RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE-CEREBRALĂ

Reprezintă un cumul de manopere şi tehnici aplicate în scopul reanimării

bolnavului în stare de moarte clinică. Moartea clinică corespunde momentului în
care s-a produs oprirea cordului şi a respiratiei. Dacă nu se începe resuscitarea
cardio-respiratorie, într-un interval de 3 - 5 minute survin leziuni ireversibile la
nivelul celulelor care marchează momentul instalării morţii biologice, celulare.
Timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie până la instalarea leziunilor
ireversibile reprezintă timpul de resuscitare (TR). TR este perioada în care se poate
face resuscitarea cu "restitutio ad integrum" şi cuprinde trei componente:
- intervalul alezional - până la apariţia primelor semne de deficit funcţional;
- intervalul lezional - de la primele semne de deficienţă funcţională până la
dispariţia funcţiei organului;
- faza de paralizie - de la momentul deficitului funcţional total până la apariţia
leziunilor anatomice.
Timpul de resuscitare variază de la un ţesut la altul, depinzând de rezistenţa
celulei la hipoxie (mărimea consumului de O2 tisular) şi de rezervele tisulare în
oxigen, acestea din urmă depinzând, la rândul lor, de gradul de vascularizaţie al
ţesutului, concentraţia Hb în sângele periferic şi de temperatură. În general
ţesuturile cu o evoluţie mai îndelungată pe scara filogenetică sunt mai rezistente la
hipoxie, în timp ce cele dezvoltate ulterior nu tolerează lipsa aportului de oxigen
mai mult de câteva minute. Cea mai sensibilă la hipoxie este celula corticală
(cortexul cerebral şi cerebelos), care suferă leziuni de necrobioză la 3-5 minute de
la oprirea cordului şi sistarea circulaţiei.
TR este 20 - 30 minute pentru celula hepatică, 120 minute pentru celula
retiniană, 180 minute pentru celula renală. Existenţa unui interval de timp liber
între momentul întreruperii circulaţiei şi instalarea leziunilor ireversibile cerebrale,
permite aplicarea măsurilor de resuscitare cu scopul oxigenării creierului.
Întervalul optim pentru o resuscitare reversibilă este de 4 minute. Există
totuşi unele situaţii în care resuscitarea poate fi realizată şi după un interval de timp
mai lung, după cum în anumite condiţii timpul util pentru o resuscitare eficientă
este scurtat. În trei circumstanţe se pot obţine rezultate bune aplicând măsurile de
resuscitare după intervalul limitat de 4 minute: la subiectul în stare de hipotermie
(cu temperatura rectală 19 - 24 °C) sau aflat sub influenţa unor medicamente care
diminuă nevoile metabolice şi la copilul cu vârsta sub 1 an (1). Pe de altă parte, în
situaţiile de oprire cardiacă seundară unui stop respirator (in(oxicaţie cu opiacee,
strangulare), intervalul limită pentru o resuscitare fără sechele neurologice este
scurtat la 2 - 3 minute. Perioada de hipoxemie care precede oprirea cordului
spoliază rezervele de oxigen din ţesuturi şi după sistarea circulaţiei leziunile
ireversibile se instalează mai rapid.

Cauzele opririi cordului

Oprirea cordului poate avea cauze variate, împărţite în cauze primare,

prezentate de o suferinţă intrinsecă a cordului şi cauze secundare, extracardiace
(Tabelul 9).
Afecţiunile coronariene reprezintă o cauză frecventă a opririi cardiace.
Cauza decesului poate fi infarctul miocardic dar la peste 50 % din bolnavii
coronarieni decesul survine brusc prin fibrilaţie ventriculară (moarte subită).

Tabelul 9. Principalele cauze ale opriri cordului.

A. Oprirea cardiacă primară

1. Tulburare de ritm, bloc atrio-ventricular
2. Suferinţă miocardică (afecţiuni coronariene, IMA extins)
3. Electrocutare
4. Tamponada cardiacă
5. Oprire cardiacă reflexă, vago-vagală (traumatisme)
6. Supradozări medicamentoase (anestezice)
B. Oprirea cardiacă secundară
1. Oprirea respiraţiei:
- depresia centrului respirator (intoxicaţii)
- obstrucţia căilor aeriene (aspiraţie)
- paralizia musculaturii respiratorii (curarizare)
2. Embolie pulmonară masivă
3. Hipovolemie acută - exsanghinare
4. Şoc anafilactic
5. Leziuni nervos centrale
6. Înec
7. Temperaturi extreme
8. Dezechilibre electrolitice (hiper-hipopotasemie)
9. Acidoză metabolică

Diagnostic
 Diagnosticul stopului cardiac se stabileşte pe baza tabloului clinic. Bolnavul
devine inconştient, fără puls la vasele mari (a. carotidă, b. femurală), prezintă
apnee tegumente palide sau cianotice, după cum oprirea cordului a fost primară sau
secundară şi pupile dilatate, areactive.
Pentru un diagnostic cât mai prompt este suficientă constatarea primelor
două semne clinice în ordinea apariţiei după oprirea cordului. Aceasta determină
absenţa pulsului la a. carotidă, care survine instantaneu; apoi inconştienţă, după 10-
20 secunde, stop respirator la 30 secunde, precedat uneori de câteva respiraţii
agonice ("gasping") instalarea midriazei după 60-90 secunde. Reiese că absenţa
pulsului la a. carotidă şi lipsa conştienţei, prezente în primele 15 secunde de la
oprirea cordului, sunt suficiente pentru un diagnostic imediat, care să permită
începerea resuscitării cardio-respiratorii. Dintre celelalte senme, apneea nu este un
semn precoce, iar midriaza este un semn tardiv care reduce semnificativ intervalul
util aplicări măsurilor de resuscitare. Dacă oprirea cordului a survenit la un bolnav
monitorizat ECG se poate constata pe monitor o fibrilaţie ventriculară, o linie
izoelectrică în cazul în care substratul opririi cordului este asistolia, sau complexe
QRS deformate în situaţiile de disociaţie electromecanică a cordului. Manopere
precum ascultarea cordului sau măsurarea TA reprezintă gesturi inutile care
întârzie nepermis de mult începerea resuscitării.

Tratament

Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebrală are următoarele obiective (1):

- în prima etapă a suportului vital bazal, oxigenarea creierului prin
restabilirea artificială a circulaţiei şi ventilaţiei;
- în etapa a II-a a suportului vital avansat, reluarea activităţii spontane a
cordului şi a ventilaţiei;
- în etapa a III-a, a suportului vital prelungit, resuscitarea cerebrală şi
menţinerea funcţiilor vitale prin terapie intensivă postresuscitare.
Suportul vital bazal poate fi asigurat de orice persoană instruită în
resuscitarea cardio-respiratorie, prezentă la locul accidentului şi constă în:
1) eliberarea căii aeriene; 2) ventilaţie artificială şi 3) masaj cardiac extern. Uneori
cordul îşi reia activitatea spontan. Mai frecvent, pentru reluarea actvităţii cordului,
sunt necesare alte măsuri terapeutice care reprezintă suportul vital avansat:
1) defibrilarea electrică a cordului când substratul stopului cardiac este fibrilaţia
ventriculară; 2) tratament medicamentos (adrenalină) care să favorizeze reluarea
activităţii spontane a cordului; 3) continuarea suportului vital bazal. În cazul în
care activitatea cordului se reia obiectivul imediat al resuscitării este recuperarea
cerebrală. Tratamentul trebuie continuat până ce pacientul îşi recapătă cunoştinţa
sau, dimpotrivă, până ce se poate certifica moartea creierului. Este etapa suportului
vital prelungit, în care măsurile de protecţie cerebrală au un rol esenţial.
Reuşita resuscitării depinde de doi factori:
1. Începerea aprovizionării creierului cu oxigen în primele 4 minute de la
stopul cardiac (prin suport vital bazal sau prin pornirea cordului).
2. Reluarea activităţii spontane a cordului în primele 8 - 10 minute de la
stopul cardiac.
Reluarea rapidă a activităţii spontane a cordului este deosebit de importantă
pentru supravieţuire. Cu cât se amână, cu atât prognosticul la distanţă este mai rău
şi rata supravieţuirii scade de la 43 % la 19 % (2).
De aceea, ori de câte ori este posibil, conduita actuală recomandă aplicarea
de la început a suportului vital avansat. Cu condiţia să nu riscăm agravarea
suferinţei cerebrale, primele măsuri trebuie să vizeze restabilirea activităţii
spontane a cordului prin defibrilare şi/sau injectare de adrenalină i.v. Conduita
practică trebuie adaptată la circumstanţele producerii stopului cardiac.
În cazul salvatorului ocazional, care acţionează în condiţii de teren,
resuscitarea trebuie să parcurgă etapele descrise, începând cu recunoaşterea
stopului cardiac, continuând cu alarmarea celor din jur, solicitare de ajutor şi
instituirea suportului vital bazal: dezobstrucţie, ventilaţie şi masaj cardiac extern.
Dacă stopul cardiac survine în spital, la un bolnav monitorizat ECG prima
măsură de aplicat va fi defibrilarea în caz de fibrilaţie ventriculară sau
administrarea de adrenalină i.v. în caz de asistolie şi disociaţie electromecanică.
Pentru situaţia resuscitării aplicate în mediul prespilalicesc este deosebit de
importantă alarmarea şi solicitarea de ajutor calificat. Pentru a asigura reluarea
activităţii spontane a cordului în timp util, ambulanţa chemată telefonic va trebui să
aducă la locul accidentului personalui şi dotarea adecvată aplicării suportului vital
avansat, astfel încât defibrilarea sau injectarea de adrenalină să se aplice cât mai
curând posibil.

Tehnica resuscitării (3, 4, 5)

Realizarea obiectivelor resuscitării presupune aplicarea corectă a unor

manopere şi tehnici de complexitate variabilă în raport de condiţiile puse la
dispoziţia reanimatorului. Măsurile de resuscitare specifice trebuie aplicate chiar
dacă stopul cardiac nu este încă instalat, la bolnavii cu obstrucţia căii aeriene, la cei
care hipoventilează sau sunt în apnee, sau la bolnavii care sângerează. Întârzierea
instituirii tehnicilor adecvate de resuscitare va permite instalarea stopului cardiac
secundar sau a leziunilor neurologice ireversibile.

A. Suportul vital bazal

 1. Dezobstrucţia căilor aeriene superioare
Dacă bolnavul este inconştient şi respiră spontan, măsurile de resuscitare
limitează la menţinerea unei căi aeriene libere. După poziţionarea bolnavului pe
spate pe un plan rigid, se asigură permeabilitatea căii aeriene prin manevra de
hiperextensie a capului cu mâna dreaptă a reanimatorului, în timp ce cu mâna
stângă se susţine mandibula în contact cu maxilarul superior. Eliberarea faringelui
poate fi ameliorant asociind subluxaţia mandibulei (manevra Esmach sau tripla
manevră Safar). Prezenta de lichid sau corpi străini în faringe, impune deschiderea
gurii şi evacuarea cu ajutorul degetului învelit în batistă. După eliberarea căii
aeriene, pentru menţinerea permeabilităţii, se poate aplica o canulă orofaringiană
(Guedel).
În situaţia particulară a obstrucţiei complete cu un corp străin (bolus),
impune efectuarea manevrei Heimlich (6). Obstrucţia survine brusc, de obicei
intraprandial. Asfixia este rapidă şi urmată, în decurs de câteva minute, de
pierderea cunoştinţei şi stop cardiac. Corpul străin este localizat de obicei în
hipofaringe, imediat deasupra laringelui. Un corp străin care a intrat în arborele
bronşic produce rareori obstrucţie completă. Dacă bolnavul este încă conştient, va
fi solicitat să tuşească cu putere. Dacă nu este capabil să mobilizeze corpul străin
prin tuse, se va aplica manevra Heimlich cu pacientul în picioare, aplicându-se
compresii abdominale repetate, până ce corpul străin este îndepărtat sau bolnavul
îşi pierde cunoştinţa. Comprimarea viscerelor abdominale împinge în sus
diafragmul şi favorizează imobilizarea corpului străin din căile aeriene.

Fig. 21 Manevra Heimlich la pacientul conştient (A) şi inconştient (B)

În cazul unui pacient inconştient, manevra Heimlich va fi aplicată în poziţie

de decubit dorsal (fig. 21). După 5-6 compresiuni consecutive, se verifică dacă
corpul străin s-a mobilizat, prin deschiderea gurii şi curăţirea faringelui cu degetul.
Apoi se înecearcă ventilarea pacientului. Persistenţa obstrucţiei impune repetarea
manevrei Heimlich. Manevra Heimlich nu este lipsită de riscuri. S-au descris
cazuri de regurgitare sau rupturi de organe (stomac, ficat, aortă). Manevra nu
trebuie aplicată la gravidă (se preferă apăsări toracice, pe jumătatea inferioară a
sternului) şi la copii sub un an. La copilul mic se recomandă aplicarea de
compresiuni la nivelur spatelui, între omoplaţi.
2. Ventilaţia artificială cu aer expirat
Lipsa ventilaţiei spontane, după ce calea aeriană a fost eliberată, este un
semn sigur de oprire respiratorie şi impune ventilaţia artificială, cu insuflarea
aerului expirat al salvatorului în plămânii victimei. Insuflarea se poate face prin
gură (ventilaţia gură-la gură) sau prin nasul victimei (ventilaţia gură-la nas) (fig22)

Fig. 22 Ventilaţia gură-gură şi gură-nas

Se începe cu ventilaţia gură-la-nas, întrucât orificiile nazale sunt mai uşor de

etanşeizat în cursul insuflării, iar închiderea gurii în acel moment se obţine usor
prin simpla apropiere a mandibulei de arcada dentară superioară. Dacă nasul se
dovedeşte a fi obstruat, ventilaţia gură la gură care trebuie practicată în continuare,
nu mai impune precauţia obstruării narinelor în momentul insuflării. Se începe cu
două insuflări consecutive. Fiecare insuflare trebuie să dureze 1,0 - 1,5 secunde şi
să furnizeze un volum de aproximativ 1000 ml. Concomitent, se urmăreşte
expansionarea toracelui, sincron cu insuflarea. Odată toracele expansionat,
insuflarea se întrerupe, permiţând expirul pasiv în timp ce reanimatorul îşi umple
plămânii cu aer pentru o nouă insuflare.
Aerul insuflat de reanimator conţine 16 - 18 % O 2. Oxigenarea sângelui este
totuşi satisfăcătoare întrucât capul coloanei de aer insuflat provine din spaţiul mort
anatomic şi are compoziţia aerului atmosferic. Realizarea unui schimb gazos
eficient este însă condiţionată de lipsa oricărei suferinţe pulmonare la victimă şi
posibilitatea insuflării unui volum mare de aer de către reanimator (de două ori
volumul curent).
 Dacă apneea nu este asociată cu stop cardiac (puls carotidian prezent), se
impune continuarea ventilaţiei artificiale în ritmul respiraţiei obişnuite (12
respiraţii/minut adult şi 20 respiraţii/minut la copil).
Dacă respiraţia spontană se reia, bolnavul va fi aşezat în decubit lateral în
poziţie de comă, în vederea transportului. Se va avea în vedere ca întoarcerea
capului, gâtului şi trunchiului să se facă simultan (în ax).
3. Masajul cardiac extern
Constatarea absenţei pulsului la a. carotidă, impune realizarea unei circulaţii
artificiale a sângelui la creier şi inimă, până ce prin aplicarea suportului vital
avansat poate realiza reluarea activităţii spontane a cordului şi a respiraţiei.
Masajul cardiac extern (MCE) se realizează prin aplicarea de compresiuni la
nivelul treimii inferioare a sternului, cu podul palmelor aşezate una peste alta,
pacientul fiind poziţionat în decubit dorsal pe un plan rigid (fig.23). Compresiunile
trebuie să fie verticale utilizând şi o parte a greutăţii corporale, iar membrele
superioare întinse din articulaţia cotului, cu degetele ridicate, evitând a se apăsa
coastele, astfel încât să realizeze o deplasare a sternului de 4-5 cm, la adult. Este
important ca durata apăsării să fie egală cu cea a relaxării (50 % din durata
ciclului). Relaxarea presupune întreruperea apăsării fără ridicarea mâinilor de pe
stern. Frecvenţa optimă a compresiunilor este de 80-100 pe minut. La bolnavii care
au pierdut sânge se recomandă ridicarea membrelor inferioare în timpul masajului
pentru a creşte întoarcerea venoasă şi a ameliora astfel circulaţia.

Fig. 23 Masajul cardiac extern

Pentru a coordona ventilaţia cu compresiile cordolui se recomandă un raport

2:15 când resuscitarea este efectuată de un singur reanimator şi 1:5 pentru doi
reanimatori. Când bolnavul este intubat intercalarea insuflărilor între compresii nu
este absolut necesară putând fi aplicate concomitent.
Eficienţa resuscitării este probată de reducerea midriazei, recolorarea
extremităţilor şi palparea pulsului sincron cu compresiile.

Fiziologia circulaţiei în cursul MCE

Există două teorii care explică circulaţia sângelui în cursul MCE:
 1. Teoria pompei cardiace, conform căreia sângele este pompat din
ventriculul stâng ca urmare a compresiunii cordului între stern şi coloana
vertebrală, deplasările laterale fiind împiedicate de sacul miocardic. Valvulele
atrio-ventriculare se închid, iar valvulele aortică şi pulmonară se deschid permiţând
fluxul sângelui în arterele pulmonară şi aortă. În momentul relaxării compresiei
toracice, sângele va umple cavităţile cordului.
2. Teoria pompei toracice (7, 8) presupune că prin compresiunile toracice ar
rezulta o creştere a presiumi în toate structurile intratoracice şi în special în
vasculatura intratoracică. Presiunea intratoracică crescută este transmisă în mod
egal la structurile intratoracice şi în mod inegal la arterele şi venele extratoravcice.
Venele ce conduc sângele la cordul drept colabează şi presiunea intratoracică
generată de MCE se va transmite la artera carotidă şi nu la vena jugulară.
Gradientul de presiune arterio-venoasă creat la nivelul vaselor extratoracice explică
direcţia anterogradă a fluxului sanguin, cordul servind mai ales drept conductă
decât drept pompă. În timpul fazei de relaxare a compresiei, presiunea intratoracică
scade şi permite întoarcerea sângelui venos în sistemul venos intratoracic. Teoria
"pompei toracice" explică posibilitatea ca bolnavii care tuşesc viguros imediat
după instalarea stopului cardiac (FV) să poată să rămână o vreme conştienţi
(resuscitarea "prin tuse") (9).
Metode recente de ameliorare a fluxului sanguin în cursul resuscitării au
încercat să augmenteze mecanismul de "pompă toracică" prin aplicarea simultană a
ventilaţiei şi compresiilor toracice (10) sau prin interpunerea compresiilor
abdominale în momentul relaxării compresiei toracice. (11). Întrucât nu au
ameliorat rata supravieţuirii, utilizarea lor nu este recomandată.
În prezent se consideră că ambele mecanisme de "pompă cardiacă" şi
„pompă toracică” au rol în realizarea unei circulaţii artificiale în cursul resuscitării.
Dacă MCE este aplicat corect, realizează o TA sistolică de peste 100 mm
Hg. TA diastolică este însă foarte scăzută (10 mmHg), astfel încât TA medie din
a. carotidă rareori depăşeşte 40 mm Hg, iar fluxul sanguin carotidian 20 - 30 % din
normal (4). Aceasta asigură un aport de sânge oxigenat la limita viabilităţii celulei
corticale. De aceea întreruperea masajului mai mult de 5 secunde (15 secunde
pentru defibrilare sau intubaţie traheală) comportă riscul agravării suferinţei
celulare. De asemeni, palparea bilaterală a pulsului carotidian în timpul masajului
prezintă risc de ischemie cerebrală, iar ridicarea capului bolnavului desupra
planului cordului redace sau chiar suspendă circulaţia cerebrală.
În concluzie, măsurile de resuscitare din cursul suportalui vital bazal reuşesc
oxigenarea creierului şi menţinerea viabilităţii neuronilor corticali, dar datorită
fluxului cerebral scăzut bolnavul nu-şi poate recâştiga cunoştinţa. De asemeni,
valorile scăzute ale TA diastolice în cursul MCE asigură un flux coronarian scăzut
şi de regulă cordul nu-şi reia spontan activitatea.
 4. Lovitura precordială
Aplicarea unei lovituri cu pumnul pe mijlocul sternului de la o înălţime de
aproximativ 30 cm poate transforma energia mecanică într-un impuls electric care
ar putea fi urmat de o contracţie miocardică. Iniţial, lovitura precordială a fost
recomandată numai în primele momente de la oprirea cordului (sesizată pe
monitorul ECG). S-a considerat că aplicarea tardivă, pe un cord hipoxic poate
declanşa o fibrilaţie ventriculară. Întrucât durează doar câteva secnnde şi efectul
proaritmic este irelevant pentru situaţia stopului cardiac, în prezent lovitura
precordială a fost inclusă ca manevră standard cu care trebuie să înceapă
resuscitarea cardio-respiratorie, indiferent de timpul scurs de la momentul opririi
cordului (12).

B. Suportul vital avansat

Are ca obiectiv restabilirea activităţii cardiace de pompă prin mijloace
medicamentoase şi fizice şi trebuie inţiată cât mai rapid (în primele 8 minute de la
oprirea cordului).
Deoarece masajul şi ventilaţia nu pot fi întrerupte din cauza riscului cerebral
suportul vital avansat presupune: 1). menţinerea suportului vital bazal, dar cu
utilizarea unui echipament specializat; în vederea restabilirii activităţii spontane a
cordului se vor realiza căile de acces pentru 2). administrarea medicamentelor şi se
va efectua defibrilarea cordului cât mai curând posibil.
1). Continuarea suportului vital bazal
Dezobstrucţia căii aeriene. În această etapă menţinerea unei căi aeriene
libere se realizează prin intubaţia traheii, care este preferabil să se facă pe gât;
încercarea de intubaţie pe nas durează mai mult şi poate produce leziuni ale
mucoasei nazale, sursă de sângerare dacă ulterior se va impune administrarea de
streptokinază (cazul unui IMA). Riscul lezării măduvei cervicale prin manevra de
hiperextensie a capului necesară pentru intubaţia orală trece pe un plan secundar.
Realizarea precoce a intubaţiei traheale poate servi şi drept cale de administrare a
medicamentelor necesare pornirii cordului.
În cazul unei intubaţii dificile se recomandă inserţia măştii laringiene care
poate fi utilizată de la început pentru menţinerea libertăţii căii aeriene,
reprezentând o alternativă favorabilă plasării tubului oro-faringian (Guedel).
Ulţerior bolnavul poate fi intubat cu ajutorul unui mandren dur din cauciuc trecut
în trahee prin orificiile laringiene. O altă modalitate de dezobstrucţie în urgenţă,
când intubaţia traheală nu este posibilă, este plasarea combitubului (figura 24).
 Fig. 24 Plasarea combitubului la nivelul esofagului şi traheei
Realizarea căii aeriene pe cale chirurgicală (cricotirostomia, traheostonia
percutană dilataţională, traheostonia vera) este rareori necesară. Vine în discuţie la
bolnavii cu traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni ale laringelui sau cu
deformităţi anatomice serioase.
Ventilaţia artificială. Ventilaţia gură-la-gură sau gură-la-nas este înlocuită
cu ventilaţia prin dispozitive interpuse între reanimator şi bolnav: tubul faringian
Guedel sau tubul Brooke, în formă de S, care conţine o valvă unidirecţională;
mască facială (pliabilă, de buzunar, Laerdal); mască laringiană; tub traheal. Cel
mai simplu dispozitiv este Ambu Life Key, sub forma unui breloc pentru cheia de
contact a automobilului. Conţine o folie de plastic care se aplică pe faţa/gura
pacientului şi este prevăzută cu o valva unidirecţională.
Masajul cardiac. Menţinerea unei circulaţii artificiale pe perioada suportului
vital avansat se realizează cel mai eficient prin continuarea masajului cardiac
extern. În situatii excepţionale, când MCE este ineficace, se poate aplica masajul
cardiac intern (MCI). În acest caz, fluxul sanghin este mai eficient, determinând
crşterea perfuziei cerebrale şi coronariene. Instituirea MCI presupune însă personal
calificat şi echipament pe care nu îl avem la îndemână, întârziindu-se astfel
începerea resuscitării. De aceea aplicarea MCI trebuie rezervată plăgilor toracice
penetrante, traumatismelor toracice severe, hemotoracelui, tamponadei cardiace
sau situaţiilor în care toracele este deja deschis. Dispozitivele mecanice de
comprimare a sternului nu au intrat în practica curenta şi nu pot înlocui MCE
manual.
2. Tratamentul medicamentos
Adrenalina. Este considerat medicamentul de elecţie în tratamentul tuturor
formelor de oprire cardiocirculatorie. Restabilirea activităţii cordului în cazul
asistoliei şi a disociaţiei electromecanice este condiţionată de injectarea
adrenalinei. În cazul fibrilaţiei ventriculare, adrenalina transformă fibrilaţia cu
unde mici şi rapide în fibrilaţie cu unde mari, mai uşor de defibrilat. Efectele
benefice ale adrenalinei la bolnavii cu stop cardiac sunt determinate de
proprietăţile sale alfa-stimulante, care asigură creşterea TA diastolice în cursul
MCE şi ameliorează fluxul sanguin miocardic şi cerebral. Recent s-a demonstrat că
pentru succesul resuscitării, presiunea de perfuzie coronariană trebuie să crească
peste 15 mmHg (14). Utilitatea acţiunii beta 1 stimulante a adrenalinei este
controversată, deoarece poate determina creşterea muncii inimi (consumul de
oxigen) şi reducerea perfuziei subendocardiace. Doza optimă este 1 mg i.v. (1 ml
sol. 1:1 000 sau 10 ml sol 1:10 000) repetată la 3 - 5 minute interval. Administrarea
unor doze unice mari, de 2 - 5 mg şi chiar 5 - 10 mg nu modifică rezultatul la
distanţă (rata supravieţuirii). În general supravieţuirea este cu atât mai mare, cu cât
este nevoie de mai puţină adrenalină pentru pornirea cortului.
Bicarbonatul de sodiu. Nu se administrează de rutină. Oprirea cardio-
circulatorie generează metabolism în anaerobioză, cu acumularea acidului lactic.
Aerdoza metabolică trebuie combătută întrucât deprimă miocardul, produce
vasodilataţie, creşte permeabilitatea capilară şi diminuă acţiunea catecolaminelor
pe aparatul cardiovascular. Totuşi, soluţia de bicarbonat de sodiu trebuie
administrată cu prudenţă, întrucât poate produce o supraîncărcare cu Na, cu
hiperosmolaritate şi edem cerebral, iar alcalemia, deplasează curba de disociere a
oxihemoglobinei spre stânga, diminuând furnizarea de oxigen ţesuturilor şi reduce
posibilitatea de combatere a fibrilaţiei ventriculare. Paradoxal, bicarbonatul de
sodiu poate produce acidoza celulară prin eliberare de CO 2 care pătrunde rapid în
celule.
Cât timp cordul nu şi-a reluat activitatea, circulaţia artificială nu este
capabilă să mobilizeze acidul lactic acumulat în periferie. Pe de altă parte, în
condiţile unei circulaţii artificiale, volumul de distribuţie al bicarbonatului este
mic, acţionând doar zona centrală unde, administrat în exces, produce
hiperosmolaritate şi alcalemie. În consecinţă, soluţia de bicarbonat de sodiu nu se
administrează de la începutul resuscitării (în primele 20 minute), deoarece în cazul
reluării activităţii cordului şi a circulaţiei, pH-ul sângelui se corectează spontan. De
asemeni, doza trebuie să fie redusă, 1 mEq/kg din soluţia molară (8,4 %) sau
semimolară (4,2 %). Repetarea administrării se va face în raport de rezultatele
examinărilor de laborator (Astrup).
Atropina. Poate fi utilizată în cazul bradicardiilor severe care preced stopul
cardiac. Se injectează 0,5 - 1 mg i.v. Doza totală de blocaj vagal este de 3 mg i.v.
administrată de la început.
Xilina. Administrată în soluţie 2 % facilitează defibrilarea cordului şi
previne o nouă fibrilaţie ventriculară. De asemeni, este utilă în tratamentul
tahicardiei ventriculare şi a extrasistolelor ventriculare. Posologie: 1 mg/kg i.v.
doză iniţială, apoi 0,5 mg/kg după 8 - 10 minute, repetat până la doza totală de 3
mg/kg.
Procainamida hidroclorică. Este recomandată când xilina este
contraindicată sau ineficace. Se începe cu 20 mg/min (până la o doză totală de 1 g)
şi se continuă cu perfuzie de 1 - 4 mg/min.
Tosylatul de bretylium. Recomandat în tahicardia ventriculară şi fibrilaţia
ventriculară refractară la asocierea defibrilare electrică + adrenalină + xilină. Doza
iniţială 5 mg/kg i.v. Efectul nu apare imediat şi trebuie să continuăm resuscitarea
defibrilarea cel puţin 30 minute după administrarea medicamentului. Se poate
repeta până la doza totală de 30 - 35 mg/kg.
Calciul. Are o valoare terapeutică redusă în resuscitare. Unica indicaţie
pentru administrarea calciului este tratamentul stopului cardiac asociat cu
hiperpotasemie şi hipocalcemie (după transfuzie masivă) sau asociat cu
supradozare cu blocante ale canalelor pentru calciu. Doza: sol. Cl 2Ca 10 %, 2 ml/
70 kg (2 - 4 mg/kg) i.v., soluţie gluconat de Ca 10 %, 3-8 ml/70 kg i.v. Doza se
poate repeta după 10 minute.
Potasiul. În situaţia unei fibrilaţii ventriculare rezistente, se poate asocia
administrarea unei singure doze de 20 mEq soluţie KCl i.v.
Administrarea lichidelor. Este necesară pentru menţinerea accesului la venă.
Se utilizează soluţie salină 0,9 % sau soluţie glucoză 5 %, administrată lent. Nu se
vor depăşi 10 ml/kg realizând o expansiune volemică cu 10 %, atât cât reprezintă
hipovolemia relativă din stopul cardiac. În cazul stopului cardiac consecutiv unei
hipovolemii acute se vor administra soluţii coloidale.

Căile de administrare ale medicamentelor

Calea intravenoasă. Este calea de elecţie. Se utilizează vena jugulară
externă sau venele din fosa cubitală (în general sistemul venos cav superior).
Prezintă dezavantajul preluării lente a medicamentului de la periferie şi impune
spălarea venei cu un bolus de 20 ml lichide şi, la nevoie, ridicarea extremităţii.
Calea venoasă centrală permite acţiunea mai rapidă a medicamentului, dar prezintă
risc de complicaţii şi de întrerupere a MCE. Dacă după injectări în vene periferice
circulaţia nu se reia, se poate tenta cateterizarea unei vene centrale (vena jugulară
internă sau vena subclaviculară) de către un reanimator experimentat, dar nu
înainte de defibrilare. Cateterul central serveşte şi pentru instituirea tratamentului
trombolitic care nu va fi aplicat după o puncţie central nereaşită pe partea opusă.
Calea endobronşică. Reprezintă o alternativă pentru calea i.v. Medicamente
instilate în alveole ajung imediat la ventriculul stâng (cu 2 secunde mai repede
decât după injectarea intravenoasă periferică). Pe această cale se pot administra
adrenalina, xilina, atropina. Se impune creşterea dozei (2 - 3 mg adrenalină, 300-
400 mg xilină) şi diluarea cu 20 ml ser fiziologic. Instilarea se va face printr-un
cateter introdus dincolo de vârful tubului traheal, urmată de câteva insuflări rapide.
Calea intraosoasă. Este utilizată la copii. Se injectează doze mai mari, în
special adrenalină.
Calea intracardiacă. Este considerată periculoasă. Expune bolnavul la
complicaţii; pneumotorace, hemopericard, aritmii intratabile în urma injectării
intramiocardice a adrenalinei, agravarea suferinţei cerebrale datorită întreruperii
MCE. Puncţionarea trebuie făcută în spaţiul IV intercostal stâng, razant cu
marginea sternului, cu un ac lung de 12 cm.
3) Defibrilarea cordului.
Fibrilaţia ventriculară este cauza opririi cordului în 80 % din cazuri din care
majoritatea bolnavi cu suferinţe coronariene. Defibrilarea precoce este cel mai
important factor pentru supravieţuirea acestor bolnavi şi trebuie să reprezinte
primul gest al resuscitării.
Aplicarea unui şoc electric nesincronizat pe torace suprimă activitatea
multiplilor centrii heterotopi ventriculari aducând toate fibrele miocardului la
acelaşi nivel de depolarizare. Pentru convertirea unei fibrilaţii ventriculare trebuie
realizată depolarizarea simultană a unui număr cât mai mare de miocite ("masa
miocardică critică"). Numărul de fibre miocardice interceptate depinde de poziţia
electrozilor şi mărimea curentului electric. Pentru ca o porţiune cât mai mare din
ventriculul stâng să se găsească în calea curentului electric se recomandă
poziţionarea antero-laterală cu electrodul negativ plasat sub clavicula dreaptă
imediat în dreapta sternului şi electrodul pozitiv în dreptul apexului cardiac, pe
linia axilară anterioară.
Doza de energie necesară pentru primul şoc electric este de 3 Joules/kg la
adult şi 2 Joules/kg la copil şi se poate creşte la 5 Joules/kg în cazul repetării
şocului. La adult se aplică trei şocuri consecutive de 200 J, 200 J şi 360 J. Ulterior
se utilizează doza maximă de 360 J. Pentru ca energia calculată să ajungă la
bolnav, trebuie redusă impedanţa transtoracică, prin îndepărtarea părului de pe
torace şi depresarea tegumentelor şi prin aplicarea pe electrozi de geluri bune
conducătoare de electricitate. Electrozii, cu diametrul de 12 - 14 cm, se aplică ferm
pe torace (apăsare de 11,5 kg). Pentru conversia unei tahicardii ventriculare cu puls
se aplică un şoc electric de 50 J.
Indicaţiile aplicării şocului electric sunt: fibrilaţia ventriculară şi tahicardia
ventriculară fără puls periferic detectabil. O altă indicaţie este situaţia în care
substratul opriri cardiace nu este cunoscut, având în vedere că în 80 % din cazuri
cauza stopului cardiac este fibrilaţia ventriculară. În caz de stop cardiac prin
asistolie, şocul electric rămâne fără rezultat, dar nu prejudiciază starea cordului.
Algoritmul resuscitării cardio-respiratorii (CPR) (12)
1. ECG indică fibrilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls
a. Lovitură precordiala
b. Defibrilare cu 200 Jouli
c. Defibrilare cu 200 Joali
d. Defibrilare cu 360 Jouli
e. Intubaţie traheală şi acces i.v.
f. Injectare de adrenalină 1 mg i.v.
 g. 10 secvenţe de resuscitare cardiopulmonară (CPR), constituite
fiecare din10 compresiuni la o ventilaţie
h. Defibrilare 360 Jouli
i. Defibrilare 360 Jouli
j. Defibrilare 360 Jouli.
Etapele f-j se reiau în această ordine de câte ori este necesar, până la
pornirea cordului, sau până când alte măsuri de tratament sunt mai potrivite (de
exemplu în cazul trecerii în asistolie). Sunt necesare câteva precizări referitoare la
acest algoritm:
- succesiunea celor trei defibrilări va fi întreruptă de efectuarea CPR
decât în cazul în care reîncărcarea defibrilatorului necesită un timp prelungit.
Se efectuează La nevoie 1-2 secvenţe CPR 5/1.
- este important ca intubaţia traheală şi accesul i.v. să fie realizate
concomitent de doi membri diferiţi ai echipei de resuscitare, iar manoperele
să nu determine o oprire mai lungă de 10 - 15 secunde între ultima defibrilare
şi reluarea CPR - punctul g.
Între secvenţele d şi h intervalul de timp va fi de maximum 2 minute.
Trecerea la punctul h al algoritmului o vom face fără a aştepta efectul adrenalinei
administrater la punctul f.
- fiecare buclă e-j oferă posibilitatea unei scurte verificări a
corectitudinii intubaţiei traheale şi accesului venos şi ajustarea lor în caz de
nevoie. Ventilaţie cu oxigen 100 % dacă e posibil.
- în cazul fibrilaţiei ventriculare sau a tahicardiei ventriculare fără puls
defibrilarea electrică este mai importantă decât administrarea adrenalinei.
- unui pacient intubat dar fără acces i.v., drogurile (adrenalină,
atropină) îi pot fi administrate intratraheal în cantitate dublă sau triplă.
Această soluţie va fi utililă numai când accesul i.v. prezintă dificultăţi majore.
- după efectuarea a trei bucle f-j se va administra bicarbonat de sodiu
1 mmol/kg pentru combaterea acidozei. Repetarea acestei administrări
(50 mmol) poate fi luată în considerare după fiecare trei bucle e-j efectuate -
preferabil în funcţie de parametrii Astrup.
- după efectuarea a câte trei cicluri f-j se pot administra substanţe
antiaritimce (xilină, bretylium tosylat). Utilizarea lor nu este obligatorie;
experienţa arată că ele pot avea efecte pozitive. Administrarea de săruri de
calciu, magneziu, potasiu nu şi-au dovedit eficienţa - utilizarea acestor
substanţe este empirică.
- uzual, resuscitarea nu se abandonează câtă vreme ECG indică
fibrilaţie ventriculară. În condiţiile unui pacient hipotermic sunt posibile
succese terapeutice chiar şi după o oră de resuscitare. Înaintea întreruperii
 resuscitării, se poate lua în considerare utilizarea şi a unui alt defibrilator ori
schimbarea poziţiei electrozilor.
- masajul cardiac intern are indicaţie rară în acest context (defibrilare
dificilă: intoxicaţie medicamentoasă, hipotermie severă) şi este controversat.
2. ECG indică asistola
a. Lovitură precordială
b. Dacă nu se poate exclude 100 % fibrilaţia ventriculară, 3 defibrilări
a câte 200 J 200J 360J.
c. Intubaţie traheală şi acces i.v.
d. Injectare adrenalină 1 mg i.v.
e. 10 secvenţe CPR 5:l
f. Atropină 3 mg i.v.
g. Cardiostimulare electrică artificială (pace_maker) în cazul apariţiei
unor unde P ori a oricărei alte activităţi electrice
h. Reluarea ciclului c-e de de 3 ori
i. Injectare de adrenalină 5 mg i.v. dacă după punctul h nu este
evidentă nici o activitate electrică.
j. Reluarea ciclurilor c-e.
Precizări:
- atropina 3 mg i.v. (punctul f) se administreză o singură dată în cursul
resuscitarii, după primul ciclu c-e. Doza este suficientă pentru realizarea unui
blocaj complet al tonusului vagal.
- ca şi în cazul algoritmului precedent, întreruperile prelungite ori
nejustificate ale secvenţelor CPR 5:1 sunt total contraindicate.
- exgeptând bolnavii hipotermici după 15 minute de resuscitare
continuă şi corectă, continuarea algoritmului nu oferă perspective
suplimentare în cazul în care cordul nu şi-a reluat activitatea electrică.
3. Disociaţia electromecanică - ECG indică prezenţa complexelor QRS dar
pulsul este absent.
a. Căutarea şi recunoaşterea cauzelor specifice şi corectabile ale
tabloului clinic de disociaţie electromecanică. Aplicarea terapiei specifice
lor. Aceste cauze sunt mai frecvent următoarele: hipovolemia, pneumotorax
sub tensiune, tamponada cardiacă, embolia pulmonară masivă, intoxicaţia
medicamentoasă (supradozare), hipotermia, dezechilibrul electrolitic.
b. Intubaţie traheală, acces i.v.
c. Adrenalină 1 mg i.v.
d. 10 secvenţe CPR 5:l
e. Reluarea ciclului c-d. După fiecare reluare se pot administra,
suplimentar, câte unul din următoarele droguri: CaCl 2, bicarbonat de Na,
vasopresoare, adrenalină 5 mg i.v.
 Precizări:
- disociaţia electromecanică presupune existenţa activităţii electrice,
dar şi celei mecanice. Diagnosticul de certitudine este dificil deoarece
evaluarea clinică a activităţii mecanice a cordului este uneori extrem de
dificilă. Prognosticul afecţiunii este sărac, fie că este vorba de o disociaţie
electromecanică adevărată, fie că este vorba despre una aparentă clinic.
Excepţie fac situaţiile în care cauza disociaţiei este recunoscută şi adecvat
tratată (vezi mai sus, punctul a.). Din acest motiv, punctul a. algoritmului este
de o importanţă majoră.
- drogurile menţionate la punctul e. nu au recomandare de rutină, dar
pot fi eficiente.
• la fel ca în celelalte cazuri de resuscitare, efectuarea manoperelor nu
trebuie să se întrerupă, pentru mai mult de 10 - 15, secunde succesiunea CPR
5:1.

C. Suportul vital prelungit

După restabilirea activităţii cardiace resuscitarea vizează menţinerea
activităţii cordului şi a respiraţiei şi refacerea integrală a funcţiilor neuronale,
având drept consecinţă recuperarea pacientului. Mijloacele utilizate sunt
farmacologice şi presupun internarea bolnavului în secţia de terapie intensivă.
Transferul se face dacă: funcţia respiratorie şi ritmul cardiac s-au stabilizat,
accesul la venă este asigurat, sunt disponibile sursă de oxigen, un monitor portabil
şi un defibrilator şi există personal adecvat pentru continuarea resuscitării. Se
recoltează probe sanguine pentru analiza statusului acidobazic, electrolitic, gazelor
sanguine. Bolnavul se menţine sub observaţi şi monitorizare permanente. Se
recomandă radiografie toracică.
Protecţia cerebrală se poate realiza prin: 1). ameliorarea fluxului sangui
cerebral, 2). reducerea metabolismului cerebral 3). prevenirea autolizei
postischemice.
1. Menţinerea unei presiuni de perfuzie cerebrală adecvate (normală şi chiar
uşor crescută) este esenţială pentru recuperarea supravieţuitorilor după un stop
cardiac. Ameliorarea fluxului cerebral presupune:
a. creşterea pentru o perioadă scurtă a tensiunii arteriale (TA sistolică
120 - 150 mmHg) utilizând ca substanţă presoare dopamina.
b. reducerea hipertensiunii intracraniene prin combaterea edemului
cerebral cu diuretice osmotice (manitol 1 g/kg i.v., repetat dacă starea
neurologică se deteriorează sau în perfuzie 0,3 g/kg/oră timp de 12 - 48 ore)
diuretice de ansă (furosemid 0,5-1 mg/kg i.v.) şi corticoizi (metilprednisolon
5 mg/kg i.v., apoi 1 mg/kg i.v. la 6 ore).
 c. ameliorarea reologiei sângelui prin hemodiluţie (cu dextran 40)
până ce hematocritul ajunge la 35 % şi administrare de antiagregante
plachetare.
2. Reducerea nivelului metabolic cerebral, care se realizează prin:
a). controlul temperaturii corpului (hipotermie moderată 30-32 °C,
pentru o perioadă scurtă de timp). |
b). administrare de anticonvulsivante pentru prevenirea/controlul
crizelor convulsive care cresc consumul de oxigen cerebral: difenilhidantoin
(fenitoin) 7 mg/kg i.v., repetat.
c). administrarea de barbiturice (tiopental 2 - 5 mg/kg i.v. repetat la
nevoie) în scopul combaterii convulsiilor. În encefalopatia ischemică
postoprire cardiacă barbituricele nu exercită un efect protector, putând
asigura protecţie cerebrală numai în cazul unei ischemii focale sau
incomplete.
d). utilizarea unor hipnotice nonbarbiturice (etomidat, midazolam) sau
anestezice inhalatorii (isofluran), cu efecte protectoare cerebrale
promiţătoare, dar încă insuficient documentate.
3. Blocarea reacţiilor de autoliză declanşate de ischemie şi sindromul de
reperfuzie cu geneză de radicali liberi de O2 şi lezare a membranelor prin
peroxidare fosfolipidică ar putea ameliora suferinţa cerebrală postoprire cardiacă,
scop pentru care au fost propuse:
a. tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu (nimodipina)
b. îndepărtarea radicalilor liberi de oxigen prin administrarea unor
substanţe ca (glutationul, dimetilsulfoxidul, vitamina E, manitolul,
dexametazona.
Alte măsuri aplicate în perioada suportului vital prelungit au ca obiective
optimizarea funcţiilor respiratorie, cardiovasculară, metabolică, hepatică şi renală,
pentru a asigura supravieţuirea întregului organism. Aceasta presupune
oxigenoterapie şi, de regulă, ventilaţie artificială, menţinerea şi optimizarea TA
(eventual cu adrenalină sau dopamină în perfuzie), tratamentul aritmiilor,
combaterea acidozei metabolice, reechilibrarea hidroelectrică şi nutriţia
pacientului, menţinerea normotermiei cu evitarea hipertermiei. După pornirea
cordului adrenalina constituie cel mai bun cardiotonic putând fi administrată lent,
cu un injectomat sau cu un micropicurător. Se ajustează doza optimală care asigură
echilibrul circulator fără tahicardie excesivă sau semne de iritabilitate miocardică
(0,1 - 0,2 μg/kg/oră).

Resuscitarea la copil
 Înainte de a trece la expunerea particularităţilor resuscitării copilului (1, 15)
este necesar să oferimi câteva date privitoare la cauzele opririi cardiace la această
grupă de vârstă. Acestea pot fi următoarele:
a) hipoxia, secundară insuficienţei respiratorii din obstrucţiile aeriene
superioare;
b) hipovolemia, secundară adesea sindroamelor de deshidratare, care la copil
evoluează rapid şi sunt mult mai rău tolerate decât în cazul adultului;
c) septicemia;
d) bolile cardiace congenitale;
e) sindromul morţii subite, în special în cazul nou-născuţilor şi sugarilor.

La aceste cauze specifice se adaugă o bună parte din cauzele întâlnite la

adult. Din punct de vedere al tehnicii manoperelor de resuscitare şi al posologiei
drogurilor utilizate există, de asemenea, câteva observaţii:
- frecvenţa ventilării artificiale: 20-40 insuflaţii/minut
- frecvenţa masajului cardiac: peste 100 compresiun/minut
- deprimarea sternului: 1-2 cm
- presiune maximă de insuflaţie în căile respiratorii: 40 cm H2O
- defibrilare cu o energie de 2-4 J/kg
Algoritmurile de resuscitare sunt următoarele:
1. Fibrilaţia ventriculară
a. lovitura precordială
b. defibrilare 2 J/kg
c. defibrilare 2 J/kg
d. defibrilare 4 J/kg
e. intubaţie traheală, acces i.v., ventilaţie cu oxigen 100 %
f. adrenalină 10 mcg/kg
g. secvenţe CPR 5:1, timp de 1 minut
h. defibrilare 4 J/kg
i. defibrilare 4 J/kg
j. defibrilare 4 J/kg
k. adrenalină 100 mcg/kg
l. reluarea ciclului g-k.
- după 3 reluări ale ciclului g-k, se pot administra substanţe
antiaritmice alcalinizante pentru combaterea acidozei.
- trebuie avut permanent în vedere necesitatea eventuală a unui aport
electrolitic.
- hipotermia controlată poate aduce beneficii
2. Asistolie
a. lovitură precordială
 b. intubaţie traheală, acces i.v., ventilaţie cu oxigen 100 %
c. adrenalină 10 mcg/kg
d. secvenţe CPR 5:1 timp de 3 minute
e. adrenalină 100 mcg/kg
f. administrare de lichide sau agenţi alcalinizanţi
- secvenţa d. se continuă eu e. sau f., eventual alternativ, urmând ca
ciclul să se reia cu punctul d.
3. Disociaţia electromecanică
a. intubaţie traheală, acces i.v., ventilaţie cu oxigen 100 %
b) adrenalină 10 mcg/kg
c) lichide 20 ml/kg
d) secvente CPR 5:1 timp de 3 minute
e) adrenalină 100 mcg/kg
- se execută cicluri repetate d-e.
- se au în vedere cauzele posibile de disociaţie electromecanică (vezi
resuscitarea adultului), diagnosticarea şi tratarea lor de urgenţă, concomitent
cu desfăşurarea resuscitării.

Particularităţile resuscitării la gravide

Resuscitarea cardiopulmonară în cursul sarcinii urmează acelaşi algoritm ca
şi la femeia negravidă. Totuşi, organismul gravidei are un comportament fiziologic
şi fiziopatologic special, diferit de al femeii negravide, în plus faţă de acest aspect,
trebuie luată în considerare atât prezenţa fătului, cât şi posibilitatea ca alterările
homeostaziei ce survin în cursul opririi cardiace să declanşeze modificări acute în
sfera genitală a gravidei (avort, moartea fătului, etc). Având în vedere aceste fapte,
vom menţiona câteva particularităţi privitoare la femeia gravidă:
- în decubit dorsal (poziţia comună în care se efectuează resuscitarea) uterul
gravid va comprima puternic atât cava inferioară, cât şi aorta. Aceasta duce la
reducerea importantă a volumului circulant prin scăderea întoarcerii venoase şi la
scădere-substanţială a fluxului arterial renal şi uterin. În ansamblu, ambele
modificări conferă o eficienţă mult scăzută manevrelor de resuscitare şi întunecă
prognosticul matern şi fetal. Pe acest considerent, încă de la începutul resuscitării,
gravida va fi poziţionată în decubit semilateral stâng. În această poziţie efectuarea
compresiilor precordiale va fi mai dificilă dar ele pot fi realizate cu o eficienţă
satisfăcătoare.
- extragerea de urgenţă a fătului prin operaţie cezariană contribuie la reuşita
resuscitării şi urmăreşte acelaşi deziderat al ameliorării întoarcerii venoase.
Manopera îmbunătăţeşte mult pronosticul matern şi se va efectua în primele 4
minute de la oprirea cordului. La o vârstă fetală sub 26 săptămâni primează
prognosticul gravidei (16).
 - în cazul gravidei, incidenţa intubaţiei dificile este de aproximativ 6 ori mai
mare. De asemenea, masajul cardiac intern are o indicaţie mult mai precoce decât
la alte categorii de pacienţi şi trebuie aplicat după 15 minute de masaj cardiac
extern care nu a conferit un status circulator mulţumitor (17).

Înecul
Înecatul prezintă o hipoxemie acută provocată de obicei de un. laringospasm
reflex în scopul prevenirii aspiraţiei şi mai rar de prezenţa apei în plămâni. De
asemeni, majoritatea înecaţilor aspiră o cantitate mică de apă care se absoarbe
rapid în circulaţia pulmonară. Din acest motiv, primul obiectiv al resuscitării
trebuie să fie reoxigenarea, fără a pierde timp cu încercările de drenare a apei din
plămâni.
Prima măsură de aplicat este ventilaţia, artificială gură-gură sau gură-nas
care trebuie începută cât mai curând posibil: în cursul scoaterii victimei din apa
adâncă de către un înotător experimentat sau după ce victima a fost adusă în apa
puţin adâncă, plasând capul acesteia pe genunchiul salvatorului.
Nu este necesară curăţirea căilor respiratorii de apă aspirată. În cazul
obstrucţiei de lichid de vărsătură sau fragmente de corpi străini se vor folosi
tehnicile standard pentru dezobstrucţia căilor aeriene.
În caz de accident prin săritură în apă trebuie să se suspecteze o leziune de
coloană cervicală. În acest caz respiraţia artificială trebuie practicată ţinând capul
victimei într-o poziţie neutră, efectuând subluxarea mandibulei şi evitând flexia şi
hiperextensia capului. La întoarcerea corpului, capul, gâtul şi toracele trebuie
menţinute aliniate în ax.
Masajul cardiac extern nu trebuie încercat în apă, decât dacă salvatorul este
special instruit în acest sens. Pentru aplicarea acestuia victima trebuie scoasă la mal
cât mai repede posibil.
Constatarea stopului cardiac impune instituirea imediată a suportului vital
avansat (defibrilare, intubaţie traheală, adrenalină i.v.), ori de câte ori condiţiile o
permit.
Internarea în spital este obligatorie, chiar dacă după resuscitarea aplicată la
locul accidentului victima redevine constientă. Leziunile pulmonare (edem
pulmonar) se pot dezvolta până la câteva ore după imersie în apă.
În cazul înecaţilor în apă foarte rece, în special copii, recuperarea
neurologică completă este posibilă şi după o perioadă de imersie de 20 - 40 minute,
mai ales dacă ventilaţia spontană s-a reluat precoce după resuscitare.

Electrocutarea
Trecerea curentului electric prin corp produce leziuni variate de la arsură şi
edemaţierea tegumentelor până la oprirea respiraţiei şi a cordului. Severitatea
leziunilor depinde de tipul de curent şi mărimea energiei eliberate, de rezistenţa la
trecerea curentului şi traiectul curentului electric.
Cele mai grave leziuni apar în cazul curentului de înaltă tensiune. Trecerea
acestuia prin cord produce FV sau asistolie, iar trecerea prin creier produce apnee
urmată de oprire cardiacă secundară (asistolie anoxică).
Primele măsuri vizează întreruperea contactului victimei cu sursa de curent
electric. După constatarea morţii clinice se aplică măsurile de resuscitare cardio-
pulmonară după algoritmul cunoscut.
Curentul alternativ poate induce contracturi tetanice ale musculaturii
scheletice cu fractura oaselor lungi şi leziuni ale coloanei vertebrale, care trebuie
imobilizate înainte de aplicarea măsurilor de resuscitare.
Arsurile electrice ale feţei sau regiunii anterioare ale gâtului, generatoare de
edem, îngreunează aplicarea măsurilor de dezobstrucţie a căilor respiratorii.