Reabilitare orală

Curs 5

Reabilitare orala la edentatul total: Aspecte generale

Edentația totală , reprezintă absența tuturor dinților din cavitatea orală . Aceasta poate fi
unimaxilară sau bimaxilară .
Etiologie:
Edentația totală poate avea cauză :
- Congenitală , se mai numește și anodonție totală , este reprezentată de lipsa tuturor mugurilor
dentari. De multe ori anodontia totala se asociaza cu dezvoltarea insuficienta a oaselor maxilare,
ducand la o dificultate a restaurarii protetice.
- Dobindita – complicatiile cariei dentare, parodontopatiile marginale cronice, tumorile cavitatii
bucale, traumatismele care implica numeroase extractii, tratamente incorecte ale edentatului partial
Factorul iatrogenic, declanseaza de cele mai multe ori imbolnaviri parodontale la dintii restanti
in edentatia partiala prin:
- Solicitarile ocluzale, utilizarea unor microproteze incorecte, plan de ocluzie denivelat.
- Utilizarea unor elemente de mentinere, sprijin și stabilizare a protezeor mobile, total
neadecvate.
Prevalenta edentatiei totale in functie de sex: mai mare la femei decit la barbati
Prevalenta edentatiei totale in functie de virsta: mai putin intilnita intre 60-69 de ani, mai
frecvent dupa 70, foarte frecvent dupa 75 ani.
Cauze favorizante:
- Diabetul – determina imbolnaviri parodontale si agraveaza evolutia lor
- Osteoporoza generalizata – conditioneaza o slaba implantare a dintilor
- Rahitismul – slaba mineralizare a oaselor maxilare

Simptomatologie:
Edentatia totala agraveaza:
- Tulburuarile functionale
- Tulburarile fizionomice
- Tulburarile fonetice
Aparute de obicei dupa instalarea edentatiei partiale intinse.

Tulburarile masticatorii:
In cazul pacientilor vechi purtatori de proteze partiale mobilizabile, trecerea de la edentatia
partiala la cea totala nu provoaca tulburari masticatorii decit in masura in care vechile proteze nu se
pot repara sau, chiar reparate, au o mare instabilitate.
Tulburari masticatorii foarte importante apar in cazul pacientilor la care edentatia totala a
rezultat in urma ablatiei unor punti intinse asociate cu extractii multiple: dinti fracturati, mobili, cu
leziuni periapicale cronice. In aceasta situatie se realizeaza protezarea imediata.
Pacientii edentati total neprotezati prezinta:
- Imposibilitatea triturarii alimentelor, fiind obligati sa consume alimente moi
- Imbolnaviri gastro-intestinale cu slabirea consecutiva a organsimului
- Hipersecretia gastrica prin traumatizarea cronica a mucoasei gastrice de catre fragmentele
alimentare insuficient faramitate si insalivate.
Apar dificultati masticatorii la edentatul total protezat datorita:
- Mentinerii si stabilitatii deficitare a protezelor
- Aspectul necurespunzator al suprafetei ocluzale a dintilor artificiali
La anumiti pacienti edentati total cu creste moderate atrofiate, masticatia se efectueaza
multumitor chiar in absenta protezelor.

Tulburari fizionomice
Edentatia totala produsa rapid, declanseaza o grava tulburare fizionomica prin:
 - Modificarea reliefului partilor moi ale fetei
- Adincirea santurilor peribucale
- Disparitia rosului buzelor
- Aparitia tulburatoare a imaginii pregnante de imbatrinire.
In cazul instalarii lente a edentatiei totale, transformarea pacientului edentat partial protezat in
edentat total nu provoaca tulburari fizionomice notabile, decit ultimii dinti au fost frontali.
La pacientii edentati partial protezati cu rezultate slabe fizionomice, transformarea lor in
edentati total si protezarea consecutiva inlatura radical tulburarile fizionomice datorita calitatilor noii
protezari.

Tulburari fonetice
Absenta unui singur dinte frontal produce serioase dificultati fonetice, impreuna cu absenta
premolarilor, tubul fonetic se adapteaza insa la aceste modificari, pacientul reusind cu timpul sa se
obisnuiasca si cu noua situatie morfologica a arcadelor dentare.
Absenta tuturor dintilor, instalate in mod lent are aceeasi evolutie.
Instalarea rapida a edentatiei totale afecteaza grav si fonatia, impiedicind pacientul sa-si
continuie activitatea normala in societate, protezarea imediata face posibila prevenirea acestei
situatii.

Tulburari psihice
Infirmitatea creata de tulburari masticatorii, fizionomice si fonetice poate afecta si starea
sistemului nervos central, aparind: dereglari in comportamentul normal al pacientului și dificultati in
realizarea tratamentului.

Evolutia edentatiei totale

Dupa aparitia edentatiei totale, aceasta evolueaza in timp prin:
- Producerea unor modificari morfo-functionale la nivelul aparatului dento-maxilar
- Agravarea simptomatologiei, rezultind adevarate complicatii digestive, psihice si articulare.
Evolutia defavorabila poate fi oprtia sau intirziata prin aplicarea rapida a tratamentului protetic
optim.

Modificarile morfo-functionale ale aparatului dento-maxilar

- Maxilarele
- Modificarile mucoasei fixe si mobile
- Modificarilor muschilor
- Modificarile ATM

In edentatia totala se constata aparitia unor multiple modificari morfologice cu repercusiuni

functionale la nivelul:
- Oaselor maxilare
- Mucoaseo bucale
- ATM
- Muschii aparatului dento-maxilar
- Limba
In strinsa legatura cu modificarile elementelor fiziologice de reglare si coordonare neuro-
musculara caracteristice senescentei.

Maxilarele
Resorbtia si atrofia proceselor alveolare si a oaselor maxilare se produc consecutiv extractiilor
dentare
Modificarile structurale suervenite in urma extractiei se pot intinde pe o perioada de 9-12 luni
de la momentul extractiei. Acest proces de restaurare continua in timp, dar intr-un ritm mult incetinit.
Dinamica restructurarii osoase postextractionale – concluzii
 Diminuarea masei osoase, la un an dupa extractie, se sumeaza la:
- 2-3mm pentru maxilar
- 4-5mm pentru mandibular
Continuarea resorbtiei produce o pierdere osoasa alveolara de aproximativ 0,5mm pe an la
mandibula si mai putin la maxilar.
La 2 ani de la extractiile efectuate la maxilar si 7 ani de la cele de la mandibula, resorbtia osoasa
se incetineste foarte mult, urmind o lunga perioada de stabilizare, in care pierderea osoasa este de
doar 0,1-0,2 mm pe an.
Resorbtia de la mandibula este in total de 4 ori mai mare decit la maxilar.
Refacerea osoasa dupa extractie se realizeaza prin umplerea progresiva a alveolelor cu os identic
cu cel al corticalelor vestibulara si linguala.
Gradul si evolutia resorbtiei si atrofiei depind in mare masura de:
- Cauza pierderii dintilor
- Ordinea cronologica a extractiilor
- Modul in care s-a efectuat interventia chirurgicala
- Momentul si calitatea protezarii
In cazul in care edentatia a fost provocata de parodontopatii, resorbtia osoasa devine mult mai
importanta decit atunci cind edentatia a avut ca agent cauzal caria dentara cu complicatiile ei.
Extractia dentara fara sacrificiu de substanta osoasa sau cu regularizare parcimonioasa de
creasta alveolara insotita de sutura si vindecare rapida permite realizarea unei creste alveolare de
inaltime corespunzatoare cu contur neted, regulat.
Atrofia maxilarelor:
- Simetrica – in caz ca pierderea dintilor de pe ambele hemiarcade s-a produs concomitent sau la
scurt interval de timp.
- Asimetrica – pierderea dintilor de pe cele doua hemiarcade a fost distantata printr-o buna
perioada, pacientul a avut mult timp edentatie clasa II Kennedy.
Atrofia maxilarului este centripeta, cea a mandibulei este centrifuga.
Clasificarea in functie de atrofia maxilarului superior dupa Sangiuolo:
Clasa 1:
- Substratul osos este putin atrofiat
- Crestele edentate sunt inalte, rotunjite
- Tuberozitati bine reprezentate
- Bolta adina, fara torus
Clasa 2:
- Creste edentate si tuberorizati cu atrofie medie
- Bolta palatina medie cu torus palatin prezent
Clasa 3:
- Creste edentate si tuberozitati mult atrofiate
- Bolta palatina devine plata

Clasificarea lui Atwood:

- Starea osului alveolar inainte de extractie
- Creasta edentata imediat dupa extractie
- Creasta inalta si regulata
- Creasta inalta, dar subtire (knife edge)
- Creasta mai redusa, dar rotunjita
- Creasta absenta, deoarece resorbtia a atins chiar osul bazal.

Clasificarea lui Mersel: ia in cosideratie si starea generala a pacientilor in virsta

Grupa 1:
- Creste mult resorbite
- Insertia inalta a frenurilor
- Limba hipertrofica la pacient cu tulburari sistemice
Grupa 2:
 - Creasta destul de atrofiata
- Insertie joasa a frenurilor
- Limba normala la pacienti cu tulburari sistemice
Grupa 3:
- Creste destul de resorbite la pacienti cu stare generala buna, dar cu parafunctii
Grupa 4:
- Creste cu inaltime intre 5 si 10 mm, organe periferice fara interferente, la pacient foarte putin
imbatrinit.

De multe ori masticatia fara proteze il obliga pe edentatul total sa apropie mult creasta alveolara
mandibulara de creasta maxilara. Prin repetare de lunga durata, pacientul se obisnuieste cu aceasta
pozitie predominant propulsiva.
Mandibula isi schimba infatisarea prin:
- Apozitie osoasa bazala
- Resorbtie osoasa din regiunea anterioara a ramurii verticale.

Unghiul goniac se deschide apropiindu-se de valoare de 120-130°, iar apofiza coronoida capata
progresiv forma unui cirlig. Acest lucru este provocat de modificarile fiziologice ale temporalului in
urma extractiilor si rotarii mandibulei catre in sus si inainte.

Modificarile mucoasei fixe si mobile

Evolutia acestui tesut poate fi urmatoare:
- Mucoasa nu urmeaza atrofia osoasa. Deasupra crestei alveolare mult atrofiate ramane un strat
de mucoasa ce poate fi mobilizat, balansat ca o „creasta de cocos”.
- Mucoasa fixa se ingroasa. Creste stratul submucos intre perios si mucoasa. In aceste zone
mucoasa are o rezilienta mare, ea poate fi glisata orizontal.
- Mucoasa devine foarte subtire, deosebit de sensibila (pe torusul maxilar, torusul mandibular,
crestele edentate), suportind cu greu presiunile
- Rugile palatine devin sterse, uneori se desfac in evantai, iar papila bunoida se apropie de
muchia crestei frontale
- La mandibula in cazurile de atrofie foarte accentuata mucoasa fixa se reduce la o simpla linie
sau dispare complet
- In urma resorbiei osului alveolar, fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia crestelor,
in mod normal la dentat, fundurile de sac se gasesc la 5mm distanta de planul apexian al dintilor.

Modificarile morfo-functionale ale muschilor

La edentatul total muschii ridicatori ai mandibulei se contracta mai multe ca la dentat
(necesitatea apropierii crestelor edentate antagoniste pentru efectuarea masticatiei), provocindu-se
astfel o scurtare a lor.
Aceasta modificare intereseaza in special fasciculul vertical al maseterului si fasciculele
posterioare ale temporalului.
Muschii suprahioidieni sufera o intindere mai mare.
Prin atrofia osului alveolar muschiul milohioidian se apropie de virful crestei.
Muschii oro-faciali pot suferi o modificare a torsului normal, in concordanta cu procesul de
imbatrinire, acest lucru afecteaza posibilitatile de mentinere a viitoarei proteze totale.
Relaxarea si latirea limbii in urma disparitiei arcadelor dentare duce la modificarea torusului ei
normal.