Curs 3 Examinarea pacientului edentat total

Situatii clinice posibile

Edentat total bimaxilar protezat/ neprotezat
Edentat total unimaxilar protezat / neprotezat
In iminenta de a deveni edentat total: unimaxilar/ bimaxilar
Etapele examinarii
I. Anamneza
II. Examenul clinic
1. general
2. loco-regional
- exobucal
- endobucal
- examenul vechilor proteze
III. Examene complementare
IV. Diagnosticul
V. Tratamentul
I. Anamneza
1. Date personale varsta, domiciliu (urban/rural), ocupatie
2. Motivele prezentarii Reabilitarea functiilor ADM (masticatie, fonatie,fizionomie)
3. Antecedentele heredo-colaterale
- instalarea timpurie a edentatiei totale
- prezenta unei parodontopatii in antecedente
- anomalii de maxilar prezente si la restul familiei
3. Antecedente personale fiziologice
- perioada de menopauza
- osteoporoza
- manifestari legate de involutia senila
Osteoporoza, reducerea elasticitatii tesuturilor moi, scaderea tonicitatii musculare,
hipoacuzie, scaderea acuitatii vizuale.
4. Antecedente personale patologice
Stabilirea starii de sanatate (1)
Cunoasterea afectiunilor generale cu implicatii in protezare (2)

(1) Starea de sanatate si obiceiurile alimentare

* Functia digestiva (ulcer peptic, dereglari de tranzit, tipul de alimentatie, carente,
anemii)
* Functia hepatica (alcoolism)
* Functia neuro-psihica si neuro-motorie (stari depresive, scleroza cerebrala, Parkinson)
* Functia cardiaca (IC, vasculare, angina pectorala)
* Functia renala (Insuficienta renala) Diabetul zaharat
* Functia respiratorie +
*Xerostomia si polimedicatia
(2) Afectiuni generale care pot modifica manoperele cu cimplicatii in protezare
- boala Parkinson
- tulburari respiratorii
- epilepsia, afectiuni psihice
- afectiuni cardio-vasculare
- anemii
- modificari ale substratului osos
- afectiuni motorii
Antecedente personale patologice locale
Cauza edentatiei: carie, parodontopatie, cauze asociate
Cronologia pierderii dd
Experienta in tratamente si protezari anterioare
II. Examenul Clinic
1. Examenul clinic general
- Dezvoltarea somatica generala
- Comportament
- Concordanta varsta cronologica biologica; important mai ales la cei dupa 70 ani.
- Tipul constitutional
2. Examenul clinic loco-regional
A. Examenul Exobucal
1. Examenul din norma frontala
- forma fetei (patrata, ovala, triunghiulara)
- marimea
- culoarea tegumentelor
- simetria fetei
- proportia etajelor fetei pierderea acesteia ca urmare a pierderii dd

Etajele fetei - planuri de referinta, corelare dimensiunii dd cu dimeniunile faciale

planul bipupilar
plan Camper
plan alar-tragus
-Tipuri de anomalii scheletate
- CLS. I
- CLS. II (profil de pasare, sant labio-mentonier accentuat)
- CLS. III (santuri peribucale mai accentuate, fanta bucala cu convexitate superioara,
comisura cazuta)
Examen clinic loco-reg
- santurile fetei (nazo-labiale)
- fanta bucala cu cat edentatia e mai veche cu atat se vede ma putin
- aspectul buzelor
- aspectul obrajilor lipsiti de tonus
Examinarea ATM
- ampliturinea deschiderii gurii: normal 4cm; Exageralta/ limitata
- Excurisa mentonului: - contiuna (arc), trepte, baioneta
2. Examinarea din norma laterala
- profilul facial:
- profi drept (ed. recenta , psalidodontie, labio) (ed. Vechi provenite din cls II Angle);
- profil convex, de pasare(ed totala prov din anomalii cls II Angle);
- profil concave prognatism cls III Angle
- clase scheletate Angle
- treapta buzelor
- santuri labio mentoniere
- pozitia mentonului
[Palpare]
- conturruri osoase
- punctele sinusale
- puncte de emergenta nervoasa
- ganglionii
- musculatura
- ATM excursia condililor, crepitatii
- Sensibilitatea pterigiana
[Percutia] semn Cvostek
[Auscultatia]

Maxilar
Zona de spijin (substrat muco-osos)
a. Creste edentate
b. Tuberozitati
c. Bolta palatina
d. Aspectul mucoasei
Zona de succiune
a. Zona de succiune
b. Mucoasa pasiv mobila
c. Parte din mucoasa mobila
d. Elemente negative ale campului protetic
I.Zona de sprijin
Creste edentate
- forma arcadei
- dimensiunea (inaltimea, latimea)
- directia
- aspectul atrofiei
- zone sensibile la percutie
- consistenta
- aspectul versantului vestibular
Aspectul mucoasei
- culoare
- grosime
- aderenta la suportu osos
- rezilienta = capacitatea mucoasei de a se infunda ne intreseaza mai ales la nivelul zone AH
unde facem inchiderea.
- sensibilitatea la palpare
Tuberozitatile maxilare
- prezente
- marimea mica, mare, medie
- zone retentive se apreciaza prin palpare in sens vo si md
- procidenta in edentatii vechi devin procidente
- consistenta

Bolta palatina
- forma
- aspectul versantelor e bine sa fie line
- sutura intermaxilar posibila zona de decubit
- torusu palatina probleme in fct de marime + localizare
- papila retroincisiva
- rugile palatine
- foveele palatine
Mucoasa boltii palatine
- rezilienta mai ales in zona distala; palapm cu un fuloar
- coloratia
- aspectul (normal, hiperplazic) in general la purtatorii vechi apar hiperplazii
- grosimea
- sensibilitatea mucoasei
- reflexul de voma
II. Zona de succiune
Mucoasa pasiv mobila
- caracterisiticile zonei de reflexie (trecere neta-treptata)
- localizare limita AH
- pozitia valului palatin
Mucoasa mobila
Elemnte negative care trebuie ocolite de proteza
- ligamentul pterigo-maxilar
- frenul buzei superioare
- bridele caninte (laterale)
- apofiza zigomato-alveolara
- pliuri longitudinale
- zone de ulceratie
- formatiuni hiperplazice
Examen endobuc exemplificare maxilar
-Zona de sprijin
-creasta edentate : forma arcadei U, simetrica,dim inaltime 7-12 mm si latime 5 mm, directia
descendenta, aspect atrofie : neunif, zone sensib la presiune -nu
-versant vestib al crestei retentive
-aspect muc: rosietica, grosime normal,rezilienta redusa,sensibil nu
-tub maxil: dr marita,stg usor retentive, consist ferma
-bolta palatine: forma U, torus palatin abs, papilla retroincisiva : aproape de mij crestei, rugi
palatine prezente; muc: rezilienta scazuta, cul/aspect normal, grosime medie

Mandibula
Zona de sprijin
Creste edentate
Tuberculi piriformi
Zona de succiune
Mucoasa pasiv mobila
Muc mobila
Elemtele peri + paraprotetice
Crestele edentate
- forma
- dimensiuni
- directia
- aspectul atrofiei
- zone sensibile la presiune
- consistenta
- aspectul versantului vestibular
- torus mandibular
- aspectul mucoasei (culoare, grosime, forma, rezilienta,S)
- pliuri longitudinale (lingual,distal)
Tuberculii piriformi
- prezenti / absenti
- marime
- consistenta
- rezilienta mucoasei
- versante lingual (nisa linguala)
- directia raportat la creasta
Zona de succiune
Mucosa pasiv mobila
Caracterisiticile zonei de reflexie (linie/zona)
Aspectul fundului de sac (latime,adancime
Insertia planseului
Linia oblica interna

Mucosa mobila inchidere externa

Examenul campului protetic mandibular
-Z de sprijin: creasta edentate dim inaltime 6-10 mm, latime 3-5 mm, aspect res
neuniforma,accentuate, zone sensibil la presiune prezente pe toata creasta, consist ferma
Torus mandi: abs, aspect muc: cul albicioasa, gros subtire, aderenta,rezil scazuta
Tub piriform: present bilat, marime medie, consist redusa, directia oblica fata de creasta
edentate
Elemente periprotetice negative care trebuie ocolite
- frenul labial
- bridele canine\
- lig pterigo mandibular
- LOI
- apofizele geni
- planseul
- insertii musculare calcificate (perpendiculare)
- mucoasa modificata (ulceratii, hiperplazii)
Elemente periprotetice pozitive care pot fi acoperite
- pungile lui Fish
- fosele linguale
- franjul lingual (in creasta de cocos)
Elemente paraprotetice
a. Limba
- marimea
- pozitie
- mobilitate
b. Glanderle sublinguale
c. Hipertrofii ale obrajilor
d. Musculatura cu insertii paralele buccinator (actioneaza in spatiul Eisenring.Asigura
inchiderea externa) + orbicular (trebuie sa aiba tonicitate medie)
Relatia dintre creste
Frontal (normal, retropozitie, invers)
Lateral( normal, inversa)

Examenul functiilor ADM

- fizionomia
- fonatia
- masticatia
- deglutitia
- respiratia
- tonusu muscular orbicular, buccinator, limba
- mimica
- igiena
Examenele complementare
=> Montarea modelelor de studiu in articulator
=> Orotopantomograma
- volum osos disponibil
- pozitia n. mandibular
- pozitia gaurilor mentoniere
- spatiul protetica
- alte formatiuni
=> Computer tomograf / CT
=> Poza suprapusa pe teleradiografie
Diagnosticul
Edentatie totala bimaxilara => grad de dificultate?
Edentatie totala unumaxilara => grad de dificultate?
Examen functional/esthetic:
-fonatie
-mastic
-deglutitie
-igiena orala
-tonicitate muschi/mimica
-cinematica mandi
-fizionomie
Examenul purtatorului de prot
-ex clinic loco-reg fara prot: ex facial, endobucal
-ex loco-reg cu prot: ex facial in IM/RC/in dinamica(suras,fonatie) si ex endobucal: al
bazelor,arcadelor,ocluziei
-ex proteze: exobucal ca baza/arcada

Edentatia totala
-modificari locale
-modificari loco-reginale
-modificari generale
Modificari locale
- Ale suportului osos
- Ale muc fixe
- Muscular
- Ale atm
- Ale gl salivare
Ritmul resorbtiei osoase
- Dinamica restr osoase post extactionale modificari de 9-12 luni ritm accentuat
- La 1 an maxil sup 2-3 mm, mandib 4-5 mm
- 0,5 mm/an la mandib, mai putin decat la maxil
- La 2 ani dupa extractie la maxil si 7 ani la mandib: 0,1-0,2mm/an perioada de stabilizare
- Atrofie mand > atrofie max
Refacera osoasa
- Postextractional
- La niv alv se reface un os aproape identic dar mai putin dens decat al corticalelor
Factori care infl ritmul si gradul res osoase
- Etiologia edentatiei: parod/carii
- Vechimea extractiei
- Extractie fara sacrificiu de subs osoasa/ regularizare
- Realizarea prot immediate dirijeaza evolutia
Corelatii intre morfo facial si inaltimea crestei edentate
- Brahicefali : mand lunga ocluzie adanca res accentuata in zona post max si mand
- Dolicocefali fata lunga mand scurta ocluzie deschisa : res mai redusa
- Actiunea musc
Atrofia maxil
- Simetrica/asimetrica
- Max sup centripet, mandib centrifuga
Sensul atrofiei maxilarelor
- Maxilar atrofie centripet, circumferinta crestei micsorata, inclinatia dd sup
- Mandibula atrofie centrifuga , circumferinta crestei marita,
- -> fals prognatism al ed total
Maxilarul superior
- Atrofie mai lenta decat mandib- atrofie marcata in reg frontal/spina nazala
- Clasific Sangiuolo
Cls 1 : creste edentate inalte, late, rotunjite, tuberozit bine reprez, bolta adanca fara torus
Cls 2: atrofie medie, bolta medie cu torus present
Cls 3 : atrofie marcata, creste si tuberozit, bolta plata

Mandibula atrofie marcata si rapida

- Clsificarea lui Mercier :
Grupa 1: creasta normal si sanatoasa cu frenuri inserate inalt
Grupa 2: creasta ascutita dureroasa la presiuni
Grupa 3: creasta alveolara resorbita total
Grupa 4: res inclusiv a osului bazal
-

Clasificarea lui Mersel:

o Grupa 1: creste resorbite 5 mm, insertie inalta a frenurilor, limba hipertrofica la
pac cu tulb sist
o Grupa 2:creasta +/- 5 mm, insertie joasa a frenurilor, limba normala, pacienti cu
tulb ..
o Grupa 3: creste resorbite, pacient sanatos dar cu parafunctii
o Grupa 4: 5-10 mm

Atrofie mandib
- Largire oriz a corpului mandib: restructurare si apozitie osoasa pe cortex V
- Anteorior: res crestei lingual
- Protruzia mandib: cele 2 maxilare se apropie
- Unghiul goniac se deschide
2. Modificari ale muc fixe si mobile
Atrofia osoasa-atrofia mucoasei
- Apare o ingrosare a stratului submuc
- Muc mobilizabila in toate sensuril
- Muc balanta- creasta de cocos
- Tub piriform mobil
- ! problem de amprentare alegere corecta a materialului
Modificari ale mucoasei
- Atrofia exagerata a muc -> muc subtire nu suporta presiuni
- Torus maxilar, torus mandib, tuberoz, uneori creste
- Mucoasa foarte ingrosata
- Aparitia de tes conj submucos lax, rezilienta accentual, comprimabila vertical si glisanta
orizontal
Mucoasa mobile/pasiv mobile
- Atrofia marcata a suportului osos
o Reduce adancimea fundului de sac
o Funduri de sac V/O aproape de muchia crestei( la dentat sunt la 5 mm de apex)
o Insertia frenuri bride
o Reducerea supraf de sprijin
Rugile palatine devin sterse

3. Modificari musculare
Muschi ridicatori
- Temporali, pterigoidienti int, maseteri
- Se contracta mai mult pt apropierea maxilarelor in mastic, se scurteaza fata de cei
coboratori care se intend
- Hipercontractia-m maseter/ fasc post temp
Muschi coboratori
- Propriu-zis: m milohioidieni, geniohioidieni, digastrici
- Indirecti: fasc post digastrics, stilohioidieni
- Sufera o intindere mare prin atrofia osului alv, m genioglos si milohio ajung cu insertia
aproape de muchia crestei
Muschii oro-faciali
- M buccinators: insertie paralela/ favorabil
- M orbicular al buzei
- M triunghiular al buzei
- M patratul mentonului
- Sufera procese de imbatranire, hipotonie musc
Limba
- Apare marita de volum
- Modificari de gust
- (? Paradoxul lingulo-maxilar)
- Herniere a planseului subling , largiri varicoase ale venelor superf de sub limba fara
coresp patol generala
- Simptome: arsura, senzatie de intepatura, gust modificat
- Papilele foliate devin rosii si dureroase isi maresc vol, senzatia de arsura se accentueaza
- Senzatia de intepatura: apare intr-o suprasolicitare funct mai ales, in actul masticatiei la
edentatul total sau in efortul limbii de a mentine proteza inf pe cp
ATM
-abs dd fac ca miscarea de propulsie sau lateralitate mandib sa nu mai coboare sis a treaca direct
la misc propusa, ghidajul fiind asigurat de muschi mobilizatori ai mandib si atm prin reflexe
neuromusc
-misc mandib devin mai simple
-capsula artic mai laxa fav sublux cronica ant
-condilul articular ia mereu poz post
-uzarea meniscului si osului timpanic uneori chiar perforarea lor
-manif in general asimpt si vizibile anatomic, adaptare prin remaniere lenta si progresiva
-modificarea dvo-> alterarea versantelor osoase atm\
-condilii mandib la niv capetelor condiliene sufera remodelari de grade diferite , se rotunjesc si
se aplatizeaza
-tuberculul artic proc de resorbtie, pierde inclinarea normal
-meniscul se subtiaza prin degenerescenta
-deplasari repetate post ale condilului cu presiuni asupra partii ant a tubercul artic dincolo de
limita scizurii lui Glasser - > sindrom dysfunctional dureros al lui Costen? prin iritarea n

auriculo-temp : -apar dureri oftalmice,faciale , glosite; factori fav: proteza mobile necoresp care
intretin obiceiuri parafunctionale
-probleme -> dificultati in inreg RIMO, dureri, adaptare dificila
5.Glandele salivare:
- Isi diminua secretia calitativ si cantitativ
- Devin intial hipertrofice, apoi acinii si canalele se atrofiaza,
- Scade titrul Ig, lizozim salivar
- Problem: senzatie de uscaciune a gurii (diminuare flux) cu repercursiuni asupra stability
protezelor; miscosararea eficientei mastic; tulb dig
- Trebuie tinut seama in protezarea totala
Xerostomie: senzatie de uscaciune a gurii din cauza secretiei insuf de 0,1 ml/min; poate
fi tranzitorie sau permanenta/cronica; se poate asocial cu sindromul Sjogren :
xerostomie , xeroftalme si poliartrita; se poate asocial si cu alte afectiuni generale:
cirozabiliara primara, gastrita atrofica
Modificari generale
- Psihice abs dd, aspectul fetei frustrare
- Limitarea sau abs zambetului al edentatului din cauza aspectului disfizionomic
- Stare de infirmitate care de multe ori apare brutal dupa multe extractii
- Intervine pentru bolnav lipsa de utilitate profesionala/sociala
- Tulb psihice:
- Asupra varstnicilor poate provoca o modific afectiva majora de frustrare irev soc
afectiv
- Emotii retinute, influenteaza neg adaptarea protezei
- Senescenta fenomen biologic care se manifesta functional si structural la nivelul
intregului organism; presenescenta 45-60ani, senescenta peste 60ani; implica: deficienta
in functiile musculare, imbatranire tisulara si celulara,modificari biochimice in metabl
apei etc.
- Dementa senile afect grava: pac incapabili sa se adapteze cu proteza, apar deliruri
paranoide
- Psihoze: apar in contextul unei noi boli,in cazul nostru edentatia totala; bolnavul descrie
o serie de simptome legate de modif gustative, glosodinii,dureri de maxilare
Tipuri comportamentale (dupa Devin)
- Visceral: amabili, buni colaboratori in trat stoma, comozi,superficiali
- Muscular:loial,echilibrat, nu ridica probl
- Cerebral:sensibil,suspicios,nelinistit,trebuie tratat in condtii de colab permanenta fata de
orice manopera stomatologica
Tulb digestive: masticatie incomplete-> bol alim incomplete pregatit in cavitatea
bucala,pregatirea secretiei si travaliului gastric necorespunzatoare. Muc gastric e traumatizata
de alim incomplete triturate si insalivate -> crestere a motility gastrice si hipersecretie de suc
gastric; sunt legate si de handicapuri fizice -> pacientii neglijeaza dieta si igiena

Tulb metabolice: apar din cauza masticatiei insuficiente, activitate digestive modific,dieta
inadecvata. Dieta optima a pacientului varstnic: vitamine,saruri minerale tolerant buna a tes
osos, zarzavaturi proaspete,lapte,supe de legume; Deficientele de calciu fav aparitia
osteoporozei.
Tulb functionale:
- Scadere a eficientei mastic din cauza lipsei dd
- Edentatul pastreaza stereotipul dynamic de mastic(tocator,frecator)dar miscarile mandib
sunt mai multe,de amplitudine scazuta si dezordonate
- Tulb mastic: Lipsa dd e preluata de crestele ed care realizeaza triturarea
- cu limba mesteca si sfarama alim de palat si de creste, bolul e insalivat din cauza salivei
insuficienta cantitativ si calitativ
- Tulb de deglutitie si gust: degl cu arcadele in contact,tip somatic cand se inghit alim
pastoase solide; lipsa contactului dd ocluzal pt realizarea deglu este preluat de limba ,
muschi orbiculari, mandib nu poate realize o poz fix ape maxilar, limba se spriina de
crestele edentate; m orbiculari ai buzelor si buccinatori se contracta suplimentar-> degl
nu se realizeaza normal si se asociaza cu patologii ale ATM, muschilor mastic
o Diminuarea papilelor gust odata cu varsta -> scadere apetit
o Aplicarea protezelor in cavit bucala accentueaza tulb gustative din cauza
disconfortului creat la care se adauga si tulb psihice.
o Gust modificat poate sa apara : in cazul unei igiene necoresp cand exista halena
fetida cu gust metallic datorita prez fuzospirililor; gust sarat datorat
microhemoragiilor gingivale
- Tulb estetice: imbatranire, expresie orala modificata:facies de batran,
o diminuare rosul buzelor,
o adancimea santurilor labio mentoniere,
o refacerea estetica prin proteza in caz de pierderea elasticitatii,teg uscate si ridate
este limitata;
o pierderea identitatii fizionomice
o refacerea identitatii pierdute,ameliorare infirmitate,aspiratie narcisica si regasirea
propriului suras sunt o parte din obiectivele care vor sta la baza trat curative al
pacientului geriatric
Edentatia totala determina
o Etaj inf se micsoreaza, diam long al fetei scade
o Fata devine lata
o Arcade zigom proeminente
o Unghi goniac creste la 13-140 grade (normal 110-120)
-

Tulb fonetice :
o Specificul individual al sunetelor articulate prin vorbire depinde de: poz limbii,
arcadelor si stereotipul individ de fonatie
o Modific rezonatorului bucal prin ed totala, lipsa articularii lingu-dentare infl
articularea fonetica, obtinerea vorbirii corecte

Symptom dureros: durerea crestelor la palpare/spontan; poate fi prod de infl sau de

resturi radic; sau durere fantoma
Edentatii total pot avea dureri la niv bazei sau marg protezelor daca nu sunt realizate
coresp
Dureri ATM rare, dureri provin din spasme musc
Sindromul algo-disfunctional : atrita traumatic, modific degerenerative,
ingustarea/largirea sp articular, pacienti cu parafunctii, purtatori de proteze
necorespunzatoare
Glosodiniile, dureri la marg si vf limbii, senzatie de arsura; diag poz al acestora e imp in
trat edentatului total