3.

TARTRUL DENTAR
Sinonime: litiaza peridentar, odontolitiaza, calculoza dentar. 1. Definiie TD este un depozit calcefiat sau pe cale de calcefiere aderent de suprafeele dentare sau de alte structuri din cavitatea bucal, care se depune la nivelul coletului dinilor i al anurilor gingivo-dentare, dar mai ales la nivelul feelor L ale frontalilor inferiori i pe feele V ale molarilor superiori, n dreptul deschiderii orificiilor canalelor marilor glande salivare (Stenon, Warton, Bartholin). Existena lui este obligatoriu legat de depunerile anterioare de PB. 2. Epidemiologie - se ntlnete n proporie de 80-95% la aduli - prezen excepional la copii sub 9 ani - n proporie de 35% la copii ntre 9-14 ani. 3. Clasificare: n funcie de localizare, n raport cu marginea liber a gingiei: Tartrul supragingival: - depozit calcefiat plasat coronar fa de marginea liber a gingiei - vizibil n cavitatea bucal - se depune mai nti n jurul coletului, pentru ca apoi s acopere suprafee din ce n ce mai extinse - depunerea poate fi la un singur dinte sau pe un grup de dini - se ntlnete att la nivelul dinilor naturali ct i al supraf. artificiale (obturaii, lucrri protetice) - culoare alb-glbuie, dar i poate schimba culoarea n funcie de vechime, pn la brun nchis (datorit colorrii de origine extern) Duritatea tartrului depinde de viteza de formare i de vechimea depunerii (cu ct depunerea este mai veche i depunerea mai lent, cu att duritatea i aderena sunt mai crescute) Depunerea se observ mai ales la subiecii care: au igien oro-dentar defectuoas prezint disfuncii ale sistemelor locale de aprare (tulb. cantitative i calitative ale salivei, activitatea muchilor masticatori) prezint deficiene funcionale ale aparatului masticator, care conduc, prin nefolosirea n actul masticator a unei hemiarcade, la acumulare de PB i de TD. Evidenierea se face prin inspecie i palpare cu sonda.

Tartrul subgingival: - se ntlnete n sulcusul gingival afectat de prezena anterioar a PB (vorbim deci de pungi parodontale) - caracteristic este faptul c aderena se va realiza la suprafaa cementului radicular, mult mai vulnerabil la retenionarea PB i deci i a TD, dect smalul - este de culoare nchis, care transpare prin marg. gingival crend aspectul de lizereu tartric" caracteristic.

Evidenierea se face cu ajutorul sondei, prin palpare subgingival, dup detaarea gingiei de suprafaa dentar cu un instrument sau proiectarea unui jet de aer. Depozitele bine reprezentate pot fi evideniate i pe radiografii, cnd se prezint ca depozite extradentare, subgingivale, mai puin radioopace dect esuturile dure dentare. 4. Compoziia TD Dup CHAPUT, tartrul se compune din: - 75 % substane minerale (70-90 %) - 15 % substane organice - 8 % ap Componenta organic se depune la suprafaa dintelui n straturi succesive, fiind format din - MPZ - celule epiteliale descuamate, leucocite - resturi alimentare - mucus, proteine complexe - glucide - fosfolipide, acizi grai, colesterol i proteine complexe Elementele organice sunt sintetizate fie de o flor bacteriana variat, fie sunt de origine salivar sau sanguin si sunt capabile a se mineraliza. Microorganismele predominante sunt: bacili, coli, coci, fungi, actinomicete, bacili filamentoi. Componenta anorganic este reprezentat de: - Ca3(PO4)2 - 75 % - CaCO3 - 3 %; - Mg3(PO4)2 i alte sruri. Elementele minerale: Ca=40 %; P=20 %; Mg=0,8 %. Alturi de acestea se mai ntlnesc cantiti foarte mici de Na, Zn, Sn, Br, Cu, Mo, W, Au, Si, Al, Fe, F, Pp,Ti. 5. Structura TD Este predominant cristalin, elementul de baz fiind hidroxi-apatita [Ca10(PO4) 6(OH) 2] n proporie de peste 50 %. Se mai gsesc n cantiti reduse brushita, whitlockita, fosfat octocalcic. Hidroxi-apatita i fosfatul octocalcic se afl n cantiti mai mari n TD supragingival. Brushita este ntlnit mai frecvent n zonele anterioare ale mandibulei, iar whitlockita ]n zonele laterale. Incidena celor patru forme cristaline variaz i n raport cu vechimea depozitului (GLICKMAN). MUHLEMANN a descris n urma examenului TD la microscopul electronic, o structur fibrilar constituit din mnunchiuri orientate n spaiu n toate direciile, asemntor unor rozete. Structura tartrului este diferit pe cele dou fee ale sale. Cercetrile efectuate la microscopul electronic de KEREBEL au artat: FAA EXTERN - care vine n contact cu saliva - prezint urmtoarele caracteristici: - bacterii mineralizate i fosilizate, deformate sau nu, ncorporate n masa de tartru; - depozite organice i bacteriene, morfologic intacte; - plci netede, mineralizate i caviti stratificate, demonstrnd fazele succesive ale mineralizrii.

FAA INTERN - care vine n contact cu cementul - arat: - relieful bacteriilor calcificate rotunde, dar mai ales deformate, dispuse oblic sau pe suprafaa dentar - o structur n fagure, constituind o reea de ochiuri cu diametre variabile - cristale de form cubic, de talie variabil, pe un fond neted sau aglomerat - profile cristaline n unghiuri aparinnd fie tartrului, fie esuturilor dure dentare, dovedind o uniune intim ntre tartru i structurile dentare. Aceste mase cristaline provin din smulgerea realizat n cursul manoperelor de detartraj. Unele analize au pus n eviden o analogie morfologic ntre suprafaa salivar a tartrului i cariile dentare staionare sau cicatrizate. 6. Ataarea tartrului la suprafaa dentar In legtur cu ataarea sa structurile dentare au fost emise mai multe ipoteze: 1. Ataarea se face prin intermediul peliculei secundare (dobndite). O serie de schimburi fizico-chimice dintre pelicul i cement poate determina unirea acestora cu matricea organic a tartrului, consolidndu-i ataarea la dinte. 2. Zona jonciunii smal-cement pare s favorizeze ataarea tartrului datorit neregularitilor anatomice. Acelai mecanism este i n cazul spaiilor cementului ocupate anterior de fibrele Scharpey sau zonele de resorbie cementar expuse prin recesiune gingival. 3. Penetrarea bacteriilor din PB i tartru direct n cement. Unele cercetri efectuate de GAFAR asupra zonelor de smal acoperite timp ndelungat de TD, remarc o demineralizare accentuat, progresiv a regiunilor periferice ale prismelor de smal, ce conduce la formarea unor lcauri retentive interprismatice. Aciunea este favorizant sau chiar integrat n mecanismul de declanare al cariei. Imaginile sunt asemntoare celor obinute de HOFFMAN i DREW prin aciunea EDTA asupra smalului, ceea ce duce la concluzia c la nivelul smalului acoperit de TD se produce o demineralizare prin mecanism de chelaiune. Experiena clinic, medical contrazice afirmaia anterioar, deoarece s-a constatat c sub depozitele de tartru, suprafaa este integr. Sensibilitatea acuzat de pacieni dup detartraj dispare dup remineralizare, ceea ce demonstreaz c prin ndeprtarea tartrului, se poate restabilili echilibrul dintre de- i remineralizare. 7. Formarea tartrului dentar Mecanismele formrii tartrului nu sunt nc elucidate, dar se admite c formarea se datoreaz mineralizrii PB. Placa, prin nvechire, crete n grosime i devine tot mai dur, prin precipitarea srurilor minerale din saliv. Nu toate PB se transform obligatoriu n tartru. Depunerea srurilor minerale se face n general ntre 2-14 zile de la formarea PB, mai nti prin nuclei de mineralizare pe faa intern adiacent dintelui. Nucleii formai vor conflua, genernd depozite tartrice. Viteza de precipitare a srurilor este variabil i depinde de: - calitatea i cantitatea secreiei salivare - gradul de aliniere a dinilor pe arcad - mecanismele locale de autocurire - gradul igienei orale - obiceiurile alimentare etc.

Nivelul zilnic al depunerilor poate fi de 0,100,15 mg greutate plac uscat. Cea mai mare cantitate se depune la nivelul feelor L ale dinilor frontali mandibulari. Intervalul de timp n care se face acumularea maxim este ntre 10 sptmni i 6 luni. Dup acest interval, cantitatea depus se reduce, probabil datorit uzurii mecanice prin alimente. Ca se gsete n PB n cantitate de 220 ori mai mare dect n saliv. Analiza tartrului prelevat de la tinerii cu depozite abundente arat c i cantitatea de fosfor este de trei ori mai mare dect cea coninut de PB tinerilor ce nu fac tartru. S-a concluzionat c fosforul ar putea avea un rol mai important dect Ca n formarea taurului dentar (GLICKM AN). Mecanismele transformrii PB n TD: 1. TEORIA BACTERIAN susine c microorganismele au rol n formarea depozitelor de tartru i contribuie nu numai la formarea matricii organice, ci i la mineralizarea acesteia prin precipitri directe ale srurilor din saliv. Opinia dominant este ns c microorganismele au un rol pasiv n formarea tartrului, ele fiind calcificate n acelai timp de ali componeni ai plcii. Singurul argument mpotriva acestei ipoteze rezid din faptul c i la animalele germ free apare depozitul dur. 2. TEORIA ENZIMATIC explic mineralizarea plcii prin aciunea fosfatazei i esterazei, secretate fie de organismele plcii, fie de leucocite, MF, celule epiteliale descuamate, care printr-un proces de fibroliz transform fosfatul organic din saliv n fosfat anorganic, perturbnd echilibrul dispersiei coloidale, urmate de precipitarea srurilor minerale. Cercetrile microscopice fcute de ZANDER i SHROEDER au artat frecvena cristalelor minerale n corpul bacteriilor i n jurul acestora, ceea ce demonstreaz participarea lor la formarea tartrului. De asemenea, aciunea unor substane antibacteriene la nivelul cavitii bucale are ca efect diminuarea evident a plcii si tartrului. 3. TEORIA FIZICO-CHIMICA explic formarea tartrului prin mai muli factori: 1 - stagnarea salivei. Proteinele coloidale ajut la meninerea suprasaturaiei n ioni de Ca i P din saliv (saliva fiind considerat o soluie coloidal suprasaturat n ioni de Ca i P). Odat cu stagnarea salivei, coloizii se depun i starea de suprasaturaie nu se mai menine, echilibrul se pierde, rezultnd precipitarea Ca3(PO4)2 pe matricea organic a PB. n acest fel se poate explica numai formarea tartrului n locuri decisive. 2 - modificrile pH-ului salivar. Saliva este secretat n canalele glandelor salivare avnd o tensiune mare a CO2 (54-62 mm Hg), pe cnd n aerul atmosferic aceasta atinge doar 0,3 mm Hg. n momentul n care saliva ajunge n contact cu aerul atmosferic, se crede c ea cedeaz CO 2, datorit diferenei mari de presiune. Cum pH-ul salivei depinde n principal de raportul dintre carbomai i acidul carbonic liber, pH-ul salivei crete odat cu transferul CO2 n atmosfer. Mai mult, disocierea ac. fosforic crete odat cu cea a alcalinitii salivei, astfel nct concentraia n ioni de fosfai secundari i teriari, mai puin solubili, va fi mai mare. Aceast cretere n ioni fosfatici duce la situaia n care solubilitatea fosfatului de Ca este depit, formndu-se cristale. 3- MPZ din matricea plcii pot avea un rol activ n calcificare. Ele iniiaz calcificarea prin mecanismul de chelatie. La aceste teorii se adaug si o serie de factori generali i locali. Astfel, alimentaia, prin compoziia i consistena sa, poate juca un rol n geneza tartrului. Alimentele bogate n fosfai i azotai (spanac, fasole, mazre) produc prin eliminarea amoniacului i ureei (care se face i prin saliv) o cretere a alcalinitii salivare favoriznd precipitarea srurilor.

Dietele cu alimente moi, ultrarafinate, n special dulciurile, priveaz parodoniul de stimulul funcional i de autocurire, favoriznd acumularea PB i a TD. Dintre factorii favorizani locali, pe primul loc se afl lipsa igienei bucale corecte, obturaiile i lucrrile defectuase, inflamaia gingival. Unii autori (VOGEL, MUHLEMANN) susin c n saliv ar exista un mecanism inhibitor al formrii tartrului, acesta fiind n raport invers cu coninutul de pirofosfat al salivei parotidiene. Ali cercettori pun la ndoial aceast constatare. 8. Relaia TD- parodoniu marginal Rolul PB n producerea parodontopatiilor este mult mai important dect al TD. Este totui dificil a separa efectele plcii de ale tartrului, pentru c tartrul este ntotdeauna acoperit de un strat de PB nemineralizat nc. Tartrul acioneaz asupra parodoniului prin dou modaliti: A. prin aciunea mecanic ce provoac i ntreine ulceraii gingivale, cu apariia esutului de granulaie; B. prin aciunea organismelor coninute, constituind o permanent surs de infecie (patogenitatea PB). Depozitele de tartru se pot acumula n cantiti mari la suprafaa dinilor, vin n contact cu marginea gingival pe care o irit continuu, determinnd retracia acesteia. Astfel, zone de cement radicular vor fi supuse colonizrii bacteriene i deci acoperirii cu tartru. Tartrul subgingival, chiar dac este n cantitate redus, are de asemenea o aciune mecanic iritant asupra peretelui gingival al pungii, mai ales n timpul actuluimasticator, cnd mucoasa este presat peste aceste denivelri ale suprafeei radiculare, reprezentate de tartru. Ani de experien au demonstrat c eliminarea tartrului a dus la reducerea sau eliminarea inflamaiei gingivale. Ca o consecin fireasc, clinicianul trebuie s fie versat n ndeprtarea tartrului (detartraj) i netezirea rdcinii (chiuretaj radicular), pentru a asigura succesul tratamentului bolii parodontale.