Aspecte caracteristice ale miscarilor mandibulare la

edentatul total

Instalarea edentatiei totale mandibulare reprezinta un moment de cumpana in

viata pacientului. Fie ca apare inaintea edentatiei totale maxilare sau dupa
aparitia ei, momentul in sine este descris de pacient ca un moment de panica, de
neputinta functionala, de declin psiho-social. Mandibula prevazuta cu dinti, este
elementul executant principal al masticatiei, chiar atunci cand la antagonistii de
pe maxilarul superior se gaseste o creasta edentata total, pacientul mai pastreaza
o oarecare siguranta functionala.

Fara indoiala, in edentatia totala aspectul estetic fizionomic este dezastruos,

dar foarte multi pacienti se obisnuiesc cu acest lucru; isi adapteaza destul de
repede tubul fonetic si nu mai sesizeaza deficienta fonatorie. Odata cu aparitia
edentatiei totale mandibulare, actul masticator se ingreuneaza foarte mult. Daca
de la inceput apare mai intai edentatia totala mandibulara (parodontopatii grave,
traumatisme, ablatia unei punti totale mandibulare), se produce stupoarea
functionala cu grave consecinte adaptative.
Edentatia totala evolueaza in timp si produce modificari majore generale,
loco-regionale si locale.
 Modificarile generale sunt reprezentate de tulburarile psihice, tulburarile
digestive, tulburarile metabolice care se vor accentua la un edentat total
neprotezat.

Modificarile loco-regionale se inscriu la nivelul:

Articulatiei temporo-mandibulara

Lipsa dintilor, deci a ghidajelor anterioare sau laterale, face ca in miscarea

de propulsie sau lateralitate mandibula sa nu mai coboare si sa treaca direct la
miscarea propusa, ghidajul fiind asigurat de muschii mobilizatori ai mandibulei
si ATM prin reflexe neuromusculare si neuroarticulare. Miscarile mandibulei
devin mai ample, capsula articulara mai laxa, favorizand subluxatia cronica
anterioara. Condilul articular ia mereu pozitii posterioare cu uzura meniscului
articular, a osului timpanic, care uneori duce la perforarea lor. Pe terenul
patologic al unei boli articulare degenerative apar fenomene de uzura si atrofie a
tuberculului articular, degenerescenta elementelor articulare.

Manifestarile specifice edentatiei totale la nivelul ATM sunt vizibile

anatomic si sunt in general asimptomatice datorita fenomenelor de adaptare prin
remanieri lente si progresive. Desigur ca este dificil sa se stabileasca diferenta
dintre fenomenele adaptative si cele patologice, dintre cele determinate de
edentatia totala sau de procesele degenerative care insotesc varsta inaintata.
Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie determina alterarea
versantelor osoase de la nivelul ATM. Condilii mandibulari la nivelul capetelor
condiliene sufera remodelari de grade diferite, se rotunjesc si se aplatizeaza,
tuberculul articular sufera un proces de resorbtie pierzand din inclinarea sa
normala, meniscul articular se subtiaza prin degenerescenta fibrocartilaginoasa,
putand merge pana la perforare, realizand subluxatii, luxatii sau chiar aderente.

Deplasarile repetate posterioare ale condilului cu presiuni asupra partii

anterioare a tubercului articular dincolo de limita scizurii lui Glasser, stau la
baza aparitiei sindromului disfunctional dureros al lui Costen prin iritarea
nervului auriculo-temporal. Apar dureri oftalmice, faciale, glosite. Factorii
favorizanti ai acestui sindrom sunt starile psihice tensionate, precum si proteze
mobile deteriorate, necorespunzatoare, care intretin obiceiuri parafunctionale.
Starea de echilibru intre arcadele dentare, musculatura oro-faciala si
componentele ATM se mentine in general pana la aparitia proceselor de uzura
ori a leziunilor coronare sau a edentatiilor, care modifica relieful si planurile de
ocluzie, solicitand reactii adaptative articulare. La edentatul partial, datorita
perturbarii ghidajului, miscarile mandibulare devin mai ample, mai libere, iar la
edentatul total condilul articular are tendinta sa nu mai urmeze directia normala
inclinata a pantei tuberculului articular, ci sa se deplaseze pe o directie aproape
orizontala. Tuberculul articular sufera presiuni nefiziologice, care duce la
modificari morfologice in timp. Apare resorbtia discului articular, a tuberculului
articular, capsula, iar ligamentele articulare devin laxe.

Muschii SDM
Muschii SDM produc mobilitatea mandibulei, a limbii, a buzelor si a
valului palatin. Grupele musculare pot fi clasificate in: muschii mobilizatori ai
mandibulei, muschii pielosi ai fetei, muschii limbii, muschii valului palatin.

Muschii ridicatori ai mandibulei (muschii temporali, muschii maseteri, muschii

pterigoidieni interni) se contracta mai mult pentru apropierea maxilarelor in
timpul masticatiei, ei devin mai scurti, fata de muschii coboratori care sunt mai
intinsi.

Muschiul temporal este cel mai puternic muschi masticator, dispus ca o

lama sagitala desfasurata in evantai in regiunea temporal. Este muschiul cel
mai sensibil la tulburarile de ocluzie, avand o participare esentiala la miscarile
rapide cu contact ocluzal, precum si la masticatia lejera. Astfel, pozitia de repaus
mandibular la edentat este mult apropiata de maxilarul superior. Hipercontractia
intereseaza muschiul maseter si fascicolele posterioare ale temporalului.
Muschii coboratori ai mandibulei pot fi clasificati in muschi coboratori
propriu-zisi (muschii milohioidieni, muschii geniohioidieni, muschii digastrici)
si muschii coboratori indirecti ( burta posterioara a digastricului, muschii
stilohioidieni, muschii sternohioidien, muschii omohioidieni, muschii
tirohioidieni). Ei sufera la edentatul total o intindere mai mare, iar prin atrofia
osului alveolar muschii genioglosi si muschii milohioidieni se apropie prin
insertia lor de varful crestei edentate.
Muschii oro-faciali: muschii buccinatori, muschii orbicularul buzelor,
triunghiularul buzelor, patratul barbiei, motul barbiei. Ei sufera procese de
imbatranire cu hipotonia musculara. In acest mod se afecteaza posibilitatea de
mentinere a protezelor.
La edentatul total atat muschii oro-faciali, cat si cei mobilizatori ai mandibulei,
devin hipotoni, datorita lipsei stimulilor directi sau indirecti de origine dentara.
Activitatea neuromusculara devine haotica. Stereotipul dinamic de masticatie se
destrama. Apare un dezechilibru intre muschii coboratori si ridicatori ai
mandibulei, cu micsorarea etajului inferior al fetei, contribuind la constituirea
faciesului caracteristic de varstnic.
In cadrul ciclului masticator automatizat exista trei tipuri de miscari:
miscarile mandibulei fara contacte dento-dentare care formeaza marea
majoritate a miscarilor mandibulare automatizate cu contacte dentare, din care
functional majoritatea sunt realizate in timpul deglutitiei si numai intamplator in
timpul masticatiei; miscari extreme conform schemei lui Posselt.
Miscarile din prima categorie, executate in mod automatizat sunt dominate
in sens vertical, numai 10% in sens orizontal (laterale), cu scopul de a aplica
resturile alimentare si a le readuce pentru triturare pe fetele ocluzale.
Miscarile in sens orizontal pot fi provocate direct sau indirect pe cale
reflexa pentru evitarea obstacolului constituit de diferite contacte premature sau
interferente. Acest tip de miscare, desi automatizat, este nociv, nu trebuie sa fie
prezent si la edentatul total.
Din aceleasi considerente, Jankelson a afirmat in mod natural, ca triturarea
alimentelor, in special la edentatul total este obtinuta prin miscarile mandibulei
in sens vertical, inclusiv la pacientii care in stare de dentat au avut componente
orizontale ale miscarilor mandibulare.
Miscarile automatizate in sens orizontal, fara contacte interdentare, apar in
fonatie si in mimica specifica a individului.
Propulsia din timpul fonatiei nu este posibil sa fie controlata voluntar; de aceea
montarea dintilor frontali la protezele totale trebuie sa permita complete libertate
de propulsie a mandibulei in timpul fonatiei.
Miscarile functionale ale mandibulei in sens vertical, sunt caracterizate de
contacte dento-dentare, care trebuie sa fie prezente in timpul deglutitiei.
Intercuspidarea maxima trebuie sa se suprapuna cu relatia centrica la edentatul
total corect protezat.
Miscarile din categoria a treia reprezentate de miscarile extreme propulsia
maxima si miscarile nefunctionale indirecte sunt sau nu cu contacte dento-
dentare. Miscarile voluntare extreme nu apar niciodata in ciclul automatizat al
miscarilor de masticatie. Miscarile extreme efectuate de mandibula, formeaza
aria miscarilor limita fata de care aria miscarilor fundamentale la dentat este
mult mai mica.
La edentatul total protezat, aria acestor miscari functionale se restrange si mai
mult, in functie de stabilitatea si mentinerea protezelor. Prin aparitia starii de
edentatie totala se modifica foarte mult conditiile anatomice si neuro-musculare
care declansau, reglau si influentau miscarile mandibulare.
Dintre determinantii miscarilor mandibulare. Dispare in primul rand ghidajul
anterior care nu poate sa fie refacut protetic fara riscul de a destabilize protezele.
Musculatura isi mentine reflexele contractiilor automatizate, elementare dar cu
multe modificari produse de absenta sensibilitatii proprioreceptorilor care
existau la nivelul parodontiului dintilor. De la suprafata mucoasei cavitatii orale
si a limbii sunt transmise semnalele exteroreceptive. Toate particularitatile
structurilor E.T produc tulburari ale mecanismului de reglare a contractiilor
automatizate muschilor, existente la nivelul engramei, de masticatie, a fiecarui
individ.
In prima perioada de la aplicarea protezelor, apar stimuli care produc
organizarea unui tip deosebit de miscari mandibulare automatizate influentate de
urmatorii factori biologici:
Engrama miscarilor mandibulare deja existent in faza de dentat;
Determinantul posterior, respective miscarile premise de ATM si in
special de pozitia de relatie-centrica care este cunoscut, ramane constanta
si reproductibila;
Relatiile noi intermaxilare stabilite de protezele totale, care cuprind:
dimensiunea vertical de ocluzie, spatiul de inocluzie fiziologica din
pozitia de postura, intercuspidarea maxima si raportul stabilit fata de
relatia centrica, raportul dintilor din zona frontala si lateral fata de
tesuturile moi ( buze, obraji, limba) la care se poate adauga gradul de
mentinere si de stabilitate ale protezelor pe campurile protetice.

Bibliografie:
1. Allen N. Dental Totale prosthesis, Br Dent J
2. Ene L. Miscarile mandibulare la edentatul total, Stomatologia, 1982
3. Hutu E. Edentatia totala, Ed. National, Bucuresti, 2005
4. Pauna M, Preoteasa E. Aspecte practice in protezarea edentatiei totale, Ed.
Cerma, Bucuresti, 2002
5. Thomson W. Mastication, Ans Dent J