Hepatite acute virale

□ Sunt boli strict umane, foarte contagioase, produse

de virusurile hepatitice, având ca trăsătură comună
şi definitorie afectarea principală a ficatului în
contextul unei îmbolnăviri a întregului organism;

□ Se manifestă cu semne de suferinţă hepatică de

obicei autolimitată cu vindecare spontană şi
imunitate specifică durabilă, dar şi cu posibilitatea
de evoluţie persitentă progresivă către forme
cronice, ciroză hepatică sau carcinom
hepatocelular – în funcţie de etiologie.
 Etiologie
□ Virusul hepatitic A – VHA
□ Virusul hepatitic B – VHB
□ Virusul hepatitic C – VHC
□ Virusul hepatitic D – VHD
□Virusul hepatitic E – VHE
 VHA

▪ Virusul hepatitic A este un virus foarte răspândit în natură, înalt

transmisibil, mai ales în ţările cu standard de viaţă scăzut. In aceste
zone, contaminarea se produce cel mai adesea în copilărie spre
deosebire de ţările dezvoltate în care doar 10% din persoanele cu vârsta
mai mică de 20 ani au anticorpi anti VHA. În absenţa vaccinării,
persoanele adulte se pot îmbolnăvi, boala evoluând deseori sever.

▪ Perioada de incubaţie: 15 – 45 de zile.

▪ Virusul hepatitic, A este un enterovirus( picornavirus) genul

Hepatovirus. virus ARN lipsit de anvelopă
□ 1973 – particula virala de 27 nm

□ 1990- vaccinul ( in SUA a scazut incidenta la

1/ 100 000)

□ Virusul este stabil in mediul extern, este inactivat in

mancare prin preparare termica la 85 ْ C, 1min; fructele
de mare necesita tratament special cu presiune
hidrostatica crescuta.
Epidemiologie

- sursa de infectie omul bolnav;

cale de transmitere – calea fecal- orala
( boala mainilor murdare);

Se discuta rolul tranmiterii prin transfuzie de sange de la

donatori in faza acuta.
S-au descris 2 cazuri de transmitere verticala.
VHB
□ Virusul hepatitic B - virus AND, familia
Hepadnarivirusuri.
Determina inflamatie acuta cu potential de
cronicizare in 40% din cazuri.

! 100 ori mai contagios decat HIV

□ 2 miliarde persoane infectate cu virusul hepatitic B

□ 4 milioane infectii acute (1 milion decedeaza)
EXISTA 8 GENOTIPURI
 Global
IMPACTUL impact ofAL
GLOBAL hepatitis B
HEPATITEI B
2 miliarde in evidenta cu 40% (75-160
2 billion with evidence of
infectie HBV milioane
25–40% (75–160 mor fiedie
million)
HBV infection
deofciroza fie
cirrhosis orde
cancer hepatic
liver cancer

350-400 milioane
350–400 million with cu
POPULATIA LUMII
World population
hepatita
chronic cronica
hepatitis B (CHB)B
6 billion
6 miliarde

WHO Fact Sheet 24, available at www.who.int Accessed July 26 2005

Conjeevaram HS et al. J Hepatol 2003; 38:S90–S103
Lee WM N Engl J Med 1997; 337:1733–1745
Lok AS N Engl J Med 2002; 346:1682–1683 10
 Povara mondiala a hepatitei B
este mare

Infectia trecut/ prezent ~ 2 miliarde

Infectati cronic 350- 400 milioane

Decese 0.5- 1.2 milioane/ an

Pozitionarea cauzei locul 10 in lume

decesului
 Geographic prevalence of
chronic hepatitis B

8% –mare
High
2–8% – Intermediate
medie
<2% – Low
mica

World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)

http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htm
http://www.who/cds/csr/lyo/2002.2 12
 Distributiadistribution
Geographical geografica of
a HBV
genotipurilor
genotypesHBV
(2)(2)

F
D
A
A,B,C,D D C
D C Bj
D D
E Ba
F
F
A A,B,C,D

Aproximare a distributiei
• Over-simplification – populatiile
of distribution nu suntare
– populations statice
not static

Fung SK, Lok AS. Hepatology 2004; 40:790–792.

15
 Grupe de risc pentru hepatita B

 copiii imigrantilor dintr-o tara  contactul cu persoanele

cu prelevanta mare HBV
infectate cronic din cadrul
 utilizatorii de droguri
familiei
administrate intravenos
 copiii nascuti din mame
 istoricul unei boli cu
infectate
transmitere sexuala /parteneri
sexuali multipli  personalul sanitar
 barbatii care intretin relatii  pacienti hemodializati
sexuale cu barbati
 contact sexual cu persoane
infectate
 Prevalenta
Hepatitis B hepatitei
prevalence B

 8% –mare
High
2–8% –medie
Intermediate
< 2% –mica
Low

World Health Organisation. Geographical Prevalence of HBsAg. Data 1996 (unpublished)

http://www.who.int/vaccines-surveilllance/graphics/htmls/hepbprev.htm
http://www.who/cds/csr/lyo/2002.2 20
□ Virusul hepatitic B este întâlnit mai mult în Asia de S-E şi
Africa unde boala este contactată în mica coplărie prin
transmiterea materno-fetală. În ţările dezvoltate,
transmiterea este predominant parenteral, dar si sexual.
Perioada de incubaţie: 50 – 150 de zile
Grupe de risc pentru infecţia cu virusul hepatitic B:
 personal medical
 consumatori de droguri IV
 tatuaj/piercing
 portaj familial de Ag HBS
 populaţii imigrante din zone înalt endemice
 insuficienţa renală cronică
 hemodializa
 bolnavii transfuzaţi cronic
 personalul din instituţiile în care sunt îngrijite persoane cu
dizabilităţi psihice
 heterosexuali sau homosexuali cu parteneri multipli şi/sau boli
sexual transmisibile recente
 călătorii în zone înalt endemice
 deţinuţi
 candidaţi la transplant
Virusul B infecteaza pe glob 500 mil. de
oameni cu 1 mil. de decese anual.

- Hepatita acuta virala

- Hepatita acuta fulminanta

- Purtator cronic sanatos

- Hepatita cronica
- Ciroza hepatica
- Hepatocarcinom
□ Hipocrate : ” icter ce se poate raspandi ”

□ 1885 – epidemie de icter dupa vaccin antilepra

□ Secolul XX- se descrie rolul seringilor, acelor

□ 1976- Blumberg descrie ag HBS( Premiul Nobel)

VHB - structura
 Structura HBV

ADN polimeraza HBV DNA

Lipide ale anvelopei care

contin antigen de
Proteine interne suprafata (HBsAg)
core (HBcAg)

HBsAg

HBeAg
 Ciclul de replicare HBV

Celule noi

Hepatocit
Golgi

ER

Polimeraza
cccDNA ADN dependenta Polimeraza
ARN dependenta

HBV mRNA
Nucleu

Reproduced from Antiviral Research, Vol 64, Zoulim, pp1-15, Copyright 2004, with permission from Elsevier
□ Virus ADN ( Hepatnavirus)- virusul in
intregime poarta denumirea de particula
Dane- 42 nm.

□ ag HBS se gaseste si in sange sub forma de

particule sferice si filamentoase
 Genotipurile HBV
Genotype Aria de raspandire
A Europa de NE, USA, l Africa Centrala

B Taiwan, Japan, Indonesia, China, Vietnam

C Asia de E, Taiwan, Korea, China, Japan, Vietnam

D Aria Mediteraniana, India

E Africa de Est

F America Centrala si de Sud

G Franta, USA

Kao et al. J Gastroent Hepatol 2002

 Spectrul bolii
Infectia acuta cu HVB
90% neonat 25–30% copii
<10% adulti
~2%
Infectia cronica
15–40%
Hepatita Hepatita cronica Stadiul de
fulminanta progresiva purtator inactiv

Ciroza

Ciroza
Deces HCC
decompensata
EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;
Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)
 Patogeneza
Pathogenesisinfectiei HBV
of HBV infection

Uninfected Re-infection
Hepatocyte
regeneration hepatocytes

Infection HBV
production

Immune HBV-infected
response hepatocytes
Coinfection

Inflammation
& cell death

Clinical hepatitis
Averett et al. Viral Hepatitis Reviews 1995; 1:129–142
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:87–106 49
 VHC
1980
(non A non B)
 TRANSMITERE
 Expunere directa – sange sau fluide

 Activitate sexuala

 Transmitere perinatala
Care sunt căile de transmitere a VHC ?
•Transmiterea prin transfuzii,
instrumentar medical ( < 1992), folosirea în
comun de seringi de către utilizatorii de
droguri (în ultimii ani)

•Transmiterea prin
hemodializă

•Transmiterea prin tatuaje,

piercing

•Transmiterea prin
manevre stomatologice

•Transmiterea prin utilizarea în comun a

obiectelor de igienă personală
Căi de transmitere în creştere...
□ Virusul hepatitic C este un virus ARN ( flaviride)

□ Infecţia se transmite parenteral (consum de droguri IV/

inhalator şi transfuzii de sânge şi derivate).

□ Din 1990 s-a introdus screeningul donatorilor de sânge

pentru VHC. Riscul de transmitere materno-fetală şi
sexuală este mic.

□ Perioda de incubaţie: 5 – 45 de zile

 VHD
▪ 1977- Rizzetto descrie virusul la bolnavi ag HBS –poz. ( Italia)
▪ Virusul hepatitic D este un virus defectiv care nu se multiplică decât în
prezenţa VHB, fiind depistat doar la pacienţii Ag HBs pozitiv.
Transmiterea se face cel mai frecvent parenteral prin consum de
droguri IV; zona endemică – Mexic şi America Latină.
▪ Infecţia poate avea loc simultan cu VHB (co-infecţie) sau ulterior
(suprainfecţia unui purtător asimptomatic de Ag HBs).
 VHE
□ Virusul hepatitic E (VHE) este un virus cu transmitere predominant
fecal- orală în special prin ingestie de apă sau alimente contaminate,
sau prin contact direct persoană-persoană. Se poate transmite şi
materno-fetal dacă gravida a contractat infecţia în ultimul trimestru de
sarcină.
□ Perioada de incubaţie: 2 – 10 săptămâni
□ 1970 – India: epidemie de hepatita acuta
non A non B

□ 1988- virusul hepatitic E, ARN fara anvelopa

( calicivirusuri)
 ALTE VIRUSURI HEPATOTROPE

□ Se manifestă cel mai frecvent cu febră şi adenopatii. În

tabloul clinic, atingerea hepatică ocupă un loc secundar.

□ Agenţi etiologici întâlniţi frecvent: citomegalovirusul,

virusul Epstein-Barr; mai rar: paramixovirusuri, echovirusuri,
adenovirusuri.
 Epidemiologie
VHA – sursa de infecţie o reprezintă omul bolnav (formă clinică sau infraclinică de boală).
Contagiozitatea începe cu 7 – 10 zile înainte de debutul bolii şi durează 2 săptămâni
după apariţia icterului, când dispare excreţia prin materii fecale. Transmiterea este
fecal-orală cu receptivitate generală.
VHB – sursa de infecţie o reprezintă purtătorul asimptomatic de Ag HBs, omul bolnav cu
forma acută clinică, infraclinică, bolnavul cronic: hepatită, ciroză, carcinom
hepatocelular
 Virusul se transmite prin: înţepături, tatuaj, acupunctură, manichiură, pedichiură, instrumente
de bărbierit, transmitere verticală, interpersonală
VHC – este caracterizat de un proces epidemiologic asemănător VHB; sursa de infecţie:
omul cu formă acută de boală manifestă sau inaparentă, bolnavul cu hepatită cronică,
ciroză sau carcinom hepatocelular;
 Transmiterea se face parenteral şi pe cale sexuală; transmiterea verticală este redusă – sub
3%.
VHD – lanţul epidemiologic se suprapune pe cel al VHB, manifestându-se fie sub forma
unei co-infecţii fie suprainfecţii VHB-VHD
VHE – are o transmitere fecal-orală. Evoluează endemic în ţări din Asia şi Africa mai ales
în anotimpul ploios – epidemii hidrice.
Principalele moduri de transmitere sunt: fecal-orală (VHA,
VHE) şi parenterală (VHB, VHC, VHD)

Parenterală Parenterală Sexuală Materno-fetală

Virus Fecal-orală Transfuzii Droguri IV

A +++ 0 0

B 0 + ++ +++ +++
C 0 ++ +++ + +
D 0 + +++

E +++ 0 0 0 0
 Patogenie
Pătrundere în organism unde virusurile au o primă staţie de multiplicare
extrahepatică
 VHA – orofaringe, epiteliu jejunal
 VHB – necunoscut
 VHC – celulele mononucleare circulante
 VHD – direct în hepatocit
 VHE – necunoscut
Viremie: perioada de incubaţie cu stare de sănătate aparentă
 Însămânţare hepatică şi multiplicarea virusului în hepatocit
 Activarea sistemelor de apărare specifică şi nespecifică
Multiplicarea intrahepatocitară determină o reacţie de apărare (umorală şi
celulară) a organismului împotriva antigenelor virale specifice cu
consecinţe multiple asupra evoluţiei ulterioare a bolii:
 Evoluţie autolimitată – prin control imun eficient care opreşte replicarea
virală: hepatita A, E (frecvent), hepatita B şi B + D (mai puţin), foarte rar
în hepatita C
 Evoluţie severă – prin răspuns imunologic exagerat, cu distrucţie celulară
masivă şi insuficienţă hepatică.
 Infecţie persistentă - răspuns imun insuficient, care permite persistenţa
virusului în organism. Infecţia latentă se poate activa ducând la hepatită
cronică, ciroză hepatică, hepatom, afectare extrahepatică prin complexe
imune circulante (panarterita nodoasă, glomerulonefrită)
Forme clinice

 Icterice/anicterice
 Intensitatea icterului - bilirubinemie
Uşoare – adult (sub 50 mg%), copil (sub 30 mg%)
Medii – adult (50 – 150 mg%), copil (30 – 80 mg%)
Severe – adult (peste 150 mg%), copil (peste 80 mg%)
 Durata icterului:
Forme abortive: sub 14 zile
Forme medii: 14 – 30 zile
Forme prelungite: peste 30 de zile
 Forma severă : este caracterizată fenomenele din forma obişnuită la care se adaugă
sindromul biologic de insuficienţă hepatică: scăderea indicelui de protrombină sub 50% (şi a
factorului V) – fără semne clinice de encefalopatie.
 Forma fulminantă : este caracterizată prin sindrom clinic (encefalopatie, icter) şi biologic
de insuficienţă hepatică – în absenţa semnelor de afectare hepatică anterioară. Intervalul
dintre apariţia icterului şi apariţia encefalopatiei este util în aprecierea formei de boală: 1)1 –
2 săptămâni: formă fulminantă; 2) 2 săptămâni – 3 luni (formă subfulminantă). Semnele de
alarmă care anunţă o evoluţie fulminantă sunt: perturbarea ritmului nictemeral, apariţia
flapping tremor şi în final apariţa comei hepatice. Letalitatea în această formă de boală este de
80%. Riscul unei hepatite fulminante este de 1 – 3% în hepatita A şi B, 5% în cazul co-
infecţiei VHB-VHD, nul pentru hepatita C şi ridicat pentru hepatita E dacă infecţia s-a
produs în ultimul trimestru de sarcină (20%).
Diagnosticul de laborator

 Teste de citoliză: TGP creşte de 10 – 20 de ori

 Teste de colestază: creşte bilirubina totală,
predominant Br-D
 Sindrom hepatopriv: hipoalbuminemie, scăderea
indicelui de protrombină
 Sindrom de inflamaţie mezenchimală:
Hipergamaglobulinemie
TESTE PARACLINICE VIRUSOLOGICE
Ag HBs
Ag Hbe
Ac HBc – Ig M
viremie (AND-VHB)
Ce urmaresc in dinamica ?
Ac HBs
Ac Hbe
Ac HBc – Ig G
 Hepatita acută virală A
Forme clinice
 Icterică/anicterică
 Colestatică
 Recidivantă
 Fulminantă (rar)
Tablou clinic
 Incubaţie – 4 săptămâni
 Faza preicterică (debut) : 2 - 7 zile
 Debut digestiv, pseudogripal, pseudoreumatismal, cu manifestări cutanate, neuropsihic, atipic (colică
biliară, gastrită, apendicită, pancreatită)
 Faza icterică: icter, urini hipercrome, scaune decolorate, hepatomegalie ± splenomegalie
 Convalescenţa
Diagnostic
 biologic: hemograma normală cu uşoară leucopenie. Hiperbilirubinemie cu predominanţa BR
directă. Transminazele cresc de 10 ori peste valoarea normală, şi chiar mai mult în special
ALAT/TGP. Fosfataza alcalină este normală sau uşor crescută. În forma uşoară a bolii nu
există semne biologice de insuficienţă hepatică: Indice de protrombină şi albuminemie –
normale.
 Serologic: AcVHA – IgM prezenţi
Tratament
 Antiviral – nu se impune
 Patogenic şi/sau simptomatic
Profilaxie
 Măsuri generale de igienă
 Vaccinare – HAVRIX, TWINRIX
 Hepatita virală acută B
Tablou clinic
 Incubaţie
 Stadiul preicteric (prodromal): febră moderată, oboseală, stare de rău,
inapetenţă, greaţă, vărsături
 Stadiul icteric: icter, urini hipercrome, scaune decolorate, astenie, inapetenţă
 Convalescenţă
Diagnosticul hepatitei B
 serologic
 Ag HBs – apare din perioada prodromală
 IgM anti HBc – infecţie acută
 Ag HBe – replicare virală activă
 Ac HBe – seroconversie
 Virologic : ADN VHB
Tratament
 ADN VHB – pozitiv : terapie antivirală şi imunomodulatoare
 Lamivudină 100 mg/zi + IFN alfa(2a, 2b)
 ADN VHB – negativ : nu se impune terapie antivirală
Profilaxie
 Precauţii universale: orice pacient poate fi considerat potenţial infectat cu
VHB
 Vaccinare – imunizare activă: grupe de risc
 IMUNIZARE

 pasiva HBIG - asigura protectie imediata pe

termen scurt; se foloseste in profilaxia
transmiterii verticale
 activa - vaccinuri prin recombinare genetica
(Engerix – GSK; Recombivax -MSD)
 Markeri serologici în hepatita B

Ag HBs Anti – HBc Anti – HBs Semnificaţie

- - - Absenţa VHB

- - + Vaccin anti VHB

- + + Contact anterior
cu VHB,
vindecare
- + - Infecţie antrioară
VHB cu
pierderea Ac
anti HBs
+ + - Portaj VHB
asimptomatic
 Hepatita virală acută C

Tablou clinic
 Incubaţie – 2 – 6 săptămâni

 Majoritatea formelor de boală sunt subclinice,

minore
 Icterul apare la 10% din bolnavi

 Rar apar forme fulminante

 Consecinţe: nivel înalt de cronicizare – 80%

 hepatita acuta –
evolutie benigna,
anicteriana (80%),
asimptomatica
! Tratament

 hepatita cronica (70%)

 ciroza
 hepatom
Diagnostic
 Biologic – sindrom citolitic prezent
 Serologic
 Ag VHC – în faza acută
 Ac VHC
 Virologic: încărcătura virală – ARN VHC

Tratament
 Antiviral şi imunomodulator cu ribavirina şi interferon
peghilat

Profilaxie
 Măsuri de precauţie universale
 Absenţa momentană a unui vaccin antihepatită C
 Hepatita virală acută D

Forme clinice: co-infecţie/suprainfecţie VHB-VHD

 Co-infecţie – VHB-VHD- tablou acut
 Suprainfecţie VHD la un purtător VHB – tablou acut
Diagnosticul serologic
 Anticorpi anti VHD-IgM
 Ag VHD
 Ag HBs
Tratament
 Specific antiviral sau patogenic
Profilaxie
 Vaccinare anti VHB
 Hepatita acută virală E
Forme clinice
 Majoritatea – anicterice – subacute
 Forme icterice
 Forme fulminante (la gravida) – mortalitate 15 – 25%
Diagnostic serologic
 Ac VHE-IgM
Tratament
 Antiviral – nu se impune decât în formele fulminante
Profilaxie
 Măsuri standard de igienă
 Nu există vaccin care să demonstreze seroconversie cu
apariţia de anticorpi protectori
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Hepatita medicamentoasă
 Evoluează cu nivel crescut (de ordinul miilor de unităţi) al transaminazelor; trebuie
luată în considerare la pacienţii la care s-a iniţiat recent (sub 3 luni) o terapie
medicamentoasă de lungă durată. În acest caz se recomandă oprirea
temporară/definitivă, înlocuirea medicamentului incriminat.
Hepatita prin hipoxie
 Se caracterizeză prin creşteri mari ale TGP, de ordinul celor din hepatita virală acută
virală. Acest gen de suferinţă hepatică apare în infecţii sistemice severe (sepsis) cu
disfuncţie organică multiplă şi şoc
Litiaza coledociană
 În 20% din cazuri, litiaza coledociană este însoţită şi de o creştere a transaminazelor,
asemănătore celei din hepatita virală acută. În stabilirea diagnosticului sunt
importante două elemente: 1) icterul obstructiv este precedat de dureri colicative,
febră şi frison; 2) dinamica transmainazelor este diferită de cea din hepatita virală
acută: în icterul obstructiv se normalizează rapid în 2 – 3 zile, în timp ce în hepatita
virală acută ele scad în 15 - 30 de zile.
Hepatita auto-imună
 În 30% hepatita auto-imună se manifestă iniţial ca o hepatită acută. Diagnosticul
trebuie evocat în contextul în care markerii serologici sunt negativi, sex femninin,
context clinic de boală auto-imună cu alte manifestări, hipergamaglobulinemie,
anticorpi anti-fibră musculară netedă sau anti-LKM1 prezenţi în titru semnificativ.
Boala Wilson
 Se poate manifesta şi sub forma unei hepatite acute. Trebuie luată în considerare la
persoane cu vârsta mai mică de 35 ani, context clinic sugestiv (afectare neurologică).
Acutizarea unei suferinţe cronice hepatice anterioare : hepatita B, C
 Etiologia hepatitei cronice virale în
Romania

Etiologia hepatitelor virale Implicarea VHB / VHC (%)

70% 64%
60% 80% 74%
50%
60%
40%
30% 40%
36%
15,74%
20% 9,61% 6,94% 3,70% 20%
10%
0% 0%

B B+D C B+C B+C+D B (B+C/D) C (+B/D)

1: Grigorescu şi col, Romanian Journal of Gastroenterology, 2002