Sunteți pe pagina 1din 34

CUPRINS

Introducere ....................................................................................
Hepatitele virale
1. Definiii
1.1. Hepatita B.................................................................
1.2. Hepatita C.................................................................
2. Epidemiologie
2.1. Hepatita B.................................................................
2.2. Hepatita C.................................................................
3. Caracteristici clinice i de laborator
3.1. Simptome i semne...................................................
3.2. Caracteristici de laborator.........................................
3.3. Diagnostic pozitiv....................................................
4. Tratament...........................................................................
Rolul asistentei medicale n diagnosicul de laborator al hepatitelor
virale
1. Diagnosticul serologic.........................................................
2. Diagnosticul biochimic........................................................
3. Testele metabolismului pigmenilor biliari..........................
4. Testele proteice ....................................................................
5. Modificrile analizei generale a sngelui..............................
6. Recoltarea sngelui...............................................................
7. Studiu de caz..........................................................................
Anexe ..............................................................................................
Bibliografie......................................................................................

INTRODUCERE

Pag. 4
Pag. 5
Pag. 5
Pag. 6
Pag. 7
Pag. 8
Pag. 9
Pag. 11
Pag. 14
Pag. 18
Pag. 19
Pag. 19
Pag. 20
Pag. 20
Pag. 21
Pag. 31
Pag. 34
Pag. 35

n cea de-a doua jumtate a secolului al XX- lea medicii observnd cu mai
mult atenie hepatita viral ca i boal, au remarcat c ntre diferite cazuri
exist o serie de deosebiri n ceea ce privete simptomatologia, evoluia i unele
aspecte epidemiologice. Apoi cercetrile au progresat rapid, conducnd n cele
din urm la constatarea ferm a existenei unei palete etiologice mai largi,
generatoare a mai multor tipuri de hepatite, boli care au numeroase asemnri
ntre ele dar i foarte serioase deosebiri.
n consecin hepatita viral nu este o singur boal, ci un grup de boli
asemntoare, determinate de ptrunderea i multiplicarea n organismul uman a
unor virusuri diferite ca form, dimensiuni i structur, manifestndu-se de
regul printr-o serie de simptome dominante cum sunt tulburrile din sfera
digestiv, stare de oboseal, icterul, precum i prin numeroase perturbri
metabolice evideniate mai ales prin examinri de laborator specific.
Hepatitele virale sunt boli produse de virusurile hepatice, strict umane,
foarte contagioase, avnd ca trstur comun afectarea principal a ficatului, n
contextul unei mbolnviri a ntregului organism.
Boala se manifest prin semne de suferin hepatic cu evoluie de obicei
autolimitat ( cu vindecarea uneori spontan i imunitate specific durabil), dar
i cu posibiliti variabile dup etiologie, de evoluie persistent i / sau
progresiv ctre forme cronice, ciroz hepatic sau cancer hepatic.
Importana pentru sntatea public a hepatitelor cronice cu virus B i C
(HCB, HCC) : este recunoscut faptul c 10% dintre adulii cu hepatit acut B i
90% din copiii infectai perinatal vor dezvolta forma cronic a infec iei cu
virusul hepatitic B. Pentru hepatita C, potenialul de cronicizare este de peste
75%. In aceste condiii, este de ateptat ca la un numr raportat de 17237
hepatite virale acute tip B n intervalul 2000-2010, cel puin un numr de 1723
(10%) s fi dezvoltat infecia cronic.
HEPATITELE VIRALE
1.
1.1.

DEFINIII
HEPATITA CRONIC VIRAL B
2

Virusul hepatitei B (VHB) este un virus DNA, infecteaz numai omul,


este mai contagios dect virusul hepatitei C (VHC) sau virusul imunodeficienei
umane (HIV). Aproximativ o treime din populaia globului (2 bilioane) a fost
sau este infectat cu VHB. Peste 350 de milioane de persoane au infecie
cronic, ce le confer un risc nalt de progresie a bolii hepatice spre ciroz sau
carcinom hepatocelular (HCC).
Se estimeaz c hepatita B este cauza a 30% dintre ciroze i 53% din
HCC (89% n zonele endemice de hepatit B). Riscul progresiei de la infecia
acut spre infecia cronic este invers proporional cu vrsta:
- peste 90% dintre nou-nscuii infectai n timpul naterii (infecia
transmis de la mam la ft),
- 30-50% dintre copiii infectai ntre 1-5 ani.
- Adulii rmn cu infecie cronic dup infecia acut n 5% din cazuri.
Prevalena infeciei cronice cu VHB variaz considerabil cu zonele
geografice. Cea mai nalt prevalen, de peste 8%, este nregistrat n zona
Asia- Pacific, Africa Subsaharian i bazinul Amazonului, cu o rat a expunerii
la virus de 70-98% din populaie. Prevalena intermediar de 2-7% din populaie
se constat n Asia de Sud-vest sau Sud-central, Europa de Est i Sud, Rusia,
America Central i de Sud; o prevalen de sub 2% din populaie, cu un risc a
infeciei de 20% se constat n SUA, Europa de Vest i Australia.
VHB are 8 genotipuri notate de la A la H, cu o rspndire geografic
distinct. n zona noastr geografic predomin genotipul D. Pacienii infectai
cu genotipul A i B au un rspuns mai bun dup tratamentul cu interferon
comparativ cu cei infectai cu tipul C i D. Genotipurile VHB se implic n
progresia bolii i n riscul dezvoltrii HCC.
1.2.

HEPATITA CRONIC VIRAL C

Se estimeaz c aproximativ 3% din populaia globului, 170 milioane de


oameni sunt infectai cronic cu virusul hepatitei C (VHC). Prevalena infeciei
3

cu VHC este mai crescut n Europa de Est fa de vestul Europei. n general, n


rile industrializate se apreciaz c VHC este responsabil de 20% din hepatitele
acute, 70% din hepatitele cronice, 40% din cirozele grave, 60% din HCC i 30%
din transplantele hepatice.
n Romnia prin dimensiunea problemei infecia cu VHC reprezint o
adevrat problem de sntate public. Studii recente estimeaz prevalena
infeciei cu VHC la 3,23% din populaia adult. Istoria natural a infeciei cu
VHC arat c aproximativ 65-85% dintre hepatitele acute se cronicizeaz, 2050% dintre acestea evolueaz spre ciroz dup aproximativ 20 de ani.
2.

EPIDEMIOLOGIE

nainte de existena testelor serologice pentru virusurile hepatitice, toate


cazurile de hepatit viral erau catalogate fie ca infecioase, fie ca serice. Cu
toate acestea, modalitile de transmisie se suprapun i o distincie clar ntre
diferitele tipuri de hepatit viral nu poate fi fcut numai pe baza
caracteristicilor clinice sau epidemiologice. Testele serologice specifice sunt
mijloacele de cea mai mare acuratee prin care se poate face distincia ntre
variatele tipuri de hepatit viral.
2.1.

Hepatita B

Se cunoate de mult c o cale major de transmitere a hepatitei B este cea


percutan, dar nomenclatura demodat de hepatit posttransfuzional nu este o
etichet corect pentru categoriile epidemiologice de infectare cu HBV
cunoscute astzi. Dup cum se detaliaz mai jos, majoritatea cazurilor de
hepatit transmis prin transfuzie sanguin nu sunt cauzate de HBV; n plus, la
aproximativ jumtate din pacienii cu hepatit acut de tip B nu exist un istoric
de expunere percutan identificabil. Acum se recunoate c multe cazuri de
hepatit tip B rezult din modaliti de transmitere mai puin evidente, nonpercutan i percutan greu identificabil. AgHBs a fost identificat n aproape
toate fluidele corporale ale persoanelor infectate saliv, lacrimi, lichid seminal,
lichid cefalorahidian, ascit, lapte, lichid sinovial, suc gastric, lichid pleural i
4

urin i uneori chiar n fecale. Dei exist dovezi numeroase care sugereaz c
fecalele nu sunt infectante, cel puin unele dintre aceste fluide corporale cele
mai importante fiind lichidul seminal i saliva s-au dovedit a fi infectante chiar
dac mai puin dect serul, atunci cnd au fost administrate percutanat sau nu, la
animalele experimentale.
Printre modalitile non-percutane de transmitere a HBV, ingestia oral s-a
dovedit a fi o cale potenial de expunere, dar una cu o eficacitate destul de
redus. Pe de alta parte, cele dou ci non-percutane considerate a avea cel mai
mare impact sunt contactul intim (n special sexual) i transmiterea perinatal.
2.2.

Hepatita C

Controlul de rutin al donatorilor de snge pentru AgHBs i eliminarea


surselor comerciale de snge la nceputul anilor 70 a redus frecvena, dar nu a
eliminat hepatita posttransfuzional.
Pe lng transmiterea prin transfuzie, hepatita C poate fi transmis i pe
alte ci percutane, cum ar fi autoinjectarea intravenoas de droguri. n plus,
acest virus poate fi transmis prin expunerea ocupaional la snge, iar
probabilitatea infeciei este crescut n seciile de hemodializ.
Dovezi serologice ale infeciei cu HCV se obin la > 90% din pacien ii cu
hepatit posttransfuzional, hemofilici i utilizatori de droguri intravenoase, 6070% din pacienii cu hepatit non-A, non-B sporadic i la 0,5% din donatorii
voluntari de snge i 0,5% din populaia general.
Riscul infeciei HCV este crescut la primitorii de transplante de organe i
la pacienii cu SIDA; la toi pacienii imunodeprimai, nivelurile anticorpilor
anti-HCV pot fi nedetectabile, iar diagnosticul poate necesita testarea ARN
HCV. Hepatita cronic C apare la 20% din primitorii de transplant renal.
3.
3.1.

CARACTERISTICI CLINICE I DE LABORATOR


Simptome i semne

Hepatita acut viral se declaneaz dup o perioad de incubaie care


variaz n funcie de agentul etiologic. n general, perioada de incubaie pentru
hepatita B de la 30 la 180 de zile (n medie 4-12 sptmni), pentru hepatita C
de la 15 la 160 de zile (n medie 7 sptmni).
Simptomele prodromale de hepatit acut viral sunt sistemice i destul de
variabile.
Simptome constituionale de anorexie, grea i vrsturi, astenie fizic,
stare de ru, artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringit, tuse i guturai
(coriz) pot preceda instalarea icterului cu 1-2 sptmni. Greaa, vrsturile i
anorexia sunt frecvent asociate cu alterri ale simurilor mirosului i gustului.
Urina nchis la culoare i scaunele de culoarea lutului (deschise la culoare) pot
fi observate de ctre pacient cu 1-5 zile naintea instalrii icterului clinic. O dat
cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale constituionale
diminueaz, dar, la unii pacieni, este obinuit o uoar pierdere n greutate
(2,5-5 kg) i poate continua pe ntreg parcursul perioadei icterice. Ficatul este
mrit n volum i sensibil. La acestea se poate asocia i durere sau disconfort n
hipocondrul drept. Mai rar, pacienii prezint un tablou colestatic sugernd
obstrucie biliar extrahepatic.
La 10-20% din pacienii cu hepatit acut sunt prezente splenomegalia i
adenopatia cervical. Rar pot aprea cteva stelue vasculare n timpul fazei
icterice, care dispar n timpul convalescenei.
Pe parcursul convalescenei simptomele constituionale dispar, dar de
obicei rmn evidente anomalii n testele biochimice de funcie hepatic i o
oarecare mrire n volum a ficatului. Durata fazei posticterice este variabil,
fiind cuprins ntre 2 i 12 sptmni, de obicei mai prelungit n hepatitele
acute B i C.
nsntoirea complet din punct de vedere clinic i biochimic este de
ateptat n 1-2 luni la trei sferturi din cazurile necomplicate de hepatit B i C.
3.2.

Caracteristici de laborator
6

Aminotransferazele serice AST i ALT (anterior denumite SGOT i


SGPT) prezint o cretere variabil n timpul fazei prodromale a hepatitei acute
virale care preced creterea nivelului bilirubinei Nivelul crescut al acestor
enzime nu se coreleaz ns bine cu gradul de lezare hepatocelular. Nivelurile
maxime variaz de la 400 la 4000 UI sau mai mult; aceste niveluri sunt frecvent
atinse atunci cnd pacientul este clinic icteric i diminueaz progresiv n timpul
convalescenei hepatitei acute.
Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil i necesit un grad ridicat de
suspiciune din partea clinicianului; se bazeaz pe caracteristicile clinice i pe
creterea aminotransferazelor, dei se pot ntlni i creteri uoare ale bilirubinei
conjugate.
Icterul este de obicei vizibil la nivelul sclerelor sau tegumentelor atunci
cnd bilirubina seric depete 43 mmol/l (2,5 mg/dl). Cnd apare icterul,
bilirubina seric se ridic n mod tipic pn la niveluri cuprinse ntre 85 i 340
mmol/l (5-20 mg/dl). Bilirubina seric poate continua s creasc, n ciuda
scderii nivelurilor aminotransferazelor serice. n majoritatea cazurilor,
bilirubina total este egal mprit ntre fraciunile conjugat i neconjugat.
Nivelurile de peste 340 mmol/l (20 mg/dl) extinzndu-se i persistnd pn
trziu n cursul hepatitei virale sunt mult mai probabil asociate cu o afectare
sever. Totui la anumii pacieni cu anemie hemolitic preexistent, cum ar fi la
acei cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz i la cei cu siclemie este
frecvent ntlnit un nivel crescut al bilirubinei serice rezultnd din hemoliza
supraadugat. La astfel de pacieni s-au observat niveluri de peste 513 mmol/l
(30 mg/dl), iar acestea nu sunt n mod necesar asociate cu un prognostic
nefavorabil.
Neutropenia i limfopenia sunt tranzitorii i sunt urmate de o limfocitoz
relativ. n timpul fazei acute pot fi adesea ntlnite limfocite atipice (variind
ntre 2% i 20%). Aceste limfocite atipice nu pot fi deosebite de cele observate
n mononucleoza infecioas. La pacienii cu hepatit acut viral este
7

important msurarea timpului de protrombin (TP) deoarece prelungirea


acestuia poate reflecta un deficit sever de sintez, poate semnifica necroz
hepatocelular extins i poate indica un prognostic i mai nefavorabil.
Ocazional se pot ntlni prelungiri ale TP doar la creteri uoare ale
nivelurilor bilirubinei serice i aminotransferazelor.
Greaa i vrsturile prelungite, aportul neadecvat de glucide i rezervele
sczute de glicogen hepatic pot contribui la hipoglicemia observat ocazional la
pacienii cu hepatit viral sever.
Fosfataza alcalin seric poate fi normal sau doar uor crescut n timp
ce o scdere a albuminei serice este neobinuit n hepatita acut viral
necomplicat. La unii pacieni s-a observat i o steatoree uoar i tranzitorie,
precum i o uoar hematurie microscopic i o proteinurie minim.
n hepatita acut viral este obinuit o cretere difuz, dar u oar, a
fraciunii gamaglobulinice. Nivelurile serice ale IgG i IgM sunt crescute la
aproximativ o treime din pacieni n timpul fazei acute a hepatitei virale, dar
creterea IgM este mai caracteristic hepatitei acute A. n timpul fazei acute a
hepatitei virale pot fi prezeni anticorpi anti-muchi neted sau mpotriva altor
constitueni celulari, precum i, n mod ocazional, titruri sczute de factor
reumatoid, anticorpi antinucleari i heterofili. n hepatitele C pot aprea
anticorpi antimicrozomali pentru microzomii de la nivelul ficatului i
rinichiului (LKM). Cu toate acestea, speciile de anticorpi LKM n cele dou
tipuri de hepatit sunt diferite una de alta, precum i de speciile de anticorpi
LKM caracteristice hepatitei cronice active autoimune tip 2.
Autoanticorpii din hepatita viral sunt nespecifici i pot fi asociai i cu
alte boli virale i sistemice. n contrast cu aceasta, anticorpii virus-specifici, care
apar pe parcursul i dup infecia viral hepatic, sunt markeri serologici de
importan diagnostic.
3.3.

Diagnosticul pozitiv

Dup cum s-a descris mai sus, exist teste serologice cu care se poate
stabili diagnosticul de hepatit B i C.
Diagnosticul infeciei HBV poate fi fcut de obicei prin detectarea AgHBs
n ser. Rar, nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate n timpul
infeciei HBV acute, chiar cu generaia actual de teste imunologice de o nalt
sensibilitate. n astfel de cazuri, diagnosticul se poate stabili prin eviden ierea
IgM anti-HBc. Titrul AgHBs este slab corelat cu severitatea bolii clinice. ntradevr, poate exista o corelaie invers ntre concentraia seric a AgHBs i
gradul de lezare hepatocelular. De exemplu, cele mai mari titruri se ntlnesc la
pacienii imunodeprimai, mai mici n afeciunile hepatice cronice (dar mai mari
n hepatita cronic medie dect n cea cronic sever), i foarte
joase n hepatita acut fulminant. Aceste observaii sugereaz c, n hepatita B,
gradul de lezare hepatocelular i evoluia clinic sunt probabil n relaie cu
variaiile rspunsului imun ale pacientului la HBV, dect cu cantitile de
AgHBs circulant.
La indivizii imunocompeteni exist ns o corelaie ntre markerii
replicrii HBV i lezarea hepatic.
Alt marker serologic ce poate fi util la pacienii cu hepatit B este AgHBe.
Utilitatea sa clinic principal este aceea de indicator de infectivitate relativ.
Deoarece AgHBe este n mod invariabil prezent la nceputul hepatitei B acute,
testarea AgHBe este indicat n primul rnd pentru urmrirea infeciei cronice.
La pacienii care prezint antigen hepatitic B de suprafa de o perioad
necunoscut, respectiv donatori de snge al cror snge este descoperit AgHBs
pozitiv i care sunt trimii la medic pentru evaluare, testarea pentru IgM antiHBc poate fi util pentru a deosebi infecia acut sau recent (IgM anti-HBc
pozitiv) de infecia HBV cronic (IgM anti-HBc negativ, IgG anti-HBc
pozitiv). Un test fals pozitiv pentru IgM anti-HBc se poate ntlni la pacien ii
cu un titru ridicat de factor reumatoid. Anticorpii anti-HBs sunt rareori

detectabili n prezena HBsAg la pacienii cu hepatit B acut, dar sunt


detectabili la 10-20% dintre indivizii cu infecie HBV cronic, care prezint
un nivel redus. Aceti anticorpi nu sunt direcionai mpotriva determinantului
obinuit de grup, a, ci mpotriva determinantului heterotipic de subtip (respectiv
AgHBs de subtip ad cu anticorpi anti-HBs de subtip y). n majoritate cazurilor,
acest model serologic nu poate fi atribuit infeciei cu dou subtipuri HBV
diferite, iar prezena acestor anticorpi nu anun eliminarea iminent a AgHBs.
Cnd sunt detectai astfel de anticorpi, prezena lor nu are o semnifica ie clinic
recunoscut.
Dup imunizarea cu vaccinul hepatitei B, care const numai din HBsAg,
anticorpii anti-HBs sunt singurii markeri serologi care apar.
Actualmente sunt disponibile teste pentru detectarea ADN HBV n ficat i ser.
Ca i AgHBe, ADN-ul HBV seric este un indicator al replicrii HBV, dar testele
pentru ADN-ul HBV sunt mai sensibile i cantitative. Aceti markeri sunt
folositori n urmrirea desfurrii replicrii HBV la pacienii cu hepatit
cronic B care primesc chimioterapie antiviral, respectiv interferon. La
persoanele imunocompetente pare s existe o corelaie general ntre nivelul
replicrii HBV, aa cum este reflectat de nivelul ADN-ului HBV din ser, i
gradul de lezare hepatic. Nivelurile serice crescute de ADN HBV, expresia
crescut a antigenelor virale i activitatea necroinflamatorie din ficat merg mn
n mn, cu excepia cazului n care imunosupresia interfereaz cu rspunsul
limfocitelor T citolitice la adresa celulelor infectate cu virus; reducerea replicrii
HBV cu medicamente antivirale, cum ar fi interferonul, tinde a fi acompaniat
de o mbuntire a histologiei hepatice.
La pacienii cu hepatit C un model episodic de cretere a
aminotransferazelor este frecvent ntlnit. n mod curent, diagnosticul
serologic specific de hepatit C poate fi pus prin demonstrarea prezenei
anticorpilor anti-HCV n ser. Cnd se folosesc a doua sau ultima genera ie de
teste imunologice (care detecteaz anticorpii mpotriva proteinelor non10

structurale i nucleocapsidice) anticorpii anti- HCV pot fi detectai n hepatita


acut C n timpul fazei iniiale de activitate crescut a aminotransferazelor.
Aceti anticorpi pot s nu ajung niciodat detectabili la 5-10% din pacienii
cu hepatita acut C, iar nivelurile anti-HCV pot deveni nedetectabile dup
convalescena din hepatita acut C. La pacienii cu hepatit cronic C, anticorpii
anti-HCV sunt detectabili n > 90% din cazuri. Datorit nespecificitii testelor
pentru anticorpii anti-HCV, care poate conduce la confuzii, trebuie efectuat i un
test imunologic recombinant suplimentar, n special la persoanele cu
probabilitate anterioar sczut de infecie, pentru a stabili proteinele virale
specifice mpotriva crora sunt direcionai anticorpii anti-HCV.
Testele pentru ARN-ul HCV sunt cele mai sensibile teste pentru infecia
HCV. Acest test poate detecta ARN-ul HCV chiar naintea creterii acute a
activitii aminotransferazelor i nainte de apariia anticorpilor anti-HCV
la pacienii cu hepatit acut C. n plus, ARN-ul HCV rmne detectabil un timp
nedefinit, n mod continuu, la majoritatea, i n mod intermitent la unii din
pacienii cu hepatit cronic C (chiar detectabil la unii indivizi cu teste
funcionale hepatice normale, respectiv purttori asimptomatici).
Astfel, diagnosticul de hepatit C poate fi sprijinit prin detectarea de
anticorpi anti-HCV i prin excluderea reactivitii fals pozitive. La o minoritate
de pacieni cu hepatit C la care anticorpii anti-HCV lipsesc, diagnosticul poate
fi sprijinit prin detectarea ARN-ului HCV. Dac toate aceste teste sunt negative
i pacientul prezint un caz de hepatit bine caracterizat, ulterior unei expuneri
percutane la snge sau produse din snge, poate fi susinut un diagnostic de
hepatit G, probabil cauzat de alt agent etiologic nc neidentificat. O parte din
pacieni prezint n mod izolat anticorpi anti-HBc n snge, o reflectare a
riscului obinuit pentru anumite populaii cu expunere la ageni hepatitici
multipli transmii prin snge. Anticorpii anti-HBc din astfel de cazuri sunt
aproape invariabil din clasa IgG i semnific de obicei, fie o infecie HBV din

11

trecutul ndeprtat, fie, rareori, prezena unei infecii HBV cu nivel redus de
virus.
Un algoritm de diagnostic poate fi aplicat n evaluarea cazurilor de
hepatit acut viral. Pacientului cu hepatit acut ar trebui s i se efectueze
patru teste serologice, AgHBs, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc i anticorpi antiHCV. Prezena AgHBs cu sau fr IgM anti-HBc reprezint infecie HBV. Dac
IgM anti-HBc sunt prezente, infecia HBV este considerat acut; dac IgM
anti-HBc sunt absente, infecia HBV este considerat cronic. Diagnosticul de
hepatit acut B poate fi pus n absena HBsAg atunci cnd sunt detectabile IgM
anti-HBc.
4.

Tratament

Posibilitile terapeutice se limiteaz la :


- Punerea organismului n condiii optime de a rezista agresiunii virale i de
a se vindeca prin fore proprii.
- Susinerea prin mijloace terapeutice diverse a bolnavilor cu forme severe
de boal.
- Dirijarea recuperrii dup boala acut pn la vindecare, prevenind
recderile sau evoluia spre cronicizare.
Legislaia sanitar actual oblig la internarea tuturor cazurilor sau
suspecilor de hepatit n spital i declanarea anchetei epidemiologice n focar.
Externarea este n funcie de evoluie.
Tratamentul hepatitei virale acute are drept obiectiv protejarea ficatului
de solicitri funcionale mari, corectarea reaciilor inflamatorii i a icterului
intens, sprijinirea regenerrii celulei hepatice, prevenirea complicaiilor imediate
i a cronicizrii bolii acute.
Tratamentul hepatitei cronice are ca scop final supresia viral, remisiunea
bolii i mbuntirea histologiei hepatice.
Regresia bolii este favorizat prin msurile care vizeaz protecia celulei
hepatice i capacitatea de regenerare a ficatului:
12

- repausul, dieta, aportul de vitamine i de substane hepatotrope.


Repausul este extins pn la amendarea simptomelor clinice i ameliorarea
testelor biochimice. Dieta este corelat cu tolerana digestiv i stadiul bolii.
n formele uoare i medii sunt administrate spasmolitice, antiemetice,
antialgice, vitamine, substane lipotrope i hepatotrope, substane antiacide i
antisecretorii gastrice. n formele colestatice sunt administrate fenobarbital, dar
i coleretice, considerate ineficiente, nefiind implicat o suferin biliar. Sunt
folosite drenajul biliar prin tubaj duodenal, proba ncrcrii cu ap i
corticoterapie n cure scurte (5-7 zile).
Sunt administrate antibiotice i chimioterapice pentru tratamentul
infeciilor survenite n cursul spitalizrii i pentru suprimarea florei proteolitice
intestinale.
n formele severe, cu insuficien hepatic, se administreaz:
- asigurarea aportului caloric (soluii de glucoz, hidroelectrolitic i
vitaminic); corectarea tulburrilor neuropsihice prin metode de reducere a
concentraiei amoniacului (administrarea de ampicilin, arginin-sorbitol,
multiglutin, efectuarea de clisme evacuatorii); corectarea tulburrilor de
coagulare cu fitomenadion, snge, plasm; utilizarea corticoterapiei.
Terapia antiviral i imunomodulatoare include administrarea de
isoprinosin, lamivudin (Zeffix) i interferon convenional n hepatitele virale
acute i interferon convenional, interferon pegylat, lamivudin i ribavirin n
hepatitele cronice virale.
Tratamentul cu lamivudin (Zeffix) la pacienii cu hepatit viral acut B,
la care boala nu i-a demosntrat tendina de evoluie autolimitant influeneaz
favorabil evoluia parametrilor clinici (astenie, apetit, hepatomegalie),
biochimici (remisia sindromului de citoliz hepatic) i serologici (negativarea
AgHBs).

13

Tratamentul hepatitei acute C cu interferon convenional determin


niveluri serice nedetectabile ale ARN-VHC n cursul terapiei i la sfritul
perioadei de monitorizare.

14

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICUL DE


LABORATOR AL HEPATITEI
Particularitatea principal a medicinii clinice contemporane devine vdit
prin utilizarea pe larg a tehnologiilor diagnostice de laborator nalt performante,
care sunt vertiginos implementate n practica medical.
Utilizarea pe larg a metodelor noi de diagnostic, suficient de diversificate i
modernizate, a schimbat totalmente conceptul privind etiologia i patogeneza
multor maladii infecioase. Mai mult dect att, baza tehnologic curent de
diagnostic permite medicului contemporan de a efectua operativ modificrile de
rigoare n schemele de tratament, de a crea i elabora programe eficiente pe
termen lung, aplicnd msuri curative i de reabilitare mult mai eficiente, n
special pentru pacienii cronici cu recidive, infecii autoimune i procese
tumorale.
Necesitatea elaborrii, aplicrii metodelor noi de diagnostic de laborator
este dictat i de faptul c n ultimul timp profilul bolnavilor infecioi se
schimb esenial. Crete numrul formelor clinice terse, atipice, trenante, tot
mai des se depisteaz pacieni cu infecii mixte bacteriene i virale.
Astfel, medicina contemporan pune n faa medicului de laborator mai
multe probleme:
1. stabilirea diagnozei n baza rezultatelor investigaiilor de laborator;
2. controlul eficacitii tratamentului (monitorizarea tratamentului);
3. determinarea gradului de rezisten la medicamentele utilizate i corijarea
schemelor de tratament;
4. evaluarea eficienei tratamentului i elaborarea pronosticului.
La toate etapele lor, aceste probleme n mare msur pot fi rezolvate prin
efectuarea testelor de laborator contemporane, nalt performante, la care se
afiliaz metodele de imuno i genodiagnostic, reflectate n aceste instruciuni
metodice.
15

1. Diagnosticul serologic al hepatitelor


Indicii ce determin prezena virusului hepatitei n organism se numesc
marcheri hepatici.
Diagnosticul de laborator al hepatitei virale B
Diagnosticul pozitiv de hepatit viral, suspectate n baza datelor clinice i
epidemiologice se precizeaz numai cu ajutorul testelor specifice de laborator.
Testele specifice pun n eviden numeroi marcheri ai prezenei infeciei
hepatice cu VHB i anume antigenii:
- A gHBs

- pre-S1,

- A gHBc

- pre-S2,

- A gHBe

- AgHBx

La toi aceti antigeni se secret anticorpii respectivi:


- anti- HBs

- anti- pre-S1

- anti- HBc-IgM i IgG


- anti- HBe

- anti-pre-S2

- anti- HBx

Aceti antigeni i anticorpii lor respectivi prezint complexul de markeri


specifici ai VHB, detecia crora difer dup importan n diagnosticul,
prognosticul hepatitei virale i aspectul epidemiologic.
Pentru uz clinic (diagnosticul de hepatit viral B acut, urmrirea
evoluiei clinice, vindecarea sau tendina la cronicizare) sunt necesare mai multe
complexe de teste (cel puin primele 3 categorii de markeri).
Pentru diagnosticul imunologic al hepatitei virale B este utilizat metoda
ELISA cu detecia antigenelor i anticorpilor respectivi, testul radioimun
(RIA), imunodifuzia n gel, RHAI. Metodele generaiei a III (ELISA i RIA )
sunt cele mai sensibile comparativ cu RHAI (de 10-60 ori) i imunodifuzia n
gel (de 1000 ori). Actualmente, testul ELISA s-a impus ca indispensabil
pentru diagnosticul infeciei cu VHB.
n mod uzual, pentru diagnostic se cerceteaz prezena AgHBs.
Diagnosticul de laborator al hepatitei virale C
16

La hepatita viral C diagnosticul este bazat pe testarea markerilor


antigenici i anticorpilor respectivi, precum i detecia ARN VHC. n HVC
marcherii se detecteaz prin metoda imunoenzimatic.
Antigenii VHC pot fi identificai numai n bioptatul ficatului.
2. Diagnosticul biochimic al hepatitelor virale
Pentru identificarea tulburrilor funcionale celulare ale ficatului se
folosesc investigaii biochimice, care cuprind:
- Teste enzimatice;
- Testele metabolismului bilirubinei,
- Testele de disproteinemie.
Aceti indici sunt nespecifici i nu caracterizeaz etiologia hepatitelor virale,
ns prezint importan n diagnosticul primar al hepatitelor virale i
monitorizarea lor, fiind folosite pentru punerea n eviden a modificrilor
patobiochimice ce se produc la nivelul celulelor hepatice.
Testele enzimatice
Dozrile de enzime serice i gsesc o larg aplicabilitate n bolile
ficatului, n esen, astfel de determinri pot oferi informaii cu privire la
urmtoarele aspecte ale patologiei hepatice:
1) Detectarea unei creteri patologice a permeabilitii membranei
hepatocitului (AST , ALT , GLD H, LD H4-5).
2) Depistarea unei insuficiene a sintezei de proteine n hepatocite
(pseudocolinesteraza seric i enzime cu rol n coagularea sngelui).
3) Indicii cu privire la existena unui proces de colestaz (FA i GGT).
4) Indicii cu privire la o eventual inducere de enzime (ca exemplu tipic
GGT)
3. Testele metabolismului pigmenilor biliari
Bilirubina, componenta cea mai important a bilei, provine din distrugerea
hemoglobinei, care are loc n sistemul macrofagal n diferite organe i esuturi
ale organismului, inclusiv i n ficat.
17

Testele de laborator pentru explorarea bilirubinei n diagnosticul precoce a


hepatitelor acute cedeaz testelor enzimatice.
Un rol important n diagnosticul precoce al hepatitelor virale aparine
examinrii urobilinogenilor n urin. Este important de menionat c, creterea
coninutului de urobilinogeni n urin poate fi stabilit pn la apariia icterului.
Examinarea stercobilinei n materiile fecale prezint un test valoros de
diagnostic. n caz de obstrucie biliar bila nu ptrunde n intestin. Lipsa
stercobilinei indic nceputul fazei de acolie, pe cnd reacia pozitiv este un
indice al dispariiei acoliei.
Pentru diagnosticul precoce a formelor icterice ale hepatitelor acute sunt
importante determinarea n urin a urobilinogenilor i a bilirubinei, iar n snge
- creterea bilirubinei conjugate.
Controlul dinamic al indicilor metabolismului bilirubinei are o importan
primordial pentru depistarea sindromului colestatic, precum i diagnosticul
diferenial al icterelor de diferit genez.
4. Testele proteice
Probele de disproteinemie, utilizate ca probe hepatice n hepatitele virale
acute au un caracter global de tipul inflamaiei, sunt lipsite de specificitate i nu
sprijin clinicianul n formularea unui diagnostic specific de boal hepatic.
Proteinele serice Albumina i - si -globulinele ca i alte multe proteine sunt
sintetizate de hepatocite. Imunoglobulinele ns, sunt produse de plasmocite i
nu vizeaz direct funcia hepatic. Dac proteinele din prima categorie sunt
adesea sintetizate n cantiti reduse n prezena hepatopatiei, imunoglobulinele
sunt variabile, fiind influenate de inflamaie i infecii.
5. Modificrile analizei generale a sngelui
Se constat o leucopenie cu limfocitoz uoar, monocitoz, apariia de
cteva celule plasmatice, i o uoar eozinofilie. O parte din limfocite prezint
unele particulariti: vacuole citoplasmatice, bazofilie intens i granulaie
azurofil a citoplasmei (aspect de virocite). n formele severe se constat
18

leucocitoz cu neutrofilie pronunat, anemie i trombocitopenie (de genez


aplastic).
VSH este crescut. Este necesar de evideniat o analiz de rutin cum ar fi
numrtoarea reticulocitelor, fiind un indice foarte important n diferenierea
tipului de icter.
6. Recoltarea sangelui
Sangele se recolteaza si in laborator de catre un cadru medical cu
competenta pe acest domeniu.
S-a demonstrat ca unele analize sunt influentate de alimentatie, altele nu. Din
acest motiv se recomanda ca recoltarea sangelui sa se faca pe nemancate. Seara
se va manca mai devreme si putin, fara grasimi, caci o alimentatie bogata in
grasimi poate produce seruri lipemice, fenomen care poate falsifica rezultatele
analizelor.
Persoanele care obisnuiesc sa manance dimineata este bine sa-si ia cu ele un
pachetel cu alimente pentru a manca imediat dupa recoltarea sangelui. Nu se
recomanda efectuarea analizei de sange la persoanele care vin de la distante mari
cu trenul sau masina, obosite, nedormite, nervoase; in aceste situatii rezultatele
analizelor pot fi afectate.
Pregatirea adultului pentru analize
Pe sectiile spitalului recoltarea analizelor se face orcind este necesar.Insa
la marea majoritate a pacientilor internati cat si din ambulator ,recoltarea se face
dimineata (intre orele 7.00 si 11.00), pe nemancate.
Pentru pacient recoltarea nu trebuie sa fie dureroasa, voluminoasa sau lenta.
Pacientul este invitat sa se aseze pe scaunul de recoltare explicandu-i-se tehnica
de recoltare in termeni accesibili, fara exagerari, deoarece pacientii sunt mai
capabili sa faca fata durerii, stressului situational daca cunosc ce-i asteapta.
Pacientului i se permite sa puna intrebari si i se raspunde cu amabilitate. Cand
nu este capabil, pacientul este ajutat si mentinut in pozitia optima pentru
recoltere pentru a preveni accidentele.
19

Pentru obtinerea unor rezultate concludente ale analizelor, pacientul este


interogat asupra eventualelor tratamente medicamentoase, viroze, diaree, iar
femeile nu trebuie sa fie in perioada menstruala. Acesti factori pot modifica
temporar rezultatele analizelor medicale.
Protocol recoltare probe de sange
o pacientul trebuie sa fie nemancat pentru a evita probele lipemice
(12 ore);
o pacientului i se va recomanda evitarea efortului fizic si a
activitatilor stresante
inainte de recoltare.
Recoltarea probelor biologice
Se asigura intimitatea pacientilor la recoltare prin inchiderea usilor in timpul
recoltarii si limitarea accesului altor persoane (pacienti sau personal) la prezenta
asistentei care recolteaza.
In cazul in care in timpul desfasurarii manevrelor de recoltare pacientul face
lipotimie sau alte manifestari declansate de reactia de teama la recoltare, se
aseaza pacientul in pozitie orizontala prin extensia spatarului scaunului sau pe
pat, ridicand membrele inferioare mai sus decat nivelul capului pentru
favorizarea circulatiei cerebrale. Daca pacientul nu-si revine sau apar convulsii
sau alte manifestari mai grave se anunta Unitatea Primire Urgente pentru
acordarea primului ajutor de catre o persoana calificata.
Materiale necesare recoltarii:
In compartimentul pentru recoltarea probelor de microbiologie exista:
o Recipiente din material plastic
o urocultoare sterile
o coprocultoare sterile
o recoltoare sterile pentru exudat faringian
o manusi de unica folosinta
o lame pentru microscop
20

Sala pentru recoltarea probelor de sange este dotata cu:


o vacutainere pentru probe de biochimie
o vacutainere pentru probe de hematologie
o vacutainere pentru probe de VSH
o vacutainere pentru probe de coagulare si fibrinogen
o tampoane sterile, plasturi, alcool pentru dezinfectia tegumentelor
o ace sterile pentru adulti si pentru copii
o ace fluturas (copii cu vene greu accesibile)
o holder, seringi de unica folosinta
o garouri
o stative pentru vacutainere si recipiente din plastic pentru transportul probelor
catre compartimentul biochimie, hematologie, imunologie
Tehnica recoltarii probelor de sange:
Pentru asistentul care efectueaza recoltarea, procedura incepe cu spalarea
mainilor, dezinfectia lor si aplicarea manusilor de unica folosinta. Recoltarea se
face pentru obtinerea unei probe unice sau multiple conform cererii de analize.
Tuburile de recolta sunt vidate, sterile, de unica folosinta cu sau fara
anticoagulant in functie de tipul de proba ; in laborator se utilizeaza :
o tuburi cu EDTA cu capac mov/roz - pentru hemoleucograma
o tuburi cu citrat (in proportie 9 :1) cu capac bleu/verde - pentru teste de
coagulare
o tuburi cu citrat (in proportie 4 :1) cu capac negru/mov - pentru VSH
o tuburi cu heparina cu capac verde/portocaliu pentru chimie clinica (plasma)
o tuburi fara anticoagulant cu capac rosu/incolor - pentru teste de chimie clinica,
imunologie, serologie (ser) ; se pot folosi si tuburi cu activator de coagulare si
gel separator.
Ordinea utilizarii tuburilor este urmatoarea : tub fara aditivi tub cu citrat
tub cu heparina tub cu EDTA.
Tehnica este urmatoarea :
21

o se abordeaza venele accesibile la plica cotului (cefalica, bazilica), radiala,


venele de pe fata dorsala a mainii
o se face staza venoasa prin aplicarea garoului
o se repereaza vena care trebuie abordata
o se aseptizeaza tegumentul cu tamponul cu solutie alcoolica asteptand pana la
evaporarea alcoolului
o se aplica vacutainerele pentru recoltarea probelor de sange recomandate
o se desface garoul
o se recolteaza sange in cantitatea dorita
o dupa terminarea recoltei, se aplica peste punctie un tampon de vata cu alcool si
se extrage rapid acul.
o dupa cateva minute (5 minute) se indeparteaza tamponul
o se face securizarea locului punctiei prin aplicarea unui plasture
Aplicarea garoului mai mult de un minut inaite de recoltarea sangelui
poate duce la cresteri >5% ale concentratiilor proteinelor, enzimelor, lipidelor,
parametrilor corpusculari, si la scaderi cu pana la 5% ale parametrilor cu
greutate moleculara mica: potasiu, creatinina, uree, glucoza, si mai mult cu 10%
a timpilor de coagulare.
Etapele recoltarii pe vacutainere sunt:
o Identificare ID pacientului ( ID primit la receptia laboratorului in urma
comenzii scrise solicitata de catre pacient);
o In prezenta pacientului este trecut cu un marker permanent, ID pe
vacutainerele in care i se va recolta sange;
o Pacientul este indrumat sa se aseze pe scaunul de recoltare si este informat
asupra procedurii de recoltare;
o Se aseaza la indemana materialele necesare pentru recoltare (materiale
dezinfectante, garou, ace, vacutainerele cu ID pacientului);
o Se inspecteaza zona pentru selectarea venei de recoltare;
o Se aplica garoul pentru evidentierea venei de punctionare;
22

o Se dezinfecteaza zona;
o Se face punctia venoasa/recoltarea in vacutainer care aspira exact cantitatea
de sange necesara;
o Se indeparteaza garoul, se scoate acul si se aplica tamponul la locul punctiei,
se aplica un plasture pentru securizarea locului punctiei;
o Se mixeaza sangele cu anticoagulantul din tub (daca este cazul) prin
rasturnarea lenta de 6-8 ori a tubului de recolta;
o Se depoziteaza materialele folosite in colectorul de materiale sanitare.
Trebuie respectata proportia sange/anticoagulant, deoarece modifica
rezultatele testelor de coagulare si a testelor hematologice.
In cazul probelor hemolizate, se repeta recoltarea deoarece aceasta influenteaza
rezultatele analizelor in special a : FA, amilaza, GGT, enzime, etc.
Serurile lactescente interfereaza cu toate determinarile fotometrice (substraturi,
elemente minerale, proteine speciale) si testele de coagulare; din acest motiv se
repeta recoltarea. In cazul (cum ar fi de pilda probele care se obtin cu dificultate)
in care se lucreaza totusi probele intens hemolizate sau lipemice, aceasta
informatie este semnalata medicului solicitant la rubrica Observatii din Buletinul
de Analiza.
In situatia respingerii probelor din motiv ca sunt intens hemolizate sau
lipemice, se anunta medicul sau pacientul asupra acestui aspect (Formular de
notificare) si se solicita repetarea recoltarii. In cazul in care probele din diferite
motive (starea pacientului,imposibilitatea unei noi recoltari,etc) probele se
lucreaza mentionandu-se in rubrica de comentarii starea probei.
Pacientii intra in camera de recoltare prezentind asistentei, comanda sau biletul
de trimitere (cu ID -ul primit la receptie) si eventual cu probele biologice
autorecoltate acceptate (recoltate corespunzator).
Pentru autorecoltare, pacientii primesc recipiente speciale si instructiuni pentru
recoltare. In Registrul de receptie pacienti se trec datele cererii de analize
conform Registrului de receptie pacienti.
23

Dupa terminarea recoltarii, probele biologice sunt transportate in cutii de


transport speciale spre compartimentul in care vor fi analizate.
Serul pentru testele de biochimie si imunologie se centrifugheaza (40003000 g/5 minute) dupa exprimarea cheagului (30-45 minute, la intuneric si la
temperatura camerei).
Volumul vacutainerelor pentru chimie clinica poate fi intre 2-10 mL in
functie de numarul si tipul testelor solicitate.
Sangele se recolteaza pentru examene:
1. Hematologice
2. Biochimice
3. Serologice
4. Imunologice
5. Bacteriologice
Recoltarea se face prin:
-intepare - la adult: pulpa degetului
- la copil: pulpa degetului
-punctie venoasa
Recoltarea sangelui capilar pentru examenele hematologice
- frotiu periferic, formula leucocitara
- grup sanguin, Rh
Executie
o se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool
90o
o se asteapta evaporarea alcoolului
o cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a
extremitatii
o se sterge cu un tampon uscat prima picatura de sange, se lasa sa se formeze o
alta picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau cu lama
o se sterge cu un tampon imbibat in alcool
24

Recoltarea sangelui venos pentru examenele hematologice


o se recomanda sa se recolteze dimineata pe nemancate
o se recolteaza in vacutainere cu dop mov, ce contin anticoagulant pentru
hemograma :
volumul probei este 2-3 ml sange in functie de capacitatea inscrisa pe
vacutainer
o se recolteaza in vacutainer pentru probele de coagulare:
volumul probei este 1,8 sau 4,5 ml sange in functie de capacitatea
vacutainerului.
Dupa recoltare, probele de sange pentru hemograme se aseaza in stativ in
ordinea cronologica din Registrul de receptie si, dupa aproximativ 30 minute, se
introduc in lucru (avand grija ca prelucrarea sa se faca in maxim 6 ore de la
recoltare).
Probele de coagulare si dozarea fibrinogenului se recomanda sa se
centrifugheze (pentru plasmele deplachetate la 4000-3000 g/15-30 minute) si sa
se lucreze in primele 4 ore de la recoltare.
Recoltarea sangelui pentru examene biochimice
o Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata, pe nemancate
o Se recolteaza 5-10 ml sange pentru a determina: uree sanguina, acidul uric,
creatinina, bilirubina, colesterol, lipemie, fosfataza alcalina, transaminaza,
amilaza, calcemie, sideremie, glicemia, transaminaze (TGP, TGO) etc.
o Sangele se recolteaza in vacutainere fara anticoagulant (cu dop rosu) sau cu
separator de gel
Recoltarea sangelui pentru examenele serologice
o Examenele serologice cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in serul
bolnavului.
o Aceste examene se utilizeaza pentru diagnosticarea bolilor infectioase (ex.
sifilis) sau imunologice.
o Recoltarea sangelui se face prin punctie venoasa in volum de 5-10 ml.
25

Probele de imunologie se centrifugheaza dupa o perioada de 30 de minute


(timp necesar formarii cheagului) pentru obtinerea serului din care se lucreaza
testele solicitate.
Pentru toate probele de sange care se centrifugheaza este contraindicata
recentrifugarea, chiar si a tuburilor cu gel separator.
Recoltarea si transportul produselor patologice pentru diagnosticul
microbiologic
Hemocultura
Pentru hemocultura efectuata n sistem automat Bact/Alert 3D
Flacoane de hemoculturi:
1. Flacon BactAlert standard aerob pentru aduli, cod albastru
2. Flacon BactAlert standard anaerob pentru aduli, cod mov
3. Flacon BactAlert FAN aerob pentru aduli cu inhibitor de antibiotic, cod verde
4. Flacon BactAlert FAN anaerob pentru aduli cu inhibitor de antibiotic, cod
portocaliu
5. Flacon Pedi-Bact pentru copii cu/fr tratament antibiotic, cod galben (si
pentru lichide de punctie:LCR,pleural,pericardic,ascitic,articular)
6. Flacon MB pentru cultivare de Mycobacterium spp din sange sau lichide de
punctie, cod negru
Flacoanele se pstreaz la temperatura camerei, ferite de lumin. nainte
de folosire se verific data expirrii si integritatea flacoanelor. Flacoanele cu
inhibitor de antibiotic, conin crbune, acesta se depune la fundul flaconului,
lichidul de deasupra trebuie s fie limpede. La agitare crbunele tulbur mediul.
Momentul, ritmul recoltrii:
- Recoltarea se efectueaz naintea nceperii tratamentului sau, dac acest lucru
este imposibil, se face nainte de administrarea dozei urmtoare, n flacoane
FAN cu crbune sau Pedi.
- Se recomanda recoltarea unui numar de 3 seturi de hemoculturi in 24 ore.
- Cand starea pacientului este critica si se impune administrarea tratamentului
26

antibiotic se recolteaza hemoculturile rapid in interval de 1 ora.


- n endocardite infecioase recoltarea nu este legat de un anumit moment al
zilei (bacteriemie continu ), se recolteaz 3 seturi de hemoculturi n decurs
de 24 de ore
- Un set de hemocultur reprezint proba recoltat:
o ntr-un flacon aerob + un flacon anaerob, sau
o ntr-un flacon pediatric
- Recoltarea se face prin puncia percutanata a unui vas sanguin.
- Cantitatea de sange recomandata la adult: 20 ml /set
Metodologia recoltrii:
- Se ndeprteaz protectorul de pe flacoanele de hemocultur i se
dezinfecteaz dopul cu alcool 70%.
- Recoltarea se face cu mare grij pentru a evita contaminarea probei cu flor
cutanat. Se identifica locul punctiei venoase.Tegumentul se antiseptizeaz
cu alcool 70%, apoi cu tinctur de ioddinspre centru spre periferie, se ateapt s
se usuce (30 sec). Se terge suprafaa iodat cu alcool 70%. Atenie la durata
optim exercitrii efectului antiseptic, aceasta variaz n funcie de substana
utilizata. NU SE PALPEAZA LOCUL DE PUNCTIE.
- Se recolteaz cu ac (19 sau 21G) i sering 20 ml de snge (10 ml/flacon). Se
recomand recoltarea cantitii maxime iar n cazul n care acest lucru nu este
posibil, se prefer introducerea cantitii maxime de 10 ml n flaconul aerob
dect mprirea sngelui n mod egal n ambele flacoane.
- De la copii se recolteaza minim 0,5 ml maxim 4 ml de snge.
- Se evacueaz aerul din sering i se injecteaz coninutul n flacoanele de
hemocultur, avnd grij, s nu se introduc cantitate mai mare de 10 ml
(presiune negativ n flacon). nti se introduce sngele n flaconul anaerob i
cu un ac schimbat n cel aerob.
- Dupa introducerea sangelui in flacon acesta se agita pentru a se evita
coagularea sangelui
27

- Se eticheteaza fiecare flacon cu numele pacientului,codul generat de sistemul


informatic, locul de punctie si ora recoltarii. Nu se aplica etichete pe fundul
sticlelor sau pe doua sticle deodata.
- Proba se transport imediat la laborator( 2 ore) nsoita de cererea de analiz
pe care se lipete codul de bare al flacoanelor.
- Cererea de analiza trebuie sa aiba completate urmatoarele date: nume,
prenume, sectie, febra,diagnostic, tratament antibiotic, locul punctiei, data si
ora recoltarii, numele persoanei care a efectuat recoltarea, semantura si parafa
medicului care a indicat hemocultura.
- n cazul n care transportul se prelungete, flacoanele nu se refrigereaz ci se
pstreaz calde (maxim 37 C) sau la temperatura camerei (maximum 4 ore)!
Incubare: sistem BacT/Alert 3D pana la 7 zile. Numai probele pentru care se
observa un semnal pozitiv vor fi procesate.

Virusul hepatic B imagine microscopic


7. Studiu de caz
Brbat, 37 ani, mediul urban, agent de vnzri:
28

fr antecedente personale patologice sau heredo-colaterale semnificative


tatuaj efectuat n urm cu 3 luni
Prezint debutul bolii cu aproximativ o sptmn anterior internrii prin:
Stare general influenat, profund astenic
Mialgii
Inapeten, greuri, vrsturi
Dureri abdominale, n principal n hipocondrul drept i epigastru
Meterorism abdominal
De 2 zile apar
Urini hipercrome, scaune hipocolice
Icter sclero-tegumentar
Prurit cutanat
Epistaxis anterior n cantitate mic

Examen clinic
Stare general moderat influenat
Afebril
Icter sclero-tegumentar, leziuni de grataj
Cardio-pulmonar normal stetacustic
29

Abdomen depresibil, suplu, dureros spontan i la palpare n hipocondrul drept


i epigastru
Ficat cu marginea inferioar rotunjit, la 3 cm sub rebord, consisten elastic,
suprafa neted, sensibil la palpare
Scaune hipocolice, urini hipercrome
Ipoteze de diagnostic
Infecioase
Hepatite acute virale (A, B, C, E, CMV, Coxsackie ),
Hepatit cronic acutizat
boli de etiologie bacterian sau parazitar cu afectare hepatic precum:
leptospiroza, febra galben, sepsis cu determinari , hepatice, abces hepatic,
angiocolecistite, parazitoze, tuberculoz , sifilis secundar; malarie
Neinfecioase
hepatite toxice (intoxicatii cu: ciuperci, tetraclorura de carbon, metale grele),
de cauza alcoolic sau medicamentoas (post: anestezice, fenotiazine,
antidiabetice, tuberculostatice, hormoni, citostatice). Ictere prehepatice
(hemolitice), ce apar in: sindroame hemolitice genetice; deficit de
glucozogenetice; glucozo--66--fosfat dehidrogenaza; postmedicamentos
Ictere posthepatice (obstructive) cauzate de: litiaza biliar, neoplasm (hepatic,
de ci biliare sau pancreas), obstrucie parazitar a cilor biliare, tromboza venei
suprahepatice.
Explorri paraclinice:
Hemoleucogram
H: 4500000/mm
Hb: 14,5 g%
Ht: 42%
GA: 5500/mm
PMN: 47%
Lf: 35%
30

Mo: 14%
Eo: 3.6%
Ba: 0.4%
Tr: 138000/mm
Biochimie
TGP (ALAT): 2050UI/L
TGO (ASAT): 1987UI/LTGO L
Bil total: 78 mg/l (bil. direct 58mg/l, bil.indirect 20mg/l)
FA: 434UI/LFA: L
GGT: 98UI/LGGT: L
Fibrinogen: 2.5 g/lFibrinogen: l
Glicemie: 60 mg/dlGlicemie: dl
Uree: 23 mg%
Creatinin: 0,87mg%
Proteine totale: 68 g/lProteine l
INR -- 1,521,52
I. Quick --50 %
Probe serologice
Ig M HAV negativ
Ag HBs -- prezent
IgM HBc prezent
Ac anti HCV -- abseni
Ag delta absent
Ac totali delta -- abseni
Diagnostic final
HEPATIT ACUT VIRAL B

ANEXE
31

Fig. 1 icter sclero-tegumentar

Fig. 2 abdomen depresibil, dureros spontan

BIBLIOGRAFIE
32

1. Te HS, Jensen DM. Epidemiology of hepatitis B and C viruses: A Global


Overview. Clin Liver Dis 2010; 14: 1-21.
2. Marcellin P. Hepatitis C and hepatitis B in 2007. In:Marcellin P (ed).
Management of patients with viral hepatitis. Clamecy: Nouvelle Imprimerie
Laballery, 2007: 7-17.
3. Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA et al. The contributions of hepatitis B
virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer
worldwide. J Hepatol 2006; 45(4): 529-538.
4. Kew MC. Epidemiology of chronic hepatitis B virus infection, hepatocellular
carcinoma and hepatitis virus induced hepatocellular carcinoma. Pathologie,
Biologie 2010; 1-5.
5. Papatheodoridis GV, Kopoulos SM, Dusheiko D et al. Therapeutic strategies
in the management of patients with chronic hepatitis B virus infection. Lancet
Infect Dis 2008; 8: 167-178.
6. Ahu SH, Chan HLY, Chen PJ et al. Chronic hepatitis B: whom to treat and for
how long? Propositions, challenges and future directions. Hepatol Int 2010; 4:
386-395.
7. Comisia de Experi de la CNAS pentru Tratamentul Specific al Hepatitelor
Cronice i Cirozelor Hepatice. Protocoale terapeutice. Hepatita cronic i ciroza
cu virus B. Hepatita cronic i ciroza cu virus C. 2009.
8. Cruntu FA, Gheorghi V. Tratamentul cu interferon pegylat i analogi
nucleozidici/nucleotidici n hepatita cronic cu VHB criterii de selecie a
terapiei. n: Grigorescu M, Stanciu C (eds). Actualiti n diagnosticul i
tratamentul hepatitelor cronice virale. Cluj-Napoca: Ed Med Univ Iuliu
Haieganu, 2009: 138-148.
9. Negro F. Adverse effects of drugs in the treatment of viral hepatitis. Best
Practice and Research Clinical Gastroenterology 2010; 24: 183-192.
10. Gheorghe C, Gheorghe L. Epidemiologia i istoria natural a infeciei virale
C. In: Grigorescu M, Stanciu C (eds). Actualiti n diagnosticul i tratamentul
33

hepatitelor cronice virale. Cluj-Napoca: Ed Med Univ Iuliu Haieganu, 2009:


11-17.

34