Icterul

Fiziopatologie
Bilirubina provine din degradarea hemului i este un pigment hidrofob, toxic, care
circula n snge sub form legat de albumin. Fraciunea din bilirubin neconjugat i
nelegat este potential toxic. n ficat bilirubina este captat de hepatocit. Glucuroconjugarea
bilirubinei n derivai mono sau diglucuroconjugai hidrofili permite eliberarea ei n bil.
n perioada neonatal icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai
frecvent. Este legat n special de:
-

o producie crescut de bilirubin, deoarece hematiile au o durat de viaa mai

scurt
o activitate redus la natere a glucuronosiltransferaza i care va crete nsa
progresiv n primele saptamni de via.

Depistarea clinic a icterului:

-

clinic, diagnosticul de icter este evident:

- nu trebuie s ne bazm pe un singur examn clinic pentru aprecierea intensita ii,
cci de regul ochiul umn subestimeaz intensitatea i severitatea unui icter
cutaneomucos.
- instensitatea icterului este apreciat prin intermediul bilirubinometriei
transcutante.
- pentru a aprecia gravitatea icterului, valoarea bilirubinemiei trebuie raportat la
limitele n funcie de vrst, care indic riscul de dezvoltare a unui icter nuclea.
pentru orientarea diagnosticului este imperativ necesar sa fie efectuate rapid
cteva gesturi clinice:
- aprecierea consistenei i volumului hepatic.
- culoarea scaunului i culoarea urinii.
- aprecierea semnelor de infecie.
- aprecierea semnelor de hemoliz i factori favorizani: incompatibilitate
sanguin materno-fetal, antecedente familiare de anemie, bos sero-sanguin.
- aprecierea semnelor de rsunet neurologic (hipertonie).
- i modul de alimentaie al copilului.

ORICE ICTER CARE DEBUTEAZ N PRIMELE 24 DE ORE DE VIA ESTE

PRIN DEFINIIE PATOLOGIC

Icterul far colestaz: hiperbilirubinemiile neconjugate

 Ictere cu apariie precoce:

Icterul simplu: cel mai frecvent:
Aparietie n a 2-a sau a 3-a zi de via, izolat, cu intensitate moderat. Dispare
catre ziua a 5-a sau a 6-a a nou nascutului la termen.
Poate dura mai mult timp i poate fi mai marcat la nou nascutul prematur.
Ictere determinate de hemoliz neonatal:
Adesea precoce, cu debut nainte de 24 de opre de via, se agraveaz cu
rapiditate.
Paluare, +/- hepatosplenomegalie.
Scaunele au coloraie normal, urina este de obicei limpede, cu excepia nou
nascuilor cu hemoliz brutal.
Biologic: anemie, eritroblastoz i hiperreticuloz.
Cauze: cel mai adesea incompatibilitatea materno-fetal.
- Incompatibilitate Rh (din ce in ce mai rar); testul coombs pozitiv
de tip IgG. Icter intens, risc neurologic important. Profilaxie:
administrarea sistematic de gama globuline anti-D n primele 48
de ore dup natere sau de la orice gest n timpul sarcinii
(amniocentez, biopsie de trofoblast, etc.) la toare femeiile Rh
negative.
- Incompatibilitatea n sistemul AB0 (mam grup 0 i nou nascut
grup A sau B). Hemoliz mai puin sever i mai puin precoce dar
care se manifest de la primul nou nascut al mamei. Prezint ns
risc maxim de anemie la o lun de via: n acest interval copilul
trebuie reevaluat.
- Anemii hemolitice: enzimoptii eritrocitare (deficit de G6PD) i
sferocitoz ereditar. Antecedentele faliale, origine geografic
compatibil, dozajul activitaii G6PD sau ektacitometrie pentru
sferocitoz.
- Hemoliz secundar unei infecii neonatale (virale, bacteriene sau
parazitare).
Ictere prelungite:
Hiperproductie de bilirubin: apare cnd o hemoliz neonatal persist mai mult
de 10 zile dup natere, cnd un cefalhematom i/sau hematoame legate de un
traumatism obstetrical continu s se resoarb.
Deficit tranzitoriu de captare, transport, conjugare a bilirubinei.
Icterul sugarului alptat la sn apare la 3% din copii alptai. Apare spre a 5-a
sau a 6-a zi de la natere. Este moderat i izolat, persit mai multe saptmni.
Complet benign, dispare rapid dac se oprete alptarea. Nu este necesar
niciun tratament i se continu alptarea.

BOALA HEMOLITICA A

NOU-NASCUTULUI
ICTERUL NEONATAL
Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou-nascut fiind
perioada cand eventualitatea apariiei icterului este mai frecventa dect in orice alt moment al
dezvoltri ontogenetice.

ICTERUL COMUN AL
NOU-NASCUTULUI
Icterul fiziologic al nou-nascutului, debuteaz in zilele 2-3 de viata si are o durata de
evoluie de 3-10 zile; nu interfereaz starea generala a copilului si reprezint eventualitatea
cea mai frecventa si cea mai benigna.
Se intalneste la 25-50% dintre nou-nascutii la termen si la 95% dintre prematuri.
Icterul comun se caracterizeaz prin creteri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv) care
nu depesc 10-15 mg/dl, valori considerate alarmante si care necesita masuri terapeutice
riguroase.
Cauza icterului comun este imaturitatea funcionala hepatica legata de vrsta si
prematuritate.Uridin difosfat glicuronil transferaza, care realizeaz ; glucuronoconjugarea
bilirubinei indirecte penrtu a favoriza eliminarea acesteia este insuficienta cantitativ. Acest
defcit este tranzitor (durata si severitatea icterului sunt proporionale cu vrsta gestatiei si
greutatea la natere).
In formele comune de icter neonatal tratamentul nu este necesar.
Fenobarbitalul in doza de 5-8 mg/Kg s-a dovedit a avea efecte benefice, acionnd ca
inductor enzimatic, pentru formele prelumgite sau cu valori mari ale bilirubinei.

ICTERUL NOU-NASCUTULUI
ALIMENTAT CU LAPTE DE FEMEIE
Aproximativ 30% dintre nou-nascutii la termen, alimentai natural, prezint icter cu
bilirubina indirecta crescut, care debuteaz dupa a 4-a zi de la natere si se poate prelungi
peste vrsta de 2 sptmni.
Starea generala a acestor copii este foarte buna, ei cresc foarte bine in greutate si arata
"sntoi".
Cauza exacta nu este cunoscuta; sunt incriminai:
factori din laptele de femeie care ar interfera cu metabolismul bilirubinei;
intervenia adiionala a beta-glficuronidazei, care ar favoriza deconjugarea
bilirubinei si creterea valorii bilirubinei indirecte; imaturitatea florei intestinale a
sugarului, care nu convertete indeajuns bilirubina in urobilinogen si contribuie la creterea

bilirubinei indirecte. In mod caracteristic valorile bilirubinei se normalizeaz la 48 ore de la

sistarea alimentaiei cu laptele mamei.
In privina tratamentului, se opteaz pentru continuarea alimentaiei naturale si
administrarea pentru cteva zile de Fenobarbital; daca valorile bilirubinei sunt mari se poate
folosi fototerapia.
ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh
(Boala hemolitica izoimuna a nou-nascutului, Eritroblastoza fetala)

Hemoliza erotrocitelor fetale este cauza cea mai frecventa a icterului neonatal
accentuat si al afectrii neurologice prin hiperbilirubinemie. JSe considera ca o
hiperbilirubinemie neconjugata peste 20 mg% este toxica pentru SNC cu producerea de icter
nuclear.
Boala afecteaz numai nou-nascutii Rh pozitivi (DD,Dd) nscui din mame Rh
negative (dd) si este rezultatul unui conflict imunologic intre "hematiile fetale (purttoare de
antigen eritrocitar) si sistemul imun al mamei, avnd ca efect producerea de anticorpi materni
mpotriva hematiilor copilului.
Anticorpii anti-D, produi de sistemul imun al mamei, traverseaz bariera placentara
si induc hemoliza imuna intrauterina ftului. Aceti anticorpi anti-D se fixeaz prin fragmentu
Fc pe antigenul D eritrocitar.

Fiziopatologie
In sistemul Rh, factorul Rh(D) este cel mai imunogen dintre antigenele eritrocitare si
practic responsabil de imunizarea anti-Rh. Acest antigen este prezent numai in eritrocitele
umane^s^este absent la indivizii Rh negativ. Rspunsul imunoloic complet consta in
rspunsul primar la o "expunere iniiala la antigen (stimulare sensibilizanta) si un rspuns
tardiv la a Il-a stimulare antigenica (stimulare declansanta).
Etapele procesului de imunizare sunt urmtoarele:
1. Trecerea transplacentara a hematiilor in circulaia materna, in cadrul unui proces de
hemoragie fetomaterna, in momentul naterii, (de aceea primul copil nu este afectat, dect in
cazurile cand mama Rh negativa a fost deja sensibilizata, inaintea actualei sarcini, de o
transfuzie incompatibila in sistemul D). Volumul de snge necesar este <1 mm 3 hematii
fetale.
2. Producerea de anticorpi anti-D (de tip Ig G sau IgM) de ctre sistemul imun al mamei
(limfocite). Doar anticorpii de tip IgG pot traversa bariera placentara si pot ajunge la fat.
3. Hemoliza hematiilor fetale. Anticorpii materni in titru mare, (mai ales in cazul unor
sarcini multiple cu imunizri succesive) traverseaz bariera placentara si antreneaz
hemoliza imuna a hematiilor ftului inca din timpul vieii intrauterine si creterea
bilirubinei indirecte. Aceti anticorpi persista timp de 6 sptmni la nou-nascut, procesul
de hemoliza fiind astfel intretinut.
Factorii care condiioneaz izoimunizarea sunt:
1. Mama Rh negativa cu fat Rh pozitiv; condiia nu este suficienta, este doar necesara;

2. Capacitatea individuala a femeii (doar 5-6% dintre femei) de a sintetiza anticorpi anti-D
din grupa IgG;
3. Necesitatea unor sensibilizri repetate - antigenul D este slab;
4. Coincidenta maternofetala in privina antigenului din sistemul ABO - cel mai important
factor - daca mama si atul nu sunt identici in antigene ABO, exista ansa ca hematiile
fetale ajunse in circulaia materna sa fie imediat distruse de aglutininele de grup (alfa,
beta), si sa nu mai aiba posibilitatea sa stimuleze producerea de anticorpi.

Manifestri clinice
Tabloul clinic este variat in funcie de gravitatea izoimunizarii, fiind mai grav la fiecare
copil urmtor si adesea fara manifestri clinice la primul nscut. Nou-nascutul nu este
niciodat icteric la natere, metabolizarea bilirubinei ftului fiind fcuta de ctre organismul
mamei.
Forme clinice de boala hemolitica prin incompatibilitate Rh
A. Anasarca feto-placentara este forma cea mai severa boala hemolitica si poate dermina
avort tardiv sau moartea ftului in uter. Daca nou-nascutul se nate viu, este de obicei
prematur sub 34 sptmni, prezint edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie,
anemie cu Hg<7g/dl. Rata de supravieuire este foarte mica chiar in condiiile
exsanghinotransfuziei.
B. Anemie severa la natere - Hb<12 g/dl, bilirubina intre 3-5mg/dl, hepatosplenomegalie.
Exsanghinotransfuzia se va efectua imediat dupa natere;
C. Icter accentuat cu anemie moderata, cu creterea rapida a bilirubinei in primele 24 de ore
dupa natere, reprezint indicaie pentru exsanghinotrans fuzie.
Diagnostic paraclinic
Exigentele actuale referitoare la dispensarizarea gravidelor impun determinarea la mama a
grupului sanguin si Rh; daca este Rh negativa se va determina grupul sanguin si Rh patern.
Daca tatl este Rh pozitiv, riscul de izoimunizare matern este prezent. Daca tatl este pozitiv
heterogen in *sistemul ABO atunci riscul de izoimunizare scade la 2%. In prezenta unei
incompatibiliti posibile se vor face dozri de anticorpi anti-D in sngele matern la inceputul
sarcinii. Daca sunt abseni se vor retesta la 18 si 20 de sptmni si ulterior lunar.
Prezenta de anticorpi in primele sptmni de sarcina la primipare indica o imunizare
prealabila, printr-o transfuzie incompatibila Rh.
Se considera titru pozitiv, un titru>l/16 la actuala sarcina sau un titru de 1/16 la o sarcina
anterioara.
In cazul izoimunizarii valorile sunt mult mai mari (1/64 - 1/560). Penrtu orice nou-nascut cu
risc de izoimunizare se va recolta snge din cordonul ombilical pentru determinarea Hb si a
bilirubinei. Valorile de alarma sunt: Hb<14 g/dl si valori ale bilirubinei >4 mg/dl. Sugestiv
pentru hemoliza este un numr de reticulocite >6%. In urmtoarele 24 de ore scade vertiginos
Hb (6-8 g/dl) si creste bilirubina cu un ritm orar de>0,5 mg/dl/ora.
Testul Coombs pozitiv la copil si mama impune determinarea titrului anticorpilor anti-Rh
la copil, respectiv a anticorpilor imuni anti-A sau anti-B daca se profileaz diagnosticul de
izoimunizare in sistemul ABO (mama de grup 01 si copilul de grup AII, Bill sau ABIV).

Pentru a stabili neurotoxicitatea bilirubinei si riscul de apariie al icterului nuclear

se vor determina:
bilirubina libera (singura care traverseaz bariera hematoencefalica) ale crei
valori sunt de 9 +/-3 mmol/1 la nou-nascutul la termen si creste la 27 +/- 9 mmol/1
la prematurii cu risc de icter nuclear;
capacitatea de legare a bilirubinei de albumina serica ( pentru nou-nascut la
termen icteric este de 31,9 +/- 3,7 mg/dl).
Factorii de risc pentru icter nuclear sunt: prematuritatea, acidoza, hipotermia, hipoglicemia,
hipoalbuminemia.
Icterul nuclear apare prin depunerea ireversibila a bilirubinei (fraciunea libera) in
ganglionii bazali cu producerea de injurii neuronale (necroze si glioze).

Tratament
Se utilizeaz doua metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni
neurotoxicitatea bilirubinei, singurul scop al tratamentului icterului neonatal precoce.
Acestea sunt fototerapia si exsanghinotransfuzia.
Fototerapia reprezint expunerea nou-nascutului icteric la o sursa de lumina alba
(fluorescenta) sau albastra si determina scderea valorilor bilirubinei serice.In prezenta unei
surse de lumina cu lungime de unde intre 450-460 nm, bilirubina neconjugata se transforma
la nivelul tegumentului (prin 3 reacii fotochimice: fotoizomerizare, izomerizare, si
fotooxidare) in produi de degradare hidrosolubili, netoxici pentru SNC.
Cel mai convenabil este ca fototerapia sa fie asigurata in incubator.
Se sisteaz fototerapia la valori ale bilirubinei de 13+/- 0,7 mg/dl pentru nou-nascutii la
termen si la 10,7+/-1,2 mg/dl pentru prematuri.
Fototearapia este utila doar in prima sptmna de viata.
Exsanghinotransfuzia, ete metoda de electie in tratamentul formelor grave de boala
hemolitica prin imunizare Rh sau ABO.
Scopul utilizrii acestei metode este:
> corectarea anemiei;
> oprirea procesului hemolitic prin ndeprtarea anticorpilor hemolizanti de origine
materna si a hematiilor fetale sensibilizate;
> creterea cantitatiii de bilirubina legata de albumina;
> scderea fraciunii libere a bilirubinei, singura care poarta riscul icterului nuclear.
Necesita o secie de neonatologie bine utilat. Indicaii:
> icter debutat precoce (<24 ore de viata), cu bilirubina >10-14 mg/dl, care evolueaz la
prematur - indicaie majora;
> bilirubina indirecta = 20 mg/dl in prima zi de viata - indicaie absoluta;
> bilirubina > 3,5 mg/dl in sngele din cordonul ombilical. Metoda:
> se utilizeaz snge heparinat sau citratat;
> se prefera sanga proaspt (sub 24 ore),
> grupa de snge va fi compatibila cu mama (Rh negativ) si va fi izogrup in sistemul ABO;

> volumul sngelui transfuzat este egal cu de doua ori masa sanguina a nou-nascutului (se
accepta ca volumul sngelui la nou-nascut = 80 ml/Kg, EST se practica cu 160 ml/Kg);
> cea mai frecventa cale de abordare estecateterizarea ombilicala in vena ombilicala;
>este necesara repetarea EST pana la obinerea unor valori nepericuloase ale
bilirubinei.
Complicatiiile posibile ale EST sunt infeciile, tulburrile electrolitice,
hemoragice, aritmiile.
Alte metode de tratament :
>Fenobarbitalul, in doza de 5-8 mg/Kg/zi, care induce creterea
enzimelor lizozomale si poteneaz efectul fototerapiei. Este indicat ca
adjuvant;
>Dozele conventionale de imunoglobulina pentru administrare i.v., care
scad nivelele de bilirubina;
Prevenirea izoimunizarii Rh: se adreseaz mamei. Se folosesc preparate de
imunoglobulina anti-D , care au ca scop prevenirea sensibilizrii Rh a
indivizilor Rh negativi, care au venit in contact cu hematii Rh pozitive.
Principiul
este
urmtorul:
aportul
pasiv
de
anticorpi anti-D
administrai rapid dupa expunerea la antigenul D suprima rspunsul
anticorpic activ al sistemului imun, prin distrugerea hematiilor purttoare de
antigen sensibilizant (respectiv hematii Rh pozitive). Indicaii de
administrare:
1. Prima sarcina la termen cu mama Rh negativa si copil Rh pozitiv;
2.Avort sau sarcini ectopice, amniocenteza, biopsie placentara cu aceeai
incompatibilitate de grup sanguin.
3. Accident transfuzional.
Momentul administrrii imunoglobulinelor specifice Rho (D) este
esenial. La 72 ore dupa
natere sau intervenie chirurgicala,
respectiv
transfuzie, femeia primete 1 ml de imunoglobuline anti-Rh (300 mg/ml).
Este foarte important ca aceasta administrare sa aiba loc in maternitate, la
prima
sarcina. De cind a intrat in rutin aceasta profilaxie s-a remarcat o scdere
vertiginoasa a cazurilor de izo-imunizare Rh.

ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE ABO

Mecanismul izoimunizarii este identic cu cel al izoimunizarii Rh. Condiia

biologica necesara este ca mama sa fie de grup 01, iar copilul de grup AII, Bill
sau ABIV.
Desi 20% din cupluri sunt incompatibile in sistemul ABO, izoimunizarea devine posibila
numai in 3% din cazuri. Izoimunizarea ABO apare mai rar pentru ca:
> Antigenele A si B sunt slab dezvoltate la fat;
> Nu toate femeile pot fabrica anticorpi imuni de tip IgG, in titruri periculoase
Manifestri clinice
Se constata:
> icter moderat;
> anemie moderata;
> hepatosplenomegalie medie. Paraclinie
se constata:
> titru de anticorpi imuni anti-A (anti-B) crescut la mama;
> incompatibilitate de grup sanguin fetomaterna in sistemul ABO
S-a constatat ca, dintre nou-nascutii cu anticorpi anti-A, respectiv anti-B, fac boala hemolitica
semnificativa doar aceia care au si test Coombs pozitiv (ceea ce semnifica o concentraie
relativ ridicata de anticorpi, capabila sa pozitiveze reacia).
Tratamentul este identic cu cel al icterului hemolitic prin incompatibilitate Rh
(fototerapie, exsanghinotransfuzie, fenobarbital, gamaglobuline i.v.), dar nu se cunosc metode
profilactice.
Diagnosticul antenatal nu este posibil.

Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total), urin

de culoare nchis, hepatomegalie. Urgentz: injecie cu
vitamina K. Risc hemoragic.
Colestaze extrahepatice:
Atrezie biliar (1 din 10000 de nou nascui). Colestaza apare n zilele care
urmeaz naterii, scaunul este decolorat, urina este nchis la culoare, ficatul este
mrit n volum i are consisten sczut. Acest diagnostic trebuie suspectat
sistematic (este necesar efectuarea interveniei ksai n primele 6 saptmni).
Alte colestaze extrahepatice:
Chisturi de coledonc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul
convergenei canalelor hepatice.
Infecie E. Coli.
Infecie cu CMV, EBV, eco-virus.
Colestaze intrahepatice:
Paucitatea sindromatic a ductelor biliare intrahepatice (sindromul ALAGILLE)
sau nonsindromatic.

Deficit de alfa-1-antitripsin.
Mucoviscidoz
Boli rare: boala Nieimann-Pick, sindromul Zellweger, colestazele curente
familiale, colangite sclerozante.
Complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.