ENDOCARDITELE INFECIOASE (EI)

Definiie
Sunt afeciuni inflamatorii ale endocardului valvular i/sau parietal, de etiologie variat, care produc vegetaii i determin deteriorri structurale i funcionale locale i embolii sistemice.

Etiopatogenie endocardita infecioas acut se instaleaz brusc n cadrul unui

tablou clinic septicemic, cnd nsmnarea cu streptococ viridans sau stafilococ auriu se face pe cord anterior normal,

endocardita bacterian subacut, dei se instaleaz aparent n

aceleai condiii necesit timp mai ndelungat pn la debut, iar nsmnarea se face pe cord anterior bolnav (cu valvulopatii, boli congenitale de cord, proteze valvulare).

Factorii predispozani : boli cardiace: valvulopatii mitrale i aortice, cardiopatii congenitale (PCA, DSV) stenoz de arter pulmonar, leziuni degenerative mitrale i aortice, catetere i pace-makere utilizarea de droguri cu administrare intravenoas EI se produce datorit nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie la injectarea drogurilor, fiind implicai germenii tegumentari, n special stafilococii. Apar la tinerii sntoi, cu preponderen la sexul masculin, afecteaz cordul drept i au mortalitate redus.

igien oral deficitar catetere intravasculare, n special centrale proceduri genito urinare avorturi spontane i provocate intervenii chirurgicale abdominale (biliare, digestive, genitale).

Morfopatologie
Vegetaiile unice sau multiple, de mrimi de civa milimetri sau centimetri sunt leziunile eseniale ale EI ; ele sunt formate dintr-o mas de fibrin, agregate plachetare, bacterii, neutrofile i rare hematii.

n EI acute, vegetaiile sunt mai mari, friabile, mai necrozante i se cicatrizeaz mai dificil dect n EI subacute. Leziunile inflamatorii i necrozante pot produce distrucii valvulare, perforarea valvelor i a septului interventricular i ruptura cordajelor tendinoase sau a muchilor papilari.

Fragmente din vegetaii se pot desprinde i emboliza producnd infarcte sau abcese n diverse organe (cord, creier, rinichi, splin, ficat, extremiti).

Simptomele clinice apar n majoritatea situaiilor n prima sptmn dup evenimentul declanator. n EI subacut perioada de incubaie este de 1 12 sptmni. Febra este semnul cel mai comun n EI. Este moderat 3838,5C i neregulat. n EI acut febra crete peste 39 - 40C i se nsoete de frisoane. Ea poate lipsi la bolnavii vrstnici, cu insuficien cardiac sau renal.

Tablou clinic

EI ale cordului drept sau n infeciile parietale.

Sufluri cardiace apar la 85% dintre bolnavi, ele fiind absente n Manifestri periferice sunt localizate ocular i pe tegumente : anemia - culoarea pielii este caf au lait peteiile culoare roie violacee, localizate pe conjunctiv,

mucoasa bucal, mucoasa palatului i pe tegumentele membrelor superioare

anterioar a unghiei nodulii Osler mici, proemineni, localizai la nivelul pulpei degetelor, pe eminenele tenare i hipotenare, pe plante leziunile Janeway mici macule eritematoase sau hemoragice pe palme i plante

hemoragiile subunghiale situate proximal, nu ating marginea

boli; poate fi moale i nedureroas sau indurat i dureroas (n infarctele splenice) ; manifestrile clinice produse de embolii: emboliile arteriale splenice dureri n etajul abdominal superior stng; emboliile renale - hematurie microscopic i macroscopic; emboliile arterei centrale a retinei cecitate unilateral; emboliile coronariene infarcte miocardice acute; emboliile arterelor periferice ischemie acut a membrelor; emboliile arterelor cerebrale hemiplegie, afazie.

degetele hipocratice splenomegalia este mai frecvent la cei cu evoluie prelungit a

Hemocultura : constituie examenul de laborator cel mai important n precizarea diagnosticului i este de importan covritoare n stabilirea tratamentului antibiotic ; se recolteaz cel puin 3 hemoculturi pe medii aerobe i anaerobe, la interval de 30 minute ntre ele, naintea nceperii antibioterapiei. Ecocardiografia : este investigaia paraclinic esenial n EI constituind mpreun cu hemocultura criterii majore de diagnostic. ea identific modificrile morfologice eseniale ale EI, vegetaiile endocardice, sediul i mrimea lor, tipul i severitatea leziunilor valvulare. Probele biologice evideniaz : anemie normocrom, normocitar leucocitoz creterea VSH, fibrinogenului, proteinei C reactive prezena complexelor imune circulante factor reumatoid pozitiv Examenul de urin: proteinurie, hematurie microscopic.

Explorrile paraclinice

Diagnostic pozitiv
EI se suspicioneaz la pacienii cu valvulopatii sau cardiopatii congenitale cnd survine un sindrom febril cu durat mai lung de o sptmn. Confirmarea diagnosticului se face pe baza hemoculturilor pozitive i a prezenei vegetaiilor.

Evoluie, prognostic
EI produs de streptococus viridans se vindec n 90% din cazuri, dei sterilizarea infeciei se obine la 98-99% dintre bolnavi. EI netratat evolueaz spre exitus n 2-3 luni. Mortalitatea este mare n EI produse de stafilococi (40 %) i n endocarditele pe proteze valvulare (40 -80 %). Factorii ce determin prognosticul nefavorabil sunt: vrsta avansat, prezena insuficienei cardiace, sediul i extinderea leziunilor valvulare, abcesele miocardice.

nceput ct mai precoce, cu doze suficient de mari i pe perioade suficient de lungi pentru a se realiza sterilizarea vegetaiilor se folosesc antibiotice bactericide n doze care permit obinerea unor concentraii sanguine eficace, administrate timp de 4 6 sptmni administrarea parenteral este aproape unanim folosit pentru a asigura absorbia adecvat a antibioticului.

Tratament Tratamentul antimicrobian trebuie:

Streptococul viridans este foarte sensibil la penicilin, schemele terapeutice folosite includ Penicilina G 10 20 milioane de uniti pe zi, n perfuzie continu sau la 4 ore timp de 4 sptmni. Asocierea cu Gentamicin produce acelai efect dup 2 sptmni de tratament. Enterococul este relativ rezistent la penicilin i cefalosporine. Endocarditele cu enterococ pot fi tratate cu penicilina G n doze mari, 20 milioane UI / zi sau amoxicilin 12 g / zi asociate cu un aminoglicozid timp de 4 6 sptmni. Stafilococul este sensibil la terapia cu oxacilin, timp de 6 sptmni.

Tratamentul chirurgical n mod ideal trebuie s fie fcut dup o

terapie antibiotic intensiv i adecvat situaiei clinice sau germenului bacterian izolat.

Indicaiile tratamentului chirurgical, la pacienii cu EI sunt : absolute : insuficiena cardiac produs de disfuncii valvulare, abcesele miocardice sau perivalvulare, protezele instabile, infecia necontrolat (persistena bacteriemiei, terapie antimicrobian ineficient, endocardit fungic).
relative : embolii multiple, vegetaii mari, endocardita cu stafilococ auriu.

O serie de proceduri diagnostice i terapeutice pot determina apariia unei bacteriemii tranzitorii. Aplicarea profilaxiei antibiotice n cazul utilizrii unor asemenea proceduri poate s previn apariia de endocardite, beneficiul prezumtiv depinznd de procedura executat.

Profilaxia endocarditei infecioase

Anumite condiii cardiace sunt mai susceptibile de a dezvolta endocardit dect altele: bolile valvulare indiferent de etiologie, boli cardiace congenitale, defect septal ventricular (DSV), persistena de canal arterial (PCA), coarctaia de aort, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv.

Nu necesit profilaxia endocarditei pacienii cardiostimulai permanent (purttorii de pace-maker) i nici cei ce au suportat o revascularizare miocardic prin angioplastie sau by-pass aortocoronarian.

Proceduri dentare i orale care necesit profilaxie:

Proceduri dentare cu sngerare extracii detartraj proceduri periodontale plasarea de implante dentare chirurgie endodontic plasarea iniial a aparatelor ortodontice anestezie local intraligamentar Proceduri dentare cu probabilitate mic de sngerare

Profilaxie Profilaxie recomandat. Adiional, cltire cu antiseptic nainte de efectuarea procedurii.

proceduri de restaurare dentar anestezie local nonintraligamentar tratament endodontic dup opturarea canalului radicular ndeprtarea firelor de sutur ajustarea aparatelor ortodontice amprentarea dentar fluorurarea, radiografia dentar

Profilaxie nerecomandat; n caz de sngerare neateptat se efectueaz profilaxie antibiotic n 2 ore.

pentru procedurile efectuate n orofaringe, esofag, tract respirator se folosete amoxicilin oral 2 g la adult, respectiv 50 mg/kgc la copil cu 1 or nainte de intervenie; o a doua doz nu este necesar.

pacienilor alergici la amoxicilin i celor ce urmeaz deja un regim profilactic cu penicilin pentru prevenirea recderilor RAA, li se administreaz clindamicin 600 mg /zi sau azitromicin 500 mg/zi.

Pacienii care nu pot primi medicaie oral, vor primi doza de ampicilin sau clindamicin intravenos cu 30 minute naintea interveniei.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

Definiie
RAA este o boal inflamatorie nesupurativ a esutului conjunctiv, consecina tardiv a infeciilor faringiene cu streptococ betahemolitic grup A, mediat prin mecanisme imunologice complexe.

Etiopatogenie
infecia cu streptococ betahemolitic de grup A cantonat la nivelul faringelui precede boala cu 7 -20 de zile, n medie 14 zile. infeciiile streptococice cutanate nu produc boala streptococii de grup A produc o mare varietate de antigene extracelulare cum sunt : hemolizine (streptolizina O i S), streptokinaze, hialuronidaz.

Tablou clinic
Debutul - RAA apare la 1 - 4 sptmni de la o infecie streptococic faringian simptomatic (disfagie, febr, cefalee, adenopatie regional) sau asimptomatic. Perioada de stare

Manifestri generale :
febra este prezent la aproape toi bolnavii, nc de la debut, fiind considerat ca indicator al inflamaiei reumatismale. Ea prezint ascensiuni legate de interesrile articulare, creterile temperaturii n afara prinderilor articulare, punnd problema visceralizrii (cardit) transpiraiile sunt profuze, cu miros neptor, predominant nocturne frisoanele cefaleea.

Manifestri articulare :
poliartrit acut migratorie, fugace, ce intereseaz articulaiile mari ale membrelor (genunchi, glezne, coate, pumni, umeri) i mult mai rar articulaiile mici de la mini, articulaia oldului, sternoclaviculare, temporomandibulare.

articulaiile sunt tumefiate, eritematoase, calde, extrem de dureroase i cu marcat impoten funcional.

inflamaia articular persist 7 zile, regreseaz treptat n 3 -4 sptmni i se vindec spontan cu restituio ad integrum

rspunsul la tratamentul cu aspirin este prompt.

sunt cele care confer bolii nota de gravitate, justificnd vechiul aforism potrivit cruia reumatismul linge articulaiile, dar muc inima sunt mai frecvente la copii i adolesceni i mult mai rare la adult termenul de cardit include afectarea endocardului, miocardului i pericardului.

Manifestri cardiace

cardiace (zgomote asurzite), apariia unor sufluri organice de insuficien valvular sau modificarea suflurilor preexistente

endocardita se traduce clinic prin modificarea zgomotelor

tahicardia, aritmiile, cardiomegalia, ritmul de galop i insuficiena cardiac. Tahicardia (100 120 bti / min) este discordant cu febra i persist dup dispariia acesteia. Ea poate fi evident dup un efort minim. Electrocardiograma poate arta apariia unui bloc atrioventricular de gradul I (alungirea intervalului PR)

miocardita - manifestrile care relev prezena miocarditei sunt

supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram.

pericardita produce dureri precordiale, frecturi pericardice,

Manifestri nervoase - Coreea Sydenham

apar micri involuntare, inutile, spasmodice, neregulate, cel mai adesea localizate la fa (grimase, dificulti de vorbire) labilitatea emoional genereaz tulburri comportamentale, stri conflictuale, agitaie, incoordonare, fenomene amplificate de emoii, efort sau oboseal, reduse n somn i de sedative coreea persist cteva sptmni i se vindec fr sechele.

2 cm localizate n apropierea articulaiilor (genunchi, coate, umeri, occiput). Nodulii se asociaz frecvent cu carditele grave. torace, zona proximal a membrelor, respectnd faa i zonele distale.

Nodulii subcutanai (Meynet) elemente roii, ferme, nedureroase de 0,5

Eritemul marginat placard eritematos nepruriginos, fugace, localizat pe

Alte manifestri

pleuropulmonare pleurezii i pneumonii reumatismale digestive crize dureroase abdominale, uneori cu caracter pseudo apendicular renale proteinurie, microhematurie epistaxis

a) izolarea streptococului betahemolitic de grup A din faringe b) determinarea anticorpilor antistreptococici (antistreptolizina O ASLO). Valori normale: 12 126 uniti Todd - reumatism articular acut n puseu: 500 5000 u - ASLO crete dup 2 sptmni de la debutul bolii atingnd valori maxime la 4 -5 sptmni i scade progresiv pn la normalizare n 6 luni.

Explorrile paraclinice Evidenierea infeciei streptococice - se poate realiza prin :

Teste de evideniere a inflamaiei:

VSH este mult crescut, adesea peste 100 div./ l or proteina C reactiv este crescut semnificativ n episoadele acute ale bolii fibrinogen crescut creterea 2 globulinelor leucocitoz (12.000 20.000/ mmc).

Se bazeaz pe evidenierea criteriilor Jones elaborate n 1955 i revizuite n 1988. Criterii majore: - poliartrita - cardita - coreea - eritemul marginat - nodulii subcutanai. Criterii minore: - febra - artralgiile - testele inflamatorii - alungirea intervalului PR (EKG) - exudat faringian pozitiv, ASLO valori crescute - infecii streptococice n antecedente - istoric de RAA sau boal cardiac reumatismal Diagnosticul pozitiv se pune fie pe dou criterii majore, fie pe unul major i dou minore

Diagnostic pozitiv

Evoluie, prognostic
formele fr cardit se vindec fr sechele, iar sindromul inflamator dispare dup 3 luni. formele cu cardit au evoluie lung i sever de 3 - 6 luni, n unele cazuri i peste 6 luni leziunile valvulare cronice care produc modificri hemodinamice (insuficiena mitral, stenoza mitral, insuficiena aortic) sunt singurele sechele serioase ale RAA recurenele RAA cresc riscul apariiei bolilor valvulare recurenele RAA apar frecvent n primul an de la primul atac i se rresc n urmtorii 35 ani fiecare recidiv de cardit agraveaz leziunile valvulare i miocardice anterior constituite

diagnosticai cu RAA, precum i la diagnosticarea oricrei faringite streptococice, fie c pacientul a avut sau nu RAA n antecedente. Se utilizeaz: - Penicilina G 1 mil. u.i /6 ore i.m timp de 10 zile - Penicilina V oral 200.000 400.000 la 6 ore timp de 10 zile. Pacienii alergici la penicilin pot fi tratai cu eritromicin 200 mg la 6 ore.

Tratament Tratamentul antibiotic este obligatoriu la toi pacienii

- la bolnavii cu poliartrit fr cardit i la bolnavii cu forme minore de cardit tratamentul antiinflamator cu aspirin 4 6 gr/zi timp de 6 sptmni este suficient - n formele medii i severe de cardit se recurge la corticoizi cum ar fi prednisonul n doz de 1mg/Kgc, doz ce va fi lent sczut dup remiterea sindromului inflamator biologic.

Tratamentul antiinflamator al RAA i al carditei

Prevenirea recurenelor

Moldamin 1.200.000U la 3 sptmni i.m

durata tratamentului profilactic este pentru cazurile fr cardit de 5 ani dup primul puseu reumatic sau pn la mplinirea vrstei de 25 de ani, iar la cazurile cu cardit, 10 ani de la ultimul puseu sau pn la 40 de ani

la pacienii cu valvulopatii severe profilaxia se va aplica toat viaa. Se practic amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecie de Penicilin G ( 1 2 mil. u.i/zi i.m)