ENDOCARDITA

INFECTIOASA
Dr. Lorena Ungureanu
 ENDOCARDITA INFECTIOASA (EI)

-infectia microbiana a suprafetei endocardului si endoteliului

vascular;
-leziunea caracteristica este vegetatia (diferite dimensiuni; poate
contine trombocite, eritrocite, fibrina, celule inflamatorii,
microorganisme);
-cel mai frecvent sunt implicate valve cardiace native sau
protetice, dar poate sa apara si la nivelul unor defecte
congenitale ale septului interatrial, interventricular, dispozitive
intracardiace.
-distructii, ulceratii, abcese - ecocardiografie
 FIZIOPATOLOGIE
-Procesul fiziopatologic presupune 3 etape:
-> bacteriemie - spontan sau nosocomial,
-> aderena microorganismelor,
-> eventuala invazie a endocardului valvular.
Primul pas n formarea vegetaiei este apariia endocarditei
trombotice nonbacteriene; are ca substrat o injurie
endotelial urmata de aderena la acest nivel a trombocitelor,
care mpreun cu fibrina alctuiesc o vegetaie steril.
Microorganismele aflate tranzitor n circulatie (bacteriemie
tranzitorie) colonizeaz acest trombus preexistent, aceasta
fiind etapa de trecere de la endocardita nonbacterian ctre
endocardita infecioas.
 ETIOLOGIE
Majoritatea EI (>75% EI) = Streptococcus viridans
(ubicuitar in flora orofaringelui, gastrointestinal, are slaba
patogenitate penicilina) si Staphylococcus aureus
Bacteriile Gram-negative din grupul HACEK
(Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikinella
i Kingella) sunt responsabile de 1-4% din EI
Fungii (Candida, Aspergillus) consumatorii de droguri iv,
protezati valvular, stari imunodepresive.
 CLASIFICARE SI TERMINOLOGIE
Clasificarea actuala se bazeaza pe:
-activitatea bolii si rata recurentelor (EI activa hemoculturi
pozitive+febra, aspect intraoperator de inflamatie activa; EI recurenta
dupa eradicarea EI anterioare);
-statusul diagnosticului: stabilit (este demonstrata implicarea
endocardului in cursul unei septicemii): EI suspicionata (nu poate fi
demonstrata), EI posibila (cand EI apare ca diagnostic diferential la un
pacient febril);
-localizare anatomica (drept/stang) si daca evolueaza pe valve native
sau pe proteze valvulare;
-dupa populatia afectata (consumatori de droguri iv, varstnic, afectiuni
congenitale, EI nosocomiala).
 TABLOU CLINIC
-manifestarile clinice au o mare variabilitate (endocardita morbida
debut acut cu febra, evolutie rapida ->ICC; evolutie lenta, insidioasa
SSN fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala, subfebrilitate)
-elemente cheie ale diagnosticului = febra si suflul cardiac nou
aparut;
-Febra = cel mai frecvent, poate lipsi la varstnici, imunodeprimati, in
cazul antibioterapiei premergatoare diagnosticului; in general
dispare dupa 2-3 zile de tratament antibiotic;
-Suflul cardiac nou aparut = poate lipsi in cazul endocarditelor pe
cord drept; sunt frecvent prezente semne de ICC stanga/dreapta,
globala, cu evolutie lenta sau acuta, in functie de rapiditatea
procesului de distructie valvulara
 TABLOU CLINIC
O serie de semne clasice periferice apar in cazul EI cu evolutie
indelungata, avand ca substrat fie un mecanism imunologic (formare
de CIC), fie un mecanism embolic :
-hemoragii in aschie (la nivelul patului unghial, nu ating marginea
anterioara a unghiei);
-noduli Osler (noduli subcutanati durerosi, fermi, localizati la nivelul
pulpei degetelor, eminentei tenare si hipotenare LES, anemii
hemolitice);
-leziuni Janeway (macule eritematoase sau hemoragice, la nivel
palmar sau plantar);
-pete Roth (hemoragii retiniene cu centru clar, pal)
 TABLOU CLINIC
Alte elemente intalnite in EI sunt: splenomegalia, petesiile
cutanate sau mucoase, hipocratism digital, embolii sistemice sau
pulmonare, manifestari neurologice.
Manifestarile clinice produse de embolii:
-embolii arteriale splenice (dureri in EASS, frecaturi, exsudate pleurale);
-embolii arteriale renale (hematurie, dureri abdominale);
-emboliile arterei centrale a retinei (cecitate unilaterala);
-emboliile arterelor coronare (IMA, miocardite);
-sindrom de ischemie acuta a membrelor;
EI produsa de S. aureus este asociata cu un risc mare de
complicatii embolice.
 EXPLORARI PARACLINICE
-sindrom inflamator nespecific ; VSH, PCR , L , anemie usoara normocroma, normocitara; Tr
normale, crescute sau usor scazute);
-uree, creatinina -gradul de afectare renala (mecanism imunologic, cu aparitia unei
glomerulonefrite focale sau difuze);
-examen sumar de urina (anormal hematurie macroscopica, proteinurie);
-FR poate fi pozitiv in EI cu evolutie indelungata;
-procalcitonina serica (marker al infectiei bacteriene sistemice);
-elementul cheie in evaluarea de laborator este dovedirea bacteriemiei sau fungemiei prin izolarea
germenului din hemoculturi (hemoculturile pot fi recoltate in orice moment, nefiind necesara
recoltarea in puseu febril, datorita faptului ca bacteriemia este continua);
-ECG : poate evidentia anumite tulburari de conducere (BAV, bloc fascicular, bloc de ramura);
embolia coronariana determina IMA, iar in cazul extensiei spre pericard pot aparea modificari ECG
tipice pericarditei;
-Ecocardiografia: rol cheie in diagnosticul si managementul EI; identifica, localizeaza si
caracterizeaza vegetatia, fiind evaluate si efectele asupra functionalitatii valvelor.
 DIAGNOSTIC POZITIV

-presupune demonstrarea implicarii endocardului in cursul unei infectii

sistemice;
Criteriile Duke sunt actual cel mai sensibil si specific set diagnostic, desi nu
sunt validate in cazul endocarditelor pe proteze valvulare; in urma utilizarii
criteriilor Duke, cazurile sunt impartite in:
-cazuri definite clinic sau patologic (2 criterii majore sau 1 criteriu major si 3
criterii minore sau 5 criterii minore);
-cazuri posibile (1 criteriu major si 1 criteriu minor sau 3 criterii minore)
-cazuri infirmate (existenta unui diagnostic alternativ ferm sau rezolutia
simptomatologiei sub tratament antibiotic mai scurt de 4 zile)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-RAA (poliartrita cu afectarea migratorie a articulatiilor mari,
ASLO>330U, hemoculturi negative, absenta vegetatiilor si leziunilor
valvulare, mai frecvent la varste tinere);
-endocardita trombotica abacteriana (afebril, hemoculturi negative,
reactie inflamatorie normala, vegetatii prezente, leziuni valvulare
vechi, embolii sistemice);
-mixomul cardiac (localizare atriala in 90% din cazuri, febra de
origine necunoscuta, embolii sistemice, sincopa, tumora
evidentiabila ecografic);
-LES (febra oscilanta, anemie, sufluri sistolo-diastolice mitrale
endocardita Libmann-Sacks; AAN, anti-ADN, leucopenie, modificari
valvulare, vegetatii, pericardita, miocardita).
 TRATAMENT
Tratamentul optim al EI presupune o abordare multidisciplinara
(cardiolog, infectionist, chirurg cardiovascular, anatomopatolog),
necesita identificarea germenului, a regimului bactericid optim,
interventie chirurgicala precoce in cazuri selectionate, minimizarea
efectelor adverse asociate tratamentului antibiotic de lunga durata si
tratamentul complicatiilor extracardiace.
Regimurile antibiotice alese trebuie sa fie bactericide pe
microorganismele implicate.
Tratamentul este diferit in cazul EI pe proteze valvulare versus valve
native; functia renala trebuie atent monitorizata (mai ales in cazul
utilizarii aminoglicozidelor si vancomicinei), cu ajustarea terapiei in
functie de clearance-ul creatininei.
 TRATAMENT FARMACOLOGIC
-Streptococi : penicilina G (12-20 milioane U, 4-6 prize), ceftriaxona (2g o
data pe zi, iv), vancomicina (alternativa la pacientii alergici la penicilina sau
cefalosporine; 15mg/kgc la 12h), teicoplanina (6mg/kgc iv la 12h timp de 3
zile, apoi 6-10mg/kgc/zi).
-Stafilococi: germenii comunitari sunt meticilino-sensibili, cei responsabili de
endocarditele nosocomiale sunt cel mai frecvent rezistenti, cu posibilitati
terapeutice reduse. In cazul alergiei la penicilina sau ale tulpinilor meticilino-
rezistente (MRSA) se administreaza vancomicina.
-Enterobacteriaceae: B-lactamine in doze mari si aminoglicozide 4-6
saptamani.
-HACEK: cefalosporine de generatia a 3-a (ceftriaxona 2g/zi 3-4 saptamani
pe valve native, si 6 saptamani pe proteze valvulare).
-Fungi: amfotericina B (cu sau fara azoli) sau caspofungina.
 TRATAMENT CHIRURGICAL
-este indicat in 25-30% din cazurile de EI in faza acuta a
infectiei si in aproximativ 40% in etapele urmatoare;
-principalele indicatii de interventie chirurgicala sunt
reprezentate de: insuficienta cardiaca ireductibila,
infectia necontrolata, prevenirea evenimentelor embolice;
-febra si bacteriemia persistente dupa 7-10 zile de
tratament antibiotic, implicarea structurilor perivalvulare
(abcese, fistule intracardiace, pseudoanevrisme),
endocardita fungica, cu vegetatii mari, reprezinta o
indicatie de interventie chirurgicala.
 MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
-presupune evaluare clinica, a testelor de laborator si ecocardiografica;
-febra cel mai usor de urmarit, dispare in mod normal dupa 5-10 zile de
tratament antibiotic eficace;
-PCR cel mai bun marker de evolutie sub tratament; valorile scad dupa 1-2
saptamani de tratament, mentinandu-se la valori usor crescute 4-6
saptamani;
-VSH nu poate fi utilizat in evolutie , valorile mentinandu-se crescute timp
indelungat in pofida unui tratament antibiotic adecvat;
-leucocitoza se remite dupa 1-2 saptamani de tratament, hemograma
trebuie monitorizata in evolutie, penicilinele putand determina
granulocitopenie;
-functia renala evaluata in mod repetat datorita potentialului nefrotoxic al
unor clase de antibiotice (aminoglicozide, glicopeptide).
 COMPLICATII SI PROGNOSTIC
Complicatii:
-cardiace: insuficienta cardiaca congestiva, abcese si
rupturi miocardice, miocardice, tulburari de
conducere, infarct miocardic, pericardita;
-extracardiace: embolii, anevrisme septice, tulburari
ale SNC, insuficienta renala, afectari musculare,
scheletale, cutanate;
 COMPLICATII SI PROGNOSTIC
Prognostic:
-depinde de virulenta microorganismului implicat,
statusul biologic al pacientului, durata infectiei si
prezenta sau absenta insuficientei cardiace;
-factori de prognostic rezervat: varsta inaintata,
comorbiditati, EI pe valva protetica, anumite
microorganisme (S. aureus, bacili gram-negativi, fungi),
vegetatii de dimensiuni mari, fractie de ejectie scazuta;
 Nediagnosticata si netratata la timp, EI este o boala cu
mortalitate mare, de aceea este important ca:
-EI, desi relativ rara, sa fie luata in considerare precoce la
orice pacient cu febra sau stare septica si sufluri
cardiace;
-sa se efectueze o ecocardiografie transtoracica si
transesofagiana de urgenta la orice suspiciune de EI;
-sa existe o stransa colaborare intre specialistul
cardiolog, infectionist si chirurg cardiovascular in cazurile
suspectate de EI.