ENDOCARDITELE

Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectnd n

principal endocardul valvular.
Se cunosc:
Endocarditele bacteriene: endocardita bacterian subacut (lent)
endocardita bacterian acut (malign acut).
-

Endocardite nebacteriene:

Endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (stenoza mitral,

insuficiena aortic), consecine obinuite ale endocarditelor reumatismale, nu se
ncadreaz n grupul endocartidelor dect dac leziunile sunt active, evolutive;
Endocardita trombozant simpl apare la bolnavii cu afeciuni caectizante
cronice (cancer, tuberculoz, leucemii) i se caracterizeaz prin ulceraii i
vegetaii ale endocardului i embolii n sistemul marii circulaii.
1.

ENDOCARDITA BACTERIAN

Definiie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infecii

generale cu diveri germeni. Se caracterizeaz prin manifestri de septicemie,
embolii periferice i leziuni ulcero-vegetante ale endocardului valvular parietal.
Anatomie patologic: leziunile caracteristice constau n vegetaii localizate pe
valvele mitrale sau aortice, alctuite din hematii, leucocite i fibrin. Vegetaiile
conin microbi, sunt friabile, se desprind uor i provoac embolii septice n
circulaia mare (splin, rinichi, creier). Desprinderea vegetaiilor duce la ulceraii
i perforaii, cu accentuarea deformrilor valvulare.

Cel mai frecvent agent etiologic este Streptococul viridans (aproximativ 75%),
mai rar
enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul etc.
Existena unei cardiopatii anterioare, de obicei reumatismale (stenoz mitral sau
insuficien aortic), mai rar congenital, se ntlnete aproape totdeauna la
aceast categorie de bolnavi.
Se cunosc i forme clinice n care infecia se grefeaz pe un cord sntos.
Apariia bolii este favorizat de o serie de factori declanatori, ca extracii
dentare, amigdalectomii, investigaii genito-urinare (cateterism vezical,
cistoscopie), bronhoscopii, avorturi etc., care fac ca germenii existeni n diferite
focare de infecie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, cutanate, pulmonare
etc.) s ptrund n snge i s se grefeze pe valva lezat.
n producerea bolii joac un rol important raportul dintre virulena germenilor i
puterea de aprare a organismului. Cnd puterea de aprare este sczut i
germenii sunt foarte viruleni, apare endocardita malign acut; cnd forele de
aprare ale organismului sunt mari i virulena germenilor sczut apar
endocarditele abacteriene, iar cnd forele de aprare i virulen sunt n
echilibru, apare endocardita lent.
Manifestrile clinice ale pacientului cu endocardita infectioasa
La suspecii de endocardita infecioasa - temperatura trebuie msurat la
fiecare 3 ore.
febr: hectic sau ondulant, asociat cu frisoane, transpitaii nocturne
(Febra hectica se caracterizeaza prin oscilatii mari, de 3 5 grade si scaderi
bruste ale temperaturii la normal sau sub normal. Se intalneste in septicemie si in
tuberculoza)
subfebrilitate (la vrstnici, la persoanele imunocompromise, la pacienii cu
insuficien cardiac
congestiv, cu insuficien renal)
alterarea strii generale, cefalee, mialgii, artralgii, dorsalgii joase, astenie,
inapeten, scdere ponderal
Trebuie examinate minuios tegumentele i mucoasele pacientului
paloarea pielii cafea cu lapte
peteii (n spaiu supraclavicular, pe mucoasa jugal i conjunctival)
hemoragii subunghiale liniare n achie (rou inchis)
noduli Osler (noduli mici roii, de dimensiunile unui bob de mazre, situai la
nivelul pulpei
2

degetelor, care persist cteva ore sau zile)

leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care apar la nivelul palmelor i
plantelor)

degete hipocratice

Auscultaia cordului relev apariia de sufluri noi sau modificarea celor

preexistente:
3

 suflurile cardiace sunt prezente aproape totdeauna, cu exepia perioadei

precoce sau la
utilizatorii de droguri intravenoase (n afectarea valvei tricuspide)

Parametrii hemodinamici :
tensiunea arterial diastolic sever sczut indic regurgitare aortic manifest
n EI cu
afectarea valvei aortice
frecvena contraciilor cardiace deseori tahicardie
Semne extracardiace:
splenomegalie moderat
manifestri oculare pete Roth (hemoragii retiniene ovale cu centrul clar, pal);
nevrit optic;
episoade embolice (embolii cerebrale n EI cauzat de Staphylococcus aureus
cu vegetaii pe
valva aortal, emboli aa. femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie
pulmonar n EI de
cord drept la UDIV);
manifestri renale (insuficien renal datorat embolilor renali sau
glomerulonefritei cu complexe imune)
Simptomatologie:
-

debutul este aproape totdeauna insidios i se caracterizeaz prin

febr neregulat, astenie, paloare, anorexie i transpiraii - semne
care apar la un vechi valvular.

Semnul revelator este febra - care persist un timp ndelungat sptmni i chiar luni - pn ce diagnosticul se precizeaz.

n perioada de stare se ntlnesc:

- simptome generale toxiinfecioase: febr neregulat, cu frisoane i
transpiraii, astenie marcat, anorexie cu pierdere n greutate, splin moderat
mrit i dureroas, dureri musculare i articulare;
- simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala;
uneori, semne de atingere miocardic (galop, tulburri de ritm) sau coronarian
(crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arterial i agravare sau
instalarea insuficienei cardiace;
4

- manifestri cutanate: paliditate de un galben-murdar, peteii, erupii

hemoragice pe membre, nodoziti mici i dureroase roii-violacee care apar n
pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital;
- semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie i
dispariia pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonar
(infarct pulmonar) etc.;
- semne renale constnd n embolii renale (colici violente i hematurie) sau
leziuni de glomerulonefrit (hematurie, albuminurie etc.).
Examen de laborator: hemocultura este examenul capital. Sngele se
recolteaz pe mai multe tipuri de medii de cultur, n apogeul febrei i dup
frison (n special seara). Se recolteaz mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24
- 48 de ore), nainte ca bolnavul s fi nceput tratamentul cu antibiotice. Dac
acesta a fost instituit, se sisteaz i se recolteaz hemoculturi la 24 - 36 de ore
de la suprimare. n cazul unor hemoculturi negative, se practic arterioculturi.
Exist i cazuri cu hemocultur constant negativ cu prognostic sever.
Examene paraclinice:
-

ECG modificri nespecifice ale undei T, segmentului ST, ale

intervalului QT, tahicardie, bloc AV, extrasistole, etc.

Ecocardiografia transtoracic i transesofagian evideniaz

prezena vegetaiilor iar prin Doppler, leziuni valvulare.

Hemoculturi n puseu febril evideniaz agentul patogen

Exudat faringian cu prezena streptococului beta hemolitic

ASLO crescut

Proteina C reactiv, VSH, LDH crescute sau pozitive

Hipergamaglobulinemie

Factor reumatoid posibil pozitiv

Creatinin crescut

Leucocitoz cu neutrofilie

Examen de urin cu proteinurie, hematurie microscopic, cilindri

hematici

Diagnosticul pozitiv de endocardit lent este sugerat de o stare febril sau

subfebril - uneori evideniat doar prin termometrizare din 2 n 2 ore - asociat
cu paloare, sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler),
pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopic), nsoit de
splenomegalie.

Evoluie: astzi, datorit antibioticelor, evoluia este mult mai bun dect n
trecut. Totui, boala - chiar vindecat - afecteaz sever, n timp, starea bolnavului
datorit sechelelor renale (nefrita cronic), arteriale (hemiplegii, tromboze),
insuficienelor cardiace i recidivelor.
Prognosticul este n general rezervat; mai grav la btrni, n formele cu
hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.
Profilaxie: deoarece endocardita lent se grefeaz de obicei pe o cardiopatie
valvular sau congenital, se recomand ca asanarea focarelor de infecie
(extracii dentare, amigdalectomie, intervenii uro-genitale i investigaiile
intracavitare) s se fac sub protecie de antibiotice: Penicilin, Ampicilina,
Eritromicin, dup caz.

Tratamentul trebuie s fie precoce, masiv i asociat.

Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n
proteine i vitamine (C i A), diet srac n sare (n insuficien cardiac).
Tratamentul etiolgic se bazeaz pe antibiotice alese dup antibiogram.
Se asociaz antibiotice bactericide: Penicilin G, (8 - 16 milioane u/zi), perenteral
sau n perfuzie venoas continu, Oxacilin (6 g/zi), Cefalotin (8 g/zi), cu
Streptomicin (1-2 g/zi), Kanamicin sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamicin (240 mg/zi),
Colistin (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2 - 3
sptmni. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar n situaii grave, se asociaz
chiar 3. Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul -hemolitic,
pneumococ, se asociaz Penicilina G cu Streptomicin sau Kanamicin sulfat
pentru enterococ - Ampicilina cu Gentamicin (Kanamicin sulfat sau
Streptomicin); pentru stafilococul auriu Oxacilin (Meticilin sau Cloxacilin) cu
Kanamicin sulfat (sau Lincomicin). n cazul hemoculturilor negative se ncepe
tratamentul cu Penicilin + Streptomicin. Cnd poarta de intrare este
rinofaringian, se administreaz Penicilin + Kanamicin sulfat; cnd este biliar,
urinar sau uterin - Ampicilina + Gentamicin. n formele grave din cursul
septicemiilor cu germeni neidentificai se asociaz Penicilina G + Oxacilin +
Gentamicin. Cnd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau
bacterian), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Dac nu se obin
rezultate, se consider endocardita ca fiind bacterian i se aplic tratamentul

adecvat. n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal i

bacterian).
Concluzii
EI trebuie suspectat atunci cnd este prezent un suflu cardiac cu febra
inexplicabila de cel puin o
saptamn la un pacient cu maladii cardiace preexistente, sau subfebrilitate la
vrstnici, ct i n caz de febr la persoane ce administreaz droguri intravenos.
* n consecin pacientul va fi investigat eco-cardiografic, i se vor recolta
hemoculturi din 3 vene periferice i se va ndrepta la consultaia cardiologului.
* Nu se vor indica antibiotice pacienilor febrili nainte de a fi stabilit un
diagnostic definit i n deosebi nainte de a fi recoltate hemoculturi