UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

Prof. dr. Grigore Tinica dr. Mihaela Malanca

PATOLOGIA VALVEI TRICUSPIDE

ANATOMIA VALVEI TRICUSPIDE

Valva tricuspid (valva atrioventricularis dextra tricuspidalis) face comunicarea dintre atriul i ventriculul drept ; este alcatuit din : orificiul atrioventricular tricuspid cu inelul asociat ,cuspidele, cordajele tendinoase i muchii papilari.

Figura1 : Valva tricuspid(1)

Orificiul tricuspid este cel mai larg dintre orificiile atrioventriculare (circumferina sa msoara 11,4+-1,1 cm la brbai ,10,8+-1,3 cm la femei). Forma sa variaz foarte mult n timpul ciclului cardiac, putnd fi oval , aproape rotund sau triunghiular, cu unghiurile rotunjite(2). Cuspidele(valvulele), n numr de trei, se insera prin baza lor pe inelul fibros al orificiului atrioventricular. Faa lor atrial este neted iar faa ventricular d inserie numeroaselor cordaje tendinoase(Figura 2). 1.Cuspida anterioar (cuspis anterior) este cea mai mare, are forma patrulater i pe ea se prind cordaje tendinoase plecate de la muchiul papilar anterior si de la cel septal. 2.Cuspida septala (cuspis septalis) este cea mai mic ,de form semicircular ; ea primete cea mai mare parte din cordajele tendinoase de la peretele septal ,fie direct sau de la muchiul papilar septal. Inseria cuspidei septale se face n raport cu axul lung al inimii sub inseria valvei mitrale anterioare, adic este mai apical. 3. Cuspida posterioara (cuspis posterior) este triunghiular i mai mic dect cea anterioar ; primete cordaje tendinoase de la muchiul papilar posterior,dar i de la cel anterior. Muchii papilari din ventriculul drept sunt,n principal,n num r de doi :anterior si posterior ; cteodat se poate ntlni i muchiul papilar septal(2).

Figura 2: Valva tricuspid(1)

Figura 3. The tricuspid valve complex. The tricuspid valve consists of three leaflets: anterior (A), posterior (P), and septal (S). There are 2 main papillary muscles, anterior (a) and posterior (p). The septal papillary muscle (s) is rudimentary, and chordae tendinae arise directly from the ventricular septum. Relevant adjacent structures include the atrioventricular node (AVN), coronary sinus ostium (CS), and the tendon of Todaro, which form the triangle of Koch. Ao indicates aorta; FO, foramen ovale; IVC, inferior vena cava; SVC, superior vena cava; RAA, right atrial appendage; and RV, right ventricle(6).

FIZIOLOGIA VALVEI TRICUSPIDE

Valva tricuspid reprezint o unitate funcional care permite n condiii fiziologice pasajul fluxului sanguin numai dinspre atriu spre ventricul i nu n sens invers. Suprafaa traversat de fluxul sanguin este mai mare la nivelul valvei tricuspide n comparaie cu valva mitral ; totusi ,o cantitate egal de snge trece prin cele doua orificii la fiecare bataie cardiac. Valva tricuspid se deschide mai devreme n cursul diastolei i se nchide mai trziu decat valva mitral ; astfel,viteza medie a fluxului tricuspidian este mai scazut(3). Funcia valvei este influenat de presarcin, postsarcin i prezena disfunciei sistolice a ventriculului drept. Influena volumului circulant i a funciei ventriculului drept asupra valvei rezult din faptul c inelul tricuspidian este foarte dinamic i se poate modifica mult n funcie de condiiile de umplere. n timpul ciclului cardiac,mai precis a sistolei atriale , exista o reducere cu 19% n circumferina inelului i 30% n suprafaa orificiului valvular.(4,5) Inelul tricuspidian are o structur tridimenional complex diferit de forma n a a inelului mitral. Aceast form distinct are implicaii pentru design-ul formelor curente de inel pentru anuloplastie tricuspidian(6). ntrun efort de a nelege mai bine forma i micarea inelelor tricuspide normale i patologice, Fukuda et al(4) a examinat cu ajutorul ecocardiografiei

transtoracice tridimensional 15 subieci sntoi i 16 pacieni cu regurgitare tricuspidian. Subiecii sntoi aveau un inel tricuspid n form eliptic, cu poriunea posteroseptal mai joas ,spre apexul ventriculului drept iar poriunea anteroseptal mai nalt situat. Pacienii cu insuficient tricuspidian funcional aveau un inel mai plan,care se dilata iniial n direcie septo-lateral,rezultnd o form circular, comparativ cu forma eliptic a subiecilor sntoi.

Figura 4:Three-dimensional shape of the tricuspid annulus. Reconstructed representation of the tricuspid annulus based on a 3-dimensional transthoracic echocardiographic study in healthy subjects. Note that the annulus is not planar and that an optimally shaped annuloplasty ring may need to mimic this configuration. A indicates anterior; L, lateral; P, posterior; S, septal(6).

INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Etiologie Cea mai comun cauza de insuficien tricuspidian o reprezint dilatarea ventriculului drept i a inelului valvular determin nd regurgitare secundar(functional). Poate apare ca o complicaie a decompensrii ventriculare drepte de orice cauz. Astfel, poate insoi hipertensiunea pulmonar secundar oricrei forme de boal cardiac sau pulmonar,dar cel mai frecvent n afectrile valvei mitrale(7). n general , o presiune sistolic ventricular dreapt mai mare de 55 mmHg va cauza insuficiena tricuspidian funcional. Alte cauze de regurgitare mitral pot fi reprezentate de bolile cardiace congenitale(ex: stenoza pulmonar, hipertensiunea pulmonar din sindromul Eisenmenger), hipertensiunea pulmonara primitiv i mai rar cordul pulmonar cronic. Infarctul ventricului drept poate determina fie ruptur de muchi papilari sau tulburri severe de kinetic regional care mpiedic nchiderea corect a valvelor cu un efect de `tethering` asupra acestora determinnd regurgitare. La copii regurgitarea tricuspidiana complic insuficiena ventricular dreapt secundar bolilor pulmonare neonatale i hipertensiunea pulmonar cu persistena circulaiei fetale. n sindromul Marfan i degenerarea mixomatoas care o nsoete pe cea mitral, apare elongarea cordajelor,ruptura lor i prolabarea valvelor cu incompeten. O multitudine de procese patologice pot afecta aparatul valvulat tricuspidian direct i pot determina regurgitare primar. Astfel sunt bolile
7

congenitale,incluznd boala Ebstein,canalul atrioventricular, transpoziia corectat de mari vase sau poate apare ca o boal congenital izolat(8). Febra feumatismal poate afecta direct valva(9). Cnd apare,aceasta determin retracia valvelor i cordajelor tendinoase,determinnd mobilitate redus cu insuficien tricuspidian izolat sau asociat stenozei . n general coexist cu afectarea reumatic a valvelor mitral sau aortic. Regurgitarea tricuspidian cu sau fr stenoz poate apare n sindromul carcinoid care determin depozite focale sau difuze de esut fibros pe endocardul cuspelor i a cavitailor cardiace, pe intima marilor vene si a sinusurilor coronare(8). Plcile albe, fibroase sunt mai rspndite la nivelul cavitilor drepte, i mai ales pe faa ventricular a cuspelor valvei tricuspide ,determinnd aderena acestora la peretele ventriculului drept i regurgitare secundar(8). Fibroza endomiocardic cu retracia cuspelor i cordajelor tendinoase constitue o cauz frecvent de regurgitare tricuspidian n Africa. Insuficiena tricuspidian poate s apar prin prolapsul valvei secundar modificarilor mixomatoase, fiind frecvent asociat cu afectarea valvei mitrale dar i cu prezena defectului septal atrial(8). Alte cauze de insuficien tricuspidian sunt: traumatismele penetrante sau nepenetrante, cardiomiopatia dilatativ, endocardita infecioas(n special cea stafilococic la consumatorii de droguri i.v.), tumori cardiace(n special mixomul atrial drept), biopsiile endomiocardice repetate la transplantaii cardiac, valvulopatiile induse de methysergid,de consumul de fenfluramina-phentermina, lupusul eritematos sistemic. O cauz rar de regurgitare o constituie pace-maker-ele i defibrilatoarele implantabile a cror sond trece din atriul drept n ventriculul drept interfernd direct coaptarea foielor valvulare. ntr-un raport recent, Kim et al(10), a studiat efectul pace-makerelor i a
8

defibrilatoarelor automate implantabile la 248 de subieci cu ecocardiografie nainte i dup implantare. Autorul a observat agravarea regurgitrii cu 1 grad sau mai mult la 24,2 din subiecii implantai ,n special cei cu defibrilator.17.8% din pacienii cu regurgitare tricuspidian iniial uoar au dezvoltat regurgitare moderat sau sever. De asemenea s-a observat c la 5 ani de la repararea tricuspidei, 42% dintre pacienii cu un pace-maker aveau insuficen tricuspidian sever , incidena fiind de 2 ori mai mic la cei fr pacemaker. Aceata sugereaz c indepartarea sondei transtricuspidiene i nlocuirea ei cu electrozi epicardici n timpul interveniei de corecie chirurgical a valvei tricuspide poate reduce tardive(11). incidena regurgitrii

Patogenez

Patogeneza

insuficienei

tricuspidiene(IT)

este

complex

multifactorial(Figura 5). Cel mai adesea IT este funcional, secundar dilatrii i disfunciei ventriculare drepte precum i dilatrii inelului tricuspid. Bolile valvulare mitrale determin creterea presiunii atriale drepte , i dac aceasta este suficient de important determin hipertensiune pulmonar. Aceasta duce la disfuncia i remodelarea ventriculului drept , dilatarea inelului tricuspidian, deplasarea muchilor papilari i tethering a valvelor tricuspide, cu apariia regurgitrii(12-16). Insuficiena tricuspidian la rndul ei accentueaz dilatarea i disfuncia ventricular dreapt, dilatarea inelului , tetheringul, crescnd regurgitarea. Ventriculul drept se dilat i se decompenseaz determinnd creterea presiunii diastolice i shift al septului interventricular

spre ventriculul stng. Datorit interdependenei ventriculare, acesta poate comprima ventriculul stng diastolice cu afectarea umplerii i creterea presiunii dar i a presiunii pulmonare. Acest fenomen a fost denumit

sindromul restricie-dilataie de ctre Autunes i Barlow(17).

Figura 5. Patogeneza insuficienei tricuspidiene n bolile valvei mitrale. DCM - dilated cardiomyopathy; MR - mitral regurgitation; MS - mitral stenosis; RHD rheumatic heart disease; RV - right ventricle; TV - tricuspid valve.

Creterea dimensiunilor i presiunii atriului stng poate determina apariia fibrilaiei atriale care la rndul su determin dilatare atrial dreapt i dilatarea inelului tricuspid. Fibrilaia atrial a fost recunoscut ca un factor de risc important pentru dezvoltarea insuficienei tricuspidiene la pacienii cu boli valvulare mitrale ca i pentru persistena sau apariia regurgitrii dupa chirurgia mitral sau valvuloplastia cu balon(18,19,20). Mai mult,

10

pacienii la care s-a practicat procedura Maze cu success n timpul operaiei pe valva mitral au mai rar regurgitare tricuspidian (21). La pacienii cu afectare valvular reumatic, modificarea organic a valvei poate cauza regurgitare tricuspidan. ngroarea i restricia foielor valvulare a fost raportat la o treime din pacienii cu insuficien tricuspidian dup nlocuirea valvei mitrale , dar incidena real a afectarii organice a valvei tricuspide este probabil mai mare(22). Dilatarea inelului tricuspidian este probabil cel mai important factor n dezvoltarea insuficienei tricuspidiene i constituie de asemenea inta p entru intervenii. Diametrul normal masurat prin ecocardiografie n incidena apical 4 camere este de 28.5cm. Sugimoto et al.(23) a evideniat o bun corelaie ntre diametrul inelului i volumul regurgitat. Scurtarea redus a inelului ntlnit la pacienii cu dilataie sever anular i la cei cu disfuncie ventricular dreapt influeneaz de asemenea severitatea regurgitrii tricuspidiene(13,24).
Figure 4

Tabloul clinic al insuficienei tricuspidene

Simptomele iniiale ale regurgitrii tricuspidiene sunt oboseala i slbiciunea secundare scderii debitului cardiac. Insuficiena cardiac dreapt duce la apariia ascitei, hepatosplenomegaliei, ficatului pulsatil, revrsatelor pleurale i edemelor periferice. n stadii avansate pacienii sunt caectici i cianotici. Fibrilaia atrial este frecvent prin dilatare atriala dreapt. Ascultator se poate observa apariia zgomotului 3 accentuat de inspiraie i diminuat de manevra Valsalva, P2 accentuat n caz de apariie a

11

hipertensiunii pulmonare i un suflu inspir.

pansistolic parasternal ,care crete n

Diagnostic paraclinic

Radiografia

toracic

arat

prezena cardiomegaliei,

creterea

diametrului cavitailor drepte, vena azygos proeminenta, posibil revrsat pleural . Ecocardiografia permite identificarea prezenei regurgitrii, aprecierea severitii, gradul hipertensiunii pulmonare i al disfunciei ventriculare drepte(25). Criteriile ecocardiografice pentru aprecierea severitii insuficienei au fost publicate n ghidul Societii Europene de Cardiologie n 2006(tabel 1,figura6)(29).

Table 1 Criteria for the definition of severe valve regurgitationan integrative approach TR Specific signs of severe regurgitation Vena contracta width >0.7 cm in echo Large flow convergence(b) Systolic reversal in the hepatic veins Supportive signs Dense, triangular CW TR signal with early peak Inferior cava dilatation and respiratory diameter variation <50% Prominent transtricuspid E-wave, especially if >1 m/s

bLarge flow convergence defined as flow convergence radius _0.9 cm for central jets, with a baseline shift at a Nyquist of 40 cm/s; cut-offs for eccentric

12

Bombarea septului interatrial spre stnga i micarea paradoxala a septului sunt nalt sugestive pentru suprancrcarea dreapt. Examenul Doppler pulsat i color permite identificarea regurgitrii valvulare cu flux revers n vena cava inferioar i venele hepatice. Uneori poate fi prezent un defect septal atrial sau foramen ovale patent. Leziunile determinate de endocardit sau vegetaiile pot fi vizibile ecografic; valva poate fi distrus iar embolii pulmonari septici sunt ntlnii frecvent. n sindromul carcinoid valvele sunt ngroate, retractate, fixate ntr-o poziie semideschis pe toata durata ciclului cardiac(Figura 7)(8,26).

Figura 6:Seciune apical cu vizualizarea jetului de regurgitare tricuspidian n Doppler color; cele trei componente ale jetului de regurgitare(stnga) i masurarea venei contracta(dreapta)(8).

13

Figura 7:Regurgitare tricuspidian secundar infiltraiei carcinoide. ngroarea sever cu imobilizarea foielor valvulare determinnd regurgitare sever i dilatare atrial i ventricular dreapt(8)

Cateterismul cardiac arat creterea presiunii atriale i telediastolice ventriculare drepte; permite cuantificarea hipertensiunii pulmonare. O presiune arterial pulmonar peste 60 mmHg este cauzat frecvent de leziuni ale cordului stng i determin insuficien tricuspidian secundar(27).

Indicaii operatorii

Att ghidul elaborat de American College of Cardiology/American Heart Association ct tricuspidian sever, i cel al Societii Europene de Cardiologie la pacienii care necesit chirurgia valvei recomand repararea valvei tricuspide la pacienii cu regurgitare mitrale(recomandare de clas I)(Tabel 2,3)(28,29).

14

Ghidul European consider recomandare de clasa IIa

repararea

concomitent a valvei tricuspide la pacienii cu diametrul inelului mitral peste 40mm sau cu regurgitare moderat n timp ce American College of Cardiology/American Heart Association consider o recomandare d e clasa IIb intervenia la toi pacienii cu regurgitare moderat. De asemenea este considerat o recomandare de clas IIa repararea valvei tricuspide la pacienii simptomatici , cu regurgitare tricuspidian izolat , tardiv dup chirurgia cordului stng n absena disfunciei ventriculare stngi sau drepte i fr hipertensiune pulmonar sever. Intervenia chirurgical nu este indicat pacienilor asimptomatici cu regurgitare tricuspidian sever care dezvolta disfuncie venticular dreapt , n contrast cu pacienii asimptomatici cu regurgitare aortic sau mitral sever la care exist o indicaie clar de corecie chirurgical n prezena unei disfuncii ventriculare uoare. Anuloplastia tricuspidian este o indicaie de clas IIb i III n subseturile de pacieni cu hipertensiune pulmonar.
Table 2. Indications for intervention in tricuspid valve disease(ESC Guideline) Class Severe TR in a patient undergoing left-sided valve surgery IC Severe primary TR and symptoms despite medical therapy without severe right ventricular dysfunction IC Severe TS (+TR), with symptoms despite medical therapya IC Severe TS (+TR) in a patient undergoing left-sided valve interventiona IC Moderate organic TR in a patient undergoing left-sided valve surgery IIaC Moderate secondary TR with dilated annulus (.40 mm) in a patient Undergoing left-sided valve surgery IIaC Severe TR and symptoms, after left-sided valve surgery, in the absence of left-sided myocardial, valve, or right ventricular dysfunction and without severe pulmonary hypertension(systolic pulmonary artery pressure . 60 mmHg) IIaC Severe isolated TR with mild or no symptoms and progessive dilation or deterioration of right ventricular function IIbC
TR= tricuspid regurgitation, TS= tricuspid stenosis. aPercutaneous technique can be attempted as a first approach if TS is isolated.(29)

15

Table 3. 2006 ACC/AHA Guidelines Pertaining to the Surgical Management of Tricuspid Valve Disease/Regurgitation Class I Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients with MV disease requiring MV surgery. (Level of Evidence: B) Class IIa 1. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable for severe primary TR when symptomatic. (Level of Evidence: C) 2. Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR secondary to disease/abnormal tricuspid valve leaflets not amenable to annuloplasty or repair. (Level of Evidence: C) Class IIb Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary hypertension or tricuspid annular dilatation. (Level of Evidence: C) Class III 1. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in asymptomatic patients with TR whose pulmonary artery systolic pressure is less than 60 mm Hg in the presence of a normal MV. (Level of Evidence: C) 2. Tricuspid valve replacement or annuloplasty is not indicated in patients with mild primary TR. (Level of Evidence: C) ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; TR, tricuspid regurgitation; and MV, mitral valve.(28)

Endocardita valvei tricuspide

Endocardita valvei tricuspide poate apare ca o afectare izolat sau n cadrul unui proces cu afectare multivalvular. Cel mai frecvent se datoreaz abuzului intravenos de droguri, n 3/4 din cazuri, n timp ce afectarea valvei mitrale sau aortice apare n 1/4-1/3 din cazuri. Afectarea valvei pulmonare este mai rar, n 1% din cazuri(30). Endocardita cordului drept trebuie suspectat la toi pacienii cu abuz de droguri intarvenos i care se prezint cu febr i infiltrate pulmonare chiar

16

n absena unui suflu semnificativ. Ecocardiografia transtoracic este foarte util n evaluarea endocarditei valvei tricuspide. Indicaiile chirurgicale n cazul endocarditei cordului drept sunt limitate comparativ cu cele ale leziunilor valvulare ale cordului stng. Valva tricuspid funcioneaz ntr-un circuit de joas presiune i deci o funcionare imperfect poate fi bine tolerat. n plus,consecinele embolizrii valvei tricuspide sunt mai puin catastrofice dect embolizarea sistemic. Riscul continurii consumului intravenos de droguri asociat cu riscuri suplimentare date de posibila reinfecie, supradoze sau infecia HIV dicteaz o atitudine conservatoare la aceti pacieni. Exist doua indicaii operatorii importante n endocardita valvei tricuspide(30): 1. Endocardita cauzat de microorganisme dificile de eradicat cum sunt fungii sau bacteriile rezistente la tratamentul antibiotic 2. Vegetaii >2 cm, cu ventricul drept dilatat i embolii pulmonare repetate sau insuficien cardiac dreapt. Cnd chiurgia este necesar, debridarea esutului infectat cu prezervarea valvei native este metoda preferat ori de cte ori este posibil. Pacienii au grade diferite de regurgitare i restaurarea unei funcii complete nu este nici posibil dar nici necesar. Excizia complet a valvei este metoda preferat de unii chirurgi datorit riscului de reinfecie a protezei cand terapia antibiotic este ineficient. Astfel, esutul tricuspidian este excizat pentru eradicarea endocarditei i tratamentul antibiotic poate fi continuat ulterior. Iniial majoritatea pacienilor tolereaza bine, fr mari dificulti pierderea valvei tricuspide. Totui,disfuncia ventriculara dreapt poate apare secundar. O

17

bioprotez poate fi inserat 6-9 luni dup excizia valvei i controlul infeciei(8).

Tratamentul chirurgical

Substituirile valvulare n poziia anatomic tricuspidian sunt limitate, din cauza unei frecvene nalte a trombozelor valvulare i de complicaii trombembolice. De aceea sunt promovate i apreciate la scar larg tehnicile plastice reconstructive, ce asigur o rezolvare de moment a acestor patologii(31). Pe parcursul ultimilor decenii au fost propuse peste 30 de tehnici reconstructive ale valvei tricuspidiane. ns nu toate au avut o apreciere benefic n asigurarea eficacitii i a durabilitii coreciei. Tehnicile chirurgicale de reparare a unui inel tricuspidian dilatat cu valve normale sunt: 1. Plicatura inelului valvular sau tehnica de anuloplastie i bicuspidizare tricuspidian; 2. Anuloplastia semicirculara (metoda De Vega - Cabrol) 3. Plasarea unor inele rigide sau flexibile pentru a reduce dimensiunile inelului tricuspidian i a opine coaptarea foielor valvulare Daca aprecierea intraoperatorie arata c reconstrucia nu este adecvat, se trece la protezarea tricuspidian.

18

Abordul chirurgical depinde dac intervenia este realizat pentru boal tricuspidian izolat sau chirurgie combinat a valvei mitrale i tricuspide. n ambele cazuri se realizeaz dubla canulare venoas , dar plasarea canulei superioare depinde de tehnica de expunere utilizat. Pentru interveniile limitate la valva tricuspid se realizeaz o atriotomie dreapt standard , paralel cu anul atrioventricular. Atriotomiile longitudinale dreapt i stng ofer un abord excelent n caz de procedur combinat pe valva mitral i tricuspid(Figura 8). O alta variant este abordul atriului stng transseptal superior.

Figura 8: Operative setup for standard right atriotomy parallel to the atrioventricular groove. (B) Operative setup for trans-septal approach to the mitral valve for operations involving both atrioventricular valves(30).

Diferite tipuri de cardioplegie anterograd sau retrograd pot fi utilizate n funcie de preferina operatorului(30).

19

Dac se asociaz chirurgia cordului stng, aceasta va fi operat la nceput; se nchide atriotomia stng i se realizeaz intervenia la nivelul valvei tricuspide n timp ce pacientul este rencalzit.

Tehnici de reparare ale valvei tricuspidiene 1. Plicatura inelului valvular sau tehnica de anuloplastie i bicuspidizare tricuspidian Tehnica a fost introdus de Kay si Reed in Statele Unit e ale Americii. Tehnica consta n transformarea valvei tricuspide ntr-o valv bicuspid prin plicatura inelului valvular peste cuspa posterioar (Figura 9) (26,31). Opional poate fi plasat un inel rigid , superior de sinusul coronar (pentru a evita posibile leziuni ale sistemul de conducere).

2. Anuloplastia semicirculara (metoda De Vega - Cabrol) Aceast tehnic este simpl, reduce necesarul de material protetic intracardiac, menine flexibilitatea anular i reduce riscul de lezare a sistemului de conducere. Este utilizat pentru dilatri uoare i moderate ale inelului tricuspidian.

20

Figura 9. Tricuspid valve bicuspidization is accomplished by plicating the annulus along the posterior leaflet. Two concentric, pledgeted 2-0 Ethibond sutures are used. (B) The sutures are tied, obliterating the posterior leaflet, effectively creating a bicuspid AV valve. Saline is injected into the right ventricle to test the competency of the repair. (C) As an option to support the bicuspidization repair, a flexible ring may be placed(26)

Tehnica utilizeaz o sutur cu un fir de 2-0 din poliester Prolene sau Dacron plasat la jonciunea inelului cu peretele liber al ventriculului stng, pornind de la comisura anteroseptal la cea posteroseptal. Al doilea surjet de sutura este plasat paralel cu primul i n apropierea acestuia , n sensul acelor de ceasornic. Surjetul este strns producnd un efect reducnd lungimea de geant , inelului anterior i posterior i permind o bun

coaptare a cuspelor(Figura10)(26,30).

21

Figura 10: DeVega annuloplasty(30)

3. Inelele pentru anuloplastie Reduceri semnificative ale dilatrii inelului valvular , oferind totodat o bun durabilitate se pot obine cu inele rigide(ex: Carpentier-Edwards i MC3), inele flexibile(ex: Duran) sau cu benzi flexibile(Sistemul de anuloplastie Cosgrove). Se evit plasarea suturii n regiunea nodului atrioventricular pentru a evita problemele de conducere postoperator(Figura 11)(26).

22

Figura 11: The Carpentier-Edwards ring annuloplasty

Protezarea tricuspidian Protezarea valvular tricuspidian este indicat n caz de endocardit infecioas, insuccesul unei tehnici de reparare utilizat anterior, sindrom carcinoid cu afectare valvular, sau boala reumatismal. Riscul de trombozare a unei proteze mecanice este mai mare n poziie tricuspid dect aortic sau mitral deoarece presiunile i vitezele de curgere sunt mai reduse n cordul drept. Din acest motiv, tipul preferat de valva artificial pentru localizarea tricuspid este bioproteza(8). La pacienii care necesit anticoagulare pentru fibrilaie atrial sau protez mecanic la nivelul cordului stng, poate fi utilizat o protez mecanic i in poziie tricuspidian(Figura 12).

23

Figura 12: Tricuspid valve excision leaving a 2-mm margin of septal leaflet tissue adjacent to the annulus. (B) Suture placement for tricuspid valve replacement. (C) Completed tricuspid valve replacement(30).

Implantarea percutan de valv tricuspid Exist relativ puine articole care se refer la abordarea pe cale percutan a valvei tricuspide. n 2005 Boudjemline et al. a descris un nou model de valv percutan , bovin, montat pe un suport autoexpandabil .
24

Dispozitivul era introdus pe o teac de 18F pe vena jugular intern dreapt, coninnd cte un disc atrial i ventricular drept,depliate secvenial pentru a se fixa n sandwitch pe valva tricuspid nativ(32). Dispozitivul a fost cu succes implantat la apte oi sntoase dar alte studii ulterioare nu au mai fost fcute. Abordarea percutan a valvelor cardiace tinde s se extind. Repararea chirurgical a regurgitrii tricuspidiene concomitent cu chirurgia valvei mitrale constituie standardul, deoarece s-a demonstrat c mbuntete prognosticul perioperator, clasa funcional i supravieuirea. Corecia chirurgicala a regurgitrii tricuspidiene izolate amelioreaz semnificativ fracia de ejecie(33). Dificultatea tehnic n aplicarea tehnicilor percutane rezult din lipsa unor structuri adiacente convenabile pentru plasarea dispozitivelor i vitezele de curgere reduse n cordul drept , favoriznd formarea de trombi. Ostiumul sinusului coronar, nodul atrioventricular i vena cav inferioar sunt structuri adiacente care nu trebuie sa fie acoperite de dispozitivele intracardiace(6).

Management-ul disfunciei ventriculare drepte Forma ventriculului drept este complex comparativ cu ventriculul stng : form de semilun n seciune transversal i triunghiular n seciune longitudinal(34). Funcia ventriculului drept poate fi apreciat cantitativ prin ecocardiografie, prin urmatoarele metode(35):

25

 volumetric, plecnd de la determinarea volumului telediastolic i telesistolic al ventriculului drept excursia sistolic a inelului tricuspidian msurat in mod M(patologic:<12 mm); viteza sistolic maxim a inelului tricuspidian determinata prin doppler tisular(S<11cm/s) creterea timpului de preejecie pulmonar>90ms, n doppler pulsat Dei dimensiunile ventriculului drept pot fi obinute prin ecocardiografie, rezonana magnetica nuclear constituie o tehnic superioar pentru aprecierea funciei sistolice i diastolice(36-38). Interdependena dintre cei 2 ventriculi joac un rol important n funcia ventriculului drept. Pe lng prezena septului interventricular comun, exist o continuitate ntre fibrele musculare ale celor 2 caviti , rezultnd o uniune mecanic n care contracia ventriculului stng crete contracia peretelui liber al ventricului drept(39). Modelele experimentale au demonstrat c 20-40% din presiunea sistolic a ventriculului drept i a volumului ejectat se datoreaz contraciei ventriculare stngi(40). n plus acetia sunt influenai de parametri sistemici i neurohormonali cu mbuntirea funciei biventriculare. Decompensarea cardiac stng cu dilatarea cavitilor i regurgitare mitral determin creterea presiunilor drepte, dilatarea cavitilor drepte, dilatarea inelului tricuspidian cu regurgitare secundar. Aceast casacad mecanic a sugerat c tratamentul chirurgical sau medical al leziunilor stngi va determina o ameliorare secundar a regurgitrii tricuspidiene. Dei poate s apar o ameliorare a insuficienei , aceasta nu este o regul. Dreyfus et al(41) a demonstrat ca tratamentul chirurgical al leziunii primare (ex,afectarea valvei mitrale) nu va corecta n mod direct dilatarea inelului tricuspidian i
26

nici nu va imbuntai funcia ventricular stng,determinanii majori ai regurgitrii tricuspidiene. Msurile specifice de tratament a disfunciei ventriculare drepte includ optimizarea presarcinii, postsarcinii i contractilitii. Meninerea ritmului sinusal i a sincroniei atrioventriculare este extrem de important n decompensarea cardiac dreapt deoarece fibrilaia atrial i blocul atrio-ventricular de grad nalt poate avea consecine hemodinamice profunde. Trebuie fcute toate eforturile pentru evitarea hipotensiunii care poate conduce la un cerc vicios cu ischemie miocardic i hipotensiune consecutiv(42). 1. Msuri generale. Pentru prevenia reteniei hidrice se recomand restricie sodat moderat(2g/zi) i utilizarea judicios a diureticelor. Este important recunoaterea i tratamentul factorilor care pot determina agravare clinic. Aceti factori includ: blocante calcice nondihidropiridinice, unele medicamente antiaritmice; factori sistemici ca sepsisul, anemia, stri cu debit crescut, hipoxemia, hipercapnia, factori cardiovasculari ca arimiile, ischemia miocardic. 2. Optimizarea presarcinii. Aprecierea clinic a presarcinii optime n caz de decompensare a ventriculului drept rmne o problem i difer n situaii de apariie acut sau cronic. Multe studii au sugerat ca nici presiunea venoas central i nici volumul telediastolic al ventri culului drept nu reflect ntotdeauna presarcina ventriculului(43). n general, pacienii cu decompensare ventricular dreapt i pesarcin crescut beneficiaz de tratament diuretic sau ultrafiltrare. Efectul pozitiv al ultrafiltrrii modificate a fost propus de Naik et al. n 1991(44) i a fost verificat de un studiu prospectiv,randomizat la populaia pediatric dar nu i n chirurgia adulilor, in special pe funcia
27

ventriculului drept. Prin scderea edemului miocardic,ameliorarea funciei ventriculare stngi i ameliorarea complianei pulmonare ultrafiltrarea modificat poate ameliora i funcia ventricular dreapt. ncarcarea acut cu lichide este necesar la pacienii cu infarct miocardic acut de ventricul drept sau embolii pulmonare n absena un ei creteri importante a presiunii venoase centrale(12 -15mmHg)(46). Dac nu se observ o ameliorare hemodinamic cu administrarea iniial a 500 ml soluie salin normal, ncrcarea cu lichide nu trebui continuat deoarece poate determina deteriorare hemodinamic ulterioar. Dei administrarea de lichide este utilizat frecvent n infarctul miocardic extins de ventricul drept, majoritatea studiilor care au apreciat acest lucru nu au demonstrat ameliorare hemodinamic semnificativ. Rspunsul clinic a fost totui extrem de variabil. Aceasta poate reflecta diferite stri volemice iniiale,volume telediastolice i leziuni ischemice variabile(47). n faza acut, transfuzia de globule roii rebuie evitat pentru a evita suprancrcarea de volum i exacerbarea hipertensiunii pulmonare. O strategie puin restrictiv la pacienii critici s-a asociat de asemenea cu mortalitate crescut(48). 3. Optimizarea postsarcinii ventriculului drept.

Studii recente au demonstrat ca inhalarea de oxid nitric poate fi benefic la pacienii cu infarct miocardiv de ventricul drept i oc cardiogenic. Ameliorarea hemodinamc observat dupa administarea de oxid nitric este probabil secundar vazodilataiei pulmonare selective cu reducerea consecutiv a postsarcinii ventriculului drept i ameliorarea statusului funcional(49).

28

4.

Optimizarea contractilitii

La pacienii cu disfuncie hemodinamic acut de ventricul drept poate fi necesar suport inotrop pozitiv sau vasopresor. Dobutamina este cel mai utilizat inotrop pozitiv n tratamentul decompensrii cardiace drepte(50,51). n cazul infarctului de ventricul drept dobutamina kg min pulmonar(51). Combinaia dobutamin i oxid nitric n hipertensiunea pulmonar s a demonstrat de asemenea a fi benefic(51). Dopamina este utilizat n hipotensiunea sever, n timp ce milrinona este recomadat n prezena tahiaritmiilor induse de dopamin. Tratamentul cu digoxin n decompensarea cardiac dreapt a fost studiat n hipertensiunea pulmonar i boal pulmonar cronic . n hipertensiunea pulmonar, Rich and colleagues(52) au demonstrat ca administrarea de digoxin crete debitul cardiac cu 10%. n boala pulmonar cronica,digoxinul nu a ameliorat consumul maxim de oxigen sau fracia de ejecie a ventriculului drept la pacienii fr disfuncie ventricular stng(53). Meninerea ritmului sinusal i controlul frecvenei cardiace sunt importante n controlul decompensrii cardiace drepte. Blocul atrio ventricular de grad nalt sau fibrilaia atrial pot avea efecte hemodinamice importante n hipertensiunea pulmonar. Cardiostimularea electric sau cardioversia tahiaritmiilor instabile trebuie aplicate dac este necesar(47). crete indexul cardiac i volumul btaie meninnd

presarcina(50). n hipertensiunea pulmonara dubutamina n doza de 2-5g crete debitul cardiac scznd rezistena vacular

29

Administrarea oxigenului i ventilaia. Hipoxemia poate determina vasoconstricie pulmonar i contribuie la hipertensiunea pulmonar. Pornind de la aceast ipotez, administrarea de oxigen se recomand tuturor pacienilor cu hipoxemie. La pacienii cu decompensare ventricular dreapt care necesit suport ventilator, trebuie facute toate eforturile pentru a evita presiunea pozitiv end-expiratorie, presiunea inspiratorie>30 mmHg, hipercapnia , acidoza i hipoxia alveolar. Dispozitive de asistare a funciei ventriculare stngi. La pacienii cu insuficien ventricular dreapt acut refractari la tratamentul medical , supotul mecanic cu dispozitive de asistare a funciei ventriculare drepte poate fi folosit ca o punte pn la obinerea ameliorrii. Disfuncia ventricular dreapt tranzitorie datorit embolizrii arterei coronare drepte necesit adesea refacerea creterea tensiunii arteriale, by-passului cardiopulmonar, transesofagian pentru

ecocardiografie

identificarea aerului rezidual intracavitar i identificarea unor zone miocardice cu ecogenicitate caracteristic n teritoriul de distribuie al arterei coronare drepte confirmnd suspicunea de embolie cu aer. Tratamentul presupune 10-15 minute de suport prin bypass cardiopulmonar,suport inotrop pentru disfuncia ventricular dreapt i reevaluarea regurgitrii tricuspidiene i a funciei cardiace. Dac persist regurgitarea tricuspidian cu presiunea n atriul drept mai mare dect n atriul stng, cu umplere sczut a ventriculului stng dar cu o bun contractilitate, trebuie practicat repararea valvei tricuspide.

30

Rezultate imediate i pe termen lung Pe parcursul mai multor ani indicaiile pentru corecia IT au fost controversate. Unii autori sunt adepii neglijrii IT, prezentnd ca argument involuia ei dup corecia viciilor din prile stngi ale cordului. Aceast dogm a fost infirmat prin studierea rezultatelor dup ndreptarea chirurgical a valvei mitrale de ctre unii cercettori care au constatat un statut congestiv venos nefavorabil la 40-73% de (31). Majoritatea clinicilor contemporane promoveaz corecia afeciunilor organice ale valvei tricuspide i a insuficienei tricuspidiene funcionale semnificative (gr IIIV) (55,56). Neglijarea acestora duce la sporirea letalitii postoperatorii i agraveaz rezultatele de lung durat. n cadrul ultimelor foruri cardiochirurgicale mondiale a fost expus necesitatea unei tactici mai agresive a IT, chiar dac la internare pacienii nu prezentau o patologie tricuspidian sever. Deoarece regurgitarea tricuspidian n bolile valvei mitrale se datoreaz dilatrii inelului tricuspidian(dei la pacienii cu antecedente de reumatism articular poate s apar de asemenea i afectarea organic) i se asociaz cu morbiditate i mortalitate semnificativ i deoarece rezultatele chirurgiei repetate pentru insuficien tricuspidian izolat sunt

nefavorabile(57,58,59) repararea tricuspidei cu un inel de anuloplastie trebuie ntreprins concomitent cu intervenia la nivelul valvei mitrale. Anuloplastia valvei tricuspide nu cere un suport financiar semnificativ, nu mrete cu mult timpul operaiei, i are complicaii reduse(60,61,62). La pacienii cu regurgitare tricuspidian organic uoar repararea valvei este probabil superioar nlocuirii(61).
31

Bioprotezele degenereaz cu timpul iar valvele mecanice n poziie aortic au tendina la trombozare(63). Singh et al(61) a raportat o mortalitate de 5 ori mai mare n perioada perioperatorie pentru nlocuirea valvular comparativ cu plastia i n studiul lor nlocuirea valvular constituie un factor independentde prognostic defavorabil. La unii pacieni cu afectare organic sever a cuspelor , repararea nu este posibil i valva trebuie nlocuit pentru a evita regurgitarea sau stenoza sever recurent. n cazul afectrii mai puin severe a foielor valvulare, sunt bine tolerate i rezultate suboptimale cu regurgitare uoar(n contrast cu repararea valvei mitrale unde rezultate iniiale suboptimale nu sunt acceptate)(64). Repararea tricuspidei cu inel de anuloplastie determin o mbuntire semnificativ a supravieuirii pe termen lung(15 ani), supravieuirii fr evenimente i a supravieuirii fr recurena regurgitrii tricuspidiene comparat cu anuloplastia prin sutur De Vega, n studiul raportat de Tang et al(62). Anuloplastia cu inel a fost de asemenea un factor predictor independent al supravieuirii pe termen lung. Toate tehnicile reparatorii au o rat imediat de eec (gradul 3 de insuficien tricuspidian sau mai mult) de aproximativ 14%. n timp ce la pacienii cu anuloplastie cu inel semi-rigid (Carpentier-Edwards) nu s-a nregistrat progresia regurgitrii,mai mult de 30% dintre pacienii care au avut intervenia De Vega aveau regurgiatre tricuspidian semnificativ dup 8 ani(65). Cele mai bune dovezi ale utilitii anuloplastiei tricuspidiene cu inel n timpul chirurgiei valvei mitrale i importana diametrului inelului tricuspidian a rezultat din studiul intreprins de Dreyfus et al.(41). Dei pacienii care aveau repararea valvei tricuspide erau mai bolnavi,tendina era spre o supravieuire mai bun(90.3% vs. 85.5% la 10 ani) i aveau

32

semnificativ mai rar regurgitare(0.7% vs 34% IT gradul 3 sau 4)i o mai bun capacitate funcional.

STENOZA TRICUSPIDIAN

Definiie Stenoza tricuspidian se caracterizeaza prin reducerea orificiului tricuspidian, crendu-se astfel un obstacol la trecerea sngelui din atriul drept n ventriculul drept, n timpul diastolei. Inciden Frecvena stenozei este perceput diferit de diveri autori. Stenoza tricuspidian congenital este rar. Prin investigaii hemodinamice, semnele caracteristice de stenoz tricuspidian sunt constatate la 3-5% din valvulopatiile operate; boala are o frecven mai mare la femei. Etiologie Cea mai frecvent cauz de stenoz tricuspidin este boala reumatismal. Doar excepional ea poate fi urmarea fibrozei

33

endomiocardice,

sindromului

carcinoid,

fibroelastozei,

vegetaiilor

valvulare sau lupusului eritematos sistemic. Alte cauze de obstrucie a orificiului atrio-ventricular drept sunt tumorile atriului drept (mixoame cel mai frecvent) sau tumorile extracardiace compresive(8) . Afectarea reumatismal tricuspidian nu este practic niciodata ntalnit ca o leziune izolat ci ea insoeste leziunile mitralei, valvei aortice sau ambelor. Cel mai frecvent leziunea tricuspidiana reumatismal nsoete leziunea mitral. Doar circa 3-5% din pacienii cu stenoz mitral reumatismal prezint i o leziune tricuspidian reumatismal manifest clinic. n schimb, aproape jumtate din pacienii cu afectare cardiaca reumatismal prezint modificari organice tricuspidiene. La aproape 15% exist un grad oarecare de stenoz tricuspidian. Principala leziune ntalnit este fuziunea comisural. Aria mare a valvei tricuspide face aceast leziune mai dificil de identificat. Cuspele sunt de obicei ngroate i destul de mobile, iar calcificarea valvulara este rar. Atunci cnd apare, este mai puin sever dect la valvele inimii stngi. Poate exista un grad variabil de scurtare i fuzionare a cordajelor tendinoase, care este n general mai puin marcat n comparaie cu leziunile aparatului subvalvular mitral. Rezult o valv tricuspid de aspectul unei diafragme cu o deschidere central relativ oval i cu dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspid stenotic va prezenta i un grad de regurgitare. Ca i n cazul stenozei mitrale, exist o predilec ie pentru sexul feminin, iar intervalul n care incidena stenozei tricuspidiene este crescut este ntre 20 i 60 de ani. Sunt regiuni de pe glob unde incidena leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai mare (de exemplu n India)(8).

34

 Fiziopatologia stenozei tricuspidiene

Expresia stenozei tricuspidiene este prezena unui gradient presional diastolic trans-tricuspidian. Acesta este crescut n condiiile creterii debitului cardiac (si a fluxului transvalvular) la efort sau n inspir i scade n expir. Un gradient diastolic minim sau un gradient mediu de circa 5 mmHg este suficient pentru a determina semne de congestie venoas sistemic. n lipsa restriciei de sodiu i/sau a tratamentului diuretic apar turgescena jugularelor i edemele periferice. Cresterea presiunii n atriul drept determin hipertrofia marcat a acestuia. Contracia sa (n condiiile existenei ritmului sinusal) determin o unda a ampl pe jugulogram, und care poate atinge chiar nivelul presiunii sistolice din ventriculul drept. Debitul cardiac de repaus este n general mult sczut i nu crete n condiii de efort. n consecin, presiunile din ventriculul drept, artera pulmonar i atriul stng rmn sczute chiar n condiiile prezen ei unei stenoze mitrale semnificative. Un gradient diastolic mediu de 2 mmHg este suficient pentru stabilirea diagnosticului de stenoz tricuspidian. n condiii de efort, inspir profund, administrare de atropin sau infuzie rapid de lichide gradientul crete semnificativ n stenoza tricuspidian. Aceste manevre sunt folosite n cazul unui gradient diastolic la limit. Pe de alt parte, expirul profund i prelungit scade sau poate chiar anula gradientul. n consecin, ori de cate ori se suspecteaz diagnosticul de stenoza tricuspidian este necesar
35

masurarea simultan a presiunilor din atriul drept i ventriculul drept. Aceasta se poate realiza prin folosirea a dou catetere sau a unui cateter cu dublu lumen (fiecare deschizndu-se de cte o parte a tricuspidei) (1,3).

Manifestari clinice si diagnostic

Debitul cardiac sczut determin simptome de tipul fatigabilitii extreme, iar congestia venoas sistemic determin turgescena jugularelor, edeme periferice pn la anasarc, hepatomegalie marcat i ascit. Aceste manifestari clinice contrasteaza cu absenta sau nivelul redus al dispneei. Stenoza tricuspidian mascheaz semnele clinice ale unei stenoze mitrale coexistente. Lipsa congestiei pulmonare datorit barajului" tricuspidian determin lipsa hemoptiziei, dispneei paroxistice nocturne sau episoadelor de edem pulmonar acut. De fapt, absena manifestrilor de congestie n circulaia pulmonar la pacienii cu stenoz mitral trebuie s ridice suspiciunea de stenoz tricuspidian. Un alt simptom ntlnit uneori este o senzaie de und la nivelul gtului care corespunde undei a de pe jugulogram. Examenul fizic este adesea neltor datorit faptului c semnele stenozei tricuspidiene sunt parial mascate de semnele stenozei mitrale asociate. De aceea pentru detectarea clinic a stenozei tricuspidiene este nevoie ca aceast leziune sa fie mai nti suspectat i cutat sistematic. O und jugular presistolic (unda a), prezent cand pacienii sunt n ritm sinusal, poate fi uor confundat cu o unda sistolica. O pulsaie
36

hepatic presistolic se ntlnete destul de frecvent. Uneori se poate percepe un impuls presistolic la dreapta sternului dat de contracia puternic a atriului drept. Cum s-a menionat i mai sus, examenul clinic al plmnilor nu arat ncrcare pulmonar sau raluri i este izbitor de sarac n comparaie cu edemele adesea masive pn la anasarc, cu turgescena jugularelor i ascita. De aceea, n principiu, diagnosticul de stenoz tricuspidian este sugerat de combinaia dintre o und a evident i lipsa semnelor de hipertensiune pulmonar sau de mrire a ventriculului drept. Suspiciunea clinic poate fi ntrit de prezena unui suflu diastolic la polul inferior al sternului, uneori nsoit de freamt. Acesta se accentueaz n timpul inspirului. Auscultaia stenozei tricuspidiene se aseamn cu cea a stenozei mitrale, dar este adesea acoperit de aceasta. Clacmentul de deschidere se aude cel mai bine de obicei parasternal stng la extremitatea inferioar a sternului, la fel ca i suflul diastolic. Acesta din urm are o tonalitate ceva mai nalt fa de uruitura diastolic a stenozei mitrale. Suflul presistolic este mai rugos, ncepe mai devreme decat cel al stenozei mitrale, i are un caracter crescendo-descrescendo (aspect rom-bic). Toate aceste semne clinice sunt accentuate de manevre care cresc fluxul de snge transtricuspidian cum ar fi: inspirul profund, decubitul lateral drept, ridicarea picioarelor, inhalarea de nitrit de amil sau exerciiul izotonic. Ele sunt atenuate de expirul profund sau de manevra Valsalva.

37

Explorri paraclinice

Electrocardiograma nu ofer date foarte importante. Pot fi prezente semnele de hipertrofie atrial dreapt, eventual disproporionat fa de lipsa hipertrofiei ventriculare drepte. Mai frecvent sunt prezente semne de hipertrofie biatrial. Ritmul sinusal este prezent la peste jumtate din pacieni. Examenul radiologic este extrem de caracteristic. El arat o mrire important a atriului drept, asociat cu lipsa semnelor de hipertensiune pulmonar i cu cmpurile pulmonare clare. Atriile drepte cele mai mari sunt ntlnite la pacienii cu stenoz i regurgitare tricuspidian, la care se asociaza fibrilaia atrial i o presiune medie n atriul drept de peste 12 mmHg. Ecocardiografia poate fi util n stabilirea diagnosticului i aprecierea severitii stenozei tricuspidiene(Figura 13). Din pcate, datorit poziiei sale, tricuspida este mai dificil de evideniat. Aspectele specifice ale stenozei tricuspidiene sunt reprezentate de: n 2Dmod : -ngroarea valvelor tricuspidiene i a cordajelor -limitarea micrii de deschidere diastolic a valvei(aspect n "dom") - dilatarea atriului drept i a venei cave inferioare Planimetria orificiului tricuspidian nu este realizabil.

38

Figura 13: The left panel illustrates a 2D echocardiographic image of a stenotic tricuspid valve obtained in a modified apical four-chamber view during diastole. Note the thickening and diastolic doming of the valve, and the marked enlargement of the right atrium (RA). The right panel shows a CW Doppler recording through the tricuspid valve. Note the elevated peak diastolic velocity of 2 m/s and the systolic tricuspid regurgitation (TR) recording. The diastolic timevelocity integral (TVI), mean gradient (Grad), and pressure half-time (T1/2) values are listed(67).

La examenul Doppler : - creterea gradientului de presiune diastilic AD/VD - alungirea timpului de njumtire a presiunii(T 1/2) la peste 150ms pn la 420 ms(n:90-140ms) - reducerea suprafaei funcionale a orificiului tricuspidian calculat dup formula empiric: ST=190/ T1/2p Fluxul tricuspidian stenotic este nregistrat de obicei n incidena apical, 4 camere sau parasternal stng(cupa transversal centrat pe

39

cavitile stngi). Fluxul este holodiastolic, pozitiv i realizeaz un platou cu viteza de scdere cu att mai lent cu ct stenoza este mai sever. Semn ele Doppler evocnd o stenoz tricuspidian sever sunt: gradient diastolic mediu >5mmHg suprafaa funcional tricuspidian <2cm. n acelai timp,cuantificarea stenozei prin Doppler continuu nu este suficient de fiabil(66). Criteriile ecografice pentru diagnosticul stenozei tricuspidiene severe, comform Societii Americane de Ecocardiografie i Societii Europene de Ecocardiografie sunt ilustrate n figura 14.

Figura 14: Findings indicative of haemodynamically significant tricuspid stenosis

Cateterismul cardiac este metoda esenial pentru stabilirea severitii i pentru confirmarea diagnosticului. Principalele caracteristici hemodinamice ce pot fi evideniate prin cateterism sunt gradientul diastolic transtricuspidian de peste 5 mmHg, presiunea atrial dreapt crescut i debitul cardiac scazut. O arie a

40

orificiului vavular tricuspidian mai mic de 1,5 cm2 determin n general tulburari hemodinamice importante i manifestri clinice semnificative. Indexul cardiac se coreleaz fidel cu aria orificiului tricuspidian, spre deosebire de presiunea din atriul drept.

Figura 15. Top. Right ventricular and atrial pressure tracings at rest from patient (FC) with isolated tricuspid stenosis and normal sinus rhythm. Functional diastole set-off between vertical lines. Note amplitude of atrial contraction and obvious gradient during diastole. Calibration at left, as in all subsequent pressure curves, in mm. Hg. Bottom. Right atrial and ventricular pressure curves from FC (fig. 2) at rest and during exercise redrawn and superimposed. Vertical linear shading defines gradient. Note gradient is maximal during late diastole when atrium contracts and increases during exercise(68).

41

Diagnostic diferenial
Stenoza tricuspidian trebuie difereniat de : boli care determina insufcien cardiac dreapt: stenoza mitral, mixomul atrial drept); ciroza hepatic dat fiind hepato-splenomegalia, ascita i edemele precum i alterarea adeseori sever , a probelor funcionale hepatice ca urmare a stazei hepatice prelungite ; amiloidoza cardiac i alte cardiomiopatii restrictive care pot avea un tablou clinic i hemodinamic asemntor, dar aspectul ecocardiografic este diferit de cel al stenozei tricuspidiene, iar biopsia endomiocardic, rectal sau gingival confirm prezena depozitelor de amiloid; pericardita constrictiv. n favoarea acestui diagnostic pledeaz urmtoarele elemente: 1. semne fizice: - lipsa btii vrfului cordului sau retracia sistolic a vrfului; - clacment protodiastolic pericardic, care apare la 0,06-0,12 secunde dup zgomotul II cardiac; - puls paradoxal Kussmaul - fibrilaie atrial n 30-50% din cazuri 2. radiografia toracic: - calcificri pericardice la 5-50% dintre pacieni; - siluet cardiac normal(1/3 din pacieni) sau dimensiuni crescute ale
42

- acesteia(2/3 din pacieni), revrsate pleurale sau aspect de staz pulmonar; 3. ecocardiografia: - ngroarea pericardului, care este rareori evideniat; - semne indirecte: dilatare biatrial n contrast cu ventriculii avnd dimensiuni i contracii normane,dilatarea venei cave inferioare i absena colapsului inspirator, deplasarea septului interventricular spre ventriculul stng n timpul inspiraiei. 4. tomografia computerizat i rezonan magnetic nuclear sunt extrem de relevante pentru detecia ngrorii pericardice; 5. cateterismul cardiac este util pentru confirmarea restriciei pericardice; 6. biopsia pericardic se efectueaz cu ocazia tratamentului chirurgical al pericarditei i este esenial n identificarea tuberculozei sau a

neoplaziilor cauzale(69).

43

Atitudine terapeutic i indicaii chirurgicale

Tratamentul de baz n stenoza tricuspidian este tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, restricia sodat i tratamentul diuretic pot determina o ameliorare simptomatic semnificativ. O perioad de diurez crescut poate scdea congestia hepatic ameliornd funcia ficatului i diminund riscul operator (8). Indicaia chirurgical la pacienii cu stenoz tricuspidian se pune cnd aria orificiului tricuspidian este mai mic de 2 cm2 i gradientul presional mediu diastolic transtricuspidian depete 5 mmHg. De obicei decizia final privind tratamentul chirurgical al stenozei tricuspidiene se ia pe masa de operaie . n cazul coexistenei stenozei tricuspidiene i stenozei mitrale, rezolvarea doar a stenozei tricuspidiene este iraional, datorit precipitrii congestiei pulmonare i a manifestrilor datorate acesteia. Deoarece stenoza tricuspidian este aproape ntotdeauna nsoit i de un grad de insuficien, comisuroliza digital poate s nu determine o ameliorare hemodinamica semnificativ, ci doar s transforme stenoza ntr-o insuficien severa. O reconstrucie valvular care s transforme tricuspida ntr-o valv bicuspid competent poate reprezenta o soluie. Aceasta se poate realiza prin comisurotomia doar la nivelul comisurilor antero-septal i postero-septal. Comisurotomia la nivelul comisurii antero-posterioare nu

44

se indic datorit riscului crescut de regurgitare ulterioar sever. O alt soluie propus de Carpentier este o incizie la nivelul comisurii anteroseptale i una la nivelul cuspei posterioare (3,5). n cazul n care prin aceste metode conservatoare nu se obine o valv tricuspid funcional este necesar nlocuirea valvular . n cazul unei tricuspide sever deformate nlocuirea cu o protez valvular este necesar. n momentul de fa exist ns numeroase controverse atat cu privire la indicaia protezrii ct i cu privire la tipul de protez cel mai potrivit pentru aceast poziie. O serie de variabile au fost asociate cu necesitatea de protezare tricuspidian. Dintre acestea amintim gradul distensiei venoase jugulare, severitatea insuficienei tricuspidiene determinat ecografic, o operaie pe cord n antecedente i asocierea stenozei tricuspidiene. Se poate exciza valva tricuspid sau aceasta poate fi lasat pe loc. n cazul exciziei valvei se las un burelet de 2-3 mm de la inel. Acest lucru este mai ales important la nivelul cuspei septale, pentru a evita lezarea sistemului de conducere. n cazul n care valva tricuspid este lsat pe loc, se prezerv structurile subvalvulare, permind evitarea leziunilor sistemului de conducere(Figura 20). Dac se suspecteaz posibila obstrucie de ctre valva anterioar a tractului de ejecie al ventriculului drept, poriunea central a valvei poate fi excizat cu preservarea cordajelor(26). nlocuirea valvei tricuspide cu o homogref este mai complicat i se realizeaz n general cu o valv mitral. Fixarea muchilor papilari este fie intracavitar(n ventriculul drept) sau prin peretele ventriculului drept. Necesit experien pentru a aprecia bine lungimea cordajelor. Inelul este fixat cu o linie de sutur monofilament. Se plaseaz un inel de anuloplastie pentru a preveni dilatarea i pentru a asigura o coaptare corect a cuspelor.
45

Este necesar o atenie special la realizarea suturii pentru a preveni tulburrile de conducere(26).

Figura 20: Tricuspid valve replacement is performed with a St. Jude Medical valve. The native leaflets are left in situ, and the pledgeted 2-0 Ethibond sutures are passed through the annulus and the edges of the leaflets. (B) The valve is seated, and the sutures are tied. The subvalvular apparatus is visualized to ensure that there is no impingement of the prosthetic valve leaflets. The valve can be rotated if necessary to prevent leaflet contact with tissue(26).

n ceea ce privete tipul de protez care este cel mai adecvat pentru protezarea tricuspidian prerile sunt mprite. Muli autori prefer protezele biologice dat fiind rezistena lor mai bun n con diiile presiunilor sczute de la nivelul cordului drept. Cu toate acestea la pacienii mai tineri biodegenerescena i calcifierea acestora reprezint o problema. Riscul de tromboz a protezelor mecanice n poziie tricuspidian

46

este mai mare dect n cazul protezelor din cordul stng. Frecvent ns tromboza se dezvolt progresiv, iar tromboliza intravenoas este foarte eficient. Mortalitatea n cazul reinterveniilor este destul de mic (8). Studii recente cu proteze mecanice dublu disc St. Jude au furnizat date ncurajatoare, permind chirurgului s recomande cu ncredere o valv mecanic pacienilor tineri fr contraindicaii pentru anticoagulare (70-76). Aceast strategie va evita situaiile din trecut n care pacienilor li se implanta o bioprotez pe partea dreapt i o protez mecanic pe partea stng a inimii. Bioprotezele, porcine sau din esut pericardic au o funcionare corect n poziie tricuspidian(77-80). Studiile demonstreaz o durat mai lung de via, fr disfuncie structural sau inlocuire n poziia tricuspid comparativ cu cea mitral(81). Nakano et al a raportat absena degenerrii structurale la 100% din pacienii cu xenogref pericardic Carpentier- Edwards la 9 ani dar disfuncii nonstructurale la 72.8%. Cauza disfunciei nonstructurale era formarea de panus(material trombotic organizat) pe faa ventricular a cuspelor. Aceast descoperire este adesea subclinic. Urmrirea ecocardiografic relev o inciden de 35% a acestei descoperiri anatomice la pacienii urmrii minim 5 ani. Guerra a raportat modificri similare la valve de porc porcine explantate. Valvele explantate din poziie tricuspidian aveau un grad mai redus de degenerare i calcificare comparativ cu valvele explantate din poziie mitral. Studiul raporteaz formarea de panus pe partea ventricular a cuspelor valv elor tricuspide. Panusul interfer cu pliabilitatea i funcionarea cuspelor(82). Studiul publicat n 2001 de Nakano despre bioprotezele valvulare n poziie tricuspid raportez absena indicaiei de reintervenie la 63% din
47

pacienii urmrii 18 ani(78). Absena deteriorrii structurale s-a nregistrat la 96% din pacieni dar disfuncia structural aprea la 77%. Reintervenia chirurgical de nlocuire a bioprotezelor plasate anterior a fost necesar la 12 din 58 de supravieuitori. La 6 din cei 12 pacieni , indicaia primar era disfuncia de protez i 7 prezentau panus pe faa ventricular a cuspelor(Figura 21).

Figura 21:A) Fibrous pannus observed 8 years after implantation of a Carpentier-Edwards pericardial valve. (B) Photomicrograph of a pericardial leaflet. The bottom of the leaflet has pannus, a dense fibrous tissue on the ventricular side.

48

Rezultate imediate i pe termen lung

Comform literaturii, 40-75% dintre pacienii care au necesitat chirurgia valvei tricuspide au avut n acelai timp una sau mai multe intervenii pentru boal mitral sau aortic concomitent(83,84). Majoritat ea pacienilor aveau o stare general deteriorat , fiind n clasa NYHA III sau IV. Deci necesitatea chirurgiei tricuspidiene reflect un stadiu avansat de boal frecvent asociat cu disfuncie ventricular dreapt sever. ntr -o serie de 530 pacieni raportat de McGrath et al, nlocuirea valvi tricuspide era mai frecvent necesar la pacienii care necesitau i nlocuirea valvei mitrale(83).

Mortalitatea operatorie Mai multe studii au demonstrat un risc chirurgical crescut i un prognostic pe termen lung nefavorabil pentru chirurgia valvei tricuspide(76,83). Repararea valvei tricuspide este n general asociat cu un risc perioperator sczut i un prognostic pe termen lung mai bun dect nlocuirea valvei(85). Mortalitatea n spital pentru nlocuirea valvei tricuspide variaz ntre 14,5 i 48%(76,83-85). n studii mai recente , din perioada 2000-2003 aceasta a sczut la 11,1% . Au fost identificai factori de risc variabili pentru

49

mortalitatea perioperatorie i pe perioada spitalizrii, cum ar fi: vrsta avansat, sexul masculin, numrul de valve nlocuite, chirurgie cardiac anterioar, gradul de hepatomegalie preoperatorie, severitatea edemului pulmonar, nivelul crescut de bilirubin preoperator, presiunea arterial pulmonar medie>40mmHg i rezistena vascular pulmonar crescut. nlocuirea valvei tricuspide constituie un factor independent de prognostic al supravieuirii sczute fr evenimente secundare(85).

Mortalitatea pe termen lung Autori diferii au raportat rezultate contradictorii n ceea ce privete tipul interveniei chirurgicale asupra prognosticului pe termen lung. McGrath et al nu au remarcat diferene pentru riscul de moarte imediat sau la distan pentru nlocuirea valvular sau repararea acesteia(83). Sing et al analiznd 250 de pacieni au raportat un prognostic mai bun perioperator i la distan pentru pacienii care au avut repararea valvei comparativ cu nlocuirea acesteia(85). McCathy et al a raportat o supravieuire de 8 ani dup repararea valvei(65). Rizzoli et al a raportat o supravieuire la 10 respectiv 15 ani dupa nlocuirea valvei tricuspide de 38% i 31%(86). Supravieuirea pe termen lung depinde de factori legai de pacient, tipul de chirurgie, tipul de protez i ngrijirea postoperatorie. Dei multe variabile preoperatorii au fost identificate ca factori de risc poteniali pentru mortalitatea imediat i pe termen lung, semnele de hipertensiune venoas se asociaz n mod constant cu un risc crescut pentru evenimente precoce i

50

tardive(83). Astfel, la aceti pacieni cu boal multivalvular avansat mortalitatea ar putea fi influenat n principal de disfuncia ventricular dreapt i hipertensiunea venoas sistemic. Comform lui Van Nooten et al, insuficiena cardiac a fost principala cauz de mortalitate tardiv ntr-o serie de 146 de pacieni care au avut nlocuire valvular mitral(87).

Complicaii tromboembolice i hemoragice Complicaiile tromboembolice dup chirurgia valvei tricuspide sunt rare. Rizzoli et al a raportat o rat de 1,28% pacieni/an (86). Complicaiile hemoragice sunt mai frecvente n grupul cu nlocuirea valvei . Singh et al nu au observat o diferen a evenimentelor tromboembolice, tromboza valvei sau sngerarea la pacienii cu nlocuirea valvei sau repararea acesteia(85).

51

BIBLIOGRAFIE
1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 4th edition, 2006. 2. Carp C. Tratat de cardiologie. 2002:17.54. 3. Greim CA, Roewer N. Atlas de poche d ecocardiographie transoesophagienne. 2007 4. Fukuda S, Saracino G, Matsumura Y, Daimon M, Tran H, Greenberg NL, Hozumi T, Yoshikawa J, Thomas JD, Shiota T. Three-dimensional geometry of the tricuspid annulus in healthy subjects and in patients with functional tricuspid regurgitation: a real-time, 3-dimensional echocardiographic study. Circulation. 2006; 114 (suppl): I-492 I-498.[Abstract/Free Full Text] 5. Tei C, Pilgrim JP, Shah PM, Ormiston JA, Wong M. The tricuspid valve annulus: study of size and motion in normal subjects and in patients with tricuspid regurgitation. Circulation. 1982; 66: 665671.[Abstract/Free Full Text] 6. Rogers JH, Bolling S. The tricuspid valve:current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation 2009;119;2718-2725 7. Cohn LH. Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease: when and how to repair. J Card Surg. 1994; 9: 237241 8. Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwalds heart disease. Atextbook of cardiovascular medicine. 8th edition,2008 9. Otto CM: Right sided valve disease . In Otto CM(ed): Valvular Heart Disease. 2nd ed. Philadelphia ,Saunders 2004, pp.415-436. 10. Kim JB, Spevack DM, Tunick PA, Bullinga JR, Kronzon I, Chinitz LA, Reynolds HR. The effect of transvenous pacemaker and implantable cardioverter defibrillator lead placement on tricuspid valve function: an observational study. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21:284 287. 11. Singh SK, Tang GH, Maganti MD, Armstrong S, Williams WG, David TE, Borger MA. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. Ann Thorac Surg. 2006;82:17351741. 12. Roberts WC, Eways EA. Clinical and anatomic observations in patients having mitral valve replacement for pure mitral regurgitation and simultaneous tricuspid valve replacement. Am J Cardiol 1991;68: 110711.

52

13. Ubago JL, Figueroa A, Ochoteco A, Colman T, Duran RM, Duran CG. Analysis of the amount of tricuspid valve anular dilation required to produce functional tricuspid regurgitation. Am J Cardiol 1983;52: 1558. 14. Sugimoto T, Okada M, Ozaki N, Hatakeyama T, Kawahira T. Long-term evaluation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume: characteristic differences based on primary cardiac lesion. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:46371. 15. Sagie A, Schwammenthal E, Padial LR, Vazquez de Prada JA, Weyman AE, Levine RA. Determinants of functional tricuspid regurgitation in incomplete tricuspid valve closure: Doppler color flow study of 109 patients. J Am Coll Cardiol 1994;24:446 53. 16. Fukuda S, Song JM, Gillinov AM, et al. Tricuspid valve tethering predicts residual tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation 2005;111:9759. 17. Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007;93:271 6. 18. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T. Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:18268. 19.Hannoush H, Fawzy ME, Stefadouros M, Moursi M, Chaudhary MA, Dunn B. Regression of significant tricuspid regurgitation after mitral balloon valvotomy for severe mitral stenosis. Am Heart J 2004;148:86570. 20. Song H, Kang DH, Kim JH, et al. Percutaneous mitral valvuloplasty versus surgical treatment in mitral stenosis with severe tricuspid regurgitation. Circulation 2007;116:I246 50. 21. Kim HK, Kim YJ, Kim KI, et al. Impact of the maze operation combined with left-sided valve surgery on the change in tricuspid regurgitation over time. Circulation 2005;112:I14 9. 22. Porter A, Shapira Y, Wurzel M, et al. Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement: clinical and echocardiographic evaluation. J Heart Valve Dis 1999;8:57 62.

53

23. Sugimoto T, Okada M, Ozaki N, Hatakeyama T, Kawahira T. Long-term evaluation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume: characteristic differences based on primary cardiac lesion. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:46371. 24. Simon R, Oelert H, Borst HG, Lichtlen PR. Influence of mitral valve surgery on tricuspid incompetence concomitant with mitral valve disease. Circulation 1980;62:I1527. 25. Ha JW, Chung N, Jang Y, Rim SJ: Tricuspid stenosis and regurgitation: Doppler and color flow echocardiography and cardiac catheterization findings. Clin Cardiol 23:51, 2000. 26. Cohn L. Cardiac surgery in the adult,3rd edition,2003 27. McGrath LB, Chen C, Bailey B, et al: Determination of the need for tricuspid valve replacement: Value of preoperative right ventricular angiocardiography. J Invas Cardiol 1991; 3:21.[Medline] 28. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1148. 29. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:23068. 30. Peeler BB: Tricuspid valve . In Kaiser LR, Kron IL, Spray TL: Mastery of Cardiothoracic Surgery, 2nd Ed, Philadelphia, Pa: Lippincott Williams&Wilkins;2007, p. 404 31. Moscalu V. Insuficiena tricuspidian-problem veche,abordri contemporane de diagnostic i de tratament chirurgical. Arta medica. 2008; 28:3-9 32. Boudjemline Y, Agnoletti G, Bonnet D, Behr L, Borenstein N, Sidi D, Bonhoeffer P. Steps toward the percutaneous replacement of atrioventricular valves an experimental study. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 360365.

54

33. Mukherjee D, Nader S, Olano A, Garcia MJ, Griffin BP. Improvement in right ventricular systolic function after surgical correction of isolated tricuspid regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13:650654. 34. Lorenz CH, Walker ES, Morgan VL, Klein SS, Graham TP Jr. Normal human right and left ventricular mass, systolic function, and gender differences by cine magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Magn Reson. 1999;1:721. 35. Tajik J, Oh J, Seward J. The echo manual, 3rd edition,2007. 36 Gondi S, Dokainish H. Right ventricular tissue Doppler and strain imaging: ready for clinical use? Echocardiography. 2007;24:522532. 37. Teske AJ, De Boeck BW, Melman PG, Sieswerda GT, Doevendans PA, Cramer MJ. Echocardiographic quantification of myocardial function using tissue deformation imaging, a guide to image acquisition and analysis using tissue Doppler and speckle tracking. Cardiovasc Ultrasound. 2007;5:27. 38. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle. Circulation. 2008;117: 14361448. 39. Ho SY, Nihoyannopoulos P. Anatomy, echocardiography, and normal right ventricular dimensions. Heart. 2006;92(suppl):i2i13. 40. Suga H, Sagawa K, Shoukas AA. Load independence of the instantaneous pressure-volume ratio of the canine left ventricle and effects of epinephrine and heart rate on the ratio. Circ Res. 1973;32:314 322. 41. Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg. 2005;79:127132. 42. Haddad F, Doyle R, Murphy DJ, Hunt SA. Cardiovascular Disease, Part II: Pathophysiology, Clinical Importance and Management of Right Ventricular Failure. Circulation 2008;117;1717-1731 43. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121:2000 2008. 44. Naik SK, Knight A, Elliott MJ. A successful modification of ultrafiltration for cardiopulmonary bypass in children. Perfusion 1991;6:4150.

55

45. Sung K, Park PW, Park KH, Jun TG, Lee YT, Yang JH, Kim WS, Hwang J. Is tricuspid valce replacement a catastrophic operation? European Journal of Cardiothoracic Surgery ,2009 46. Piazza G, Goldhaber SZ. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management. Chest. 2005;128:1836 1852. 47. ORourke RA, DellItalia LJ. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction. Curr Probl Cardiol. 2004;29:647. 48. Gould S, Cimino MJ, Gerber DR. Packed red blood cell transfusion in the intensive care unit: limitations and consequences. Am J Crit Care. 2007; 16:3948. 49. Inglessis I, Shin JT, Lepore JJ, Palacios IF, Zapol WM, Bloch KD, Semigran MJ. Hemodynamic effects of inhaled nitric oxide in right ventricular myocardial infarction and cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2004;44:793798. 50. DellItalia LJ, Starling MR, Blumhardt R, Lasher JC, ORourke RA. Comparative effects of volume loading, dobutamine, and nitroprusside in patients with predominant right ventricular infarction. Circulation. 1985; 72:13271335. 51. Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, Iacoboni C, Pierconti F, Venuta F, Rendina E, Schmid G, Pietropaoli P, Fedele F. Acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide, dobutamine and a combination of the two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension. Crit Care. 2001;5:355361. 52. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, Osimani D, Judd D, Genthner D, McLaughlin V, Francis G. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension. Chest. 1998;114:787792. 53. Mathur PN, Powles P, Pugsley SO, McEwan MP, Campbell EJ. Effect of digoxin on right ventricular function in severe chronic airflow obstruction: a controlled clinical trial. Ann Intern Med. 1981;95: 283288. 54. Vieillard-Baron A, Jardin F. Why protect the right ventricle in patients with acute respiratory distress syndrome? Curr Opin Crit Care. 2003;9: 1521. 55. Groves P.H., Hall RJC. Late TR following mitral valve surgery. J

56

Heart Valve Disease 1992;1:80-6. 56. Colombo T, Russo C, Ciliberto GR et al. Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease: Tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair. Cardiovascular Surgery. 2001; Vol.9: N4: 369-377. 57. Mangoni AA, DiSalvo TG, Vlahakes GJ, Polanczyk CA, Fifer MA. Outcome following isolated tricuspid valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:68 73. 58. King RM, Schaff HV, Danielson GK, et al. Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement. Circulation 1984;70: I1937. 59. Hornick P, Harris PA, Taylor KM. Tricuspid valve replacement subsequent to previous open heart surgery. J Heart Valve Dis 1996;5: 205. 60. Matsunaga A, Duran CM. Progression of tricuspid regurgitation after repaired functional ischemic mitral regurgitation. Circulation 2005; 112:I4537. 61. Singh SK, Tang GH, Maganti MD, et al. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. Ann Thorac Surg 2006;82:1735 41, discussion 41. 62. Tang GH, David TE, Singh SK, Maganti MD, Armstrong S, Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes. Circulation 2006;114:I577 81. 63. Chang BC, Lim SH, Yi G, et al. Long-term clinical results of tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg 2006;81:131723, discussion 234. 64. Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007;93:271 6. 65. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:67485. 66. Klimczak C. Echocardiographie clinique, 5 edition,2006, p81 . 67. Baugmartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers J, Evangelista A, Griffin BP, Iung B, Otto C, Pellikka P, Quinones M. Guidelines and standards. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice, 2008.

57

68. Killip T, Lukas D. Tricuspid Stenosis: Physiologic Criteria for Diagnosis and Hemodynamic Abnormalities. Circulation 1957;16;3-13 69. Georgescu IM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore, 2001; 130-134. 70. Scully HE, Armstrong CS: Tricuspid valve replacement: Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:1035.[Abstract/Free Full Text] 71. Singh AK, Feng WC, Sanofsky SJ: Long-term results of St Jude Medical valve in the tricuspid position. Ann Thorac Surg 1992; 54:538.[Abstract] 72. Kaplan M, Kut MS, Demirtas MM, et al: Prosthetic replacement of tricuspid valve: Bioprosthetic or mechanical. Ann Thorac Surg 2002; 73:467.[Abstract/Free Full Text] 73. Nakano K, Koyanagi H, Hashimoto A, et al: Tricuspid valve replacement with the bileaflet St Jude Medical valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:888.[Abstract/Free Full Text] 74. Munro AI, Jamieson WRE, Tyers FO, et al: Tricuspid valve replacement: Porcine bioprostheses and mechanical prostheses. Ann Thorac Surg 1995; 59:S470. 75. Ohata T, Kigawa I, Tohda E, et al: Comparison of durability of bioprostheses in tricuspid and mitral positions. Ann Thorac Surg 2001; 71:S240.[Medline] 76. Ratnatunga C, Edwards M-B, Dore C, et al: Tricuspid valve replacement: UK heart valve registry midterm results comparing mechanical and biological prostheses. Ann Thorac Surg 1998; 66:1940.[Abstract/Free Full Text] 77. Glower DD, White WD, Smith LR, et al: In-hospital and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:877.[Abstract] 78. Nakano K, Ishibashi-Ueda H, Kobayashi J, et al: Tricuspid valve replacement with bioprostheses: Long-term results and causes of valve dysfunction. Ann Thorac Surg 2001; 71:105.[Abstract/Free Full Text] 79. Nakano K, Eishi K, Kosakai Y, et al: Ten-year experience with the CarpentierEdwards pericardial xenograft in the tricuspid position. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:605.[Abstract/Free Full Text] 80. Ohata T, Kigawa I, Yamashita Y, et al: Surgical strategy for severe tricuspid valve regurgitation complicated by advanced mitral valve disease: Long-term outcome of tricuspid valve supra-annular implantation in eighty-eight cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120:280.[Abstract/Free Full Text]

58

81. Cohen SR, Silver MA, McIntosh CL, Roberts WC: Comparison of late (62 to 104 months) degenerative changes in simultaneously implanted and explanted porcine (Hancock) bioprosthesis in the tricuspid and mitral positions in six patients. Am J Cardiol 1984; 53:1599.[Medline]

82. Guerra F, Bortolotti U, Thiene G, et al: Long-term performance of the Hancock porcine bioprosthesis in the tricuspid position: A review of 45 patients with 14 visit follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:838.[Abstract] 83. McGrath LB, Gonzalez-Lavin L, Bailey BM, Grunkemeier GL, Fernandez J, Laub GW. Tricuspid valve operations in 530 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:12433. 84. Scully HE, Armstrong CS. Tricuspid valve replacement: fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:103542. 85. Singh SK, Tang GHL, Maganti MD, Armstrong S, Williams WG, David TE, Borger MA. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. Ann Thorac Surg 2006;82:173541. 86. Rizzoli G, De Perini L, Bottio T, Minutolo G, Thiene G, Casarotto D. Prosthetic replacement of the tricuspid valve: biological or mechanical? Ann Thorac Surg 1998;66:S627. 87. Van Nooten GJ, Caes FL, Francois KJ, Taeymans Y, Primor G, Wellens F, Leclerq JL, Deuvaert FE. The valve choice in tricuspid valve replacement: 25 years of experience. Euro J Cardiothorac Surg 1995;9:4417.

59