REEDUCAREA URO-GENITAL

Suport de lucrri practice

Carmen erbescu







Universitatea din Oradea
2006-2007
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

1



1. Caracteristici anatomo-fiziologice ale musculaturii perineale

Musculatura perineal este de tip striat, deci reeducatorul o va antrena ca atare i o va
reintroduce n schema corporal i n funciile globale ale organismului.
Particularitile musculaturii perineale ce trebuie avute n vedere n cadrul reeducrii sunt
urmtoarele:
1.1. Fora muchiului motor striat
Depinde de 3 parametrii:
timpul de funionare (durata efortului)
alungirea muchiului (amplitudinea de micare)
coordonarea la cele dou nivele:
- intermuscular:pariciparea coordonat a mai multor muschi pentru acelai scop
- intramuscular: coordonarea actin-miozin,sincronizarea unitilor motorii-U.M.
1.2. Tipurile de contracii
Contracia muchilor perineali strnge, susine, gtuie i dirijeaz ovoidul fetal. Fibrele mus-
culare mpreun cu aparatul ligamentar suspensor trebuie s se opun deplasrilor viscerale
de amplitudine prea mare.
Exist dou tipuri de contracii:
I. Izometrice
II. Izotonice care pot fi:
- excentrice;
- concentrice;
- pliometrice.
Contraciile pliometrice constau din alungirea muchiului urmat de o contracie foarte rapid
ce are la baz un reflex miotatic , stretch reflexul. Acest tip de contracie poate fi uor
transpozabil n reeducarea perineal.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

2

1.3. Tipurile de fibre musculare
Exist i aici urmtoarele 2 tipuri de fibre :
Tipul I FL (lente), cu timp de contracie mare i vitez lent,talie mic, frecven
joas, metabolism aerob;
Tipul II FR (rapide) care sunt de mai multe feluri:
Tipu lII A cu timpul de contracie mai scurt dect fibrele I, cu vitez mai mare de
contracie, frecven mai mare ;
Tipul II B fibre cu cu metabolism anaerob, cu miofibrile mai numeroase dect II A
i I;
Tipul II C fibre intermediare, n curs de transformare - fibre tranzitorii
Sfincterul striat este constituit din fibre I (parauretral) i fibre II (periuretral).
1.4. Fenomenele nervoase
1.4.1. Recrutarea
Legea lui Henneman sau principiul mrimii arat c FL sunt recrutate naintea FR.
Costill a stabilit tipul de fibr recrutat n funcie de intensitatea ncrcturii:
ncrctur uoar recruteaz fibre lente (ST);
ncrctur medie recruteaz FL I i FL II A;
ncrctur mare recruteaz FL I i II A i II B.
Ali autori susin c FR pot fi recrutate selectiv i direct. Grimby i Hametz (1981) au
artat c n timpul micrilor rapide intervin doar fibrele rapide. Fenomenul de recrutare este
fie progresiv, n ramp, fie balistic sau impulsiv. n ambele cazuri fenomenul are i un
caracter temporal n sensul urmtor: pentru un impuls se instaleaz o secus, sau dac un al
doilea impuls survine la scurt timp dup primul, secusa va crete din nou. Tot de caracterul
temporal al fenomenului de recrutare este lagat i obinerea unui rspuns muscular de tip
tetanos imperfect, (incomplet) generat de o serie de impulsuri apropiate sau a unui rspuns
muscular de tipul unui tetanos perfect (complet) generat de impulsuri foarte apropiate.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

3

1.4.2. Sincronizarea unitilor motorii.(U.M.)
Circuitul lui Renshaw, responsabilul fiziologic al seleciei U.M. , moduleaz alternativ
intrarea n aciune a UM. Aceast desincronizare permite UM s nu se descarce simultan,
ceea ce se traduce printr-o micare lin netremurat. Exist posibilitatea , atunci cnd se
dorete acest lucru, ca un numr maxim de UM s funcioneze deodat. Aceast situaie se
obine prin resincronizarea unitiilor motorii. Pierrot- Desseilligny (1984) subliniaz rolul
att facilitator ct i inhibitor al circuitului Renshaw i consider ndreptit atingerea unui
prag pentru obinerea sincronizrii. Acest prag se obine n contraciile izometrice meninute
pn la oboseal sau n contraciile concentrice scurte i cu rezisten mare. Exerciiile
pliometrice pe care le propunem fac parte din grupa exerciiilor de reeducare cu ncrcare
exagerat sau n situaii contractile stresante i permit atingerea acestor praguri i deci
regsirea resincronizrii iniiale.
1.4. 3. Reflexul de ntindere
Reflexul miotatic (reflex medular monosinaptic cu timp de rspuns foarte scurt, 30 sec), nu
este eficace n reeducare numai dac este asociat cu contracia voluntar care i urmaz. Suma
impulsurilor de tip impulsoinal obinut prin succesiunea reflexului miotatic i contracia
voluntar este cu mult superioar ( cu 40% dup Thys) celei obinute printr-o contracie
voluntar singur. Intervalul dintre rspunsul reflex i contracia voluntar poate fi mult
diminuat prin antrenament cu acest tip de contracie
Evident, reflexul de ntindere depinde i de elesticitatea muchiului. Hill difereniaz dou
componente ale elesticitii: componenta elastic paralel i componenta elastic n serie.
Elasticitatea paralel se gsete n nveliuri musculare i nu intervine n micrile de tip
reeducativ, ea nu intervine dect n muchii n repaus.
Elasticitatea n serie, clasic, era atribuit tendoanelor, dar lucrrile lui Gonbel i Hill au artat
c aceast elasticitate se situeaz i n interiorul mecanismului contractil. Conform acestor
cercetri, elasticitatea n serie prezint o fraciune pasiv localizat n tendoane i o fraciune
activ localizat n punile de actin-miozin. Elasticitatea n seria activ se manifest de
exemplu astfel: n cursul unei contracii de scurtare , segmentul S1 al miozinei (capul
miozinei) basculeaz spre o poziie de potenial mai mic; n cursul unei micri scurte de
ntindere, segmentul S2 (resortul, coada) se ntinde antrennd bascularea lui S1 n partea cu
cea mai nalt energie potenial, naintea relaxrii ce va urma.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

4

Elasticitatea unui muchi variaz n funie de calitatea fibrelor sale: un muchi bogat n fibre
rapide este mai elastic i invers, un muchi mai bogat n fibre lente este mai puin elastic.

2. Obiectivele reeducrii
Propietile musculare rezumate mai sus, vor antrena desigur o serie de atitudini integrate n
gestul reducativ.
2.1. Ameliorarea factorilor structurali ai muchiului striat
Se bazeaz pe urmtoarele dou principii:
a) pricipiul repetrii contraciilor cu rezisten maximal care urmrete cretera
miofibrilelor i cretera vascularizaiei.
b) principiul contraciilor cu vitez maximal care va urmri cretera calitii fibrelor
musculare de tipI i tip II.
2.2. Ameliorarea factorilor nevoi
Se bazeaz pe principiul rezistenei maximale prelungite i se traduce prin efecte benefice n
ceea ce privete recrutarea fibrelor i sincronizarea unitilor motorii.
2.3. Ameliorarea coordonrii musculare
Se realizeaz fie lucrnd specific o parte a carenei ridictorilor, dac ea este slbit, fie
nvnd pacienii s localizeze contraciile voluntare solicitate de reeducator astfel nct ele
s nu fie parazitate de contracia abdominalilor, fesierilor sau adductorilor.
2.4. Ameliorarea elasticitii musculare
Se poate realiza prin adecvarea rspunsului muscular voluntar la reflexul miotatic i const
tocmai n antrenamentul bazat pe contracia voluntar ce trebuie s urmeze reflexului
miotatic.

3. Testele de apreciere a musculaturii perineale

Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

5

Exerciiile de testare sunt elemente de apreciere , dar i exerciii tip de reeducare
perineal , ce vor servi odat nvate la exersarea musculaturii perineale.
TESTUL I se poate imagina ca i o coborre uoar a carenei ridictorilor de ctre
degetele examinatorului n direcia anusului i permite apoi msurarea rspunsului natural al
pacientei .
TESTUL II - adaug testului precedent un stretch reflex. Se imagineaz ca i o
punere n tensiune a carenei ridictorilor, iniiat de degetele examinatorului la care se adaug
o micare (apsare) brusc i puternic n captul tensiunii, micare care declaneaz reflexul
concentric. Pacienta, bine informat n prealabil, va aduga propria sa contracie voluntar,
ndat ce percepe micarea brusc.
Aprecierea diferenei de performan ntre cele dou teste d o idee asupra calitilor elastice
ale fibrelor: o diferen nul sau mic pune n eviden o dificultate a musculaturii de a
funciona n manier pliometric.
TESTUL III adaug testului II o rezisten n timpul fazei concentrice . Aceast
rezisten trebuie s varieze n intensitate n scopul obinerii rezistenei maximale (RM) i n
consecin a rezistenei optimale (RO) , avnd aceleai valori ca i cele stabilite de Delorme
i Watkins.
TESTUL IV - const n meninerea la diferite nivele de tensiune a contracei
maximale; se noteaz timpul maximal.
TESTUL V are la baz contracia excentric. Plecnd de la cursa intern maxim, se
apreciaz posibilitatea pacientei de a frna progresiv o tensiune indus de degetele
examinatorului. Se apreciaz n special dac micarea este lin, continu, precum i sezaiile
proprioceptive care rezult n urma exerciiului.
TESTUL VI apreciaz numrul maxim de contracii meninute timp de un minut,
sau pn la oboseal.

4. Principiile reeducrii
Acest prgram se va aplica n tratamentul prolapsului i a incontinenei urinare, dar
deschide o perspectiv pe termen mediu i lung , nu numai de prevenie , dar i de acces la o
reabilitare mai dinamic.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

6

Modelul pliometric de reeducare perineal se regsete n exerciiile descrise mai sus.
Reeducatorul va aduga tehnicile de bio-feed-back pentru a obine bucla de retroaciune
perceput vizual sau auditiv de pacient precum i stimularea electric.
Foarte repede ns, se instaleaz obinuina i exist riscul cderii n rutin. De aici deriv
necesitatea introducerii de variaii , lucrndu-se ns n acord cu punctele eseniale ale
pliometriei. n acest sens se va pune accent pe aceleai trei principii:
plasarea
deplasarea
caracteristicile tensiunii musculare.
n acest sens , la baza reeducrii perineale vor sta trei tipuri de antrenamente:
1) Antrenamentul prin variaia poziiei
Se bazeaz pe explicaia dat de Huxley nivelului forei dezvoltate de sarcomer n funcie de
poziia filamentelor de actin-miozin: fora dezvoltat de sarcomer este proporional cu
numrul de puni de actin-miozin existente n momentul impulsiei, iar numrul de puni
depinde de lungimea sarcomerului n acel moment , dup cum urmeaz:
- dac sarcomerul este foarte alungit, suprapunerea este slab i se creaz puine puni;
- dac sarcomerul este n poziie medie , suprapunerea este mare crendu-se numeroase
puni i n consecin se creaz for;
- dac sarcomerul este foaerte scurt, acoperirea filamentelor de actin se realizeaz
astfel nct este dificil s se mai creeze puni suplimentare.
Aceste consideraii se traduc n antrenamentul perineului, n care dei poziia medie a fibrelor
este cea mai favorabil dezvoltrii maxime a forei, exist posibilitatea crerii de noi puni
suplimentare care ns fr aciunea noastr nu s-ar manifesta niciodat.
Deoarece este dificil de calculat o angulaie a fibrelor perineale, ne vom mulumi s folosim
urmtorele trei poziii:
- poziia natural a carenei va fi considerat ca fiind alungirea medie a sarcomeului,
plecnd de la acest nivel se va face impulsul.
- poziia scurtat corespunde la ultima plaj baleiat de contracia voluntar.
- poziia alungit corespunde , din contr, primelor grade baleiate de contracia
voluntar.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

7

Aceste variaii ale poziiei trebuie folosite n dou moduri:
- fie alegnd lucrul analitic dac se constat un deficit important al uneia din aceste
variaii;
- fie mixnd exerciiile corespunztoare celor trei poziii, n ordine sau n dezordine.
De notat c travaliul n alungire maximal este foarte perturbant. Adaptarea pe care muchiul
este obligat s o fac pentru a executa micarea n aceste condiii stresante , este favorabil
crerii de noi puni.
2) Antrenamentul prin variaia vitezei
Se va aciona asupra timpului de contracie sau altfel spus, asupra vitezei de rspuns la o
solicitare .Angulaia fibrelor poate fi pstrat sau poate fi variat n funcie de vitez. Punile
de actin-miozin , dup cum a artat Bosco, sunt influenate nu numai de lungimea
sarcomerului n momentul producerii forei, dar i de viteza de deplasare.
3) Antrenamentul prin variaia tensiunii
Acesta se realizeaz prin variaia de tensiune asupra celor trei elemente constitutive a
contraciei pliometrice (faza excentric, scurtul moment izometric, faza concentric).




5. Metodele reeducrii

5.1. Metodele globale
Aceste metode i propun pe de o parte s respecte structura pliomeric n ansamblu ( con-
tracie excentric, izometric, concentric), dar pe de alt parte prezint posibilitatea de a crea
o obinuin. Pentru a atenua inconvenientul, se va lucra la uurarea sau ngreuierea
inrcturii. Lucrul uurat este eficace pentru nvare , n timp ce ngreuierea ncrcrii
antreneaz musculatura perineal. ngreuierea ncrcrii se poate face fie cu degetele
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

8

terapeutului, fie folosind o sond pneumatic, sau un sistem EMG de suprafa, ce va crete
rezistena electric.
n ceea ce privete maniera n care se poate face ncrcarea sunt posibile dou opiuni:
- ncrcarea de manier progresiv(n ramp);
- ncrcarea n pant, mai mult sau mai puin abrupt(balistic).
5.2. Metode analitice
Rezult din explorarea pe rnd a fiecrui element pliometric. n plus , pentru a nvinge
rutina, cel mai eficient este de a alterna tipul de travaliu n cadrul aceleiai edine.
De exemplu: o serie concentric urmat de repaus i/sau 2 contracii excentrice urmate
imediat de 2 contracii concentrice, etc.
La aceast alternan se adaug faptul c fiecare micare luat izolat posed variabile,
i anume:
Micarea concentric - n fiecare edin se va avea n vedere alternana contraciilor
concentrice grele (70% din rezistena maximal - RM) cu cele uoare (50% din RM) , cele
uoare fiind executate cu vitez mare (de 6-8 ori). Seria uoar poate fi nlocuit cu 6-8
contracii pliometrice. n momentul trecerii la lucrul n serie trebuie crescut vigilena pentru
succesiunea contraciilor concentrice cu diferite ncrcturi, de exemplu: 2 serii grele + 2 serii
uoare + 2 serii grele +2 serii uoare. i n acest caz se poate nlocui seria uoar cu
contraciile pliometrice.
Micarea izometric se realizeaz practic prin inerea n izometrie a unei ncrcturi de
50-90 % din ncrctura maxim pn la apariia oboselii. Fiziologii susin c UM se vor
sincroniza odat cu oboseala, tremurturile fiind deci semnul sincronizrii. Se poate spune c
dac, dup o micare izometric se nlnuie o micare concentric sau pliometric, muchiul
va fi mai apt s-i sincronizeze unitile motorii.
n edin se pot realiza urmtoarele variante:
- 6 contracii izometrice cu 60% din RM pn la oboseal;
- repaus 10 minute;
- 6 contracii concentrice cu 60% din RM sau 6 contracii cu 60% RM pn la oboseal;
- repaus 10 minute;
- 8 contracii pliometrice;

Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

9

Aceste contracii pot fi alternate i n serie dup cum urmeaz:
- 1 contracie izometric cu 60% RM pn la oboseal;
- 2 contracii concentrice cu 60% RM rapide;
- 1 contracie izometric pn la oboseal cu 60% RM;
- 2 contracii concentrice rapide ;
- repaus 10 minute;
- 1 contracie izometric;
- 3 contracii pliometrice;
- 1 contracie izometric;
- 3 contracii concentrice;
- repaus 10 minute.

Din punct de vedere stato-dinamic aceste variaii introduc unul sau mai muli timpi de
oprire pe parcursul micrii. Amplitudinea micrilor pubo-rectale permit oprirea. Aceast
metod este eficace pentru cretera forei, mai ales dac oprirea este n timpul fazei
concentrice, i n plus, menine o bun vigilen pe timpul edinei i este foarte bogat n
senzaii proprioceptive.
Astfel se poate imagina urmtoarea succesiune de cte 6 repetri cu o ncrctur de 60%
RM:
- faz excentric;
- scurt izometrie;
- faz concentric ntrerupt la jumtatea cursei timp de 3-4 minute, continund apoi
cealalt jumtate cu mare vitez .
NB: noiunea de 60% din ncrctura maxim exprim simplu o cantitate de rezisten un pic
superioar din jumtatea forei mobilizabile, for determinat prin testele de nceput.
Micarea excentric se traduce practic prin aceea c pacienta frneaz o ncrctur
maxim suportabil.
n edin micarea excentric poate fi combinat cu micarea concentric, pliometric
sau cu ambele:
- 4 contracii excentrice cu 100%, repaus (4-6 ori);
- 6 contracii concentrice cu 60 % ( 4-6 ori);
- 6 contracii excetrice;
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

10

- 6 contracii pliometrice;
- 6 contracii excentrice aproape de 100%;
- 8 contracii pliometrice cu 60%;
- 6 contracii concentrice cu 60%.
De asemenea micrile pot fi n serii de cte:
- contracie excentric de aproape 100%;
- 4 contracii pliometrice;
- 2 contracii izometrice cu 60 % pn la oboseal;
- 2 contracii concentrice cu 60%;
- repaus.

6. edina de antrenament perineal tip

Departe de rutin i de facil, metoda explicat n detaliu, oblig la un dialog pacient-
terapeut foarte dens. Pacientul supus unui astfel de antrenament primete indicaii verbale,
dup examinarea sa. Instalarea sondei de parametraj sau de perineometrie , n urma
examenului palpator, va duce la obinerea rigurozitii ct i a ncrederii pacientului, necesare
reuitei aciunii noastre. Utilizarea stimulrii electrice a planeului perineal implic
respectarea unor cu totul altor reguli dect n cazul stimulrii unui muchi striat scheletic.
Pentru a obine stimularea punctului cel mai reactiv a prii interne a muchiului
ridictor anal, electrodul trebuie s fie intracavitar, curentul electric fiind transmis prin
intermediul mucoasei vaginale a crei integritate trebuie respectat. Pentru evitarea unei
arsuri electrice , parametrajele utilizeaz impulsuri bifazice i intermitente, de joas frecven
(10-200 Hz)
Activitatea electric a musculaturii planeului perineal este nu numai direct dar i
raflex n ceea ce privete sfincterul parauretral. Calea aferent mprumutat de stimuli
pentru a ajunge n centrul somatic sacrat este reprezentat de nervul ruinos intern. Influxul
motoneuronului mprumut calea eferent ruinoas pentru a activa sfincterul striat uretral.
Pe de alt parte , poiunea cea mai profund a pubo-rectalului este n relaie direct cu fibrele
cele mai nalte ale sfincterului anal extren, cu care mpart inervaia. Aceast sinergie pubo-
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

11

rectal-sfincter anal explic de ce individul poate beneficia n tratamentul incontinenei
urinare de stimulare prin diabolo anal.
Impulsurile electrice au asupra acestei musculaturi nu numai o aciune tonifiant ci
sunt i un mijloc forte de educare a sensibilitii proprioceptive la acest nivel. Segmentele
atinse n mod normal de contracie , sunt invizibile i cteodat total necunoscute senzitiv.
ocul muscular indus electric, permite situarea schemei corporale, locul unde se produce i
limitele sale geografice. n timp, pacienta , dup un antrenament susinut va ti s-i contracte
perineul la cerere , percepnd exact ceea ce face.
Exist cazuri cnd o contracie perineal voluntar este cvasiimposibil. Nu rmne
dect impulsul electric pentru a ncerca deteptarea buclei motrice. Aceti pacieni sunt
purttori a unei neuropatii de ntindere i ar trebui s beneficieze de un examen
electomiografic.
edina de electrostimulare este de mare importan , de aceea trebuie acionat cu
mult pruden i atenie. Pentru pacient , aceast edin este momentul n care se ocup de
intimitatea ei , de ea nsi i totodat momentul n care schimb cu reeducatorul informaii
deosebite.
Exist trei aspecte ce privesc electrostimularea, din care deriv trei indicaii privind
aplicarea ei:
I. Contrar a ceea ce se poate crede , contracia evocat determinat este diferit de cea
voluntar. Henneman arat c contracia voluntar recruteaz n primul rnd fibrele lente I.
Enoka (1988) crede c nu este aa: unitile motrice ale cror motoneuroni au cel mai mare
diametru sunt primele recrutate prin stimulare electric iar acestea fac parte din fibrele rapide
II. Pe de alt parte , anatomic, UM a cror axoni sunt cei mai groi sunt dispuse superficial,
distana fa de electrod este deci cea mai scurt, ceea ce accelereaz i mai mult recrutarea.
II. Lucrrile lui Barbe i Cometti asupra evoluei elasticitii musculare permit punerea n
aviden a unei diminuri a elasticitii dup stimularea electric.
III. Conform autorilor citai se impune evitaerea acestei stimulri asupra muchilor cu
tensiune 0, adic fr rezisten, att din motive de confort ct i pentru crearea sezaiilor
proproiceptive.
Aceste trei aspecte duc la urmtoarele indicaii:
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

12

Pentru a regsi elasticitatea pe cere electrostimularea o diminueaz puin, n protocolul
su , reeducatorul va asocia electrostimularea cu exerciii de tip pliometric.
Pentru a nu stimula un mchi fr ncrctur se prefer sondele, dou inele lungi (tip
Incaze) care se inser oblic, astfel nct extremitatea extern s se fixeze pe coapsa opus,
servind ca un levier de rezisten a carenei stimulate de extremitatea intern. Pacienta va fi
instruit s menin ferm aceast rezisten, ceea ce va da informaii tactile suplimentare.

Din acest moment poate ncepe edina de reeducare pur dinamic.
Prima condiie a reeducrii dinamice eficiente este instalarea unei respiraii
abdominale lejere, constante i eficace, care prin antrenament trebuie asigurat automat i
fr sinergie cu travaliul perineal. Fr ndeplinirea acestei condiii nu se poate merge mai
departe.
O alt condiie necesar este ca pacienta s poat pilota perineul fr a activa cuplul
abdomino-fesier, i nici adductorii coapsei. Cele dou funciuni (abdomino-perineale) trebuie
decuplate din mai multe motive. Diafragma imobilizat n apnee crete presiunea n abdomen
i mpinge astfel viscerele n jos. Cnd face incursiuni prea mari n cilindrul abdominal,
difragma provoac o suprapresiune. Pacienii au tendina de a ncepe contracia perineal pe
inspiraie. Ei aspir mai degrab ridictorii dect s-i contracte. De aceea trebuie s se tind
ctre o respiraie dirijat , ceea ce se obine cu mult rbdare.

Reeducarea dinamic propriu-zis
Rezistena la contraciile perineale fiind reprezentat de degetele examinatorului, prima
edin de reeducare dinamic va folosi o rezisten uoar, doar pentru a trezi sensibilitatea
dirijat spre coccis i va consta din 3 serii care se succed astfel:
- contracie concentric de 3 ori;
- contracie excentric de 3 ori;
- contracie pliomrtric de 3 ori.
Pauza ntre serii este egal cu timpul de contracie. Se repet cele trei serii pe fiecare parte a
carenei cu rezisten perpendicular.
A doua edin const n repetarea celei dinti cu rezisten de 60%.
A treia edin are n plus un exerciiu stato-dinamic:
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

13

- contracie concentric cu 60% de 3 ori
- contracie excentric cu 60% de 3 ori
- contracie stato-dinamic (se introduce o oprire n cursa concentric , de durat
progresiv , apoi se efectueaz restul cursei concentric, foarte rapid); oprirea trebuie s
fie variabil n timp dar i n ce privete distana cursei; se insist ca sfritul parcursului
s fie rapid sau chiar exploziv.
- Contracie pliometric de 3 ori;
- Repaus.
A patra edin: grupul de exerciii va fi repetat de fiecare parte a carenei i
cuprinde o serie predominant concentric:
- contracie izometric cu 60%, pn la oboseal;
- 3 contracii pliometrice;
- 3 concentrice cu 60%, rapide;
- contracie izometric cu 60%, pn la oboseal;
- 3 contracii concentrice cu 60%, rapide;
- repaus.
A cincea edin i aceast serie de exerciii se repet de fiecare parte a carenei,
fiind constituit din exerciii prefernial excentrice:
- contracie izometric cu 60%, pn la oboseal;
- 6 contracii concentrice cu 60%;
- repaus;
- 4 excentrice, cu rezisten maxim;
- contracie pliometric;
- repaus.
A asea edin repet i ea seria de exerciii de fiecare parte a carenei fiind alctuit
dintr-o serie combinat:
- contracii excentirce, rezisten maxim;
- repaus;
- 8 pliometrice;
- 6 izometrice cu 60%;
- repaus;
- 6 concentrice cu 60%;
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

14

- repaus.
A aptea edin este ca i a treia, cu 2 serii de contracii rapide i rezisten maxim:
- concentric cu 60% rapid de 3 ori;
- contacie excentric cu rezisten maxim de 3 ori;
- contrcie stato-dinamic
- contrcie pliometric de 3 ori;
- repaus.
A 8-a edin este ca i a 4-a, cu trei serii.
A 9-a edin este ca i a 5-a cu 4 serii pn la oboseal.
A 10-a edin ca i a 9-a, dup care se face controlul.
7. Mijloacele de analiz a rezultatelor
Mijloacele de analizare a rezulatelor diminurii tulburrilor pelvi-perineale sunt de
dou feluri; obiective i subiective.
7.1.Mijloacele obiective
pacienta este sau nu este continent;
pacienta i oprete sau nu miciunea;
pacienta i contract sau nu planeul;
timpul necesar contientizrii contraciei;
cantitatea de urin;
msurarea prolapsului, stadiul II i III.

7.2. Mijloace subiective
greutatea pelvian;
polikiuria;
dispareunie;
msura prolapsului, stadiul I i II;
sporirea ncrederii n sine;
mbuntirea condiiei;
perineometru gonflabil.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

15

Concluzii
Avantajele procesului reeducativ descris sunt de ordin calitativ. n absena
instrumentelor de msur fiabile, nu se pot face comparaii obiective, n cifre. De asemenea ,
nu se pot face biopsii musculare pentru a demonstra hipertrofia, creterea numrului de
miofibrile sau transformarea fibrelor lente n fibre rapide.
Singurul criteriu care s nu sufere discuii ar fi dac incontinena este vindecat prin
tratamentul propus. Nici la aceast ntrebare nu se poate rspunde pentru c reeducarea nu
este dect un element al tratamentului incontinenei.
n schimb, calitativ, este clar c confortul, calitatea relaiei i urmrirea pacienilor n timp
sunt ameliorate semnificativ.
8. Reeducarea musculaturii pelviperineale
Un tonus muscular i un control bun al muchilor vaginali este important din mai
multe motive:
ntrirea sfincterului vezicii urinare: n anumite circumstane, n special n
urma unei nateri sau a unei histerectomii, care pot determina o slbire a
vezicii. Aceasta poate consta n pierderea controlului sfincterului i scurgeri de
urin determinate de strnut, tuse, rset, alergare sau ncordare;
aezarea adecvat a diafragmei contraceptive;
relaii sexuale: interes crescut, o participare mai bun i satisfacie mai mare;
reduce ansa apariiei unor infecii vaginale: prin aducerea i creterea
aprovizionrii cu snge a peretelui (cptuelii) vaginal.
Exerciiile Kegel
n vederea mbuntirii tonusului muscular i al controlului musculaturii pelviperineale este
necesar utilizarea exerciiilor Kegel. Kegel susine c metoda sa cuprinde 3 etape:
1. Prima etap este observaia exterioar, cu pacienta n poziie lithotomic. Pentru
nceput, Kegel observ abilitatea pacientei de a-i ridica n mod vizibil structurile perineale.
2. A doua etap este examinarea vaginal, realizat blnd, cu un deget. Examenul
digital servete dou scopuri: n primul rnd ofer medicului posibilitatea de a observa
dezvoltarea muchilor pubococcigieni la adncimi variate i n al doilea rnd ofer medicului
posibilitatea de a verifica dac pacienta a fost capabil s identifice corect muchii i s-i
contracte. Identificarea muchilor i nu exerciiul reprezint scopul examenului digital.
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

16

3. Etapa a treia urmeaz rapid: dup numai 5 sau 10 contracii corecte este inserat
perineometrul i att medicul ct i pacienta urmresc manometrul care noteaz rezultatul
eforturilor pacientei.
Kegel prescrie n mod curent un regim terapeutic de o or/ zi de practic cu
perineometrul introdus n vagin. Nu menioneaz durata unei contracii dar menioneaz c
trebuiesc executate 20 de minute, de 3 ori/ zi, n total 300 de contracii/ zi. De asemenea, el
sugereaz utilitatea funcional a acestui dispozitiv de rezisten n anticiparea exerciiilor
izometrice i de asemenea, atrage atenia asupra a ceea ce urmeaz s devin principii
comportamentale, spunnd c o femeie care este capabil s observe un progres lent dar
zilnic va fi ncurajat s continue aceste exerciii.
Se menioneaz, de asemenea, ntreruperea jetului de urin. ntreruperea urinar nu
este propus numai pentru localizarea musculaturii ce trebuie antrenat ci i ca una dintre
multiplele oportuniti zilnice de a practica exerciiile, ntr-un stadiu avansat al terapiei.
Metoda Kegel trebuie prezentat pacientelor ntr-o manier util, insistnd asupra
necesitii restaurrii unei funcii musculare normale. Meniunea, c n timpul executrii
exerciiilor poate s apar stimularea sexual, trebuie fcut, cu toate c nu are o baz real la
femeile normale. Atta vreme ct nu se va sugera o conotaie sexual, pacientele vor aprecia
simplitatea i caracterul practic al acestei terapii.
Metodologia practicrii exerciiilor Kegel
Multe femei cred c exerciiile pentru musculatura vaginului trebuiesc executate
pentru o scurt perioad de timp dup natere i numai dup aceea. Acest mod de a gndi este
greit. Exerciiile Kegel cresc plcerea femeii i a partenerului ei n timpul activitii sexuale,
astfel nct, pentru a obine o real mbuntire a vieii sexuale, exerciiile Kegel trebuiesc
executate cu regularitate, indiferent dac femeia a nscut sau nu i indiferent de vrst.
Exist mai multe avantaje pentru o femeie care i antreneaz musculatura vaginului:
se ajunge mult mai uor la orgasm;
orgasmul va fi mai puternic sau mult mai bun, dac musculatura exersat este aceeai
cu cea utilizat n timpul orgasmului;
vaginul va deveni mai sensibil (femeia va simi mai mult). Cnd este contractat
musculatura vaginului, partenerul va fi simit mult mai bine nuntru; pur i simplu
crete satisfacia sexual;
previne prolapsul i incontinena urinar;
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

17

face naterea mai uoar iar musculatura vaginal i revine mult mai repede dup
aceea;
pentru partenerul sexual va fi o diferen foarte mare: femeia devine mai strmt, va
putea s trag i s strng penisul partenerului;
risipete nervozitatea n cazul unui contact sexual cu un nou partener, crete
ncrederea n aptitudinile sexuale (femeia va ti c partenerul nu va fi dezamgit);
brbaii prefer femeile cu un vagin tare dect femeile cu un corp perfect;
femeia va fi mndr s aib un vagin puternic (aa cum unele sunt mndre s aib
un corp perfect);
femeia va avea mai mult control n timpul contactului sexual: multe femei savureaz
acest lucru i consider c este plcut i amuzant.
Este foarte important continuarea exerciiilor Kegel odat cu naintarea n vrst. La
menopauz, muchii pot slbi. Cu ct sunt mai puternici nainte de nceperea acestui proces,
cu att mai bine.
Musculatura vaginului poate fi slbit din mai multe motive:
- neglijen,
- sarcin,
- vrst,
- obezitate.
Cel mai uor mod de a exersa este contracia relaxarea musculaturii vaginului. Se
repet de 20 - 400 de ori/ zi, depinde de fora muscular. Exerciiile nu ocup mai mult de
cteva minute n fiecare zi. Spre deosebire de alte exerciii (jogging, inot, antrenament de
rezisten), nu necesit du dup aceea i rezultatele sunt foarte promitoare.
n execuia programului nu trebuie utilizat musculatura abdominal, a spatelui sau
fesele:
- se inspir lent i profund,
- se aeaz o mn pe abdomen cnd se contract musculatura vaginului.
Dac nu se simte contracia musculaturii abdominale nseamn c se utilizeaz aceti
muchi. Muchii membrelor i fesele nu trebuie s se mite. Exist, de asemenea, dispozitive
precum conul vaginal, utilizate pentru a ajuta la localizarea musculaturii ce trebuie antrenat.
ntruct nimeni nu poate spune cnd se execut aceste exerciii, ele pot fi fcute
oricnd i oriunde ( n autobuz, la televizor, n timpul actului sexual, n timpul toaletei de
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

18

diminea, la serviciu, ateptnd liftul etc.). Dac se practic un program de ntreinere fizic,
exerciiile Kegel pot face parte din acest program. Pentru rezultate bune, exerciiile trebuiesc
executate cu regularitate. Muchii nu devin mai puternici peste noapte, majoritatea femeilor
observnd o schimbare abia dup trei sptmni de antrenament.
Cnd se antreneaz musculatura vaginului, nu trebuie s se simt contracia anusului.
Poate fi dificil contracia separat a vaginului dar dac se continu antrenamentul pentru
mult timp, se va putea face diferena dintre aceti muchi. Oricum, contracia separat a
acestor grupe musculare nu este att de important.

Tehnica de lucru
Exerciii care antreneaz musculatura din jurul vaginului
Ex.1. Decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe abdomen, tlpile lipite
(poziia broatei), cu musculatura abdominal i vaginal relaxat:
- se contract pereii vaginului, ncercnd apropierea lor, ca i pentru a opri jetul de
urin,
- contracia se menine 6 secunde n felul urmtor: nu se numr unu, doi, trei etc., ci o
sut, dou sute, trei sute......, ase sute., n timpul execuiei.
T1. contracie lent (o sut)
T2. meninere (dou sute)
T3. meninere (trei sute)
T4. meninere (patru sute)
T5. contracie mai puternic, chiar dac se percepe o contracie maxim (aici se
poate utiliza contracia musculaturii abdominale, cnd se numr cinci sute)
T6. relaxare (ase sute), nainte de a ncepe din nou.
- nu se vor contracta muchii fesieri sau abdominali,
Ex.2. Poziia iniial identic cu cea de la exerciiul 1; se ncearc relaxarea, apoi
executarea a trei contracii rapide dup timpul 6. Se poate ncerca de asemenea o relaxare
mult mai lung nainte de o contracie cu durat mai mare:
T1 T5 identici cu cei de la exerciiul 1
T6. relaxare 5 secunde (adic se numr o sut, dou sute....., ase sute)
T7. contracie rapid (o contracie scurt dar puternic trebuie s ia mai puin de o
secund)
T8. relaxare (rapid)
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

19

T9. contracie rapid
T10. relaxare rapid
T11. contracie rapid
T12. relaxare cteva secunde nainte de a ncepe din nou de la T1.
Ex.3. Decubit dorsal, membrele inferioare flectate pe abdomen, tlpile lipite. Se
ncearc executarea unor contracii lente i localizate ale musculaturii planeului perineal. Se
imagineaz c vaginul este un lift parterul este intrarea n vagin iar buricul este etajul 10. Se
imagineaz urcarea lent a liftului de la parter la etajul 10, n timpul contraciei musculaturii
vaginului.
Ex.4. Poziia iniial identic cu cea de la exerciiul 1.
T1. contracie uoar ( se numr pn la 5)
T2. contracie mai puternic (5 secunde)
T3. contracie maxim (5 secunde)
T4. T6. relaxare n ordine invers, numrnd pn la 5 pentru fiecare pas.
Urmtoarele exerciii se vor executa de 3 ori/ zi, zilnic:
Ex.5. Contracia musculaturii perineale 3 secunde, urmat de relaxare 3 secunde.
Se repet de 10 ori.
Ex.6. Contracia- relaxarea musculaturii ct de repede posibil. Se repet de 25 de ori.
Ex.7. Se contract musculatura vaginului ca i pentru a trage ceva nuntru, se
menine 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repet de 10 ori.
Ex.8. Se contract musculatura vaginului ca i pentru a elimina ceva din vagin, se
menine 3 secunde; apoi relaxare 3 secunde. Se repet de 10 ori.

Exerciiile Kegel nu antreneaz ntreaga musculatur pelvin utilizat efectiv n
timpul actului sexual. De aceea, este indicat executarea acestora mpreun cu partenerul. n
acest caz este bine ca nainte de a obine climaxul, s se ncerce pstrarea unui moment de
atenie pentru a avea timp s se observe ce se ntmpl cnd sunt utilizai aceti muchi.
Contracia de baz: Se ncepe contracia musculaturii anusului, acolo unde ncep
muchii ce trebuie antrenai prin exerciiile Kegel. Apoi se execut contracii n sus i n jos.
Musculatura planeului perineal este aceea care ajut la stimularea punctului G, de aceea ei
nu trebuie neglijai. Poate fi mult mai uoar localizarea corect a muchilor ce trebuie
antrenai prin introducerea unui deget sau a unui con vaginal adnc n vagin. Se contract i
se menine contracia 3 sau 5 secunde pentru nceput. Se expir pe contracie. Se aeaz o
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

20

mn pe abdomen pentru a controla dac este relaxat. Relaxarea care urmeaz dureaz cteva
secunde. Apoi se repet contracia. Se execut de 15 20 ori. Acest exerciiu se poate realiza
n orice poziie, chiar i din stnd. Se crete perioada de contracie odat cu obinerea unei
fore mai mari. Se va urmri obinerea unei contracii de 10 secunde. Contracia se va executa
puternic i nu violent.
Contracia rapid: Se execut contracie-relaxare ntr-un ritm ct mai rapid. Se
crete intervalul pe msur ce se obine for iar contraciiile relaxrile se vor executa ct
mai repede pn la apariia oboselii. Urmeaz o perioad de relaxare dup care se repet
exerciiul de 20 de ori.
Contracia relaxarea: Se execut contracii rapide cu pauze scurte ntre contracii
pn la apariia oboselii. Relaxare, dup care exerciiul se repet de 5 ori.
Exerciiile vor fi mai eficiente dac se vor executa din poziiile descrise mai jos. Dup
un timp, fiecare va descoperi care poziie i se potrivete cel mai bine i care vor fi ritmul i
puterea de contracie optime pentru practicarea exerciiilor. Exerciiile se vor executa ntr-o
singur poziie pe zi, apoi se schimb n ziua urmtoare. 10 minute pe zi este suficient.
Exerciiile se pot executa singur sau cu partenerul n timpul actului sexual.
Poziia misionarului: ntins pe spate, cu genunchii flectai i deprtai, coapsele
apas oldurile. Se execut cele trei tipuri de contracii. Se poate ncerca execuia lor din
pozii mai favorabile. De exemplu, o pern sub fese sau cu tlpile pe pat, genunchii flectai i
cu abdomenul inferior basculat nainte. Contracia se repet ascendent.
Patrupedie: Exerciiile se execut cu genunchii deprtai dar i apropiai. Se ncearc
apropierea pieptului de pat astfel nct fesele s urce, sau poziia de decubit ventral, genunchii
flectai i deprtai (poziia broatei). Se va utiliza poziia n care este mai uoar executarea
contraciei.
Clare: Din poziia pe genunchi cu gambele deprtate, se execut contracia
combinat cu o uoar ridicare, dup care relaxarea combinat cu coborrea feselor. Se imit
micarea de clrire.
Ghemuit (a sta pe vine): eznd pe clcie cu picioarele apropiate, se basculeaz
bazinul nainte i napoi, contracia executndu-se n timpul ridicrii bazinului prin bascularea
nainte.
Exerciiile se vor executa n fiecare zi. O musculatur abdominal puternic va ajuta
la controlul abdomenului inferior dar n timpul antrenamentului musculaturii planeului
pelviperineal, aceti muchi trebuie s fie relaxai, pentru a nu antrena greit musculatura
Kinetoterapia n afeciuni uro-genitale 2007

21

perineal. Nu se va uita micarea oldurilor, ceea ce va face contracia mai puternic i mai
uor de executat.


Bibliografie:
1. Jeanette Haslam - Physiotherapy, sept. 1992, vol. 78, nr 9, Promotion of Continence
and Management of Incontinence;
2. Jill Mantle. Physiotherapy, mar. 1994, vol.80, nr. 3, Focus on Continence;
3. Max-Claude Cppelletti. Kinesitherapie scientifique nr. 318, dec.1992 Les insuffisances
perineales feminines;
4. Stephanie J. Knight, Jo Laycock . Physiotherapy, mar. 1994, vol. 80, nr.3.
8. erbescu, Carmen; Bogdan, R. (2000) Aspecte teoretice i practice ale reeducrii
insuficienelor perineale feminine, Analele Universitii din Oradea, Tom VII
9. Jakab, Krisztina; erbescu, Carmen (2000) Profilaxia primar i secundar n
insuficienele perineale feminine pringimnastica intim, Sesiunea de comunicri tiinifice
Timioara