POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socio-profesional (exerciii analitice

de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a: Pacienii efectueaz dup externarea din clinica de chirurgie cardiac o perioad de antrenament cu durata de 34 sptmni. Aceast perioad de tranziie le permite revenirea la autonomia efecturii exerciiilor fizice; Ameliorarea capacitii aerobe; Adaptarea mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal; Limitarea atrofiei musculare i a demineralizrii osoase; Creterea capacitii de efort; Scderea tensiunii arteriale diastolice i a frecvenei cardiace la acelai prag de efort. Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic medical; exerciii de relaxare; antrenament la efort:;cur de teren, jogging, repetate de 23x/zi (1020 de minute) Faza a III-a: Cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza precedent. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale, att profesional ct i social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitnduse ns cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermind o bun adaptare cardiovascular (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 3060 de minute, cu o vitez medie de 5 km/h; jogging Indicaii metodice: sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung fa de ceilali cardiaci operai (4060 edine); nclzirea este fcut progresiv i lent; efortul maxim n timpul antrenamentului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i sczute a exerciiilor; n perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal; 6.2.3. Chirurgie abdominal i interveniile chirurgicale abdominale produc disfuncii ventilatorii importante, scznd volumele pulmonare i crescnd volumul de nchidere. Cauzele sunt: prezena durerii care limiteaz micarea musculaturii abdominale blocarea respiraiei abdominale i utilizarea doar a respiraiei toracice precum i blocarea mobilitii diafragmului incapacitatea unui expir profund care la rndul lui va afecta i inspirul n mod normal deficitele dureaz 5-6 zile postoperator, dar n cazul seciunii musculaturii abdominale (transvers, oblic i/sau drept abdominal) i protejarea excesiv de ctre pacieni a plgii (lipsa unei mobilizri precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc i chiar se agraveaz. Orice intervenie chirurgical induce postoperator (datorit anesteziei) ncrcarea bronic facilitat i de scderea capacitii de eliminare datorat imposibilitii tusei cu ajutorul muchilor abdominodiafragmatici. 6.2.3.1. Diagnostice care necesit intervenie chirurgical Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal, ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne i maligne ale intestinului subire, obstrucia vascular mezenteric, ocluzia intestinal organic, ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic; Litiaza coledocian; Infeciile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale 6.2.3.2. Intervenii chirurgicale Laparotomia - intervenie chirurgical ce const n deschiderea peretelui abdominal. O laparotomie efectuat n cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal ntlnete numai planuri aponevrotice (linia alb reprezint un rafeu fibros, median i vertical, ce umple spaiul dintre cei doi drepi abdominali, ntins de la procesul xifoid pn la simfiza pubian). O laparotomie subombilical,

146

efectuat n 1/3 inferioar a peretelui abdominal va avea de o parte i de alta a inciziei, marginea medial a muchilor drepi. Laparoscopia o incizie de cm sub ombilic, intereseaz linia alb care completeaz spaiul dintre drepii abdominali. Histerectomia: Total - metoda chirurgical care const n scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginal - uterul i cervixul se scot prin vagin; abdominal - uterul i cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominal; laparoscopic complet - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic n peretele abdominal folosind un laparoscop 6.2.3.3. Recuperarea kinetic n chirurgia abdominal Obiective i mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informaii generale privind intervenia chirurgical, perioada medie de spitalizare, locul i rolul kinetoterapiei n recuperare Evaluarea tipului de respiraie; 2. nvarea i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Educarea respiraiei abdominodiafragmatice din decubit, aezat, ortostatism i mers; 4. Educarea tusei prin expiraie cu glota deschis, consecutiv unei inspiraii abdominodiafragmatice lente i profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz s fie secionat n timpul interveniei operatorii prin exerciii de gimnastic medical prin intermediul programelor de exerciii cu accent pe o respiraie corect; 6. Restabilirea capacitii de efort: test de efort i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstrucie bronhic din 3 n 3 ore: posturi relaxante i facilitatoare a respiraiei din decubit dorsal, lateral i aezat n fotoliu, drenaj bronic asistat i independent; educarea tusei tehnica respiraiei de tip huffing i compresii i decompresii abdominale, pentru ajutarea evacurii secreiilor; 2. Calmarea durerilor prin posturri i masaj abdomen i plag, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repoziionri n pat de cel puin 2x/zi; corectarea poziiilor deficitare din aezat, ortostatism i mers; 4. Ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin posturri; mobilizri active (56x/h), masaj (talp i gambe); 5. Refacerea capacitii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism i mers supravegheat si independent POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complicaiilor de decubit; 2. Combaterea durerii: masajul abdomenului i plgii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control i coordonare a fluxului respirator; antrenarea respiraiei toracale inferioare i a celei abdominale (execuia: din decubit dorsal, aezat, ortostatism cu contrarezisten opus de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respiraii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastic medical din decubit, aezat i ortostatism; 5. Evaluarea capacitii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet); iniierea unui program de antrenament la efort POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacitii de efort n vederea readaptrii la viaa socioprofesional: exerciii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal, crescndu-se treptat rezistena opus micrilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic medical avndu-se n vedere obiectivele anterioare pentru creterea condiiei fizice a pacienilor; antrenament la efort: mers i/sau biciclet ergometric Faza a II-a convalescena marcheaz trecerea de la perioada acut postoperatorie la revenirea la viaa socio-profesional. Obiective: 1. Recuperarea funciei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow i Macagno; 3. Automatizarea respiraiei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea secionat chirurgical; 5. Antrenament la efort.

147

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente i metode de relaxare; programe de gimnastic medical cu accent pe contientizarea unei respiraii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru Faza a III-a de ntreinere va fi util pacientului ce urmeaz a-i relua activitatea profesional. El trebuie s depeasc momentul activitilor fizice minime. 6.2.3.4. Operaia cezarian Prin operaie cezarian se nelege n mod larg, intervenia chirurgical care, prin seciunea peretelui uterin extrage ftul i anexele sale din cavitatea uterin. n cazul unei operaii ce se execut nainte de termenul viabilitii fetale, intervenia ia numele de mic cezarian. n obstetrica modern nu intr n discuie dect operaiile cezariene abdominale i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, seciunea segmentului superior fiind o operaie excepional, de strict necesitate. Cezariana se efectueaz printr-o incizie la nivelul abdomenului i uterului mamei. Incizia poate fi fcut la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau n anumite situaii, sub forma unei linii ce unete ombilicul cu zona pubian (vertical) 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup natere prin operaie cezarian Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi ct mai precoce, Exerciiile trebuie s fie uor de nvat i de practicat, Execuia micrilor va fi lent i ritmic, Micrile vor fi executate pe toat amplitudinea posibil, Respectarea principiului progresivitii lente, Cu ct exerciiile necesit o contracie muscular mai intens cu att pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternana contracie relaxare determin ritmul exerciiilor, Dozarea va fi realizat individual, dup posibilitile proprii, Exerciiile nu vor depi limita de suportabilitate, evitndu-se apariia durerii, Programul se va ntrerupe la apariia oricrui semn de intoleran la efort, durere. Pentru obinerea aderenei la tratament i a rezultatelor optime, este necesar stabilirea unei relaii de ncredere kinetoterapeut pacient i de asemenea edinele trebuiesc completate cu informaii utile privind tehnicile de manevrare a nou-nscutului. Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. Creterea tonusului i forei musculare abdominale, facilitnd ameliorarea funciei presei abdominale; 3. Creterea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei i absorbiei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Creterea tonusului i forei musculaturii planeului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apariiei complicaiilor; 8. Prevenirea tulburrilor trofice; 9. Favorizarea fertilitii i gestaiei; 10. Corectarea tulburrilor de static vertebral generate de hipotonia muchilor abdominali i de sarcin, n general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorbiei aderenelor i infiltraiilor abdominale; 13.Diminuarea esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic. Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominal Exerciiile de membre inferioare pe trunchi se vor executa din poziiile de: decubit dorsal, decubit lateral, eznd sau aezat rezemat. Micrile se vor executa din articulaia oldului, genunchiului i gleznei, pe diferite axe i planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ. Exerciiile de cap de trunchi se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flectai sau extini. Acestea se vor efectua ns doar spre sfritul programului, n ziua a aptea sau chiar ncepnd cu ziua a asea, deoarece presupun contracia izometric a musculaturii abdominale, care este foarte solicitat. Exerciiile de trunchi pe membrele inferioare se vor executa doar dup scoaterea firelor cnd cicatricea este bine vindecat i s-a obinut deja o for muscular abdominal considerabil, ele fcnd parte din programul de ntreinere efectuat de luz n perioada tardiv. Reeducarea planeului pelviperineal indirect prin micrile diafragmului, ale trunchiului i membrelor inferioare, deci articulaiile coxo-femurale sau direct, prin contracii i relaxri voluntare locale (exerciiile Kegel).

148

Stimularea perineal local se face prin: relaxri complete ale musculaturii pelvine, contracii rapide cu durat de o secund, contracii meninute timp de ase secunde, urmate de relaxare cu aceeai durat, exerciii de ntrerupere a jetului urinar. Mai exist o serie de exerciii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut prin tueu vaginal (se vor utiliza mnui chirurgicale) i const din: - punerea n tensiune a muchilor ridictori anali: se realizeaz prin apsarea n jos i n spate a musculaturii, pn la cursa lor maxim. - strech-reflexul este o ntindere intens a musculaturii n jos, pentru a solicita reflexul miotatic de ntindere. Se va obine un rspuns muscular prin contracia reflex a planeului pelvin, n msura n care tensioreceptorii sunt intaci. Solicitarea reflexului ruinos intern care se realizeaz astfel: se practic o neptur cu un ac pe marginea anusului pentru a produce contracia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei s contracte musculatura intravaginal. Exerciii contra rezistenei: pacienta n poziie ginecologic pe mas, terapeutul introduce degetele n vagin foarte profund, deprtndu-le lateral. Contracia mpotriva rezistenei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic 3 serii de cte 20 de repetri.
Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M. Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern. Vol. I, II, Editura Medical. Bucureti,. 4. Lozinc, Isabela (2002) Elemente de patologie a aparatului respirator i recuperarea prin kinetoterapie. Editura Universitii din Oradea. Oradea 5. Lozinc, Isabela (2005) Recuperarea kinetoterapeutic a pacienilor de pe secia de chirurgie pulmonar. Editura Universitii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit. Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical a bolnavilor respiratori. Editura Medical, Bucureti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium. Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

149