Ministerul

Educației
Naționale

Universitatea
Ecologică din
București
Facultatea de
Educație
Fizică și Sport
Program de studii:
Kinetoterapie și motricitate specială
 LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator știițific:
Prof. Dr. Cosmina Cheran

Absolvent:
Zamfirescu Raluca Cristina

București
Iulie 2018

Ministerul Educației Naționale

Universitatea Ecologică din București
Facultatea de Educație Fizică și Sport
Program de studii:
Kinetoterapie și motricitate specială
 METODE ȘI MIJLOACE DE RECUPERARE ÎN
LEZIUNEA MEDULARĂ INCOMPLETĂ, DE TIP
TRAUMATIC, LA NIVELUL T12-L1

Coordonator științific:
Prof. Dr. Cosmina Cheran
Absolvent:
Zamfirescu Raluca Cristina

București
Iulie 2018

CUPRINS

I . INTRODUCERE …………………………………………………………………………..1

1.2 Obiectivele kinetoterapiei ………………………………………………..2

II. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TRAUMATISMELOR VERTEBRO-
MEDULARE…………………………………………………………………………………..8

2.1 Generalități coloana vertebrală………………………………………….8

2.2 Scheletul coloanei vertebrale………………………………………….10

2.3 Musculatura coloanei vertebrale……………………………………….12

2.4 Biomecanica coloanei vertebrale………………………………………14

2.5 Articulațiile coloanei vertebrale………………………………………..15

2.6 Sistemul nervos………………………………………………………...17

2.7 Bilanțul articular……………………………………………………….18

2.8 Bilanțul muscular………………………………………………………20

2.9 Generalitați traumatismul vertebro-medular……………………………21

2.10 Clasificarea traumatismelor vertebro-medulare ………………………25

2.11 Escarele……………………………………………………………….26

2.12 Paraplegia……………………………………………………………..27

2.13 Scaunul rulant

corespunzător………………………………………….31

2.14 Recuperarea articulației coxofemurale……………………………..…33

2.15 Recuperarea articulației genunchiului………………………………...37

2.16 Recuperarea articulațiilor piciorului

………………………………….39

III. MATERIALE ȘI METODE

……………………………………………………………..42

3.1 Metode de
cercetare………………………………………………………..42
 3.2 Studiu de
caz……………………………………………………………….43

IV. REZULTATE……………………………………………………………………………
48

V. CONCLUZII……………………………………………………………………………..49

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………..50
 CAPITOLUL I – INTRODUCERE
Lucrarea de fața iși propune să prezinte principalele aspetcte teoretice și practice in legătura
cu traumatismele vertebro-medulare, având rolul de a furniza societății informații privind
activitatea desfășurata, cat și de indentificare a unor direcții strategice de acțiune in posibile
situații.

Am ales acestă tematică a lucrării de licența, deoarece experiența din ultimii doi ani mi-a
arătat stilul de viața a unui om utilizator de scaun rulant și modul în care pot intervenii in
recuperarea acestuia dupa accident, ajutându-l să redevină independent.

Până când Sir Ludwig Guttmann a început, la mijlocul anilor 40, să caute metode de
tratament a leziunilor medulare, la Stoke Mandeville Hospital, mulți pacienți decedau în urma
complicațiilor. Din nefericire, și astăzi decesul acestor pacienți poate să apară în situațiile în
care pacienții nu sunt tratați adecvat din cauza lipsei cunoștintelor sau a mijloacelor tehnice.
Speranța de viața a acestei categorii de bolnavi a crescut în ultimele 4 decade. ("Kinetologia
profilactică terapeutică și de recuperare" de Tudor Sbenghe)

Aprecierea diferențelor de performanța depind de integrarea pacientului în noul mediu, de

resursele utilizarte în gestionarea situațiilor. Pentru reintegrare și acomodare pacientul are
nevoie de informații, fară de care acest proces nu ar putea conduce către independenta. De
aceste informații trebuie să beneficieze atât pacientul, cât și posibilul însotitor.

Deciziile asupra performanțelor ce conduc către independența, necesită evaluarea și

îmbunatațirea capacitaților neuro-motorii, dar și psihice. Acestea vor fi conturate de către un
kinetoterapeut împreună cu un utilizator independent de scaun rulant.

Conținutul lucrării prezintă problematica cu care se confruntă pacientul ajuns într-un scaun
rulant, pătrunzând mai multe discipline, precum: anatomie, kinetoterapie etc.

Lucrarea este structurată pe mai multe capitole.Ea prezintă anatomia fiziologică a corpului
uman înainte de producerea traumatismului vertebro-medular, modifcările neuro-motorii
aduse de acesta, procesul de recuperare, analiza corectă a performanțelor neuro-motorii și
psihologice obținute.

6
 1.2 Obiectivele kinetoterapiei

Un număr impresionant de boli și bolnavi beneficiază de kinetoterapie. Considerăm că

obiectivele de bază în kinetologie sunt în număr de 9:

1.relaxarea

2.corectarea posturii și aliniamentului corpului

3.creșterea mobilitații articulare

4.creșterea forței musculare

5.creșterea rezistenței musculare

6.coordonarea, controlul și echilibrul

7.antrenarea la efort

8.reeducarea respirației

9.reeducarea sensibilității.

Individualitatea acestor obiective este conferită și de specificul tehnicilor și metodologiilor

pe care le necesită fiecare în parte.

1.RELAXAREA

Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată, atat de persoanele din domeniu
medical, cât și de marele public, dar mai puțin aplicată.

Relaxarea are un dublu ințeles: pe de-o parte, în fiziologia musculară ea reprezintă inversul
stării de activitate a unui mușchi; pe de altă parte, în fiziologia sistemului nervos reprezintă
inversul stării de tensiune. Relaxarea se poate definii ca procesul prin care un sistem, care a
fost scos din starea de echilibru, revine la echilibru inițial sau la o altă stare de echilibru.

Această așa zisă relaxare se obține de obicei prin încercări de contractare a unui segment,
prin mișcari de scuturare sau balansare a acestuia, poziționându-l ca un pendul. De asemenea,
se utilizează o serie de mișcari ample, lente, ritmice de respirație.

Masajul are și el calitați miorelaxante și este utilizat atât în medicina sportivă, cât și în
kinetologia terapeutică sau de recuperare.

7
 Tehnica de lucru este următoarea: pacientul în decubit dorsal, cu capul pe o pernă mică,
genunchii ușor flexați, se sprijină pe un sul, membrele superioare în ușoara abducție de circa
30grade și palmele pe pat. Se recomandă să se lucreze într-un mediu confortabil.

Prologul respirator timp de 2-4 minute. Se respiră amplu, liniștit, subiectul concentrându-se
pe dirijarea aerului inspirat pe nas și expirat pe gură.

Antrenamentul propriu-zis începe cu membrul superior drept urmat de cel stâng, continuâind
apoi cu ambele. În timpul respirației ample, membrul superior se ridică de pe pat (mâna este
"căzută",cu flexia pumnului), până când degetele nu mai ating patul. Se menține această
poziție timp de 15-30 secunde.

În sălile de kinetoterapie, se mai utilizează și alte tehnici de relaxare generală.

Astfel, E.Gindler și N.Stolze recomandă o gimnastică colectivă, relaxantă prin executarea

unor mișcari absolut libere, neimpuse din diverse poziții, care pot crea o conștientizare a
echilibrului muscular și a posturii corpului. ("Kinetologia profilactică terapeutică și de
recuperare" de Tudor Sbenghe)

I.Parow recomandă ca pacientul să stea în pat absolut nemișcat timp de 20 minute,

urmărindu-si decât respirația. Treptat se instalează relaxarea generală. ("Kinetologia
profilactică terapeutică și de recuperare" de Tudor Sbenghe)

O altă metodă mai rapidă, o propune A.Maccagno. Pacientul, în decubit dorsal se întinde la
maximul posibil, cu mâinile in sus pe lângă cap și cu membrele inferioare de asemenea
întinse. Se relaxeara și se reia exercițiul.("Kinetologia profilactică terapeutică și de
recuperare" de Tudor Sbenghe)

2.CORECTAREA POSTURII ȘI ALINIAMINTULUI CORPULUI

Acest obiectiv al kinetologiei pleacă de la următoarele 3 realitați:

-multe defecte posturale din copilărie și adolescența se consolidează la vârsta adultă, devenind
puncte de plecare pentru o degradare ulterioară degenerativă a aparatului locomotor.

-multe afecțiuni ale aparatului locomotor, ca și ale altor aparate determină deposturări și
dezalinieri ale corpului,, care, dacă durează mai multă vreme rămân fixate funcțional.

-recuperarea unui deficit funcțional nu poate fi concepută decât în cadrul restabilirii

raporturilor fiziologice ale corpului.

8
 Corectarea posturii și aliniamentului corpului utilizează ca tehnici:

-postura corporală coresctă sau hipercorectată menținută prin diverse metode de fixare

-mișcările pasive, semiactive și active

-contracțiile izometrice

3.CREȘTEREA MOBILITĂȚII ARTICULARE

Din punct de vedere al redorilor care necesită "întinderea" țesuturilor, marea majoritate a
redorilor determinate de leziuni ale țesuturilor moi se corectează prin tehnici de "întindere"
tisulară.

Aplicarea prelungită de căldură are o mare influentă asupra ameliorării gradului de alungire
a țesuturilor colagene, urcând efectul întinderii mecanice.

Întinderea prin pozițiile (posturile) corective (libere, ajutate, fixate) are avantajul că poate fi
prelungită în timp, permițând pacientului să desfășoare și alte activitați (uneori chiar
profesionale).

Întinderea prin mobilizarea pasivă reprezintă, împreună cu diversele ei tehnici de realizare,

un important mijloc kinetic de limitare a redorilor. Desigur, dintre toate aceste tehnici, cea
asistată, executată de către mâna kinetoterapeutului este cea mai efecientă.

În general, într-o ședința de lucru se fac căteva mișcări de întindere, dintre care cel puțin o
mobilizare trebuie să atingă "punctul de maximă întindere". Este mult mai indicată întinderea
blândă a țesuturilor decât cea bruscă, care pe de-o parte declanșează reacția de apărare a
țesuturilor, prin creșterea rezisteței acestora la întindere, iar pe de altă parte poate duce la
rupturi tisulare.

Întinderea prin mobilizare activă și activă asistată se realizează prin contracția musculară a
mușchiilor antagoniști, contrar direcției de retractură.

4.CREȘTEREA FORȚEI MUSCULARE

Pentru a scoate un corp din starea de repaus este necesară intervenția unei "forțe".

Din punct de vedere radiologic, forța este o calitate fizică a individului cu ajutorul căreia se
poate mișca în spațiu, poate mobiliza un segment în raport cu altul, poate învinge o rezistență
externă.

9
 Pentru a crește forța musculară este obligatoriu să se execute un tip de contracție musculară.
Din punct de vedere al tehnicilor și exercițiilor de creștere a forței musculare, putem
identifica:

-exerciții izometrice

-exerciții dinamice cu rezistență

-exercițiu cu rezistentă progresivă (denumită de Lorme); reprezintă nu numai o metodă ci și

un principiu metodologic pentru creșterea forței și rezistenței musculare

-exercițiile rezistive, regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate inițial de Zinovieff și

susținute apoi de EmcGovern și Luscombe.

-exerciții cu 10 repetiții minime

-exerciții culturiste, purtând denumirea și de tehnica formării corpului sau a ridicării

greutăților

În situațiile deficitelor mari de forță musculară, de obicei de cauză neurologică, când se

începe recuperarea unor grupe de forța 0,1,2,3, este necesar să se recurgă la alte tipuri de
exerciții în mod exclusiv sau asociind izometria cu rezistențele progresive:

-posturile declanșatoare de reflexe tonice

-tehnicile de facilitare pentru întărirea musculaturii (inervarea lentă cu opunere, inițierea

ritmică, contracțiile repetate, izometria alternantă, etc.)

-elementele facilitatorii de creștere a răspunsului motor (întinderea rapidă, tracțiunea,

telescoparea, vibrația, etc.)

5.CREȘTEREA REZISTENȚEI MUSCULARE

Rezistența este capacitatea de a susține un efort. În cadrul acestei definiții se înțelege, pe de-
o parte capacitatea mușchiului de a executa un exercițiu sau o activitate pe o perioadă
prelungită de timp, iar pe de altă parte capacitatea mușchiului de a susține o contracție.

Pentru obținerea rezistenței, principalul metodologic este creșterea duratei exercițiului. De

aceea, se lucrează la intensități mai joase de efort dar prelungite în timp.

6.CREȘTEREA COORDONĂRII, CONTROLULUI ȘI ECHILIBRULUI

10
 Realizarea reeducării aparatului neuromioartrokinetic sau realizarea controlului motor are 4
etape de bază: reeducarea mobilității, a stabilității, mobilitătii controlate și abilității.

Prin coordonare, putem înțelege, combinarea "activitații unui număr de mușchi în cadrul
unei scheme de mișcare continuă, lină, executată în condiții normale".

Coordonarea mișcărilor este un proces care se obține după foarte multe repetări.

Dezvoltarea coordonării înseamna o creștere a preciziei mișcării, o economie maximă de

efort muscular prin ieșirea din activitate a oricărui mușchi inutil de activat pentru respectiva
schema.

Pierderea prin boală sau ștergerea prin nerepetare, conform teoriei lui Pavlov, a deprinderilor
obligă pentru dobândirea unei funcții motorii normale, ca in cadrul controlului motor să se
acorde o atenție deosebită refacerii deprinderilor motorii, adică controlul coordoării.

Există câteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F.Kottke):

-exercițiile de coordonare, trebuie să se execute de câteva ori pe zi fără întrerupere, până ce

coordonarea este obținută

-pentru a întării percepția senzorilor corectă a unei engrame corecte ce vor utiliza toate
mijloacele posibile: explicații verbale, înregistrări video, desene etc.

-exercițiile de coordonare care cer concentrare din partea pacientului

-precizia unei mișcări nu necesită fortă mare.

Desăvârșirea controlului motor prin antrenarea schemelor de mișcare în lanț kinetic închis și
deschis, respectiv pentru realizarea mobilității controlate și a abilității, este posibilă numai în
cadru unor tehnici de lucru globale. Mobilizările poliarticulare sunt derivate din tehnicile
analitice dar și antrenează mai multe articulații, grupe musculare care fac parte din schema de
mișcare obișnuită, cum ar triplele flexii sau triplele extensii. Din punct de vedere al tehnicilor
neuroproprioceptive de facitare, pe primul loc se situează tehnicile Kabat. Pentru coordonarea
dezechilibrării corpului, din anumite posturi care vor declanșa reacții cunoscute de
reechilibrare și restabilizare, reprezintă o tehnică de mare valoare. Dezechilibrarea nu trebuie
făcută rapid, ci treptat, pentru a permite apariția reacțiilor dorite.

Un exemplu este: din poziția stând pe o masă dezechilibrăm trunciul așezându-l spre spate și
în lateral.

11
9.REEDUCAREA SENSIBILITĂȚII

În afecțiunile sistemului nervos central sau periferic, însoțiind sau nu deficitul motor se
instalează frecvent tulburări senzitive, fie prin imposibilitatea de recepționare a sistemului
senzitiv, fie prin întreruperea de recepționare a stimulului senzitiv.

Foarte puțini kinetoterapeuți se preocupă, în programul de reeducare funcțională a unor

bolnavi neurologici, de reeducarea sistemului senzitiv. Trebuie precizat, odată pentru
totdeauna , că recuperarea deficitului senzitiv este strâns legată de recuperarea motorie.

Evaluarea funcțională a oricărui pacient neurolog conține, obligatoriu și evaluarea

sindromului senzitiv. Principalele secvențe ale acestei evaluări sunt următoarele:

-atingerea ușoară a pielii în diverse puncte, bolnavul fiind cu ochii închiși

-presiune prin presarea pe piele

-temperatura, testând senzația de cald și rece

-durerea, prin înțeparea cu un obiect ascuțit, bolnavul fiind întrebat dacă simte cum simte și
unde simte

-simțul poziției, prin modificări succesive ale poziției segmentelor diverselor articulații

-simțul mișcării, mișcând un segment într-un sens și în celălalt și subiectul este întrebat care
este direcția mișcărilor

Exista câteva reguli în reeducarea sensibilitații:

-indiferent de stimularea executată pentru reeducare ea va fi făcută întâi sub privirea

pacientului, pentru ca apoi, la stimulări similare, acestuia să i se acopere ochii

-ședința de reeducare nu dureaza mai mult de 5-10 minute, dar se repetă in timpul zilei

-progresia în ceea ce privește stimulul aplicat constă în a ceea ce se pleacă de la un stimul

intens, grosolan, greu, aspru etc. Spre unul fin, mic, ușor, moale etc.

-în cazul unui deficit senzitiv unilateral stimularea simultană, simetrică, asigură o mai rapidă
reeducare senzitivă.

12
 CAPITOLUL II FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TRAUMATISMELOR
VERTEBRO-MEDULARE

2.1 GENERALITĂȚILE COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală este unica formațiune de integrare a sistemului osos, muscular și nervos.

Conformitatea exterioară a coloanei vertebrale prezintă:

-fața anterioară care este reprezentată de o coloană cilindrică, rezultată din suprapunerea
vertebrelor

-fața posterioară care prezintă pe linia mediană procese spinoase, ce pot fi palpate cu ușurință
la nivelul pielii

-fețele laterale care prezintă procesele transversale, pediculii vertebrali și foramene

intervertebrale

-canalul este format de suprapunerea foramenelor vertebrale, diametrul acestuia variând de la

o regiune la alta a coloanei vertebrale

Morfometria coloanei vertebrale prezintă:

-lungimea totală; bărbați 73-75cm, femei 60-65cm

-lățimea, care atinge punctul maxim la baza sacrului (10-12 cm)

Conform sintezei statistice prezentată de Reinberg, coloana vertebrală reprezintă un segment

complex de o mare importanţă funcţională, constituit din 33 – 34 piese osoase, 344 de

13
suprafeţe articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente şi 730 puncte de origine şi
inserţie ale fasciculelor musculare.

Este alcătuită dintr-o serie de oase suprapuse unul peste altul, numite vertebre. Doar 24
superioare sunt independente, în timp ce ultimele sunt sudate între ele. Acestea se unesc între
ele prin articulații cu mobilitate redusă, dar impreună sunt capabile să realizeze mișcările
ample care au loc la nivelul coloanei vertebrale.

Coloana vertebrală este alcătuită din 33-34 de vertebre, alcătuind 5 regiuni (figura 1) :

-regiunea cervicală formată din 7 vertebre( C1,C2,C3.....C7)

-regiunea toracală formată din 12 vertebre(T1, T2,T3....T12)

-regiunea lombară formată din 5 vertebre( L1, L2, L3....L5)

-regiunea sacrală formată din 5 vertebre sudate între ele, care alcătuiesc osul sacrum

-regiunea coccigiană formată din 4-5 vertebre sudate între ele, care alcătuiesc osul coccis

Figura 1- coloana vertebrală

(sursa:https://www.google.com/searchbiw=1093&bih=521&tbm
=isch&sa=1&ei=tlo1W4KfD8udkgWL843oAQ&q=coloana+vertebrala&oq=colo&gs_l=img.

14
1.0.0i67k1j0l9.560846.562748.0.564334.12.8.0.0.0.0.165.748.1j5.6.0....0...1c.1.64.img..7.5.6
65.0..35i39k1.0.ThU2rjsqMs#imgrc=_)

Între corpurile vertebrale sunt prezente discurile intervertebrale, având rolul de a permite
efectuarea mișcărilor .Acestea sunt alcătuite din patru părti : porţiunea centrală (nucleul
pulpos), inelul fibros sau lamelar și două plăci terminale cartilaginoase..

O altă componentă a coloanei vertebrale este ligamentul longitudinal anterior, localizat pe

fața anterioară, până la a doua vertebră din zona sacrală (S2). Ligamentul longitudinal
posterior este localizat pe fața posterioară a corpurilor vertebrelor, în interiorul canalului
rahidian. Aceste două ligamente contribuie la menținerea curburilor fiziologice ale coloanei.

Măduva spinării este situată în calul vertebral format de suprapunerea orificiilor vertebrale.
Limita superioară a măduvei corespunde emergenței primului nerv spinal (C1), iar limita
inferioară se află în dreptul vertebrei L2. Între peretele osos al vertebrelor și măduva se află
cele trei membrane ale meningelor vertebrale care protejează și hrănește măduva.

2.2 SCHELETUL COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală prezintă patru curburi:

-curbura cervicală are formă concavă, orientată posterior și se numește lordoză cervicală

-curbura toracală are formă convexă, orientată posterior și se numește cifoză toracală

-curbura lombară are formă concavă, orientată posterior și se numește lordoză lombară

-curbura sacroccigiană are formă convexă, orientată posterior

Vertebrele sunt alcătuite din: corp vertebral, gaură vertebrală, doi pediculi, două procese
transverse, două procese accensoare, două procese articulare superioare, două procese
mamilare, două lame vertebrale și un proces spinos. (figura 2)

Figura 2- vertebra

15
 (sursa:https://www.google.com/searchq=vertebra&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ah
UKEwi5eT5rffbAhUNKewKHdx6C24Q_AUICigB&biw=1093&bih=521#imgrc=Z9ZoUU8
zdP01SM:)

Vertebrele cervicale au corpul vertebral mai mic de cât restul, deoarece acestea suportă o
greutate mai mică; dar mobilitatea la nivel cervical este mult mai mare.

Vertebrele toracale au corpul vertebral ușor alungit antero-posterior, iar procesul spinos este
triunghiular și lung orientat cu vârful în jos. Procesele articulare sunt dispuse în plan frontal,
avînd fețele articulare plane, iar gaura vertebrală are formă cilindrică. Vertebrele toracale se
articulează de o parte și de alta cu coastele.

Vertebrele lombare au corpul vertebral cel mai mare, deoarece și greutatea exercitată crește,
iar procesele spinoase sunt scurte și groase.

16
 2.3 MUSCULATURA SPATELUI

Musculatura coloanei vertebrale (figura 3)

Figura 3- mușchii regiunii posterioare a spatelui

17
(sursa:https://www.google.com/searchbiw=1093&bih=521&tbm=isch&sa=1&ei=7Fw1W4Sg
MofekgXV1L74BA&q=musculatura+spatelui&oq=musculatura+&gs_l=img.1.0.35i39k1l2j0l
8.479506.483301.0.484553.30.19.0.0.0.0.333.2732.3j13j0j1.17.0....0...1c.1.64.img..17.13.239
0.0..0i67k1.0.EoF4Uvv2XH4)

18
 1. Mușchii regiunii posterioare ai gâtului și trunchiului se împart în cinci planuri:
-planul unu- mușchiul trapez și mușchiul latisim dorsi
-planul doi- mușchiul ridicător al scapulei, mușchiul romboid, mușchiul dințat posterior
superior, mușchiul dințat posterior inferior și mușchiul splenius
-planul trei- mușchiul erector spinal
-planul patru- mușchiul transversospinal
-planul cinci- mușchii interspinoși, mușchii intertransversali, mușchii rotatori ai capului și
mușchiul sacroccigieni
2. Mușchii regiunii anterioare și laterale a gâtului se împart în:
-mușchii din zona laterală- mușchiul platisma, mușchiul sternocleidomastoidian, mușchii
scaleni (anterior, mijlociu, posterior), mușchiul drept lateral al capului
-mușchii din zona anterioară- mușchii suprahioidieni (digastric, stilohioidian, geniohioidian,
milohioidoan), mușchii infrahioidieni (sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian,
omohioidian)
-mușchii paravertebrali- mușchiul lung al capului, mușchiul lung al gâtului, mușchiul drept
anterior al capului
3.Mușchii toracelui se împart în:
-mușchii regiunii anterioare (extrinseci)- mușchiul pectoral mare, mușchiul pectoral mic,
mușchiul subclavicular, mușchiul dințat anterior
-mușchii proprii (intrinseci)- mușchii intercostali (interni și externi), mușchii supracostali,
mușchii subcostali, mușchiul transvers al toracelui
4.Mușchiul diafragm
5.Mușchii regiunii lombare- pătratul lombar, mușchiul iliopsoas, mușchiul psoas mic
6.Mușchii regiunii anterolaterală abdominală- mușchiul drept abdominal, mușchiul oblic
extern abdominal, mușchiul oblic intern abdominal, mușchiul piramidal, mușchiul transvers
abdominal
7.Mușchii regiunii perineale- mușchiul ridicător al anusului, mușchiul ischiococcigian
Musculatura intrinsecă profundă este pozitionată în ungiul diedru dintre apofiza transversă și
cea spinoasă, iar mușchii erectori sunt poziționați în partea inferioară a trunchiului.
Musculatura transversospinală are rolul de a stabiliza, acționând asemenea unui ligament
dinamic, ajustând micile mișcări între vertebre. De exemplu, din punct de vedere teoretic,
rotația spre stânga activează în mod intens transversospinalii din dreapta, lăsând inactivi pe
cei din stânga. Surprinzător, studii EMC au dovedit activități egale pe ambele părti ale
coloanei vertebrale. De asemenea, în timpul flectării trunchiului, dacă acesta este și rotat, se
activează mușchii transversospinali, dar activitatea lor dispare atunci când flexia este
completă.

19
 Musculatura erectoare asigură extensia trunchiului, iar în momentul ridicării unei greutați,
rămâne relaxată, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. De asemenea, hiperextensia
trunchiului, pornind din poziția de ortostatism, se face cu activarea musculaturii erectoare.
Ridicarea capului, din pozitia decubit dorsal, determină activitatea numai în drepții
abdominali, oblicii fiind relaxați. În momentul în care, ambele membre inferioare sunt flexate
spre trunchi, se activează în mod intens mușchii drepți abdominali și mușchii oblici
abdominali. De asemenea mușchii oblici se contractă în timpul tusei sau al expirației forțate,
dar unii autori precum Sausa și Furlani, susțin că doar în timpul tusei intră în contracție și
mușchii drepți abdominali. Musculatura abdominală are un rol foarte important în
determinarea presiunii pozitive intraabdominale, aceasta fiind un important element ajutător al
coloanei în stabilizarea trunchiului.

2.4 BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

Mișcările care au loc la nivelul coloanei vertebrale (flexie,extensie, înclinare laterală, rotație
și circumductie) sunt destul de complexe datorită prezenței mai multor tipuri de urini. Deşi
amplitudinea mişcării între două vertebre este mică, suma mişcărilor dintre mai multe vertebre
ale coloanei reprezintă o mişcare de ansamblu, ampla.

Segmentul de mișcare este considerat unitatea morfofunctională a coloanei vertebrale pentru

a viza spațiile de mobilitate dintre reprezentările osoase. Segmentul de mișcare este alcătuit
din: discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal
posterior, ligamentele galbene și mușchii intervertebrali.

Mișcarea de flexie prezintă comprimarea porțiunii anterioare a discurilor intervertebrale, în

timp ce ligamentul vertebral posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase,
ligamentele supraspinoase și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune. Mușchiul drept
abdominal și cei doi oblici(muschiul psoasul iliac și mușchii subhioidieni
sternocleidomastoidieni), ai peretelui abdominar, inițiază mișcarea. În timpul în care mișcarea
este exercitată, grupul mușchiilor antagoniști ai flexorilor, actionează și gradează flectarea
trunchiului, învingând gravitația.

Mișcarea de extensie prezintă comprimarea porțiunii posterioare a discurilor intervertebrale,

în timp ce ligamentul vertebral anterior este tensionat. Blocarea extensiei este realizată de
unirea apofizelor articulare și apoi a apofizelor spinoase. Mușchii care inițiază mișcarea sunt
mușchii șanțurilor vertebrale (mușchii extensori), dar mai pot intervenii și mușchiul spleniusul
capului, mușchii posteriori ai gâtlui, mușchii interspinosi și mușchii sacrospinali.

20
 Mișcarea de inclinare laterală este realizată de: muschiul pătratul lombar, mușchiul psoas,
mușchii intervertebrali și mușchiul drept lateral al capului. De asemenea pot intervenii în
mișcare și : mușchii șanțurilor vertebrale, mușchii sternocleidomastoidieni, mușchii scaleni,
mușchii cefei, mușchiul trapez, mușchiul marele oblic abdominal și mușchiul micul oblic
abdominal. Această mișcare atinge nivelul maxim de amplitudine în segmentul dorsal.

Mișcarea de rotație atinge nivelul maxim de amplitudine în regiunea cervicală. Mușchii care
realizează această mișcare sunt: oblicii abdominali, intercostalii și sistemul spino-transvers al
mușchiilor șanțurilor vertebrale.

2.5 ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

Articulațiile coloanei vertebrale include următoarele tipuri articulare (figura 4):

-articulațiile intrinseci- articulațiile vertebrelor adevărata- articulatțile corpurilor vertebrale

-articulațiile proceselor articulare

-articulațiile lamelor vertebrale

-articulațiile proceselor spinoase

-articulațiile proceselor transversale

-articulațiile vertebrelor false- articulația lombosacrată

-articulația sacroccigiană

-articulațiile extrinseci –articulațiile capului cu coloana vertebrala

-articulațiile costelor cu coloana vertebrala

21
Figura 4- articulatiile coloanei vertebrale

(sursa:https://www.google.com/searchbiw=1093&bih=521&tbm=isch&sa=1&ei=0l41W_qMGarhkgW
ypbmIBQ&q=articulatiile+coloanei+vertebrale&oq=articulatiile&gs_l=img.1.0.35i39k1j0l9.195200.20
0548.0.202267.33.21.0.0.0.0.237.2038.9j9j1.19.0....0...1c.1.64.img..19.14.1619.0..0i30k1j0i67k1.0.jLc
zxnTS6oQ)

Articulațiile corpurilor vertebrale sunt alcătuite din suprafete articulare reprezentate de

fețele superioare și inferiore ale corpurilor vertebrale. Discurile intervertebrale și ligamentele
longitudinale (anterior și posterior) reprezintă mijlocul de unire. Discurile intervertebrale au
forma unor lentile biconvexe, de înalțime variabilă, reprezentănd o pătrime din înălțimea
corpului vertebral. De asemenea, discurile intervertebrale prezintă o porțiune centrală plină cu
lichid, numită nucleu pulpos, și un inel fibros periferic. În regiunile cervicale și toracale sunt
mai înalte anterior, iar în regiunea lombara sunt mai înalte posterior. Degenerarea acestora se
produce odata cu înaintarea în vârstă când apare deshidratarea, rezultând totodata scăderea în
înălțime. Ligamentul vertebral longitudinal este conturat de o panglică fibroconjunctivă care
se întinde de la baza occiputului pana în dreptul vertebrei S2. Acesta are o aderența strânsă
asupra corpurilor vertebrale și o aderența mai slabă asupra discurilor intervertebrale. Între
ligament, marginea vertebrei și discul intervertebral, exista un spațiu în care se găsește țesutul
conjuctiv lax, plexuri nervoase și terminații nervoase senzitive. Ligamentul vertebral
longitudinal posterior prezintă o panglică situată pe fața posterioară a corpurilor vertebrale, în
interiorul canalului vertebral, înaintea măduvei spinării. Aceasta este pozitionată de la occiput
până la baza coccisului. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale actionează mai întâi
asupra discurilor intervertebrale.

22
 Articulațiile proceselor articulare sunt plane în regiunea cervicală și toracală , iar în regiune
lombară sunt trohoide.

Articulațiile lamelor vertebrale se realizează prin ligamente galbene și au rolurile: de a aduce

coloana în poziția normală după ce a fost flexată, de a împiedica flexia exagerată a coloanei
vertebrale și contribuie la menținerea pozitiei fiziologice a coloanei vertebrale.

Articulațiile proceselor spinoase se realizează prin ligamentele interspinoase și ligamentul

supraspinos. Ligamentele interspinoase au rolul de a unii doua procese spinoase succesive, iar
ligamentul supraspinos are rolul de a unii toate procesele spinose.

Articulațiile proceselor transversale se realizează prin ligamente intertransversale.

Articulația lombosacrată prezintă particularități precum baza sacrului care este înclinată
anterior, sau corpurile vertebrale care sunt puțin mai înalte în zona posterioară, decât în zona
anterioară. Greutatea corpului ce apasă asupra vertebrei L5, se descompune în forța ce se
aplică pe baza sacrului și forța ce tinde să-l facă să alunece înainte. De asemenea, vertebrele
L4 și L5 sunt menținute indirect pe sacru, prin ligamente ilio-lobare, de la apofizele
transversale până la creasta iliacă. Aceste ligamente limitează amplitudinea mișcării de
înclinare laterală.

Articulația sacriccigiană utilizează ca mijloace de unire ligamentul interosos și ligamente

periferice.

Articulațiile capului cu coloana vertebrală cuprinde articulația atlantooncipitală și articulația

atlantoaxoidiană. Prima articulașie permite mișcări de flexie-extensie, iar cea de-a doua
permite mișcări de înclinare laterală.

Articulațiile coastelor cu coloana vertebrală cuprinde articulația costovertebrală și articulația

costotransversală.

2.6 SISTEMUL NERVOS

Sistemul nervos central este compus din encefan și măduva spinarii.

Sistemul nervos periferic cuprinde neuronii și nervii din afara sistemului nervos central,
acesta fiind împărțit în :

-sistemul nervos somatic, care realizează controlul voluntar al mișcărilor

23
-sistemul nervos autonom, gestionând acțiunile care nu se află sub control conștient și
cuprinzând totodata sistemul nervos simpatic și parasimpatic

Reglarea funcțiilor corpului se bazează pe activitatea centrilor nervoși ,reprezentând două

compartimente funcționale (senzitiv și motor).

Măduva spinării este localizată în canalul vertebral între c1-l2 și are o lungime de 43-35 cm,
continuându-se cu filum terminale. Aceasta este formată din:

-substanță cenușie, poziționată central

-substanță albă, pozitionată periferic

Nervii spinali îmbracaă măduva cu receptori și efectori somatici și vegetativi. Nervii spinali
sunt distribuiți în 31 de perechi: 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5 perechi lombare, 5
perechi sacrale, o pereche coccigiană ; și au două rădăcini anterioară și posterioră. Rădăcina
anterioară determină partea motorie, iar radacina posterioară determină partea senzitivă. Prin
unirea celor două rădăcini se formează trunchiul nervului spinal, care iese din canalul
vertebral prin gaura intervertebrala.

De asemenea, sistemul nervos simpatic și cel parasimpatic au la bază arcul reflex vegetativ.
Centrii sistemului parasimpatic sunt poziționați la nivelul s2-s4 al măduvei, iar centrii
sistemului simpatic sunt poziționați la nivelul t1-l3 al măduvei. Sistemul simpatic are rolul de
a activa organismul pentru luptă/apărare, iar cel parasimpatic eliberează acetilcolină și are un
efect antalgic celui simpatic.

2.7 BILANȚUL ARTICULAR

Pentru a putea stabilii un diagnostic funcțional în cadrul bolilor care afectează aparatul
locomotor, este absolut necesar cunoașterea gradului de mișcare a unei articulații sau a valorii
forței unui mușchi de a executa mișcarea unuia sau mai multor segmente ale corpului.
Testarea clinică musculoarticulară va reprezenta modalitatea prin care se va aprecia calitativ
și cantitativ, capacitatea de mișcare a sistemului mioarticular. Tehnica prin care este analizat
gradul de mobilitate articulară poartă numele de "bilanț articular", iar analizarea forței
diverselor grupe de mușchi este denumită "bilanț muscular".

Bilanțul articular reprezintă măsurarea aplitunilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile

de mișcare. În cazul testărilor pentru alcătuirea unui program de kinetoterapie țn vederea

24
recuperării unui deficit functional, este nevoie de mai multa precizie, erorile nedepășind 5-
6grade. Pentru a măsura amplitudinea de mișcare exista mai multe modalitati:

-prin evaluarea directă, subiectivă, "din ochi"

-prin măsurarea unghiului de mișcare cu un goniometru

-prin măsurarea distanței dintre două puncte notate pe cele două segmente care alcătuiesc
unghiul de mișcare

-prin măsurarea cu ajutorul pendulului (firului cu plumb)

Sistemul de înregistrare a amplitudinii de mișcare, utilizat de majoritatea autorilor se bazează

pe sistemul "0-180 grade". Poziția de 0 grade este cea a corpului în ortostatism, cu brațele pe
lângă corp, palmele înainte, piciorul făcând un unghi de 90grade cu gamba.

Pentru a efectua un bilanț articular corect trebuie să ținem cont de câteva reguli:

-pacientul trebuie să fie relaxat, asezat confortabil și instruit asupra manevrelor care vor urma

-segmentul de testat trebuie corect așezat, pentru obținerea posturii de 0grade

-goniometrul va fi aplicat intotdeauna pe partea laterală a articulației

-amplitudinile mișcărilor articulare în direcții opuse (flexie-extensie), se vor măsura fiecare în

parte

-gradul de mișcare (mobilitate) a unei articulații este egal cu valoarea unghiului maxim
măsurat al acelei mișcări

Flexia măsoara 80-90grade din care 50grade din coloana dorsală și 40grade din coloana
lombară. Măsurarea se face cu pacientul pozitionat în ortostatism, brațul fix al goniometrului
fiind plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar brațul mobil al goniometrului este
plasat pe linia medioaxilară.

Extensia este mult mai limitată, măsurînd aproximatic 20-30grade.

Lateralitatea măsoara aproximativ 20-35grade, pacientul fiind poziționat în ortostasim.

Această măsuratoare se execută cu goniometru, poziționad brațul fix al acestuia vertical pe
linia spinelor, orientat intre S1 si C7; iar brațul mobil urmează lnia S1-C7, în timpul înclinării.

Rotația măsoară aproximativ 30-45grade pe fiecare parte și se apreciază prin unghiul format
între linia umerilor (care se mișca) și linia spinelor iliace superioare.

25
 Pentru testarea articulației coxofemurale trebuie sa fim atenți la următoarele aspecte:

-să se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presare cu mâna a spinei
iliace antero-posterioare

-observarea posibilelor retracturi ale mușchilor ischiogambieri, care pot limita flexia când
genunghiul este întins

-o mișcare de adductie a șoldului opus mărește unghiul coxofemuralei testate

Mișcările șoldului cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30grade față de cele făcute cu
genunchiul întins. De asemenea, în zona șoldului, diferențele dintre mișcările active și cele
pasive sunt mai mari decât la alte articulații. De aceea valorile inregistrate vor fi însoțite de
specificările respective.

Flexia activă se face cu genunchiul întins și ajunge la 125grade, iar flexia pasivă se face cu
genunchiul flectat și ajunge la 145-150grade.

Extensia executată cu genunghiul în extensie măsoară 15-20 de grade, iar cea executată cu
genunghiul în flexie măsoară aproximativ 10grade. Pentru executarea acestei mișcări este de
preferat ca pacientul să fie așezat în decubit ventral.

Abducția și adducția au valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Abducția

măsoară aproximativ 45grade, iar adducția măsoară aproximativ 30grade. De asemenea,
pentru executarea acestor mișcări este de preferat ca pacientul să fie poziționat în decubit
dorsal cu genunchii în extensie.

Rotația internă măsoară 35-45grade (mai mare în cazul celei pasive), iar rotația externă
măsoară aproximativ 45grade.

Genunchiul execută doar mișcările de flexie-extensie ,deși libertatea sa de mișcare este

asociată si cu o rotație internă, respectiv externă, datorită integrității condililor și ligamentelor
incrucisate. Flexia măsoară 120-140grade, iar estensia are valoare nula.

Din punct de vedere al gleznei, flexia dorsală măsoară 20-25grade, putând fi mărită prin
flexia genunchiului, iar extensia (flexia plantară) măsoară aproximativ 45grade.

2.8 BILANȚUL MUSCULAR

26
 Alături de bilanțul articular, cel muscular face parte din principala "semiologie" a
specialitații de kinetoterapeut.

Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau
unor grupuri musculare. Acesta este utilizat inițial în cazurile neurologice, dar în prezent face
parte și din examinarea pacienților posttrumatici.

Pentru executarea unui bilanț muscular corect trebuie să avem în vedere următoarele lucruri:

-o colaborare totală din partea pacientului, căci prin definiție bilanțul muscular este un proces
activ

-va fi precedat întotdeauna de bilanțul articular, deoarece starea articulației poate influența
precizia bilanțului muscular

-să fie executat în condiții de confort

În 1940, Federația Națională pentru Paralizie Infantilă a generat un mod de cotare al forței
musculare, folosit și în prezent. Aceasta constă în încadrarea forței musculare pe o scară de la
0 la 5. Pentru o mai fină departajare a forței musculare se adaugă la cifra gradului acestei
forțe semnele + sau -.

Forța 5 reprezintă mișcarea executată de către mușchi pe toată amplitudinea, cu rezistență

Forța 4 reprezintă capacitatea mușchiului de a executa o mișcare antigravitațională, completă

cu rezistență redusă.

Forța 3 reprezintă capacitatea mușchiului de a executa o mișcare antigravitațională,

completă, fară rezistență

Forța 2 reprezintă capacitatea mușchiului de a mobiliza segmentul dar cu eliminarea

gravitației.

Forța 1 reprezintă sesizarea contracției mușchiului, dar incapacitatea de a mobiliza

segmentul

Forța 0 reprezintă mușchiul care nu realizează nici un fel de contracție.

În practica clinică exista unele situații de granită între notarea forței 2 sau forței 3. De aceea,
o mișcare contra gravitației, dar incompletă față de amplitudinea maximă va fi notată cu –3
(dacă totuși depășește jumătatea amplitudinii maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea
amplitudinii maxime).

27
 2.9 GENERALITĂȚI TRAUMATISMUL VERTEBRO-MEDULAR
Holdsworth(1973) propune concepția a doua coloane vertebrale de prijin formate din :

-zidul anterior alcătuit din elemente vertebrale anterioare( ligamentul longitudinal anterior,
corpul și discurile intervertebrale și ligamentul longitudinal posterior)

-zidul posterior alcătuit din: arcurile vertebrale, apofizele transversale și spinoase, articulații
intervertebrale, ligamente galbene; acordând rolul esential complexului de ligamente
posterioare, de a cărui integritate depinde stabilitatea unei leziuni a coloanei vertebrale

F.Denis(1983) propune, bazându-se pe cercetările biomecanice, concepția a trei coloane de

sprijin:

-coloana anterioară alcătuită din: ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros și porțiunea
ventrală a corpului vertebral

-coloana mijlocie alcătuită din: ligamentul longitudinal posterior, inelul fibros și porțiunea
posterioară a corpului vertebral

-coloana posterioară alcatuită din arcurile vertebrale posterioare și complexul de ligamente

posterioare

De asemenea, Decnis consideră că leziunile coloanei vertebrale sunt stabile dacă sunt lezate
structurile anatomice în limita unei coloane de sprijin, stabile dacă sunt lezate două coloane de
sprijin și absolui instabile dacă sunt lezate toate cele trei coloane de sprijin.

Din concepțiile stabilitații, rezultă următorul principiu de bază al traumatismelor vertebro-

medulare:

-în poziția de flexie a coloanei vertebrale, coloanala anterioară suportă forțe de compresiune,
iar coloana posterioară suportă detracție, astfel mecanismul de hiperextensie provocând
compresiunea elementelor posterioare și tracția elementelor anterioare.

E.I.Babicenko(1994) susține că: flexia, extensia, flexia-rotație, flexia-compresiune,

compresiunea, și flexia-extensie; constituie mecanismele de producere a leziuni colonoanei
vertebrale și a măduvei spinării. ("Ortopedie și traumatologie", Prof. Univ F.Gornea)

În funcție de mecanismul de producere a traumatismului, leziunea coloanei vertebrale poate

avea diferite forme: contuzie vertebrală, lezarea partială sau totală a aparatului capsulo-
ligamentar, lezarea discului intervertebral, fractura apofizelor articulare spinoase, fractura
28
apofizelor vertebrale, fractura lamelor vertebrale, fractura corpului vertebral, luxații
vertebrale, fracturi-luxații vertebrale, luxații cu reducere spontană, fracturi multiple ale
formațiunilor vertebrale osoase.

Leziunile măduvei spinării se clasifică în:

-comoția măduvei spinării, care reprezintă o formă funcțională reversibilă a leziunii medulare,
fără substrat morfologic lezional; clinic manifestându-se prin dereglări segmentare, prin
scăderea forței musculare și a reflexelor, prin dereglări de sensibilitate în zona inervată de
segmentele medulare traumatizate

-contuzia măduvei spinării reprezintă un traumatism asociat cu leziuni morfologice ale

țesutului medular, ale celulelor aparatului segmentar și a căilor conductoare; deosebindu-se
două tipuri de întrerupere morfologică a măduvei spinării (secțiunea anatomică- depărtarea
macroscopic vizibilă a marginilor medulare lezate cu formarea deastasisului; și secțiunea
axonală- dereglări de integritate medulară a nivelului microscopic

-compresiunea care poate fi: acută (apare în timpul traumatismului și se diferențiază cu greu
de contuzia medulară), precoce (apare în primele ore sau zile după traumatism și se manifestă
prin apariția sau agravarea deficitului neurologic), tardivă (apare dupa luni sau ani de la
traumatism)

-hematomielia reprezintă o hemoragie în substanța cenușie a măduvei spinării și se

caracterizează prin dereglări a sensibilitașii în segmentele sacrale

-hematorahis reprezintă o hemoragie sub tunicile măduvei spinării si este asociată cu

simptome meningiale, dar fără afectarea aparatului segmental și a căilor de conducere

-sindromul radicular reprezintă compresiunea radiculelor măduvei spinării și apare în orificiu

intervertebral, manifestându-se prin dureri în dermatomul corespunzător prin dereglări motorii
de tip perifetic, cu hipotrofie sau atrofia mușchiilor și dereglări de sensibilitate de tip radicular

Conform studiilor, în SUA se înregistrează aproximativ 12000 de persoane cu leziuni ale

coloanei vertebrale și măduvei spinării.

Transmiterea mesajelor prin măduva spinării se întâmplă astfel: creier-> măduva

spinării(nervi)-> muțchi, piele, organe interne; și retur. În momentul producerii unui
traumatism vertebro-medular căile de comunicare sunt întrerupte și mesajele de la creier nu
mai ajung sub nivelul la care a avut loc leziunea.

29
Leziunea medulară afectează astfel conform hărții dermatoamelor (figura 5):

Figura 5- harta dermatoamelor

30
(sursa:https://www.google.com/searchbiw=1093&bih=521&tbm=isch&sa=1&ei=2F81W82P
N4uckwXcuKSYCA&q=harta+dermatoamelor&oq=harta&gs_l=img.1.0.35i39k1l2j0l8.7817
8.80461.0.81884.20.11.0.0.0.0.195.1121.3j6.9.0....0...1c.1.64.img..14.6.850.0..0i67k1.0.7TxC
8oY8Y)

2.10 CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE

31
 Leziunile medulare ale coloanei vertebrale pot fi traumatice și nontrumatice. Leziunile
traumatice sunt cele supuse unui șoc precum: sărituri în apă, căderi de la înălțime și accidente
rutiere, iar cele nontraumatice sunt leziuni ale coloanei vertebrale care nu au fost supuse unui
șoc, precum cele din naștere, exemplu fiind spina bifida.

Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale se împart în luziuni ale aparatului ligamentar și
țesuturilor paravertebrale, și leziuni ale aparatului ligamentar și structurilor osoase. Structurile
osteoligamentare, ce formează canalul vertebral, au rolul de a asigura mobilitatea coloanei
vertebrale și de a proteja măduva spinării. În cazul în care aceste structuri suferă o leziune,
mecanismul de protecție al măduvei se deteliorează.

În traumatismele vertebro-medulare, apare leziunea măduvei spinării ca urmare a leziunii

vertebrelor. Din punct de vedere clinic, intervine diagnosticul de tetraplegie dacă leziunea este
situată în regiunea cervicală C3-T1 sau diagnosticul de paraplegie atunci când leziunea este
situată sub T2.

Traumatismele pot fi:

-traumatism complet, atunci când funcția motorie și senzitivă lipsește în totalitate sub nivelul
leziunii și măduva spinării este secționată complet

-traumatism incomplet, atunci când măduva spinării nu este secționată complet, iar asta se
definește ca fiind o conservare a funcțiilor senzitive și/ sau motorii de sub nivelul leziunii

Secționarea completă sau incompletă a măduvei spinării, deasupra zonei lombare constituie
un sindrom de neuron motor periferic la nivelul leziunii și sublezional sunt prezente semnele
clinice ale sindromului de neuron motor central (paralizie spastică). În cazul în care măduva
suferă o leziune completă sau incompletă în zona vertebrelor T11-T12-L1 este prezent
sindromul de paraplegie flască.

32
 2.11 ESCARELE
Din cauza traumatismului vertebro-medular, pacientul poate suferii și complicații precum
escarele, ce sunt definite ca fiind necroze tisulare.

Aceste escare, pot apărea în primele zile după accident sau chiar și în următorii ani de viață,
fiind localizate în zonele cu presiune maximă (ischioane, limita inferioară a omoplaților,
calcaneu, zona poplitee, trohantere, etc.) și sensibilitate redusa .

Factorii de risc sunt: menținerea pe perioade lungi a unei poziții, frecarea pielii, leziuni
ușoare ale pielii, umiditatea la nivelul pielii, greutatea corporală, mușchii flaști, spasticitatea,
hainele prea strâmte, prezența nasturilor sau a altor accesorii în zona îmbrăcăminții care intră
în contact direct cu pielea, tasarea cu ajutorul coatelor, antrenarea cercurilor scaunului rulant
fără mânuși.

Fazele de evoluție a unei escare sunt:

-eritemul, atunci când zona este roșie

-flictenă, momentul în care apare o bășică cu apă

-dezepidermizarea, atunci când stratul de epidermă al pielii este distrus

-placa de necroză, momentul în care escara sapă distrugînd țesutul muscular și ligamentar,
ajungând până la os.

-de granulație, atunci când escara începe să se vindece

-de epidermizare, momentul în care stratul epidermial al pielii se reface

Tratamentul constă în primul rând în descoperirea cauzei escarei și îndepărtarea ei dacă este
posibil, iar în al doilea rând controlul la un medic specialist. Din punctul meu de vedere noi ca
și kinetoterapeuți, nu este indicat să recomandăm diverse tratamente farmaceutice sau băbești.

Apariția unei escare poate avea consecințe precum: creșterea spasticității, dureri neurologice,
retracturi musculo-tendinoase, dezechilibru vezico-sfincterian, întreruperea și prelungirea
procesului de recuperare și readaptare și chiar repercursiuni în plan economic.

Deaorece este mai ușor să previi decât să vindeci, putem identifica câteva metode de
prevenire împotriva apariție unei escare. Observația este unul dintre aceste metode, care poate
fi făcută și individual cu ajutorul unei oglizi sau a telefonului mobil.

33
 2.12 PARAPLEGIA
Lezarea măduvei, în funcție de nivelul la care se produce, determină paralizia membrelor
inferioare, tulburări de sensibilitate și tulburări sfincteriene. Aceasta poate fi flască sau
spastică.

În planul de recuperare a paraplegicului se descriu în general patru stadii:

Stadiul 1 reprezintă perioada de șoc medular, când deficitul este total și se pun mai ales
probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliilor, asigurarea drenajului bronșic și a
respirației diafragmatice). Din punctul de vedere al kinetoterapiei, se indică realizarea unor
posturi corecte ale corpului și membrelor inferioare și efectuarea din două în două ore a unor
mișcări pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor.

Stadiul 2 reprezintă perioada de așa zisă "independență" la pat, când se începe intensiv
programul kinetic la pat sau în sala de gimnastică, și care are drept obiectiv redobândirea
poziției de așezat.

Stadiul 3 reprezintă perioada de independență în scaunul rulant: urmărește pregătirea pentru

a ajunge la poziția de ortostatism și mers.

Stadiul 4 reprezintă perioada de reeducare a mersului, la început ortezat, apoi tinzând spre
deplasarea fără sprijin.

Ca obiective, recuperarea paraplegicului ridică trei idei principale:

-Reeducarea vezicii și intestinului. Reeducarea vezicii poate fi făcută prin tehnici de

recuperare kinetoterapeutice și reflexoterapie. De asemenea și modul de a urina cu ajutorul
sondelor intermitente sporesc reeducarea vezicii. Reeducarea intestinului poate fi făcută
printr-un program bine stabilit de către beneficiar (un management intestinal).

-Reeducarea motorie

-Reeducarea sensibilității

Reeducarea motorie începe cu evaluarea funcțională, dar este preferat să ne limităm la

caracterizarea forței grupelor musculare, prin cele cinci grade consecutive. Prin evaluare se va
aprecia și gradul de spasticitate musculară sau de hipotomie. Evaluarea se va repeta
săptămânal, iar programul de lucru se va stabilii după fiecare testare în funcție de rezultatele
obținute.

34
 Reeducarea paraplegicului la pat se practică în primele două stadii:

1.Mobilizările pasive ale segmentelor paralizate, pentru menținerea unei bune circulații
sanguine la acest nivel, pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor
musculotendinoase, pentru prevenirea pozițiilor vicioase. Mișcările pasive se execută
localizat, articulație după articulație, pe toată amplitudinea posibilă, cu blândețe, progresiv. Se
începe cu mobilizări pasive ale degetelor piciorului, asistentul blocând cu mâna antepiciorul,
continuându-se cu mobilizări la nivelul gleznei. În decubit dorsal și ventral: asistentul execută
flexii ale genunchilor cu priză pe treimea inferioară a gambei și triplaextensie Din decubit
lateral, aistentul fixează cu o mână bazinul pacientului, iar pe antebrațul celălalt sprijină
coapsa executând flexi-extensi ale articulației coxofemurale.Din decubit dorsal cu articulația
coxofemurală în flexie, apoi în extensie, asistentul execută abducție și adducție. Din aceeași
poziție cu membrele întinse se face rotație ale articulației coxofemurale.

2. Posturile sunt deosebit de importante, având ca scop evitarea retracturilor cu instalarea

pozițiilor vicioase. Membrul inferior se va poziționa cu piciorul în dorsiflexie, genunchii și
șoldurile extinse, coapsele în ușoară abducție cu o pernă între ele.

3.Molizarea activă se începe, desigur, după ieșirea din stadiul 1 al șocului spinal și va urmării
menținerea și tonifierea musculaturii membrelor superioare și a trunchiului superior, fiind
utilizate diagonalele Kabat.

O atenție deosebită se acordă marelui dorsal, fiind singurul mușchi care face legătura între
membrele superioare și bazin, adductor și extensor al brațului care intră în acțiune la sprijinul
în carje sau la barele paralele; ridicător al hemibazinului homolateral, antrenează și membrul
inferior, permițând mersul. Antrenarea lui se face din decubit lateral ridicând bazinul contra
rezistenței opuse de către kinetoterapeut.

Din punct de vedere al tonifierii și ameliorării mobilității controlate a truchiului inferior,

metodologia urmărește promovarea influxului nervos de la musculatura puternică a
trunchiului superior spre musculatura slabă a celui inferior sau de ridicare. Efectele se
materializează în tonifierea musculaturii abdominale ca și astensorilor trunchiului inferior.

Modificarea voluntară a poziției în pat se realizează prin rostogolire cu sau fără ajutorul
membrelor superioare. Exercițiile respiratorii vizează antrenarea respirației diafragmatice ca
și promovarea evacuării secrețiilor bronșice.

Readaptarea la verticalitate, trecerea spre această poziție se pregătește treptat.

35
 Începerea mobilizărilor pasivo-active; active ajutate ale membrelor inferioare. Se execută
fără gravitație în suspendare sau cu ajutorul montajelor de scripeți și sunt auto asistate.

Trebuie înțeles că reapariția mișcărilor voluntare este un fenomen spontan, exercițiile

nefăcând altceva decât să îl ajute și să grăbească refacerea cât mai completă.

În ceea ce privește reeducarea paraplegicului în șezând, o primă etapă este de pregătire și

învățare a trecerii de la poziția culcat, la cea de așezat, la început cu membrele inferioare
întinse ("sezând alungit"), apoi în sezând cu membrele inferioare atârnând ("sezând scurtat").

Mobilizările pasive au aceleași indicații și se vor aplica în același mod, ca și în stadiul

anterior.

Menținerea poziției erecte a trunchiului pe bazin din "sezănd alungit" cere un anumit
antrenament. Se exersează stabilitatea trunchiului, menținând mâinile sprijinite în lateral pe
lângă corp. Poziționarea posterioară a brațelor mărește baza de susșinere, fiind mai ușor de
menținut. Mâinile în lateral scad baza de susținere, fiind mai ușor de menținut. Mâinile în
lateral scad baza de susținere, fiind poziția cea mai dificilă.

Deplasarea bazinului și membrelor inferioare în poziția "sezând alungit" este o etapă

importantă. Se urmărește deplasarea greutații corpului prin exerciții dinamico-statice.

Se vor continua exercițiile de promovare a activității musculaturii membrelor inferioare,

utilizând toate procedeele.

Adaptarea pacientului la scaunul rulant este prin ea însăși o etapă intermediară, dar pentru
mulți paraplegici poate fi una finală, deplasarea cu scaunul rulant rămânând definitivă. După
ce pacientul s-a antrenat să poată face transferul în mod independent din pat în scunul rulant,
antrenamentul se complică prin învățarea tehnicilor de transfer: din scaun rulant în scunul de
mașina și din scaunul rulant pe sol. Concomitent se urmărește dobândirea unei independențe
cît mai mari a pacientului.

A doua etapă a acestui stadiu este pregătirea pentru ortostatism, apoi pentru mers. Chiar
dintre pacienții care vor rămâne definitiv în scaunul rulant, mulți sunt antrenați pentru un
ortostatism chiar foarte limitat și numai protezat.

Din poziția "patrupedie" (poziție care necesită o stabilizare a bazinului pe șolduri ), pentru a
îmbunătăți controlul balansului trunchiului, se ridică alternativ câte un membru superior (care
se întinde înainte pe langă cap). Kinetoterapeutul are rolul în această situație de a susține
bazinul, ajutând balansul. Mai târziu se va trece la exercițiu de "târâre" (pacientul se lasă pe o
36
parte, flectând cotul, în timp ce membrul superior opus "pășește" înainte, trăgând hemicorpul
și hemibazinul respectiv și antrenând astfel și membrul inferior). Un important exercițiu de
pregătire a ortostatismului este "mersul" din poziția "șezând alungit", utilizând o pereche de
cârje scurte de lungimea membrului superior, cu care se ridică bazinul și se împinge înainte
corpul.

Din punct de vedere al reeducării paraplegicului în ortostatism și mers, "criteriu Guttman"

prevede că în momentul în care paraplegicul își menține echilibrul stând în șezut, cu ochii
închiși și cu brațele întinse înainte, se poate începe programul de ortostatism și mers.

În unele cazuri, ridicarea în picioare a paraplegicului necesită aplicarea unor orteze de la

treimea superioară a coapsei, până la picior. Aceste orteze au rolul de a asigura rigiditatea
membrelor inferioare. În cazul în care musculatura abdominală și sacrolombară este
deficitară, se adaugă un corset ortopedic de susținere. Chiar dacă membrele inferioare sunt
ajutate de orteze, mersul se va face cu ajutorul cârjelor.

Deși, mulți paraplegici iși vor organiza viața socială și profesională, ca utilizatori de scaun
rulant, totusi se indică să se depună toate eforturile pentru că:

-pun în funcțiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă

-previne osteoporoza și pierderea calcică, cu fragilizarea oaselor

-previne formarea calculozei urinare

-previne osificarea reflexă a țesuturilor moi

-sunt benefice pentru drenajul urinar și intestinal

-permit, totuși, accesul paraplegicului în unele locuri în care scaunul rulant nu poate pătrunde

Primele exerciții se fac cu ajutorul cadrului cu roți și frâne, apoi se trece între barele paralele.
În general există o schemă de exerciții:

-pentru echilibru, se ridică la început câte o mână de pe bara respectivă, alternativ, apoi
ambele mâini

-se face ridicarea capului cu sprijin în brațe pe barele paralele

-se ridică un picior, se duce înainte, apoi se duce la loc

-se fac aplecări laterale, torsiuni de trunchi, slăbind mereu sprijinul în brațe

37
-apoi se fac primii pași, începând mersul

2.13 SCAUNUL RULANT CORESPUNZĂTOR

În urma unui traumatism vertebro-medular, pacientul va avea nevoie de un scaun rulant
corespunzător pentru a se deplasa.

Un scaun rulant este corespunzător atunci când este potrivit nevoilor viitorului beneficiar. În
cadrul evaluării kinetoterapeutul împreună cu un instructor de viață independentă observă
aceste nevoi.

Alegerarea unui scaun rulant depinde de câteva criterii precum măsurători, mediu de viață,
forța si coordonarea membrelor superioare, echilibrul și sensibilitatea.

Măsurătorile beneficiarului (ex: figura 6) constau în: lățimea bazinului, adâncimea șezutului
(lungimea coapsei), lungimea gambei, nivelul ultimei coaste, nivelul unghiului inferior al
omoplatului, nivelul axilei și nivelul occiputului. Aceste măsurători sunt esențiale pentru
alegerea mărimii scunului rulant, deoarece acesta nu trebuie să fie nici mai mic nici mai mare.
Este de preferat ca atunci când lungimea gambei este măsurată, beneficiarul să fie încălțat
deoarece încălțămintea previne deformarea scheletului piciorului. De asemenea măsurătorile
care sunt efectuate în zona trunchiului, determină înălțimea spătarului scaunului rulant.
Această înălțime depinde de echilibrul pe care beneficiarul il are în poziția așezat. Cu cât
echilibrul beneficiarului este redus, înălțimea spătarului va crește pentru a oferii suportul
postural de care este nevoie. Un alt factor important este lungimea coapsei care reprezintă
lungimea șezutului scaunului rulant. Acesta va fi cu 3cm mai mic decât lungimea coapsei
pentru a nu ajunge în spațiul popliteu și constituii un factor de risc în apariția escarelor. Un
scaun rulant necorespunzător măsurătorilor efectuate poate avea conecințe precum:
deformarea coloanei vertebrale, înclinarea bazinului anterior sau posterior, scurtarea
tendoanelor și chiar limitarea capacității de reintegrare socială și profesională.

Figura 6- masurarea nivelului ultimei coaste

38
(sursa: Motivation, curs OMS)

Mediul de viață al beneficiarului constituie un criteriu important în alegerea scunului rulnat,

deoacere ne dorim ca acel om să redevină activ. De exemplu, tipul de beneficiar care locuiește
în mediu rural va avea nevoie de un scaun rulant cu roțile din față mai mari, pentru a nu se
împotmolii în noroi. Această adaptare a scaunului rulant determină o deplasare mai ușoară în
zonele cu teren accidentat.

Forța și coordonarea membrelor superioare este necesară pentru antrenarea cercurilor

scaunului rulant. În cazul în care acest lucru nu este posibil să fie executat de către beneficiar,
scaunul rulant va fi dotat cu mânere reglabile pe înălțime, astfel încât propulsia scunului
rulant să fie efectuată de către însoțitor fără a-și deteliora starea de sănătate.

Echilibrul este un criteriu important pentru stabilirea înălțimii spătarului, dar și pentru
identificarea posibilelor nevoi care pot determina stabilirea unor adaptări pentru scunul rulant
(exemplu: centura de bazin).

Sensibilitatea este importantă pentru a stabilii tipul de pernă (de confort sau de reducere a
presiunii) de care beneficiarul are nevoie. Nici un scaun rulant nu trebuie să ajungă fără pernă,
deoarece aceasta contribuie la protejarea șezutului scunului, oferă confort și suport postural și
este chiar un mijloc de prevenire a apariției escarelor.

39
 2.14 RECUPERAREA ARTICULATIEI COXOFEMURALE
Articulația coxofemurală, a doua mare articulație a corpului, este structurată pentru sprijin în
ortostatism și mers.

Mobilitatea șoldului este realizată ca și în cazul articulației scapulohumetrale în toate

direcțiile dar desigur va fi de amplitudine mai mică; această amplitudine, însă, este mărită de
mișcarea coloanei lombare.

Din punct de vedere al musculaturii putem observa că:

-psoasliacul este flexor al coapsei, un "lordozant" al coloanei lombare, ți un slab participant,

al mițcării de rotație

-iliacul participă foarte puțin la flexia șoldului între 0-30grade, dacă flexia se execută liber,
fără încarcare

-psoasul are un rol important în menținerea posturii ortostatice, fiind desigur în primul rând,
flexor al coapsei, indiferent în ce circumstanțe se execută această flexie

-fesierul mare este extensor și rotator extern al coapsei, abductor când coapsa este flexată la
90grade și cănd coapsa este în abductie și se execută o contrarezistență la mișcare

- fesierul mijlociu și cel mic sunt abductori; activați în mers dar au o contribuție minimă la
pedalajul pe bicicletă

-tensorul fasciei late este activ în rotația internă, abductie și flexia coapsei

-dreptul intern acționează ca flexor al șoldului doar când genunchiul este extins

-croitorul, datorită variațiilor individuale de inserție poate înregistra o activitate contractilă în

diverse situații

-dreptul anterior este mușchiul al cărui acțiune este implicată în concomitența flexiei șoldului
cu extensia genunchiului.

Refacerea mobilității înseamnă și recâștigarea de forță musculară necesară mișcărilor

fiziologice. Principalii coeficienți funcționali de mișcare a șoldului apar în flexie, abducție și
rotație.

Reeducarea flexiei, extensiei abducției, adducției și rotației se poate face :prin adoptarea
anumitor posturi, prin mobilizări pasive, prin mobilizări autopasive, prin mișcări active.

40
 Din punct de vedere al refacerii forței musculare, în general se știe că ortostatismul solicită
activitatea musculaturii antigravitaționale a corpului: marele dorsal, fesierul mare, fesierul
mijlociu, tensorul fasciei late, cvadricepsul, ischiogambierii și tricepsul sural.

Pentru forțele 0,1,2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalități logice de lucru.
Reflexele tonice ale gâtului, vor induce creșterea tonusului în musculatura flexoare sau
extensoare a membrelor inferioare, iar în cazurile severe de deficit muscular, vor fi asociate
tehnici FNP. Tehnicile FNP pot fi utilizate în ordinea gradului de forța astfel:

-contracții repetate la început pe antagoniști, apoi pe agoniști la nivelul lungimii maxime,

pentru stabilizarea întinderii

-inversarea lentă

-inversarea lentă cu opunere

-inițierea ritmică

-mișcarea activă de relaxare-opunere

-relaxarea-contracție

-inversarea agonistică

-cotracția igometrică în zona scurtată

-izometria alternantă

Aceste tehnici le utilizăm fie pe scheme în diagonala corespunzătoare, fie în mișcarea simplă
agonistică-antagonistică.

Elementele facilitatorii ale răspunsului motor vor fi asociate întotdeauna în cazul

musculaturii slabe, de forță sub gradul 3. Dintre ele recomandăm: vibrația, atingerea cu gheță,
periajul, contactul manual (priza), elementele senzoriale (văzul și auzul în special).
Reeducarea forței musculare de la forță 3 în sus se va realiza prin tehnicile obișnuite de
izometrie și mișcări active cu rezistentă progresivă.

Reamintim că psoasiliacul, ca mușchii monoarticular, este principalul flexor, iar dreptul

anterior, croitorul și tensorul fasciei late sunt și ei flexori ai coapsei, fiind mușchi
poliarticulari. Tonifierea musculaturii flexoare se va realiza prin: exerciții globale, exerciții
selective pentru psoasiliac, exerciții selective pentru dreptul anterior, exerciții selective pentru
croitor, exerciții selective pentru fascia lată .

41
 Principalii extensori sunt mușchii monoarticulari (fesierul mare și fibrele posterioare ale
fesierului mijlociu) și poliarticulari (ischiogambierii). Ca mușchi accesori, sunt considerați
adductori când coapsa este flectată. Tonifierea musculaturii extensoare se realizează prin
exerciții globale, exerciții selective pentru marele fesier și exerciții selective pentru
ischiogambieri.

Musculatura abductoare principală este monoarticulară (fesirii mijlociu și mic) și mușchi

poliarticulari (tensorul fasciei late), având rolul de a stabiliza concomitent articulația
coxofemurală și articulția genunchiului. Acești mușchi realizează abducția în plan frontal, iar
dacă articulația coxofemurală este flexată abducția se face în plan sagital și este executată în
principal de pelviotrohanterieni și de marele fesier; în această situație fesierul mijlociu fiind
mai mult rotator intern. Tonifierea musculaturii abductoare se face prin: exerciții globale,
exerciții selective pentru fesierul mijlociu, exerciții selective pentru tensorul fasciei lată,
exerciții selective pentru pelvitrohanterienii și exerciții selective pentru fesierul mic.

Cei trei adductori, reprezintă musculatura adductoare care are și acțiune rotatorie externă sau
internă, ca și flexoare sau extensoare în funcție de poziția coapsei. Se consideră că adductorii
și rotatorii interni: dreptul intern și fibrele de jos ale marelui adductor; restul mușchiilor și
marele fesier fiind adductori și rotatori externi. Tonifierea musculaturii adductoare se face
prin: exerciții globale, exerciții selective pentru adductori-rotatori externi și exerciții selective
pentru adductori-rotatori interni.

În funcție de poziția articulației coxofemurale, rotația este realizată cu coapsa în rectitudine

de pelvitrohanterieni, fesierul mare și adductori; sau cu coapsa flectată la peste 70grade de
către psoasiliac și croitor. Tonifierea musculaturii rotării externe poate fi realizată prin:
exerciții globale, exerciții selective pentru marele fesier, exerciții selective pentru
pelviotrohanterieri, exercții selective pentru adductori și pătratul crural.

Rotația internă este realizată de mușchii monoarticulari rotatori interni (micul fesier,
fasciculul anterior al fesierului mijlociu și al treilea fascicul al marelui adductor) și de mușchi
poliarticulari (tensorul fasciei late și dreptul intern). Tonifierea musculaturii rotatorii interne
poate fi realizată prin: exerciții globale, exerciții selective pentru fesierul mic, exerciții
selective pentru fesierul mijlociu, exerciții selective pentru tensorul fasciei lată, exerciții
selective pentru marele adductor.

42
 Sinergiile cele mai eficiente pentru stabilizare și echilibrare sunt cele care utilizează
musculatura similară sau antagonistică a membrului opus pentru inducerea "incrucișată" a
activității în musculatura membrului afectat.

În general, exercițiile pentru refacerea controlului muscular urmăresc refacerea

automatismelor de echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanțuri kinetice închise sau
deschise, dar cu raporturi între trunchi și articulațiile periferice într-un sens sau altul.

43
 2.15 RECUPERAREA ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI
Ca suprafața de alunecare, genunchiul este cea mai mare articulație a corpului, fiind în
același timp și cea mai complicată din punct de vedere al structurilor intraarticulare. Ca
articulație intermediară a membrului inferior, participă la funcția acestuia atât în asigurarea
staticii, a momentului de sprijin în mers, cât și la asigurarea dinamicii mersului prin ridicarea
piciorului și orientarea acestuia în funcție de denivelările terenului în momentul de balans.
Mișcarea genunchiului nu este doar de flexie-extensie, automat asociindu-se și o mișcare de
rotație. Din momentul începerii flexiei se asociază o rotație internă, care ajunge la
aproximativ 15grade la o flexie de 90grade.

Stabilitatea pasivă este realizată de:

-forma suprafețelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj și meniscuri

-formațiunile capsuloligamentare

-axele anatomice femurotibiale care asigură extensiei genunchiului o stabilitate perfectă, fără
să intre ligamentele în joc

Stabilitatea activă este realizată de mușchii astfel:

-vaștii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior

-popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziția de

genuflexiune, ajutând ligamentul îcrucișat posterior să prevină dizlocarea înainte a
genunchiului

-ischiocambierii, bicepsul femural, semimbranosul și semitendinosul au rol de flexori și

rotatori ai tibiei

-bicepsul femural execută și rotația externă, laterală a genunchiului

-semimembranosul și semitendinosul sunt flexori rotatori interni

44
-ischiogambierii în mers, intră în activitate în diferite faze ale acestuia; de asemenea fiind de
reținut că acești mușchi nu pot determina o acțiune singulară, sub acționea lor se va mișca
doar acea articulație care nu este imobilizată.

Reeducarea flexiei, extensiei acestei articulații se poate face prin adoptarea unor posturi, prin
mobilizări pasive, prin mișcări autopasive, prin mișcări active, prin metode de facilitare.

Refacerea forței musculare este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, căci atât
extensorii, cât și flexorii fac parte din musculatura antigravitațională. .Ca și în cazul
musculaturii șoldului, tehniciile, exercițiile și metodele utilizate pentru tonifierea musculaturii
care comandă genunchiul se vor alege, în primul rând, în funcție de gradul de forță restantă.
Pentru forțe de la 0 la 3, tehnicile de facilitare sunt cele mai importante.

Tonifierea musculaturii extensoare se poate realiza prin: exerciții globale, exerciții selective
care urmăresc antrenarea celor trei capete monoarticulare ale cvadricepsului și antrenarea
vastului medial.

Tonifierea musculaturii flexoare se poate realiza prin: exerciții globale și exerciții selective.

Tonifierea muculaturii rotatorii interne se poate realiza prin exerciții globale și exerciții
selective pentru dreptul intern, semitendinos și semimembranos.

Tonifierea musculaturii rotatorii externe se poate realiza prin exerciții globale și exerciții
selective pentru antrenarea capătului lung al bicepsului, pentru antrenarea capătului scurt al
bicepsului, pentru antrenarea tensorului fascie lată.

Sinergiile musculare induse pornite de la grupele musculare ale membrelor inferioare pot fi
utilizate fie ca prime exerciții în programul creșterii forței. În cazul în care ambele membre
inferioare sunt afectate exercițiile în lanțuri controlate capătă o și mai mare importanță. Pentru
refacerea controlului muscular putem identifica exercițiile integrative care lărgesc lanțurile
kinetice prin includerea corpului și refac automatismele de echilibru.

45
 2.16 RECUPERAREA ARTICULAȚIILOR PICIORULUI
Piciorul are un rol static și unul dinamic, de o importanță aprope egală fiind parghia
terminală a locomoției. Hohmann denumește piciorul "o operă de artă artitecturală a naturii".
Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene și
metatarsiene, meținute de ligamente și aponevroză, și tensiuonate de tonusul muscular.

Arcul longitudinal intern, cu vârful bolții la scafoid, este menținut de ligamentele plantare
dintre oasele tarsului și de aponevroza plantară, iar tensionarea o realizează în principal
mușchiul tibial posterior și lungul peronier lateral (doar când piciorul este fixat la sol).

Arcul longitudinal extern este scurt, cu vârful la cuboid, menținut de ligamentul plantar și
aponevroza plantară și tensionat de mușchii scurtul și lungul perioner lateral.

Arcul exterior cu vârful bolții la al doilea cuneiform, este menținut de ligamentele interioare
ale tarsului și de ligamentul transvers al metatarsianului, fiind tensionat de musculatura
intrinsecă a piciorului și de expansiunile fibroase tarsometatarsiene ale tibialului posterior.

În ceea ce privește mișcările care au loc în articulația gleznei:

-flexia și extensia sunt asigurate de articulația tibiotarsiană, având o mică participare din
partea articulației subastragaliene

-inversia-eversia se fac în articulațiile subastragaliene și mediotarsiană

-abducția-adducția sunt asigurate de articulația subastragaliană, cu participarea celei

tibiotarsiene și într-o mică măsură și a celei mediotarsiene.

Mișcăriile piciorului sunt asigurate de o serie de mușchi lungi, ale căror tendoane, datorită
traiectului lor tangențial al oaselor și articulațiilor acelui segment capătă și funcția de
ligamente. Musculatura piciorului este formată din mușchi estrinseci, mușchii gambei, mușchi
intrinseci și mușchii propriu-ziși ai piciorului. Activitatea importantă atât în dinamica, cât și în
statica piciorului o are musculatura extrinsecă, din care fac parte: tibialul anterior și cel
posterior, lungul și scurtul peronier, tricepsul sural, flexorii și extensorii comuni și proprii ai
degetelor.
46
 Tricepsul sural este clasic, flexorul plantar al piciorului, când piciorul este liber în mișcarea
lui din gleznă. Solearul are mai mare sensibilitate la reflexul de întindere, decât gemenii și
contribușia lui la mobilizarea gleznei este mai mare. Gemenii nu intră în acțiune decât la
mișcarea piciorului, ca flexori plantari, și mijlocul fazei de balans al piciorului în mers.
Tibialul anterior este principalul flexor dorsal al piciorului, ajutat de extensorii degetelor și a
halucelui.Peronierii sunt inactivi în dorsiflexie, dar se activează în flexia plantara. Tibialul
posterior este un clasic flexor plantar și un inversor puternic, numai când glezna este în flexie
plantara. Musculatura intrinsecă acționează ca un grup muscular în multe mișcări ale
piciorului, ca și in mers, dar nu pare să aibă vreo activitate în timpul ortostatismului.

Refacerea mobilității poate fi realizată prin :

- adoptarea posturi, care diferă după cum este vorba de flexie-extensie, supinație sau pronație

-mobilizări pasive, de precizat fiind faptul că neputându-se face priza directă pe astrogal,
mobilizarea articulației tibiotarsiene se realizează prin intermediul calcaneului, deci cu
înterpunerea articulației subastragaliene

-mobilizări autopasive

-mobilizări active

Refacerea forței musculare

Refacerea forței musculare este mai puțin importantă aici decât în cazul celorlalte două
articulații ale membrelor inferioare, cu excepția flexorilor dorsali care pot determina un deficit
funcțional, important pentru mers.

Tonifierea musculaturii flexoare (dorsale).

Din punct de vedere al tonifierii musculaturii flexoare (dorsale), se poate considera că o

flexie dorsală a piciorului este corect realizată prin intervenția a două grupe musculare: flexori
dorsali, adductori, rotatori interni (tibialul anterior și extensorul propriu al halucelui); și
flexori dorsali, abductori, rotatori externi (extensorul comun al degetelor).

Se consideră că pentru o flexie plantară simetrică trebuie să intre în activitate trei grupe
musculare: tricepsul sural, gemenii (doar dacă genunchiul este în extensie); extensori interni
(tibialul posterior, flexorul proriu-zis al halucelui) și flexorul comun al degetelor; extensori
externi (peronieri laterali). Tonifierea musculaturii extensoare poate fi realizată prin exerciții
globale și exerciții selective.

47
 Musculatura abductoare și pronatoare realizează o mișcare complexă, numită eversie. La
această mișcare contribuie: musculatura extrinsecă prin cele două grupaje musculare; și
musculatura intrinsecă. Tonifierea musculaturii abductoare poate fi realizată prin exerciții
globale și exerciții selective.

Musculatura adductoare supinătoare este reprezentată atât de mușchii extrinseci, cât și de

mușchii intrinseci. Mușchii extrisenci alcătuiesc: grupul adductor-supinător-flexor și grupul
adductor-supinător-extensor. Mușchii intrinseci sunt reprezentați și abductor și adductor al
halucelui, ca și de opozantul, abductorul și scurtul flexor al degetului cinci. Tonifierea
musculaturii adductoare și supinătoare se face prin exerciții globale și exerciții selective.

Pentru refacerea stabilității contralaterale se pot realiza exerciții pentru flexia-extensia

tibiotarsiană și exerciții pentru eversie-inversie.

Exercițiile pentru refacerea controlului muscular au rol important în refacerea stabilității,

fiind de tip axio-periferic și periferico-axio-periferic.

48
 CAPITOLUL III MATERIALE ȘI METODE

3.1 METODE DE CERCETARE

Observația este o metodă de cercetare prin care putem urmării cu atenție și înregistra toate
detaliile referitoare la pacient. De asemenea este una dintre cele mai vechi metode utilizate și
nu necesită resurse prea mari. Pentru ca această metodă să aibă succes trebuie: să ne stabilim
scopul urmărit, să notăm imediat informațiile care le considerăm folositoare, să fim discreți
față de pacient astfel încat să nu îi creăm o stare de disconfort.

Convorbirea este metoda de cercetare prin care putem afla detalii precum stilul de viață,
obiectivele, așteptările și modul în care privește pacientul situația actuală.

Pacient de sex feminin în vârstă de 20 ani, am cunoscut-o în Spitalul Clinic de Urgențe

Bagdazar Arseni, la o zi după ce a fost operată. Pentru a afla mai mai multe detalii despre
aceasta am folosit metoda convorbirii, observației și interviului. Astfel am putut afla faptul că
pacienta a fost diagnosticată cu un trumatism medular la nivelul vertebrelor T12-L1, având o
leziune medulară de tip incomplet. Cauza accidentului a fost dărâmarea unei case bătrânești
pe ea. De asemenea am putut observa că fata nu iși mișcă deloc membrele inferioare, dar prin
folosirea unei convorbiri psihoanalitice am aflat că pacienta este debusolată de starea sa de
sănătate dar își doreste tare mult să meargă din nou în picioare și să conducă.

După ce am luat legătura cu medicul pacientei am revenit dupa două săptamâni pentru a
efectua o evaluare kinetică, utilizând ca metadă de cercetare măsurarea și testarea. Folosind
din nou ca metodă de cercetare observația am concluzionat faptul că pacienta este capabilă să
stea în poziția așezat cu sprijin, pentru perioade scurte de timp.

49
3.2 STUDIU DE CAZ

Conform informațiilor adunate, stadiul unu de recuperare a durat două săptămâni, în care
pacienta nu a putut să se ridice în poziția așezat, dar s-a avut grijă ca pozitionarea sa în pat să
fie cât mai corectă, astfel încât gravitația să nu permită instalarea unor posturi vicioase sau
chiar deformări corporale. Conform studiilor efectuate de către kinetoterapeutul Sarah Frost,
datorită gravitației, adoptarea poziției de decubit dorsal pe perioade lungi de timp poate avea
ca și consecințe: aplatizarea și lățirea cutiei toracice, adducția membrelor inferioare, flexia
plantară a piciorului, etc. Astfel pe perioada celor două săptămâni pacienta a fost poziționată
cu ajutorul unor prosoape și perne precum în figura 7

Figura 7- pozitionare in decubit dorsal

(sursa: Motivation, curs de poziționare în poziția decubit)

Tabel 1- fișă de evaluare kinetică după 2 săptămâni de la accident

Mișcarea Nota Mișcarea Nota

Flexia și extensia 4 Flexia și extensia 1
gâtului șoldului
Rotația umerilor 4 Adducția si abduția 1
șoldului

50
Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 1
coatelor genunchiului
Flexia, extensia și 5 Flexia, extensia și 1
rotația mâinii rotația piciorului
Adducția și abducția 5 Flexia și extensia +2
membrelor trunchiului
superioare

Trecând în staiul doi de recuperare, am efectuat mobilizări pasive la nivelul articulațiilor

coxofemurale, genunchilor și picioarelor, pacienta începând să simtă furnicături la nivelul
membrelor inferioare. De asemenea, în acest stadiu am executat mobilizări active la nivelul
membrelor superioare și trunchiului, folosind și diagonalele Kabat pentru a pregăti pacienta
pentru stadiul următor. Întâmpinând dificultăți în menținerea echilibrului în poziția așezat, au
fost executate exerciții precum flexia și extensia membrelor superiore, exerciții cu mingea
medicinală și chiar prinderea unei mingi de baschet. După 6 luni în care exercițiile de
recuperare au fost dozate gradat, pacienta a început să execute mișcări semiactive la nivelul
membrelor inferioare.

Tabel 2- fișă de evaluare kinetică după 6 luni de la accident

Mișcarea Nota Mișcarea Nota

Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 3
gâtului șoldului
Rotația umerilor 5 Adducția si abduția 3
șoldului
Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 3
coatelor genunchiului
Flexia, extensia și 5 Flexia, extensia și 3
rotația mâinii rotația piciorului
Adducția și abducția 5 Flexia și extensia 4
membrelor trunchiului
superioare

Începutul stadiului trei de recuperare a fost reprezentat de înscrierea și participarea la un

stagiu de recuperare activă în cadrul Fundatiei Motivation Romania. În acest stagiu pacienta
și-a continuat exercițiile de kinetoterapie respectiv mobilizările active, exercițiile de
redobândire a echilibrului și a fost instruită în efectuarea transferurilor și metodelor de
manevrare a scaunului rulant în diferite situatii. Datorită exercițiilor de kinetoterapie care au
crescut forța musculară a membrelor superioare pacienta a putut învăța:

Figura 8- trecerea peste praguri sau alte obstacole

51
(sursa:Motivation, stagiu de viață independentă)

Figura 9- transferul din scaunul rulant în mașină

(sursa: Motivation, stagiu de viață independentă)

Figura 10- transferul din scaunul rulant pe sol și înapoi în scaun

52
(sursa: Motivation, stagiu de viață independentă)

Figura 11- coborârea treptelor

(sursa: Motivation, stagiu de viață independentă)

53
Tabel 2- Fișă de evaluare kinetică după 1 an ți 6 luni

Mișcarea Nota Mișcarea Nota

Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 4
gâtului șoldului
Rotația umerilor 5 Adducția si abduția 4
șoldului
Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 4
coatelor genunchiului
Flexia, extensia și 5 Flexia, extensia și 4
rotația mâinii rotația piciorului
Adducția și abducția 5 Flexia și extensia 5
membrelor trunchiului
superioare

Devenind independentă în scaunul rulant și crescând forța și mobilitate membrelor

superioare și inferioare a fost posibilă începerea stagiului patru de recuperare în care pacienta
reînvață mersul. Aceasta a învățat mai întâi să mențină poziția de ortostatism cu ajutorul
ortezelor între barele paralele, apoi să se deplaseze între barele parele cu orteze și respectiv să
meargă treptat pe distanțe scurte.

Tabel 3- fișă de evaluare kinetică după 3 ani de la accident

Mișcarea Nota Mișcarea Nota

Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 5
gâtului șoldului
Rotația umerilor 5 Adducția si abduția 5
șoldului
Flexia și extensia 5 Flexia și extensia 5
coatelor genunchiului
Flexia, extensia și 5 Flexia, extensia și 5
rotația mâinii rotația piciorului
Adducția și abducția 5 Flexia și extensia 5
membrelor trunchiului
superioare

54
 CAPITOLUL IV REZULTATE

Plecând de la un stadiu în care era șocată și nu știa cum se va descurca, prin ambiție,
perseverență și multă muncă, pacienta a avut următoarele rezultate:

-creșterea mobilității articulare

-creșterea forței musculare

-creșterea rezistenței musculare

-redobândirea echilibrului și coordonării

-reeducarea sensibilității

-menținerea unei poziții corecte în scaunul rulant și în poziția de decubit dorsal

-reglarea tranzitului vezical și intestinal

55
 CAPITOLUL V CONCLUZII

În urma celor citite în carțile de specialitate și verificate cu ajutorul studiului de caz am

concluzionat faptul că o persoană care are diagnosticul de traumatism vertebro-medular la
nivelul T12-L1, cu o leziune incompletă a măduvei, poate ajunge până în stadiul în care să
meargă pe picioare dar va fi în continuare dependent de scaunul rulant, căci oricât de multă
perseverență ar avea un pacient partea sistemului nervos care este afectată nu se poate reface.

De asemenea este foarte important ca familia și pesoanele din jur să își dozeze într-un mod
constructiv grija și ajutorul care îl oferă pacientului.

Pentru o persoană care va fi dependentă tot restul vieții de un scaun rulant este important ca
aceasta să atingă pragul maxim de independență în scaunul rulant deoarece poate ajunge să
practice chiar și unele sporturi, să conducă, să aibă un loc de muncă, să aibă o familie.

Treptat scaunul rulant devine o parte din acel om, o expansiune a corpului său și îl ajută pe
pacient să treacă de la conceptul de "nu pot", la conceputul de "pot", recâștigâmdu-și astfel
încrederea în sine.

56
 BIBLIOGRAFIE

1. Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor, C.Baciu Editura Sport

Turism 1977

2. Biomecanica in ed.fizica si sport G.Enciu, Editura Fundatia Romania de maine 2008

3. Dan Cristescu, Carmen Salavastru, Bogdan Voiculescu, Cezar Th. Niculescu, Radu
Cârmaciu, (2008), Biologie - Manual pentru clasa a- XI-a, editura Corint

4. Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare, editura

Medicala, Bucuresti 1987

57