REDOAREA ARTICULARA POSTTRAUMATICA A COTULUI LA COPIL

Redorile articulare sunt caracterizate prin limitarea micrilor normale ale uneia sau mai multor articulaii. Etiologie i inciden Cauzele cele mai frecvente ale redorilor articulare sunt imobilizrile ca urmare a fracturilor i luxaiilor. Acestea sunt fie imobilizri n aparate ghipsate sau de mase plastice, fie imobilizri la pat pe durat lung, nensoite de mobilizarea articular din vecintatea fracturilor sau a articulaiei luxate (dup reducerea luxaiei). Mai este posibil redoarea articular i ca urmare a neutilizrii unei articulaii (sau neefecturii micrilor normale la toat amplitudinea). Acest lucru se poate produce n cadrul unor boli ndelungate care fac imposibil imobilizarea activ a articulaiilor (come, boli grave nsoite de imobilizri prelungite la pat sau de paralizii), sau n cadrul unor boli n care mobilizarea articulaiei este dureroas i este evitat de pacient (de pild n periartroza scapulo-humeral). Forme clinice Redorile articulare pot fi relativ recente (cnd mai pot fi tratate prin mobilizare sau artroliz nesngernd) i vechi (cnd este necesar artroliza). Pentru periartroza scapulo-humeral exist forma posttraumatic i cea netraumatic. Diagnostic clinic Este uor de fcut, prin depistarea restrngerii mobilitii articulare. Anamneza. Vom stabili dac a existat un episod traumatic n antecedente i dac el s-a soldat cu o fractur, luxaie, ruptur tendinoas sau ligamentar, hematom sau contuzie simpl. Este important data accidentului i felul lui, precum i tratamentul urmat. De asemenea, pentru afeciunile netraumatice, se va stabili data de la care micrile articulare au nceput s fie mai restrnse i intensitatea durerii la tentativa mobilizrii articulaiei. Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apare de regul durerea de mare intensitate la orice tentativ de a mobiliza articulaia peste o anumit amplitudine, precum i impotena funcional, relatat de pacient. Dac articulaia este complet blocat (ankiloz), durerea dispare, dar micarea devine imposibil.

Cotul posttraumatic Traumatismele cotului n sine, dar i imobilizarea cotului impus de aceste traumatisme determin de cele mai multe ori redori strnse, greu reductibile. Limitarea sever a mobilitii cotului posttraumatic are la baz: organizarea colagenic consecutiv edemului ntre planurile de alunecare, retracii musculotendocapsulare, artrita posttraumatic, calusul vicios, osteomul periarticular( uneori depunerea de calciu se face chiar la grosimea capsulei), cicatriceea retractil, fragmentul osos intraarticular. Recuperarea funcional a cotului trebuie s nceap cu profilaxia redorii sau cel puin cu profilaxia unei redori disfuncionale severe. Aceasta nseamn: - Imobilizare de scurt durat( cca 2-4 sptmni) n aparat gipsat urmat de imobilizare n atele bivalve, cu schimbarea alternativ a poziiei - Imobilizarea de la nceput n atele care se alterneaz de cteva ori e zi n poziiile maxime de flexie- extensie - Mobilizri active ale umrului, pumnului, minii, precum i exerciii decontracturante ale umrului i coloanei cervicodorsale superioare ( Jacobson) n perioada imediat urmtoare imobilizrii( primele 2-3 sptmni) exist urmtoarele indicaii: - Dac persist un proces inflamator, se vor utiliza atele posturale n poziie de flexie i extensie maxim care se vor schimba la 3-6 ore - Micri active ajutate i pronosupinaie; la nceput de mic amplitudine, aceste micri devin treptat tot mai ample, pe tot arcul de micare posibil - Exerciii de relaxare-decontracturare a umrului i membrului superior( mai ales acelea care acioneaz pe flexori) - Hidrokinetoterapie cald, cu micri facilitate de ap - Micri active ghidate de asistent pe diagonalele membrului superior, cu cotul flectat i cu cotul extins Treptat, ghidajul se transform ntr-o uoar , apoi moderat rezisten de ctre kinetoterapeut. Dupa circa 3 saptamani de la degipsare (pe o perioada de 3-6 saptamani ): - Se incep mobilizarile analitice , punandu-se accentul pe cele autopasive si active - Se incep exercitiile de crestere a fortei - Pentru cresterea mobilitatii , de mare ajutor sunt tehnicile facilitatorii (relaxare opunere , relaxare - contractie , stabilizare ritmica , initiere ritmica etc ), care in aceasta etapa, necesita o tehnicitate deosebita din partea kinetoterapeutului. - Se institue terapia ocupationala zilnica, fara a solicita insa rezistenta cotului, punandu-se accentul mai ales pe pronosupinatie si dupa caz, pe flexie sau extensie.

Dupa circa 6 saptamani se recomanda : - Utilizarea intensiva a tehnicilor facilitatorii de crestere a mobilitatii ( mai ales tehnica hold relax ) in cazul retracturilor. - Exercitii de crestere a fortei musculare, de obicei pentru : triceps, adductorii omoplatului, abductorii si rotatorii externi ai umarului, pronosupinatorii si extensorii pumnului si degetelor, mai rar se pune problema corectarii hipotoniilor flexorilor ( doar in cazul cotului neurologic ). - Exercitii de refacere a stabilitatii si miscarilor controlate . - Terapia ocupationala detine un loc important in aceasta perioada, intrucat elemente de munca si/sau sport ( taiatul cu ferastraul, lustruitul, manevrarea ruloului pentru tapet, tesutul la razboi, utilizarea surubelnitei etc, precum si aruncarea unei mingi la cos, tenisul de masa, badmintonul, tenisul de camp, jocul cu popice etc ). In finalul acestui subcapitol mentionam cateva considerente generale de care trebuie sa tina seama in recuperarea cotului : - Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pana nu dispare edemul si inflamatia. - Incarcarea cu greutati in mana, pentru a forta extensia, este total contraindicata (creste hipotonia flexorilor). - Cotul se recupereaza greu, uneori fiind necesare luni de activitate recuperatorie pentru a obtine un rezultat complet. - O stagnare de peste 15 zile in evolutia favorabila a recuperarii functionale obliga la abandonarea temporala a acesteia ( cca 2 saptamani), cupa care se reia, de data aceasta observandu-se din nou progrese. Pacientii studiati: copii intre 0 si 7 ani Consideratii clinice si radiologice: Din punct de vedere clinic la copil diagnosticul se pune mai greu decat la un adult deoarece copilul nu colaboreaza. In general diagnosticul clinic se pune urmarind simptomele urmatoare: durere, impotenta functionala, tumefiere, uneori edem local, etc Redoare articular- este determinat de organizarea fibroas a colagenului prin polimerizarea fibrelor acestui proces ce fixeaz planurile de alunecare articular i periarticular. Redoarea poate fi data si de retracturi musculare sau cicatrici vicioase ale tegumentului. Daca redoarea articular este dat de lezarea prilor moi, ea se recupereaz 100%. Daca redoarea articular este dat de cauze intraarticulare ea va fi mult mai greu de tratat. Rezistena la recuperare a unei redori articulare-va ine de leziunea articular care a determinat-o dar i de articulaie. Imobilizarea cu ghips determina un proces

inflamator sinovial insoit de hipertrofie sinovial i aderent a sinovialei la cartilajul articular ducnd la o redoare articular. Studiile fiziologice au demonstrat c imobilizrile prelungite n aparat ghipsat duce la o invadare a articulaiilor cu esut fibros care treptat se transform n esut osos. Redoarea articular netratat corect poate duce la o anchiloz.(anchiloza este ireversibil). Cu ct o fractur este mai apropiat de o articulaie cu atat articulaia va suferi funcional mai mult. Cu ct durata de imobilizare va fi mai mare cu atat redobndirea funcional este mai dificil Redoarea articular Tratamentul igieno-dietetic. Igiena are un rol foarte important, tiut fiind c o mn murdar venind n contact cu alimentele pe care omul le consum, pot duna ntregului organism. Dac toate aceste norme nu vor fi bine aplicate att nainte, pentru meninerea sntii ct i dup anumite tratamente, dup ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul va fi totdeauna n zadar i ineficient, indiferent ct de bine va fi aplicat. Dup ocul traumatic, n prima zi alimentaia bolnavului trebuie s fie lichid. n perioada de vindecare alimentaia trebuie s fie bogat n proteine i calorii.

Tratamentul medicamentos. Dup traumatisme, medicaia se face n general n direcia combaterii durerii i reducerea proceselor inflamatorii. Pentru aceste obiective se folosete: Medicaia antalgic se folosete de obicei n durerile cu intensiti mai mari. Sunt folosite: - Infiltraii cu xilin 1% cu sau fr hidrocortizon n zone limitate; - Calmante n cazul durerilor articulare; - Termoleptice (Antideprin, Teprin); - Neuroleptice (Toridazin). Medicaia antiinflamatoare sunt utilizate mai frecvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen, precum i diferite unguente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicilat de metil, diclofenac. Tratamentul medicamentos, antialgic sau antiinflamator trebuie nsoit de un regim alimentar deosebit.

Tratamentul redorilor articulare. Principalele obiectivele: tratarea durerii; tratarea inflamaiei; tratarea imobilitii (pornind de la MS); tratarea gesticii uzuale in cazul MS ; Mijloace folosite n tratarea durerilor: posturarea; analgezice; masajul dispersat

Dupa degipsare se vor face: curenti dinamici; curenti galvanici; curenti de inalte/medie frecvente, unde scurte si microunde; curenti inflamatorii (aparat vibro-masaj); cldura local (nu se aplic n cazul inflamatiilor); crioterapia (a nu se aplica la plica cotului se pot forma cheaguri de snge) Tratamentul inflamaiilor se realizeaz prin repaos i postur: aceste mijloace relaxeaza articulatia repaosul este relativ deoarece la intervale de 2 3 ore se aplica mijloace kinetoterapeutice la pat posturarea se poate realiza cu ajutorul cu ajutorul pernelor, sulurilor saudiferiti bureti; 2.Aplicatii reci se realizeaz cu: comprese reci cu sulfat de magneziu comprese cu ghea, local (schimbate de 3-5 ori/zi) masaj local, apare hiperemie local; 3.Dezvoltarea mobilitii: acest obiectiv l ndeplinim n momentul n care durerea i inflamaia au disprut sau s-au diminuat. Mijloace folosite: posturarea mobilizarea pasiv (priza-apuca segmentul i contrapriza-deasupra articulaiei) traciuni continue in ax mobilizarea sub anestezie mobilizarea activo-pasiv mobilizarea activ

cu aparate i pe aparate Gimnastica medical este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei i const din exerciii, procedee i metode speciale organizate i puse n slujba prevenirii i corectrii deficitelor fizice, organice sau psihice. Exerciiul fizic este mijlocul de baz al gimnasticii terapeutice, aceasta constituindu-se, ca urmare a experienei practice i teoretice acumulate, n diferite procedee care se aplic identic n toate cazurile analoage. Efecte morfogenetice i morfoplastice- micarea determin o bun irigaie sangvin i nutritiv a oaselor solicitate n efort, acestea dzvoltndu-se normal. n cazul articulaiilor determin i ntreine forma, condiioneaz ntinderea suprafeei articulare, grosimea cartilajului articular, lungimea i rezistena ligamentelor, a capsulei articulare n funcie de tensiunea exercitat la nivelul acestora Mobilizarea sub anestezie: bolnavul este anesteziat, kinetoterapeutul aplic mobilizri pasive articulaiei; exista att avantaje ct i dezavantaje deoarece durerea nu mai poate fi depistat; avantaje: obinerea unui unghi mai mare ntr-un timp foarte scurt; dezavantaje: n caz de redoare articular dat de esutul fibros, n cadrul articulaiei respective tesutul fibros se rupe, iar articulaia se va umple de snge; Mobilizarea activo-pasiva: cuprinde combinarea exerciiilor pasive cu cele active. Nu se aplic mobilizri pasive la cot decat doar de un specialist bine informat; Mobilizarea activ: reprezint baza kinetoterapiei n recuperare; pot fi aplicate exerciiile n funcie de obiectivul urmrit; n micarea activ putem folosi miscarea activ liber i pe cea cu diferite obiecte(bastoane,gantere, scripeti, cercuri, ...); Micrile pasive-sunt ntotdeauna precedate de cldur i masaj. Amplitudinea micrilor active crete progresiv n timpul unei edine atingnd maximul posibil, moment cnd practic se transform n ntinderi. Se mobilizeaz separat fiecare articulaie, se ncepe cu cele distale, i apoi se trece treptat spre cele proximale. Mobilizrile se fac n toate planurile de mobilitate ale unei articulaii. Prizele asistentului vor fi fcute n aa fel nct s mobilizeze numai o articulaie. Niciodat nu se va trece pe o articulaie prin intermediul altei

articulai interpuse. Mobilizrile pasivo-active-fac trecerea spre mobilizrile active i sunt indicate n 2 cazuri principale: - Cnd fora muscular este nc prea slab pentru a asigura ntreaga amplitudine - Cnd micarea activ singur nu se face pe direciile de mobilizare fiziologice Mobilizrile active-reprezint incontestabil baza recuperrii minii posttraumatice. Modalitile tehnice de realizare ale lor sunt variate (n ap, pe uscat, cu i fr ajutorul diverselor instalaii), dar cele mai folosite sunt exerciii libere, exerciii cu ncrcare degreuti i contracii izometrice deoarece mna are o multitudine de micri simple i asociate. Sedinele vor fi scurte dar repetate de mai multe ori n timpul unei zile. Micarea pasiv i pasiv-activ solicit sistemul osteoarticular i muscular, influenndule mecanic i stimulndu-le funcional, intreinndu-le calitativ. De asemenea, activeaz circulaia, deci i nutriia. Dar cele mai importante efecte ale acestor micri sunt acelea de bttorire a cilor nervoase, care in treaz scoara cerebral pentru conducerea i coordonarea tuturor aciunilor corpului.

4.Dezvoltarea stabilitii se realizeaz prin: obinerea unei musculaturi puternice, folosind ca mijloace exerciiile fizice terapeutice cu rezistente. Rezistena poate fi manual (mna kinetoterapeutului) i cu diferite obiecte(aparate, saci cu nisip, etc.) Traumatismele cotului pot determina urmatoarele leziuni : contuzii, plagi, arsuri, entorse, luxatii, fracturi, leziuni de nervi si vase. Acestea pot lasa o gama diversificata de sechele posttraumatice, sechele care urmeaza programe diferite de recuperare, dar care respecta obiectivele majore pentru recuperare. Obiectivele kinetoterapiei : combaterea durerii si a redorii articulare; refacerea mobilitatii articulare; refacerea fortei musculare; Mijloace folosite : Pozitionarea membrului superior afectat * Cu braul n uoar abducie, antebraul n supinaie; se plaseaz un scule de nisip in 1/3 proximal a antebraului. * Cu cotul fixat pe o orteza static, n poziie de flexie, apoi de extensie.

Exerciii de reeducare global a cotului : Pacientul apuc un obiect de pe mas, aezat la diverse distane i l mut n diverse locuri de pe mas, astfel nct braul su s fac ct mai multe micri. Pacientul apuc un obiect de pe mas i l d kinetoterapeutului, astfel nct membrul su s fac toate micrile. Pe saltea, genunchii extini, cu o minge medicinal n mini la nivelul coapsei, coatele sunt extinse, pacientul ridic mingea cu coatele extinse iar deasupra capului flecteaz coatele ducand mingea la ceafa. Kinetoterapeutul o minge ctre pacient, acesta trebuie s o prind i s o arunce napoi kinetoterapeutului. Mobilizri active ( baza recuperrii cotului ) i active cu rezisten : Din decubit dorsal : Cu membrul superior pe o plac alunecoas, n mn o patin cu rotile, execut abducii adducii (simultan i alternativ). Cu membrul superior pe o plac alunecoas, n mn cu o patin cu rotile execut flexii extensii de cot (simultan i alternativ). Cu un baston n mini, pacientul execut flexia braelor, apoi cnd ajunge n dreptul capului, execut flexia coatelor. Cu un baston n mini, apucat de capete, membrele superioare fiind n flexie, execut flexia i extensia coatelor. Din decubit ventral : Cu membrul superior pe o plac alunecoas, n mn o patin cu rotile, execut abducii adducii ( simultan i alternativ ). Cu membrul superior pe o plac alunecoas, n mana o patin cu rotile, executa flexii extensii ( simultan si alternativ ). Din aezat : Cu antebraul pe o mas, n mn o patin cu rotile, execut micri din cot. Cu antebraul in supinatie pe o masa, sub cot o pernu, kinetoterapeutul pune minile n 1/3 distal a antebraului ( de-o parte i de alta ), pacientul execut flexia cotului nvingnd rezistena. Cu antebraul pe o mas n supinaie, n mn o ganter, execut flexia cotului. Cu antebraul pe o mas n supinaie/pronaie, n mn o ganter, execut flexia/extensia pumnului. Cu antebraul fixat pe un dispozitiv cu discuri gradate, pacientul execut supinaii/pronaii. Cu antebratul pe masa, mana in afara mesei, in mana tine un baston mic la capatul caruia este prinsa o greutate, pacientul executa supinatii/pronatii.

 Pe un scaun, mainile impreunate la piept, pacientul executa ducerea mainilor in fata astfel incat fata dorsala a mainilor sa fie orientata catre piept. Pe scaun cu o gantera in mana, bratul lipit de corp, executa flexia cotului cu supinatia antebratului. Pe un scaun cu o gantera in mana, trunchiul usor aplecat astfel incat cotul sa sprijine pe partea interna a genunghiului, antebratul in supinatie, executa flexia si extensia cotului. Pe un scaun, spatele lipit de spatar, membrul superior afectat in flexie 180 g si o gantera in mana, celalta mana sustine cotul opus, pacientul executa flexii extensii de cot. Din patrupedie : Cu mainile orientate spre interior, pacientul executa flotari. Cu mainile orientate inainte, pacientul executa flexia unui cot si se sprijina pe antebrat, celalalt membru superior este dus in fata. Cu mainile orientate inainte, pacientul executa ridicari pe varfuri. Din ortostatism : In fata unei usi deschise, membrele superioare in abductie 90 g se sprijina de tocul usii, pacientul face un pas inainte astfel incat sa obtina o intindere a membrelor superioare. Kinetoterapeutul in spatele pacientului prinde mainile acestuia astfel incat membrele superioare ale pacientului sunt in abductie si extensie, pacientul incearca sa aduca bratele in fata. Cu o minge n mini, coatele flectate, pacientul apasa in minge incercand sa-si apropie minile. Cu un baston apucat de mijloc, executa pronatii si supinatii. Cu un baston apucat de capete, o mn la nivel lombar, cealalt la nivel occipital, execut ridicarea i coborrea bastonului. Cu un elastic inut de capete, o mn la nivelul urechii, cealalt la nivelul oldului opus, execut micri de tergere a spatelui, apoi schimb minile. Cu faa la spalier urcat pe prima ipc, minile prind ipca din dreptul umerilor, execut flotri. Cu faa la spalier urcat pe prima ipc, minile prind ipca din dreptul umerilor, execut flexii extensii de cot ( pe extensii se las mult pe spate). Cu faa la spalier, prinde ipca din dreptul umerilor, executa genoflexiuni. Cu faa la spalier, prinde un cordon elastic cu minile ncruciate, execut flexii extensii de cot prin micri n ferastru .

BIBLIOGRAFIE
Profesor Dr. Doc. Victor Ciobanu Recuperare funcional n practica reumatologic, Ed.Medical, Bucureti, 1979 Tudor Sbenghe Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed. Medical, Bucureti, 1987 Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu Anatomia i Fiziologia Omului, Ed.Medical, Bucureti, 1969 Vasile Marcu Masaj i Kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureti 1983