MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII

UNIVERSITATEA ECOLOGICĂ DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
PROGRAM DE STUDII:
KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Lector Univ. Dr. CHERAN COSMINA

ABSOLVENT:
IORDACHE MIHAELA ADELINA

BUCUREŞTI
2022
 MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII
UNIVERSITATEA ECOLOGICĂ DIN BUCUREŞTI
FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT
PROGRAM DE STUDII:
KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

KINETOTERAPIA ÎN STADIUL
PREOPERATOR AL GENUNCHIULUI

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Lector Univ. Dr. CHERAN COSMINA

ABSOLVENT:
IORDACHE MIHAELA ADELINA

BUCUREŞTI
2022
 CUPRINS

CAPITOLUL I – INTRODUCERE ................................................................................... 4

1.1. Importanţa teoretică a temei ................................................................................ 4
1.2. Motivarea alegerii temei ..................................................................................... 5
1.3. Ipoteza lucrării .................................................................................................... 6
1.4. Scopul lucrării .................................................................................................... 6
1.5. Sarcinile studiului ............................................................................................... 6

CAPITOLUL II – FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCĂRII .............................. 8

2.1. Elemente de anatomie a articulaţiei genunchiului ................................................ 8
2.2. Elemente de biomecanică a articulaţiei genunchiului........................................... 13
2.3. Evaluarea genunchiului....................................................................................... 17
2.4. Leziuni ligamentare ale genunchiului .................................................................. 21

CAPITOLUL III – KINETOTERAPIA ÎN STADIUL PREOPERATOR AL

GENUNCHIULUI............................................................................................................... 31
3.1. Studiul de caz ..................................................................................................... 31
3.2. Protocol de recuperare preoperatoriu în ruptura de ligament încrucişat anterior. 32
3.3. Discutarea rezultatelor obţinute în tratamentul preoperatoriu în ruptura de ligament
încrucişat anterior ...................................................................................................... 45

CAPITOLUL IV – CONCLUZII ....................................................................................... 48

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................. 49

3
 CAPITOLUL I
INTRODUCERE

1.1. Importanţa teoretică a temei

Traumatismele ocupă un loc important în cadrul patologiei, atât prin frecvenţa cât şi prin
urgenţa instituirii tratamentului, de aceea în tratament se intersectează mai multe specialităţi
medico-chirurgical.
Având în vedere frecvenţa crescută a traumatismelor aparatului locomotor s-a constatat
o accentuare a gravităţii, asociată cu complicaţii ce pot întuneca uneori prognosticul funcţional
al membrului interesat.
Genunchiul este una dintre cele mai complexe articulaţii ale corpului. Stabilitatea sa în
plan frontal este realizată de cele 2 ligamente colaterale (medial şi lateral) şi în plan antero-
posterior de cele două ligamente încrucişate (anterior şi posterior).
Ligamentul încrucişat anterior (LIA) este unul din cele 4 ligamente mari ale
genunchiului, rolul sau principal fiind de stabilizator al articulaţiei. Dislocarea, lezarea şi ruptura
ligamentelor externe (medial şi lateral) sau interne (anterior şi posterior) ale genunchiului pot
conduce către instabilitatea acestei articulaţii, cu limitarea severă sau imposibilitatea de a
efectua activităţi fizice, mai ales a activităţilor sportive (imposibilitatea de a pivota, de a întoarce
sau de a răsuci membrul inferior).
În cazul accidentarilor severe, ligamentul încrucişat anterior este forţat, suferind
întinderi până la rupturi parţiale şi complete. În momentul producerii leziunii, în 40% de cazuri
apare senzaţia de „pocnire” la nivelul genunchiului.
Ligamentul încrucişat anterior are în componenţa 2 fascicule antero-medial şi postero-
lateral. Ruptura ligamentului poate fi completă (se rup ambele fascicule) sau parţială (se rupe
un singur fascicul) şi poate asocia şi alte leziuni: menisc 70%, cartilaj, ligamente colaterale,
ligament încrucişat posterior.
Tratamentul leziunilor ligamentului încrucişat anterior (LIA) este individualizat,
operaţia fiind indicaţi în cazul anumitor pacienţi. Ligamentoplastia se efectuează doar
artroscopic, scopul fiind obţinerea unui genunchi stabil, complet funcţional şi care să-i dea
posibilitatea pacientului să-şi reia activităţile, inclusiv a celor sportive, la un nivel identic cu cel
de dinaintea accidentului.

4
 1.2. Motivarea alegerii temei

Recuperarea este un domeniu de activitate complexă medicală, educaţională, socială, şi

profesională, prin care se urmăreşte restabilirea cât mai completă a capacitaţii somatice şi
funcţionale pierdute ce către un individ în urma unui traumatism.
Rezolvarea integrală şi corectă a leziunilor traumatice sunt extrem de importante
deoarece trebuie evitată apariţia sechelelor şi recidivelor, şi pentru reluarea activităţii într-un
timp cât mai scurt. Din acest motiv prevenirea, corectarea şi recuperarea leziunilor funcţionale
în oricare din momentele evolutive ale unei afecţiuni traumatice revin kinetoterapiei.
Articulaţia genunchiului este cea mai mare şi cea mai complexă articulaţie a corpului
uman, de aceea şi patologia sa este deosebit de complexă şi variată.
În marea majoritate a cazurilor, cele două capete rupte ale ligamentului încrucişat
anterior se retractă, se îndepărtează unul de altul, împiedicând astfel orice cicatrizare spontană.
Acesta este motivul pentru care, spre deosebire de alte ligamente ale genunchiului, cum ar fi
ligamentele colaterale, ligamentele încrucişate nu au niciodată tendinţa de reconstituire.
Foarte rar ruptura ligamentul încrucişat anterior este incompletă; cele două fragmente nu
se separă total şi păstrează o oarecare continuitate ceea ce permite uneori o cicatrizare parţială
şi o recuperare acceptabilă a stabilităţii genunchiului. Afirmaţia unei rupturi parţiale ale LIA
este dificilă, bazată pe teste clinice şi pe o eventuală artroscopie şi cu reluarea activităţii fără
survenirea unei instabilităţi.
Diagnosticul rupturii ligamentului încrucişat anterior este evocat odată cu accidentul. De
obicei acest diagnostic este afirmat pe baza testelor clinice, examenelor complementare
(radiografiile, eventual RMN) care confirmă, acest diagnostic şi permite efectuarea unui bilanţ
al genunchiului.
Am ales tema „Kinetoterapia în stadiul preopeoerator al genunchiului” pentru a
evidenţia importanţa terapiei funcţionale ce ocupă un loc central în profilaxia şi în recuperarea
deficitelor motorii determinate de afectarea ţesuturilor moi, în speţă, ligamentul încrucişat
anterior la nivelul genunchiului, dar şi importanţa terapiei în stadiul preoperator al
genunchiului., precum şi pentru aprofundarea cunoştinţelor legate de procesul de recuperare pre
şi post operator în afecţiunile genunchiului.

5
 1.3. Ipoteza lucrării

Lucrarea pleacă de la următoarea ipoteză:

Dacă aplicăm un program de kinetoterapie cât mai complex şi mai bine adaptat
evoluţiei traumatismului în stadiul preoperator, atunci acest program ar influenţa favorabil
revenirea mai rapidă a pacientului la parametrii normali de funcţionare prin menţinerea
tonusului muscular şi a mobilităţii articulare.

1.4. Scopul lucrării

Scopul lucrării este de a evidenţia cât de important este procesul de recuperare

preoperator, precum şi verificarea ipotezei enunţată, prin testarea eficienţa programului de
recuperare şi de a reda pacienţilor, în minimum de timp, maximum de integritate fizicăpierdută.

1.5. Sarcinile studiului

Sarcinile studiului se bazează pe:

a) Studiul bibliografiei de specialitate. Bibliografia de specialitate a fost studiată în
vederea cunoaşterii realizărilor pe această temă şi care sunt problemele, tendinţele şi
ipotezele referitoare la tema de cercetare.
b) Adunarea datelor despre pacientul aflat în studiu, bazate pe sex, vârstă şi meseria
practicată, afecţiunea prezentă şi afecţiunile asociate.
c) Alegerea metodei de cercetare.
1) Observaţia. Prin care am urmărit:
- aplicarea corectă a programului de recuperare
- atitudinea subiectului în timpul programului de recuperare
2) Anamneza. Am aflat date generale despre pacient:
a) date biografice şi indicaţie despre dezvoltarea fizică a pacientului.
b) Date despre felul şi condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea profesională.
c) Rolul şi sarcinile pe care le are subiectul în activitatea profesională

6
3) Studiul de caz – prin care demonstrez că prin aplicarea unui programspecific
şi precoce de recuperare preoperator, nivelul de refacere a pacientului este
mai sigur, mai rapid şi pe perioadă îndelungată.
4) Alcătuirea fişelor de bilanţ iniţial, intermediar, final şi câştigul funcţional
obţinut.

7
 CAPITOLUL II
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCĂRII

2.1. Elemente de anatomie a articulaţiei genunchiului

Articulaţia genunchiului (trohleoartroză) este cea mai mare articulaţie a corpului
omenesc, căreia i se acordă o atenţie deosebită datorită următoarelor aspecte:
- este mai puţin acoperită şi protejată de părţi moi;
- este solicitată foarte mult în statică şi locomoţie, ceea ce determină uzura mai
accentuată a elementelor sale;
- numeroaselor implicaţii în patologie;
În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii:
- femuro-tibială (articulaţia propriu-zisă a genunchiului)
- femuro-rotuliană (care participă la formarea articulaţiei propriu-zise a
genunchiului)
- tibio-peronieră superioară.
Feţele articulare. Articulaţia femuro-tibială se realizează între epifiza distală a
femurului şi cea proximală a tibiei.
Epifiza distală a femurului participă la realizarea acestei articulaţii prin cei doicondili
femurali, despărţiţi posterior prin fosa intercodiliană.
Condilii femurali prezintă un contur cu o curbură excentrică, rezultată prin compunerea
unei secţiuni printr-un ovoid (anterior); cu o secţiune printr-o sferă (posterior). Profilul lor
sagital urmăreşte această structură, fiind rezultatul fuziunii a doua spirale de tip Arhimede care
îşi măresc progresiv raza dinspre anterior spre posterior. Centrii acestor raze se înscriu la rândul
lor pe două curbe spirale care se continuă una cu alta la nivelul unui apex, corespunzând razei
maxime din punctul de tranziţie. Acest punct delimitează pe contur un segment anterior
corespunzător articulaţiei femuro-patelare şi un segment posterior corespunzător articulaţiei
femuro-tibiale.
Axele antero-posterioare ale celor doi condili, sunt divergente posterior, astfel încât
epifiza distală a femurului este mai voluminoasă posterior decât anterior. Curbura feţei
articulare a condililor descreşte progresiv descriind o linie spirală, astfel segmentul anterior al
curburii face parte dintr-un cerc cu raza de aproximativ 45 mm, pentru ca segmentul posterior

8
să ajungă la aproximativ 15 mm. Condilul medial este mai proeminent inferior, decât cel lateral,
încât femurul aşezat pe feţele articulare ale tibiei relativ orizontale, descrie cu acesta ununghi
obtuz lateral de 170-1770 (genu valgum fiziologic).

Fig. 1 – Articulaţia genunchiului (www.wikipedia.org)

Suprafaţa articulară a condililor femurali se continuă anterior cu faţa patelară, prin care
femurul se articulează cu rotula. Această faţă poate fi limitată de faţa articulară a condililor
printr-o creasta transversală numită linia condilotrohleară.
Epifiza proximală a tibiei participă in această articulaţie prin feţele superioare ale
condililor. Ea prezintă două fose articulare (cavităţi glenoide) separate prin eminenţa
intercondiliană (spina tibiei) cu cei doi tuberculi: extern şi intern.
Condilii tibiali prezintă o suprafaţă plană numită platou tibial pe care se sprijinăcondilii
femurali. În zona centrală, se ridică eminenţa intercondiliană formată din tuberculi intercondiari
lateral şi medial. Tuberculii nu oferă suprafeţe de inserţie pentru ligamentele incrucişate, ci
reprezintă un pivot central care stabilizează articulaţia prin contact cu suprafeţele centrale ale
condililor femurali. Suprafeţele articulare se situează de o parte şi de alta a eminenţei, suprafaţa
condilului tibial medial fiind ovală, cu diametrul lung situat antero- posterior. În plan frontal,
tibia se proiectează aproape vertical, în centrul axului mecanic al membrului inferior , in plan
sagital există o serie de curburi, dintre care cea mai importantă modificare pare sa fie retroversia,
care face ca planul platoului tibial sa fie înclinat cu 100 spre posterior.

9
 Cavităţile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea
maximă la mijlocul cavitaţiilor. Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali
la suprafeţele portante ale platoului tibial se materializează printr-o condensare osoasă, în
cupolă, a platourilor. Deoarece această condensare este simetrică la ambele cavităţi glenoide, se
poate demonstra că tensiunile de presiune se realizează simetric pe ambele suprafeţeportante.
Faţa posterioară a rotulei este divizată în doua faţete laterale de o creastă teşită şi este
acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime. Congruenţa articulaţiei femuro-
patelare este imperfectă şi la aceasta se adaugă stabilitatea intrinsecă redusă a articulaţiei,
rezultată din poziţia laterală a tuberozităţii tibiale, care face ca forţa de acţiune a cvadricepsului
să disloce rotula spre lateral (unghiul Q). Contactul maxim dintre patelă şi femur se realizează
în flexie de 450 (între 3-5 cm), în extensie completă patela stă în partea superioară a şanţului, în
flexie de 900 suprafaţa se reduce la contacte distincte medial şi lateral în partea superioară iar
peste 900 numai faţa impară ia contact cu condilul femural medial. Incongruenţa dintre ele este
parţial corectată de către meniscuri (situate intraarticular).
Meniscurile intraarticulare sunt două formaţiuni fibrocartilaginoase aşezate în jurul
suprafeţelor articulare ale condililor tibiali pe care le adâncesc, transformându-le în adevărate
cavităţi de recepţie şi centraj pentru condilii femurali. Se descriu astfel un menisc lateral sau
extern şi unul medial sau intern. Meniscul extern are formă circulară, iar cel intern forma
literei „C”.
Fiecare menisc este triunghiular pe secţiune, ataşat cu baza convexă la capsula articulară,
iar vârful triunghiului opus bazei este concav, subţire şi se mişcă liber în interiorul articulaţiei.
Poziţia periferică a meniscurilor protejează capsula şi membrana sinovială contra fenomenului
de absorbţie intraarticulară, în timpul mişcărilor extreme, contribuind în acelaşi timp la
distribuţia filmului de lichid sinovial. Prin interpoziţia lor , meniscurile cresc aria de contact
femuro-tibială , ceea ce duce la scăderea presiunii suportată de cartilajul articular; între40% şi
60% din greutatea corpului in ortostatism este preluată şi transmisă prin intermediul
meniscurilor.
Meniscul lateral prezintă un corp aproape circular, care acoperă 2/3 din suprafaţa
articulară a condilului tibial lateral. Inserţia lui se realizează prin cele doua extremităţi numite
coarne, de dimensiuni egale care se fixează la nivelul eminenţei intercondiliene. Cornul

10
anterior se inseră posterior de originea tibială a ligamentului încrucişat anterior, iar cel posterior
înaintea inserţiei cornului omolog al meniscului medial. Suplimentar, cornul posterior al
meniscului lateral este ancorat la femur prin ligamentul menisco-femural posterior
- Wrisberg. Acesta există numai în 30% din cazuri şi leagă partea posterioară a meniscului de
condilul femural medial, trecând prin fosa intercondiliană posterior de ligamentul încrucişat
posterior. Meniscul lateral este vascularizat prin arcada şi plexul perimeniscal, dependente de
ambele artere geniculate laterale, în proporţie de 10-25% din lăţimea lui.
Meniscul medial are o formă semilunară cu baza mai mare decât a celui lateral, cu o
lungime de 35mm. Coarnele meniscului medial sunt asimetrice, cornul posterior este mult mai
lat decât cel anterior. Inserţia cornului anterior se face la nivelul ariei intercondiliene anterioare,
imediat înaintea ligamentului încrucişat anterior, iar a cornului posterior pe aria intercondiliană
posterioară, înaintea ligamentului încrucişat posterior. Periferia corpului este ataşată de capsulă
şi, mai ales, de tibie prin ligamentul coronar. Caracteristică pentru meniscul medial este aderenţa
la suprafaţa profundă a ligamentului colateral medial şi stabilizarea cornului posterior prin
expansiunea fibroasă a muşchiului semimembranos. Meniscul medial este penetrat de o reţea
vasculară periferică dependentă de arterele geniculare mediale, în proporţie de 10-30%.
(Papilian V., 2010).

Mijloacele de unire

Fig. 2 – Mijloacele de unire – vedere anterioară şi posterioară (www.lectiadeortopedie.ro)

11
 Mijloacele de unire alea articulaţiei sunt reprezentate de:
- Capsula articulară are formă de manşon, care se inseră pe marginea suprafeţelor
articulare şi pe marginea externă a meniscurilor. Acest manşon nu este continuu şi
prezintă dă mari soluţii de continuitate: una anterioară în care este plasată rotula, şi una
posterioară verticală, în dreptul scobiturii intercondiliene. În afară de aceste
caracteristici, capsula mai prezintă numeroase funduri de sac, având şi o formă
neregulată.
- Ligamentul popliteu oblic sau tendonul recurent al muşchiului semimembranos, se
edsprinde din tendonul muşchiului semimembranos şi se îndreaptă spre condilul femural
lateral.
- Ligamentul popliteu arcuat are în structura sa fibre oblice şi este situat sub ligamentul
popliteu. Întăreşte capsula din dreptul condilului lateral femurului până la nivelul fosei
intercondilene posterioare a tibiei.
- Ligamentul anterior sau rotulian este lat transversal, gros şi foarte rezistent, şi se
întinde de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei. Reprezintă tendonul terminal a
muşchiului cvadriceps, este separat de tibie prin bursa pretibială profundă şi în rest este
în raport, pe toată faţa posterioară.
- Ligamentul colateral intern se inseră superior pe tuberozitatea condilului femural
intern, iar inferior pe partea cea mai de sus a feţei interne a tibiei. Ligamentul colateral
intern este alcătuit din trei unităţi funcţionale:
 porţiunea superficială;
 porţiunea profundă;
 fibre oblice, ce se pierd în capsula posterioară a articulaţiei.
- Ligamentul colateral extern se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern şi
pe partea antero-externă a capului peroneului.
- Ligamentele încrucişate se găsesc în „scobitura intercondliană”; cel anterior se inseră
pe poţiunea posterioară a condilului extern şi se îndreptă în jos pentru a se insera pe
partea antero-internă a spinei tibiei şi p suprafaţa rugoasă prespinală, iar cel posterior se
inseră pe porţiunea posterioară a condilului intern şi se îndreptă în jos pentru a se insera
pe înapoia spinei tibiale.

12
 Sinoviala genunchiului este cea mai complicată sinovială articulară. Pleacă de la
limita cartilajului articular al trohleei şi al condililor femurali, urcă sub tendonul muşchiului
cvadriceps alcătuind bursa suprapatelară, şi apoi se reflectă în jos terminându-se la limita
cartilajului articular de pe patelă.
Lateral se inseră pe marginea cartilajului articular de la nivelul condililor femurali şi
tibiali. Inferior de ligamentul colateral tibial şi fibular se formează aşa-numitele funduri de sac
subligamentare care urcă spre inserţiile femurale.
Posterior, sinoviala căptuşeşte capsula şi se inseră apoi la limita dintre cartilajul articula
ş condil pana la insera ligamentului încrucişat posterior. Ligamentele încrucişate sunt situate
extrasinovial. (Avramenscu T.E., Curs practic pentru studenţi).
Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză, la alcătuirea ei participând:
- extremitatea inferioară a femurului, prin trohlee;
- faţa posterioară (articulară) a rotulei.(Papilian V., 2010).

2.2. Elemente de biomecanică a articulaţiei genunchiului

Biomecanica articulaţiei femuro-tibiale
Mişcarea principală în această articulaţie este cea de flexie-extensie la care se adaugă
mişcări secundare rotaţie (internă şi externă); poate apare şi o foarte redusă mişcare deînclinare
laterală.
- Flexia – extensia este mişcarea principală . Atunci când membrul inferior lucrează în
lanţ cinematic deschis articulaţia femuro-tibială joacă rol de pârghie de gradul III, iar
în lanţ cinematic închis articulaţia joacă rol de pârghie de gradul I .Mişcarea de flexie-
extensie nu se face în jurul unui ax fix datorită formei volute a condililor femurali.
Deplasarea segmentelor diferă după modul de acţiune a membrului inferior: în lanţ
cinematic deschis femurul rămâne fix, tibia alunecă pe el; în lanţ cinematic închis tibia
rămâne fixă, femurul alunecând pe tibie.
Mişcarea de flexie începe cu o rostogolire şi se termină cu o rotaţie pe loc. Limita flexiei
o reprezintă întâlnirea feţelor posterioare ale segmentelor (coapsă şi gambă). Principaliiflexori
ai genunchiului (în lanţ cinematic deschis) sunt: bicepsul femural şi semimembranosul, la care
se asociază şi semitendinosul, gemenii (din tricepsul sural), popliteul, plantarul mic şi croitorul.
Flexia asociază şi o mişcare de rotaţie internă.

13
 Mişcarea de extensie începe cu rotaţia extremităţii femurului şi se termină cu
rostogolirea pe platoul tibial. Extensia asociază şi o rotaţie externă a gambei (datorită bicepsului
femural) . Extensia este limitată de ligamentul posterior (Winslow), ligamentul încrucişat
anterior şi posterior, ligamentele colaterale şi muşchii ischiogambieri. În extensie completă se
obţine poziţia de „înzăvorâre” în care forţa musculară nu mai este necesară . Principalii extensori
sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata; la acţiune se asociază tendonul cvadricepsului şi rotula
care fac parte din aparatul complex de extensie al genunchiului . Extensorii, fiind muşchi
antigravitaţionali, au forţă de acţiune totală mai mare ca cea a flexorilor.
- Rotaţia internă – externă se datorează înălţimii diferite a condililor femurali şi a
ligamentelor încrucişate; rotaţia normală maximă activă este de 15-200 iar cea pasivăde
35-400 şi se realizează în jurul unui ax vertical care trece prin centrul spinelor tibiale.
Rotaţia externă este realizată de bicepsul femural iar cea internă de semimembranos,
popliteu, semitendinos, dreptul intern şi croitor. Musculaturarotatoare internă este mult
mai bine reprezentată decât cea externă, deoarece rotaţia internă este o mişcare obişnuită
asociată flexiei, pe când rotaţia externă este excepţională.
Ea se realizează în plan orizontal, faţă de un ax longitudinal care trece prin condilul
femural medial, mai lung decât cel lateral. În poziţia de extensie completa genunchiului orice
mişcare de rotaţie este blocată prin tensionarea maximă a ligamentelor.
- Înclinarea laterală - este limitată de ligamentele colaterale; acestea sunt tensionate la
maxim în extensie şi complet relaxate în semiflexie
- Deplasarea înainte-înapoi a platoului tibial pe condilii femurali este limitată de
ligamentele încrucişate astfel:
a) ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte
b) ligamentul încrucişat posterior limitează deplasarea înapoi
În semiflexie ambele ligamente încrucişate sunt mai destinse şi se poate obţine o mişcare
discretă de „sertar”. (Baciu C., 1981).

14
 Biomecanica meniscurilor
Meniscurile sunt solidare cu tibia; ele se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe tibie şi
se apropie între ele posterior, iar în extensie mişcarea este inversă, prin modificarea formei .
Funcţiile biomecanice ale meniscurilor (după Bouillet-Graver, 1961) sunt:
 completează spaţiul liber între suprafeţele articulare;
 centrează sprijinul femurului pe tibie;
 participă la lubrifierea suprafeţelor articulare ( asigură repartiţia uniformă a
sinoviei pe suprafaţa cartilajelor);
 amortizor de şoc între extremităţile osoase;
 scad frecarea - prezenţa meniscurilor împarte articulaţia femuro-tibială în două
articulaţii distincte, în care frecarea in dublă devine simplă.
Stabilitatea genunchiului este realizată de pivotul central – ligamentele încrucişate
pentru stabilirea în var–valg, precum şi formaţiunile capsulo-ligamentare şi celelalte elemente
de întărire, fiecare ligament fiind întărit de un grup muscular.
Stabilitatea genunchiului în extensie este asigurată:
 în hiperextensie de faptul că verticala centrului de greutate este anterioară axuluimişcării
de flexie-extensie;
 în stând de faptul că verticala centrului de greutate este posterioară axului de flexie-
extensie.
Stabilitatea genunchiului în flexie este foarte importantă mai ales în sprijin şi presupune
controlul concomitent al flexiei, rotaţiei axiale şi devierii laterale. (Baciu C., 1981).

Statica articulară
Condiţia pusă de statică este că, indiferent de poziţia sau încărcarea genunchiului,
articulaţia sa fie pisă în echilibru, iar suma forţelor solicitante să fie zero.
1. În poziţie de sprijin bilateral, genunchii suportă greutatea corpului situat deasupra
interliniului articular. Această greutate poate fi reprezentată de un centru de greutate
situat la nivelul vertebrei L3.
a) în plan frontal, pelvisul preia greutatea corpului şi o distribuie prin ambele membre
inferioare spre suport.

15
 b) în plan sagital, centrul de greutate se poate proiecta pe sau pe lângă axul vertical, care
trece prin centrele celor trei articulaţii ale membrului inferior.
2. În poziţia de sprijin unilateral, articulaţia suportă greutatea corpului supra-articular şi a
membrului inferior pendulant (93% din greutatea totală a corpului). Această greutate
poate fi reprezentată de un centru de greutate situat mai cranial şi paramedial faţă de
centrul de greutate al întregului corp.
a) în plan frontal, centrul de greutate se proiectează medial de articulaţia genunchiului,
pe care tinde să o disloce înclinând femurul pe tibie.
b) în plan sagital, sprijinul unilateral se efectuează, de obicei, cu genunchiul în uşoară
flexie. Proiecţia centrului de greutate al corpului se realizează asimetric faţăde cele
trei articulaţii ale membrului inferior. (Văleanu I., Hincu M., 1990).

Dinamica articulară
În timpul locomoţiei, articulaţia genunchiului este solicitată de forţe statice şi dinamice
generate de masa corpului în mişcare şi de forţele musculare şi ligamentare necesare păstrării
echilibrului. Genunchiul suportă în mers greutatea corpului. Centrul de greutate oscilează
deplasându-se transversal, vertical şi în rotaţie, pentru a descrie o traiectorie sinusoidală.
El progresează în spaţiu cu viteză neuniformă: accelerările şi decelerările creează forţe
de inerţie care se sumează la greutatea corpului, producând o rezultantă care solicită excentric
genunchiul. Variaţia proiecţiei centrului de greutate faţă de centrul de flexie articular se
raportează în funcţie de fazele mersului între 0 şi peste 10 cm. Pentru păstrarea echilibrului în
locomoţie, este necesară acţiunea unui sistem de forţe musculare şi ligamentare care se sumează
vectorial cu forţele inerţiale.
Imediat după contactul calcanean, forţa rezultantă atinge ca valoare de 2-3 ori greutatea
corpului prin acţiunea musculaturii ischiogambiere care se contractă pentru a decelera şi
stabiliza genunchiul. La începutul fazei de sprijin, forţa de reacţie articulară atingeo valoare de
doua ori greutatea corpului prin contracţia cvadricepsului care stabilizează genunchiul în flexie.
În timpul mersului, forţa de reacţie articulară oscilează între condilul medial şi cel lateral.
În faza de sprijin, când rezultanta articulară are valoare maximă, ea se aplică în special

16
pe condilul tibial medial. În faza de pendulare, când valoarea rezultantei este minimă, punctul
de acţiune este situat pe condilul tibial lateral.
În articulaţia genunchiului, cartilajul hialin care acoperă platoul tibial împreună cu cele
doua meniscuri, formează suprafaţa de recepţie a articulaţiei femuro-tibiale. Meniscurile
constituie „suprafeţe articulare mobile” care contribuie atât la transmiterea greutăţii, cât şi la
stabilitatea articulară. Meniscurile se deplasează în timpul flexiei prin deformare pasivă,
asigurând păstrarea congruenţei femuro-tibiale; această deformare asigură formarea unei
suprafeţe de recepţie suficient de mare pentru a evita concentrarea presiunilor în cartilajul
articular şi osul subcondral. Presiunea articulară într-un genunchi normal variază între 19,3
kg/cm² până la 3 kg/cm². Ea este mai mică decât presiunea din articulaţia şoldului (16-21
kg/cm²) sau a gleznei (27,5 kg/cm²), datorită dimensiunilor mari ale suprafeţei de contact
femuro-menisco-tibiale. (Văleanu I., Hincu M., 1990).

2.3. Evaluarea genunchiului

Flexia genunchiului – amplitudinea de mişcare este cuprinsă între 00 şi 1200-1300.
Factori care limitează mişcarea de flexie sunt:
- tensionarea muşchilor extensori ai genunchiului, mai ales dreptul anterior, daca coapsa
este în extensie;
- contactul moletului cu faţa posterioară a coapsei.
Stabilizarea mişcării de flexie este datorată de:
- contracţia muşchilor sacro-lombari şi pătrat lombar;
- greutatea coapsei şi bazinului.
Muşchii principali care participă la realizarea flexiei genunchiului sunt:
 Muşchiul biceps femural:
 Origine tuberozitatea ischiatică (capul lung);
jumătatea inferioară a interstiţiului liniei aspre (capul
scurt).
 Inserţie capul fibulei, printr-un tendon puternic.
 Muşchiul semitendinos:
 Origine tuberozitatea ischiatică;
 Inserţie ⅓ proximal a feţei mediale a tibiei.

17
  Muşchiul semimembranos:
 Origine tuberozitatea ischiatică;
 Inserţie prin trei fascicule divergente pe condilii mediali ai tibiei.
 Muşchii accesori :
Muşchiul croitor:
 Origine spina iliacă antero-superior;
 Inserţie faţa medială a tibiei.
Muşchiul drept intern (GRACILIS):
 Origine ramul inferior al pubisului;
 Inserţie ⅓ proximală a feţei mediale a tibiei.
Muşchiul gastrocnemian:
 Origine faţa posterioară a condilului medial al femurului (capul
medial);
faţa laterală a condilului lateral al femurului (capul lateral).
 Inserţie împreuna cu tendonul muşchiului solear, pe tuberozitatea
calcaneană tendonul lui Ahile.

Extensia genunchiului – reprezintă revenirea în poziţia 0, cu gamba în prelungirea

coapsei. Factorii care limitează mişcarea sunt reprezentaţi de:
- tensionarea ligamentelor popliteu oblic, încrucişate şi colaterale ale genunchiului;
- tensionarea muşchilor flexori ai genunchiului.
Stabilizarea mişcării de extensie este datorată de:
- contracţia muşchilor drepţi abdominali pentru fixarea originii dreptului anterior;
- greutatea coapsei şi bazinului.
Muşchii principali care asigură mişcarea de extensie sunt:
 Muşchiul cvadriceps femural
Dreptul anterior
 Origine spina iliacă antero-inferioară (tendon direct)
superior de acetabul (tendon reflectat)
 Inserţie tuberozitatea anterioară a tibiei.

18
 Cruralul
 Origine faţa antero-externă a diafizei femurale
 Inserţie formează partea profundă a tendonului cvadricipital care se
inseră pe baza rotulei.
Vastul intern şi vastul extern
 Origine linia aspră
 Inserţie tuberozitatea anterioară a tibiei. (Papilian V., 2010).

Rolul mecanic al ligamentelor încrucişate

Ligamentele încrucişate asigură stabilitatea antero-posterioară genunchiului şi permit
mişcări articulare, menţinând contactul suprafeţelor articulare. Rolul lor poate fi ilustrat printr-
un model mecanic uşor de realizat: două planşete (A, B) sunt legate între ele prin panglici (ab,
cd) întinse de la marginile uneia la marginea opusă a celeilalte; ele pot astfel să basculeze una
în raport cu cealaltă în jurul a două articulaţii când (a) se confundă cu (c), sau când (b) soseşte
în (d), dar le este imposibil să alunece una pe alta..
Ligamentele încrucişate ale genunchiului realizează un montaj şi o funcţie asemănătoare,
cu toate că ele nu sunt de lungimi egale şi că bazele „ab” şi „cd” nu sunt egale nici ele. În aceste
condiţii, nu mai sunt numai două puncte de flexie, ci şi o întreagă serie de puncte aliniate pe
curba posterioară a condilului; ca şi model, alunecarea antero-posterioară rămâne imposibilă.
Muşchii exteriori ai genunchiului
Cvadricepsul este muşchiul extensor al genunchiului. Este un muşchi puternic:
suprafaţa sa de secţiune fiziologică este de 148 cm 2 , ceea ce cu o cursă de 8cm. îi conferă o
putere de lucru de 42 kgm. Cvadricepsul este de trei ori mai important decât flexorii; asta se
explică foarte bine prin faptul că el trebuie să lupte împotriva greutăţii. Am văzut, totuşi, că în
hiperextensia genunchiului acţiunea cvadripecsului nu este necesară pentru menţinerea statului
în picioare; dar de îndată ce începe cea mai mică flexie, cvadricepsul trebuie să intervină foarte
energic pentru a împiedica căderea prin flexie a genunchiului.
Cvadricepsul este format din patru muşchi, care se inseră printr-un tendon terminal
comun pe tuberozitatea anterioară a tibiei: trei muşchi monoarticulari – vastul medial, vastul
lateral, vastul intermediar şi un muşchi biarticular – dreptul anterior. Cei trei muşchi

19
monoarticulari sunt doar extensori ai genunchiului, totuşi o compozantă laterală în ceea ce
priveşte vaştii; contracţia echilibrată a celor doi vaşti atrage după sine o forţă îndreptată în axul
coapsei, dar dacă unul dintre vaşti predomină asupra altuia, rotula poate fi atrasă lateral înpoziţii
anormale: este mecanismul invocat în luxarea recidivată a rotulei cu alţi factori.
Rotula este un os sesamoid inclus în aparatul extensor al genunchiului; rolul său este
de a mări eficienţa cvadricepsului, împingând spre în faţă forţa de tracţiune.
Muşchii flexori ai genunchiului
Flexorii genunchiului sunt conţinuţi în loja posterioară a coapsei. Flexorii genunchiului
sunt muşchii ischiogambieri: biceps crural, semimembranos, semitendinios, muşchii „labei de
gâscă” – drept intern, croitor şi semitendinosul (care face parte şi din ischiogambieri), precum
şi popliteul, gemenii, care nu sunt practic flexori ai genunchiului, ci extensori ai gleznei. Toţi
aceşti muşchi sunt biarticulari, cu excepţia a doi: bicepsul scurt şi popliteul, care sunt
monoarticulari. Flexorii biarticulari posedă deci, o acţiune simultană de extensori ai şoldului şi
acţiunea lor pe genunchi depinde de poziţia şoldului.
Croitorul - este flexor, abductor, rotator extern al şoldului şi, în acelaşi timp flexor al
genunchiului.
Dreptul intern - este mai ales adductor şi accesor al flexiei şoldului, în acelaşi timp
flexor al genunchiului, pentru care este, de asemenea unul din rotatorii interni ai genunchiului.
Ischiogambierii - sunt, în acelaşi timp, extensori ai şoldului şi flexori ai genunchiului
şi acţiunea lor pe genunchi este condiţionată de poziţia şoldului. Când şoldul se flectează,
distanţa care separă inserţiile acestui muşchi creşte în mod regulat pentru că centrul şoldului,
în jurul căruia se roteşte femurul nu este confundat în punctul în jurul căruia se orientează ei;
astfel, cu cât şoldul se flectează mai mult, cu atât ischiogambierii suferă o micşorare relativă şi
sunt cu atât mai întinşi. Când şoldul este flectat la 40 0 micşorarea relativă, scurtarea relativă,
poate fi compensată prin flexie pasivă a genunchiului, dar pentru o flexie de 90 0, scurtarea
relativa este astfel încât chiar dacă genunchiul este în unghi drept, persistă încă o scurtare
relativă importantă. Dacă flexia şoldului depăşeşte 900, devine foarte greu să păstrezi genunchiul
în extensie completă: scurtarea relativă este absorbită de elasticitatea muşchilor care se
micşorează în mod obişnuit, cu lipsă de exerciţii.

20
 Muşchii rotatori ai genunchiului
Flexorii genunchiului sunt, în acelaşi timp rotatorii săi; ei se repartizează în douăgrupe:
după punctul lor de inserţie pe scheletul gambei:
 cei care se fixează în afara axului vertical de rotaţie al genunchiului: sunt rotatori externi,
reprezentaţi prin bicepsul şi tensorul fasciei lata. Când ei trag posterior, partea externă a
platoului tibial, ei îl fac să se rotească în aşa fel încât vârful piciorului se îndreaptă mai
direct în afară. Tensorul fasciei lata nu devine flexor - rotator extern, decât când
genunchiul este flectat; pe un genunchi complet întins el îşi pierde acţiunea de rotare şi
devine extensor, el terminând extensia. Bicepsul scurt este singurul muşchi rotator extern
monoarticular; poziţia şoldului nu are nici o repercusiune asupra acţiunii sale.
 cei care se fixează în interiorul axului vertical de rotare a genunchiului: sunt rotatori
interni (B), reprezentaţi prin: croitorul, semitendinos, semimemranos, drept intern,
popliteu. Când ei trag posterior partea internă a platoului tibial, ei îl fac să se rotească
în aşa fel încât vârful piciorului se îndreaptă spre interior. Ei joacă rolul de frâne ale
rotaţiei externe pe genunchiul în flexie. Ei protejează astfel elementele capsulo-
ligamentare când sunt solicitate puternic, în cursul unui viraj brutal spre colţul opus al
unei gambe de sprijin. (Sidenco E.L., 1999).

2.4. Leziuni ligamentare ale genunchiului

La nivelul genunchiului, o mare categorie de afecţiuni sunt cele determinate de leziuni
ale aparatului capsulo-ligamentar, care determină scăderea stabilităţii articulare. La nivelul
genunchiului există următoarele ligamente: ligament colateral medial (LCM), ligament colateral
lateral (LCL), ligament oblic posterior- fascicul posterior al LCM (LOP), ligament capsular
posterior (LCP), ligament popliteu oblic (LPO), ligament încrucişat anterior (LIA) şi ligament
încrucişat posterior (LIP) (Papilian V, 2010)..
Pentru a cunoaşte mecanismele, atât pasive, cât şi active, care menţin stabilitatea
articulară a genunchiului, noţiunea de stabilitate articulară trebuie bine precizată. Stabilitatea
oricărei articulaţii este legată de conformaţia extremităţilor osoase articulare, de formaţiunile
capsulo-ligamentare care le leagă şi de corsetul tendino-muscular periarticular. La genunchi,
conformaţia extremităţilor osoase articulare nu poate asigura decât o relativă stabilitate în plan

21
frontal, datorată faptului că extremitatea distală a femurului care se sprijină pe platoul tibial are
un aspect bipodal. Formaţiunile capsulo-ligamentare nu conferă nici ele, ca elemente frenatoare,
o rezistenţă suficientă, întrucât, prin dispoziţia şi conformaţia lor, trebuie să permită
concomitent şi asigurarea amplitudinilor de mişcare. Stabilitatea genunchiului rămâne,astfel,
asigurată cu prioritate de grupele musculare periarticulare. O dovadă o reprezintăconstatarea că,
în toate paraliziile totale postpoliomielitice sau posttraumatice, genunchiul devine balans, cu
toate că extremităţile osoase articulare şi formaţiunile capsulo-ligamentare rămân integre.
Stabilitatea colaterală medială este insuficient asigurată ligamentar de LCM, iarcând genunchiul
este extins şi de complexul capsular posterior. Modesta acţiune frezatoare a acestor ligamente
este suplinită de muşchii sartorius, semitendinos şi gracilis prin inserţia lor comună (per
anserinus) şi, în special, de tendonul semimembranosului cu cele 5 inserţii ale sale, care
înconjoară condilul medial de sus în jos şi dinapoi-înainte. La acestea se adaug acţiunea
muşchiului vast medial şi muşchiului gastrocnemian medial. Stabilitatea colaterală laterală, cu
genunchiul în extensie, este asigurată ligamentar de complexul capsular posteriorşi nu de LCL,
inserându-se distal pe vârful capului fibulei, segment care nu intră în alcătuirea articulaţiei
genunchiului şi care nu reprezintă o bază valoroasă de sprijin.
Genunchiul este astfel structurat încât să funcţioneze pe principiul stabilităţii rotatorii.
Stabilitatea rotatorie antero-medială a tibiei faţa de femur este insuficient asigurată ligamentelor
de LCL şi porţiunea laterală a complexului capsulo posterior. Supleţea muscularăcompensatorie
este conferită, pe primul plan, de tensorul fasciei lata, secondat de bicepsul femural. Stabilitatea
rotatorie antero-laterală a tibiei faţă de femur este numai parţial asigurată de LCM dar şi de LOP
care are, o structură pas anserinus cu cele trei tendoane care îi intră în constituire.
Capsula posterioară neglijată, de regulă, joacă un rol deosebit în limitarea pasivă a
extensiei.
Leziunile de L.C.L. survin , de regulă, prin acţiuni indirecte care forţează în aducţie
genunchiul aflat în poziţie neutră sau de rotaţie.
Uneori, nervul fibular comun (sciatic popliteu extern) poate fi destins, iar alteori vârful
capului fibulei (apofiza stiloida) este smuls sau inclavat în spaţiul articular.
L.I.P. este ligamentul cel mai voluminos şi cel mai rezistent şi alcătuieşte, împreună cu
L.I.A., pivotul central al articulaţiei, în jurul căruia se realizează mişcările de rotaţie, atât în

22
plan orizontal, cât şi în plan sagital. L.I.P. este alcătuit din două grupe distincte de fascicule,
unul postero-lateral al lui Humphrey şi unul artero-medial al lui Wrisberg, ultimul fiind cel
mai important, deoarece inserţiile lui femurale se găsesc înaintea centrilor de rotaţie ai
genunchilor.
În cadrul elementelor frenatoare pasive, L.I.P. participă cu 95%, restul formaţiunilor
capsulo-ligamentare, deci capsula postero-laterală, complexul capsulo-fibros popliteu şi
L.C.M., atrage un sertar posterior de cel puţin un centimetru şi nici o altă structură capsulo-
ligamentară nu se poate opune acestei subluxaţii. Rupturile LIP se întâlnesc rar şi se datorează
unor traumatisme violente, cum ar fi accidentele de circulaţie (mai ales cele de motocicletă),
iar în domeniul activităţilor sportive, în special cazul accidentelor de schi; ele se produc atunci
când, gamba fiind fixată cu genunchiul flectat la 900 , forţa acţionează asupra feţei anterioare a
extremităţii exterioare a tibiei, determinând o alunecare înainte a femurului.
În rupturile de LIP, rularea normală a condililor femurali pe platourile tibiale este
înlocuită cu o alunecare posterioară a platoului datorită contracţiei ischio-gambierilor, iar în
mişcările de extensie, subluxaţia se reduce prin alunecarea anterioară a platoului datorită
contracţiei cvdricepsului. Aceste alunecări anormale atrag, relativ rapid, instalarea degenerărilor
cartilagnoase şi apariţia artrozelor femural-tibial. Pe de altă parte, condiţiile de lucru ale
cvadricepsului, acţionează alternativ izotonic şi izometric, asociate deplasărilor anormale ale
platourilor tibiale, modifică condiţiile biomecanice de funcţionare ale articulaţiei femuro-
paterale. Când cvadricepsul se contractă izotonic (momentul de sprijin), genunchiul seextinde,
se reduce sertarul posterior şi se creează condiţii bune pentru stabilitateagenunchiului.
Acestea fiind spuse, rezultă că genunchiul rămâne una dintre articulaţiile cele mai
complexe ale organismului uman. Din punct de vedere al elementelor lor stabilizatoare atât
pasive cât şi active, reprezintă o unitate anatomo-funcţională care acţionează global, indiferent
de forma traumatismului. Formaţiunile capsulo-ligamentare reacţionează sinergic,
completându-se şi conţinându-se unele pe altele. În general, ligamentele scurte cedează înaintea
celor lungi. Aşa se explică posibilitatea rupturii ligamentelor încrucişate, în timp ce fasciculul
lung al LCM rămâne intact. Ordinea în care elementele stabilizatoare cedează nu este
dependentă de prezenţa lor în anumite compartimente arbitrar catalogate, ci rămâne legată
exclusiv de direcţia de acţiune a forţei, de intensitatea şi de durata ei în timp. Când, de

23
exemplu, genunchiul este forţat în valgus şi rotaţie medială, întâi sunt solicitate fasciculele
anterioare ale LCM, apoi LOP care se detaşează de pe meniscul medial, iar dacă forţa continuă
să acţioneze se rupe şi LIA, ajungându-se la Triada nefastă; dacă traumatismul este şi mai sever
se rupe şi LIP. La fel se instalează leziunile dacă traumatismul forţează genunchiul extins, în
varus şi rotaţie medială; în primul rând este lezată porţiunea laterală a capsulei posterioare, dar
dacă forţa continuă, se rup în ordine şi ligamentele încrucişate şi fasciculele posterioare ale
ambelor ligamente colaterale. Indiferent, însă, cum ar fi mecanismul de acţiune al
traumatismului rămâne obligatoriu a se reţine faptul că leziunile majore nu sunt legate atât de
interesarea ligamentelor colaterale şi încrucişate, cât, în special, de gradul de participare a
formaţiunilor capsulo-ligamentare şi musculare ale compartimentului posterior şi, în special,
de al celor două unghiuri ale acestuia, unghiul postero-lateral şi unghiul postero-medial.
(Sbenghe T., 1981).

Ruptura ligamentului încrucişat anterior (LIA)

Ruptura LIA este cel mai adesea consecinţa unei torsiuni violente a genunchiului
survenită adesea în timpul unui accident sportiv şi nu numai. Anumite sporturi, cum ar fi schi-
ul şi fotbalul sunt la originea a numeroase rupturi de LIA. Sportivul resimte astfel o durere
violentă la nivelul genunchiului şi un zgomot datorat ruperii ligamentului. De asemeni poate
descrie o senzaţie de instabilitate la încercarea de a relua activităţile. O mărire de volum a
articulaţiei genunchiului poate surveni în orele următoare. Astfel de semne sunt suficiente pentru
a evoca o ruptura a LIA şi trebuie să conducă la o examinare clinică riguroasă.
Examenul clinic
Confirma diagnosticul prin evidenţierea unui semn clinic esenţial: sertarul anterior al
tibiei faţă de femur, evidenţiat când genunchiul este situat în uşoară flexie. Examenul este
completat de verificarea stării altor ligamente ale genunchiului, în mod particular a integrităţii
ligamentelor colaterale, a căror ruptură asociată nu este excepţională.
Acest examen clinic permite frecvent să se afirme diagnosticul. Poate fi însă uneori
dificil de evidenţiat, mai ales dacă genunchiul este mărit de volum şi dacă contractura musculară
reflexă împiedică examinarea. Examenele complementare pot fi în acest caz efectuate.

24
 Fig. 3 – Testul Lachman (www.lectiadeortopedie.ro)

Examene complementare
Radiografiile standard de genunchi completează întotdeauna bilanţul unui genunchi
traumatizat. Ele sunt indispensabile pentru a elimina o leziune osoasă (fractură).
Radiografiile „în stres mecanic” tind să reproducă sertarul anterior pe filmul radiologic,
raportat la genunchiul sănătos, confirmând astfel ruptura LIA. Acest sertar radiologic diferenţial
este măsurat pentru a cuantifica gradul laxităţii.
Examenul RMN (rezonanţă magnetică nucleară) este care informează asupra leziunilor
osoase, ligamentare, şi meniscale. Foarte util, acest examen nu este însă întotdeauna folosit
pentru diagnosticul rupturii LIA.
Tratamentul şi indicaţiile în ruptura LIA
Scopul tratamentului rupturilor LIA este de a reda pacientului un genunchi stabil cu
posibilitatea reluării activităţilor.
Strategii terapeutice:
Sutura directă a LIA a fost abandonată. Se ştie actual că rezultatele sunt insuficiente
pentru a menţine un genunchi stabil.
Înlocuirea LIA de o proteza ligamentară a fost abandonată datorită riscului de dureri,
ruptura precoce, redoare, şi hidartroză.
Astfel, actual alegerea terapeutică se face între:
1. Reeducarea funcţională
Tratamentul funcţional nu este un abandon terapeutic. Acesta nu este ales „pentru că
sunt prea bătrân ca să mă operez”, şi rezultatele sunt bune. Este vorba despre o reeducare a
genunchiului, bine condusă şi bine supravegheată. Acest tratament este preferat la pacienţii de
peste 50 de ani şi permite o viaţă normală cu practicarea unor sporturi ca nataţia, ciclismul.

25
Unele sporturi „de pivot” sunt permise cu rezerva ca pacientul să poarte o orteză de genunchi.
Această decizie este dificilă şi este bine să fie dată de un medic ortoped.
2. Reconstrucţia LIA prin grefa autologa, adică prelevată de la pacientul operat, care
înlocuieşte ligamentul rupt. Mai multe grefe pot fi utilizate:
Tendonul rotulian (procedeul Keneth Jones): este intervenţia clasică, cel mai frecvent
utilizată. În operaţia Keneth Jones treimea medie a tendonului rotulian este recoltată împreună
cu mici porţiuni osoase aflate la fiecare extremitate. Această grefă înlocuieşte LIA în spaţiul
intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la femur şi respectiv la tibie. Această
intervenţie are rezultate excelente asupra instabilităţii, dar are drept inconveniente posibilitatea
sechelelor dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei, care pot persista mult timp.
Fascia lata este o aponevroză situată la extremitatea superioară a coapsei. O bandeletă
poate fi recoltată pentru a înlocui ligamentul încrucişat anterior. Chirurgii care practică această
tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari la nivelul
genunchiului şi a şoldului.
Tendoanele „labei de gasca” (hamstings)
Aceasta tehnică foloseşte două tendoane situate pe partea internă a genunchiului.
Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcţionarii ulterioare a genunchiului.
Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi pliat în două, permiţândobţinerea unui nou
ligament încrucişat solid, alcătuit din 4 fascicule. Această operaţie are avantajul de a nu avea
sechele dureroase în porţiunea tendonului rotulian.
Utilizarea în cursul acestor intervenţii a artroscopiei permite reducerea cicatricilor ca şi
tratamentul leziunilor concomitente de menisc. Acestei grefe tendinoase intraarticulare i se
poate asocia o plastie extraarticulară Lemaire: este vorba despre recoltarea unei bandelete din
fascia lata care este tensionată oblic între porţiunea externa a tibiei şi femurului pentru a controla
mai bine instabilitatea rotatorie antrenată de ruptura LIA. Această asociaţie este indicată mai
ales în instabilităţile vechi şi importante.
Nu exista o opoziţie între tratamentul chirurgical şi tratamentul funcţional. Ultimul
tratament poate fi efectuat în faza acută, apoi completat de o stabilizare chirurgicală.

26
 Factorii care influenţează decizia terapeutică
Vârsta
Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât este mai mare necesitatea de a reconstrui LIA.
Dar intervenţia chirurgicală rămâne posibilă la oricare ar fi vârsta pacientului.
Motivaţia, sportul practicat sau nivelul activităţii cotidiene
Un jucător de handbal de 20 de ani prezintă o indicaţie chirurgicală mai mare decât un
biciclist de 50 de ani!
Dacă pacientul continua activităţile sportive atunci există riscul leziunii şi altor
ligamente şi chiar a meniscurilor, ca şi riscuri de leziuni cartilaginoase.
Gradul laxitatii este de asemenea un factor important.
Examenul clinic şi testele dinamice permit să se aprecieze aceasta laxitate, variabilă de
la un pacient la altul. Există un paralelism între gradul de laxitate şi simptomatologia resimţită
de pacient.
Constituţia pacientului
Toleranţa aceleiaşi leziuni de LIA este diferită de la un pacient la altul. La un pacient
musculos, cu un lejer varus al genunchiului, ruptura LIA poate fi tolerată îndelungat.
La o pacientă tânăra cu genu recurvatum ruptura LIA riscă să producă o instabilitate
jenantă chiar şi pentru activităţile fizice curente.
Starea genunchiului înainte de accident
Consecinţele rupturii LIA nu sunt aceleaşi dacă genunchiul afectat nu era indemn
înaintea traumatismului, dacă există o artroză sau dacă genunchiul respectiv a suferit alte
intervenţii chirurgicale.
Perioada postoperatorie imediată
După intervenţia chirurgicală se rămâne internat în spital o perioadă variabilă în funcţie
de procedeul chirurgical utilizat, şi mai ales de protocolul chirurgului care v-a operat. Aceste
informaţii generale trebuiesc deci confruntate cu părerea fiecărui chirurg.
Imobilizarea după intervenţia chirurgicală este variabilă, de la absenţa imobilizării şi
până la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi. Dacă un menisc a fost suturat în timpul
intervenţiei chirurgicale, imobilizarea este absolut necesară.
Reluarea mersului cu sprijin este precoce, în zilele următoare operaţiei, utilizând două
cârje pe o durată de câteva săptămâni.

27
 Durata spitalizării variază de la 24 de ore la o săptămână.
O consultaţie postoperatorie este practicată la câteva săptămâni de la intervenţia
chirurgicală. Dar aceasta nu înseamnă că trebuie să se evite a se contacta medicul dacă se
observă urmări anormale ale operaţiei: durere sau tumefacţie importantă a genunchiului, febră,
lichid care se extravazează prin cicatrice, etc.
Kinetoterapia cu reeducarea genunchiului debutează rapid după intervenţia chirurgicală.
Ea se poate face într-un centru specializat (timp de 3-4 săptămâni) sau cu un kinetoterapeut la
domiciliul. Un protocol de reeducare poate fi furnizat de către chirurg pentru a ghida recuperarea
în funcţie de procedeul tehnic chirurgical folosit. Durata aproximativă a kinetoterapiei este de
aproximativ 2 luni. în anumite cazuri, şi în special la sportivii de performanţă, o recuperare
musculară prelungită poate fi necesară până la o perioadă de 6 luni.
Reluarea activităţilor fizice care nu necesită mişcarea de torsiune este destul de rapidă:
este cazul nataţiei şi a ciclismului care contribuie la kinetoterapie în primele luni după operaţie.
Mersul pe distante lungi poate fi reluat către luna a3-a. În schimb alte sporturi care solicită prea
mult ligamentul încrucişat anterior, nu pot fi reluate decât după 6-8 luni de la intervenţia
chirurgicală. Grefa osoasă suferă de fapt o evoluţie, cu o fragilizare iniţială şi apoio integrare
în osul gazda, paralel cu recuperarea solidităţii grefei.
Complicaţiile chirurgiei LIA
În ciuda evoluţiei tehnicilor chirurgicale, riscul complicaţiilor există. Orice operaţie,
oricât de benignă şi oricât de multe precauţii sunt luate, implică un risc ce variază de la o
complicaţie minimă la complicaţia majoră: decesul. Lipsa de informare a pacientului nu duce la
scăderea frecvenţei complicaţiilor şi informarea pacientului nu le face să dispară. în timpul
oricărei consultatii preoperatorii, nu trebuie sa ezitati sa intrebati chirurgul despre posibilele
complicaţii, întrebări la care în mod normal chirurgul ar trebui să poată răspunde clar. Chirurgia
genunchiului este o chirurgie funcţională şi fără risc vital. Decizia acestei intervenţiiaparţine
pacientului, după ce a fost informat despre rezultatele şi riscurile operaţiei.
Complicaţiile introperatorii
Sunt excepţionale; este cazul lezării arterei poplitee sau a nervului sciatic popliteu
extern.

28
 Complicaţiile postoperatorii
Durerile în zilele următoare intervenţiei chirurgicale sunt minime, tolerabile.
Ameliorarea tehnicilor chirurgicale (utilizarea artroscopiei, imobilizarea postoperatorie de
scurtă durată, reluarea rapidă a mersului cu sprijin pe membrul pelvin operat), a făcut ca această
intervenţie să fie puţin agresivă. Existenţa durerilor importante trebuie să conducă la căutarea
unei complicaţii, în mod particular a hematomului.
Hematomul - orice intervenţie chirurgicală poate produce o sângerare, care este
favorizată şi de tratamentul anticoagulant adesea necesar. Hematomul se manifestă prin apariţia
de pete albastre care dispar spontan în câteva săptămâni. Câteodată sângele se poate acumula în
cantitate mare în genunchi constituind, generând dureri şi tumefacţia genunchiului (hemartroză).
O nouă intervenţie chirurgicală pentru evacuarea hematomului poate fi atunci necesară.
Infecţia constituie riscul oricărei operaţii. La nivelul genunchiului este o complicaţie
rară, dar gravă. Supravegherea în cursul primelor săptămâni care urmează intervenţiei permit
depistarea precoce a febrei, a durerilor, a tumefacţiei genunchiului. Este important să se
identifice germenul care cauzează infecţia pentru o antibioterapie adecvată. O nouă intervenţie
chirurgicală este necesară pentru a efectua un lavaj minuţios al articulaţiei.
Tromboflebita reprezintă formarea unui cheag în interiorul unei vene, care se poate
produce în ciuda tratamentului anticoagulant. aceasta complicaţie riscă să crească riscul unei
embolii pulmonare.
Algodistrofia se caracterizează prin inflamaţia importantă a membrului inferior, cu o
redoare precoce, edem şi dureri. Aceasta complicaţie este imprevizibilă şi cauzele ei sunt
necunoscute. Un tratament medical poate fi necesar, alături de o reeducare extrem de precaută
pentru a nu favoriza fenomenele inflamatorii la nivelul genunchiului.
Redoarea (limitarea mişcărilor) este riscul oricărei intervenţii chirurgicale la nivelul
genunchiului. Ea este cel mai frecvent rezultatul aderentelor fibroase care se formează în
interiorul genunchiului. Redoarea poate face necesară mobilizarea precoce sub anestezie, iar
pentru redorile tardive poate fi nevoie de o reintervenţie chirurgicală.
Complicaţiile cutanate
Cicatricea poate rămâne dureroasă, se poate înconjura de zone de anestezie, sau de
zone hiperdureroase.

29
 Complicaţiile ligamentoplastiei sunt foarte rar grave şi excepţional dramatice: (artroza,
blocaj de genunchi sau amputaţie). Cea mai mare parte a complicaţiilor se vindecă fără sechele
şi nu sunt responsabile decât de inconveniente minore de durată mică.
Rezultatele chirurgiei
Graţie rezultatelor realizate în aceşti ultimi ani în tratamentul chirurgical al rupturilor
LIA suntem în măsură să speram la un rezultat foarte bun în 90% din cazuri, cu un genunchi
stabil, suplu, cu o mobilitate bună şi care să permită reluarea tuturor sporturilor şi activităţilor
cotidiene. Un rezultat insuficient poate avea mai multe motive:
Eşecul intervenţiei chirurgicale care nu poate să îşi atingă scopul: recidiva instabilităţilor
de genunchi, ruptura grefei
Survenirea ulterioară a artrozei – acest risc există dacă înaintea operaţiei exista o
instabilitate importantă, care evolua de mult timp, cu leziuni asociate cartilaginoase şi
meniscale.
Aceasta lungă enumerare a complicaţiilor şi a inconvenientelor nu trebuie să facă
pacientul să uite ca ligamentoplastia este o intervenţie care îşi atinge în majoritatea cazurilor
scopul: un genunchi stabil fără dureri şi reluarea tuturor activităţilor sportive şi cotidiene.
(Sbenghe T., 1981).

30
 CAPITOLUL III
Kinetoterapia în stadiul PREOPERATOR al
genunchiului

3.1. Studiul de caz

Realizarea acestei lucrării de cercetare are la bază o pacientă C.L P., în vârstă de 50 de
ani, care în urma unui accident rutier cu motocicleta, acuză dureri la nivelul genunchiului drept.
Ca urmare a accidentului de prezintă la camera de gardă a spitalului Medlife în data de
02.11.2021, iar în urma examinării medicale şi radiologice se pune diagnosticul de contuzie
forte genunchi drept, redoare, instabilitate genunchi drept şi suspiciune de leziune LIA.
Pentru o mai bună precizare a diagnosticului i se recomandă un examen RMN şi până
la realizarea acestui examen i se recomandă următorul tratament:
- Arcoxia 90mg, 1 tb/zi – 5 zile;
- Nexium 20mg, 1 tb/zi – 5 zile;
- Doretta, 1tb/2x – 5 zile
- Gheaţă local şi poziţie proclivă a piciorului;
- Orteză de genunchi 7-10 zile.
Se recomandă examen imagistic RMN genunchi drept.
Examinarea IRM nativă a genunchiului drept evidenţiază:
- LIA rupt, evidenţiabil în ½ distală, tumefiat, căzut posterior;
- Banda de semnal intermediar TI şi PD FS corn posterior menisc intern, dispusă
orizontal, uşor extinsă corporeal, fără contacte cu suprafeţele articulare;
- Degenerescenţe gradul I-II coarne anterior şi posterior menisc extern;
- Fractură trabeculară platou tibial postero-lateral, cu edem osos spongios adiacent
asociat;
- LIP, ligamente colateral medial şi lateral cu morfologie şi semnal RM în limite
normale;
- Uşoară subţiere cartilaje de acoperire rotulian şi de trohlee femurală, fără edeme
osoase subcondrale;
- Reacţii fluide retropatelar intern şi exter, subpatelar şi intraarticular în cantitate mică-
medie.

31
 Concluziile examenului RMN pune diagnosticul de status post traumatism prin accident,
ruptura LIA, leziune de gradul II CPM1, condropatie gradul I-II rotuliană şi de trohlee femurală
Cu astfel de diagnostic i se recomandă intervenţia chirurgicală pentru reconstrucţie de
LIA, care are loc pe dat de 19 ianuarie 2022, dar până la această intervenţie chirurgicală trebuie
să menţină membrul inferior imobilizat în orteză, în această perioadă putând merge cu sprijin
cât tolerează pe membrul inferior drept şi poate iniţia proceduri de fiziokinetoterapie.

3.2. Protocol de recuperare preoperatoriu în ruptura de ligament încrucişat anterior

În prezent se acordă o importanţă deosebită profilaxiei bazată pe faptul că este mai simplu
şi mai ieftin să previi decât să tratezi. Cea mai eficientă metodă de a preveni complicaţiile mecanice
postoperatorii o reprezintă recuperarea musculaturii genunchilor. Recuperarea începe chiar înaintea
intervenţiei chirurgicale prin kinetoterapie preoperatorie.
Prin recomandările date de medicul ortoped, pacienta începe programul de recuperare
preoperatorie prezentându-se la Clinica Kineto Medical Health în data de 15.11.2021, unde v-
a urma procedurile de fizioterapie şi kinetoterapie preoperatorie.
Clinica Kineto Medical Health este o clinică modernă care pune accent constant pe
rigurozitatea medicală a procesului de recuperare prin: planuri individualizate, protocoale de
recuperare verificate, aparatură modernă, rugozitate medicală precum şi profesionişti cu
experienţă.
Datorită leziunilor cornului posterior menisc extern, pacienta a purtat orteza pentru
genunchi la 00, mai exact nu a avut voie să îndoaie genunchiul, timp de trei săptămâni.
Şedinţele de recuperare au avut o frecvenţă de 3 şedinţe pe săptămână cu o durată de
aproximativ 3 ore.
Obiectivele protocolului de recuperare preoperatoriu în ruptura de LIA au fost:
 Combaterea durerii şi a inflamaţiei;
 Combaterea tulburărilor vasculo-trofice;
 Repaus articular – imobilizare în atelă de genunchi;
 Redobândirea controlului genunchiului;
 Redobândirea gamei de mişcare;

32
  Refacerea stabilităţii;
 Creşterea mobilităţii;
 Reeducarea proprioceptivă;
 Medicaţie antialgică, antiinflamatorie la indicaţia medicului;

Programul de fizioterapie a cuprins proceduri ca:

Electroterapie - prin aplicarea ambelor metode de tratament: stimularea electrică
nervoasă transcutanată (TENS) şi terapia interferenţială (CIF) – sunt proceduri folosite în
combaterea diferitelor patologii dureroase şi au ca scop:
- scăderea durerii;
- stimulare musculară prin prevenţia atrofiei musculare şi menţinerea anvergurii
mişcărilor;
- stimularea fluxului sanguin şi reducerea edemului local.

Fig. 4 – Electroterapie (sursă prorpie)

Electrostimulare – reprezintă stimularea musculară cu ajutorul impulsurilor electrice.

Impulsurile sunt generate de către un dispozitiv electric cu ajutorul unor electrozi speciali
către muşchii ce se doresc a fi stimulaţi, provocând contracţia acestora şi au ca scop următoarele:
- combaterea spasmelor musculare;
- prevenirea atrofiei musculare;

33
 - îmbunătăţirea circulaţiei sangvine locale;
- reeducare musculară;
- prevenirea trombozei venoase;
- menţinerea unei anverguri complete a mişcărilor.

Fig. 5 – Electrostimulare (sursă prorpie)

Laserterapia – bazată pe emisiile de laser, exercită un efect terapeutic puternic pentru

diferite afecţiuni cronice, calmând totodată durerile musculare sau durerile articulare, acționând
ca un analgezic. Efectele terapiei cu laser se fac simţite foarte rapid, iar eliberarea beta-
endorfinelor provocată de emisiile de laser contribuie la îmbunătăţirea fluxului sanguin înzona
afectată.
Printre efectele laserterapie se numără:
- creşterea energiei celulare;
- îmbunătăţirea metabolismului celular;
- vindecarea mai rapidă a ţesuturilor deteriorate;
- reglarea potenţialului de membrană celulară;
- facilitarea conducerii nervoase (viteza de conducere a impulsului în nerv);
- reducerea ţesutului cicatriceal;
- creşterea fluxului sanguin la nivelul zonei afectate.

34
 Fig. 6 – Laserterapie (sursă proprie)

Terapia cu ultrasunete – fizioterapia prin tratament cu ultrasunete reprezintă soluţia

ideală pentru obţinerea unui efect analgezic, miorelaxant, metabolic, hiperemiant, rezorbtiv sau
fibrinolitic. Pe parcursul desfăşurării terapiei, energia ultrasunetului se absoarbe mai alesîn
ţesuturile cu colagen crescut (ligamente, tendoane, ţesut cicatriceal).

Fig. 7 – Terapia cu ultrasunete (sursă proprie)

Terapia TECAR - numită şi hipertermie, terapie TECAR, tecarterapie sau diatermie de

contact capacitiv-rezistiv, reprezentă o metodă de tratament de ultimă generaţie care stimulează
mecanismele de autovindecare ale organismului şi este folosită cu succes şi în

35
tratamentele de fizioterapie, prin crearea unei stimulări intense la nivel celular, fiind
recomandată pentru reducerea durerii şi a contracţiilor musculare.
Stimularea energiei din interiorul ţesuturilor biologice activează procesele naturale de
vindecare ale organismului, având totodată un efect antiinflamator.
Principiul de acţiune al terapiei TECAR constă în faptul că fiecare afecţiune osteo-
articulră sau a ţesuturilor moi încetinesc şi modifică procesele biologice care stau la baza
remedierii prejudiciului suferit.
Modul capacitiv al terapiei TECAR acţionează asupra ţesuturilor şi anumitor grupe de
muşchi cu un grad mai mare de hidratare, a vaselor de sânge şi a vaselor limfatice, în timp ce
modul rezistiv acţionează asupra ţesuturilor şi structurilor conjunctive de înaltă densitate
(capsule articulare, cartilaje, cordoane fibroase, ligamente, oase, tendoane etc.). Terapia TECAR
stimulează microcirculaţia sanguină, creşte vasodilataţia şi temperatura endogenă.

Fig. 8 – Terapia TECAR

Terapia IASTM – IASTM (Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization) este o terapie
manuală, inovativă, ce constă în mobilizarea asistată a ţesuturilor moi, mobilizare statică şi
dinamică a ţesuturilor moi cu ajutorul unui instrument medical. Rolul acestei terapii este de a
localiza şi trata eficient zonele care prezintă fibroză, inflamaţie cronică sau degenerare.
Această terapie tratează deficienţele biomecanice ale corpului prin îmbunătăţirea
rezistenţei musculo-scheletale şi a dezechilibrelor ale întregului lanţ cinematic.

36
 Fig. 9 – Terapia IASTM (sursă proprie)

Protocolul de kinetoterapie preoperator a cuprins două etape:

Prima etapă, datorită faptului că timp de trei săptămâni pacienta a purtat orteză pentru
genunchi la 0, exerciţiile pentru menţinerea musculaturii genunchiului s-au efectuat cu orteza pe
genunchi.
Obiectivele acestei etape au fost:
- dispariţia durerii;
- dispariţia edemului;
- menţinerea tonusului muşchilor cvadriceps şi ischiogambieri;
- menţinerea circumferinţei coapsei.

Programul a cuprins următoarele exerciţii:

1. Din decubit dorsal, membrul inferior afectat este în extensie maximală posibilă, se va
executa contracţia muşchilor anteriori ai coapsei, se menţine contracţia timp de 5
secunde, urmată de relaxarea musculară timp de 10 secunde.
2. Din decubit dorsal, membrele inferioare extinse, se va executa flexii plantare şi dorsale
ale membrului afectat.
3. Din decubit dorsal, membrele inferioare extinse, se va executa contracţii izometrice ale
ischiogambierilor timp de 5 secunde.
4. Din aşezat, cu genunchiul extins, se realizează flexia coloanei pentru a întinde
musculatura din loja posterioară a coapsei.

37
5. În decubit dorsal, se execută respiraţii abdominale şi diafragmatice.
6. Pacientul în aşezat cu membrele inferioare extinse, se va executa mişcări de abducţie
din articulaţia şoldului.
7. Din aşezat cu membrele inferioare extinse, se va executa mişcări de flexie din
articulaţia şoldului, peste un con aflat pe masa de lucru, pentru

Fig. 10 – Mişcări active de flexie din articulaţia şoldului (sursă proprie)

38
8. Din aşezat cu membrele inferioare extinse, cu sprijinul gleznei pe un rulou, cu o bandă
elastică prinsă de vârful degetelor, se execută flexii plantare şi dorsale cu rezistenţă,
pentru muşchii ischigambieri.

Fig. 11- Flexii plantare si dorsale cu rezistenţă (sursă proprie)

9. Din ortostatism, cu banda elastică prinsă de gleznă, se execută flexii ale membrului
inferior afectat, din articulaţia şoldului.

Fig. 12 – Mişcări de flexie din articulaţia şoldului cu rezistenţă (sursă proprie)

39
 10. Din decubit lateral cu membrele inferioare extinse pe partea opusă membrului afectat,
se va executa mişcări de abducţie şi adducţie din articulaţia şoldului, în plan vertical.
Această etapa a avut o durată de 4 săptămâni cu o frecvenţă de 3 şedinţe pe săptămână
în zilele de Luni, miercuri şi vineri şi o durată de 3-4 ore şedinţă.
Pe toată perioada preoperatorie, şedinţele de fizioterapie au fost aplicate la fiecare
şedinţă de recuperare.

Etapa a doua este cea în care se vor realiza şi exerciţii din ortostatism, executate cu
greutăţi, lângă perete, spalier, masă, scaun, pentru menţinerea echilibrului, creşterea tonusului
muscular şi a mobilităţii articulare, pacienta lucrând fără orteză.
1. În aşezat la marginea mesei, piciorul membrului inferior sănătos, peste piciorul
membrului afectat, îl va ajuta să realizeze flexia auto-pasivă a genunchiului.
2. În aşezat pe masă, genunchii extinşi, se va realiza mobilizări auto-pasive ale rotulei în
toate sensurile.
3. Din decubit dorsal având membrele inferioare extinse se execută flexia plantară şi
dorsală, iar kinetoterapeutul va opune o uşoară rezistenţă.
4. Din decubit dorsal cu membrele inferioare extinse, pacientul va executa mişcări de
circumducţie din articulaţia şoldului cu membrul inferior afectat. Va realiza 5 cercuri
imaginare spre stânga şi 5 spre dreapta.
5. Din decubit dorsal, piciorul în flexie dorsală, va realiza flexia genunchiului afectat până
la limita durerii.
6. Din aşezat la marginea mesei, se va realiza extensia activă a genunchiului afectat până
la 40 de grade.
7. Din decubit dorsal cu membrul inferior afectat, pacientul îşi fixează o bandă elastică,
ţinută de capăt cu mâna, la jumătatea regiunii plantare a piciorului, se va executa extensia
membrului inferior.
8. Din decubit dorsal, ridicarea membrului la 900, se execută extensie, extensie pasivă,
extensie pasivă asistată prin contracţia muşchiul cvadriceps prin rularea mingii pe perete.
Flexia trebuie susţinută cu piciorul controlateral.
9. Din ortostatism în faţa unui scaun cu spatele la acesta. Se va aşeza pe scaun, ridicându-
se ulterior pentru a reveni la poziţia iniţială.

40
 Fig. 13 – Aşezări pe scaun pentru triplă flexie (sursă proprie)

10. Din ortostatism în faţa unui steper, se execută o păşire cu membrul afectat şi aducerea
celuilalt picior pe steper. Coborârea de pe steper se execută cu prima păşire cu piciorul
afectat.

Fig. 14 – Urcări şi coborâri de pe steper (sursă prorpie

11. Din ortostatism, pe o minge de echilibru, balansarea în faţă şi în spate pe minge pentru
întinderea muşchilor ischigambieri şi menţinerea echilibrului.

41
 Fig. 15 – Dezvoltarea muşchilor ischiogambieri şi menţinerea echilibrului (sursă proprie)

12. Din ortostatism se execută flexia şoldului cu membrul inferior afectat, sprijinul
făcându-se pe membrul inferior sănătos.
13. Din ortostatism se execută extensia şoldului cu membrul inferior afectat, sprijinul fiind
pe membrul inferior sănătos.
14. Din ortostatism se execută abducţia şoldului cu membrul inferior afectat, sprijinul fiind
pe membrul inferior sănătos.
15. Din ortostatism se execută adducţia şoldului cu membrul inferior afectat, iar sprijinul
se va face pe membrul inferior sănătos.
16. Din aşezat pe aparatul pentru dezvoltarea muşchilor adductori, se execută mişcări de
abducere şi adducere.

42
 Fig. 16 – Mişcări de adducţie şi abducţie cu rezistenţă (sursă proprie)

17. Din ortostatism, cu spatele la un perete, picioarele uşor depărtate faţă de perete,
poziţionate la lăţimea umerilor, realizează o semiflexie a genunchilor cu menţinere timp
de 30 de secunde.
18. Din ortostatism, sprijin pe membrul inferior sănătos, iar cel afectat va fi extins şi sprijinit
pe un scaun, se va executa strechingul musculaturii posterioare a coapsei.
19. Din aşezat se execută extensia membrelor inferioare cu menţinere în extensie timp de 3
secunde.
20. Din aşezat la pedalier, se execută mişcări de pedalare. Se stabileşte intensitatea şi
rezistenţa aparatului

43
 Fig. 17 – Mişcări de pedalarea cu rezistenţă (sursă proprie)

21. Pe banda de alergare, se execută mers pe bandă, mai întâi cu faţa, apoi cu spatele.

Fig. 18 – Mers pe bandă (sursă proprie)

44
 3.3. Discutarea rezultatelor obţinute în tratamentul preoperatoriu în ruptura de
ligament încrucişat anterior

După o leziune a ligamentului încrucişat anterior (LIA) ce presupune o intervenţie

chirurgicală, recuperarea trebuie să înceapă înainte de operaţie. După traumatism apar deficite
musculare, deficite de forţă, de propriocepţie şi modificări de mers. De fapt, modificări de forţă
şi propriocepţie apar atât la nivelul membrului afectat cât şi la cel sănătos. Deficienţa primară
care apare la un genunchi cu o leziune LIA este instabilitatea articulară. Această instabilitate
articulară se manifestă prin episoade de cedare, care pot duce la deteriorarea suplimentară a
articulaţiei şi la modificări degenerative pe termen lung ale celorlalte structuri articulare. Multe
studii au demonstrat faptul că o recuperare preoperatorie este eficientă în creşterea forţei şi a
stabilităţii, ceea ce duce la o scădere a episoadelor de cedare resimţite şi reduce incidenţa unei
recidive LIA.
Principalele obiective ale programului preoperator includ o recâştigare a mobilităţii
articulaţiei genunchiului care trebuie să fie egală cu cea a genunchiului opus, scăderea
inflamaţiei, creşterea forţei musculare, un control neuromuscular adecvat, dar unul dintre cele
mai importante aspecte este de a ajunge la o stare de spirit pozitivă. Toţi aceşti factori
enumeraţi anterior facilitează recuperarea postoperatorie. Un alt aspect foarte important îl
constituie un nivel funcţional ridicat şi o forţă cât mai mare la nivelul membrului sănătos,
deoarece va fi un element esenţial din multe puncte de vedere, printre care şi evaluarea
comparativă cu genunchiului operat.
Reabilitarea preoperatorie câştigă teren în medicină. Ea ajută la pregătirea pacienţilor
pentru tratamente şi intervenţii chirurgicale preconizate, având rolul de a reduce riscurile şi
complicaţiile şi ajutând la refacerea mai rapidă a acestora.
Întregul spectru al fizioterapiei, diferitele abordări ale sale, şi terapia sportivă sunt parte
integrantă a reabilitării preoperatorii.
Reabilitarea preoperatorie şi recuperarea postoperatorie sunt două legături consecutive:
un pacient care a obţinut deja o formă mai buna înainte de intervenţia chirurgicală este, în
general, capabil să treacă prin aceasta mai uşor şi poate începe recuperarea mult mai devreme.
Cu alte cuvinte, pacientul poate fi „reabilitat” în general mai bine şi mult mai rapid.

45
 Mai multe studii prospective şi comparative au arătat că amânarea intervenţiei
chirurgicale în reconstrucţia LIA (în primele trei săptămâni după traumatism) este însoţită de
complicaţii, rigiditate şi distrofia reflexului simpatic, indiferent de tehnica folosită.
Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior prin tehnologia actuală, poate reface cu
succes genunchiul unui pacient pentru activităţile cotidiene şi sportive la toate nivelurile, însă
deficienţa cronică produsă prin ruptura LIA poate duce la leziuni de menisc şi leziuni condrale.
Se recomandă ca intervenţia chirurgicală să se efectueze pe un genunchi fără dureri, cu
bună troficitate şi mobilitate a cvadricepsului, mai ales fără deficit de extensie, astfel încât, după
reabilitare, vindecare leziuni ligamentare interne şi posibilele leziuni de menisc să fie vindecate.
Se recomandă ca intervenţiile chirurgicale pentru refacerea LIA să se efectueze în primul
an de la traumatism, pentru prevenirea apariţiei laxităţii cronice şi a posibilelor leziuni
meniscale, prognosticul de refacere fiind mai bun decât dacă această intervenţie este efectuată
mai târziu, fac referire aici la noţiunea de după trei ani.
La pacienţii vârstnici, intervenţia chirurgicală pentru reconstrucţie LIA, nu protejează
genunchiul pentru apariţia artrozei, mai ales dacă a existat şi o afecţiune meniscală, deci
indicaţia de reconstrucţie LIA este pentru a reduce riscul apariţie laxităţii ligamentare cronice
prin ruptura ligamentelor colaterale sau a unei rupturi meniscale.
Studiile de specialitate ne arată că metoda operatorie folosită nu este esenţială ci că
importantă este recuperare musculară pre şi postoperatorie, monitorizarea riguroasă şi
gestionarea complicaţiilor în cazul în care acestea apar.
Literatura de specialitate ne arată foarte multe studii ce au rezultatele foarte bune ale
refacerii ligamentului încrucişat anterior, dar sunt foarte puţine lucrări cu privire la analiza
acestor rezultate legate de importanţa recuperării preoperatorii şi importanţa intervenţiei
chirurgicale pe un genunchi fără dureri, iar acestea se referă în majoritatea lor la cazuri cu leziuni
asociate care au împiedicat analiza obiectivă în ceea ce priveşte refacerea chirurgicală a
ligamentului încrucişat anterior.
Ruptura LIA este o leziune foarte frecventă. Indicaţia pentru reconstrucţie este
determinată de riscul de leziuni secundare legate de laxitatea genunchiului şi nivelul deactivitate
al pacientului. Cu toate acestea, decizia finală a tratamentului trebuie să se facă de la

46
caz la caz, de către chirurg, care va alege tehnica de refacere ligamentară cea mai potrivită
pentru cerinţele pacientului.

47
 CAPITOLUL IV
CONCLUZII

În urma acestor considerente putem elabora următoarele concluzii finale:

 Kinetoterapia este un proces complex care nu poate fi substituită de alt tip de
tratament;
 Atitudinea terapeutică din momentul accidentului va influenţa întreg parcursul
procesului de recuperare în traumatisme în general şi în traumatismele genunchiului
în special;
 Instituirea recuperării cât mai devreme, controlul procesului recuperator şi al durerii
grăbesc vindecarea şi reduc sentimentul de descurajare a pacientului; previne atrofia
musculară, iar procesul de recuperare este mai eficient; astfel,
trebuie acţionat cât mai repede, deoarece repausul segmentar, interzicereasprijinului,
imobilizarea să nu aibă consecinţe negative;

 Este important ca pacientul să participe activ şi conştient în programul de recuperare,

iar cel mai importat este că încurajarea pacientului de cătrekinetoterapeut, oferindu-
i suport psihic, duce la obţinerea unor rezultate mai bune,
deoarece pacientul are mai mare încredere în el şi implicit în capacitatea lui de a
executa corect mişcările;

 Programul de recuperare trebuie individualizat, iar kinetoterapeutul trebuie să se

adapteze mijloacele utilizate în funcţie de evaluările iniţiale, totodată
kinetoterapeutul trebuie să evalueze periodic bilanţul muscular şi articular pentru o
mai bună dirijare a procesului de recuperare.
 Ipoteza studiului a fost confirmată, astfel, starea generală a pacientului este una
foarte bună, deficitul motor fiind recuperat, fiind pregătit pentru intervenţia
chirurgicală şi familiarizat cu ceea ce înseamnă procesul de recuperare postoperator.

48
 BIBLIOGRAFIE

1. Baciu C., (1981) – Aparatul locomotor (Anatomie funcţională, biomecanica,

semiologie, clinica, diagnostic diferenţial), Editura Medicală, Bucureşti.
2. Bouillet R., Graver Ph.., (1961) – L'Arthrose du genou: Etude pathogénique et
traitement. ed. Acta Orthop Belgica; 1961
3. Bratu, M., (2004) - Kinetoterapia în afecţiunile posttraumatice ale sportivilor, Editura
Bren, Bucureşti.
4. Cordun, M., (1999) – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti.
5. Cotoman, R., (2006) – Kinetoterapie. Metodica desfăşurării activităţilor practice,
Editura Fundaţia România de Maine, Bucureşti.
6. Ispas, C., (1998), - Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Editura Art
Design, Bucureşti.
7. Kiss, I., (1999) - Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului
locomotor, Editura Medicală, Bucureşti.
8. Panait, Gh., (2002), Ortopedie traumatologie practică, Editura Publistar, Bucureşti.
9. Pasztai, Z. (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională a aparatului locomotor ,
Editura Universităţii din Oradea.
10. Sbenghe, T., (1981), Recuperarea medicală a sechelelor postraumatice ale membrelor,
Editura Medicală, Bucureşti.
11. Sbenghe, T., (1987) - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti.
12. Sidenco E. L, (1999) – Bilanţul articular şi muscular, Editura A.P.P. Bucureţti.
13. Papilian, V., (2010) – Anatomia omului – Volumul 1: Aparatul locomotor, Editura BIC
ALL, Bucureşti.
14. Radulescu A., (1991) – Electroterapie, Editura Medicală , Bucureşti.
15. Valeanu I. , Hincu M., (1990) – Elemente de statistică generală, Editura Litera ,
Bucureşti.

49
16. www.lectiadeortopedie.ro
17. www.pdfcoffee.com
18. www.pansportmedical.ro
19. /www.kinetic.ro

50