Kinetoterapia În Afecţiunile Respiratorii

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORII
CAIET DE LUCRĂRI PRACTICE
AUTOR: Asist. Univ. drd. Marinela Raţă
Editura Alma Mater

Bacău – anul
Cuprins
Cuvânt înainte ................................................................................................ 3

Capitolul I. Structura şi funcţia aparatului respirator ....................................... 5
1.1. Structurile şi modalităţile prin care se realizează transportul gazos ......... 5
1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar ............................................................. 10
1.3. Biomecanica respiratorie ....................................................................... 11
Capitolul II. Evaluarea în kinetoterapia respiratorie ...................................... 20
2.1. Metode de evaluare pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii ................ 20
Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie......................................................... 35
3.1. Exerciţii respiratorii ................................................................................ 35
3.1.1. Respiraţia de tip diafragmatic ....................................................... 38
3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii ................................................. 39
3.1.3. Respiraţia segmentară ................................................................. 41
3.1.4. Respiraţia glosofaringiană ............................................................ 43
3.1.5. Respiraţia cu buzele apropiate ..................................................... 44
3.1.6 Prevenirea şi reeducarea atacurilor de dispnee............................. 44
3.2. Exerciţii de mobilizare a toracelui .......................................................... 45
3.2.1. Exerciţii specifice ......................................................................... 46
3.3. Tusea .................................................................................................... 47
3.4. Drenajul postural ................................................................................... 53
3.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator ................................................ 62
Capitolul IV. Managementul afecţiunilor pulmonare obstructive şi restrictive 66
4.1. Descrierea disfuncţiei ventilatorii obstructive (DVO) .............................. 67
4.1.1. Boala căilor aeriene periferice
4.1.2. Bronşita cronică
4.1.3. Emfizemul
4.1.4. Astmul
4.1.5. Bronşectazia
4.1.6. Fibroza chistică
4.2. Descrierea afecţiunilor pulmonare restrictive ......................................... 79
4.2.1. Stările pulmonare restrictive specifice
4.2.2. Post-toracotomia
4.2.3. Pneumonia
4.2.4. Atelectazia
Bibliografie: .................................................................................................. 95
Cuvânt înainte
Kinetoterapia afecţiunilor respiratorii este o arie complexă a practicii

profesionale care se ocupă cu evaluarea şi tratamentul pacienţilor de toate
vârstele care prezintă afecţiuni acute sau cronice ale aparatului respirator. Ea
utilizează a gamă largă de metode şi tehnici specifice şi asociate de evaluare
şi tratare a pacienţilor cu disfuncţii respiratorii.
Kinetoterapia respiratorie are următoarele scopuri:

1. Prevenirea obstrucţiei căilor respiratorii şi a acumulării de secreţii
care pot afecta respiraţia normală.
2. Facilitarea curăţării căilor aeriene şi a ventilaţiei prin desprinderea,
mobilizarea şi drenarea secreţiilor.
3. Eficientizarea sau inhibarea tusei.
4. Reducerea costurilor energetice pe durata respiraţiei, prin reeducarea
respiraţiei.
5. Prevenirea sau corectarea deficienţelor de postură asociate cu
afecţiunile respiratorii.
6. Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii toracelui.
7. Promovarea relaxării structurilor musculo-scheletale tensionate.
8. Îmbunătăţirea rezistenţei şi toleranţei la efort.
Obiective:
1. După studierea acestui material studenţii vor fi capabili:
2. Să definească kinetoterapia respiratorie.
3. Să identifice scopurile kinetoterapiei respiratorii.
4. Să cunoască procedurile adecvate de examinare pentru a evalua
pacientul cu afecţiuni respiratorii.
5. Să descrie procedeele specifice de evaluare.
3
Marinela RAŢĂ
6. Să identifice scopurile, indicaţiile şi principiile de bază ale exerciţiilor

de respiraţie şi ale reeducării respiraţiei.
7. Să descrie procedurile şi succesiunea unei secvenţe de proceduri
care să educe pacientul să execute tehnici şi exerciţii specifice de
respiraţie.
8. Să descrie scopul şi tehnicile de exerciţiile pentru mobilizarea
toracelui.
9. Să descrie mecanismul normal al tusei.
10. Să recapituleze factorii care împiedică derularea normală a
mecanismului tusei.
11. Să explice procedura de a învăţa pacientul să tuşească eficient.
12. Să recapituleze scopurile, manifestările şi principiile drenajului
postural.
13. Să descrie procedurile, poziţiile şi tehnicile de drenaj postural.
14. Să identifice precauţiile şi contraindicaţiile în efectuarea unui drenaj
postural.
4
Kinetoterapia în afecţiunile respiratorii
Capitolul I. Structura şi funcţia aparatului respirator
1.1. Structurile şi modalităţile prin care se realizează transportul gazos
Respiraţia este o funcţie vitală a organismelor vii, prin care se

realizează schimbul de oxigen şi dioxid de carbon al acestora cu mediul
înconjurător, astfel asigurându-se homeostazia gazoasă implicată în
metabolismul celular (I. Hăulică).
Respiraţia este un termen general care descrie schimbul de gaze din
interiorul organismului uman şi ea poate fi clasificată în respiraţie externă şi
respiraţie internă.
 Respiraţia externă
a. Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc la nivelul
membranei capilare alveolare şi a capilarelor pulmonare.
b. Atunci când o persoană inspiră şi aerul ajunge în alveole prin
căile arborelui traheobronsic, oxigenul difuzează prin peretele
alveolar şi spaţiul interstitial şi apoi trece în curentul sangvin
principal, difuzând prin peretele capilarelor pulmonare. Procesul
este invers în cazul dioxidului de carbon.
 Respiraţia internă
a) Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc între
capilarele pulmonare şi celule ţesuturilor învecinate.
b) Respiraţia internă apare când oxigenul din sângele arterial difuzează
din celulele roşii sanguine (hematii) în ţesuturile care necesită aport
de oxigen pentru buna lor funcţionare. Procesul se inversează în
cazul dioxidului de carbon.
5
Marinela RAŢĂ
Componentele aparatului respirator

Sunt reprezentate de către căile aeriene superioare şi inferioare şi
plămânii, adăpostite în cutia toracică.
Sistemul toraco-pulmonar are rolul de a asigura realizarea schimbului
de gaze între mediul extern şi cel intern.
A. Toracele
 Funcţie
a. Principala funcţie a cutiei toracice este de a proteja organele interne
implicate în respiraţie, circulaţie şi digestie.
b. Cutia toracică oferă locul de fixare pentru musculatura respiratorie
care lărgeşte mecanic toracele pe durata inspiraţiei şi de îl comprimă pe
durata expiraţiei.
c. Toracele este locul de fixare pentru musculatura extremităţii
superioare a corpului care este implicată în activităţile de ridicare, împingere
şi tragere. Aceste activităţi sunt în mod normal efectuate în conjuncţie cu
efortul respirator.
 Structura toracelui
a. Posterior
Porţiunea dorsală a coastelor se articulează cu cele 12 vertebre
toracale la nivelul articulaţiilor costo-transversale şi costo-vertebrale.
b. Anterior
1. Coastele 1-7 se articulează direct cu sternul prin intermediul
cartilajelor costale.
2. Coastele 8-10 au fixare cartilaginoasă pe coastele menţionate
anterior.
3. Coastele 11 şi 12 sunt flotante (libere).
B. Căile respiratorii superioare sunt alcătuite din: cavitatea nazală,

faringele şi laringele.
6
a. Cavitatea nazală
b. Faringele
 Funcţie
a. Încălzeşte aerul inspirat până la temperatura corpului
b. Filtrează şi înlătură impurităţile din aerul inspirat. Căptuşeala mucoasă
are celule care secretă mucus (caliciforme) şi celule ciliate. Cilii şi mucusul
reţin particulele străine. Prin strănut se elimină mare parte din aceste
particule. În caz de boală sau de temperatură ridicată a organismului:
a. Membrana mucoasă tinde să se usuce, astfel că organismul secretă mai
mult mucus. Acest mucus se usucă şi ciclul se reia.
b. Acţiunea cililor este inhibată datorită uscării mucusului.
c. Pacientul are tendinţa de a respira pe gură, ceea ce scade gradul de
umezire a mucusului şi îi creşte vâscozitatea.
c. Laringele
1. Se întinde de la C-3 la C-6
2. Controlează curentul de aer şi, prin contracţia sa rapidă, previne
pătrunderea în căile aeriene a alimentelor, lichidelor şi a obiectelor străine.
C. Căile respiratorii inferioare – arborele traheo-bronşic

Căile aeriene inferioare sunt reprezentate de trahee şi de bronhii.
Toate aceste căi sunt aerovectoare, cu rol de a conduce aerul atmosferic
în plămâni, precum şi de a-l încălzi şi curăţa de anumite particule străine,
asigurând şi funcţii speciale (fonaţia şi olfacţia).
Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, între

laringe și bronhii. Pereţii antero-laterali au forma unui C și sunt alcătuite din
cartilaj hialin (inele cartilaginoase). Peretele posterior închide cartilajul prin
muşchi și ţesut conjunctiv, ca un inel. Mucoasa prezintă celule cilindrice care
prezintă cili vibratili.
7
Marinela RAŢĂ
Bronhiile
Din bifurcaţia traheii rezultă cele două bronhii principale care pătrund
prin hil în plămâni, unde se împart în bronhii lobare (trei pentru plămânul
drept şi două pentru plămânul stâng), diametru 8-12 mm. Acestea la rândul
lor se divid în câte 10 şi 10 bronhii segmentare proprii structurii pulmonare.
Acestea au aeraţie, vascularizaţie şi patologie proprie. Bronhiile segmentare
se divid în bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Ele dau
bronhiole respiratorii ce se continuă cu canalele alveolare ai căror pereţi
reprezintă dilataţii sub formă de saci în care se deschid alveolele
pulmonare.
Bronhiile lobare şi segmentare au în structura lor schelet cartilaginos,
bronhiile lobulare şi respiratorii îşi pierd scheletul cartilaginos, pereţii lor fiind
fibroelastici şi cu musculatură netedă circulară, aceasta scăzând treptat în
profunzime, la nivelul ductului alveolar fiind absentă.
Acinul pulmonar este unitatea morfo-funcţională a plămânului şi este
alcătuit dintr-o bronhiolă respiratorie împreună cu canalele alveolare care
derivă din ea şi cu alveolele pulmonare.
Alveolele primesc aer prin căile respiratorii superioare şi ramificaţiile
acestora, dar mai pot primi şi de la alveolele din cadrul unui acin pulmonar
vecin sau de la acelaşi acin.
Peretele alveolar este format dintr-un singur strat celular aşezat pe o
membrană bazală, format din celule epiteliale, numite pneumocite 1 şi 2. La
acest nivel se secretă o substanţă lipidică denumită surfactant alveolar cu
rol important în dinamica respiratorie care va deprima tensiunea de la
suprafaţa alveolelor şi deci colapsul lor va fi prevenit. În inspir nu permite
distensia exagerată a alveolelor ce ar putea fi periculoasă într-un inspir forţat,
iar în expir nu permite colabarea alveolelor.
Funcţia arborelui traheobronşic

a. Conduce aerul către sistemul alveolar.
8
b. Prin umidificare şi reţinerea particulelor ajută la curăţarea aerului.

c. Deplasează mucusul în sus cu ajutorul cililor.
d. Încălzeşte aerul datorită vascularizaţiei din zonă.
e. Provoacă reflexul de tuse datorită prezenţei şi acţiunii
chemoreceptorilor.
D. Anatomia plămânilor
1. Plămânul drept prezintă:
a. Trei lobi – superior, mijlociu şi inferior
b. 10 segmente bronhopulmonare
2. Plămânul stâng prezintă:
a. Doi lobi – superior, inferior, plus lingula
b. Opt segmente bronhopulmonare
3. Pleura este compusă din:
a. Pleura viscerală – membrana care acoperă plămânii.
b. Pleura parietală – membrana care acoperă peretele cutiei toracice.
Între cele două pleure se află un strat fin de lichid pleural ce le ţine în
contact intim şi permite alunecarea lor în timpul mişcărilor respiratorii.
Presiunea din interiorul acestor foiţe este mult mai scăzută decât cea
atmosferică. Presiunea negativă care există în spaţiul foarte mic dintre
cele două pleure ajută la menţinerea plămânilor în stare de distensie.
E. Vascularizaţia plămânilor
Plămânii prezintă o vascularizaţie dublă: nutritivă şi funcţională.
Vascularizaţia nutritivă este parte a marii circulaţii şi este asigurată de
arterele şi venele bronşice. Arterele bronşice, ramuri ale aortei toracice,
aduc sânge oxigenat pentru arborele bronşic, parenchimul pulmonar şi pereţii
arterelor pulmonare. Ele pătrund prin hil, însoţind arborele bronşic până la
nivelul bronhiolelor respiratorii, nivel la care se capilarizează. De aici pornesc
venele bronşice care colectează sângele încărcat cu CO2 pe care îl drenează,
vărsându-l în vena cavă superioară prin intermediul venelor azigos.
9
Marinela RAŢĂ
Vascularizaţia funcţională sau mica circulaţie asigură schimburile

gazoase pulmonare. Originea micii circulaţii este ventriculul drept de unde
pleacă trunchiul pulmonar care aduce la plămân sânge încărcat cu CO2.
acesta se împarte în arterele pulmonare dreaptă şi stângă care pătrund prin
hil în plămân, însoţind arborele bronşic până la nivelul alveolelor, unde
formează reţeaua capilară perialveolară. La acest nivel este cedat CO2 şi
preluat O2. în continuare, se formează venele pulmonare, câte două pentru
fiecare plămân, care aduc oxigen în atriul stâng.
F. Inervaţia plămânului provine din plexul bronho-pulmonar.
Simpaticul produce bronhodilataţie şi parasimpaticul are efecte inverse –
bronhoconstricţie.
1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar
Alveolele sunt înconjurate de o reţea de capilare pericapilară, alcătuind

bariera alveolo-capilară. Aceasta este formată din epiteliul alveolar şi
membrana fibroelastică, membrana bazală a capilarului şi endoteliului capilar.
Molecula de oxigen va străbate straturile:
 surfactantul alveolar;
 celula epitelială alveolară;
 membrana bazală alveolară;
 spaţiul interstiţial;
 membrana bazală a endoteliului capilar;
 celulele endoteliului capilar;
 plasma sanguină;
 membrana eritrocitului.
Trecerea gazelor se face în funcţie de gradientul presional de o parte şi
de alta a membranei. Acestea sunt:
10
Aer alveolar Sânge capilar

pO2 = 100mm
Hg 40 mm Hg
pCO2 = 40 mm
46 mm Hg
Hg
Oxigenul trece din aerul alveolar în sângele capilar, iar dioxidul de

carbon trece din sânge în alveole, până ce presiunile se egalizează. Deşi
gradientul de presiune este pentru CO2 doar de 6 mm Hg, acesta difuzează
de 20 de ori mai repede, deoarece este de 25 de ori mai solubil decât O2 .
astfel, la plămâni soseşte sânge venos, adus de arterele pulmonare şi după
efectuarea schimbului de gaze, sângele încărcat cu CO2 se oxigenează, se
transformă în sânge arterial. Acesta, îmbogăţit cu oxigen, părăseşte plămânul
pentru a ajunge în circulaţia sistemică.
1.3. Biomecanica respiratorie
Mişcarea sistemul toraco-pulmonar este asigurată de grupe musculare

care prin contracţia lor scot acest sistem din starea lui de repaus – aceasta
fiind considerată poziţia 0 la nivelul capilarelor reziduale funcţionale (CRF).
Acest sistem se află în echilibru, deşi toracele şi plămânul se dezvoltă
inegal, iar forţele lor elastice tracţionează în sensuri opuse. Pentru a se
produce respiraţia este necesar ca grupele musculare să se contracte,
determinând variaţii ale celor trei diametre ale cutiei toracice.
A. Mişcările toracelui pe parcursul respiraţiei

Deşi fiecare coastă are propria ei traiectorie de mişcare, se poate face
o generalizare a mişcărilor coastelor. Coastele ataşate anterior la stern (cu
excepţia coastelor 11 şi 12) şi posterior la corpul, discul şi procesele
transverse ale vertebrelor realizează un lanţ cinematic strâns.
În timpul inspiraţiei, toracele se lărgeşte pe toate cele trei direcţii.
11
Marinela RAŢĂ
a. Creşterea diametrului antero-posterior (AP)

1.Există o mişcare înainte şi în sus a sternului şi a coastelor
superioare.
2. Coloana vertebrală toracală se întinde (se redresează), permiţând o
excursie mai mare a sternului
b. Creşterea diametrului transversal (lateral)
1. Există o mişcare de ridicare şi de rotaţie în afară a porţiunii laterale a
coastelor.
2. Coastele inferioare (8-10), care nu se prind direct pe stern, se mişcă
spre în afară, crescând unghiul subcostal.
3. Unghiul articulaţiei costo-condrale creşte şi el, alungind segmentele
costale pe durata inspiraţiei.
c. Creşterea diametrului vertical.
1. Tendonul central al diafragmului coboară pe măsură ce muşchii se
contractă.
2. Ridicarea coastelor determină creşterea diametrului vertical al
toracelui şi îmbunătăţeşte eficacitatea mişcărilor diafragmului.
d. La terminarea inspiraţiei, musculatura se relaxează; revenirea
elastică determină mişcarea în sus a difragmului. Coastele revin în poziţia
de repaus.
Din punct de vedere funcţional, musculatura se va împărţi în patru
grupe principale:
musculatura inspiraţiei liniştite;
musculatura inspiraţiei profunde;
musculatura inspiraţiei forţate;
musculatura expiraţiei forţate;
Musculatura inspiraţiei liniştite
Tradiţional se poate vorbi de o respiraţie diafragmatică şi una costală,
dar în practică se întâlneşte o combinaţie a acestora.
12
1. Musculatura inspiraţiei liniştite este reprezentată de diafragm,

muşchii intercostali şi scaleni.
Diafragmul are forma unei cupole, cu o bază de inserţie largă, în jurul
bazei toracale, anterior pe faţa posterioară a apendicelui xifoid, pe faţa
internă a ultimelor două arcuri costale, şi posterior se inseră pe coloana
lombară prin două pliuri, dreapta şi stânga. Fibrele converg spre o formaţiune
aponevrotică numită tendon central sau centrul frenic, ce formează o cupolă
ce priveşte antero-inferior (în repaus) în dreptul coastelor 5-7.
Diafragmul este străbătut de artera aortă, vena cavă inferioară şi
esofag şi este inervat de nervul frenic. Când se contractă se produce o
coborâre a tendonului central. Mişcările diafragmului pot fi sistematizate în
trei timpi (L. Barnier):
a) fibrele muşchiului sunt relaxate şi centrul frenic atinge cel mai înalt
nivel – expiraţia;
b) stâlpii se contractă şi centrul frenic este uşor tras în jos – începutul
inspiraţiei;
c) fibrele anterioare şi laterale se contractă, centrul frenic rămâne
imobilizat – inspiraţie completă.
Muşchii intercostali sunt în număr de 11 perechi de muşchi pentru
fiecare hemitorace. Sunt situaţi între marginea inferioară a coastei
supraiacente şi marginea superioară a coastei subiacente. Se descriu trei
categorii de muşchi intercostali: externi, mijlocii şi interni. Fasciculele externe
sunt orientate de sus în jos şi dinapoi – înainte, cele interne tot de sus în jos
şi dinainte – înapoi. Rolul lor este încă discutabil, însă importanţă majoră au
în inspiraţie.
Scalenii sunt în număr de trei perechi de muşchi: anteriori, mediani şi
posteriori. Au originea posterior, pe apofizele spinoase C2 – C7 şi inserţia
este anterioară, pentru fasciculele anterioare şi mediene pe prima coastă, iar
scalenul posterior pe coasta a doua. Pot interveni în inspiraţia liniştită printr-o
13
Marinela RAŢĂ
contracţie izometrică, fixând toracele şi favorizând mişcările diafragmului. În

inspiraţia forţată contribuie la ridicarea toracelui.
1. Musculatura inspiraţiei profunde

În cadrul inspirului forţat se produce o intensificare a activităţii
musculaturii prezentate anterior, la care se adaugă:
- sternocleidomastoidienii ce acţionează prin ridicarea toracelui, luând
punct fix pe mastoidă;
- ridicătorii coastelor vor ascensiona coastele şi vor extinde coloana
vertebrală mărind amplitudinea inspiraţie;
- micul dinţat postero-superior, ce ridică porţiunea superioară a
primelor coaste;
- muşchii toracospinali intervin secundar în inspiraţie, ei extinzând
coloana vertebrală şi contrabalansează aplecarea trunchiului în faţă,
în condiţiile în care există un abdomen mărit de volum sau când este
purtată o greutate.
Inspiraţia profundă poate fi definită ca fiind inspiraţia unei persoane
sănătoase când execută un efort mediu.
2. Musculatura inspiraţiei forţate

Inspiraţia forţată apare în condiţiile unui efort de intensitate mare sau la
bolnavii bronhopulmonari.
Muşchii care contribuie la acest tip de inspiraţie sunt reprezentaţi de:
marele şi micul pectoral, trapezii, romboizii şi marele dinţat, având rol în
ridicarea coastelor, mărind diametrul transvers.
3. Musculatura expiraţiei forţate

Expiraţia este un proces pasiv, devenind un proces activ, forţat, în
condiţii patologice sau în cadrul unui efort fizic intens, la o persoană
sănătoasă. Cercetări anterioare au demonstrat, prin plasarea unor electrozi
14
pe grupele musculare inspiratorii, că expiraţia are loc ca urmare a relaxării

treptate a acestei musculaturi.
a. Expiraţia în repaus
Expiraţia este un proces pasiv atunci când individul este în repaus.
Când diafragmul se relaxează după o contracţie, el se ridică şi coastele
coboară. Retragerea elastică a ţesuturilor micşorează suprafaţa intratoracică
şi creşte presiunea la acest nivel, ceea ce conduce la expirarea aerului.
b. Expiraţia activă (controlată, forţată, prelungită)
Contracţia muşchilor, în mod special cea a muşchilor abdominali şi a
celor intercostali interni, conduce la o expiraţie activă.
Muşchii abdominali, m. dreptul abdominal, m. oblici interni şi externi şi
m. transversal abdominal se contractă pentru a trage în jos, cu forţă, cutia
toracică şi exercită presiune asupra organelor cavităţii abdominale care vor
apăsa pe diafragm. Când muşchii abdominali se contractă, presiunea
intratoracică creşte şi aerul este forţat să iasă din plămâni.
Muşchii intercostali interni acţionează în primul rând pe durata
expiraţiei forţate prin coborârea coastelor.
Aceşti muşchi formează peretele abdominal.
- Muşchii transverşi abdominali care inseră pe faţa posterioară a
ultimelor două coaste, pe apofizele transverse L1 – L5, pe faţa internă a
crestelor iliace şi 1/3 internă a arcadei crurale, având ca punct de origine linia
albă. Acţiunea sa este sinergică, ca o chingă presând asupra viscerelor
abdominale şi va împinge în sus diafragmul. Când se contractă atât
diafragmul cât şi transversul, respiraţia va fi blocată, situaţie întâlnită în:
defecaţie, ridicarea de obiecte grele, ţipăt, tuse.
- Muşchii drepţi abdominali - muşchi lungi cu fibre verticale. Originea
este pe faţa anterioară a cartilajelor costale V-VII şi procesul xifoid sternal, iar
inserţia pe osul pubis (între tuberculul pubian şi simfiză).
15
Marinela RAŢĂ
- Muşchii oblici externi îşi au originea prin digitaţii încrucişate cu cele

ale m. dinţat anterior pe faţa externă a coastelor V- XII. Inserţie este pe
creasta iliacă, ligamentul inghinal, tuberculul pubic, linia albă.
- Muşchii oblici interni - fibrele sale se încrucişează în unghi drept cu
fibrele M. oblic extern. Originea este pe faţa internă a coastelor VII-XII şi pe
cartilajele costale, creasta iliacă, aponevroza lombară, inserţie pe linia albă.
- Muşchiul dinţat mic postero-inferior – originea este pe procesele
spinoase ale vertebrelor toracice T10-T12 şi ale vertebrelor lombare L1-L2
Inserţia este pe faţa externă a coastelor IX-XII (la nivelul unghiului costal);
- Muşchiul pătratul lombelor este un muşchi subţire şi patrulater, situat
posterior şi profund în regiunea lombară. Origine este pe creasta iliacă şi
inserţia pe procesele transverse ale vertebrelor lombare şi pe coasta a XII-a.
Toţi aceşti muşchi contribuie la coborârea coastelor şi la scăderea
diametrul transvers, facilitând expirul.
B. Mişcările aerului: ventilaţia

Ventilaţia reprezintă schimbul de gaze către şi dinspre organismul
uman.
Pe durata inspiraţiei, pe măsură ce toracele se lărgeşte, presiunea din
interiorul plămânilor (presiunea alveolară) devine mai mica decât presiunea
atmosferică şi aerul pătrunde în plămâni.
La sfârşitul inspiraţiei, muşchii se relaxează şi reculul elastic al
plămânilor împinge aerul afară, determinând expiraţia. Mişcarea aerului poate
fi influenţată prin exerciţii de respiraţie.
Termenul de ventilaţie nu trebuie confundat sau înlocuit cu termenul de
respiraţie, care implică transportul gazelor în sânge către ţesuturi şi schimbul
de gaze care are loc între sânge şi ţesuturi.
16
C. Complianţa pulmonară
Complianţa se referă la capacitatea de distensie (recul elastic) a
ţesutului pulmonar şi la cât de uşor se pot destinde plămânii în inspiraţie.
Plămânii normali se destind foarte uşor. Complianţa se modifică cu vârsta şi
la apariţia unor boli.
D. Rezistenţa opusă de căile respiratorii

Rezistenţa la fluxul de aer depinde de:
1. Bifurcarea şi ramificarea căilor aeriene.
2. Mărimea (diametrul) lumenului fiecăreia dintre căile respiratorii.
Diametrul lumenului poate scădea datorită următorilor factori :
- prezenţa mucusului sau a unui edem pe căile respiratorii
- contracţia musculaturii netede.
3. Elasticitatea parenchimului pulmonar.
a. În mod normal, căile aeriene de lărgesc pe durata inspiraţiei şi se
îngustează pe durata expiraţiei.
b. Pe masură ce diametrul căii respiratorii scade, creşte rezistenţa la
fluxul de aer.
c. În bolile care provoacă bronhospasm (astmul) sau secreţie mărită
de mucus (bronşita cronică), rezistenţa opusă la fluxul de aer va fi
mai mare decât cea normală pe durata expiraţiei. Pacienţii care
prezintă aceste afecţiuni vor avea dificultăţi mari în eliminarea
aerului din plămâni pe durata ventilaţiei.
F. Volumele şi capacităţile pulmonare

Pentru a evalua funcţia mecanică a plămânilor sunt efectuate teste ale
funcţiei pulmonare care măsoară volumele şi capacităţile pulmonare.
Volumele şi capacităţile pulmonare depind de vârsta, greutatea, sexul şi
poziţia în care se află corpului unei persoane. Înţelegerea valorilor acestor
17
Marinela RAŢĂ
măsurători este utilă pentru kinetoterapeutul care va trata un pacient cu

disfuncţie pulmonară.
a. Capacitatea pulmonară totală (CPT)
- Este cantitatea totală de aer conţinută în plămâni după o inspiraţie
maximă.
- CPT poate fi subîmpărţită în patru componente: volumul curent
(VC), volumul inspirator de rezervă (VIR), volumul expirator de
rezervă (VER) şi volumul rezidual (VR).
- Două sau mai multe volume pulmonare, atunci când se combină,
alcătuiesc o capacitate pulmonară.
- Capacitatea vitală (CV) + volumul rezidual (VR) = CPT
- CPT este de aproximativ 6000 ml pentru o persoană tânără şi
sănătoasă.
b. Volumul curent (VC)
- Reprezintă cantitatea de aer schimbată pe durata unei inspiraţii în
repaus, urmată de o expiraţie în repaus.
- În cazul unui adult tânăr şi sănatos, VC este de aproximativ 500ml
per inspiraţie ; aproximativ 350ml din acest volum de aer ajunge în
alveolele pulmonare şi participă la schimbul de gaze (respiraţie).
c. Volumul insipator de rezervă (VIR) - reprezintă cantitatea de aer pe
care o poate inspira o persoană după o inspiraţie de repaus (aprox. 300
ml).
c. Volumul expirator de rezervă (VER) - reprezintă cantitatea de aer pe
care o persoană o poate expira după o expiraţie normală în repaus.
d. Volumul rezidual (VR) - reprezintă cantitatea dea aer care rămâne în
plămâni după o expiraţie maximă, forţată (aprox. 1500 ml).
e. Capacitatea inspiratorie (CI) - reprezinta cantitatea totala de aer care
poate fi respirata după efectuarea unei expiraţii de repaus (aprox. 3500
ml)
18
f. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) - reprezintă cantitatea de

aer care rămâne în plămâni după o expiraţie (curentă) de repaus
(aprox. 2500 ml).
h. Capacitatea vitală (CV) este suma dintre CI şi VER. Se măsoară prin
efectuarea unei inspiraţii forţate urmată de o expiraţie fortata (aprox.
4500ml).
19
Marinela RAŢĂ
Capitolul II. Evaluarea în kinetoterapia respiratorie
Obiective
1. Să constate problemele primare şi secundare de ventilaţie şi respiraţie
ale pacientului care ii limitează acestuia buna funcţionare fizică a
organismului.
2. Să determine dacă pacientul se pretează la participare într-un program
de recuperare kinetoterapeutică.
3. Să întocmească un plan de tratament individualizat pentru fiecare
pacient.
4. Să stabilească informaţiile de bază despre pacient, pentru a putea
măsura apoi progresele înregistrate de acesta şi eficienţa tratamentului.
5. Să determine când trebuie întrerupt tratamentul.
6. Să planifice şi să implementeze un program terapeutic pe care
pacientul să-l execute acasă.
2.1.Metode de evaluare pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii
1. Interviul cu pacientul şi familia acestuia

a. Procesul de evaluare începe cu un interviu cu pacientul, precum şi
cu membrii familiei, dacă este cazul. Pe durata interviului, terapeutul poate
identifica dacă pacientul sau membri familiei lui au sesizat apariţia unor
limitări funcţionale şi poate identifica principala durere care l-a determinat pe
pacient să caute un tratament de vindecare.
b. In pregătirea pentru interviu, trebuie ca terapeutul sa aibă acces,
dacă este posibil, la fişa medicală a pacientului în care sunt înregistrate
diagnosticele şi tot trecutul său medical. În lipsa fişei, pacientul sau familia lui
pot furniza aceste informaţii.
20
c. Se obţine istoricul social şi profesional al pacientului; de importanţă

mare este cunoaştere solicitărilor fizice de la locul de muncă al acestuia,
mediul de lucru, precum şi obiceiurile care îi pot afecta stare de sănătate
(fumat, consum de alcool, etc).
d. Evaluarea mediului familial şi a familiei pacientului pot furniza
informaţii asupra responsabilităţilor lui în familie, asupra locuinţei lui şi despre
disponibilitatea familiei de a-l ajuta.
2. Aspectul general al pacientului

a. Semnele vitale
Se verifică pulsul, rata respiraţiei, presiunea sanguina înainte, pe durata
şi după efectuarea tratamentului.
b. Se observă :
o Nivelul de reactivitate (pacient alert/repondent/letargic/
cooperant). Schimbări de reactivitate pot apărea dacă pacientul
reţine mult CO2 – hipercapnie (creşterea presiunii parţiale a CO2
– pCO2) sau prezintă hipoxie (scăderea presiunii partiale a
oxigenului - pO2)
o Culoare
- Cianoză periferică se observă patul unghial, cea centrală -
buzele. Cianoza apare la pacienţii hipoxici.
o Capul şi regiunea gâtului
- semne şi expresia facială (semne de oboseală respiratorie sau
epuizare, care includ nări dilatate, pupile dilatate sau concentrate,
transpiraţie);
- respiraţie pe gură sau pe nas ;
- congestia venei jugulare (asociată cu presiune venoasă crescută
şi semne de insuficienţa cardiacă ventriculara dreaptă);
21
Marinela RAŢĂ
- hipertrofia musculaturii ventilatorii suplimentare (apare la

respiraţia de repaus la pacienţii cu boli cronice de plămâni sau în caz
de hipotonie a diafragmului);
- retracţia supraclaviculară sau intercostală (semne ale respiraţiei
forţate);
- respiraţia cu buzele ţuguiate (folosirea ei indică dificultate la
expiraţie şi apare frecvent la pacienţii cu boli obstructive cronice de
plămâni)
o Regiunile periferice
- starea pielii
- hipocratism digital (asociat cu prezenta unei hipoxii cronice a
ţesuturilor)
- edem (un semn al prezenţei insuficienţei ventriculare drepte)
o Tipul de organism
Obez, normal, caşetic (poate sugera toleranţa la anumite exerciţii fizice;
obezitatea pronunţată poate altera respiraţia).
3. Analiza formei toracelui, a dimensiunilor şi posturii corpului
a. Simetria toracelui şi a trunchiului

Pacientul este examinat în poziţie anterioară, posterioară şi laterală;
toracele şi cutie toracica (coastele) trebuie sa fie simetrice.
b. Mobilitatea trunchiului
Se controlează mişcările active în toate direcţiile şi se identifică orice
limitare de mişcare a coloanei vetebrale, în mod special a coloanei toracice.
c. Forma şi dimensiunile toracelui
Dimensiunile antero-posterioară (AP) şi laterală sunt, în mod normal, în
raport de 2 :1.
d. Deformări comune ale toracelui
- torace globulos (în formă de butoi): circumferinta părţii superioare a
toracelui este mai mare decât cea a zonei inferioare. Sternul este
22
proeminent şi diametrul AP al toracelui este mai mare decât cel normal.

Mulţi pacienţi cu boli pulmonare obstructive cronice, care respira cu zona
superioară a toracelui, dezvoltă acest tip de torace.
- pectus excavatum (torace înfundat): partea de jos a sternului este
înfundată şi coastele inferioare sunt curbate. Pacienţii cu această
deformare respiră diafragmatic.
- pectus carinatum (torace „în carenă”): sternul este proeminent şi
proiectat anterior.
e. Postura
Pacienţii care prezintă dificultăţi la respiraţie ca urmare a unor boli
cronice pulmonare prezintă adesea tendinţa de a se înclina înainte şi să se
sprijine pe mâini şi braţe atunci când stau jos sau stau în picioare şi să-şi
stabilizeze şi ridice centura scapulară pentru a ajuta inspiraţia. Aceasta creşte
eficacitatea muşchilor pectorali şi dinţaţi anteriori care acţionează prin efect
invers asupra inspiraţiei.
Se iau în considerare deformările posturale, cum ar fi cifoza şi scolioza,
sau de asimetria posturală datorată unei intervenţii chirurgicale toracice, care
pot limita mişcările toracelui şi ventilaţia.
4. Modalitatea în care pacientul respiră

a. Frecvenţa, regularitatea şi localizarea respiraţiei sunt examinate în
repaus şi în activitate. Raportul normal între inspiraţie şi expiraţie la repaus
este de 1:2, iar în activitate de 1:1. Pacienţii cu boli cronice de plămâni pot
prezenta un raport de 1:4 în repaus, ceea ce reflectă dificultăţile pe care le au
cu expiraţia.
O secvenţă normală de inspiraţie cuprinde: (1) diafragmul se contractă
şi coboară, iar abdomenul (zona epigastrică) se ridică; (2) urmează apoi
lărgirea coastelor în sus şi în afară; şi (3) toracele superior se ridică.
b. La persoanele sănătoase, muşchii gâtului (muşchi accesori ai
inspiraţiei) vor acţiona numai pe durata unei respiraţii profunde.
23
Marinela RAŢĂ
c. Modalităţi anormale de respiraţie

- Dispneea: scurtarea respiraţiei; respiraţie epuizantă, forţată.
- Tahipneea: respiraţie rapidă, superficială; scade volumul respirator
curent dar creşte frecvenţa respiratorie; este asociată cu bolile restrictive sau
obstructive de plămâni şi face apel la muşchii accesori ai inspiraţiei.
- Bradipneea: respiraţie cu frecvenţă redusă, superficială sau normală
şi cu ritm regulat; poate fi asociată cu supradozarea de medicamente.
- Hiperventilatia: respiraţie adâncă, rapidă; volum curent crescut şi
rata respiraţiei crescută; ritm regulat.
- Ortopneea: respiraţie dificilă în poziţia în supinaţie a corpului.
- Apneea: încetarea respiraţiei în faza de expiraţie.
- Apneusis: încetarea respiraţiei în faza de inspiraţie.
- Respiraţia Cheyne-Stokes: cicluri de creştere graduală a volumelor
respiratorii curente, urmate de serii de scadere graduală a volumelor curente
şi, apoi, de apnee. Ele apar uneori la bolnavii cu probleme cerebrale majore.
5. Palparea
a. Simetria mişcării toracelui
Se plasează mâinile pe pieptul pacientului şi se evaluează
amplitudinea mişcării fiecărei părţi a toracelui în inspiraţie şi expiraţie. Pot fi
controlate fiecare dintre cele trei arii lobare.
1. Pentru a verifica expansiunea lobului superior, se stă cu faţa la
pacient; se plasează vârfurile degetelor mari de la mâini pe linia
mediană sternală, pe incizura sternală aflată la extremitatea
superioară a manubriului. Se întind celălalte degete deasupra
claviculei. Pacientul este pus să expire complet şi apoi să inspire
adânc.
2. Pentru expansiunea lobului intermediar, se stă în continuare în faţa
pacientului. Se plasează vârful degetelor mari pe apendicele xifoid,
restul degetelor fiind plasate lateral în jurul coastelor. Cereţi
pacientului să respire adânc.
24
3. Pentru expansiunea lobului inferior, se plasează vârful degetelor mari

de-a lungul spatelui pacientului, în dreptul proceselor spinale (la nivel
toracic inferior) şi restul degetelor de-a lungul coastelor. Cereţi
pacientului să respire adânc.
4. Pe masură ce pacientul inspiră şi expiră, se verifică simetria mişcărilor
ambelor jumătăţi ale toracelui.
b. Amplitudinea excursiei toracice
Poate fi determinată măsurând circumferinţa toracelui la trei nivele
(axilar, xifoid şi subcostal) atât în inspiraţie, cât şi în expiraţie.
Poate fi măsurată şi prin plasarea mâinilor pe pieptul şi spatele
pacientului, aşa cum a fost menţionat mai sus. Se ia notă de mărimea
spatiului dintre degetele mari după ce pacientul inspiră profund.
c. Mumurul vocal - reprezintă vibraţia simţită pe măsură ce
terapeutul palpează peretele toracelui în timp ce pacientul
vorbeşte. Procedura este utilizată pentru a evalua calitatea
ţesuturilor din interiorul cutiei toracice.
Procedura
Se plasează palmele usor pe toracel şi pacientul este rugat să
vorbească sau să repete cuvântul ‘33’ de câteva ori. În mod normal, sunetul
este resimţit uniform pe tot peretele toracic, însă este crescut în prezenţa
secreţiilor pe căile aeriene şi scăzut sau absent atunci când aerul este reţinut
în interiorul organismului ca urmare a obstrucţiei căilor aeriene.
d. Durerea peretelui toracelui - prin palpare pot fi identificate
anumite zone sau puncte dureroase ale peretelui toracic anterior,
posterior sau lateral.
Procedura
Se realizează o palpare a peretele toracic pentru a identifica orice
zonă dureroasă de natură musculo-scheletică. Rugaţi pacientul să respire
profund şi identificaţi ariile dureroase.
25
Marinela RAŢĂ
Durerea de origine musculo-scheletică a peretelui toracic creşte prin

apăsare directă sau în inspiraţia profundă; durerea de torace cauzată de o
angină rămâne, de obicei, constantă la palpare.
e. Mediastinul (poziţia traheei)
In mod normal, traheea este orientată central raportat la incizura jugulară
suprasternală. Poziţia traheei se poate schimba datorită asimetriei presiunilor
intratoracale sau a volumelor pulmonare. De exemplu, dacă pacientului i-a
fost îndepărtat chirurgical un plămân (pneumoectomie), volumul pulmonar pe
partea operată a toracelui va scădea şi traheea se va orienta spre acea parte.
În mod contrar, dacă pacientul are hemotorax (prezenţa unei cantităţi de
sânge în torace), creşte presiunea intratoracică pe partea unde este
hemotoraxul şi mediastinul se va îndepărta din zona afectată.
Procedura
Pentru a identifica deplasarea mediastinală , se aşează pacientul în
poziţie şezândă în faţa terapeutului, cu capul situat median şi gâtul uşor
aplecat pentru a relaxa m. sternocleiodomastoidian. Se palpează uşor cu
degetul arătător (index) spaţiul de ţesut moale pe fiecare parte a traheei în
dreptul incizurii jugulare. Se determină dacă traheea este palpabilă median
sau este deplasată spre stânga sau spre dreapta.
6. Percuţia indirectă
Este o tehnică de investigare care evaluează densitatea pulmonară,
mai exact raportul aer:solid din plămâni.
Procedura
Se plasează degetul mijlociu al mâinii nedominante orizontal pe
peretele toracelui, de-a lungul unuia dintre spaţiile intercostale. Cu vârful
degetului mijlociu al mâinii opuse se loveşte cu fermitate degetul pozitionat
orizontal. Se repetă procedura în mai multe puncte situate anterior şi
posterior, în stânga şi dreapta toracelui.
Această manevră produce un sunet de rezonanţă; înălţimea sunetului
variază în funcţie de densitatea tesutului de dedesupt.
26
Sunetul va fi slab şi surd dacă în cutia toracică există o cantitate mare

de materie solidă (tumoare, tasare) în plămâni, comparativ cu cantitatea de
aer. Sunetul va fi hiper-rezonant (timpanic) dacă există o cantitate mare de
aer (cum este în cazul pacienţilor cu emfizem). Dacă se observă asimetrii sau
anomalii, pacientul va fi trimis la medic pentru investigatii suplimentare
(investigaţie cu raze X, de exemplu)
7. Auscultarea
Auscultarea diferitelor sunete din interiorul organismului, în mod special
a sunetelor repiratorii, reprezintă o bună investigare a plămânilor.
Sunetele, normale sau anormale, produse în timpul respiraţie apar
datorită mişcării fluxului de aer din inspiraţie şi expiraţie. Pentru a percepe
mai bine aceste sunete, se poate utiliza un stetoscop. Sunetele respiratorii
trebuie evaluate pentru:
A identifica zonele pulmonare unde există congestie şi trebuie efectuat
drenajul postural sau tehnici speciale de dezobstrucţie.
- A determina eficacitatea aplicării unui tratament de drenaj.
- A determina dacă plămânii sunt curaţi şi dacă drenajul trebuie sa fie
intrerupt sau nu.
Procedura
1. Se aşează pacientul jos, într-o poziţie confortabilă şi relaxată. Se
aşează diafragma stetoscopului direct pe piele şi se plimbă anterior şi
posterior de-a lungul peretelui toracic.
2. Se urmează anumite trasee (fig.19 -5), plasându-se stetoscopul pe
anumite zone (T-2, T-6, T-10), de-a lungul peretelui toracic stâng şi
drept.
3. Rugaţi pacientul să respire adânc şi rapid pe gură pe masură ce
stetoscopul este mişcat din loc în loc.
4. Se observă calitatea, intensitatea şi înălţimea sunetelor produse în
respiraţie.
Sunetele respiratorii normale sunt clasificate după :
27
Marinela RAŢĂ
- Localizare;
- Înălţime şi intensitate;
- Raportul dintre sunetele auzite la inspiraţie şi cele auzite la expiraţie.
1. Sunete respiratorii normale
1. Traheal - puternic, aspru şi foarte înalt; auzit numai de-a lungul
traheei. Sunetele traheale sunt auzite egal pe durata inspiraţiei şi a expiraţiei.
2. Bronhial - puternic, sec/dogit şi înalt; auzit anterior între clavicule şi
manubriu, iar posterior între omoplaţi. Aceste sunete sunt percepute mai
degrabă în faza expiratorie, decât în cea inspiratorie.
3. Bronho-vezicular - mai slab, de înălţime medie; auzit în mod egal la
inspiraţie şi expiraţie numai anterior lângă stern şi posterior între omoplaţi.
4. Vezicular - slab, degajat, dar estompat; auzit pe toată suprafaţa
toracelui, cu excepţia zonelor de lângă trahee şi bronhii şi a zonei dintre
omoplati. Aceste sunete se aud mai îndelungat în inspiraţie, decât în
expiraţie.
2. Sunete respiratorii anormale
- Diminuarea sau dispariţia murmurului vezicular
Poate indica o hipoventilaţie localizată. Totuşi, murmurul vezicular
poate fi mascat prin interpunerea aerului (pneumotorax) sau lichidului
(pleurezie).
- Ralurile
Sunt zgomote care corespund vibraţiilor aerului circulant în conductul
aerian patologic (inflamat sau obstruat):
- ralurile crepitante sau crepitante fine: discontinue şi fine, se percep la
finalul inspiraţiei şi se compară cu zgomotul călcatului pe zăpadă. De origine
foarte distală sau alveolară, el corespunde unui exudat sau edem pulmonar;
- ralurile subcrepitante sau crepitante groase: discontinue şi groase, se
pot sesiza pe momentul inspirator şi se pot compara cu sunetul bulelor sparte
la suprafaţa apei. Se amplifică odată cu tusea şi corespunde unei obstrucţii
bronhiolo-alveolare;
28
- ralurile ronflante sau ronhusurile: continue şi grave, se pot ausculta

atât pe timpul inspirator cât şi pe cel expirator şi se compară cu sforăitul.
Tusea le modifică sau duce la dispariţia lor. Corespund unei obstrucţii
bronşice;
- ralurile sibilante (wheeze): continue şi ascuţite, se auscultă pe ambii
timpi respiratori şi se compară cu un şuierat. Corespunde diminuării calibrului
bronşic.
- Suflurile - corespund propagării la suprafaţa toracelui a zgomotelor
laringo-traheal normal al cărui calitate este determinat de calitatea ţesutului
care se interpune (structură densă sau condensă) de determină un timbru
particular:
- suflu tubar în condesări pneumonice (pneumopatii, atelectazii);
- suflu pleuretic, agreabil, îndepărtat, voalat, expirator în pleurezii;
- suflu amforic sau amfo-cavitar în marile cavităţi pleurale sau
pulmonare superficiale.
- Frecăturile - pot fi auscultate pe ambii timpi respiratori, sunt
asemănătoare zgomotelor şifonării unei hârtii de mătase sau a unei piei vechi
de animal ce o desfacem. Se depistează în cazul inflamaţiei pleurale.
8. Tusea şi sputa
Tusea se prezintă sub mai multe aspecte patologice, care vor fi
descrise mai jos.
Tusea seacă este iritantă, însoţită de o senzaţie de arsură a căilor
aeriene. Apare la debutul inflamaţiilor căilor aeriene, dar şi după afecţiunile
virale care lezează epiteliul. Poate de asemenea corespunde prezenţei
corpilor străini. Iritaţia cauzatoare de tuse poate fi localizată şi înafara căilor
aeriene: mediastin, diafragm, pleure.
Tusea spasmodică se însoţeşte de accese de tuse violentă ca urmare
a unor fenomene alergice sau iritabile ale arborelui bronşic.
Tusea dispneică se manifestă ca urmare a:
unui spasm glotic urmat de dispnee inspiratorie;
29
Marinela RAŢĂ
unui spasm bronşic, probabil provocat printr-un inspir bucal care

succede voluntar o tuse violentă rebelă.
Tusea productivă mobilizează secreţiile şi facilitează eliminarea lor.
Are un caracter gras ca urmare a unei hipersecreţii bronşice. Poate fi negată
de unii pacienţi care înghit în mod inconştient sputa.
Circumstanţele apariţiei
Poate interveni în cazul schimbărilor de poziţie sau în decubit şi
corespunde unei tuse bronho-pulmonare sau pleurale. Trecerea de la poziţia
clinostatică la cea ortostatică poate antrena o tuse productivă ca urmare a
bronhoreei. Fumătorul prezintă o tuse matinală cronică. Declanşarea tusei
datorită factorilor iritanţi, frigului, produselor chimice este caracteristică
bronşiticilor cronici dar şi asmaticilor.
Sputa trebuie controlată pentru :
1. Culoare (clară, albă, galbenă, verde, cu urme de sânge). Secreţiile
clare sunt cele normale. Cele galbene sau verzi indică o infecţie.
Termenul utilizat pentru sputa cu striaţii de sânge este hemoptizie.
2. Consistenţă (vâscoasă, fină, cu spuma).
3. Cantitate.
9. Semnele clinice de hipoxie şi hipercapnie

10. Semnele clinice sunt numeroase, comune multor anomalii sau în
relaţie directă cu unul sau altul dintre acestea, întotdeauna componente
contextului clinic ce ghidează intervenţia kinetoterapeutică.
Semnele de hipoxie:
a. Cianoza apare când procentul de hemoglobină redusă devine
superioară celor 5g/100 mL de sânge. Acesta este sunt semn tardiv. Cianoza
apare mai precoce la subiecţii poliglobulimici şi mai tardiv la anemici.
Este important a se distinge:
cianoza centrală, care se traduce printr-o hipoxie de origine
respiratorie, vizibilă la nivelul buzelor, urechilor, unghiilor;
30
cianoza periferică sau localizată, în raport cu scăderea debitului

circulator local sau unei stări de şoc (aspect de marmură).
b. Agitaţia se traduce prin iritabilitate şi tulburări critice de judecată
c. Tahicardia apare în hipoxie ca o compensare ca urmare la lipsei de
oxigen la nivel tisular.
Semnele de hipercapnie
a. Transpiraţiile sunt secundare hipersecreţiilor de catecolamine
endogene responsabile de vasodilataţia capilară cutanată. Aceste transpiraţii,
uneori abundente, predomină in mod obişnuit la nivelul feţei
b. Tremorul corespunde unei incoordonări neuromotorii. Cu ochii
închişi, pacientul este incapabil să-şi menţină membrele superioare întinse,
degetele despărţite, care oscilează de sus în jos.
c. Somnolenţa şi starea de apatie progresivă poate evolua până la
starea comă.
d. Hipertensiunea arterială.
Semnul comun indirect de hipercapnie şi hipoxie este reprezentat de
dispnee care atestă dificultatea de a menţine un regim ventilator suficient.
10. Măsurarea dispneei
Dispneea este un factor fundamental de alterare a calităţii vieţii care
justifică punerea în acţiune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de
manifestare a dispneei de efort pot fi precizate de mai multe scale de
evaluare.
Scala Sadoul şi Polu
Este o scală ordinală, ea atribuind un indice numeric stadiilor de
apariţie a dispneei:
Stadiul 0: absenţa dispneei
Stadiul 1: dispnee la urcatul a două etaje
Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid
Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat
Stadiul 4: dispnee la mers lent
31
Marinela RAŢĂ
Stadiul 5: dispnee la efort redus (activităţi zilnice ca: a vorbi, a se

îmbrăca, a se spăla etc.)
Scala vizuală analogă (SVA)

Se cunoaşte deja a fi utilizată în evaluarea fenomenului dureros. Ea
constă de asemenea într-o scală ordinală de măsurare de la 0 la 10,
extremele fiind caracterizate prin 0: absenţa dispneei şi 10 dispnee maximală
Scala lui Borg modificată

Este o scală verbală asociată cu una numerică. Constă într-o scală cu
intervale care introduc o distanţă aritmetică între modalităţile variabile:
10: dispnee maximă
9: dispnee extrem de severă
8
7: dispnee foarte severă
6
5: dispnee severă
4: dispnee aproape severă
3: dispnee moderată
2: dispnee lejeră
1: dispnee foarte lejeră
0,5: dispnee abia notabilă
0: absenţa dispneei
Scala lui Borg respectă aspectul exponenţial al dezvoltării percepţiilor
corporale în funcţie de stimuli şi este mult mai favorabilă pentru studiile
comparative.
Alte scale de evaluare a dispneei
Stadii CEE Côtes Fletcher NYHA
1. Dispnee la Poate mări Nu poate urca o Nici o jenă
efort fizic ritmul la pantă, merge funcţională,
important. urcatul unei normal. capacitate de efort
pante. fizic normală,
corespunzătoare
vârstei.
2. Dispnee la Poate merge Nu poate merge Nici o jenă funcţională
mers într-un ritm decât lent. în repaus, dar apare
normal. normal. în timpul exerciţiilor
fizice, pe parcursul
32
unei activităţi fizice

normale pentru vârsta
subiectului.
3. Dispnee cu Poate merge Necesită pauze Nici o jenă funcţională
disconfort într-un ritm la mers chiar în repaus, dar apare
la mers scăzut. dacă este lent. în timpul exerciţiilor
normal pe fizice mai scăzute
teren plat cu decât cele normale
ajutor. pentru vârsta
subiectului.
4. Dispnee Poate merge Dispnee la Jenă funcţională la
care lent 400 dezbrăcat. efort scăzut care
determină metri. apare şi sau în
oprirea repaus.
efortului de
mers pe
teren plat în
ritm propriu.
5. Dispnee la Poate merge
efort minim lent 100
(îmbrăcat, metri sau să
pieptănat). urce 8
trepte.
6. Poate merge
10 metri şi
face baie cu
ajutor.
7. Se ridică şi
face baie cu
ajutor
8. Are nevoie
de ajutor
pentru a
mânca.
11. Semnele cardio-vasculare

Semnele cardio-vasculare variază de la un pacient la altul. Odată cu
apariţia unei decompensări respiratorii pentru prima dată, care survine brusc,
se poate observa o hipertensiune arterială sistemică cu o tahicardie notabilă.
Însă, la un bolnav care a prezentat anterior mai multe episoade de
33
Marinela RAŢĂ
decompensare a cordului drept, tesiunea arterială este adesea scăzută cu un

puls uşor accelerat.
La nivel cutanat, tulburările vaso-motorii cu vasodilataţie capilară
marcată, facies roşu şi cald, sunt particularităţi net caracteristice agravării
brutale a hipercapniei.
Tahicardia este adesea moderată, cu aproximaţie de 100/110
pulsaţii/minut. Tensiunea arterială poate fi ridicată în hipocapnii cu instalare
rapidă, maxima putând creşte cu 30/40 mmHg, în timp ce minima este în
general mai scăzută. Semnele care traduc insuficienţa cardiacă dreaptă se
asociază la unii bolnavi acestor modificări de puls şi tensiune arterială.
Hepatomegalia se asociază unui reflux hepatojugular. Pot apărea edeme
voluminoase la la bolnavii pulmonari cronici având deja mai multe episoade
de supraîncărcare cardiacă, dar în mod obişnuit edemele membrelor
inferioare şi a regiunii lombare sunt de importanţă mai redusă.
Radiografia toracică arată adesea o lărgire notabilă a aerului cardiac
care poate regresa după tratament. Tulburările de ritm şi conducere, clasic
absente în cordul pulmonar cronic, sunt frecvente în insuficienţa respiratorie
cronică.
12. Alte arii de investigaţie

a. Tipuri de mişcări, în mod special, ale umerilor şi trunchiului.
b. Forţa musculară.
c. Rezistenţa generală.
d. Independenţa funcţională.
e. Durerea.
f. Folosirea echipamentelor de asistare a respiraţiei.
Se pot efectua evaluări suplimentare prin: dozarea gazelor din sânge,
radiografii, studii ale funcţiei pulmonare, testări cu exerciţii standardizate,
teste bacteriologice.
34
Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie
Exerciţiile respiratorii sunt în mod obişnuit încorporate într-un program

mai vast de recuperare pulmonară a pacienţilor cu boli pulmonare acute sau
cronice. Exerciţiile respiratorii sunt destinate să reeduce musculatura
respiratorie şi să îmbunătăţească ventilaţia, reducând travaliul în respiraţie şi
îmbunătăţind schimbul de gaze şi oxigenarea.
Gimnastica respiratorie constă din coordonarea şi amplificarea cu
voinţă a mişcărilor libere de respiraţie, precum şi din stimularea şi antrenarea
funcţiei respiratorii prin mişcări pasive, active şi cu rezistenţă. La acestea se
adaugă exerciţii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte
procedee, ca: apneea voluntară, spirometria, aparatele muzicale de suflat,
cântecele şi declamaţiile.
Exerciţiile de respiraţie, deşi simple şi uşor de executat, sunt puţin
folosite în practică; rolul lor nu este întotdeauna corect înţeles şi apreciat, iar
uneori este chiar contestat.
3.1. Exerciţii respiratorii
Indicaţii pentru exerciţiile respiratorii

1. Boala acută sau cronică de plămâni.
a. Boală obstructivă cronică de plămâni
b. Pneumonie
c. Atelectazie
d. Embolie pulmonară
e. Suferinţă respiratorie acută
2. Durere în zona toracală sau abdominală, ca urmare a unei operaţii sau
a unui traumatism.
3. Obstrucţia căilor aeriene, consecutivă unui bronhospasm sau datorită
retenţiei de secreţii.
35
Marinela RAŢĂ
4. Deficienţa sistemului nervos central (SNC) care conduce la hipotonie

musculară:
a. leziunea măduvei spinării superioare
b. miopatie acută, cronică sau progresivă sau boală neuropatică.
5. Anomalii ortopedice severe, cum sunt scolioza şi cifoza, care afectează
funcţia respiratorie.
6. Managementul stresului şi procedee de relaxare.
Scopul exerciţiilor respiratorii

1. Îmbunătăţirea ventilaţiei.
2. Creşterea eficacităţii mecanismului de tuse.
3. Prevenierea deteriorării funcţiei pulmonare.
4. Îmbunătăţirea forţei, rezistenţei şi coordonării musculaturii respiratorii.
5. Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii toracelui şi a coloanei toracale.
6. Corectarea modalităţilor anormale si ineficiente de respirare.
7. Promovarea relaxării.
8. Instruirea pacientului pentru a face faţă atacurilor de dispnee.
9. Îmbunătăţirea capacităţii funcţionale globale a pacientului.
Principii generale în învăţarea exerciţiilor respiratorii

1. Trebuie aleasă, pe cât este posibil, o locaţie liniştită, pentru ca să se
poată interacţiona bine cu pacientul, în lipsa oricăror posibilităţi de
distragere a atenţiei.
2. Explicaţi pacientului scopurile şi raţiunile pentru care trebuie efectuate
exerciţiile respiratorii, ţinând cont de afecţiunile şi limitele sale
funcţionale.
3. Pacientul este aşezat într-o poziţie confortabilă, în repaus, fără
îmbrăcăminte care să-i stânjenească mişcările.
a. Pentru început, este de preferat să stea într-o poziţie întins pe
pat, cu capul şi trunchiul ridicate la aproximativ 45 de grade. Prin
36
sprijinirea totală a capului şi trunchiului şi prin flexarea şoldurilor şi

genunchilor şi sprijinirea picioarelor pe o pernă, muşchii
abdominali rămân relaxaţi.
b. Alte poziţii, cum sunt cea de decubit dorsal, şezând sau în
ortostatism pot fi folosite ca poziţii de iniţiale sau pe parcursul
derulării tratamentul.
4. Se observă modalitatea naturală de respiraţie a pacientului atât în
repaus, cât şi în activitate.
a. Se determină dacă se impune sau nu o reeducare a respiraţiei.
b. Se determină unde trebuie pus accentul în derularea programului
de exerciţii respiratorii (atât în faza inspiratorie, cât şi în cea
expiratorie)
c. Se stabileşte un indicator de bază care va fi folosit la compararea
şi evaluarea progreselor înregistrate pe parcursul tratamentului.
5. Dacă este nevoie, pacientul este învăţat să folosească tehnici de
relaxare. Acestea vor relaxa musculatura toracelui superior, gâtului şi
umerilor pentru a minimaliza utilizarea musculatorii respiratorii
accesorii. O atenţie specială se acordă relaxării
sternocleidomastoidienilor, m.scalenilor, m. trapezilor superiori şi m.
ridicatori ai scapulei.
6. Se exemplifică pacientului care este modelul de respiraţie dorit.
7. Pacientul este rugat să execute modelul corect de respiraţie într-o
varietate de poziţii, atât în repaus, cât şi în mişcare.
Precauţii
În învăţarea exerciţiilor repiratorii trebuie avute în vedere următoarele:
1. Nu permiteţi niciodată pacientului să expire forţat. Expiraţia trebuie să
fie relaxată şi pasivă. Expiraţia forţată conduce la creşterea turbulenţei
în căile respiratorii, ceea ce poate conduce la bronhospasm şi restricţie
crescută în căile aeriene.
37
Marinela RAŢĂ
2. Nu permiteţi pacientului o expiraţie foarte prelungită. Aceasta poate

determina ca pacientul să-şi blocheze următoarea inspiraţie. Respiraţia
devine atunci neregulată şi ineficientă.
3. Nu permiteţi pacientului să inspire folosind musculatura accesorie şi
toracele superior. Sfătuiţi-l că trebuie să respire astfel încât toracele
superior să rămână relativ nemişcat pe parcursul respiraţiei normale.
4. Permiteţi pacientului să respire adânc doar pe durata a trei sau patru
cicluri de inspiraţii şi expiraţii grupate, pentru a se evita hiperventilaţia.
Metodologia exerciţiilor respiratorii

Toate modalităţile de respiraţie folosite de către o persoană trebuie sa fie
profunde, controlate în mod voluntar şi relaxate, indiferent dacă ele sunt sau nu
învaţate sau exersate.
3.1.1. Respiraţia de tip diafragmatic
Diafragmul controlează involuntar respiraţia, dar pacientul poate fi

învăţat să-şi controleze respiraţia prin folosirea corectă a acestui muşchi şi
relaxarea musculaturii accesorii.
Exercitiile de respiraţie diafragmatică sunt menite să îmbunătăţească
eficacitatea ventilaţiei, să scadă lucrul mecanic în respiraţie, să crească
excursia ascendentă sau descendentă a diafragmului, să îmbunătăţească
schimbul de gaze şi oxigenarea. Ele sunt utilizate şi pentru mobilizarea
secreţiilor din plămâni în drenajul postural.
Procedura
1. Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă şi relaxată, cum este
poziţia semi-Fowler (şezând, cu spatele înclinat), identificaţi tipul de respiraţie
a pacientului şi prezentaţi-i modalitatea corectă de respirare diafragmatică.
2. Plasaţi-vă mâna pe m.drepti abdominali, chiar sub marginea costală
anterioară
38
3. Cereţi pacientului să respire încet şi profund pe nas. Pacientul

trebuie să aibă umerii relaxaţi şi toracele superior nemişcat, permitând
abdomenului să se ridice.
4. Cereţi apoi pacientului să elimine uşor tot aerul din plămâni folosind
o expiraţie controlată.
5. Pacientul repeta de trei sau patru ori această mişcare şi apoi stă în
repaus. Nu-i permiteţi să se hiperventileze.
6. Puneţi pacientul să-şi plaseze propriile mâini pe abdomen sub
rebordul costal anterior şi să simtă mişcarea. Mâna pacientului ar trebui să
urce în inspir şi să coboare în expir. Prin plasarea mâinii pe abdomen,
pacientul poate simţi contracţia musculaturii abdominale care apare în
expiraţia controlată sau la tuşire.
7. După ce pacientul întelege mecanismul şi este capabil să repire
folosind diafragmul, sugeraţi-i să inspire pe nas şi să expire pe gură.
8. Exersaţi respirarea difragmatică în poziţii variate (sezând, în
picioare) sau în timpul unor activităţi (mers, urcatul scărilor).
3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii

Este un procedeul de îmbunătăţire a forţei şi rezistenţei musculaturii
respiratorii şi se concentrează în mod special pe musculatura inspiratorie. A
fost utilizată în tratamentul pacienţilor cu diferite afecţiuni pulmonare cronice
sau acute, care sunt asociate cu hipotonia, atrofia sau ineficienţa musculaturii
inspiratorii (mai ales a diafragmului şi a m. intercostali externi).
Există trei forme de tonifiere şi ele implică: antrenarea cu greutăţi
pentru întărirea diafragmul, antrenarea rezistenţei inspiratorii şi spirometria
respiratorie stimulativă.
a. Antrenarea diafragmului prin folosirea greutăţilor
1. Aşezaţi pacientul în poziţie întins pe spate şi cu capul uşor ridicat.
2. Asiguraţi-vă că pacientul ştie să respire folosindu-se în mod principal
de diafragm.
39
Marinela RAŢĂ
3. Plasaţi o mică greutate (între 1-2 kg) în regiunea epigastrică a

abdomenului pacientului.
4. Cereţi pacientului să inspire adânc, încercând în acelaşi timp să-şi
pastreze nemişcată zona superioară a toracelui. Rezistenţa nu trebuie să se
opună excursiei complete a diafragmului şi urcării normale a zonei
epigastrice.
5. Creşteţi treptat perioada în care pacientul respiră contra rezistenţei
opuse de greutate. Puteţi folosi o greutatea mai mare după ce pacientul
poate să respire diafragmatic timp de 15 minute, fără să-şi utilize musculatura
inspiratorie accesorie.
6. Pentru întărirea diafragmului, kinetoterapeutul poate utiliza şi
apăsarea cu propriile mâini pe zona epigastrică a pacientului. În poziţia culcat
pe spate, corpul înclinat cu capul în jos, conţinutul cavităţii abdominale se
deplasează în sus şi opune rezistenţă diafragmului, pe măsură ce acesta se
contractă şi coboară.
b. Antrenarea rezistenţei opuse la inspirare
Utilizează nişte dispozitive respiratorii, special proiectate (rezistori)
pentru a îmbunătăţi forţa şi rezistenţa musculaturii inspiratorii şi a scădea
efectele apariţiei oboselii musculare.
Procedura
1. Pacientul inhalează aer printr-un dispozitiv special pe care îl tine în
gura cu ajutorul mâinii. Acest dispozitiv pentu inspiraţie este alcătuit din tuburi
subţiri, de diametre diferite, care opun rezistenţa la fluxul de aer inspirat,
determinând o rezistenţa (opoziţie) din partea musculaturii inspiratorii.
Aceasta este obligată să-şi sporească forţa şi rezistenţa . Cu cât diametrul
căilor aerine este mai redus, cu atât va creşte mai mult rezistenţa la fluxul de
aer.
2. Pacientul inhalează aer printr-un tub pe o perioada determinată, în
fiecare zi. Acest timp este progresiv crescut până ajunge la 20 sau 30 de
minute la fiecare sesiune zilnică de antrenament.
40
3. Pe măsură ce forţa şi rezistenţa pacientului se îmbunătăţesc,

diametrul tubului este micşorat.
c. Spirometria respiratorie stimulativă - este o modalitate de
antrenare a rezistenţei scăzute care pune accentul pe inspiraţia maximă
susţinută. Un termen sinonim este manevra inspiratorie maximă susţinută,
efectuată cu sau fără ajutorul spirometrului.
Pacientul inhalează printr-un spirometru care oferă un feed-back vizual
sau auditiv pe măsură ce pacientul respiră din ce în ce mai profund.
Sprirometria stimulativă creşte volumul de aer inspirat şi este folosită pentru a
preveni colapsul alveolar în conditii postoperatorii şi pentru a întări
musculatura inspiratorie hipotonă la pacienţii cu afecţiuni neuromusculare.
Procedura
a. Aşezaţi pacientul într-o poziţie confortabilă (culcat pe spate sau
semi-ridicat).
b. Puneţi pacientul să respire încet, uşor de trei sau patru ori.
c. Puneţi pacientul să expire forţat la a patra respiraţie.
d. Plasaţi apoi spirometrul în gura pacientului şi rugaţi-l să inspire cu
putere prin acesta şi să-şi ţină respiraţia pentru câteva secunde.
e. Acesta secvenţă este repetată de 5 până la 10 ori pe zi.
Precauţii: Evitaţi perioadele îndelungate de antrenament pentru
rezistenţa la inspiraţie. Spre deosebire de musculatura membrelor, diafragmul
nu poate sta în repaus total după o şedinţă de exerciţii. Folosirea musculaturii
accesorii în inspiraţie (muşchii gâtului) este un semn de că diafragmul a
început să prezinte semne de oboselă musculară.
3.1.3. Respiraţia segmentară
a. Expansiunea costală laterală

1. Denumită uneori şi expansiune bazal laterală, poate fi efectuată
unilateral sau bilateral.
41
Marinela RAŢĂ
2. Pacientul stă pe scaun sau întins pe spate, cu genunchii în poziţie

semiflectată.
3. Plasaţi mâinile lateral pe coastele inferioare pentru a-i indica
pacientului zona în care va avea loc mişcarea.
4. Cereţi pacientului să expire şi simtiţi cum cutia lui toracică se mişcă
în jos şi spre interior.
5. Pe măsură ce pacientul expiră, apăsaţi cu fermitate asupra coastelor
folosind palmele.
6. Chiar înainte de începerea inspirului, aplicaţi o extensie rapidă în jos
şi spre înăuntru a toracelui. Această manevră va exercita o extensie rapidă a
m. intercostali externi şi va determina contracţia lor. În inspiraţie, aceşti
muşchi mişcă coastele spre exterior şi în sus.
7. În timp ce inspiră, cereţi pacientului să-şi extindă coastele inferioare
în timp ce voi opuneţi rezistenţa cu ajutorul mâinilor.
8. Opuneţi o rezistenţă manuală slabă în zona inferioară a cutiei
toracice, ajuntând pacientul sî perceapă senzorial expansiunea toracelui şi
dilataţia coastelor.
9. Când pacientul expiră, ajutaţi-l iar printr-o presare blânda asupra
cutiei toracice, în directia în jos şi spre interior.
10. Pacientul poate fi apoi învăţat să execute singur această manevră,
folosindu-se de o centură aplicată în jurul cutiei toracice
b. Expansiunea bazală posterioară
1. Pacientul stă jos, înclinat înainte pe o pernă, îndoind uşor şoldurile.
2. Plasaţi-vă mâinile peste partea posterioară a coastelor inferioare.
3. Urmaţi aceeaşi procedură ca cea descrisă anterior.
4. Acest tip de respiraţie segmentară este util pentru pacienţii din
postoperator care sunt imobilizati la pat, în poziţii semi-şezânde, perioade
lungi de timp. Secreţiile se adună adesea în segmentele posterioare ale
lobilor pulmonari inferiori.
42
c. Expansiunea lingulei sau a lobului mijlociu drept

1. Pacientul stă jos.
2. Plasaţi-vă mâinile atât în partea dreaptă, cât şi în stânga toracelui,
chiar sub axile.
3. Utilizaţi aceeaşi procedură ca cea descrisă la expansiunea bazală
laterală.
d. Expansiunea apicală
1. Pacientul stă jos.
2. Cu ajutorul vârfurilor degetelor, aplicaţi (de obicei unilateral)
o presiune sub claviculă.
3. Aceasta metodă este indicată în pneumotoraxul apical care
apare după lobectomie.
3.1.4. Respiraţia glosofaringiană
Este o modalitate a creşte capacitatea inspiratorie atunci când există o

hipotonie severă a musculaturii inspiratorii. Este indicată în cazul pacienţilor
care au dificultăţi în a respira profund, cum este, de exemplu, atunci când ne
pregătim să tuşim.
Acest tip de respiraţie a fost iniţial destinat utilizării de către pacienţii cu
sindrom postpolio, care prezentau o hipotonie semnificativă a musculaturii.
Astăzi, ea se utilizează rar, fiind recomandată pentru pacienţii cu afecţiuni ale
măduvei superioare, la care pot apărea probleme respiratorii.
Procedura
Pacientul ia câteva „guri/înghiţituri” de aer. Închide apoi gura şi limba
împinge aerul în spate şi îl inchide în faringe. Aerul pătrunde apoi forţat în
plămâni, când glota se deschide. Acest exerciţiu creşte posibilitatea de a
putea inspira profund, precum şi capacitatea vitală a pacientului.
43
Marinela RAŢĂ
3.1.5. Respiraţia cu buzele apropiate
Majoritatea terapeuţilor consideră că o respiraţie uşoară, cu buzele

puţin ţuguiate, împreună cu expiraţia controlată, este o procedură folositoare,
atunci când este executată corect. Ideea este de a păstra căile respiratorii
deschise prin crearea unei forţe de aspiraţie în căile aeriene. Este indicată în
cazul pacienţilor cu boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), ajutându-i
pe aceştia să depăşească atacurile de dispnee. Studiile sugereaza ca
respiraţia cu buzele ţuguiate scade frecvenţa respiraţiei, creşte volumul
curent inspirator şi îmbunătăţeşte toleranţa la exerciţii.
Unii pacienţi ajung să respire în acest fel în mod spontan. Dacă
constataţi acest lucru, pacientul trebuie lăsat să o facă în continuare.
Precauţie : Trebuie evitată expiraţia forţată în cazul respiraţiei cu
buzele ţuguiate. Expiraţia forţată sau prelungită poate creşte turbulenţa în
căile aeriene şi poate cauza o restrângere a bronhiolelor mici. Din acest
motiv, unii terapeuţi au sugerat faptul că unii pacienţi pot executa neadecvat
acest tip de respiraţie şi că acesta nu trebuie încurajată.
Procedura
1. Pacientul stă într-o poziţie relaxată şi confortabilă.
2. Explicaţi pacinetului că expiraţia trebuie să fie relaxată (să se producă
pasiv) şi ca trebuie să evite contracţia m. abdominali.
3. Plasaţi-vă mâna peste musculatura abdominală a pacientului, pentru a
putea detecta dacă există vreo contracţie abdominală.
4. Educaţi pacientul să respire încet şi adânc.
5. Puneţi pacientul să-şi facă gura pungă şi să expire.
3.1.6 Prevenirea şi reeducarea atacurilor de dispnee

Mulţi pacienţi cu BPOC (emfizem şi astm, de exemplu) pot suferi
periodic de atacuri de dispnee (dificultăţi la respiraţie), în mod special la efort
fizic sau când vin în contact cu alergeni. Atunci când este întreruptă respiraţia
normală a unui pacient, poate să apară dispneea. Este util să educaţi
44
pacienţii să încerce să prevină atacurile de dispnee prin controlul respiraţiei,

prin activităţi ritmice şi prin a-i face conştienţi asupra activităţii sau situaţiei
care le provoacă dispneea.
Ritmicitatea reprezintă efectuarea anumitor activităţi funcţionale (cum
sunt mersul, urcatul scărilor, activităţile de la locul de muncă) în limitele
capacităţii respiratorii a pacientului. Deşi unii pacienţi sunt capabili să
perceapă singuri care sunt limitele lor funcţionale, alţi pacienţi trebuie instruiţi
să recunoască semnalele timpurii de instalare a dispeneei. Dacă pacientul
prezintă semne uşoare de dispnee, trebuie învăţat să înceteze aceea
activitate şi să utilizeze respiraţia controlată, cu buzele ţuguiate, până când
dispneea se potoleşte.
Procedura
1. Pacientul stă aşezat pe scaun, într-o poziţie relaxată, cu trunchiul puţin
înclinat înainte. Această poziţie stimulează respiraţia de tip diafragmatic
(viscerele alunecă înainte şi diagragmul coboară mai uşor).
2. Se utilizează bronhodilatatoarele, conform prescriptiei medicale.
3. Puneţi pacientul să-şi controleze respiraţia şi să-şi reducă frecvenţa
respiratorie folosind respiraţia cu buzele ţuguiate în expir. Asiguraţi-vă că
pacientul nu foloseşte expiraţia fortată. Pacientului i se solicită să pună
accentul pe faza expiratorie a respiraţiei.
4. După fiecare expiraţie cu buzele ţuguiate, pacientul trebuie să respire
diafragmatic, evintând însă folosirea musculaturii accesorii.
5. Pacientul rămâne în această poziţie şi continuă să respire într-o manieră
cât mai relaxată.
3.2. Exerciţii de mobilizare a toracelui
Exerciţiile de mobilizare a toracelui sunt acele exerciţii care combină

mişcările active ale trunchiului sau extremităţilor cu respiraţia profundă.
45
Marinela RAŢĂ
Obiective
Menţinerea sau îmbunătăţirea mobilităţii peretelui toracic, trunchiului şi
umerilor atunci când ei participă la respiraţie. De exemplu, un pacient care
prezintă o tensionare a musculaturii trunchiului pe una din părţile corpului, nu
va fi capabil să-şi întindă corespunzător acea parte a toracelui pe durata
inspiraţiei. Exerciţiile care combină extensia musculaturii cu respiraţia
profundă vor îmbunătăţi ventilaţia pe acea parte a toracelui.
Întărirea sau accentuarea inspiraţiei profunde sau expiraţiei controlate.
De exemplu, un pacient îşi poate îmbunătăţi expiraţia prin aplecarea înainte a
şoldurilor sau flexând coloana vertebrală pe masură ce expiră. Această
mişcare împinge vicerele în sus spre diafragm şi ulterior întăreşte expiraţia.
3.2.1. Exerciţii specifice

1. Exerciţii pentru mobilizarea unei jumătăţi de torace
a. Pacientul aşezat pe scaun, se înclină lateral dintr-o partea în alta,
alungind acea parte a toracelui pe care vrem să o mobilizăm pe
durata inspiraţiei.
b. Puneţi apoi pacientul să-şi împingă, cu pumnul ţinut strâns, partea
laterală a cutiei toracice, pe măsură ce se înclină înainte şi
expiră.
c. Continuaţi exerciţiul punând pacientul să ridice braţul de pe
partea comprimată lateral a toracelui deasupra capului şi să se
încline spre partea opusă. Acest lucru va exercita o extensie
suplimentară asupra ţesuturilor din zona comprimată.
2. Exerciţii pentru mobilizarea părţii superioare a toracelui şi
extensia muşchilor pectorali
a. În timp ce pacientul stă aşezat pe scaun, ţinând palmele strânse
la ceafă, puneţi-l să ridice braţele la orizontală (alungindu-şi
muşchii pectorali) în timpul unei inspiraţii profunde.
46
b. Apoi cereţi-i să-şi apropie umerii şi să-şi încline capul în faţă pe

durata expiraţiei.
3. Exerciţii pentru mobilizarea părţii superioare a toracelui şi a
umerilor
a. Având pacientul aşezat pe scaun, puneţi-l să inspire, ţinând
ambele mâini ridicate în sus, la 180 de grade. Apoi acesta trebuie să
expire înclinându-se anterior până ce atinge podeaua cu vârful
degetelor de la mâini.
4. Exerciţii pentru creşterea expiraţiei pe parcursul respiraţiei
profunde
a. Puneţi pacientul să respire în timp ce stă culcat pe spate, într-o
poziţie cu genunchii şi şoldurile uşor flectate.
b. Indicaţi pacientului să-şi aducă la piept ambii genunchi (câte unul,
pe rând, pentru a-ţi proteja coloana vertebrală). Această mişcare
va determina împingerea organelor cavităţii abdominale în sus,
spre diafragm, participând la expiraţie.
5. Exerciţii cu bastonul – au în vedere accentuarea flexiei umerilor pe
durata inspiraţiei; pot fi combinate şi cu exerciţii de respiraţie.
În mod suplimentar celor descrise anterior, kinetoterapeutul mai poate
indica pacientului şi exerciţii pentru:
6. Corectarea posturii corpului.
7. Manipulări ale peretelui toracic, trunchiului şi extremităţilor.
3.3. Tusea
Pentru a dezobstrua căile aeriene şi a menţine plămâni curaţi este

necesară însuşirea unui mecanism eficient de tuse. Aceasta reprezintă o
parte importantă a programului de tratament pentru bolnavii cu afecţiuni
respiratorii cronice.
47
Marinela RAŢĂ
A. Mecanismul tusei
Atunci când un pacient tuşeşte se succed următoarele activităţi:
1. Apare inspiraţia profundă.
2. Glota se închide şi coardelele vocale se apropie.
3. Musculatura abdominală se contractă şi diafragmul se ridică,
determinând o creştere a presiunilor intratoracice şi intra-abdominale.
4. Glota se deschide.
5. Aerul este expirat exploziv.
B. Mecanismul tusei normale

1. Tusea poate apărea în mod reflex sau în mod voluntar.
2. La un individ sănătos, mecanismul tusei este eficient până la a şaptea
generaţie de bronhii (există un total de 23 de ramificaţii ale bronhiilor în
arborele traheobronşic).
3. Celulele epiteliale ciliate sunt prezente până la nivelul bronhiolelor
terminale şi conduc secreţiile către căile aeriene din ce în ce mai largi.
C. Factori care scad eficienţa mecanismului tusei

1. Capacitatea inspiratorie poate scădea datorită următorilor factori:
a. Durere
1. Boală acută de plămâni
2. Fractură de coastă
3. Traumatism al toracelui
4. Interventie chirurgicală recentă în zona toracală sau abdominală
b. Hipotonia musculaturii specifice care afectează diafragmul sau
musculatura inspiratorie accesorie:
1. Leziunea a coloanei vertebrale superioare
2. Boala celulelor din cornul anterior medular (sindromul Guillain-
Barrré)
48
c. Depresia centruluii respirator asociată cu anestezia generală sau

medicaţia administrată contra durerii.
2. Incapacitatea pacientului de a expira cu forţă aerul, urmare a:
a. Leziunii maduvei spinării mai sus de T-12
b. Bolii miopatice şi hipotoniei cum se întâlneşte în cazul distrofiei
musculare
c. Traheotomie
d. Bolilor critice care pot cauza o oboseală musculară excesivă
e. Inciziei peretelui toracic sau abdominal
3. Scăderea activităţii cililor celulari din arborele bronşic, datorită
următoarelor cauze:
a. Anestezie generală şi intubare
b. Boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), cum este bronşita
cronică, care este asociată cu scăderea numarului de celule
epiteliale ciliate din bronhii
c. Fumat
4. Creşterea cantităţii sau grosimii stratului de mucus cauzată de:
a. Fibroza cistică
b. Bronşita cronică
c. Infecţii pulmonare – pneumonia
d. Deshidratare
e. Intubare
D. Învăţarea unei mecanism eficient de tuse

Datorită faptului că o tuse expectorantă face parte integrantă din
mecanismul de curăţare a căilor aeriene, pacientul trebuie învăţat când şi
cum să tuşească eficient şi sub control voluntar.
1. Examinaţi modul reflex sau voluntar în care tuşeşte pacientul.
2. Aşezaţi pacientul într-o poziţie relaxată şi confortabilă şi rugaţi-l să
respire profund şi să tuşească.
49
Marinela RAŢĂ
a. În general, cea mai bună poziţie pentru tuşit este cea stând
jos sau aplecat uşor înainte.
b. Gâtul pacientului este uşor flectat, pentru a uşura tusea.
3. Învăţaţi pacientul să respire controlat diafragmatic, punând accent pe
inspiraţia profundă.
4. Exemplificaţi o tuse dublă, puternică şi profundă.
5. Prezentaţi pacientului care ar trebui să fie activitatea musculară
corectă în tuse (contracţia m.abdominali).
6. Cereţi pacientului să-şi pună mâinile pe abdomen şi să răsufle cu
putere de trei ori în expiraţie pentru a putea percepe contracţia m.
abdominali. Cereţi pacientului să producă un sunet K pentru a
produce strângerea coardelor vocale, închiderea glotei şi
contracţia m.abdominali.
7. Atunci când pacientul este capabil să execute împreună toate
aceste exerciţii, puneţi-l să inspire adânc, dar relaxat, şi apoi să
tuşească ferm de două ori. Cel de-al doilea tuşit, pe durata unei
singure expiraţii, este mai productiv.
8. Dacă este necesar, utilizaţi o centură abdominală sau respiraţia
glosofaringiană pentru acei pacienţi care prezintă hipotonia
musculaturii inspiratorii sau a celei abdominale.
Precauţii: Nu permiteţi niciodată pacientului să intre în hiperventilaţie
deoarece:
a. Va creşte lucrul mecanic efectuat în tuse (cheltuială energetică mare) şi
pacientul va obosi mai uşor.
b. Va creşte turbulenţa şi rezistenţa opusă de căile respiratorii, iar acest
fapt poate conduce la spasm bronşic (urmat apoi de constricţia căilor
respiratorii).
c. Mucusul sau un eventual corp străin pot fi împinse în interiorul căilor
aeriene.
50
E. Metode suplimentare de facilitare a tusei

1. Tusea asistată manual.
Dacă pacientul prezintă o hipotonie abdominală (de exemplu, ca
rezultat al unei leziuni a coloanei superioare toracale sau cervicale),
apăsarea manuală în zona abdominală va ajuta la dezvoltarea unei presiuni
intra-abdominale mai mari, ceea ce va determina o tuse mai puternica.
Această presiune manuală poate fi exercitată de către kinetoterapeut sau
chiar de către pacient.
Procedura
Asistenţa din partea kinetoterapeutului
a. Cu pacientul aşezat pe spate, kinetoterapeutul îşi plasează podul
palmei pe abdomenul pacientului, în zona epigastrică, la capătul distal al
procesului xifoid. Mâna cealaltă este pusă peste prima, cu degetele fie
rasfirate, fie strânse cu degetele primei.
b. După ce pacientul inhalează aer cât mai profund posibil, terapeutul îl
ajută pe parcursul tuşitului. Abdomenul este comprimat cu o forţă îndreptată
spre interior şi ascendent, care impinge diafragmul în sus pentru a provoca o
tuse mai puternică şi mai eficientă.
c. Această manevra poate fi executată şi cu pacientul stând pe scaun.
Terapeutul sau un membru al familiei pacientului pot stă în spatele acestuia şi
să exercite o presiune manuală pe durata expiraţiei.
Precauţie: Evitaţi presiunea directă pe procesul xifoid.
2. Auto-asistenţa
a. În timp ce pacientul stă aşezat pe scaun, el îşi încrucişează braţele
peste abdomen sau îşi plasează palmele împreunate peste procesul xifoid.
b. După o inspiraţie profundă, pacientul apasă înăuntru şi în sus peste
abdomen, cu pumnii sau antebraţele. Simultan, se apleacă înainte în
încercarea de a tuşi.
3.Splinting/Aplicarea unui bandaj
51
Marinela RAŢĂ
Dacă pacientul nu poate tuşi datorită unei dureri puternice ca

urmare a unei intervenţii chirurgicale recente, învăţaţi-l să-şi aplice
un bandaj de susţinere peste incizia chirurgicală.
i. Pacientul presează ferm peste incizie cu ajutorul palmelor
sau al unei perne, pentru a susţine zona dureroasă în timpul
tuşitului.
ii. Dacă incizia este într-o zonă la care pacientul nu poate
ajunte, el este ajutat în aceasta manevră de către
kinetoterapeut.
b. Umidificarea
Dacă secreţiile respiratorii sunt foarte vâscoase, lucraţi cu pacientul,
după ce acesta a fost supus unei terapii de umidificare sau la un nebulizator
cu ultrasunete, ambele terapii sporind sistemul de transport muco-ciliar şi
favorizând tusea productivă (expectorantă).
c. Stimularea traheală
Stimularea traheală poate fi utilizată la copiii mici sau la pacienţii cu
tulburări de orientare, care nu pot coopera în timpul tratamentului.
i. Este o manevră disconfortabilă, fiind executată cu scopul de
a provoca reflexul de tuse.
ii. Kinetoterapeutul plasează două degete pe incizura
suprasternală şi efectuează o mişcare circulară, apasând
înspre trahee pentru a provoca reflexul de tuse.
Precauţii:
1. Evitaţi provocarea unei tuse spasmotice, necontrolate (tuse
paroxistică).
2. Evitaţi provocarea unei tuse puternice la pacienţii care au prezentat
accidente cerebrovasculare sau anevrisme. Aceşti pacienţi trebuie doar
puşi să răsufle puternic de câteva ori pentru a-şi curăţa căile
respiratorii.
52
3. Asiguraţi-vă ca pacientul tuşeşte atunci când stă în poziţie oarecum

dreaptă.
4. Aspiraţia ca alternativă la tuşit

a. Aspiraţia endotraheală poate reprezenta singura alternativă de a
curăţa căile respiratorii la pacienţii care sunt incapabili să tuşească în mod
voluntar sau după stimularea reflexă a mecanismului de tuse.
b. Aspiraţia este indicată în cazul tuturor pacienţilor care prezintă
proteze artificiale ale căilor aeriene.
c. Procedura de aspiraţie va curăţa numai traheea şi bronhiile
principale.
Precauţii: Precedura poate fi executată numai de personalul care a fost
instruit în vederea executării sale corecte. Dacă aspiraţia este executată
incorect poate determina infecţii ale căilor aeriene sau vătămarea stratului
mucos care căptuşeşte traheea şi bronhiile. Aspiraţia executată incorect
poate provoca hipoxie, frecvenţă cardică anormală sau atelectazie.
3.4. Drenajul postural
Drenajul postural este un mijloc de a mobiliza secreţiile din unul sau

mai multe segmente pulmonare către căile aeriene principale şi se
efectuează aşezând pacientul în diverse poziţii astfel încât forţa gravitaţională
să ajute procesul de drenare. Atunci când secreţiile se deplasează spre căile
aeriene mai largi, ele sunt curăţate (eliminate) prin tuse sau prin aspiraţia
endotraheală. Terapia de drenaj postural include utilizarea tehnicilor
manuale, cum sunt percuţia şi vibraţia, precum şi tusea sub control voluntar.
A. Obiectivele drenajului postural
1. Prevenirea acumulării de secreţii la pacienţii cu risc de complicaţii
pulmonare. a. Pacienţi cu boli pulmonare care sunt asociate cu
creşterea producţiei sau vâscozităţii mucusului (bronşita cronică, fibroza
chistică).
53
Marinela RAŢĂ
b. Pacienţi care sunt de mult imobilizaţi la pat.

c. Pacienţi în stare postoperatorie care au suferit o anestezie generală
şi care pot prezenta incizii chirurgicale dureroase, care îi împiedica să
respire profund sau să tuşească.
d. Orice pacient care se află sub ventilaţie, dacă este suficient de bine
stabilizat ca să suporte tratamentul.
2. Înlăturarea secreţiilor deja acumulate în plămâni:
a. Pacienţi cu boli acute sau cronice de plămâni (pneumonie,
atelectazie, infecţii acute şi BPOC).
b. Pacienţi cu hipotonie generală sau pacienţi în vârsta.
c. Pacienţi cu proteze artificilae ale căilor aeriene.
B. Contraindicaţii
1. Hemoragie (hemoptizie severă)
a. Cantitate mare de sânge în spută.
b. NOTA: Aceasta diferă de sputa cu uşoare irizaţii de sânge.
2. Stări acute netratatate
a. Edem pulmonar sever
b. Insuficienţă cardiacă congestivă
c. Efuzie pleurală puternică (revărsat pleural)
d. Embolie pulmonară
e. Pneumotorax
3. Instabilitate cardiovasculară
a. Aritmie cardiacă
b. Hipo- sau hipertensiune severă
c. Infarct miocardic recent
4. Intervenţii neurochirurgicale recente
Poziţionarea pacientului cu capul în jos poate provoca creşterea
presiunii intra-craniene.
54
C. Tehnici manuale utilizate în drenajul postural

Pe lângă utilizarea anumitor poziţii ale corpului, a respiraţiei profunde şi a
tusei eficiente pentru a curăţa secreţiile din căile aeriene, există şi o varietate de
tehnici manuale de drenaj postural care ajuta la eficientizarea sistemului de
transport mucociliar al secreţiilor tractului respirator. Ele includ: percuţia, vibraţia,
scuturarea şi ridicarea coastelor.
1. Percuţia toracică
a. Această tehnică este utilizată pentru a încuraja mobilizarea
secreţiilor prin dislocarea mecanică a mucusului vâscos sau
aderent din plămâni.
b. Percuţia este executată de către kinetoterapeut, cu palmele
făcute căuş, în zona segmentului pulmonar unde se urmăreşte
dislocarea.
c. Kinetoterapeutul loveşte ritmic peretele toracic al pacientului.
d. Terapeutul trebuie să-şi menţină umerii, coatele şi încheietura
mâinii destinse şi mobile pe toată durata execuţiei acestei
manevre. Percuţia mecanică este o alternativă la tehnicile
manuale.
e. Percuţia este executată timp de mai multe minute, până când
pacientul simte nevoia să-şi schimbe poziţia şi să tuşească.
f. Aceasta procedură nu trebuie sa fie dureroasă sau inconfortabilă.
Pentru a preveni iritarea pielii sensibile, pacientul trebuie să
poarte un tricou sau orice altă îmbrăcăminte uşoară.
g. Contraindicaţii:
Înainte de executarea percuţiei într-un program de drenaj
postural, kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare potenţialele
beneficii şi posibilele riscuri pentru pacient. De cele mai multe ori,
este bine să se evite percuţia:
1. Peste fracturi osoase, oase cu osteoporoza.
2. Peste zone tumorale.
55
Marinela RAŢĂ
3. Dacă pacientul are embolus.

4. Dacă pacientul este într-o stare în care poate apărea uşor o
hemoragie, cum este cea în care numărătoarea trombocitelor indică
valori scăzute ale acestora, sau dacă pacientul este sub tratament
cu anticoagulante.
5. Dacă pacientul are angina instabilă.
6. Dacă pacientul acuza durere în zona cutiei toracice (de exemplu,
după o operaţie).
2. Vibraţia
a. Această tehnică este utilizată în conjuncţie cu percuţia toracică.
Se aplică doar pe durata expiraţiei, atunci când pacientul respiră
adânc, pentru a deplasa secreţiile către căile aeriene mai mari.
b. Vibraţia se aplică prin plasarea ambelor mâini direct pe piele, de-
a lungul peretelui toracic. În timp ce pacientul expiră, acţionaţi
comprimând uşor şi vibrând rapid peretele toracic.
c. Presiunea este aplicată în acelaşi sens cu direcţia de mişcare a
toracele.
d. Acţiunea vibratoare este realizată prin contracţia izometrică a
musculaturii extremităţilor superioare a kinetoterapeutului, de la
umeri către palmele mâinilor.
3. Scuturarea
a. Scuturarea este o formă mai viguroasă de vibraţie, care se aplică în
timpul expirului printr-o manevră de lovire intermitentă, cuplată cu
mişcări ample ale mâinilor kinetoterapeutului.
b. Degetele mari sunt strânse împreună, palmele deschise sunt plasate
direct pe pielea pacientului, cu degetele răsfirate în jurul peretelui
toracic. Terapeutul comprimă şi destinde în mod simultan peretele
toracic.
56
E. Poziţionarea în drenajul postural

1. Poziţionarea pacientului trebuie să ţină cont de anatomia plămânilor şi
a arborelui traheobronşic.
2. Fiecare segment al fiecărui lob pulmonar este drenat folosindu-se o
poziţie specifică. Zona haşurată indică porţiunea de perete toracic unde
trebuie executată percuţia sau vibraţia.
3. Pacientul poate fi aşezat pe:
a. O masă de drenaj postural care se poate ridica la unul dintre
capete.
b. O masă înclinată.
c. O masă capitonată rabatabila.
d. Un pat de spital.
F. Proceduri de tratament în drenajul postural

1. Consideraţii generale
a. Perioada din zi în care se execută drenajul
1. Drenajul postural nu se execută niciodată după ce pacientul a
mâncat.
2. Tratamentul se face coordonat cu administrarea de aerosoli. Aici
părerile diferă:
a. Unii terapeuţi consideră că terapia cu aerosoli, combinată cu
umidificarea, executate anterior drenării, ajută la eliberarea
secreţiilor şi sporeşte probabilitatea de producere a acestora.
b. Alţi terapeuţi cred că terapia cu aerosoli este mai eficientă după
efectuarea drenajului postural care curăţă plămânii, pacientul
beneficiind la maximum de medicaţia inclusă în aerosoli.
3. Alegeţi intervalul (intervalele) în care se execută drenarea astfel încât
tratamentul să fie în beneficiul pacientului.
57
Marinela RAŢĂ
a. tusea unui pacient are tendinţa de a fi extrem de productivă

dimineaţa devreme, datorită secreţiilor care se acumulează pe
parcursul nopţii.
b. drenajul executat seara, înainte de culcare, va uşura somnul şi
odihna pacientului.
b. Frecvenţa tratamentului depinde de patologia şi de starea pacientului.
1. Când mucusul este vâscos şi abundent: de două până la patru ori
zilnic.
2. Tratament aplicat pentru întreţinere: o dată sau de două ori pe zi,
pentru a preveni posibilele acumulări de secreţii.
2. Pregătirea pacientului
a. Pacientul trebuie să poarte un tricou sau altă îmbrăcăminte uşoară.
Nu este necesară dezbrăcarea până la piele.
b. Trebuie să aveţi la dispoziţie o scuipătoare sau prosoape.
c. Pregătiţi suficiente perne pentru poziţionarea şi confortul
pacientului.
d. Explicaţi pacientului care va fi procedura de tratament.
e. Înainte de începerea drenajului postural, pacientul este învăţat cum
să respire adânc şi sa tuşească eficient.
f. Dacă pacientul produce cantităţi masive de spută, puneţi-l să
tuşească sau să i se aspire secreţiile înainte de poziţionare pentru
drenaj.
g. Eliberaţi pacientul de orice intubaţii şi conectări înainte de drenaj
(de exemplu, tuburi toracice de dren, fire pentru EKG, catetere).
3. Etapele tratamentului
a. Evaluaţi pacientul pentru a identifica care segmente pulmonare
trebuie drenate.
58
 Unii pacienţi cu boli pulmonare cronice (de exemplu, fibroza chistică)

trebuie sa fie drenaţi în toate poziţiile.
 Alţii pot necesita numai drenajul acelor segmente în care s-au acumulat
secreţii.
 Consultaţi zilnic fişa pacientului, pentru a verifica starea în care se află
acesta.
 Verificaţi semnele vitale, cum sunt pulsul şi frecvenţa respiratorie.
 Evaluaţi sunetele respiratorii cu ajutorul stetoscopului.
b. Aşezaţi pacientul în poziţia corectă de drenaj. Asiguraţi-vă că acesta
este aşezat în cea mai confortabilă poziţie.
c. Aşezaţi-vă, pe cât posibil, în faţa pacientului pentru a-i verifica
culoarea.
d. Menţineţi pacientul în poziţia dorită cel puţin 5 sau 10 minute, dacă
pacientul poate suporta acest lucru, sau atâta timp cât poziţia se
dovedeşte eficientă.
e. Puneţi pacientul să respire profund şi relaxat pe durata drenajului.
Nu-i permiteţi să se hipervetileze sau să-şi piardă respiraţia.
f. Executaţi manevra de percuţie toracică în zona care trebuie drenată
numai dacă pacientul este aşezat în poziţia corectă.
g. Încurajaţi pacientul să tuşească profund de două ori, cu putere, ori
de câte ori este necesar. În acele momente, s-ar putea ca să fie mai
confortabil pentru el sa stea intr-o poziţie semi-ridicată (sprijinindu-se
pe un cot) şi apoi să tuşească.
h. Dacă pacientul nu tuşeşte în mod spontan pe durata şederii în
poziţia de executare a percuţiei, indicaţi-i să respire adânc de câteva
ori şi aplicaţi metoda de vibraţie pe durata expirului. Această
manevră ar putea atrage după sine tusea.
i. Dacă după 5 sau 10 minute de şedere într-o poziţie de drenaj, tusea
pacientului nu este productivă, treceţi la următoarea poziţie din
schema de tratament. Secreţiile care au fost mobilizate pe parcursul
59
Marinela RAŢĂ
executării manevrelor se pot elimina şi după 30 de minute sau la o

oră de la terminarea tratamentului.
j. Durata oricărui tratament nu trebuie să depăşească 40-45 minute,
deoarece aceasta procedură este de-a dreptul obositoare pentru
pacient.
1. Mulţi pacienţi trebuie văzuţi de două sau patru ori pe zi.
2. Programaţi mai multe şedinţe zilnice, dacă plămânii
pacientului produc multe secreţii sau trebuie drenaţi ambii
plămâni.
4. Încheierea tratamentului
a. Aşezaţi pacientul jos şi lăsaţi-l să se odihnească o perioadă, după
şedinţa de tratament. Fiţi atenţi dacă pacientul prezintă semne de
hipotensiune posturală atunci când se ridică din poziţia de
supinaţie sau din poziţia cu capul în jos.
b. Avertizaţi pacientul că în eventualitatea în care tusea sa nu a fost
productivă pe durata tratamentului, acest lucru se poate produce
la scurt timp după şedinţa de tratament.
c. Evaluaţi eficienţa tratamentului şi notaţi observaţiile în fişa
medicală a pacientului.
 Notaţi tipul, culoarea, consistenţa şi cantitatea de secreţii produse.
 Notaţi modul în care pacientul a suportat tratamentul.
 Verificaţi semnele vitale ale pacientului după fiecare şedinţă de
tratament.
 Auscultaţi pacientul în segmentele pulmonare asupra cărora s-a
lucrat şi notaţi modificările de sunete respiratorii.
 Observaţi modalitatea în care respiră pacientul pentru a determina
dacă aceasta este mai profundă, mai puţin rapidă, mai relaxată sau
mai puţin forţată.
 Verificaţi simetria expansiunii peretelui toracic.
60
5. Întreruperea tratamentului
a. Dacă examenul radiologic cu raze X este relativ clar.
b. Dacă pacientul este afebril pentru 24 sau 48 de ore.
c. Dacă la auscultare sunt auzite sunete normale sau aproape
normale.
d. Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu.
G. Drenajul postural modificat

Unii pacienţi care necesită drenaj de postură nu pot suporta poziţiile
optime în care acesta trebuie executat. De exemplu:
a. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă (cronică) pot prezenta
ortopnee (dispnee datorată poziţiei culcat).
b. Pacienţii care au avut intervenţii neurochirurgicale nu au voie să stea
cu capul în jos datorită creşterii tensiunii intracraniene.
c. Pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale la nivel de torace sau
inimă pot avea furtune de intubaţie şi conectare la aparate de
monitorizare, care nu permit aşezarea în poziţiile de drenaj.
Procedura
Poziţiile pentru efectuarea drenajului sunt modificate în funcţie de
problemele specifice ale pacienţilor. Acest compromis este oricum mai bun
decât renunţarea totală la efectuarea drenajului postural.
H. Drenajul postural executat acasă

1. Drenajul de postură trebuie realizat regulat şi acasă de către pacienţii cu
boli pulmonare cronice.
2. Pacienţilor trebuie să li se arate poziţiile în care trebuie să stea, fără a
se folosi de mijloace de ajutor costisitoare.
a. Un pacient adult îşi poate plasa sub corp perne sau teancuri de ziare
pentru a ajunge la poziţia în care capul este inclinat în jos. De
61
Marinela RAŢĂ
asemenea, pacientul îşi poate inclina toracele peste marginea patului,

ţinându-şi mâinile pe un scaun sau taburet.
b. Un copil poate fi aşezat pe o masă de călcat, sprijinită de marginea
patului.
3. Unul dintre membrii familiei va fi învăţat cum să poziţioneze pacientul şi
să execute manevra de percuţie, atunci când drenajul este necesar.
4. Trebuie avute în vedere toate indicaţiile şi precauţiile menţionate
anterior.
3.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator
Sunt grupate sub acest termen pentru că toate tehnicile folosite în scop
de dezobstrucţie se bazează pe variaţii ale fluxului respirator.
A. Tehnica expectoraţiei forţate (FET = forced expiratory technique)
Constă din una sau două expiraţii forţate, cu glota deschisă, care
debutează cu un volum pulmonar mediu pentru ca apoi să se atingă volume
joase. Seriile FET sunt întrerupte de perioade de ventilaţii diafragmatice
calme şi controlate, asociate şi cu drenajul postural. Mai este întâlnită şi sub
numele de ciclu ventilatoriu activ, (ACBT) « active cycle breathing
technique » sau « huff coughing », în traducere tuse haletantă sau suflantă.
B. Tehnica creşterii fluxului expirator (AFE = augumentation du flux
expiratoire)
Este o tehnică de dezobstrucţie bronşică a cărei definiţie poate fi:
« expiraţie activă sau pasivă cu volume pulmonare mai mult sau mai puţin
crescute a căror viteză, forţă şi timp pot varia în funcţie de debitul optim
necesar dezobstrucţiei bronşice » (Wils).
Ea constă într-o expiraţie dozată în prealabil, în funcţie de starea
aparatului respirator al pacientului, astfel încât să poată favoriza progresia
secreţiilor de la fiecare nivel bronşic.
62
Se descriu două manevre :

- o expiraţie lungă şi prelungită (AFE lent) cu un debit expirator superior
sau un debit expirator spontan dar fără a fi forţat, pentru dezobstrucţia
căilor aeriene mici. Se realizează apoi o inspiraţie moderată;
- o expiraţie mult mai dinamică după o inspiraţie amplă (AFE rapid) în
scopul dezobstrucţiei bronhiilor mari şi a traheei. Este tehnica ca se
apropie de FET, luând în considerare debitul expirator.
Tehnica AFE poate fi pasivă la un pacient imobilizat la pat, fiind sedat
sau într-o stare de inconştienţă ca urmare a unor afecţiuni asociate. In acest
caz presiunile manuale se realizează de unul sau doi kinetoterapeuţi astfel
încât să se poată crea debitul expirator suficient pentru eliminarea secreţiilor.
C. Drenajul autogen (AD = autogenic drainage)

Drenajul autogen este o metodă care se bazează pe aceleaşi principii
ca şi AFE – ul. Particularitatea sa este cea de a codifica precis lanţul de
exerciţii în trei timpi, fiecare timp conţinând câte 4 - 5 exerciţii:
- timpul 1 – decolarea secreţiilor: expiraţie dinamică neforţată cu un
volum pulmonar scăzut (VC) ;
- timpul 2 - colectarea secreţiilor: expiraţie dinamică dar neforţată, cu un
volum pulmonar mic sau mediu (VRE + VC) ;
- timpul 3 – evacuarea secreţiilor: expiraţie dinamică neforţată cu un
volum crescut (VRI).
D. Tehnica expiraţiei lente totale cu glota deschisă (ELTGOL –
expiration lente totale glotte ouverte)
Este o tehnică de expiraţie lentă, cu glota deschisă, ce cuprinde
volumul curent (VC) înaintând spre volumul rezidual (Vr), particularitatea
acestei tehnici fiind cea de poziţionare a pacientului în decubit lateral pe
partea care trebuie dezobstrucţionată. Este o tehnică care se apropie de AFE
– ul lent şi care facilitează dezobstrucţia la nivelul plămânului decliv,
acţionând totodată şi greutatea hemitoracelui de deasupra.
63
Marinela RAŢĂ
Atenţie!
Un exerciţiu va fi repetat de maximum 4-5 ori. Secvenţele sunt
întrerupte de pauze minim egale cu timpul de lucru şi în timpul cărora
se pot efectua respiraţii abdomeno-diafragmatice.
Tusea dirijată
Tusea, expiraţie forţată explozivă, este un act reflex care reprezintă
unul din elementele de apărare mecanică a arborelui traheobronşic. Tusea
poate fi controlată prin voinţă. Tusea se declanşează prin stimularea zonelor
reflexe tuşigene intrabronşice şi traheale, receptorii cei mai importanţii fiind
reprezentată de cei iritativi şi cei de tiraj.
Studiile mecanice efectuate asupra tusei spontane scot în evidenţă
următoarele:
- o inspiraţie rapidă, în medie de 70% din capacitatea vitală;
- apoi simultan se produce:
- închiderea glotei pe o perioadă de 0,2 secunde,
- o contracţie izometrică a muşchilor expiratori care antrenează o
creştere a presiunii abdominale, toracică şi alveolară,
- bronhoconstricţie;
- spre final, deschiderea explozivă a glotei cu expulzia unui volum de aer
de aproximativ 45% din CV forţată, cu un debit de 6 – 12 L/s şi cu o
viteză de 120 m/s.
Tusea voluntară
Este o secuse unică care se diferenţiază de tusea spontană printr-o
inspiraţie prealabilă mai importantă, care atinge CPT. Presiunile intratoracice
induse sunt superioare celor observate la tusea spontană, datorită creşterii
forţei musculare, a retracţiei elastice a parenchimului pulmonar şi a reculului
elastic a cuştii toracice.
64
Tusea voluntară repetată

Se manifestă prin tuse repetată pe parcursul capacităţii vitale.
Presiunile dintre secuse scad dar fără să revină la valoarea 0 şi valorile
crescute ale debitelor scad de asemenea. Progresia mucusului depinde de
frecvenţa repetiţiilor. Cu cât tusea este mai frecventă cu atât volumul
expectorat creşte.
Tusea provocată
Este obţinută printr-o presiune exercitată asupra traheei care
stimulează receptorii sensibili la întindere. Presiunile obţinute vor fi un pic mai
superioare celor de la tusea fiziologică. Debitele sunt un pic ridicate şi
comportamentul mecanic este variabil de la individ la individ.
Învăţarea tusei dirijate

Exerciţiu pentru tuse
I se cere pacientului să-şi umfle abdomenul printr-o inspiraţie profundă,
apoi să-şi blocheze respiraţia, după care va împinge şi va tuşi.
Se recomandă tusea după drenajul postural şi AFE, după ce secreţiile
au progresat spre periferie. O tuse este eficientă când pacientul elimină
secreţiile.
Pacientul trebuie să înveţe să-şi domine tusea neproductivă utilizând
reflexele de deglutiţie. I se va cere pacientului să închidă gura, să strângă din
dinţi, să înghită şi să expire lent pe nas.
65
Marinela RAŢĂ
Capitolul IV. Managementul afecţiunilor pulmonare obstructive şi

restrictive
Scopul acestui capitol este de a oferi o trecere în revistă a aspectelor

clinice şi a principalelor probleme, precum şi a scopurilor şi tehnicilor de
management al celor mai întâlnite boli de plămâni. În general, afecţiunile
pulmonare se pot clasifica în boli pulmonare obstructive şi restrictive
OBIECTIVE
După studiere acestui capitol, studenţii vor fi capabili:
1. Să definească boala pulmonară obstructivă şi boala pulmonară
restrictivă.
2. Să identifice cauzele obişnuite ale bolilor şi afecţiunilor pulmonare
obstructive şi restrictive.
3. Să sintetizeze problemele clinice generale descoperite la bolnavii cu
boli pulmonare obstructive şi restrictive.
4. Să identifice obiectivele de tratament general şi planul de intervenţie în
bolile pulmonare obstructive şi restrictive.
5. Să descrie tabloul clinic, sa sintetizeze problemele clinice şi să explice
care sunt obiectivele şi tehnicile de tratament pentru următoarele boli
pulmonare obstructive: bronşita cronică, emfizemul pulmonar, astmul,
fibroza chistică şi bronşectazia.
6. Să descrie tabloul clinic, să sintetizeze problemele clinice şi să explice
care sunt obiectivele şi tehnicile de tratament pentru următoarele boli
pulmonare restrictive: stări postoperatorii după intervenţii chirurgicale
toracice, atelectazie şi pneumonie.
7. Să descrie precauţiile specifice în abordarea fiecăreia dintre bolile
enumerate mai sus.
66
4.1. Descrierea disfuncţiei ventilatorii obstructive (DVO)
A. Definiţie
DVO este un termen general care se referă la mai multe afecţiuni
pulmonare cronice care obstrucţionează fluxul de aer în tractul respirator şi
afectează ventilaţia şi schimbul de gaze. Există un număr specific de boli
care pot fi clasificate ca fiind de natura obstructivă. Fiecare boala are
trăsăturile ei unice şi se distinge prin cauza care determină obstrucţia fluxului
de aer, începutul bolii, localizarea obstrucţiei şi reversibilitatea acesteia.
1. Stările pulmonare obstructive specifice

a. Bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC)
1. Boala căilor aeriene periferice
2. Bronşita cronică
3. Emfizem
b. Astm
c. Fibroza chistică
d. Bronşectazia
e. Displazia bronhopulmonară
B. Modificări asociate cu DVO

1. Îngustarea şi obstrucţia căilor aeriene respiratorii.
2. Inflamaţia căilor aeriene
3. Distrugerea pereţilor alveolari şi bronhiali
4. Valori anormale ale funcţiei pulmonare (fig.20-1):
a. capacitate vitală şi volum expirator de rezervă reduse
b. volum rezidual crescut
c. debit scăzut al fluxului expirator
67
Marinela RAŢĂ
C. Problemele pacienţilor cu DVO

1. Dispneea la efort
Pacienţii cu afecţiuni obstructive cornice prezintă frecvent probleme cu
respiraţia (dispnee) la cea mai mică solicitare fizică.
2. Toleranţa/rezistenţă scăzută la exerciţii fizice
Pacienţii au o capacitate scăzută de execuţie a exerciţiilor fizice şi o
rezistenţă fizică scăzută la activităţile zilnice.
3. Tuse cronică, de obicei productivă (expectorantă)
Datorită producţiei excesive şi acumulării de secreţii pulmonare,
pacienţii prezintă o tuse cronică, productivă.
4. Infecţii respiratorii frecvente.
5. Deformări de postura a corpului.
Vom prezenta în continuare pe larg bolile de plămâni obstructive
cronice. Vor fi analizate bronşita cronica, boala căilor aeriene periferice şi
emfizemul, fibroza chistică şi bronşectazia. Vor fi evidenţiate obiectivele
tratamentului şi planul de intervenţie pentru fiecare dintre boli.
I. Afecţiuni pulmonare obstructive specifice

A. BPOC: boala căilor aeriene periferice, bronşita cronică şi
emfizemul
Boala căilor aeriene periferice, bronşita cronică şi emfizemul sunt
considerate ca fiind boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Deoarece
aceste boli sunt de multe ori strâns legate între ele şi adesea văzute în
conjucţie una cu alta, obiectivele şi principiile fundamentale în tratamentul
lor sunt similare.
1. Afecţiuni ale căilor aeriene periferice: tabloul clinic
a. Boala căilor aeriene periferice se caracterizează prin inflamaţie,
fibroza şi îngustarea căilor aeriene distale mici (cu diametrul mai
mic de 2mm), reprezentate în special de bronhiolele terminale şi
respiratorii.
68
Uneori aceasta boală este considerate mai degrabă un precursor, decât

o componentă a BPOC.
b. Inflamaţia căilor aeriene mici este asociată cu expunerea timp
îndelungat la factori iritaţi, în mod special la fumul de ţigară.
c. Modificările patologice care survin sunt:
1. Îngroşarea ţesuturilor şi îngustarea căilor aeriene
periferice mici
2. Hipertrofia musculaturii netede a căilor aeriene
3. Modificări nesemnificative ale valorilor în explorarea
funcţiei pulmonare
d. Pacientul simte puţine semne sau simptome ale bolii şi nu
prezintă schimbări ale capacitaţii funcţionale. Inflamaţia şi
modificările structurale timpurii ale căilor aeriene distale pot fi
reduse sau sunt reversibile prin încetarea fumatului înainte de
instalarea modificărilor permanente ale căilor aeriene asociate cu
emfizemul.
2. Bronşita cronică: tabloul clinic

a. Bronşita cronică este o inflamaţie a bronhiilor care determină o
tuse iritantă şi productivă, care durează cel puţin de trei luni şi se
repeta pe parcursul a cel puţin doi ani consecutivi.
b. Această stare apare frecvent la fumătorii înrăiţi. În afară de fumat,
care este o cauză majoră, pot exista şi alţi factori care să
determine apariţia bolii: expunerea la locul de muncă la pulberi
metalice sau de origine vegetală şi poluarea mediului
înconjurător.
1. Creşterea numărului de celule caliciforme (producătoare
de mucus) în statul care căptuşeşte arborele bronhic.
69
Marinela RAŢĂ
2. Scăderea numărului şi activităţii celulelor epiteliale ciliate

care mobilizează şi ajută la curăţarea secreţiilor
respiratorii.
3. Îngustarea căilor respiratorii, datorită inflamaţiei cronice şi
obstrucţiei parţiale a arborelui bronşic şi îngroşării statului
care îl căptuşeşte.
d. Aspectul general al pacientului:
1. Tuse cronică, productivă
2. Greutate la respiraţie (dispnee)
3. Umflare şi edem, datorate stazei venoase şi insuficienţei
cardiace drepte
4. Adesea, obezitate.
3. Emfizemul: tabloul clinic

a. Emfizemul este o inflamaţie cronică, o îngustare, îngroşare şi
distrugere a bronhiolelor şi alveolelor respiratorii. Aceste căi
aeriene devin cicatrizate, deformate şi răsucite, alveolele îşi pierd
capacitatea de recul elastic şi apoi slăbesc şi se rup. Drept
rezultat, pacientul trece prin dispnee şi obstrucţia cronică a
fluxului de aer pe durata expiraţiei, aerul rămânând blocat în
plămâni (volumul rezidual creşte). După mai mulţi ani, bronşita
cronică severă şi emfizemul pot conduce adesea la insuficienţă
cardiacă congestivă şi deces.
b. Emfizemul este de obicei o afecţiune care apare secundar după
boala căilor aeriene periferice şi bronşita cronică. Deşi apare rar,
emfizemul poate fi şi o boală autoimună de bază, caracterizată
printr-un deficit enzimatic de antitripsină şi care poate apărea la
nefumători.
70
1. O super-dilatare a plămânilor şi formarea de buzunare de

aer denumite bule. Aceasta determină o creşterea a
conţinutului de aer din plămâni.
2. Distrugerea alveolelor şi scăderea suprafeţei unde pot
avea loc schimburile gazoase.
3. Scăderea elasticităţii ţesuturilor pulmonare periferice.
d. Aspectul general al pacientului:
1. Respiraţie cu efort cronică şi atacuri de dispnee cu
retracţie supraclaviculară sau intercostală.
2. Pacientul este slab şi are o culoare roz
3. posturare anormală a corpului: capul înainte, umerii ridicaţi
şi rotiţi
4. Hipocratism digital.
5. Folosire excesivă şi hipertrofia musculaturii accesorii şi
diminuarea respiraţiei de tip diafragmatic pe parcursul
inspiraţiei.
6. Utilizarea respiraţiei cu buzele ţuguiate în expir.
7. Creşterea diametrului antero-posterior al toracelui (torace
globulos).
4. Sintetizare problemelor care apar în BPOC

a. Creşterea cantităţii şi vâscozităţii în producerea de mucus.
b. O tuse cronică, adesea productivă.
c. Atacuri de dispnee.
d. O respiraţie îngreunată, ca rezultat al:
1. Frecvenţei respiratorii crescute (tahipnee)
2. Utilizării musculaturii accesorii (suplimentare) şi scăderii
excursiei diafragmului.
3. Respiraţiei cu utilizarea toracelui superior.
71
Marinela RAŢĂ
4. Schimbului redus de aer la nivelul lobilor pulmonari

inferiori.
e. Probleme la expir; utilizarea respiraţiei cu buzele ţuguiate.
f. Modificări ale funcţiei pulmonare.
1. Volum rezidual crescut
2. Capacitate vitală scăzută
3. Debit expirator scăzut
g. Scăderea mobilităţii peretelui toracic; apariţia unei deformări a
toracelui (torace globulos).
h. Postură anormală: capul înainte, umerii ridicaţi şi rotiţi.
i. Scăderea rezistenţei organismului la derularea activităţilor
funcţionale.
5. Obiective generale de tratament şi planul de intervenţie
Obiectivele tratamentului Planul de intervenţie

1. Scăderea cantităţii şi a - Administrarea de
vâscozităţii secreţiilor şi bronhodilatatoare, antibiotice şi a
prevenirea infecţiilor respiratorii. terapiei de umidificare.
- Dacă pacientul fumează, el
trebuie încurajat puternic să
renunţe la fumat
2. Îndepărtarea sau prevenirea - Tusea profundă şi expectorantă.
acumulării secreţiilor (acesta este - Drenaj de postură în zonele
un obiectiv important daca unde s-au identificat secreţii.
emfizemul este asociat cu Poziţiile de drenaj pot fi
bronşita cronică sau atunci când modificate, dacă pacientul devine
exista şi o infecţie respiratorie dispneic în poziţia cu capul în jos.
acută).
3. Încurajarea relaxării - Aşezarea în poziţie relaxată
musculaturii accesorii inspiratorii - Poziţie relaxată, cu capul în sus
pentru a scădea sprijinul în pe pat: trunchiul, braţele şi capul
respiraţia cu toracele superior şi a sunt bine sprijinite.
scădea tensiunea musculară - Poziţia aşezat: trunchiul înclinat
asociată cu dispneea. anterior, braţele sprijinite pe
coapse
- Poziţia aşezat: înclinat în faţă,
cu capul sprijinit pe o pernă aflată
72
pe masă
- În picioare: înclinat anterior, cu
mâinile sprijinite pe coapse sau
înclinat posterior, sprijinit pe un
perete.
- Exerciţii de relaxare pentru
musculatura umerilor: ridicarea
activă a umerilor, urmată de
relaxare; mişcări circulare din
umeri şi braţe; îndepărtarea şi
apropierea umerilor.
4. Îmbunătăţirea modalităţii de - Exerciţii de respiraţie: respiraţie
respiraţie şi ventilaţie a relaxată de tip diafragmatic, cu
pacientului. Accentuarea mişcări minime ale toracelui
respiraţiei de tip diafragmatic şi a superior; respiraţie costală
expiraţiei relaxate; scăderea laterală; respiraţie cu buzele
efortului la respirare; frecvenţa ţuguiate (atenţie ca pacientul să
respiraţiei; folosirea musculaturii nu expire forţat), exerciţii de
accesorii. Păstrarea unei rezistenţă la inspiraţie;
respiraţii controlate în efectuarea practicarea unei respiraţii
activităţilor funcţionale. controlate în timpul şederii în
picioare, a mersului, urcatului de
scări, etc.
5. Reducerea la minim a - Puneţi pacientul într-o poziţie
atacurilor de dispnee relaxată) astfel încât toracele
superior să fie cât mai relaxat, iar
toracele inferior este cât mai
mobil posibil.
- Accentuaţi respiraţia
diafragmatică controlată şi
relaxată.
- Puneţi pacientul să expire cât
mai rapid, fără însă a forţa
expiraţia.
6. Îmbunătăţirea mobilităţii - Exerciţii pentru mobilitatea
toracelui inferior toracelui, accentuarea mişcării
coastelor inferioare pe parcursul
respiraţiei profunde (a se vedea
fig.19-8 până la 19-11)
7. Îmbunătăţirea posturii - Exerciţii pentru scăderea
înclinării în faţă a capului şi a
încovoierii umerilor.
8. Creşterea toleranţei la exerciţii - Exerciţii gradate de rezistenţă şi
menţinere a condiţiei fizice.
73
Marinela RAŢĂ
B. Astmul
Astmul este o boala de plămâni obstructivă care apare la pacienţii
tineri. Se datorează hipersensibilităţii şi reactivităţii traheei şi bronhiilor şi
determina dificultăţi în respiraţie datorita bronhospasmului şi a unei produceri
crescute de mucus.
1. Tabloul clinic
a. Majoritatea pacienţilor cu astm sunt copiii.
b. Atacuri de astm presupun dificultăţi mari în respiraţie atunci când
pacientul vine în contact cu un alergen specific. Atacul astmatic mai
poate fi provocat şi de o activitate fizică susţinută (astmul indus de
exerciţii fizice). Pacientul are o frecvenţă respiratorie rapidă şi
foloseşte în respiraţie în primul rând musculatura accesorie. Prezintă
sunetele respiratorii de tip wheezing (rhonchii) şi simte o apăsare
severă a toracelui, având tendinţa să tuşească. Expirul este
incomplet sau prelungit.
c. Modificări patologice
1. Spasm sever al musculaturii netede a arborelui bronşic.
2. Îngustarea căilor respiratorii.
3. Inflamaţia mucoasei care căptuşeşte arborele traheobronşic şi
hipersecreţie de mucus, care este de obicei aderent şi, deci,
determină obstrucţie prin creşterea numărului şi dimensiunilor
celulelor caliciforme.
4. Astmul sever, care durează mai mulţi ani, poate conduce la
emfizem.
d. Aspectul general al pacientului
1. Respiraţie cu efort şi dispnee.
2. Oboseală cronică.
3. Adesea, greutate corporală scăzută
4. Postură deficitară: umeri încovoiaţi, capul înainte, hipertrofia
musculaturii accesorii.
74
2. Principalele probleme apărute în astm

a. Atacuri episodice severe de dispnee.
b. Tuse: de obicei, neproductivă (uscată) pe durata atacului
astmatic, productivă mai târziu.
c. Modalitate anormală de respirare; utilizarea în exces a
musculaturii accesorii, ceea ce conduce la respiraţia cu toracele
superior şi creşterea frecvenţei respiratorii.
d. Postură deficitară: umeri încovoiaţi, capul înclinat anterior.
3. Obiectivele tratamentului şi planul de intervenţie

1. Scăderea bronhospasmului. - Îndepărtarea alergenilor;
administrarea de
bronhodilatatoare
2. Reducerea la minim a - Corectarea poziţiei pentru
atacurilor de dispnee şi relaxarea toracelui superior şi a
dobândirea unui control asupra musculaturii accesorii.
respiraţiei. - Respiraţie de tip diafragmatic,
cu accentuarea expiraţiei
controlate, dar nu forţate.
- Folosirea respiraţiei cu buzele
ţuguiate, când este nevoie.
3. Mobilizarea şi eliminarea - Umidificarea secreţiilor prin
secreţiilor după atacurile de terapia cu aerosoli.
dispnee. - Tuşitul cu expectoraţie.
- Drenajul postural (după, nu pe
durata crizei astmatice. În timpul
crizei ar putea amplifica
bronhospasmul)
4. Posturare corectă pentru - Drenaj de postură
scăderea încovoierii umerilor şi a
înclinării capului
5. Exerciţii graduale de creştere a - Evitarea activităţilor fizice
rezistenţei şi toleranţei pentru prelungite şi puternice.
activităţile funcţionale zilnice. - Încurajarea derulării de activităţi
uşoare sau moderate pe o durată
scurtă, urmate de repaus.
- În timpul efortului fizic, folosirea
respiraţiei controlate şi ritmice.
75
Marinela RAŢĂ
C. Bronşectazia
Bronşectazia este o boală de plămâni obstructivă, caracterizată prin
dilataţia permanentă a bronhiilor de dimensiuni medii, obişnuit cele de
generaţia a patra până la cele de generaţia a noua, şi apariţia frecventă a
infecţiilor în aceste zone. De obicei, instalarea bolii are loc în copilărie şi
poate fi cauzată de o infecţie necrozată anterioară.
1. Tabloul clinic
a. Infecţie severă a bronhiolelor obstrucţionate şi dilatate.
b. Tuse productivă cu spută purulentă şi hemoptizie.
c. Modificări patologice:
1. Infecţii repetate ale lobilor inferiori pulmonari în bronhiile şi
bronhiolele dilatate.
2. Distrugerea epiteliului ciliat în zonele cu infecţie.
3. Acumularea de secreţii abundente şi purulente.
2. Principalele probleme
a. Infecţii repetate în zonele afectate din plămâni.
b. Acumularea de secreţii purulente.
c. Tuse productivă.
d. Dispnee.

1. Curăţarea secreţiilor din căile - Tuse controlată, eficientă.
respiratorii - Drenaj de postură pe durata
episoadelor acute de boală.
2. Menţinerea unui nivel adecvat - Pacientul trebuie să bea 8-10
de hidratare pentru a dilua pahare de apă pe zi.
secreţiile
3. Prevenirea sau controlul - Program de drenaj postural
infecţiilor recurente. executat de pacient la domiciliu,
pe tot parcursul vieţii.
- Imunizare şi tratament cu
antibiotice.
76
4. Precauţii
a. Dacă apare o hemoptizie uşoară (spută cu firicele de sânge),
continuaţi drenajul de postură, dar evitaţi percuţia pentru cel puţin
24 h.
b. Dacă apare o hemoptizie severă (hemoragie), întrerupeţi drenajul
de postură până când medicul curant permite reluarea lui.
D. Fibroza chistică
Fibroza chistică (FC) sau mucoviscidoza este o afecţiune congenitală, o
boală determinată genetic (autozomală recesivă) şi constă în funcţionarea
defectuoasă a glandelor exocrine, ceea ce conduce la secreţii anormale în
organism. Boala se caracterizează prin prezenţa sodiului şi clorului în
concentraţie foarte mare în transpiraţie şi disfuncţia pancreasului. Boala
trebuie stăpânită prin dietă, administrare de enzime pancreatice de
substituţie, medicaţie şi kinetoterapia preventivă a toracelui, imediat ce
sunt semnalate simptomele bolii la copiii mici.
1. Tabloul clinic
a. Copiii cu FC sunt de obicei mai mici decât alţi copii de vârsta lor,
datorită disfuncţiei pancreatice care conduce la neabsorbţia
alimentelor.
b. La nivelul sistemului pulmonar, disfuncţia glandelor exocrine
conduce la creşterea producţiei de mucus vâscos care va
obstrucţiona căile aeriene. Obstrucţia cronică a căilor aeriene şi
stagnarea secreţiilor fac copilul vulnerabil la infecţii pulmonare.
c. Copilul cu FC are o tuse cronică, productivă şi prezintă des dispnee,
tahipnee sau cianoză.
d. În timp, debitele expiratorii scad şi volumul rezidual creşte datorită
hiper-dilatării plămânilor.
e. Prognosticul de supravieţuire s-a îmbunătăţit în ultimii 25 ani. În ziua
de azi, pacientul cu FC supravieţuieşte până la 20-30 de ani.
77
Marinela RAŢĂ
Complicaţiile digestive pot fi controlate prin dieta şi tratament

enzimatic de substituţie; complicaţiile pulmonare sunt cele care pot
cauza decesul.
2. Principalele probleme în FC
a. Producere crescută de mucus vâscos în plămâni.
b. Infecţii pulmonare periodice.
c. Tuse cronică.
d. Travaliu sporit la respiraţie şi utilizarea excesivă a musculaturii
respiratorii accesorii.
e. Capacitate şi rezistenţă reduse pentru activităţile funcţionale curente.
f. Posibile probleme cu acceptarea unui regim pentru toată viaţa, care
va presupune drenaj postural la domiciliu şi prevenirea infecţiilor
pulmonare.

1. Prevenirea acumulării de - Program zilnic de drenaj
secreţii şi a infecţiilor pulmonare postural la domiciliu, când nu
există probleme pulmonare
acute; utilizarea de
bronhodilatatoare.
2. Scăderea vâscozităţii - Umidificarea, hidratarea
secreţiilor corespunzătoare şi terapie
periodică cu aerosoli.
3. Prevenirea utilizării - Respiraţie difragmatică,
musculaturii accesorii a respiraţiei expansiunea costală laterală şi
întărirea musculaturii inspiratorii.
- Executarea şi folosirea zilnică a
respiraţiei profunde pe durata
drenajului postural.
Pentru prevenirea
bronhospasmului şi a reţinerii de
aer în plămâni, trebuie pus
accentul pe expiraţia relaxata.
78
4. Îndepărtarea secreţiilor - Drenaj de postură

acumulate într-o infecţie acută - Administrare de antibiotice
adecvate.
5. Creşterea toleranţei la exerciţii - Exerciţii graduale de rezistenţă
şi a rezistenţei pentru activităţile şi întreţinerea condiţiei fizice.
funcţionale.
NOTĂ: Cheia succesului în tratamentul preventiv al fibrozei chistice este

programul de drenaj postural executat consecvent acasă de către pacient.
Aceasta implică sprijinul şi cooperarea permanentă din partea familiei
acestuia.
4.2. Descrierea afecţiunilor pulmonare restrictive
A. Definiţie
Afecţiunile pulmonare restrictive se caracterizează prin incapacitatea
plămânilor de a se destinde total datorită unei restricţii la nivel pulmonar
sau extrapulmonar.
1. Volumul curent, capacităţile inspiratorie şi vitală, precum şi capacitatea
pulmonara totală sunt diminuate.
2. Frecvenţa respiratorie este crescută (tahipnee).
3. Dacă pacientul suferă de o boală restrictivă, este extrem de greu pentru
el să inspire profund.
B. Cauzele afecţiunilor pulmonare restrictive
1. Limitări extrapulmonare
a. Boala pleurală (Efuzia pleurală).
b. Leziunea sau rigiditatea peretelui toracic
1. Durere a peretelui toracic după un traumatism (o leziune
penetrantă sau o fractura de coaste), sau după o intervenţie
chirurgicală.
2. Anomalie de structură anatomică (scleroderm, pectus
excavatum).
79
Marinela RAŢĂ
3. Deformări posturale (scolioza, cifoza, spondilita anchilozantă)

c. Hipotonia musculaturii respiratorii
1. Boala sau disfuncţie neuromusculară (distrofie musculară,
boală neuronală a coarnelor medulare anterioare, boala
Parkinson).
2. Lezarea sau depresia SNC (supradoza de medicamente,
lezarea măduvei superioare)
d. Excursia incompletă a diafragmului datorită obezităţii sau ascitei.
2. Limitări pulmonare
a. Boli ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei
1. Tumori.
2. Fibroza pulmonară interstiţială
a. Silicoza
b. Azbestoza
c. Pneumonia
d. Sarcoidoza.
e. Tuberculoza
3. Atelectazia
4. Efuzia pleurala (revărsatul pleural)
b. Afecţiuni de origine cardiacă
1. Edem pulmonar
2. Embolie pulmonară
c. Dezvoltarea pulmonară anormală sau insuficientă: boala
membranelor hialine
d. Îmbătrânirea
C. Modificări asociate cu bolile restrictive

1. Scăderea complianţei pulmonare
e. Inflamaţia cronică şi fibroza (îngroşarea alveolelor, bronhiolelor
sau pleurei)
80
f. Scăderea mobilităţii peretelui toracic.

2. Volume şi capacităţi pulmonare anormale
3. Efort sporit în realizarea respiraţie
4. Scăderea concentraţiei de gaze în sângele arterial (hipoxemie)
5. Congestie pulmonară
D. Probleme ale pacienţilor cu afecţiuni pulmonare restrictive

1. Insuficienţa respiratorie (dispnee) şi frecvenţa respiratorie crescută
(tahipnee)
2. Incapacitate de a respira adânc
3. Utilizarea sporită a musculaturii respiratorii accesorii
4. Tuse seacă, uneori productivă.
5. Mobilitate scăzută a toracelui (primară sau secundară)
6. Deviaţii posturale.
7. Oboseala musculaturii respiratorii.
8. Hipotonie generală şi oboseală
9. Pierderi de greutate.
II. Stările pulmonare restrictive specifice

A. Post-toracotomia
Pacienţii cu afecţiuni cardiace sau pulmonare care necesită intervenţii
chirurgicale la nivel toracic prezintă risc crescut de a dezvolta complicaţii
restrictive pulmonare, precum atelectazia şi pneumonia. Toracotomia, care
este o incizie a peretelui toracic, este necesară într-o varietate de intervenţii
chirurgicale cardiace şi pulmonare. Pe lângă complicaţiile pulmonare,
toracotomia predispune pacientul la deviaţii posturale postoperatorii.
Menţinerea unei igiene eficiente, mai ales în primele zile de după operaţie,
reprezintă un sprijin important în reuşita acesteia. Un program atent gândit de
kinetoterapie pre- şi post-operatorie poate reduce la minimum complicaţiile
post-chirurgicale şi poate restabili funcţia normală la aceşti pacienţi.
81
Marinela RAŢĂ
NOTĂ: Pacienţii care vor suporta o intervenţie în regiunea abdominală

superioară prezintă şi ei un risc sporit de complicaţii pulmonare
postoperatorii. Durerea după o operaţie în zona abdominală superioare este
adesea mai mare decât cea dintr-o intervenţie în zona toracică. Aceasta
conduce la hipoventilaţie (capacitatea vitală este redusă cu 55 % în primele
24 sau 48 h după operaţie), iar datorită faptului că pacientul nu poate tuşi,
poate să apăra riscul de pneumonie sau atelectazie. Şi în cazul acestor
pacienţi, un program de kinetoterapie postoperatorie este benefic.
1. Intervenţie chirurgicală pulmonară

a. Motivele intervenţiei
1. Tumori benigne sau maligne
2. Abces pulmonar
3. Bronşectazie
4. Tuberculoză
5. Anomalii ale pleurei
b. Tipuri de operaţiei
1. Lobectomie
Îndepărtarea unuia sau mai multor lobi pulmonari, de obicei
datorită unui carcinom.
2. Pneumoectomie
Îndepărtarea unui întreg plămân.
3. Rezecţia segmentară
Îndepărtarea unui segment al unui lob pulmonar, de obicei
datorită unei tumori benigne sau afectării unor ţesuturi după boli
ca bronşectazia sau tuberculoza.
4. Pleuroectomie
O incizie a pleurei.
82
2. Intervenţie chirurgicală cardiacă (operaţie pe cord deschis)

a. Motivele operaţiei
1. Boală arterială coronariană
2. Stenoza şi insuficienţa valvara cardiacă
3. Anevrism
4. Anomalii congenitale ale cordului
5. Aritmii care necesită implantarea unui pacemaker.
b. Tipuri de operaţie
1. Proceduri pe cord deschis, efectuate încă din anii 50, care implică
perfuzie-circulaţie extracoporală (bypass cardiopulmonar total, folosind
pompa de bypass inimă-plămâni).
a. Operaţie bypass aorto-coronariană (reprezintă 50% din
operaţiile pe cord deschis)
b. Înlocuirea unor valve: mitrală, aortică, tricuspidă
c. Repararea defectelor de sept ventricular sau atrial
d. Comisurotomie: împărţirea sau tăierea comisurilor unei valve
după o stenoză de valvă.
e. Anevrismectomie: tîierea, fixarea şi resuturarea/ligaturarea unui
anevrism cardiac.
f. Implantarea unui pacemaker.
2. Operaţie de transplant de cord.
3. Factori care cresc riscul apariţiei de complicaţii pulmonare şi de

disfuncţie pulmonară restrictivă după operaţiile la nivel pulmonar sau
cardiac
Pacientul post-toracotomie simte o durere considerabilă la nivelul
toracelui, fapt care conduce la imobilitatea peretelui toracic, slaba expansiune
a plămânului şi tuse seacă. Secreţiile pulmonare tind să sporească după
efectuarea operaţiei. De aceea este foarte probabil ca pacientul să
acumuleze secreţiile pulmonare şi să dezvolte apoi pneumonie sau
83
Marinela RAŢĂ
atelectazie. Factorii care sporesc apariţia complicaţiilor pulmonare

postoperatorii sunt următorii:
a. Anestezia generală
1. Scade activitatea cililor mucoasei arborelui traheobronşic.
2. Inhibă centrul respirator al SNC, ceea ce conduce la o respiraţie
superficială. (scăderea volumului curent şi a capacităţii vitale).
3. Inhibă reflexului de tuse.
b. Intubarea (inserţia unui tub la nivel endotraheal sau nasogastric)
1. Determină spasm muscular şi imobilitatea toracelui.
2. Irită mucoasa care căptuşeşte arborele traheobronşic, determinând o
creştere a producerii de mucus.
3. Scade acţiunea normală a celulelor ciliate, determinând stagnarea
secreţiilor.
c. Durerea inciziei chirurgicale
1. Determină susţinerea cu bandaje a musculaturii şi scade complianţa
peretelui toracic, care la rândul ei conduce la o respiraţie superficială.
Expansiunea plămânului este restricţionată şi secreţiile nu se pot
mobiliza adecvat.
2. Împiedică o tuse profundă şi expectorantă. Pacientul prezintă o tuse
slabă, superficială care nu poate determina mobilizarea şi eliminarea
secreţiilor.
d. Medicaţia contra durerii
Cu toate că medicaţia contra durerii administrată postoperatoriu doreşte
să reducă durerea provocată de incizia chirurgicală:
1. inhiba centrul respirator al SNC
2. scade acţiunea normală a celulor ciliate din arborele
bronşic
e. Inactivitatea şi imobilizarea postoperatorie la pat determină stagnarea
secreţiilor, în mod special în partea dorsală a toracelui, în zona
segmentelor de bază ale lobilor inferiori.
84
f. Hipotonia generală şi oboseala scad eficacitatea mecanismului tusei.

g. Alţi factori de risc, în afara celor legaţi strict de operaţie:
1. Vârsta pacientului (peste 50 ani)
2. Un trecut de fumător
3. Un trecut cu BPOC sau afecţiuni pulmonare restrictive, care conduc
la hipotonie neuromusculară
4. Obezitatea
5. Tulburările de gândire şi orientare
4. Sinteza problemelor pacientului post-toracotomie

a. Slaba expansiune a plămânilor sau incapacitate de a inspira adânc,
datorită durerii provocate de incizia chirurgicală.
b. Scăderea eficacităţii tusei, datorită durerii provocate de incizia
chirurgicală sau de iritarea gatului după intubare.
c. Posibila acumulare a secreţiilor pulmonare atât preoperator, cât şi
postoperator.
d. Scăderea mobilităţii peretelui şi a extremităţii superioare toracice.
e. Slaba aliniere de postură, datorată durerii provocate de incizia
chirurgicală sau de tuburile ataşate de torace.
f. Risc crescut de tromboză venoasă profundă sau de embolie
pulmonară, datorită perfuzie extracorporale (pacient operat pe cord
deschis) sau imobilizării la pat şi inactivităţii.
g. hipotonie generală, oboseală, tulburări de orientare.
5. Evaluare şi tratament preoperatorii

a. O evaluare preoperatorie amănunţită a pacientului care va suferi o
intervenţie chirurgicală pulmonară sau cardiacă este o parte esenţială a unui
plan adecvat de îngrijire. Trebuie să cuprindă evaluarea pentru:
1. Modalitatea de respiraţie, frecvenţa respiratorie şi frecvenţa cardiacă
2. Productivitatea şi eficacitatea mecanismului de tuse
85
Marinela RAŢĂ
3. Acumularea secreţiilor şi posibila necesitate de drenaj postural

4. Gama de mişcări, în special cea executată din umeri
5. Postura şi aliniamentul trunchiului
b. Tratamentul preoperator şi educarea pacientului
Perioada preoperatorie este ideală pentru pregătirea fizică şi psihologică a
pacientului pentru operaţie şi educarea pacientului pentru activităţile care vor
fi desfăşurate în primele zile după operaţie. Instrucţiunile sau tratamentul
trebuie să includă:
 Explicarea generală a stării postoperatorii, adică localizarea inciziei
chirurgicale, durerea provocată de aceasta, plasarea şi funcţiile
diferitelor tuburi ataşate de pacient, intubaţia endotraheală, tuburile
intravenoase, cateterul Foley, conectarea la o linie arterială sau la
electrozi cardiaci şi la monitoare.
 Instruirea pentru efectuarea de exerciţii respiratorii, cu un accent pus pe
utilizarea inspiraţiei profunde.
o respiraţie de tip diafragmatic, cu inspiraţii susţinute maxim
o respiraţie laterală şi posterior bazală.
 Spirometrie stimulatoare sau educarea rezistenţei inspiratorii ca factori
de ajutor în exerciţiile de respiraţie profundă.
 Instruire pentru realizarea unei tuse eficace şi explicarea tehnicilor de
splinting - susţinere cu bandaje.
 Eliminarea oricăror secreţii acumulate prin efectuarea de drenaj în
poziţiile clasice sau adaptate, în funcţie de starea pacientului.
 Exerciţii pentru membrele inferioare pentru a menţine circulaţia
sangvină şi a preveni tromboza venoasă sau embolia pulmonară.
 Alinierea şi corectarea poziţiei în pat.
6. Chirurgia toracică: consideraţii postoperatorii

Pacientul care va suferi o toracotomie pentru rezolvarea unei afecţiuni
cardiace sau pulmonare va fi, în general, spitalizat pentru o săptămâna. Pe
86
lângă existenţa problemelor pulmonare sau cardiace principale (tumori

maligne, abces pulmonar, boala arterială coronariană), pacientul poate
prezenta şi afecţiuni cardio-pulmonare asociate, precum angina, boala
cardiacă congestivă, bronşita cronică sau emfizem.
Pacientul care are un istoric îndelungat de boala cardiacă poate
prezenta preoperator şi afecţiuni pulmonare: hipoxemia, dispneea la efort,
ortopneea, congestia pulmonară. În acesta situaţie, recuperarea
postoperatorie poate fi mai lungă şi mai complicată.
Majoritatea pacienţilor care vor suporta intervenţii pulmonare vor
prezenta incizii mari în zona postero-laterală sau antero-laterală a cutiei
toracice. Abordarea chirurgicală postero-laterală standard este executată prin
secţionarea peretelui toracic de-a lungul spaţiului intercostal care corespunde
localizării leziunii pulmonare. Incizia va separa posterior m. trapezi şi
m.romboizi de m.dinţati anteriori şi m. marele dorsal, iar lateral m. intercostali
interni şi externi.
Incizia este dureroasă postoperator, iar riscul de complicaţii pulmonare
este crescut. Mulţi pacienţi se plâng, pe bună dreptate, de durere chinuitoare
a umărului de pe partea unde a avut loc operaţia. Pierderea gamei de mişcări
ale umărului şi apariţia deviaţiilor de postură sunt posibile datorită dislocării
musculaturii braţelor şi trunchiului pe parcursul operaţiei.
Cea mai utilizată incizie în chirurgia cardiacă este sternotomia mediană.
Incizia chirurgicală se întinde de-a lungul toracelui anterior, de la incizura
suprasternală până sub apendicele xifoid. Sternul este apoi separat şi
retractat, astfel încât cavitatea toracică să poată fi abordată. După efectuarea
procedurii chirurgicale, sternul este închis cu ajutorul unor suturi din oţel
inoxidabil. Durerea resimţită postoperatoriu este mai mică decât cea de după
o toracotomie postero-laterală, dar respiraţia profundă şi tuşitul sunt încă
dureroase. După sternotomia mediană, pacientul are tendinţa să-şi aducă
umerii în faţă, riscând să dezvolte o contractură bilaterală a muşchilor
pectorali.
87
Marinela RAŢĂ
Perfuzia extracorporală cu ajutorul unei pompe plămân-inimă este

necesară în timpul operaţiei pe inimă. Deşi apariţia acestui dispozitiv în anii
1950 a revoluţionat chirurgia cardiacă, circulaţia extracorporală pune
pacientul în situaţia de a dezvolta complicaţii pulmonare sau cardiace
postoperatorii. Atunci când circulaţia pulmonară şi cardiacă este în bypass,
poate să apară hipoxia pulmonară. Cele mai frecvente complicaţii care apar
sunt microemboliile în sistemul vascular pulmonar.
Pe durata operaţiei cardiace, este introdus un tub endotraheal, care
este menţinut şi la o zi după intervenţie, astfel încât pacientul să poate fi
ventilat mecanic în primele 24 h. Starea cardică este permanent monitorizată
prin intermediul EKG-ului.
După o toracotomie sau sternotomie mediană, se menţin unul sau doua
tuburi de dren care au fost plasate încă din timpul efectuării operaţiei, cu
scopul de a preveni apariţia unui pneumotorax sau a unui hemotorax. Atâta
timp cât aceste tuburi sunt prezente, trebuie evitată îndoirea, apăsarea sau
tragerea lor în şedinţele de tratamentul postoperatoriu.
Pacientul va obosi foarte uşor în primele zile de după operaţie,
şedinţele de tratament trebuie să fie scurte, dar dese. Cât pacientul este
spitalizat, durata şi intensitatea tratamentului trebuie crescute uşor şi gradual.
Verificaţi zilnic fişa medicală a pacientului şi notaţi evoluţia semnelor
vitale, temperaturii şi analizelor de laborator. Înainte şi după fiecare şedinţa
de tratament, monitorizaţi întotdeauna semnele vitale, cum sunt ritmul şi
frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiratorie, tensiunea sangvină.
Obiective Plan de intervenţie

1. Constatarea stării - Evaluaţi culoarea, frecventa respiratorie,
pacientului înainte de pulsul, sunetele respiratorii, sputa, drenajul
fiecare şedinţă de prin intermediul intubaţiilor şi simţul de
tratament orientare a pacientului
2. Încurajarea relaxării - Poziţionaţi pacientul într-o poziţie semi-
şi calmarea durerii Fowler (capătul patului este ridicat la 30°,
88
postoperatorii şoldurile şi genunchii pacientului uşor

flectate). Această poziţie reduce tensiunea
asupra inciziei toracice.
- Kinetoterapia se efectuează sub
administrare de medicaţie contra durerii.
3. Menţinerea unei - Începeţi exerciţiile de respiraţie profundă
ventilaţii şi re-extensii încă din ziua operaţiei, imediat după ce
adecvate a ţesutului pacientul redevine conştient; respiraţie de tip
pulmonar pentru diafragmatic, expansiunea segmentară.
prevenirea atelectaziei - Apelaţi la spirometria stimulatorie sau la
şi a pneumoniei. exerciţiile de rezistenţă la fluxul inspirator
pentru a îmbunătăţi capacitatea inspiratorie.
- Puneţi accent pe o inhalaţie adânca, urmată
de oprirea respiraţiei pentru 3-5 secunde şi
apoi o expiraţie relaxată.
- Continuaţi aceste exerciţii de respiraţie
profunda, a câte 6 până la 10 respiraţii
profunde şi consecutive pe oră, pe toată
perioada spitalizării, până când pacientul
pleacă în ambulatoriu.
4. Asistenţa acordată - Începeţi exerciţiile de tuse profundă,
pentru eliminarea expectorantă, de îndată ce pacientul devine
secreţiilor. vioi şi poate coopera.
Precauţii: Ajutaţi-l corespunzător, ţinând pe
incizia toracică fie mâna voastră, fie o pernă,
pentru a reduce durerea provocată de
tăietura (fig. 19-19 şi 19-20)
- Încurajaţi pacientul să se mişte cât mai
repede după operaţie, să îşi schimbe poziţia
în pat, să se ridice în poziţie şezânda, să
stea în picioare, să se plimbe.
- Începeţi procedurile de drenaj postural
modificându-le şi adaptându-le în funcţie de
starea pacientului; poziţiile adaptate de drenaj
pot fi necesare în primele zile de după
operaţie, dacă se acumulează secreţii.
Drenajul postural nu este necesar dacă
radiografiile şi sunetele respiratorii sunt
normale şi pacientul poate respira adânc şi
poate tuşi cu eliminarea secreţiilor.
Precauţii: Modificaţi poziţiile în care aşezaţi
pacientul pentru drenaj, astfel încât
presiunea asupra inciziei chirurgicale să fie
minimă. Poziţionarea cu capul în jos trebuie
evitată până la îndepărtarea tuburilor de dren
89
Marinela RAŢĂ
de la nivelul toracelui. Aveţi mare grijă cum

întoarceţi pacientul pe pat (utilizaţi o mişcare
asemănătoare rostogolirii unui buştean).
Asiguraţi-vă că evitaţi tragerea sau presiunea
asupra intubaţiilor toracice. Evitaţi percuţia în
zona operaţiei.
5. Menţinerea unei - Începeţi exerciţiule active pentru membrele
circulaţii adecvate la inferioare, punând accent în prima zi după
nivelul membrelor operaţie pe exerciţiile de pompare din glezna.
inferioare, pentru - Continuaţi exerciţiile pentru picioare până
prevenirea trombozei când pacientul se poate da jos din pat şi
venoase profunde şi a pleacă acasă.
emboliei pulmonare.
6. Menţinerea mobilităţii - Începeţi exerciţiile de relaxare a umerilor
umerilor încă din prima zi de după operaţie. Folosiţi
exerciţii de ridicarea şi rotaţia umerilor.
- Începeţi o gamă de mişcări activ-ajutătoare
a umerilor, având grijă ca acestea să nu
provoace durere pacientului.
Asiguraţi pacientului că mişcările executate
cu blândeţe nu îi vor provoca probleme cu
zona operaţiei.
Continuaţi în zilele următoare operaţiei cu
exerciţii active pentru umeri, ţinând cont de
gradul de toleranţă a pacientului, până când
acesta poate executa întreaga gamă de
mişcări din umerii.
Precauţii: La pacienţii cu incizie chirurgicală
laterală, pentru a preveni dislocarea tubului
toracic, limitaţi flexia umărului de pe partea
unde a fost efectuată operaţia la 90° pentru
câteva zile, până ce tubul este îndepărtat.
7. Prevenirea defectelor - Întăriţi alinierea simetrică şi corectarea
de postură poziţiei trunchiului din prima zi după operaţie,
când pacientul este la pat.
NOTĂ: Pacientul va avea tendinţa să se
încline către parte unde este operaţia.
- Învăţaţi pacientul să stea drept în poziţia
şezând pe scaun sau pe marginea patului.
8. Refacerea toleranţei - Începeţi un program de recuperare gradual
la exerciţii. şi progresiv, în ambulatoriu sau
intraspitalicesc, de îndată ce pacientului i s-
au îndepărtat tuburile de dren şi se poate da
jos din pat.
90
B. Pneumonia
Pneumonia este o inflamaţie a parenchimului pulmonar, caracterizată
prin condensare şi exudaţie pulmonară, cauzată de o infecţie virală sau
bacteriană a tractului respirator inferior. Kinetoterapia toracelui, asociată cu
administrarea de antibiotice, poate reprezenta o modalitate importantă de
tratament pentru bolnavul cu pneumonie. Pacienţii care prezintă risc crescut
de a dezvolta o pneumonie sunt: pacienţii cu BPOC (bronşita cronică,
emfizem, fibroza chistică); pacienţii care au suferit recent o intervenţie
chirurgicală, pacienţii în stare de comă; pacienţii cu proteze artificiale ale
căilor respiratorii. Ori de câte ori este posibil, kinetoterapia toracelui trebuie
utilizată pentru a preveni pneumonia la aceşti pacienţi.
1. Clasificări ale pneumoniei
a. După localizarea anatomică
1. Bronhopneumonia
Inflamaţia arborelui bronşic.
a. Apare obişnuit postoperator la pacienţi, mai ales la cei care
au prezentat în trecut bronşita cronică.
b. Se caracterizează prin tuse productivă şi cantităţi sporite de
spută purulentă. De obicei, nu există durere la tuse sau la
inspiraţiile profunde. Nu apar condensarea sau revărsatul
pleural.
c. Este indicată kinetoterapia toracelui încă din stagiile
incipiente ale bolii.
2. Pneumonia lobară acută
Inflamaţia unui întreg lob sau a lobilor unui plămân, cauzată
adesea de o infecţie pneumococică.
a. Apare rar astăzi, datorita existenţei unei medicaţii eficiente.
b. Se caracterizează prin febră şi condensare pulmonară;
dispnee; tuse seacă în primele stagii de boalăş durere acută
şi localizată a toracelui la inspiraţia profundă şi la tuse.
91
Marinela RAŢĂ
c. In stadiile timpurii, kinetoterapia toracelui trebuie să

cuprindă exerciţii de respiraţie profundă şi relaxată,
localizată în zonele afectate, şi mobilizarea secreţiilor.
Percuţia nu poate fi efectuată, datorită durerii.
d. In stadiile tardive, după ce tusea devine expectorantă şi
durerea scade, poate fi executat drenajul postural prin
percuţie la nivelul zonelor afectate de boală.
3. Pneumonia segmentară
Localizată la nivelul unuia sau a două segmente pulmonare mici.
b. După etiologia bolii (organismul care o provoacă)
1. Pneumonia virală
a. Febră, dispnee şi tuse cronică, seacă.
b. Kinetoterapia toracelui va include exerciţii de respiraţie
profundă.
c. Nu trebuie executat drenaj postural prin percuţie, deoarece
nu se acumulează secreţii.
2. Pneumonia bacteriană
Adesea denumită după organismul care o provoacă: pneumococ,
streptococ sau stafilococ.
a. Febră, dispnee, tahipnee şi tuse expectorantă, cu spută de
culoare ruginie.
b. Kinetoterapia toracelui trebuie începută devreme şi cu
vigoare, punându-se accent pe respiraţia profundă,
drenajul postural prin percuţie şi schimbările dese de
poziţie.
2. Obiective generale de tratament şi planul de intervenţie
Obiective Plan de intervenţie

1. Controlul infecţiei - Folosirea unei medicaţii
adecvate, de obicei antibiotice.
2. Menţinerea sau îmbunătăţirea - Exerciţii de respiraţie profundă,
92
ventilaţiei localizate în zona care trebuie

mobilizată.
- Terapia cu oxigen şi folosirea
temporară a ventilaţiei mecanice.
- Schimbarea frecventă a
poziţiilor pacientului în şi în afara
patului.
3. Mobilizarea secreţiilor, după ce - Drenaj postural cu percuţia şi
durerea scade şi tusea devine vibrarea zonelor afectate de
expectorantă. boală.
- Tuse eficientă (productivă):
asiguraţi-vă că tusea este
profundă şi controlată
- Utilizarea tehnicilor ajutătoare
de tuşit, atunci când este cazul
- O umidificare corespunzătoare
3. Precautii
a. Drenajul postural trebuie utilizat doar la pacienţii cu producţie
crescută de mucus, acumulare de secreţii şi tuse expectorantă.
b. Percuţia şi vibraţia nu trebuie utilizate la pacienţii care simt o
durere puternică la nivelul pleurei atunci când tuşesc sau inspiră
adânc.
C. Atelectazia
Atelectazia este o disfuncţie pulmonară restrictivă în care lobii sau
segmentele unui lob pulmonar sunt în colaps. Ţesutul pulmonar poate fi în
colaps datorită unei creşteri a presiunii din plămâni, cum se întâmplă în
pneumotorax, hemotorax sau în prezenţa unei cantităţi crescute de lichid
pleural. Obstrucţiile căilor aeriene datorită secreţiilor anormale sau
tumorilor pot cauza colapsul ţesutului pulmonar distal de locul obstrucţiei.
1. Tabloul clinic şi principalele probleme ale bolii
a. Absenţa sunetelor respiratorii în zona colabată din
plămân.
b. Tahipnee, cianoză.
c. Mişcări scăzute ale toracelui în zona afectată.
93
Marinela RAŢĂ
d. Atelectazia este predispusă să apăra la pacienţii care

acumulează secreţii şi nu pot tuşi cu expectoraţie (după o
intubare şi operaţie toracică).
2. Obiectivele generale de tratament şi planul de intervenţie

1. Reumplerea/redistensia - Drenaj postural prin percuţie şi
zonelor în colaps (turtite) din vibraţie pentru îndepărtarea
plămâni secreţiilor
2. Creşterea capacitaţii - Respiraţie segmentară cu
inspiratorii accentul pe zonele aflate în
colaps.
- Splinting- pentru a scădea
durerea, când aceasta există.
- Spirometrie stimulatorie cu
inspiraţii profunde, urmate de
reţinerea aerului pentru 3-5
secunde.
Exerciţiile de respiraţie, deşi simple şi uşor de executat, sunt puţin

folosite în practică; rolul lor nu este întotdeauna corect înţeles şi apreciat, iar
uneori este chiar contestat.
Scopul exerciţiilor de respiraţie este de a umple mai mult şi mai bine
plămânii cu aer, de a antrena muşchii respiratori, de a amplifica mişcările
toracelui şi ale diafragmului, de a exercita şi menţine elasticitatea plămânilor,
de a mări ventilaţia pulmonară şi de a activa schimburile gazoase în plămâni
(hematoza) şi în ţesuturi (respiraţia tisulară).
Exerciţiile de respiraţie stimulează marea şi mica circulaţie a
sângelui şi influenţează favorabil funcţiile organelor din torace şi abdomen.
94
Bibliografie:
1. Auge, R., Kinésithérapie dans l`asthme bronchique. Encycl. Méd.

Chir. (kinésithérapie), 26500 K 10, 4-5-02
2. Baciu C. şi colab. (1981) Kinetoterapie pre - şi postoperatorie,
Bucureşti, Ed. Sport – Turism
3. Bota C. (1999) Fiziologia educaţiei fizice şi sportului, Bucureşti, Ed.
MTS
4. Cordun M. (1999) Kinetologie medicală, Bucureşti, Ed. AXA
5. Payrau B., Maladie asthmatique et allergie. Ann. Kinésithérapie, 1978,
10, 533-538.
6. Sbenghe T. (1999) Bazele kinetoterapiei, Bucureşti, Ed. Medicală
7. Sbenghe T. (1999) Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei,
Bucureşti, Ed. Medicală
8. Sbenghe T. (1999) Kinetologia la domiciliu, Bucureşti, Ed. Medicală
9. Sbenghe T. (1987) Kinetologie profilactică, terapeutică şi de
recuperare, Bucureşti, Ed. Medicală
10. Sbenghe T. (1981) Recuperarea medicală a sechelelor
posttraumatice ale membrelor, Bucureşti, Ed. Medicală
11. Kinésithérapie – les annales, Ed. Masson, nr. 8-9, August-
septembrie, 2002
12. Kinésithérapie scientifique, Ed. SPEK, nr.396, Ianuarie, 2000
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORIII
95

Kinetoterapia În Afecţiunile Respiratorii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia În Afecţiunile Respiratorii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORII

CAIET DE LUCRĂRI PRACTICE

AUTOR: Asist. Univ. drd. Marinela Raţă

Editura Alma Mater

Cuvânt înainte ................................................................................................ 3

Kinetoterapia afecţiunilor respiratorii este o arie complexă a practicii

Kinetoterapia respiratorie are următoarele scopuri:

6. Să identifice scopurile, indicaţiile şi principiile de bază ale exerciţiilor

Capitolul I. Structura şi funcţia aparatului respirator

1.1. Structurile şi modalităţile prin care se realizează transportul gazos

Respiraţia este o funcţie vitală a organismelor vii, prin care se

Componentele aparatului respirator

B. Căile respiratorii superioare sunt alcătuite din: cavitatea nazală,

C. Căile respiratorii inferioare – arborele traheo-bronşic

Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, între

Funcţia arborelui traheobronşic

b. Prin umidificare şi reţinerea particulelor ajută la curăţarea aerului.

Vascularizaţia funcţională sau mica circulaţie asigură schimburile

1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar

Alveolele sunt înconjurate de o reţea de capilare pericapilară, alcătuind

Aer alveolar Sânge capilar

Oxigenul trece din aerul alveolar în sângele capilar, iar dioxidul de

1.3. Biomecanica respiratorie

Mişcarea sistemul toraco-pulmonar este asigurată de grupe musculare

A. Mişcările toracelui pe parcursul respiraţiei

a. Creşterea diametrului antero-posterior (AP)

1. Musculatura inspiraţiei liniştite este reprezentată de diafragm,

contracţie izometrică, fixând toracele şi favorizând mişcările diafragmului. În

1. Musculatura inspiraţiei profunde

2. Musculatura inspiraţiei forţate

3. Musculatura expiraţiei forţate

pe grupele musculare inspiratorii, că expiraţia are loc ca urmare a relaxării

- Muşchii oblici externi îşi au originea prin digitaţii încrucişate cu cele

B. Mişcările aerului: ventilaţia

D. Rezistenţa opusă de căile respiratorii

F. Volumele şi capacităţile pulmonare

măsurători este utilă pentru kinetoterapeutul care va trata un pacient cu

f. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) - reprezintă cantitatea de

Capitolul II. Evaluarea în kinetoterapia respiratorie

2.1.Metode de evaluare pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii

1. Interviul cu pacientul şi familia acestuia

c. Se obţine istoricul social şi profesional al pacientului; de importanţă

2. Aspectul general al pacientului

- hipertrofia musculaturii ventilatorii suplimentare (apare la

3. Analiza formei toracelui, a dimensiunilor şi posturii corpului

a. Simetria toracelui şi a trunchiului

proeminent şi diametrul AP al toracelui este mai mare decât cel normal.

4. Modalitatea în care pacientul respiră

c. Modalităţi anormale de respiraţie

3. Pentru expansiunea lobului inferior, se plasează vârful degetelor mari

Durerea de origine musculo-scheletică a peretelui toracic creşte prin

Sunetul va fi slab şi surd dacă în cutia toracică există o cantitate mare

- ralurile ronflante sau ronhusurile: continue şi grave, se pot ausculta

unui spasm bronşic, probabil provocat printr-un inspir bucal care

9. Semnele clinice de hipoxie şi hipercapnie

cianoza periferică sau localizată, în raport cu scăderea debitului

Stadiul 5: dispnee la efort redus (activităţi zilnice ca: a vorbi, a se

Scala vizuală analogă (SVA)

Scala lui Borg modificată

unei activităţi fizice

11. Semnele cardio-vasculare

decompensare a cordului drept, tesiunea arterială este adesea scăzută cu un

12. Alte arii de investigaţie