UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN

CRAIOVA FACULTATEA DE MOASE ȘI ASISTENȚĂ

MEDICALĂ SPECIALIZAREA
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE
MEDICALĂ

LUCRARE DE
LICENŢĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Şef Lucrări Dr. RODICA TRĂISTARU

ÎNDRUMĂTOR ŞTIINŢIFIC:
Asist. Univ. Dr. MATEI DANIELA

ABSOLVENT: LEANCA FLORIN

CRAIOVA
2008

2
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN
CRAIOVA FACULTATEA DE MOASE ȘI ASISTENȚĂ
MEDICALĂ SPECIALIZAREA
BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE
MEDICALĂ

PROFILAXIA DISFUNCȚIEI
COORDONATOR ŞTIINŢIFIC:
Şef Lucrări Dr. RODICA TRĂISTARU
VENTILATORII LA
PACIENȚII
ÎNDRUMĂTOR CU
ŞTIINŢIFIC:
Asist. Univ. Dr. MATEI DANIELA
POLIARTRITĂ
REUMATOIDĂ

ABSOLVENT: LEANCA FLORIN

CRAIOVA
2008

3
 CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I
1.1 ANATOMIA TORACELUI…….………………………..………..........…….5
1.2 FUNCȚIILE PLAMANILOR………………….………..………..........….......8
1.3 EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII….…………………………….12

CAPITOLUL II
POLIARTRITA REUMATOIDĂ-ASPECTE GENERALE
2.1 DEFINIŢIE ŞI EPIDEMIOLOGIE………………...….…………….............16
2.2 ETIOPATOGENIE……...………………………………………....…...........16
2.3 MANIFESTĂRI CLINICE.............................................................................20
2.4 MODIFICĂRI PARACLINICE....................................................................23
2.5 DIAGNOSTIC POZITIV…………………………………………………....23
2.6 PRINCIPII DE TRATAMENT........................................................................26
2.7. EVALUAREA STATUSULUI CLINICO-FUNCŢIONAL ŞI CALITATEA

VIEŢII PACIENŢILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ.........................27

PARTE SPECIALĂ

CAPITOLUL I
IMPORTANȚA ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI....................................33

4
CAPITOLUL III
ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII
2.1 PREMISELE STUDIULUI ............................................................................34
2.2 METODELE DE CERCETARE UTILIZATE...............................................36

CAPITOLUL III
3.1.CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA EXPERIMENTULUI.......................37
3.2.PROGRAMUL DE RECUPERAE- ALCĂTUIRE ŞI MOD DE APLICARE
……………………………………………………………………………………39
3.2.1.POSTURI RELAXANTE DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI…….40
3.2.2. KINETOTERAPIA-METODE APLICATE……………………...…46
3.2.3. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATĂ , ÎNVĂŢAREA ŞI
UTILIZAREA UNEI RESPIRAŢII CORECTE…………………...………48
3.2.4. MODALITĂŢI DE CREŞTERE A CAPACITĂŢII DE EFORT A
PACIENŢILOR…………………………………………………………….49
3.3 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE.............49

CAPITOLUL IV
CONCLUZII SI PROPUNERI..............................................................................64

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………..............…65

5
 PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

1.1 ANATOMIA TORACELUI

TORACELE formează partea superioară a trunchiului, corespunde pe schelet cuștii

toracice osoase și are aproximativ forma unui trunchi de con.
Forma toracelui diferă după vârstă, sex, tip constituțional, moment respirator, etc, și
legată de acesta, este modificată poziția și chiar funcția organelor cuprinse în torace.

Figura 1. Topografia plămânilor.

6
 PLĂMÂNII sunt organele în care au loc schimburile gazoase dintre organism și mediul
extern. În număr de doi, unul drept și unul stâng, ei se găsesc în cavitatea toracică, de o parte și
de alta a mediastinului. Suprafața lor exterioară, vizibilă prin transparența pleurei pulmonare,
este lucioasă și netedă. Culoarea plămânilor este cenușie cu pete negricioase, consistența este
buretoasă, elastică, cu crepitații la palpare datorate aerului alveolar, greutatea plămânilor
reprezintă indiferent de vârstă 1/50 din greutatea corpului.
STRUCTURA PLĂMÂNULUI - este cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-
un sistem de canale aeriene și dintr-o multitudine de saci. Lobii plămânului drept (superior,
mijlociu, inferior) sunt delimitați de două fisuri, în timp ce lobii plămânului stâng (superior si
inferior), sunt delimitați de o fisura. Fiecare lob este alcătuit din segmente, care reprezintă
unitățiile anatomice, funcționale și clinice ale plămânului. Fiecare segment este format din
lobul, unitățile morfofuncționale ale plămânilor care au forma piramidei, cu baza spre suprafața
plămânilor, iar vârful suspendat de o bronhie supra-lobulară, îndreptat spre hil. În jurul lobului
se află țesut conjunctiv bogat în fibre elastice, celule conjunctive și celule macrofage.

Figura 2. Căile aeriene inrapulmonare

7
 ARBORELE BRONȘIC -după pătrunderea bronhiilor principale prin hil în plămân ele se
ramifică în bronhii lobare, care la rândul lor se ramifică în bronhii segmentare. Bronhiile
segmentare se divid de mai multe ori și dau naștere la bronhiile supralobulare care pătrund prin
vârful lobului pulmonar în interiorul lobului, devenind bronhiile intralobulare. Bronhiile
intralobulare se ramifică, la rândul lor dând nastere bronhiilor terminale, numite astfel deoarece
sunt ultimele ramificații ale arborelui bronșic, cu rol de a conduce aerul. Bronhiile terminale
dau naștere bronhiilor respiratorii (acinoase) care se continuă cu canalele alveolare, ai căror
pereți reprezintă dilatații în formă de saci alveolari, în care se deschid alveolele. Totalitatea
elementelor care continuă o bronhiolă terminală formează acinul pulmonar. Epiteliul alveolar,
membrana bazală a alveolei, ţesuturile conjunctive de sub ea, membrana bazală a capilarului și
endoteliului capilar formează bariera hematoaeriană care este străbătută de oxigen și dioxid de
carbon.

Figura 3. Circulația intrapulmonară

8
 1.2 FUNCȚIILE PLĂMANÂLOR

RESPIRAȚIA-reprezintă una din funcţiile esenţiale ale organismelor vii în general, funcţie
prin care se realizează raportul de oxigen din aerul ambiant până la nivelul celular, în paralel cu
eliminarea în atmosferă a dioxidului de carbon, realizat din metabolismul celular. Această
funcţie complexă se realizează cu participarea unor sisteme morfofuncționale în mai multe
etape strâns corelate, într-o strictă succesiune, acestea sunt: ventilaţie pulmonară, difuziunea și
schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor în sânge și
respiraţie celulară.

Figura 4. Plamâni, vedere anterioară

VENTILAȚIA PULMONARĂ -Este procesul prin care se realizează circulaţia alternativă a

aerului între mediul ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel pătrunderea aerului bogat
în oxigen către alveole şi eliminarea dioxidului de carbon către exterior.

MIȘCĂRILE VENTILATORII -Circulaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a

variaţilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de mişcarea în acelaşi sens a
plămânului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foiţelor pleurale. Variaţiile ciclice
ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a două mişcări de sens opus,
definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie.În timpul mişcării inspiratorii are loc
creşterea volumului cutiei toracice şi o creştere a volumului pulmonar. Creşterea volumului
9
cutiei toracice se realizează ca o consecinţă a creşterii celor trei diametre ale sale antero-
posterior, longitudinal şi transversal. Odată cu creşterea volumului cutiei toracice are loc o
expansiune a plămânilor, favorizată de bogăţia fibrelor elastice din structura parenchimului
pulmonar şi determinată de existenţa unei aderenţe funcţionale între cutia toracică şi plămân.
Expansiunea plămânilor şi creşterea volumului lor în cursul inspiraţiei au drept
consecinţe o scădere a presiunii aerului din interiorul plămânului sub presiune atmosferică
(aproximativ cu 2-3 mm Hg) realizându-se astfel un gradient de presiune datorită căruia aerul
atmosferic pătrunde în interiorul plămânilor, punerea în mişcare a aparatului toraco-pulmonar
ca forţele ce iau naştere prin contracţia muşchilor respiratorii să depăşească o serie de forţe
opozante de sens contrar, generator de însăşi particularităţile structurale ale aparatului toraco-
pulmonar. Dintre forţele opozante o deosebită semnificaţie funcţională o prezintă forţele
elastice, vâscoase, inerţiale.
Mişcarea expiratorie (expiraţia) reprezintă mişcarea de sens contrar inspiraţiei, în cursul
căreia are loc revenirea la volumul iniţial al cutiei toracice şi al plămânului. În condiţii de
repaus, expiraţia este un act pasiv ce nu necesită contracţia musculaturii respiratorii. Revenirea
cutiei toracice şi a plămânului la volumul iniţial este consecinţa refracţiei ţesuturilor elastice ale
aparatului toraco-pulmonar care au fost desprinse în cursul inspiraţiei şi care eliberează sub
formă de energie cinetică, energia potenţială acumulată. Ca urmare a scăderii volumului
pulmonar în cursul respiraţiei, presiunea aerului va creşte peste presiunea atmosferică (cu 2-3
mm Hg), ceea ce are drept consecinţă crearea unui gradient de presiune de-a lungul căruia aerul
din plămâni iese către exterior.

VOLUMELE ŞI CAPACITĂŢILE PULMONARE -În cursul mişcărilor ventilatorii,

pătrund şi ies din plămâni cantităţi de aer a căror mărime este în funcţie de talia persoanei, de
vârstă, de sex, de postură, etc. şi a căror cuantificare poate aduce informaţi asupra integrităţii
aparatului toraco-pulmonar. Evaluarea volumelor se face prin spirometrie şi mai ales prin
spirografie. Spirometria se efectuează cu ajutorul spirometrelor. Spirometrele sunt de mai multe
feluri: spirometre cu apă şi spirometre uscate.
Metoda spirografică utilizează spirograful, un aparat care permite înregistrarea grafică a
volumelor expirate şi efectuarea unor succesiuni de mişcări inspiratorii şi expiratorii. În
alcătuirea spirografului există o serie de sisteme: sistemul inscriptor este reprezentat de o
perniţă care conectată cu clopotul, permite înregistrarea variaţiilor de poziţie ale acestuia în
funcţie de variaţia volumului de aer introdus. Sistemul de pompe ce dirijează aerul în sens unic
prin spirograf, permiţând efectuarea succesivă a mai multor mişcări respiratorii, fără ca
subiectul să inspire sau să expire atmosfera ambiantă, sistemul de absorbţie a dioxidului de
10
carbon expirat reprezentat de o substanţă absorbantă a dioxidului de carbon. În consecinţă, aerul
pe care îl respiră subiectul va avea o compoziţie relativ constantă evitându-se acumularea
dioxidului de carbon în exces, sistemul de introducere sub clopot al oxigenului cu un debit
constant înlocuind astfel oxigenul consumat. Se poate observa ca drept urmare a ventilaţiei
volumului de aer curent, perniţa sistemului inscripţional va trasa un grafic în linii ascendente
(inspir) şi descendente (expir). Prin inspirarea unui volum de aer maximal, la sfârşitul unei
inspiraţii de repaus va înregistra volumul de rezervă inspiratorie, iar prin efectuarea unei
expiraţii maximale la sfârşitul unei expiraţii de repaus vom înregistra volumul de rezervă
expiratorie.
Volumul curent (VT) reprezintă volumul de aer care pătrunde în plămâni, în cursul unei
inspiratii şi unei expiraţii de repaus, valoarea lui medie la persoanele adulte este de 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR), reprezintă volumul maxim de aer ce poate fi inspirat la
sfârşitul unei inspiraţii de repaus. Valoarea lui medie la adulţi este de 3000 ml ceea ce
reprezintă 60% din capacitatea vitală. Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul
maxim de aer care poate fi expirat la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea lui medie la
adulţi este de 1200ml, adică aproximativ 25% din capacitatea vitală.Volumul rezidual (VR)
reprezintă volumul de aer care rămâne în plămân la sfârşitul unei expiraţii maximale. Valoarea
lui medie la adulţi este de 1300ml ceea ce reprezintă aproximativ 25% din capacitatea vitală.
Capacitătile pulmonare reprezintă valoarea sumei a două ori mai multe volume pulmonare
astfel:
- capacitatea pulmonară totală (CPT), reprezintă volumul de aer cuprins în plămân la
sfârşitul unei inspiraţii maxime, însumând toate volumele pulmonare menţionate.
Valoarea ei variaza în functie de talie, sex, vârstă, în medie luându-se în consideraţie o
valoare de 6000ml.
- capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul de aer ce poate fi scos din plămân printr-o
expiraţie forţată efectuată după o inspiraţie maximă. Ea este egală cu suma a trei volume
pulmonare (VRI) + (VER) +(VT) și are în medie o valoare de aproximativ 4700ml
reprezentând în jur de 75% din CPT.
- capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă volumul de aer care rămâne în
plămân la sfărşitul unei expiratii de repaus. Valoarea ei se poate obţine prin însumarea
VER + VR , ea reprezentând aproximativ 50% din CPT;
- capacitatea inspiratorie (CI) reprezintă volumul de aer ce poate fi introdus în plămân
printr-o inspiraţie maximă care începe la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Valoarea ei
este echivalentă cu suma dintre VT şi VER şi reprezintă 50% din CPT.

11
 DEBITELE VENTILATORII - dacă măsurarea volumelor pulmonare conferă o serie de
parametrii statici ce caracterizează aparatul toraco-pulmonar, pentru obținerea unei informatii
legate de funcția ventilatorie se utilizează masura debitelor ventilatorii.
Debitul ventilator de repaus (V) reprezintă cantitatea de aer ventilat în timp de un minut în
condiţii de repaus şi poate fi obţinut prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa
oscilaţiei.Debitul ventilator maxim (Vmax) reprezintă cantitatea de aer maximă ce poate fi
ventilată ca urmare a creşterii maximale a frecvenţei şi amplitudinii respiratorii, el poate atinge
valori de până la 150 l/min la persoanele antrenate.

VENTILAȚIA ALVEOLARĂ -la sfârşitul unei respiraţii de repaus, în interiorul plămânilor

se află aproximativ 2500 ml aer din aceştia doar în jur de 2350 ml participă la schimbul de
gaze, aflându-se în interiorul alveolelor (aer alveolar), restul de aproximativ 150 ml este condus
în căile respiratorii la nivelul cărora nu au loc schimburi de gaze, fapt pentru care acest spaţiu a
fost numit spaţiu mort anatomic. Din cei 500 ml ce pătrund în plămâni în cursul unei inspiraţii
de repaus, 150ml vor primeni aerul din spatiul mort anatomic, iar restul de 350 ml se adaugă
aerului alveolar. Cu alte cuvinte ventilaţia alveolară (Va) va exprima cantitatea de aer care
pătrunde în plămâni după scăderea volumului spaţiului mort anatomic (Vsma) în timp de un
minut.

12
1.3. EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

Examenul clinic al aparatului respirator este cel mai important nu numai pentru stabilirea
diagnosticului ci şi pentru aprecierea în timp a funcţiei respiratorii. Cianoza, datele fizice
pulmonare (sonoritatea, expirul), cantitatea şi aspectul sputei, turgescenţa jugularelor,
hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie deoarece furnizează date pe
baza cărora se pot face şi aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor
semne clinice sub procedeele asistenţei de recuperare denotă fară îndoială ameliorarea funcţiei
respiratorii. Este desigur necesară o urmărire atentă a bolnavului şi o oarecare practică medicală
pentru a înregistra corect simptomatologia clinică.
Aprecierea gradului de dispnee la efort
Prin anamneză se va stabili gradul de dispnee (după “British Medical Research Council”).
-
Gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor şi scărilor (peste 15-20 de trepte)
-
Gradul 2: dispneea apare şi la mersul pe plat în ritmul impus de o persoană sanătoasă
-
Gradul 3: dispneea apare şi la mersul pe plat in ritm propriu
-
Gradul 4: dispneea apare şi la activităţi uzuale: imbrăcat, spălat, vorbit,etc
-
Gradul 5: dispneea este prezentă şi in repaus.
Existând desigur in cadrul fiecărui grad, nuantări cantitative, aceasta scară permite clinic
cuantificarea celui mai important simptom. O dozare mai exactă se poate face apreciindu-se:
- numărul treptelor
- distanţa in metrii
- numărul de paşi la care apare dispnee sau la care bolnavul trebuie să se oprească.
Testul apneei-Se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai
lungă posibil. În general, cu cât disfuncţia este mai severă, cu atât apneea va fi mai scurtă, iar
apneea de la sfarşitul expirului va fi aproape imposibilă. Momentul de oprire al apneei se
produce în general când PaCO2 a crescut la 50 mm Hg iar PaO2 a scăzut sub 70 mm Hg.
Cronometrată, durata apneei reprezintă un test de evoluţie a bolii sau de eficienţă a
tratamentului aplicat.
Spirometria  este un test simplu ce măsoară cantitatea de aer pe care o persoană o poate
inspira sau expira într-o unitate de timp.Spirometrul este un aparat folosit să măsoare cât de
eficient şi cât de rapid plămânii pot fi expansionaţi sau goliţi de aer.
Spirograma  este o curbă volum – timp. Curba flux – volum este o alternativă ce oferă
aceleaşi informaţii.
Măsurătorile spirometrice includ:
13
 - FVC (capacitate vitală forţată): volumul maxim de aer ce poate fi expirat
printr-o manevră forţată.

- FEV 1 (VEMS): volumul expirat în prima secundă a unui expir maximal ce

urmează unui expir maximal, furnizând informaţii despre cât de repede pot fi
goliţi plămânii.

- FEV1/FVC: FEV1 exprimat ca procentaj din FVC dă o indicaţie clinică utilă a

gradului de limitare a fluxului de aer.

Raportul FEV1/FVC este cuprins între 70% şi 80% la adultul normal;  o valoare sub 70%
indică limitarea fluxului de aer.

FEV1 este influenţat de vârstă, sex, înălţime, etnie. Se foloseşte curent procentul faţă de
valoarea prezisă.

O copie printată a curbei flux – volum este foarte utilă pentru verificarea performanţelor
optime ale aparatului, pentru interpretarea rezultatelor şi expluderea erorilor.

În afară de spirometrie, se mai practică alte teste ce măsoară capacitatea respiratorie. Unul
dintre aceste teste este transferul gazos, cu ajutorul căruia este evaluată difuzarea oxigenului din
aerul pulmonar in sânge.
Un alt test este pletismografia, care determină volumul pulmonar total

Analiza gazelor respiratorii

 Presiunea partială a CO2  Saturatia in oxigen (SO2 )

(PCO 2 )  Conținutul in oxigen
 Conținutul in CO2 (CO2 total,  Gradientul alveolo- arterial al
TCO2 ) O 2 (A- aDO2 )
 Presiunea partială a
oxigenului (PO2)

Presiunea partială a CO2 (PCO2 )

Se determina presiunea exercitată de CO2 dizolvat in sânge, valoare proporțională cu
PCO2 din aerul alveolar. Parametrul evaluează eficiența ventilaţiei alveolare si este actualmente
acceptată ca fiind cea mai fiziologică determinare a gazelor sanguine.
Valori normale: PaCO2 (singe arterial) = 35 - 45 torr
PvCO2 (sânge venos) = 41- 51 torr

Continutul in CO2 (CO2 total, TCO2 )

Testul realizează o evaluare generală a reacţiei alcaline / acide a sângelui arterial, venos
sau capilar, determinind CO2 existent sub urmatoarele forme: CO2 solvit in plasmă; H2CO3
total; radical HCO3 ; carbaminohemoglobina (CO2 Hb).
14
 In plasma normală, peste 95 % din CO 2 total se afla sub forma de bicarbonat (HCO 3 ), a
carui concentratie este reglată de rinichi. Restul de 5% CO 2 este reprezentat de CO2 dizolvat şi
de acidul carbonic (H2CO3 ).
Bioxidul de carbon dizolvat, a carui concentrație este reglată de plamâni, contribuie cu
puțin la conținutul total de CO2 . Radicalul bicarbonat din spațiul interstițial exista mai întâi ca
CO2 , apoi ca acid carbonic, dupa care o mare parte este transformat in NaHCO 3 prin
mecanisme- tampon plasmatice si eritrocitare.

Presiunea parțială a oxigenului (PO 2 )

Testul determină presiunea exercitată de O2 solvit in plasmă
Oxigenul este transportat in sânge sub doua forme: dizolvat şi in combinație cu
hemoglobina. Majoritatea oxigenului arterial este transportat de catre hemoglobină. Difuzia sa
la nivelul membranei alveolare este realizata pe baza gradientului de presiune parțiala alveolo-
sanguina.
PO2 reflectă cantitatea de oxigen care trece din alveola pulmonara in sânge şi este direct
influentata de cantitatea de oxigen inhalat.

Continuţul in oxigen
Termenul defineşte cantitatea actuală de O 2 din sânge, mai mică decît capacitatea
maxima de transport sanguin. Peste 98 % din cantitatea de O2 este transportat in combinaţie
chimică cu Hb: 1 g Hb poate transporta (cupla) 1, 34 ml O 2 , in timp ce 100 ml de plasmă
sanguină pot transporta doar 0, 3 ml O 2 dizolvat.

Debite ventilatorii
Evalueaza performanța (cinematica ) pompei respiratorii.
Debitele ventilatorii se determină de obicei in cursul unei manevre expiratorii maximale
şi forţate; uneori se recurge la înregistrarea unui inspir forţat sau a unei ventilaţii forţate .
Rezultatul se poate exprima:
- in debite medii (masurate pe expirograma forţata );
- in debite instantanee maxime ( masurate pe curba flux- volum ).
 
1. Pe spirograma forţata (obţinuta cu ajutorul spirografului ) se determină urmatorii
parametrii:
a. Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este volumul de gaz expulzat din
plamâni in prima secundă a expirului forţat. Uneori se determină volumele expirate la

15
 0,5 sec (VEM 0,5 ), 0, 75 sec (VEM 0,75 ), 2 sec (VEM 2 ) sau 3 sec (VEM 3 ) de la
începutul expiraţiei, dar aceşti parametri nu aduc informaţii suplimentare faţă de
VEMS şi nu au intrat în investigaţia de rutină.
VEMS se exprimă in litri sau % din CV, dupa corectia BTPS.
Raportul VEMS/ CV x 100 sau indice de permeabilitate bronsică (IPB Tiffeneau-
Pinelli) este un indice valoros pentru evidenţierea tulburarilor ventilatorii obstructive. 
b. Debit expirator maxim pe fracţiuni ale CV : pentru jumatatea mijlocie a CV forţate
(FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV(FEF 50-75 ), între 75% si 85% din CV (FEF
75- 85 ) şi intre 200 si 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory flow).
FEF 25-75 , FEF 50-75 si FEF 75-85 sunt parametri mai sensibili decît VEMS pentru
diagnosticul obstrucţiei discrete la fluxul de aer, deoarece valorile lor depind
predominant de proprietaţile mecanice pulmonare (diagnostic precoce al sindromului
obstructiv). 
c. Ventilația maxima este volumul de aer expirat intr- un minut în cursul unei ventilaţii
maximale. Se determină prin metoda spirografică: direct; indirect : Vmax = VEMS x
30.
d. Indici temporali ai expiraţiei forțate cresc sensibilitatea informaţiilor furnizate de
parametrii menționați anterior:
- timpul de expiratie forțată a 95% din CV forțată;
- timpul de expiratie forțată a 1/2 mijlocii a CV forțate
 
2. Curba flux- volum reprezintă inscrierea grafică a fluxului de aer produs in timpul
expirației funcție de volumul de aer expirat (egal cu capacitatea vitala forțată).
Pe curba flux-volum a expiraţiei forțate se masoară :
a. Debitul expirator maxim de vârf (PEF- peak expiratory flow) reprezintă valoarea
maximă a fluxului de aer care poate fi generat in cursul unui expir maxim si forţat care
incepe din poziţia inspiratorie maximă.
b. Debit expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF 50 ) , respectiv 25% CV
(MEF 25 ) reprezintă debitul expirator maxim atins în momentul în care în plamân a
mai ramas 50, respectiv 25%
c. Debitul expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonară totală
prezisă(MEF60 CPT pr ) reprezintă fluxul maxim atins in momentul în care volumul
pulmonar masoară 60% din CPT prezisă.
Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili decât VEMS
pentru depistarea precoce a tulburărilor ventilatorii obstructive din căile aeriene distale
16
 CAPITOLUL II

POLIARTRITA REUMATOIDĂ-ASPECTE GENERALE

2.1 DEFINIŢIE ŞI EPIDEMIOLOGIE

Poliartrita reumatoidă este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-

proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe
articulaţii, de unde şi numele de poliartrită.
Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3 şi 2% ( medie de 1% din populaţia generală),
iar incidenţa ei variază între 0,9 şi 1,5‰/an. Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi
a cincea ale vieţii. Femeile fac această boală de 2-3 ori mai des ca bărbaţii.

2.2 ETIOPATOGENIE

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor boli cronice,

reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situaţie în care factorii de
mediu interacţionează cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele
de histocompatibilitate. Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune,
cu sau fără expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei
familii martor.
În ceea ce priveşte HLA, tipurile DR4 şi DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi. Două
dintre subtipurile rezultate (Dw4 şi Dw14-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de boală
semnificativ pentru poliartrita reumatoidă.
Frecvența mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în
geneza suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face
boala. De asemenea în timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni şi endogeni. Între factorii de mediu, cei mai
importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Microorganismele implicate în etiologia
17
poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente
convingătoare, deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală bolii.
Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecărui element aducându-i-se
argumente şi contraargumente.
Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG al căror rol major
pare a fi cel de întreţinere a bolii şi mult mai puţin de iniţiere a ei. Posibilitatea de declanşare a
suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în
funcţionalitatea aparatului imun.
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că antigenul
cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.
Procesul începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă şi
infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai frecvent boala având un caracter
progresiv.
La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice umorale.
Celulele (localizate mai ales în sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele
inflamatoare articulare acute şi cronice. Între ele se numără:
- celule sinoviale de tip A (cu proprietăți macrofagice) şi de tip B (ce au caractere
fibroblastice);
- celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule dendritice
sinoviale);
- limfocite T (Helper şi Suppressor), limfocite B şi plasmocite responsabile de secreţia
de limfokine sau de imunoglobuline;
- leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în
- cavitatea articulară;
- celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează
formând
o reţea de neovascularizaţie.
Sistemele biologice umorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii îşi au
originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin
exsudare
În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a
evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice umorale acţionează complex, simultan
şi au un mare grad de interdependenţă. Ele se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei
şi în cavitatea articulară, între cele două compartimente existând multiple influenţe reciproce.

18
Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluţiei cronice progresive, pe când elementele
umorale sunt responsabile de inflamaţia acută exsudativă.
Schematic, în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflamatorie, distrucţia cartilajului şi fibroza.
În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor
endoteliale, cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă cu celule mononucleare. Apoi are loc o
infiltrare limfocitară marcată, cu o distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare, fie difuză,
dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare. Iniţial se
identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt ultimele care
apar în infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la început majoritatea
cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative, adică nu prezintă factor reumatoid.
Toate aceste procese, infiltrare limfocitară, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitară sunt
iniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei
monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-1, TNF-, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.). Toate aceste
citokine acţionează autocrin, paracrin şi chiar endocrin, fiind responsabile de apariţia semnelor
generale ale bolii (febră, alterarea stării generale, etc).
Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt
proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblaştilor, de creştere a resorbţiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ
realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare cât şi prin recrutări de noi
limfocite din torentul circulator. Tesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele
de panus articular, putând cântări de 100 ori greutatea masei originare. El invadează articulaţia
de la periferie, primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu cartilajul. Panusul articular, prin
creşterea lui, afectează cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai rar tecile
tendinoase şi bursele. De aceste discuţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele
(enzime care participă la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate
de celulele sinoviale sub influenţa multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-1 şi
TNF-. Printre cele mai importante proteinaze se numară colagenaza. La distrucţiile
cartilaginoase mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor
citokine eliberate în cavitatea articulară, în principal IL-1. În plus enzimele tezaurizate în
granulele PMN şi deversate în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect
catabolic asupra cartilajului.
Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă turnantă
în procesul inflamator articular. El este celulă care răspunde printre primele la contactul cu

19
antigenul şi apoi întreţine un proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale
reciproce cu celelalte celule, mai ales cu limfocitele dar şi cu fibroblaştii.
Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este
factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie
cât şi în sânge, fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA. El are proprietăţi de
anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin
absenţa de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. Factorul reumatoid este
policlonal. În urma reacţiei factor reumatoid-molecula de IgG (alterată structural, agregată sau
cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fixarea complementului, acestea devin
mult mai vulnerabile la fagocitoză de către leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi
sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cât şi prezenţa
fagocitelor în lichidul sinovial reumatoid.
Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului
complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliză explică în mare parte
inflamaţia acută. La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele şi prostaglandinele care
se nasc în urma dezintegrărilor celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al
procesului patologic ce are loc în sinovială dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru
activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un
caracter cronic, autoîntreţinut, dar declanşat de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia
cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. Cele mai
frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare (mai ales la cot), seroase
(pleură, pericard), parenchim pulmonar, scleră, miocard. Nodulii reumatoizi sunt consecinţa
unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt
prezente la un titru ridicat. În venule se descrie o inflamaţie intensă cu depunere de fibrină în
peretele vascular şi perivascular. Fibroblaştii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare
intensă. Central, apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă
cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono- şi polinucleare din jur care
degradează matricea ţesutului conjunctiv.
În timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot să apară şi alte fenomene vasculitice, mai
ales la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante,
în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat,
valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de IgG, IgM, C3.

20
 Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai
afectate, mai ales de o inflamaţie acută, confirmând caracterul imun al patogeniei bolii.

2.3 MANIFESTĂRI CLINICE

La o anamneză amanunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie

interpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întalnesc stresul emoţional,
expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.
De obicei suferinţa începe la o articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea
este expresia inflamaţiei sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt
următoarele:
- redoare articulară matinală prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;
- oboseală;
- pierdere ponderală;
- stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate şi intensităţi variate. Instalarea, cel mai
deseori, este gradată, ea făcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu este
frecvent; când se produce, el apare mai ales la copil. Evoluţia suferinţei locale este uneori destul
de rapidă, iar când se adaugă febră şi/sau pierderea ponderală, orientarea diagnostică este mai
uşoară. Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostică o are
simetria suferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularităţi topografice.
Articulaţiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai des
interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială. Faptul că
sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu sinovială mare
şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate. Distrucţia cartilajului,
afectarea osului, inflamaţia capsulei şi a tendoanelor, împreună cu presiunile mecanice şi
tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid,
duc la deformări osteoarticulare.
La mână, semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale, fapt
care dă articulaţiei un aspect fusiform. În timp, distrucţia osteocartilaginoasă, laxitatea
articulară, modificările poziţionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic
21
articulaţiilor (forma în M, în “butonieră”, deviaţie ulnară). Sinovita cotului este întâlnită
frecvent. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie este mult limitată. Târziu şi rar se produc
eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte
târziu.
Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu cele ale mâinii.
Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor şi deformările
articulare consecutive determină greutate la mers. În acelaşi timp presiunea exercitată de
greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe suprafaţa tălpii, ceea ce duce la apariţia de
durioane plantare, amplificând astfel mersul dificil.
Genunchii sunt frecvent afectaţi, sinovita fiind la început exsudativă şi apoi proliferativă.
Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventă. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate
la mers.
Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul cervical
suferă cel mai des. Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3,
C4, C5 și poate fi cauză de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă împiedicând
alimentarea. Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenţei unei sinoviale reduse.
Deşi este o boală predominant articulară, în timpul evoluţiei ei se pot întâlni şi manifestări
extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau
de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o
simptomatologie clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni
histologice are o expresie clinică corespunzătoare.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se întâlnesc
cel mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse seroase sau
tendoane. Elementele purpurice care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese
vasculitice ce interesează venulele. Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi
însoţită de fenomene ischemice ce pot merge până la necroze tisulare. În aceste cazuri se
asociază frecvent febră şi leucocitoză.
Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază că la 40%
dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori
detectându-se ecografic prezenţa de lichid. În cazurile foarte rare de pericardită acută, lichidul
22
are caracter exudativ, prezintă valori mici de glucoză (sub 15 mg %), reduceri importante ale
fracţiilor complementului, creşteri de Ig şi prezenţa de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. În miocard se pot întâlni aglomerări
limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere,
iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficienţe valvulare) datorită
prezenţei nodulilor. Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin
diverse grade de insuficienţă coronariană, mergând până la infarct miocardic acut. Arterele
periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Când este localizată la vasele
digitale, modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza
sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric
poate conduce la perforaţii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca şi în cazul afectării pericardice, pleura este interesată foarte frecvent dar clinic foarte
rar. În cazul prezenţei exudatului (cu instalare indoloră), caracterele lichidului sunt identice
celor din pericardită. Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea
pleurală a unui nodul reumatoid plasat subpleural. Localizarea pulmonară a nodulilor determină
apariţia de infiltrate circumscrise (cu diametrul 0.5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon
cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan. În poliartrita reumatoidă, fibroza pulmonară
difuză interstiţială şi boala obstructivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt
considerate a avea o incidenţă mai mare in populaţia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. Expresia
clinică este comună, cu parestezii, paralizii, areflexie, amniotrofie, etc.
Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irită, iridociclită, sclerită
sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare
nodulară în regiunea sclerală superioară, înconjurate de o zonă hiperemică a venelor profunde
ale sclerei. Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită
vizualizării prin transparenţa coroidei. Aceast lucru este posibil datorită subţierii sclerei prin
distrucţia texturii sale şi uşoară herniere a zonei afectate în afara globului ocular.
Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. La biopsiile renale este întâlnită la
15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal.

23
 2.4 MODIFICĂRI PARACLINICE

Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată,
semnificând inflamaţia. În mare, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un
indicator al eficienţei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi
întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de
specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de 2 şi de -globuline, de
proteina C reactivă, şi mai rar de haptoglobină. Aceste modificări sunt în general paralele cu
starea de activitate clinică.
O explorare serică cu un mare grad de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă
a factorului reumatoid. Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă. Valori
foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită, prezenţa sa încadrându-se în
criteriile de diagnostic ale bolii.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori uşor crescute. Foarte rarele situaţii de
hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des
vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de
leucocite (50000-60000/mm3) care în majoritatea cazurilor (75%) sunt polimorfonucleare.
Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context clinic
sugestiv
Biopsia sinovială este rareori indicată..
Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia
extensia leziunilor în vederea evaluării şi aprecierea felului operaţiei.

2.5 DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte

suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi cel
radiologic fiind suficient de sugestiv.
24
 Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie
instituite rapid, împiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice de boală care de obicei sunt
ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate
reconstituit după o perioadă de evoluţie mai ales că datele de laborator sunt foarte rar
modificate la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.
Pentru studii populaţionale s-au făcut în scop de cercetare, Asociaţia Americană de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,
biologice, histologice şi/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Criteriile acestea sunt
următoarele:
1. redoarea articulară matinală de cel puţin o oră;
2. artrită simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi
moi sau sinovită);
3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrită simetrică cu afectare simultană, bilaterală a aceleiaşi articulaţii;
5. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic;
6. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive întâlnită la mai
puţin de 5% dintre normali.
7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtaarticulare la oasele
mâinii;
Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni.
Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul în care îndeplineşte patru
dintre aceste criterii.

Stadializarea poliartritei reumatoide:

-
Stadiul I - precoce.
 lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibila prezenţa a osteoporozei.
-
Stadiul II - moderat.
 osteoporoză vizibilă radiologic, cu sau fără distrucţii osoase, dar cu posibila
deteriorare uşoară a cartilajului;
 absenţa deformărilor articulare, deşi mişcările sunt limitate;
 atrofia muşchilor adiacenţi articulaţiei ;
 prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare cu noduli şi
tenosinovite.

25
 -
Stadiul III - sever.
 osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografic;
 deformare articulară cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie, dar fără
fibroză sau anchiloză osoasă;
 atrofie musculară marcată şi extinsă.
 prezenţa de noduli şi tenosinovite.
-
Stadiul IV - terminal.
 criteriile stadiului III şi
 fibroză articulară şi anchiloză.

Stabilirea gradului de activitate al bolii

DAS reprezintă un indice statistic-derivat( validat în diferite trialuri clinice) reprezentat
de rezultatul unei formule matematice ce ia în calcul mai multe elemante: numărul articulaţiilor
dureroase, numărul articulaţiilor tumefiate, valoarea vitezei de sedimantare a sângelui sau a
proteinei C reactive şi activitatea bolii în momentul respectiv. DAS evaluează gradul de
inflamaţie din artrita reumatoidă, existând în 8 variante, DAS28 având avantajul folosirii unui
număr mai mic de articulaţii(28)comparativ cu variantele originale(44articulaţii), oferind
rezultate superioare DAS-ului clasic.

DAS 28 actual Boala este:

 3,2 inactivă
3,2  DAS  5,1 moderat activă
 5,1 foarte activă

A fost elaborată o nomogramă care corelează valorile proteinei C reactive cu cele ale
VSH, astfel încât DAS poate fi calculat şi dacă dispunem doar de valoarea PCR, nu şi de
determinarea VSH.

Clasificarea-funcţională Steinbrocker:
-
Clasa funcţională I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.
-
Clasa funcţională II – activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea
mobilităţii articulare.
-
Clasa funcţională III - capacitatea de a se îngriji singur.

26
 -
Clasa funcţională IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitate de
autoîngrijire.

2.6 PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamţtiei şi a durerilor

articulare, oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului, corectarea mecanicii
si funcţiei articulare. El cuprinde modalităţi medicamentoase, fizioterapice, radioterapice,
chirurgical-ortopedice şi alte peoceduri de excepţie.
Metodele de tratament folosite pentru pacienţii cu poliartrităreumatoidă (P.R.) sunt
complexe şi variate, pot fi introduse simultan sau succesiv, având în vedere obligativitatea
individualizării terapiei. În orice caz, astăzi nu este de conceput un tratament singular în P.R.
(adică numai tratament medicamentos); acestuia trebuie să i se adauge, obligatoriu, şi celelalte
metode folosite în vederea recuperării funcţionale a bolnavului. Desigur, se va începe cu
tratamentul medicamentos: tratement remisiv la care se adaugă, în funcţie de caz,
antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, antialgice. Tratamentul local al articulaţiior
suferinde se aplică mai ales în cazul unor boli poliarticulare sau monoarticulare. Administrarea
locală (intraarticular în burse sau în tecile sinoviale ale tendoanelor) de preparate cortizonice se
practică după evacuarea exudatului şi într-o cantitate proporţională cu marimeă articulaţiei. În
cazul administrării unor cantităţi mari de medicament, este posibil ca acesta să manifeste şi
efecte generale, dar a căror intensitate şi durată sunt greu de prevăzut.
Scopul este stabilizarea bolii, adică împiedicarea evoluţiei progresive. În faza
exsudativă, algică, acută, imobilizarea de scurtă durată prin aparate gipsate, este binevenită, ea
având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic. Repaosul ajută la sedarea durerii, dar
repaosul prelungit accentuează redoarea, osteoporoza şi atrofia musculară. De aceea se
recomandă repaos pâna la ameliorarea semnelor de acutizare. Pe timpul nopţii se va păstra
decubitul dorsal cu un sul sub ceafă, cu membrele inferioare extinse, coatele flectate la 70-80o,
mâna în semiflexie ”ca şi cum ar tine o portocală în mâna“. Pentru învingerea redorilor se pot
folosi atele amovibile pe timpul nopţii şi o parte din zi. Repausul articular se face pe plan tare,
în poziţia funcţională a articulaţiei respective. Imobilizarea trebuie alternată cu contracţii
musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, contracţii izometrice. În acest fel se
combate chiar de la început tendinţa la atrofii musculare, menţinându-se sau refacându-se
tonusul musculaturii respective. Astfel tendinţa la anchiloză este diminuată. Kinetoterapeutul 
fixează articulaţia în poziţii funcţionale, şi nu antalgice, care sunt vicioase.
27
 Electroterapia este un preţios adjuvant terapeutic. Se aplică bolnavului chiar la pat
(diadinamice, ionizări, ultraviolete etc). Se poate adaugă masajul terapeutic şi kinetoterapie.
Kinetoterapia înseamnă terapie prin mişcare" ( kinesis = mişcare). Este o metodă fără de care nu
se poate concepe recuperarea în poliatrita reumatoidă, cucondiţia de a se respecta perioadele de
pusee inflamatorii. Mişcările indicate sunt active, activo-pasive (mişcări ajutate sau asistate) şi
cu rezistenţă. De asemenea pot fi utilizate unele aparate – scripeţi, bicicleta ergometrică,
planşeta cu rotile, inele pentru mâini, claviatură, talpa cu arc etc. Este absolut necesară
“încălzirea musculară” înaintea acestor excerciţii.
Procedurile ortopedo-chirurgicale se adresează în special situaţiilor cu deteriorări mari
articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales în poziţii vicioase. În aceste cazuri, pentru
câştigarea unei mobilităţi articulare se fac alungiri de tendoane sau se montează proteze
articulare. În cazul sinovitelor proliferative, o mare cantitate de panus articular se practică
sinovectomia, mai ales în cazul suferinţelor pauciarticulare.

Urmărirea evoluţiei bolii şi a eficientei terapiei aplicate depind de severitatea si stadiul de

boala si trebuie sa se faca practic pe timp nelimitat:
- bolnavii aflati in perioada de debut a bolii, in puseu evolutiv sau cu forme active
persistente necesita control la fiecare 4 – 6 saptamani, pană la temperarea bolii;
- bolnavii aflati in perioada de remisiune vor fi examinati la fiecare 6 luni, frecventa
controalelor de laborator depinzand de schema terapeutica aplicata.
Normele internationale propun evaluari pe termen lung ale evolutiei bolii pe baza unor
standarde usor de aplicat, ieftine şi foarte concludente din punct de vedere medical. Se
utilizeaza:
-
DAS sau DAS28 – la fiecare 3 luni
-
RADAI – la fiecare 3 luni – un test usor de aplicat, sensibil, semnificativ
-
HAQ – la fiecare 6 sau 12 luni. Scorul HAQ este influentat activitatea, de stadiul de
evolutie si de vechimea bolii
-
Examinare radiografică – la intervale de 1, 2 sau 3 ani, pentru aprecierea progresiunii
distrugerilor ireversibile evaluate prin metodele Sharp si Larsen – Dale.

2.7. EVALUAREA STATUSULUI CLINICO-FUNCŢIONAL ŞI CALITATEA VIEŢII

PACIENŢILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

28
 Masurarea limitării funcţiei fizice la bolnavii cu PR reprezintă o modalitate de apreciere a
evoluţiei bolii sub diferite terapii remisive. Testele ce urmăresc performanţa fizică funcţională
de tipul evaluării forţei de prehensiune, sau a velocităţii mersului, au fost în cateva trialuri
clinice precoce de urmărire a pacienţilor sub diferite terapii. Aceste teste au avantajul de a fi
reproductibile, oferind date cantitative legate de statusul funcţional curent şi de prognostic. Mai
mult, s-au realizat corelaţii între diferite măsuratori ale funcţiei fizice realizate prin chestionare
de performanţă (cunoscute ca rheumatology function tests) si teste biologice. Există mai multe
modalităţi de inducere a dizabilitaţilor primare articulare implicate în patogeneza bolii de la o
simpla limitare funcţională a articulaţiei până la impotenţă functionala completa secundara
ankilozelor. In acest context, testele de evaluare funcţională sunt capabile să măsoare gradul
limitarii funcţionale cantitativ, necesitând simultan şi măsuratori similare la persoane sanatoase.

1. INDEXUL PENTRU ACTIVITATEA SINOVIALĂ

Este un instrument cu ajutorul căruia este apreciat nivelul de activitate al bolii, luandu-se
în consideraţie articulaţiile sinoviale implicate în procesul clinico-patogenic al bolii.
2. INDEXUL ARTICULAR RITCHIE
Reprezintă un indice care apreciază doar aspectul clinic al articulaţiilor unui pacient cu
artrită reumatoidă, fara a lua în considerare componenţa funcţională, evaluând separat 53 de
articulaţii din punctul de vedere al sensibilităţii. Valoarea indicelui este rezultatul cotaţiilor
acordate articulaţiilor sinoviale sensibile, unele dintre articulaţii se cotează individual, altele ca
o singură unitate.
3. INDICELE PENTRU TUMEFACTIE ARTICULARA 44
Apreciază separat fiecare articulaţie prin prisma prezenţei sau absenţei tumefacţiei.
Scorurile articulare individuale se însumează.
0 – tumefacţie absentă
1 – tumefacţie prezentă
4. INDICELE ARTICULAR 28
Apreciază separat sensibilitatea şi tumefacţia fiecărei articulaţii iar scorurile individuale
se însumează.
0 – fără sensibilitate (tumefacţie)
1 – sensibilitate (tumefacţie) prezentă
5. INDICELE RADAI
Un indice de auto-evaluare a activităţii bolii este indexul RADAI (Rheumatoid Arthritis
Disease Activity Index), care combină: activitatea, durerea, redoarea matinală şi o numărare a
articulaţiilor interesate, date care se referă atât la momentul examinării cât şi la etapa anteroară.
29
Chestionarul cuprinde un set de întrebări ale căror răspunsuri se exprimă în puncte ce permit
calcularea scorului.

6. INDEXUL FUNCŢIONAL LEE

Indexul funciţonal Lee este un instrument ce poate fi util pentru orice pacient cu suferinţă
a aparatului locomotor cu consecinte asupra calitaţii vieţii, cu atât mai mult pentru bolnavii cu
artrită reumatoidă in ideea evaluarii funcţionale generale a acestora.
7. CHESTIONARUL VIZUAL ANALOG PENTRU EVALUAREA
ACTIVITATILOR UZUALE ZILNICE
Alcătuirea unui chestionar care are în componenţă un element scalar vizual, pornindu-se
de la utilitatea scalei vizual analoge cu autoaprecierea unui parametru sau a unei activitaţi, prin
plasarea unui marcaj pe o scală de la 0 la 10 sau de la 0 la 100.
8. ARTHRITIS IMPACT MEASUREMENT(AIM)
Unul dintre primele chestionare vizând aprecierea stării de sănătate a bolnavilor cu PR
este Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) care conţine 45 întrebări grupate în 9 scale
de apreciere a calităţii vieţii care se raportează la 4 dimensiuni esenţiale:
1.Disabilitatea fizică – exprimată prin scalele de mobilitate, activitate fizică, dexteritat
şi ADL
2.Durerea – evaluată prin scala specifică
3.Disabilitatea psihologică esprimată cu ajutorul scalei de anxietate şi a scalei de
depresie
4.Activitatea socială
9. EVALUAREA CALITAŢII VIEŢII
Analizarea şi asigurarea calitaţii vieţii constituie aspectul fundamental al asistenţei
medicale, indiferent de domeniul de aplicare. Deoarece calitatea vietii reprezintă reflectarea
subiectivă a stării de sănătate fizică dar şi mentală şi socială, sunt necesare diferite mijloace de
măsurare, de cuantificare specifice. Indiferent de modalitatea de evaluare funcţională
standardizată, aceasta trebuie să ţina sema şi să reflecte calitatea vieţii, statutul clinico-
funcţional al pacientului.
CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA CALITATII VIETII

30
Cum vă simtiti din punct de vedere al stresului fizic din ultima lună?
Cât de frecvent aţi reuşit să ieşiţi în ultima lună?
V-aţi odihnit bine în ultima lună?
Aţi putut manca singur in ultima lună?
Aţi reuşit să ajungi singur la toaletă în ultima lună?
V-aţi schimbat singur hainele în ultima lună?
V-aţi spălat singur pe faţa în ultima lună?
Aţi făcut singur baie în ultima lună?
Aţi putut să vă asezaţi şi să coborâţi singur din pat în ultima lună?
Aţi efectuat programul de exerciţii în ultima lună?
Aţi putut urca singur scările în ultima lună? V-aţi plimbat singur în ultima lună?
Ati reusit sa duceti singur bagajele în ultima luna?
Aţi putut deschide/inchide singur robineţii în ultima lună?
Aţi putut să vă asezaţi pe vine pentru a ridica un obiect în ultima lună?
Aţi reusit să scrieţi fară ajutor în ultima lună?
Aţi reuşit să vă urcaţi în autobuz, avion fară ajutor în ultima lună?
Care este starea dumneavoastră economică?
Care sunt relaţiile cu prietenii?
Apelaţi la serviciile publice pentru afecţiunea dumneavoastră?
Sunteţi satisfacut de aceste servicii?
Cât de mult puteţi lucra?
Colegii au inţelegere pentru boala dumneavoastră?
Credeţi că orice problemă psihică are impact asupra bolii?
Credeţi că afecţiunea are impact asupra stării psihice?
Cât de mult credeţi că boala vă afectează activitaţile cotidiene?
Cât de mult vă afecteaza boala munca pe care o desfasurati?

CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA CALITATII VIETII

Cât de multe cunoştinţe aveţi despre boala dumneavoastră ?
31
 Care este impresia dumneavoastră despre boală?
Care este gradul durerii resimţite?
Cât durează redoarea matinala?
Care este cel mai inconvenient lucru pe care îl resimţiţi?
Care sunt aspectele negative corelate /generate de boală
Ce doriţi sî imbunataţiţi?
Ce părere aveţi despre serviciile medicale pe care le primiţi?
Cum a decurs boala în ultimul an?
Aţi avut vreun accident fizic în ultimul an?
Aţi avut vreun accident care sa afecteze starea dumneavoastra mentala in acest an?

Evaluarea dexterităţii ocupaţionale se poate efectua cu ajutorul testului

SODA(Sequentional Occupational Dexterity Assessment) care măsoară abilitatea bimanuală în
cursul unor activităţi ocupaţionale (ADL). Sistemele de apreciere cu ajutorul scalelor permit
evaluări de sinteză asupra locomoţiei, autoîngrijirii, comunicării, raporturilor sociale şi conduc
la aprecierea gradului de disfuncţionalitate. Astfel, scala FID (Functional Independence
Measure), care stabileşte un scor motor (prin evaluarea posibilităţilor de autoajutorare, control
sfincterian, trasferuri, locomoţie) şi unul cognitiv (prin evaluarea comunicării şi cogniţiei
sociale) ca părţi ale scorului total FID, conduce la precizarea următoarelor grade disfuncţionale:

7 – individ complet independent

6 – individ cu independenţă modificată (are nevoie de aparate, baston etc
Ambele nu au nevoie de ajutor
5 – individ cu dependenţă modificată prin supraveghere
4 - individ cu dependenţă modificată prin asistare minimală (25%)
3 – individ cu dependenţă modificată prin asistare moderată (50%)
2 – individ cu dependenţă completă prin asistare maximală (75%)
1 – individ cu dependenţă completă prin asistare totală (100%)

32
 SCALA LIKERT (SF12/36)
Scala evaluează pacienţii din punct de vedere funcţional, psihologic, fizic şi global. Scala
presupune existenţa unor intervale egale, intre 1 şi 4, 0 reprezentând absenţa modificarilor iar 4
valoarea maximă.
SCALA HAD(Hospital Anxiety and Depresion)
O boală inflamatorie cronică, cum este artrita reumatoidă, influenţează viaţa pacientului
în ansamblul ei, producând nu numai infirmitate dar şi grave disfuncţii psihologice şi sociale, pe
langă simptomatologia de tip inflamator persoanele afectate suferind şi experienţa unei grave
dizabilitaţi, fiind marcate de dezavantajul social consecutiv acesteia.

33
 PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

IMPORTANȚA ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Poliartrita reumatoidă (PR) este o maladie autoimună de etiologie necunoscută, caracterizată

prin sinovita eroziva simetrică si uneori afectare polisistemică. Majoritatea pacientilor prezintă
o evoluție cronică fluctuantă a bolii, care, netratată, conduce la distrucție articulară progresivă,
deformări articulare permanente insoțite de deficite funcționale si reducerea speranței de viață.
PR afecteaza aproximativ 1% din populația adultă si reprezintă in lumea civilizată cea mai
frecventă cauză de handicap motor si funcțional care însa pot fi reversibile in cazul unui
tratament precoce si adecvat.
In ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pâna in prezent nu se cunoaste nici un
remediu curativ pentru PR, dupa cum nu sunt disponibile nici metode profilactice. Tratamentul
optim al bolii necesita un diagnostic precoce, precum și utilizarea la timp ( in primii 2 ani de la
debut) a agentilor care reduc instalarea si progresia leziunilor ireversibile. Managementul
complex al bolii presupune precizarea corectă a diagnosticului de PR (uneori dificila in stadiile
incipiente), urmata de evaluarea periodică a activitații bolii, a eficienței programului terapeutic,
cu revizuirea schemei de tratament in funcție de rezultatul acestora. Prognosticul in PR este
triplu evaluat, ca: prognostic de muncă, sub aspect funcțional; prognostic de sanatate, orientat
anatomo-functional si biologic; prognostic de viața, apreciat prin manifestările extraarticulare,
sistemice, dintre care, deloc de neglijat, este disfuncția ventilatorie. Monitorizarea evoluției PR
si a raspunsului la tratament depinde de severitatea bolii si de schema terapeutica utilizată, toți
pacienții trebuind sa fie urmariți practic până la instalarea remisiunii.
In fața fiecarui caz particular de PR, este necesara stabilirea unui plan individual de tratament,
care sa fie discutat in detaliu cu pacientul. Se impune precizarea prognosticului bolii si a
opțiunilor terapeutice, ținand cont de particularitațile farmacodinamice ale fiecărui preparat,
timpul prevazut pentru instalarea efectului terapeutic, spectrul reactiilor adverse și
monitorizarea lor, costul terapiei, precum si preferințele bolnavului. Educarea pacientului este
esențiala pentru stabilirea unui parteneriat intre medic si bolnav, care contribuie semnificativ la
reusita tratamentului. Fară îndoiala ca diversele preparate farmacologice constituie baza terapiei
34
PR. Este însa deosebit de important ca ele sa fie incadrate intr-un program complex, care
include eforturi multidisciplinare pentru menținerea funcției articulare cat mai complete si
asigurarea unei calitați optime a vieții bolnavului. Medicina fizica si recuperarea, prin mijloace
specifice, sunt menite să contribuie la conservarea integrității funcționale a aparatului
locomotor. Cum majoritatea pacienților sunt de sex femeiesc, pe langă afectarea pulmonara
întalnită ca și manifestare extraarticulară în cadrul PR, trebuie ținut cont de riscul acestora de a
dezvolta osteoporoza, risc accentuat de imobilizare sau de tratamentul cu corticoizi. De
asemenea, imobilizarea prelungită precum și asocierea a altor factori de risc ( fumat ), pot
reprezenta cauze de dezvoltare a unei disfuncții respiratorii care altereaza in plus calitatea vieții
acestor pacienți.
Se impune aplicarea unei strategii de mentinere a unui status bun de sanatate generală.
Deoarece durata de viață a pacienților cu PR, similară cu cea a bolii Hodgkin, este redusă
comparativ cu populația generală, se impune ca abordarea acestora sa fie una multidisciplinară.

CAPITOLUL II

ORGANIZAREA ŞI METODOLOGIA CERCETĂRII

2.1. Premisele studiului

Este unanim recunoscută în literatura medicală de specialitate că pentru a conserva cât
mai mult timp funcţia motorie convenabilă la un pacient parkinsonian, pe lângă tratamentul
medicamentos, obligatoriu, trebuie să se asocieze programe fizical – kinetice.
Alegerea tehnicilor fizical – kinetice este realizată în funcţie de forma clinică şi
gravitatea deficitului funcţional, fără a se putea menţiona o standardizare a acestor programe de
reabilitare.
Astfel, deşi unii autori consideră că în perioada de debut nu este absolut necesar un

tratament fizical – kinetic, atitudinea corectă este cea care promovează kinetoprofilaxia, care

previne instalarea rigidităţii toraco-abdominale care determină o disfuncţie ventilatorie

restrictivă, cu antrenarea pacientului în activităţi fizice cotidiene, recreaţionale care să

faciliteze mişcarea cu potenţarea stării psihice a pacientului. Totdeauna, în această perioadă de

35
debut a bolii, trebuie prevenite redorile articulare şi retracţiile musculo-tendinoase (cu impact

negativ asupra amplitudinii mişcărilor) prin intermediul mobilizărilor pasive derulate pe

amplitudine maximă de mişcare şi cu viteză mare (mişcările pasive sunt rapide).

Indiferent momentul evolutiv al pacientului şi obiectivul terapeutic – recuperator avut în

vedere, fiziokinetoterapeutul trebuie să introducă în programul kinetic şi elemente de
kinetoterapie respiratorie. În alegerea exerciţiilor se ţine seama că:
• inspirul este favorizat de retropulsia umerilor şi deplasarea laterală a membrelor
superioare,
• expirul este favorizat de exercitarea unei presiuni manuale pe grilajul costal;
ascensiunea diafragmului (în această etapă a ciclului respirator) este facilitată printr-o
presiune largă, realizată cu ambele mâini asupra abdomenului.
Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:
 evaluarea completă a pacientului parkinsonian, cu aprecierea statusului neuro-mio-
artrokinetic,
 asistenţa medicală complexă, instituită precoce ameliorează semnificativ reabilitarea
pacientului parkinsonian,
 kinetoterapia respiratorie constituie o componentă fundamentală / esenţială a
programului de recuperare,
 alegerea şi modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate etapei evolutive
(perioadei de boală) a pacientului,
 reeducarea respiratorie, alături de reeducarea simetriei, echilibrului şi coordonării sunt
aspecte esenţiale, obligatoriu de obţinut pentru recuperare la pacientul parkinsonian; cu
cât obţinerea controlului motor este mai precoce cu atât scade durata şi riscul apariţiei
complicaţiilor deficitului neuromotor existent iar parametrii mio-artro-kinetici sunt cât
mai aproape de valorile fiziologice.

Sarcinile cercetării sunt:

▪ să stabilească exerciţiile optime din cadrul programului kinetic respirator aplicat în
conformitate cu starea evolutivă şi statusul clinico-funcţional global ale pacientului,
▪ să stabilească perioada optimă de tratament în urma căreia se obţine profilaxia sau
ameliorarea fucţiei respiratorii, a statusului neuromotor, cu refacerea controlului motor, în
limitele posibile,

36
 ▪ să stabilească indicaţiile şi contraindicaţiile aplicării programului kinetic respirator în
cadrul asistenţei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului
parkinsonian, în raport cu patologia asociată a fiecăruia,
▪ să stabilească numărul optim al şedinţelor de program recuperator, precum şi ritmul
internărilor pentru refacerea cât mai completă a pacientului.

2.2. Metodele de cercetare utilizate

În cadrul studiului efectuat am luat în considerare următoarele tipuri de metode de
cercetare:
- metoda studiului bibliografic – reprezentată prin familiarizarea şi aprofundarea
referinţelor bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente în biblioteca facultăţii, a
Universităţii, biblioteca UMF – Craiova, date informaţionale computerizate care au făcut
posibilă consultarea apariţiilor străine recente în acest domeniu;
- metoda observării şi înregistrării datelor – a cuprins măsurarea parametrilor
fiziologici semnificativi, corelaţi cu patologia studiată (subiectivi şi obiectivi), obţinuţi în cadrul
evaluării complete a pacienţilor, conform unei metodologii cunoscute în ergofiziologie;
parametrii care au fost luaţi în studiu au respectat normele internaţionale, aplicate şi la noi în
ţară (acordul pacientului de a fi inclus în studiu a constituit condiţia „sine qua non” a alcătuirii
lotului de pacienţi);
- metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obţinute – a inclus prelucrarea
rezultatelor obţinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsuraţi, conform
metodelor de calcul, a indicilor economiei cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice
(cuantificate internaţional); determinarea scorurilor scalelor utilizate; interpretarea tuturor
rezultatelor pe baza normelor standard existente;
- metoda grafică – este deosebit de importantă întrucât permite o mai bună vizualizare
a efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor cercetării;
această metodă a cuprins reprezentarea grafică a variaţiilor parametrilor urmăriţi şi a indicilor
măsuraţi pe baza acestora;
- metoda scalară de evaluare – pentru pacienţii luaţi în studiu (incluşi într-un trial
descriptiv), am utilizat din cadrul scalelor ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăţi
folosind o clasificare predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obţinute) – scala FIM
(Functional Independence Measure) pentru aprecierea funcţională globală a pacientului, scala
specială pentru aprecierea clinico-funcţională a pacientului cu sindrom parkinsonian (Garden
City).

37
 CAPITOLUL III

3.1.CONŢINUTUL ŞI DESFĂŞURAREA EXPERIMENTULUI

Prezentarea lotului de subiecţi

Studiul descriptiv a fost desfăşurat pe un lot de 10 pacienţi poliatritici, internaţi în Spitalul
Nr.1, Spitalul Clinic Nr. 2, Craiova, în perioada mai 2007 – mai 2008.
Fiecare dintre pacienţi a fost evaluat complet în două momente T1 – iniţial, la includerea
în lot şi după un interval mediu de 3 luni, în momentul T2; acest interval a reprezentat perioada
în care pacientul a urmat un program kinetic integrat asistenţei medicale complexe; programul
kinetic a fost deprins de pacient în condiţii de spitalizare şi continuat la domiciliu, până în
momentul evaluării T2. Trebuie precizat că nici unul dintre pacienţii incluşi în lot nu a mai
performat un program kinetic anterior.
Datele biografice ale pacienţilor luaţi în studiu se regăsesc in tabelul următor:

Tabel nr.1. Caracteristicile lotului de studiu

Mediu de
nr nume vârstă sex provenienţă fumător diabet
1 SM 48 1 2 2 1
2 GF 68 2 2 1 1
3 GM 59 2 1 1 1
4 FR 72 2 2 1 1
5 NA 54 2 1 2 2
6 BG 65 2 2 1 1
7 CF 61 2 1 2 1
8 AI 71 2 2 1 1
9 OE 66 2 2 1 1
10 MI 64 2 2 1 1
media   62.8        
Legendă: sex-F=2; M=1; mediu-urban=1; rural=2; fumator=2;nefumator=1; diabet-da=2;
nu=1

38
 Iniţial, am făcut o evaluare completă (etiopatogenică, clinică şi funcţională) a subiecţilor
luaţi în studiu, cu ajutorul echipei multidisciplinare care a asigurat asistenţa medicală.
Evaluarea clinică, precedată de o anamneză atentă, a cuprins:
- examinarea stării fizice generale (pe aparate şi sisteme)
- examinarea aparatului respirator cu determinarea probelor funcţionale ventilatorii şi
încadrarea pacientilor într-una dintre cele trei tipuri de difuncţii : restrictiv, obstructiv si mixt.
- proba de mers: testul 6MWD
- examinarea aparatului locomotor, în cadrul căruia a fost efectuat bilanţul articular
efectuat cu multă blândeţe pentru evidenţierea limitării de mobilitate;
- examenul funcţional obiectiv a constat din:
- examinarea clinică a pacientului în clinostatism, notând atitudinea pacientului în decubit
dorsal, a mobilităţii active în pat şi modul în care putea realiza transferurile;
- examenul mersului, cu analizarea modului de iniţiere şi derulare a pasului (lungime,
regularitate), direcţia piciorului în raport cu axa de mers, bascularea bazinului, modificările
curburilor coloanei vertebrale, dinamica durerii la mers.
Evaluarea paraclinică a fost reprezentată prin probele screening de laborator şi
determinarea funcţiei respiratorii.

Evaluarea aparatului respirator

Examenul obiectiv al aparatului respirator a constat din examinarea căilor aeriene
superioare şi examinarea toracelui:
1.Examenul căilor aeriene superioare (inspecţia nasului, inclusiv cavitatea nazală,
verificarea permeabilităţii fiecărei narine, palparea punctelor sinuzale frontale, maxilare) i se
asociază şi examenul conductului auditiv extern, a punctelor otice şi a regiunii faringo-
amigdaliene.
2.Examenul toracelui se face comparativ stâng şi drept (pentru cei 2 plămâni), anterior,
posterior şi pe zonele laterale, în condiţiile unei cunoaşteri corecte a topografiei toraco-
pulmonare, în baza metodelor fundamentale de examinare fizică (inspecţie, palpare, percuţie,
ascultaţie).

La inspecţie am observat poziţia pacientului, aspectul toracelui, curburile coloanei

vertebrale, tipul respirator şi frecvenţa respiraţiilor al pacienţilor, modificări ale tegumentului,
tipul constituţional, starea de nutriţie, atitudini antalgice adopatate de pacient.

39
 La palpare am cules date cu privire la cutia toracică, gradul de expansiune a vârfurilor
pulmonare şi bazelor, transmiterea vibraţiilor vocale, edemul toracic, frecături pleurale.
Percuţia reprezintă una din metodele fundamentale în examinarea aparatului respirator,
efectuându-se în mod direct, cel mai frecvent digito-digital pe ambele arii pulmonare, zonele
interscapulovertebrale, bazele toracelui, zonele laterale şi axila (se efectuează cu degetele
mijlocii, unul fiind fixat pe zona toracică de examinat iar celălalt exercitând lovituri ritmice, în
ritm de două bătăi, urmate de pauză).
Ascultaţia pulmonară directă şi mediată (prin intermediul stetoscopului) constituie metoda
de examinare semiologică a pacientului respirator, urmărindu-se fenomenele acustice produse
în cavitatea toracică în timpul respiraţiei.

3.2.PROGRAMUL DE RECUPERAE- ALCĂTUIRE ŞI MOD DE APLICARE

Ulterior evaluării complete (clinico – paraclinic - funcţională) a pacienţilor, am alcătuit şi

aplicat un program kinetic, pe care l-am integrat corespunzător în programul de asistenţă
complexă.
Toţi pacienţii au fost urmăriţi iniţial zilnic, 5 zile / săptămână, pe timpul spitalizării, apoi
alte două săptămâni în condiţii de ambulatoriu.
Şedinţa de kinetoterapie a avut durata de 40 minute, fiind efectuată zilnic.
Asistenţa aplicată pacienţilor a cuprins următoarele compartimente: igieno-dietetic şi
educaţional, medicamentos, fizical (electroterapie şi termoterapie), kinetic, masaj,
individualizate în raport cu diagnosticul clinico-funcţional, adaptate permanent fiecărui pacient.
Am luat în considerare următoarele obiective în momentul alcătuirii şi aplicării
programului kinetic:
- îmbunătăţirea parametrilor funcţiei respiratorii, cu dobândirea unui model respirator
economic,
- combaterea / evitarea durerilor, deoarece în condiţiile unui status algic rezultatele ar fi
fost aproape nule,
- ameliorarea mobilităţii articulare, cu prevenirea instalării, corectarea sau reducerea
consecinţelor disfuncţionale ale atitudinilor vicioase,
- deprinderea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele, cu creşterea indicelui de calitate
a vieţii.

40
 Programul kinetic a constat din posturare, exerciţii de mobilizare pasivă şi pasivo-activă
(în cadrul cărora am folosit diagonalele Kabat pentru corectarea amplitudinii de mişcare la
nivelul membrelor superioare), exerciţii de mobilizare activă.
3.2.1.POSTURI RELAXANTE DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI
O respiraţie corectă nu se poate concepe decât într-o poziţie relaxantă care nu provoacă
disinergii musculare. Postura corectă respiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul, bazinul,
membrele şi coloana vertebrală la care, deşi nu participă la mecanismul ventilator, poziţia şi
forma lor, influentează prin musculatura intersegmentară poziţia şi echilibrul toracoabdominal,
elementul motor al respiraţiei.
Obiective ale posturării:
-Relaxarea musculaturii abdominotoracice
-Facilitarea respiraţiei abdominale
-Facilitarea tusei şi eventual a unui drenaj bronhic.

1.POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN DECUBIT

o DECUBIT DORSAL
CAPUL
-
sprijin pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical.
TRUNCHIUL
-
întins la orizontală
-
ridicat la 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea parţii de la capul patului.
MEMBRELE SUPERIOARE
-
braţele în abducţie de 30o – 40o , antebraţele stau sprijinite pe două perne
de o parte şi de alta a corpului
-
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
-
relaxate pe pat, pe langă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
-
întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degetele ţn sus se sprijină pe un support
-
genunchii flectaţi la 90o cu plantele pe pat
-
genunchii flectaţi la 60o in sprijin pe pernă, plantele pe pat
-
în poziţia “turceşte”

41
 o DECUBIT LATERAL
CAPUL
-
sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivelul cervical
TRUNCHIUL
-
la orizontală cifozat
-
ridicat la 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea parţii de la capul patului
MEMBRELE SUPERIOARE
-
braţele în abducţie de 30o – 40o , antebraţele incrucişate la nivelul abdomenului
-
flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
-
relaxate pe langă corp
-
relaxate, în abducţie de 60o – 80o
MEMBRELE INFERIOARE
-
întinse unul peste celălalt
-
genunchii flectaţi la 90o
-
genunchii flectaţi la 60o
-
şoldurile şi genunchii flectaţi
-
unul întins, altul flectat.

2. POSTURI DE RELAXARE ŞI FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN AŞEZAT

o AŞEZAT ÎN PAT
CAPUL
-
uşor flectat
TRUNCHIUL
-
uşor cifozat
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abducţie de 30o – 40o , antebraţele incrucişate la nivelul abdomenului
- flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe langă corp
- abduse şi flectate menţin genunchii
MEMBRELE INFERIOARE
- întinse, sub genunchi o pernă care flectează usor genunchii, picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport
- coapsele flectate, genunchii flectaţi la 90o cu plantele pe pat
- coapsele flectate, genunchii flectaţi la 60o in sprijin pe o pernă, plantele pe pat
42
 - in poziţia “turceşte”
- unul întins, unul flectat.

o AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
- sprijinit pe perna mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical
TRUNCHIUL
- ridicat peste 45o , sprijinit de perne sau prin ridicarea parţii de la capul patului
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele in abducţie de 30o – 40o, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o
parte şi de alta a corpului
- flectate, preseaza o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe pat, pe langă corp.
MEMBRELE INFERIOARE
- întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii, picioarele cu degatele în sus se sprijină pe un suport
- genunchii flectaţi la 90o cu palmele pe pat
- genunchii flectaţi la 60o în sprijin pe o pernă, plantele pe pat
- in poziţia “turceşte”.

o AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN ANTERIOR

CAPUL
- uşor flectat
TRUNCHIUL
- uşor cifozat
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abducţie de 60o-80o, flectate la 90o, antebraţele incrucişate pe o pernă
pe suprafaţa de sprijin
- braţele in abducţie de 60o-80o, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţă de
sprijin, celalalt sprijină capul
- braţele în abducţie de 60o-80o, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţă de
sprijin, sprijină capul
MEMBRELE INFERIOARE
- întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu
degetele în sus se sprijină pe un suport
43
 - coapsele flectate, genunchii flectaţi la 90o cu plantele pe pat
- coapsele flectate, genunchii flectaţi la 60o în sprijin pe o pernă, plantele pe pat
- in poziţie “turceşte”
- unul întins, unul flectat

o AŞEZAT LA MARGINEA PATULUI

CAPUL
- uşor flectat
TRUNCHIUL
- uşor cifozat
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abducţie de 30o - 40o antebraţele încrucişate la nivelul abdomenului
- flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe langă corp
- braţele în abducţie de 30o - 40o uşor flectate, mâinile pe coapse
- braţele în abducţie de 50o - 60o, antebraţele în sprijin pe coapse
MEMBRELE INFERIOARE
- flectate, cu talpile pe sol

o AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
- în uşoară flexie
TRUNCHIUL
- sprijinit de perne, poziţionate între coloana vertebrală uşor cifozată si spătarul
scaunului
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele in abducţie de 30o - 40o mâinile stau sprijinite pe coapse
- flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe langa corp
MEMBRELE INFERIOARE
- flectate , cu taloanele pe sol

o AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă)

CAPUL

44
 - uşor flectat
TRUNCHIUL
- uşor cifozat

MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abducţie de 60o - 80o , flectate la 90o , antebraţele incrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin
- braţele în abducţie de 60o - 80o , flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa de
sprijin , celălalt sprijină capul
- braţele în abductţie de 60o-80o, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de
sprijin, sprijină capul
MEMBRELE INFERIOARE
- flectate, cu tălpile pe sol
Câteva variante pe care de asemenea le-am indicat:
- sezând, pe pat sau pe podea, genunchii sunt flectaţi, plantele pe sol, braţele atârnă pe
langă corp, trunchiul uşor flectat
- poziţia mahomedană
- sezând pe gambe şi talpi, mâinile pe coapse, trunchiul uşor flectat

3. POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN ORTOSTATISM

o ORTOSTATISM
CAPUL
- drept
- uşor flectat
TRUNCHIUL
- în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului şi
bazinului
- aplecat
MEMBRELE SUPERIOARE
- atarnă simetric pe langă corp
- atarnă relaxate
- abduse la 60o-80o mâinile în sprijin pe coapse

45
MEMBRELE INFERIOARE
- întinse (genunchii intinşi). Centrul de greutate cade în mijlocul poligonului
picioarelor. Totul cât mai decontractat
- usor flectate

o ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL
- în uşoară flexie
TRUNCHIUL
- flectat, sprijin la nivelul bazinului
- flectat, sprijin la nivel dorso-sacrat, cu aplatizare lombară
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abducţie de 60o-80o maînile stau sprijinite pe coapse
- flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe langă corp
MEMBRELE INFERIOARE
- uşor flexate
- întinse

o ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (O MASĂ, DULAP, ETC)

CAPUL
- uşor flectat
TRUNCHIUL
- uşor flectat
- uşor flectat cu sprijin abdominal
MEMBRELE SUPERIOARE
- braţele în abductie de 60o-80o , flectate la 90o , antebraţele încrucişate pe o
pernă pe suprafaţa de sprijin
- braţele în abducţie de 60o-80o , flectate ,şi un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa
de sprijin, celalalt sprijină capul
- braţele în abducţie de 60o-80o , antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin,
sprijină capul
46
 MEMBRELE INFERIOARE
- uşor flectate
- întinse

o ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERAL

CAPUL
- în uşoara flexie
- drept
TRUNCHIUL
- usor flectat
- în ax, coloana dreapta cât mai întinsa, abdomenul retras la planul trunchiului şi
bazinului
MEMBRELE SUPERIOARE
- flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului
- relaxate pe langă corp
- unul relaxat pe langă corp, celălalt abdus la 60o-80o , flecatat, antebraţul pe
suprafaţa de sprijin
MEMBRELE INFERIOARE
- uşor flectate
- unul întins, celălalt uşor flectat

3.2.2. KINETOTERAPIA-METODE APLICATE

Setul de exerciţii cuprins într-o şedinţă a costat din efectuarea de către fiecare pacient a
diagonalelor Kabat (diagonala 1 de flexie şi extensie, diagonala 2 de flexie şi extensie, de
fiecare parte, apoi combinat)- 10 exerciţii, iniţial fără încărcare apoi cu rezistenţă, prin ritmarea
cu respiraţia (ridicarea membrelor superioare s-a făcut pe expir şi revenirea pe inspir).
Pentru menţinerea în limite cât mai aproape de cele fiziologice a parametrilor funcţiei
respiratorii şi a unui model respirator eficace, pacienţii au efectuat următoarele categorii de
exerciţii:
Conştientizarea imaginii biodinamice a cutiei toracice:
- mâinile sunt împreunate înaintea toracelui şi membrele superioare sunt arcuite,
astfel încât ele formează un cerc, care ar reprezenta circumferinţa cutiei toracice;

47
 mâinile împreunate ar reprezenta sternul, membrele superioare coastele, iar
toracele pacientului reprezintă coloana vertebrală dorsală;
- când mâinile coboară, se apropie de corp, iar când sunt ridicate ele se depărtează –
este mişcarea efectuată de stern în cursul ciclului respirator, explicând micşorarea
şi mărirea diametrului antero-posterior al cutiei toracice;
- mâinile sunt menţinute fix, dar se mişcă coatele în sus şi în jos, mişcare care
reproduce mişcarea coastelor; coatele se apropie între ele când coboară şi se
depărtează când se ridică, cu modificarea diametrului transversal al cutiei toracice;
mişcarea cutiei toracice se realizează prin însumarea celor două mişcări,
reprezentate atât de schematic dar sugestiv.
Exerciţiu a fost efectuat în cadrul fiecărei şedinţe kinetice, de 3 – 4 ori, înainte de
celelalte exerciţii kinetice respiratorii.
Tehnici respiratorii pentru reducerea dispneei şi facilitarea respiraţiei:
- respiraţia lentă cu expirul forţat; s-a asociat uneori exerciţiul de tuse - huffing;
- respiraţia cu buzele strânse;
- respiraţia în mers – pacientul a fost deprins cu modul optim de efectuare a
efortului de mers pentru diferite distanţe, în cursul cărora se instala starea de
dispnee şi / sau disconfort toracic; am procedat astfel:
 pacientul odihnit, deprins cu respiraţia costo-diafragmatică şi expirul cu buze
strânse, a urcat câte 2 – 3 trepte, în funcţie de toleranţă, în ritm de treaptă cu
treaptă iniţial, pe expir,
 s-a oprit pentru iniţierea inspirului şi desfăşurarea pauzei postinspiratorii,
 a reluat urcatul pe expirul lent, cu buzele strânse, cu derularea acestei
modalităţi până la terminarea scărilor.
Abordarea unui „model” respirator adaptat necesităţii bolnavului, presupunând:
- dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare - inspirul pe nas (pe o
nară, întrerupt, bătând ritmic cu degetele aripile nasului), expirul pe gură, cu
buzele strânse.
Acest exerciţiu derulat iniţial separat, pentru a fi efectuat corect, s-a integrat
celorlalte exerciţii, practic, pacientului i s-a solicitat, în cadrul celor mai multor
exerciţii să expire pe gură, cu buzele strânse, după un inspir pe nas.

- reeducarea respiraţiei costo-diafragmatice este necesară la pacientul

parkinsonian, majoritatea pacienţilor având sistemul cinetic toraco-abdominal
evident perturbat. Pacientul a fost ajutat să conştientizeze mişcările analitice ale
48
 principalelor zone toracice şi să-şi însuşească modul de respiraţie abdomino-
toracal inferior – cel mai eficient tip ventilator, prin mai multe exerciţii, aplicate
în raport cu toleranţa fiecărui pacient şi chiar la acelaşi pacient pentru
diversificare.
- controlul şi coordonarea respiraţiei, s-a făcut cu multă atenţie şi răbdare, datorită
pericolului de a accentua dispneea şi pentru a creşte eficienţa musculaturii
respiratori.

3.2.3. REEDUCAREA RESPIRATORIE ASISTATĂ , ÎNVĂŢAREA ŞI UTILIZAREA UNEI

RESPIRAŢII CORECTE

Obiectivele reeducării respiratorii:

- refacerea poziţiei de repaus toracal.
- relaxarea musculaturii inspiratorii de rezervă.
- corectarea perturbărilor sistemului cinetic toracoabdominal şi a asincronismului
respirator.
- controlul şi creşterea ventilaţiei în zonele pulmonare respective.
- creşterea forţei de contracţie a muşchilor respiratori.
- creşterea rezistenţei muşchilor respiratori.
- influenţarea obstrucţiei dinamice în expir.
- să crească volumele de aer mobilizate, pentru intreg plamânul sau numai în anumite
regiuni pulmonare.
- să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţei dinamice la flux fie prin
creşterea complianţei toracice, fie prin ambele.
- să tonifice musculatura respiratorie.
- să coordoneze şi să controleze ritmul respirator.
Reeducarea respiratorie se realizează în mai multe etape:
1. dirijarea aerului la nivelul căilor aeriene superioare
2. reeducarea respiratiei costale
3. reeducarea respiratiei diafragmatice
4. reeducarea respiratiei hemidiafragmatice.

49
 3.2.4. MODALITĂŢI DE CREŞTERE A CAPACITĂŢII DE EFORT A PACIENŢILOR

Obiectivele antrenamentului pentru crestera tolerantei la efort:

- ameliorarea ventilatiei printr-o mai buna coordonare a “pompei motrice”
toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce
la o cheltuiala energetica mai mica
- cresterea suprafetei de schimb alveolocapilara pulmonara, cu ameliorarea in cele mai
multe cazuri a raportului v/q
- creşterea extracţiei periferice a oxigenului, imbunataţirea utilizării lui în respiraţia
tisulară.
- creşterea PaO2 (presiunea parţială arterială a O2), la o bună parte dintre bolnavi
- ameliorarea performanţei cardiace
- ameliorarea condiţiei psihice, prin scăderea trptată a senzaţiei de dependenţă, prin
dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului.
In condiţiile unei dotări deficitare se poate suplini printr-o foarte atentă supraveghere a
pacienţilor în timpul antrenamentului urmărindu-le caţiva parametri uzuali clinici:
- apariţia sau creşterea dispneei, a unei stări de discomfort
- apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase , a wheezing-ului
- instalarea tahipneei (peste 30 respiraţii/minut)
- ritmul cardiac (peste 110-120 batai/minut) sau apariţia unei aritmii
- apariţia unor dureri toracice de tip constrinctiv sau presiune presternală

3.3 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE

Studiul derulat pe cei 10 pacienţi a fost un studiu descriptiv, prin intermediul căruia am
încercat să stabilesc modalitatea corespunzătoare de evaluare clinico-funcţională a pacienţilor
poliartritici, precum şi modul de răspuns la programul kinetic inclus asistenţei medicale
complexe, pentru creşterea indicelui de calitate a vieţii atât pentru pacient cât şi pentru familia
acestuia.
Aceste aspecte le-am apreciat prin modul în care au fost influenţate scorurile (individuale
şi globale) ale scalelor de evaluare folosite. Evaluarea clinico-funcţională este deosebit de
50
importantă, pentru completarea aspectelor unei posibile suferinţe respiratorii în contextul
afectării articulare. În cadrul evaluării, examenul aparatului respirator şi cel al aparatului
locomotor - bilanţul articular şi testele funcţionale specifice - sunt necesare a fi repetate
periodic pentru aprecierea aportului programului kinetic în asistenţa medicală. În lotul de
pacienţi studiaţi, am urmărit parametrii legaţi de poliartrita reumatoidă (explorări paraclinice,
stadiul bolii) precum şi forma de afectare respiratorie.

Tabel 2. Explorări paraclinice

frecv. Formă Stadiu
VSH Fibrinogen FR Resp afectare resp. PR
15 390 2 75 1 2
23 410 2 85 2 3
17 380 2 87 3 3
33 450 2 92 3 4
26 320 2 78 1 2
24 340 2 82 3 3
19 330 2 76 2 3
36 470 2 91 3 4
29 360 2 85 3 3
22 325 2 76 2 3
Legendă: factor reumatoid-prezent=1; absent=2; forma afectare-DVO=1; DVR=2;
DVM=3

51
 Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă:Vârsta pacienţilor s-a situat peste 40 ani , cu
limite cuprinse între 40 ani şi 79 ani, ceea ce reprezintă un procent de 10% la grupa de vârstă
între 40-49de ani un procent de 20%, iar o incidentă mai mare la grupa de vârstă între 60-69 de
ani un procent de 50%.

Tabel 3. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

grupe de varsta 40-49ani 50-59ani 60-69ani 70-79ani
nr de cazuri 1 2 5 2
procente 10% 20% 50% 20%

Figura 4. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă

Număr de cazuri
40-49ani 50-59ani 60-69ani 70-79ani

10%
20%

20%

50%

52
 Repartiţia cazurilor în funcţie de sex: În cadrul lotului de pacienţi luaţi în studiu
predominanţa PR este mai mare la sexul feminin în număr de 9 ceea ce reprezintă 90%, iar la
sexul masculin in număr de 1 cu un procent de 10%, ceea ce confirmă datele din literatura de
specialitate.

Tabel 4. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

sexul feminin masculin
nr de cazuri 9 1
procent 90% 10%

Figura 5. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

Număr de cazuri
feminin masculin

10%

90%

53
 Repartiţia cazurilor în raport cu mediul de provenienţă: Repartiţia în raport cu mediul
de provenienţă a evidenţiat : 3 cazuri din mediul urban ceea ce reprezintă 30% si 7 cazuri din
mediul rural ceea ce reprezintă un procent de 70.

Tabel 5. Repartiţia cazurilor în raport cu mediul de provenienţă

mediul de provenienţă urban rural
nr de cazuri 3 7
procent 30% 70%

Figura 6. Repartiţia cazurilor în raport cu mediul de provenienţă

Număr de cazuri
urban rural

30%

70%

54
 Repartiţia cazurilor pe stadiul evolutiv:
Din punct de vedere al tabloului disfuncţional locomotor si respirator, pacienţii au
corespuns stadiilor evolutive 2, 3 şi 4.

Tabel 6. Repartiţia cazurilor pe stadiul evolutiv

Stadiul evolutiv
PR stadiul 1 stadiul 2 stadiul 3 stadiul 4
numar de cazuri 0 2 6 2
procent 0% 20% 60% 20%

Figura 7. Repartiţia cazurilor pe stadiul evolutiv

Număr de cazuri
stadiul 1 stadiul 2 stadiul 3 stadiul 4
0%
20% 20%

60%

55
 Boli asociate
În lotul de studiu, pacienţii au prezentat următoarele afecţiuni asociate poliartritei
reumatoide: osteoporoză tip I, astm bronşic infecto-alergic, hipertensiune arterială primară,
artroze cu diferite localizări, diabet zaharat tip II.

Tabel 6. Boli asociate

Osteoporoză Astm
Boli asociate tip I bronşic HTA DZ tip II artroze
nr pacienti 6 3 3 1 5
procente 32% 17% 17% 6% 28%

Figura 7. Boli asociate

Boli asociate

28%
32%
osteoporoza
astm bronsic
HTA
diabet
6% spondolartroza

17% 17%

56
 Toţi pacienţii au fost evaluaţi utilizând HAQ, VAS durere 100mm, 6MWD şi BORG.

Tabel 7. Parametrii urmăriţi la lotul de studiu

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
6MWD 1 10 83 360 214.30 72.758
6MWD 2 10 120 400 261.00 72.026
BORG_1 10 3 7 4.50 1.354
BORG_2 10 1 4 2.30 1.160
HAQ_1 10 16 23 19.50 2.068
HAQ_2 10 16 21 18.30 1.703
VAS_1 10 3 8 5.20 1.751
VAS_2 10 2 6 3.80 1.229
Valid N10
(listwise)

Tabel 8. Valoarea parametrilor urmăriţi pentru fiecare pacient la T1 şi T2.

6MWD 6MWD
(m) 1 (m) 2 BORG 1 BORG 2 HAQ 1 HAQ 2 VAS 1 VAS 2
200 260 3 1 20 18 3 3
180 240 5 3 21 20 4 3
230 300 3 1 19 18 5 4
150 200 7 4 23 21 5 4
360 400 4 2 21 20 7 5
250 290 5 2 18 17 4 5
210 260 5 3 20 19 8 6
83 120 6 4 17 16 6 3
220 250 4 2 16 16 7 3
260 290 3 1 20 18 3 2
214.3 261 4.5 2.3 19.5 18.3 5.2 3.8

57
 Am comparat valorile medii ale scalelor VAS, Borg, scalei HAQ, precum si valoarea
medie pentru testul 6MWD la pacienţii studiaţi grupaţi în funcţie de de sex (tabel nr. ), mediu
de provenienta (tabel nr. ), tipul fumator sau nu (tabel nr. ), de forma seropozitiva sau
seronegativa (tabel nr. ), de tipul de afectare (tabel nr. ) şi de stadiul bolii (tabel nr. ).

Tabel 9. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de sex

6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * SEX

SEX 6MWD 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2
1 2 1 2
1- Media 200.00 260.00 3.00 1.00 20.00 18.00 3.00 3.00
bărbaţi
= 1
pacient
Deviaţie 71.865 67.658 1.385 1.190 1.603 1.603 1.835 1.189
standard

2- Media 215.89 261.11 4.67 2.44 19.44 18.33 5.44 3.89

femei=
9
pacienţi
Deviaţia 76.988 76.394 1.323 1.130 2.186 1.803 1.667 1.269
standard

Total= Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
10
pacienţi
Deviaţia 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

Valoarea medie a celor două scale cu care am apreciat statusul algo – funcţional al
pacienţilor a fost relativ egală pe sexe, iar îmbunătăţirea după aplicarea programului recuperator
a fost destul de importantă:
- VAS la bărbaţi s-a îmbunătăţit cu 0 %, iar la femei cu 28 %
- 6MWD la bărbaţi s-a îmbunătăţit cu 23 %, iar la femei cu21%
- BORG la bărbaţi s-a îmbunătăţit cu 67%, iar la femei cu 48%
- HAQ la bărbaţi s-a îmbunătăţit cu 10 %, iar la femei cu 6.%
58
 Tabel 10. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de mediul de provenienţă

6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * MEDIU

MEDIU 6MWD 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_1 HAQ VAS_ VAS_2
1 2 1 2 _2 1
1- Media 266.67 320.00 4.00 2.00 20.00 19.00 6.67 5.00
urban=
3
pacienţi
Deviaţia 81.445 72.111 1.000 1.000 1.000 1.000 1.528 1.000
standard

2- Media 191.86 235.71 4.71 2.43 19.29 18.00 4.57 3.29

rural= 7
pacienţi
Deviatia 61.407 59.682 1.496 1.272 2.430 1.915 1.512 .951
standard

Total= Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
10
pacienţi
Deviaţia 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

59
 Tabel 11. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de asocierea fumatului

6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * FUMATOR

FUMATO 6MWD 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_ HAQ_ VAS_ VAS_2
R 1 2 1 2 1 2 1
1- Media 196.14 241.43 4.71 2.43 19.14 18.00 4.86 3.43
nefumător
= 7
pacienţi
Deviația 63.094 64.143 1.496 1.272 2.410 1.915 1.345 .976
standard
2- Media 256.67 306.67 4.00 2.00 20.33 19.00 6.00 4.67
fumători=
3 pacienţi
Deviaţia 89.629 80.829 1.000 1.000 .577 1.000 2.646 1.528
standard
Total= Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
10 pacienţi
Deviaţia 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

Tabel 12. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de prezenţa FR

6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * FACTOR_R

FACTO 6MWD 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2
R_R 1 2 1 2
2 Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
N 10 10 10 10 10 10 10 10
Deviația 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard
Total Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
10 10 10 10 10 10 10 10
Deviația 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

Tabel 13. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de tipul de afectare pulmonară
60
 6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * tip afectare
tip 6MW 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2
afectare D1 2 1 2
DVO1=2 Media 280.00 330.00 3.50 1.50 20.50 19.00 5.00 4.00
pacienţi
Deviaţia 113.13 98.995 .707 .707 .707 1.414 2.828 1.414
standard 7
DVO2= Media 216.67 263.33 4.33 2.33 20.33 19.00 5.00 3.67
3 pacienţi
Deviaţia 40.415 25.166 1.155 1.155 .577 1.000 2.646 2.082
standard
DVO3= Media 186.60 232.00 5.00 2.60 18.60 17.60 5.40 3.80
5 pacienţi
Deviația 69.085 73.959 1.581 1.342 2.702 2.074 1.140 .837
standard
Total=10 Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
pacienţi
Deviaţia 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

Tabel 14. Compararea valorilor medii pentru scalele VAS, Borg, chestionar HAQ şi test
6MWD în funcţie de stadiul bolii

6MWD 1 6MWD 2 BORG_1 BORG_2 HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2 * STADIU

STADI 6MWD 6MWD BORG_ BORG_ HAQ_1 HAQ_2 VAS_1 VAS_2
U 1 2 1 2
2 Media 280.00 330.00 3.50 1.50 20.50 19.00 5.00 4.00
N 2 2 2 2 2 2 2 2
Deviația 113.137 98.995 .707 .707 .707 1.414 2.828 1.414
standard
3 Media 225.00 271.67 4.17 2.00 19.00 18.00 5.17 3.83
N 6 6 6 6 6 6 6 6
Deviația 28.810 24.833 .983 .894 1.789 1.414 1.941 1.472
standrad
4 Media 116.50 160.00 6.50 4.00 20.00 18.50 5.50 3.50
N 2 2 2 2 2 2 2 2
Deviația 47.376 56.569 .707 .000 4.243 3.536 .707 .707
standard
Total Media 214.30 261.00 4.50 2.30 19.50 18.30 5.20 3.80
N 10 10 10 10 10 10 10 10
Deviația 72.758 72.026 1.354 1.160 2.068 1.703 1.751 1.229
standard

61
 Când am aplicat ecuaţia de regresie liniară pentru valorile medii iniţiale şi finale ale
testului 6MWD pentru lotul de pacienţi studiaţi am constatat că peste 90% dintre pacienţi
respectă modelul curei de regresie (tabelele nr.15 și nr.16. , figura nr. 8 ). Acest rezultat
confirma rolul benefic al programului de recuperare complet asupra capacitatii de efort.

Tabel 15. Corelarea valorilor 6MWD la momentul iniţial şi final

Model Summary
Model R R Square Adjusted RStd. Error of the
Square Estimate
1 .982 .965 .961 14.249
a Predictors: (Constant), 6MWD 1
b Dependent Variable: 6MWD 2

Tabel 16.
ANOVA
Model Sum ofdf Mean F Sig.
Squares Square
1 Regression 45065.760 1 45065.760 221.966 .000
Residual 1624.240 8 203.030
Total 46690.000 9
a Predictors: (Constant), 6MWD 1
b Dependent Variable: 6MWD 2

Figura 8.

62
 Când am aplicat ecuaţia de regresie liniară pentru valorile medii iniţiale şi finale ale scalei
Borg pentru lotul de pacienţi studiaţi am constatat că peste 90% dintre pacienţi respectă
modelul curei de regresie (tabelele nr.17 şi nr.18 , figura nr. 9 ). Acest rezultat confirma rolul
benefic al programului de recuperare complet asupra statusului disfunctional.

Tabel 17. Corelarea valorilor scalei Borg la momentul iniţial şi final

Model Summary
Model R R Square Adjusted R Std. Error of the
Square Estimate

1 .955 .913 .902 .363

a Predictors: (Constant), BORG_1
b Dependent Variable: BORG_2

Tabel 18.
ANOVA
Model Sum ofdf Mean F Sig.
Squares Square
1 Regression 11.045 1 11.045 83.793 .000
Residual 1.055 8 .132
Total 12.100 9
a Predictors: (Constant), BORG_1
b Dependent Variable: BORG_2

Figura 9.

63
 Când am aplicat ecuaţia de regresie liniară pentru valorile medii iniţiale şi finale ale scalei
HAQ pentru lotul de pacienţi studiaţi am constatat că peste 90% dintre pacienţi respectă
modelul curei de regresie (tabelele nr.19 şi nr.20 , figura nr.10 ). Acest rezultat confirma rolul
benefic al programului de recuperare complet asupra calitatii vietii.

Tabel 19. Corelarea valorilor HAQ la momentul iniţial şi final

Model Summary
Model R R Square Adjusted RStd. Error of the
Square Estimate

1 .962 .926 .916 .492

a Predictors: (Constant), HAQ_1
b Dependent Variable: HAQ_2

Tabel 20.
ANOVA
Model Sum ofdf Mean SquareF Sig.
Squares
1 Regression 24.162 1 24.162 99.759 .000
Residual 1.938 8 .242
Total 26.100 9
a Predictors: (Constant), HAQ_1
b Dependent Variable: HAQ_2

Figura 10.

64
 CAPITOLUL IV

CONCLUZII SI PROPUNERI

1. Poliartrita reumatoidă, afecţiune cu evoluţie cronică, fluctuantă, necesită în mod

obigatoriu asocierea tratamentului medicamentos şi a unui program complex de
recuperare.
2. Managementul complex al bolii presupune precizarea corecta a diagnosticului de PR
(uneori dificila in stadiile incipiente), urmata de evaluarea periodica a activitatii bolii, a
eficientei programului terapeutic, cu revizuirea schemei de tratament in functie de
rezultatul acestora.
3. Cum majoritatea pacientilor sunt de sex femeiesc, pe langa afectarea pulmonara
intalnita ca si manifestare extraarticulara in cadrul PR, trebuie tinut cont de riscul
acestora de a dezvolta osteoporoza, risc accentuat de imobilizare sau de tratamentul cu
corticoizi. De asemenea, asocierea altor factori de risc ( fumat ), pot reprezenta cauze
de dezvoltare a unei disfunctii respiratorii care altereaza in plus calitatea vietii acestor
pacienti.
4. Indiferent de momentul evolutiv al bolii (sau al pacientului) şi obiectivul terapeutic-
recuperator avut în vedere, tratamentul pacientului cu poliartrită reumatoidă trebuie să
introducă în programul kinetic şi elemente de kinetoterapie respiratorie pentru
îmbunataţirea parametrilor funcţiei respiratorii, cu dobândirea unui model respirator
economic adaptat necesităţilor bolnavului.
5. Rolul fundamental al programului kinetic integrat în asistenţa medicală complexă a
pacientului cu poliartrita este creşterea calităţii vieţii, prin ameliorarea modalităţilor de
autoîngrijire, cu posibilitatea derulării diferitelor activităţi în condiţii de stabilitate.
6. Exerciţiile kinetice sunt selectate şi adaptate posibilităţilor bolnavului, astfel încât să
nu provoace durere sau să determine apariţia oboselii
7. Şedinţele de kinetoterapie respiratorie trebuiesc susţinute, urmărindu-se pe cât posibil
evitarea instalării disfuncţiilor respiratorii.
8. Educarea pacientului este esentiala pentru stabilirea unui parteneriat intre medic si
bolnav, care contribuie semnificativ la reusita tratamentului.
65
 BIBLIOGRAFIE

1. Simona Rednic, Criterii clinice, functionale si radiologice in evaluarea eficientei

terapiei remisive, Revista de Reumatologie, supl vol X, 2002, 16-17
2. Paulina Ciurea,T Ciurea;Boli de colagen si reumatismale;1996;124
3. Paun R, Artrita reumatoida,Tratat de medicina interna-Reumatologie,1999, 726-28
4. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association
1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 1988;31:315-324
5. Harrison BJ, Symmons DP, Barrett EM, Silman AJ. The performance of the 1987 ARA
classification criteria for rheumatoid arthritis in a population based cohort of patients with early
inflammatory polyarthritis. American Rheumatism Association. J Rheumatol. 1998;25:2324-
2330
6 .McGonagle D, Conaghan PG, O'Connor P, et al. The relationship between synovitis and bone
changes in early untreated rheumatoid arthritis: a controlled magnetic resonance imaging study.
Arthritis Rheum. 1999;42:1706-1711)
7. Nakamura RM. - Progress in the use of biochemical and biological markers for evaluation of
rheumatoid arthritis, J Clin Lab Anal. 2000;14(6):305-13.).
8. Bridges SL Jr. - The genetics of rheumatoid arthritis: influences on susceptibility, severity, and
treatment response, Curr Rheumatol Rep. 1999 Dec;1(2):164-71
9. Le Goff P-, Saraux A. – Polyarthrite rhumatoïde: le pont sur les nouveaux anticorps, La révue
du practicien, 2000;vol. 14, no. 491: 437-40
10. Reid D.M. et al. – Corticosteroids and bone mass in asthma: comparison with rheumatoid
arthritis and polymylgia rheumatica, Br. Med. J., 293; 1463-1466; 1986
11. Baum J., Ziff M. – Laboratory findings in rheumatoid arthritis,în „Arthritis and allied
conditions”, 1989;750-752
12. Kroot E, deJong B, van Leeuween M, et al, The pronostic vallue of anti-cyclic citrulinated
peptide antybody in pacients with recent onset RA., Arthritis Rheum2000,43:1831-35
13. Nogueira L, Chapuy –Regaund S, Constantin A,et al, Autoantibodies to deiminated
fibrinogen are the most efficientserological criterion for early RA diagnosis, Arthritis Res
Ter,2003,5:S6
14. Ronnelid J, Lisholm j;Local anti-type II collagen antibody production in rheumatoid
arthritis synovial fluid;1994;37:1023-1029
15.Mc Coll GJ, Cram DS, Harrison LC;Antibodies to Synovial Antigenes;1995;38:1418-
1428
66
 16. Vittecoq O, Salle V, Jouen Beades F,et al, Autoantibodies tothe 27 Cterminal amino
acids of calpastain are detected in a restricted set of connective tissue diseases and may be
useful for diagnosis or rheumatoid arthritis in community cases of very early arthritis,
Rheumatology2001,40:1126-34
17. Goldbach R,Lee J, McCoy A, et al, RA associated autoantibodies in patients with synovitis of
recent onset, Arthritis Res,2000, 2:236-43
18. Hassfeld W, Steiner G, Smolen J, et al, Autoantibody to the nuclear antigen RA33: A marker
for early RA, Br J Rheumatol 1993, 32:199-203
19. Saulot V, Vittecoq O, Charlionet R, et al, Presence of autoantibodies to the glycolytic enzyme
alpha-enolase in serra from patients with early RA,Arthritis Rheum2002, 46:1196-201
20. Nogueira L, Chapuy –Regaund S, Constantin A,et al, Autoantibodies to deiminated
fibrinogen are the most efficientserological criterion for early RA diagnosis, Arthritis Res
Ter,2003,5:S6
21. Nell V, Machold K, Hueber W, et al, The diagnostic signifiance of autoantibodies in patients
with early RA , Arthritis Res Ter,2003, 5:S5
22. Drossaers-Bakker KW, de Buck M, Hazes JM, Long term course and outcome of
functional capacity in rheumatoid arthritis:The effect of disease activity and radiologic damage
over time, Arthritis Rheum1999,42,1854-60.
23. Scott DL, Symons DP, Popert AJ, Long term outcome of treating rheumatoid
arthritis:results after 20 years, Lancet 1987,1,1108-11.
24.Welsing PM, van Gestel AM, et al, The relationship between disease activity, join
destruction and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis. Modified Sharp
method: factors influencing reproducibility and variability,Arthritis reum2001, 44,2009-17

67