Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
KINETOTERAPIA
n
AFECIUNI RESPIRATORII
3
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule n
mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. Hematiile
reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor.
Respiraia pulmonar sau extern are dou componente:
o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar;
o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i capilarul
venos.
1.4. Mecanismul respiraiei
Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.
Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt:
micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir;
elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii
este urmat de relaxare n inspir;
presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect
cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.
Ventilaia pulmonar
Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i expirului.
Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanism
activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal i
longitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat.
n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone:
una superioar cu expansiune i abiliti reduse;
una inferioar n care distensia este maxim.
La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice
orizontale, crescnd diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnd
diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului.
n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul contraciei
aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit
presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a presiunii
intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n
plmni.
n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd
cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care
se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilor
cutiei toracice.
Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. n acest
caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ.
n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar este
mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia aerului la exterior.
Hematoza pulmonar
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-un
proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon din snge n alveole.
Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori:
suprafaa mare a alveolelor;
endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;
5
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite difuziunea
gazelor.
Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o membran.
Transportul gazelor de ctre snge
Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de urmtorii
factori:
difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i dioxidului de
carbon;
temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut
favorizeaz eliberarea lui;
reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel pulmonar, iar
pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor.
Transportul de oxigen
La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia de
hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilar se dizolv n
plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului n cantitate
mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte dou molecule
de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu
intensitatea activitii organelor.
Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul de
oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din sngele venos care
prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare a
oxigenului de 25-30 %.
Transportul de dioxid de carbon
La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul de
carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel
pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerul
alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsete
sub form de combinaii n plasm i hematii. Formele combinate sunt:
n plasm: bicarbonat de potasiu;
n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin.
Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este eliminat prin
expiraie
1.5. Reglarea funciei aparatului respirator
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului voluntar. Se
deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei:
reglarea automat a respiraiei;
reglarea reflex a respiraiei;
reglarea chimic a respiraiei;
reglarea cortical a respiraiei.
Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc impulsuri
nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene viscerale prin nervii
vagi, gloso-faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii trigemeni i aferene medulare
senzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.
6
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd sinapse cu
neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali i cu nervii
musculaturii abdominale.
Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii
inspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva
spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinaps
cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i abdominal.
Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic al
respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr:
un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii;
un grup inspirator situat pe faa ventral a punii;
un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale.
Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primesc
conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori.
Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori
i neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii i expiratorii.
O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului
cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii
bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii.
Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a
cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena respiraiei este determinat de
intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari au activitate independent de aferene, dar
modelat de acestea.
Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea fiind
dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor respiratori bulbari determin
permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.
7
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o constant remarcabil de 7,32, dei n snge
exist variaii continue.
n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de bariera
hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar, din snge
n LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon repede difuzat n
circulaie.
Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre ventilaie i
necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic.
1.6.1.Respiraia abdominal
Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz
prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator.
Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie boltit i
aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor
abdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale.
9
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul, prin
intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului.
n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupra
organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin
coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac
coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea
ce este echivalentul unei inspiratii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu att
se mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a
volumului de aer inspirat. n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul
unei inspiratii ample pn la 8-10 cm.
n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explic
prin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala.
n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a
volumului de aer expirat (fig.1 i fig.2)
10
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Subliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. Mna
stng, pentru nceput, poate exercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o
relativ blocare a acestuia.
n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage,
iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prin
repetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal ct mai corect.
Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se
realizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje,
printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate,
stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd un adevrat masaj al viscerelor i
echilibrnd excitabilitatea acestora.
Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei sanatoi i n
special cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i sufltorii.
Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze
respirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa respiratorie s fie
adaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiratiei
este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee (reinerea respiraiei) ca o faz
ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ce
influeneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i
creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare.
12
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem compara,
n anumite privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral, o putem
compara cu micarea unui val.
Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Aceste
efecte privesc att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i sisteme ale corpului
omenesc.
De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte,
totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan,
brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau sa-i
redobndeasc starea de sntate.
1.7. Mecanismul de aprare bronhopulmonar
14
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
1.Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu
cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format din strat de mucus de
pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin micarea cililor vibratili.
Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui
particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezint o
unitate funcional este format din dou componente distincte:
sistemul mucosecretor ;
sistemul ciliar vibratil.
Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare = calciforme
sau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretor
strbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa epiteliului. Mucusul secretat de
celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid vscoelastic care se depune deasupra
epiteliului ca o panglic format din dou faze: la baz este faza de sol care este mai fluid i
permite micarea cililor vibratili i la suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul
de transport al mucusului.
Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de mucus este o
reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii secretorii dar mai ales
creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conine o
cantitate mare de ap i un complex de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai
importante. Creterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a
cercului vicios care realizeaz sindromul obstructiv bronic.
Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celule
cu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru de
o,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor care se execut n faza de sol a
stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este dat de unele componente din
mitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere a energiei de micare nu este cunoscut.
Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu direcia spre orofaringe.
Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor mucosecretoare:
mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana acioneaz
asupra aparatului respirator;
condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz motilitatea
ciliar;
mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni farmacologici
exo- i endogeni;
activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor;
vrsta mai mare de 6o deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit unei reduceri
a vibraiilor ciliare;
bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer, bronite.
Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de a evacua
imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat. Distrugerea
aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de celelalte mecanisme de aprare crend
premizele agravrii bolilor bronhopulmonare.
2.Aprarea macrofagic
Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt distrui,
neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n macrofagele alveolare.
Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel alveolar
ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o celul mare fiind bogat
echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie. ntr-o prim etap celula
15
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei, virusului sau particulelor solide, apoi o
nglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se
inactiveaz corpul strin. Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar de
procesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul,
lizozomul etc.
n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul imunitii celulare
i umorale.
Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n procesul
de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul macrofagic deosebit de
important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea unor factori locali i generali.
Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt:
hipoxia i hipercapnia local;
procesele inflamatorii pulmonare;
iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea profesional,
fumatul.
Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii dintre
acetea determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii germeni agresivi,
unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili. Se realizeaz astfel un
fenomen de reacie patologic intrapulmonar.
3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de factori de
aprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor produse de acetia.
Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor acide i a
unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i realizez
un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la zona ciliat a epitelilui bronic.
Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din mediul extern i
care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera alveolocapilar nu las s
teac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine serice. n condiii patologice activitatea
barierei alveolocapilare este perturbat.
4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de celelalte
mijloace care sunt considerate nespecifice.
Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul ptrunderii unui
antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. esutul limfoid bronhic este un rezervor de
celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i pentru imunoglobulinele G i E.
Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n protejarea cilor aeriene
mpotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin neutralizarea unor
toxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa mucoas.
Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian, acionnd
prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd germenii.
Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de mucoasa
bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora.
Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii. Intervine n
special n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n concentraie crescut n ser.
Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul anatomic,
existnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz ns n cadrul
unui sistem integrat de aprare local.
16
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
17
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
18
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
inspiraie profund;
nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;
explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot
caracteristic.
Tusea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop eliminarea
unor secreii patologice: exudat, puroi, snge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum i
a unor corpi strini inhalat. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedec coborrea
infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii.
Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui,
a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei:
Tusea umed sau productiv are un caracter hrcit datorit aglomerrii secreiilor n cile
respiratorii. Se ntlnesc n special n boli ale bronhiilor i pulmonare.
Tusea uscat este scurt repetat, are un timbru aspru, obosete bolnavul producndu-i
insomnii. Se ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz incipient.
Tusea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n boli care afecteaz corzile
vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat.
Tusea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi. Apar n tusea
convulsiv, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar.
Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice acumulate
n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia patologic, de
obicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului
pulmonar, saliv, secreii nazale. Are o mare valoare de diagnostic n funcie de aspectul ei.
Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n
cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho-pulmonar.
Aspectul sputei este diferit:
Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz. Conine
mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n bronite acute, astm bronic, pneumonii.
Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat i este caracteristic edemului
pulmonar acut.
Sput seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr-un vas
dispunndu-se n 3-4 straturi, care la suprafa sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent,
un strat mucos, un strat purulent.
Sput purulent are aspect cremos, culoare galben-verzuie i apare n abcesul pulmonar,
colecii pleurale.
Sputa sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar, n
abcesul pulmonar, broniectazii. n abcesul pulmonar i n gangrene pulmonare sputa poate avea
miros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care se
execut tusea. Cantitatea poate fi redus sau poate ajunge la 3oo-5oo ml24h.
19
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Inspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia medicul poate culege observaii
de mare utilitate diagnostic privind faciesul bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem),
caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi bronice), aspectul minilor (degete hipocratice,
cianoz) etc. Inspecia toracelui va completa observaiile iniiale cu date noi privind morfologia
general a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile s orienteze,
uneori n chip hotrtor, examinrile ulterioare
Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraiilor vocale la peretele toracic informeaz
asupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele (sursa vibraiilor) de tegumentele
toracelui. Augmentarea vibraiilor indic ameliorarea conductibilitii prin densificarea
parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan (cavitate n
esutul densificat). Dimpotriv, diminuarea sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunerea
unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic).
Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice i cu o
tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la
mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi (panicul adipos i musculatur) i de
caracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i intensitate).
Percuia nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei ale crei
rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturii
regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaiile n intensitate a percuiei
etc.
Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin percuie)
al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea
percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului pulmonar (exsudat,
fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul explorat, prin scderea
intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz
trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. Dimpotriv, creterea coninutului aerian
pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui (hipersonoritate
percutoare), cu o tonalitate grav (timpanism) sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se
afl aerul n plmn.
Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea murmurului
vezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a zgomotului vezicular
(intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii (larigo-traheal i
bronho-alveolar). La nivelul traheei (anterior i posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu
caracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sau
suprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea
cu exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o bun
transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n
pleur (suflu pleuretic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei caviti (suflu cavitar cu
tonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori, pungile gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul de
cutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo-metalic.
Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic. Ralurile
ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile de calibru mare sau
mijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile
umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. n
vecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la
nivelul cavitilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic.
Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd przena unui focar limitat
de ramoliie parenchimatoas.
20
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei
fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obinuit perceput ca
un murmur confuz i ndeprtat. n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens
(bronhofonie), intens i dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n vorbirea optit (pectoriilocvie
afon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care
nsoesc condensri pulmonare.
Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho-alveolare
superficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad), indic prezena
exsudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural.
Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul
patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd densificarea
parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor pleurale lichidiene sau
gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului bronic. Dat fiind importana lor
diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat.
2.3. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator
21
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Testul apneei, se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung
posibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei va fi mai scurt, iar
apneea la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Cronometrat, durata apneei reprezint un test
de evaluare a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat.
Testul lumnrii. La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care
sufl. Cu ct distana scade cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea acestui sindrom
permite distanarea lumnrii fa de pacient.(fig.7, 8)
Fig. 7 Fig. 8
Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui
n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-au
executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint o
apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate.
Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este
frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente
simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un
indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii
arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i
a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen
al miocardului.
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea
diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza,
datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie
deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei
respiratorii.
Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare
indirect funcional.
Zgomote normale
Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului
(corespunde reumplerii alveolare n inspiraie).
Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari
(n inspir i expir).
Zgomote anormale
Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal.
Zgomote accidentale (raluri).
1.Zgomote discontinue
Cracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo).
Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea.
Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante).
22
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare
aruncat n tigaia fierbinte.
Devin puternice n timpul tusei.
2. Zgomote continue
RONCHUS (raluri romflante cu zgomote).
Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului.
Suprimate sau modificate de tuse cu puroi.
Sibilante (raluri sibilante).
Zgomote continui i ascuite, pe inspir i expir. Accentuate de inspirul rapid i forat
(diminuarea calibrului bronic) zgomote de porumbei.
Alte zgomote anormale
Suflu tubar , pleuretic, anfonic.
Frectur pleural.
23
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Radiologia ajut la diagnostic i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne
negative, ndeprtnd posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice
asemntoare. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru evaluarea
funcional. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia, procedee radiologice
speciale.
Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen (luminozitate crescut
pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninerea
hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia mai
urmrete micarea i poziia diafragmului. n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas. Uneori
exist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul
diafragmatic n inspir i expir maxi, care n bazuri noramle este de cel puin 5 centrimetri, msurat
pe linia medio-clavicular.
Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina volumul
radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula:
VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = nlimea toracelui;L = limea toracelui; P =
profunzimea toracelui.
Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume d valoarea capacitii vitale.
Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii:
la sfritul expirului de repaus;
la sfritul inspirului maxim;
la sfritul expirului maxim.
2.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii
Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or i
trebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese.
mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele
dentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul
buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii.
Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea
efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor de
aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subiecii
neexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nu
aplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce
saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad n
clinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznd
24
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
dect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce
poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul se
panseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur.
Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci al
spirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer).
nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul.
Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniial
cteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia
depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri
succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat.
Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia s
fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt
mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi), anotimpul, timpul scurs de la ultima igar,
maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex.
tusea). Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bine
ca examenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. La final se
controleaz nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate).
Pe expirograma forat la spirograful de tip Eutest se msoar capacitatea vital forat
(CVF).n nregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra complet, precum la CV lent, ci
i pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuiei este ns mai puin important n comparaie cu
rezoluia i acurateea nregistrrii. De aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut pn cnd
expiraia este complet (timpul de expulzie s fie de cel puin 6 secunde); se acord astfel timp
suficient golirii plmnului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de nregistrare a
CVF trebuie s fie standardizat: ntre inspiraia la CPT i expiraia forat exist o tranziie uoar
marcat de o pauz de pn la 2 secunde (plafon fr modificare de volum), la sau aproape de CPT;
nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri.
La subiecii normali inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spre
deosebire de obstructivii cronici, s-au raportat att efecte bronhodilatatoare ct i
bronhoconstrictoare (dup bronhoconstricie se pare c survine un rspuns bronhodilatator).
nregistrarea CVF este dependent de efort. n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului alveolar.
De aceea, volumul de aer eliminat n expiraia forat este mai mic dect cel prin manevre
respiratorii lente. Diferena dinre CVF i CV lent este nesemnificativ la subiecii normali, dar
devine important la obstructivi.
n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expirator
submaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se reproduce
rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei ncercri executate
corect, cu efort expirator maxim. n cazul persoanelor vrstnice, CVF (i ali parametri funcionali
nregistrai prin expiraie maxim i forat) poate fi subestimat, deoarece, n general, nu se
realizeaz presiunea intratoracic necesar manevrei.
- Msurarea CV: se determin pe vertical nlimea maxim (n cm.) a traseului obinut n
cursul manevrei inspiraie-expiraie complet i se transform n volum nmulind cu factorul de
conversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprim n litri, corectat BTPS (body
teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman i la
presiunea barometric (PB) diminuat cu presiunea parial a vaporilor de ap de la temperatura
corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea se
modific considerabil). Corecia BTPS este necesar deoarece valoarea CV msurat pe spirogram
reprezint volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferit de cea din plmni.
25
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. n
practic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic
i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS.
Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17
grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius.
Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din punt
de vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediat
inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu este
obinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt
reproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra de
nregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici.
Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere a
CV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea
CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci
imposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n
urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim
parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo-
scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care
apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care
suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de
cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar.
26
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Tuse;
Pierderi de aer la nivelul piesei bucale;
Pauze n expiraie;
Proteze dentare mobile;
La acestea, n cazul nregistrrii CVF se mai adaug ca surse frecvente de eroare:
Inspiraia incomplet;
Expiraia parial, nainte de conectarea piesei bucale;
Expiraia nu este maxim, forat i complet (pn la VR);
Corectitudinea nregistrrilor depinde att de subiect, ct i de tehnician. n ceea ce privete
subiectul, deosebim 2 surse de variaie a valorilor msurate: variabilitatea biologic i compliana
pacientului:
- variabilitatea biologic este independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. Ea
survine att la persoane sntoase, ct i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. n primul caz,
variabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea (variaia diurn a
valorilor parametrilor funcionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de igar, stimuli fizici
(cea, aer rece) isau chimici (poluani atmosferici); de procedeul de msurare (inspiraia profund
poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a cror
influen este mai marcat, mai intervin: variabilitatea afeciunii respiratorii (intercurene, alergeni
profesionali), medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere (ex: propranolol);
- compliana pacientului: cooperarea este esenial. Ea depinde de gradul de cultur,
motivaie, severitatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte fac
parte din una din urmtoarele 3 categorii: impresionabili, evazioniti, mari obstructivi. La primele 2
grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. La cei impresionabili, putem cu atenie obine trasee
reproductibile. Cu evazionitii este mai greu de lucrat: exist posibilitatea ca nici dup 8 ncercri,
nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de validitate. Variabilitate mare ntre valorile nregistrate
apare i la marii obstructivi; la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funciei
ventilatorii. La aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre 2 nregistrri ale
CV; uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze
pacientul de la aparat.
Sursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de: instruirea
pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor;
- modul n care tehnicianul explic i mimeaz manevra, este esenial pentru obinerea
cooperrii pacientului. Tehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimulnd
pacientul pe parcursul nregistrrii, ncurajndu-l mai ales ctre sfritul micrilor, pentru a
continua micarea pn la capt. Se cere de asemenea mult perseveren. Examinatorul trebuie s
recunoasc cele 3 categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat.
Impresionabililor trebuie s le ctige ncrederea, s-i ndemne cu blndee, dar i cu fermitate n
timpul testului. Obinerea unor trasee corecte n cazul evazionitilor depinde n cea mai mare
msur de examinator; uneori, adugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimin vasul
cu calce sodat, favorizndu-se astfel acumularea de CO 2 n aerul inspirat din aparat) poate facilita
obinerea unor micri ventilatorii maxime; factorul hotrtor rmne ns puterea de convingere a
examinatorului. La subiecii obstructivi trebuie s se evite obosirea pacientului pentru c altfel se
obin valori ale CV din ce n ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului s efectueze micrile
ct se poate de lent, ntre 2 probe se ateapt timpul necesar ca traseul spirografic s revin la
poziia iniial (poziia ventilatorie de repaus), uneori se deconecteaz pacientul pentru scurt timp,
de la aparat. Trebuie subliniat, c spre deosebire de marii obstructivi, la bolnavii cu procese
restrictive, valorile maxime i reproductibile se obin - ca i la normali - cu uurin;
27
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
28
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
scderea debitului;
diminuarea reculului elastic fie prin distrugerea de structuri elastice (perei alveolari) ca n
emfizemul pulmonar, fie prin alterarea aranjamentului fibrelor elstice (n hiperinflaia prelungit);
scderea forei musculare care determin deplasarea aerului din alveole ctre exterior n
timpul expiraiei forate;
scderea volumului pulmonar (ca n afeciuni restrictive, de exemplu fibrozele interstiiale
difuze).
Se poate calcula un indice, numit Tiffeneau, care exprim raportul dintre VEMS x1oo/CV;
se mai numete indicele de permeabilitate bronic.). Un raport mai mic de 7o% este patologic i
exprim existena unui sindrom obstructiv. Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de
decelare a obstruciei la flux.
VEMS traduce obstrucia la fluxul de aer dac scderea lui este nsoit de scderea
raportului VEMSx1ooCV sub valorile admise normale. Aceti parametri sunt diminuai att n
cazul ngustrii intrinseci a conductelor aerifere, ct i n cazul diminurii reculului elastic
pulmonar. Scderea VEMS i a raportului VEMSx1ooCV nu poate face diferena ntre cele dou
mecanisme dac nu se efectueaz determinri complementare precum testzele de elesticitate
pulmonar, determinri comparative de debite expiratorii maxime instantanee n aer atmosferic i n
amestec gazos cu densitate mic.
VEMS poate fi sczut n sindromul restrictiv, dar VEMSx1oo/CV rmne n limite normale
sau chiar crescut.
n condiiile clinice n care diminuarea mai mult sau mai puin marcat (dar nu sever) a
volumului pulmonar se nsoete de creterea reculului elestic pulmonar, VEMS poate s apar n
limite normale sau aproape normale, raportul VEMSx1oo/CV fiind n zona superioar a valorii
normale, fie crescut, semn indirect important n tabloul funcional al pneumopatiei interstiiale
difuze.
Scderea VEMS semnific o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar, adic
existena unei disfuncii ventilatorii i apreciaz mrimea ei. Nu d informaii despre modificrile
raportului dintre volumele pulmonare i mai ales despre eventuala existen a unei insuficiene
pulmonare. Totui, scderea sever a VEMS i a raportului VEMSx1oo/CV (deci n cadrul
disfunciei obstructive) se nsoete frecvent de hiperinflaie pulmonar, cu hipoxemie arterial i
uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urm mai ales n cazurile n care VEMS nu crete dup
administrarea unui agent bronhodilatator. De asemenea, scderea sever a VEMS se nsoete
frecvent de limitarea capacitii de adaptare la efort att n tulburrile obstructive, ct i n cele
restrictive.
VIMS reprezint volumul inspirator maxim pe secund i este similar probei VEMS, dar
executat pe faza inspiratorie. VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup un
expir maxim. Normal VEMS / VIMS este egal cu o,8. VIMS este un test spirografic mai puin
utilizat, fiind influenat de obstrucii ale cilor aeriene traheale i supratraheale, n paraliziile de
corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian.
O evaluare spirografic atent poate diagnostica fenomene obstructive ale cilor respiratorii
superioare n condiiile n care simptomatologia clinic nu ar putea s o diferenieze de cea a cilor
inferioare.
Ventilaia de repaus pe minut (VRM) - reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n
plmni sau volumul de aer care este expirat n decurs de un minut, n condiii de repaus. VRM se
calculeaz pe spirogram prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiraiei. O aceeai
29
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
mrime a ventilaiei de repaus pe minut poate fi dat de valori diferite al VC sau frecvenei
respiratorii, respectiv de o respiraie rar i ampl sau rapid i superficial. Valoarea VRM este
dificil de apreciat, n medie pentru un adult este de 6-8lmin i crete odat cu creterea
metabolismului celular, cu efortul muscular, realiznd ventilaia la efort.
Ventilaia maxim(VM) este test foarte important pentru evaluarea funciei respiratorii. Arat
valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu poate fi atins
dect voluntar pe o perioad scurt de timp. La spirograful cu derulare rapid a hrtiei, pacientul
este pus s respire timp de 15 secunde ct poate de adnc i de repede. Valoarea ventilaiei pe 15
secunde se nmulete cu 4 pentru a obine ventilaia maxim direct. Datorit dificultilor de a
obine ventilaia maxim direct se prefer calcularea ventilaiei maxime indirecte prin produsul
VEMS ori 3o. Volumul maxim variaz de la individ la individ n funcie de vrst, sex, mrimea
toracelui, fora musculaturii respiratorii.
Spirometria permite urmrirea secvenial a sindroamelor respiratorii. Nu orice variaie ntre
valorile testelor spirografice trebuie considerat semnificativ. Dac au fost respectate toate
condiiile tehnice se vor nregistra ca modificri valorice cu semnificaie patologic o scdere cu
mai mult de 8% a CV i a VEMS i o scdere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau.
Analizoarele de gaze i n special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru c
permite msurarea volumului pulmonar nemobilizabil, adic VR (volumul rezidual), CPT
(capacitatea pulmonar total) i capacitatea rezidual funcional(CRF)
VR (15oo ml) este volumul de gaz care rmne n plmni dup un expir maxim, el
reperezentnd aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denot hiperinflaie, determinat de
un sindrom obstructiv bronic, de modificri de structur ca-n emfizem, n plmnul restant. VR
scade n fibroze pumonare difuze i-n staza pulmonar de cauz cardiac.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer ce se gsete n plmni i
cile aerifere la sfritul unei expiraii de repaus. Ambele se msoar n litri i se corecteaz BTPS.
CRF i VR sunt tratate mpreun, deoarece se msoar mpreun. VR nu poate fi msurat direct prin
spirografie i este determinat indirect, prin calcul: VR = CRF VER sau CRF = VR+VER
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer ce se gsete n plmn la
sfritul unei inspiraii maxime.
CPT se determin prin:
a)- Calcul (combinarea unor msurtori specifice volumelor pulmonare):
CPT = CV (VC+ VIR+VER) + VR.
b)- Metoda radiologic
c)- Metoda diluiei heliului sau metoda splrii azotului prin respiraie unic n circuit
deschis. Aceste tehnici se efectueaz de obicei n asociere cu alte msurtori care necesit
determinarea volumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru.
O abatere mai mare de 2o% a valorilor actuale fa de cele teoretice arat existena unui
proces patologic care poate fi determinat de creterea rezistenei sau scderea CV. Cu analizorul de
heliu se mai pot determina i distribuia intrapulmonar a unui amestec gazos. Normal timpul de
distribuie a He n plmni este de 18o de secunde. Creterea acestui timp traduce dificultatea de
distribuie a aerului inspirat.
CPT (capacitatea pulmonar total este aproximativ dubl dect CRF.
Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. Spre deosebire de
spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n funcie de timp, pneumotahograma reprezint
curba flux-timp. Pe aceast curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei
Deoarece debitul este prima derivat a volumului de aer n funcie de timp, prin integrarea
tuturor debitelor instantanee dintr-o anumit faz a ciclului respirator (inspiraie, expiraie) se
poate determina volumul de aer deplasat n acea faz. Pneumotahografele prevzute cu integrator de
volum transform semnalul fluxului n semnal de volum. Se pot astfel nregistra concomitent curba
debitelor instantanee i volumul de aer deplasat ntr-o faz a ciclului ventilator. Aceast nregistrare
poart numele de curb flux-volum. Pe aceast curb putem determina CVF. Cu ajutorul
pneumotahografelor cu integrator de volum se poate nregistra i o spirogram obinuit
2.7. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale
Pornind de la observaia c spirometria ofer doar relaii globale care sunt lipsite de
posibilitatea localizrii topografice a disfunciei, Maccagno a creat o metod ce furnizeaz
informaii cantitative complexe de ordin clinic, topographic i morphologic.Metoda const din
nregistrarea grafic a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid, n inspir i eexpir forat,
cu ajutorul unei benzi de plumb lung de 8o cm i lat de 1 cm, denumit cirtometru. Se obine
astfel o reprezentare grafic denumit cirtogram, pe care se traseaz apoi diametrele i
bisectoarele.
31
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Indicele de simetrie toracic (IST dr/stg) adic a raportului dintre aria seciunii
hemitoracelui drept i a celui stng. n caz de simetrie perfect, ISTdrsrg este egal cu 1.Rezultate
mai mari dect 1 indic retracia peretelui costal stng, iar cele mai mici de 1 indic retracia
peretelui costal drept. Valoarea normal este cuprins ntre o,95 i 1, o5.
Indicele de mobilitate parietal (IMP dr/stg). Reprezint raportul dintre suprafaa maxim
inspiratorie i suprafaa minim expiratorie. Ctul raportului are ntotdeauna valoarea unui ntreg
urmat de dou zecimale, acestea din urm reprezint MPI ul.Valoarea lui minim normal este de
15 pentru nivelul bazal i 17 pentru cel pectoral. Mrimea MPI ului depinde de eficiena
expansiunii toracice, valori mici indicnd retracia peretelui costal. n felul acesta cirtometria
Maccagno-Hreniuc furnizeaz date calitative care se refer la modul cum se realizeaz expansiunea
respiratorie i date cantitative , care se refer la amploarea expansiunii costale. n raport de aceste
date se stabilete simetria sau asimetria dinamic toracic.
Indicele Skibinschi reprezint raportul CVx AVI/FCx 1oo. Valoarea acestui raport este
cuprins ntre 2o-3o. apnea voluntar inspiratorie (AVI) traduce eficiena hematozei, iar pulsul arat
adaptarea cordului (perfuzia pulmonar). Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maxim
de effort, nlocuind astfel testul de efort.
2.8. Testele farmacodinamice
Cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de
determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru acesta se face
un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune bronhodilatatoare, dup care la
aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare spirografic a VEMS.
O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei
bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv.
Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic subbronhodilatator i normalizeaz
complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp existena testului farmacodinamic
pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi
prescrise n tratament.
n afar de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este
utilizat pentru punerea n eviden a hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic.
Testul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau
histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai
comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv timp de trei minute, dup
care se nregistreaz din nou VEMS.
Scderea VEMS sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot
prezena hiperactivitii bronice.
32
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Criterii 0 1 2
Balansul Dac T n sus i T n jos
toraco-abdominal toracele(T) i jos, A n sus i a n sus
abdomenul(A) se
mic n acelai
timp
33
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Criterii 0 1 2
Auscultarea Nu exist Exist Se aud
zgomotelor nici un zgomot cteva zgomote zgomotele att la
bronice bronic n I i E bronice fie la nceputul ct i la
nceputul fie la sfritul edinei
sfritul edinei
Indicele cirtometric ( se msoar diametrul toracelui n inspir maxim i expir maxim, apoi
se face diferena dintre diametrul n inspir i cel n expir) Normal valoarea este cuprins ntre 6-8
cm.
2.10. Testarea la efort
Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i la depurarea lor de CO2 produs al arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celule este realizat prin conlucrarea
plmnilor, a cror funcie respiratorie const n convecia i transferul O 2 din atmosfer n snge i
a CO2 invers- i a aparatului cardiovascular care asigur convecia gazelor respiratorii ntre plmni
i esuturi.
Cele mai multe dintre testele prezentate, evalueaz un singur parametru al funciei
respiratorii a plmnului. Mai mult, msurtori precum volumele pulmonare, elasticitatea
pulmonar, factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar, sunt efectuate n condiii de
static, deci nu n condiia dinamic, caracteristic proceselor vitale. Rostul testrii la efort fizic
(muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care
34
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n condiiile
creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular.
Testul la efort exploreaz plmnul numai ca parte integrant a funciei respiratorii a
organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evalueaz exclusiv funcia
respiratorie a plmnului .
Testul la efort este deci o explorare integrat a funciilor pulmonar, cardio-circulatorie i
muscular n condiii n care organismul face apel la rezervele fiecrui sistem n parte.
La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaia poate crete de peste 2o de
ori mrimea ventilaiei/minut de repaus (ventilaia necesar pentru a asigura metabolismul bazal),
de ex. de la 6o la 12o lmin, iar debitul sanguin se poate mri de la 5 la 25-3o lmin. Existena unor
rezerve funcionale att de importante indic amploarea posibilitilor de adaptare la solicitri
externe a organismului sntos, dar i marea capacitate de compensare a unor deficite. Restricia
moderat a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucie n cile aerifere,
micorarea capacitii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilar pot fi pn la un anumit
punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcii. De aceea, un test funcional unic practicat n
condiie static nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. n plus,
eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferit n perioada de cretere a
metabolismului prin efort muscular de valorile msurate n condiii de repaus: ameliorarea
distribuiei perfuziei pulmonare la efort diminu uneori disparitatea raporturilor ventilaie-perfuzie
observat, de exemplu, la broniticii obstructivi, cu consecina o ameliorare a oxigenrii sngelui
arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului- unt : crete Pa, O2); invers, testul la efort
poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, n condiie de repaus :
hipoxemia aprut la efort (insuficien pulmonar latent) la un bolnav cu vasculit pulmonar la
care volumele pulmonare, elasticitatea plmnului i schimbul gazos prin membrana alveolo-
capilar furnizau valori nscrise n limitele de variaie ale normalului.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mri cerinele metabolice ale organismului.
Satisfacerea acestor cerine la un volum corespunztor puterii efortului prestat depinde de mai multe
mecanisme prin care crete aportul de O2 la muchii n activitate i depurarea CO2 la acest nivel.
Modul n acre se desvrete integrarea tuturor acestor mecanisme i integritatea fiecruia dintre
ele, se reflect n capacitatea de adaptare la efort. De aici deriv utilitatea clinic a testrii la efort.
35
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Contraindicaii absolute:
infarct de miocard datnd de mai puin de 5 zile;
afeciuni febrile acute;
insuficien cardiac congestiv;
angor instabil;
miocardit, pericardit acute;
hipertensiune arterial care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 25o mm Hg, TA
diastolica > 12o mmHg) ;
stenoz aortic strns;
cardiomiopatie obstructiv sever;
anevrism disecant;
insuficien pulmonar cu Pa, O2 < 4o mmHg;
Pa, CO2 > 7o mmHg;
VEMS < 3o% din prezis;
Contraindicaii relative:
infarct miocardic recent mai mic de 4 sptmni;
bloc de gradul II sau III;
maladie valvular aortic;
anomalii EKG n repaus;
tahicardie n repaus (mai mare de 12o min.);
aritmii ventriculare, atriale rapide;
tulburri electrolitice severe;
afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
afeciuni ortopedice;
afeciuni vasculare cerebrale;
anevrism;
tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular;
diabet neechilibrat;
epilepsie;
astm bronic ce nu rspunde la tratament.
Semne electrocardiografice:
semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST
descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariia de unde Q ;
extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardei evntricular paroxistic;
fibrilaie atrial survenind n cursul efortului;
36
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Tensiunea arterial:
scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;
scderea mai mare de 2o mmHg, dup o cretere normal;
tensiune arterial sistolic mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice
mai mare de 14o mm Hg.
Exerciiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru
realizarea i msurarea efortului prestat, a crui putere poate fi fcut s varieze ntre limite destul
de largi.
Dou tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:
covorul rulant permite s se obin efortul muscular printr-o activitate obinuit, mersul;
puterea efortului poate fi modificat de tehnician schimbnd fie viteza de deplasare a benzii pe care
merge subiectul, fie nclinarea benzii fa de orizontal, fie ambele deodat; dar mrimea efortului
prestat nu poate fi evaluat cu precizie pentru c ea depinde nu numai de cei 2 factori menionai, ci
i de greutatea subiectului: persoane de greuti diferite care merg pe covor rulant la aceeai vitez
i pant a benzii, efectueaz eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului,
influeneaz mrimea actual a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprim n
kmor iar panta suprafeei pe care se merge n grade %;
bicicleta ergometric (cicloergometru) permite s se obin efortul prin pedalare mpotriva
unei rezistene, a crei mrime, ca i frecvena pedalrii pot fi modificate, variind astfel puterea
efortului prestat; avantajul bicicletei ergometrice const n posibilitatea de a varia rapid mrimea
efortului i n faptul c acesta nu depinde de greutatea subiectului; cicloergometrul confer o mai
37
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
bun condiie de recoltare a aerului expirat i a sngelui, precum i de msurare a tensiunii arteriale
n comparaie cu covorul rulant.
Efortul efectuat cu covorul rulant este ntructva mai mare dect cel realizat pe
cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare n primul caz, aportul maxim de
O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenele nu par a fi semnificative n
condiii clinice. Efortul prestat se exprim n:
kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat cnd se deplaseaz o mas de 1 kg. pe o
distan vertical de 1 m mpotriva forei gravitaionale);
kilogram-metri minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau n Watts (1 W =6,12 kgm
minut );
energia este exprimat prin consumul de O2
Un test de acest tip dureaz aproximativ 15 minute la un subiect normal. Pe toat durata
testului sunt urmrii parametrii funcionali i n minutele 5, 1o, 15 se recolteaz snge arterial
pentru dozarea gazelor sangvine i evaluarea echilibrului acido-bazic.
2. O alt modalitate de testare ncepe cu un efort triunghiular cu o dozare cresctoare de
1oo kgm/minut la fiecare minut (corespunznd unei creteri a prelevrii de O 2 de aprox.
2oomlmin); proba dureaz pn la atingerea aportului maxim de O 2, limitat de simptome (de ex.
pn la apariia dispneei intense, a crampelor musculare etc), de obicei ntre 4 i 2o minute, n
funcie de mrimea rezervelor disponibile. ntr-un al doilea timp, se efectueaz 2 eforturi
dreptunghiulare la puteri de 13 i 23 din puterea maxim atins n cursul efortului triunghiular; se
msoar prelevarea de O2 i eliminarea de CO2 n regim constant, se calculeaz ventilaia alveolar
i raportul VdsVT, obinndu-se informaii ample asupra funciei pulmonare; determinri de O 2 i
CO2 n sngele arterial sistemic completeaz ntr-un al 3 lea timp tabloul funcional.
3. De multe ori, condiia clinic a bolnavilor nu permite aplicarea testelor descrise. n astfel
de cazuri, se practic un test simplu: se efectuez la cicloergometru un efort constant cu o durat de
minimum 5 min. i o putere calculat pe ventilaia maxim actual (sau VEMS actual):
39
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
40
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
M Nor
mo- P*(5o.72-o.372*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
(o.79*I-6o.7)*(5o.72-o.372*v)
z*
Nor
mo- P*(56.36-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-6o.7)*(56.36-o.413*v)
z*
F Nor
mo- (42.8+P)*(22.78-o.17*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
I*(14.81-o.11*v)
z**
Nor
mo- P*(44.37-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-68.2)*(44.37-o.413*v)
z***
Variaiile interindividuale sunt foarte mari, chiar n aceeai grup de vrst i la subieci de
acelai sex. Pentru aceasta se prefer s se definesc adaptarea la efort prin puterea maxim
suportat (PMS): puterea maxim aerob de efort (la care schimburile gazoase se mai fac nc n
regim stabil); ea se exprim n kgmmin, n kPas sau n W. La adultul normal sub 5o ani, PMS este
de cel puin 12o W pentru brbai i 8o W pentru femei; la subieci antrenai poate depi 2oo W.
n practic, determinarea PMS este rareori utilizat, pentru c metoda este laborioas i
dureaz mult timp.Capacitatea de adaptare la efort este apreciat din valoarea aportului maxim de
O2 limitat de simptome (n'O2 max. L.S.): prelevarea de O2 n momentul ntreruperii efortului datorit
instalrii unei dispnei intense, apariia de crampe sau dureri musculare, articulare, toracice, oboseal
a membrelor inferioare.
Producerea de CO2 (n'CO2) reflect starea metabolismului i este exprimat n mlmin STPD.
n cursul efortului crete paralel cu consumul de O 2 la nivel celular de la o,2 lmin (STPD) la 3,5
lmin. (STPD). n perioada de stare, raportul dintre CO 2 produs i O2 consumat pe unitatea de timp
la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator
(n'CO2n'O2) i variaz ntre o,75 - o,9. La eforturi de putere mare care determin o cretere a
producerii de acid lactic, eliminarea CO2 depete consumul de O2 (datorit tamponrii acidului
lactic de ctre bicarbonat) i raportul depete 1,o.
41
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Ventilaia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut; se exprim n l BTPS.
Un adult sntos, n repaus, ventileaz 5 - 1o lmin. La efort, V' E depete 1oo lmin, putnd atinge
2oo lmin la sportivi antrenai, creterea V'E asigurnd eliminarea excesului de CO2 rezultat al
contraciei musculare.
Ventilaia crete liniar cu puterea efortului la nivele mic i moderat; la puteri mari de efort
(mai mari de 6o% n'O 2 max), producerea n exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care
intervine n aceste condiii) conduce la creterea n'CO 2 (ca urmare a tamponrii lactatului de ctre
acid carbonic): V'E crete proporional cu producerea de CO2.
Indicele dispneei este utilizat n rutin pentru a evalua rezervele ventilatorii.
Indicele dispneei = (V'E msurat n ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo
n care MVV = ventilaia maxim voluntar.
Valori mai mari de 5o% indic dispnee sever.
La subiecii sntoi, efortul de putere maxim determin o V' E de aproximativ 7o% din
MVV (sau din VEMSx35). Creterea V'E se face pe seama volumului curent (pn la 6o% din
capacitatea vital) la putere medie i pe seama frecvenei ciclurilor ventilatorii la efort de putere
mare.
La valori ridicate ale V'E peste 12o lmin la subieci normali), creterea prelevrii de O2
provocat de creterea n continuare a V'E nu are alt rezultat dect s aprovizioneze cu O 2 muchii
ventilatori (i nu muchii scheletici, n activitate); acelai lucru se poate ntmpla la un nivel mult
mai mic de V'E la bolnavi cu tulburri ventilatorii severe i cretere a travaliului ventilator. Datorit
rezervelor ventilatorii foarte mari, la individul sntos efortul este limitat de debitul cardiac sau de
capacitatea de a extrage O2 la nivelul muchilor n activitate.
42
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
efort, frecvena respiraiei mult crescut (> 5o cmin) la bonavii cu disfuncie ventilatorie restrictiv
(semn discriminator de disfuncia obstructiv).
Scderea Pa, O2 cu cel puin 5 mm Hg la efort, cu Pa, CO 2 normal sau micorat care se
accentueaz dac efortul continu, caracterizeaz de obicei o tulburare de transfer gazos prin
membrana alveolo-capilar rezultat al unei amputri a patului capilar pulmonar (observat n
pneumopatiile interstiiale difuze i n emfizemul primitiv atrofic). n bolile obstructive, scderea
Pa, O2 este maxim de la nceput semnalnd distribuia neuniform a raporturilor V'/Q', cu largi
teritorii hipoventilate (prin ngustarea canalelor aerifere) fa de perfuzia lor; pentru o anumit
putere de efort se stabilete un nou echilibru de schimb gazos i Pa, O2 nu diminu n continuare.
44
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
45
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
II. Bronhodilatatoarele
Aceste substane se mpart n trei grupe:
simpatomimeticele;
anticolinergicele;
metilxantinele
Simpaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al bronhodilatatoarelor.
Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataie dar inhib secreia
glandelor bronice ceea ce creaz premisele unei creteri a vscozitii sputei.
Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni. Administrarea ei
determin tahicardie, palpitaii, HTA, grea, vrsturi. Alte preparate simpaticomimetice dar care
au aciunea mult mai slab sau absen asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul,
salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administreaz mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri
pentru administrare oral.
Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt ageni hormonali
produi de mai multe organe. n plmn au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F, E1, E2.
PGF determin bronhoconstricie, PGE determin bronhodilataie. Utilizarea prostaglandinelor n
tratamentul afeciunilor respiratorii este o problem de viitor.
Anticolinergicele inhib aciunea vagului care produce bronhoconstricie. Capul de serie al
acestor medicamente l reprezint atropina. Anticolinergicele au aciune mai slab dect
simpaticomimeticele, n plus cresc vscozitatea sputei, reducnd secreia mucoas, ceea ce poate
accentua fenomenul de obstrucie bronic.
Anticolinergicele inhib mecanismul de aprare mucociliar. Datorit acestor efecte nu sunt
mai puin folosite n tratamentul sindromului obstructiv.
Metilxantinele prezint urmtoarele preparate mai cunoscute miofilin i aminofilin.
Reprezint unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administreaz cu aerosoli, ci
intravenos n crize sau per os. Administrarea n exces poate determina efecte toxice: cefalee, grea,
vrsturi, dureri precordiale, aritmii. Exist variaii de la individ la individ n ceea ce privete
metabolizarea i eliminarea metilxantinelor, de aceea nu exist o strns ntre doza de administrare
i efectele obinute astfel nct suportabilitatea pacientului trebuie s fie studiat cu atenie. Aceste
medicamente mai au i alte aciuni n afar de bronhodilataie ca: diuretice, vasodilatatoare
periferice, stimulatoare ale activitii cardiace.
III. Medicamente care inhib procesul inflamator bronic
Cortizonul utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea bronhopneumopatiei cronice
obstructive i mai ales n astmul bronic realizeaz un efect deosebit de favorabil pentru bolnav,
ceea ce face ca acesta s devin treptat un cortiodependent. Aciunea antiimunitar i
antiinflamatorie a cortizonului se explic prin:
stabilizarea membranelor celulare i vasculare;
inhibarea unor substane care particip la reacia imun a organismului;
blocarea acumulrii de histamin n citoplasma leucocitelor;
scderea limfocitelor circulante i inhibarea activitii sistemului chininic.
n acest fel, cortizonul diminu sau chiar suprim rspunsul inflamator al imunitii celulare
i inflamaia secundar distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea cilor
respiratorii la aeropoluani, amelioreaz activitatea cililor vibratili i au un efect direct
bronhodilatator. Toate aceste efecte justific utilizarea cortizonului n tratamentul afeciunilor
respiratorii. Din pcate utilizarea lor prelungit poate declana severe efecte secundare:
retenia de Na i ap;
pierderea de potasiu;
ulcer gastroduodenal;
osteoporoz;
diabet zaharat;
scderea rezistenei la infecii.
46
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
47
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
I. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic,
avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul
terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 2o niu.
Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau
terapeutice pe care le induce.
Dispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast stare fizic a
materiei. Prin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizico-chimice. Dispersia aduce o
cretere anormal de suprafa a substanei active aerosolizate.
Vizibilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul lor.
Vizibilitatea optim se obine cnd diametrul particulelor se afl n domeniul lungimii de und a
luminii. Pe msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la lungimea de und a spectrului
luminii, vizibilitatea lor diminu.
Micarea aerosolului este n funcie de ineria ctigat odat cu fluxul de aer la ieirea din
pulverizator. n cazul n care fluxul de aerosoli se izbete de un obstacol sau este nevoit s-i
schimbe brusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu vor mai urma curentul de aer.
Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile respiratorii. n cazul particulelor foarte
mici i a moleculelor gazoase, micarea particulelor se face prin difuziune din aproape n aproape,
nefiind influenate de obstacole, putnd trece chiar printr-un strat subire de lichid. Aceste particule
mici ptrund n cile profunde.
ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o problem controversat. ncrcarea
electric a particulei de aerosolizate poart numele de fenomen lenar, dar sarcina electric este att
de mic nct practic puini consider c aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu
ncrcare electric nalt, se utilizeaz cel mai frecvent descrcarea curentului continuu de nalt
tensiune furnizat de un redresor.
4.3. Aerosolul terapeutic
Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului.
1. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea
hiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri alergeni.
2. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare.
Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni pulmonare. Orice boal
bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. n aceast
categorie se ncadreaz att bolile acute ct i cele cronice.
Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane
active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz unor stri
patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare.
48
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Substanele active folosite prin terapia prin inhalaii ar trebui s aib urmtoarele condiii:
s aib un efect local i farmacologic bine dovedit;
s nu fie toxice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie;
s fie solubile n ap;
s aib un pH neutru;
s poat fi pulverizate;
s nu se degradeze repede n contact cu aerul;
s nu produc alergii;
s aib o absorbie ct mai slab pentru a avea o aciune local ct mai prelungit;
s aib efecte secundare ct mai redus.
Aerosolul terapeutic n bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului
mucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai importate mijloce de
autoaprare.
4.4. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii
4.4.1. Relaxarea
Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medico-sanitar, ct
i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a
devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor.
Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan,
uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei:
a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;
b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special,
reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator
(starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular);
c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aa-numitei
"stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului;
d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea
crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute;
49
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor
paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea
emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;
f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos
din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.
Noiunea de relaxare pe care o abordm aici, capt valene mai complexe. Ea este n acelai
timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu
valoare terapeutic.
Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil
care exist ntre psihic i paratonie.
R. Grzesiak, explicnd tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o
relaxare muscular perfect este incompatibil cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie
considerat ca "un proces autonom viznd o reglare tonico-emoional optimal".
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor
extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast
categorie intr:
1. Terapia medicamentoas (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de
specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul
fa de terapia relaxatoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza,
din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale
parafiziologic.
B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat
relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz
edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se
asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi, de care vorbea Wolpe.
Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd
origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva
ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult
unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv
pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n
antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic
contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din
"testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional.
Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea
const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul
patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o
concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de
eliberare, de cdere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de
important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai
sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 3o grade), palmele
50
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul nconjurtor
(zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.)
edina se desfoar n 3 timpi:
a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, linitit,
concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator
pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie.
Prologul repirator determin hiperventilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare
euforizant. La subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz.
Hiperventilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie.
Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de relaxare - subiectul
simind o senzaie de "greutate" a corpului. n acest caz, pacierntul va fi instruit ca n inspir s-i
imagineze c devine uor iar cnd expir c devine "greu", ca i cum corpul se nfund n pat sau
patul "mpinge n corp".
b) Antrenamentul propriu-zis. ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi
ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet pn cnd degetele
(mna este "czut" cu flexia pumnului) se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de
15"-3o" concentrndu-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un
"ouf" pronunat cu expirul se abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se
intuiasc nou senzaie "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din
faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite din
timpul celor 2 faze ale exerciiului, apoi se repet. n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru
fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. Fr a ridica talonul de pe
pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia
median cu uoar rotaie intern (flexie-adducie-rotaie intern). Relaxarea brusc cu expirul.
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspir, se desprinde
spatele de pat, lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia
"prbuirii" pe pat cu aplatizare lombar.
Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi
abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij doar de poziionarea corpului, n aa
fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional).
n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea relaxrii de la
rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul
exerciiilor s fie invers (Wintrebert).
Toat edina dureaz cca. 3o' - 4o'. n cazul n care exist dureri articulare sau pacientul a
fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o
apnee suficient, se indic tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeai. Faza de contracie
este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu membrul
respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. n rest, alternanele sunt acelai ca
n tehnica clasic.
Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit relaxarea umerilor i
musculaturii gtului, se recomand aa-numita "relaxare pendular". Pacientul st pe un scaun
avnd sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul superior
atrnnd liber n afara sptarului.
Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc,
se relaxeaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze.
51
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n rentoarcerea
la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Dac edina
a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie ("revenirea") din starea de relaxare la
starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o
grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteve serii. Dup aceasta
se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un program
complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i
paratoniei viscerale. Fiind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus.
3. Curentul psihologic. Preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip "central", care
induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv paratonia
visceral. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei.
Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau
numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic
respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu
hipertonia muchilor.
S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze,
o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea
propriei respiraii. S-ar obine o "contientizare" a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a
strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relativ rspndit n special n Germania (H.
Edel, K. Lubeke). Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea
absolut nemicat n pat timp de 2o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea
unui "" sau "pfff" etc.
Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general.
A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern sub
genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n sus pe lng
cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se ntinde" etc.
4.4.2. Posturarea
capul drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana dreapt, ct mai ntins;
abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului; membrele inferioare ntinse (genunchii ntini).
Centrul de gravitate cade n mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai deconectat. Pentru
marele dispneic n criz, poziia n ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete; coloana
uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu membrele superioare care atrn n
faa corpului; membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul,
permind o respiraie abdominal mai uoar. Tot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu
trunchiuluor flectat, capul sprijinit pe antebrae (fig. 9), sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai
ridicat(mas), cu flexia trunchiului i sprijin pe antebrae.(fig. 10)
fig. 9 fig 10
53
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
n poziia eznd exist, de asemenea, cteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat n
fa, cu antebraele sprijinite pe genunchi. (fig.13)
54
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig. 14 fig.15
- Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile lui Cara
au artat c, nacest sens, cea mai mare efcacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopia
cu fibroscopul optic, Levis, n 1973, a vizualizat efectul bun al vibraiilor toracice care "mic"
secreiile din bronhiile de gradul 3.
fig.16 fig 17
Segmentele posterioare- lobii inferiori drept i stng Tapotament pentru lobii inferiori
fig. 18 fig. 19
Segment posterior lobul superior drept Segment posterior lob superior stng
56
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un
program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l
Recomand pacienilor la domiciliu.
Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde
A. Se st drept
B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450
C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450
D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300
E. Se apleac trunchiul n fa, la 450
Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec
A. Decubit dorsal (fr pern)
B. Decubit ventral
Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec.
A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap.
B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i
trunchiul.
C i D. Invers dar din decubit lateral drept.
Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe
antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec.
Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade.
Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec
Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V.
A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui.
B. Decubit lateral drept.
Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg).
A. Decubit dorsal.
B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45
grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus)
C. Din nou se reia poziia A.
D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta.
Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat.
Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea.
Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn.
Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se
execut dimineaa i seara.
Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori, dar ceva
mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de sec. pn la cteva
minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui.
Iat cele 2 variante:
- pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas care susine
toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 60-70 grade cu bazinul i
membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit ventral. Exist i poziia de decubit
lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de 45 grade.
- pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n dreptul
bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult, sprijinind abdomenul pe
capr i umerii de nite opritori.
57
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aa-numitele
"posturi modificate de drenaj".
fig.24 Segmentele superioare i posterioare lobul inf.dr. Fig.25 Segment lateral lob inf. drept
Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp
strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.);
Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului.
Exist o serie de situaii ncare drenajul se poate executa numai n poziiile modificate:
Pacientul este foarte dispneic
58
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
59
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
60
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la
respiraia normal.
Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei
gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape
jumtate de secol.
Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n
Danemarca s-a dezvoltat i rspndit aa-numita "metod danez Heckscher".
n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre
lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o contientizare
a dificultii de a se executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor
astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai
mic dect ar fi de ateptat".
Cava mai trziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC
existena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n
plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al
scalenilor n respiraia linitit.
Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem
c s-ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra
micrilor respiratorii "active" i "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un
beneficiu notabil asupra dispneei. Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz
toracoabdominal aceast gimnastic avea logic deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia
ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de explicare n
aceast direcie..
Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de
obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se
execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia
colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj,
electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie.
Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii:
A. Gimnastica de sal
B. Hidrogimnastica
C. Manipulrile (Maigne)
Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de cultur
fizic medical, dar i la domiciliul pacientului.
Se vor expune execiiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de
principalele obiective urmrite.
Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului
Corijarea poziiei umerilor i scapulei
Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale
Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare
Exerciiile vor fi desigur selecionate care corespund nevoilor unui anumit pacient.
Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare
parete din exerciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. n afar de o serie de aciuni specifice
locale, majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal
pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale.
61
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Reeducarea diafragmului
Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu
rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se
execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept.
Exerciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului.
Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o greutate (2-9
kg). Se respir tip "abdominal".
Exerciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului.
Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i
genunchii ndeprtai.
Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral
semiflectat. Se respir abdominal.
Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul "reeducarea
respiratorie".
Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat.
- Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. n acest
execiiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea
muchilor oblici.
- Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai
lungi). Se repet de cteva ori.
Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execut
pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre buzele
ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste exerciii inspiratorii,
ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realiznd rezistene
reglabile care determin creterea de for a diafragmului.
n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare,
trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal.
62
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse
nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu
minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali. Ca variant, decubit dorsal, se ridic
membrele inferioare cu genunchii ntini.
Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele superioare
ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor dup ceaf crete
dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic.
Ex.6.9. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3-5
secunde contractat. Acest exerciiu tonific transversul.
B. Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse
afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n
grupuri sau individual. Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o
serie de avantaje:
- cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana
esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult
mai ampl;
- descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun
control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatic a apei poate fi
utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n
sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de sus n jos).
innd seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate
uneori superioare.
Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n
piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii
cronici.
C.Manipulrile
Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc
blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De
obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i
kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne:
- durere local spontan i la presiune;
- durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv;
- redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare);
- mobilitate redus a toracelui.
n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi
dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i
mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale.
Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale
i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile
degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile
musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz
63
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum
spune R. Maigne, ele instaleaz un adevrat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care
apare i la indivizii sntoi din punct de vedere respirator nseamn: durere + imobilizare toracic
+ dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint
pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Muli dintre
aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano - dispneic.
Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul
inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea
extensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat
ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n
direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii
diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator.
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii
(nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd
i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al
nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat
i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei.
Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt
nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o
stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast
stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz
(rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora
retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i
anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei
musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s
respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a
mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil
necesar meninerii unei fore musculare normale. n condiiile apariiei unei cauze de perturbare
ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat
chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se
ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii mai grave, bolnavul
abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur.
65
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem
atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii.
Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin:
- inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest exerciiu este de altfel foarte bine
cunoscut n tehnica respiraiei Yoga (respiraia alternativ pe cte o nar);
- inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui;
- inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului.
Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la
inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul
nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. Obinem acelai rezultat dilatnd
activ n inspir nrile.
O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot
modifica curgerea fluxului de aer, instalnd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flux i
va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii operatorii a
acestor afeciuni.
Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i vom face tot posibilul n a
reeduca n acest sens pacientul.
Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi ns (mai ales ca sindrom obstructiv),
vom solicita s se execute respiraia oral, diminund n mod substanial rezistena la flux n timpul
expirului. ntr-un singur caz recomandm la aceti pacieni s execute tot pe nas expirul: cnd este
frig i nasul, acest "calorifer" nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald
expirat s renclzeasc mucoasa nazal.
n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru
fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit "respiraia cu buzele
strnse" creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul
bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronitic de exemplu,
vedem c intuitiv acesta adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii
are la baz conceptul "punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie
bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul
sindromului obstructiv bronhic.
n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica "respiraiei cu buzele strnse", cntatul
reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de aer
expirate. De altfel, cntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for
muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n
inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I.
Parow, cntatul reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii
respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul
cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz
musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap.
Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolnavi cronici
respiratori, cntrei profesioniti sau amatori.
Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a
cntat niciodat este destul de dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai
mare.
Tehnica este urmtoarea:
a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea
toracelui, umerii relaxai;
b) Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei;
c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de
silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educ dirijarea
aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un "zumzet" pronunndu-se nasonat "no,
66
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
no,..". Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie
meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de contracie izomeric, al crei
rol n tonifierea muscular este bine cunoscut;
d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cntece cu
cuvinte.
Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai ales de
coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile noastre de recuperare,
rezultatele fiind deosebit de favorabile.
Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de
volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal,
ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce
jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital.
Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital,
dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. n expir,
coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir
forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare,
datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice.
Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o
eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara,
eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia
de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu
verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n
cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul
anterior importana corectrii posturii rahisului.
Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia
rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz
coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l
reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care
"nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea
nchis i inspirul pe partea deschis.
Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt
prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea
peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura
mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor.
De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile
toracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul
asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am
solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar,
aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor
solicitate.
67
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare,
este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei
micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat.
Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz
contrarezistena pentru micarea costal.
n concret, execuia este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit,
cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicit expirul complet n care timp minile execut o
presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune a
musculaturii respective.
Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contrarezisten prin minile
kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea
exercitat de asistent va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest moment
toracele s fie liber de orice presiune.
Aceast tehnic poate avea de fapt 3 scopuri:
- contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s i-o execute n
cadrul programului su de reeducare respiratorie;
- s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii i
facilitatrea expirului. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi la pacieni operai pe
torace, cu atelectazii, ca bronite segmentare, cu broniectazii (n asociere cu drenajul i vibraia
toracelui), cu redori toracice etc. ndeplinirea acestui scop cere micare toracic ampl, deci
presiunea minilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n
inspir ampliana local toracic;
- s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. n acest caz nu ne intereseaz
ampliaia toracic i deci contrarezistena va fi mai mare muchiul lucrnd aproape n izometrie.
Exist i alte modaliti de a creea contrrezistena: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg)
sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil ns c
mna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal.
Antrenarea fiecrei regiuni comport cteva detalii de tehnic.
a) Reeducarea vrfurilor. Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a
pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz la capul
pacientului, avnd un abord mai uor al mnilor pe zona superioar toracal (policele pe stern,
degetele spre axile).
fig. 27 fig.28
Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune
Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur
apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va
putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga
pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea
hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept
execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul
vrfului stng (cel cu leziunile evolutive)
68
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig.30 fig. 31
Reeducarea respiraiei toracale mijlocii (n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)
fig 32 Fig.33
Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33)
69
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei
chingi din pnz groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la capete 2 mnere. Chinga
este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe
hemitoracele stng i invers. n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza
toracelui. n inspir, las treptat aceast traciune. De remarcat c prin ching se exercit o presiune
circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.
fig.34 fig.35
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)
fig. 36 fig.37
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)
70
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei.
Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal
muchi respirator.
71
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
72
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
73
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
fig. 40 fig.41
nvarea tonifierii musculaturii abdominalei
Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul
reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. i se crete treptat pn la 7-1o kg. Exist
cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate.
Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea
marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex
antigravitaional (Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea
Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm.
Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de
antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la
adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe
o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea
"borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt
furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n
el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul
repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un
expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului
B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest
inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal.
Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat
dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere
muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament a tineri pentru a
le stimula interesul, putnd reprezenta i element de competiie ntre pacieni.
Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat,
devin extrem de utile n strile de "oboseal" sau de "faliment" diafragmatic.
Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotriva unei
rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul
nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz "oboseala" sau
uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a
mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n
activitatea de joas frecven i o scdere de amplitudine ale activitii de nalt frecven
(Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a
diafragmului n inspir (datorit presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilali muchi
inspiratori. n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o dovad a
incoordonrii micrii toracoabdominale (Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la
bolnavii cu tetraplegii, dar i la obstructivii severi.
74
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 4o grade din presiunea
transdiafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las sarcina
travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. Aceast situaie
este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile lui Keens i colab. din 1977
au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ doar pe jumtate, comparativ cu cea
diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s se instaleze chiar naintea celei a
diafragmului.
Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plmnul este
hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la
incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim, normal pentru o ventilaie bun.
Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3
ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odat acestea
instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un exerciiu expirator de reducere a
rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele strnse).
Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o
cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii.
Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal
heterolateral, "nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace.
Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac
homolateral. n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele spre
hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. n inspir, mna las liber de
orice presiune abdomenul.
Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia peretului n inspir i
suciunea lui n expir.
Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun
tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza traciuni pe
formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului
din plmn. Laterodecubitusul poate fi variat poziional n nclinri uoare anterioare sau
posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub
numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puin justificat.
Ritmul respirator
76
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie. Desigur
totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut).
Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict al scderii
tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. Metoda i
are originea n practica Yoga.
77
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
De multe ori, noi utilizm n locul "suflrii lumnrii" un procedeu mai simplu, expirul
printr-un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se
urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu.
Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl.
78
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Aceste 2 exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa cum s-a mai
artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. n "suflarea lumnrii", expirul se execut
evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i
nlimea nivelului apei n sticl.
Controlul fluxului aerian respirator desigur c poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr
vreo instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit.
Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul
menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este
solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control
respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional
foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de
scurt durat dar intens.
Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va
inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar
ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi,
ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. n acest fel, controlnd mereu respiraia
n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i
desfoare o activitate obinuit n cas.
n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai,
inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5
pai etc.
De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i
de gradul de antrenament.
Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput,
apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din
nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la
inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece
dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori
trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le
poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile,
el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit.
Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s
inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit respirator, dei n final
execuia propriu-zis pare deosebit de simpl.
Formularea exact a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul
disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de particulariri
psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic
respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute la 2o-3o minute, repetndu-se
de cteva ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a
bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De
aceea muli autori consider c nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6
luni de exerciii contiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat
viaa, exerciiul de diminea i sear rmnnd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii.
n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate
bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici care ncep s o
79
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare
sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a
bolnavului.
Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate
de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu
mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care,
recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice
necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.
Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe
msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ
asupra strii de dependen.
Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special
cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi.
Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci,
uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort
dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar
considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe.
Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de
efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o
% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o
mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe
pante.
Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime
de efort dup antrenament va fi mai imoprtant.
Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor
funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai
observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele
obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar
explica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie
de parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul respirator s se
amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie.
Exist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena
exerciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special.
Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este constituit de
oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este
CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plmn (prin
intermediul circulaiei) n vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesitilor de moment
ale organismului.
n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i eliminarea
de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor
i ionilor de H.
80
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
81
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
expirului. n BPOC, aa cum arat Grimby i Stiksa, nivelul final al expirului crete n efort, ceea ce
permite o cretere a valorii fluxului expirator. Evident aceti bolnavi sunt tahipneici. Pe de alt
parte, n sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic i n repaus, iar aceast frecven
crescut respiratorie mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flux,
elemente de agravare a funciei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceti
bolnavi se face la ritmuri sczute ventilatorii.
Deci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s-i realizeze VE pe seama volumului curent,
meninnd o frecven joas pentru a avea o V A bun, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels
i colab. au demonstrat ns c n efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC sever care menin un
ritm ventilator sczut, ventilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipoventilaie alveolar cu
afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a
forei disponibile pentru expiraie. Deci constatrile lui Grimby i Stiksa nu mai sunt valabile dac
ritmul ventilator n efort este sczut n aa fel nct volumul curent atinge 5o-53% din CV.
Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort,
care se va discuta ceva mai departe.
O alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei.
La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dac un anumit efort va antrena modificri
ale PaO2 la tipul A (emfizematoi) n timp ce bolnavii de tip B (bronitici cronici) rmn cu PaO 2
nemodificat sau chiar acesta crete. Din contra, Finey i colab. dovedesc c broniticii i scad n
efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la nceput care sunt pacienii care vor instala hipoxemia
de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a PaO 2
la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh i colab. mpart pacienii n 2 grupe:
cu i fr hipoxemie la efort. i aceti autori gsesc la muli bolnavi o cretere a PaO 2 la efort. n
aplicarea programului de recuperare, se va ine strict seama de aceste date.
Nu se cunoate precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze
ca: hipoventilaie alveolar, sunt dreapta-stnga, scderea raportului VQ, desaturarea sngelui
venos. Desigur c la pacienii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se
va ncepe un efort sub intensitatea testat.
Creterea PaO2 n efort la unii bolnavi respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb
gazos prin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatarea capilar. Difuziunea O 2 crete prin
creterea gradientului alveolo-capilar.
Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciiul fizic prin solicitarea muscular produs,
determin o cretere a extraciei oxigenului la nivelul periferiei datorit mai multor factori: creterea
gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scderii PO2 tisular; creterea oxidrilor; devierea
spre dreapta a curbei de disociere a HbO 2 prin acidoz; vasodilataia i deschiderea de noi capilare,
ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O2.
Extracia crescut de O2 la periferie determin o scdere important a saturaiei cu O 2 a
sngelui venos (SvO2) care ajuns la plmn va mri gradientul P(a-v)O 2 deci va crea o difuziune
mai bun.
n afara creterii extraciei de O2 la periferie, mai contribuie la acoperirea necesitii de O 2 a
muchilor n activitate i creterea debitului circulator, deci a transportului O2 la periferie.
Un studiu foarte interesant, cu posibiliti de concluzionare relativ la efectul
antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari, este comunicat de K. Unger, K. Moser i P.
Hansen din San Diego - SUA. Comparnd valorile unor parametri cardiorespiratori n timpul
primelor testri la efort la pacieni dezadaptai la activitatea fizic, cu aceiai parametri la aceiai
bolnavi dup 5 sptmni de antrenament dozat,autorii de mai sus nu constat modificri deosebite
ale volumelor i debitelor statice pulmonare. Nici valorile ventilaiei, ale consumului de O 2 i ale
ritmului cardiac de repaus nu se modific. Doar frecvena respiratorie de repaus este semnificativ
mai mic dup perioada celor 5 sptmni de antrenament zilnic. Se nregistreaz ns dup acest
antrenament o important scdere n efort a VO 2, VE, frecvenei respiratorii i celei cardiace
82
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniial cnd bolnavii nu erau obinuii cu efortul
fizic. Aceste modificri nu se nsoesc i de modificri spirografice.
Cercettorii californieni gsesc o foarte bun corelare (r=o,833) ntre valoarea VO 2 din
timpul efortului iniial i scderea VO2 comparativ din timpul efortului realizat la sfritul
perioadei de antrenament.
Cererea de O2 n efort a organismului antrenat este cu att mai redus cu ct antrenamentul
s-a fcut la o intensitate de efort ct mai ridicat.
Datele de mai sus dovedesc c antrenamentul fizic crete tolerana organismului la efort cu
att mai mult cu ct nivelul de efort meninut la antrenament a fost mai nalt.
Ameliorarea toleranei la efort se concretizeaz clinic prin scderea dispneei de efort cu cel
puin 1 grad, mrindu-se astfel performanele activitii vieii cotidiene.
Desigur c nivelul de efort antrenat nu trebuie s determine tulburri cardiace (aritmii,
modificri de ST-T) sau hemodinamice. Studiile lui J. Alpert i colab. la pacienii cu BPOC sub
antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arat alterri ale urmtoarelor valori: presiunile din cordul
drept, artera pulmonar i circulaia sistemic, rezistena vascular pulmonar, travaliul cord stng
i drept.
n acelei studii, Alpert arat c odat cu antrenamentul fizic se constat n testrile din
timpul efortului o scdere semnificativ a P(a-v)O 2 datorit creterii O2 n sngele venos. Explicaia
rezid n faptul c extracia de O2 la periferie scade datorit eficienei crescute musculare sau mai
exact a abilitii de a performa efortul. Antrenamentul a determinat o mai bun coordonare
neuromuscular, o utilizare mai judicioas doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort
considerat. Posibil ca pe unitatea de esut muscular fenomenul de extracie a O 2 crescut s rmn
un fapt dovedit.
Ali autori (J. Nicholas i colab.) constat c, pe msur ce antrenamentul continu zilnic, nu
mai nregistrm modificri ale VO2, dei tolerana la efort continu s creasc. Obinuina cu
efortul, dispariia senzaiei de team n faa efortului i a posibilei dispnei ce ar apare, creterea
forei musculare, a performanei muchiului propriu-zis la efort etc. sunt explicaii ale ameliorrii
continui a toleranei la efort. Aceast component psihic pozitiv, generatoare ea nsi de
ameliorarea performanelor fizice ale pacienilor respiratori, este n strns relaie cu gradul de
motivaie pe care acetia l au n timpul antrenamentului la efort.
Sintetiznd cele discutate pn acum, se poate considera c introducerea antrenamentului
fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin:
- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice"
toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o
cheltuial energetic mai mic;
- creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe
cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului;
- creterea extraciei periferice a O2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular;
- creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi;
- ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat;
- ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin
dispariia senzaiei de team n faa efortului.
O problem particular dar de mare importan n contextul antrenamentului la efort al
deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c o parte dintre bolnavii astmatici
declaneaz atacul de dispnee paroxistic - (sau doar "wheezing")- cteva minute 3-5 dup
nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz.
Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort la bolnavii
astmatici au rmas incerte. S-au adus dovezi c V E crescut (hiperpneea), exercitnd o incitaie
83
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
84
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
scdere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate
normale.
De curnd, Mc. Fadden i R. Ingram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de
mediu. Ei observaser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost executat n aer rece. n
repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic (J.
Ramsey, B. Simonsson etc)
Complexnd studiile, Mc. Fadden i R. Imgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale
efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat:
a) Aer la To i umiditate normale
b) Aer la To corpului i umiditate obinuit
c) Aer la To obinuit i saturat (1oo%)
d) Aer la To corpului i saturat
Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. n
schimb, umiditatea crescut a aerului scade pn la dispariie efectul bronhospastic al efortului la
subiecii astmatici.
Se tie c aerul inspirat trebuie "condiionat", adic adus la temperatura corpului i la
saturaie cu vapori de ap. Aceast "condiionare" este efectuat de mucoasa tractului respirator de
la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa.
Este definitiv stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei
bronhice exist o relaie direct. Cu ct este mai mare rcirea mucoasei cu att va fi mai mare
bronhoconstricia. Dar cu ct VE este mai crescut, cu att pierderea de cldur a peretelui bronhic
este mai mare.
Efortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. El este doar mecanismul
prin care se crete mult VE, care va induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i
declannd criza.
Acest concept explic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie,
efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. Toate aceste situaii sunt n
fond direct legate de hiperventilaie, proces care am vzut c este direct responsabil de rcirea
bronhiilor.
Concluzia acestor studii va trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a
bolnavilor astmatici.
85
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
care trebuie s se nceap exerciiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau
coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta
(coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial).
Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie s
reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom suplini aceast lips
printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o atent i mai lent
progresie n creterea intensitii de efort. Se vor urmri civa parametri uzuali clinici ca:
- apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort;
- apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a "wheezing"-ului;
- instalarea tahipneei (peste 3o respiraiiminut);
- ritmul cardiac (peste 11o-12o btiminut) sau apariia unei aritmii;
- apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal.
Pentru bolnavul ambulator, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de
efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele legate de
modul n care pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a
recomanda primele exerciii de antrenament dozat.
86
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic
exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri
perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai
mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la
scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie
costisitoare care ocup i spaiu destul de mult.
Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de
aceti parametri, se calculeaz wattajul.
Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i
pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o
edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min.
Eventual, edina se repet n timpul zilei.
Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi
nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.
Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm.
treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a
efortului executat este posibil aplicnd formula:
Gr - greutatea pacientului
I - nlimea treptei
n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin.
Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pna la 1o min.Nu se depete
aceast durat deoarece exerciiul este plictisitor i solicit consumuri de O 2 disproporionate fa de
intensitatea lui.
Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor.Dozarea se face prin numrul de
trepte urcate fr oprire.n general, considerm c cea mai bun dozare i-o face bolnavul nsui,
care se va opri cnd dispneea i-o cere. Fiind un exerciiu asupra cruia exist pentru toat lumea o
mare experien, se execut decontractat.
87
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i
de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste
asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor
ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp
este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub
masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O 2 cu posibiliate de
reglaj al debitului de O2.
Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar
aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea
metodologie:
Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul
se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe
distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte
perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de
mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total
a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m.
Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o
atmosfer ct mai nepoluat. edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg
rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp,
exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n
afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De
asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient
respirator.
88
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau
activiti de munc.
Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii
de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al
oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu
i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament
vom aplica.
Problema central rmne dozajul.
Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai
adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a
parametrilor acesteia.
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un
fenomen natural, el traducnd starea de boal.
Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de
ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales,
produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii
glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale
ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete
valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se
creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de
apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea
intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin
contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur
determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o
astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn.
Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de
accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai
rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. n schimb, pericolul este pe linie circulatorie
deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas
central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral
tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei tusigene". La btrni i aterosclerotici,
pericolul este cu att mai mare.
89
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rmne
singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor
strine inhalate etc.
Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete
persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu
mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit
receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a
excitabilitii acestor acestor receptori.
Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul
solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm
pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee
cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu
un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de
chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau
gtului, hernii abdominale etc.)
Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt
"neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de
inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc)
O alt categorie este format de "tusea nervoas", declanat de factori psihogeni. Desigur
c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent
investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse.
O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar
i cu exerciii de linitire hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va
inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul
inferior, lsnd s se evacueze aerul "ca de la sine". n acest fel se produce o expiraie fr presiune
iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse.
Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse
efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr
expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6
microni.
Observaii asemntoare au publicat i Yeats cu colab. n 1975. Eliminarea prin tuse a
partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac exist o secreie traheobronhic
suficient. Cu alte cuvinte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu
este suficient s determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie s intervin secreia glandelor
submucoase pentru ca tusea s poat deveni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul
din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i
declanator de tuse eficient.
Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul "nu tie" s tueasc.
O tuse poate deveni eficient dac:
- se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al
coloanei de expulsie;
- se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. n general se pare c
bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 5o lmin.
Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie;
- se execut din poziii de facilitare.
Deci tehnica nvrii tusei se va referi la:
1. Poziionarea corpului n timpul tusei
2. Modalitatea de control a respiraiei
3. tonifierea musculaturii expiratorii
90
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
1. Poziiile pentru tuse. n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea
contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin
contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic.
a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele
sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu
braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n timpul expulsiei aerului
n tuse, trunchiul se apleac nainte.
b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu
trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal
sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse.
2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. n
inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea
diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura
toracal superioar i muchii accesori inspiratori. n inspir, abdomenul va fi mpins nainte,
presnd perna.
Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa
cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize
(fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca
sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care
antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient,
care vine din cile superioare traheolaringiene.
Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i
gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse
propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. n acest fel, expulsia se va face de
la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent.
Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit
s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr
perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie
pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4
reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri
mici.
Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete
reflexul tusigen.
De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena
reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin
prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stnga-dreapta.
91
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine
o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica
respiratorie propriu-zis.
Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse
este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu
precauiuni, se ncepe educarea tusei.
Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort
respirator:
Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
Si tratamentul ei
92
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n
ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre exemplu:
Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn
o lungire a expirului.
n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i
cuvinte. Iat un exemplu:
n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice.
Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect
a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
cca. 2oo ml. O2 consumai. Deci, pentru a estima costul metabolic al unei activiti putem utiliza
att "echivalenii metabolici" (EM) ct i numrul de calorii consumate (dei cele 2 exprimri nu
sunt echivalente).
O "clasificare funcional" a deficienilor respiratori sub raportul consumului energetic al
diverselor activiti suportabile nu a fost pus la punct. Aceast clasificare se suprapune ns peste
cea fcut pentru cardiaci de ctre "The American Heart Association":
94
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
95
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
5.5.1. B.P.O.C.- ul
B.P.O.C.- ul cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar.
Bronita cronic este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secreie excesiv mucoas,
cronic n arborele bronic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectoraie de cel puin doi ani, cu o
durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific pulmonar.
Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola
respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor alveolari. Definiia emfizemului
se bazeaz pe criterii anatomo-patologice n timp ce o bronit cronic este definit pe criterii
clinice.
n marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronitei
cronice cu un emfizem, fie prin ataarea bronitei cronice la un emfizem. Imposibilitatea net de
difereniere a celor dou boli, a fcut s se vorbeasc de dou forme clinice de BPOC:
tip A predominant emfizematos;
tip B predominant bronitic.
96
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
criterii funcionale:
scderea concentraiei oxigenului este mic sau moderat;
creterea concentraiei dioxidului de carbon se constat uneori;
TA este normal sau uor crescut;
cordul pulmonar cronic se instaleaz rar;
tolerana la efort este relativ bun.
BPOC ul de tip B
criterii clinice:
vrsta 45-65 ani;
tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee;
sput abundent, purulent;
dispnee variabil;
infecii respiratorii frecvente.
criterii radiologice:
transparen pulmonar normal sau crescut;
desen pulmonar normal sau ntrit;
diafragmul normal.
criterii funcionale:
- scderea concentraiei oxigenului este important;
- creterea concentraiei dioxidului de carbon este frecvent;
- TA crescut;
- cord pulmonar cronic frecvent;
- tolerana la efort sczut.
97
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Toi aceti factori polimorfi vor aciona fie pe calea SNP, prin parasimpatic, fie prin
eliberarea de mediatori. Reaciile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic.
Din cele patru tipuri de hipersensibilitate dou sunt implicate n etiologia astmului bronic:
tipil I i tipul III.
98
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
100
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
101
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea
fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e afectat
sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.
Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii ce limiteaz expansiunea toracic:
tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale,
nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neuroastenia);
tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant;
procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori abdominale, ascit,
operaii pe abdomen.
Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor
procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar);
suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare,
tumori benigne sau maligne pulmonare.
Fiziopatologia disfunciei ventilatorii restrictive
Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a
insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul
normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic: pneumonii interstiiale,
tuberculoz, tumori pulmonare.
Hipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme:
scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice;
imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur respiratorie
deficient prin boli musculare;
creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului.
Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge. Presiunea
oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete.
Hipercapnia (creterea concentraiei dioxidului de carbon) e obligatorie i caracteristic
pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipoventilaie.
Hipoxemia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme
compensatorii. Scderea oxigenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a
numrului de hematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu oxigen a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, excitaia centrilor ventilatori
determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii
dioxidului de carbon.
102
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Sunt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o hipecapnee cronic i foarte
rar acut. Bolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru kinetoterapie.
Mecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli este
reprezentat de creterea important a travaliului ventilator prin greutatea cu care se las distrus i
sistemul toraco-pulmonar. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza, spondilita
ankilopoetic, obezitatea, pahipleurita, fibrozele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toraco-
pulmonar al acestor subieci musculatura inspiratorie este suprasolicitat. Pentru a obine un acelai
volum de aer este nevoie de o for de cteva ori mai mare dect o necesit un sistem toraco-
pulmonar cu elasticitatea normal. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este
necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceti subieci fa de subiecii
normali.
La nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor inspiratori se poate menine o
ventilaie normal ce asigur valori obinuite ale volumului curent. n acest fel volumul curent
scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii pentru a se putea menine o ventilaie
corespunztoare.
Cifoscolioza nc de pe vremea lui Hipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei
toracice duc la instalarea insuficienai cardio-respiratorii. Insuficiena cardio-respiratorie este
condiionat de gravitatea, sediul, vechimea deformrii, prezena rigiditii toracice. Studiile asupra
funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o jumtate de secol n urm au fost destul de
contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena DVR prin
parametrii:
Scderea capacitii vitale element caracteristic pentru DVR;
VEMS este normal;
Indicele Tiffeneau este normal;
Volumul rezidual este normal sau puin crescut;
Volumul curent este sczut la 2oo 3oo ml.;
Ventilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii.
Spondilita anchilozant n forma sa central, o anchiloz a coloanei vertebrale, ca i a
articulaiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie,
va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La subiectul cu spondiloz anchilozant
se constat:
scderea capacitii vitale cu 15-45%;
scderea ventilaiei maxime;
creterea uoar a volumului rezidual.
Expansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de
mobilitatea crescut a diafragmului care de la 3-4 cm n respiraia linitit sau 6-7 cm n cea forat
la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm n cazul acestui bolnav.
Hipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la bolnavul cu spondilit
anchilopoietic dect n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom respirator
obstructiv. Din aceste considerente rezult c trebuie s se acorde importan prevenirii virozelor
respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci cnd apar afeciunile.
103
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Obezitatea
Este o observaie devenit banal c subiecii obezi au o respiraie gfitoare la eforturi
minime, uneori n repaus. Nu este vorba de subiecii cardiaci sau pulmonari care fiind i obezi
suport mai greu bolile cardio-respiratorii, ci de subiectul perfect sntos din punct de vedere
cardiac sau pulmonar.
Pentru c obezitatea este o boal foarte rspndit n lumea modern, ea determin la un
numr important de subieci infirmitate respiratorie. n serviciile de recuperare medical se prezint
foarte puini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaiei sanitare adecvate
care s le explice acestor persoane de ce respir greu i ce ar trebui s fac pentru a ameliora
respiraia.
Efectele obezitii asupra funciei respiratorii sunt complexe i incomplet elucidate.
Obezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul
cardio-respirator la efort. Cnd ne referim la obezi, avem n vedere obezitile medii, cu exces de
peste 3o% din greutatea ideal sau de obezitile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal.
Pahipleurita este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de
evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a sistemului
toraco-pulmonar.
Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s afecteze un
hemitorace ntreg. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni ale plmnului
subdiacent.
Dac plmnul este sntos, funcia global respiratorie i gazele sanguine sunt normale n
repaus la majoritatea subiecilor, putnd s se decompenseze la efort sau la apariia bolilor ce
afecteaz cile respiratorii sau plmnul.
n recuperarea medical exist pacieni cu disfuncie respiratorie mixt, adic subieci cu
BPOC cu pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree. Pahipleurita
afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii.
Fibrozele interstiiale difuze (FID)
Aceste boli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au nimic n
comun dect tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar.
Dup etiologia FID se clasific n dou categorii:
FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui, parazii, aciunea substanelor
toxice, consum de medicamente, accidente;
FID de cauz necunoscut idiopatice.
Disfuncia respiratorie n FID are la baz alterarea esutului interstiial al plmnului, esut
cu important rol mecanic. Interstiiul este esutul conjunctiv ce umple spaiile din jurul vaselor i
exist n peretele alveolar.
Fibrozarea sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin
trei mecanisme:
creterea numrului de celule care formeaz colagen;
creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule;
scderea degradrii colagenului format.
Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari determinnd edem alveolar cu
infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot esutul interstiial
devine mai gros, mai dur, se retract i-i pierde elasticitatea.
Modificarea disfuncional de baz produs de fibrozele interstiiale este creterea reculului
elastic datorit rigiditii pereilor alveolari i scderea spaiilor alveolare funcionale. Efectul este
creterea travaliului respirator n apariia dispneei, CV, VC sunt sczute.
Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic FID cauzat prin ngroarea
membranei alveolo-capilare i prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor
sanguine este precoce i se manifest prin scderea oxigenului la efort i apoi n repaus. Presiunea
104
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
dioxidului de carbon n snge este normal sau eventual sczut, deci n fibrozele interstiiale dei
exist o DVR, aceasta nu instaleaz hipoventilaia global. n fazele tardive ale bolii se asociaz
fenomene de BPOC care agraveaz tabloul clinic, ntunecnd prognosticul. Prevenirea DVO este un
obiectiv important n tratarea subiectului cu FID.
6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie
restrictiv
105
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Scderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea n greutate
rezolv acest obiectiv i prin el hipoventilaia alveolar. Ameliorarea prin gimnastic corectoare a
cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte
dificil. n aceast situaie se recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de
oxigen ale musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia.
Trebuie reinut faptul c spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv i
adapteaz singur spontan i corectiv ritmul i amplitudinea respiratorie. Se recomand ca la
subiectul cu DVR s nu se intervin asupra parametrilor ventilatori pentru c exist mai multe anse
de agravare a dispneei.
d) Creterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoate rolul oboselii i rolul
ei n instalarea hipoventilaiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni
oboseala, permind musculaturii s menin o ventilaie adecvat. Administrarea de oxigen cu
corectarea hipoxiei, are o valoare deosebit pentru creterea energiei disponibil muchilor
inspiratori. Se va realiza un expir ct mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin
tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. n acest fel fora inspiratorie va fi
necrescut.
3. Antrenamentul la efort. O bun perioad de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR
i menin o capacitate de efort mulumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puini dispneici,
comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totui primul semn pe care-l sesizeaz aceti bolnavi
este dispneea la efort. Treptat, plmnul nu mai poate asigura schimbul gazos n repaos, apare
insuficiena respiratorie manifest. Bolnavul suspend activitile profesionale i pe cele uzuale
efectuate la domiciliu. Aceast infirmitate respiratorie transform subiectul n handicapat.
Particularitile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau n metodele
utilizate care sunt aceleai ca la subiecii cu DVO: mers, biciclet ergometric, covor rulant, ci se
gsesc n metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea sngelui
n efort are mecanisme diferite.
Este obligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare de oxigen.
Dup testare pacienii vor fi mprii n trei categorii:
bolnavii care sub administrare de oxigen au toleran la efort. La acetia orice efort e
contraindicat pn diversele tratamente aplicate amelioreaz starea clinico-funcional;
bolnavii care suport bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La
acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncepnd cu 3o-4o Wai numai sub administrare de oxigen. Se
prefer bicicleta ergometric sau covorul rulant. n afar de acest antrenament pacientul i se
alctuiete un program de terapie ocupaional cu intensiti crescnde, program ce se execut fr
administrare de oxigen.
cnd bolnavul poate atinge cu uurin intensitatea de 6owai fr s apar intoleran i fr
administrare de oxigen. Pentru acetia modalitile de efort sunt cele obinuite. Antrenamentul la
efort este important pentru mbuntirea performanei musculare periferice ca i a musculaturii
respiratorii printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge.
4. corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator. Bolnavii
cu DVR prin suprancrcare mecanic rmn compensai cardio-respirator o perioad lung de timp
chiar dup ce s-a instalat hipoventilaia alveolar cu afectarea moderat a gazelor sanguine.
Subiecii pot s-i menin un echilibru funcional suficient pentru a le asigura o via relativ
normal. Aceti bolnavi prezint insuficien respiratorie cronic prin hipoventilaie alveolar
cronic. Echilibrul lor funcional este ns destul de instabil putndu-se pierde ntr-un interval de
timp variabil. Agravarea lent a insuficienei, cronice cu pierderea treptat a echilibrului funcional
stabilit prin mijloace compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui dezechilibru i
internarea subiectului n serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmri:
corectarea gazelor sanguine i n primul rnd a dioxidului de carbon;
corectarea acidozei i creterea sensibilitii controlului respirator.
Aceste obiective se realizeaz prin:
106
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
msuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric i n vitamine
cu excepia obezilor;
medicaie: diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a inimii,
antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele;
oxigenoterapia fr a depi saturaia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul
respirator nu trebuie suspendat brusc pn nu se asigur refacerea centrului respirator;
creterea ventilaiei alveolare prin gimnastic respiratorie asistat de kinetoterapeut utiliznd
respiraia abdominal i toracic inferioar;
meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncurajnd subiectul, explicndu-i de ce s-
a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod terapia aduce ameliorarea.
Dup corectarea acidozei i gazelor sanguine, centrii respiratori i recapt sensibilitatea la
stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcional respirator ntre cererea
metabolic i oferta pulmonar. n general, aceste internri nu necesit mai mult de 7-1o zile i se
recomand ca la sfritul acestei perioade pacientul s fie introdus ntr-un program recuperator,
fiind internat sau n ambulator, pe care s-l urmeze apoi la domiciliu.
Boli care scad fora motorie a sistemului toraco-pulmonar
Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor neuromusculare i cuprind afeciuni generate de:
tulburri cerebrale cu urmri asupra genezei, comenzii ventilatorii n: intoxicaii, come,
hemoragii cerebrale;
tulburri n conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni
medulare;
afeciuni musculare: miastenie, miotonie etc.
Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie alveolar cu insuficien respiratorie
acut n care viaa bolnavului este n pericol. n acest caz atitudinea terapeutic este unic:
internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaiei mecanice.
Slaba activitate muscular, iar n unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii
determin atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar i dup ce boala de baz
a fost eventual ameliorat. Problema evitrii acestor atrofii este o preocupare important a
kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesit colaborarea ntre medicul neurolog i
kinetoterapeut.
107
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie cu predominana uneia
sau alteia. Este recunoscut prin scderea capacitii vitale i a capacitii pulmonare totale n
asociere cu scderea VEMS-ului i a indicelui Tiffeneau.
Dintre bolile care determin DVM, prin evoluia proceselor caracteristice i care beneficiaz
de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
pneumocomiozele
sindromul posttuberculos.
Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice i nesistematizate, provocate de inhalarea
unor pulberi minerale sau organice. Ele reprezint principala caregorie de boli din grupul bolilor
ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice.
Pneumocomiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii, reprezint un grup de
afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determin sunt variate
n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat.
Unele particule inhalate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii fibrogene,
determinnd pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice, distrugnd macrofagul i
determinnd reacii fibrogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene.
Unele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare.
Din punct de vedere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii:
1. Pneomocomiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz antrocoza i bisinoza.
Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoateaz crbune. Cnd atmosfera conine
i SiO2 (minele de crbuni), procesul coniotic devine mixt: antracosiloz. Aceast afeciune poate fi
simpl sau complicat. Forma simpl este reprezentat de mici opaciti vizibile radiologic,
constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune i au aderat mprejurul bronhiolelor. n
forma complicat se formeaz moduli masivi care obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici.
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de crbune i ce
ine de existena unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei, nu datorit prafului de crbune, ci
datorit fumatului.
Caracteristic pentru antrocoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia
cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual, VEMS-ul poate fi sczut sau
normal.
n formele fibroase, masive, tulburrile funcionale respiratorii sunt severe, leziunile fibroase
ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin disfuncia DVR i n acelai timp se
dezvolt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o DVO. Sub raport ventilator antrocoza este o
DVM.
Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhaleaz praf de fier sau la muncitorii din
industria de miniu.
Simptomatologia clinic este relativ discret, iar tabloul radiologic nfieaz o diseminare
micronodular perihilar.
108
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Bisinoza este produs de un praf vegetal textil: bumbac, cnep, in i se manifest la nceput
prin clasicul semn al fibrei de luni, adic prin apariia semnelor pulmonare: tuse, dispnee la
reluarea lucrului, n zilele de luni (monday fever), semnele disprnd la ncetarea serviciului. Dei
produce o DVM, bisinoza este o pneumocomioz mai puin sever, aceast afeciune avnd o
imagine radiologic pulmonar normal.
2. Pneomocomiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de
difuziune
n aceast grup se ncadreaz prin inhalarea unor pulberi minerale asbestoza sau a unor
pulpe organice plmnul de fermier. Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea capacitii
vitale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de difuziune.
Asbestoza - se ntlnete la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare, materiale
ignifuge, azbociment etc. care folosesc azbestul (amestec de silicai de magneziu i fier).Apare prin
inhalarea de fibre de asbest care determin o fibroz interstiial difuz asociat sau nu cu o reacie
pleural. Se ntlnete frecvent semne de rinofaringit i importante tulburri generale (astenie
marcat, cefalee, ameeli).nainte de a se evidenia radiologic fibroza, se constituie un exudat
alveolar care determin scderea difuziunii alveolo-capilare, element caracteristic pentru asbestoz.
O dat cu dezvoltarea procesului de fibroz, deficitul funcional este asemntor celui din fibrozele
interstiiale difuze.
Diagnosticul se formuleaz pe baza elementelor anamnestice i radio-clinice, iar
diferenierea de alte fibroze pulmonare, este relativ simpl n condiiile expunerii certe la prfuire.
Tratamentul este acela al complicaiilor (infecii bronho-pulmonare, cord pulmonar cronic),
care survin foarte des. Pe de alt parte, azbestoza i continu evoluia progresiv i dup ieirea din
mediul coniogen.
Numai msurile profilactice de la locul de munc sunt cu adevrat eficiente.
Plmnul de fermier (pneumoconioza nsilozatorilor de cereale) poate aprea de asemenea
la morari sau brutari este o pneuconomioz cu praf din fnul mucegit care poate duce la un proces
acut i anume la pneumonie, care dispare spontan n cteva sptmni. Forma cronic este
asemntoare cu fibrozele interstiiale difuze. Examenul radiologic evideniaz o banal ngroare a
desenului pulmonar i hilar, cu rare elemente nodulare i zone de emfizem.
3. Pneuconomiozele cu perturbri funcionale pulmonare intricate
Din acest grup cea mai reprezentativ este silicoza. Este o boal pulmonar profesional
produs prin inhalarea pulberii de siliciu. Siliciul este singura pulbere care poate distruge
macrofagul ce s-a fagocitat. Leziunile anatomo-patologice sunt: nodulul silicotic i fibroza
interstiial.
Tulburrile funcionale apar mai trziu dup ce imaginile radiologice sunt bine vizibile. Din
punct de vedere clinic, mult timp, nu se evideniaz dect tuse cu expectoraie, considerat de
bolnav c este un obicei. Mai trziu, dispneea de efort se instaleaz i n acest moment imaginea
radiologic arat leziuni ntinse. Aglomerrile de praf de siliciu se dispun de obicei n jurul
bronhiolelor determinnd modificri de distribuie a aerului iar mai apoi obstrucii ale cilor
aeriene. n silicoz, tulburarea principal funcional este DVR prin suprancrcarea mecanic a
sistemului toraco-pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de
suprapunerea BPOC-ului sau prin deformri ale cilor aeriene. Aceste procese sunt ireversibile.
Etiologia este n mare msur cunoscut: inhalarea bioxidului de siliciu (SiO 2); la aceasta se
adaug unii factori individuali favorizani, rmai nc obscuri. Condiiile de inhalare a pulberilor cu
SiO2 sunt determinate de profesiune: minerii din "steril", pietrarii, sablatorii, tocilarii etc. Aciunea
silicogen crete proporional cu gradul de concentraie atmosferic a particulelor de siliciu, cu
fineea acestora (mai nocive cele sub 3 ) i cu durata expunerii (aproximativ 1o - 15 ani).
109
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Simptomele debutului clinic sunt deseori neobservate sau discrete: tuse uscat i dispnee la
eforturi mari; aceasta din urm se accentueaz progresiv, apar dureri toracice vagi, constrictive i
intermitente, astenie, pierdere ponderal i scderea randamentului. Semnele fizice aparin formelor
avansate: tonalitate toracic variabil, respiraie lacunar, mai ales la baze i frecvent raluri
bronice.
Examenul radiografic este esenial pentru diagnosticul de boal i de stadiu (grad):
Gradul I: cmpuri pulmonare cu aspect de reticulaie fin i accentuarea desenului perihilar
i peribronhovascular: n treimea mijlocie apar cteva elemente micronodulare discrete.
Gradul al II-lea: domin opaciti micronodulare cu un contur mai regulat sau care
realizeaz aspectul de "fulgi de zpad"; diseminate simetric, ele respect vrfurile i zonele latero-
bazale. Hilurile sunt mrite i prezint adeseori depozite calcare ganglionare, cu imagine n "coaj
de ou".
Gradul al III-lea: noduli i opaciti pseudotumorale relativ simetrice n treimea mijlocie,
zone de hipertransparen la baze i aderene pleuro-diafragmatice; n snul maselor tumorale pot
aprea imagini cavitare (necroz silicotic sau leziuni excavate de silicotuberculoz). Hilurile sunt
i ele voluminoase.
Explorarea funcional evideniaz n stadiul incipient bronhospasmul, apoi se instaleaz
tulburri definitive datorate leziunilor de bronit cronic i emfizem obstructiv.
Forme clinice
Silicoza precoce (acut sau "galopant") se ntlnete mai ales la tineri, dup prfuiri masive,
dar scurte, i evolueaz spre exitus n civa ani.
Silicoza tardiv apare dup mai muli ani de la ntreruperea activitii n condiii silicogene
(adevrat "perioad de laten" clinico-radiologic).
Silicoza unilateral este foarte rar i se datorete, probabil, unor alterri preexistente care
favorizeaz pe locul respectiv fibroza silicogen. De obicei, ns, exist discrete modificri n
plmnul opus.
Dar tabloul clinic al silicozei este modificat i adeseori dominat de complicaii:
Tuberculoza se ntlnete frecvent, proporional cu gravitatea procesului silicotic; asocierea
(silicotuberculoza) trebuie cutat sistematic n stadiile al II-lea i al III.lea. Complicaia debuteaz
de obicei insidios, iar diagnosticul se sprijin n primul rnd pe examenul bacteriologic, fiindc
semnele clinicoradiologice sunt adeseori neltoare. n absena bacililor Koch, pentru
silicotuberculoz pledeaz leziunile asimetrice (predominant bronice, V.S.H. accelerat i semnele
clinice de intoxicaie bacilar.
Dat fiind influena reciproc negativ dintre cele dou boli, silicotuberculoza are n general
un prognostic rezervat, n raport cu gravitatea leziunilor asociate.
Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce; complicaia este frecvent i
reprezint una dintre cauzele de deces..
Infeciile cilor aeriene accentueaz sindromul obstructiv i agraveaz prognosticul; n
formele avansate de silicoz pot deveni fatale.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamneza profesional pozitiv i examenul radiogafic,
iar explorarea funcional poate sprijini orientarea diagnosticului chiar n fazele incipiente.
Diagnosticul diferenial se face n funcie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze n
stadiul I sau cu granulia tuberculoas i miliara carcinomatoas n stadiul al II-lea ; primeaz n
aprecierea etiologiei stagiul n mediul silicogen. n silicoza de gradul al III-lea este greu de
identificat un cancer pulmonar care coexist cu formaiunile pseudotumorale i modificrile hilare;
sunt obligatorii, n asemenea mprejurri, examenul bronhoscopic i citologic.
Tratament al silicozei nu exist, ci numai al complicaiilor.
Silicotuberculoza impune administrarea energic a tuberculostaticelor n asociere, conform
antibiogramei; streptomicina este n mare msur inoportun, datorit aciunii sale sclerogene i
difuzibilitii reduse. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat.
110
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
111
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Bibliografie
Duu, t.,Teodorescu-Exarcu, I. Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Editura Medical,
Bucureti, 1979.
Dumitru, D., Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1981.
Fausser, C.; Vincon, C., Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission in
Reeducation 91, 1991, pp. 346-350.
Galan, A.,Evaluation of chest percurssion in the treatment of patiend with copious sputum
production in Respiratory medicine 85, pp. 54-51.
Gavt, Viorica; Petraru, F.; Gavat, C.C.; Azoici, Doina, Factorii de risc din mediu i
sntatea, Editura EditDan, Iai, 2001.
Gherasim, L., Medicina intern (ed. a II a), vol. I, Editura Medical, Bucureti, 2000.
Gimenez, M., La reeducation respiratoire dans le traitment de linduffisance respiratoire
chronique, in Problemes practiques de pneumologie, nr. 17, 1, 1970.
Grbea, A.; Cotul, G., Fonoaudiologie a vocii vorbite i cntate, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1976.
Guerin, Ph.; Feigelson, J., Metodes de drainage bronchique dans la mucoviscidose, in
Reeducation 91, pp. 365-367.
Haulic, I.; Carare, N.; Elemente de fiziologie, litografiat I.M.F. Iai, Fascic. II, 1997.
Hope, R.A.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.S.; Ramrakha, P.S., Manual de medicin clinic,
Oxford University Press, 1993. Traducere de Dr. Tudor P. Toma. Consultant Dr. Robert Negru.
Editura Medical, Bucureti, !995.
Hreniuc, R., Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtografiei dinamice, n
Fiziologie, U.S.S.M., nr. 3, 1970.
Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J., Mobilisation mamelles du thoraces in
Kinesitherapie scientifique, nr. 301, mai, 5-11, 1991.
Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J.Les techniques de toilette bronchique en
1990, in reeducation 91, 1990, pp. 259-263.
Ionescu, C., Bolile pleurei, Editura Junimea, Iai, !982.
Jorge do Marco, N., Kinesitherapie scientifique, nr. 322, avril 1993, Pour ou contre les
percurssion Thoraciques?
Maccagno, A. L., Reeducation respiratoire, IIIeme edition, Masson, Paris, 1976.
Pun, R.; Popescu, Gr.; Jelea, Al.. Astmul bronic, Editura Medical, Bucureti, 1974.
Rascarachi, I., Cultura fizic medical n tratamentul bronitei cronice, editat de
Laboratorul de educaie sanitar, Iai, 1999.
Rascaracgi, I.; Albu, C.; Rascarachi, G.; Albu, A., tii s respirai corect?, Editura Polirom,
Iai, 2001
Sadoul, P., Fonctions respiratoires et pneumoconioses, Bull Psysiopath, pp. 395- 402, ,1975.
Saragea, M. (sub red.), Fiziopatologie, vol. 2, Editura Academiei, Bucureti, 1982.
Sbenghe, T.,Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical, Bucureti
1983.
Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti,
1996.
Vandevenne, A.,Mucokinesitherapie respiratoire- mites et realite, in Cahiers de
Kinesitherapie, Fasc. 158, nr. 6, 8+9, 1992
112