Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Kinetoterapia in
Afectiuni
Respiratorii
3
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Cuprins
4
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
5
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburile
gazoase dintre organism i mediu.
6
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezint
etapa final a schimburilor respiratorii.
Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule n
mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. Hematiile
reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor.
Respiraia pulmonar sau extern are dou componente:
o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar;
o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i capilarul
venos.
1.4. Mecanismul respiraiei
Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul
atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir.
Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt:
micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir;
elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii
este urmat de relaxare n inspir;
presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect
cea atmosferic cu 5-6 mm Hg.
Ventilaia pulmonar
Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i expirului.
Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanism
activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal i
longitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat.
n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone:
una superioar cu expansiune i abiliti reduse;
una inferioar n care distensia este maxim.
La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice
orizontale, crescnd diametrul transvers. n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnd
diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului.
n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul contraciei
aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit
presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a presiunii
intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n
plmni.
n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd
cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor.
Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care
se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilor
cutiei toracice.
Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. n acest
caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ.
n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar este
mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia aerului la exterior.
Hematoza pulmonar
Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-un
proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon din snge n alveole.
Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori:
suprafaa mare a alveolelor;
endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;
7
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite difuziunea
gazelor.
Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o membran.
Transportul gazelor de ctre snge
Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de urmtorii
factori:
difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i dioxidului de
carbon;
temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut
favorizeaz eliberarea lui;
reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel pulmonar, iar
pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor.
Transportul de oxigen
La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia de
hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilar se dizolv n
plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului n cantitate
mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte dou molecule
de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu
intensitatea activitii organelor.
Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul de
oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din sngele venos care
prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare a
oxigenului de 25-30 %.
Transportul de dioxid de carbon
La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul de
carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel
pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerul
alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsete
sub form de combinaii n plasm i hematii. Formele combinate sunt:
n plasm: bicarbonat de potasiu;
n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin.
Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este eliminat prin
expiraie
8
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd sinapse cu
neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali i cu nervii
musculaturii abdominale.
Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii
inspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva
spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinaps
cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i abdominal.
Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic al
respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr:
un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii;
un grup inspirator situat pe faa ventral a punii;
un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale.
Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primesc
conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori.
Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori
i neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii i expiratorii.
O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului
cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii
bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii.
Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a
cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena respiraiei este determinat de
intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari au activitate independent de aferene, dar
modelat de acestea.
Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea fiind
dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor respiratori bulbari determin
permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.
Reflexul de tuse
9
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Receptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea.
Reflexele proprioceptive
Pentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control proprioceptiv, de
exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a membrelor superioare
proporional cu aceast greutate.
Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea respiratorie la om,
se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii,
reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere pulmonar. Tendonul muchiului posed
un receptor proprioceptiv care detecteaz starea de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul
muscular este sensibil la ntindere.
Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. Muchiul respirator se
comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul este mai srac n
proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest tip de receptori.
Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe proprioceptive
prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea neuronilor este determinat de
starea de ntindere a muchiului respectiv. n muchi sunt descrise i terminaii nervoase libere care
ar putea s joace un rol n recepia proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu
pornesc doar de la muchii i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexe
reprezentnd o surs de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.
10
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
1.6.1.Respiraia abdominal
Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz
prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator.
Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. n stare de repaus se gsete n poziie boltit i
aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor
abdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale.
La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul, prin
intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului.
n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupra
organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin
11
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac
coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea
ce este echivalentul unei inspiratii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu att
se mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a
volumului de aer inspirat. n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul
unei inspiratii ample pn la 8-10 cm.
n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explic
prin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala.
n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a
volumului de aer expirat (fig.1 i fig.2)
12
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage,
iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prin
repetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal ct mai corect.
Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se
realizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje,
printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate,
stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd un adevrat masaj al viscerelor i
echilibrnd excitabilitatea acestora.
Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei sanatoi i n
special cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i sufltorii.
Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze
respirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa respiratorie s fie
adaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiratiei
este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee (reinerea respiraiei) ca o faz
ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ce
influeneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i
creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare.
13
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
indicat s se elimine aerul, pe ct posibil, n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate
ajunge pin la senzatia de "plamn gol", atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori. Prin
acunea lor aceti muchi determin ca expiraia sa devin, dintr-un proces pasiv, un proces activ.
Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabile
asupra unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi.
14
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
15
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte,
totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan,
brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau sa-i
redobndeasc starea de sntate.
16
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui
particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezint o
unitate funcional este format din dou componente distincte:
sistemul mucosecretor ;
sistemul ciliar vibratil.
Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare = calciforme
sau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretor
strbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa epiteliului. Mucusul secretat de
celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid vscoelastic care se depune deasupra
epiteliului ca o panglic format din dou faze: la baz este faza de sol care este mai fluid i
permite micarea cililor vibratili i la suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul
de transport al mucusului.
Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de mucus este o
reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii secretorii dar mai ales
creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conine o
cantitate mare de ap i un complex de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai
importante. Creterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a
cercului vicios care realizeaz sindromul obstructiv bronic.
Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celule
cu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru de
o,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor care se execut n faza de sol a
stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este dat de unele componente din
mitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere a energiei de micare nu este cunoscut.
Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu direcia spre orofaringe.
17
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
18
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
19
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiectiv prin
senzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator i uneori
cianoza tegumentelor.
Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii:
cauze care mpiedec ventilaia pulmonar:
obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorile
laringiene sau prezena corpilor strini;
constricia bronhiilor n criza de astm;
reducerea suprafeei respiratorii prin compresia exercitat de o colecie pleural asupra
plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre tumori,
infiltrate, inflamaii;
alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia
diafragmului.
cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt:
anemiile grave;
intoxicaiile cu monoxid de carbon;
strile de acidoz.
n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de hemoglobin care va produce o
tulburare a oxigenrii sngelui. Ca i consecin va aprea dispneea i creterea frecvenei
respiratorii. n intoxicaiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu CO i
formeaz un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scderii cantitii de
hemoglobin se produce hipoxemie care va determina dispnee. n strile de acidoz din coma
diabetic, de exemplu, are loc o excitaie a centrului respirator pe cale umoral, aprnd o respiraie
profund, accelerat i neregulat.
cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului respirator printr-un
proces direct n: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral n intoxicaii sau prin
mecanism neuro reflex.
cauze care tulbur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului n: stenoza
mitral, pericardit, insuficien cardiac. Ele vor determina o staz n circulaia mic.
Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte:
dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii;
dispneea cu rrirea micrilor respiratorii;
dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice.
Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee, numrul
respiraiilor crete de la 16-18min. la 5o-6omin. cu ct polipneea este mai pronunat cu att
amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia devenind superficial.
Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datorete existenei unui
obstacol care mpiedec ptrunderea aerului sau expulzia lui din plmni. Cnd este mpiedecat
ptrunderea lui n plmni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii calibrului cilor
respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau tumori. Dac este
mpiedecat expulzia aerului apare bradipneea de expir care se ntlnete n bronita cronic, astmul
bronic, emfizemul pulmonar.
Dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri
funcionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. n astfel de
cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i amplitudine.
Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i origini
extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde trei
timpi succesivi:
inspiraie profund;
nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat;
20
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
21
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan (cavitate n
esutul densificat). Dimpotriv, diminuarea sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunerea
unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic).
Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice i cu o
tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la
mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi (panicul adipos i musculatur) i de
caracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i intensitate).
Percuia nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei ale crei
rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturii
regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaiile n intensitate a percuiei
etc.
Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin percuie)
al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea
percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului pulmonar (exsudat,
fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul explorat, prin scderea
intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz
trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. Dimpotriv, creterea coninutului aerian
pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui (hipersonoritate
percutoare), cu o tonalitate grav (timpanism) sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se
afl aerul n plmn.
Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea murmurului
vezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a zgomotului vezicular
(intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii (larigo-traheal i
bronho-alveolar). La nivelul traheei (anterior i posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu
caracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sau
suprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea
cu exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o bun
transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n
pleur (suflu pleuretic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei caviti (suflu cavitar cu
tonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori, pungile gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul de
cutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo-metalic.
Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic. Ralurile
ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile de calibru mare sau
mijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile
umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. n
vecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la
nivelul cavitilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic.
Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd przena unui focar limitat
de ramoliie parenchimatoas.
Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei
fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obinuit perceput ca
un murmur confuz i ndeprtat. n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens
(bronhofonie), intens i dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n vorbirea optit (pectoriilocvie
afon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care
nsoesc condensri pulmonare.
Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho-alveolare
superficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad), indic prezena
exsudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural.
Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul
patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd densificarea
parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor pleurale lichidiene sau
22
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului bronic. Dat fiind importana lor
diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat.
23
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Fig. 7 Fig. 8
Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui
n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-au
executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint o
apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate.
Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este
frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente
simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un
indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii
arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i
a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen
al miocardului.
Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea
diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza,
datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie
deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii.
Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei
respiratorii.
Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare
indirect funcional.
Zgomote normale
Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului
(corespunde reumplerii alveolare n inspiraie).
Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari
(n inspir i expir).
Zgomote anormale
Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal.
Zgomote accidentale (raluri).
1.Zgomote discontinue
Cracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo).
Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea.
Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante).
Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare
aruncat n tigaia fierbinte.
Devin puternice n timpul tusei.
2. Zgomote continue
RONCHUS (raluri romflante cu zgomote).
Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului.
Suprimate sau modificate de tuse cu puroi.
Sibilante (raluri sibilante).
24
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
25
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina volumul
radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula:
VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = nlimea toracelui;L = limea toracelui; P =
profunzimea toracelui.
Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume d valoarea capacitii vitale.
Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii:
la sfritul expirului de repaus;
la sfritul inspirului maxim;
la sfritul expirului maxim.
2.5. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii
Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or i
trebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese.
mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele
dentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul
buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii.
Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea
efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor de
aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subiecii
neexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nu
aplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce
saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad n
clinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznd
dect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce
poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul se
panseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur.
Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci al
spirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer).
nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul.
Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniial
cteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia
depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri
succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat.
Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia s
fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt
26
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi), anotimpul, timpul scurs de la ultima igar,
maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex.
tusea). Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bine
ca examenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. La final se
controleaz nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate).
Pe expirograma forat la spirograful de tip Eutest se msoar capacitatea vital forat
(CVF).n nregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra complet, precum la CV lent, ci
i pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuiei este ns mai puin important n comparaie cu
rezoluia i acurateea nregistrrii. De aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut pn cnd
expiraia este complet (timpul de expulzie s fie de cel puin 6 secunde); se acord astfel timp
suficient golirii plmnului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de nregistrare a
CVF trebuie s fie standardizat: ntre inspiraia la CPT i expiraia forat exist o tranziie uoar
marcat de o pauz de pn la 2 secunde (plafon fr modificare de volum), la sau aproape de CPT;
nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri.
La subiecii normali inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spre
deosebire de obstructivii cronici, s-au raportat att efecte bronhodilatatoare ct i
bronhoconstrictoare (dup bronhoconstricie se pare c survine un rspuns bronhodilatator).
nregistrarea CVF este dependent de efort. n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului alveolar.
De aceea, volumul de aer eliminat n expiraia forat este mai mic dect cel prin manevre
respiratorii lente. Diferena dinre CVF i CV lent este nesemnificativ la subiecii normali, dar
devine important la obstructivi.
n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expirator
submaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se reproduce
rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei ncercri executate
corect, cu efort expirator maxim. n cazul persoanelor vrstnice, CVF (i ali parametri funcionali
nregistrai prin expiraie maxim i forat) poate fi subestimat, deoarece, n general, nu se
realizeaz presiunea intratoracic necesar manevrei.
- Msurarea CV: se determin pe vertical nlimea maxim (n cm.) a traseului obinut n
cursul manevrei inspiraie-expiraie complet i se transform n volum nmulind cu factorul de
conversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprim n litri, corectat BTPS (body
teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman i la
presiunea barometric (PB) diminuat cu presiunea parial a vaporilor de ap de la temperatura
corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea se
modific considerabil). Corecia BTPS este necesar deoarece valoarea CV msurat pe spirogram
reprezint volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferit de cea din plmni.
27
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
V(BTPS) = Vsp(ATPS)
Unde:
Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured
saturated);
Tsp = temperatura aerului in spirograf;
PB = presiunea barometrica;
PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa;
PH2O la 37o = 47 mmHg
Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. n
practic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic
i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS.
Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17
grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius.
Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din punt
de vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediat
inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu este
obinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt
reproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra de
nregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici.
Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere a
CV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea
CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci
imposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n
urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim
parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo-
scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care
apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care
suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de
cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care
limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii
i n cazul suprimrii de esut pulmonar.
28
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Tuse;
Pierderi de aer la nivelul piesei bucale;
Pauze n expiraie;
Proteze dentare mobile;
La acestea, n cazul nregistrrii CVF se mai adaug ca surse frecvente de eroare:
Inspiraia incomplet;
Expiraia parial, nainte de conectarea piesei bucale;
Expiraia nu este maxim, forat i complet (pn la VR);
Corectitudinea nregistrrilor depinde att de subiect, ct i de tehnician. n ceea ce privete
subiectul, deosebim 2 surse de variaie a valorilor msurate: variabilitatea biologic i compliana
pacientului:
- variabilitatea biologic este independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. Ea
survine att la persoane sntoase, ct i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. n primul caz,
variabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea (variaia diurn a
valorilor parametrilor funcionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de igar, stimuli fizici
(cea, aer rece) isau chimici (poluani atmosferici); de procedeul de msurare (inspiraia profund
poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a cror
influen este mai marcat, mai intervin: variabilitatea afeciunii respiratorii (intercurene, alergeni
profesionali), medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere (ex: propranolol);
- compliana pacientului: cooperarea este esenial. Ea depinde de gradul de cultur,
motivaie, severitatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte fac
parte din una din urmtoarele 3 categorii: impresionabili, evazioniti, mari obstructivi. La primele 2
grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. La cei impresionabili, putem cu atenie obine trasee
reproductibile. Cu evazionitii este mai greu de lucrat: exist posibilitatea ca nici dup 8 ncercri,
nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de validitate. Variabilitate mare ntre valorile nregistrate
apare i la marii obstructivi; la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funciei
ventilatorii. La aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre 2 nregistrri ale
CV; uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze
pacientul de la aparat.
Sursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de: instruirea
pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor;
- modul n care tehnicianul explic i mimeaz manevra, este esenial pentru obinerea
cooperrii pacientului. Tehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimulnd
pacientul pe parcursul nregistrrii, ncurajndu-l mai ales ctre sfritul micrilor, pentru a
continua micarea pn la capt. Se cere de asemenea mult perseveren. Examinatorul trebuie s
recunoasc cele 3 categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat.
Impresionabililor trebuie s le ctige ncrederea, s-i ndemne cu blndee, dar i cu fermitate n
timpul testului. Obinerea unor trasee corecte n cazul evazionitilor depinde n cea mai mare
msur de examinator; uneori, adugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimin vasul
cu calce sodat, favorizndu-se astfel acumularea de CO 2 n aerul inspirat din aparat) poate facilita
obinerea unor micri ventilatorii maxime; factorul hotrtor rmne ns puterea de convingere a
examinatorului. La subiecii obstructivi trebuie s se evite obosirea pacientului pentru c altfel se
obin valori ale CV din ce n ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului s efectueze micrile
ct se poate de lent, ntre 2 probe se ateapt timpul necesar ca traseul spirografic s revin la
poziia iniial (poziia ventilatorie de repaus), uneori se deconecteaz pacientul pentru scurt timp,
de la aparat. Trebuie subliniat, c spre deosebire de marii obstructivi, la bolnavii cu procese
restrictive, valorile maxime i reproductibile se obin - ca i la normali - cu uurin;
- variabilitatea instrumental poate fi diminuat: prin controlul repetat al aparatului
(etalonarea, ntreinerea, mod de utilizare); prin instruirea personalului, prin standardizarea tehnicii.
Unele din incidentele comune ce apar la controlul calitativ de rutin al spirografelor sunt datorate:
- fisurilor sau lipsei de etaneitate;
29
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
30
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
scderea forei musculare care determin deplasarea aerului din alveole ctre exterior n
timpul expiraiei forate;
scderea volumului pulmonar (ca n afeciuni restrictive, de exemplu fibrozele interstiiale
difuze).
Se poate calcula un indice, numit Tiffeneau, care exprim raportul dintre VEMS x1oo/CV;
se mai numete indicele de permeabilitate bronic.). Un raport mai mic de 7o% este patologic i
exprim existena unui sindrom obstructiv. Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de
decelare a obstruciei la flux.
VEMS traduce obstrucia la fluxul de aer dac scderea lui este nsoit de scderea
raportului VEMSx1ooCV sub valorile admise normale. Aceti parametri sunt diminuai att n
cazul ngustrii intrinseci a conductelor aerifere, ct i n cazul diminurii reculului elastic
pulmonar. Scderea VEMS i a raportului VEMSx1ooCV nu poate face diferena ntre cele dou
mecanisme dac nu se efectueaz determinri complementare precum testzele de elesticitate
pulmonar, determinri comparative de debite expiratorii maxime instantanee n aer atmosferic i n
amestec gazos cu densitate mic.
VEMS poate fi sczut n sindromul restrictiv, dar VEMSx1oo/CV rmne n limite normale
sau chiar crescut.
n condiiile clinice n care diminuarea mai mult sau mai puin marcat (dar nu sever) a
volumului pulmonar se nsoete de creterea reculului elestic pulmonar, VEMS poate s apar n
limite normale sau aproape normale, raportul VEMSx1oo/CV fiind n zona superioar a valorii
normale, fie crescut, semn indirect important n tabloul funcional al pneumopatiei interstiiale
difuze.
Scderea VEMS semnific o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar, adic
existena unei disfuncii ventilatorii i apreciaz mrimea ei. Nu d informaii despre modificrile
raportului dintre volumele pulmonare i mai ales despre eventuala existen a unei insuficiene
pulmonare. Totui, scderea sever a VEMS i a raportului VEMSx1oo/CV (deci n cadrul
disfunciei obstructive) se nsoete frecvent de hiperinflaie pulmonar, cu hipoxemie arterial i
uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urm mai ales n cazurile n care VEMS nu crete dup
administrarea unui agent bronhodilatator. De asemenea, scderea sever a VEMS se nsoete
frecvent de limitarea capacitii de adaptare la efort att n tulburrile obstructive, ct i n cele
restrictive.
VIMS reprezint volumul inspirator maxim pe secund i este similar probei VEMS, dar
executat pe faza inspiratorie. VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup un
expir maxim. Normal VEMS / VIMS este egal cu o,8. VIMS este un test spirografic mai puin
utilizat, fiind influenat de obstrucii ale cilor aeriene traheale i supratraheale, n paraliziile de
corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian.
O evaluare spirografic atent poate diagnostica fenomene obstructive ale cilor respiratorii
superioare n condiiile n care simptomatologia clinic nu ar putea s o diferenieze de cea a cilor
inferioare.
Ventilaia de repaus pe minut (VRM) - reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n
plmni sau volumul de aer care este expirat n decurs de un minut, n condiii de repaus. VRM se
calculeaz pe spirogram prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiraiei. O aceeai
mrime a ventilaiei de repaus pe minut poate fi dat de valori diferite al VC sau frecvenei
respiratorii, respectiv de o respiraie rar i ampl sau rapid i superficial. Valoarea VRM este
dificil de apreciat, n medie pentru un adult este de 6-8lmin i crete odat cu creterea
metabolismului celular, cu efortul muscular, realiznd ventilaia la efort.
Ventilaia maxim(VM) este test foarte important pentru evaluarea funciei respiratorii. Arat
valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu poate fi atins
dect voluntar pe o perioad scurt de timp. La spirograful cu derulare rapid a hrtiei, pacientul
este pus s respire timp de 15 secunde ct poate de adnc i de repede. Valoarea ventilaiei pe 15
secunde se nmulete cu 4 pentru a obine ventilaia maxim direct. Datorit dificultilor de a
31
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
obine ventilaia maxim direct se prefer calcularea ventilaiei maxime indirecte prin produsul
VEMS ori 3o. Volumul maxim variaz de la individ la individ n funcie de vrst, sex, mrimea
toracelui, fora musculaturii respiratorii.
Spirometria permite urmrirea secvenial a sindroamelor respiratorii. Nu orice variaie ntre
valorile testelor spirografice trebuie considerat semnificativ. Dac au fost respectate toate
condiiile tehnice se vor nregistra ca modificri valorice cu semnificaie patologic o scdere cu
mai mult de 8% a CV i a VEMS i o scdere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau.
Analizoarele de gaze i n special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru c
permite msurarea volumului pulmonar nemobilizabil, adic VR (volumul rezidual), CPT
(capacitatea pulmonar total) i capacitatea rezidual funcional(CRF)
VR (15oo ml) este volumul de gaz care rmne n plmni dup un expir maxim, el
reperezentnd aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denot hiperinflaie, determinat de
un sindrom obstructiv bronic, de modificri de structur ca-n emfizem, n plmnul restant. VR
scade n fibroze pumonare difuze i-n staza pulmonar de cauz cardiac.
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer ce se gsete n plmni i
cile aerifere la sfritul unei expiraii de repaus. Ambele se msoar n litri i se corecteaz BTPS.
CRF i VR sunt tratate mpreun, deoarece se msoar mpreun. VR nu poate fi msurat direct prin
spirografie i este determinat indirect, prin calcul:
32
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
nu afecteaz capacitatea vital (valori +/- normale), dar sporete rezistena la fluxul aerian a cilor
respiratorii i, ca urmare, reduce viteza cu care poate fi mobilizat capacitatea vital.
n disfunciile restrictive, curba nregistrat are aspectul de miniatur a curbei normale
Capacitatea vital i VEMS sunt reduse n msur egal, astfel nct raportul VEMS/CV rmne
normal. La fel ca normalul bolnavul prezentnd o tulburare ventilatorie restrictiv, beneficiaz de o
bun permeabilitate a cilor aeriene i, n consecin, poate realiza o modificare rapid a capacitii
vitale, exprimat prin profilul nealterat al curbei i prin valoarea nalt a raportului VEMS/CV.
Dimpotriv, n disfunciile obstructive capacitatea vital rmne normal, dar profilul curbei
se schimb, datorit faptului c obstrucia respiratorie nu permite dect o evacuare lent a aerului
din plmni. n consecin, VEMS scade la valori subnormale, iar raportul VEMS/CV scade i el la
valori patologice.
n sfrit, disfunciile ventilatorii mixte se caracterizeaz prin prezena concomitent a
amputrii CV i a raportului VEMS/CV.
Din cele spuse rezult c disfunciile ventilatorii au drept semn comun amputarea VEMS i
a ventilaiei maxime indirecte, iar ca semne difereniale: amputarea capacitii vitale, caracteristic
disfunciilor restrictive i scderea raportului VEMS/CV, caracteristic disfunciilor obstructive.
2.6. Pneumotahografia
Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. Spre deosebire de
spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n funcie de timp, pneumotahograma reprezint
curba flux-timp. Pe aceast curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei
Deoarece debitul este prima derivat a volumului de aer n funcie de timp, prin integrarea
tuturor debitelor instantanee dintr-o anumit faz a ciclului respirator (inspiraie, expiraie) se
poate determina volumul de aer deplasat n acea faz. Pneumotahografele prevzute cu integrator de
volum transform semnalul fluxului n semnal de volum. Se pot astfel nregistra concomitent curba
debitelor instantanee i volumul de aer deplasat ntr-o faz a ciclului ventilator. Aceast nregistrare
poart numele de curb flux-volum.
Pe aceast curb putem determina CVF. Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de
volum se poate nregistra i o spirogram obinuit
2.7. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale
Pornind de la observaia c spirometria ofer doar relaii globale care sunt lipsite de
posibilitatea localizrii topografice a disfunciei, Maccagno a creat o metod ce furnizeaz
informaii cantitative complexe de ordin clinic, topographic i morphologic.Metoda const din
nregistrarea grafic a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid, n inspir i eexpir forat,
cu ajutorul unei benzi de plumb lung de 8o cm i lat de 1 cm, denumit cirtometru. Se obine
astfel o reprezentare grafic denumit cirtogram, pe care se traseaz apoi diametrele i
bisectoarele.
Metoda a fost modificat de Hreniuc care a determinat doi indici:
Indicele de simetrie toracic (IST dr/stg) adic a raportului dintre aria seciunii
hemitoracelui drept i a celui stng. n caz de simetrie perfect, ISTdrsrg este egal cu 1.Rezultate
mai mari dect 1 indic retracia peretelui costal stng, iar cele mai mici de 1 indic retracia
peretelui costal drept. Valoarea normal este cuprins ntre o,95 i 1, o5.
Indicele de mobilitate parietal (IMP dr/stg). Reprezint raportul dintre suprafaa maxim
inspiratorie i suprafaa minim expiratorie. Ctul raportului are ntotdeauna valoarea unui ntreg
urmat de dou zecimale, acestea din urm reprezint MPI ul.Valoarea lui minim normal este de
15 pentru nivelul bazal i 17 pentru cel pectoral. Mrimea MPI ului depinde de eficiena
expansiunii toracice, valori mici indicnd retracia peretelui costal. n felul acesta cirtometria
Maccagno-Hreniuc furnizeaz date calitative care se refer la modul cum se realizeaz expansiunea
33
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
respiratorie i date cantitative , care se refer la amploarea expansiunii costale. n raport de aceste
date se stabilete simetria sau asimetria dinamic toracic.
Indicele Skibinschi reprezint raportul CVx AVI/FCx 1oo. Valoarea acestui raport este
cuprins ntre 2o-3o. apnea voluntar inspiratorie (AVI) traduce eficiena hematozei, iar pulsul arat
adaptarea cordului (perfuzia pulmonar). Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maxim
de effort, nlocuind astfel testul de efort.
2.8. Testele farmacodinamice
Cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de
determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru acesta se face
un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune bronhodilatatoare, dup care la
aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare spirografic a VEMS.
O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei
bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv.
Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic subbronhodilatator i normalizeaz
complet sau aproape complet valorile spirografice. n acelai timp existena testului farmacodinamic
pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi
prescrise n tratament.
n afar de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este
utilizat pentru punerea n eviden a hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic.
Testul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau
histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai
comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv timp de trei minute, dup
care se nregistreaz din nou VEMS.
Scderea VEMS sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot
prezena hiperactivitii bronice.
34
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Criterii 0 1 2
Balansul Dac T n sus i T n jos
toraco-abdominal toracele(T) i jos, A n sus i a n sus
abdomenul(A) se
mic n acelai
timp
35
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Criterii 0 1 2
Auscultarea Nu exist Exist Se aud
zgomotelor nici un zgomot cteva zgomote zgomotele att la
bronice bronic n I i E bronice fie la nceputul ct i la
nceputul fie la sfritul edinei
sfritul edinei
Indicele cirtometric ( se msoar diametrul toracelui n inspir maxim i expir maxim, apoi
se face diferena dintre diametrul n inspir i cel n expir) Normal valoarea este cuprins ntre 6-8
cm.
Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la
aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i la depurarea lor de CO2 produs al arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celule este realizat prin conlucrarea
plmnilor, a cror funcie respiratorie const n convecia i transferul O 2 din atmosfer n snge i
a CO2 invers- i a aparatului cardiovascular care asigur convecia gazelor respiratorii ntre plmni
i esuturi.
Cele mai multe dintre testele prezentate, evalueaz un singur parametru al funciei
respiratorii a plmnului. Mai mult, msurtori precum volumele pulmonare, elasticitatea
pulmonar, factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar, sunt efectuate n condiii de
static, deci nu n condiia dinamic, caracteristic proceselor vitale. Rostul testrii la efort fizic
36
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
(muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care
iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n condiiile
creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular.
Testul la efort exploreaz plmnul numai ca parte integrant a funciei respiratorii a
organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evalueaz exclusiv funcia
respiratorie a plmnului .
Testul la efort este deci o explorare integrat a funciilor pulmonar, cardio-circulatorie i
muscular n condiii n care organismul face apel la rezervele fiecrui sistem n parte.
La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaia poate crete de peste 2o de
ori mrimea ventilaiei/minut de repaus (ventilaia necesar pentru a asigura metabolismul bazal),
de ex. de la 6o la 12o lmin, iar debitul sanguin se poate mri de la 5 la 25-3o lmin. Existena unor
rezerve funcionale att de importante indic amploarea posibilitilor de adaptare la solicitri
externe a organismului sntos, dar i marea capacitate de compensare a unor deficite. Restricia
moderat a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucie n cile aerifere,
micorarea capacitii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilar pot fi pn la un anumit
punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcii. De aceea, un test funcional unic practicat n
condiie static nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. n plus,
eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferit n perioada de cretere a
metabolismului prin efort muscular de valorile msurate n condiii de repaus: ameliorarea
distribuiei perfuziei pulmonare la efort diminu uneori disparitatea raporturilor ventilaie-perfuzie
observat, de exemplu, la broniticii obstructivi, cu consecina o ameliorare a oxigenrii sngelui
arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului- unt : crete Pa, O2); invers, testul la efort
poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, n condiie de repaus :
hipoxemia aprut la efort (insuficien pulmonar latent) la un bolnav cu vasculit pulmonar la
care volumele pulmonare, elasticitatea plmnului i schimbul gazos prin membrana alveolo-
capilar furnizau valori nscrise n limitele de variaie ale normalului.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mri cerinele metabolice ale organismului.
Satisfacerea acestor cerine la un volum corespunztor puterii efortului prestat depinde de mai multe
mecanisme prin care crete aportul de O2 la muchii n activitate i depurarea CO2 la acest nivel.
Modul n acre se desvrete integrarea tuturor acestor mecanisme i integritatea fiecruia dintre
ele, se reflect n capacitatea de adaptare la efort. De aici deriv utilitatea clinic a testrii la efort.
37
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Contraindicaii relative:
infarct miocardic recent mai mic de 4 sptmni;
bloc de gradul II sau III;
maladie valvular aortic;
anomalii EKG n repaus;
tahicardie n repaus (mai mare de 12o min.);
aritmii ventriculare, atriale rapide;
tulburri electrolitice severe;
afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
afeciuni ortopedice;
afeciuni vasculare cerebrale;
anevrism;
tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular;
diabet neechilibrat;
epilepsie;
astm bronic ce nu rspunde la tratament.
Semne electrocardiografice:
semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST
descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariia de unde Q ;
38
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Tensiunea arterial:
scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;
scderea mai mare de 2o mmHg, dup o cretere normal;
tensiune arterial sistolic mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice
mai mare de 14o mm Hg.
Exerciiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru
realizarea i msurarea efortului prestat, a crui putere poate fi fcut s varieze ntre limite destul
de largi.
Dou tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:
covorul rulant permite s se obin efortul muscular printr-o activitate obinuit, mersul;
puterea efortului poate fi modificat de tehnician schimbnd fie viteza de deplasare a benzii pe care
merge subiectul, fie nclinarea benzii fa de orizontal, fie ambele deodat; dar mrimea efortului
prestat nu poate fi evaluat cu precizie pentru c ea depinde nu numai de cei 2 factori menionai, ci
i de greutatea subiectului: persoane de greuti diferite care merg pe covor rulant la aceeai vitez
i pant a benzii, efectueaz eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului,
influeneaz mrimea actual a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprim n
kmor iar panta suprafeei pe care se merge n grade %;
bicicleta ergometric (cicloergometru) permite s se obin efortul prin pedalare mpotriva
unei rezistene, a crei mrime, ca i frecvena pedalrii pot fi modificate, variind astfel puterea
39
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
efortului prestat; avantajul bicicletei ergometrice const n posibilitatea de a varia rapid mrimea
efortului i n faptul c acesta nu depinde de greutatea subiectului; cicloergometrul confer o mai
bun condiie de recoltare a aerului expirat i a sngelui, precum i de msurare a tensiunii arteriale
n comparaie cu covorul rulant.
Efortul efectuat cu covorul rulant este ntructva mai mare dect cel realizat pe
cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare n primul caz, aportul maxim de
O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenele nu par a fi semnificative n
condiii clinice. Efortul prestat se exprim n:
kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat cnd se deplaseaz o mas de 1 kg. pe o
distan vertical de 1 m mpotriva forei gravitaionale);
kilogram-metri minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau n Watts (1 W =6,12 kgm
minut );
energia este exprimat prin consumul de O2
40
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
41
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Prelevarea (aportul) de O2 (n'O2) este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori
msurabili ncursul efortului muscular. n regim constant (steady state) de schimb gazos, prelevarea
O2 din aerul alveolar de ctre sngele care perfuzeaz capilarele pulmonare este egal cu consumul
de O2 la nivel celular. Prelevarea de O2 se exprim n ml/min sau n mmol/min.
La subiectul care execut un exerciiu muscular a crui putere este din ce n ce mai mare,
prelevarea de O2 crete proporional cu puterea efortului pn la o valoare dincolo de care, orict ar
crete puterea efortului, aportul de O2 nu mai crete: aport maxim de O2, (n'O2 max); acesta definete
capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. Puterea efortului la care a fost atins n'O2 max a
fost denumit putere maxim aerob. Aportul maxim de O2 reprezint limita pn la care sistemele
ce concur la meninerea homeostaziei O2 n esuturi funcioneaz armonios. La putere superioar
celei la care afost atins n'O2 max, efortul nu poate continua dect cteva minute. La nivel inferior
puterii maxime aerobe, efortul poate fi prelungit cu att mai mult cu ct puterea actual (n % din
cea maxim aerob) este mai mic.
Aportul maxim de O2 este un indicator sintetic a capacitii funcionale a ntregului lan de
sisteme care intervin n parcursul O 2 de la prelevarea lui din atmosfer i pn la utilizarea lui n
esuturi (respiraie celular sau intern). Mrimea n'O 2 max depinde de integritatea i de modul cum
sunt integrate n procesul general respiraia pulmonar, circulaia sanguin i respiraia celular.
Valorile n'O2 max variaz la individul normal cu vrsta i cu sexul (3,5 lmin la 2o ani i cu 3o
% mai puin la 6o ani; mai mic la femei). La tineri, n'O 2 max este de 1o-12 ori mai mare dect aportul
de O2 n condiie de ventilaie spontan n repaus, 3,5 lmin STPD de la o,25 lmin STPD; valori de
peste 4,o lmin STPD se observ la tineri sportivi antrenai.
M Nor
mo- P*(5o.72-o.372*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
(o.79*I-6o.7)*(5o.72-o.372*v)
z*
Nor
mo- P*(56.36-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-6o.7)*(56.36-o.413*v)
z*
F Nor
mo- (42.8+P)*(22.78-o.17*v)
Cicloerg
ponderal
ometru
Obe
I*(14.81-o.11*v)
z**
Nor
mo- P*(44.37-o.413*v)
Covor
ponderal
rulant
Obe
(o.79*I-68.2)*(44.37-o.413*v)
z***
42
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Variaiile interindividuale sunt foarte mari, chiar n aceeai grup de vrst i la subieci de
acelai sex. Pentru aceasta se prefer s se definesc adaptarea la efort prin puterea maxim
suportat (PMS): puterea maxim aerob de efort (la care schimburile gazoase se mai fac nc n
regim stabil); ea se exprim n kgmmin, n kPas sau n W. La adultul normal sub 5o ani, PMS este
de cel puin 12o W pentru brbai i 8o W pentru femei; la subieci antrenai poate depi 2oo W.
n practic, determinarea PMS este rareori utilizat, pentru c metoda este laborioas i
dureaz mult timp.Capacitatea de adaptare la efort este apreciat din valoarea aportului maxim de
O2 limitat de simptome (n'O2 max. L.S.): prelevarea de O2 n momentul ntreruperii efortului datorit
instalrii unei dispnei intense, apariia de crampe sau dureri musculare, articulare, toracice, oboseal
a membrelor inferioare.
Producerea de CO2 (n'CO2) reflect starea metabolismului i este exprimat n mlmin STPD.
n cursul efortului crete paralel cu consumul de O 2 la nivel celular de la o,2 lmin (STPD) la 3,5
lmin. (STPD). n perioada de stare, raportul dintre CO 2 produs i O2 consumat pe unitatea de timp
la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator
(n'CO2n'O2) i variaz ntre o,75 - o,9. La eforturi de putere mare care determin o cretere a
producerii de acid lactic, eliminarea CO2 depete consumul de O2 (datorit tamponrii acidului
lactic de ctre bicarbonat) i raportul depete 1,o.
Ventilaia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut; se exprim n l BTPS.
Un adult sntos, n repaus, ventileaz 5 - 1o lmin. La efort, V' E depete 1oo lmin, putnd atinge
2oo lmin la sportivi antrenai, creterea V' E asigurnd eliminarea excesului de CO2 rezultat al
contraciei musculare.
Ventilaia crete liniar cu puterea efortului la nivele mic i moderat; la puteri mari de efort
(mai mari de 6o% n'O2 max), producerea n exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care
intervine n aceste condiii) conduce la creterea n'CO 2 (ca urmare a tamponrii lactatului de ctre
acid carbonic): V'E crete proporional cu producerea de CO2.
Indicele dispneei este utilizat n rutin pentru a evalua rezervele ventilatorii.
Indicele dispneei = (V'E msurat n ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo
n care MVV = ventilaia maxim voluntar.
Valori mai mari de 5o% indic dispnee sever.
La subiecii sntoi, efortul de putere maxim determin o V' E de aproximativ 7o% din
MVV (sau din VEMSx35). Creterea V'E se face pe seama volumului curent (pn la 6o% din
capacitatea vital) la putere medie i pe seama frecvenei ciclurilor ventilatorii la efort de putere
mare.
La valori ridicate ale V'E peste 12o lmin la subieci normali), creterea prelevrii de O2
provocat de creterea n continuare a V'E nu are alt rezultat dect s aprovizioneze cu O 2 muchii
ventilatori (i nu muchii scheletici, n activitate); acelai lucru se poate ntmpla la un nivel mult
mai mic de V'E la bolnavi cu tulburri ventilatorii severe i cretere a travaliului ventilator. Datorit
rezervelor ventilatorii foarte mari, la individul sntos efortul este limitat de debitul cardiac sau de
capacitatea de a extrage O2 la nivelul muchilor n activitate.
43
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
44
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
- raportul dintre volumul spaiului mort i volumul curent (VdsVT), care n mod normal
scade la efort prin creterea ventilaiei alveolare, rmne nemodificat sau crete la marii obstructivi
sau la bolnavi cu vasculit pulmonar; aceasta semnaleaz c ventilaia este mai mare dect perfuzia
i se asociaz deseori cu hipertensiune arterial pulmonar.
45
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
II. Bronhodilatatoarele
Aceste substane se mpart n trei grupe:
simpatomimeticele;
46
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
anticolinergicele;
metilxantinele
Simpaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al bronhodilatatoarelor.
Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataie dar inhib secreia
glandelor bronice ceea ce creaz premisele unei creteri a vscozitii sputei.
Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni. Administrarea ei
determin tahicardie, palpitaii, HTA, grea, vrsturi. Alte preparate simpaticomimetice dar care
au aciunea mult mai slab sau absen asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul,
salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administreaz mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri
pentru administrare oral.
Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt ageni hormonali
produi de mai multe organe. n plmn au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F, E1, E2.
PGF determin bronhoconstricie, PGE determin bronhodilataie. Utilizarea prostaglandinelor n
tratamentul afeciunilor respiratorii este o problem de viitor.
Anticolinergicele inhib aciunea vagului care produce bronhoconstricie. Capul de serie al
acestor medicamente l reprezint atropina. Anticolinergicele au aciune mai slab dect
simpaticomimeticele, n plus cresc vscozitatea sputei, reducnd secreia mucoas, ceea ce poate
accentua fenomenul de obstrucie bronic.
Anticolinergicele inhib mecanismul de aprare mucociliar. Datorit acestor efecte nu sunt
mai puin folosite n tratamentul sindromului obstructiv.
Metilxantinele prezint urmtoarele preparate mai cunoscute miofilin i aminofilin.
Reprezint unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administreaz cu aerosoli, ci
intravenos n crize sau per os. Administrarea n exces poate determina efecte toxice: cefalee, grea,
vrsturi, dureri precordiale, aritmii. Exist variaii de la individ la individ n ceea ce privete
metabolizarea i eliminarea metilxantinelor, de aceea nu exist o strns ntre doza de administrare
i efectele obinute astfel nct suportabilitatea pacientului trebuie s fie studiat cu atenie. Aceste
medicamente mai au i alte aciuni n afar de bronhodilataie ca: diuretice, vasodilatatoare
periferice, stimulatoare ale activitii cardiace.
III. Medicamente care inhib procesul inflamator bronic
Cortizonul utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea bronhopneumopatiei cronice
obstructive i mai ales n astmul bronic realizeaz un efect deosebit de favorabil pentru bolnav,
ceea ce face ca acesta s devin treptat un cortiodependent. Aciunea antiimunitar i
antiinflamatorie a cortizonului se explic prin:
stabilizarea membranelor celulare i vasculare;
inhibarea unor substane care particip la reacia imun a organismului;
blocarea acumulrii de histamin n citoplasma leucocitelor;
scderea limfocitelor circulante i inhibarea activitii sistemului chininic.
n acest fel, cortizonul diminu sau chiar suprim rspunsul inflamator al imunitii celulare
i inflamaia secundar distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea cilor
respiratorii la aeropoluani, amelioreaz activitatea cililor vibratili i au un efect direct
bronhodilatator. Toate aceste efecte justific utilizarea cortizonului n tratamentul afeciunilor
respiratorii.
Din pcate utilizarea lor prelungit poate declana severe efecte secundare:
retenia de Na i ap;
pierderea de potasiu;
ulcer gastroduodenal;
osteoporoz;
diabet zaharat;
scderea rezistenei la infecii.
ncercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub form de aerosoli n BPOC a pornit de la
ideea evitrii efectelor secundare nedorite. n acelai timp, studiile farmacologice s-au orientat spre
47
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
obinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salb absorbie sanguin.
Pentru administrarea pe gur se folosete mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli
se folosete hidocortizonul, cortizonul acetat etc.
IV. Medicamente care nltur infecia bronic antibioticele
Administrarea sub form de aerosoli a antibioticelor nu este o soluie terapeutic pentru
procesele infecioase bronhopulmonare. Este necesar atingerea unui nivel sanguin de antibiotice
pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabil sau oral. Antibioticele pot fi administrate
ca aerosoli numai n urmtoarele condiii:
ca tratament antibiotic asociat, alturi de cel general, n cazul n care nu se poate realiza
concentraii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorit existenei unor colecii
pulmonare vechi, slab vascularizate;
ca tratament antibiotic asociat n infeciile respiratorii cronice care necesit antibiotic cu
grad mare de toxicitate n administrarea prelungit;
ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacterian la nivelul cilor respiratorii;
ca tratament de nlocuire a administrrii antibioticului pe gur n cazul n care este imposibil
de suportat digestiv.
La nceputul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de aciune ce influeneaz o
gam larg de microbi. n caz de eec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune
problema identificrii germenilor i a testrii lor la antibiotice prin recoltare de sput.
Ampicilina, penicilina, tetraciclina, oxacilina, eritromicina, canamicina, gentamicina etc.,
acestea sunt contraindicate pentru administrarea n aerosoli pentru c pot determina fenomene
alergice.
Antibioticele cele mai des folosite n administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina i
neomicina, acestea fiind toxice n administrarea general, ns ca aerosoli au o activitatebun
antibacterian local.
48
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
I. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic,
avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. n aerosolul
terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 2o niu.
Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau
terapeutice pe care le induce.
Dispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast stare fizic a
materiei. Prin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizico-chimice. Dispersia aduce o
cretere anormal de suprafa a substanei active aerosolizate.
Vizibilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul lor.
Vizibilitatea optim se obine cnd diametrul particulelor se afl n domeniul lungimii de und a
luminii. Pe msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la lungimea de und a spectrului
luminii, vizibilitatea lor diminu.
Micarea aerosolului este n funcie de ineria ctigat odat cu fluxul de aer la ieirea din
pulverizator. n cazul n care fluxul de aerosoli se izbete de un obstacol sau este nevoit s-i
schimbe brusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu vor mai urma curentul de aer.
Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile respiratorii. n cazul particulelor foarte
mici i a moleculelor gazoase, micarea particulelor se face prin difuziune din aproape n aproape,
nefiind influenate de obstacole, putnd trece chiar printr-un strat subire de lichid. Aceste particule
mici ptrund n cile profunde.
ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o problem controversat. ncrcarea
electric a particulei de aerosolizate poart numele de fenomen lenar, dar sarcina electric este att
de mic nct practic puini consider c aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu
ncrcare electric nalt, se utilizeaz cel mai frecvent descrcarea curentului continuu de nalt
tensiune furnizat de un redresor.
4.3. Aerosolul terapeutic
Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului.
1. n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea
hiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri alergeni.
2. n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare.
Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni pulmonare. Orice boal
bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. n aceast
categorie se ncadreaz att bolile acute ct i cele cronice.
Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane
active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz unor stri
patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare.
49
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Substanele active folosite prin terapia prin inhalaii ar trebui s aib urmtoarele condiii:
s aib un efect local i farmacologic bine dovedit;
s nu fie toxice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie;
s fie solubile n ap;
s aib un pH neutru;
s poat fi pulverizate;
s nu se degradeze repede n contact cu aerul;
s nu produc alergii;
s aib o absorbie ct mai slab pentru a avea o aciune local ct mai prelungit;
s aib efecte secundare ct mai redus.
Aerosolul terapeutic n bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului
mucociliar afectat de boal. n acest fel se red plmnului unul din cele mai importate mijloce de
autoaprare.
4.4.1. Relaxarea
Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medico-sanitar, ct
i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a
devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor.
Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare.
Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan,
uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei:
a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie;
b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special,
reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator
(starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular);
c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aa-numitei
"stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului;
d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea
crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute;
50
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor
paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea
emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse;
f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de
psihoterapie.
Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos
din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru.
Noiunea de relaxare pe care o abordm aici, capt valene mai complexe. Ea este n acelai
timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu
valoare terapeutic.
Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil
care exist ntre psihic i paratonie.
R. Grzesiak, explicnd tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o
relaxare muscular perfect este incompatibil cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie
considerat ca "un proces autonom viznd o reglare tonico-emoional optimal".
S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare:
A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor
extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. n aceast
categorie intr:
1. Terapia medicamentoas (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.);
2. Masajul sedativ, miorelaxant;
3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.);
4. Hipnoza.
Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de
specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul
fa de terapia relaxatoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza,
din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale
parafiziologic.
B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat
relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz
edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se
asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi, de care vorbea Wolpe.
Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea.
1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd
origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva
ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult
unul profilactic.
2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv
pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n
antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic
contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din
"testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional.
Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea
const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul
patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o
concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de
eliberare, de cdere".
Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de
important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare.
Tehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai
sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 3o grade), palmele
51
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul nconjurtor
(zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.)
{edina se desfoar n 3 timpi:
a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, linitit,
concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator
pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie.
Prologul repirator determin hiperventilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare
euforizant. La subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz.
Hiperventilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie.
Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de relaxare - subiectul
simind o senzaie de "greutate" a corpului. n acest caz, pacierntul va fi instruit ca n inspir s-i
imagineze c devine uor iar cnd expir c devine "greu", ca i cum corpul se nfund n pat sau
patul "mpinge n corp".
b) Antrenamentul propriu-zis. ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi
ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet pn cnd degetele
(mna este "czut" cu flexia pumnului) se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de
15"-3o" concentrndu-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un
"ouf" pronunat cu expirul se abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se
intuiasc nou senzaie "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din
faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite din
timpul celor 2 faze ale exerciiului, apoi se repet. n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru
fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan.
Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. Fr a ridica talonul de pe
pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia
median cu uoar rotaie intern (flexie-adducie-rotaie intern). Relaxarea brusc cu expirul.
Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. n inspir, se desprinde
spatele de pat, lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia
"prbuirii" pe pat cu aplatizare lombar.
Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi
abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij doar de poziionarea corpului, n aa
fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional).
n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea relaxrii de la
rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul
exerciiilor s fie invers (Wintrebert).
Toat edina dureaz cca. 3o' - 4o'. n cazul n care exist dureri articulare sau pacientul a
fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o
apnee suficient, se indic tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeai. Faza de contracie
este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu membrul
respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. n rest, alternanele sunt acelai ca
n tehnica clasic.
Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit relaxarea umerilor i
musculaturii gtului, se recomand aa-numita "relaxare pendular". Pacientul st pe un scaun
avnd sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul superior
atrnnd liber n afara sptarului.
Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc,
se relaxeaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze.
c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n rentoarcerea
la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Dac edina
a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie ("revenirea") din starea de relaxare la
starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o
52
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteve serii. Dup aceasta
se va ridica din pat.
Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un program
complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i
paratoniei viscerale. Fiind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus.
3. Curentul psihologic. Preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip "central", care
induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv paratonia
visceral. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei.
Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau
numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic
respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu
hipertonia muchilor.
S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze,
o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea
propriei respiraii. S-ar obine o "contientizare" a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a
strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relativ rspndit n special n Germania (H.
Edel, K. Lubeke). Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea
absolut nemicat n pat timp de 2o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea
unui "" sau "pfff" etc.
Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general.
A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern sub
genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n sus pe lng
cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se ntinde" etc.
4.4.2. Posturarea
53
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
54
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig. 11 fig 12
55
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
acest moment de uurare a dispneei, arat valori neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxemiei
sau hipercapniei ar fi cauza ameliorrii dispneei (cel puin ntr-o prim etap).
Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai
pe torace. Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal.
fig. 14 fig.15
56
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Poziiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate i vor asigura panta
de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziii sunt ilustrate n imaginile de mai jos.(fig. 16,
17, 18, 19, 20, 21
fig.16 fig 17
Segmentele posterioare- lobii inferiori drept i stng Tapotament pentru lobii inferiori
fig. 18 fig. 19
fig.20 fig.21
Fig. 22 fig.23
57
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un
program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l
Recomand pacienilor la domiciliu.
Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde
A. Se st drept
B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450
C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450
D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300
E. Se apleac trunchiul n fa, la 450
Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec
A. Decubit dorsal (fr pern)
B. Decubit ventral
Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec.
A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap.
B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i
trunchiul.
C i D. Invers dar din decubit lateral drept.
Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe
antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec.
Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade.
Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec
Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V.
A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui.
B. Decubit lateral drept.
Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg).
A. Decubit dorsal.
B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45
grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus)
C. Din nou se reia poziia A.
D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta.
Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari.
Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat.
Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea.
Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn.
Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se
execut dimineaa i seara.
58
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori, dar ceva
mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de sec. pn la cteva
minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui.
Iat cele 2 variante:
- pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas care susine
toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 60-70 grade cu bazinul i
membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit ventral. Exist i poziia de decubit
lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de 45 grade.
- pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n dreptul
bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult, sprijinind abdomenul pe
capr i umerii de nite opritori.
Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aa-numitele
"posturi modificate de drenaj".
fig.24 Segmentele superioare i posterioare lobul inf.dr. Fig.25 Segment lateral lob inf. drept
59
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
groase este de preferat percuia (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subiri, fluide, vibraia. Muli
autori aplic 1/2 minut percuia, apoi 1/2 minut vibraia. Dup drenaj, se recomand aerosoli cu
antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc.
Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp
strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.);
Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului.
Exist o serie de situaii ncare drenajul se poate executa numai n poziiile modificate:
Pacientul este foarte dispneic
Exist suferine cardiace asociate
Hernie hiatal, care determin regurgitri
Pacieni de vrste naintate
Pacieni obezi
Pacieni imediat dup intervania operatorie
Exist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie ale toracelui:
Dureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc
Pneumotorax, pleurezie, empiem
Leziuni ale abdomenului superior
n general ns, drenajul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolnavi, este simplu,
acceptat de pacient ca o metod comod i eficient.
Orice persoan din famile l poate asista pe pacient n edina de drenaj.
n afar de evidena unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funciei
respiratorii, drenajul de postur determin ns o ameliorare statistic semnificativ a unor parametri
ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver i L. Taussig au demonstat pe pacieni cu fibroz chistic
i cu bronit cronic efecte funcionale deosebit de interesante dup o edin de 30 min. de drenaj
postural, asociat cu percuie, vibraie i tuse controlat.
Se constat o cretere a capacitii vitale forate att n fibroza chistic, ct i la bronitici. n
schimb, VEMS nu crete dect la pacienii tineri cu fibroz chistic. La bronitici, la 5 min. dup
drenaj, VEMS afost gsit sczut, dar a revenit la valoarea iniial la 45 min. de la drenaj. Acelai
aspect l-a avut i viteza de vrf a fluxului expirator (PEFR). n opoziie cu aceast situaie, studiul
curbelor volum/flux au artat, la ambele grupe de bolnavi, o cretere important a fluxurilor
expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vital. Datele au fost confirmate i de ali
cercettori ca K. Motoyama, care gsete creterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de
50% CV i cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural amelioreaz fluxurile
aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de CV,
ameliorri mici nregistrez doar fibroza chistic, n timp ce broniticii, imediat dup drenaj, au
VEMS i PEFR sczute. Explicaia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, n studiile lui R.
Hyatt sau J. Mead, care au artat c performarea VEMS i PEFR cere un efort deosebit, starea de
oboseal sczndu-le n afara oricrei obstrucii pe cile mari. Drenajul de postur este destul de
obositor, mai ales pentru bolnavii n vrst, motiv pentru care la 5 min. dup drenaj VEMS lor a fost
gsit sczut. Nu acelai fenomen se constat la pacienii cu fibroz chistic care, fiin tineri, nu au
nregistrat scderi de VEMS ci chiar creteri (cu 10%-16%).
Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt expresia
"evenimentelor" petrecute n cile mici aeriene,demonstreaz dezobstrucia acestor ci, cu
evacuarea sputei. n acelai timp, este interesant de subliniat c creterea acestor fluxuri se continu
la toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea dup 5 min. creterea (pentru fluxul de 25%
CV)este de 12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. dup drenaj ajunge la 54% fa de valoarea
iniial. Ar putea s fie satisfctoare explicaia c evacuarea secreiilor din cile mici continu i
dup drenajul postural, secreiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaie mai judicios este
60
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
61
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist i cauzele
de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod
patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un exemplu edificator n
aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor l fac pe pacient s.i modifice
tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la
respiraia normal.
Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei
gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape
jumtate de secol.
Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n
Danemarca s-a dezvoltat i rspndit aa-numita "metod danez Heckscher".
n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre
lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o contientizare
a dificultii de a se executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor
astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai
mic dect ar fi de ateptat".
Cava mai trziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC
existena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n
plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al
scalenilor n respiraia linitit.
Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem
c s-ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra
micrilor respiratorii "active" i "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un
beneficiu notabil asupra dispneei. Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz
toracoabdominal aceast gimnastic avea logic deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia
ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de explicare n
aceast direcie..
Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de
obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se
execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia
colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj,
electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie.
Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii:
A. Gimnastica de sal
B. Hidrogimnastica
C. Manipulrile (Maigne)
Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de cultur
fizic medical, dar i la domiciliul pacientului.
Se vor expune execiiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de
principalele obiective urmrite.
62
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
parete din exerciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. n afar de o serie de aciuni specifice
locale, majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal
pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale.
n cadrul gimnasticii corectoare, mai exist un grup de exerciii care au ca obiectiv
reeducarea diafragmului i a muchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda
danez Heckscher doar efleureaz acest obiectv, considerndu-se c aceste exerciii fac parte din
capitolul reeducrii respiraiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi considerm c exerciiile
de pregtire, de tonifiere a peretului abdominal i a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii
corectoare. Din acest motiv, exerciiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaiilor
date de A. Maccagno.
Reeducarea diafragmului
Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu
rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se
execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept.
Exerciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului.
Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o greutate (2-9
kg). Se respir tip "abdominal".
Exerciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului.
Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i
genunchii ndeprtai.
Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral
semiflectat. Se respir abdominal.
Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul "reeducarea
respiratorie".
Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat.
- Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. n acest
execiiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea
muchilor oblici.
- Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai
lungi). Se repet de cteva ori.
Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execut
pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre buzele
ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste exerciii inspiratorii,
ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realiznd rezistene
reglabile care determin creterea de for a diafragmului.
n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare,
trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal.
63
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse
nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu
minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali. Ca variant, decubit dorsal, se ridic
membrele inferioare cu genunchii ntini.
Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele superioare
ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor dup ceaf crete
dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic.
Ex.6.9. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3-5
secunde contractat. Acest exerciiu tonific transversul.
B. Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse
afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n
grupuri sau individual. Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o
serie de avantaje:
- cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana
esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult
mai ampl;
- descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun
control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatic a apei poate fi
utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n
sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de sus n jos).
innd seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate
uneori superioare.
Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n
piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii
cronici.
C.Manipulrile
Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc
blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De
obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i
kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne:
- durere local spontan i la presiune;
- durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv;
- redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare);
- mobilitate redus a toracelui.
n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi
dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i
mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale.
Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale
i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile
degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile
musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz
un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum
64
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
spune R. Maigne, ele instaleaz un adevrat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care
apare i la indivizii sntoi din punct de vedere respirator nseamn: durere + imobilizare toracic
+ dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint
pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Muli dintre
aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano - dispneic.
Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul
inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea
extensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat
ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n
direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii
diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator.
Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste blocaje :
a) blocarea articulaiilor costotransversale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie.
Exist o variant acut i una cronic.
b) Dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei. n aceast situaie,
coasta omolateral deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie expiratorie, iar omoloaga sa din partea
opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir. Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii
n ntreg sistemul costovertebral, modificnd poziia coastelor vecine.
c) Blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale. Aceast blocare este foarte frecvent
ntlnit n tuberculoza pulmonar.
Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor
conjunctive.
Blocrile articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcinal a
deficientului respirator.
Procedeele terapeutice sunt: cldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici,
ultrascurte), infiltraiile locale cu un corticoid (de preferat retard) i xilin 1%, gimnastic medical.
Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn manipulrile descrise de R. Maigne.
65
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii
(nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd
i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al
nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat
i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei.
Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt
nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o
stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast
stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz
(rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora
retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i
anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei
musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s
respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a
mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil
necesar meninerii unei fore musculare normale. n condiiile apariiei unei cauze de perturbare
ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat
chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se
ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. n situaii mai grave, bolnavul
abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur.
66
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem
atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii.
Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin:
- inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest exerciiu este de altfel foarte bine
cunoscut n tehnica respiraiei Yoga (respiraia alternativ pe cte o nar);
- inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui;
- inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului.
Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la
inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul
nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. Obinem acelai rezultat dilatnd
activ n inspir nrile.
O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot
modifica curgerea fluxului de aer, instalnd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flux i
va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii operatorii a
acestor afeciuni.
Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i vom face tot posibilul n a
reeduca n acest sens pacientul.
Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi ns (mai ales ca sindrom obstructiv),
vom solicita s se execute respiraia oral, diminund n mod substanial rezistena la flux n timpul
expirului. ntr-un singur caz recomandm la aceti pacieni s execute tot pe nas expirul: cnd este
frig i nasul, acest "calorifer" nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald
expirat s renclzeasc mucoasa nazal.
n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru
fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit "respiraia cu buzele
strnse" creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul
bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronitic de exemplu,
vedem c intuitiv acesta adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii
are la baz conceptul "punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie
bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul
sindromului obstructiv bronhic.
n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica "respiraiei cu buzele strnse", cntatul
reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de aer
expirate. De altfel, cntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for
muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n
inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I.
Parow, cntatul reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii
respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. n timpul
cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz
musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap.
Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolnavi cronici
respiratori, cntrei profesioniti sau amatori.
Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a
cntat niciodat este destul de dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai
mare.
Tehnica este urmtoarea:
a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea
toracelui, umerii relaxai;
b) Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei;
c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de
silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educ dirijarea
aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un "zumzet" pronunndu-se nasonat "no,
67
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
no,..". Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie
meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de contracie izomeric, al crei
rol n tonifierea muscular este bine cunoscut;
d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cntece cu
cuvinte.
Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai ales de
coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile noastre de recuperare,
rezultatele fiind deosebit de favorabile.
Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de
volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal,
ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului.
Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce
jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital.
Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital,
dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. n expir,
coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir
forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare,
datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice.
Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o
eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara,
eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia
de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu
verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n
cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul
anterior importana corectrii posturii rahisului.
Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia
rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz
coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l
reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului.
O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care
"nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea
nchis i inspirul pe partea deschis.
Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt
prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea
peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura
mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor.
De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile
toracice.
Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul
asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am
solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar,
aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor
solicitate.
Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare,
este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei
micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat.
68
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig. 27 fig.28
Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune
Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur
apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va
putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga
pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea
hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept
execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul
vrfului stng (cel cu leziunile evolutive)
69
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
fig.30 fig. 31
Reeducarea respiraiei toracale mijlocii(n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)
fig 32 Fig.33
Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33)
70
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei
chingi din pnz groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la capete 2 mnere. Chinga
este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe
hemitoracele stng i invers. n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza
toracelui. n inspir, las treptat aceast traciune. De remarcat c prin ching se exercit o presiune
circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.
fig.34 fig.35
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)
71
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
fig. 36 fig.37
Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital)
fig.38 fig.39
Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii
Redm, n continuare, o alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul
chingii. Chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb - flancul stng -
pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i
scaun (bolnavul n poziie eznd).
d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n
poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral, prin
blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare
poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare,
executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut.
72
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei.
Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal
muchi respirator.
Importana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult vreme n urm,
deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a fost
introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite
(1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner.
Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze:
1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai
mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care
trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt
musculatura intercostalilor.
2. Respiraia diafragmatic crete vEntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea
respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred ns c
aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia
diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc,). Exist totui o serie de studii care demonstreaz n
mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice (respiraiei difragmatice) n distribuia
intrapulmonar a aerului ca i n golirea plmnului de aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c
respiraia voluntar abdominal ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau
lateral) determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este
mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat
de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta
este adevrat dac inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execut dup un
expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale.
Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n
decubit dorsal.
Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului ncepe n ultima
parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirul maxim cnd presiunea
73
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
74
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig. 40 fig.41
nvarea tonifierii musculaturii abdominalei
Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul
reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. {i se crete treptat pn la 7-1o kg. Exist
cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate.
Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea
marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex
antigravitaional (Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea
Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm.
Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de
antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la
adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe
o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea
"borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt
furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n
el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul
repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un
expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului
75
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest
inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal.
Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat
dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere
muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament a tineri pentru a
le stimula interesul, putnd reprezenta i element de competiie ntre pacieni.
Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat,
devin extrem de utile n strile de "oboseal" sau de "faliment" diafragmatic.
Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotriva unei
rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul
nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz "oboseala" sau
uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a
mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n
activitatea de joas frecven i o scdere de amplitudine ale activitii de nalt frecven
(Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a
diafragmului n inspir (datorit presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilali muchi
inspiratori. n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o dovad a
incoordonrii micrii toracoabdominale (Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la
bolnavii cu tetraplegii, dar i la obstructivii severi.
Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 4o grade din presiunea
transdiafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las sarcina
travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. Aceast situaie
este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile lui Keens i colab. din 1977
au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ doar pe jumtate, comparativ cu cea
diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s se instaleze chiar naintea celei a
diafragmului.
Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plmnul este
hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la
incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim, normal pentru o ventilaie bun.
Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3
ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odat acestea
instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un exerciiu expirator de reducere a
rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele strnse).
Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o
cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii.
Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal
heterolateral, "nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace.
Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac
homolateral. n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele spre
hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. n inspir, mna las liber de
orice presiune abdomenul.
Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia peretului n inspir i
suciunea lui n expir.
Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun
tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza traciuni pe
formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului
din plmn. Laterodecubitusul poate fi variat poziional n nclinri uoare anterioare sau
posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub
numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puin justificat.
76
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Ritmul respirator
77
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
PACO2 este o cauz de bronhoconstrivie reflex, deci nu se poate permite o scdere prea mare a
ventilaiei pe minut.
n reeducarea respiratorie se va urmri deci rrirea ritmului respirator. Se va scdea
frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la
nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l poate face pe
bolnav s renune definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul s-a adaptat unui nou
ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa mai departe. n funcie de bolnav, de
frecvena iniial i de gradul de participare la exerciii, ritmul se scade cu 4-6 respiraii pentru o
treapt, iar sub 18 respiraiiminut, scderile se vor face n trepte mai mici. n general, sub 1o-12
respiraiiminut nu mai scdem frecvena deoarece majoritatea bolnavilor execut greu o respiraie
la un ritm prea jos, putnd aprea i o scdere a ventilaiei alveolare.
A educa respiraia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece acetia
devin dispneici, se sufoc i-i reiau dup cteva ncercri ritmul iniial. Pentru a ajuta bolnavii s
adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de
respiraie", care produc un zgomot asemmtor uieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este
reglabil. Pacientul, nregistrnd continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n
ritmul aparatului.
Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls pacientul este
nvat s inspire pe durata a 3-4 bti i s expire pe alte 3-4 pulsaii.
Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie. Desigur
totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut).
Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict al scderii
tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. Metoda i
are originea n practica Yoga.
78
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
79
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul
menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este
solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control
respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional
foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de
scurt durat dar intens.
Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va
inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar
ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi,
ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. n acest fel, controlnd mereu respiraia
n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i
desfoare o activitate obinuit n cas.
n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai,
inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5
pai etc.
De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i
de gradul de antrenament.
Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput,
apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din
nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la
inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece
dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori
trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le
poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile,
el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit.
80
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s
inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit respirator, dei n final
execuia propriu-zis pare deosebit de simpl.
Formularea exact a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul
disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de particulariri
psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic
respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute la 2o-3o minute, repetndu-se
de cteva ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a
bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De
aceea muli autori consider c nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6
luni de exerciii contiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat
viaa, exerciiul de diminea i sear rmnnd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii.
n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate
bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici care ncep s o
nvee. De obicei, pacienii hiperventileaz, se instaleaz alcaloza respiratorie cu fenomenele ei
neplcute, bolnavii i agraveaz dispneea. De aceea este preferabil s ncepem reeducarea
respiratorie ct mai precoce, cnd bolnavul poate suporta schimbri de stereotip ventilator. Sau n
cazul cnd totui boala a avansat, reeducarea se va executa cu mult rbdare, ncurajnd pacientul,
introducnd dup cteva respiraii noi pauze mai lungi n care se revine la tipul respirator anterior.
Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort,
exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare
sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea.
Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a
bolnavului.
Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate
de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu
mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care,
recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice
necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate.
Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe
msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ
asupra strii de dependen.
Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special
cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi.
Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci,
uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort
dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar
considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe.
Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de
efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o
% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o
mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe
pante.
Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime
de efort dup antrenament va fi mai imoprtant.
Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor
funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai
observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider c testele
81
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar
explica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie
de parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul respirator s se
amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie.
Exist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena
exerciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special.
Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este constituit de
oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este
CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plmn (prin
intermediul circulaiei) n vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesitilor de moment
ale organismului.
n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i eliminarea
de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor
i ionilor de H.
Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO 2 se
produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la
altitudine mare, se instaleaz hipoxemia.
n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i
hipermetabolic.
Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prin faze:
- faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei V E
variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub
5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la unefort intens V E al fazei 1 este o mic fraiune comparativ
cu VE al fazei a 3-a;
- faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de V E pn se atinge valoarea
de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct
efortul este mai intens;
- faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete
orict am prelungi efortul.
n timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se nregistreaz o serie de modificri,
care sunt trecute n fig. 174.
Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO 2 cu
acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice.
Din studiile lui R. Ingram i R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip
emfizematos, tip bronitic sau mixt), reiese c rspunsul ventilator la exerciiul fizic nu se coreleaz
nici cu gradul de scdere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a
fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenei pulmonare. Aceeeai observaie i n ceea ce
privete rspunsul ventilator dac am administra acestor bolnavi aer cu 3% i 5% CO 2. Aceste studii
au artat c broniticii i formele de BPOC mixte rspund din punct de vedre ventilator mai greu la
CO2 i la exerciiu dect emfizematoii.
Deci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor principal care limiteaz
capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaiei la acest efort.
Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO 2 sau, mai
exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. n fond, ventilaia ete chemat s elimine CO 2 din
circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO 2 alveolar cu care este n
contact sngele capilarului pulmonar.
Cu ct va fi CO2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul
CO2 sanguin. Aa cum observ o serie de autori, ventilaia de efort nu se coreleaz cu consumul de
O2. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale de ventilaie.
82
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Prin aceasta nu trebuie neles c ntre VO2 i intensitatea efortului nu exist o corelare. Aa
cum subliniaz Jones i Campben consumul de O 2 maxim este cea mai bun modalitate de a
exprima capacitatea de adaptare la efort.
Ventilaia crete la nceputul efortului (la sntoi), n special pe seama volumului curent.
Dac efortul este foarte intens, va predomina creterea frecvenei cum se ntmpl i la bolnavii
respiratori, la care tahipneea se instaleaz chiar la eforturi mai puin intense. Aceast tahipnee este
resimit de ctre bolnav ca stare de disconfort respirator, motiv pentru care acesta i limiteaz
treptat activitatea fizic. Deci nu perturbrile gazelor sanguine sunt cauza apariiei dispneei i opririi
efortului ci factorii mecanici ai ventilaiei, respectiv funcia de "pomp" a sistemului
toracopulmonar, care nu poate hiperventila n efort.
Problema VE crescute n efort, respectiv a celor 2 parametri ai si (VCxf), este deosebit de
important ca factor limitativ al efortului la deficienii respiratori. La sntoi, volumul curent poate
ajunge la aproape 5o% din CV nglobnd din VIR i VER, respectiv scznd nivelul final al
expirului. n BPOC, aa cum arat Grimby i Stiksa, nivelul final al expirului crete n efort, ceea ce
permite o cretere a valorii fluxului expirator. Evident aceti bolnavi sunt tahipneici. Pe de alt
parte, n sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic i n repaus, iar aceast frecven
crescut respiratorie mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flux,
elemente de agravare a funciei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceti
bolnavi se face la ritmuri sczute ventilatorii.
Deci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s-i realizeze V E pe seama volumului curent,
meninnd o frecven joas pentru a avea o V A bun, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels
i colab. au demonstrat ns c n efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC sever care menin un
ritm ventilator sczut, ventilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipoventilaie alveolar cu
afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a
forei disponibile pentru expiraie. Deci constatrile lui Grimby i Stiksa nu mai sunt valabile dac
ritmul ventilator n efort este sczut n aa fel nct volumul curent atinge 5o-53% din CV.
Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort,
care se va discuta ceva mai departe.
O alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei.
La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dac un anumit efort va antrena modificri
ale PaO2 la tipul A (emfizematoi) n timp ce bolnavii de tip B (bronitici cronici) rmn cu PaO 2
nemodificat sau chiar acesta crete. Din contra, Finey i colab. dovedesc c broniticii i scad n
efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la nceput care sunt pacienii care vor instala hipoxemia
de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a PaO 2
la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh i colab. mpart pacienii n 2 grupe:
cu i fr hipoxemie la efort. {i aceti autori gsesc la muli bolnavi o cretere a PaO 2 la efort. n
aplicarea programului de recuperare, se va ine strict seama de aceste date.
Nu se cunoate precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze
ca: hipoventilaie alveolar, sunt dreapta-stnga, scderea raportului VQ, desaturarea sngelui
venos. Desigur c la pacienii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se
va ncepe un efort sub intensitatea testat.
Creterea PaO2 n efort la unii bolnavi respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb
gazos prin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatarea capilar. Difuziunea O 2 crete prin
creterea gradientului alveolo-capilar.
Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciiul fizic prin solicitarea muscular produs,
determin o cretere a extraciei oxigenului la nivelul periferiei datorit mai multor factori: creterea
gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scderii PO2 tisular; creterea oxidrilor; devierea
spre dreapta a curbei de disociere a HbO 2 prin acidoz; vasodilataia i deschiderea de noi capilare,
ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O2.
83
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
84
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
85
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
- Eficiena cardiac (Kgm totali efectuainr. bti cord din efort i revenire peste frecvena
de repaus):
6,1kgm/btaie n camera "a"
5,3 kgm/btaie n camera "b"
4,2 kgm/btaie n camera "c"
- T corpului crete doar n camera cald i umed
- T.A. este influenat doar de intensitatea efortului, nu i de condiiile de mediu.
n ultimii ani, o serie de autori public unele observaii asupra influenei temperaturii i
umiditii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein, Chen, Horton
etc.). Astfel, aceti autori arat c inspirarea n timpul efortului a unui aer uscat la temperatura
obinuit a camerei scade VEMS cu aproape 3o%, n timp ce inspirarea unui aer saturat determin o
scdere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate
normale.
De curnd, Mc. Fadden i R. Ingram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de
mediu. Ei observaser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost executat n aer rece. n
repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic (J.
Ramsey, B. Simonsson etc)
Complexnd studiile, Mc. Fadden i R. Imgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale
efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat:
a) Aer la To i umiditate normale
b) Aer la To corpului i umiditate obinuit
c) Aer la To obinuit i saturat (1oo%)
d) Aer la To corpului i saturat
Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. n
schimb, umiditatea crescut a aerului scade pn la dispariie efectul bronhospastic al efortului la
subiecii astmatici.
Se tie c aerul inspirat trebuie "condiionat", adic adus la temperatura corpului i la
saturaie cu vapori de ap. Aceast "condiionare" este efectuat de mucoasa tractului respirator de
la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa.
Este definitiv stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei
bronhice exist o relaie direct. Cu ct este mai mare rcirea mucoasei cu att va fi mai mare
bronhoconstricia. Dar cu ct VE este mai crescut, cu att pierderea de cldur a peretelui bronhic
este mai mare.
Efortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. El este doar mecanismul
prin care se crete mult VE, care va induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i
declannd criza.
Acest concept explic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie,
efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. Toate aceste situaii sunt n
fond direct legate de hiperventilaie, proces care am vzut c este direct responsabil de rcirea
bronhiilor.
Concluzia acestor studii va trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a
bolnavilor astmatici.
86
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
secveniale ulterioare vor hotr ritmul i valorile de cretere a intensitii efortului n funcie de
mbuntirea acestei capaciti de efort.
Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este o chestiune dificil,
care cere o aparatur adecvat i un personal specializat. n teren, ea nu poate fi azi aplicat dect n
cteva centre, majoritatea unitilor de asisten neavnd aceast posibilitate.
Din fericire trebuie s subliniem c, n mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu
au nevoie de o astfel de testare complex pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort, de
antrenament fizic. Fac excepie bolnavii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la
care trebuie s se nceap exerciiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau
coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta
(coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial).
Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie s
reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom suplini aceast lips
printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o atent i mai lent
progresie n creterea intensitii de efort. Se vor urmri civa parametri uzuali clinici ca:
- apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort;
- apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a "wheezing"-ului;
- instalarea tahipneei (peste 3o respiraiiminut);
- ritmul cardiac (peste 11o-12o btiminut) sau apariia unei aritmii;
- apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal.
Pentru bolnavul ambulator, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de
efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele legate de
modul n care pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a
recomanda primele exerciii de antrenament dozat.
87
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
poate repeta n timpul zilei dac exist posibiliti. Ajuns la o astfel de performan (de multe ori
chiar mai nainte), oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul
de recuperare, acesta urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scri,
alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu
urcatul scrilor.
Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic
exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri
perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai
mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la
scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie
costisitoare care ocup i spaiu destul de mult.
Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de
aceti parametri, se calculeaz wattajul.
Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i
pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o
edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min.
Eventual, edina se repet n timpul zilei.
Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi
nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.
Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm.
treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a
efortului executat este posibil aplicnd formula:
Gr - greutatea pacientului
I - nlimea treptei
n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin.
88
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i
de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste
asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor
ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp
este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub
masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O 2 cu posibiliate de
reglaj al debitului de O2.
Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar
aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea
metodologie:
Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul
se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe
distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte
perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de
mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total
a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m.
Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o
atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi.
O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg
rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp,
exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n
afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De
asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient
respirator.
89
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau
activiti de munc.
Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii
de efort.
Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al
oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu
i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament
vom aplica.
Problema central rmne dozajul.
Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai
adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a
parametrilor acesteia.
Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un
fenomen natural, el traducnd starea de boal.
Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de
ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales,
produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii
glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale
ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie.
Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete
valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se
creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de
apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea
intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin
contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur
determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o
astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn.
90
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
91
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
92
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine
o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica
respiratorie propriu-zis.
Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse
este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu
precauiuni, se ncepe educarea tusei.
Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort
respirator:
Scriu o scrisoare
Fratelui meu
Despre boala mea
{i tratamentul ei
93
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n
ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre exemplu:
Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn
o lungire a expirului.
n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i
cuvinte. Iat un exemplu:
n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice.
Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect
a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
94
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
att "echivalenii metabolici" (EM) ct i numrul de calorii consumate (dei cele 2 exprimri nu
sunt echivalente).
O "clasificare funcional" a deficienilor respiratori sub raportul consumului energetic al
diverselor activiti suportabile nu a fost pus la punct. Aceast clasificare se suprapune ns peste
cea fcut pentru cardiaci de ctre "The American Heart Association":
95
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
96
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina, prostaglandinele i unele elemente celulare
mastocitele.
5.4. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice
Hipertrofia i hiperplazia celulelor secretorii
n sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandular care ngroa peretele bronic i
o hiperplazie a celulelor calciforme. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme n cile
respiratorii mici determin direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului, dar
mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaa acestuia.
2. Fibroza bronic i peribronic ca urmare a strilor inflamatorii repetate i prelungite,
n cile aeriene mici se dezvolt procese fibroase care determin obstrucii, trangulri sau
deteriorri ale cilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecii bacteriene sau virale
dar i de iritaia produs de fumul de igar.
3. Atrofia peretelui bronic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronic. S-au
pus n eviden atrofii ale membranei bazale, cartilajului, muchiului neted, glandelor. Acest proces
explic n special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar.
4. Distrugerea de ci aeriene n emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale
bronhiolei. Acest proces distructiv se produce i n procese supurative.
5.5.1. B.P.O.C.- ul
B.P.O.C.- ul cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar.
Bronita cronic este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secreie excesiv mucoas,
cronic n arborele bronic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectoraie de cel puin doi ani, cu o
durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific pulmonar.
Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola
respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor alveolari. Definiia emfizemului
se bazeaz pe criterii anatomo-patologice n timp ce o bronit cronic este definit pe criterii
clinice.
n marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronitei
cronice cu un emfizem, fie prin ataarea bronitei cronice la un emfizem. Imposibilitatea net de
difereniere a celor dou boli, a fcut s se vorbeasc de dou forme clinice de BPOC:
tip A predominant emfizematos;
tip B predominant bronitic.
97
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
criterii funcionale:
scderea concentraiei oxigenului este mic sau moderat;
creterea concentraiei dioxidului de carbon se constat uneori;
TA este normal sau uor crescut;
cordul pulmonar cronic se instaleaz rar;
tolerana la efort este relativ bun.
BPOC ul de tip B
criterii clinice:
vrsta 45-65 ani;
tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee;
sput abundent, purulent;
dispnee variabil;
infecii respiratorii frecvente.
criterii radiologice:
transparen pulmonar normal sau crescut;
desen pulmonar normal sau ntrit;
diafragmul normal.
criterii funcionale:
- scderea concentraiei oxigenului este important;
- creterea concentraiei dioxidului de carbon este frecvent;
- TA crescut;
- cord pulmonar cronic frecvent;
- tolerana la efort sczut.
98
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
mastocitului. Mediatorii chimici eliberai din acest proces sunt: histamina care determin spasm,
edem i creterea secreiei glandelor, serotonina i altele.
Odat declanat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se elibereaz substane cu rol
bronhoconstrictor.
Astmul bronic se manifest clinic prin crize paroxistice de dispnee, acestea survenind
uneori fr o regul clar, de obicei n timpul nopii. n unele cazuri crizele survin n legtur cu o
serie de factori nespecifici: umezeal, cea, praf, emoii, efort fizic. La ali subieci crizele survin n
aceleai condiii: n sezonul polenului, n aceeai ncpere, n contact cu animalele.
Dispneea este specific pentru diagnosticul de astm. Ea are o frecven rar, iar expiraia
este prelungit. n criza de astm bronic este caracteristic respiraia uiertoare. Tusea este uscat
sau umed cu o sput mucoas, lipicioas i aspect perlat. Sputa devine mucopurulent n prezena
unei infecii.
Sunt mai multe forme de astm bronic, dar trei sunt importante:
astmul bronic extrinsec alergic atopic;
astmul bronic intrinsec nealergic neatopic;
astmul bronic indus de efort.
I. Astmul bronic extrinsec este provocat de diveri alergeni exogeni ce ptrund n organism
de regul prin inhalaie. La baza declanrii astmului bronic st un mecanism imunoalergic
reprezentat de reacia de hipersensibilizare de tip I.
Debutul bolii este ntre 35-45 ani, bolnavul prezentnd i alte manifestri alergice. Din punct
de vedere clinic se caracterizeaz prin accese paroxistice de dispnee i tuse nsoite de respiraii
uiertoare care cedeaz la medicamente bronhodilatatoare sau spontan i sunt urmate de intervale
asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive.
II. Astmul bronic intrinsec etiopatogenia este mai puin cunoscut, rolul infeciei fiind
mult discutat, fie ca factor iniiator al bolii, fie ca factor de ntreinere a ei. Debutul bolii poate avea
loc sub cinci ani sau dup 45 ani. Astmul intrinsec are tendin spre agravare iar prognosticul este
mai sever, ntre crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incomplet.
III. Astmul indus de efort la baza acestei forme de astm stau mecanisme incomplet
cunoscute. Rspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataie moderat, urmat de
bronhoconstricie care devine progresiv, ajungnd la maximum cteva minute de la terminarea
efortului. Declanarea crizei este dependent de durata efortului, de intensitatea i tipul lui.
Frecvena acestor forme de astm se anuleaz frecvent cu hiperreactivitatea bronic i se ntlnete
frecvent la copii i tineri.
99
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
100
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
fig.48 fig.49
Tehnica AF efectuat pasiv
fig.50 fig.51
Vibraii pe timpul expirator Tehnica AF executat activ
101
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
102
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea
fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e afectat
sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.
Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii ce limiteaz expansiunea toracic:
tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale,
nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neuroastenia);
tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant;
procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori abdominale, ascit,
operaii pe abdomen.
Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor
procese pleurale (pleurezii, pneumotorax);
procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace);
afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar);
suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare,
tumori benigne sau maligne pulmonare.
Fiziopatologia disfunciei ventilatorii restrictive
Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a
insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul
normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic: pneumonii interstiiale,
tuberculoz, tumori pulmonare.
Hipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme:
scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice;
imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur respiratorie
deficient prin boli musculare;
creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului.
Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge. Presiunea
oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete.
Hipercapnia (creterea concentraiei dioxidului de carbon) e obligatorie i caracteristic
pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipoventilaie.
Hipoxemia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme
compensatorii. Scderea oxigenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a
numrului de hematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu oxigen a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, excitaia centrilor ventilatori
determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii
dioxidului de carbon.
103
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Sunt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o hipecapnee cronic i foarte
rar acut. Bolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru kinetoterapie.
Mecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli este
reprezentat de creterea important a travaliului ventilator prin greutatea cu care se las distrus i
sistemul toraco-pulmonar. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza, spondilita
ankilopoetic, obezitatea, pahipleurita, fibrozele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toraco-
pulmonar al acestor subieci musculatura inspiratorie este suprasolicitat. Pentru a obine un acelai
volum de aer este nevoie de o for de cteva ori mai mare dect o necesit un sistem toraco-
pulmonar cu elasticitatea normal. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este
necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceti subieci fa de subiecii
normali.
La nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor inspiratori se poate menine o
ventilaie normal ce asigur valori obinuite ale volumului curent. n acest fel volumul curent
scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii pentru a se putea menine o ventilaie
corespunztoare.
Cifoscolioza nc de pe vremea lui Hipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei
toracice duc la instalarea insuficienai cardio-respiratorii. Insuficiena cardio-respiratorie este
condiionat de gravitatea, sediul, vechimea deformrii, prezena rigiditii toracice. Studiile asupra
funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o jumtate de secol n urm au fost destul de
contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena DVR prin
parametrii:
Scderea capacitii vitale element caracteristic pentru DVR;
VEMS este normal;
Indicele Tiffeneau este normal;
Volumul rezidual este normal sau puin crescut;
Volumul curent este sczut la 2oo 3oo ml.;
Ventilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii.
Spondilita anchilozant n forma sa central, o anchiloz a coloanei vertebrale, ca i a
articulaiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie,
va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La subiectul cu spondiloz anchilozant
se constat:
scderea capacitii vitale cu 15-45%;
scderea ventilaiei maxime;
creterea uoar a volumului rezidual.
Expansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de
mobilitatea crescut a diafragmului care de la 3-4 cm n respiraia linitit sau 6-7 cm n cea forat
la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm n cazul acestui bolnav.
Hipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la bolnavul cu spondilit
anchilopoietic dect n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom respirator
obstructiv. Din aceste considerente rezult c trebuie s se acorde importan prevenirii virozelor
respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci cnd apar afeciunile.
Obezitatea
Este o observaie devenit banal c subiecii obezi au o respiraie gfitoare la eforturi
minime, uneori n repaus. Nu este vorba de subiecii cardiaci sau pulmonari care fiind i obezi
104
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
suport mai greu bolile cardio-respiratorii, ci de subiectul perfect sntos din punct de vedere
cardiac sau pulmonar.
Pentru c obezitatea este o boal foarte rspndit n lumea modern, ea determin la un
numr important de subieci infirmitate respiratorie. n serviciile de recuperare medical se prezint
foarte puini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaiei sanitare adecvate
care s le explice acestor persoane de ce respir greu i ce ar trebui s fac pentru a ameliora
respiraia.
Efectele obezitii asupra funciei respiratorii sunt complexe i incomplet elucidate.
Obezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul
cardio-respirator la efort. Cnd ne referim la obezi, avem n vedere obezitile medii, cu exces de
peste 3o% din greutatea ideal sau de obezitile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal.
Pahipleurita este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de
evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a sistemului
toraco-pulmonar.
Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s afecteze un
hemitorace ntreg. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni ale plmnului
subdiacent.
Dac plmnul este sntos, funcia global respiratorie i gazele sanguine sunt normale n
repaus la majoritatea subiecilor, putnd s se decompenseze la efort sau la apariia bolilor ce
afecteaz cile respiratorii sau plmnul.
n recuperarea medical exist pacieni cu disfuncie respiratorie mixt, adic subieci cu
BPOC cu pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree. Pahipleurita
afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii.
Fibrozele interstiiale difuze (FID)
Aceste boli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au nimic n
comun dect tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar.
Dup etiologia FID se clasific n dou categorii:
FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui, parazii, aciunea substanelor
toxice, consum de medicamente, accidente;
FID de cauz necunoscut idiopatice.
Disfuncia respiratorie n FID are la baz alterarea esutului interstiial al plmnului, esut
cu important rol mecanic. Interstiiul este esutul conjunctiv ce umple spaiile din jurul vaselor i
exist n peretele alveolar.
Fibrozarea sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin
trei mecanisme:
creterea numrului de celule care formeaz colagen;
creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule;
scderea degradrii colagenului format.
Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari determinnd edem alveolar cu
infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot esutul interstiial
devine mai gros, mai dur, se retract i-i pierde elasticitatea.
Modificarea disfuncional de baz produs de fibrozele interstiiale este creterea reculului
elastic datorit rigiditii pereilor alveolari i scderea spaiilor alveolare funcionale. Efectul este
creterea travaliului respirator n apariia dispneei, CV, VC sunt sczute.
Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic FID cauzat prin ngroarea
membranei alveolo-capilare i prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor
sanguine este precoce i se manifest prin scderea oxigenului la efort i apoi n repaus. Presiunea
dioxidului de carbon n snge este normal sau eventual sczut, deci n fibrozele interstiiale dei
exist o DVR, aceasta nu instaleaz hipoventilaia global. n fazele tardive ale bolii se asociaz
fenomene de BPOC care agraveaz tabloul clinic, ntunecnd prognosticul. Prevenirea DVO este un
obiectiv important n tratarea subiectului cu FID.
105
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie
restrictiv
106
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
107
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
108
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie cu predominana uneia
sau alteia. Este recunoscut prin scderea capacitii vitale i a capacitii pulmonare totale n
asociere cu scderea VEMS-ului i a indicelui Tiffeneau.
Dintre bolile care determin DVM, prin evoluia proceselor caracteristice i care beneficiaz
de recuperare prin kinetoterapie, fac parte:
pneumocomiozele
sindromul posttuberculos.
Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice i nesistematizate, provocate de inhalarea
unor pulberi minerale sau organice. Ele reprezint principala caregorie de boli din grupul bolilor
ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice.
Pneumocomiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii, reprezint un grup de
afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determin sunt variate
n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat.
Unele particule inhalate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii fibrogene,
determinnd pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice, distrugnd macrofagul i
determinnd reacii fibrogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene.
Unele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare.
Din punct de vedere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii:
1. Pneomocomiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz antrocoza i bisinoza.
Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoateaz crbune. Cnd atmosfera conine
i SiO2 (minele de crbuni), procesul coniotic devine mixt: antracosiloz. Aceast afeciune poate fi
simpl sau complicat. Forma simpl este reprezentat de mici opaciti vizibile radiologic,
constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune i au aderat mprejurul bronhiolelor. n
forma complicat se formeaz moduli masivi care obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici.
Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de crbune i ce
ine de existena unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei, nu datorit prafului de crbune, ci
datorit fumatului.
Caracteristic pentru antrocoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia
cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual, VEMS-ul poate fi sczut sau
normal.
n formele fibroase, masive, tulburrile funcionale respiratorii sunt severe, leziunile fibroase
ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin disfuncia DVR i n acelai timp se
dezvolt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o DVO. Sub raport ventilator antrocoza este o
DVM.
Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhaleaz praf de fier sau la muncitorii din
industria de miniu.
Simptomatologia clinic este relativ discret, iar tabloul radiologic nfieaz o diseminare
micronodular perihilar.
109
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
Bisinoza este produs de un praf vegetal textil: bumbac, cnep, in i se manifest la nceput
prin clasicul semn al fibrei de luni, adic prin apariia semnelor pulmonare: tuse, dispnee la
reluarea lucrului, n zilele de luni (monday fever), semnele disprnd la ncetarea serviciului. Dei
produce o DVM, bisinoza este o pneumocomioz mai puin sever, aceast afeciune avnd o
imagine radiologic pulmonar normal.
2. Pneomocomiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de
difuziune
n aceast grup se ncadreaz prin inhalarea unor pulberi minerale asbestoza sau a unor
pulpe organice plmnul de fermier. Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea capacitii
vitale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de difuziune.
Asbestoza - se ntlnete la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare, materiale
ignifuge, azbociment etc. care folosesc azbestul (amestec de silicai de magneziu i fier).Apare prin
inhalarea de fibre de asbest care determin o fibroz interstiial difuz asociat sau nu cu o reacie
pleural. Se ntlnete frecvent semne de rinofaringit i importante tulburri generale (astenie
marcat, cefalee, ameeli).nainte de a se evidenia radiologic fibroza, se constituie un exudat
alveolar care determin scderea difuziunii alveolo-capilare, element caracteristic pentru asbestoz.
O dat cu dezvoltarea procesului de fibroz, deficitul funcional este asemntor celui din fibrozele
interstiiale difuze.
Diagnosticul se formuleaz pe baza elementelor anamnestice i radio-clinice, iar
diferenierea de alte fibroze pulmonare, este relativ simpl n condiiile expunerii certe la prfuire.
Tratamentul este acela al complicaiilor (infecii bronho-pulmonare, cord pulmonar cronic),
care survin foarte des. Pe de alt parte, azbestoza i continu evoluia progresiv i dup ieirea din
mediul coniogen.
Numai msurile profilactice de la locul de munc sunt cu adevrat eficiente.
Plmnul de fermier (pneumoconioza nsilozatorilor de cereale) poate aprea de asemenea
la morari sau brutari este o pneuconomioz cu praf din fnul mucegit care poate duce la un proces
acut i anume la pneumonie, care dispare spontan n cteva sptmni. Forma cronic este
asemntoare cu fibrozele interstiiale difuze. Examenul radiologic evideniaz o banal ngroare a
desenului pulmonar i hilar, cu rare elemente nodulare i zone de emfizem.
110
Kinetoterapia n afeciuni respiratorii
avansate: tonalitate toracic variabil, respiraie lacunar, mai ales la baze i frecvent raluri
bronice.
Examenul radiografic este esenial pentru diagnosticul de boal i de stadiu (grad):
Gradul I: cmpuri pulmonare cu aspect de reticulaie fin i accentuarea desenului perihilar
i peribronhovascular: n treimea mijlocie apar cteva elemente micronodulare discrete.
Gradul al II-lea: domin opaciti micronodulare cu un contur mai regulat sau care
realizeaz aspectul de "fulgi de zpad"; diseminate simetric, ele respect vrfurile i zonele latero-
bazale. Hilurile sunt mrite i prezint adeseori depozite calcare ganglionare, cu imagine n "coaj
de ou".
Gradul al III-lea: noduli i opaciti pseudotumorale relativ simetrice n treimea mijlocie,
zone de hipertransparen la baze i aderene pleuro-diafragmatice; n snul maselor tumorale pot
aprea imagini cavitare (necroz silicotic sau leziuni excavate de silicotuberculoz). Hilurile sunt
i ele voluminoase.
Explorarea funcional evideniaz n stadiul incipient bronhospasmul, apoi se instaleaz
tulburri definitive datorate leziunilor de bronit cronic i emfizem obstructiv.
Forme clinice
Silicoza precoce (acut sau "galopant") se ntlnete mai ales la tineri, dup prfuiri masive,
dar scurte, i evolueaz spre exitus n civa ani.
Silicoza tardiv apare dup mai muli ani de la ntreruperea activitii n condiii silicogene
(adevrat "perioad de laten" clinico-radiologic).
Silicoza unilateral este foarte rar i se datorete, probabil, unor alterri preexistente care
favorizeaz pe locul respectiv fibroza silicogen. De obicei, ns, exist discrete modificri n
plmnul opus.
Dar tabloul clinic al silicozei este modificat i adeseori dominat de complicaii:
Tuberculoza se ntlnete frecvent, proporional cu gravitatea procesului silicotic; asocierea
(silicotuberculoza) trebuie cutat sistematic n stadiile al II-lea i al III.lea. Complicaia debuteaz
de obicei insidios, iar diagnosticul se sprijin n primul rnd pe examenul bacteriologic, fiindc
semnele clinicoradiologice sunt adeseori neltoare. n absena bacililor Koch, pentru
silicotuberculoz pledeaz leziunile asimetrice (predominant bronice, V.S.H. accelerat i semnele
clinice de intoxicaie bacilar.
Dat fiind influena reciproc negativ dintre cele dou boli, silicotuberculoza are n general
un prognostic rezervat, n raport cu gravitatea leziunilor asociate.
Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce; complicaia este frecvent i
reprezint una dintre cauzele de deces..
Infeciile cilor aeriene accentueaz sindromul obstructiv i agraveaz prognosticul; n
formele avansate de silicoz pot deveni fatale.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamneza profesional pozitiv i examenul radiogafic,
iar explorarea funcional poate sprijini orientarea diagnosticului chiar n fazele incipiente.
Diagnosticul diferenial se face n funcie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze n
stadiul I sau cu granulia tuberculoas i miliara carcinomatoas n stadiul al II-lea ; primeaz n
aprecierea etiologiei stagiul n mediul silicogen. n silicoza de gradul al III-lea este greu de
identificat un cancer pulmonar care coexist cu formaiunile pseudotumorale i modificrile hilare;
sunt obligatorii, n asemenea mprejurri, examenul bronhoscopic i citologic.
Tratament al silicozei nu exist, ci numai al complicaiilor.
Silicotuberculoza impune administrarea energic a tuberculostaticelor n asociere, conform
antibiogramei; streptomicina este n mare msur inoportun, datorit aciunii sale sclerogene i
difuzibilitii reduse. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat.
Cordul pulmonar cronic necesit regim igienico-dietetic corespunztor, tonicardiace i
diuretice.
Complicaiile infecioase (bronite, supuraii, pneumopatii virale) trebuie tratate precoce i
energetic, folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilin, Cloramfenicol, Tetraciclin etc.)
111
Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela
112