UNIVERSITATEA DIN PITEŞTI

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SECŢIA KINETOTERAPIE

ROLUL KINETOTERAPIEI ÎN RECUPERAREA ŞOLDULUI

OPERAT

ABSOLVENT:

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
LECTOR UNIV. DRD. TRĂILĂ HORIA

2006

1
 CUPRINS

1. PARTEA I
IMPORTANŢA PROBLEMEI
1.1 Generalităţi
1.2 Ipoteza, scopul şi sarcinile lucrării

2. PARTEA II
FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Anatomia articulaţiei şoldului

2.1.1 Sisteme osteoarticulare
2.1.1.1 Cavitatea cotiloidă
2.1.1.2 Extremitatea superioarăa femurului
2.1.1.3 Suprafeţe articulare
2.1.2 Mijloace de unire
2.1.2.1 Sinoviala
2.1.2.2 Capsula articulară
2.1.2.3 Ligamente
2.1.2.4 Presiunea atmosferică
2.1.3 Ţesuturi periarticulare
2.1.3.1 Muşchii şoldului

2.2 Biomecanica şoldului

2.2.1 Condiţiile echilibrului bazinului
2.2.2 Studiul balanţelor forţelor
2.2.3 Importanţa suprafeţei portante asupra presiunii articulare
2.3 Evaluarea clinico-funcţională a şoldului
2.3.1 Bilanţul articular
2.3.2 Bilanţul muscular

2
 2.4 Fracturile şoldului
2.4.1 Tipuri şi cauze
2.4.1.1 Clasificare generală şi mecanisme de producere
2.4.2 Tratament
2.4.2.1 Chirurgical
2.4.2.2 Principii de recuperare

3. PARTEA III
RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A ŞOLDULUI OPERAT -
CERCETĂRI PROPRII

3.1 Material şi metode

3.1.1 Subiecţii
3.1.2 Organizarea şi desfăşurarea lucrării
3.1.3 Metodologia cercetării
3.1.3.1 Metode de cercetare
3.1.3.2 Metode de acţionare recuperatorii
3.2 Programul kinetic propus
3.2.1 Obiective
3.2.2 Exerciţii

4. PARTEA IV
REZULTATELE STUDIULUI

5. PARTEA V
CONCLUZII ŞI PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

3
 1.1 GENERALITĂŢI

Istoric. Din totdeauna, instinctiv omul a căutat să observe şi să

cunoască diferite manifestări ale bolilor, să le cunoască cauza şi în cele din
urmă remediul.
Mitologia greacă-reflectare a vieţii şi aspiraţiilor unui popor apolinic
aşează la loc de cinste în panteonul zeilor pe Asclepios (Esculap) , zeul
medicinii care în lupta sa cu bolile şi moartea, stârneşte mânia lui Hades
(Pluton), stăpânitorul subpământean al lăcaşului morţii, care-şi vedea imperiul
în pericolul de a deveni deşert .
Este foarte interesant cum o bună parte din observaţiile pe care acest
medic legendar le-a făcut asupra diferitelor manifestări morbide, şi-au păstrat
valabilitatea până în zilele noastre .De altfel, Charles Greene Cumston în
„HISTOIRE DE LA MEDICINE” apărută în 1931, face pe bună dreptate
remarca: „Când o observaţie este făcută cu conştiinciozitate şi exactitate, ea îşi
păstrează întreaga valoare în timp.”
Un volum important din economia organismului este destinat aparatului
locomotor, volum ce poate fi apreciat indirect prin procentul suprafeţei
reprezentate de cele patru membre in schema lui Wallace, care indica un
procent de 54. De altfel multiple statistici indicatoare de morbiditate arată o
preponderenţă netă a suferinţelor acestui aparat faţă de suferinţele viscerale.
O caracteristică aparte a lezării aparatului locomotor este aceea că
datorită importanţei funcţiei de locomoţie, de asigurare a posibilităţilor de
locomoţie, de luare de contact cu mediul înconjurător - rod al unor desprinderi
motorii, în fapt reflexele condiţionate perfecţionate permanent până la
posibilitatea efectuării lor in afara procesului de gândire, o dereglare sau o
pierdere parţională sau totală a acestora transformă subiectul respectiv într-un
deficient motor.

4
 Mersul este deprinderea motrică prin care se realizează in mod obişnuit
locomoţia corpului omenesc. Mecanismul principal pe care se bazează mersul
este mişcarea alternativă şi constantă a celor doua membre inferioare care îşi
asumă pe rând funcţia de suport şi funcţia de propulsor. Acest mecanism a fost
denumit de Steindeler “alternating bipedalism”, iar de Oliver Holmes “o cădere
continuă cu ridicare proprie continuă” (selfrecovery).
În decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de un număr mare de
cercetători din cele mai diferite specialităţi. Cum recunoaşte şi Grossiord,
mersul este un act atât de obişnuit încât trebuie admiraţi fără rezervă în primul
rând cei care şi-au pus pentru prima dată problema acestui minunat mecanism
care ne permite să ne deplasăm cu atâta siguranţă, eficacitate si armonie.
Nu putem preciza care au fost aceştia dar nici nu putem trece cu vederea
descrierile care ne-au rămas în acest sens de la celebrul florentin Leonardo da
Vinci, în acelaşi timp arhitect inginer si fizician. ”Mersul omului, scrie da Vinci,
are caracteristica generală a patrupedelor, care îşi mişcă membrele în cruce:
Omul când merge îşi mişcă cele patru membre ca şi calul, în cruce: paşeşte întâi
cu dreptul şi întinde în acelaşi timp înainte mâna stângă şi invers.” Filozoful şi
fizicianul Descartes care a trăit în prima jumătate a sec. al XVII - lea ne-a lăsat
de asemenea unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un
remarcabil spirit de observaţie. Revine însă probabil lui Borelli (1682) meritul
de a fi determinat poziţia centrului de greutate al corpului şi de a fi încercat să
identifice care este rolul diferitelor grupe musculare din mers.
Fraţii Weber (1856) si Duchenne de Boulogne (1867), bazându-se tot pe
observaţia vizuală au continuat studiul mersului lăsând câteva studii
remarcabile. Marey (1872), iar mai apoi Demey si Carlet (1873), (1887), (1891)
au introdus în studiul mersului controlul presiunilor pe sol şi cronofotohgrafia.
Braune şi Fischer (1895)analizează matematic mersul, calculând vitezele şi
acceleraţiile diferitelor segmente, ca şi fluctuaţiile presiunilor pe sol ajungând
să deosebească in timpul unui pas dublu 31 de faze distincte.
Scherb studiază întâi palpatoriu apoi cu ajutorul electromiografiilor
acţiunea diverselor grupe musculare în mers. Mersul bolnavilor suferinzi de
5
diverse afecţiuni a preocupat printre alţii pe Gh. Marinescu (1910), Kozyrev
(1937), Joel Harrley (1943), Paul Coeur (1948), Grossiord (1956), Al.
Rădulescu şi Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.
Traiectoria şoldului prezintă două oscilaţii verticale: una în faza de
sprijin şi una în faza de pendulare.
Curba este joasă când călcâiul atinge solul, se urcă treptat în timp ce
corpul se roteşte pe genunchi şi apoi pe gleznă pentru a atinge punctul în care
centrul de greutate cade vertical pe şold, genunchi şi gleznă.
De la acest punct curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul la nivelul
articulaţiei gleznei se datoreşte faptului că şoldul se menţine în extensie iar
genunchiul şi glezna sunt fixate de tendonul ahilian; centrul de rotaţie se mută
de la gleznă înainte spre articulaţiile metatarsofalangiene.
Această schimbare a centrului de greutate are şi scopul de a lungi
extremitatea şi se menţine până când călcâiul membrului opus atinge solul,
începându-se astfel faza de sprijin dublu.
Când începe faza de pendulare, curba şoldului se ridică din nou treptat,
corpul fiind ridicat de membrul opus, de această dată arcul de cerc fiind mai
lin.

6
 1.2 IPOTEZA ,SCOPUL ŞI SARCINILE LUCRĂRII

1. IPOTEZA

Şoldul operat în tabloul general al traumatologiei şoldului reprezintă o

majoritate incontestabilă , alte diagnostice la acest nivel devenind în ultimul
timp aproape nesemnificative .
În aceste condiţii ipoteza lucrării se conturează ca o necesitate în vederea
recuperării prin mijloace kinetice a acestor frecvente traumatisme.

2. SCOPUL LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări se concretizează prin selecţionarea ,perfecţionarea

şi conceperea unor mijloace şi metode kinetice cu o eficienţă maximă , perfect
adaptate vârstei înaintate în funcţie de caracteristicile fiziologicometabolice şi
psihologice ale pacienţilor.

3. SARCINILE

Fiind direct subordonate ipotezei şi scopului în sarcinile acestei lucrări au

intrat : documentarea bibliografică de specialitate ,constituirea loturilor de
experiment ,sistematizarea în funcţie de intervenţia chirurgicală efectuată
,selecţionarea mijloacelor de cercetare şi acţionare ,prelucrarea datelor
înregistrarea , discutarea rezultatelor şi elaborarea de concluzii şi propuneri.

7
 2.1 ANATOMIA ARTICULAŢIEI ŞOLDULUI
2.1.1. SISTEME OSTEOARTICULARE

Şoldul reprezintă segmentul plasat între importanta masă musculară a

trunchiului şi masa membrului inferior .
Şoldul este astfel structurat încât să permită membrului inferior
îndeplinirea celor două funcţii contradictorii : oscilaţia în faza de pendulare şi
stabilizarea în faza de propulsie a mersului , alergării sau săriturii .

2.1.1.1. Cavitatea cotiloidă (acetabulum)

Descriere. Cavitatea cotiloidă priveşte înainte , în afară şi în jos. Ea

este limitată de un rebord ascuţit ,sprânceana cotiloidă care prezintă trei
scobituri. Aceste scobituri corespund punctelor de joncţiune ale celor trei piese
osoase ce constituie osul coxal : ilionul ,pubisul şi ischionul.
Scobitura anterioară ilio - pubiană şi cea posterioară ilioischiatică sunt
simple depresiuni adesea puţin vizibile. Scobitura inferioară, ischio – pubiană
este largă şi profundă. La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide, în
vecinătatea suprafeţei articulare se află o mică ridicătură numită tubercul
precotiloidian de care se fixează fascicolele bandeletei suprapubienei
(VALLOIS).Cavitatea cotiloidă prezintă două părţi distincte : una centrală de
formă patrulateră (deprimata), rugoasă ,nearticulată, numită fundul cavităţii
cotiloide şi care se continuă în jos cu scobitura ischio – pubiană; cealaltă,
periferică, netedă, articulară are formă de semilună ale cărei ramuri,
anterioară şi posterioară, limitează scobitura ischio – pubiană, orificiul ovalar
la bărbaţi neregulat, triunghiular la femei .
Arhitectura. Osul coxal este un os plat, format din două lame de ţesut
compact care acoperă un strat de ţesut spongios de grosime variabilă. Traveele
principale ale ţesutului spongios au o direcţie corespunzătoare presiunilor
transmise osului coxal şi femurului prin coloana vertebrală ,presiuni ce se
transmit prin travee îngroşate şi aliniate ,ce merg tangenţial de la suprafaţa

8
articulară şi sfârşesc spre vârful marii scobituri sciatice într-o îngroşare a
ţesutului compact numită pintenul sciatic .Din acest punct de vedere se
detaşează două sisteme de travee unul în raport cu staţionarea în picioare,
celălalt cu staţionarea aşezată. În primul sistem, traveele se pierd în partea
posterosuperioară a cavităţii cotiloide; în cel de-al doilea ele descind aproape
vertical spre tuberozitatea ischiatică. Delmas.I. a arătat că aceste travee sunt
dispuse conform legilor stratigrafice.

2.1.1.2. Extremitatea superioară a femurului

Descriere. Extremitatea superioară a femurului este formată de un cap

articular ,un gât ,o mare tuberozitate .

Fig. 2.1
Faţa anterioară
a femurului

Fig. 2.2
Faţa posterioară
a fermurului

9
 A. Capul femural (caput femoris) este o suprafaţă netedă ce reprezintă
două treimi de sferă cu raza de 20-25 mm, priveşte în sus înăuntru şi puţin
înainte. El este circumscris de o linie sinuoasă , compusă din mai multe curbe
din care se disting mai bine una superioară şi una inferioară ,a căror
concavitate se dirijează în afară pentru a se reuni anterior şi posterior,

10
formând un unghi ascuţit deschis în afară. Acestea fac ca suprafaţa articulară
să se întindă înspre col mai mult înainte şi înapoi decât în sus şi în jos. Puţin
dedesubt şi înapoi de centrul capului se află depresiunea numită foseta
ligamentului rotund care dă inserţie ligamentelor cu acelaşi nume.
B. Gâtul femural uneşte capul cu cele două tuberozităţi. Axa lingă a
gâtului este înclinată faţă de axa lungă a diafizei femurale cu 125º-135º , iar
unghiul format de ele se numeşte unghi de înclinaţie.
C. Marea tuberozitate sau marele trohanter, de formă patrulateră,
aplatizat dinapoi înăuntru se găseşte situat în prelungirea diafizei femurului.
Faţa externă a marelui trohanter ,este străbătută de sus în jos de o excavaţie
rugoasă în formă de virgulă ,foseta digitală, unde se inseră muşchiul obturator
exterior. Deasupra şi înainte de foseta digitală se află amprenta de inserţie a
muşchiului obturator intern şi a gemenilor. Marginea superioară prezintă in
partea mediană o suprafaţă de inserţie, de formă eliptică puţin scobită, inserţia
muşchiului piramidal. Marginea inferioară a marelui trohanter este evidenţiată
pe faţa externă de o crestătură aproape orizontală, numită creasta vastului
extern. Marginea anterioară, largă şi rotunjită se continuă cu creasta
intertrohanteriană posterioară.
D. Micul trohanter este o apofiză conică situată la unirea colului cu
faţa internă a corpului femurului. Ea dă inserţie muşchiului psoas iliac.
Arhitectura. Ca şi osul coxal, extremitatea superioară. a femurului
prezintă o arhitectură interioară a sistemelor trabeculare care demonstrează
relaţia dintre formă şi funcţie. Studiată pe o secţiune ea reprezintă fascicole
trabeculare care pornesc din cele doua puncte extreme, capul şi marele
trohanter, care se îndreaptă spre cele două lame corticale ale corpului
femurului. Lama corticală internă, bine dezvoltată, se continuă in partea
inferioară a colului cu arcul lui ADAMS.
Ca rezultat al exercitării forţelor de presiune şi tracţiune asupra
extremităţii superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat
in: fascicul cefalic care corespunde forţelor de presiune, fascicul trohanterian si
arcuat (fascicul arciform al Iui GALLOIS BOSQUETTE) care corespund
forţelor de tracţiune.

11
 2.1.1.3. Suprafeţe articulare

Acestea sunt de o parte a capului femural iar de cealaltă cavitatea

cotiloidă a osului coxal mărită de un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian.
A. Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai îngroşat in
jumătatea superioară decât din cea inferioară şi mai mult în centru decât la
periferie. Foseta ligamentului rotund nu prezintă cartilaj de acoperire.
B. Cavitatea cotiloidă prezintă două părţi distincte: una articulară in
formă de semilună, ale cărei extremităţi anterioară si posterioară limitează
scobitura ischio-pubiană. Partea nearticulată, numită fundul cavităţii cotiloide,
este încadrată de partea articulară a acetabului, dar, spre deosebire de capul
femural, cartilajul este mai îngroşat la periferie decât la centru. Fundul
cavităţii cotiloide este acoperit de un periost subţire, uşor decolabil, un particul
grăsos şi ligamentul rotund.
C. Bureletul cotiloidian este un fibrocartilaj ce înconjoară cavitatea
cotiloidă. El are în secţiune forma de prismă triunghiulară şi prezintă: o
suprafaţă aderentă sau bazală prin care se inseră de marginea acetabulului, o
suprafaţă internă concavă, articulară, în continuitate cu suprafaţa articulară a
cavităţii cotiloide şi o faţă externă convexă care dă inserţie capsulei articulare.

2.1.2. MIJLOACE DE UNIRE

Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact prin sinovială, capsulă

articulară întărită de ligamente şi musculatura periarticulară.

2.1.2.1. Sinoviala

Îmbracă faţa profundă a capsulei articulare si se reflectă la inserţiile

coxale şi femurale ale capsulei înconjurând suprafeţele articulare, ea se inseră
de partea cotiloidinală pe faţa externă a bureletului, iar de partea femurală, pe

12
porţiunea intra-articulară a colului între inserţia capsulei şi suprafaţa
cartilaginoasă a capului femural. Sinoviala reflectată pe colul femural este
ridicată de fasciculele recurente ale capsulei şi formează cu acestea repliuri,
variabile ca număr şi importanţă, numite frenulal capsulare. Dintre acestea
mai important este repliul inferior pectinea foveal (AMANTINI).
Ligamentul rotund şi paniculul adipos al articulaţiei sunt înconjurate de
un manşon sinovial, independent de sinoviala articulară propriu-zisă şi care se
inseră de o parte pe foseta capului femural iar de cealaltă, pe marginile
fundului cotiloidului şi pe marginea internă a ligamentului transvers.

2.1.2.2. Capsula articulară

Inserţia femurală la nivelul colului şi masivului trohanterian se face

anterior pe linia intertrohanteriană anterioară; înapoi pe faţa posterioară a
colului la unirea treimii externe cu cele două treimi interne; în sus pe partea
internă a marelui trohanter şi in jos la 1,5 cm înaintea şi deasupra micului
trohanter.
De la această inserţie pornesc fasciculele reflectate spre col formând
frenulele capsulare. Inserţia iliacă a manşonului capsular se face pe sprânceana
cotiloidă şi faţa externă a bureletelui cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-
pubiene pe faţa externă a ligamentului tranvers al acetabulului.
Capsula este constituită din două feluri de fibre:
- fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidenţiate anterior;
- fibre circulare si anulare care abundă în partea posteroinferioară şi în
straturile profunde ale capsulei. Fibrele circulare sunt mai bine evidenţiate în
partea mediană a capsulei unde formează o veritabilă formă orbiculară a
capsulei numită şi ligamentul anular.

13
2.1.2.3. Ligamente

Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru şi înapoi prin trei

benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligameritul ilio-femural, pubo-
femural şi ischio-femural (fig. 2.3).

A. Ligamentul ilio-femural sau ligamentul BERTIN, are formă de

evantai care acoperă faţa anterioară a capsulei articulare şi se inseră la nivelul
osului coxal puţin dedesubtul spinei iliace antero-inferioare, iar de partea
femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porţiuni bine distincte:
fasciculul interior ilio-trohanterian.

B. Ligamentul pubo-femural, situat pe faţa inferioară a capsulei se

inseră în sus pe eminenţa ilio-pectinee şi pe marginea anterioară a şanţului
subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în afară şi puţin posterior fixându-
se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.
Ligamentul pubo-femural împreună cu cele două fascicole ale
ligamentului ilio-femural, formează cei doi stâlpi ai unui N majuscul
(WELCKER).

C. Ligamentul ischio-femural, situat pe faţa posterioară a capsulei

articulare, porneşte de la nivelul cutiei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în
sus şi în afară, oblic, pe faţa posterioară colului şi se inseră înaintea fosetei
digitale a marelui trohanter. Dispoziţia generală a acestui ligament este de
opoziţie la hiperextensia coapsei şi a basculării înapoi a bazinului.

14
 Fig. 2.3 Arhitectura funcţională a traveelor osoase ale coxalului şi ale
extremităţilor superioare a femurului
1 – sistemul trabecular al coxalului
2 – zone de condensare
3 – sistemul trabecular superior al coxalului
4 – zonă neutră
5- fascicul ischiatic
6- fascicul arciform cotiloidian
7- fascicul cefalic
8- cheie de boltă Delbert-Basset
9- fascicul trohanterian
10- fascicul arcuat
11- sistem asciform
12- triunghiul lui Ward
13- arcul lui Adam

2.1.2.4. Presiunea atmosferică

Rolul presiunii atmosferice în menţinerea suprafeţelor articulare în

contact a fost demonstrat de experienţele fraţilor WEBER care au efectuat şi
calculul matematic. Suprafaţa articulară coxo-femurală măsoară 16 cm 2 asupra
căreia acţionează o presiune atmosterică de 16,537 kg.
Deci 116 (suprafaţa) x 76 (pres. barometrică) x 13,6 (densitatea
mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru inferior este în medie de
9-10 kg, presiunea atmosferică singură poate menţine capul femural în cavitate
după secţionarea tuturor părţilor mari (FICK, SIEGELBAUER).

15
2.1.3. ŢESUTURI PERIARTICULARE
2.1 .3.1. Muşchii şoldului

Grupele musculare care intervin în mobilizarea şoldului se împart

în: muşchii feţei anterioare, muşchii feţei superioare, muşchii feţei posterioare,
muşchii feţei inferioare, muşchii feţei externe (fig. 2.4).

Faţa anterioară
Faţa anterioară articulaţiei coxofemurale este în raport cu muşchiul
psoas iliac (iliopsoas) de care este separată prin una sau două burse seroase,
care adesea comunică cu sinoviala articulară.
Alcătuit în partea superioară din două porţiuni - muşchiul psoas, inserat
pe faţa laterală a ultimei vertebre toracale şi a primelor patru vertebre lombare
şi muşchiul iliac inserat în fosa iliacă pe care o căptuşeşte - cele două porţiuni
se unesc şi formează un corp muscular comun, care trece succesiv prin
regiunea lombară şi pelviană, iese din bazin prin lacuna musculară şi ajunge la
coapsă unde se inseră printr-un tendon comun pe micul trohanter.
Acţiune: deşi muşchi pluriarticular, acţiunea principală o are asupra
articulaţiei coxofemurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin,
mai ales după ce coapsa depăşeşte amplitudinea de flexie de 9O˚.
Când ia punct fix pe femur, iliopsoasul devine stabilizator al rectitudinii
trunchiului. În decubit dorsal el ridică (femurul) trunchiul, flexându-l pe
coapsă. Când se contractă de o singură parte, iliopsoasul flectează şi inclină
lateral trunchiul.
Pe lângă acţiunea principală de flexor, iliopsoasul mai are o acţiune
secundară de rotaţie externă a coapsei (datorită traiectului său uşor spiralat
spre micul trohanter), iar spre sfârşitul fazei de pendulare gradează extensia
coapsei pe bazin (KEAGY, 1966).
Inervaţie: lliopsoasul primeşte mai multe ramuri scurte din plexul
lombar şi câteva ramuri din nervul femural L2, L3, L4.
Muşchiul drept anterior (Rectus femoris). Are inserţia superioară prin
tendonul direct la nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul

16
reflectat pe spranceana cotiloidă în partea supero-internă. Distal formează
tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern (vastus internus) vastul
extern (vastus externus) şi crurarul (vastus intermedius).
Acţiune: Flexor al coapsei pe bazin.
Inervaţie: Ramura quadricepsului din nervul crural.
Muşchiul croitor (Sartorius). Inserţia superioară este la nivelul spinei
iliace antero superioare de unde merge oblic in jos şi înnăuntru pentru a se
insera în jos pe faţa internă a extremităţii superioare a tibiei (pes anserinus).
Acţiune: Flexor al gambei pe coapsă si flexor abductor rotator în afară al
coapsei pe bazin.
Inervaţie: Inervat de ramuri ale nervului femural.

Faţa superioară

Faţa superioară a articulaţiei coxo femurale este în raport cu muşchiul

fesierul mic (Gluteus minimus). El se inseră sus pe câmpul osos al fosei iliace
externe, situat înaintea liniei semicirculare anterioare de acolo fibrele converg
spre un tendon puternic care se inseră pe marginea anterioară a marelui
trohanter. Între acest muşchi şi trohanter se află o bursă seroasă.
Acţiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contracţia izolată a
fasciculului anterior produce rotaţia internă a coapsei. Contracţia fasciculului
posterior determină rotaţia externă a coapsei.
Când muşchiul fesier ia punct fix pe femur, extinde bazinul şi îl înclină
de partea sa. Când ia punct fix pe bazin este rotator înăuntru şi abductor al
coapsei.
Inervaţie: Ramură a fesierului inferior.
Muşchiul fesier mijlociu (Gluteus medius) se inseră pe porţiunea fosei
iliace externe cuprinsă între cele două linii semicirculare. De aici fibrele sale
converg către marele trohanter unde printr-un tendon larg şi plat se inseră pe
creasta oblică a feţei externe a marelui trohanter. O bursă seroasă separă
fesierul mijlociu de marele trohanter.
Acţiune: El este puternic abductor şi rotator inăuntru. Datorită

17
dispoziţiei lui ca un echer cu unghiul înăuntru prin, apăsare, în contracţie, pe
fata laterală a marelui trohanter, înfundă capul femural în cavitatea cotiloidă
devenind stabilizator lateral al şoldului.
Când îşi ia punct fix pe femur, el ridică bazinul. În mers el are o acţiune
foarte importantă. În timpul al doilea al mersului când corpul repauzează pe
un singur picior (pe cel fix), contracţia lui şi a micului fesier apleacă bazinul de
acea parte.
În felul acesta greutatea corpului se apleacă de partea piciorului de
sprijin, iar piciorul mobil poate să înainteze. Înclinările bazinului de partea
contralaterală. membrului de sprijin ne evidenţiează o paralizie a fesierului
mijlociu (semnul lui TRENDELENBURG).

Faţa posterioară
Faţa posterioară a articulaţiei coxo femurale este acoperită de muşchii
rotatori externi care de sus in jos sunt:
Muşchiul piramidal(Piriformis). Muşchi alungit, de formă triunghiulară
cu baza în bazin, iar vârful la marele trohanter. El se inseră în interiorul
bazinului, pe faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (a 2-a, a
3-a si a 4-a). Fasciculele musculare merg în afară, ies din bazin prin marea
scobitură sciatică şi se termină printr-un tendon pe marginea superioară a
marelui trohanter.
Acţiune:Ca şi ceilalţi muşchi, pelvi-trohanterieni, roteşte coapsa în afară.
Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia. Ca şi abductorul intern
este un stabilizator posterior al şoldului.
Inervaţie:Nervul piramidal din plexul sacrat.
Gemenii pelvieni (Muşchii Gemelli spinalis si Tuberalis) sunt muşchi
subţiri de formă patrulateră care însoţesc porţiunea extra pelviană a
obturatorului intern. După situaţia lor fată de acest tendon unul este superior
si altul inferior. Gemenul superior este numit şi spinal, fiindcă se inseră pe
spina sciatică iar eel interior numit şi tuberal fiindcă se inseră pe tuberozitatea
ischionului. Fibrele musculare merg in afară, se apropie prin marginile
corespunzătoare şi formează un şanţ, prin care trece tendonul obturatorului

18
intern pe al cărui tendon se ataşează şi merg spre cavitatea digitală a marelui
trohanter.
Acţiune: Sunt rotatori în afară.
Inervaţie:Ramuri din plexul sacrat.
Muşchiul obturator intern (M.obturator internus) se inseră pe faţa
internă. a membranei obturatoare şi pe periferia osoasă a găurii obturatoare.
De la origine fibrele musculare merg spre mica scobitură sciatică, la început
având direcţia înapoi şi în afară, apoi, de la scobitura sciatică merge înainte şi
se termină printr-un tendon pe partea cea mai ridicată. a fosetei digitale a
marelui trohanter.
Acţiune: Este un puternic rotator în afară al coapsei.
Inervaţie: E inervat de nervul obturator intern, ramură. din plexul
sacrat. Muşchiul obturator extern (M. obturator externus) se prinde pe fata
externă găurii obturatoare, trece pe sub colul femural spre faţa posterioară a
articulaţiei şi se termină printr-un tendon în fundul cavităţii digitale a marelui
trohanter.
Acţiune: Este ca precedenţii tot un rotator în afară dar datorită poziţiei
sale este un veritabil coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior
al şoldului.
Muşchiul pătratul crural (Quadratus femoris) pleacă de la tuberozitatea
ischiatică, merge pe partea posterioară a articulaţiei coxofemurale şi se inseră
in afară pe creasta intertrohanteriană.
Acţiune: Un puternic rotator in afară al coapsei.
Inervaţie:Este inervat de o ramură din plexul sacrat. Aceşti muşchi sunt
acoperiţi de muşchiul mare fesier (Glutensc maximus) care se inseră sus pe
câmpul fosei iliace externe situat înapoia liniei semicirculare posterioare şi pe
porţiunea respectivă a crestei iliace; pe ligamentul sacrotuberal şi pe părţile
laterale ale sacrului şi coccigeului pe aponevroza dorsolombară. De la aceste
origini fibrele sale se grupează în fascicule ce rămân separate prin despărţituri
aponevrotice, merg în jos şi în afară şi se inseră pe traiectul ilio-tibial, această
ramură externă a liniei aspre, pe tuberculul femural şi marginea posterioară a
aponevrozei tendioase a fasciei lata.

19
Faţa inferioară

Faţa inferioară a articulaţiei coxofemurale este în raport cu muşchiul

pectineu (Pectineus) care se inseră in sus pe creasta pectineală şi pe ligamentul
lui COOPER de unde fibrele lui merg in jos şi în afară şi puţin înapoi şi se
termină pe creasta pectineală a femurului (linia mijlocie a trifurcaţiei liniei
aspre a femurului).
Acţiune: Este abductor aI coapsei, flexor si rotitor in afară.
Inervaţie:E inervat de ramuri din nervul crural.
Dedesubtul acestui muşchi se etajează micul abductor (Adductor brevis),
adductor mijlociu (Adductor longus) si adductorul mare (Adductor magnus).
Inserţiile lor superioare sunt pe ramura ischiopubiană de unde coboară pe faţa
internă a diafizei femurale.
Acţiune: Sunt adductori ai coapsei şi foarte slabi rotitori in afară.
Inervaţie:Toţi adductorii primesc ramuri din nervul opturator (PbexuI
lombar).

Faţa externă

Faţa externă a şoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a

fasciei lata denumită şi bandeleta lui MAISSIAT, care porneşte de la creasta
iliacă, acoperă fesierul mijlociu şi marele trohanter şi coboară pe faţa externă a
coapsei, spre gambă. În partea anterioară a acestei lame aponevrotice într-o
dedublare se află muşchiuI tensor al fasciei lata care se inseră sus pe spina
iliacă antero-superioară iar în jos fibrele sale se confundă cu cele ale fasciei
lata.
Acţiune: Este abductor şi flexor al coapsei. Ajută la menţinerea
poziţiei verticale la tendinţa de cădere înainte. Împinge capul femural în
articulaţie devenind stabilizator extern al şoldului.
lnervaţie: Primeşte ramuri din gluteul superior.

20
Fig. 2.4 Principalii muşchi ai şoldului cu acţiunea lor de bază.
A – Abducţia (M. fesierul mijlociu);
B – Rotaţia 1-M.fesier mic;
2-M. piramidal;
3-M. obturator intern;
4-M.obturator extern;
C – Extensia (M. fesier mare)
D – Adducţia 1-M.pectineu;
2-M.adductor mijlociu
3-M. adductor mare
4-M.croitor
E – Flexia ( M. psoas iliac)

21
2.2. BIOMECANICA ARTICULAŢIEI
BIOMECANICA ŞOLDULUI

Pentru studiul static şi dinamic al şoldului şi bazinului este necesar a

reconsidera câteva noţiuni fundamentale generale care decurg din noţiunile de
centru de greutate al corpului şi din linia gravitaţională.
Centrul de greutate al corpului uman a fost obiect de studiu încă din
1679, când BORELLI a încercat o determinare grosieră prin încadrarea unui
subiect de experienţă într-un cadru prismatic balansându-l în trei plane
perpendiculare.
Metode mai precise au fost utilizate de fraţii WEBER, HARLES şi
H.VON MEYER, LOVETT si REYNOLDS care au fixat centrul de gravitate la
nivelul vertebrei a 2-a sacrat, 5 cm înapoia axei ce uneşte capetele femurale.
Corpul se află în echilibru dacă forţele ce acţionează asupra părţilor
constitutive sunt neutralizate prin forţe egale şi de sens contrar.
Echilibrul spontan sau automatic este realizat dacă centrii de gravitate ai
fiecărui segment din corp şi diferiţii centrii de mişcare ai articulaţiilor se află
situaţi pe aceeaşi linie gravitaţională care traversează aria de susţinere a
sistemului.
În corpul uman, centrii de gravitate segmentari şi centrii de mişcare nu
se aliniază toţi pe linia gravitaţională, ceea ce înseamnă că echilibrul nu se
poate obţine, “echilibrul nostru este activ şi necesită în permanenţă forţe
musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forţelor de gravitate.”
(STEINDLER).

2.2.1. Condiţiile echilibrului bazinului

A. În poziţie bipodală.
Pornind de la poziţia de echilibru ideală în care membrele inferioare
sunt egale ca lungime. În această situaţie linia gravitaţională împarte linia
biarticulară. coxofemurală (CEAB) în două segmente egale astfel că fiecare

22
membru interior are faţă de linia gravitaţională aceeaşi distanţă. În această
situaţie, greutatea suportată de fiecare şold (P1 ,P2) e identică şi egală cu
greutatea corpului din care scădem greutatea membrelor inferioare împărţite
în două.
O - este centrul de gravitate al corpului;
P - greutatea corpului;
P1 - greutatea corpului minus membrele inferioare.
În soluţia ideală de echilibru forţele P1 şi P2 se anulează.
Această situaţie nu este decât pentru un anumit moment valabil
pentru că în realitate centrul de gravitate suferă mici deplasări în plan frontal.
Atunci când centrul de gravitate (G) se deplasează către A, P1, creşte împreună
cu cele două componente ale sale. În acest caz componenta orizontală din A se
deplasează către Componenta orizontală B, rupând echilibrul ceea ce face ca
şoldul suprasolicitat să se aşeze în abducţie, iar celălalt în adducţie.
Pentru restabilirea echilibrului abductorii din B, sinergici cu
abductorii din A, se întind proporţional cu deplasarea în plan frontal al liniei
gravitaţionale (G). Fiecare şold suportă în afară de jumătatea din greutatea
corporală tensiunea forţelor musculare de echilibrare.

B. În poziţie monopodală. La trecerea de la poziţia bipodală în

monopodală una din multe de transmitere a greutăţii corpului la sol lipseşte şi
dacă nu survine nici o modificare individul cade pe această parte.

Pentru evitarea căderii el îşi de plasează centrul de greutate în aşa

fel încât linia gravitaţională să cadă pe piciorul de sprijin, astfel că va repartiza
greutatea sa în mod egal de o parte şi de alta a acestei linii.
Poziţia de echilibru cea mai economică este aceea în care centrul de
gravitate se înclină spre şoldul portant. Dacă subiectul repauzează pe un picior
linia gravitaţională divizează corpul în două părţi echilibrate cu ajutorul
modificărilor coloanei vertebrale.
Admiţând că din poziţia discutată subiectul mobilizează gamba
dreaptă in abducţie, se va produce o deplasare a centrului de gravitate spre

23
dreapta iar echilibrul nu poate fi restabilit decât prin abducţia braţului stâng,
adducţia braţului drept, scolioza dextroconvexă a coloanei dorsolombare, ceea
ce are ca efect o repartiţie egală a forţelor de o parte şi de alta a liniei
gravitaţionale, condiţie esenţială a echilibrului în poziţia monopodă.
Deplasarea liniei gravitaţionale în afara şoldului portant determină,
pentru restabilirea echilibrului forţelor pe lângă o tensionare a adductorilor
şoldului portant şi înclinarea considerabilă a trunchiului înspre linia
gravitaţională, abducţia braţului corespunzător şi adducţia braţului opus.
În afară de situaţia - poziţie de echilibru ideală în care linia
gravitaţională traversează capul femural şi în care greutatea pe care o suportă
şoldul este echivalată cu greutatea corpului din care se scade greutatea
membrului de sprijin, în toate celelalte poziţii şoldul suportă greutaţi mai man
decât greutatea sa, lucru ce pare paradoxal dar explicabil dacă considerăm
bazinul ca un levier la care capul femural constituie un punct de sprijin.
Echilibrul bazinului în poziţie monopodală se realizează atuci când proiecţia
centrului de greutate cade în interiorul labei piciorului de sprijin.

2.2.2. Studiul balanţei forţelor

Greutatea corpului aplicată în A este echilibrată prin tensiunea

abductorilor în B (fig. 2.6). Încărcarea suportată de capul femural în această
pârghie de gradul 1 este egală cu suma forţelor aplicate în A şi B. Forţa aplicată
în A este cunoscută = greutatea corpului - greutatea membrului portant = F1.
F2 = forţa dezvoltată de abductori, se poate calcula după ecuaţia:
F1 x a=F2 x b
F2 = (F1x a) /b
Lungimea lui a este variabilă, în funcţie de poziţia centrului de gravitate;
b - reprezintă proiecţia pe orizontală a distanţei dintre centrul capului şi
inserţia abductorilor.
Admiţând ca la un subiect de 75 kg în poziţie monopodală a=1 0 Cm şi
b=5 Cm tensiunea dezvoltată de abductori, exprimată în kg va fi: 75 x 10 = 5 y;
unde y = 150 kg.

24
 Greutatea suportată de capul femural în punctul de sprijin în cadrul
pârghiei de gradul 1 este egală cu suma dintre acţiune şi reacţiune adică 150 +
75 = 225 kg.

În principiu, teoretic, linia gravitaţională se află în acelaşi plan cu axa ce

uneşte cele două. capete femurale. Practic atât în repaus cât şi în mers se
produce o balansare a centrului de greutate de o parte şi de alta a acestui
punct. Aceste oscilaţii constante necesită. un reglaj permanent al tonusului
extensorilor şi flexorilor.
Deplasarea anterioară a centrului de greutate faţă de axa bifemurală
tinde să încline corpul înainte.
Echilibrul se realizează printr-un moment antirotator egal, de origine
musculară care aduce centrul de gravitate în aria de susţinere.
Aşa cum descrie BOUILLET: “Ansamblul dinamic armonios al
mişcărilor care contribuie la mersul normal are drept rezultat evitarea purtării
de către şold a unei false greutăţi exagerate prin aplicarea presiunii pe cât este
posibil în apropierea centrului de rotaţie al capului”.

Fig. 2.6 Balanţa forţelor în plan frontal şi sagital

Greutatea corpului se exercită în A cu forţa f1 care, reprezintă greutatea
corpului minus greutatea membrului portant. În compensare, în punctul B se
exercită forţa f2 a muşchilor abductori: a-distanţa AC; b-distanţa CB.

25
 2.2.3. INFLUENŢA SUPRAFEŢEI PORTANTE ASUPRA
PRESIUNII ARTICULARE

Lui PAUWELS îi revine meritul de a fi prezentat rolul suprafeţei

portante al articulaţiei coxofemurale în patogenia artrozei precum şi al
demonstraţiei valorii teoriei sale printr-o operaţie care a luminat mult
pronosticul multor artroze ale şoldului.
“Grandoarea presiunii articulare nu este determinată numai de
importanţa tonusului muscular sau presiunea intermitentă statică, ci şi prin
intinderea suprafeţei articulare asupra căreia se exercită presiunea.
Dacă această suprafaţă nu este mică presiunea este mare şi vice-versa”.
Prin simplul joc al levierilor şoldului se poate provoca la nivelul capului
femural la o persoană de 70 kg o forţă de 250 kg în cursul mersului.
Admiţând că suprafaţa portantă este de 12 cm 2 rezultă că presiunea pe
cm va fi de 250/12 = 20,8 kg.
În practica zilnică se întâlnesc artroze la care suprafaţa portantă se poate
reduce la 1 cm ceea ce înseamnă că la un individ de 70 kg presiunea unitară
atinge 250 kg. Aşa se explică fracturile polare superioare ale capului femural
observate la unele coxartroze.
Mobilitatea şoldului dezvoltă în mers o mişcare complexă, care se poate
descompune în:
- sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte şi înapoi pe
o amplitudine (medie) de 52º;
- sistemul de elan lateral, în care se realizează o translatare a trunchiului
în plan frontal (abducţie-adducţie) de circa 12º;
- sistemul giratoriu în plan orizontal de 14º, reprezentat de rotaţia
cotiloidiană deasupra capetelor femurale. Este componenta pelviană denumită
“pasul pelvian”, în care rotaţia bazinului este inversă cu cea a umerilor.
Considerând suspensia ca prim rol al şoldului, nu înseamnă că se va
neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mişcare în articulaţia
coxofemurală.
În recuperarea mobilităţii şoldului, recâştigarea acestor grade (52º pe

26
flexie-extensie, 12º pe abducţie-adducţie şi 14º pe rotaţie externă-rotaţie
internă) trebuie să reprezinte programul minimal, dar obligatoriu. Este evident
că aceste unghiuri de mişcare sunt suficiente doar pentru mersul normal, pe
teren plat.
În activitatea obişnuită (urcat scara, stat pe scaun, aplecat etc.) aceste
cazuri nu mai sunt suficiente fiind necesare amplitudini cat mai apropiate de
cele fiziologice. Se va acorda, în ordine, atenţie recâştigării flexiei – extensiei,
apoi abducţiei, apoi rotaţiei.
Şoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a
trunchiului. În ortostatism sau mers, postura umană este o balanţă verticală în
raport cu forţa gravitaţiei.
Menţinerea stării de echilibru în jurul vectorului de gravitaţie al
corpului este asigurată în mare parte de şold. Stabilitatea şoldului este
asigurată de:
1. Factorii osoşi - reprezentaţi de coaptaţia aproape perfectă a
suprafeţelor articulare. Perfectarea acestei coaptaţii este asigurată de bureletul
glenoidian, care măreşte cotilul fixând capul femural ca un mel, precum şi de
capsula articulară puternică. Direcţia colului femural este de asemenea extrem
de importantă pentru statică. Axul colului este oblic în sus, înăuntru şi
anterior, formând astfel cu diafiza un unghi de înclinaţie de 125º - 130º Cu
planul frontal, are un unghi de anteversie de 10º - 30º. Astfel diafiza cu axul de
sprijin al membrului inferior se află pe un plan usor posterior faţă de capul
femural, care preia greutatea corpului (diterenţa între planuri este de 5º-7º).

În acest fel greutatea corpului nu este transmisă direct de diafiză ci prin

intermediul colului, care joacă rolul de pârghie. Pentru a face faţă forţelor de
presiune şi de tracţiune suportate de cap si col, arhitectura osoasă s-a organizat
pe fascicule traveculare care se întretaie formând arce şi ogive de mare
rezistenţă (fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian,
evantaiul de sustentaţie etc.)
2. Factorii ligamentari asigură stabilitatea, în special anterioară prin
ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) în poziţie ortostatică, opunându-se

27
căderii corpului inapoi. De aceea mai este numit “ligament al poziţiei în
picioare”. Celelalte ligamente au rol mai mic în stabilitate (ligamentul
pubofemural şi ischiofemural), actionând însă ca frânători ai mişcărilor de
abducţie-rotaţie externă şi respectiv adducţie rotaţie internă.
3. Factorii musculari asigură mai ales stabilitatea exterioară (căderea în
faţă). Adevăraţii stabilizatori sunt muşchii pelvitrohanterieni cu direcţie
orizontală, care fixează capul în cotil (piramidal obturator extern, micul si
mijlociul fesier) invers musculatura longitudinală, ca adductori are tendinţa de
a luxa capul femural.
În staţiunea bipodală echilibrul bazinului se asigură prin activitatea
antagonistă a abductorilor şi adductorilor şoldului. În staţiunea unipodală,
stabilitatea este asigurată de abductorii omolaterali.
Forţa acestor muşchi (în special fesierul mijlociu menţine braţul scurt al
unei pârghii (balanţe), care are punct de sprijin pe capul femural, iar
extremitatea opusă, rezistenţa formată de greutatea corpului.
Este balanţa Pauwels care demonstrează ca presiunea statică exercitată
de greutatea corpului pe capul femural este egală cu de 4 ori această greutate.
O reducere a braţului scurt (braţul puterii) aşa cum se întâmplă în
coxavalga (distanţa dintre capul femural şi marele trohanter se scurtează), face
ca presiunea statică să crească de 5-7 ori greutatea corpului, iar fesierul
mijlociu să menţină echilibrul balanţei dezvoltând o forţă de 4-6 ori mai mare
decât greutatea corporală.
La această presiune statică intermitentă (în sprijin unipodal) se adaugă
presiunea exercitată de tonusul muscular permanent mai ales al abductorilor,
adductorilor şi psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determină creşteri
de presiune şi atitudini vicioase.
Presiunea de susţinere articulară se repartizează pe o suprafaţă de 16
cm2 în mod normal. Reducerea acestei suprafeţe va determina creşterea
corespunzătoare a presiunii pe unitate de suprafaţă.

28
 2.3 EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ A ŞOLDULUI

Examinarea şoldului se face prin intermediul anamnezei, urmată de

examenul clinic, reprezentat de inspecţie, palpare, bilanţ articular, muscular şi
funcţional, completate de explorările paraclinice (biologice, radiologice,
scintigrafice, tomografice etc.) necesare pentru diagnosticarea corectă a
suferinţei. Examenul clinic al unui pacient cu suferinţă osoasă cuprinde
stabilirea principalelor simptome şi semne, apoi examenul fizic,obiectiv.
Inspecţia şoldului face parte din examenul morfofuncţional de ansamblu
al aparatului locomotor, în ortostatism, mers, decubit. Se apreciază:
-aliniamentul membrului inferior,
-prezenţa tulburărilor de statică,
-bascularea bazinului (pacientul poziţionat în profil, pe baza valorilor
unghiului format de linia ce uneşte spinele iliace superioare de aceeaşi parte cu
oritzontala, bascularea este anterioară dacă unghiul este scăzut şi posterioară
dacă unghiul este crescut),
-menţinerea echilibrului transversal, orizontalitatea bazinului în ortostatism,
mers, staţiune unipodală, prezenţa atitudinilor vicioase (şoldul în flexum, în
abducţie, în rotaţie externă, în adducţie).
Se observă dacă sunt prezente semnele patologice:
-Trendelenburg – coborârea bazinului de partea piciorului ridicat, al
membrului inferior afectat, pacientul sprjinindu-se unipodal pe cel sănătos
(apare în diverse coxopatii, când există deficit al muşchilor pelvitrohanterieni,
mai ales al fesierului mijlociu),
-Duchenne – înclinarea trunchiului de partea membrului inferior sănătos,
pentru a compensa dezechilibrul bazinului, asociindu-se cu semnul
Trendelenburg,
-când există amândouă apare semnul Duchenne-Trendelenburg.
Se fac măsurătorile specifice pentru aprecierea egalităţii membrelor
inferioare, a segmentelor acestora (coapsa, gamba), inspectându-se şi masele
musculare.

29
 Palparea se face cu pacientul în decubit (dorsal, ventral, lateral).Se
apreciază:
-topografia algiei (zona fesieră, trohanteriană, inghinală),
-iradierea durerii (faţa externă, internă a coapsei, spre genunchi),
-prezenţa infiltratelor celulalgice (în ţesutul celular subcutanat), infiltrtorii sau
tumorale, a tulburărilor trofice, vasculare (venoase), a tumecfacţilor (în zona
inghinală – coxită intens evolutivă, adenopatie, hernie inghinală; a zonei
trohanteriene), cu evidenţierea hipotoniilor, contracturilor, retracturilor
musculare .
Totdeauna trebuie făcută diferenţierea iradierii durerii din coxopatie cu
alte afecţiuni.

2.3.1. BILANŢUL ARTICULAR

Testarea articulară sau bilanţul articular înseamnă măsurarea

amplitudinii mişcărilor pasive şi active, care se pot executa într-o articulaţie
respectând planurile şi axele de mişcare. Este o tehnică specifică a examenului
clinic, care contribuie la stabilirea diagnosticului funcţional, fără de care
noţiunea de recuperare ar fi lipsită de sens.
Amplitudinea mişcării reprezintă unghiul descris de segmentul de
membru din “poziţia zero” (poziţia anatomică sau poziţia de start) până la
“poziţia maximă” (poziţia finală) permisă de sechelă.
Determinările se fac în toate axele de mişcare ale articulaţiilor respective
şi se compară cu valorile normale cunoscute, putându-se stabili indici sau
procente de capacitate funcţională pierdută sau restantă.
Aprecierile amplitudinii mişcării se fac cu ajutorul goniometrului.
Mişcările şoldului făcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30° decât
cele cu genunchiul întins. De asemenea ,la şold diferenţele dintre mişcările
active şi cele pasive sunt mai mari decât la alte articulaţii. Din aceste motive
valorile înregistrate la testarea articulaţiei şoldului vor fi însoţite de
specificările respective.

30
 1. Flexia activă se face de la 0 (poziţia de start) la 90 (genunchi întins)
şi ajunge la 125º (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150º. Poziţia de
preferat este în decubit dorsal sau, mai rar, în decubit lateral, cu partea de
testat în sus.
Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu braţul fix spre creasta
iliacă, paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) şi braţul mobil
de-a lungul coapsei, către condilul lateral.

Atenţie:
- să se evite bascularea bazinului , motiv pentru care este fixat prin presarea
cu mâna a spinei iliace antero-superioare !
- muşchii ischiogambieri retracturaţi limitează flexia când genunchiul este
întins.
2. Extensia cu genunchiul întins este de 15-20º, iar cu el flectat nu
depăşeşte 10°. Extensia pasivă atinge 30º. Poziţia preferabilă pentru testare
este decubitul ventral, uneori recurgându-se şi la decubitul lateral.
Goniometrul se aşează ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizează pe un
ax transversal în plan sagital.
3. Abducţia are valori variabile în funcţie de modalitatea de testare.
Amplitudinea medie este de 45º. Măsurarea standard se execută din poziţia de
decubit dorsal, cu genunchiul întins. Braţul fix al goniometrului se plasează
orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace antero-superioare,
iar braţul mobil, pe faţa anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei.
Se măsoară abducţia şi din decubit lateral, şi din decubit dorsal, în acest
ultim caz executându-se însă o abducţie asociată cu flexia genunchiului, ceea
ce dă o amplitudine de 50-60º.
Atenţie:
- o mişcare de abducţie a şoldului opus măreşte aparent unghiul
coxofemuralei testate.
- bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în
măsurătoare.
4. Adducţia este imposibilă din poziţia anatomică zero, cu membrele

31
inferioare aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mişcări, membrul
opus trebuie abdus, măsurarea făcându-se în acelaşi fel ca şi în cazul abducţiei.
Valoarea amplitudinii ei este de 30º. Se mai poate testa abducţia combinându-
se cu flexia şoldului, asociind sau nu şi o flexie a genunchiului.
Atenţie:
- să se pornească de la o poziţie corectă de 0º, deoarece uneori nu se
sesizează că şoldul este în uşoară abducţie !
- corpul poate să se aplece spre partea în care se face mişcarea, falsificând
rezultatul măsurătorii.
Abducţia şi adducţia se execută în plan frontal pe axa sagitală a şoldului.
5. Rotaţia internă (medială) are o amplitudine de 35-45º, mai mare în
cazul celei pasive. Există mai multe poziţii pentru testarea rotaţiilor:
- din şezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la
90º. Este important ca spina antero-superioară, linia de mijloc a rotulei şi feţei
dorsale a gleznei, precum şi spaţiul dintre degetele II şi III să fie aliniate —
toate acestea laolaltă fiind repere.
Goniometrul se fixează pe rotulă, cu braţul fix aşezat perpendicular pe
podea sau orizontal, în care caz măsurătoarea porneşte de la 90º; braţul mobil
de-a lungul gambei care se mişcă în afară;
- o altă poziţie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu
piciorul la 90º faţă de gambă înclinându-se intern, mişcare ce exprimă rotaţia
medială a şoldului;
- de asemenea, din decubit ventral cu genunchiul la 90º, ducerea spre
înăuntru a gambei se realizează prin rotaţia internă a şoldului.
Asemănător, din decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul la 90º, ducerea
în afară a gambei determină rotaţia internă în şold.
6. Rotaţia externă (laterală), cu aceeaşi amplitudine (45º) ca şi rotaţia
internă, se testează în aceleaşi moduri ca şi aceasta.
Mişcările de rotaţie se execută în jurul axei verticale.

7. Circumducţia este rezultanta tuturor celorlalte mişcări ale şoldului,

având o amplitudine mai mică decât a umărului.

32
 Poziţia funcţională de imobilizare (artrodeză) este în flexie de 15º,
abducţie 5º, iar poziţia de repaus articular este în flexie de 30º, abducţie 30º şi
rotaţie externă.

BILANŢUL MUSCULAR

Testing muscular - reprezintă un sistem de tehnici de examen manual

pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupe musculare
Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii :
-pacientul să colaboreze căci este o metodă de evaluare activă;
-va fi precedat de bilanţul articular, căci starea articulaţiei (redoare,
durere) poate influenţa precizia bilanţului muscular;
-se va executa în condiţii de confort: cameră caldă, linişte, în poziţie
comodă şi favorabilă testării;
-aprecierea forţei musculare de contracţie se exprimă într-un sistem de
cotare internaţional. In ţara noastră s-a generalizat metoda Fundaţiei Naţionale
pentru Paralizia Infantilă.
Această cotare foloseşte scara cu 6 trepte (6-0) astfel :
-forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată
amplitudinea contra unei forţe musculare normale. Această “normalitate” va
ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, grad de antrenament.
-forţa 4 (bună) reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa
antigravitaţional, complet, segmentul contra unei rezistenţe medii;
-forţa 3 (acceptabilă) este forţa unui muşchi de a mobiliza complet
segmentul contra gravitaţiei (fără alta contrar rezistenţei).
-forţa 2 (mediocră) permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu
eliminarea gravitaţiei, prin folosirea unor planuri de alunecare (plăci de plastic,
melacart etc.).
-forţa 1(schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin
palparea lui sau a tendonului. De fapt aprecierea cu notarea 1 nu se poate face
decât pentru muşchii superficiali, care pot fi palpaţi.

33
 -forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru
muşchii profunzi nu se poate face diferenţierea între forţa 1 şi 0.
Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, în care sunt
trecuţi toţi muşchii regiunii testate - vezi fişa de testare.
In acest sistem de apreciere (pe 6 trepte) se poate constata că trei trepte
se relizează antigravitaţional şi trei cu eliminarea gravitaţiei :
5-normală (N) /antigravitaţional
4-bună (B) / poziţia
3-acceptabilă (A) / AG

2-mediocră (M) /fără gravitaţie

1-schiţată (S) / poziţia
0-zero (O) / FG
De accea înaintea începerii testării musculare trebuie fixată poziţia din
care se testează: antigravitaţională pentru forţele N, B şi A, fără intervenţia
gravitaţiei pentru forţele M, S, Z, denumirea poziţii AG şi FG.

1. Flexia
Muşchiul: iliopsoas (iliacus şi psoas major)
De stabilizat: pelvisul
Poziţia FG: decubit heterolateral cu coapsa de testat pe o placă sau
susţinută cu genunchiul extins.
- f1: palpare practic imposibilă, fiind un muşchi profund.
- f2: flexia coapsei, genunchiul fiind menţinut întins.
Poziţia AG: a) decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul extins
b) din şezând cu gamba atârnată
-f3: din poziţia AG (a): se ridică membrul inferior cu genunchiul extins
-f4 şi f5: din poziţiile (a) sau (b): rezistenţă pe faţa anterioară a coapsei
în treimea inferioară.
Substituţie: în poziţia FG, abdominalii-basculând posterior pelvisul,
mimează flexia şoldului.
Notă: - sartorius, ca muşchi accesor flexor, supleează deficitul iliopsoasului;
din poziţia AG (b), coapsa se flectează cu rotare externă şi abducţie.

34
- tensorul fasciei lata, şi el accesor pentru flexia coapsei, va roti intern şi va
abduce coapsa.

2. Hiperextensia
Muşchiul: gluteus maximus
De stabilizat: pelvisul şi coloana lombară
Poziţia FG: decubit heterolateral cu susţinerea coapsei de testat şi
genunchiul flectat la 90º.
- f1: palpare simplă în centrul fesei
- f2: hiperextensia coapsei
Poziţia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90º (pentru scoaterea
ischiogambierilor din acţiunea de hiperextensori ai coapsei).
-f3: hiperextensia coapsei
-f4 şi f5: rezistenţă pe faţa posterioară a coapsei în treimea inferioară.
Substituţie prin: extensia coloanei lombare.

3. Abducţia
Muşchii: gluteus medius, gluteus minimus şi tensor fasciae latae
De stabilizat: pelvisul
Poziţia FG: decubit dorsal cu genunchiul extins.
- f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu şi mic) lateral de articulaţia CF, sub
creasta iliacă
- palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară
- f2: abducţia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecare pe planul patului
(sau prin susţinere de către testator)
Poziţia AG: decubit heterolateral: şoldul şi genunchiul de sprijin, flectate;
şoldul şi genunchiul membrului de testat extinse
-f3: se ridică membrul inferior complet întins
-f4 şi f5: rezistenţă pe faţa laterală a coapsei în treimea inferioară.
Substituţie prin: - flexia laterală a trunchiului.
- rotaţia externă cu flexie a şoldului

35
4. Adducţia
Muşchii: adductor magnus, adductor longus şi adductor brevis
De stabilizat: pelvisul
Poziţia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducţie,
cu şoldurile şi genunchii extinşi.
- f1: palpare pe faţa laterală a coapsei
- f2: se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susţinere de
către testator)
Poziţia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susţinut în
abducţie de către testator; şoldurile şi genunchii,în extensie
-f3: se adduce membrul inferior depăşind linia de simetrie
-f4 şi f5: rezistenţă aplicată pe faţa medială a coapsei.
Substituţie: - în decubit lateral prin rotaţie internă şi flexie
- în decubit dorsal, prin rotaţia internă a şoldului

5. Rotaţia internă
Muşchii: gluteus medius, gluteus minimus şi tensor fasciae latae
De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Poziţia FG: decubit dorsal cu şoldul flectat la 90º, genunchiul la 90º şi
membrul netestat extins.
- f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu şi mic) lateral de articulaţia CF, sub
creasta iliacă
- palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară
- f2: se roteşte intern coapsa mişcând ca pe un levier, în afară gamba şi
piciorul
Poziţia AG: şezând cu gamba atârnată la marginea patului,
-f3: se mişcă spre lateral gamba
-f4 şi f5: rezistenţă pe faţa laterală în treimea distală a gambei.
Substituţie prin: - adducţia cu flexia şoldului.

6. Rotaţia externă
Muşchii: obturator internus, obturator externus, gemellus superior şi
inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus
36
 De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului
Poziţiile: ca la rotaţia internă, mişcările în sens opus
Palparea primilor şase rotatori se face în grup, posterior de marele
trohanter
Substituţie prin: - abducţie cu flexia şoldului.

2.4 FRACTURILE ŞOLDULUI

2.4.1. TIPURI ŞI CAUZE

2.4.1.1. Clasificare generală şi mecanisme de producere

Fracturile femurului se împart în:

- fracturi ale extremităţii proximale;
- fracturi diafizare;
- fracturi ale extremităţii distale.
Din punct de vedere topografic fracturile extremităţii proximale ale femurului
se pot clasifica în :
- fracturi parcelare ale capului femural;
- fracturi ale colului femural;

- fracturi de masiv trohanterian.

37
 Fracturile parcelare ale capului femural sunt leziuni rare şi se
întâlnesc în cadrul unor fracturi-luxaţii de şold.
În cadrul luxaţiilor posterioare însoţite de fracturi de cotil, se pot
constata leziuni relativ limitate la nivelul capului femural ca: fisurări ale
cartilajului de incrustare, ’’înfundare„ subcondrală sau echimoze prin
hematoame subcondrale situate mai des în zona postero-superioară a capului
femural. Evoluţia lor este adeseori nefavorabilă. Din cauza denivelărilor
articulare şi a necrozelor aseptice parcelare, pot evolua spre coxartroză
secundară.
Tot în cadrul luxaţiilor de şold, mai ales în cele posterioare, se pot
produce detaşarea unui fragment osos din partea infero-internă sau postero-
internă a capului femural. Fragmentul detaşat rămâne aproape întotdeauna in
cotil şi este adeseori solidar cu ligamentul rotund. Ligamentul rotund şi
marginea cotilului contribuie la desprinderea fragmentului.
În cazul unui traumatism grav, care continuă şi după luxarea capului
femural din cotil sau, mai rar, în timpul unor manevre mai brutale şi
inadecvate de reducere ortopedică se poate desprinde şi al doilea fragment
supro-extern, practic restul de cap femural. Acest al doilea fragment al capului
femural rămâne extraarticular.
Fracturile de col femural prin frecvenţa şi gravitatea lor ridică
probleme terapeutice deosebit de dificile. Cu toate progresele înregistrate de
tratamentul chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav. În fracturile
cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale
capului şi colului femural producându-se frecvent necroze aseptice de cap
femural sau pseudartroze. Aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi
vârstnici cu osteoporoză.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori
indirect. Prin mecanism de abducţie se produce fractura cu impactarea
postero-superioară a fragmentelor osoase, rezultând o poziţie de “coxa valga”
cu “angrenarea” fragmentelor. Prin mecanismul de adducţie a membrului
inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxavara.

38
În marea majoritate a cazurilor există şi o componentă de torsiune ce explică şi
o serie de variante anatomice şi de asemenea, explică cominuţia posterioară.
Clasificarea.
Din numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural sunt prezente
numai cele care au importanţă pentru conduita terapeutică.

1. Clasificarea lui Delbet, sau anatomică,este precisă şi a fost cea mai

folosită până de curând.
Împarte fracturile de col în: fracturi subcapitale,medio-cervicale şi
bazicervicale.
Numai primele două pot fi socotite ca adevarate fracturi de col.Fractura
bazicervicala are mai multe asemănări cu fracturile trohanteriene.

2. Clasificarea lui Bohler, sau patogenică,le împarte dupa mecanismul

de producere:

a) Fracturile prin abducţie-angrenate, cu impactarea fragmentelor în

zona postero-superioară (li se mai spune şi fracturi în coxa
valga).Reprezintă circa 15% din totalul fracturilor de col;
b) Fracturile prin adducţie, neangrenate,cu deplasare, în coxa vara.
Sunt mult mai frecvente reprezentând aproximativ 85% din totalul
fracturilor de col.
39
 3. Clasificarea lui Pauwels. Autorul face o clasificare biomecanică,cu
rol în conduita terapeutică. Demonstrează că fracturile cu traiect mai
orizontal vor beneficia de o presiune interfragmentară crescută in
focarul de fractură, fapt ce favorizează consolidarea.Pe măsură ce
traictul de fractură se se apropie de verticală, forţele de compresiune
din focar sunt înlociute cu forţe de forfecare şi tracţiune, cu tendinţa
la neconsolidare, de evoluţie spre pseudoartoză.

4. Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare

sistemul trabecular al colului.Clasificarea face şi o bună apreciere
prognostică.Este împărţită în 4 tipuri:

a) Tipul I – cuprinde fracturile incomplete şi fracturile prin abducţie. În

coxa valga din clasificarea lui
Bohler. Traveele osoase ale
capului femural sunt înclinate şi
orientate în uşor valgus. Au
prognostic favorabil şi pot fi
tratate ortopedic.

40
b) Tipul II – fracturi complete dar fără deplasare. Pe clişeul radiografic,
traveele sunt rupte dar îşi pastrează direcţia normală.

c) Tipul III – sunt fracturi complete cu deplasare parţială. Sinoviala

posterioară şi repliul pectineo-
foveal (cu vasele ce-l străbat)
menţin solidare fragmentele
fracturate, conferându-le o
oarecare stabilitate. Având
asigurată o vascularizaţie
modestă a capului prin repliul
pectineo-foveal sunt şanse de
evoluţie favorabilă.Aspectul radiografic al traveelor osoase de la nivelul
colului este de “arc frânt” gotic.

d) Tipul IV – sunt fracturi complete, cu deplasare totală. Sinoviala colului

femural este ruptă; se reduce foarte
greu şi au un grad mare de
instabilitate. Aspectul radiografic al
traveelor osoase este de paralelism
dar decalat. Având un grad mare de

41
 instabilitate, reducerea se obţine greu, iar consolidarea este foarte
rară.Odată cu ruperea sinovialei se produce şi ruperea principalelor
surse de vase nutritive ale capului femural.Are un mare interes
prognostic si terapeutic.

Fracturile de masiv trohanterian

Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar

femural şi cuprinde trei zone :
-baza colului femural la unirea cu trohanterul, în afara inserţiei
anterioare a capsulei articulare;
-masivul trohanterian;
- segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Din punct de vedere anatomo-patologic şi anatomo-clinic fracturile
trohanteriene se pot clasifica în:
1. Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu
masivul trohanterian. Traiectul lor de fractură trece în afara fosetei digitale
spre deosebire de fracturile bazicervicale al căror traiect trece medial de foseta
digitală. Fragmentele osoase se întrepătrund la partea lor posterioară,
determinând ”angrenarea,, lor şi rotaţie externă a membrului inferior. Se
produce şi o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior
fracturat

42
 .

2. Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) în care traiectul de fractură

pleacă de la marginea superioară a marelui trohanter şi se îndreaptă în jos şi
înăuntru trecând fie deasupra ,fie sub micul trohanter sau chiar prin el.

3. Fracturile pertrohanteriene complexe (instabile) sunt fracturile cu mai

mult de trei fragmente şi sunt adeseori cominutive. Fractura este instabilă
şi poziţia vicioasă a membrului inferior va fi şi mai accentuată.

-pertrohanteriene (simple şi complexe)

4.Fracturile intertrohanteriene sunt mult mai rare. Traiectul de fractură

porneşte de sub creasta de inserţie a muşchiului vast lateral şi se îndreaptă
spre medial, ajungând deasupra micului trohanter. Poziţia vicioasă a
membrului inferior este mai puţin accentuată ca la precedenta fractură.

5.Fractura subtrohanteriene sunt mai frecvente la adulţii tineri, în urma

unor traumatisme violente şi se întâlnesc îndeosebi în accidentele rutiere şi de
muncă. Sunt de două feluri: cu traiect în jos şi înăuntru sau cu traiect în jos şi
în afară.
43
 o intertrohanteriene

o subtrohanteriene

6.Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive .Coboară de la

nivelul marelui trohanter şi ajung la cca. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai
frecvente la indivizii tineri politraumatizaţi,în urma unor accidente grave.
o trohanterodiafizare

7.Fractura marelui trohanter se poate produce atât prin mecanism direct,

cât şi prin mecanism indirect care constă în smulgere determinată de
contracţia violentă a fesierului. Poate fi cu sau fără deplasare.
8.Fractura micului trohanter este aproape întotdeauna cu deplasare ,prin
tracţiunea exercitată de muşchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderată.
44
 2.4.2. TRATAMENT

2.4.2.1. Chirurgical
În ultimii ani tratamentul chirurgical în cazul fracturilor de col femural a
înlocuit practic în totalitate metodele ortopedice. Un prim argument este cel
statistic. Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici ,este
mult mai mică la cei operaţi decât la cei neoperaţi.
Intervenţia chirurgicală mai prezintă şi alte avantaje de necontestat:
-măreşte şansele de consolidare a fracturi;
-se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun
asupra bolnavului;
-complicaţile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar
incomparabil mai rar.
Chiar în fracturile fără deplasare sau cu ”angrenarea,, fragmentelor este
recomandată osteosinteză ”de securitate,, .În acest fel se previne riscul de
deplasare secundară a fragmentelor prin ”dezangrenare,, şi la fel de important
se poate face mobilizarea precoce a bolnavului.
Fracturile cu deplasare ,prin adducţie, (tip III şi IV după Garden) vor fi
operate prin osteosinteză cât mai precoce. Reducerea cât mai anatomică a
focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru consolidare.
Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre extreme sub
control Rontgen-TV .Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artromie ,prin
introducerea, sub control radiologic ,a două şuruburi, transtrohantero-cervico-
capital. Şuruburile pot fi plasate sau ”în triangulaţie,, pentru a fixa cât mai bine
fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal.
Mobilizarea cu cârjele se face la 2-3 săptămâni cu interdicţia de a călca
pe membrul respectiv minimum 4 luni de la operaţie.
Este preferabil ca la cca. 2 luni de la operaţie ,să se facă un control
scintigrafic al şoldului şi dacă sunt semne de consolidare menţinem această
fixare cu şuruburi.

45
 Dacă nu sunt semne de consolidare, vom înlocui capul femural cu o
proteză bipolară sau în cel mai rău caz, cu o proteză cervico- cefalică de tip
Moore.
La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste
proteze să fie cimentate pentru a nu se ”înfunda” în femur(proteza Thomson).
În cazul fracturilor trohanteriene tratamentul chirurgical a reuşit în
ultimii ani să reducă mortalitate la jumătate .Mobilizare precoce
postoperatorie a fost una din cauzele scăderii mortalităţii ,mai ales la vârstnici.
După multiple modalităţi de osteosinteză adoptate pentru aceste fracturi, se
folosesc implantele A.O. care sunt reprezentate pentru fracturile trohanteriene
de:

a)Lama-placă (monobloc);

46
b)Dinamic Hip Screw (DHS).

c)Tija(cuiul)Gamma ;

47
 d)Osteosinteza cu tije elastice centro-medulare. ;

Postoperator mobilizarea se începe cât mai repede, în funcţie de

stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis după cca. 6 săptămâni de la
operaţie
.
2.4.2.2. Principii de recuperare
Oricare va fi sechela posttraumatică, ea se exprimă clinic prin unul sau
toate cele trei semne clinice capitale:
1. Durere
2. Deficit de stabilitate
3. Deficit de mobilitate.
Schema generală de recuperare a şoldului posttraumatic, a urmărit
atingerea următoarelor obiective:
- combaterea durerii;
- stabilitatea şoldului;
- mobilitatea şoldului;
- reluarea mersului;
Există o metodologie generală de recuperare a şoldului care ţine seama,
pe de o parte de obiective, iar pe de altă parte de particularităţile
morfofuncţionale ale zonei.

Combaterea durerii
Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul şi mersul. De
asemenea, creează poziţii vicioase, în special flexum. Ea trebuie tratată
prioritar, atrăgându-se însă atenţia că o indoloritate a şoldului poate deveni o
“capcană” pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de altă
parte, durerea din timpul sprijinului determină inhibiţia musculară, a acelor
muşchi, a căror forţă este necesară sprijinului. Reeducarea acestor muşchi nu
se va putea face decât pe un şold indolor sau aproape.

48
 Durerea are origini multiple:
Os - prin hiperemia de stază (Trueta);
Articulaţie - prin creşterea presiunii intraarticulare, determinată de
scăderea suprafeţei portante sau de contractura musculară (Soto Hall Byrng);
periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic şi a hematoamelor
musculare sau prin lezarea periostului. Cauzele durerii, arătate mai sus
conturează de la început acele situaţii în care ne putem aştepta la un succes
prin metodele medicinii fizice. Altele sunt exclusiv de resortul ortopediei.
Putem influenţa hiperemia pasivă. osoasă, contractura musculară, edemul şi
inflamaţia.
- Medicaţia antiinflamatorie, antalgică şi sedativă, în asociere o utilizăm
întotdeauna.
- lnfiltraţiile cu hidrocortizon şi xilină, intraarticulare şi periarticulare, după
caz.
- Electroterapia antalgică (diadinamici, cTrabert, medie frecvenţă, joasă
frecvenţă).
- Termoterapia (parafină, solux, ultrascurte, ultrasunet).
Lupta contra edemului are mare importanţă şi trebuie începută imediat
după traumatism sau operaţie, încă din perioada de imobilizare, ca şi în
continuare, după degipsare:
- posturi antideclive;
- mobilizări de flexie dorsală şi plantară a piciorului, mobilizări ale
genunchiului, mobilizări pasive ale şoldului (dacă sunt permise);
- curenţi excitometrii (joasă frecvenţă, medie frecvenţă), aplicaţi pe masele
musculare, eventual prin ferestre în aparatul gipsat, special confecţionate;
- masaj;
- manşete pneumatice (angiomat) pentru gambă şi coapsă.
Aceste măsuri ajută întoarcerea venolimfatică scăzând mult şi pericolul
tromboflebitelor, complicaţie frecventă în traumatismele şoldului sau după
intervenţii operatorii.

49
 Uneori cu toate eforturile de a obţine un şold indolor, nu se reuşeşte.
Astfel de pacienţi trebuie trimişi în serviciile de ortopedie unde se va hotărî
intervenţia operatorie.

Stabilitatea şoldului
Prin întreaga sa structură, poziţia naturală, cea fiziologică ce creează cea
mai bună coaptare, deci cea mai mică presiune pe cm, este cu membrul inferior
în extensie, uşoară abducţie şi rotaţie internă.
Iată aşadar că majoritatea factorilor de care ţine stabilitatea şoldului nu
pot fi abordaţi de metodele fizicale de recuperare, cu excepţia musculaturii şi,
parţial, a poziţionării membrului inferior. În schimb chirurgiei ortopedice îi
revine rolul de bază de corectare a acestor factori respectiv corectarea braţelor
pârghiei Pauwels.

Mobilitatea şoldului
Considerând suspensia ca prim rol al şoldului, nu înseamnă că se va
neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mişcare în articulaţia
coxofemurală.
Limitarea mobilităţii şoldului poate fi dată de factori ireductibili
(pensare articulară, calus vicios, imperfecţiuni de congruenţă articulară etc.)
sau reductibili (contracturi musculare, retractură capsulară, edem organizat
între planurile de alunecare etc.). Desigur că şi scăderea forţei musculare poate
limita mobilitatea (activă) a şoldului.Este necesară o apreciere cât mai exactă a
substratului anatomic al redorii. Deşi vor fi antrenate toate planurile de
mişcare totuşi se va acorda, în ordine, atenţie recâştigării flexiei-extensiei, apoi
abducţiei, apoi rotaţiei.

Reluarea mersului
Obiectivele recuperatorii analizate (durere, stabilitate, mişcare)
pregătesc de fapt mersul, condiţie finală de realizat în programul recuperator
al oricărui traumatism al membrului inferior.

50
 Exerciţiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare
la ortostatism, care în special la vârstnici capătă importanţă deosebită. În
traumatologia şoldului s-a mai subliniat că majoritatea pacienţilor sunt
vârstnici. În momentul în care staţiunea în picioare este posibilă fără tulburări
de echilibru, se începe mersul.
1 - Mersul, fără sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape de
regulă într-o primă etapă, în recuperarea traumatismelor şoldului.
Pacientul este învăţat să meargă cu cârje astfel:
a) sprijin pe membrul sănătos;
b) cârjele se duc în faţă;
c) membrul afectat se duce în faţă intre cârje, fără încărcare (atinge doar
solul);
d) se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în faţă. a acestuia;
e) membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre
cârje şi se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutăţii
corpului de pe cârje pe membrul sănătos. După ce pacientul s-a obişnuit cu
cârjele, timpii “b” şi “c” se fac concomitent. În această fază a mersului fără
sprijin pe membrul afectat se urmăresc câteva aspecte:
- piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se aşează pe sol în sprijin
virtual. Un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut,
dovada neâncărcării membrului afectat.
Este greşită poziţia de mers fără încărcare, în care pacientul ţine
genunchiul flectat şi bineînţeles şi şoldul, în acest caz, de teamă să nu atingă
solul.
- extensia şoldului în timpul pasului posterior trebuie sä fie completă;
- genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal;
- atacul solului cu piciorul afectat deşi este relativ mimat să se facă
corect, prin talon, apoi rularea si părăsirea solului prin vârf;
- balansul membrului afectat ca şi sprijinul virtual să se facă fără
deviaţie (de obicei în abducţie şi rotaţie externă);
- rotaţia bazinului deasupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică

51
în timpul pasului pelvin;
- distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei lungimea unui
picior şi jumătate). Pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o scară. Se urcă
cu membrul sănătos apoi cârjele şi membrul afectat sunt aduse pe aceeaşi
treaptă. Se coboară cu cârjele şi membrul afectat şi apoi este adus piciorul
sănătos pe aceeaşi treaptă.
2. Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat în funcţie de
tipul lezional. Uneori este precoce, ca în protezele de şold, alteori după 1 si 1/2
-2 luni, ca în luxaţii, sau după 90 de zile, ca în fracturi sau osteotomii.
Aceste momente nu înseamnă reluarea sprijinului 100%, ci doar
începutul cu un procent de 8 - 10% din greutatea corpului. Acest procent
reprezintă aproximativ greutatea proprie a membrului inferior.
Noi procedăm in felul următor:
- aşezăm pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul
pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat
apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din
totalul greutăţii corpului. Exerciţiul se repetă de 3-4 ori pe zi, până când
pacientul capătă conştiinţa valonii acestei încărcări pe care o va utiliza în
mersul cu cârjele sau cu cadrul de mers.

Alt exerciţiu: poziţie “şoldie” pe membrul sănătos, toată greutatea

corpului fiind pe acesta, membrul afectat se aşează pe sol puţin în faţa celuilalt
(ca în poziţia de bătaie a tactului). Încărcarea membrului afectat nu este decât
propria greutate a acestuia. În general, noi începem acest sprijin mai precoce
decât recomandă serviciile de ortopedie deoarece este inofensiv (dacă se face
corect) aducând avantaje enorme, pentru troficitatea membrului interior,
circulatia lui, precum si pentru grăbirea formănii calusului. Treptat, creştem
procentul de încărcare 10-15-20% etc. din greutatea corpului, orientându-ne
după dureri, poziţia bazinului, timpul scurs de la accident sau intervenţie, tipul
leziunii, şi tipul contenţiei.
Există totuşi un oarecare grad de relativitate în toate aceste criterii.
Aceasta este perioada când începem şi mersul în apă, în bazine, cu sprijinul

52
unei mâini pe bară.
3. Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de
aproximativ 50% şi pelvisul nu mai basculează (semnul Trendelenburg)
datorită insuficienţei abductorilor.
Bastonul se ţine în mâna opusă membrului afectat şi se deplasează
împreună, încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe
baston. Există bastoane dinamometrice care înregistrează presiunea mâinii.
Uneori mersul cu sprijin în baston se va păstra toată viaţa.
4. Refacerea completă. a mersului cere a suită de exerciţii complexe ca:
mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele
încrucişate, mers în zigzag, întoarceri, etc.

3.1 Material şi metode

3.1.1 Subiecţii

Studiul de faţă a fost efectuat în perioada noiembrie 2005/ martie 2006

la spitalu BALTAZAR / BUCUREŞTI, secţia de ORTOPEDIE pe un număr de 9
pacienţi cu vârste cuprinse între 48-85 ani. Pe parcursul spitalizării au primit
şi asistenţă medicală de recuperare efectuată iniţial la pat şi apoi la sala CFM
sub îndrumarea cadrului de specialitate alături de care am participat şi eu . În
cele ce urmează prezint tabelul centralizator al pacienţilor urmăriţi:

53
TABEL 1 – Prezentarea subiecţilor
NR.
NUME ŞI VÂRST DIAGNOST
CR SEX ETIOLOGIE
PRENUME A IC
T
1. Fr.col
G. M. 62 F Cădere
femural
2. Fr. col Alunecare
M. E. 85 M
femural gheaţă
3. Fr. col
G. Gh. 54 M Cădere
femural
4. Fr. col Alunecare
N. V. 81 M
femural gheaţă
5. Fr. col Accident
S. St. 65 M
femural rutier
6. Fr. col Alunecare
P. E. 48 F
femural gheaţă
7. Fr.
Accident
R. M. 49 F Intertrohante
rutier
riană
8. Fr. col Alunecare
R. I. 76 F
femural gheaţă
9. Fr. col
C. D-tru 71 M Cădere
femural

3.1.2 ORGANIZAREA ŞI DESFĂŞURAREA CERCETĂRII

Subiecţii au fost internaţi aproximativ 45 de zile, efectuând 2 şedinţe de

gimnastică pe zi, testarea lor făcându-se la internare şi la externare. În funcţie
de stadiul bolii, de cooperarea pacientului şi de răspunsul la tratament s-a
acţionat cu mijloace specifice fiecărui individ.
Datele recoltate au fost centralizate în tabele colective, calculându-se
valorile medii pe stadii precum şi evoluţia în procente.
Pentru fiecare pacient au fost menţionate următoarele :
- date uzuale de identitate;
- testarea artificială analitică pentru aprecierea amplitudinii mişcărilor pe axele
şi în planurile anatomice proprii aceste articulaţii;

54
- măsurarea forţei musculare.
3.1.3 Metodologia cercetării
3.1.3.1 Metode de cercetare
Din prelucrarea datelor se desprind următoarele categorii de metode
folosite :
A. Metode de investigaţie
Metoda anamnestică
-date referitoare la identitatea accidentatului, nume, prenume, vârstă ;
-date referitoare la tratamentele aplicate, începerea tratamentului
recuperator, mijloace terapeutice folosite.
Aceste date au fost discutate şi interpretate pe tot lotul de experiment.
Metoda de observaţie
-înregistrarea participării accidentatului la lecţia de gimnastică medicală,
modul de a reacţiona la durere, conştiinciozitatea cu care a executat exerciţile
indicate, etc.
Metoda antropometrică
-efectuarea unor măsurători înregistrate în timpul tratamentului
recuperator referitoare la evoluţia unor parametrii urmăriţi.
a) testare articulară după diagrama lui Ch. Rocher.

b) bilanţul muscular după metoda Fundaţiei Naţionale pentru Paralizie

Infantilă care utilizează o scară cu şase trepte.
c) număr de şedinţe, etc.
B. Metoda de recuperare – gimnastică medicală.

55
C. Metode de prelucrare statistică a datelor

In prelucrarea statistică a datelor s-a calculat media aritmetică ( x ),

abaterea standard ( S ) şi coeficientul de variabilitate ( CV ) după următoarele
formule
Ex
media x
N

x1 x
abaterea standard S unde
N 1

x1 - fiecare valoare
x - media
x1-x - abaterea faţă de valoarea medie
N-N° de cazuri
S
coeficientul de mobilitate CV
x
0 - 10% dispersie mare
10 - 20% dispersie medie
peste 20% lipsă de omogenitate
Analiza corectă a rezultatelor obţinute mi-a permis ca pe baza noţiunilor
teoretice studiate în literatura de specialitate să sintetizez unele concluzii şi
propuneri utile celor care-şi desfăşoară activitatea într-un serviciu de
recuperare.

3.1.3.1 Metode de acţionare recuperatorii

Metodele de acţionare au în compunere un număr de exerciţii selectate

de mine ca fiind cele mai eficiente.
Selectarea lor se face individualizat, în funcţie de stadiul clinic al
subiectului şi sunt structurate pe etape pentru fiecare tip de operaţie.
Prin mişcările şi procedeele folosite urmăream fie creşterea forţei
musculare, fie mobilizarea articulară, fie coordonarea şi abilitatea mişcărilor

56
mâinii.
In ceea ce priveşte modul de executare ale exerciţilor fizice s-a ţinut
seama de următoarele indicaţii metodice :
-exerciţiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări
-poziţiile de lucru sunt poziţii stabile, care să faciliteze executarea
mişcărilor
-s-a respectat progresivitatea exerciţiilor, care a fost treptat îngreunată ca
forţă, amplitudine şi coordonare
-exerciţiile de tonificare musculară s-au executat întotdeauna pe toată
amplitudinea de mişcare articulară posibilă cu aceeaşi rezistenţă.
Aprecierea funcţiei şoldului se face secvenţial la începutul şi la sfârşitul
programului de recuperare.
Această apreciere este codificată analitic prin testarea articulară şi
musculară sau sintetic prin capacitatea de a executa o serie de acţiuni uzuale.
În 1946 , Merle D’Aubigné a propus o cotaţie de la 0 la 6 a stării funcţionale a
şoldului.
În 1970, autorul şi-a completat tabelul de evaluare a funcţiei şoldului, pe
care îl redăm în tabelul :

TABEL 2 – Cotaţia Merle D’Aubigné

Notă Durere Mobilitate Mers
0 Durere vie şi Anchiloză şi atitudine Imposibilă
continuă vicioasă
1 Dureri vii Anchiloză clinică cu Numai cu cârje
nocturne atitudine vicioasă mică
sau nulă
2 Dureri vii care fac Flexie 40° abducţie 0° Numai cu
imposibil lucrul bastoane
3 Dureri vii după Flexie max. între 40°-60° Mers cu un
15min de mers baston
4 Dureri numai Flexie între 60°-80° Mers prelungit
după 30min de cu un baston,
mers, dar care claudicaţie
dispar rapid la
repaus
5 Dureri la demaraj Flexie max. între 80°- Mers fără
90°; abducţie 25° baston.

57
 Claudicaţii
lejere
6 Indolenţă Flexia atinge 90°-100°; Normal
completă abducţia 40°

Această apreciere este redată pentru fiecare pacient în parte, în funcţie de

diagnostic în cap. IV (înainte şi după tratament).
O altă apreciere a funcţiei şoldului este şi cotaţia Bertrand care apreciază
durerea(0-3), mobilitatea(0-5), stabilitatea(0-5). În lucrarea de faţă ne-am
oprit asupra aprecierii stabilităţii în funcţie de această evaluare Bertrand:
0 - nulă, mers imposibil;
1 - mers penibil cu două bastoane;
2 - mers cu baston;
3 - mers fără baston; uşoară şchiopătare;
4 - mers fără şchiopătare;
5 - funcţie normală;
Aprecierea stabilităţii este redată la fiecare pacient în parte, în funcţie de
diagnostic, înainte şi după tratament în cap. IV.

3.2. Programul kinetic propus.

3.2.1 Obiective

Recuperarea funcţională a şoldului fracturat are la bază obiectivele

descrise pe larg la capitolul 3 (combaterea durerii, stabilitatea şoldului,
mobilitatea şoldului, reluarea mersului).

3.2.2 Exerciţii.
Toate exerciţiile din toate etapele se efectuează evitând durerea.

Recuperarea după osteotomiile intertrohanteriene.

ETAPA I (după 48 ore) MOBILITATEA ŞOLDULUI

1. - Gimnastică respiratorie însoţită de mişcări de braţe

58
 2. - Mobilizarea gleznelor în toate direcţiile simultan şi alternativ.

Exerciţii cu piciorul sănătos

3. - Ridicarea genunchiului spre piept (1);

revenire (2) (2x4-4x8)

Exerciţii cu piciorul bolnav

4. - Contracţii izometrice ale muşchiului cvadriceps (2x5-5x1 0).

ETAPA a II-a (zilele 4-8)

Culcat pe spate
Exerciţii cu piciorul sănătos
4. - Ridicarea genunchiului spre piept (1); întinderea piciorului la verticală (2);
revenire (3) (2x5-5x1 0).

7. Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire (2); (cu ajutor) (2x4-
4x8).
59
 Observaţie. Se recomandă bolnavului să execute cu piciorul operat 10
contracţii izometrice ale muşchiului cvadriceps la fiecare oră de veghe.
Se încep exerciţiile de pedalare pasivă cu ajutorul aparatului pentru
prevenirea flembotrombozelor.

ETAPA a III-a (zilele 9 - 10)

Culcat pe spate

Exerciţii cu piciorul bolnav

7.- Ridicarea genunchiului la piept, sprijinind coapsa cu mâinile (1);
întinderea genunchiului (2); revenire cu ajutor (3-4) (2x5-5x10).
8.- Ridicarea în şezând la marginea patului (1); revenire (2) (2x4-4x5).

Observaţie. Se recomandă bolnavului să execute programul de mai sus

la intervale de 2 ore de veghe.

ETAPA a IV-a (zilele 11-30)

9.- Mers cu cârje fără sprijin pe piciorul bolnav.

Culcat pe spate.
10.- “Bicicleta” cu piciorul bolnav (la început cu ajutor) (2x5 - 5x1 0).

60
Şezând pe marginea patului
11.- Întinderea si îndoirea genunchiului piciorului bolnav (4x8-8x10)

12.-Ridicarea alternativă a genunchilor spre piept (2x8-5x10).

13.- La sfârşitul etapei, mers cu cârje cu simularea pasului fără sprijin pe
piciorul bolnav (talpa doar “şterge’ pământul).
14.- Urcarea şi coborârea treptelor.

ETAPA a V-a (zilele 30 - 45) STABILITATEA ŞOLDULUI

Culcat pe spate
15.- Ducerea piciorului lateral (1); ridicarea piciorului întins la verticală
(2); revenire (3-4)(descrierea unui arc de cerc) (2x5-4x10).
16.- Ridicarea piciorului întins la verticală (1); coborâre prin lateral (2);

61
revenire (2x5-4x10).

17.- “Bicicleta” (2x8-4x10).

Culcat pe spate cu picioarele depărtate

18.- Ridicare în şezând cu ducerea braţelor spre vârful picioarelor (1);
revenire (2) (2x4-4x10).

Culcat pe latura sănătoasă

19.- Ridicarea piciorului întins lateral (1); revenire (2) ~2x4-4x8).

62
 20.- Ducerea piciorului întins înainte (1); revenire (2) (2x4-4x8).
21.- Ducerea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (2x4-4x8).
22.- Ridicarea piciorului întins lateral (1); menţinere (2-5); revenire (6)
(2x54x10).

Culcat înainte
23.- Îndoirea genunchilor (1); revenire (2), alternativ şi simultan (2x4-
4x8).

Şezând pe marginea lăzii de gimnastică

24.- Întinderea şi îndoirea genunchiului piciorului bolnav cu o greutate
(1-3 kg) aşezată pe gleznă (2x8-5x10).

25.- Ridicarea genunchiului la piept cu o greutate (1-3 kg) aşezată pe

gleznă (2x5-4x10).

63
 Stând cu piciorul sănătos la scară fixă, braţele întinse înainte,
apucat

26.- Ridicarea genunchiului cu vârful piciorului pe treapta a 2-3-a (1);

revenire (2) (2x5-4x10).

Stând pe piciorul sănătos, cu latura sănătoasă la scara fixă,

braţul întins lateral, apucat

27.- Balansarea piciorului operat înainte şi înapoi (2x8-4x10).

28.- Descrierea unui semicerc pe podea cu vârful piciorului (2x8-4x10).

Stând cu piciorului sănătos cu spatele la scara fixă, braţele

înapoi, apucat

29 .- Ridicarea genunchiului la piept (1); întinderea piciorului înainte

(2); revenire (3-4) (2x4-4x8).

64
ETAPA a VI-a (după 45 zile) RELUAREA MERSULUI
Mers cu cârje cu sprijin progresiv pe piciorul bolnav
Observaţie. În urma controlului radiografic şi la avizul medicului
operator, bolnavul începe mersul cu bastonul.

Stând
30.- Mers normal (4x5 m-5x10 m).
31.; Mers lateral (4x4 m-5x8 m).
32.- Mers înapoi (4x4 in-5x8 m).

Culcat pe spate
33.- Ridicarea genunchilor spre piept cu minge medicinală prinsă între
glezne (1)
; revenire (2) (2x5-4x10).

34.- Ridicarea piciorului întins cu rezistenţă manuală (1); (2x5-4x10).

Culcat înainte
35.- Ridicarea piciorului întins înapoi cu rezistentă. (1); (2x4-4x8).

65
 Pe genunchi cu sprijin pe palme
36. - Mers (4x5-5x10).

Stând cu faţa la scara fixă

37.- Genuflexiuni (4x8-5x10).

Stând cu spatele la scara fixă, braţele întinse, apucat înapoi.

38. - “Bicicleta” cu piciorul operat, cu o greutate legată de gleznă (2x8-
5x10). Pedalare la bicicleta ergometrică.

Recuperarea după osteosintezele colului femural.

ETAPA I-a (zilele 2-5)

Bolnavul este instalat la pat cu piciorul în uşoară abducţie (15), cu o

perniţă groasă de 5 cm sub genunchi.
39.-Gimnastica respiratorie însoţită de exerciţii de braţe.

ETAPA a II-a (zilele 6-9) MOBILITATEA ŞOLDULUI

Culcat pe spate
40.-Exerciţii la trapez: tracţiuni în braţe (2x4-4x8).

66
 Exerciţii cu piciorul sănătos
41.- Ridicarea genunchiului spre piept cu talpa pe saltea (1); braţele
apucă trapezul(2);ridicarea bazinului (3-4) (2x4-4x8).
42.- Ridicarea genunchiului la piept (1) ;întinderea genunchiului (2);
revenire (3-4) (2x4-4x8).

ETAPA a III-a (zilele 10-15)

Exerciţii cu piciorul operat

43.- Ridicarea genunchiului la piept târând talpa pe saltea (1); revenire
(2) (4x5-8x10).

44.- Ridicare în şezând cu ajutor (1); revenire (2) (2x4-4x8).

45.- Ridicare în poziţie stând fără sprijin pe piciorul operat (1); revenire
(2) (2x2-3x4).
ETAPA a IV-a (zilele 16-21)

Şezând pe marginea patului

46.- Întinderea şi îndoirea genunchilor, alternativ şi simultan.

Culcat pe spate
Exerciţii cu piciorul bolnav

47.- Ridicarea genunchiului spre piept (1); apucarea coapsei cu mâinile

(2);întinderea piciorului în sus (3) revenire (4) (2x4-4x8).
48.- Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire cu ajutor (2) (2x4-
4x8).

ETAPA a V-a (zilele 21-45) STABILITATEA ŞOLDULUI

Culcat înainte

49.- Ridicarea piciorului întins la verticală (1); revenire (2) (2x4-4x8).

67
 Şezând cu picioarele depărtate, cu sprijin înapoi pe palme

50.- Ridicarea genunchiului la piept (1); revenire (2) (2x4-4x8).

Stând pe piciorul sănătos cu spatele la scara fixă braţele întinse înapoi,

apucat

Observaţie. Aceste exerciţii se pot efectua şi cu sprijin pe o mobilă fixă.

51.- Ridicarea genunchiului la piept (1);întinderea piciorului înainte

(2); revenire (3-4) (2x5-4x1 0).
52.- ‘Bicicleta’.

ETAPA a VI-a (ziua 45 –3 luni)

Stând cu faţa spre scara fixă.

53.- Ridicarea genunchiului spre piept cu vârful piciorului sprijinit pe
treapta a 3-5-a (1); revenire (2) (4x5-8x10).
54.- Ridicarea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (4x8-

5x10).

Stând
55. Mers cu cârje, cu simularea pasului fără sprijin pe picior (talpa
doar şterge pământul).

ETAPA a VII-a (după 5-6 luni)

Observaţii. Cu avizul medicului operator bolnavul merge cu cârje, cu
sprijin progresiv pe piciorul operat.

68
 Culcat pe spate
56.- Ridicarea genunchilor spre piept cu o minge medicinală. ţinută
între glezne (1); revenire (2) (2x4-4x8).
57.- Ridicarea picioarelor întinse la verticală cu o minge ţinută între
glezne (1); revenire (2) (2x4-4x6).

58.-Împingerea unei mingii medicinale, lateral cu piciorul întins (2x4-

4x8).

Şezând uşor depărtat cu sprijin înapoi pe palme

59.- Aplecarea trunchiului înainte cu ducerea mâinilor spre vârful

picioarelor (1); revenire (2) (2x4-4x8).

Stând cu faţa la scara fixă

60.- Genuflexiuni (2x4-4x8)
ETAPA a VIII-a (după 6 luni) RELUAREA MERSULUI
Observaţii. La avizul medicului operator, bolnavul merge cu bastonul.
Bastonul se ţine în mâna opusă şoldului operat.
Stând
61.- Mers cu bastonul cu corectarea ţinutei.
62.- Mers pe teren accidentat, plan înclinat, obstacole.

Recuperarea după osteosintezele cu tije GAMMA în fracturile

trohanteriene

ETAPA I-a (după 48 de ore) MOBILITATEA ŞOLDULUI

Poziţia piciorului operat este în uşoară abducţie (15), cu o perniţă de 5cm

69
 Exerciţii cu piciorul sănătos
63.- Ridicarea genunchiului spre piept (1); revenire (2) (2x5-5x10).
64.- Ridicarea piciorului întins la verticală (1); revenire (2) (2x4-4x8).
65.- “Bicicleta” (2x5-5x1 0).

ETAPA a II-a (zilele 4 - 6)

Culcat pe spate
Exerciţii cu piciorul bolnav (executate în limita durerii).
66 .- Contracţii izometrice ale muşchiului cvadriceps.
67.- Ridicare în şezând cu ajutor (1); revenire (2) (2x4-4x8).
Observaţie. Se recomandă bolnavului să efectueze 10 contracţii ale muşchiului
cvadriceps la fiecare oră de veghe.

ETAPA a III-a (zilele 7- 10)

Culcat pe spate
68.- Ridicarea genunchiului spre piept (1); întinderea genunchiului (2);

revenire (3-4) (2x5-5x1 0).

69.-Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire cu ajutor (2)(2x5-5x1

0).

70.- Aşezare pe marginea patului (1-4); revenire (5-8) (2x3-4x5).

Stând
71.- Mers cu cârje fără sprijin pe piciorul bolnav.

ETAPA a IV-a (zilele 10 -21)

Exerciţii cu piciorul bolnav.

72.- Ridicarea piciorului întins cu menţinere (1-3); revenire (4) (2x4-
70
4x8).
73.- “Bicicleta” (2x5-5x10).
74.- Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire (2) (2x5-5x10).
Culcat înainte
75.-Îndoirea şi întinderea genunchilor,simultan şi alternativ(2x5-5x1 0)

Şezând cu picioarele uşor depărtate

76.- Aplecarea trunchiului înainte cu ducerea mâinilor spre vârful
picioarelor (1);revenire(2) (4x5-5x10)

77.- Coborârea şi urcarea treptelor.

ETAPA a V-a (zilele 21 - 30) STABILITETEA ŞOLDULUI

Culcat pe spate

78.- Ridicarea picioarelor întinse cu o minge medicinală de 1 kg ţinută

între glezne (1); revenire (2) (2x4-4x8).
79.- Ridicarea genunchilor spre piept cu o minge medicinală de 1 kg ţinută
între glezne (1); revenire (2) (2x5-5x10).
80.- Rotaţia internă şi externă a piciorului bolnav (5x8-8x10).
81.- Ridicarea piciorului bolnav întins (1); coborârea piciorului prin
lateral (2); revenire (3-4) (2x4-4x8).

Stând cu piciorul sănătos cu faţa la scara fixă, braţele întinse înainte, apucat
82.- Ridicarea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (2x5-4x10).

Stand cu spatele la scara fixă, braţele întinse înapoi apucat

83.- Ridicarea genunchiului spre piept cu arcuiri (1-3); revenire (4)

(2x5-5x10).

71
ETAPA a VI-a (zilele 30 - 60) RELUAREA MERSULUI

Culcat pe spate
84.- “Bicicleta” (2x5-5x1 0).
85.- Depărtarea picioarelor întinse (1); revenire (2) (2x4-4x8).

Stând cu faţa la scara fixă, braţele întinse înainte, apucat

86.- Genuflexiuni (2x5-5x10).
87.- Ridicare pe vârfuri (genunchii întinşi) (1); revenire (2) (2x4-4x8).
88.- Mers lateral.
89.- Mers înapoi.
90.- Mers pe teren accidentat.

Observaţie. Acest program de gimnastică se efectuează până când

medicul operator indică mersul obişnuit fără baston.

4.1.LOTUL SUBIECŢILOR CU OSTEOTOMII INTERTROHANTERIENE

Cei 2 subiecţi examinaţi au prezentat vârste cuprinse între 65-72 ani, cu

o medie de 73,5 ani.
Valorile iniţiale ale coeficientului funcţional au fost cuprinse între 37,5%
- 40%, cu 0 medie de 38,75%.
Valorile finale ale coeficientului de mobilitate au fost cuprinse între
60,7% - 61,5%, cu o medie de 61,1%)
Câştigul funcţional exprimat procentual prin diferenţa valorilor finale
faţă de cele iniţiale au variat între 21,5 – 23,2 , cu o medie de 22,35. Abaterea
standard este de 0,34%, iar coeficientul de variabilitate de 1,49%, ceea ce arată
o dispersie mare, deci 0 omogenitate crescută a lotului respectiv.

72
TABEL 1 – Rezultatele lotului 1
Nr. Coeficientul funcţional
Lot 1 Vârsta S C.V. Zile
crt. Iniţial Final Dif.
1. M.E. 85 37,5 60,7 23,2 0,13 43
2. G.M. 62 40 61,5 21,5 0,43 45
Media 73,5 38,75 61,1 22,35 0,34 1,49 49,44

4.2 LOTUL SUBIECŢILOR CU OSTEOSINTEZE COL FEMURAL

Cei 4 subiecţi examinaţi au prezentat vârste cuprinse între 71-78 ani, cu

o medie de 74,5 ani. Valorile iniţiale ale coeficientului funcţional de mobilitate
au fost cuprinse între 39,5% -48,5%, cu o medie de 44,2%. Valorile finale ale
coeficientului funcţional au fost cuprinse între57% - 67 %, cu o medie de
66,6%.
Câştigul funcţional exprimat procentual prin diferenţa valorilor finale
faţă de cele iniţiale a variat între 15% - 18,5% cu o medie de 17,2%.
Abaterea standard este de 0,38%, iar coeficientul de variabilitate de
2,20, ceea ce arată o dispersie mare, deci o omogenitate crescută a lotului
respectiv.

TABEL 2 – Rezultatele lotului 2

Nr. Coeficientul funcţional
Lot 2 Vârsta S C.V. Zile
crt. Iniţial Final Dif.
1. N.V. 81 47 62 15 0,73 45
2. G.G. 54 39,5 57 17,5 0,10 46
3. S.S. 65 48,5 67 18,5 0,43 44
4. P.E. 48 42 60 18 0,26 42
Media 62 44,2 61,5 17,2 0,38 2,20 44,2

73
4.3 LOTUL SUBIECŢILOR CU TIJE GAMMA

Cei 4 subiecţi examinaţi au prezentat vârste cuprinse între 65 - 71 de ani,

cu o medie de 68,7 ani. Valorile iniţiale ale coeficientului funcţional de
mobilitate au fost cuprinse între 47,5% - 49,5%, cu o medie de 48,2%.
Valorile finale ale coeficientului funcţional de mobilitate au fost
cuprinse între 67% -70%, cu o medie de 69,2%.
Câştigul funcţional exprimat procentual prin diferenţa valorilor finale
faţă de cele iniţiale a variat între 19% - 22,5%, cu o medie de 21%.
Abaterea standard este de 0,41 iar coeficientul de variabilitate este de
1,95 ceea ce arată o dispersie mare, deci o omogenitate mare a lotului respectiv.

TABEL 3 – Rezultatele lotului 3

Nr. Coeficientul funcţional
Lot 3 Vârsta S C.V. Zile
crt. Iniţial Final Dif.
1. R.M. 49 47,5 70 22,5 0,5 43
2. R.I. 76 49,5 70 20,5 0,16 45
3. C.D. 71 48 67 19 0,66 42

Media 64 48,3 68 20,7 0,28 1,95 43,00

CONSIDERAŢII COMPARATIVE PRIVIND VALORILE MEDII

PROCENTUALE ALE CELOR 3 LOTURI DE SUBIECŢI

TABEL 4 – Rezultatele comparative între loturi

Coeficientul
Nr. Felul
Vârsta funcţional S C.V. Zile
crt. operaţiei
Iniţial Final Dif.
1. Osteotomii 73,5 38,75 61,1 22,3 0,34 1,49 44
2. Osteosinteze 62 44,2 61,5 17,2 0,38 2,20 42
3. Tije Gamma 64 48,2 68 20,7 0,28 1,95 43

În general câştigul funcţional este bun (20%), ceea ce mă îndreptăţeşte

74
să spun că acţionând cu mijloace adecvate, după aproximativ 45 de zile de
tratament, şoldul operat realizează performanţa de a face posibilă deplasarea,
încărcarea şi mobilizarea lui.
Datele obţinute constituie probe concrete privind eficienţa şi utilitatea
aplicării particularizate şi individualizate a mijloacelor kinetoterapiei, ţinând
cont şi de delicatele particularităţi psihologice specifice persoanelor avansate
în vârstă.

Fig.4.1 Vârsta

80

75

70

65

60
Lot 1 Lot 2 Lot 3

% 73.5 62 64

Fig.4.2 Zile de spitalizare

44

43

42

41
Lot 1 Lot 2 Lot 3

zile 44 42 43

75
 Fig.4.3 Câştig funcţional-diferenţa

80

60
40
20
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 38.75 44.2 48.2

Final 61.1 61.5 69.2
Dif 22.3 17.2 21

TABEL 5.1 - Testarea articulară - iniţială

LOT 1 LOT 2 LOT 3
Mobilitate
G.M. M.E. med. G.G. N.V. S.S. P.E. med. R.M. R.I. G.D. M.M.med.
flexie 30º 25º 27,5 40º 40º 40º 35º 38,7 40º 40º 40º 40º 40
abducţie 25º 30º 27,5 30º 30º 30º 35º 31,2 30º 30º 45º 30º 33,7
adducţie 25º 35º 30 30º 20º 30º 25º 26,2 25º 30º 30º 30º 28,7
extensie 5º 0º 2,5 10º 10º 10º 0º 7,5 10º 10º 10º 10º 10
rot. int. 15º 15º 15 0º 15º 25º 5º 11,2 20º 15º 20º 25º 20
rot. ext. 30º 25º 27,5 35º 35º 30º 30º 32,5 35º 40º 30º 35º 35

TABEL 5.2 - Testarea articulară - finală

LOT 1 LOT 2 LOT 3
Mobilitate
G.M. M.E. med. G.G. N.V. S.S. P.E. med. R.M. R.I. G.D. M.M.med.
flexie 55º 60º 57,5 65º 70º 55º 60º 55 70º 55º 60º 70º 63,7
abducţie 35º 45º 40 40º 45º 45º 35º 41,2 45º 45º 50º 45º 46,2
adducţie 40º 40º 40 35º 35º 40º 35º 36,2 45º 40º 40º 45º 42,5
extensie 15º 10º 12,5 15º 15º 15º 10º 13,7 25º 25º 20º 20º 22,5
rot. int. 25º 25º 25 5º 20º 30º 10º 16,2 25º 25º 35º 25º 27,5
rot. ext. 40º 35º 37,5 40º 40º 50º 35º 41,2 45º 45º 45º 45º 45

76
Fig.4.4 Testare articulară - flexie

70
60
50
40
30
20
10
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 27.5 38.7 40

Final 57.5 55 63.7

Fig.4.5 Testare articulară - abducţie

50
40
30
20
10
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 27.5 31.2 33.7

Final 40 41.2 46.2

Fig.4.6 Testare articulară - adducţie

50
40
30
20
10
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 30 26.2 28.7

Final 40 36.2 42.5

77
 Fig.4.7 Testare articulară - extensie

25
20
15
10
5
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 2.5 7.5 10

Final 12.5 13.7 22.5

Fig.4.8 Testare articulară - rotaţie internă

30
25
20
15
10
5
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 15 11.2 20
Final 25 16.2 27.5

Fig.4.9 Testare articulară - rotaţie externă

50
40
30
20
10
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 27.5 32.5 35

Final 37.5 41.2 45

TABEL 6.1 - Testarea musculară - iniţială

78
 Mişcare LOT 1 LOT 2 LOT 3
Muşchi G.M. M.E. med. G.G. N.V. S.S. P.E. med.R.M. R.I. G.D. M.M.med.
flexie
3 3 3 3 3 3 2 2,7 2 3 3 3 2,7
psoas iliac
extensie
fesier mare
3 4 3,5 3 4 3 - 2,5 2 3 3 3 2,7
ischio-
gamb.
abducţie
fesier
mic,mij. 3 3 3 3 3 3 2 2,7 2 3 3 3 2,7
tens. fasc.
late
adducţie
add.
semitend. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
semime
mb.
rot. ext.
obturator 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
ext.
rot. int.
fesier
mic,mij. - 4 2 - 3 3 - 1,5 3 4 3 3 3,2
tens. fasc.
late.

79
TABEL 6.2 - Testarea musculară - finală
Mişcare LOT 1 LOT 2 LOT 3
Muşchi G.M. M.E. med. G.G. N.V. S.S. P.E. med.R.M. R.I. G.D. M.M.med.
flexie
4 4 4 4 4 4 3 3,7 4 4 4 4 4
psoas iliac
extensie
fesier mare
5 5 5 5 5 4 3 4,2 4 4 5 4 4,2
ischio-
gamb.
abducţie
fesier
mic,mij. 4 5 4,5 4 4 4 3 3,7 3 4 4 4 3,7
tens. fasc.
late
adducţie
add.
semitend. 4 5 4,5 5 5 5 4 4,7 5 5 5 5 5
semime
mb.
rot. ext.
obturator 5 5 5 5 5 5 4 4,7 5 5 5 5 5
ext.
rot. int.
fesier
mic,mij. - 5 2,5 - 4 4 - 2 5 4 4 5 4,5
tens. fasc.
late.

Fig. 4.10 Testare musculară - flexie

5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 3 2.7 2.7

Final 4 3.7 4

80
Fig. 4.11 Testare musculară - extensie

6
5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 3.5 2.5 2.7

Final 5 4.2 4.2

Fig. 4.12 Testare musculară - abducţie

5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 3 2.7 2.7

Final 4.5 3.7 3.7

Fig. 4.13 Testare musculară - adducţie

5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Iniţial 2 1,5 3,2

Final 2,5 2 4,5

81
 Fig. 4.14 Testare musculară - rotaţie externă

6
5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 4 4 4
Final 4.5 4.7 5

Fig. 4.15 Testare articulară - rotaţie internă

6
5
4
3
2
1
0
Lot 1 Lot 2 Lot 3

Initial 4 4 4
Final 5 4.7 5

Cotaţia Merle D’Aubigne este redată în tabelul de mai jos pentru fiecare
pacient în parte în funcţie de diagnostic înainte şi după tratamentul kinetic
ţinând cont de scala (0-6).

82
TABEL 7 – Scala de evaluare Merle D’Aubigne
NR. NUME ŞI ÎNAINTE DE DUPĂ DE
DIAGNOSTIC
CRT PRENUME TRATAMENT TRATAMENT
1. G. M. Fr.col femural 0 4
2. M. E. Fr. col femural 0 4
3. G. Gh. Fr. col femural 0 5
4. N.V. Fr. col femural 0 3
5. S.S. Fr. col femural 0 4
6. P. E. Fr. col femural 0 4
7. Fr.
R.M. intertrohanterian 0 3
ă
8. R. I. Fr. col femural 0 5
9. C. D-tru Fr. col femural 0 5

Fig. 4.16 Cotaţia Merle D’Aubigne

6
5
4
3
2
1
0
G.M M.E. G.G. N.V. S.S. P.E. R.M. R.I. C.D.

Dupa 4 4 5 3 4 4 3 5 5

Înainte de tratament pacienţi au avut scorul 0, fiind imobilizaţi la pat

Pentru aprecierea stabilităţii am folosit cotaţia Bertrand redată în
capitolul III şi apreciată în tabelul de mai jos pentru fiecare pacient în funcţie
de diagnostic, aplicată înainte de tratament şi după.

83
TABEL 7 – Scala de evaluare Bertrand
NR. NUME ŞI ÎNAINTE DE DUPĂ DE
DIAGNOSTIC
CRT PRENUME TRATAMENT TRATAMENT
1. G. M. Fr.col femural 0 3
2. M. E. Fr. col femural 0 3
3. G. Gh. Fr. col femural 0 4
4. N. V. Fr. col femural 0 2
5. S. S. Fr. col femural 0 3
6. P. E. Fr. col femural 0 3
7. Fr.
R. M. intertrohanterian 0 2
ă
8. R. I. Fr. col femural 0 4
9. C.D-tru Fr. col femural 0 4

Fig. 4.17 Cotaţia Bertrand.

6
5
4
3
2
1
0
G.M M.E. G.G. N.V. S.S. P.E. R.M. R.I. C.D.

Dupa 3 3 4 2 3 3 2 4 4

Având în vedere această cotaţie pacienţii au avut scorul 0, înainte de

tratamentul kinetic,postoperatoriu.

84
 CONCLUZII

1. În ultima perioadă s-a dezvoltat o noua categorie de leziuni

traumatice ale şoldului si anume şoldul operat. Incidenţa traumatismelor
şoldului este relativ redusă şi ca număr şi ca varietate clinico-morfologică cu
excepţia fracturilor (la nivelul colului femural, capului femural şi la nivelul
intertrohanterian) acestea producându-se la persoanele înaintate în vârstă.
2. Lucrarea de faţă are intenţia de a aborda recuperarea şoldului operat,
cu o metodică adecvată unei vârste înaintate.
3. Datorită vârstei înaintate, particularităţile de ordin metabolic,
fiziologic si psihologic, recuperarea acestor persoane este deosebit de delicată
din toate punctele de vedere:
a. Astfel, din punct de vedere fiziologic, pacienţii (în majoritate având
vârsta de peste 67 ani) vor fi beneficiarii unei capacităţi de efort extrem de
scăzută la care de cele mai multe ori şi adaugă si alte afecţiuni ale aparatului
cardiovascular, respirator si altele.
b. Din punct de vedere metabolic întreg sistemul soseşte fragilizat de o
osteoporoză, cauzată fie de vârstă, fie de unele medicamente care o favorizează.
c. Din punct de vedere psihologic, kinetoterapeutul va avea de luptat cu
un psihic labil, cu o capacitate volitivă scăzută, cu o putere de înţelegere
diminuată, pe un fond de emotivitate accentuat.
4. Şoldul operat a mai fost subiectul si altor lucrări de specialitate fiind
tratat strict, anatomic, biomecanic cu o metodică bună, dar de cele mai multe
ori s-a omis faptul ca peste 90% din aceste fracturi se produc la persoane în
vârstă, menţinându-se cont de cele menţionate mai sus.
5. Între realizarea celor trei obiective: combaterea durerii, realizarea
mobilităţii si în special a unei stabilităţi a articulaţiei coxofemurale,
kinetoterapia bine adecvată vârstei devine mijlocul principal în realizarea
acestor obiective, multe din metodele de electroterapie, hidroterapie, masaj,

85
devin datorită altor afecţiuni adeseori incompatibile.
6. Din punct de vedere metodologic, concluzionăm în necesitatea
acţionării cu 2 şedinţe de gimnastică recuperatorie pe zi (durata 20-30 mm.),
din care una va avea ca obiectiv principal (dacă este cazul) refacerea stabilităţii
(poziţionarea în axul anatomic al membrului afectat) realizată prin diverse
posturi libere sau fixate.
7.În lucrarea de faţă am căutat ea printr-un număr relativ redus de
exerciţii dar cu adresă foarte precisă, cu încărcare şi densitate bine cuantificate
să se obţină maximum de eficienţă, prin aceasta înţelegându-se reluarea
mersului cât mai repede.

PROPUNERI

1. În stabilirea metodologiei de recuperare trebuie să existe o strânsă

colaborare între pacient - medic - kinetoterapeut.
2. Menţinerea capacităţii de efort pe perioada imobilizării prin
introducerea programelor propuse şi executarea lor atât pe perioada
spitalizării cât şi la domiciliu.
3. Aplicarea programelor de recuperare în funcţie de vârsta şi
profesia pacientului, de forma traumatismului şi tratamentului aplicat, de
starea generală de sănătate şi cooperarea în cadrul procesului recuperator.
4. În cadrul programelor kinetice, psihoterapia are un rol important;
ea grăbeşte şi face mai puţin stresantă recuperarea, convingând pacientul să
accepte durerea şi regimul sever al terapiei.
Kinetoterapeutul nu trebuie să uite din prima clipă a începerii
procesului de recuperare, că unul dintre obiectivele esenţiale care trebuie să
predomine pe toată perioada recuperării este cel psihologic.

86
BIBLIOGRAFIE

1. BACIU C :Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor,

Editura Sport-Turism, 1977
2. BACIU C:Patologia şi semiologia aparatului locomotor. Bucureşti, Editura
Sport-Turism, 1978
3. BACIU C., RADOVICI I. :Kinetoterapie pre şi postoperatorie, Bucureşti
Editura Sport-Turism, 1981
4. BASMAJIAN J. :Therapeutic Exercise, Baltimore, 1984
5. COLSON J.: Progresive Exercise Therapy, Wright PSG, London, 1983
6. DRAGAN IOAN:Masaj - automasaj -refacere - recuperare, Editura
Cucuteni, Bucureşti, 1995
7. DUMITRU O.:Ghid de reeducare funcţională, Editura Sport - Turism,
Bucureşti, 1981
8. IONESCU A. :Gimnastica articulară, Editura C.F. şi Sport, 1954
9. IONESCU A. :Gimnastica medicală, Editura Didactică şi Pedagogică, 1964
10. PROCA E.: Tratat de patologie chirurgicală, vol. III Ortopedia, Bucureşti,
Editura Medicală, 1988
11. SBENGHE T.: Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Editura Medicală, 1981
12. SBENGHE T. :Kinetologie profilactică, terapeutică şi recuperare, Editura
Medicală, 1981
13. SBENGHE T. :Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Editura
Medicală, Bucureşti, 1996
14. ZAHARIA C. :Elemente de patologie a aparatului locomotor, Bucureşti,
Editura Paideia, 1994

87