PROBLEME DE RECUPERARE MEDICAL

IN AFECIUNILE PULMONARE CRONICE

Societatea Toracic American subliniaz c programul de recuperare al pulmonarilor

cuprinde dou obiective majore:
1) S controleze i s amelioreze maxim posibil simptomcle i complicaiile patologice ale
incapacitii respiratorii;
2) S invee pacientul cum s obin o capacitate optim pentru a-i desfura activitile zilnice ale
vieii.
Ambele aceste obiective, dup cum vom vedea mai departe, pot fi abordate cu succes de medicul de
familie la domiciliul bolnavilor respiratori.
Patologia cronic respiratorie beneficiar a asistenei de recuperare este foarte variat cuprinzand
atat boli bronhopulmonare i boli toracopleurale, precum i boli la distan de aparatul
toracopulmonar, care ar prea c nu au legtur cu acest aparat (boli neurologice, boli
osteoarticulare).
Aa cum s-a subliniat de mai multe ori in aceast monografie, recuperarea medical
abordeaz de fapt nu boli, ci funcii perturbate (disfuncii). Sub acest raport, patologia respiraiei
ofer cea mai elocvent dovad permiand expunerea metodologiei de recuperare pe baza celor
dou tipuri de disfuncie ventilatorie.
DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)
Are la baz sindromul obstructiv" bronic care, la randul lui, este definit prin creterea
rezistenei in cile aeriene la trecerea coloanei de aer. Obstrucia poate fi pe cile aeriene superioare
sau pe cile inferioare. Aceasta din urm poate fi localizat sau generalizal, difuz.
Obstrucia difuz arc variate mecanisme de producere ce pot fi incadrate in mecanisme
reversibile i ireversibile, important de a fi sesizate de medic pentru a orienta corect programul
terapeutic i de recuperare.
V.l.l MECANISME DE PRODUCERE
1. Mecanisme reversibile
Sunt cauze ale sindromului obstructiv care pot disprea spontan sau sub diverse tratamente.
a) Hipersecreia (hipererinia) i viscozitatea crescut (discrinia) a mucusului bronic.-Secretat de
glandele bronice i celulele caliciforme, mucusul crete cantitativ i/sau ii modific structura
microfibrilar in urma proceselor inflamatorii i infecioase bronice.
b) Bronhospasimd.-Creterea tonusului musculaturii bronice determinat de excitarea receptorilor
gamma (colinergici) sau alfa (noradrenergici i adrenergi-ci) din structura celulei musculare,
declanat prin mecanisme imune de tip antigen/anticorp,
c) Edemul mucoasei.-In procesele inflamatorii, dar mai ales in cadrul reaciei alergice locale, se
produce vasodilataia in capul arteriolar al capilarului cu o vasoconstriclie in capul venular,

1
determinand un edem al mucoasei care reduce lumenul bronic mrind rezistena la fluxul de aer,
deci declanand sindrom ubstructiv.
d) ingustarea dinamic din expir. in bronhopneumopatiile cronice obstructive, rezistena la flux este
mai mare in expir decat in inspir, deoarece in expir apare un mecanism specific obstructiv bronic. .
2. Mecanisme ireversibile
a) Hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice.
Dac in mod normal raportul intre grosimea stratului glandelor bronice i grosimea intregului
perete bronic (indice Reid) este de 0,26, acest raport ajunge la 0,59 in cazul unei bronite cronice
cu hipertrofie glandular i deci cu ingustare a lumenului bronic.
b) Procese jibrotice bronice i peribronice.
Sunt stri sechelare dup procese inflamatorii Ia nivelul cilor mici bronice (broniolite fibroase")
care ingusteaz calibrul bronic, realizand fenomene obstructive ireversibile.
d) Atrofia peretelui bronic.
Slbirea texturii peretelui bronic (cum apare sigur in emfizem) creeaz condiia local ca bronhia
s devin uor colapsabil la presiuni pleurale chiar uor crescute.
Deplasarea PCI' in funcie de creterea l'pi.
e) Scderea reculului e/a.slic.
Aa cum se intampl in emfizem, fora de revenire elastic a plmanului in expir este foarte sczut
(clastan sczut, respectiv complian crescut) ceea ce face ca fluxul aerian din expirui pasiv s
fie ingreunat, realizand un acelai efect ca intr-un obstacol pe cile aeriene (sindrom obstructiv),
dei mecanismul este altul dup cum se vede.
f) Pierdere de ci aeriene.
Reprezint distrugeri de bronhii cum se intampl in emfizem, ceea ce reduce bineineles suprafaa
de seciune total a bronhiilor i determin o cretere a rezistenei la flux, deci sindrom obstructiv.
Mecanismele ireversibile, aa cum le arat i numele, nu pot fi influenate terapeutic, ci doar reduse
efectele negative prin mecanisme compensatorii.

V.1.2 EFECTELE SINDROMULUI OBSTRUCTIV

Pentru a alctui un program de reeducare funcional a bolnavilor cu DVO, este absolut obligatoriu
s se ineleag procesele fiziopato-logice determinate de sindromul obstructiv, cci ele justific
msurile terapeutice i de recuperare. Aceste efecte sunt:
I. Perturbarea fluxului aerian
In mod fiziologic, aerul circul prin bronhii in regim laminar", in caro moleculele de aer se mic
pe lini i paralele intre ele i cu pereii bronhiilor. Sindromul obstructiv prin mecanismele care
ingusteaz lumenul bronic schimb regimul de curgere a aerului in regim 'turbulent", in care

2
moleculele se mic dezordonat.In regim turbulent, cu cat viteza (velocitatca) aerului va fi mai
mare, cu atat rezistena la flux va crete i, deci, va fi nevoie de o for mai mare.
Concluziile terapeutice i de recuperare la acest proces fiziopato-logic vor fi:
-mrirea diametrului bronic (prin atacarea mecanismelor reversibile);
- scderea vitezei fluxului aerului;
- controlul fluxului de aer. Realizarea lor se va discuta mai departe.
2. Perturbarea volumelor pulmonare
Obstrucia bronic face s creasc volumul rezidual (VR) i capacitatea rezidual funcional
(CRF) i, mai ales, afecteaz volumele de aer mobilizabile ca volumul respirator maxim pe secund
(VEMS), volumul expirator de rezerv (VER) i ventilaia maxim pe minut (Vmx), deci mai ales
acele volume care arat un expir deficitar.
Concluzii terapeutice i recuperatorii:
- mrirea diametrului bronic ca mai sus
- scderea obstruciei dinamice din expir.
3. Perturbarea distribuiei aerului intrapulmonar intr-un plman normal, aerul inspirat se
distribuie in cote egale la toate unitile morfofuncionale respiratorii ;intr-un plman cu sindrom
obstructiv difuz, cotele de aer primite de unitile morfofuncionale sunt foarte diferite datorit
posibilitilor de destindere a fiecreia. Deci, unele uniti vor primi cote normale de aer, altele cote
mai reduse, altele cote foarte reduse i aa mai departe..
Pentru simplificare se consider 2 compartimente: unul normal (fast compartmenl) i altul
patologic care primete cote sczute de aer (slow compartment).
Concluzii terapeutice i de recuperare:
I - reeducarea ritmului respirator;
| - reeducarea raportului inspir/expir etc.
4. Perturbarea schimburilor gazoase alveolare
Un schimb gazos fiziologic la nivelul membranei alvcolocapilare este dependent de
normalitalca celor 2 factori determinani: ventilaia alveolar (VA) i circulaia capilar (Q), adic
de VA/Q raport egal cu 0,8 in mod normal.
Concluzii terapeutice i de recuperare:
- corectarea inegalitii de distribuie;
- oxigenoterapie.
5. Perturbarea travaliului ventilator
Sindromul obstructiv s-a vzut c mrete rezistena la flux a aerului, atat in inspir, dar mai
ales in expir. Rezistena crescut in cile aeriene necesit o cretere de presiune a coloanei de aer
pentru a invinge aceast rezisten.

3
Pentru a genera aceast presiune este necesar ca musculatura respiratorie (pompa) s-i mreasc
travaliul, aceasta fcandu-sc pe dou ci:
- prin creterea tensiunii de contracie a muchilor in activitate;
- prin intrarea in contracie a unor muchi de obicei inactivi in res piraia de repaus (muchii
inspiratori de rezerv, muchii expiratori).
Concluzii terapeutice i de recuperare:
- tonifierea musculaturii respiratorii;
- reeducarea respiraiei (ritm, frecven etc);
- scderea obstruciei.
6. Perturbri ale gazelor sanguine
S-a artat c perturbarea schimbului gazos este determinat de rapoartele VA/Q ncuni(brute
care determin hipoxemie (PaO, sczut).
Apariia hipoxemici semneaz instalarea insuficienei pulmonare (respiratorii de cauz
pulmonar) care este denumit insuficiena pulmonar parial sau de distribuie". Am vzut c
slow compartimentul nu poate asigura oxigenarea sangelui tributar. in stadiile avansate ale bolilor
obstructivc se poate instala i insuficiena global, de hipoventilaie (mai rar in DVO, dar frecvent
in DVR).
Gazele sanguine in DVO parcurg in evoluie mai multe trepte, dovad a agravrii strii
pulmonare a pacientului.
Etapa 1: - atat in repaus cat i in efort gazele sanguine sunt Ia valori normale.
Etapa 2: - doar in efort PaO, scade (insuficiena pulmonar latent), PaCO, fiind normal, sczut
sau crescut. Aceast insuficien pulmonar poate fi:
-discret: apare la efort > 100 W/m in.
- medie: apare la efort intre 50-100 W/min.
- sever: apare la efort < 50 W/min.
Etapa a 3-a: PaO, scade i in repaus (insuficiena pulmonar manifest), dar SaO, nu scade sub 95%
(deci PaO, in repaus nu este sub cea 80 mmHg).
Etapa a 4-a: Scade in continuare PaO,, scade i SaO,, dar PaCO, este normal.
Etapa a 5-a: Hipoxemie sever (40-50 mmHg) cu hipercapnie.
Concluzii terapeutice i de recuperare:
- Oxigenoterapie;
- Scderea travaliului ventilator;
- Scderea efortului fizic general:
- A/re/jorarea ijrrd'orrv.'u: obitr-'Ciiv. respectiv z distribuiei
7. Perturbri carcliocirculatorii
4
 Deficitul coninutului in O, al sangelui din insuficiena pulmonar declaneaz mecanisme
compensatorii din partea organismului. Tahicardia i policitemia sunt uor sesizabile. Desigur inima
sufer datorit hipoxemiei, mai ales ventriculul stang. Dar perturbarea cea mai important este
apariia hipertensiunii arterei pulmonare cu afectarea consecutiv a cordului drept (cordul
pulmonar).
Vasoconslricia capilar pulmonar (reflex von Euler), dac este pe un teritoriu intins,
determin hipertensiune arterial pulmonar (HAP).
Aceast HAP este reversibil dac administrm O, scade hipoxemia scade
vasoconstricia capilar -> scade HAP.
HAP-ul, indiferent de mecanismul de producere, va crete travaliul ventriculului drept cu
instalarea cordului pulmonar (compensat, apoi decompensat).
V.1.3 ENTITI NOSOLOGICE ALE DVO
Disfuncia ventilatorie obstructiv este prezent in afeciuni bronhopulmonare acute i
cronice. Importante sunt bolile cronice care, cu potenialul lor evolutiv, degradeaz continuu funcia
respiratorie, ducand spre insuficien respiratorie i cord pulmonar cronic. in acest grup intr:
bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, broniolita (boala obstructiv a cilor mici),
mucoviscidoza. Aceste boli sunt categorisite ca atare pe baza reaciilor aparatului respirator la
factorii agresori i nu dup o anumit etiologie, motiv pentru care, dup unii autori, ar trebui s le
considerm mai curand ca sindroame anatomoclinice, decat ca entiti morbide. A fost un timp cand
toat patologia bronhopulmonar obstructiv era considerat impreun ca bronhopncuniopatic
obstructiv cronic" (BPOC). Asl/.i in aceast denumire a mai rmas doar bronita cronic i
cmfizemul pulmonar cu recomandarea ins de a se face diferenierea ori de cate ori este posibil.
Cele dou boli sunt greu de difereniat clinic i in plus deseori se asociaz in grade variabile la
acelai pacient.
BPOC prezint obstrucie cronic a fluxului aerian (OCFA). Astmul bronic i-a cptat
independena prin caracteristicile lui fiind vorba de o obstrucie acut a fluxului aerian (OAFA). in
continuare, vom prezenta aceste trei afeciuni care ocup azi marca majoritate a patologiei
respiratorii la aduli.
1. Bronita cronic
Reprezint o stare morbid a unui subiect cu secreie excesiv mucoas, cronic sau
recurent", ceea ce ar duce la urmtoarea definiie clinic: tuse cu expectoraie de cel puin 2 ani,
pe durata de cel puin 3 luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific sau cunoscut".
Bronita cronic poate fi simpl", fr s se fi instalat inc DVO, poate fi infectat sau nu
(sput seromucoas sau mucopurulent) cu sindrom obstructiv de diverse grade. Reperele clinice
sunt: tuea, expectoraie i semnele sindromului obstructiv in funcie de gradul disfunciei
ventilatorii.

2. Emfizeimtlpulmonar

5
Este definit doar de criterii anatomopatologice: stare de dilatare a structurilor periferice fa de
broniola respiratorie, la care se adaug i distrucii ale septurilor i pereilor alveolari". Evident c
o astfel de definiie ar face imposibil punerea unui diagnostic de emfizem pulmonar clinic. O serie
de studii clinico-funcionale cu confirmri apoi anatomopatologice au adus multe precizri pentru
diferenierea celor 2 boli. Asocierea bronitei cronice cu cmfizemul (mai ales cel ccntrolobu-lar)
este foarte frecvent. Emfizemul difuz (perilobular sau panaci-nar) are caractere mai uor
difereniabile de bronit.
3. Astmul bronsic- Se definete ca boal cronic avand la baz hiperreactivitatea bronic cu crize
paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la un bronhodilatator".
Clinic se prezint de la modeste crize de dispnee i (sau numai)wheezing pan la stri de ru
astmatic, uneori mortale.
Mecanismul crizei are la baz in mod sigur bronhospasmul, la care se adaug edemul
peretelui bronic (in unele atacuri de astm) i hipersecreia mucoas (doar in crizele de astm care se
prelungesc).
Declanarea crizei de astm poate fi determinat de conflictul anti-genanticorp prin
intermediul mediatorilor primari eliberai din mas-tocit i a celor secundari, produi ai acidului
arahidonic, eliberai din esuturi sub impactul mediatorilor primari. Este astmul alergic sau
extrinsec. Criza poate porni i in afara reaciei alergice, pe cale inflamatorie (ce elibereaz
mediatori) sau pe cale vagal.Este astmul nealergic sau intrinsec. in afar ins de aceast clasificare
obinuit a astmului, ca i de . alte multe altele (astm frust, astm tardiv, astm acut, astm cronic, astm
hipersecretor, astm infecios etc), Iat aceast clasificare:
a) Status astmalicus cu faliment respirator (nu rspunde la simpaticomimetice, prezint hipoxemie
accentuat cu hipercapnic);
b) Status astmaticus cu insuficien respiratorie (nu rspunde la simpaticoniimeticc, prezint
hipoxemic moderat, fr hipercapnic).
Ambele trebuie tratate de urgen in spital (chiar in serviciile de terapie intensiv). Medicul
de medicin general nu are voie s intarzie trimiterea spre spital a acestor bolnavi'.
c) Recidiva astmatic parial reversibil (rspunde parial la simpaticomimetice) este de fapt o
obstrucie acut reversibil pe fondul uneia cronice ireversibile.
d) Recidiva astmatic complet reversibil (sindromul obslrucliv dispare complet la
simpaticomimetice), este vorba doar de obstrucie acut pe un arbore bronic fr leziuni.
e) Astmul in remisie. Pacientul are o stare clinico-funcional perfect, crizele rclcvandu-sc doar
anamnestic. Testele funcionale nici ele nu depisteaz sindromul obstructiv. Doar testul
farmacodinamic este pozitiv (dovada biperreactivitii bronice) i posibil se depisteaz i
sensibilizarea la unele alergene.
Dispneea este un simptom subiectiv, este o senzaie de tensiune toracopulmonar
inadecvat" sau, altfel spus, este perceperea anormal a unei jene respiratorii.
British Medical Research Council stabilete (prin anamnez) gradul de dispnee care
reprezint o cuantificare clinic nu numai a disp-neei, dar i a capacitii de efort a pacientului.
Gradul 1 - dispneea apare la urcatul scrilor (peste 15-20 trepte) sau a pantelor;

6
 Gradul 2 - dispneea apare i la mersul pe plat, dar in ritmul impus de o persoan sntoas;
Gradul 3 dispneea apare i la mersul pe plat, in ritm propriu;
Gradul 4 dispneea apare i la activitile uzuale (imbrcat, splat, vorbit etc);
Gradul 5 dispneea este prezent i in repaus.
V.1.4 ASISTENA DE RECUPERARE A BOLNAVILOR CU DVO
Fiind vorba de bolnavi cronici care in general inregistreaz o evoluie recurent i de obicei
progresiv, cele 2 caracteristici ale recuperrii medicale Ia aceti pacieni sunt: complexitatea
metodelor i continuitatea aplicrii lor.
Complexitatea rezult din polimorfismul fiziopalologic, dar i dinnecesitatea aplicrii
concomitente a unor msuri de profilaxie secundar(lupta contra factorilor de risc), a unei scheme
terapeutice bine conduse(antibiotice, bronhodilatatoare, ageni mucolitici, corticote-rapie,
antialergice etc.) i a unor msuri de recuperare funcional propriu-zis (dezobslrucie bronic,
reeducare respiratorie, antrenament la efort etc).
Continuitatea este cerut de evolulivitatea fenomenelor patumorfofuncionale ca i de
rezistena lor la tratamentele secveniale.
In faa unui bolnav cu DVO, medicul va trebui metodic s instituie un program complex de
asisten pe care s-1 controleze apoi periodic i s-1 ajusteze continuu in funcie de starea
clinicofuncional. in acest program, trebuie s-i gseasc locul 7 obiective (cu importante
variabile de la bolnav la bolnav), obiective ce vor fi atacate cu metode corespunztoare i desigur
posibil de aplicat la domiciliul bolnavului. Din acest motiv, nu vom discuta despre o scrie de
metode foarteimportante, dar care nu pot fi aplicate decat in condiii de spital sau centru de
recuperare. Vom aminti doar unele din aceste metode.
V. 1.4.1 INDEPRTAREA FACTORILOR DE RISC
BRONHOrULMONARI
Ca i pentru bolile cardiovasculare, cunoaterea i depistarea factorilor de risc pentru
aparatul respirator este absolut obligatorie, cci combaterea acestor factori trebuie realizat nu
numai in program de profilaxie primar, ci in orice moment al evoluiei bolii respiratorii, fcand
parte integrant din programul de asisten. in bolile obstruclive respiratorii, factorii de risc pot 11:
cauzali, declanatori sau favorizani.
Din punctul de vedere al originii, factorii de risc (factori poluani) se grupeaz in:
1. Poluani fizico-chimici ai aerului
a) Poluare cu particule solide (pulberi, praf) provenind din diver sele activiti ale omului sau avand
origine natural (sol, plante etc);
b) Poluare cu gaze (compui ai carbonului, sulfului i azotului sunt pe primul loc) provenind din
procesele industriale i din procesele de combustie in cadrul crora gazele de eapament reprezint
43% din poluanii gazoi. in cadrul poluanilor fizico-chimici, FUMATUL trebuie scris cu
majuscule din cauza implicrii lui in cea mai mare msur in determinismul sindromului obstructiv.
Fumul de igar este un amestec de particule i gaze nocive totalizand 3 600 compui. in plus, el are
un pH acid. O statistic din S.U.A. (J. Fielding, 1985) arat c fumatul igrilor este responsabil

7
pentru cea 350 000 de mori pe an (120 000 prin cancer pulmonar, 170 000 prin boal coronarian,
60 000 prin BPOC) i conchide c fumatul este principala cauz a BPOC.
2. Poluani biologici
a) Bacteriile din tractul respirator mai ales Haemophilus, streptococul, diplococul, devenii
patogeni, determin infecia bronic care se poate extinde spre cile bronicc mici care normal sunt
sterile.
b) Viruii deschid de obicei poarta infeciei bacteriene sczand capacitatea de aprare local i
general.
c) Ali ageni biologici: lungi, polen, acarieni (praf de cas") pot 11 factori determinani in
atacurile de astm.
3. Factori meteorologici
Frigul (acrul rece inspirat), curenii de aer rece au aciune direct nociv asupra aparatului respirator
(prin reflex vagal dau bronhoconstricie, scad activitatea cililor, scad aprarea celular local, scad
activitatea beta-receptorilor) i, in plus, favorizeaz infeciile acute respiratorii.
4. Infeciile acute ale cilor respiratorii superioare, virale sau bacteriene (IRA) sunt deseori doar
forma de debut a extinderii infeciei ctre cile profunde bronice, de aceea trebuie combtute
energic de la inceput.
In aceast categorie vor fi incluse toate strile care faciliteaz IRA (sinuzite cronice,
hipertrofii de cornete, deviaii de sept, hipertrofii amigdaliene etc).
5. Terenul alergic- Uneori motenit, alteori dobandit, reprezint fondul declanrii astmului
bronic.
6. Regimul de via- inelegand prin aceasta ritmul de munc/odihn, stresul in accepiunea lui cea
mai larg, intensitatea efortului profesional sau casnic, eventualele hobby-uri sau deprinderi etc.,
toate acestea putand influena direct starea cilor respiratorii sau indirect prin scderea rezistenei
organismului, prin suprasolicitarea sistemului nervos, a aparatului cardiovascular sau a celui
respirator.
Combaterea factorilor de risc comport mijloace variate adecvate fiecrui factor prezent Ia
un pacient dat. Nu este cazul s incepem aici discutarea acestor mijloace deoarece ele, in general,
sunt cunoscute, reieind din realitatea factorului de risc. Amintim doar de metoda de baz care este
educaional i care trebuie executat cu competen i mult insisten.
CORECTAREA FACTORILOR PATOLOGICI EXTRAPULMONARI DE INTREINERE SAU
AGRAVARE DVO
Sunt factori organici, funcionali sau psihici pe care ii prezint bolnavul cu BPOC i care pot
interfera intr-o mai mare sau mai mic msur funcia respiratorie, intreinand sau agravand
disfuncia. Ei sunt extrem de variai, motiv pentru care vom prezenta doar cateva exemple:
a) Afeciuni cronice i acute ORL determin dificulti in formarea coloanei de aer inspirat i
mresc rezistenele la flux. In plus, procesele infecioase de Iu acest nivel se propag repede
spre cile respiratorii inferioare. in sfarit, unele dintre aceste boli afecteaz prelucrarea"
aerului inspirat (inclzire, umidificare, purificare). Tratamentul susinut al acestor boli din sfera
O.R.L. este obligatoriu. Medicul gcncralist va cere bineineles spijinul specialistului ORL-ist.
8
b) Boli ortopedo-reumatice ale toracelui de la simpla nevralgie intercostal (care reduce ampliaia
respiratorie a toracelui, sczand capacitatea vital) pan la spondilita ankilopoictic sau
cifoscolioza, capabile s instaureze o disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR), transformand DVO
in disfuncie mixt (DVM). Despre aceste aspecte se va discuta intr-un subcapitol special.
c) Obezitatea care mrete travaliul ventilator (ca i bolile de mai sus) despre care va fi vorba de
asemenea ceva mai departe.
d) Boli cardiovasculare concomitente cu suferina pulmonar care pot limita mai mult capacitatea
de efort i mri gradul de dispnec, agravand hipoxia tisular. Ne referim aici in special la prezena
bolii coronariene, a hipertensiunii arteriale, a tulburrilor de ritm, a suferinei miocardice i in mai
mic msur a arteriopatiei obliterante periferice.
Desigur c poate fi inclus tot aici i suferina secundar acordului determinat de boala
bronhopulmonar (cordul pulmonar).
In afar de medicaia specific pentru suferina cardiac (cu contraindicaiile cunoscute
pentru plman - ex. betablocantelc) toate celelalte recomandri sunt superpozabile i suferinei
bronhopulmonare (regim alimentar, nivel de efort, microclimat nepoluat, comportament
antistres etc). in prezena afectrii cardiace este obligatoriu consultul cardiologului i intocmirea de
ctre acesta a schemei terapeutice.
e) Nevrozele anxioase sau depresive mresc componenta psihic a dispneei i, in acelai timp,
slbesc compliana bolnavului la programul de recuperare. Tratamentul acestor stri se bazeaz mai
mult pe psihoterapie deoarece medicaia psihotrop are limite foarte serioase la bolnavii pulmonari,
sczand excitabilitatea centrilor respiratori.
Desigur c inc multe alte boli pot interfera cu suferina respiratorie. Tuturor acestor
afeciuni trebuie s li se acorde o atenie deosebit pentru a nu agrava starea clinic a bolnavului cu
BPOC.
DEZOliSTRUClA UHONICA
Trebuie s reprezinte principala preocupare a medicului in faa unui pacient cu DVO. Desigur c
intr in discuie doar indeprtarea cauzelor reversibile tolal sau parial care au fost expuse ceva mai
inainte.
A. Bronhodilatarea poate rezolva uneori complet starea de obstrucie bronic (ca in astmul
bronic), alteori doar parial (bronita cronic, astm bronic).
Principalele mijloace terapeutice sunt:
a) Xantinele (teofilina, miofilinul) utilizabile pe cale venoas i per os sau rectal (nu au valoare pe
cale inhalatorie). Efectul este dependent de nivelul sanguin (prag eficient > lOy/ml sange) care, in
spitalele bine dotate se determin continuu. In lipsa acestor posibiliti se administreaz un minim
de 600 mg/zi pe gur. Intravenos administrarea este doar de urgen in crizele de astm (6
mg/kilocorp) (in 30 de minute ca doz de incrcare, apoi 0,5 mg/kilocorp/or).
b) Siinpaticomimeticele (beta-adrenergice), puternice bronhodilatatoare, cu efect rapid i cu durat
de aciune variabil in funcie de preparat:
-sub 1 or (efedrina, izoprcnalina, adrenalina);
-intre 1-3 ore (orciprenalina);
9
 peste 3 ore (terbutalina, fenoterol, salbutamol);
-cea 12 ore (formoterol).
Cile obinuite de administrare sunt prin inhalare i per os, asocierea fiind indicat in multe
situaii. in prezent, se tie c efectele acestor medicamente sunt mai variate decat simpla
bronhodilatare aa cum se va vedea in continuare.
c) Anlicolinergicele determin bronhodilatarc inhiband receptorii colinergici - vagali
bronhopulmonari. Dei folosit de peste.250 de ani in astm, atropin este azi mult mai puin
utilizat datorit efectelor ci secundare neplcute (creterea viscozitii secreiilor bronice,
tulburri de acomodare vizual, retenie urinar etc). Se folosete un derivat al atropiei, bronuira de
ipralropium (atrovent) i mai recent oxitropium bromid cu efect bun bronhodilatator pe cale mai
ales inhalatorie, cu aciune prelungit (4-6 ore), dar efectul devenind evident de abia dup 11 1/2
or, motiv pentru care asocierea unui betaadrenergic cu un preparat colinergic asigur o
bronhodilatarc prompt i de durat.
d) Corticostcroizii au o multitudine de efecte favorabile asupra sindromului obstructiv bronic fiind
indirect i bronhodilatatori. Ei determin o cretere a densitii hela-receplorilor cu 100% (deci
crete substratul pe care acioneaz simpalicomimeticul) i, in acelai timp, faciliteaz interaciunea
intre aceti receptori i adcnilciclaz (enzima responsabil de creterea AMP-ciclic care prin
scderea Ca"' din celula muscular asigur bronhodilataia). De aceea, asocierea
simpaticomimciicului cu corticoidul in criza acut de astm este deosebit de favorabil.
Administrarea corticoizilor se poate face pe toate cile: inhalator (aerosoli), per os, intravenos,
intramuscular.
e) Alfa-blocantcle (fcntolamina-regitinc) prin blocarea receptorilor alfa (i prin creterea AMPc)
determin bronhodilatarc prin aerosolizare (5 mg la 1 ml ap).
B. Dezinflamarca peretelui bronic, in special lupta contra edemului care diminua calibrul bronic.
Obiectiv important la majoritatea bolnavilor cu BPOC i la muli astmatici.
a) Corticosteroizii sunt medicamentele de elecie datorit efectelor antiinflamatorii: scad
permeabilitatea membranelor, diminua edemul, redistribuie celularitatca (limfocile, neutrofile,
eozinofile) de la nivelul focarului inflamator, blocheaz formarea acidului arahidonic, precursorul
mediatorilor inflamaiei. Administrarea este de mai lung durat i, in general, se utilizeaz calea
per oral in asociere sau nu cu calea inhalatorie.
b) Antibioticele au rol important cand infecia bronic este cauza sau contribuie la procesul
inflamator obstructiv bronic atat in bronhiile mari, cat mai ales in cile mici de obicei sterile.
Antibioticele (de obicei cele cu spectru larg) se vor administra pe cale digestiv sau
injectabil (i.v. sau i.m.) in dozele cunoscute i nu se va recurge la calea inhalatorie decat in dou
situaii: in asociere cu celelalte ci de administrare atunci cand infecia treneaz, orientan-du-nc
dup aspectul purulent al sputei, precum i ca administrare profilactic a infeciei bronice in
sezonul rece intre pusee (relapse rate").
c) Simpaticomimcticele care, in afara relaxrii musculaturii bronice, acioneaz antiinflamator prin
inhibarea enzimelor lizozo-male din neutrotlle i prin scderea permeabilitii capilare suprimand
edemul bronic.
C. Evacuarea secreiilor bronice este un obiectiv principal in vederea dezobstrucici bronice. Nu
este obligatoriu s existe intrabronic secreii abundente ca s determine creterea rezistenei la flux
10
a aerului. Se tie cil,-uneori, este suficienta eliminarea a I- 2 spute, pentru ca bolnavul s aib brusc
o senzaie de eliberare respiratorie. Cauza este posibilitatea ca secreiile stagnante, chiar reduse
cantitativ s determine in teritoriu o bronhoconstricie reflex (pe cale vagal), difuz, care desigur
agraveaz sindromul obstructiv.
In general, ins, se tie c broniticul cronic produce mai mult sputdecat evacueaz
deoarece in absena unui aparat ciliar integru i a unorreflexe tusigene normale este in
imposibilitatea de a-i asigura un drenaj bronic spontan complet.
Este cunoscut cercul vicios al blocrii bronice" prin secreia .
bronic (tabelul XII).
Ilipersecreic
llipcrviseozitatc
Alterare niucociliar Obstrucie,
llipercrinic Staz a secreiei
Infecie, . Alterare ^_
Spasm bronic v parietal
Acesta arat c in recuperarea DVO trebuie luptat cu perseveren pentru evitatea reteniei
secreiilor bronice.
Retenia secreiilor este determinat de mai muli factori:
- Discrinia (creterea viscozilii secreiei) i hipererinia (creterea secreiei);
- Deshidratarea secreiei cu aderarea ei la epiteliul bronic;
- Alterarea mecanismului fiziologic de evacuare (aparatul mucociliar) in cadrul bolii de baz;
- Scderea velocitii (forei.i vitezei) fluxului de aer respirator care s antreneze secreiile din cile
profunde ctre zonele reflexo-gene lusigene eseniale (bronhiile mari);
- Scderea sensibilitii reflexului fiziologic de tuse;
- Scderea forei de expulsie a tusei (cauze multiple);
- Scderea mobilizrii bolnavului, statul prelungit la pat sau in fotoliu datorit dispneci de efort,
ceea ce determin stagnarea secreiei in zonele declive pulmonare.
Analiza factorilor de mai sus direcioncaz desigur i mijloacele utilizabile in evacuarea
secreiilor bronice. Principalele mijloace sunt expuse in continuare:
a) Umidiftcarea branic, adic rehidratarea secreiilor uscate, aderente, pentru a le face uor
evacuabilc. Aceast umidificare se poate face pe cale inhalatorie prin aeiosolizare (ser fiziologic,
ape minerale, sau chiar apa simpl, propilenglicol 5%) precum i prin ingestie de lichide
suplimentare pan la 1 litru, preferabil ceaiuri (tei, ptlagin, mueel, specipectorale etc).
Aerosolizarea la domiciliu nu trebuie s par ca imposibil deoarece, aa cum se intampl in rile
civilizate, majoritatea pacienilor respiratori ii vor putea cumpra aparate mici de aeiosolizare pe
care s le utilizeze la domiciliu pentru umidificare dar i pentru aerosolizarea drogurilor active de
care s-a discutat mai sus.
11
 Tot in vederea umidificrii bronice, in camera pacientului se va asigura o umiditate relativ
mai crescut prin vase cu ap puse pe calorifer sau sob la evaporat.
b) Drenajul de postur sau posturile de drenaj bronic, considerat ca cel mai eficient (i simplu)
mijloc de a asigura migrarea secreiilor pentru evacuarea lor din arborele bronic, trebuie
obligatoriu s intre in programul de recuperare la domiciliu al bronhopulmonarului obstructiv.
Principiul lui se bazeaz pe utilizarea poziiilor ce creeaz gradi-ent de inlime intre
segmentul pulmonar incrcat de secreii i cile mari bronice i trahee, poziie ce favorizeaz
aciunea gravitaiei asupra scurgerii fluidelor. in figura 47, sunt prezentate cateva din aceste posturi
de drenaj dar, in general, poziia cea mai eficient pentru fiecare pacient i-o tatoneaz acesta
singur, cci uneori cateva grade de rotaie a trunchiului poate facilita vizibil evacuarea secreiilor.
Poziia decliv a pacientului se realizeaz prin ridicarea pelvisului i a lombei pe o pern, sau
ridicarea a dou picioare ale patului pe crmizi pentru a asigura un uor Trendelenburg.
Drenajul postural se face ajeun dar se poate repeta la nevoie inc 1-2 ori pe zi i dureaz cea
30 de minute. Se recomand ca drenajul s Ucu precedai de o pulverizare cu un bronluulilatatoi
(alupcnt. beroleL salhulamol ele.) pentru ..deschiderea"" cilor broiiiee. Inlimpid drenajului, de- 2
3 ori. un membru din familie va face cale\a tapoiamenie sau vibraii pe hemitoracele care trebuie
drenai. In momentul in care pacientul va simi declanarea reflexului de tuse. st- \a ridica in e/ul eu
paharul de expectorai in man (cerin expres) tuind repetai i expectorand in pahar. in lipsa
declanrii reflexului de nise. pacientul va declana voit tuea.
Drenajul de postur este dificil uneori la bolnavii foarte dispneici. la cardiaci, la varstnici,
obezi etc. Se va aprecia de la caz la caz.
c) Educarea tusei, obiectiv in mod total eronat ignorat in recuperarea bronhopulmonarilor, tuea
este definit ca fenomen de aprare, reflex, destinat s elibereze cile aeriene de secreii sau corpi
strini care le blocheaz", deci fiind un fenomen normal i necesar.
Frecvena i persistena ei sunt elementele care subliniaz starea de boal.
La bolnavul obslructiv bronic la care boala a distrus aparatul mucociliar, tuea rmane
singurul mecanism de aprare, de evacuare a secreiilor bronice. Dar la foarte muli astfel de
pacieni, tuea poate fi ineficient fie i pentru simplul motiv c bolnavul nu tie" smtueasc
(exist ins i alte cauze ale ineficientei tusei, cum ar fi lipsa secreiei glandelor submucoase etc).
Tuea deci trebuie reeducat pentru a deveni eficient". Aceast reeducare are in tehnica sa
trei componente:
1. Poziionarea corpului in'timpul tusei (ca in figura 48) urmrete facilitarea expirului,
decontractarea peretelui abdominal, dar i creterea presiunii intraabdominale prin presarea cu
mainile a peretelui abdominal, direct sau prin intermediul unei perne; umerii relaxai.
2. Controlul respiraiei in accesul de tuse: inspir pe nas, lent, profund, cu impingerea peretelui
abdominal spre pern, scurta apnee cand se menine glota deschis (buzele lipite, palatul ridicat ca
atunci cand se casc discret"), expulsia puternic a aerului in 2-3 reprize (fracionat), in timp ce
trunchiul se apleac inainte i perna se preseaz pe abdomen.
3. Se urmrete ca sunetul tusei s fie rotund", surd" i nu ..spart" (denot tuse ineficient).
Evident c fora de expulsie e diferit in funcie de starea pacientului.

12
V.V Poziii de fucililsirc ;i lusci. in-cazurile severe de dispnee, de exemplu, aceast expulsie a
aerului se face iniial sub forma hafurilor", adic ceva asemntor cu suflatul de aburire a
ochelarilor cand vrem s tergem lentilele.
Exerciii repetate de educarea tusei, mai ales in momentele bune ale bronhopulmonarului,
vor crea un nou stereotip de efectuare a tusei (chiar la comand), fr presiuni mari intrapulmonarc,
dar cu buna eficien in momentele de agravare a sindromului obstructiv.
d) Utilizarea mucokineticclor, adic a substanelor care modific, mobilizeaz i evacueaz
secreiile. Vechii termeni de fluidifiante" sau(i) expectorante" creeaz confuzii asupra
specificitii acestor efecte.
Exist descrise in farmacologie o multitudine de substane cu character mucokinetic care se
administreaz mai ales pe cale de aerosoli.
Pentru cei care vor putea s-i procure la domiciliu un aparat de aerosol izare recomandm:
- bicarbonatul de Na, soluie 3%-7%;
- acctilcisteina (mucomyst, mucosolvin), mucolitic excelent cu efect imediat i de durat (8--10
ore), utilizai in soluii de 10-20% alcalinizate;
bromhexin (bisolvbn) putand fi utilizat in aerosoli, dar existand i preparate per os. Mrind
volumul sputei, scade viscozitatca acesteia, facilitand evacuarea. in aerosol se dilueaz cu ap
distilat 1/1;
enzimc proteolitice utilizate pentru efectul lor de liz a fibrelor de dezoxiribonucleoproteine din
sputa viscoas aderent. Sunt foarte bune mucokinctice in acrosolizare, dar avand i unele servituti
(pot da alergii, necesit pregtire extemporanee, pot determina iritaii farin-golaringiene etc). Dintre
cele mai importante amintim: tripsina, chemotripsina, dezoxiribonucleaza (dornaza pancreatic),
streptokinaza, streptodornaza etc; .
umidificarea bronic prin aerosolizare a fost deja amintit.
O scrie de ageni mucokinetici se administreaz i per os. Desigursunt mai uor de manevrat,
dar efectul lor este mai redus. Dintre acestea, probabil iodura de potasiu (15 pic. 1K. saturat, in
ap) realizeaz cea mai bun cretere a secreiei fluide a glandelor bronice i (se pare) realizeaz i
o ameliorare a mobilitii cililor vibratili. Industria farmaceutic a mai produs o serie de soluii
complexe de mucokinctice administrabilc per os (oxymix, alevair, tergemist etc.) cu eficien mai
mult sau mai puin corespunztoare reclamei fcute. Subrerolul (sobrepin) cu 400 mg per os sau
180 mg intramuscular pe zi realizeaz atat o bun umidificare, cat i un efect detergent.
Multe din vechile substane mucokinctice care intrau in diverse formule de dccocluri,
l'mcturi, extrase, siropuri reprezint azi doar istoric (benzoat de Na, terpin hidrat, hidroxid de
amoniu, ypeca, ptlagina etc).
Celebrele ceaiuri expectorante rman valoroase prin aportul hidric in special, ca i ingestia
apelor minerale de altfel.
e) Medicaia specific pentru bronhopulmonarul obstrucliv dejaamintit pentru diverse aciuni
asupra aparatului respirator (betaadrenergicele, xantinele, antibiotice, corticoterapia) ii extinde
efectele favorabile, prin mecanisme de aciune diverse, i asupra procesului de evacuare a secreiilor
bronicc. De aceea, unii autori introduc printre substanele mucokinetice i aceast medicaie.

13
f) Exerciiile fizice de orice natur, care combat imobilismul, au un rol foarte important in
mobilizarea secreiilor. in aceast categorie intr in special exerciiile cu braele i mobilizrile de
trunchi, dar i simplul mers pe jos.
Exerciiile respiratorii, de care se va discuta ceva mai departe, au unefect net i asupra
evacurii secreiilor.
Exerciiile fizice - indiferent de tipul lor - ii justific acest efect prin creterea volumului i
velocitaii fluxului aerian in expir, care antreneaz secreiile din cile profunde spre bronhiile mari.
SCDEREA COSTULUI VENTILAIEI I TONI FIEREA MUSCULATURII RESPIRATORII
Aa cum s-a mai amintit, sindromul obstructiv bronic determin rezistene crescute la
trecerea fluxului de aer prin bronhii. Aceste rezistene crescute la flux, solicit suplimentar travaliul
muchilor respiratori, ceea ce inseamn cost" crescut ventilator. Noiunea de cost" pentru aparatul
respirator reprezint raportul intre travaliul (efortul) pompei" respiratorii i efectul acestuia,
exprimat in consumul de O, (V02).
Dac noiunea de pomp cardiac" este azi bine stabilit i posibil deinvestigat i apreciat
gradul de afectare, cu pompa respiratorie" lucrurilesunt mai dificile cci, practic, nu o putem
investiga direct. Trebuie admisins c i aceast pomp, dac este suprasolicitat (cost ventilator
foarte crescut), va obosi ca orice muchi. Definiia general a oboselii musculare" este:
incapacitatea muchiului la un moment dat de a putea continua s dezvolte sau s menin o for
predeterminat. Sunt muli factori care pot conduce la oboseala muchilor respiratori. Desigur, nu
este locul aici s detaliem aceste probleme de fiziopatologie, dar vom arta doar c aceti factori se
pot grupa in dou mari categorii:
1. factori care determin cererile energetice ale musculaturii respiratorii.
2. factori care determin energia disponibil a muchilor respiratori.
Obiectivul de recuperare din acest subcapitol va urmri, aadar, interferarea acestor dou
tipuri de factori.
A. Scderea travaliului respirator.- Va realiza desigur scderea cererilor energetice ale
musculaturii respiratorii.
Aa cum se tie, travaliul este dependent de 3 factori:
- ventilaia pe minut care reprezint produsul intre volumul curent i
frecvena respiratorie;
- rezistena la fluxul de aer;
- Cotnpliana (uurina cu care se las destins sistemul toracopulmonar). 'in DVO trebuie abordai in
recuperare primii doi factori care sunt afectai.
1. Bolnavul cu DVO nu reuete de obicei s-i ajusteze ventilaia pe minut la posibilitile pe care i
le permite boala, ci din contr. Se tie c organismul in diverse suferine inva" repede cum poate
s reduc efectele nefavorabile ale unei boli prin tot felul de compensri.
Bolnavul cu bronhopneumopatic obslructiv se comport exactinvers. ii agraveaz starea
mrind travaliul ventilator prinlr-o respiraie frecvent (30-35 respiraii/minut) cu volum curent
sczut ceea ce, bineineles, va determina rezistene la flux crescute. De aceea bolnavul va fi invat
14
s-i reduc treptat frecvena respiratorie (14-18 respiraii/minut), amplificand. in acelai timp.
volumul curent (deci meninand o ventilaie-minut constant).
Concomitent trebuie scoi din activitate muchii respiratori acec-sori i, mai ales, muchii
accesuri inspiratori care determin o respiraie toracal superioar. Pentru aceasta, pacientul va 11
invat s stea in poziii de relaxare respiratorie toracal, ca in figura 49. Aceste pozii i de relaxare
sunt deosebit de uti l e la bolnavul cu dispnee important pentru a uura respiraia. O a doua metod
de relaxare este executarea repetat a unor exerciii de relaxare a umerilor: ridicri i coborari ale
umerilor, rotaii de umr i brae, abducii i adducii orizontale ale umerilor.
Adugnrs se acorde atenie i poziiei capului care, la aceti bolnavi, este inclinat inainte.
Se va cuta recatigarea poziiei normale.
2. Reeducarea rezistenei la flux este elementul de baz al scderii t rava l iului ventilator la bolnavii
obstructivi. in fond, i reeducarea ritmului ventilator a avut acelai scop. Desigur c toate aciunile
expuse in cadrul obiectivului anterior (dezobstrucia bronic") au avut ca efect sCderca
rezistenei la flux i deci a travaliului ventilator.
Kinetoterapia respiratorie ne ofer i alte posibiliti, nu numai eficace, dar i la indemana
pacienilor, cum ar fi: reducerea rezistene lor din expir astfel:
- Se va expira numai pe gur, deci scoand din drumul jetului de aer expirator rezistenele foarte
mari din teritoriul nazal.
C) Posturi de relaxare in ezut
- Pentru'reducerea obstruciei dinamice din expir, prin apariiapunctului de egalizare presional" in
zona bronhiolelor mici (vezi mai sus), bolnavul va fi invat s expire eu buzele stranse (pur.sei./
lips brcalliing), ca pentru lluierat, sau s pronune li, s, f, s, pf. In acest fel, se crete presiunea la
gur ceea ce va deplasa punctul de egalizare presional spre cile mari care sunt armate cu cartilaj,
i deci, mai puin colapsabile.
. Posturi relaxante in
3J ortoshHsm
Posturi relaxante in decubit
- in situaia unui bolnav cu dispnee important, cum ar fi astmaticul in criz, se poate reduce
rezistena la inspirul pe nas prin indeprtarea narinelor cu ajutorul a dou degete (policc - index),
aezate in anurile nasogeniene.
3. Reeducarea respiraiei diafragmatice in condiiile in care bolnavul respira mai ales toracal. Este
cunoscut faptul c, in mod fiziologic, 65% (i peste) din ventilaia de repaus este asigurat de
micarea de pomp a diafragmu-lui prin mrirea diametrului cranio-caudal. In Bl'OC (mai ales in
cmfizem), mobilitatea diafragmului este mult redus, poziia lui este de aplatizare (ca in inspir),
datorit hiperinflaiei pulmonare. Asigurarea ventilaiei pe seama mobilizrii toracale cerc un efort
muscular foarte crescut i determin o eficien foarte sczut.
Se tie c activitatea diafragmului se desfoar in regim de economic energetic avand cc\
mai mic cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat, cci rezistena abdominal care trebuie
invins de dia-fragm este mult mai mic decat rezistena peretelui toracic contra creia lupt
musculatura inspiratorie (i expiratorie) toracal.

15
 Deci reantrenarea diafragmului pentru o participare cat mai mare laprocesul ventilator va
realiza o respiraie mult mai economic. Dar diafragmul nu poate fi antrenat direct, ci doar prin
jocul presional abdominal realizat prin deplasarea peretelui abdominal mobil: bombarea peretelui
scade presiunea i faciliteaz coborarea diafragmului (inspir) in timp ce suciunea peretelui
abdominal va crete presiunea intra-abdominal ascensionand diafragmul (expir). Din acest motiv,
acest gen de respiraie este denumit -.respiraie abdominal". Pacientul va fi invat cu rbdare
s-i coordoneze inspirul cu bombarea abdomenului, iar expirul cu suciunea lui. Bombarea,
respectiv suciunea, se fac treptat pe msur ce decurg inspirul i expirul, ca i cum aerul ar intra i
iei din abdomen.
Respiraia abdominal se inva la inceput din decubit dorsal, apoi din ezand, iar in final,
din ortostatism i mers. Se creeaz astfel un nou stereotip respirator mult mai avantajos pentru
bolnavul obstructiv.
4. Limitarea efortului fizic desigur c este un mijloc de baz in re ducerea travaliului ventilator.
Recomandarea ins a reducerii activitii fizice trebuie s se fac cu mult discernmant, pentru a nu
induce nejustificat decondiionarea la efort ce va deveni un handicap, poate la fel de grav, aa cum
se va discuta ceva mai departe.
5. Relaxarea general nu ar trebui niciodat neglijat la aceti bolnavi, dei in majoritatea cazurilor
lucrurile se intampl exact contrariu.
Relaxarea general are o serie de efecte deosebit de favorabile la aceti
bolnavi cum ar fi:
- reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii in special, rcinstaurand
eutonia (reglarea tonic armonioas), in contrast cu paratonia bolnavului respirator (stare dereglat
de hiper-sau hipotonie muscular);
- scade cererea de O, a organismului, ca i producia de CO, (se tie c anxietatea i tensiunea
crescut muscular cresc consumul de O,);
-inltur condiii inhibitorii perturbatoare ale comenzii ventilatorii, diminuand mult acea stare de
tensiune inadecvat" cum definea Campbell dispneca bronhopulmonarului.
Toate aceste efecte conduc practic la diminuarea important a travaliului respirator.
Medicul poale alege una sau alta dintre tehnicile cunoscute de relaxare general (Yoga, Jacobson,
Schullz etc.) i o va indica pacientului inc intr-o perioad de stabilizare a bolii pentru a o inva.
Nu vom descrie aici aceste tehnici, cci ar ocupa prea mult spaiu. Pentru cei interesai, acetia pot
consulta cota bibliografic 62.
Mai sunt i alte posibiliti de a scdea travaliul ventilator, cum ar fi ventilaia asistat sau
inhalarea de amestecuri gazoase cu densitate sczut (O, + 1 ie) ele, dar aceste metode sunt posibile
doar in spital (pentru moment).
B. Tanificrca musculaturii respiratorii
Efortul ventilator la un bolnav dispneic desigur c solicit musculatura respiratorie care poate da
semne de oboseal" agravand dispneca. Chiar in cazul in care nu pot fi depistate cauze seundarc
care ar -fi putut scdea fora de contracie muscular, este necesar introducerea in programul
kinctic al bolnavului a catorva exerciii pentru tonifiere muscular.

16
 Existena hipotoniilor musculare, cum ar fi deficitul muscular al peretelui abdominal (i in
primul rand al transversu-lui) sau al diafragmului, prin scurtarea fibrei musculare in poziia lui
orizontal izal etc, face cu atat mai necesare aceste exerciii, lat cite-va exerciii mai importante i
mai simplu de executat la domiciliu:
a) Utilizarea rezistenelor de la nivelul nasului in inspir duce la tonifierea musculaturii inspiratorii.
S-a mai specificat deja c fosele nazale i narinclc reprezint o mare rezisten in calea fluxului
aerian.
Inspin.il pe nas, prin narine semipresate cu dou degete, antreneaz musculatura inspiratorie. Exist
cateva variante tehnice:
inspir pe o nar, cealalt Fiind presat cu degetul;
inspiruri sacadate ca in mirositul florilor" sau adulmecatulcainelui";
inspiruri pe nas, cu bti ritmice ale aripilor nasului.
Reamintim c respiraia pe gur (inspir-expir), la copii cu vegetaii adenoide, determin
modificri toracale prin dezvoltare defectuoas a musculaturii inspiratorii ii> lipsa unor contracii
musculare cu rezisten (principiu general in tonifierea unui muchi).
b) Cutatul este un exerciiu excelent pentru tonifierea musculaturii (in special expiratorii), ca i
pentru reeducarea respiraiei in general. In strintate, exist centre de recuperare respiratorie care
se bazeaz aproape exclusiv pe exerciii de canto.
Cantatul solicit mult aparatul respirator i cere o foarte corect postur respiratorie" ca i o
perfect dirijare a coloanei de aer expirat.
Antrenamentul se incepe cu pronunarea cantat a unor silabe repetate de tipul hom, horn,
horn..." sau nioni, mom, mom..." etc, pe un expir cat mai lung. Apoi se trece la cantarea doar a
catorva fraze muzicale, crcscandu-sc treptat durata.
c) Tonifierea musculaturii abdominale este important pentru crearea jocului presional
intraabdominal care va antrena diafragmul.
Aceast tonifiere se face prin urmtoarele exerciii:
- decubit dorsal, cateva cri mai grele pe abdomen, se respir cu mobilizarea ampl a abdomenului;
- decubit dorsal, genunchi-i semiflcctai cu sprijin pe tlpi, se ridic capul i umerii de pe pat
meninand aceast poziie 4-5 sec (izometria drepilor abdominali).
O precizare, la pacienii obslructivi nu trebuie exagerat cu tonifierea drepilor abdominali, cci
participarea lor prea mare blocheaz diafragmul in poziie inspiratorie.
- poziie patruped, se respir abdominal exagerand suceiunea peretelui abdominal (antrenarea
transversului);
- din ortostatism se trage inapoi peretele abdominal, aliniindu-1 cu pelvisul in aa fel incat pacientul
s-i vad gleznele doar aplecand capul, nu i trunchiul (antrenarea transversului).
d) Antrenarea diafragmului ca principal muchi respirator este bineineles de prim importan. Se
urmrete, in special, recatigarea asccnsionrii cupolelor, respectiv a poziiei de expir pentru

17
reducerea inflaiei pulmonare dar i a alungirii libiei musculare diafragmatice in momentul inceperii
inspirului, alungire ce crete fora de contracie.

Ca tehnici de lucru:
- Postulare in Trcndclenburg cu o greutate pe abdomen facilitand cxpirul {fig. 50);
- Utilizarea borcanelor Pescher" (fig. 51) ajut Ia antrenarea forei cxpiratoarc (se expir prin
borcanul A) sau inspiratoare (se inspir prin borcanul B) avand grij ca fluxul de aer s fie continuu,
iar respiraia s fie de tip abdominal. Intensitatea efortului inspirator i expirator este dozat prin
cantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan in altul. Un instrument mai simplu este o sticl cu un
tub de plastic introdus in apa din sticl (fig. 52). Se sufl continuu pentru a produce bule
- Poziiile de antrenare a liemidiafragmului drept. de gaz fr intermitene. Acest expir se face de tip
abdominal. Nivelul de lichid determin valoarea efortului expirator.
- Exerciiile de rezisten la nivelul vasului, discutate mai sus, sunt de asemenea indicate pentru
antrenarea diafragmului.
De asemenea, exerciiile respiratorii abdominale cu greuti pe abdomen (de la 2 kg-10 kg)
tonific i diafragmul.
Uneori este necesar antrenamentul doar al unui hemidiafragm care dintr-o cauz
pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic ii poate reduce mult ampliaiile. Se utilizeaz cele
mai multe din exerciiile de mai sus dar se postureaz bolnavul in decubit homolateral {fig. 53),
poziie care blocheaz toracele respectiv, accentul ventilator al plmanului homolateral czand in
sarcina hemidiafragmului.
Antrenarea diafragmului la bolnavul bronhopulmonar obslructiv capt importan chiar
vital in condiiile instalrii oboselii" diafragmatice care determin insuficiena acut respiratorie.
Falimentul" diafragmului -se traduce prin suciunea lui intratora-cic in inspir (datorit presiunii
negative) insoit de colapsarea peretelui abdominal. Evitarea acestei eventualiti trebuie avut in
vedere i poate fi realizat printr-un antrenament abdomino-diafragma-tic de 5-10 minute, repetat de
3-5 ori pe zi.
Atat creterea travaliului ventilator cat i aspectele de paralonie a musculaturii respiratorii
pot fi agravate, uneori chiar determinate de perturbri ale cineticii respiratorii. Dizarmoniile
respiratorii in atat de structurile mobilizate (trunchi-abdomen), cat i de forele mobilizatoare
(muchi).
S-a constatat c aproape 70% dintre persoanele considerate ca sntoase sub raport
respirator au de fapt o cinetic respiratorie defectuoas dinti-un motiv sau altul, dar tar s
determine vreun prejudiciu funcional, fiind total nesesizabil.
Pentru un bolnav respirator ins, o astfel de clizarmonie va avea drept consecin un cost
ventilator mai mare.
Cauzele respiraiei dizarmonice in desigur, in primul rand, de deficiene ale structurilor
proprii actului respirator, dar i de perturbri ale unor structuri la distan i care le pot influena pe
primele. Astfel, o inegalitate a membrelor inferioare va determina o basculare de bazin, iar aceasta

18
va antrena o scoliozare a coloanei vertebrale care va influena poziia coastelor i desigur
mobilizarea toracelui in inspir-expir.
Exemplele pot fi multiplicate cu referire la diverse stri dizarmonice sau chiar disfuncionale
ale umerilor, ale coloanei dorsale, abdomenului, masei musculare, structurilor articulare, tendo-li-
gamentare ctc.
La bolnavii cu BPOC, astfel de perturbri sunt prezente intr-un procent extrem de mare,
unele precedand apariia bronhopneumopa-tiei, altele instalandu-se ulterior. Pentru edificare, citm
din lucrarea lui J. Goiz Duran prezentat la un Congres mondial de recuperare (Mexico -
1974) incidena unor astfel de perturbri la bolnavii cu BPOC pe o statistic foarte mare:
- contracturi musculare 9K% din cazuri;
- redori articulare toracale - 92% din cazuri;
- cifoz dorsal - 89% din cazuri;
- scolioz dorsal - 61 % din cazuri;
- algii costale i paravcrtebrale 76% din cazuri;
- hipotonii musculare 52% din cazuri;
- dcposlurarc a umerilor- 76% din cazuri ctc. in cadrul unui program de recuperare nu se poale face
abstracie de aceste aspecte, mai ales c multe dintre acestea sunt corectabile prin ceea ce se
numete gimnastica corectoare", componenta important a kinetoterapiei respiratorii.
Aceast gimnastic a fost dezvoltat de coala * danez (Ueckscher) i cuprinde seturi de exerciii
pentru corectarea umerilor i scapulci, a curburilor coloanei dorsale i lombare, a bazinului ctc.
Desigur, nu este necesar ca medicul de familie s cunoasc aceste exerciii, dar trebuie s
depisteze la bolnavi eventualele dizarmonii in cinetica respiratorie i s-i trimit pe acetia in
serviciile de medicin fizic i recuperare medical, in slile de kinetoterapie.
AMELIORAREA DISTRIBUIEI INTRAI'ULMONARE A AERULUI
S-a mai subliniat faptul c sindromul obstructiv din BPOC desfoar lanul proceselor
llziopatologice avand ca punct de plecare perturbarea distribuiei aerului in plman, respectiv
inegalitatea distribuiei" aerului care realizeaz inegalitatea rapoartelor ventilaie/ perfuzie (V/Q).
Este evident c orice msur terapeutic indreptat asupra sindromului obstructiv va duce
ipso-facto la ameliorarea distribuiei intrapulmonare.
O seric dintre aceste metode au fost deja expuse. Mai sunt de luat in considerare i altele.
1. Controlul i coordonarea respiraiei, capitol deosebit de important in kinctoterapia respiratorie
(cunoscut i sub numele de respiraie dirijat sau controlat") urmrete contientizarea unei
scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional i se refer la reducerea ritmului respirator,
controlul volumului curent, raportul inspir/ expir, controlul fluxului de aer.
a) Ritmul respirator, aa cum s-a mai artat, este mult crescut la obslructivi i se tie c o frecven
crescut nu numai c scade compliant dinamic pulmonar, dar arc efecte negative chiar asupra
rezistenei la flux din cile aeriene periferice. Ambele aceste rezultate determin accentuarea
inegalitii distribuiei aerului (care este in funcie de constantele de timp ale unitilor
19
inorfofuncionale, iar aceste constante sunt egale cu produsul compliant * rezistenta la flux). Deci
rrirea ritmului respirator este decisiv pentru ameliorarea distribuiei intrapulmonare. Se va scdea
ritmul respirator care depete 20/minut (de obicei aceti bolnavi respir Ia 28-32 resp/min) la 12-
16 resp/min. Scderea se face treptat, cci pacienii ii recompun greu noi stereotipuri respiratorii.
Medicul poate propune bolnavului o tehnic de lucru practic, de ritmate a respiraiei pe
btile pulsului. Cu mana pe puls, acesta inspir la 2-3 bti cardiace .i expir pe 'I 5 bti (desigur
in funcie de ritmul cardiac existent), pulandu-se mri treptat numrul de pulsaii pentru a rri
respiraia.
b) Volumul curent se va mri corespunztor cu rrirea ritmului, uneori ajungand la 60-70% din
capacitatea vital tiut fiind c volumele pulmonare mari determin bronhodilataie, deci distribuie
mai bun.
c) Raportul intre timpii respiratori, la o respiraie fiziologic, esle de 1/1,2. l.a pacienii obstructivi
el trebuie educat la 1/2 - 1/2,5 ceea ce inseamn dublarea duratei expirului fa de inspir, [iste
explicabil aceast cerin, deoarece obstrucia este mai ales resimit in timpul expiraiei.
Prelungirea expirului permite .i o mai bun golire a compartimentelor slab ventilate.
Tot in legtur cu fazele respiratorii este recomandat ca dup inspirs se pstreze o pauz, o
scurt apnee, care va permite ameliorareadistribuiei aerului printr-o egalizare a ventilaiei tuturor
compartimentelorpulmonare i, astfel, disprand difazarea in timp a diverselor uniti morfo-
funcionale. Apneea postinspiratorie va fi antrenat spre un maxim posibil (uneori cat expirul sau
chiar mai mare).
d) Controlul fluxului de aer se refer in special la viteza imprimat aerului inspirat sau expirat. S-a
mai amintit, i se tie din mecanica ventilaiei, c vclocittile mari ale fluxului mresc rezistenele
dinamice (Ia flux) i, in plus, schimb regimul de curgere al aerului din laminar in turbulent. Aceste
rezultate agraveaz serios distribuia intrapulmonar a aerului, lat de ce vom tempera" setea de
aer a bolnavului dispneic, invandu-1 s respire la viteze lente. Inspirul lent, in general, se inva
mai uor. Expirul controlat este mult mai dificil. Se utilizeaz pentru aceasta suflarea lent i
continu in sticla cu ap printr-o eava realizand un ritm perfect regulat al eliminrii bulelor de aer
(/?#. 52), sau un bun control expirator se poate realiza prin suflarea intr-o lumanare incercand s fie
meninut flacra aplecat pe toat faza expiratoric. Treptat distana de la gur la flacr va fi
crescut dovedind nu numai un bun control al fluxului expirator, dar i o cretere a forei
musculaturii expiratorii.
2. Respiraia abdominal (diafragmatic) s-a dovedit a avea un rol important in distribuia aerului,
ameliorand-o. Cum se realizeaz aceast respiraie s-a precizat mai sus.
Exist desigur i alte metode pentru ameliorarea distribuiei aerului, mai dificil (dar nu i imposibil)
de aplicat la domiciliu, in primul rand respiraia in presiune pozitiv intermitent (inspiratorie). Nu
vom insista asupra 1PPB, dei in strintate un astfel de aparat se gsete pe noptiera multor
bronhopulmonari obstructivi cronici. Pentru cei interesai recomandand cota bibliografic 62.
READAPTAREA LA EFORT
Simptomul cel mai suprtor pentru bolnavul cu DVO este desigur dispneea de efort, respectiv
scderea toleranei la efort. Ea se agraveaz treptat, dar trebuie remarcat c nu exist intotdeauna o
perfect corelare intre agravarea patomorfofuncional, a bolnavului i gradul lui de dispnee la
efort. Aceast realitate are dou cauze: pe de o parte participarea psihic important la senzaia de

20
tensiune inadecvat" (dispneea),. iar pe de alt parte, decondiionarea la efort, deseori iatrogen,
prin recomandri medicale" de protecie exagerate.
Lipsa activitii fizice a pulmonarului antreneaz o serie de perturbri funcionale conexe, in
special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, dar i psihice, ce se vor repercuta asupra
respiraiei insi.
Aadar, condiia fizic a pacientului (tolerana la efort) este rezultanta atat a leziunilor
bronhopulmonare, cat i a strii lui de antrenament la efort. Deci, atacand aceti doi factori, vom
ameliora capacitatea de efort a bolnavului. Primul parametru a constituit, de fapt, obiectivul
subcapitolelor anterioare. Acum se va discuta numai de modalitile (re)antrenamentului la efort. in
acest sens, in deplin concordan i cu ali autori, ne permitem s avansm i propriile noastre
observaii, pe baza mai multor lucrri in acest domeniu, c in urma antrenamentului la efort dozat
chiar fr s se inregistreze cea mai mic ameliorare a testelor statice pulmonare, se constat o
notabil ameliorare a toleranei la efort, scderea dispneei, mrirea razei de independen a
bolnavului i, bineineles, cu un salt spectaculos in starea psihic a acestuia. Antrenamentul la efort
a adus astfel, in studiile noastre, o cretere de aproape 25% a capacitii de efort, ali autori
cuantificand intre 10-35% aceast cretere.
Care sunt mecanismele prin care antrenamentul la efort crete tolerana bronhopulmonarului
este o problem care a preocupat in ultimii 20 de ani pe muli cercettori. Principala explicaie este
efectul efortului asupra metabolismului tisular:
efortul scade PO, tisular, ceea ce determin o cretere a gradientului PaO,- PO, tisular;
curba de disociere a HbO, este deviat spre dreapta datorit acidozei tisulare;
vasodilataie cu deschidere de noi capilare (in masa muscular), ceea ce mrete suprafaa de
difuziune a O,;
cresc procesele oxidative.
Toate aceste procese au un rezultat deosebit de important: creterea extraciei de O, din
sangele arterial, deci scderea consecutiv a O, in sangele verios care se reintoarce la plman unde
va realiza in acest fel un gradient crescut raportat la presiunea O, alveolar (PAO,) evident sczut
in procesul de hipoventilatie alveolar detcnninat de DVO. Gradicntul P (A-v)O, crescut va da
posibilitatea unei mai mari cantiti de O, posibil de preluat de sange.
Concomitent, efortul determin creterea debitului circulator deci a transportului O, spre
periferie.
Trebuie adugat c la o parte dintre bronhopulmonarii cronici cu insuficien pulmonar
moderat efortul (moderat) determin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatare de capilare
pulmonare ceea ce se traduce cu o cretere a PaO, in efort, care ar putea aprea paradoxal.
Comparand parametrii respiratori la inceputul antrenamentului lanefort cu aceiai parametri
dup 5-6 sptmani de antrenament se constatnevident scderea VO in efort, a ventilaiei i a
frecvenei respiratorii incardiace, toi fiind parametrii care tim c devin limitativi ai
efortuluinatunci cand cresc.
Putem deci considera c introducerea antrenamentului la efort la aceti pacieni are drept
rezultat creterea toleranei la efort prin:

21
- ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a pompeinmotrice" toraco-abdominale,
printr-un bun antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la o cheltuial energetic
mainmic;
- creterea suprafeei de schimb alveolo-capilar pulmonare cu ameliorarea in multe cazuri a
raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii O-,;
- creterea extraciei periferice a 0 imbuntirea utilizrii lui in respiraia tisular;
- creterea PaO, la o bun parte dintre bolnavi;
- ameliorarea performanei cardiace prin efortul dozat;
- ameliorarea condiiei psihice prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia
senzaiei de team in faa efortului. Ca. i la antrenamentul la efort al cardiacului (vezi subcapitolul
respectiv) abordarea metodologic a antrenamentului la efort Ia bolnavii cu BPOC ridic o seric de
probleme. Desigur c o corect prescriere a acestui antrenament trebuie s porneasc de la
rezultatele testrii capacitii bolnavului la efort, testare care nu este deloc simpl cerand o
aparatur adecvat inclusiv pentru analiza gazelor sanguine.
Din fericire, practica ne-a artat c marea majoritate a acestor pacieni nu au neaprat
nevoie de o testare aa complex. Se excepteaz de la aceast afirmaie bronhopulmonarii in
insuficiena acut respiratorie care trebuie s inceap activitatea fizic i, de asemenea,cei cu cord
pulmonar cronic decompensat sau cu coexistena unei cardiopatii, independent de boala
respiratorie, dar desigur agravat de aceasta (tulburri de ritm, cardiopatie ischemic, valvulopatie,
hipertensiune arterial). Atitudinea in aceste cazuri, in ceea ce privete antrenamentul la efort, se
suprapune principiilor discutate la subcapitolul despre Probleme de recuperare in afeciunile
cardiovasculare" motiv pentru care nu vom mai reveni aici.
Pentru majoritatea bolnavilor cu DVO, medicul de familie va putea s prescrie la domiciliu
in deplin siguran un program de antrenament la efort. inainte ins de a face aceast prescripie,
medicul va urmri la un efort dat caiva parametri uzuali clinici:
- clin anamnez va stabili gradul dispneci de efort (in funcie de tipul efortului) de care s-a amintit
ceva mai inainte;
- va urmri personal comportamentul bolnavului la un test de efort (mers, urcat scri, genuflexiuni,
bicicleta ergometric etc.) fcut chiar la domiciliu prin urmtorii parametri:
- apariia sau creterea dispifeci, a strii de disconfort ventilator;
- apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a wheezingului;
- instalarea tahipneei (peste 30/min); .
- instalarea tahicardiei (peste 110/120/min) sau a unei aritmii;
- apariia unor dureri toracice de tip constructiv sau presiune
preslcmal.
Efortul de testare va fi ales de medic pe baza datelor din anamnez asupra toleranei la efort. Se
poate face chiar in aceeai edin 2-4 testri la eforturi in palier.

22
1. Antrenamentul prin mers este cel mai util i uor de prescris (efort fiziologic, are automatisme
deja catigate, nu cere instalaii speciale, pune in aciune mai multe grupe musculare, are bun efect
i psihic). Dei mai greu de cuantificat cu precizie fa de alte modaliti de efort, totui poate fi
dozat (relativ) pe baza numrului de pai, distana parcurs, ritmul de mers, durata. Acest
antrenament a mai fost denumit cur de teren".
Recomandm, pe baza experienei proprii, urmtoarea metodologic:
- Pacientul va menine ritmul de mers care ii convine, crescand treptat durata; mersul doar pe teren
plat, pacientul nu vorbete. Ajuns la aproximativ 15 min de mers continuu introducem pe distane
scurte 20-30 m ritmuri alerte dubland sau tripland ritmul obinuit. Treptat, lungim duratele de mers,
distana i numrul perioadelor de mers alert, oprindu-nc in general Ia un antrenament de 30-60 min
durat total, cu 4-8 perioade de mers alert pe distane care nu depesc 100 m. edina de mers se
poate repeta in cursul zilei. in funcie de profilul terenului se pot inlocui perioadele de mers alert cu
mersul pe un drum in pant (se va aprecia unghiul pantei i lungimea ei). Este desigur inutil s
insistm asupra importanei antrenamentului la mers in condiii de aer nepoluat, peisaj agreabil,
condiii meteorologice neexcesive.
1 Recupciaiea meditat h rtoiwcilml bulnauilui - cil 13- 22 J
2. Antrenamentul la scri este utilizat fie intr-o prim faz de inceput a relurii efortului, fie dup
o perioad mai lung de repaus, fie in condiii atmosferice neprielnice curei de teren.
Instalaia este simpl: o scri cu 2 trepte de 23 cm treapta. Este scria utilizat pentru testul de
efort Mater, cu ea putandu-se calcula cu destul precizie valoarea efortului aplicand formula:
..._ 4 (;>x9.81 x/x/'
W - 3 X 60
W = puterea (efortului) in Watti;
Gr - greutatea in kg a subiectului;
9,81 = cifra de transformare in watti a Kgm (1 kgm = 9,81 W);
I = inlimea in metri a treptelor;
f = Nr. de urcri pe minut,
sau mai simplu, calculm travaliul in kg metri, prin formula:
kgm/mm =--------;------------------
In general, bolnavii cu BPOC in disfunclic medic pot pcrforma cel puin 100 kgm/min.
Ca antrenament, urcarea pe scri, prin monotoneitate este plictisitor i ajunge s solicite
consumuri de O, disproporionate cu intensitatea efortului, motiv pentru care nu trebuie s
depeasc maxim 10 min.
Ca variant a acestui gen de antrenament este simpla urcare i coborarea scrilor din bloc,
dozat dup nr. treptelor sau eventual etajelor.
3. Antrenamentul la piscin este o modalitate de antrenament care s-a extins mult pentru bolnavii
respiratori in rile dezvoltate, unde piscinele de bloc sau bazinele de inot au devenit obinuite.

23
Virtuile unui astfel de antrenament ar fi:
- poziia orizontal in ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de
schimb;
- aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i,
prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca in astmul de efort). De asemenea, imbuntete
evacuarea secreiilor bronice prin umidificare bronic dar i prin mobilizarea toracoabdominal
din timpul inotului;
- apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ;
- presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern peabdomen;
- asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor, oldurilor. Tonific musculatura.
Antrenamentul la piscin este in special utilizat la astmatici i cu deosebire la cel indus de efort.
inotul este extrem de favorabil la copii i tineri (nu crawl-ul care tonific scalenii,
sternocleidomastoidienii i trapezul superior).
Antrenamentul Ia piscin incepe cu 10 min i crete ca durat pan la 60 min pe edin.
4. Antrenamentul prin terapie ocupaional
Terapia ocupaional ca terapie prin micare" este o modalitate de prim importan in
asistena de recuperare, de a recatiga funcii pierdute nu numai ale aparatului locomotor, ci i a
celui cardiovascular i respirator. Utilizand mijloace recreative sau lucrative practice, terapia
ocupaional este o continuare perfecionat a kinetoterapiei specifice i, referindu-ne la bolnavii
respiratori, ea se poate adresa obiectivelor de recuperare deja discutate mai sus: controlul fluxului
aerian, fora muscular expiratorie, tipul respiraiei etc, aa cum se intampl jucancl pe o mas
special o partid de fotbal", sufland printr-o eava (de diverse diametre) spre o minge de ping-
pong pentru a o introduce intr-o poart.
Dar o serie de mijloace ale terapiei ocupaionalc ne pun la dispoziie tot atatea posibiliti de
antrenament la efort pentru bolnavul respirator. Este vorba de activiti casnice obinuite, de
activiti profesionale diverse sau sport. Alegerea acestor activiti pentru deficientul respirator are
Ia baz dou criterii:
- Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectiva activitate (ca i pentru bolnavii cardiaci);
- Utilizarea acelor activiti care nu polueaz in nici un fel aerul respirat de pacient.
Gradul de efort necesitat de diversele activiti este apreciat pe baza echivalenilor
metabolici" care ne dau costul metabolic pentru fiecare tip de activitate. in tabelul XI I I au fost
trecute o serie de activiti de diverse tipuri cu echivalentul metabolic corespunztor.
Din aceste activiti ca i din altele asemntoare, cunoscand capacitatea de efort a
bolnavului (testat sau doar tatonat) se alctuiesc programele zilnice de terapie ocupaional.
Bineineles c aceast capacitate va fi reapreciat periodic pentru a crete sau nu capacitatea de
efort.
O problem mai deosebit, vorbind despre antrenamentul de efort, o ridic aa-numitul
astm indus de efort". Unii bolnavi astmatici declaneaz criza de dispnee paroxist (sau doar
wheezing) la 3-5 min dup inceperea unui efort mediu, cand Ic apare un bronhospasm difuz.

24
 S-au incercai o serie de explicaii pentru mecanismul acestui astm: hiperpneea de efort,
stimulare prin ionii hidrogen (scderea p\\) asupra corpusculilor carutidicni. lactocidemia de efort
care ar favoriza apariia mediatorilor bronhoconstriciei din maslocilc, hipocapnia dat de hipcrpnec
etc. in ultimii ani s-a acordai o atenie deosebit calitii aerului inspirat, i anume umiditii i
temperaturii. S-a demonstrat c efortul intr-un aer uscat i la temperatura obinuit scade de aproape
3 ori mai mult VHMS-ul decat scade acesta la efortul in mediul cu umiditate normal. Idem dac
efortul se realizeaz in aer rece. Graficul din figura 54 este edificator in aceast direcie.
S-ar putea concluziona c astmul indus de efort" apare prin hiperpnee care irit" prin
velocitatca aerului terminaiile vagale ale mucoasei bronice, iritare" accentuat de un aer rece i
uscat. Nu trebuie uitat c plmanul in mod obligatoriu, indiferent care sunt calitile aerului inspirat,
il aduce la saturaie complet i 37 printr-un efort energetic (entalpie) care poate fi calculat
reprezentand aproximativ 162 kcal/24 de ore, deci cam de acelai ordin de mrime ca travaliul
cardiac.
Datele de mai sus nu urmresc un scop de teoretizare, ci au o aplicaie practic imediat.
Medicul va inelege de ce in cas, sau in orice alt parte, un bronhopulmonar obstructiv cronic
trebuie s-i desfoare activitatea fizic sau antrenamentul de efort, respirand un aer peste 20 i cu
o umiditate relativ crescut.
Pentru paicienii cu astm indus de efort" se va ine seama in mod cu totul special de aceste
date. De aceea, antrenamentul la efort, la piscin, este modalitatea ideal pentru aceti bolnavi.
Variaia V1IMS in funcie de efort (valoarea VI-) i de condiiile fizice ale acrului inspirat
(V i umiditate) la astmatici.
REINSERIA SOCIO-PROFESIONAL
Este obiectivul final al oricrui program de recuperare medical, este, intr-un fel, concluzia
nu numai a strii patomorfofuncionale a pacientului, ca i a eficienei intregii asistene medicale
acordat acestuia pentru o perioad mai scurt sau mai lung de timp. Desigur c reinseria socio-
profesional depine de o serie de factori care in de bolnav (gradul lezional i disfuncional, starea
psihic, motivaie, capacitate intelectual sau(i) manual etc.) ca i de condiii socio-profesionale
(profesie, loc de munc, faciliti exterioare, condiii dominante topoclimatice i micioclimatice,
sprijin social etc). Din acest motiv, nu se pot stabili reguli precise in aceast problem, incercrile
de clasificare ale bolnavilor bronhopulmonari din punct de vedere al capacitii de munc fiind doar
speculaii teorelice. De aceea, reinseria social, cea profesional, profesionalizarea sau
rcpiofesionalizarea se vor judeca numai pentru fiecare caz in parte. sistcna pacienilor cu DVO la
domiciliu trebuie s devin tot mai mult baza asistenei de recuperare medical la aceti bolnavi,
mai ales c ea trebuie s se impleteasc cu prescrierile profilaxiei secundare specifice.
Aceast realitate se refer, de fapt, la marea majoritate abronhopulmonarilor obstructivi.
Formele cu insuficien pulmonar sever (sau uneori chiar medie) vor trebui internate pentru a
beneficia de metode de asisten corespunztoare (oxigenoterapic, ventilaie asistat, perfuzii etc).
in multe ri o paite din aceti pacieni sunt asistai tot la domiciliu, dar de echipe specializate care
se deplaseaz la anumite intervale cu toat aparatura necesar pentru tratarea acestor bolnavi i
aplicarea unui program de recuperare adecvat.
Implicarea i la noi in ar a medicului de familie in asistarea la domiciliu a pacienilor cu
DVO este o mare necesitate, dar comport o bun informare in acest domeniu pe care sperm ca
acest capitol s il acopere cel puin intr-o prim i rapid abordare.

25
V.2 DISFUNCTIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)
Normalitatea ventilaiei poate fi afectat nu numai datorit obstacolelor aprute in calea
curgerii fluxului aerian ca in DVO, ci i prin incapacitatea sistemului loracopulmonar de a se amplia
in limite normale, respectiv de a-i mri volumul (diametrele) pentru a primi cantitile adecvate de
aer. Cu alte cuvinte, caracteristica ventilatorie a DVR este reducerea capacitii vitale (CV) la care
vom mai aduga scderea ventilaiei maxime (Vmox) denotand o diminuare a capacitii cinematice
a sistemului toracopulmonar. Amintim c VmM este sczuta i in DVO dar din alte motive.
Cauzele DVR sunt extrem de variate, ele inand atat de afectarea sistemului toracopulmonar
cat i de boli in afara lui, la distan, dar care printr-un mecanism sau altul deranjeaz cinetica
toracopulmonar. Trecand in revist principalele clasificri ale bolilor cu DVR se vor putea astfel
demonstra cele de mai sus.
V.2.1 CLASIFICAREA BOLILOR CU DVR
A. Clasificarea dup etajul lanului cinematic ventilator afectat
1. Afectarea centrilor nervoi de comand respiratorie:
- Intoxicaii cu barbiturice, morfin etc;
- Traumatismul cranio-cerebral;
- Come diverse;
- Leziuni vasculare etc.
2. Afectarea cilor nervoase dintre centrii nervoi i organul efector:
- Poliomielita;
- Sindromul Guillain-Barre;
- Leziuni de mduv cervical (tetraplegie);
-Paralizia frenicului;
- Nevralgii ale nervilor intercostali.
3. Afectarea organului efector cinetic (muchiul):
- Miastenia gravis;
- Distrofia muscular progresiv;
- Miotonia;
- Miozite, contracturi antalgice etc.
4. Afeclarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului:
-Cifoscolioza;
- Spondilita ankilopoietic;
- Fracturi costale;
- Pahipleurita, plcurezii, pneumotorax;
26
- Sechele postoperatorii toracoabdominale;
- Obezitate;
- Fibroza, tumori pulmonare, pneumopatii etc;
- Ascita, sarcina, tumori abdominale;
- Hernie diafragmatic etc.
B. Clasificarea dup substratul mecanic pe care il determin
I. Boli care supraincarc mecanic sistemul (mechanical overload"). in aceast categorie intr:
afeciunile de Ia punctul 4 din clasificarea de mai sus.
2. Boli care scad fora motorie a sistemului (loss of motor pow-er"). Aici sunt cuprinse afeciunile
de la punctele 1, 2, 3 din clasificarea anterioar.
3. Boli cu supraincrcare mecanic i pierderea senzitivo-motorie (mechanical overload and
motor-senzory loss"). in aceast categorie intr tetraplegia.
Aceast clasificare intocmit de H. Rusk are avantajul orientrii inc de la inceput nu numai
asupra centrelor de recuperare i componenilor echipelor de recuperare, ci i a metodologiei de
abordat. De altfel, pe aceast clasificare fiziopatologica se vor prezenta i problemele legate de
recuperarea medical la domiciliul bolnavului.
D1SFUNC10NAL1TATEA IN DVR
Elementul principal al DVR este hipoventilaia global alveolar, a intregului plman. Ea se
poate instala brusc (ca in unele afectri neurologice) sau treptat (ca in categoria bolilor care
supraincarc mecanic ventilaia).
Hipoventilaia alveolar este definit ca ventilaia alveolar inferioar cerinelor
metabolice", ea fiind determinat de un aport insuficient de aer inspirator la nivelul membranei de
schimb alveolo-capilare.
Este deci vorba de o scdere a volumului curent (VC), scdere care are la baz unul din cele
3 mecanisme deja reieite din clasificare:
- scderea stimulilor ventilatori;
imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar;
- creterea important a travaliului ventilator.
Fcand abstracie de bolile care instaleaz brutal hipoventilaia cu insuficiena respiratorie
acut i care, desigur, nu se pune problema de a fi ingrijite la domiciliu, majoritatea celorlalte boli
instaleaz hipoventilaia treptat, intrand in insuficiena respiratorie (IR) latent i apoi in IR
manifest. Uneori decompensarea este foarte rapid (ore -zile) datorit nu atat evoluiei spre
agravare a bolii de baz, ci prin apariia unei complicaii sau afeciuni intercurente.
Aceste aspecte evolutive trebuie cunoscute bine de ctre medicul general ist, care ii vede
periodic pacienii, pentru a nu fi inelat de starea clinic bun a acestor bolnavi cu DVR. Aa, spre
exemplu, un pacient cu o veche cifoscolioz (idiopatic, din adolescen) cu evoluie respiratorie
clinic aproape normal poate intra brusc in insuficien respiratorie dup o viroz respiratorie, un
efort mai prelungit, un traumatism toracic relativ minor etc.
27
 Trebuie avut permanent in minte c bolile care produc DVR, i prin aceasta hipoventilaie
global, determin ca o consecin imediat modificri ale presiunilor gazelor atat in alveol, cat i
in sange (de altfel este singura form de insuficien respiratorie in care presiunea alveolar a
gazelor este patologic) astfel: PAO, i PaO, scad, iar PACO, i PaCO, cresc. Hipercapnia este deci
obligatorie devenind aproape i ea o caracteristic a IR prin hipoventilaie. Intre VA i valorile
gazelor alveolare i sanguine nu exist o relaie linear aa c scderi relative mici in VA pot
determina modificri importante ale presiunilor pariale ale gazelor aa cum se poate vedea foarte
clar
Cardiovascular
-1 lipcrtcnsiune pulmonara
- Debit cardiac crescut
-CPC
- Insuficiena cord drept
- Aritmii I Cerebral - Presiune inlracraniana crescut -Confuzie -Coma ' l.R. de hipoventilaie, prin
procesele compensatorii (poliglobulie, tahicardie, tahipnee, iar mai apoi i prin restabilirea
gradienilor de presiune alveol-sange ale O, prin scderea marcat a PvO, datorit devierii spre
partea abrupt a curbei de disociere a O,), se poate prezenta clinic cu un echilibru metabolic relativ
stabil, iluzionand bolnavii cu o stare de perfect sntate. De altfel, bolnavii cu DVR nici nu prea
sunt dispneici, avand mult timp o bun toleran la efort. Aa cum se sublinia i mai sus, aceast
stare de bine poate s fie oricand intrerupt prin decompensarea echilibrului metabolic cu creterea
in primul rand a retcniei de CO, i instalarea acidozei respiratorii, dar i prin agravarea hipoxemiei.
Nu trebuie uitat faptul c DVR cu hipoventilaia alveolar este cea mai frecvent cauz a cordului
pulmonar prin vasoconstricia pulmonar reflex care incearc reacordarea raportului VA/Q
(reflexul von Euler), stadiu in care mai putem influena terapeutic aceast hipertensiune pulmonara
funcional.
CLINICA DVR
In acest capitol desigur c nu vom prezenta semiotica multiplelor i atat de diverselor boli
care pot conduce Ia DVR. Exist ins cateva elemente clinice, indiferent de boal, care trebuie
urmrite cu atenie la pacienii cu DVR, senine care ne indic instalarea prin hipoventilaie a
insuficienei respiratorii specifice, adic a I.R. hipercarpnice. Intrarea in I.R. poate fi brutal, cu o
adevrat avalan de semne deosebit de grave sau poate fi lent, semnele aprand pe nesimite,
motiv pentru care, deseori, sunt greit interpretate, rezultatul fiind deosebii de grav.
Hipercapnia incepe s se fac simit prin fenomenele neuropsi-Iiice (de obicei la PaCO,
peste 60 mmHg) care realizeaz encefalopatia respiratorie".
Bolnavul acuz cefalee matinal, stare de agitaie, noaptea insomnie cu somnolen diurn.
S nu uitm c retenlia de CO, crete nocturn prin ventilaie dificil. Unii bolnavi sunt irascibili,
nervoi, cu modificri de caracter. Atenie i se face uneori greeala de a se administra acestora
tranchilizante care scad mai mult excitabilitatea centrilor respiratori, putand instala rapid coma
hipercapnic. Alteori, din contr, aceti pacieni sunt obnubilai, somnoleni, cu pierdere de
memorie, chiar confuzi. Instalarea strii confuzionale seproduce in jurul valorii de 80 mmHg/PaCO,
anunand instalarea comei prin narcoza de C02.

28
 Pot aprea i alte semne, cum ar fi: tremurturile uoare ale mainilor (flapping tremor"),
sudoraii abundente, hipersecreie gastric cu hiperaciditate, hipersecreie seroas bronic.
Examenele pot arta hipertensiune intracranian cu edem papilar i hipertensiune in I.c.r.
Hipoxcmia sever (SAO, sub 75%) se manifest i ea clinic prin: ..tahipnee cu aritmii respiratorii
mai ales nocturne (pan Ia Cheyne- Stokcs), tahicardie, creteri ale tensiunii arteriale, tulburri de
ritm cardiac, extremiti cianotice etc. in sfarit, un alt set de semne sunt date de cordul pulmonar
(conturul cordului drept; oc apexian deviat spre dreapta, edeme, EKG etc).
Medicul de familie, avand in supraveghere la domiciliu astfel de bolnavi, trebuie s fie
mereu atent la apariia incipient a acestor semne pentru a lua imediat msurile care se impun.
RECUPERAREA MEDICAL LA DOMICILIU A PACIENILOR CU DVR
1. Boli care supraincarc mecanic sistemul toracopulmonur
De fapt, acestea sunt cele mai frecvente situaii de DVR cu care se va confrunta medicul generalist.
Din fericire, nu sunt i cele mai grave, ele instaland lent hipercapnia cronic i rareori pe cea acut.
Aceste boli (vezi mai sus) determin o cretere important a travaliului ventilator, cci impiedic
destinderea liber a sistemului toracopulmonar prezentand o complian sczut, fie pulmonar
(fibrozelc pulmonare, pahipleuritele etc), Fie toracal (cifoscolioza, spondilita ankilozant,
obezitatea etc.), fie ambele (pneumotoraxul, toracoplas-tiile etc). Deci, la aceti bolnavi, pentru a
obine l 1 aer inspirat, musculatura inspiratorie trebuie s munceasc de cateva ori mai din greu
decat la persoanele sntoase. Astfel pentru un volum curent (VC) de 600 ml este necesar un
travaliu de 5 ori mai mare la aceti bolnavi. Orice incercare de a mri VC determin o cretere
disproporionat a travaliului (pentru'o dublare de VC travaliul se cvadrupleaz i invers).
Bolnavii caut singuri s se adapteze la aceast realitate prin scderea treptat a VC, dar cu
creterea frecvenei respiratorii pentru a menine ventilaia pe minut constant. Desigur aceast
scdere are nite limite cci un VC prea mic va ventila aproape doar spaiul mort pulmonar, in
alveole ajungand o cot de aer prea mic pentru a fi suficient schimbului gazos alveolo-capilar
(hipoventilaie alveolar). Pe de alt parte, tahipneea solicit mai mult musculatura respiratorie
instalandu-se oboseala" muscular de care s-a mai amintit i la DVO. Evoluia spre aceast star
este destul de lung, ea putand fi grbit spre decompensare de o suit de factori (efort intens,
infecii respiratorii, intervenii operatorii, traumatisme etc).
Programul de recuperare al DVR prin supraincrcarea mecanic asistemului toracopulmonar
cuprinde trei obiective distincte.
a) Tratarea cauzei supraincrcrii mecanice
De fapt, acest obiectiv are un caracter mixt, profilactico-terapeu-tic, cci urmrete in primul
rand, in faa unei boli care tim c poate determina supraincrcarea mecanic, s evite sau s
intarzie cat mai mult aceasta. Spre exemplu, in faa unei pleurezii a marii caviti nu se vor omite
exerciiile de expansiune a hemitoracelui respectiv pentru a evita instalarea unei pahipleurite
intinse.
O spondilit - inc de la debut - va avea in programul de recuperare, o gimnastic de
meninere a mobilitii coloanei i articulaiilorcostovcrtcbralc, iar mai apoi se va cuta obinerea
unei respiraii abdominale cat mai ample (vezi capitolul bolilor reumatice). Obezul va fi pus la
regim alimentar hipocaloric strict.

29
 Cifoscolioza va trebui depistat cat mai precoce i blocat evoluia ci prin corset i
gimnastic specific. Mai tarziu, dup terminarea creterii nu va fi niciodat suspendat programul
kineto pentru a menine supleea toracic i a coloanei. in cazurile severe, intervenia
optopedochirurgicl nu trebuie intarziat pentru a stopa agravarea curburii scoliotice i a rotaiei
vertebrale ce va aduce mari prejudicii mecanicii ventilatorii toracale.
Desigur nu este locul aici s descriem in amnunt diversele tehnici kineto- recomandate in
profilaxia secundar i in terapia sau recuperarea bolilor cu potenial de supraincrcare mecanic a
sistemului toracopulmonar.
Medicul gencralist trebuie s rein doar c aceti pacieni vor fi indreptai din timp spre
serviciile sau seciile de Medicin Fizic i Recuperare Medical unde vor inva programele
indicate de kinetoterapeut.
b) Ameliorarea ventilaiei alveolare
Dup cum s-a subliniat deja, procesul central fiziopatologic in DVR este hipoventilaia alveolar i
deci este normal ca i scopul central al programului de recuperare in DVR s fie ameliorarea
ventilaiei alveolare. Putem ajunge la acest scop prin:
Tratarea cauzei supraincrcrii mecanice de care a fost vorba Ia punctul precedent (a).
- Creterea expansiunii localizate. Depistarea zonelor toracale sau toracoabdominale cu deficite
vizibile de ampiiaie ventilatorie este absolut necesar pentru a executa asupra lor o reeducare a
mobilitii acestora, mrind deci diametrele sistemului toracoabdominal i realizand in inspir o
cretere a volumelor i capacitilor pulmonare.
Aceste zone pot fi de mrimi variabile de la un segment toracal la un intreg hemitorace sau
la aproape totalitatea toracelui. Printr-o gimnastic special de reeducare, asistat la inceput direct
de mainile kinctoterapeutului, se poate obine o reexpansionare a zonelor blocate.
De acest gen de gimnastic beneficiaz in mod deosebit pacienii cu cifoscolioze, spondilke,
deformri toracice, pahipleurite ctc.
Desigur c aceast reeducare cere o anumit tehnicitate din partea kinctoterapeutului i deci
pacientul va fi trimis intr-un serviciu de specialitate.
- Scderea travaliului ventilator. In DVR, prin supraincrcarea mecanic, costul" ventilator este
toarte marc. Reducerea important in greutate a obezului, corectarea deformrii toracice la
cifoscoliolic sau spondilitic ctc. desigur c ar aduce spectacular o scdere a trava liului ventilator,
dar aceste obiective de la un anumit moment sunt greu sau imposibil de realizat. in aceste situaii,
va trebui s reducem travaliul general muscular (efortul). Ritmul respirator va fi lsat liber s se
adapteze spontan, la nivelul cel mai convenabil, care inseamn cost ventilator minim posibil in
condiiile date. Acest ritm, aa cum s-a mai artat, este ins tahipneic, cci trebuie s
compensczevolumul curent mic.
Administrarea diureticelor uneori este urmat de o mare uurare a travaliului ventilator (la
pacienii cu DVR i CPC) datorit eliminrii edemului peretelui toracic, nesesizabil clinic de obicei.
- Aplicarea respiraiei in presiune pozitiv intermitent" (RPP1). in prezent, la noi in ar, astfel de
aparate nu sunt la dispoziia pa cienilor la domiciliu. Utilitatea lor la aceti bolnavi a fost
comparat cu cea a dializei pentru insuficiena renal. Pentru bolnavul cu insuficien respiratorie
de hipoventilalic, aplicarea RPPI determin o rapid corectare a gazelor sanguine i, in primul rand,
30
eliminarea CO,,dovad a ameliorrii ventilaiei alveolare. Concomitent, sub RPPI se reduce mult
efortul ventilator, iar compliana toraco-pulmonar crete. Efectele obinute in 5-7 minite de RPPI
se menin 3 ore. De obicei, o aplicare ceva mai indelungat (20-180 min.) este suficient pentru una
sau mai multe zile.
c) Antrenamentul la efort
Bolnavii cu DVR ii menin mult timp, chiar ani, o mulumitoare capacitate de efort. Chiar in
prezena unor teste funcionale respiratorii proaste, aceti bolnavi sunt mult mai puin dispneici
comparativ cu bolnavii cu DVO.
DVR instaleaz insuficiena respiratorie treptat, dar uneori instalarea acesteia poate ti foarte
rapid. Performana la efort se restrange, devenind sever, pacientul ajungand un handicapat.
Antrenamentul la efort la aceti bolnavi nu se deosebete prin metodele utilizate de cel
discutat la pacienii obstructivi. Se deosebete ins fundamental sub raportul concepiei
metodologice. in DVR, efortul poate determina desaturri de O, ale sangelui prin mecanisme
diferite, unele necorectate nici de administrarea de O,. De aceea, orice antrenament la efort va fi
precedai de o testare atent a SaO,, Iar i cu administrare de O,. Evident testarea se va face intr-un
centru specializat, rezultatul orientand medicul de familie asupra indicaiilor pe care Ic va da
pacientului.
Testarea poate releva 3 situaii distincte:
- Bolnavi care chiar sub O, continu s desatureze in efort. Orice efort la acetia este interzis. Vor fi
internai, tratai pan la ameliorarea clinico-funcional dup care retestarea va arta dac vor putea
incepe (in spital) antrenamentul la efort.
- Bolnavii care suport bine efortul sub O-, chiar la intensiti de 60 W. La acetia, antrenamentul
(cu intensiti de 30-40 W) prin metodele obinuite (ergociclu, covor rulant, mers) se face cu
administrare de O,. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O, administrat sau aceasta
se face intermitent. Exist nite recipiente uoare de On (cea 2 litri) pe care pacientul ie poart ca pe
o geant atarnat la umr. Aceste recipiente se incarc de la buteliile de O,. Pacientul Ic poart in
timpul mersului de antrenament, reglandu-i dintr-un buton cantitatea de O, care ii vine la masc.
Cu astfel de recipiente- rezervoave de O,, bolnavul ii poate desfura antrenamentele i la
domiciliu.
- Bolnavi care pot atinge un efort de 60 W fr s desatureze i fr O,. Pentru acetia se va
organiza la domiciliu un program de antrenament la efort dozat ca i la bolnavii cu DVO. |6 ~
Kn'upetarca mcJicnf f.i tlftininltul frnlnnviiliii cil f\2 241
2. Boli care scad fora motorie a sistem ului loracopulmonar
Acest grup de boli mai este denumit grupul bolilor neuromuscu-lare" care tulbur fie
geneza comenzii ventilatorii, fie conducerea acestei comenzi, fie in sfarit, afecteaz efectorul
ventilaiei.
Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie sever cu insuficien respiratorie acut
in care viaa pacientului este in pericol iminent.Aceti pacieni sunt asistai numai in spital, in
uniti de terapie intensiv, deci nu pot face obiectul vreunei asistene recuperatorii la domiciliu
motiv pentru care nu vom mai aborda aici acest capitol.

31
V.3 DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)
Asocierea DVO cu DVR realizeaz disfuncia mixt care poate fi dat de existena a dou
afeciuni deosebite (o bronit cronic la un spondilitic fumtor) sau in cadrul aceleiai boli care
afecteaz atat cile aeriene cat i parenchimul sau/i pleura, ceea ce va altera funcional atat
rezistena la flux (crete), cat i compliana (scade).
Din prima categorie se inelege uor c orice bolnav cu DVR care va face o bronit cronic,
un emfizem pulmonar sau un astm bronic va deveni un bolnav cu DVM. De obicei, aceasta se
intampl cand aceti bolnavi cu disfuncii restrictive ventilatorii (cifoscoliotici, spondilitici, obezi,
sechclari ai unor intervenii chirurgicale toraco-pleuropulmonare etc.) nu renun la fumat.
Din a doua categoric exist dou grupuri de boli care formeaz marea mas a bolnavilor cu
DVM: pneumoconiozele i sindromul posttuberculos.
V.3.1 PNEUMOCONIOZELE
Aceste boli sunt reunite la un loc, inlr-un grup unitar, datorit mecanismului lor de
producere, prin inhalarea unor pulberi minerale sau organice, dar sub raport al tiuiilor
anatomopatologice create i deci i a deficitului funcional exist o mare variabilitate. Cauza acestei
variabiliti lezionale i funcionale st in tipul, cantitatea i durata inhalrii pulberilor. Exist
pulberi inerte" care nu declaneaz reacii fibrogene, doar se acumuleaz pulmonar (baritoza,
sideroza, stanoza), altele sunt citotoxice" distrugand macrofagul pulmonar i determinand reacie
fibrogen i sclcrogen (silicoza), iar altele sunt mixte" cum este cazul antracozei, azbestozei,
bisinozei etc.
Dup cum s-a repetat de mai multe ori in aceast carte, recuperarea medical este un tip de
asisten care se adreseaz deficitului funcional pe care caut s-1 elimine, s-l diminue sau s-1
compenseze. Deoarece deficitele funcionale ale pneumoconiozelor nu sunt identice, va trebui s se
ineleag c nici metodologiile de recuperare nu vor fi standard in orice pneumoconioz.
Pe baza acestor disfuncii respiratorii, pneumoconiozele au fost imprite in 3 categorii:
a) Pneumoconioze cu obstrucia cilor mici. Antracoza (prin pulberi de crbune) i bisinoza (prin
praf vegetal textil - bumbac, in, canep, iut) fac parte din aceast categorie. Perturbarea cilor mici
aeriene (nedetectat iniial nici prin testele funcionale respiratorii) se va extinde spre cile mai mari
desfurand un tablou clinic i funcional ca in'BPOC, dar concomitent dezvoltand i o fibroz a
spaiilor aeriene cu reducere de volume pulmonare, ca in DVR.
Aspectele asistenei de recuperare se concentreaz pe combaterea sindromului obstructiv i
mai puin cel restrictiv care este mult mai puin reprezentat. Aceste pneumoconioze merg foarte rar
spre insuficien pulmonar.
b) Pneumoconioze cu creterea reculului elastic pulmonar i 'scderea capacitii de difuziune. in
aceast categorie intr azbestoza (praf din fibrele de azbest), aluminoza (pulberi de bauxit) i
berilioza (pulberi de beriliu), precum i plmanul fermierului" o pneumoco nioz cu praf organic
din fan mucegit. Toate acestea determin in timp o fibroz interstiial ce se traduce prin scderea
capacitii vitale, scderea complianei pulmonare i scderea capacitii de difuziune, deci un DVR
i cu afectarea direct a schimbului gazos la nivelul membranei alvcolo-capilare. Dar inhalarea
pulberilor respective, mai ales asociat fumatului, determin i iritare bronic cu sindrom
obstructiv progresiv.
Accentul asistenei de recuperare se va pune mai ales pe urmrirea DVR. -
32
- c) Piieumuconiu~e cu perturbri funcionale inlricalc. Din acest grup cea mai reprezentativ este
silicoza (prin pulberi de siliciu) afeciune cu un tablou anatomoclinic, respectiv radiologie i
evolutiv foarte bine conturat. Nu la fel de bine definit este i tabloul funcional deoarece variaia
deficitelor funcionale instalate este foarte mare de la bolnav Ia bolnav. Astfel, de la teste
respiratorii perfect normale, depistm la silicotici disfuncii ventilatorii de tip obstructiv, restrictiv
sau mixt ca i perturbarea capacitii de difuziune. Silicoza dezvolt fenomene de bronit cronic,
de emfizem pulmonar, de fibroz inter-stiial i pseudolumorale.
Asistena de recuperare va fi dirijat ca metodologic pe baza obiectivelor disfuncionale
rezultate din testrile complexe respiratorii.
Aadar in pneumoconioze nu putem vorbi de o asisten recuperatorie specific, ci adaptat
tipurilor de disfuncie ventilatorie. Nu trebuie uitat ca multe pneumoconioze au potenial evolutiv
chiar dup scoaterea pacientului din mediul poluat. De asemenea, trebuie avut in vedere c leziunile
pulmonare din pneumoconioze sunt definitive i ireductibile.
In general, in faa unui pacient cu pneumoconioz, medicul are in minte cateva obiective i
principii de baz pentru asistena recupera-torie a acestuia:
a) Oprirea sau incetinirea bolii. Acest obiectiv se poate realiza prin:
- diagnosticarea cat mai precoce a bolii i a strii exacte patomorfo-funcionale;
- scoaterea imediat a pacientului din mediul poluant sau luarea de msuri de evitare a contactului
cu pulberile;
- scoaterea bolnavului de sub influena tuturor factorilor agresionani bronhopulmonari (fumat,
alcool, infecii intercurente etc,);
- cure repetate i prelungite de climatoterapie in special in zone cu bogat incrcare in ioni
electronegativi;
-expuneri zilnice in camere incrcate cu ioni electronegativi; - creterea general a capacitii de
aprare a organismului, antrenarea i clirea lui.
b) Tratarea BPOC care poate domina tabloul clinic intr-o faz incipient (vezi recuperarea in DVO).
c) Stabilizarea deficitului funcional i incercarea de a se compensa acest deficit in funcie de
rezultatul testrii funcionale (vezi recuperarea in DVO i DVR).
V.3.2 SINDROAMELE POSTTUBERCULOASE
Al doilea marc grup de bolnavi care pot dezvolta DVM sunt recrutai din fotii bacilari. Este
un grup important numeric dac ne gandim la incidena tuberculozei la noi in ar. Este adevrat c
acest grup diminua treptat in ul t imi i 25 de ani, dat fiind medicaia specific i eficient in
tuberculoz, inceput precoce datorit depistrilor active.
Din pcate, adevrul de mai sus nu este i general. Exist inc muli bolnavi depistai tardiv
sau cu leziuni anatomopatologice severe care chiar sub tratamentul antituberculos boala se vindec
dar nu se vindec bolnavul" (Gosset). Aceast situaie determin sindroamele posttubcrculoase"
sau metatubcrculoasc".
Aceste sindroame sunt foarte variate atat ca tablou anatomopatologa, cat i clinico-
funcional putand afecta bronhia, parenchimul pulmonar sau pleura, de multe ori ele fiind intricate

33
dar cu predomi-nena unuia sau altuia dintre structurile afectate. Din acest motiv, deficitul
funcional este de tip DVM, dar cu predominena DVO sau DVR.
Dintre cele 10 sindroame posttubcrculoase descrise de Anastasatu i colaboratorii pun reale
probleme de recuperare urmtoarele: Sindromul bronitic cronic posttuberculos, sindromul
broniectazic post-tuberculos, sindroamele de scleroz cicatriceal, sindroamelc pleurale i
pleurogene, sindromul de insuficien pulmonar cronic i sindromul de cord pulmonar cronic.
Nu trebuie pierdut din vedere c sechela este determinat nu numai de leziunea tuberculoas,
ci i de urmrile unor intervenii terapeutice (pneumotorax, toracoplastie, lobectomie).
Recuperarea funcional in sindroamele posttuberculoase se bazeaz pe tipul disfuncional
fr s putem deci vorbi de specificiti. Astfel, in cadrul predomincnelor disfuncionaic programul
recuperator va cuprinde in mod obligatoriu:
Antrenarea i clirea organismului, deosebit de important la aceti bolnavi care prezint.o stare
de anergie postbacilar intreinut i de o pruden exagerat de a nu rci". Climatoterapia,
liidroterapia alternant (sau duuri cu rcire treptat), friciuni cu un prosop inmuiat in ap rece,
micare in aer liber (chiar sporturi necompetitive etc).
Drenajul de postur zilnic, mai ales in formele broniectazice.
Educarea tusei in formele bronitice i cu totul special in cele cu tendin bemoptoic. Aceast
educare a tusei evit presiunile mari intrapulmonarc din timpul tusei (vezi recuperarea in DVO).
Reeducarea respiraiei in funcie de deficitul funcional predominent.
Dezvoltarea compensatorie a ventilaiei lobilor pulmonari 'indemni (mai ales in formele
sclerocicatriceale).
Reantrenarea hemidiafragmului i hemitoracelui in sindroamele pleurogene sau toracopleurale.
Reantrenarea la efort este recomandabil s se realizeze prin terapie ocupaional mai ales in
sindroamele scldrofibrotice intinse. In cele bronitice se vor urma indicaiile de la DVO.
Desigur c scchclarul posttuberculos a fost instruit asupra modalitilor concrete de lucru
pentru atingerea obiectivelor de mai sus, in unitile spitaliceti sau sanatoriale din reeaua
antituberculoas sau in serviciile de Medicin Fizic i Recuperare Medical. La domiciliu,
medicului generalist ii revine rolul de a verifica dac pacientul are insuite toate noiunile necesare
pentru recuperarea funcional respiratorie i in caz contrar s-1 trimit spre un centru specializat.
De asemenea, pentru cei instruii, medicul va controla la anumite intervale modul in care
bolnavul execut programul de recuperare. Recuperarea sindroamelor posttuberculoase, cu rare
excepii, d rezultate foarte bune spre mulumirea atat a bolnavului cat i a medicului.

34