Fiziopatologie Curs

Mecanisme generatoare de insuficienta respiratorie de tip pulmonar

II. Hipoventilatia alveolara generalizata

Acest mecanism presupune hipoventilarea tuturor unitatilor alveolare, nu numai a unora din ele ca
incazul inegalitatii raportului V/Q, si din acest motiv, insuficienta pulmonara generata prin acest
mecanism este una globala, adica din cauza hipoventilatiei generalizate, pe langa hipoxemie,
apare si hipercapnia.

Principalele conditii etiopatogenice care pot duce la hipoventilatia alveolara generalizata sunt:
1. Deprimarea activitatii centrilor respiratori - prin diferite leziuni cerebrale in vecinatatea acestora
(de natura inflamatorie, vasculara, tumorala, traumatica) sau se poate realiza in contextul unor
intoxicatii cu substante farmacoogice care deprima in general SNC (barbiturice, fenotiazine,
morfina, codeina, anestezice generale)
2. Obstructia partiala a unor cai aerifere superioare extrapulmonare - obstructia laringiana prin
corpi straini, prin tumori, prin edemul mucoasei laringiene in socul anafilactic, etc.
3. Scaderea amplitudinii miscarilor cutiei toracice bilateral care impiedica o buna ventilatie
pulmonara, fie in boli musculare (poliomielita cu paralizie de nervi ai muschilor respiratori,
myasthenia gravis, tulburari majore ale potasemiei cu perturbarea generarii de impusluri nervoase
la nivelul musculaturii respiratorii), fie la boli osoase ale cutiei toracice (fracturi bilaterale,
cifoscolioze toracale grave sau chiar malformatii severe congenitale de torace)
4. Boli pulmonare care produc obstructie difuza bronho-bronhiolara, prototipul pentru acest tip de
obstructie fiind criza de astm bronsic. Si BPOC in agravare si incep sa predomine net unitatile
cuV/Q mic genereaza o situatie in care apare si hipercapnia
5. Boli pleurale bilaterale care impiedica o expansiune pulmonara normala - pneumotorax masiv
bilateral, pleurezii de diferite cauze.

Initial, desi anormale, valorile p. Pariale ale O2 in sangele arterial si valorile p. Partiale CO2 pot fi
mentinute un timp in echilibru prin interventia unor mecanisme compensatorii. Atunci, insa, cand
boala de fond se agraveaza si mecanismele compensatorii incep sa fie depasite, hipercapnia poate
sa ajunga la valori foarte mari astfel incat la valori de circa 70 si peste 70 mmHg pt CO2, centrii
respiratori isi pierd sensibilitatea la CO2 (principalul stimul, mai puternic decat O2). Controlul
respiratiei va fi dat doar de nivelul O2, de hipoxie. De aceea este foarte periculos in aceste situatii
si nu se recomanda administrarea de O2 pur la acest bolnavi deoarece, in caz de administrare la
O2, centrii respiratori sa isi piarda sensibilitatea si la O2, iar pacientul sa itnre in stop respirator.
Se va administra O2 nu in c% peste 40% si nu continuu, ci intermitent!

III. Scaderea difuzibilitatii O2 prin membrana alveolo-capilara

De la bun inceput este vorba de un mecanism care genereaza doar hipoxemie, insuficienta
pulmonara respiratorie partiala. CO2 areun coeficient de difuzibilitate foarte mare si poate sa fie
eliminat in cantitate corespunzatoare chiar daca difuziunea O2 incepe sa fie mai mica. Aceasta se
poate realiza:

1. Modalitate directa
Este data de ingrosarea difuza a mebranei alveolo-capilare, cu cat O2 difuzeaza mai slab.
Ingrosarea membranei alveolo-cailare se produce in fibrozele interstitiale pulmonare foarte
accentuate, in silicoze, in pneumoconioze, in sarcoidoza, TBC cu focare pulmonare multiple, etc
sau ingrosarea membranei alveolo-capilare se poate face in acumularea de lichid in alveolele
pulmonare, asadar in Edemul Pulmonar Acut.

2. Modalitati indirecte - mai frecente

A. Pierderea de tesut pulmonar - rezectii pulmonare, emfizem pulmonar (distrugere de pereti
alveolari). Indirect scade si cantitatea totala de O2 care va difuza in aerul alveolar in sange.
B. Inegalitatea raporturilor V/Q. Cu valori de 0 sau infinit, si acestea produc o scadere a cantitatii
de O2 global.
C. Reducerea timpului de contact pulmonar. Timpul necesar pentru ca O2 din aerul alveolar sa
difuzeze insangele capilar si sa oxigeneze/satureze complet Hemoglobina. Valoarea normala a
timpului de contact pulmonar este de 0.2-0.3 secunde. Daca viteaza de circulatie in capilarul
pulmonar creste si timpul de contact nu mai este suficient si atunci, indirect, cantitatea totala de
O2 din aerul alveolar care va difuza va fi mai mica decat in mod obisnuit
Ex. Reducerea in mod semnificativ a patului capilar pulmonar - in emfizem. Un volum mai mare
intr-un spatiu mai mic face ca viteza sangelui sa scada mult.

IV. Suntul vascular intrapulmonar

Se poate realizafie pe cai vascualre anatomic normale, fie pe cai vasculare anatomic anormale.

A. Cai vascualre intrapulmonare normale

Se intalneste de obicei in primele stadii, in primele ore, in cazul unor teritorii pulmonare in care nu
se mai face ventilatie deloc.
Ex. O pneumonie in care alveolele in zona respectiva sunt pline cu fibrina, celule inflamatorii,
lichid de edem, etc.
Ex. In zone de atelectazie pulmonara (colabare de diferite cauze)
Aceste unitati au V/Q = 0. Echivaleaza cu efectul se sunt. (Sangele pleaca cum a venit)
Ulterior, suntul dispare din cauza acelor mecanisme pulmonare de corectie. Se va produce reflex
arteriolo-constrictiv si sangele va fi deviat catre unitatile pulmonare normale, ventilate, iar atunci
suntul se reduce, sau chiar dispare.
Ex. Sunt real cu ocolirea retelelor capilare pulmonare. Poate sa apare ori de cate ori creste
presiunea in sistemul arteriolar pulmonar. De pilda, prin reducerea considerabila a patului capilar
pulmonar (emfizem). Creste si presiunea in capialrele pulmonare. VS pompeaza o cantitate de
sange intr-un pat capilar mai mic. Se pot forta deschiderea unor sunturi arteriolo-venulare care
sunt prezente in mod normal. Astfel, sangele poate ajunge din circulatia arteriolara direct in cea
venulara, ocolind zona in care se face schimbul gazos
Ex. O crestere a presiunii alveolare cu fortarea deschiderilor sunturilor poate sa apara in staza
venoasa pulmonara retrograda - in spatele unui VS fie insuficient (nu poate prelua din circulatia
pulmonara o cantitate normala de sange - staza retrograda) sau in stenozele mitrale severe.
B. Cai vasculare anatomic anormale
Suntul intrapulmonar apare in acele anevrisme mari arterio-venoase pulmoanre congenitale. Se
produce coontaminaea sangelui arterial din VScu sange sarac in O2 si bogat in CO2. Principala
forma de cotnaminare a sangelui arterial este cea din DSA cu sunt dreapta-stanga!
Acest mecanism prin sunt pulmonar genereazahipoxemie, dar nu geenreaza si hipercapnie.
Hiperventilarea zonelor pulmoianre nesuntate face ca CO2 sa se poata elimina relativ normala.
Daca, insa, procentul de sunt este foarteamre (70%), va aparea si hipercapnia.
Spre deosebire de celelalte mecanisme la care administrarea de O2 corecteaza partial hipoxemia,
la acest tip de sunt degeaba se administreaza O2, tot exista suntul!

Mecansmele generale compensatorii in insuficienta respiratorie

Ele sunt consecinta hipoxiei si hipoxemiei si ele vizeaza defapt o imbunatatire a aprovizionarii cu
O2 a tesuturilor.

1. Polipneea
Cresterea frecventei de descarcare a impulsurilor nervoase de la nivelul centrilor respiratori catre
muschii respiratori, ceea ce duce la o crestere a frecventei si a amplitudinii miscarilor respiratorii.
Stimularea centrilor respiratori ce duce la polipnee si realizeaza prin intermediul
chemoreceptorilor sino-carotidieni care sesizeaza hipoxemia si hipercapnia.
Cresterea frecventei si amplitudinii duce la o ameliorare a ventilatiei, chiar si la unitatile
respiratorii care au o rezistenta la flux mai mare.
2. Stimularea prin aceeasi chemoreceptori sinocarotidieni centrilor vegetativi simpato-adrenergici
Aceasta stimulare pr plan cardio-vascular produce cresterea frecventei cardiace, a contractilitatii,
deci a debitului, astfel incat perfuzia catre tesuturi se va impunatati, deci si a cantitatii de O2. Se
mai rpoduce vasoconstrictia arteriala preferentiala, cu centralizarea circualtiei. Vasoconstrictia
periferica venoasa (ficat, spplina, tegumente) proiduc o mobilizare a sangelui in circulatia
efectiva, deci si de hematii cu Hb, deci ci transportator de O2 catre tesuturi.
Aceste doua mecanisme pot intra in actiune imediat, chiar i nconditiile unei insuficiente
respiratorii acut instalate
3. Hipoxemia si hipoxia la nivel renal e perceputa de niste chemoreceptori care comanda cresterea
productiei renale de eritropoietina. Ea stimuleaza la nivelul MH productia de eritrocite -
eritropoieza - si implicit de Hemoglobina, aparand poliglobulia, un mecanism compensator
adaptativ care insa necesita timp. Este valabil in insuficientele respiratorii cronice.
4. Cresterea desaturarii oxihemoglobinei
Este vorba de o cedare de O2 catre tesuturi procentual mai buna/mai mare decat in conditii
normale. Aceasta desaturare mai buna se datoreaza tot aspectului curbei de disociere a
oxihemoglobinei

Desen

Datorita hipoxemiei, sangele ajunge catre tesuturi cu o presiune partiala a O2 mica, dar care se
situeaza pe portiunea abrupta a curbei (50-60 mm Hg) unde, pentru o aceeasi diferenta etalon de
presiune partiala a O2 intre sange si capilar/tesut de 1mmHg, desaturaea este ammpla! De la 70%
la 60%! La presiuni de peste 90 mmHg, desaturarea este mult mai mica. Cu alte cuvinte,
tesuturile, chiar daca primesc oxigen mai putin, au capacitatea de a extrage mai mult O2
procentual vorbind. Asta face sa se amelioreze aportul de O2 catre tesuturi.
Un alt mecanism care explica cresterea desaturarii oxigemoglobinei este legat de mediul acid din
foarte multe tesuturi (hipoxia a facut sa predomine glicoliza anaeroba - productie de acid piruvic si
lactic). In mediu acid, HbO2 poate ceda mai usor O2.
Un alt mecanism este cresterea productiei intraeritrocitare a acidului 2,3-DPG (difosfogliceric).
Ori de cate ori Hb se incarca cu mai putin O2, creste activitatea glicolizei intraeritrocitare. Astfel,
creste si compusul 2,3-DPG. Acesta scade si el afinitatea Hb pentru O2, astfel incat, atunci cand
hematia ajunge la nivelul tesuturilor, va ceda mai usor O2 catre tesuturi.
5. Cresterea adaptativa a activitatii unor enzime si citocromi mitocondriali, ai lantului respirator,
ceea ce permite ca O2, desi ajunge in cantitate mai mica la mitocondrii, sa fie utilizat cu un
randament mai bun, mai eficient.

Fiziopatologia unor modalitati concrete de producere a insuficientei pulmonare

BronhoPneumopatia Obstructiv Cronica

Este acea conditie patologica ce este caracterizata prin tulburari obstructive, cronice ale ventilatiei
pulmonare, ireversibile, de etiologie necunoscuta, dar cu patogenie inflamatorie!
Afectiunile care satisfac cea mai buna definitie sunt Bronita Cronica si Emfizemul Pulmoinar.
Conform definitiei, sunt excluse tulburarile obstructive acute, cum este bronho-bronsiolita acuta.
Sunt excluse tulburarile obstructive ale ventilatiei pulmonare, dar reversibile - criza de astm
bronisc. Definitia mai exclude tulburarile obstructive cronice, ireversibile, dar de cauza cunoscuta
- cele provocate de tuberculoza, sarcoidoza sau de unele tumori multiple bronho-pulmonare.

Procesul de tip inflamator al BPOC afecteaza in mod inegal plamanul. Exista unitati mai afectate,
altele mai putin afectate. Coexista unitati bolnave si unitati sanatoase.
Procesul inflamator produce direct sau indirect fenomene obstructive prin urmatoarele mecanisme:
Ingustarea intrinseca a lumenului bronho-bronhiolar datorita
1. Remanierilor fibroase ale peretelui bronho-bronhiolar. Din celulele proinflamatorii se elibereaza
si FGF, deci se produce ingrosarea peretelui, si ingustarea lumenului. Aceasta se mai produce si
prin hipertrofia fibrelor musculare netede prin TGF.
2. Edemul inflamator contribuie la obstructie. Realizat datorita cresterii permeabilitatii capialre in
zona mucoasei printr-o serie de mediatori: kinina, PG, etc.
3. Hipersecretia de mucus realizata tot sub influenta unor mediatori de tip inflamator. La nivelul
cailor aerifere foartemici poate produce obstruarea completa a acetstora. Pot aparea in acele zone
rapoarte V/Q = 0. Mucusul in exces poate dizlova surfactantul de la nivelul alveolelor deservite,
astfel incat in lipsa acestuia, tensiunea superficieala nu mai poate fi controlata si apare o tendinta
de colabare a alveolei si a bronhiolei, mai ales in expir!
4. La obstructie participa si scaderea fortei de recul elastic pulmonar. Odata cu componenta
emfizematoasa (ruperea de pereti alveolari, deci si de fibre elastice), forta de recul elastic scade,
iar expiratia nu va mai putea fi ajutata. Forta fluxului de aer in expir se reudce considerabil si nu
mai poate fi suficienta pentru a mentine deschise bronhiolele pulmonare, iar ele timp sa se
colabeze.
5. Foarte multe bronhiole terminale pot fi comprimate din afara prin aveole vecine hiperinflate
care nu au apucat inca sa se sparga, sa se rupa.

Aceste fenomene obstructive nu sunt in toate unitatile functionale in BPOC pentru ca nici
inflamatia nu e aceeasi peste tot. Aceste fenomene obstructiveinegale stau la baza unei inegalitati
in distributia ventilatiei, dar si a perfuziei! Si capilarele pulmonare pot fi comprimate de alveole
vecine hiperinflate, accentuand inegalitatea prin raport V/Q.
Aceste inegalitati de natura ventilatorie si perfuzie, apar valori foarte variate de V/Q. Mecanismul
fiziopatologic rezulta prin tipul I de insuficienta respiratorie. Hipoxemia rezultata depinde mai
mult de unitatile cu V/Q mic.
Pe langa acest mecanism dominant se mai asociaza si alte mecanisme accesorii:
Apare scaderea difuziunii oxigenului prin metode indirecte:
Unitatile cu V/Q cu valori de 0 si infinit
Datorita reducerii patului capilar apare scaderea timpului de contact pulmonar
Pierderea de tesut pulmonar. Per ansamblu, suprafata alveolo-capilara va fi mai mica.
Apare suntul vascular intrapulmonar
Se poate forta deschiderea acelor anastomoze arteriolo-venulare prin care sangele poate
ocoli capialrele in multe zone
Prin fenomenele inflamatorii, obstructia se generalizeaza. Apare si hipercapnia prin
mecanismul de tip IV.

Centrul respiratorr, descarcand o cantitate mare de impulsuri spre muschii respiratori, crescand
frecventa si travaliul lor. Amplitudinea lor va creste, va face rezistenta la flux sa fie invinsa atat in
inspiratie, cat partial si in expiratie. Daca amplituninea respiratiei este mai mare, fibrele elastice se
destind mai mult. Va creste putin si forta de recul, ceea ce va imbunatati si forta de recul pana la o
anumita limita! Cand hipoxemia se agraveaza si travaliul muschilor respiratorri nu mai poate fi
sustinut (este nevoie de energie, deci de O2), muschii respiratori devin ei insisi un mare
consumator de oxigen, aparand efectul de furt, aceasta fiind in detrimentul aprovizionarii cu O2 a
celorlalte tesuturi. Cand O2 nu mai este suficient nici pentru muschii respiratori, activitatea lor
incepe sa scada, iar lucrurile devin foarte grave.
In paralel, in BPOC, se produce treptat si o hipertensiune in circulatia arteriala pulmonara care, cu
timpul, va suprasolicita activitatea VD care trebuie sa pompeze sange intr-un sistem unde
rezistenta este foarte mare. VD se va hipertrofia si ulterior se va decompensa: Insuficienta
Cardiaca de cauza pulmonara: Cord Pulmonar Cronic.

Mecanisme de aparitie a HiperTensiunii Pumonare:

A. Vasoconstrictia pulmonara reflexa.
B. Vasoconstristia creste tensiunea intraparietala
Cresterea tensiunii intraparietale este unuldin principalii factori care stimuleaza proliferarea
celulelor musculare vascualre netede. In timp, aceasta vasoconstrictie prelungita va produce o
hipertrofie a tunicii musculare arteriolare pulmonare, hipertrofie musuclara care faca ca
rezistenta arteriolara la flux sa fie si mai mare. Si peretele devine mai rigid.
C. Reducerea patului capilar. Face ca preziunea in amonte de patul capilar sa creasca
D. Cresterea vascozitatii sangelui. Datorita poliglobuliei hipoxice.