Sindrom care rezultă din incapacitatea aparatului respirator de a-și

îndeplini funcția sa de bază care constă în realizarea schimbului de

gaze între aerul alveolar și capilarele pulmonare.

Majoritatea publicațiilor folosesc valorile de presiune partiala a

oxigenului in sangele arterial mai mica de 60mmHg și presiune
partiala a dioxidului de carbon in sange mai mare de 50 mmHg pt a
defini insuficienta respiratorie (

! Este de notat faptul că aceste valori stabilite pentru definitie sunt

notiuni insuficiente pentru a înțelege și pentru a trata Insuficienta
Respiratorie deoarece fiecare pacient poate avea valorile de bază
modificate, datorită comorbidităților, ceea ce implică un
management individualizat!

Insuficiența respiratorie se clasifică în funcție de analiza gazelor

sanguine în felul următor:

Insuficienta respiratorie de tip I sau hipoxemica caracterizată printr o

valoare scazuta a presiunii partiale a oxigenului in sangele arterial și
o valoare normala a presiunii partiale a CO2. Cele mai frecvente
cauze includ pneumonia, leziunile pulmonare acute, edemul
pulmonar cardiogen, embolia şi fibroza pulmonară.

Celălalt tip de Insuficienta respiratorie de tip II sau insuficiența

ventilatorie este caracterizată de o valoare scazuta a presiunii
partiale a oxigenului in sangele arterial și o valoare crescută a
presiunii partiale a CO2. Cele mai frecvente cauze sunt: BPOC,
deformităţi ale peretelui toracic, afectarea musculaturii respiratorii
(ex. sindromul Guillain-Barre) şi deprimarea centrului respirator (ex.
supradozaj medicamentos).

Unii autori includ în clasificare și tipul III ( IRA perioperatorie) și tipul

IV (IRA din cadrul șocului sistemic)
Etiologia insuficienței respiratorii acute este un subiect vast, practic
există numeroase etiologii care țin de istoricul pacientului, îngrijirea
pacientului în spital, statusul postoperator și asa mai departe.

Lista etiologiilor este importantă pentru tratarea cauzelor, însă

menținerea funcțiilor vitale trebuie pusă pe primul plan.

De aceea înțelegerea mecanismelor prin care se produce hipercapnia

si hipoxemia este estențială.

Pentru a explica mecanismele hipoxemiei trebuie mentionate 2

ecuatii care descriu fiziologia respiratorie

Gradientul Alveolar arterial reprezintă diferența dintre presiunea

partiala a oxigenului in alveola pulmonară și presiunea parțială a o2
în sângele arterial. Această ecuație reflectă eficiența schimbului de
oxigen la nivelul membranei alveolo capilare. Valoarea normală a
acestuia este calculată în funcție de vârsta pacientului după
următoarea formulă : (Vârsta/4) + 4

Un gradient A a normal indică faptul că hipoxemia se datorează

hipoventilației sau datorită presiunii barometrice crescute cum e
cazul în zonele de altitudine înaltă

Ecuația gazului alveolar poate fi descrisă în felul următor:

FiO2 reprezintă fracția de oxigen din aerul inspirat

PB -reprezintă presiunea barometrica din sangele respirat

Ph20 reprezintă presiunea vaporilorde apa la nivelul alveolei cap

RQ reprezintă coeficientul respirator, acesta reprezintă, în termeni

simplii raportul dintre producția de dixodi de carbon și consumul de
oxigen, și depinde de dieta si metabolismul pacientului
Folosindu ne de valorile normale, ecuația poate fi simplificată în felul
următor pentru un pacient care respira aer ambiental într-o locație
aflată la nivelul mării.

Combinând ecuațiile deducem că PaO2 se poate exprima În felul

următor

Deoarece PaO2 mică indică hipoxemie, ne putem orienta după

ecuație pentru a cerceta mecanismele de producere ale hipoxemiei

Scaderea PaO2 se poate datora fie :

Presiunii atmosferice scăzute (situație întâlnită la altitudini mari)

Presiunii partiale a CO2 in sangele arterial mare : de obicei cauza

hipoventilatiei

Si cresterii gradientului Alveolo capilar, cum se intâmplă prin

următoarele mecanisme: - difuziune scăzută -dereglare raport
ventilatie/perfuzie si - shunt

Celelalte 3 variabile ale ecuației rămase nu sunt discutate în cadrul

mecanismelor hipoxemiei deoarece acestea nu fac parte din cauzele
acesteia.

Principiul fundamental al schimbului gazos este că dioxidul de carbon

care se intoarce din circulatie este eliminat în alveola pulmonară, iar
Oxigenul trece din alveola pulmonară în rețeaua capilară pulmonară.
Acest proces producându-se la nivelul membranei alveolo-capilare.

Difuzia poate fi exprimată matematic prin legea lui Fick, unde : ...
In urmatoarele grafice este prezentat modul în care presiunea
parțială a oxigenului din capilar se modifică în momentul contactului
cu alveola pulmonară.

În caz de fibroză pulmonară, îngroșarea membranei alveolo capilare

va duce la scăderea capacității de difuziune, deci presiunea parțială a
oxigenului din capilar nu va ajunge la echilibru cu presiunea din
alveolă cu aceeași eficiență.

La mare altitudine, datorită scăderii presiunii atmosferice, Presiunea

parțială a oxigenului are o valoare de bază mai mică. Pentru un
pacient cu fibroză această diferență este importantă pentru
înțelegerea hipoxemiei.

Este foarte important de menționat că un debit cardiac crescut scade

timpul „petrecut” de sânge la nivelul membranei alveolo capilare
deci un proces care deranjează difuziunea prin acest spațiu va avea
un efect negativ asupra presiunii partiale a oxigenului arterial.

!! este important de menționat faptul că, difuziunea co2 in caz de

fibroză nu pune probleme în clinică deoarece Co2 are capacitatea de
a difuziona foarte repede la nivelul membranei alveolo capilare. !!

Raportul V/Q reprezintă raportul dintre ventilație și perfuzie.

Acesta nu este constant pe toată suprafața pulmonară în mod

fiziologic datorită forței gravitaționale și poziției cordului în cutia
toracică.

Astfel plămânul este împărțit în 3 zone de ventilație -> în zona I

raportul V/Q este crescut, iar în zona III de la baza plămânului
raportul este scăzut.
!Este de notat faptul că și ventilația și perfuzia sunt mult mai bune în
zonele bazale, însă datorită perfuziei mult mai eficiente a bazelor
față de zonele apicale, raportul este scăzut!

În mod normal raportul V/Q este de aproximativ 0.8 valoare dată de

raportul dintre cei 4L care reprezintă volumul de aer inspirat și cei 5L
de sânge care trec prin capilarele pulmonare într-un minut.

Multe patologii implică afectarea acestui raport. Acest lucru conduce

la hipoxemie. Există mai multe mecanisme implicate în
deranjamentul raportului, iar cele mai importante pentru
diagnosticarea cauzei hipoxemiei sunt:
- Scăderea raportului V/Q ( printru-un proces patologic de la
nivelul alveolei pulmonare care nu permite ventilație eficientă,
de ex: edem pulmonar, pneumonie, sdr de detresă respiratorie
acută)
- Creșterea raportului V/Q poate fi de aseamenea întâlnită în
special în cazul trombembolismului pulmonar. TEP conduce la
un obstacol pe calea venelor pulmonare deci alveolele nu vor fi
perfuzate corespunzător conducând la o ventilație de „spațiu
mort” ( sau dead space ventilation)

Debitul sangvin „în exces” , care nu participă la schimbul de gaze

poartă denumirea de șunt intrapulmonar.

Șuntul adevărat apare când V/Q = 0 și reprezintă absența totală a

schimbului de gaze. Se întâlnește cel mai frecvent în
- anomalii congenitale cu sunt intracardiac dreapta stânga
- și în atelectazie, datorită unui proces care determină colabarea
alveolelor ( acest tip este întâlnit frecvent în secția de terapie
intensivă și este principala cauză a insuficienței respiratorii
acute de tip 3) -textbook of critical care

Discutarea în detaliu a mecanismelor deranjamentelor raportului

V/Q va fi subiectul unei alte prezentări.
.

Clasificarea etiologiilor hipoxemiei după mecanism este arbitrară

deoarece în realitate fiecare cauză a hipoxemiei are la bază mai
mult de 1 mecanism.

Acum să vorbim despre tipul 2 de insuficiență respiratorie.

Acesta are ca mecanism principal hipoventilația deci inabilitatea

plamânului de a efectua un schimb eficient de CO2.

Lista cu etiologii este utilă, însă reprezentare controlului

respirației la nivelul SNC, poate ajuta la diagnosticul diferențial.

Centrii respiratori din TC răspund la fluctuațiile de pH din lichidul

cefalo rahidian și transmit impulsuri pe cale spinală prin nervul
frenic și nervii intercostali până la diafragm și mușchii intercostali
pentru a realiza procesul de respirație.

Un proces patologic poate apărea oriunde pa parcursul acestui

mecanism și astfel ne poate orienta spre cauza insuficienței
respiratorii a pacientului.

De asemenea tipul 1 poate progresa spre tipul 2 de IR prin

oboseală musculară, datorită efortului respirator intens întâlnit ca
mecanism compensator al hipoxemiei , cum se întâmplă în criza
de astm bronșic sever!

-irwin rippe+marino

Există cateva investigații care pot ajuta la recunoașterea tipului și

severității insuficienței respiratorii. Acestea se bazează pe calcule,
manevre și teste care-i pot oferi clinicianului indicii despre
mecanismul fiziopatologic.
Printre acestea se numără:
- calcularea gradientului Aalveolo-arterial ( pentru a deosebi o
cauză extrapulmonară de una pulmonară), în caz de insuficiență
de cauză extrapulmonară gradientul este normal. În caz de
dereglare a raportului V/Q sau șunt gradientul este de obicei
mărit
- calcul raportului dintre presiunea parțiala a sangelui arterial și
fracția de oxigen inspirat ( normal 300-500)
- analiza gazelor sangvine ajută la determinarea relației între
CO2 bicarbonat și pH și poate fi utilizată pentru a indica dacă
afecțiunea este una de cauză metabolică sau respiratorie. De
asemenea este utilă pentru a evalua dacă mecanismele
compensatorii sunt adecvate și pentru a determina dacă
procesul este acut sau cronic
- alte metode care pot ajuta la diagnostic sunt: echocardiografia,
scintigrafia de ventilatie/perfuzie
- testarea cu oxigen 100% ajută la diferențierea patologiilor care
implică un raport V/Q scăzut de șuntul pulmonar. Hipoxemia
datorată unui V/Q scăzut răspunde bine la oxigen rezultând
într-o imbunatățire a oxigenării, pe când șuntul nu răspunde la
oxigen.

Abordarea diagnosticului de IR tip 1 poate fi simplificată în felul

următor:

-primul pas este să verificăm gradientul A-a și să-l corectăm în funcție

de vârstă și fracția de oxigen inspirat

- daca este normal avem de a face cu o hipoventilație sau

presiune atmosferica (Pbar) scăzută
- dacă este crescut gradientul instituim provocarea cu oxigen
100%
- dacă nu se corectează rezultă că este șunt
 - dacă se corectează probabil este o dereglare a raportului V/Q
sau/și un defect în procesul de difuziune
- deoarece mecanismele fiziopatologice ce conduc la hipoxemie
pot coexista este de mare folos o anamneză amănunțită, o
radiografie pulmonară și eventual o ecocardiografie în cazul în
care suspicionăm un șunt intracardiac.

Deoarece nu am experiența clinică necesară pentru a discuta în larg

acest subiect, voi prezenta doar niște principii urmând ca pe viitor să
aprofundez informația.

Pacientul cu IRA este de obicei internat în secția de terapie intensivă

deoarece necesită monitorizare atentă.

Managementul se bazează pe stabilizarea statusului hemodinamic și

respirator al pacientului și pe tratarea procesului care determină IR

Metoda clasică de evaluare ABC airway breathing circulation ajută la

ordonarea intervențiilor

A: În primul rând trebuie să ne asigurăm o cale aeriană funcționabilă.

Acest lucru implică intervenții precum
-așezarea pacientului într-o poziție cât mai avantajoasă pentru
mecanica respiratorie
-aspirarea secrețiilor
-tratamentul cu bronhodilatatoare
-instituirea unei căi respiratorii orale ( pipa Guedel)
-intervenții invazive în caz de corp străin
-intubație endotacheală în cazuri severe ( trebuie discutată separat
această problemă deoarece este deosebit de important să recurgem
la cale respiratorie invazivă doar la momentul oportun!!!)

B: -necesară pentru asistarea oxigenării și ventilației adecvate

-Oxigenul poate fi administrat prin canula nazala, masca faciala,
masca Venturi, masca tip non rebreather, sau aparate high flow de
oxigen
-dacă nu se corectează -> ventilatie mecanica ar putea fi necesară
- ventilația mecanică poate fi instituită in mod neinvaziv prin aparate
de cu aparate de presiune pozitiva precum cpap și BiPap sau invaziv
prin intubație endotraheala
-eșecul ventilației mecanice este o indicație pentru instituirea
aparatului ECMO (extracorporeal membrane oxigenation)

C: Este o componentă deosebit de importantă în managementul IR

deoarece ineficiența livrării oxigenului conduce la hipoperfuzie
tisulară și insuficiență de organe.
-Monitorizarea și reglarea tensiunii arteriale și a debitului cardiac
sunt absolut necesare
Pe lângă acestea medicația anesteziantă folosită pentru intubație
poate provoca dereglări hemodinamice în contextul IR

Ecuația conținutului de oxigen livrat către țesuturi este reprezentată

în felul următor:

DO2=debitul cardiac (L/min) x Cantitatea de O2 ( constanta care

reprezintă capacitatea hb de a căra oxigen x concentratia de
hemoglobină x saturatia de oxigen) + (constanta de solubilitate a
oxigenului la 37C 0.003 x p partiala a oxigenului arterial)

–din aceastâ ecuație rezultă că pentru a obține o reprezentare mai

bună a eficienței oxigenării este util să ne ghidăm după saturatia
oxigenului din sânge și nu la presiunea parțială>
Acest lucru se datorează faptului că majoritatea oxigenului este cărat
de hb, șii numai o parte mică se găsește dizolvat în sânge)

La final: este de menționat faptul că formulele de calcul precum

calculul șuntului sunt modalități simplificate de caracterizare a
fiziologiei pulmonare complexe
De asemenea un protocol de tratament universal este greu de
stabilit prin metode științifice. Studiile randomizate controlate nu pot
demonstra cauzalitate prin controlul unei singure variabile ( de ex.
imbunătățirea debitului cardiac pentru a preveni intubația sau
modificarea unui parametru al ventilatiei mecanice conduce la
schimbarea mai multor variabile)
Contextul clinic contează foarte mult în acest caz iar tratamentul
trebuie individualizat.