www.referat.

ro

Insuficienta respiratorie
Principala functie a plamanilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase. Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (productie crescuta de CO2 sau aport insuficient de O2) poarta numele de insuficienta respiratorie. Incapacitatea plamanului de a mentine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x varsta in ani); PaCO2=45mmHg) reprezinta insuficienta pulmonara. Pentru simplificare, termenul de insuficienta respiratorie este folosit in practica pentru a desemna insuficienta pulmonara. Insuficienta respiratorie reprezinta stadiul final de evolutie a multor afectiuni bronho - pulmonare si ale cutiei toracice si este caracterizata de incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesara organismului si/ sau incapacitatea de a elimina CO2 in conditii metabolice uzuale (repaus sau efort curent). Vorbim de insuficienta respiratorie atunci cand: presiunea partiala a O2 in sangele arterial scade sub 60 mmHg presiunea partiala a CO2 in sangele arterial creste peste 45 mmHg

Din punct de vedere al evolutiei, se clasifica in: insuficienta respiratorie cronica forma cu evolutie lenta (ani) pe fondul unor boli cu potential cronicizant. Este cea mai frecventa manifestare de insuficienta respiratorie insuficienta respiratorie acuta - o forma cu evolutie rapida, complicatie a unei maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente. Poate aparea si de novo", de ex. in cazul expunerii brutale la noxe sau alergene (sindromul de detresa respiratorie a adultului). Insuficienta respiratorie cronica (IRC) este subimpartita in: tipul I prezenta hipoxemiei tipul II hipoxemie insotita de hipercapnie Fiziopatologia insuficientei respiratorii cronice 1. IRC tip I

este intotdeauna asociata unei anomalii a schimburilor gazoase cauzele determinante sunt:

a. inegalitatea ventilatie- perfuzie (V/Q). Este cea mai importanta dintre cauze. Se intalneste in BPOC, boli interstitiale pulmonare si vasculare. Exista in plaman zone in care raportul V/Q este foarte scazut (perfuzie normala, insuficienta ventilatorie shunt fiziologic") si zone cu raportul V/Q foarte crescut (sunt dreapta-stanga spatiu mort anatomic"). In ansamblu, aceste anomalii determina hipoxemie. b. shuntul dreapta - stanga apare in maladia Rendu Osler (malformatie arteriovenoasa sunt intrapulmonar) sau in suntul dreapta-stanga intracardiac. Sangele venos sistemic scurtcircuiteaza circulatia pulmonara sunt dreaptastanga anatomic. Are drept caracteristica lipsa de raspuns la administrarea de oxigen pur. c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilara. Apar in boli ce afecteaza membrana alveolo-capilara ca de ex.: emfizemul pulmonar si pneumopatiile interstitiale difuze fibrozante. Hipoxia tisulara este influentata pe langa PaO2 si de debitul cardiac, concentratia hemoglobinei, vascularizarea tesuturilor periferice mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundara productiei crescute de eritropoetina) si vasoconstrictie reflexa in zonele pulmonare slab ventilate (mecanism ce intervine in cazurile de hipoxemie secundara inegalitatii V/Q) urmata de aparitia hipertensiunii pulmonare (HTP). 2. IRC tip II este determinata de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale sistemului respirator, capacitatea de pompa reprezentata de musculatura respiratorie (presiunea negativa creata de muschi), gradul de stimulare a centrului respirator

hipoventilatia alveolara conduce la hipercapnie relatia dintre ventilatia alveolara (VA) si PaCO2 este data de formula: PaC02=k x prod.C02/VA

hipoventilatia alveolara este in egala masura responsabila de hipoxemie PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezinta presiunea partiala a O2 la nivel alveolar, PiO2 presiunea partiala a O2 in aerul inspirat, R gradientul

respirator (intre 0,8 si 1 in repaus) si F factor de corectie (presiune partiala O la nivel alveolar corelate direct la PaO2. orice crestere a PaCO2 cu 1mmHg se insoteste de o scadere echivalenta a PaO2 o crestere a PaCO2 cu 20mmHg se insoteste de acidoza respiratorie severa dar de hipoxemie usoara mecanismele adaptative ce apar in cazul unor dezechilibre intre functia muschilor respiratori si schimburile gazoase sunt: o recrutarea muschilor inspiratori principali, diafragmului, muschii regiunii scapulare si cervicale, dar si muschii expiratori, in principal cei abdominali. Se mentine astfel o ventilatie relativ normala in cazul unor dezechilibre moderate. respiratia superficiala caracterizata printr-o frecventa respiratorie crescuta dar cu volum curent scazut, responsabila de scaderea ventilatiei alveolare (VA) si aparitia hipercapniei somnul de tip paradoxal situatie fiziologica asociata cu agravarea insuficientei respiratorii

Etiologie Principalele cauze de insuficienta respiratorie sunt prezentate in tabelul urmator: Insuficienta respiratorie tip I BPOC Bronsiectazii Mucoviscidoza Afectiuni interstitiale Insuficienta respiratorie tip II Afectiuni vasculare pulmonare Afectiuni ale SNC: AVC Hipertensiune intracraniana Tumori cerebrale Hipoventilatie alveolara centrala

Scleroza in placi

Afectiuni neuromusculare Paralizie diafragmatica Miopatie Duchenne Miopatia centurilor Miopatii de cauza endocrina Miopatii inflamatorii (polimiozite) Miastenie Scleroza laterala amiotrofica Poliomielita

Anomalii de perete toracic Cifoscolioza Toracoplastie Obezitate severa

Boli pulmonare si de cai aeriene BPOC cea mai frecventa cauza de insuficienta respiratorie, este caracterizata prin obstructia cronica si slab reversibila a cailor aeriene tablouri fiziopatologice similare se pot intalni si in formele severe de astm, mucoviscidoza mecanismul de aparitie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q BPOC sever Obstructie de cai aeriene superioare Bronsiectazii, mucoviscidoza

IRC apare atunci cand VEMS scade sub 30% din valoarea prezisa in timp poate surveni si hipercapnia prin insuficienta muschilor respiratori Afectiuni pulmonare interstitiale

la originea hipoxemiei sta inegalitatea raportului V/Q anomaliile de difuziune sunt implicate in aparitia si agravarea hipoxemiei la efort hipercapnia este absenta, poate aparea chiar hipocapnie Anomalii de perete toracic si boli neuromusculare

sunt implicate in aparitia IRC tip II exista un dezechilibru intre capacitatea pompei musculare si caracteristicile mecanice ale sistemului respirator hipercapnia apare cand se inregistreaza o reducere a capacitatii vitale peste 50% din valorile prezise Maladii vasculare pulmonare

hipertensiunea pulmonara primitiva, boala trombembolica se caracterizeaza prin inegalitatea raportului V/Q data de reducerea parcelara a perfuziei pulmonare diagnosticul se pune pe aparitia hipoxemiei insotita de teste functionale pulmonare normale administrarea de O2 pur corecteaza hipoxemia diagnostic diferential cu suntul dreapta-stanga Clasificarea fiziopatologica a IRC

partiala: hipoxemie cu normocapnie globala: hipoxemie cu hipercapnie manifesta: hipoxemie hipercapnie o compensata noua homeostazie a gazelor sanguine

o -

decompensata alterarea progresiva si rapida a presiunii gazelor sanguine

latenta: hipoxemie la efort dupa intensitatea efortului o o o discreta 100W/S medie < 100W/S > 50 W/S severa < 50W/S

Manifestari clinice Manifestarile insuficientei respiratorii sunt in primul rand cele ale bolii subiacente. Cianoza este un semn putin sensibil de hipoxemie. Apare cand SaO2 < 80%. Apar: dispnee, deteriorarea functiilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a hipervascozitatii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinala (semn al hipoventilatiei nocturne), edeme (insuficienta cordului drept). Insuficienta respiratorie cronica acutizata Apare la un pacient cunoscut cu IRC si se manifesta prin polipnee foarte rapida, semne de lupta sau respiratie lenta, superficiala, neregulata, torpoare, coma, asterixis. Pacientii sunt transpiratii, pot prezenta eritroza, oligurie, semne de insuficienta ventriculara dreapta. EKG semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventriculara. Clasificarea clinica a IRC hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg) hipoxemie moderata 69 60 mmHg hipoxemie severa 59 45 mmHg hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezinta risc letal iminent Paraclinic Gradul de hipoxemie se determina prin efectuarea gazometriei (punctie artera radiala sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanata (depistare < 90%). Radiografia pulmonara identifica boala cauzala, se poate aprecia interventia unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (marirea siluetei si arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonara (dimensiunea arterei pulmonare stangi ca 2 cm de la emergenta din hil peste 1,6 cm).

Explorarea functionala indica modificarile volumelor si debitelor cardiace, eventual scaderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilara. EKG modificari determinate de cordul pulmonar cronic Ecografia cardiaca modificarile de dimensiuni si dinamica a cavitatilor cordului, presiunea in artera pulmonara. Alte teste, efectuate in conditii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler si scintigrafia pulmonara. Tratamentul pacientului cu IRC Suportul psihologic se constituie ca parte importanta a tratamentului unui pacient cu IRC, stiind ca aceasta afectiune este ireversibila, cu evolutie indelungata si agravare progresiva. Pacientii au tendinta de a se izola social, de a-si limita activitatile, prezinta depresii. Pacientul trebuie informat in privinta evolutiei bolii, constientizat asupra necesitatii efectuarii corecte si constante a tratamentului, instruit in privinta administrarii corecte a medicatiei (in special a celei inhalatorii). Sevrajul tabagic. Tinand cont de faptul ca fumatul reprezinta principala cauza a BPOC, de agravare si crestere a mortalitatii prin aceasta afectiune, incurajarea sevrajului reprezinta una din modalitatile de scadere a inflamatiei bronsice, de reducere a simptomatologiei (scaderea tusei) si de incetinire a deteriorarii functionale pulmonare. Se realizeaza prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru inlocuirea dependentei gestuale. Terapia medicamentoasa reprezinta in primul rand tratamentul corect al bolii de baza. In caz de BPOC trebuie sa ne asiguram ca pacientul primeste terapia conform cu stadiul in care se incadreaza; tehnica administrarii medicatiei inhalatorie sa corecta; sa verificam oportunitatea introducerii in tratament a corticoterapiei parenterale. La pacientii cu bronsiectazii sa apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corecta a momentului cand se initiaza oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu (OLD). OLD reprezinta administrarea de oxigen pe cale nazala, bucala, traheala (la pacientii traheostomizati) la pacientii aflati in ventilatie spontana indicatii: o principala indicatie o constituie pacientii cu IRC consecutiva BPOC

o o o o o

se initiaza cand PaO2 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare cand exista semne de insuficienta cardiaca dreapta se administreaza minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min fibroze interstitiale pulmonare debit de 5l/ min se realizeaza prin imbogatirea cu O2 a aerului inhalat are rol in: corectarea hipoxemiei arteriale prin cresterea fractiei in O2 a aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstrictiei arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reactionale, hipervascozitatii sanguvine Amelioreaza: toleranta la efort, speranta de viata, performante intelectuale Ca surse de O2 se utilizeaza: O2 gazos (are drept dezavantaje pretul ridicat, dificultati in utilizare), concentratoare de oxigen (asigura 2-3l per min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de: ochelari de 02 (asigura ajustarea debit-Pa02 de repaus intre 65-70 mmHg Sa02 90-95% si cresterea PaC02 cu 5-10mmHg), mastile de 02 (folosite in hipoxemii severe asigura Fi02 reglabil pana la 50%), O2 transtraheal

o o

Kineziterapia daca exista o hipersecretie de peste 30 ml/ zi se efectueaza drenaj postural, percutia toracelui, manevre expiratorii controlate, respiratia in gura de peste Gimnastica recuperatorie are rolul de a creste toleranta la efort a pacientilor creste capacitatea oxidativa a muschilor scheletici si respiratori Suport nutritional 25% din pacientii cu IRC dezvolta denutritie progresiva o consecinta a: accentuarii metabolismului din cauza travaliului muschilor respiratori, scaderii aportului caloric date de hipoxie si anorexie

este necesar la pacientii cu greutate < 90% din greutatea ideala, sau cu index de masa corporala sub 18,5 kg/m2 se utilizeaza consilierea dietara; suplimente orale sau nutritie parenterala pe sonda nazogastrica sau gastrostomie Transplantul pulmonar

se realizeaza la pacienti cu afectiuni pulmonare aflate in stadiu terminal, care nu pot fi ameliorate cu alt tratament si la care se apreciaza ca supravietuirea fara interventie nu ar depasi 18 luni indicatii: o o o pacienti motivati, fara probleme legate de alcoolism, sevrati tabagic, varsta sub 65 ani in cazul transplantului monopulmonar, sub 60 in cazul transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord pulmon stare nutritionala adecvata unei interventii de asemenea anvergura

contraindicatii: o o o o osteoporoza marcata (dovedita asteodensitometric) corticoterapie prelungita, corticodependenta insuficienta renala (clearence la creatinina < 50mg/dl) neoplazie recenta

supravegherea postoperatorie consta in administrarea de ciclosporine, azatioprina, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale complicatii: edem de retransplant, infectii, rejetul acut, complicatii bronsice, sindroame limfoproliferative, bronsiolita obliteranta Insuficienta respiratorie acuta (IRA)

Termenii de insuficienta respiratorie acuta si detresa respiratorie acuta, utilizati frecvent cu acelasi inteles, nu sunt sinonimi: insuficienta respiratorie acuta poate fi independenta de o afectiune pulmonara termenul de detresa respiratorie descrie afectiuni acute respiratorii grave. Poate fi completat" de termenii: hipoxemica si/sau hipercapnica.

Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt: Anomaliile de membrana alveolo-capilara Afectarea raportului ventilatie perfuzie, efect de sunt Incapacitatea pompei cardiace Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO carboxihemoglobina, afinitati deosebite Hb fetale) Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 soc infectios Detresa respiratorie acuta (DRA) Existenta unei suspiciuni de DRA presupune urmatoarele demersuri: diagnostic pozitiv cat mai rapid evaluarea gravitatii stabilirea etiologiei initierea tratamentului

Diagnosticul pozitiv si evaluarea gravitatii se fac pornind de la anamneza descrierea dispneei de catre pacient, coroborata cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravitatii) polipnee (cresterea frecventei cu superficializarea respiratiei) cu frecventa respiratorie > 25-30 respiratii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil cianoza a carei extensie si intensitate este semn de gravitate anomalii de dinamica respiratorie (folosirea muschilor respiratori accesori, tiraj intercostal, asincronism toraco - abdominal) semne cardiovasculare tahicardie supraventriculara > 120/ min, hipotensiune cu TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferica (oligurie), semne de insuficienta cardiaca dreapta (turgescenta jugularelor, reflux hepatojugular, semn Harzer prezent semne neurologice anxietate, agitatie, tulburari de constienta, chiar convulsii si coma.

In prezenta semnelor de gravitate, se cauta elementele care ar sugera o afectiune supraiacenta: respiratorii hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie; vasculare tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice deficite motorii, sindrom meningeal, semne de localizare. Examenele paraclinice complementare sunt: EKG, hemograma, glicemie, ionograma, teste de coagulare, bilant enzimatic hepatic si cardiac Gazometria de sange arterial este indicator important al etiologiei si prognosticului: o o o o o o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost intr-un context de DRA fara o afectiune respiratorie subiacenta La o PaO2 45 mmHg, orice variatie expune la hipoxemie tisulara si accidente coronariene Valorile absolute ale PaO2 si PaCO2 sunt mai putin importante decat dinamica lor in timp Prezenta acidozei respiratorii indica necesitatea instituirii ventilatiei asistate Acidoza mixta are pronostic rezervat Nivelul crescut al bicarbonatilor indica existenta unei insuficiente respiratorii cronice

Tablouri clinice 1.Afectiuni acute hipoxemiante Anomalia primara este reprezentata de incapacitatea realizarii normale a schimburilor gazoase. Cea mai frecventa cauza a alterarii transportului prin membrana alveolo-capilara este inegalitatea raportului V/Q (efect de sunt). In aceasta categorie sunt incluse Pneumonia acuta severa Sindromul de detresa respiratorie acuta Embolia pulmonara masiva 2.Afectiuni acute hipercapniante

Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afectiuni este cel de insuficienta ventilatorie. In aceste situatii perfuzia si difuziunea prin membrana alveolo-capilara sunt normale, dar exista o incapacitate de eliminare a CO2 avand drept cauze : tulburari la nivelul SNC cu tulburari ale ritmului respirator (traumatisme cranio-cerebrale, anestezia generala, intoxicatii medicamentoase) sau la nivelul sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la musculatura respiratorie (traumatisme medulare inalte, maladii demielinizante Guillan Barre miastenia). Poate exista si o afectare directa a muschilor respiratori in cadrul miopatiilor (afectiuni cronice) sau miozitelor (afectiuni acute), Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plamani miscarile ventilatorii (scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienta ventilatorie din chirurgia abdominala, pneumotoraxul bilateral). 3.Afectiuni acute hipoxemiante si hipercapniante DRA este rezultatul agravarii afectiunilor pulmonare cronice subiacente cu efect de sunt (hipoxemie) si spatiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficienta respiratorie apare in Astmul acut grav, starea de rau astmatic BPOC stadiul 4 Principii terapeutice Pe cat posibil se identifica si se trateaza cauza tratament etiologic Corectarea tuturor factorilor care impiedica oxigenarea adecvata a tesuturilor: corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac Oxigenoterapie o o o Indicata atunci cand PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90% Debitul se ajusteaza pentru mentinerea unei saturatii intre 90-95% Complicatiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale) sinuzita, rinoree seromucoasa (prevenita prin umidifierea O2), hipoventilatie alveolara (indusa de un debit de O2 foarte crescut), hipercapnie (utilizarea de masti neadaptate), fibroza pulmonara (oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade indelungate)

Ventilatie mecanica o Se realizeaza prin abord orotraheal (permite accesul rapid la caile aeriene) sau pe traheostoma (indicata in caz de intubatie translaringeala prelungita) Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlata in volum, controlata in presiune, presiune expiratorie pozitiva (PEEP) Complicatii: pulmonare baro sau volotraume, edem pulmonar lezional complicatii legate de intubatie stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie in cazul intubatiei pe cale nazala, ulceratii laringiene cardiace scaderea debitului cardiac, infarct miocardic renale, digestive, neurologice si neuromusculare, escare (de decubit),etc.

o o

Powered by http://www.referat.ro/ cel mai tare site cu referate