Insuficienţa respiratorie

Conf. Dr. Florin Mihălţan

Principala funcţie a plămânilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase.

Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (producţie crescută de CO2 sau
aport insuficient de O2) poartă numele de insuficienţă respiratorie. Incapacitatea
plămânului de a menţine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vârsta
în ani); PaCO2=45mmHg) reprezintă insuficienţă pulmonară. Pentru simplificare,
termenul de insuficienţă respiratorie este folosit în practică pentru a desemna insuficienţa
pulmonară.
Insuficienţa respiratorie reprezintă stadiul final de evoluţie a multor afecţiuni
bronho - pulmonare şi ale cutiei toracice şi este caracterizată de incapacitatea aparatului
respirator de a aduce cantitatea de O2 necesară organismului şi/ sau incapacitatea de a
elimina CO2 în condiţii metabolice uzuale (repaus sau efort curent).
Vorbim de insuficienţă respiratorie atunci când:
- presiunea parţială a O2 în sângele arterial scade sub 60 mmHg
- presiunea parţială a CO2 în sângele arterial creşte peste 45 mmHg
Din punct de vedere al evoluţiei, se clasifică în:
- insuficienţă respiratorie cronică – formă cu evoluţie lentă (ani) pe fondul unor boli
cu potenţial cronicizant. Este cea mai frecventă manifestare de insuficienţă
respiratorie
- insuficienţă respiratorie acută - o formă cu evoluţie rapidă, complicaţie a unei
maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente.
Poate apărea şi „de novo”, de ex. în cazul expunerii brutale la noxe sau alergene
(sindromul de detresă respiratorie a adultului).
Insuficienţa respiratorie cronică (IRC) este subîmpărţită în:
- tipul I – prezenţa hipoxemiei
- tipul II – hipoxemie însoţită de hipercapnie

Fiziopatologia insuficienţei respiratorii cronice

1. IRC tip I
- este întotdeauna asociată unei anomalii a schimburilor gazoase
- cauzele determinante sunt:
a. inegalitatea raportului ventilaţie- perfuzie (V/Q). Este cea mai importantă dintre
cauze. Se întâlneşte în BPOC, boli interstiţiale pulmonare şi vasculare. Există în
plămân zone în care raportul V/Q este foarte scăzut (perfuzie normală,
insuficienţă ventilatorie – shunt „fiziologic”) şi zone cu raportul V/Q foarte
crescut (şunt dreapta-stânga – „spaţiu mort anatomic”). În ansamblu, aceste
anomalii determină hipoxemie.
b. shuntul dreapta - stânga apare în maladia Rendu Osler (malformaţie
arteriovenoasă – şunt intrapulmonar) sau în şuntul dreapta-stânga intracardiac.
Sângele venos sistemic scurtcircuitează circulaţia pulmonară – şunt dreapta-
stânga anatomic. Are drept caracteristică lipsa de răspuns la administrarea de
oxigen pur.
c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilară. Apar în boli ce afectează
membrana alveolo-capilară ca de ex.: emfizemul pulmonar şi pneumopatiile
interstiţiale difuze fibrozante.
- Hipoxia tisulară este influenţată pe lângă PaO2 şi de debitul cardiac, concentraţia
hemoglobinei, vascularizarea ţesuturilor periferice
- mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundară producţiei
crescute de eritropoetină) şi vasoconstricţie reflexă în zonele pulmonare slab
ventilate (mecanism ce intervine în cazurile de hipoxemie secundară inegalităţii
V/Q) urmată de apariţia hipertensiunii pulmonare (HTP).
2. IRC tip II
- este determinată de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale
sistemului respirator, capacitatea de pompă reprezentată de musculatura
respiratorie (presiunea negativă creată de muşchi), gradul de stimulare a centrului
respirator

Centrul respirator
de comandă

Capacitate Pompa Schimburi

pulmonară musculară gazoase

IRC
II

- hipoventilaţia alveolara conduce la hipercapnie

- relaţia dintre ventilaţia alveolară (VA) şi PaCO2 este dată de formula:
PaC02=k x prod.C02/VA
- hipoventilaţia alveolară este în egală măsură responsabilă de hipoxemie
- PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezintă presiunea parţială a O2 la nivel
alveolar, PiO2 presiunea parţială a O2 în aerul inspirat, R gradientul respirator
(între 0,8 şi 1 în repaus) şi F factor de corecţie (presiune partiala O la nivel
alveolar corelate direct la PaO2.
- orice creştere a PaCO2 cu 1mmHg se însoţeşte de o scădere echivalentă a PaO2
- o creştere a PaCO2 cu 20mmHg se însoţeşte de acidoză respiratorie severă dar de
hipoxemie uşoară
- mecanismele adaptative ce apar în cazul unor dezechilibre între funcţia muşchilor
respiratori şi schimburile gazoase sunt:
o recrutarea muşchilor inspiratori principali, diafragmului, muşchii regiunii
scapulare şi cervicale, dar şi muşchii expiratori, în principal cei
abdominali. Se menţine astfel o ventilaţie relativ normală în cazul unor
dezechilibre moderate.
 o respiraţia superficială caracterizată printr-o frecvenţă respiratorie crescută
dar cu volum curent scăzut, responsabilă de scăderea ventilaţiei alveolare
(VA) şi apariţia hipercapniei
o somnul de tip paradoxal – situaţie fiziologică asociată cu agravarea
insuficienţei respiratorii
Etiologie
Principalele cauze de insuficienţă respiratorie sunt prezentate în tabelul următor:

Insuficienţă respiratorie tip I BPOC

Insuficienţă respiratorie tip II
Bronşiectazii
Mucoviscidoză
Afecţiuni interstiţiale
Afecţiuni vasculare pulmonare
Afecţiuni ale SNC:
- AVC
- Hipertensiune intracraniană
- Tumori cerebrale
- Hipoventilaţie alveolară centrală
- Scleroză în plăci
Afecţiuni neuromusculare
- Paralizie diafragmatică
- Miopatie Duchenne
- Miopatia centurilor
- Miopatii de cauză endocrină
- Miopatii inflamatorii (polimiozite)
- Miastenie
- Scleroză laterală amiotrofică
- Poliomielită
Anomalii de perete toracic
- Cifoscolioză
- Toracoplastie
- Obezitate severă
Boli pulmonare şi de căi aeriene
- BPOC sever
- Obstrucţie de căi aeriene superioare
- Bronşiectazii, mucoviscidoză

BPOC
- cea mai frecventă cauză de insuficienţă respiratorie, este caracterizată prin
obstrucţia cronică şi slab reversibilă a căilor aeriene
- tablouri fiziopatologice similare se pot întâlni şi în formele severe de astm,
mucoviscidoză
- mecanismul de apariţie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q
- IRC apare atunci când VEMS scade sub 30% din valoarea prezisă
- în timp poate surveni şi hipercapnia prin insuficienţa muşchilor respiratori
Afecţiuni pulmonare interstiţiale
 - la originea hipoxemiei stă inegalitatea raportului V/Q
- anomaliile de difuziune sunt implicate în apariţia şi agravarea hipoxemiei la efort
- hipercapnia este absentă, poate apărea chiar hipocapnie
Anomalii de perete toracic şi boli neuromusculare
- sunt implicate în apariţia IRC tip II
- există un dezechilibru între capacitatea pompei musculare şi caracteristicile
mecanice ale sistemului respirator
- hipercapnia apare când se înregistrează o reducere a capacităţii vitale peste 50%
din valorile prezise
Maladii vasculare pulmonare
- hipertensiunea pulmonară primitivă, boala trombembolică
- se caracterizează prin inegalitatea raportului V/Q dată de reducerea parcelară a
perfuziei pulmonare
- diagnosticul se pune pe apariţia hipoxemiei însoţită de teste funcţionale
pulmonare normale
- administrarea de O2 pur corectează hipoxemia – diagnostic diferenţial cu şuntul
dreapta-stânga
Clasificarea fiziopatologică a IRC
- parţială: hipoxemie cu normocapnie
- globală: hipoxemie cu hipercapnie
- manifestă: hipoxemie ± hipercapnie
o compensată – nouă homeostazie a gazelor sanguine
o decompensată – alterarea progresivă şi rapidă a presiunii gazelor sanguine
- latentă: hipoxemie la efort după intensitatea efortului
o discretă 100W/S
o medie < 100W/S > 50 W/S
o severă < 50W/S
Manifestări clinice
Manifestările insuficienţei respiratorii sunt în primul rând cele ale bolii
subiacente. Cianoza este un semn puţin sensibil de hipoxemie. Apare când SaO2 < 80%.
Apar: dispnee, deteriorarea funcţiilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a
hipervâscozităţii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinală (semn al
hipoventilaţiei nocturne), edeme (insuficienţa cordului drept).
Insuficienţa respiratorie cronică acutizată
Apare la un pacient cunoscut cu IRC şi se manifestă prin polipnee foarte rapidă, semne
de luptă sau respiraţie lentă, superficială, neregulată, torpoare, comă, asterixis. Pacienţii
sunt transpiraţii, pot prezenta eritroză, oligurie, semne de insuficienţă ventriculară
dreaptă. EKG – semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventriculară.
Clasificarea clinică a IRC
- hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg)
- hipoxemie moderata 69 – 60 mmHg
- hipoxemie severa 59 – 45 mmHg
- hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezintă risc letal
iminent
Paraclinic
 Gradul de hipoxemie se determină prin efectuarea gazometriei (puncţie arteră
radială sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanată (depistare < 90%).
Radiografia pulmonară – identifică boală cauzală, se poate aprecia intervenţia
unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (mărirea siluetei şi
arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonară (dimensiunea arterei pulmonare stângi ca 2
cm de la emergenţa din hil peste 1,6 cm).
Explorarea funcţională indică modificările volumelor şi debitelor cardiace,
eventual scăderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilară.
EKG – modificări determinate de cordul pulmonar cronic
Ecografia cardiacă – modificările de dimensiuni şi dinamică a cavităţilor cordului,
presiunea în artera pulmonară.
Alte teste, efectuate în condiţii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul
mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler şi scintigrafia pulmonară.
Tratamentul pacientului cu IRC
Suportul psihologic se constituie ca parte importantă a tratamentului unui pacient
cu IRC, ştiind ca această afecţiune este ireversibilă, cu evoluţie îndelungată şi agravare
progresivă. Pacienţii au tendinţa de a se izola social, de a-şi limita activităţile, prezintă
depresii.
Pacientul trebuie informat în privinţa evoluţiei bolii, conştientizat asupra
necesităţii efectuării corecte şi constante a tratamentului, instruit în privinţa administrării
corecte a medicaţiei (în special a celei inhalatorii).
Sevrajul tabagic. Ţinând cont de faptul că fumatul reprezintă principala cauză a
BPOC, de agravare şi creştere a mortalităţii prin această afecţiune, încurajarea sevrajului
reprezintă una din modalităţile de scădere a inflamaţiei bronşice, de reducere a
simptomatologiei (scăderea tusei) şi de încetinire a deteriorării funcţionale pulmonare.
Se realizează prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru înlocuirea dependenţei
gestuale.
Terapia medicamentoasă reprezintă în primul rând tratamentul corect al bolii de
bază. În caz de BPOC trebuie să ne asigurăm că pacientul primeşte terapia conform cu
stadiul în care se încadrează; tehnica administrării medicaţiei inhalatorie să corectă; să
verificăm oportunitatea introducerii în tratament a corticoterapiei parenterale. La pacienţii
cu bronşiectazii să apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corectă
a momentului când se iniţiază oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu (OLD).
OLD
- reprezintă administrarea de oxigen pe cale nazală, bucală, traheală (la pacienţii
traheostomizaţi) la pacienţii aflaţi în ventilaţie spontană
- indicaţii:
o principala indicaţie o constituie pacienţii cu IRC consecutivă BPOC
o se iniţiază când PaO2 ≤ 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare când există
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă
o se administrează minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min
o fibroze interstiţiale pulmonare – debit de 5l/ min
o se realizează prin îmbogăţirea cu O2 a aerului inhalat
o are rol în: corectarea hipoxemiei arteriale prin creşterea fracţiei în O2 a
aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstricţiei
 arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reacţionale,
hipervâscozităţii sanguvine
o Ameliorează: toleranţa la efort, speranţa de viaţă, performanţe intelectuale
o Ca surse de O2 se utilizează: O2 gazos (are drept dezavantaje preţul
ridicat, dificultăţi în utilizare), concentratoare de oxigen (asigură 2-3l per
min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid
o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de:
ochelari de 02 (asigură ajustarea debit-Pa02 de repaus între 65-70 mmHg
Sa02 90-95% şi creşterea PaC02 cu 5-10mmHg), măştile de 02 (folosite în
hipoxemii severe – asigură Fi02 reglabil până la 50%), O2 transtraheal
Kineziterapia
- dacă există o hipersecreţie de peste 30 ml/ zi
- se efectuează drenaj postural, percuţia toracelui, manevre expiratorii controlate,
respiraţia în gură de peşte
Gimnastică recuperatorie
- are rolul de a creşte toleranţa la efort a pacienţilor
- creşte capacitatea oxidativă a muşchilor scheletici şi respiratori
Suport nutriţional
- 25% din pacienţii cu IRC dezvoltă denutriţie progresivă o consecinţa a:
accentuării metabolismului din cauza travaliului muşchilor respiratori, scăderii
aportului caloric date de hipoxie şi anorexie
- este necesar la pacienţii cu greutate < 90% din greutatea ideală, sau cu index de
masă corporală sub 18,5 kg/m2
- se utilizează consilierea dietară; suplimente orale sau nutriţie parenterală pe sondă
nazogastrică sau gastrostomie
Transplantul pulmonar
- se realizează la pacienţi cu afecţiuni pulmonare aflate în stadiu terminal, care nu
pot fi ameliorate cu alt tratament şi la care se apreciază că supravieţuirea fără
intervenţie nu ar depăşi 18 luni
- indicaţii:
o pacienţi motivaţi, fără probleme legate de alcoolism, sevraţi tabagic,
o vârsta sub 65 ani în cazul transplantului monopulmonar, sub 60 în cazul
transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord – pulmon
o stare nutriţională adecvată unei intervenţii de asemenea anvergură
- contraindicaţii:
o osteoporoză marcată (dovedită asteodensitometric)
o corticoterapie prelungită, corticodependenţă
o insuficienţa renală (clearence la creatinină < 50mg/dl)
o neoplazie recentă
- supravegherea postoperatorie constă în administrarea de ciclosporine, azatioprină,
corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale
- complicaţii: edem de retransplant, infecţii, rejetul acut, complicaţii bronşice,
sindroame limfoproliferative, bronşiolita obliterantă
 Insuficienţa respiratorie acută (IRA)

Termenii de insuficienţă respiratorie acută şi detresă respiratorie acută, utilizaţi

frecvent cu acelaşi înţeles, nu sunt sinonimi:
- insuficienţa respiratorie acută poate fi independentă de o afecţiune pulmonară
- termenul de detresă respiratorie descrie afecţiuni acute respiratorii grave. Poate fi
„completat” de termenii: hipoxemică şi/sau hipercapnică.
Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt:
- Anomaliile de membrană alveolo-capilară
- Afectarea raportului ventilaţie perfuzie, efect de şunt
- Incapacitatea pompei cardiace
- Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO –
carboxihemoglobină, afinităţi deosebite – Hb fetale)
- Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 – şoc infecţios
- Detresa respiratorie acută (DRA)
Existenţa unei suspiciuni de DRA presupune următoarele demersuri:
- diagnostic pozitiv cât mai rapid
- evaluarea gravităţii
- stabilirea etiologiei
- iniţierea tratamentului
Diagnosticul pozitiv şi evaluarea gravităţii se fac pornind de la anamneză
descrierea dispneei de către pacient, coroborată cu datele examenului clinic (permite
aprecierea gravităţii)
- polipnee (creşterea frecvenţei cu superficializarea respiraţiei) cu frecvenţă
respiratorie > 25-30 respiraţii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil
- cianoza – a cărei extensie şi intensitate este semn de gravitate
- anomalii de dinamică respiratorie (folosirea muşchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal, asincronism toraco - abdominal)
- semne cardiovasculare – tahicardie supraventriculară > 120/ min, hipotensiune cu
TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferică (oligurie),
semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (turgescenţa jugularelor, reflux hepato-
jugular, semn Harzer prezent
- semne neurologice – anxietate, agitaţie, tulburări de conştienţă, chiar convulsii şi
comă.
În prezenţa semnelor de gravitate, se caută elementele care ar sugera o afecţiune
supraiacentă: respiratorii – hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie;
vasculare – tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice – deficite
motorii, sindrom meningeal, semne de localizare.
Examenele paraclinice complementare sunt:
- EKG, hemogramă, glicemie, ionogramă, teste de coagulare, bilanţ enzimatic
hepatic şi cardiac
- Gazometria de sânge arterial este indicator important al etiologiei şi
prognosticului:
 o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost într-un context de DRA fără o
afecţiune respiratorie subiacentă
o La o PaO2 ≤ 45 mmHg, orice variaţie expune la hipoxemie tisulară şi
accidente coronariene
o Valorile absolute ale PaO2 şi PaCO2 sunt mai puţin importante decât
dinamica lor în timp
o Prezenţa acidozei respiratorii indică necesitatea instituirii ventilaţiei
asistate
o Acidoza mixtă are pronostic rezervat
o Nivelul crescut al bicarbonaţilor indică existenţa unei insuficienţe
respiratorii cronice
Tablouri clinice
1.Afecţiuni acute hipoxemiante
Anomalia primară este reprezentată de incapacitatea realizării normale a
schimburilor gazoase. Cea mai frecventă cauză a alterării transportului prin membrana
alveolo-capilară este inegalitatea raportului V/Q (efect de şunt). În această categorie sunt
incluse
- Pneumonia acută severă
- Sindromul de detresă respiratorie acută
- Embolia pulmonară masivă
2.Afecţiuni acute hipercapniante
Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afecţiuni este cel de insuficienţă
ventilatorie. În aceste situaţii perfuzia şi difuziunea prin membrana alveolo-capilară sunt
normale, dar există o incapacitate de eliminare a CO2 având drept cauze :
- tulburări la nivelul SNC cu tulburări ale ritmului respirator (traumatisme cranio-
cerebrale, anestezia generală, intoxicaţii medicamentoase) sau la nivelul
sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la
musculatura respiratorie (traumatisme medulare înalte, maladii demielinizante –
Guillan Barre – miastenia).
- Poate exista şi o afectare directă a muşchilor respiratori în cadrul miopatiilor
(afecţiuni cronice) sau miozitelor (afecţiuni acute),
- Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plămâni mişcările ventilatorii
(scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficienţa ventilatorie din chirurgia
abdominală, pneumotoraxul bilateral).
3.Afecţiuni acute hipoxemiante şi hipercapniante
DRA este rezultatul agravării afecţiunilor pulmonare cronice subiacente cu efect
de şunt (hipoxemie) şi spaţiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficienţă respiratorie
apare în
- Astmul acut grav, starea de rău astmatic
- BPOC stadiul 4
Principii terapeutice
- Pe cât posibil se identifică şi se tratează cauza – tratament etiologic
- Corectarea tuturor factorilor care împiedică oxigenarea adecvată a ţesuturilor:
corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac
- Oxigenoterapie
o Indicată atunci când PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%
 o Debitul se ajustează pentru menţinerea unei saturaţii între 90-95%
o Complicaţiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale)
sinuzită, rinoree seromucoasă (prevenită prin umidifierea O2),
hipoventilaţie alveolară (indusă de un debit de O2 foarte crescut),
hipercapnie (utilizarea de măşti neadaptate), fibroză pulmonară
(oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade îndelungate)
- Ventilaţie mecanică
o Se realizează prin abord orotraheal (permite accesul rapid la căile aeriene)
sau pe traheostomă (indicată în caz de intubaţie translaringeală prelungită)
o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlată în volum, controlată în
presiune, presiune expiratorie pozitivă (PEEP)
o Complicaţii: pulmonare – baro sau volotraume, edem pulmonar lezional –
complicaţii legate de intubaţie – stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie în
cazul intubaţiei pe cale nazală, ulceraţii laringiene – cardiace – scăderea
debitului cardiac, infarct miocardic – renale, digestive, neurologice şi
neuromusculare, escare (de decubit),etc.