Lobectomia pulmonar

Definiie:
Lobectomia pulmonar reprezint operaia chirurgical n care este ndeprtat un lob al plmnului. Att lobectomia pulmonar, ct i pneumectomia (rezecia unui plmn ntreg) sunt indicate n vederea tratrii diferitelor afeciuni dintre care cea mai frecvent este cancerul pulmonar urmat de broniectazii, noduli pulmonari benigni, tuberculoz i leziuni supurative pulmonare (abcese). Din pcate foarte muli pacieni cu acest tip de afeciuni au fie boal pulmonar cronic obstructiv sau emfizem pulmonar, avnd o capacitate vital redus. Prin urmare, n cazul pacienilor tarai, atunci cnd este posibil se apeleaz la o procedur mai puin radical numit segmentectomie (rezecia unui segment pulmonar), care se practic i n cazul cancerului pulmonar aflat n primul stadiu de evoluie. Plmnul drept are trei lobi: superior, mijlociu i inferior n timp ce plmnul drept are doi lobi, superior i inferior. Lobii sunt la rndul lor compui din segmente pulmonare. Att segmentectomia ct i rezeciile pulmonare pot fi realizate prin toracoscopie video-asistat sau prin toracotomie. Prima opiune este mult mai puin invaziv, timpul de internare este scurtat, este mai puin dureroas postoperator iar recuperarea este mai scurt dect n cazul toracotomiei (tehnica tradiional). Prin urmare, att n cazul segmentectomiei pulmonare ct i n cazul lobectomiei pulmonare este indicat intervenia prin toracoscopie videoasistat. Lobectomia Clasic Pacientul este plasat n decubit lateral, culcat pe partea sntoas. Dup anestezierea i intubarea pacientului se va cura tegumentul din jurul zonei ce urmeaz a fi incizate cu

soluie antiseptic. Se va realiza o incizie a tegumentului corespunznd nivelului lobului ce trebuie excizat (toracotomie), incizie care se va extinde de sub braul pacientului ctre toracele posterior. n momentul n care coastele sunt vizualizate, se va folosi un deprttor de coaste pentru a se crea spaiu i a se putea explora lobul pulmonar interesat. Vasele sanguine i bronhiile care alimenteaz lobul ce urmeaz a fi excizat vor fi ligaturate cu fire de sutur neresorbabile. Se ncepe excizia lobului pulmonar pentru facilitarea creia se poate exciza i o poriune de coast sau o coast n vederea ctigrii de spaiu i explorrii riguroase a plgii. Dup excizie se insereaz un tub de dren al cavitii restante. Lobectomia Toracoscopic Indicaiile lobectomiei toracoscopice sunt aceleai ca i pentru lobectomia prin toracotomie; diferena apare n cazul NSCLC cnd rezecia toracoscopic are indicaie clar doar pentru stadiul I de boal, dei au fost raportate rezultate bune i pentru rezecii n stadii mai avansate (N1, N2 pozitiv), n special de cnd tehnicile de limfadenectomie mediastinal s-au dezvoltat. Contraindicaiile absolute sunt legate de imposibilitatea de a realiza rezecie complet sau de imposibilitatea ventilrii pacientului pe un singur plmn, deci absena camerei de lucru. Numrul de trocare care se introduc n torace variaz ntre 2 i 4 plus incizia de acces pentru camer. Poziia trocarelor nu este standard, depinznd de locul leziunii i de tipul procedurii. Se va ncepe prin inserarea unui trocar de 5 mm pentru camera endocscopic printr-o incizie situat pe linia axilar medie la nivelul spaiului intercostal 8. n cazul n care se face lobectomie superioar, acest trocar va fi inserat mai anterior, la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i linia axilar mijlocie pentru o vizualizare mai bun a poriunii superioare a hilului pulmonar. Prin introducerea acestui trocar se permiteintrarea aerului n cavitatea pleural, ceea ce determin colabarea plmnului n hili formarea camerei de

lucru. Se va inspecta cavitatea pleural n vederea descoperirii eventualelor determinri secundare i/sau aderene pleurale i se ncearc identificarea leziunii pulmonare. Ulterior se vor introduce nc 2 trocare, la distan de 10-12 mm unul de cellalt, primul fiind situat anterior sub nivelul marginii inferioare a pectoralului i altul posterior pe o direcie ce continu marea scizur. Se va practica inserarea acestor porturi astfel nct s se permit o triangulaie optim. Procedura chirurgical seamn de aici ncolo cu cea practicat n lobectomia clasic. Complicaiile lobectomiei pulmonare Exist trei complicaii majore care pot s apar n timpul operaiei i anume: hemoragie masiv datorit lezrii arterei pulmonare sau a ramurilor sale, aritmii cardiace i apariia unui pneumotorax (aer ntre cele dou foie pleurale) contralateral. Complicaiile postoperatorii cele mai frecvente sunt urmtoarele: hemoragia la nivelul liniei de sutur toracic sau la nivelul ligaturii unui vas de snge. Emfizemul rezidual (bul de aer care se dezvolt intraparenchimatos prin ruptura spaiilor interalveolare) poate persista postoperator i determina infecia spaiului pleural. Insuficiena respiratorie nu este o complicaie direct a operaiei ci apare n timp la pacienii care prezint valori mai mici la testele respiratorii. Infarctul miocardic acut i aritmiile cardiace sunt complicaii cardiovasculare care pot s apar de asemenea postoperator. Factorii care cresc riscul de complicaii postoperatorii sunt: vrsta naintat a pacientului, boala coronarian ischemic, boala pulmonar obstructiv cronic, astmul bronic, urgena procedurii chirurgicale, rezecia extensiv de esut pulmonar, imunodepresia/imunosupresia, obezitatea

morbid, prelungirea operaiei, hemoragia masiv intraoperator i fumatul. Prognostic n urma exciziei leziunilor necanceroase (leziuni tuberculoase, abcese pulmonare etc.) majoritatea pacienilor se recupereaz foarte bine, ns dac procedura este realizat la pacieni cu numeroase comorbiditi, riscul de complicaii postoperatorii este mult mai mare i morbiditatea crete. n cazul pacienilor fr rezerv pulmonar (valori sczute la testele de repaus i efort), la riscul rezecrii unei poriuni de plmn se adaug i riscurile asociate anesteziei i toracotomiei propriuzise. Complicaiile postoperatorii majore care pot crete morbiditatea la pacienii sntoi anterior sunt fistula brohnopleural i empiemul pulmonar postoperator. Cele mai frecvente complicaii infecioase (n general empiem) apar la pacienii cu tuberculoz. Lobectomie Clasic vs. Lobectomie Toracoscopic Studiile observaionale efectuate pentru a stabili curba de nvare a acestor proceduri, arat c un numr de aproximativ 30 rezecii este necesar pentru ca un chirurg familiarizat cu rezecii pulmonare prin toracotomie s fie confortabil n cmpul operator din lobectomia toracoscopic. Un aspect care din pcate nu este deloc de neglijat, se refer la costurile folosirii de rutin a metodei toracoscopice. Nu exist foarte multe date referitoare la aceast problem, dar cei care au ncercat s fac o balan cost-eficien menioneaz c dei costurile interveniei chirurgicale propriu-zise cresc, per ansamblu, prin nevoia mai sczut de medicaie, perioada de spitalizare scurtat semnificativ, creterea indicelui de utilizare a paturilor, cheltuielile totale cumulate sunt mai reduse prin folosirea metodelor minim-invazive.

Exist tot mai multe centre, n special n America de Nord, n care lobectomia toracoscopic este abordul de elecie pentru tratamentul chirurgical al neoplasmului bronhopulmonar stadiul I.

Bibliografie 1.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal112/art %20015%202012%20nr%201.pdf 2. proceduri.romedic.ro/lobectomia-pulmonara 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Lobectomy_(lung)