PACIENTA: M.

D în vârstă de 74ani, 90kg DG:Poliartrită reumatoidă seropozitivă

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
ÎNGRIJIRE
AUTONOME DELEGATE
NR. CRT
1 Durere articulară Pacienta să poată a)Asigur repausul total la a)se recoltează În urma îngrijirilor
datorată tumefacţiilor merge, să poată pat; b)schimb lenjeria sânge pentru şi a tratamentului
manifestată prin desfăşura activităţi cu pentru a reduce disconfortul determinare VSH, procesul inflamator
mobilitate redusă şi mâinile şi să aibă o c)se asigură fibrinogen, factor a scăzut treptat
poziţii antialgice, postură relaxată alimentaţia hipocalorică şi reumatoid Pacienta încearcă
potenţial de cronicizare hiposodată d)ajut b)se administrează mişcări de
a leziunilor, pacienta şi o asist la antiinflamatoare şi circumducţie
predispoziţie la efectuarea exerciţiilor analgezice (Piafen)
invaliditate de diferite generale pentru restabilirea Aftamil,
grade tonusului muscular Paracetamol,
d)încurajez pacienta corticoterapie şi se
e)explic pacientei supraveghează
că trebuie să evite poziţiile efectele
vicioase c)se însoţeşte
pacienta la
radiologie

Prevenirea a)ajut pacienta în efectuarea a)se administrează Pacienta

deformărilor exerciţiilor pentru SLIDEFLEX mobilizează cu mai
articulare recuperarea mobilităţii b)se multă încredere
articulare administrează articulaţiile
b)se consemnează numărul DICLOFENAC Pacienta
şi gravitatea afectărilor unguent mobilizează cu mai
articulare şi supraveghez multă încredere
evoluţia articulaţiile
2 Dificultatea de a dormi a)Asigurarea unui a)Creez condiţii optime de Administrez Pacienta se
şi a se odihni, datorită somn corespunzător spitalizare( aerisesc salonul, sedative uşoare odihneşte
durerii şi mediului asigur liniştea în salon pe (Diazepam) corespunzător
spitalicesc, manifestată parcursul nopţii)
prin somn agitat b)Învăţ pacienta tehnici
de relaxare
c)Creez pacientei o stare
de bine prin discuţiile
purtate d) Explic
pacientei importanţa
somnului asupra
organismului

3 Alterarea deprinderilor a)Pacienta să a)ajut pacienta să îşi a)Asigurarea Încearcă prin

faţă de măsurile de efectueze singură modifice atitudinea faţă de regulilor de igienă repetări progresive
igienă datorate reducerii îngrijirile de igienă în aspectul său fizic şi faţă de întreţinerea şi igiena
capacităţii funcţionale a termen de 1 îngrijirile amănunţite ale personală
membrelor, manifestată săptămână unghiilor , părului, urechilor
prin dezinteres pentru b)ajut pacienta
îngrijirea personală să conştientizeze importanţa
menţinerii curate a
tegumentelor
c)asigur condiţiile de
mediu
d)ajut pacienta în efectuarea
toaletei pe regiuni
e)aplic măsuri de
prevenire a escarelor prin
masaj, prin asigurarea unei
alimentaţii bogate în
proteine, schimbare de
poziţie, asigurarea
confortului
4 Comunicare inadecvată Pacienta să se poată a)Susţin pacienta pentru a - administrarea de Solicită strategii de
datorită neadaptării la afirma şi să-şi diminua starea depresivă antidepresive adaptare şi cere
situaţia de imobilizare exprime nevoile b)încurajez pacienta şă detalii despre
manifestată prin apatie facă mişcări care să-i asigure posibila gestionare a
independenţa fazelor acute
5 Dificultate în a-şi Să ajut pacienta să-şi a)Asigur vizita preotului Pacienta se declară
practica religia , datorită practice religia pentru confesiune satisfăcută de vizita
mediului necunoscut, b)Informez pacienta preotului
izolare în spital, despre existenţa unei capele
manifestată prin în incinta spitalului
sentiment de
culpabilitate, perceperea
bolii ca pe o pedeapsă
divină, dorinţa de a se
confesa preotului

6 Dificultate de a se Pacienta să se poată a)Ajut pacienta să se Administrez Apreciază

îmbrăca şi dezbrăca îmbrăca şi dezbrăca îmbrace medicaţia prescrisă îmbrăcămintea
datorită diminuării singură în termen de b)Execut zilnic exerciţii şi lejeră Manifestă
forţei articulare 1 săptămână de motricitate fină cu antialgice( algocalm interes în
manifestată prin pacienta c)notez zilnic in, tramadol) accesorizare
dezinteres faţă de ţinută interesul şi progresul în îmbrăcăminţii
activitatea de a se îmbrăca şi --examinare
dezbrăca membre inferioare
pentru observarea și
îngrijirea leziunilor
cutanate

-prelevare probe
pentru examene de
laborator (depistare
diabet, insuficiență
renală)
ANEX
A4

Pacient:
M.D

DATA FUNCȚII VITALE Recoltări de Examinări Tratament Regim

TA puls Resp Temp produse biologice paraclinice alimentar
mm Hg b/min r/min grade C
6-Feb 150/70 65b/min 17 36.2 VSH 105mm/H Examen pe parcursul Regim
NL radiologic internării hipocaloric
11000/mm pacienta a şi hiposodat
Hb 12g% beneficiat de
Fibrinemia tratament cu
680g% ASLO Ser
290U/ml fizilogic,
Proteina C Vit. B1, B6,
reactivă -pozitivă Refen,
7-Feb 160/65 64 b/min 18 36 UREE Mydocalm,
sangvină 42mg/dl Gabaran,
Aspenter,Di
8-Feb 140/75 62 b/min 18 36.5 Glicemia 80mg/dl clofenac,
Calcemia Paracetamol
9,5mg/dl , Slideflex
9-Feb 140/70 62 b/min 18 36

10-Feb 145/65 61 b/min 19 36.1

ANEXA 2
CALCULARE SCOR DEPENDENȚĂ PACIENT M.D.

Nr. Nevoi fundamentale/ Data

crt. Nivel de dependență 2/6/2020 2/7/2020 2/8/2020 2/9/2020 2/10/2020
Nevoia de a respira și a avea
1 1 1 1 1 1
o bună circulație

2 Nevoia de a bea și a mânca 2 2 1 1 1

3 Nevoia de a elimina 1 1 1 1 1
Nevoia de a se mișca și a
4 3 3 2 2 2
avea o bună postură
Nevoia de a dormi și a se
5 3 2 1 1 1
odihni
Nevoia de a se îmbrăca și
6 3 2 2 1 1
dezbrăca
Nevoia de a-și menține
7 temperatura corpului în 1 1 1 1 1
limite normale
Nevoia de a fi îngrijit, de a fi
8 curat și de a-și proteja 3 2 1 1 1
tegumentele și mucoasele

9 Nevoia de a evita pericolele 3 2 2 1 1

10 Nevoia de a comunica 2 2 1 1 1

Nevoia de a acționa conform

11 propriilor convingeri și valori, 2 1 1 1 1
de a practica religia

Nevoia de a fi preocupat în
12 1 1 1 1 1
vederea realizăriii

13 Nevoia de a se recrea 2 2 1 1 1

Nevoia de a învăța cum să-ți

14 3 3 2 1 1
păstrezi sănătatea

Total 30 25 18 15 15
dependență
dependență

dependență

dependență

dependență
moderată

moderată
moderată
majoră

majoră

Nivel de dependență