 să se prezinte la control

Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient;
- foaia de observaţie clinică;
- echipa de îngrijire.

DATE GENERALE
 Nume: C

 Prenume: M

 Sex: feminin

 Vârsta: 62 ani

 Stare civilă: căsătorită

 Ocupaţia: pensionară

 Naţionalitatea: română

 Religia: ortodoxă

 Alergii: nu prezintă

 Proteze: prezintă proteză dentară mobilă

 Aspectul gurii: buze uşor palide, cianotice, limbă cu aspect

normal, fără depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară

mobilă
 Aspectul faciesului : facies palid,

 Acuitate vizuală: hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)

 Acuitate olfactivă şi gustativă: percepe mirosul şi gustul

 Acuitate auditivă: în limite fiziologice

 Acuitate tactilă: sensibilitate tactilă integră

 Acuitate dureroasă: dureri intense în regiunea epigastrică,

cefalee frontală
 Semne particulare: nu prezintă

77
  Mobilizare: bună, fără mijloace ajutătoare

 Grup sanguin A(II), Rh pozitiv

 ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE
 Domiciliu: Tulcea

 Condiţii de locuit: pacienta locuieşte împreună cu soţul,

într-un apartament cu douǎ camere;
 Condiţii psihosociale: pacienta prezintă o stare de disconfort

şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;

 Sursa de susţinere: familia constituită din soţ, un copil
căsătorit şi nepoţi care o vizitează zilnic, încurajându-o şi susţi -
nându-o în procesul de vindecare;
 Data internării: 2.02.2009 ora 11.00

 Data externării: 11.02.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Antecedente heredo-colaterale: neagă bolile infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie;
Antecedente personale fiziologice: menarha la 14 ani,
menopauza fiziologică la 47 ani;
Antecedente personale patologice: bronşită cronică în 1995;
Antecedente personale chirurgicale: apendicectomie în 1978;

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri intense în regiunea epigastrică;
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi a extremităţilor;
78
 - astenie fizică;
- cefalee frontală;
- insomnie;
- anxietate moderată.

ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 62 ani, diagnosticată cu bronşită cronică în
1995, mare consumator de cafea, fumătoare (12 ţigări pe zi) datorită
alimentaţiei nedietetice, stresului, de aproximativ o săptămână
prezintă dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi
extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată, motiv pentru care se internează pe secţia medicală pentru
investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

 Stare generală: pacient afebril T=36,9°C;

 Tegumente şi mucoase: cianoza feţei şi a extremităţilor;

 Ţesut şi sistem musculo-adipos: normal reprezentat;

 Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros;

 Sistemul osteo-articular: integru;

 Aparat respirator:

- torace cu sonoritate accentuată;

- raluri crepitante bilaterale;
- frecvenţa R=14/min;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
 Aparat cardiovascular:

- cord în limite normale

79
 - şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- P=90/minut,
- TA = 145/85 mmHg.
 Aparat digestiv şi anexe:

- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, sensibil

la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, dureri epigastrice
- ficat situat la 2 cm sub rebord, de consistenţă crescută,
- splină nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
 Aparat uro-genital:

- loji renale libere, nedureroase,

- micţiuni fiziologice 5-6/zi
- lombe nedureroase, rinichi nepalpabili
 Sistem nervos central: echilibrată psihic, orientată temporo-

spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare:
 Pacienta neglijează orarul meselor, mese copioase.
 Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezelurile,
ciupercile, sosurile, prăjelile, carnea de porc, slănina
 Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi, sucurile naturale din
fructe, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
 Pacienta fumează 12 ţigări pe zi.
Eliminări
 scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
80
 - orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie;
- culoarea – brună;
- miros – fecaloid.
 urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi;
- cantitatea –1200-1400ml/24 ore;
- culoare – galbenă ca paiul;
- miros – amoniacal;
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea;
 diaforeza:
- transpiraţii reci, abundente pe frunte şi palme;
- miros înţepător;
- cantitatea: 200 ml;
 vărsături: nu prezintă;

 expectoraţie: spută mucoasă;

- culoare albicioasă;
- consistenţă vâscoasă;
- cantitate: 50-80ml/24 ore.
Obişnuinţe igienice: pacienta este independentă în satisfacerea
îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare: pacienta îşi petrece timpul liber în
compania familiei, îi place să tricoteze, să citească.
Stare mentală: orientată temporo-spaţial.
Date antropometrice: G=62 Kg
Î=1,62m

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer duodenal în criză
81
 B.P.O.C.

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi
nocturn şi sunt calmate de ingestia de alimente (lapte)
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi extremităţilor;
- cefalee frontală;
- astenie fizică;
- anxietate moderată;
- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară;
- perforaţie;
- stenoză;
- malignizare;

82
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE

NURSING ŞI DELEGAT
1. Pacienta Rol propriu: 2.02.2009
Disconfort,dure să-şi - asigur condiţii de habitat cu salon curat, aerisit ora 11.30
re abdominalǎ exprime cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare Pacienta acuză dureri
Cauza: diminuarea corespunzătoare a aerului, temperatura optimă de intense la nivelul
- alterarea durerii. 18-22°C, luminozitate adecvată epigastrului
mucoasei Evaluare la - asigur pacientei repausul fizic şi psihic în Ora 14
duodenale 48-72 ore. perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial,
Manifestări : repausul la pat în poziţie antalgică – decubit După administrarea
- dureri intense lateral stâng – ghemuit pentru a favoriza analgezicelor, antispas-
în epigastru, diminuarea durerii ticelor se observă o
neperiodice, ce - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei; ameliorare a durerilor.
apar şi nocturn ajut pacienta să descrie corect durerea şi să Ora 19
şi sunt calmate sesizeze momentele de remisie sau exacerbare După dispariţia
de ingerarea de - evaluez caracterul durerii, durată, localizare, efectului medicaţiei
alimente iradiere, intensitate şi factorii care o durerile s-au accentuat.
- pirozis declanşează sau o agravează Se administrează din
- ajut pacienta să descrie durerea dându-i nou analgezice.
exemple, făcând analogii
- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să practice o
respiraţie abdominală de 5-10 minute după Ora 23
administrarea de analgezice
- fixez atenţia pacientei pe alte probleme decât Durerile au diminuat
durerea după administrarea
- la indicaţia medicului pregătesc materialele analgezicului.
83
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în 3.02.2009
vederea examenelor de laborator: hemogramă, Între orele 23-6
hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, pacienta prezintă dureri
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, suportabile.
colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 13
proteinograma, electroforeza şi urină pentru
examen sumar de urină. Durerile au diminuat dar
- pregătesc şi însoţesc pacienta pentru examene nu în totalitate.
paraclinice MRF, echografie abdominală, Ora 19
radioscopie gastro-intestinală Durerile epigastrice s-
- administrez delegat au redus.
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19
Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 23
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Pacienta prezintă dureri,
- observ efectul medicaţiei asupra organismului dar mult reduse
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi4.02.2009
în zilele următoare Pacientul nu acuză
dureri. Obiectiv
realizat.
2. Alterarea Pacienta să - asigur aerisirea salonului şi împrospătez aerul 2.02.2009
ritmului prezinte o de mai multe ori pe zi prin deschiderea Dispnee expiratorie
r es p i r a t o r
respiraţie ferestrelor având grijă ca bolnava să fie învelită accentuată, cianoză pre-
Cauza:
- disfuncţie amplă, su- pentru a nu răci zentă
respiratorie de tip plă, liberă - asigur pacientei o poziţie şezând sau
TA=145/85mmHg
obstructiv pe nas, în semişezând pentru a favoriza respiraţia
Manifestări: decurs de - învăţ pacienta să evite obiceiurile dăunătoare P=90/min
- dispnee R=14/min
84
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
e x p i r a t o r i e d e t i p 4-5 zile. cum ar fi fumatul T=36,6°C
bradipneic Evaluare - măsor zilnic funcţiile vitale şi vegetative 3.02.2009
- cianoza feţei şi a
zilnică. acordând o importanţă deosebită respiraţiei Dispneea persistă
extremităţilor
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
T.A=140/80mmHg
- învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie
- pregătesc psihic pacienta pentru administrarea P=90/min
oxigenului (combate hipoxia) R=15/min
- dezobstruez căile respiratorii, măsor lungimea T=36,6°C
sondei pe obraz, de la nară la tragus, umezesc 4.02.2009
sonda cu apă sterilă pentru a facilita inserţia şi T.A=130/80mmHg
prevenirea lezării mucoasei P=80/min
- introduc sonda pe nară şi o fixez pe obraz cu R=16/min
benzi de leucoplast T=36,9°C
- fixez debitul de administrare a oxigenului în Dispneea şi cianoza sunt
funcţie de prescripţia medicului 1-2l/min în regres.
- observ răspunsul terapeutic al administrării 5.02.2009
oxigenului (culoarea tegumentului) Dispnee uşoară, cianoză
absentă
Rol delegat: T.A=120/80mmHg
- la indicaţia medicului administrez pentru P=74/min
combaterea infecţiei bronşice: R=17/min
Amoxicilină 2g/zi (1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 T=36,4°C
- observ efectul medicaţiei şi menţin 6.02.2009
intervenţiile cu rol propriu şi delegat pe timpul Dispneea a dispărut,
spitalizării pacienta respiră liber pe

85
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
nas
T.A=120/75mmHg
P=70/min
R=17/min
T=36,2°C
3.Obstrucţia că- Pacienta să - învăţ pacienta să îndepărteze secreţiile nazale 2.02.2009
ilor respiratorii prezinte căi - învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să Tuse rară cu expectoraţie
Cauza: 3.10.2008
respiratorii colecteze sputa în scuipătoare curată şi
- procesul infecţios
permeabile dezinfectată Tuse intermitentă cu
Manifestări:
- tuse rară cu în termen - recoltez sputa pentru examenul bacteriologic expectoraţie redusă
expectoraţie de 5 zile. - ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească 4.02.2009
mucoasă Evaluare gura şi faringele Tuse rară, căi
zilnică. - ofer vasul colector – cutia Petri şi solicit respiratorii
pacientei să expectoreze după un efort de tuse, semipermeabile
etichetez proba şi o trimit la laborator
5.02.2009Tuse rară. Ex-
pectoraţie redusă.
6.02.2009
Tuse rară. Căi
respiratorii permeabile.
4. Alimentaţie Pacienta să Rol propriu: 2.02.2009.
inadecvată în recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacientă alimentată oral cu
deficit
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu a l i m e n t a ţ i e hidrică,
Cauze: respectă regimul alimentar
- inapetenţa treptat. un şervet curat
impus de boală.
Manifestări: Pacienta să - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă cu 3.02.2009.
- astenie fizică aibă o partea cefalică a patului ridicată Pacienta respectă
86
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
- p a l o a r e a alimentaţie - regimul alimentar este un regim etapizat, regimul alimentar şi
tegumentelor corespunză- bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe primeşte un regim
toare canti- mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş, hidric.
tativ şi ca- fulgi de orez, ouă fierte moi 4.02.2009.
litativ. - urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume Pacienta este alimentată
Evaluare numai alimentele cuprinse în regim per oral nutriţional,
zilnică. - fracţionez necesarul caloric în trei mese primeşte un regim
principale şi două gustări administrate la orele: hidro-lacto-zaharat.
 Mic dejun ora 8 5.02.2009.
 Prânz ora 13 Pacienta primeşte o
 Cina ora 19 alimentaţie corespunză-
 Gustarea I ora 10.30 toare cantitativ ţi
 Gustarea a II-a ora 15 calitativ, ţinând cont de
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de regimul alimentar impus
alimente de boală.
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi
eliminări
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-
n zilele următoare
5. Diaforeza Pacienta să - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu În urma intervenţiilor
Cauza: prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă curente, pacienta
- dureri intense în
tegumente - planific un program de igienă cu pacienta prezintă tegumente şi
regiunea epigas-
trică şi mucoase adaptat la starea sa fizică mucoase curate.
Manifestări: curate. - observ modul în care pacienta îşi efectuează Obiectiv realizat.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a
87
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
localizate la apei 37-38°C favorabilă efectuării toaletei
nivelul axilei, zilnice
palmelor.
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
6. Tulburǎri ale Pacienta să Rol propriu: 2.02.2009.
ritmului de somn: prezinte un - menţin condiţiile necesare somnului, respec- Pacienta a avut un somn
Cauze:
somn cali- tând dorinţele şi deprinderile pacientei agitat cu treziri
- durerile intense
epigastrice tativ şi can- - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt frecvente în cursul
- cefalee frontală titativ în în raport cu necesităţile organismului şi nopţii.
- anxietatea limite întocmesc un program de odihnă corespunzător 3.02.2009.
Manifestări: fiziologice organismului Pacienta a beneficiat de
- ore insuficiente 7-8 - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar un somn medicamentos.
de somn calitativ
ore/noapte. putea perturba somnul pacientei 5.02.2009
şi cantitativ
- treziri frecvente Evaluare la - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, Pacienta a beneficiat de
nocturne 24 ore. exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de 7-8 ore de somn
culcare calitativ, fără treziri
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi nocturne, odihnitor.
gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez:
88
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
Diazepam 1cp ora 21
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat
cât timp este nevoie
7. Anxietate Pacienta să Rol propriu: 2.02.2009.
moderată fie - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu Pacienta este neliniştită,
Cauza:
echilibrată - identific cu pacienta cauzele anxietăţii temătoare, agitată,
- necunoşterea
prognosticului psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un prezintă cefalee
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică frontală.
Manifestări: zile. - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic 3.02.2009.
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru Anxietatea pacientei s-a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este încă
- teamă
- încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 4.02.2009.
- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce prezintă Pacienta este echilibrată
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de din punct de vedere
experienţă pacienta să capete încredere în psihic şi anxietatea a
vindecare dispărut
- încurajez relaţia pacientei cu familia permiţând
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de
pacientă
8. Dificultatea de Pacienta să - determin pacienta să-şi exprime propriile 2.02.2009
a participa la beneficieze convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
de - planific împreună cu pacienta activităţi
religioase
Cauza: modalităţi religioase
- spitalizarea de - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei
Manifestări: practicare a şi sentimentul pacientei faţă de boală
89
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
- i m p o s i b i l i t a t e a religiei pe - informez pacienta asupra posibilităţii de
d e a p a r t i c i p a l a perioada participare la serviciul religios din capela
activităţile
spitalizării. spitalului
grupului religios
de care aparţine - caut modalităţi de practicare a religiei: citirea
de documente religioase
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi-n zilele
următoare
9. Deficit de cu- Pacienta să - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu Pacienta a recepţionat
noştinţe în legătu- acumuleze privire la afecţiune, mod de manifestare, de noile informaţii cu
ră cu menţinerea
cunoştinţe prevenire, proces de recuperare, factorii privire la boala sa, este
sănătăţii
Cauza: noi, sufici- declanşatori, tratament, regim de viaţă dornică să afle cât mai
- inaccesibilitatea ente despre - informez pacienta cu privire la mijloacele şi multe lucruri noi
la informaţii boală, pe resursele de informaţie pe care le pot asigura: privind modul cum să-şi
Manifestări: toată durata broşuri, cărţi, reviste păstreze sănătatea şi să
- cunoştinţe insu- spitalizării. - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi prevină complicaţiile.
ficiente despre
motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe
importanţa regimu-
lui, alimentar, - conştientizez pacienta asupra propriei
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa
despre evoluţia - verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul
bolii. transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile
cunoştinţe.
Fac pacientei educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientei care sunt alimentele permise
şi interzise:
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză

90
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU EVALUARE
NURSING ŞI DELEGAT
de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în
apă sau lapte, carne slabă de vacă, viţel, pasăre
fiartă, peşte slab (păstrăv, ştiucă), zarzavaturi
fierte (spanac, morcovi, dovlecei, mere rase)
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş,
ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte bătut,
chefir, ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre,
carnea de porc, untura, legumele tari, fructe
crude oleaginoase, condimente, pâine neagră,
ciocolată
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul,
cafeaua, tutunul, băuturile carbo-gazoase
 Nu are voie să consume alimente reci sau
fierbinţi, trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul
cu stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la
controlul periodic
 Îi explic că trebuie să evite expunerea la frig,
trecerea bruscă de la temperaturi ridicate la
temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat
temperaturii mediului ambiant.

91
 TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI

DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Hemoleucogra
2.02 ma:
2009 Hematii Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe
5,1mil/mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Hemoglobina heparină sau EDTA dimineaţa pe nemâncate 11,9g% 14-16g%
Hematocrit 36% 45%
Leucocite 13500/mm 3 4000-8000/mm 3

Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat de sodiu

5-10 mm/h
VSH 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe 25mm/h
10-20 mm/2h
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Uree sanguină venoasă fără substanţe anticoagulante, 43mg% 20-40 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Glicemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 111mg% 80-120 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Creatinina venoasă fără substanţe anticoagulante, 0 , 6 8 m g % 0,6-1,3mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
TGP 11 ui 4-13 ui
venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 7 u i
TGO 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
92
 ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 8 U W 16-32 UW
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Zn SO 4 venoasă fără substanţe anticoagulante, 6 U S H 2-9USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7 , 3 1 g % 7-8g%
49,68%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 50-60g%
50,32%
Globuline 0,98 40g%
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α 1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 4 , 3 % 2-4,5%
11,68%
Globuline α 2 dimineaţa pe nemâncate 6-12%
13,28%
Globuline β 21,05% 8,5-13,3%
Globuline γ 13-20%

93
 ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe apoi Albumină, glu- Albumină, glu-
de urină se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta biliari, corpi
cetonici, uro-
se etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobili-
abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: relativ Sediment urinar:
frecvente epitelii foarte
epitelii plate, rare, leucocite
cristale oxalat
rare, hematii şi
Ca
cilindri granuloşi
absenţi
Ph=5,6-6,4
3.02 Examenul Anunţ pacienta şi-i explic necesitatea Mucus în Floră microbiană
2009 bacteriologic executării examenului, ăi explic că nu trebuie cantitate mică. absentă.
Prezintă
al sputei să înghită sau să împrăştie sputa ci să
leucocite
expectoreze numai în cutia Petri si să nu neutrofile.
introducă în vas şi salivă. îi ofer un pahar cu
apă să-şi clătească gura şi faringele, îi ofer
vasul de colectare (cutia Petri) şi-i solicit să
expectoreze după un efort de tuse şi colectez
sputa matinală. Acopăr recipientul, îl etichetez
şi-l trimit la laborator.

94
 EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
2.02. M.R.F. - anunţ pacienta şi îi explic condiţiile în care se va face Nu sunt leziuni
2009 examenul (cameră în semiobscuritate) pleuro-
- conduc pacienta la serviciul de radiologie pulmonare.
- explic pacientei cum trebuie să se comporte în timpul
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face
radiografia, după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientei:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacienta în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri
şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care
poartă filmul
- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la
pat.

- anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru

stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi Ficat cu lob
3.02 Echografie regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia hepatic drept 14
2009 abdominală - cu două-trei zile înaintea examinării administrez cm şi lob hepa-
pacientei un regim fără alimente care conţin celuloză şi tic stâng 7,4 cm,
dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste cu reflec tivitate
făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune mult crescută şi
95
 EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
animal şi triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi ecostructură
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientei un regim omogenă.
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă Colecist,
- în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pancreas, rinichi
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin cu dimensiuni şi
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi ecostructuri
interzic pacientei să consume alimente sau lichide normale.
- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa
radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi-
o conduc la salon unde-o instalez comod în pat. Esofag normal.
Stomac
- anunţ pacienta cu două zile înainte, explicându-i hiperton,
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul hiperkinetic, cu
bolii, tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care pliuri
trebuie să-l respecte. neregulate,
- administrez pacientei cu 1-2 zile înaintea examinării un hipersecreţie
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din accentuată. Bulb
supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate triunghiular, o-
3.02 Radiografie - seara, în ajunul examinării, efectuez pacientei o clismă mogen opacifiat
2009 gastro-duodenală evacuatoare cu nivel orizon-
- anunţ pacienta că în ziua examinării nu trebuie să fumeze tal şi edem lacu-
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie nar fără nişă
să mănânce vizibilă.
- în ziua examinării, conduc pacienta la serviciul de

96
 EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
radiologie
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o
lingură de lemn)
- după terminarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi
o conduc la pat
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină)
după efectuarea examinării şi informez pacienta că va avea
scaunul colorat în alb

97
 TABEL CU MEDICAMENTE

Doza
Denumirea Mod de Calea de Un To Acţiune
Data Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare
ica tală
2-11.02 Amoxicilină Cps500mg p.o. 500mg 2g Antibiotic Reacţii
2009 6:12:18 bactericid alergice
:24
2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Antispastic Doze mari-
7:13:19 somnolenţă,
constipaţie
2-11.02.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp Analgezic Erupţii
Piafen
7:13:19 cutanate
Antiulceros Cefalee, du-
1cp reri articu-
2-11.02.2009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 3cp
7:13:19 lare, greaţă,
vomă
2-11.02 Somnolenţă,
1cp Tranchili-
2009 Diazepam 1cp=10mg p.o. 1cp oboseală,
seara zant
ameţeli

98
 EVALUARE
INTERVENŢII CONSTANTE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacienta nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientei.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientei
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacienta şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacienta privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune

99
 EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientă în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală

acuzând dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi a
extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată.
De comun acord cu pacienta medicul a hotărât externarea în data
de 11.02.2009.
Intervenţiile asistentei medicale:
 pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientei
 pregăteşte pacienta şi anunţă familia asupra datei
externării
Starea pacientei la externare - ameliorată
Grad de autonomie:
 pacienta îşi poate îndeplini singură nevoile fundamentale
Recomandări:
 pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă
 să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
 să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în
lipide, condimentele
 să evite stresul, consumul de medicamente antiinflamatorii
nesteroide
 să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris
 să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţii
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacienta:

100
  privind igiena buco-dentară (dentiţie bună care să asigure
o masticaţie eficientă)
 privind igiena alimentară – alimentaţie echilibrată calitativ
şi cantitativ, pregătirea alimentelor fără exces de condimente,
consumul lor nici prea reci nici fierbinţi, orarul alimentaţiei –
mese regulate
 privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţii
de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului
 privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: cafea, tutun,
care favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de
culcare pentru că acesta măreşte secreţia de suc gastric
 privind prezentarea la controlul medical periodic

101