PREZENTAREA CAZULUI

PACIENT CU DEMENTA SENILA

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: NEUROLOGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:I
Prenume:M
Vârstă: 80 DE ANI
Sex: MASCULIN
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: COSTESTI
Activitate profesională: PENSIONAR
Data internării: 15.10.2022
Data externării: 20.10.2022
Motivele internării: umflatura in zona inghinala;- dureri la nivelul fosei iliace drepte;- greturi;-
varsaturi, constipatie.
Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in
epigastru şi in fosa iliaca dreapta, cu greturi şi varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn
insuficient, cu treziri repetate.
Diagnosticul de internare: Hernie inghinala
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl – FARA IMPORTANTA
mama -DECEDATA
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1.65
Greutate: 70 KG
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor – NORMAL COLORATE
Aspectul gurii –
Aspectul buzelor –
Aspectul urechilor-
Aspectul limbii –
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale –
Aspectul părului –
Probleme vizuale –
Probleme auditive –
Semne particulare-
TRUNCHI
Semne particulare : NU
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE
Probleme respiratorii : TORACE NORMAL CONFORMAT
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 20 R/ MIN
- Puls= AV 68/MIN
- Tensiunea arterială= TA 150=/80 mm Hg,
Aparat uro-genital –LOJI RENALE LIBERE, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU,CU ARTICULATII LIBERE, DUREROASE LA MOBILIZARE
Sistem ganglionar-limfatic – NEPALPABIL
SNC :
ROT :
MEMBRE
Semne particulare :
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE
Mobilitate articulară :
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări :
Stângace – NU
Dreptace –
Se scoală – singură – X
- ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim –
Apetit – , DA
Nr. de mese – 4
Alimente preferate –
Băuturi preferate –
Alimente interzise –
Mod de servire a mesei
– singură
– ajutată -X
– în salon
– în sala de mese
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– singură
– ajutată -X
Se spală pe dinţi
– singură -X
- ajutată
Se piaptănă
– singură-X
– ajutată
Se îmbracă
– singură
- ajutată -X
Se dezbracă
– singură
– ajutată -X
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : da
Obişnuinţe privind somnul : NU
Utilizarea sedativelor : NU

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie
-singură -X
–cu alţii
Atitudinea în timpul culegerii datelor – OK
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – OK
Atitudinea personalului medical – OK
Modul de a petrece timpul liber : IN AER LIBER
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A II
RH : POZITIV
Alergii : NU
Tratament urmat înaintea spitalizării –
Tratament actual:
Investigaţii efectuate:
Examen de sânge:
Hemoleucogramă
Leucocite= 8000 4 - 11/*103/μL
Hgb = 14,8 gr/dL 12-14g/dL
Htc = 42,5% 40-75%
Trombocite 268.000 150.000-300.000
VSH= 15mm/h 1-3 mm/h
Glicemie= 85mg/dL 75-110mg/dL
Creatinina 0,98mg/dL 0,8-1,02mg/dL
Fosfataza alcalină 95 U/L < 129U/L
TGP 60U/L 7/56 U/L
Examen sumar urină Limite normale
CT craniu nativ Atrofie corticală localizată mai
ales hipocampal. Leziune ischemică
frontală stângă.
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

1.Alimentatie Alimentatie şi hidratare Pacientul sa nu - asistenta ajuta pacientul in Pacientul este

inadecvata spontane, deficitare, prezinte greturi şi timpulvarsaturilor, sprijinindu-l;- echilibra
prin deficit din cauza greturilor şi a varsaturi, sa protejeaza lenjeria cu musama şi o tnutritional .Greuta
din cauza senzatiei de voma. fieechilibrat aseaza in functie de pozitia pacientului;- teacorporala se
gresturilor si hidroelectrolitic şi aseaza pacientul in decubit lateralcu capul mentine constanta.
varsaturilor nutritional in 24 ore. la marginea patului;- Pacientul prezinta
manifestate face bilantul lichidelor ingerate şi o stare
prin eliminate;- administreaza substante de bine şi
constipatie. acidulatecu lamaie (reci), fara a fi dulci, la confort
2-3 ore in portii mici (100 ml);- aplica
tratamentul medicamentosla indicatia
medicului: antibiotice,vitamine, saruri
minerale.
2.Dificultate de Insomnie cauzata de Pacientul sa asistenta invata pacientul tehnici Dupa
ase odihni din dureri manifestata prin beneficieze de de relaxare: exercitii respiratoriitimp Administrarea
de cateva minute inainte de aadormi;- medicatiei,
cauza dificultatea de a se
somn corespunzator asigura pacientului un climat pacientul poate
durerilor odihni linistit şi o temperatura in salon de sa se odihneasca
18 toata noaptea,iar
 – la trezire este
20 o linistit şi
C, umiditatea mediului,aerisirea odihnit
salonului
;- ii ofera pacientului o cana cu lapte
cald seara, inainte de culcare şi ii
recomanda o baie calda;-
administrweaza medicamentele
prescrise de medic, in
cantitatilecorespunzatoare: Diazepam
1 tbseara
urmareste efectul medicamentelor
asupra organismului pacientului

3. - Alterarea mobilitati Pacientul sa nu -asistenta asigura repausul fizic şi Durerile

fizice din cauza durerii
Disconfort in epigastru şi a prezinte dureri in psihic in perioadele evolutive abdominale s-
umflaturii din zona
abdominal inghinala
fosa iliaca si - administreaza medicatia prescrisade au redus
din cauza epigastru in 2 zile medic (antiinflamatoare,
antiinfectioase) şi urmareste
procesului
efectele medicatiei;
inflamator
intestinal -administreaza medicamentatia

manifestat antispastica (la indicatiamedicului)

prin
dureri in
epigastru şi
in
fosa iliaca
dreapta şi
gretur