PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI P.C.

CU HERNIE INGHINALA

Culegerea datelor

Surse de informare: - foaia de observatie;

- pacientul; - echipa de ingrijire; - apartinatorii.

Date privind identitatea pacientului

Nume: P. Prenume: C. Data nasterii: 16 august 1970 Sex: Masculin Domiciliu: Ploiesti Stare civila: casatorit Nationalitate: romana Religie: ortodoxa Ocupatie: Ospatar Conditii de viata: bune; locuieste impreuna cu sotia i copilul intr-un apartament de 3 camere. Gusturi personale: 1. Mod de alimentatie: - Masticatie i deglutitie fiziologice; - Prefera: fructe; - Nu consuma alcool; - Nu este fumator. 2. Mod de petrecere a timpului liber: - Vizioneaza filme; - Lecturi; - Petrecerea timpului impreuna cu familia.

Date privind starea de sanatate anterioara

Date antropometrice: Greutate: 68 kg; Inaltime: 1,82 m; Grupa sanguina: A II; Rh: pozitiv. Limite senzoriale: Auz: clinic normal; Vaz: acuitate vizuala bilaterala normala; Somn: insuficient, cu treziri repetate. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale fiziologice i patologice: neaga alte afectiuni.

Informatii legate de boala

Motivele internarii: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. Istoricul bolii: Pacientul in varsta de 41 de ani prezinta de apoximativ 5 zile dureri difuze in epigastru i in fosa iliaca dreapta, cu greturi i varsaturi. Pacientul acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat in urma cu 24 de ore, bolnavul prezentand varsaturi repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacientul se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice i simptome de hernie inghinala.

Data internarii: 27.05.2012 Diagnosticul la internare: Hernie inghinala. Examenul clinic general:

Stare generala alterata. Tegumente i mucoase normal colorate. Tesut subcutanat normal reprezentat. Tesut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic nepalpabil.

Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; - torace normal conformat, amplitudinea miscarilor respiratorii egala; - percutie sonoritate pulmonara; - auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri.

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; - zgomote cardiace normale; - artere pulsatile; - TA 120/70 mmHg; - puls 65 b/min; - A.V. 65 b/min.

Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - durere in fosa iliaca dreapta; - greturi, varsaturi; - tranzit intestinal absent; - apasare musculara discreta in etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; - mictiuni fiziologice. Sistemul nervos: - ROT prezente bilateral;

- RFM prezente bilateral.

Sistem endocrin: - normal.

Nevoia fundamentala 1. A respira i a avea o buna circulatie 2. A bea i a manca

Manifestari de independenta - respiratie normala - R = 17 r/min - dentitie buna, mucoasa bucala integra, roz i umeda

Manifestari de dependenta

Sursa de dificultate

- greata - varsaturi

- durere - senzatie de voma

3. A elimina

- urina normala

- tranzit intestinal deficitar - scaun absent

- varsaturi - imposibilitatea de a defeca - durere

4. A se misca i a avea o buna postura 5. A dormi i a se odihni 6. A se imbraca i dezbraca 7. A-i mentine temperatura corpului in limite normale 8. A fi curat, ingrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele

- mers autonom

- postura inadecvata

- insomnie, dificultate de a se odihni - este apt sa se imbrace i sa se dezbrace singur - temperatura in limite normale (T=36o-37oC)

- durere

- piele curata, neteda, catifelata - par curat i ingrijit - tegumente umede i roz

9. A comunica 10. A evita pericolele

- comunica normal - pacientul incearca sa

evite pericolele 11. A actiona conform - pacientul participa la propriilor convingeri i valori 12. A fi preocupat in vederea realizarii 13. A se recrea 14. A invata cum sa-i pastreze sanatatea - imagine pozitiva despre sine - lectura - vizionare de filme - pacientul este dornic de a acumula cunostinte noi - cunostinte insuficiente despre boala sa - lipsa de informatii slujbele religioase

DIAGNOSTIC NURSING - Insomnie cauzata de dureri manifestata prin dificultatea de a se odihni. - Alimentatie i hidratare spontane, deficitare, din cauza greturilor i a senzatiei de voma. - Tranzit intestinal deficitar, scaun absent cu imposibilitate de a defeca. - Alterarea mobilitatii fizice din cauza durerii in epigastru i a umflaturii din zona inghinala.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Obiective: - Pacientul sa fie informat cu privire la interventia chirurgicala; sa fie pregatit fizic i psihic. - Interventia chirurgicala sa se desfasoare fara complicatii. - Pacientul sa-i recapete in cel mai scurt timp independenta.

INTERVENTII AUTONOME I DELEGATE - Conditiile de spitalizare sunt asigurate: salon aerisit, luminos, temperatura optima a mediului ambiant.

- Functiile vitale sunt monitorizate i notate in foaia de observatie. - Este asigurat un program de odihna corespunzator, iar somnul pacientului este supravegheat. - Pacientul este sfatuit sa respecte repausul fizic i psihic. - Pacientul este informat cu privire la interventia chirurgicala. - Pacientului ii este explicata necesitatea efectuarii examenelor de laborator i ii este recoltat sange.

Problema

Obiective

Interventii autonome i delegate

Evaluare

Alimentatie inadecvata prin greturilor i varsaturilor manifestata prin constipatie.

Pacientul sa nu prezinte greturi i

- asistenta ajuta pacientul in timpul varsaturilor, sprijinindu-l; - protejeaza lenjeria cu musama i o aseaza in functie de pozitia pacientului; - aseaza pacientul in decubit lateral cu capul la marginea patului; - face bilantul lichidelor ingerate i eliminate; - administreaza substante acidulate

Pacientul este echilibrat nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacientul prezinta o stare de bine i

deficit din cauza varsaturi, sa fie echilibrat hidroelectrolitic i nutritional in 24 ore.

cu lamaie (reci), fara a fi dulci, la 2- confort. 3 ore in portii mici (100 ml); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla. Disconfort abdominal din Pacientul sa nu prezinte dureri in - asistenta asigura repausul fizic i psihic in perioadele evolutive; Durerile abdominale s-au

cauza procesului inflamator intestinal manifestat prin dureri in epigastru i in fosa iliaca dreapta i greturi. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor.

epigastru i in fosa iliaca dreapta in 2 zile.

- administreaza medicatia prescrisa de medic (antiinflamatoare, antiinfectioase) i urmareste efectele medicatiei; - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

redus.

Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator nevoilor sale.

- asistenta invata pacientul tehnici de relaxare: exercitii respiratorii timp de cateva minute inainte de a adormi; - asigura pacientului un climat linistit i o temperatura in salon de 18 20oC, umiditatea mediului, aerisirea salonului; - ii ofera pacientului o cana cu lapte cald seara, inainte de culcare i ii recomanda o baie calda; - administrweaza medicamentele prescrise de medic, in cantitatile corespunzatoare: Diazepam 1 tb seara; - urmareste efectul medicamentelor asupra organismului pacientului.

Dupa administrarea medicatiei, pacientul poate sa se odihneasca toata noaptea, iar la trezire este linistit i odihnit.

Tratament

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala.

PREGATIREA PREOPERATORIE
Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au intr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta madicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda i sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui i ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos.

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUI

asigura repausul fizic; asigura un regim alimentar usor; seara efectueaza o clisma evacuatoare; efectueaza o baie generala; in ziua interventiei chirurgicala, pacientul nu bea i nu mananca nimic; asigura lenjerie curata; badijoneaza zona in care se va face interventia chirurgicala; noteaza functiile vitale.

PERIOADA INTRAOPERATORIE
Pacientul intra in sala de operatie cu urmatoarele valori ale functiilor vitale: T.A. = 130/75 mmHg; P = 86 pulsatii/minut; R = 19 respiratii/minut; T = 36,5 oC. Interventiile pe perioada intraoperatorie sunt: ajuta pacientul in sala de operatie sa se dezbrace; ajuta pacientul sa se aseze pe masa de operatie cat mai confortabil; instaleaza perfuzia i mentine linia venoasa in timpul operatiei; supravegheaza bolnavul in timpul interventiei chirurgicale: - facies;

- coloratia tegumentelor; - aspectul extremitatilor; - pupilele. Toate acestea au aspect normal. Interventia chirurgicala decurge bine; nu au aparut complicatii. Functiile vitale se mentin in limite normale. Pacientul este insotit in salonul de terapie intensiva. Pe timpul transportului se supravegheaza: - linia venoasa; - coloratia pielii; - perfuzia; - starea de calm sau agitatie. Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele 2 ore dupa operatie.

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR POSTOPERATORII

NEVOI FUNDAMENTALE
Nevoia de a bea i a manca Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca i de a avea o buna postura Nevoia de a dormi i de a se odihni Nevoia de a se imbraca i dezbraca Nevoia de a evita pericolele

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Restrictie alimentara Greturi, varsaturi Restrictie de a se mobiliza

SURSE DE DIFICULTATE
Anestezie Anestezie Anestezie. Durere

Somn agitat, oboseala, slabiciune Dificultate de a se imbraca i dezbraca Durere la nivelul plagii operatorie

Durere la nivelul plagii operatorie Durere

Interventia chirurgicala

Nevoia de a se recrea Nevoia de a invata cum sa-i pastreze sanatatea

Oboseala, disconfort Anxietate, neliniste

Durere Necunoasterea evolutiei bolii in urma interventiei chirurgicale

APLICAREA INGRIJIRILOR POSTOPERATORII

Probleme

Obiective

Interventii autonome i delegate Am observat, masurat i inregistrat functiile vitale. La indicatia medicului se administreaza perfuzii intravenoase.

Evaluare

Alterarea ritmului cardiac i respirator.

Pacientul sa prezinte respiratie i circulatie in limite fiziologice.

La inceput, pacientul a prezentat o usoara hipotensiune postrahianestezica, iar a doua zi functiile lui vitale ajung in limite normale

Starea de disconfort. Cauze: plaga operatorie. Manifestari: durere, insomnie.

Pacientul sa prezinte durere diminuata in intensitate pana la disparitie. Pacientul sa prezinte stare de confort fizic.

Am explicat pacientului care este pozitia corecta pentru diminuarea durerii: decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate. De asemenea am invatat pacientul sa-i sustina plaga cand tuseste. La indicatia medicului se administreaza: Algocalmin 2 f/zi i.m., Fenobarbital 1 f/zi i.m.

La 30 de minute dupa administrarea antialgicelor durerea s-a diminuat, iar la 2 zile durerea a disparut, mentinandu-se doar jena la mobilizare.

Mobilizare inadecvata. Cauze: rahianestezie, plaga operatorie.

Pacientul sa-i mentina pozitia impusa de rahianestezie in primele 24 de ore. Sa se mobilizeze precoce pentru a preveni accidentele tromboembolice.

Am instruit pacientul cu privire la mentinerea pozitiei de decubit dorsal fara perna in primele 24 de ore. Am mobilizat pasiv la inceput pacientul i apoi, treptat, mobilizare activa. Am schimbat pozitia pacientului pentru prevenirea escarelor.

Datorita mobilizarii pasive i active, la 24 de ore pacientul se deplaseaza fara sa prezinte durere, doar jena in zona operatiei.

Durere la nivelul plagii operatorii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin stare de iritabilitate, facies crispat.

Pacientul sa-i exprime diminuarea durerii pana la disparitie in 48 72 de ore.

Am informat pacientul ca odata cu revenirea din anestezie va simti durere la nivelul plagii. Am supravegheat atent revenirea sensibilitatii la membrele inferioare pentru a combate parestezia la nivelul acestora. Am asigurat pacientului repausul fizic i psihic.

Pacientul a stat in decubit dorsal, fara perna, in primele ore de la interventia chirurgicala apoi, cu ajutor, s-a ridicat. A doua zi chiar a coborat din pat i a facut plimbari usoare prin salon.

Regimul alimentar postoperator.

Pacientul sa fie alimentat conform stadiului de evolutie. Sa inteleaga i sa-l respecte.

Am explicat cu rabdare pentru zilele postoperatorii i am administrat cantitatea de

Pacientul a inteles i l-a respectat. Toleranta digestiva a fost normala.

pacientului regimul alimentar importanta regimului

importanta regimului lichide necesara doze mici. Pacientul sa-i reia tranzitul intestinal in 3-4 zile.

Reluarea tranzitului intestinal.

Am explicat pacientului importanta consumului de lichide i a mobilizarii precoce pentru reluarea tranzitului i prevenirea constipatiei.

In a patra zi de la interventia chirurgicala pacientul prezinta scaun spontan, iar din a doua zi a prezentat eliminari de gaze.

Plaga operatorie.

Plaga sa prezinte evolutie normala spre cicatrizare.

Am supravegheat permanent pansamentul plagii operatorii i am efectuat schimbarea zilnica a acestuia.

Plaga a avut evolutie favorabila spre vindecare. Dupa 7 zile plaga operatorie s-a cicatrizat, pacientul

externandu-se vindecat din punct de vedere chirurgical.

EXCAMENE PARACLINICE POSTOPERATOR

Analiza
V.S.H.

Mod de recoltare
0,4 citrat de Na (3,8%) + 1,6 ml sange venos, fara staza venoasa (eprubeta vacutainer cu dop negru).

Valori normale
3-5 mm/1 h 5-10 mm/2 h 20-50 mm/24 h La femei, V.S.H.-ul este mai mare cu 1-3 mm. 0,8-2 g

Valori reale
4 mm/1 h

Glicemie

Se recolteaza 2 ml sange venos i se omogenizeaza cu 4 mg NaF (eprubeta vacutainer cu dop rosu).

0,97 g

H.L.G. - leucocite - trombocite

Se recolteaza 2 ml sange venos i se omogenizeaza cu substanta anticoagulanta EDTA ( eprubeta vacutainer

4000-8000/mm3 250000-400000/mm3 4,5-5,5 mil./mm3 (la barbat) 4,2-4,8 mil./mm3 (la femeie)

5000 / mm3 328000 / mm3 4,45 mil./mm3

- eritocite

cu dop mov).

- Hb Uree Se recolteaza 5-10 ml sange venos fara anticoagulant (eprubeta vacutainer cu dop rosu). Creatinina Se recolteaza 5-10 ml sange

13 2 g la femei 0,2-0,4g sau 20-40 mg%

11,1 g/dl 40 mg%

0,6-1,2 mg%

0,8 mg%

venos fara anticoagulant (eprubeta vacutainer cu dop rosu). Timp de protrombina : timpul Howell Se recolteaza 4,5 ml sange venos cu 0,5 ml oxalat de potasiu. 85-100 % protrombina activa 130 - 230 150

TRATAMENTUL Denumire medicament

Algocalmin

Forma de prezentare
fiole

Actiune

Doza zilnica

Doza unica

- antiagregant - tranchilizant - antispastic

2 f/zi

1f

Fenobarbital

fiole

-sedativ, hipnotic cu actiune prelungita

1 f/zi (seara)

1f

Mialgin Vitamina C

fiole fiole

- antispastic - antiinfectios - antitoxic

2 f/zi 2 f/zi

1f 1f

Metoclopramid Ser fiziologic

capsule flacon

- antispastic - hidratare - solvent pentru diferite medicamente

1 cp/zi 500 ml/zi

1 cp 500 ml

EXTERNAREA PACIENTULUI
Diagnostic medical la externare: hernie inghinala.

Numar de zile de spitalizare: 6 zile. Starea pacientului la externare: vindecat chirurgical. Pacientul P.C., in varsta de 41 de ani, se interneaza la Spitalul de Urgenta Ploiesti, in sectia de Chirurgie, acuzand: - umflatura in zona inghinala; - dureri la nivelul fosei iliace drepte; - greturi; - varsaturi; - constipatie. In urma investigatiilor se stabileste diagnosticul: hernie inghinala i se impune interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala s-a efectuat sub anestezie generala. Evolutia postoperatorie a fost favorabila i se externeaza dupa 6 zile de spitalizare, vindecat chirurgical.

BILANTUL AUTONOMIEI LA EXTERNARE

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic i nutritional. Alimentatie adecvata calitativ i cantitativ. Se deplaseaza fara dificultate, dar efirtul fizic este limitat. Plaga operatorie este vindecata. Mictiuni fiziologice: 4-5 / zi. Tranzit intestinal normal. Pacientul prezinta somn odihnitor, satisfacator din punct de vedere calitativ i cantitativ. Se externeaza cu o stare generala buna.

RECOMANDARI LA EXTERNARE
Sa evite efortul fizic.

Sa consume o alimentatie echilibrata calitativ i cantitativ. Sa evite ortostatismul prelungit. Sa evite frigul i umezeala. Sa se odihneasca dupa fiecare masa. Sa se prezinte la controlul medical.