STUDIU DE CAZ- HTA

1. Culegerea datelor personale 1) Numele si prenumele: B.I. 2) Sex: feminin 3) Vrsta: 70 ani 4) Ocupatia: pensionara 5) Nationalitatea: romna 6) Limba vorbita: romna 7) Starea civila: vaduva 8) Antecedente heredo colaterale: neaga 9) Antecedente personale patologice: - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate 10) Factori de risc cardiovasculari: - cafea ocazional - obezitate - sedentarism - hiperlipoproteinemie 11) Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008 12) Motivele internarii: - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie. 13) Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III, risc nalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral 14) Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc n seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se amelioreaza ischemic cu usora hemipareza stnga..

partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este nsotita de transpiratii, palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. 15) Examen obiectiv la internare: - stare generala: alterata - stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg) - facies: necaracteristic - tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare - mucoase: normal colorate - stare de constienta: pastrata - tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala - sistem ganglionar: superficial nepalpabil - sistem muscular: normoton, normochinetic - sistem osteo-articular: durere la nivelul genunchilor si a articulatiilor coxofemurale bilaterale la mobilizare - aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate - aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice bine batute, tahicardie - aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare - ficat, cai biliare, splina: nepalpabile - aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane 16) Analize de laborator: Hemoglobina = 11 mg/dl Hematocrit = 33% Leucocite = 8.700 /mm3 Hematii = 4.320.000 /mm3 Trombocite = 240.000 /mm3 VSH = 38-71 mm/h Glicemia = 265 mg/dl Lipide totale = 960 mg/dl Colesterol = 286 mg/dl Trigliceride = 320 mg/dl - Azot= 24mg/dl - Na= 144 mEg/l - K= 4,15mEg/l - Creatinina= 1,03 mg/l - ASAT= 80UI - ALAT= 21ui - CPK= 296; 200; 121; 86UI - LDH= 636; 430; 400; 364UI

CK Mb = 24 UI TQ = 22 IMR 1,84 Examen sumar de urina: - A, P, Z negativ - Sediment: saruri amorfe, rar cristale

n urma anamnezei, a examinarii clinice si paraclinice, am efectuat bilantul manifestarilor de independenta dependenta. 2 ) Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale 1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Prezinta n antecedente HTA severa, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut. 2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si varsaturi. Masticatia este buna, iar deglutitia normala. nainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe, ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. 3) A elimina: Pacienta avea naintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala de 1000-1200 ml/24h. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. Diureza este crescuta sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). Pentru a evita o eventuala aparitie a unei infectii urinare, pacienta se afla sub protectie de antibiotic. A prezentat si transpiratii ca urmare a imobilizaii la pat, a obezitatii si a deficitului motor. nainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal, cu un scaun normal de consistenta normala. Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a imobilizarii la pat. 4) A se misca a mentine o buna postura naintea internarii aceasta nevoie era satisfacuta, chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin ncetinite. Acum nevoia este alterata datorita imobilizarii la pat, data de deficitul motor ( hemipareza stng ). 5) A dormi a se odihni. n mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se trezi n timpul noptii. nainte de culcare viziona TV. Acum se trezeste n timpul

noptii o data sau de doua ori, dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ. 6) A se mbraca si a se dezbraca. nainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta. Pacienta fiind o persoana n etate, vaduva, se mbraca modest, decent, cu haine de culori nchise. n prezent aceasta nevoie este alterata, pacienta are nevoie de ajutor datorita hemiparezei. 7) A mentine temperatura corpului n limite normale. Pacienta era afebrila n general, cu valori ale temperaturii cuprinse nrte 36,1 C- 36,8C . Prefera o temperatura n camera de aprox. 18 c*. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine n limite normale ( sub 37 C* ). 8) A fi curat, ngrijit- a proteja tegumentele. Pacinta era preocupata de igiena personala, si facea o toaleta corporala riguroaa. si spala minile de cte ori era nevoie. Parul i ear prins n mpletitura. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. Datorita imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste ngrijit, tegumentele si mucoasele sunt curate fara leziuni. 9) A evita pericolele. Bolnava era orientata temporo-spatial naintea internarii. n prezent datorita deficitului motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu ajutorul somierelor. Pacienta este anxioasa datorita bolii. 10) A comunica. Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu. Vorbirea este coerenta. Nu prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz. Comunica bine u personalul sanitar si ntretine relatii bune si cu cei din jur. 11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. Pacienta este de religie ortodoxa. Maegea la biserica aproape n fiecare duminica. Este multumita ca n cadrul spitalului se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului, o data pe saptamna. 12) A se realiza. Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii, casatoriti cu familie. Pe parcursul internarii este nsotita la explorarile efectuate nafara clinici si vizitata zilnic de catre familie. 13) A se recrea. Aceasta nevoie era satisfacuta naintea internarii. Citea zilnic ziarul urmarea TV si era vizitata / mergea n vizita la familie si vecine. Nevoia de a se recrea a fost afectata datorita internarii.

14)

A nvata. Pacienta are doar 8 clase. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare

si nvatare. n timpul spitalizarii nvata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum sa solicite ajutorul cnd este nevoie. 1. PROBLEMELE PACIENTEI - cresterea PA peste valorile normale - imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit - incontinenta urinara, constipatie - anxietate, vulnerabilitate fata de pericole - dificultati de a urma prescriptiile de igiena 2. DIAGNOSTIC DE NURSING A respira si a avea o buna circulatie OBIECTIVE - pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA INTERVENII - pacienta a fost asezata n pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, s-au asigurat conditiile de mediu: liniste n salon, o temperatura de 18-20*C. - pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa ntrerupa consumul de alcool. - s-a maurat PA din ora n ora, apoi de 4 ori/zi. - la indicatia medicului s-au administrat: - n urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil 40mg 3*1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb; - apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter 3*1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi. EVALUARE - dispneea a remis - valorile PA se mentin n jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD. A se misca si a mentine o buna postura OBIECTIVE

- pacienta si va recupera tonusul muscular si forta musculara, - pacienta si mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - pacienta si mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. INTERVENII - la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare: miscari ale degetelor, miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale, - a cincea zi pacienta a fost ridicata n pozitie semiseznda cu ajutorul somierei pentru 30 - a sasea zi pacienta a fost ridicata n pozitie seznda la marginea patului, nu s-au constatat modificari semnificative ale functiilor vitale, - pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost masate si pudrate cu talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de cte ori a fost nevoie, - pacienta a fost ajutata n satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare, - la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizre pasiva, apoi activa, sub atenta supraveghere clinica si biologica, EVALUARE - pacienta executa miscari active, - este capabila sa stea n pozitie seznda la marginea patului; A elimina OBIECTIVE - pacienta si va relua mictiunile spontne, - va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, - prevenirea infectiei urinare; INTERVENII - pacientei i s-a efectuat nca de la internre sondj vezical, s-au respectate conditiile de igiena si asepsie, odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat cu plosca, asigurndu-i-se conditii de intimitate si igiena, - asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie excretie,

-pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al eliminarilor, -pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu apa, i s-a facut masaj abdominal n sensul acelor de ceasornic, i s-a servit pacientei un regim bogat n fibre alimentare, legume, fructe, -la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si sediment, urocultura - s-au administrat:- Euciprin 250mg 2*2tb/zi, - Lactuloza 3 lg/zi, - clisma joasa cu apa si sapun EVALUARE - pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal A evita pericolele OBIECTIVE - ameliorarea si suprimarea anxietatii, - pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii; INTERVENII - s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu, - s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile, - i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra ngrijirilor programate, - pacienta a fost ncurajata la lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a nlatura starea de anxietate, - s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente, - s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare, - pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului; EVALUARE

- anxietatea pacientei a disparut, - este optimista n legatura cu stare sa de sanatate; A fi curat, a proteja tegumentele si mucoasele OBIECTIVE - pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate, - pacienta sa-si redobndeasca stima de sine, - pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale; INTERVENII - igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii, - lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cte ori a fost nevoie, - pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale, -pacienta a fost informata n legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnavirilor, - s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale, - la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa; EVALUARE - tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate, - nu prezinta leziuni tegumentare. EDUCAIE PENTRU SNTATE Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului ntr-o postura comoda si sa se mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele. Pacienta a fost instruita sa consue ct mai putine grasimi si sare, sa aiba o alimenttie echilibrata bogata n fibre alimentare, legume, fructe si un aport hidric corespunzator cu monitorizarea pe ct posibila a ingestiei excretiei. Pacienta a fost nvatata sa-si masoare singura PA. Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa faca exercitii corecte.

Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o igiena ct mai riguroaa.

LISTA ABREVIERILOR
AIT: atac icchemic tranzitoriu AVC: accident vascular cerebral DZ: diabet zaharat EUA: excretia urinara de albumina HTA: hipertensiunea arteriala HVS: hipertrofia ventriculara stnga IMA: infarct miocardic acut IR: insuficienta renala IVS: insuficienta ventriculara stnga JNC: the Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure MSV: masa ventriculara stnga PA: presiunea arteriala PAD: presiunea arteriala diastolica PAS: presiunea arteriala sistolica