PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI GERIATRIC CU

Accident Vascular Cerebral

Tabita Cosma

I. Date fixe

- Numele şi prenumele T. H.
- Naționalitatea română
- Limba vorbită română
- Religia greco-catolic
- Vârsta 67 ani
- Sex masculin
- Greutate 103 kg
- Deficiențe fumător, 1 pachet/zi
- Înălțimea 1,75 m
- Diagnostic medical : accident vascular cerebral

II. Date variabile

- Domiciliul loc. Vințu de Jos, jud. Alba,

- Ocupația: pensionar
- Echipa de susținere: familia

III. Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 67 ani, fumător 1 pachet pe zi, cunoscut cu

arterioscleroză, obezitate de gradul 3, familia solicită serviciul de ambulanță
pentru cefalee intensă, bruscă, tulburări de mers; probleme de vedere ochiul
stâng, tulburări de vorbire, amețeală, pierderea echilibrului și a coordonării;
confuzie. Se transferă în serviciul nostru pentru tratament de specialitate.
Pacientul a prezentat valori mult crescute ale TA(TA=220/100 mmHg la
preluarea serviciului de ambulanță, 160/90 mmHg pe secție).

IV. Evaluarea asistentului medical

Pacientul prezintă stare generală alterată, cefalee intensă, bruscă,

tulburări de mers; probleme de vedere ochiul stâng, tulburări de vorbire,
amețeală, pierderea echilibrului și a coordonării; vărsături, fotofobie,
incontinență urinară, diminuarea forței musculare pe partea stângă a corpului,
obnubilare, agitație, dispnee, transpirații abundente, confuzie. TA=220/100
mmHg la preluarea de către serviciul de ambulanță și TA=160/90 mmHg pe
secție, tahicardie AV=80 b/min, dispnee cu tahipnee R=27 r/min, febra
37,9oC, anxietate marcată, insomnie, iritabilitate, oboseală, stare depresivă.

V. Anamneza medicală

- Antecedente heredo-colaterale: obezitate

gradul 3
- Antecedente personale patologice: arterioscleroză
- Condiții de viață și muncă: pacientul, este căsătorit și
locuiește împreună cu familia acestuia într-o casă cu 2 etaje
care include baia și bucătărie. Locuința nu prezintă urme de
igrasie, este bine luminată și încălzită corespunzător.
- Comportament față de mediu : tulburări de mers; probleme de
vedere ochiul stâng, tulburări de vorbire, amețeală, pierderea
echilibrului și a coordonării; confuzie, consum de alcool
ocazional.

VI. Capacitate de adaptare la perioada deficitară

Pacientul se adaptează mai greu la recomandări. Se întâmpină bariere

2
 de comunicare iar colaborarea cu echipa medicală se realizează cu greutate.

La indicația medicului :

 RECOLTEZ analizele pentru laborator; hemoleucograma, glicemie,

coagulogramă, uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină,
LDH, colesterol HDL și colesterol LDL, trigliceride, fibrinogen,
proteină C reactivă, sodiu, potasiu, analiza gazelor sanguine arteriale.

 Se EFECTUEAZĂ RMN, ecografie carotidiană, ecografia cardiacă,

angiografia CT, ecografia Doppler cervicală si transcraniană,
pulsoximetrie, montare sondă vezicală

 ADMINISTREZ : Enap 1,25mg/ml 2 f/zi, Miofilin 24mg/ml 2f/zi,

ACC 100mg/ml 2f/zi, Algocalmin 1g/2ml 2f/zi, Ranitidina 150mg
2cp/zi, Metoclopramid 5mg/ml 3f/zi, Nimotop 30mg 2cp/zi, Vit B2
0,010g/ml 2 f/zi, B6 50mg/2ml 2f/zi, Diazepam 5mg/ml 2f/zi,
Silimarină 1000mg 3cp/zi, Manitol 20 % 200mg/ml 750ml/zi, Soluție
NaCl 500ml/zi, Glucoză 10% 500ml+12 U.I insulină
 OXIGENOTERAPIE: 6-8 l/min

3
Nevoia fundamentală /
nivelul de dependență

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație 4

Nevoia de a bea și a mânca 3

Nevoia de a elimina 4

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură 3

Nevoia de a dormi și a se odihni 4

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca 3

Nevoia de a menține temperatura corpului în
1
limite normale
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja
3
tegumentele și mucoasele
Nevoia de a evita pericolele 4

Nevoia de a comunica 3
Nevoia de a acționa conform propriilor
1
convingeri și valori, de a practica religia
Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării 2

Nevoia de a se recrea 1

Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea 3

TOTAL 39
3 - majoră

NIVEL DE DEPENDENȚĂ

4
1. Nevoia fundamentală deficitară: Nevoia de a elimina
Surse de dificultate: AVC
Manifestări de dependență: Incontinență urinară și transpirațiile
Diagnostic de nursing: Alterarea nevoii de a elimina manifestată
incontinență urinară și transpirații din cauza AVC-ului
Obiectivele îngrijirii: Pacientul să prezinte nu mai prezinte incontinență
urinară, transpirații abundente și vărsături
Intervențiile asistentului medical:
Autonome:
Asigur un mediu ambiant plăcut, cameră aerisită și lenjerie de pat curată.
Mă asigur că pacientul poartă îmbrăcă-minte lejeră.
Asigur lenjerie curată de corp si pat
Asigur microclimatul în salon și repaus la pat absolut
Schimb poziția pacientului din 2 în 2h
Monitorizarea funcțiilor vitale
Efectuez bilanțul ingesta-excreta și bilanțul hidric
Asigur tăvița renală la patul pacientului și ajutorarea lui în caz de
vărsătură.
Mă asigur de integritatea și buna funcționare a sondei vezicale.
Delegate:
Administrez medicația indicată de către medic:
Metoclopramid 5mg/ml 3f/zi
Ranitidina 150mg 2cp/zi
Vit. B2 0,010g/ml 2 f/zi, B6 50mg/2ml 2f/zi,
Soluție NaCl 500ml/zi,
Glucoză 10% 500ml+12 U.I insulină
 Evaluare: Pacientul nu prezintă incontinență urinară, transpirații
abundente și vărsături

2. Nevoia fundamentală deficitară: Nevoia de a se mișca și a avea o bună

postură
Surse de dificultate: AVC
Manifestări de dependență: Pierderea echilibrului și a coordonării,
tulburări de mers; probleme de vedere ochiul stâng, amețeală, confuzie,
diminuarea forței musculare pe partea stângă a corpului, obnubilare
Diagnostic de nursing: Alterarea nevoii de a se mișca și a avea o bună
postură, din cauza AVC, manifestată pierderea echilibrului și a
coordonării, tulburări de mers; probleme de vedere ochiul stâng,
amețeală, confuzie, diminuarea forței musculare pe partea stângă a
corpului, obnubilare
Obiectivele îngrijirii: Pacientul să se poată mobiliza, să prezinte tonus
muscular bun și să prezinte o bună postură
Intervențiile asistentului medical:
Autonome:
Mobilizez pasiv pacientul din 2 în 2h
Ajută pacienta în satisfacerea nevoilor sale, îl servesc la pat cu cele
necesare
Asigură condițiile necesare repausului la pat
Efectuez EKG la patul bol-navei
Monitorizarea funcțiilor vitale
Delegate:
Administrez medicația indicată de către medic:
Silimarină 1000mg 3cp/zi,
Manitol 20 % 200mg/ml 750ml/zi,
Enap 1,25mg/ml 2 f/zi,

6
 Miofilin 24mg/ml 2f/zi,
ACC 100mg/ml 2f/zi,
Algocalmin 1g/2ml 2f/zi,
Ranitidina 150mg 2cp/zi,
Nimotop 30mg 2cp/zi,
Diazepam 5mg/ml 2f/zi,
Evaluare: Pacientul prezintă tonus muscular bun, se mobilizează cu
ajutor însă prezintă postură deficitară

3. Nevoia fundamentală deficitară: Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a

proteja tegumentele și mucoasele
Surse de dificultate: AVC
Manifestări de dependență: Pierderea echilibrului și a co-ordonării,
obnubilare, incontinență urinară și transpirațiile
Diagnostic de nursing: Alterarea nevoii de a fi curat, îngrijit, de a proteja
tegumentele și mucoasele, din cauza AVC, manifestată pierderea
echilibrului și a coordonării, obnubilare, incontinență urinară și
transpirații.
Obiectivele îngrijirii: Pacientul să prezinte tegumente uscate, curate și
îngrijite și evita-rea riscului de apariție al escarelor
Intervențiile asistentului medical:
Autonome: Ajut pacientul în efectuarea igienei zilnice și îl sfătuiesc să
aibă o igienă corespunzătoare. Asigur un mediu ambiant plăcut, cameră
aerisită și lenjerie de pat curată.
Mă asigur că pacientul poartă îmbrăcăminte lejeră și curată, Masez
regiunile predispuse la escare
Asigur microclimatul în salon și repaus la pat absolut
Explic pacientului consecințele posibile ale imobilizării și măsurile de
prevenire luate
Schimb poziția pacientului din 2 în 2h, asigur înclinația la 30°
Monitorizarea funcțiilor vitale
Delegate:
Administrez medicația indicată de către medic:
Soluție NaCl 500ml/zi,
Glucoză 10% 500ml+12 U.I insulină
7
Evaluare: Pacientul prezintă tegumente uscate, curate și îngrijite însă nu
își poate efectua singur igiena

Scala Norton pentru evaluarea riscului de a dezvolta escare

Criteriu Scor
Stare Fizică 4 – Bună
3 – Medie
2 - Mediocră
2 - Mediocră
1 - Foarte rea
Stare Mentală 4 – Alert
3 – Apatic
2 - Confuz
2 – Confuz
1 - Stupoare
Activitate 4 – Mobil, Independent
3 – Ajutor la Mers
2 - Stă singur în șezut
2 – Stă singur în șezut
1 – Zace la pat
Mobilitate 4 – Completă
3 – Ușor afectată
2 - Foarte Limitată
2 – Foarte limitată
1 - Imobil
Control sfincterian 4 – Continent
3 – Ocazional
incontinent 3 - Ocazional incontinent
2 – Des incontinent
1 – Total incontinent
Scor total 11 – Risc foarte înalt de dezvoltare escare