Selicean Corina-Florina

Clasa II B

STUDIU DE CAZ

1. Numele şi prenumele: T. R.
2. Vârsta: 56 ani
3. Sex:feminin
4. Stare civilă: căsătorita
5. Nr copii: 1 copil
5. Naţionalitate: română
6. Studii: superioare
7. Ocupaţia: contabila
8. Domiciliu: Cluj-Napoca, într-un apartament cu 3 camere, condiţii bune.
9. Diagnostic de prezentare: Angina pectorala de efort, Cardiopatie ischemică , HTA gr.IB
10. Obişnuinţa de viaţă şi muncă:
- Consumtor de cafea frecvent: Da
- Consumator de tutun: fumatoare 5 tigari/zi
- Consumator de alcool: Ocazional
- Consumator de alte substanţe: Nu
11. Obişnuinţe alimentare:
- A incercat sa aibe o alimentaţie corespunzatoare, cu 3 mese pe zi si 2 gustari
12. Locul de muncă: SC. PANCARMEL.SRL
13.Comportament faţă de mediu: Bolnava este orientată temporo-spaţial. Este comunicativă şi
sociabilă.

14. Alergic: Nu se ştie alergică.

Antecedente personale:
· patologice: - hepatită B
· heredo-colaterale: - tată- HTA , Diabet zaharat tipII ,
· -mama- HTA , AVC
Motivele internării:

· limitarea marcată a capacității de efort

· palpitații
· durere precordială anterioară la efort
· amețeli
· parestezii ale membrelor superioare

Istoricul bolii: Boala actuală a debutat insiduos acum 1 an cu scăderea progresivă a toleranței la
efort, dispnee la efort, durere precordială, în timpul efortului apar amețeli și parestezii ale
membrelor superioare. Se internează pentru investigații și tratament de specialitate.

Analize de laborator:
Eaxaminari din sange:

VALORI LA
DENUMIREA ANALIZEI VALORI NORMALE
INTERNARE
Uree 36 mg % 20 – 40 mg %
Creatinină 1.07 mg % 0.6 – 1.2 mg %
VSH 14/1h 2 – 13/1h, 12 – 17/2h
Glicemie 82mg % 80 – 120 mg %
Lipide 750 mg % 600 – 800 mg %
Colesterol 173.8 mg % 180 – 200 mg %
LDH 500 u/l 225 – 450 u/l
TGO 60 u/l 2 – 20 u/l
TGP 19u/l 2 - 16 u/l
CPK – MB 30u/l 0 – 25 u/l
APTT 40 ” 40 ”
TQ 15 ” 12 – 14 ”
 Culegerea datelor pe cele 14 nevoi

1. NEVOIA DE A RESPIRĂ ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

· Pacienta prezintă dispnee cu tahipnee, are o frecvenţă respiratorie de 28 resp/min,

· Prezintă sonoritate pulmonară
· T.A = 150/90 mmHg
· P= 92puls/min.
· Tegumente palide, reci.

2. NEVIOA DE A BEA ȘI A MÂNCA.

· Prezintă dentiție bună, mucoasa bucală roz umedă apetit prezent

· Programul meselor: 3 mese, 1-2 gustări
· Preferă alimente de origine animală, lactate, dulciuri
· Consumă aproximativ 1500 ml lichide / zi.

3. NEVOIA DE A ELIMINA.

· Pacienta prezintă micțiuni spontane.

· Frecvența: 5-6 micțiuni/zi.
· Diureza 1200/24h.
· Tranzit intestinal normal și regulat, prezintă 1 scaun pe zi.
· Tegumente umede.
· Transpirație în cursul nopții în cantitate mare.

4. NEVOIA DE A SE MIȘCĂ ȘI A AVEA O BUNĂ POSTURA .

· Bolnava se deplasează singură dar amplitudinea mișcărilor este diminuată datorită bolii
· Preferă să se plimbe câte puțin, dar mai mult stă în pat deoarece se obosește în ortostatism.

5. NEVOIA DE A DORMI ȘI A SE ODIHNI.

· Bolnava are un somn agitat dar când se trezește se simte mai obosită.
· Doarme aprox. 5h/noapte.
· Somnul este superficial și întrerupt din cauza durerii, neliniștii.
6. NEVOIA DE A SE ÎMBRACĂ ȘI DEZBRACĂ.

- Se îmbrăca şi dezbrăca singură.

· Are aspect curat şi îngrijit.
· Poartă lenjerie curată adecvată climatului și statutului socio-cultural.
· Poartă lenjerie comodă .

7. NEVOIA DE A PĂSTRA TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE.

· Are temperatura în limite fiziologice ( 36.5 – 36.7ºC ).

· Preferă anotimpurile calde.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ȘI

MUCOASELE.

· Bolnavă își face toleta generală zilnic.

· Unghiile sunt curate și tăiate.
· Toaletă părului - o dată /săptămâna.

9.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.

· Este orientată temporo spațial, prezintă anxietate.

10. NEVOIA DE A COMUNICA.

· Comunică adecvat la nivel senzorial, afectiv şi intelectual
· Este prietenoasă, amabilă şi comunică atât cu echipa de îngrijiri, cât şi cu familia
· Își exprimă clar gândurile și nevoile
· Pacienta este o fire cooperantă , care își respectă prescripțiile medicale.

11. NEVOIA DE A PRACTICĂ RELIGIA

· Pacienta este de religie ortodoxă, merge regulat la slujbele bisericeşti

· Uneori citește cărți legate de religia sa.

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

· Se consideră realizată din punct de vedere familial şi profesional.

13. NEVOIA DE A SE RECREA.

· Pacientul este pensionar

· Se consideră realizat din punct de vedere familial şi profesional
· Urmărește emisiunile TV, ascultă radio , tricotează.

14. NEVOIA DE A ÎNVAȚA CUM SĂ ÎȚI PĂSTREZI SĂNĂTATEA.

· Bolnavă acceptă sfaturile și tratamentul personalului medical.

· Se documentează în legătură cu boala sa.

În urmă culegerii datelor pe cele 14 nevoi am depistat următoarele probleme ale pacientei:

· Dificultate în a respiră datorită durerii şi anxietăţii manifestată prin dispnee, bradipnee și

hipoventilaţie
· Circulaţie deficitară datorită alterării muşchiului cardiac şi pereţilor arteriali manifestata prin
bradicardie şi tegumente uşor cianotice
· Deficit de volum lichidian datorită transpiraţiilor reci manifestat prin adinamie, nelinişte.
· Dificultate în a se odihni datorită anxietății, durerii şi dispneei manifestată prin insomnie.
· Alterarea integrităţii fizice şi psihice datorită efectului bolii manifestată prin durere, limitarea
miscărilor, frică.

Problema Obiective Intervențiile EVALUARE

pacientului asistenței
AUTONOME DELEGATE
1.Disconfort Pacienta nu -Am efectuat -I-am admin. 1 Durerea
fizic și psihic mai prezintă psihoterapie; tb. de Ng 0.5 mg cedează la 7
din cauza durere în -Am asigurat sublingual la ora min. după
alterării următoarele 5 condiții de 8.40 administrarea
circulației min. microclimat în -I-am recoltat tabletei
coronariene salon; sânge pt. Nitroglicerină
manifestată -Am asigurat examinări de sublingual, se
prin: pacientei o pozitei sânge și urină: atenuează, și
-durere antalgică în pat , cedează numai
precordială care să amelioreze după
-postura durerea; administrarea
inadecvată celei de a două
tabletă de
Nitroglicerină
2.Circulație Pacienta va Am însoțit pacienta -La indicația -Durerea a
inadecvată din prezenta un la medicului am cedat total, iar
cauza anginei ritm și o - echo-cord, administrat circulația se
pectorale circulație -examen psihiatric și tratamentul de îmbunătățește
manifestată coronariană oftalmologic. fond treptat
prin: adecvată în 4-5 -Metoprolol -Puls și
-puls ușor zile 2 x 25 mg/zi tensiune în
tahicardic -Cordi 2 x 20 limite normale.
92p/min mg/zi
-HTA -Aspirina 1/4 x
moderată 500 mg/zi
140/80mmHg
-palpitații
3. Alimentație Pacienta a -Am explicat -Pacienta a
inadecvată dobândit pacientei necesitatea dobândit
cantitativ și cunoștințe respectării regimului cunoștințe
calitativ prin despre regimul alimentar , despre regimul
surplus igienico- administrarea unei igienico-
manifestată dietetic după diete hipocalorice dietetic după 4
prin obezitate 3- 4 zile pentru atingerea zile
greutății .corespunză
toare
-Dietă hiposodată
pt. a
împiedicăareținerea
de apă în organism
-Cantitatea de
lichide va depăși
1500 ml/zi
-Rația de alimente
va fi repatizata în 4-
5 mese, ultima va fi
servit cu 3 ore
înainte de culcare.

-Să facă mișcare în

limita toleranței de
efort si să mănânce
fructe și legume
proaspete
4.Somn Bolnava să -Am asigurat în I-am administrat -După prima zi
insuficient beneficieze de salon condiții de 1tb de Dormicum bolnavă se
calitativ și somn liniștit de microclimat . la nevoie odihnește
 cantitativ 7-8 ore/noapte -Am efectuat bine,somnul
datorită durerii, și odihnă psihoterapie. este mai
anxietate , corespunzătoar -Am explicat liniștit,fără
manifestate e în pacientei efectele treziri
prin:treziri următoarele 2- secundare ale frecvente.
frecvente și 3 zile. terapiei cu sedative. -Din a două
oboseală. -Am dus de citit seară bolnavă
cărți și reviste. încearcă să
-Am observat adoarmă fără
calitatea somnului, sedative.
gradul de satisfacere -Prezintă un
al celorlalte nevoi. somn adecvată
calitativ și
cantitativ.
5.Anxietate din Pacienta să-și Am încurajat Pacienta și-a
cauza exprime pacienta să își redobândit
necunoașterii ameliorarea exprime emoțiile, starea de bine,
prognosticului anxietăți în nevoile. echilibrată
bolii manifestat următoarele 2 -Am furnizat psihic și
prin : zile și dispariția pacientei informații încredere în
-neliniște ei în despre boală să, forțele proprii.
- insomnie următoarele 5 despre îngrijirile -Pacienta a ales
zile programate. că metodă de
-Am încurajat relaxare lectură
pacienta la lectură și ascultarea
pentru a-și înlătura radioului.
starea de anxietate
-Am pus pacienta în
legătură cu alți
bolnavi cu evoluții
favorabile.

Epicriză: pacienta se internează în serviciul de cardiologie cu diagnosticul de Angină

pectorală instabilă.
· În urmă tratamentului aplicat, pacienta se simte mai bine și se externează cu următoarele
recomandări:
· Continuarea tratamentului medicamentos recomandat
· Metoprolor 2 x 25 mg/zi
· Cordil 2 x 20 mg/zi
· Aspirina 1/4 x 500 mg/zi
· Regim igieno dietetic.
· Control periodic prin Ambulatoriul Secției de Cardiologie