Studiul de caz

Diagnostig medical: Cardiopatie ischemica cu angina instabila

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE:

Nume:K
Prenume:L
Vrsta: 67ani
Sex: M;
Stare civil: necasatorit
Nr. copii: nu are
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar
Domiciliul: Brasov
Data internari:11.11.2012
ALERGII:nu are
INALTIMEA:1.80m
OBICEIURI:fumeaza,bea cafea.
ANTECEDENTE PERSONALE:HTA de 3 ani


DATE VARIABILE: .
TA=200/90 mm Hg
PULS=90 b/minut
TEMPERATURA=36.8 C
GREUTATEA=99kg
RESPIRATIE=25 r/min


MANIFESTARILE DE DEPENDENTA: dispnee, durere precordiala dureaza
15-20min sub forma de geara ce iradiaza in umar, brat, maxilar, gat, spate, senzatie
de disconfort epigastric,greturi, varsaturi.


Investgatii laborator
Examinari paraclinice

DETERMINARE VALORII
NORMALE
VALORII REALE
Hemoglobina Femei: 11-15 g%
Brbai:13-16 g%
14,2 g%
Hematocrit Femei: 36-42%
Brbai :40-48 %
41%
Hematii 4,2-5,5mil/mm 4,5 mil/mm
3

Nr.leucocite 5000/-10000/ mm
3
8600/ mm
3

VSH la 1 or = 1 -10
mm
la 2 ore = 7 -15
mm
la 1 or =12mm
la 2 ore = 15 mm
Trombocite 150000-
400000/mm
3

286000/mm
3

Glicemie 75mg%-120 mg% 109.60 mg%
TGP 2 16U/l 12 U/l
TGO 2 - 20 U/l 9U/l
Gamma GT 11- 50 U/l 30 U/l
Bilirubina totala 0,6 - 1 mg% 0,7 mg%
Uree 20mg% - 40 mg% 30.8 mg%
Creatinin 0,6 - 1,2 mg% 1 mg%
Colesterol 180 - 220 mg% 420mg%
Trigliceride 74 - 170 mg% 200 mg%
TS 2 - 4 2
TC 2 - 4 3
HDL colst. 46.4 40-60mg%
LDL colst 156.3 <130mg%
Ionograma:Na. 144 132-144 mmol/l
Indice de proptrobina 82% 80-120%
K 4.1 3,6-4,8 mmol/l
Sumar urina D=1.015, pH=7.
Albumine i glucoz absente, numeroase epitelii, rare
leucocite.


EKG-arata modificari ischemice- subdenivelare ST, inverasea undei T,
enzime cardiac normale
Ecocardiografia- ecografic se pot decela sechele ale unui infarc miocardic,
ca subiere cu akinozie a unuia dintre perei sau prezena unui anevrism ventricular.
Ecografia evideniaz, de asemenea, cu precizie existena unei hipertrofii
ventriculare care, atunci cnd este excesiv, sugereaz prezena unui mecanism de
ischemie prin disproporie, a circulaiei coronariene raportat la masa de miocard
irigat.
Explorarea ecografic a funcieie de pomp a ventriculului stng, ca i
prezena dilatrilor cavitare sunt utile din punct de vedere terapeutic i pronostic.























GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN
NEVOIA
FUNDAMENTAL
MANIFESTRI DE
DEPENDEN
SURSE DE
DIFICULTATE
PROBLEME DE
DEPENDEN
GRAD DE
DEPENDEN
1. A respire i a
avea o bun
circulaie
Dispnee Angina pectoral
Alterarea
respiratiei
Dependent
HTA Angina pectoral
Alterarea
circulatiei
Dependent
2. A mnca i a
bea
Senzatie de
discomfort
epigastric ,
greturi, varsaturi
Boli
Alimentare
neadecvata
Dependent
3.A elimina - - - Independent
4. A se mica i a
avea o bun
postur
Pierderea
echilibrului,
ameteli
Dezechilibrul
Alterarea
mobilitaii
Dependent
5. A dormi i a se
odihni
Ore insuficiente
de somn,
anxietate
Durere
precordiala
Alterarea
somnului
Dependent
6. A se mbrca i
dezbrca
Dificultate n a se
mbrca i
dezbrca.
Ameteli
Nepuntinta de
a se imbraca si
dezbraca
Dependent
7. A menine
temperaturile
corpului n limite
normale
- - - Independent
8. A fi curat
ngrijit a proteja
tegumentele i
mucoasele
Tegumente
palide, transpirati
recii
Angina pectoral
Alterarea
mucoaselor i
tegumentelor
Dependent
9. A evita pericole Durere
precordiala care
iradiaza in
membrul superior
sanga,tahicardie
Angina pectoral
Risc de
complicaii
Dependent
10.A comunica
- - - Independent
11. A aciona
conform propriilor
convingeri i
valori
- - - Independent
12. A fi preocupat
n vederea
realizrii
- - - Independent
13. A se recreea
- - - Independent
14. A nva cum
s i pstreze
sntatea
Cunotine
insuficiente
Lipsa de
informare
Deficit de
cunotine
despre boal
Dependent

P PL LA AN N D DE E I IN NG GR RI IJ JI IR RE E
DIAGNOSTIC
DE INGRIJIRE
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
ROL PROPRI U ROL DELEGAT
Alterarea
respiratiei din
cauza anginei
pectorale
mainfestata prin
dispnee
Pacientul sa
respire normal si
sa aibe o
circulatie buna
Aducerea TA la
valori normale

Psihoterapie - am linistit
pacientul cu privire la boala
sa.
-asigur repaus absolut la pat
in camera bine aerisita
-asigur repausul fizic si
psihic
-monitorizez continu
EKG,TA si a ritmului cardiac
-recoltez produse biologice
pentru examenul de
laborator(sange,urina)
-pregatesc si monitorizez
perfuzia pentru reechilibrarea
hidroelectrolitica
-administrez medicatia
prescrisa de medic;
-explic pacientului eficiena
renunri la fumat.



Oxigenoterapia
Recoltarea probelor biologice
Am administrat medicatia
prescrisa de medic: perfizie
cu glucoza 5% 500ml
Miofilin iv
Enapril 1 tab/zi
Preductal 2 cap/zi
Clexan 0.4 UL
administrarea de
nitroglicerin iv

Efectuare EKG, ecografiei
cardiace, oscilometrie
11.11.2012
TA=200/90mmHg
P=90/min
R=25r/min
12.11.2012
Dimineata:
TA=180/80mmHg
P=84/min
R=21r/min
Seara:
TA=160/80mmHg
P=82/min
R=19r/min
13.11.2012
Dim
TA=140/60mmHg
P=82/min
R=18r/min
Seara
Ta 135/65mmHG
P 80b/min
R=16r/min
14-15.11.2012
TA=130/60mmHg
P=89/min
Alterarea
circulatie din
cauza anginei
pectorale
manifestata prin
HTA, tahicardie
usoara
R=15r/min
17.11.2012
Obiectiv realizat
Pacientul respira normal
si are o circulatie buna
Alimentare
neadegvat din
cauza boli
manifestata prin
senzatie de
disconfort gastric,
greturi varsaturi
Sa-si recastige
treptat apetitul.
Diminua
reasenzatiei
degreata si
varsaturilor
-explic pacientului regimul
alimentar: srac n grsimi
animale, glucide concentrate,
fara alcool si cafea.
-monitorizez
pacientul(varsaturi,
greata)
-se interzice fumatul
-calculez bilantul hidric pe
24 de ore
-administrez solutii
perfuzabile pt reechilibrarea
hidroelectrolitica

Administrarea medicatiei
Metoclopramid 1tb/zi
Senzatia de greata si
varsaturi sau dinimuat.
In urma ingrijirilor
acordate pacientul
urmeaza regimul
alimentar adecvat.
Alterarea
mobilitati din
cauza
dezechilibrului
manifestata prin
pierderea
echilibrului
ameteli
Cresterea
gradului de
dependenta
-ajutarea bolnavului s adopte
o postur care s-i ofere o
respiraie normal

Colaborarea cu familia. Pacientul prezinta o
postura buna dupa
ingrijirile acordate
Alterarea
somnului din
cauza dureri
manifestat prin
ore insuficiente
de somn,
anxietate
Pacientul sa
prezinte un somn
linistitor,
odihnitor
Combaterea
anxietati
-linistirea pacientului.
-inv pacientul tehnici de
relaxare , exerciii de
respiraie.
-urmresc pacientul sa aiba
un somn limistit, combat
durerea si alte simptome
care-i provoac disconfort
Administrarea
medicamentelor: diazepam 1
tab seara
Algocalmin 1 f
11 -12.11.2012
Pacientul se trezeste de
4-5 ori pe noapte, nu
prezinta un somn
adegvat
13.11.2012
Pacientul se odihneste 5
ore
14.11.2012
In urma ingrijirilor si
tratamentului administrat
pacientul are un somn
corespunzator
15.11.2012
Obiectiv realizat


Nepuntinta de a
se imbraca si
dezbraca din
cauza ametelilor
si a boli
manifestata prin
dificultate n a se
mbrca i
dezbrca
Pacientul sa
prezinte haine
curate si ingrijite.
Cresterea
gradului de
dependenta
-izolez pacientul in timpul
imbracarii si dezbracarii
-ajut la schimbarea lenjerie de pat
si de corp ori de cate ori este
nevoie

Colaborare cu familia si
infirmiera.
Pacientul prezinta haine
curate si ingrijite.
Alterarea
mucoaselor i
tegumentelor din
cauza bolii
manifestat prin
tegumente palide,
transpiratii recii
Pacientu sa
prezinte
tegumente
uscate , curate si
ingrijite
-efectuare zilnica a toaletei
-ajut pacientul in efectuarea
igienei si in sfatuiesc sa-si
mentina o igiena
corespunzatoare
Colaboarea cu familia In urma ingrijirilor
acordate pacientul
prezinta mucoase si
tegumente curate,
uscate si ingrijite
Risc de
complicatie din
cauza boli
manifestata prin
durere
precaordiala care
iradiaza in
membrul superior
sanga,tahicardie
Asigurarea
confortului prin
dininuarea dureri
Pacientul sa se
linisteasaca si sa
nu mai prezinte
durere
Dozarea efortului fizic.
Educ pacientul:
-regimul alimentar srac n
grsimi animale, glucide
concentrate, fr alcool i
cafea.
-renunarea la fumat, alcool,
i cafea.

Administrarea
mesicamentelor:
Codril 5-10mg sublingual
administrarea in 2-3 prize/zi
Propanolul
Isodinit 1 comp 20-40mg la
12 ore
Administrarea de heparina
solida in primele 3 zile dupa
aceea trombostop
Bolnavul este echilibrat
fizic si psihic
In urma ingrijirilor
acordate, pacientul nu mai
prezinta dureri
Deficit de
cunostinte despre
boala din cauza
lipsei de
informare
manifestat prin
cunostinte
insuficiente
despre boala
-pacientul sa
acumuleze noi
cunoastinte
-pacientlu sa fie
bine informat
-explicarea pacientului
evolutia si complicatiile bolii
-educ pacientulc sa continue
tratamentul conform
indicatiilor medicului,sa
revina la control clinic si
bacteriologic
-stimulez dorinta de
cunoastere
-sa-si reia activitatea
progresiv.
Colaborarea cu familia

Pacientul sa asimileze
informatiile primite










E EV VA AL LU UA AR RE E F FI IN NA AL L

Pacientul n vrst de 67 ani de urgent cu urmtoarele manifestri de
dependen: dispnee, durere precordiala sub forma de geara ce iradiaza in umar,
brax, maxilar, gat, spate, senzatie de disconfort epigastric,greturi, varsaturi.
I s-au facut examene paraclinice pe perioada internarii (EKG,
ecografiecardiaca) si i s-a recoltat sange pentru hemoleucograma si urina pentru
examensumar de urina.
n urma examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul de
cardiopatie ischemica cu angina instabila. Datele culese sunt analizate i
interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i
obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propiu i delegat i a
tratamentului medicamentos obiectivele propuse pentru dependen au fost
realizate. Asfel pacinetul prezint stare general bun, micare i postur
adecvat,somn fiziologic odihnitor.
Se externeaza cu stare generala ameliorata in urmatratamentului efectuat in
spital, cu urmatoarele recomandari:
-respectarea tratamentului medicamentos;
-renuntarea la fumat;
-respectarea regimului dietetic si a masurilor prin evitarea eforturilor fizice,
a frigului, a umezeli; repaos la pat atunci cand crizele anginoase devin mai
frecvente, prelungite, intense, si raspund slab la nitroglicerina, evitarea
supraalimentatiei cureducerea aportului caloric si de grasimi animale, evitarea
stresului;
-control periodic la medicul cardiolog