Sunteți pe pagina 1din 74

PLAN DE INGRIJIRE

AL BOLNAVILOR CU
HERNIE

Motivatia temei alese

Chirurgia ca domeniu de activitate , este stiinta si arta , in acelasi timp , ce are ca scop redarea
sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor , prin interventia mainilor armate sau nu de
instrumente .
Chirurgia nu se practica dupa formule matematice , nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul
A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza , iar B interventia chirurgicala necesara rederarii sanatatii bolnavului ) ,deoarece are ca obiect bolnavi , si nu boli , si
fiecare bolnav , ca structura fizica si psihica , ca mod de reactie la boala , ca situatie operatorie si ca raspuns
la solicitarile operatiei , este o individualitate .
A gandi ceva sau a gandi la ceva denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o
sfera conceptuala . A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in
insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in
chirurgie apar lucruri noi .
De la primul contact cu bolavul , pana cand acesta paraseste spitalul , vindecat , deciziile si actiunile
chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale , sa poarte pecetea ei .
Gandirea chirurgicala este gandirea particulara , care guverneaza obiectul activitatii chirurgului : restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului , este expresia scopului chirurgiei .
Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate .
Se poate spune ca in fapt , chirurgia este mana armata sau nu de instrumente , condusa de gandirea
chirurgicala .
Termenul chirurgie provine din kheirurgia , care in greaca veche , avea semnificatia de lucru
manual in general . Temenul , acesta s-a restrans , de asa maniera incat in operele hipo-cratice si mai ales in
compilatiile lui Aulus Cornelius Celsus kheirurgos apare ca semnificatia de medic care trateaza oarecare
leziuni prin acte manulale .
La apogeul hipocratic al medicinii , chirurgia nu era mentionata ca un domeniu terapeutic ; tot ce
avea drept scop era de a conserva sau reda sanatatea indiferent de mijloacele folosite : regim , substante
medicamentoase , masuri igienice sau acte manuale .
Experienta echipei din serviciul de chirurgie sta la baza succeselor sale operatoare , care-i
dau sentimente de satisfactie deplina , majora .
Chirurgia , trebuie sa fie expresia gandirii chirurgicale , altfel devine o munca de robot ,
inapta sa traduca in viata nobilul scop al chirurgiei : redarea sanatatii bolnavilor prin interventia
mainilor .
Gandirea chirurgicala conduce si arta executa .
Geniul nedezmintit al chirurgului nu se dovedeste niciodata atat de indraznet creator , ca atunci cand
este in incurcatura . Sa ramai receptiv la nou sa discerni ce este bun , sa-l asimilezi si sa-l faci element in
slujba gandirii tale chirurgicale .
2

Chirurgul , spunea Robert Mallet , isi releva personalitatea in campul angoaselor noastre .
Destinele noastre se intretaie . Chiar daca unul joaca in acel moment totul , pentru celalalt momentul nu
reprezinta decat un element al cotidianului , care se poate reduce la cateva clipe . Acest raport , al unui gest
prompt , trecator , repede uitat uneori , fata de permanentul vietii celor care recepteaza gestul , sta , fara
indoiala , la originea mitului chirurgiei Omul a fost nevoit sa lupte , din timpuri stravechi , cu clima , cu
fortele naturii , cu animalele salbatice . Apoi razboaiele l-au supus dease-menea la grele incercari . In contact
cu acestea , el a fost adesea ranit . Omul a inteles de pe atunci ca trebuie sa-si vindece ranile pentru a
supravietui . Asa a aparut chirurgia cu manierele ei , complet empirice , dar pentru aceea vreme , de o mare
eficacitate .
Munca asidua , adeseori anonima , minunatilor , predecesori ai chirurgilor de azi a facut din
chirurgie o stiinta vasta , cu nenumarate subspecialitati si nelimitate posibilitati de vindecare . Mai mult decat
atat , in prezent se considera ca actul chirurgical - actul manual - este numai o mica parte din complexul
asamblului care actioneaza pentru vindecare si redarea bolnavului familiei , societatii si muncii . De foarte
multa vreme chirurgul nu mai poate sa actioneze singur , in vederea obtinerii suc-cesului asteptat . El are
nevoie de un numar mare de ajutoare .
Este vorba de o munca in echipa , iar asamblul activitatii este foarte complex . Astfel , chirurgul de
azi si ajutoarele sale trebuie sa se preocupe si de profilaxia afectiunilor chirurgicale , cu atat mai mult de
prevenirea complicatiilor acestora .
Datoria tuturor cadrelor sanitare - medicale si medii -din tara noastra este ca prin insusirea unor
bogate si cat mai aprofundate cunostinte in domeniu sanitar si prin indeplinirea cu devotament a datoriei fata
de bolnavi , sa contibui la valorificarea din plin a conditiilor de lucru ce s-au creat si se vor crea , pentru
imbunatatirea in continuare a indiciilor calitativi ai asistentei sanitare acordate .

Peretele abdominal

Peretele abdominal este constituit din musculatura abdominala , acoperita din fascia superfi-ciala a
abdomenului , de un strat mai mult sau mai putin intins de tesut celuloadipos si de piele . Muschii
abdomenului sunt reuniti intr-un sistem ce realizeaza o veritabila arhitectura functionala si care asigura cel
3

mai inalt grad de eficacitate . .Muschii care circumscriu peretele abdominal pot fi impartiti in cinci grupuri :
anterior, format din muschiul drept abdominal si piramidal ; lateral din care fac parte cei trei muschi lati ai
abdomeniului , respectiv oblicul extern , oblicul intern si trans-versul ; posterior , compus din muschiul
patratul lombar , psoasul mare si psoasul mic , carora li se mai pot adauga muschiul latissim sau dorsalul
mare si masa comuna a muschiului erector spinae ; superior , reprezentat de diafragma ; inferior , diafragmul
pelvin .
Musculatura abdominala isi are originea in mai multe miomere si , in consecinta , este inervata de
mai multi nervi segmentari , fapt ce confera posibilitatea contractiei sectoriale a acestor muschi . O alta
caracteristica o reprezinta faptul ca muschii lati ai abdomenului prezinta , fiecare , cate o aponevroza
anterioara , iar oblicul intern si transversul au si o aponevroza posterioara , in timp ce oblicul extern se
continua posterior cu o fascie conjuctiva , ce adera la apronevroza posterioara a tranversului si care alaturi
de aponevroza dorsalului mare , intra in constitutia fasciei toracolombare .
Prin aponevroza se intelege un tendon aplatizat , dens , format din tesut calogen foarte puternic , ale
carui fibre sunt usor evidentiabile .
Aponevrozele si muschii sunt inveliti in fascii , care reprezinta condensari ale tesutului conjuctiv
intr-o patura omogena , a carei grosime variaza de la un strat diafan la o lama destul de groasa . Fascia
transversalis , inteleasa ca o fascie de captusire a muschiului si aponevrozei tranver-sului , este bine definita
anatomic si in ultimii ani i s-a conferit un rol important in cura herniei .
Ligamentele prezinta o vasta varietate morfofunctionala de la structuri dense , rezistente cum este
ligamentul inghinal , la structuri delicate de tip areolar , ligamentul interfoveolar . In cadrul arhitecturii
functionale a peretelui abdominal se disting stilpii de rezistenta si centurile musculare .
Stalpii de rezistenta : anterior , anterolateral , posterolateral si posterior , primi trei de natura
aponevrotica si ultimul de natura osoasa , reprezentat de coloana vertebrala .
Stalpul anterior : corespunde liniei albe abdominale mediane care rezulta din contopirea pe
linie mediana a aponevrozelor anterioare ale muschilor oblic extern , intern si transvers .
Stalpul anterolateral : este reprezentat de linia alba abdominala laterala , care corespunde
marginii laterale a tecii muschiului drept abdominal si rezulta prin suprapunerea zonei unde portiunea
musculara a oblicului extern , oblicului intern si transversului se continua cu portiunea lor aponevrotica .Acesta suprapunere nu este perfecta , astfel incat zona obilicului extern se afla cel mai lateral , iar
zona transversului este concava spre medial , constituind linia semilunara a lui Spiegel , unde se pot produce
hernii ale liniei albe abdominale laterale sau hernii spiegeliene .
Stalpul posterolateral : este format din aponevrozele posterioare ale oblicului intern si transversului .
Aponevroza posterioara a muschiului oblic intern intra in constitutia fasciei toraco-lombare prin aderenta sa
la aponevroza muschiului latissim . Corespunzator stalpului posterolateral , se delimiteaza tetragonul lombar
si trigonul lombar , prin care se pot produce hernii lombare .
Tetragonul lombar al lui Krause : sau spatiul lui Grynfelt , are urmatoarele limite :medial , masa
comuna a muschiului erector spinos ; lateral , muschiul oblic intern ; superomedial , muschiul dintat posterior
si inferior ; superolateral , coasta a XII-a .
4

Trigonul lombar a lui J. L. Petit : este marginit : anterior de obilicul extern ; posterior de latissim si
inferior de creasta iliaca a coxalului . Aria trigonului lombar este reprezentata de muschiul oblic intern .
Centurile musculare din cadrul arhitecturii functionale a peretelui abdominal sunt : anterioara ,
posterioara si laterala .
Centura musculara anterioara : are o directie verticala si e reprezentata de muschiul drept abdominal
si muschiul piramidal . Acesta din urma este un muschi mic si inconstant , triunghiular , cu baza la pube si
varful in sus spre linia alba , situat anterior de potiunea inferioara a dreptului abdo-minal . Muschiul drept
abdominal este continut intr-o teaca in interiorul careia se mai afla muschiul piramidal , vasele epigastrice ,
care se anastomozeaza cu vasele toracice interne si portiunile terminale ale nervurilor intercostali . Teaca
muschiului drept abdominal se prezinta ca un tub turtit antero-posterior intre linia alba abdominala mediana si
cea laterala . Ea este formata din aponevro-zele anterioare ale muschiului oblic extern , intern si tranvers care
se comporta diferit in cele doua treimi superioare fata de treimea inferioara .
Centura musculara posterioara , tot verticala , se compune din muschiul patratul lombelor , psoasul
mare si psoasul mic , la care se pot adauga masa comuna a muschiului erector spinae si muschiul latissim .
Aceasta centura are rol in extensia trunchiului fiind antagonica celei anterioare .
Rolul ei in realizarea presei abdominale este de o importanta minora .
Centura musculara laterala este formata din muschiul oblic extern , oblic intern si tranversul .
Muschiul oblic extern ia nastere pe fata externa a ultimelor opt coaste prin digitatii ce se
intrepatrund inferior cu digitatiile muschiului latissim , iar superior cu digitatiile muschiului dintat
anterior ( linia in transee a lui Gerdy ) .
Muschiul oblic intern este situat sub precedentul . Fibrele sale , asemanatoare celor ale
muschilor intercostali interni sunt orientate oblic in sus si inainte , invers de cele ale oblicului
extern . Muschiul oblic intern ia nastere pe fascia toracolombara , creasta iliaca , spina iliaca
anterosuperioara si ligamentul inghinal .
Muschiul tranvers abdominal se afla sub oblicul intern si este compus dintr-o portiune
musculara cuprinsa intre doua lame aponevrotice anterioara si posterioara Fibrele acestui muschi , orientate
tranversal , isi au originea pe fata interna a ultimor sase cartilaje costale prin digitatii ce se intrepatrund cu
cele ale diafragmului pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare , prin interme-diul aponevrozei sale
posteriore , pe creasta iliaca si pe portiunea laterala a ligamentului inghinal .
Marginea inferioara a tranversului formeaza , in noua conceptie , arcul tranversului , care prezinta
importanta chirurgicala , fiind la granita superioara a herniilor directe .
Tractul iliopubian : este reprezentat de un contingent de fibre aponevrotice dense , ce apartin
portiunii celei mai inferioare a transversului abdominal . El apare ca o banda aponevrotica intinsa de la arcul
iliopectineu la ramura superioara a pubelui , trecand ca o punte , peste vasele iliace externe . Tractul
illiopubian reprezinta importanta chirurgicala in cura herniei numai atunci cand este bine reprezentat .
Ligamentul inghinal apartine aponevrozei muschiului oblic extern al abdomenului .El se mai numeste
ligamentul lui Ponpart sau arcada lui Fallope . Ligamentul inghinal este format din fibre directe si fibre
reflectate .
5

Fibrele reflectate in plan tranversal formeaza ligamentul lacunar al lui Gimbernat , care are o forma
triunghiulara cu varful medial , la tuberculul pubian . Fibrele reflectate in plan sagital , prezente in special in
treimea mediala , formeaza jghiabul ligamentului inghinal ce intra in constitutia peretelui inferior al canalului
inghinal .
Canalul inghinal .este situat in regiunea inghinoabdominala , imediat deasupra segmentului medial al
ligamentului inghinal cu care nu este paralel , ci formeaza un unghi de 15-20 de grade , cu deschiderea
orientata spre lateral .Are o lugime de 4-5 cm si-un calibru ce variaza in functie de sex ( este mai mare la
barbat ) sau de starile normale sau patologice ( prezenta herniilor mareste calibrul ) Producerea herniilor este
dependenta de o anumita constitutie anatomica .
Peretele anterior este format din piele , tesut celuloadipos subcutanat , fascia de invelis a oblicului
extern si aponevroza oblicului extern , aceasta din urma reprezentand elementul esential al peretelui anterior .
Fascia lui Scarpa este un strat omogen , mai mult sau mai putin dens , o lama de tesut areolar in profunzimea
tesutului celuloadipos , subcutanat mai evidenta la nivelul canalului inghinal , unde poarta si denumirea de
fascia lui Cooper .
Inelul sau orificiul inghinal superficial perforeaza aponevroza oblicului extern . Fibrele
aponevrotice ce marginesc acest inel se condenseaza si formeaza stalpii : medial , lateral , si
posterior . In timp ce stalpul medial si cel lateral sunt homolaterali , deoarece provin din
aponevroza oblicului extern de aceasi parte , stalpul posterior este heterolateral luand nastere din
aponevroza oblicului extern de partea opusa .
Peretele posterior al canalului inghinal : este reprezentat de fascia tranversalis intarita
lateral de ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach si medial , in sens anteroposterior , de ligamentul
reflex al lui Colles , tendonul conjuct al lui Marton si Thomas si ligamentul lui Henle .
Inelul sau orificiul inghinal profund se afla la nivelul fasciei transversalis si nu are limite
nete .El este situat lateral de vasele epigastrice si la limita sa interfomediala prezinta plica falciforma care este
parte componenta a ligamentului interfoveolar al lui Hasselbasch .
Peretele superior al canalului inghinal este format lateral de marginile inferioare ale muschilor oblic
intern si transvers al abdomenului , iar medial de tendonul conjuct al lui Marton si Thomas , care rezulta din
alipirea acestor margini sau de flax inghinale .
Peretele inferior al canalului inghinal : este reprezentat de jgheabul inghinal pe care sta culcat ,
funiculul spermatic la barbat , respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie .
Canalul femural : situat in regiunea inghinofemurala , corespunde trigonului femural al lui Scarpa si
reprezinta prima portiune a tecii vaselor femurale
Lacuna vasculara : corespunde bazei canalului femural . Limitele lacunei vasculare sunt : anterior ,
ligamentul inghinal posterior , ligamentul pectineal al lui Cooper ; lateral , arcul iliopectineu ; medial ,
ligamentul lacunar al lui Gimbernat . Lacuna vasculara este strabatuta de artera si vena femurala .
Canalului femural i se pot descrie trei loje : loja laterala sau arteriala (artera femurala ) , loja mijlocie
sau venoasa ( vena femurala ) si loja mediala sau limfatica ( nodurile limfatice inghinale profunde , printre
care se afla si nodul lui Cloquet si Rossenmuller ) .
6

Peretele abdominal superior este reprezentat de diafragma , care este o formatiune


musculoaponevrotica ce desparte cavitatea abdominala de cavitatea toracica .
Diafragma : este boltita spre torace , fapt ce explica posibilitatea proiectarii unor organe (ficat ,
stomac , splina ) pe peretele toracic . Ea reprezinta o situatie care variaza in functie de varsta , sex ,
comformatia toracelui , pozitia si dinamica respiratorie .
Diafragma are o portiune centrala aponevrotica sau tendintioasa , numita centru tendinos si o
portiune periferica musculara . Portiunea musculara are trei componente :stenala , costala si vertebrala sau
lombara , ale caror fibre converg spre centrul tendinos .
Intre componentele portiunii musculare a diafragmei se observa intervale ce constituie
puncte de rezistenta scazute ( prin care se produc herniile diafragmatice sau prin care pot difuza
unele procese patologice de la abdomen spre torace si invers ) .
Aceste intervale , numite hiatusuri sunt : hiatusul costovertebral sau costolombar , se afla
intre componenta costala si cea verterbrala sau lombara ; hiatusul costoxifoidian sau costosternal este
situat intre componenta sternala si cea costala ; hiatusul xifoidian sau sternal se gaseste intre cele
doua fascicole prin care componenta sternala se insira pe procesul xifoidian . Cele mai frecvente
puncte de pasaj pentru herniile diafragmatice sunt hiatusul esofagian hiatusul costovertebral si hiatusul
costoxifoidian .
Diafragmul pelvin include in jos cavitatea abdominopelviana , separand spatiul pelvisubperitoneal de fosa ischiosectala si prelungirile ei . Are forma unei calote cu concavitate orientata
superior si este format : anterolateral de muschiul obturator intern ; posterior de muschiul piriform ;
inferior de muschiul ridicator anal si muschiul coccigian .
Diafragmul pelvin este tapetat de fascia perineala profunda sau fascia pelviana parietala .

1.1 Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate


pacientilor cu hernie

Definitie . Etiologie
Notiunea de hernie inseamna , in intelesul sau cel mai larg , exteriorizarea unui organ din
cavitatea in care este continut in mod normal , printr-o zona slaba anatomica situata pe peretii ce delimiteaza
acea cavitate , cu pastrarea integritatii invelisului cutanat . Aceasta definitie include si acele situatii patologice
cunoscute ca hernii cu sedii in alte regiuni topografice ale corpului : torace , craniu , musculatura ( hernii
toracale , cerebrale , musculare ) .
In practica curenta notiunea de hernii se refera la herniile abdominale , adica la acele situatii
caracterizate prin exteriorizarea spontana , temporara sau permanenta , a unui organ , la nivelul unui punct
slab anatomic cunoscut al peretilor abdominali si aparitia lui sub tegumente . Nu intra in acest cadru
eventratiile spontane sau traumatice si evisceratiile .
Eventratiile se pot produce oriunde , in afara zonelor hermaire . Pentru fiecare punct slab al peretilor
abdominali corespunde o varietate topografica de hernie . Indiferent insa de localizare si continut , herniile
prezinta o serie de caractere generale comune .
Herniile interne ( incarcerari intraabdominale ale unui viscer intr-o foseta peritoreala sau alte
depresiuni , brese mezenterice sau hiatusul lui Winslow ) nu sunt hernii in intelesul definitiei date .
Punctele slabe ale peretilor abdominali sunt situate de regula , acolo unde unele formatiuni
anatomice (cordon spermatic ,artera femurala , artera obturatoare , nerv sciatic , esofag , etc ) trec de la
abdomen la regiunile vecine sau invers . Aparitia herniilor in aceste puncte slabe nu este
obligatorie . Ea este favorizata , in unele cazuri de tulburari de dezvoltare intrauterina , iar , in
altele , de slabiri ale peretelui abdominal si este deteminata de eforturi in cursul vietii , dupa
8

nastere . Efortul constituie deci factorul determinant .


Etiopatogenie
Afectiunea este intalnita mai frecvent la barbati . Raportul B / F este 4 / 1 . Apare la toate varstele ,
dar mai ales intre 20 si 40 de ani , consecinta mai ales a eforturilor , si dupa 50 - 60
ani , datorate slabirii tonusului muscular si infiltrarii cu grasime a straturilor musculo - aponevrotice.
Malgaigne a gasit un purtator de hernie la 14 indivizi .
Cauza predispozanta este reprezentata de deficiente ale muschilor peretelui abdominal , stari
de denutritie , scadere in greutate de diverse etiologii , obezitate , sarcini repetate .
Cauza determinanta este efortul . Acesta genereaza prin contractia musculaturii parietale o
hiperpresiune intraabdominala , care impinge viscerele mobile catre punctele slabe , unde se
exteriorizeaza sub forma de hernii . Presiunii intraabdominale i se opune musculatura abdominala ,
diafragmul , planseul pelvian
In conditii normale , intre presiunea intraabdominala si presa abdominala se mentine un echilibru .
Orice cauza ce creste presiunea intraabdominala sau slabeste presa abdominala predispune la aparitia
herniilor .Presiunea abdominala prezinta valori variabile si depinde de pozitia corpului , presiunea atmosferica , modificari de volum ale organelor abdominale , modificari ale continutului cavitatii abdominale
(tumori , ascita , etc ) .
In herniile castigate , viscerul herniat se exteriorizeaza la nivelul unui punct slabit al peretelui sau
imprumuta traiectul unui pedicul vascular .
In herniile congenitale , punctul slab este consecinta unei opriri precoce a dezvoltarii parietale
(persistenta canalului peritoneo-vaginal ) .
Pozitia verticala a corpului determina o crestere a presiunii abdominale in etajul inferior al
abdomenului si favorizeaza exteriorizarea unei eventuale hernii . De aceea , bolnavul cu hernie trebuie
examinat si in picioare , apoi culcat sau in pozitie Trendelenburg , cand se constata ca hernia se reduce .
Starea structurilor musculoaponevrotice ,depinde de troficitatea generala a organismului (boli
cronice , imbatranire , casexie ) , de sechelele bandajelor herniare , etc .
Sistematizand factorul ce contribuie la aparitia herniilor capatate il putem impartii in doua categorii :
cauze favorizate sau predispozante , grupate in jurul factorului anatomobiologic , si cauze determinante ,
grupate in jurul factorului fizicomecanic .
Cauze favorizante
Sunt multiple si variate :perturbarea echilibrului intre presiunea intraabdominala si presa musculara,
dar in plus pot exista diverse particularitati anatomice congenitale ale peretilor abdominali , dependente de
tipul constitutional al individului ( de exemplu , insertia inalta a muschiului oblic si a muschiului transvers la
3-5 cm deasupra pubelui pe teaca dreptului ) . Din cauza acestei insertii inalte a tendonului conjuctiv rezulta
un spatiu triunghiular - trigonul inghinal - intre marginea inferioara a tendonului conjuctiv de o parte , si
arcada femurala si muschiul drept abdominal , de celelalte parti , unde lipseste un perete abdominal
muscular .
9

Alti factori favorizanti : atrofierea musculaturii peretelui abdominal legat de inaintarea in varsta ,
nasterile repetate , casexia repetata consecutiva unor boli , obezitatea , etc .
In herniile congenitale , peretele abdominal este de buna calitate
O alta modalitate de producere a herniilor este cea descrisa de Lucas Championniere .
Dupa parerea lui la persoanele obeze , grasimea preperitioneala , datorita presiunii intraabdominale
crescute , a consecinta a masei mari viscerale , patrunde si forteaza orificiile anatomice .
Se formeaza astfel lipoame , care antreneaza diverticulii peritonali , ce devin saci herniani .
Acest mecanism este intalnit mai ales in liniile liniei albe supraombilicale .
Cauza determinanta comuna a herniilor dobandite este efortul fizic . Prin contractia puternica
a muschilor peretelui inclusiv a diafragmului , se produce o marire a presiunii intraabdominale , care impinge
viscerele cavitatii abdominale la exterior prin punctele slabe ale zonelor herniare . Desi peretele abdominal
are , de regula o buna musculatura , la un efort foarte mare cedeaza . De aceea , acest tip de hernii se mai
numesc si hernii de efort . La varstnici , in schimb musculatura fiind deficitara , chiar un efort mediu ( tuse ,
constipatii , mictiuni grele ) determina aparitia herniei . Acest tip de hernii se mai numesc hernii de
slabiciune .

10

1.2.Evaluarea unor semne , simptome , probleme


ale bolnavului cu hernie

Herniile prezinta doua categorii de semne : fizice sau obiective si functionale sau subiective . La cele
complicate apar si semne generale .
Semnele fizice : sunt , de cele mai multe ori , foarte evidente si permit diagnosticul de hernie , sediul
, variantele . Examenul bolnavului se face la inceput in picioare , dupa solicitarea unui efort de mers sau
tuse , apoi culcat .
La inspectie se remarca aparitia unei formatiuni tumorale intr-o zona herniara , variabila ca volum si
forma , care se mareste in ortostatism si descreste , de regula in decubit . La palpare tumoarea este de
consecinta elastica , se poate reduce in cavitatea abdominala , dupa care degetele cu care se exploateaza ,
apreciaza dimensiunile orificiului herniar si starea structurilor musculo-aponevrotice .
Daca in sacul herniar se gaseste intestin , atunci reducera lui se insoteste de zgomote hidroaerice. In
acest caz este vorba de hernia simpla sau reductibila , spre deosebire de hernia complicata .Dupa repunere ,
la efortul de tuse , degetul examinator simte impulsul organului care tinde sa iasa la exterior .
Herniile pot fi coercibile , situatie , cand dupa repunere organul ramane in cavitatea
abdominala un timp si incoercibile cand organul repus nu ramane in cavitatea abdominala , ci
reapare imediat in sacul herniar , uneori chiar pe langa degetul examinatorului , datorita unui
orificiu prea mare .Unele hernii raman ireductibile , total sau partial , dupa manevre corecte si
insistente de repunere in cavitatea abdominala . In practica este esential sa deosebim ireductibilitatea datorate aderentelor dintre sac si continut , aceasta fiind veche si nedurerosa , de ireductibilitatea brusca , dureroasa datorata strangularii si care aduce bolnavul la medic .
O categorie aparte de hernii ireductibile si care ridica probleme dificile de solutionare sunt herniile
foarte voluminoase , ce si-au pierdut dreptul la domiciliu ( acele hernii in care pe masura iesirii permanente
a organelor din abdomen , cavitatea peritoneala se remaniaza si-si micsoreaza volumul ) .
Herniile prin alunecare sunt , de asemenea ireductibile . In faza initiala de formare a herniei ,
tumoarea poate lipsi , pentru ca sacul n-a traversat inelul sau traiectul herniar .In aceste situatii ,
singurul element obiectiv al herniei il constituie impulsul la tuse perceptibil prin degetul introdus in
canalul herniar , mai ales cand bolnavul sta in picioare .
La percutia herniei , constatarea sonoritatii certifica prezenta intenstinului in sac , pe cand ,
constatarea matitatii sugereaza un continut epiploic .
11

Semnele functionale
Sunt uneori foarte discrete . Cand sunt prezente ele constau in senzatii de tractiune , care
se accentueaza cand presiunea abdominala creste si cedeaza daca se reduce hernia .Alteori ca in cazul herniei
epigastrice , pot aparea dureri , sau chiar fenomene dispeptice , cel mai adesea o usoara jena .De regula ,
hernia este o afectiune nedureroasa dupa ce s-a constituit si-a devenit evidenta In perioada initiala , insa
,cand se produce largirea sau chiar desirarea inelului herniar si fundul de sac peritoneal incepe sa coboare ,
hernia este dureroasa .
Examenul clinic se va incheia numai dupa exploatarea tuturor orificiilor herniare si dupa ce bolnavul
a fost examinat sistematic pe aparate , pentru a avea cat mai multe informatii asupra terenului pe care a
aparut boala , asupra riscurilor operatorii si anestezice legate de operatie si de teren si asupra prognosticului
postoperator ( riscul de recidiva herniara ) .
Vezica urinara herniala poate fi pusa in evidenta prin cistografie .
Examenul radiologic este esential pentru diagnostic in herniile diafragmatice .
In hernia inghinala si inghinoscrotala intalnim urmatoarea simptomatologie :
A. Durerea
Bolnavul cu hernie simte o durere moderata mai mult o jena , in regiunea inghinala sau inghinoscrotala .Durerea poate fi mai intensa daca hernia este mai voluminoasa , deoarece ansele intenstinale
existente produc o tractiune pe mezenter .Durerea cedeaza imediat ce bolnavul se aseaza in decubit dorsal si
hernia se reduce ( reintra in abdomen ) . In acest caz nu dispare decat daca inceteaza strangularea .
B. Prezenta unei tumori
Aparitia unei tumori in regiunea inghinala sau inghinoscrotala este simptomul cel mai important
pentru diagnosticarea unei hernii . Este vorba de o tumoare situata de-a lungul canalului inghinal , daca ,
hernia este numai inghinala .
In cazul unei hernii inghino-scrotale , tumoarea umple atat canalul inghinal cat si scrotul . Hernia
inghinala , ca si cea inghinoscrotala poate fi unilaterala sau bilaterala . In cazul in care ea este bilaterala ,
apare de obicei succesiv - nu simultan - in aceste regiuni . La palpare se constata ca tumoarea este elastica .
Daca hernia este inghinoscrotala , formatiunea tumorala coboara , de-a lungul canalului inghinal in
scrot . De retinut este faptul ca tumoarea dispare in momentul in care bolnavul cu hernie se aseaza in decubit
dorsal . De multe ori , pentru ca hernia sa se reduca este nevoie ca
bolnavul sa introduca formatiunea herniana in cavitatea abdominala cu mana .In unele cazuri de
hernii inghinoscrotale mari si foarte mari - neglijate - tumoarea herniana nu se mai reduce ( este
ireductibila ) din cauza ca organele herniate au facut aderenta cu organele din scrot . Bolnavul este
purtatorul permanent al acestor tumori voluminoase , fara indoiala jenante si care-i pot da tulburari
functionale importante .Uneori tumoarea este ireductibila , nu din cauza aderentelor create , ci din
cauza ca inelul prin care a iesit organul hernian , stranguleaza , partial sau total , organele herniate:
deobicei marele epiploon sau ansele interstinale . Acest accident , foarte grav , numit strangulare se
produce mai frecvent , in cazul herniilor recente si cu inel hernian strans , mic .
Mecanismul de producere este urmatorul : Dupa ce a herniat prin inel , ansa interstinala se umple
de continut , interstinal , lichidian si gazos .
12

In consecinta , creste mult in volum , si fiind mai mare decat circumferinta inelului , nu mai poate
reveni in adomen .Ca urmare , continutul ei nu mai urmeaza circuitul normal intenstinal si se produce o
ocluzie interstinala .Acest gen de hernie se numeste hernie strangulata .
Din cauza compresiunii pe care o sufera ansele si pediculul vascular al acestora din partea inelului
hernian , ansele intestinale se micsoreaza . Fara interventie chirurgicala de urgenta bolnavul nu poate fi
salvat !
C. Prezenta orificiilor herniane dilatate
Examinarea unui bolnav cu hernie obisnuita ( nestrangulata ) se completeaza prin cercetarea celor
doua inele inghinale .
Se examineaza mai intai orificiul extern , care se gaseste la baza bursei , prin introducerea unui
deget in bursa la acest nivel ( ca intr-un deget de manusa ) . Apoi se cerceteaza orificiul intern , situat mai sus
la celalalt capat al canalului inghinal .
Aceste orificii se pot examina numai dupa ce tumoarea herniana a fost introdusa in abdomen
.Examinarea se face intai pe bolnavul culcat in decubit dorsal . Se ridica apoi bolavul in ortostatism , tinanduse degetul in orificiul herniar intern al canalului inghinal , iar bolnavul este pus sa tuseasca . In caz de hernie ,
degetul simpte formatiunea care herniaza la orificiul intern .
Apoi retragand degetul , se simte ca hernia vine dupa deget , de-a lungul canalului inghinal. Hernia
se opreste la orificiul extern , daca este numai hernie inghinala si depaseste orificiul extern coborat in scrot ,
in cazul in care este o hernie inghinoscrotala .Se vor examina orificiile ambelor regiuni inghinale , deoarece
de multe ori hernia este bilaterala . De asemenea , se vor examina si orificiile crurale , intrucat pot exista
hernii concomitente : inghinale si crurale .
In cazul herniei crurale : se deosebeste de hernia inghinala prin faptul ca tumoarea herniana se
gaseste dedesubtul arcadei crurale .
In rest , au caracteristici si simptomatologie similare cu cele din hernia inghinala .
Hernia crurala strangulata se poate confunda foarte usor cu o adenopatie crurala si invers .
Uneori este nevoie de multa perspicacitate pentru a stabili diagnosticul exact de mare folos fiind si
anamneza , care , arata ca , in cazul unei hernii strangulate , tumoarea a aparut brusc ,
s-a insotit de dureri puternice , in timp ce-n cazul adenopatiei crurale , tumoarea s-a dezvoltat
incet , a inceput de mai multa vreme , se datoreste unei rani infectate a membrului inferior , a fost
insotita de fenomene inflamatorii , locale si generale
In cazul herniei ombilicale :
Ia nastere printr-un orificiu perforat , existent la nivelul cicatricei ombilicale , care se
mareste ca urmare a slabirii peretilor musculoaponevrotici . De obicei , sacul herniar este mic , dar
nu rareori se pot vedea hernii ombilicale neglijate , ce ajug la o marime cosiderabila , cat un cap
de adult .
Continutul este format din anse intestinale , epiploon , colon , stomac , ligamentul rotund al ficatului
. La bolnavi cu ciroze hepatice si ascita in sacul herniar patrunde lichid ascitic .
13

In caz contrar este posibil ca plaga operatorie sa nu se vindece si sa creeze o fistula , prin care sa se
scurga lichid ascitic .
In cazul herniei diafragmatice congenitale , la copil , intalnim urmatorul tablou clinic :
Unul din primele simptone clinice , destul de frecvent si care se constata imediat dupa nastere este
cianoza .Se pot observa si accese de tuse si dispnee . E posibil sa apara si tulburari de activitate cardiaca in
urma deplasarii inimii . Se observa tulburari ale tractului gastrointenstinal . Apar accelerarea pulsului , tuse ,
varsaturi , tulburari la deglutitie . La examinarea bolnavului se
determina prin percutie o deplasare a inimii de partea opusa a orificiului diafragmatic , cu
timpanism sau cateodata matitate ; la auscultatie : murmurul vezicular este abolit sau diminuat .
La ascultatia facuta cu atentie si repetata se pot auzi garguimente intenstinale . Acest semn ne face
sa banuim existenta unei hernii diafragmatice .
In cazul herniei inghinale la copil , tabloul clinic este tipic . La cateva zile dupa nastere sau in
primele doua luni de viata apare in regiunea inghinala a copilului o tumefactie ce se mareste la plans si
dispare in stare de liniste .
Aceasta tumefactie este nedureroasa .
In cazul herniilor strangulate la copil , intalnim urmatoarea simptomatologie .
Se caracterizeaza prin semnele functionale ale ocluziunei intenstinale si cele fizice ale tumorii
herniare .
1.Durerea
Este de cele mai multe ori simptomul ce atrage atentia . Brusc copilul incepe sa tipe , devine agitat ,
isi freaca continuu picioarele , si nu poate fi linistit imediat , cu metodele curent intrebuintate .
Presiunea exercitata intamplator in regiunea inghinala in care s-a produs strangularea mareste
durerea , astfel incat copilul infricosat , tipa la apropierea oricarei persoane . Se poate intampla ca dupa un
timp , obosit , copilul sa se linisteasca : el ramane imobil evitand orice miscare .
Perioadele de acalmie inselatoare , in care copilul poate si adormi , sunt deobicei scurte , durerile
reaparand cu aceeasi intensitate , sau uneori de intensitate mai slaba . Copilul mai marisor
indica prin gesturile sale , sediul durerii , la nivelul unuia din orificiile profunde ale canalului
inghinal dar nu sunt putine cazurile cand durerea e putin semnificativa , astfel incat parintii aduc
bolnavul la medic la un timp mai lung de la debutul strangularii , atunci cand au constatat existenta
tumorii ireductibile fara sa poata preciza in aceste cazuri data aparitiei ei .
2.Varsaturile : apar destul de precoce la copii .La inceput , ele au un caracter
alimentar , devin biloase verzi , si apoi capata un caracter fecaloid , cu miros caracteristic . In
cazul strangularii sigmoidului in stanga , ele pot lipsi sau pot aparea foarte tarziu .
3.Lipsa scaunelor si-a gazelor : nu e un simptom ce trebuie asteptat pentru precizarea
diagnosticului . In cazul strangularii unei portiuni mai proximale a intenstinului pot exista cateva scaune sau
la inceput chiar diaree . Deasemeni scaunele se pot elimina normal in cazul unei ciupituri laterale , fara
intreruperea completa a continuitatii examenului intestinal .
4.Hemoragia intestinala : a fost semnalata ca un semn particular , cunoscuta fiind usurinta
cu care sangereaza . la copil , o portiune de ansa congestionala .
14

5.Marimea de volum a abdomenului : este progresiva si constituie un semn secundar , care


pare mai tardiv .
6.Existenta tumorii herniare : inreductibila de la inceput , daca hernia a fost
pentru prima data constatata , sau care a devenit ireductibila in caz ca hernia era cunoscuta
constituie simptomul cara cteristic cel mai important
Tumoarea se prezinta ca o formatiune mica , rotunjita cand se gaseste la nivelul orificiului inghinal
profund alungita si ocupand traiectul canalului inghinal in formele funiculare sau voluminoasa , ocupand si scrotul in formele testiculare . Tumoarea este dureroasa la presiune , in special la nivelul
coletului , are o suprafata regulata , o consistenta destul de ferma , e putin mobil si pare ca are un pedicul ce
se prelungeste prin orificiul inghinal intern . Tegumele ce acopera acesta tumoare , intinse , lucioase , devin in
curand rosii , violacee , iar regional se poate observa aparitia edemului .
Semne generale :necaracteristice .
- Pulsul e la inceput amplu , dar tahicardic , in legatura cu agitatia copilului
- Starea febrila lipseste de cele mai multe ori , iar bolnavul este inapetent .

1.3.

Clasificarea herniilor ( abdominale )

Herniile se pot clasifica dupa modelul de producere , sediu , continut si evolutie :


A. Dupa modelul de producere
a ) Congenitale
Se observa la nastere sau ceva mai tarziu si sunt consecinta persistentei dupa nastere a unui
dispozitii anatomice fetale ( persistenta canalului peritoneovaginal ) .Aceasta dispozitie favorizeaza
dezvoltarea herniei imediat dupa nastere , sub influenta unor factori mecanici minori ( tipatul sau stranutul
sugarului ) .
b ) Dobandite ( capatate ) : sunt acelea la care la nastere , peretii abdominali au fost normali ( fara
persistenta unor dispozitii anatomice fetale ) . Ele apar insa la adult sau varstnici , ca urmare a unui efort fizic
, asociat la batranete cu un oarecare grad de slabiciune a structurilor anatomice .
B. Dupa sediu :
A ) Hernii externe
15

B ) Hernii interne
A ) Hernii externe :
Este exteriorizarea unor organe din cavitatea peritoneala invelite in peritoneu si tegument si iesite
printr-un orificiu anatomic preformat ( zona slaba a peretelui abdominal ) . Astfel la nivelul peretelui anterior
si abdomenului se intalnesc cele mai frecvente hernii inghinale , femurale , ombi-licale , mai rare fiind herniile
liniei albe si exceptionale cele ale liniei lui Spiegel si obturatorii .
La nivelul peretelui abdominal posterior deosebim hernii lombare si ischiatice ; la nivelul peretelui
abdominal inferior , hernii perineale ; la nivelul peretelui superior al abdomenului , hernii diafragmatice .
Tratamentul este conservator si chirurgical .
Tratamentul conservator poate intra in discutie numai in herniile simple ( fara complicatii :
strangulare , peritonita herniana ) . Se folosesc bandaje ortopedice si injectii sclerozante . Ultima metoda este
abandonata si prima folosita din ce in ce mai rar ( la copiii pana la sase ani sau la batrani tare viscerala ) .
Tratamentul chirurgical este asa de bine pus la punct , incat este exclusa aproape in
intregime metoda conservatoare . Orice hernie abdominale odata diagnosticata se opereaza . Bineinteles
sunt si cazuri ce trebuiesc pregatite bine ( hernia voluminoasa cu pierderea dreptului la domiciliu ).
Cura operatorie urmareste reducerea organelor heniate , rezectia sacului si refacerea cat mai sigura a
peretelui abdominal .
B. Hernii interne :
E o forma particulara de ocluzie intestinala produsa prin patrunderea intestinului intr-un orificiu
normal sau anormal al cavitatii abdominale ; in fosete paraduodenale ( hernia lui Treitz ) ; in foset
retrocecale , in hiatus-ul lui Wislow ; in sparturi congenitale sau postoperatorii din mezo-colonul tranvers
( hernia retroanastomotica Petersen ) , marele epiploon sau diafragm ; in spatii create prin histeropexii , prin
bride formate prin aderente sau organe ( apendice sau diverticul Mickel cu continuitate distala fixata ).
Tratamentul este chirurgical indicat pentru un tablou de ocluzie mecanica acuta a carei etiologii e
greu de precizat . Ca si-n herniile externe , soarta intestinului incarcerat aici depinde de natura incarcerarii
daca exista sau nu strangulare a mezenterului . Adesea , insa , inelul herniar nu stranguleaza mezenterul asa
de puternic , astfel ca incarcerarea ramane mult timp de tip obstructiv .
C.Dupa continut
Este de remarcat ca toate organele cavitatii abdominale cu exceptia pancreasului , pot hernia .
Putem deci avea hernii ale intestinului subtire , colonului , epiplonului vezicii urinare .
D.Dupa evolutie
a ) Simple ( necomplicate ) : in care organul iese din locul sau de domiciliu , dar nu sufera nici un
proces patologic deosebit
b ) Reductibile
c ) Ireductibile
d ) Complicate ( strangulate ) : dintre care o notam pe cea mai frecventa strangularea . Intr-o linie
strangulata ,organul herniat este strangulat de inelul fibros prin care a iesit . Daca strangularea este foarte
stransa si dureaza de mai multa vreme vitalitatea organului herniat este compromisa pe o portiune mai
restransa sau mai larga . Se impune interventie chirurgicala de urgenta .
16

Variante topografice ale herniilor abdominale

A. Herniile inghinale
Se intalnesc intr-o proportie de 90% din totalul heniilor , iesirea organului din cavitatea abdomenului
facandu-se prin traiectul inghinal . Acesta reprezinta o clivare a planurilor musculo-aponevrotice ale partii
antero-inferioara a peretelui abdominal prin care trec cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la
femeie .
I. Hernia oblica externa , cea mai frecventa se produce prin foseta inghinala externa, avand
traiectul inghinal oblic , in jos si inautru pe drumul parcurs de testicol . Se disting topografic si anatomopatologic urmatoarele varietati :
a) punct herniar , cu viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund .
b) hernia interstitiala sau intraparietala , cand organul herniat se afla intre cele doua orificii ale
traiectului
c) hernia inghino-pubiana sau bubonocelul , cand continutul este la nivelul orificiului superficial
d) hernia funiculara , cu viscerul ajuns la baza scrotului
e) hernia inghino-scrotala (inghino-labiala ) , continutul herniar situindu-se in burse la barbat sau in
labiile mari la femeie
In raport cu origea sacului , herniile inghinale externe sunt congenitale sau castigate .
1.Herniile congenitale : au sacul situat intotdeauna intre elementele cordonului si invelit de
fibroasa comuna ( fascia tranversalis ) ; sacul este constituit din conductul peritoneo-vaginal ramas permeabil
si ocupat de la nastere sau mai tarziu . In functie de aspectul sacului , se disting urmatoarele varietati de
hernie oblica externa congenitala :
17

a) hernie peritoneo-vaginala : cand conductul este permeabil in totalitate , continutului sacului


venind imediat in raport cu tetiscolul
b) hernie peritoneo-funiculara , cand inchiderea conductului s-a facut deasupra vaginale testiculare
c) hernia vaginala inchistata : caracterizata prin coexistenta herniei cu hidrocelul vaginal
d) hernia funiculara cu chist al cordonului , cand fundul sacului si vaginala se interpune cu chist
izolat , realizat de inchiderea segmentara intre doua diafragme Ramonede , a
conductului peritoneo-vaginal .
Cand sacul este in raport si cu anomaliile de emigrare a testicului , se descriu alte cateva
variante :
a) hernia inghino-properitoneala : cand sacul are un segment in canalul inghinal , iar
b) celelalt intre peritoneu si fascia transversalis
c) hernia inghino-interstitiala : cand sacul se dazvolta intre planurile peretelui abdominal ,
d) marele si micul oblic
e) hernia inghino-superficiala : cand sacul dupa ce a depasit orificiul superficial al traiectului ,
capata o situatie superficiala intre piele si aponevroza marelui oblic .
2.Herniile castigate se produce tot prin foseta inghinala externa , sacul fiind un diverticul
peritoneal , care datorata eforturilor continui , va inainta in traiect ( in deget de manusa) ocupand succesiv
situatiile topografice descrise anterior .
II . Hernia inghinala directa se produce prin gropita inghinala mijlocie , ce corespunde
zonei peretelui posterior al traiectului inghinal , formata numai din fascia traversalis , realizandu-se herniile
de slabiciune , spre deosebire de cele oblice extene denumite frecvent hernii de efort . Zona slaba este
reprezentata de asa-zisul triunghi al lui Hesselbach in care peretele este format din fascia transvesalis si
grosimea subperitoneala dublata de peritoneu . Sacul , cu gat larg , este globulos si format si peritoneul
parietal , dublat de fascia transversalis , in raport cu artera epigastrica , este totdeauna intern , iar fata de
elementele cordonului spermatic , in afara lor . Continutul poate fi alcatuit din intestinul subtire si epiploon ,
dar prin dezvoltarea sacului , se antreneaza adesea conul lateral al vezicii urinare .
III .Hernia inghinala oblica interna ( vezico-pubiana ) : este exceptionala , ea producanduse prin gropita inghinala interna , apare numai la batrani , datorita unor deficiente foarte accentuate
musculoaponevrotice .
B. Herniile crurale ( femurale ) :
Provin prin iesirea organelor din abdomen si patrunderea lor , pe sub arcada crurala in triunghiul lui
Scarpa , cel mai adesea prin partea interna a inelului crural . Ca frecventa se inscriu in randul al II-lea dupa
herniile inghinale , fiind intalnite predilect la femei de varsta adulta , la care peretele abdominal apare slabit
datorita sarcinilor repetate , a obezitatii sau metaplaziei conjuctivo-grasoase a planului muscular . La femeie ,
hernia crurala este de trei ori mai frcventa ca la barbat , ceea ce s-ar putea explica prin dezvoltarea mai
accentuata in sens tranversal a bazinului si prin lordoza mai pronuntata . Este o consecinta a statiunii bipede .
Cauzele predispozante si determinanante sunt acelasi ca la herniile inghinale , mentionand faptul ca
herniile crurale sunt intotdeauna dobandite , de slabire In functie de dezvoltarea herniei sub inelul crural ,
aceasta se clasifica astfel :
18

a) punct de hernie , cand sacul e la nivelul inelului


b) hernie incompleta sau interstitiala , cand se gaseste sub fascia cribriformis
c) hernia completa , cand a depasit fascia ciuruita , aparand in tesut celular subcutanat .
Exista descrise o serie de anomalii ale orificiului de iesire a sacului realizand urmatoarele
tipuri :
a) hernii prevasculare , retrovasculare si cele femurale externe , care se produc prin partea
vasculara a inelului crural .
b) hernia lui Laugier , printre fibrele ligamentului lui Gimbernat .
In cadrul anomaliilor de traiect se disting :
- hernia femuro-pectineala ( Clocquet ) : sacul apare in teaca muschiului pectineu , sub aponevroza
acestuia .
- hernia multidiverticulara ( Hasselbach ) : sacul polilobat trimite prelungiri prin ochiurile
aponevrozei ciuruite a coapsei .
- hernia in bisac ( Astley-Cooper ) cu cele doua pungi situate una , sub aponevroza ciuruita a
coapsei si cealalta , sub piele . Coexistenta unei hernii crurale cu una inghinala realizeaza distensia stinghiei
( descrisa de Paul Berger )
C. Herniile ombilicale : in raport cu momentul aparitiei , se grupeaza in doua categorii :
congenitale si capatate . Herniile ombilicale ale adultului ca incidenta ocupa locul al treilea dupa cea inghinala
si crurala , constituind circa 10% din totalul herniilor . Se intalnesc mai frecvent la femei , datorita obezitatii
si modificarile involutive ale peretelui , in urma sarcinilor repetate . Semnele clinice sterse , adesea
nesemnificative , prezente mai ales in herniile mici , indirecte , sunt reprezentate de colici abdominale si
tulburari digestive . Acestea se datoresc pensarii filetelor nervoase din ligamentul rotund al ficatului , fiind
interpretate adesea drept o suferinta hepatica . Caracteristic este evolutia continua , hernia ombilicala
devenind voluminoasa , multidiverticulara si nereductibila , prin aderentele de cauza inflamativa , creata in
etape .
D. Hernia liniei albe :
Linia alba adevarata linie numai subombilical , in timp ce in segmentul supraombilical este o
veritabila zona alba , rezulta din incrucisarea pe lini mediana a aponevrozelor de insertie anterioara a
muschilor largi ai abdomenului .
a ) Herniile epigastrice : cele mai frecvente hernii ale liniei albe . Orificiul , situat , imediat
paramedian , este un real inel fibros . Sacul poate lipsi , fiind inlocuit cel mai adesea de un franj de grasime
properitoneal ( lipom ) de marimea unei cirese , cu un pedicul subtire .
In situatiile cu sac , acesta poate fi gol sau ocupat de epiploon , intestin , stomac , colon traransvers
sau cel maai frecvent , ligamentul rotund al ficatului .
Clinic , hernia epigastrica se prezinta sub doua aspecte :
1.Forma dureroasa : in care senzatia de greutate este legata de pranzuri si insotita de greata , varsaturi
2.Forma nedureroasa : este obiectivata prin prezenta unei tumonete epigastrice , cu
tendinta la crestere , reductibila uneori , situatie in care se poate percepe orificiul mic ,
19

situat paramedian .
b) Herniile juxta-ombilicare : se produc printr-un orificiu situat cam 2 cm deasupra sau
dedesubtul ombilicului .
c) Herniile subombilicale : sunt exceptionale , deoarece aici se gaseste veritabila linie alba ,
muschii fiind aproape tangenati .
E. Herniile ventrale (laparocelul )
Apar in afara tecii dreptului , pe linia semilunara a lui Spiegel sau prin punctele laterale de
emergenta a pachetelor vasculo-nervoase intercostale .
F. Herniile lombare :
Apar in spatiul cuprins intre creasta iliaca , marginea externa a masei sacro-lombare si ultima
coasta , regiune in care se gaseste doua zone slabe ale peretelui triunghiul lui I.L.Petit si patrulaterul lui
Grynfelt .
G. Herniile obturatorii
Constau in exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomeno-pelviana prin care canalul obturator
subpubian spre radacina sau partea postero-interna a coapsei . Apar la femeiile in varsta si raport cu canalul
subpubian , sunt :
a) Incomplete este cand se cantoneaza intre cele doua membrane obturatorii .
b) Complete este cand se disting la radacina coapsei in regiunea obturatorie .
H. Herniile ischiatice : sunt o varietate exceptionala , cu o importanta practica redusa .
Apar mai frecvent la femei , exteriorizandu-se in regiunea fesiera , pe deasupra marelui ligament sacro-sciatic
. Se descriu doua varietati :
a) Supraspinoase : suprapiramidale si subpiramidale
b) Subspinoase
I. Herniile perineale : se produc in special la femeie , prin planseul pelvian , ajugandu-se la
perineu fie median , fie lateral .
a) Herniile perineale mediane
Sunt de cauza congenitala determinata de persistenta fundului de sac Douglas , primitiv ce coboara
la embrion , liber , pana la planseul perineal .
Exista doua forme de astfel de hernii :
- hedrocelul ( proctocelul ) se formeaza impingand peretele anterior al rectului si se insoteste , de
un prolaps ano-rectal
- elitrocelul : se formeaza impingand peretele posterior al vaginului , poate coexista cu un prolaps
si-n aceste cazuri este secundar .
b) Herniile perineale laterale : foarte rare , se produc prin fante musculare existente sau
create prin rupturi in ridicatorii anali sau prin spatiile postero-laterale dintre ridicatorii si muschi
ischio-coccigieni.
- Variante ale continutului herniar
In afara intestinului subtire ( gazduit comun in hernii ) , dupa topografia herniilor , toate
viscerele mobile pot forma continutul unei hernii .
20

I. Hernia epiploonului : este rara la copil unde epiploonul este putin dezvoltat . La
adult se intalneste mai frecvent in herniile ombilecale si ale liniei albe , apoi inghinale si crurale .
II. Hernia intestinul gros :
Prezinta interes prin faptul ca segmentul colic este fixat in sacul herniar , de
unde si numele care li s-a dat , de hernie prin alunecare . Se observa numai la adult , in special la varsnici .
Este vorba de hernia ceco-colonului ascendent in herniile inghinale drepte si a colonului ileo-pelvian in stanga
.
III Hernia apendicelui ileocecal
Continutul poate fi format uneori , numai de apendice , alteori se asociaza si hernia cecului .
- Apendicita herniara se poate observa la toate varstele si se caracterizeaza printr-o simpto-matica
asemanatoare strangularii , dar cu febra si fara oprire neta de materii si gaze .
- Strangularea apendicelui se manifesta printr-un debut progresiv si-un tablou clinic mai putin
alarmant ca intr-o strangulare intestinala .
IV. Hernia diverticului Meckel (hernia Litre ) : este rara , persistenta acestui diverticul e
observat in proportie de 2% . Se poate intalni la toate varstele , dar mai ales la copil si seamana cu hernia
apendicelui .
I. Hernia vezicii urinare
Poate fi observata intr-o hernie inghinala sau crurala si mai rar intr-o hernie perineala sau obturatorie
.Pot fi :
a) extraperitoneala este atunci cand se angajeaza in traiectul herniar o portiune neperitonizata ( fata
anterioara a vezicii )
b) intraperitoneala este cand printr-o miscare de bascula , o portiune peritoneala a vezicii ajunge
intr-un sac peritoneal complet .
c) paraperitoneala este atunci cand vezica este antrenata de sacul peritoneal la care adera .
VI.

Hernia organelor genitale interne feminine :

a) Herniile ovarului : poate fi singurul continut intr-o hernie sau se poate asocia cu trompa , cat si cu
alte organe . De cele mai multe ori hernia este inghinala , mai rar crurala si exceptional obturatorie .
Diagnosticul de hernie a ovarului se pune cu ocazia interventiei .
b) Herniile tubo-ovariene : se remarca in herniile inghinale si mai rar in herniile crurale ,
ischiatice sau obturatoare . Ovarul si trompa pot fi normale sau patologice . De multe ori in
herniile voluminoase , intalnim si alte viscere herniate .( intestin subtire , epiploon ) .
c) Herniile uterului : sunt exceptionale intalnindu-se mai ales in hernia inghinala . In genere ,
uterul nu este normal ( bifid , infantil ) putand coincide si cu malformatii ale organelor genitale
extreme . Simptomatologia poate fi reprezentata prin dureri locale , exagerate in timpul menstrelor .
La tuseul vaginal , colul uterin este ridicat si miscarile imprimate acestuia se transmit corpului care
formeaza continutul herniar .
Hernia poate fi reductibila sau ireductibila .Uterul herniat se poate strangula , ceea ce
impune interventia de urgenta .
21

Herniile diaframatice
Definitie . Patrunderea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica printr-un orificiu (fanta ,
despicatura ) , normal sau patologic al diafragmului .Dupa cauza determinanta , herniile dia-fragmatice se
clasifica in : traumatice si netraumatice .
A.

Herniile netraumatice :

a) Hernii congenitale : embrionare si fetale


b) Hernii dobandite
Herniile congenitale embrionare :
Hernia embrionara completa : , apare in caz de persistenta larga a gaurii lui Bochadaleck viscarele
abdominale patrunse in torace nu au sac si adera la organele de aici .
Hernia embrionara partiala : rezulta din persistenta partiala ( redusa ) a gaurii Bochadaleck , avand
acelasi caractere ca si-n cele complete , dar cu avantajul de a fi mai usor reparata , lipsa de substanta fiind
redusa .
In herniile embrionare complete , copilul se naste normal , dar moare odata cu primul tipat , prin
invadarea masiva a viscerelor in torace .
In herniile embrionare partiale se instaleaza fenomene respiratorii ( dispnee , tuse , starea de asfixie )
sau digestive ( diaree , dureri epigastrice , suprimarea tranzitului ) .
Hernii congenitale fetale : apar dupa separarea celor doua cavitati (dupa lunile III-IV)
avand astfel un sac .Se produc la nivelul orificiului Bochadaleck sau a celorlalte orificii ale muschiului
diafragm .
B. Herniile traumatice :sunt in crestere numerica datorita incidentei crescute a
traumatismelor toraco-abdominale inchise sau deschise . Acestea determina o plaga sau o ruptura , o
dezinsertie frenocostala sau frenofrenica . Rupturile diafragmului apar , de obicei , dupa traumatisme inchise ,
sunt partiale , iar herniile se produc in majoritatea lor pe stanga , mai rar pe dreapta si exceptional bilateral .
Ruptura diafragmatica indiferent de mecanismul de producere si intinderea sa , are tendinta
sa ramana deschisa , hernia instalandu-se imediat sau progresiv .
Sacul lipseste , iar organele herniate adera la marginile orificiului , constituind aderente
precoce si solide .
O forma rara de hernie posttraumatica este hernia intercostala ; acesta este rezultatul unei
leziuni asociate a diafragmului si-a spatiului intercostal vecin , fiind un fel de hernie dubla , in
acelasi timp dia fragmatica si intercostala .
Se deosebesc doua situatii clinice :
a) in momentul producerii traumatismului toracic , plaga diafragmatica se inregistreaza concomitent cu celelalte leziuni toraco-abdominale , generand tabloul clinic de soc si impunand dupa
luarea tuturor masurilor de reanimare , actul chirurgical imediat .
b) in alte situatii , dupa un traumatism inchis , examinarea atenta si supraveghera in
continuare a traumatizantului ce nu impune o interventie chirurgicala . Apar semne :
22

- Abdominale : sunt centrate pe durerea epigastrica sau jena din hipocondrul stang , ce se
modifica , pana la disparitie uneori , in raport cu pozitia bolnavului . Acelasi caracter il au : tulburarile
digestive : greata , varsaturi , balonari , semne de subocluzie ;
- Cardio-pulmonare : dispnee , accese de sufocatie , crize pseudo-anginoase , palpitatii ,
stari sincopale .
Herniile hiatusului esofagian :
Se produc prin largirea anormala a hiatusului esofagian , factor congenital ce conditioneaza
hiploplazia orificiului esofagian si a structurilor conjuctive periesofagiene , completandu-se cu o serie de
factori adjuvanti ( degenerscenta inelului hiatal ) si cu factori ce maresc presiunea intraabdo-minala :
obezitatea , constipatia , tusea cronica , tumorile abdominale , sarcinile . De aceea , hernia hiatala e progresiv
castigata , sub influenta factorilor descrisi anterior .
Clasificarea herniilor hiatale : cuprinde trei tipuri :
- tipul I :
Partea craniala a stomacului , impreuna cu cardia se gasesc supradiafragmatic , iar esofagul este
scurt ; aceasta varietate nu prezinta propriu-zis o hernie , ci o malformatie esofagiana , un brahi-esofag .
- tipul II :
Cardia se afla in pozitie normala , subdiafragmatic si esofagul are o lungime normala , herniind
numai marea tuberozitate a stomacului .
- tipul III :
Partea craniala a stomacului impreuna cu cardia migreaza intratoracic , dar esofagul are o lungime
normala , explicand aspectul lui flexuos .
In prezent se accepta o clasificare care tine seama de mecanismul de producere al herniilor
hiatale :
1. herniile paraesofagiene sau herniile prin rostogolire ( rolling hernia )
2. herniile prin alunecare (sliding hernia )
1. Herniile paraesofagiene : 5-8% dintre herniile hiatale . Se caracterizeaza printr-un
esofag de lungime normala , cu cardia situata suldiafragmatic . Sacul continand , marea tuberozitate
gastrica , trecut anterior si la dreapta esofagului .
2. Herniile prin alunecare : sunt cele mai frecvente ( 85-90% ) , fiind intalnite atat
la adult cat si la copil . In aceste hernii , datorita largirii si hipotoniei inelului hiatal , apar tulburari
in continenta cardiei , iar deschiderea unghiului His va favoriza si refluxul gastroesofagian .
La copil semnele clinice apar precoce : varsaturile precoce , persistente , continand striatii
sanguine , hipersalivatie , ameliorata de ortostatism ; pneumopatii acute prin aspiratia secretiilor
gastrice in arborele respirator , esofagita prin reflux , insotita de hematemeza sau mai ales de melene mici si
repetate .
La adult , atentia este atrasa spre pirozis , manifestat prin arsuri in epigastru , cu iradieri ascendente
spre regiunea sternala , alaturi de veritabilele regurgitari de lichid acid .
23

La acestea se adauga o serie de tulburari subiective (senzatii de greutate , de compresiune cardiaca ,


de crampe si vertabile dureri , cu iradieri ascendente catre gat , spate , umar sau bratul stang ) , semanand
uneori cu angorul cardiac . Un caracter important al acestor tulburari este disparitia sau cel putin ameliorarea
lor , la trecerea bolnavului din decubit dorsal in ortostatism .
S-a descris , in formelele cu tulburari digestive caracteristice un sindrom hiatal : arsuri epigastrice ,
iradiate retrosternal , calmate de alcaline , intensificate de bauturi alcoolice si insotite de regurgitati timpurii
sau tarzii , varsaturi intermitente , cu lungi intervale de disparitie , greturi si hipersalivatie , disfagie .
Tulburarile toracice ( tuse iritativa , dispnee ) sunt mai putin grave decat in herniile boltii
diafragmatice .
O forma clinica particulara o reprezinta : forma anemica ( de tip hipocrom ) , care rezista la
tratamentul medical si dispare la efectuarea interventiei chirurgicale . Anemia se explica prin denutritie ce
rezulta in urma tulburarilor digestive sau / si hemoragii ( hematemeza , melene mici si repetate / sau mari ,
generate de efortul de varsatura ) .
Esofagita peptica sau ulcerul peptic esofagian :
Constituie complicatie clasica a herniei prin alunecare datorita refluxului gastro-esofagian constant .

Anatomia patologica a herniei

Anatomia patologica a unei hernii se constituie din trei elemente : traiectul anatomic , invelisurile
herniare si continutul herniar .
a) Organul herniat strabate grosimea peretelui abdominal , urmand un traiect anatomic cu forma si
structura variata in functie de varietatea topografica a herniei : in hernia inghinala se parcurge un veritabil
traiect cu doua orificii : profund ( situat la nivelul peritoneului ) si superficial (situat sub tegument ) ; la
herniile liniei albe si cele ombilcale traiectul este dominant un inel musculo-aponevrotic sau numai
24

aponevrotic , ca in herniile crurale . In evolutia ei , hernia ajunge la diferite grade de dezvoltare : cand se
gaseste in dreptul inelului profund poarta numele punct de hernie ; daca a ajuns in grosimea peretelui
abdominal se numeste hernie interstitiala si daca a depasit inelul superficial se numeste hernie completa .
b) Invelisurile sunt formate din sac si din structurile externe . Sacul este o prelungire peritoneala de
forma cilindrica , conica , sferica sau de para ; el prezinta un gat , un corp si fundul care e portiunea cea mai
superficiala .
Sacul rezulta din herniile castigate din alungirea si alunecarea treptata a peritoneului parietal sub
impulsul organului ce herniaza , in timp ce in cele congenitale , el preexista . Sacul poate lipsi partial ( hernia
vezicii , ale colonului ) sau complet ( in herniile embrionare ) instalate inaintea aparitiei seroasei peritoneale .
Se descriu si sacii multiplii , ca in hernia properitoneala , unde apar doi saci . Sacul poate suferi modificari
prin lipsa continutului , transformat intr-o cavitate cu lichid ( chist sacular ) , in relatie sau complet separat de
marea cavitate peritoneala .
Structurile externe , ce invelesc sacul , sunt constituite din planurile anatomice ale regiunii
respective , intre care grasimea subperitoneala realizeaza uneori lifornul preherniar .
c) Continutul herniei este variabil , putandu-se intalni teoretic orice organ al cavitatii abdominopelviene , cu exceptia duodenului si pancreasului care sunt strans acolate la peretele abdomenului posterior .
In mod obisnuit se gaseste epiploonul , intestinul subtire , colonul , primele doua elemente fiind adesea
asociate .
Anatomia patologica din strangularea herniana insumeaza leziunile ce privesc sacul herniar , cu
invelisurile sale si continutul acestuia . Sacul apare globulos , destins , cu peretele ingrosat , aderent , de
culoare rosie sau violaceu inchis in raport cu vechimea strangularii . Invelisurile se
modifica apreciabil , numai in caz de gangrena ele aparand edematiate , congestionate , cu zone
hemoragice . In majoritatea cazurilor , sacul contine un lichid al carui aspect variaza si el dupa
vechimea strangularii de serocitrim , la serocituri la serosanguinolent , iar daca s-a produs gangrena ansei
intestinale herniate devine purulent fecaloid , contine gaze si constituie flegmonul piostercoral .
In cazuri exceptionale , lichidul poate lipsi , realizand hernia strangulat uscata , situatie in care
intestinul vine , in raport direct cu peretele sacului , putand fi deschis din greseala odata cu acesta .
Intestinul subtire : mai rar colonul , constituie aproape de regula viscerul strangulat . Epi-plonul
singur se stranguleaza rar , cel mai adesea insotind intestinul . Lungimea ansei strangulate variaza cu sediul si
cu volumul herniei : mica in cele crurale , mai mare in cele inghinale si mult mai mare in cele ombilicale sau
inghinale voluminoase .
In herniile mici , strangularea poate , sau nu sa intereseze decat marginea libera a intes-tinului ,
realizand ciupirea laterala a intestinului .
Evolutia leziunilor in strangulare depinde , pe langa momentul instalarii sale si de volumul herniei si
de epiploonul , care protejeaza activ o perioada de timp intestinul .
Aceasta evolutie lezionara trece prin trei stadii :
- Stadiul de congestie : se realizeaza pri stanjenirea circulatiei de intoarcere , peretii venelor fiind
mai compresibili . Se ajunge la o staza venoasa in peretii ansei , ce devine rosie-violacee , cu seroasa fara
luciu . Aportul arterial fiind inca prezent , la inceput se produce o hipersecretie si-o transsudatiei atat in
25

lumenul si peretii ansei cat si in sacul herniar , ceea ce mareste volumul ansei si apare santul de strangulare ,
unde leziunile sunt cele mai avansate
Lichidul din sac e seros sau serosanguinolent .
- Stadiul de echimoze : se caracterizeaza prin fenomene ischemice datorita suprimarii si-a circulatiei
arteriale in regiunea strangulata . Intestinul are o culoare violacee inchis din cauza echimozelor subseroase ,
este acoperit de false membrane , leziunile fiind maxime la nivelul santului de strangulare ; aici , peretele este
foarte subtire , iar mucoasa are o ulceratie circulara cu caracter progresiv .
Lichidul din sac este hemoragic , negru uneori chiar tulbure .
- Stadiul de gangrena si perforatie : este finalul leziunilor inversibile , ansa devine inerta cu toata
aplicarea de ser fiziologic caldut si este de culoare neagra , cu zone alternante galben-verzui ,
lichidul din sac e tubure si fetid , putand proveni si din lumenul intestinal , prin perforatii unice sau multiple .
Leziunile intestinului deasupra strangularii se aseamana cu cele din ocluzia intestinala , ansa aferenta fiind
destinsa , congestionata , fata de cea aferenta care este goala , turtita si de culoare normala .
Leziunile mezenterului si epiploonului sunt variabile , de la simpla congestie cu edem , la
tromboza vasculara si sfacel .
Friabilitatea mezenterului explica dezinsertia sa fara hemoragie de pe ansa , ceea ce impune
manevre blande si evaluarea corecta a leziunilor mezentenice , tinanduse seama ca acestea sunt
intotdeauna mai intinse , impunand in principiu , o rezectie mai larga .

1.4.

Participarea asistentei medicale la interventii

( autonome , delegate ) si tratament de specialitate

1.4.1. Pregatire preoperatorie :


Pregatire preoperatorie , anestezia si ingrijirile postoperatorii depind de starea clinica , de afectiunea
peretelui abdominal , de complicatii survenite , de bolile asociate pe care le prezinta la bolnavul la internare ,
de varsta , etc .
Bolnavii care se interneaza de urgenta cu hernii incarcerate , rupturi de diafragm , hernie de organe
in cavitatea toracica , cu sau fara necroze , eventratii incarcerate , etc , ridica probleme masive de terapie
intensiva mai ales pe linie de tulburari hidroelectrolitice , acidobazice , de soc toxicoseptic , de tulburari
respiratorii si cardiocirculatorii .
Timpul de pregatire preoperatorie trebuie sa fie scurt avand in vedere faptul ca rezolvarea cauzei
constituie ea insasi un act de reanimare .
Obiectivele pregatirii preoperatorii constau in :
1. Reechilibrarea hidroelectrolitica acidobazica .
2. Reechilibrarea functiei respiratorii .
26

3. Reechilibrarea functiei cardiocirculatorii , dupa evaluarea starii biologice prin analize de laborator
si teste functionare (ionograma , uree , glicemie , hemoleucograma , osmolaritate , teste de coagulare , teste
respiratorii , EKG ) .
In cazul interventiei chirurgicale simple ale peretelui abdominal , la bolnavii programati ( la rece )
, pregatirea preoperatorie nu difera de cea de rutina :evaluarea clinica , analize de laborator care privesc
sistemul coaguolitic , EKG , Rx pulmonar , glicemie , uree , etc .
In cazurile complicate , insa , pregatirea implica si aspiratie gastro-intestinala , reechilibrarea
hidroelectrolitica si refacere volemica prin perfuzii administrate pe ac , pe flexula , sau pe cateter , introdus
prin descoperirea ori punctia venei jugulare interne sau a subclaviei . Se administreaza cel putin 2-3 l de
solutii intr-o ora la bolnavii deshidratati , cu varsaturi conform ionogramei , valorile presiunii venoase
centrale si debitului urinar orar .
La cazurile cu eventratii hernii gigante , clasic se recomanda pregatirea respiratorie preoperatorie ,
de adaptare la conditiile cand viscerele vor fi repuse in cavitatea abdominala , prin
introducerea de aer in peritoneu in cantitate egala cu volumul eventratiei ( herniei ) . Aceasta
metoda este depasita acum tehnicile moderne de chirurgicale de refacere a peretelui cu plasa sau
piele , care permit refacerea fara tensiune a peretelui . Respiratia artificiala postoperatorie de lunga
durata constituie de asemenea un adjuvant pretios in adaptarea respiratorie a bolnavilor cu hernii ,
si eventratii voluminoase operate
In urgenta se vor aprecia starea clinica generala a bolnavului, starea functionala respiratorie ,
cardiocirculatorie renala , a sistemului nervos si de nutritie . Antecedentele patologice , tratamentele
administrate (hipotensoare , cortizonice , digitalice , etc ) , antecedentele alergice , anestezice , consumul de
alcool , fumatul cu importanta mare in conducerea terapiei si anesteziei .
Golirea stomacului plin , inaintea operatiei , constituie un obiectiv major in prevenirea bronhoaspiratiei : spalatura gastrica , diferite manevre de intubatie traheala , compresiune pe cricoid (Sellick) ,
inductie rapida , etc .
In cadrul pregatirii operatorie vom urmarii urmatoarele obiective :
A. Pregatirea fizica si psihica a pacientului
B. Pregatire generala :
- Bilant clinic
- Bilant paraclinic
C. Pregatire pentru operatie ( sau ingrijiri preoperatorii ) .
Scop :
- Pregatirea pacientului inaintea interventiei chirurgicale este un element major de prevenire a
infectiilor postoperatorii . De ea depinde reusita operatiei si evolutia postopertorie .
- Neutralizarea surselor de suprainfectie care au originea la nivelul pielii ( incizie ) ; la distanta
( naso-faringian si vezia urinara ) ..
- Reducerea posibilitatilor de contaminare ale pielii , prin utilizarea de antiseptice .
- Depistarea si semnalarea unor leziuni cutanate , infectii ORL sau rani recente sau vindecate ,
paraziti externi , posibilitati de alergie .
27

A. Pregatirea fizica si psihica a pacientului


Ajunsi in sectia de chirurgie , pacientilor trebuie sa li se asigure confort fizic si psihic . Pacientii
internati sunt agitati , speriati , inhibati de teama interventiei chirurgicale , de dignosticul imprevizibil , de
anestezie , de durerea de moarte .
Asistenta medicala are obligatia , ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de
anxietate in care se gaseste pacientul inainte de operatie .
- Sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile , grijile , teama .
- Sa-i insufle incredere in echipa operatorie
- Sa-i explice ce se va intampla cu el in timpul transportului si-n sala de preanestezie ; cum va fi
asezat pe masa de operatie ; cand va parasi patul ; cand va primi vizite .
- Sa-l asigure ca va fi insotit si ajutat .
Asistenta medicala si toata echipa de ingrijire trebuie sa fie pregatita pentru un raspuns sigur
si incurajator la intrebarea inevitabila ce credeti , ma fac bine ? .
Uneori , de acest raspuns va depinde starea lui de liniste ulterioara .
Starile de tensiune din cadrul echipei de ingrijire trebuie sa fie diminuate fata de pacient .
Asistenta medicala trebuie sa raspunda cu amabilitate , profesonalism , siguranta si
promptitudine la solicitarile tuturor pacientilor , incat acestia sa capete incredere in serviciul in care a fost
internat .
Prin atitudinea ei , nici distanta , dar nici familiara , nici dura , dar nici cu slabiciune , binevoitoare
dar si autoritara , va reusi , cu siguranta , sa inspire pacientilor incredere .
Daca :
- nu voi manifesta rabdare , pricepere , in conducerea unei discutii de inceput , menita sa
incurajeze bolnavul .
- obisnuinta si rutina manifestate prin scepticism si insensibilitate nu sunt combatute
- aspectul exterior nu va arata sobrietate si demnitate .
- limbajul folosit nu va fi adecvat , pe intelesul celui cu care sta de vorba .
( increderea pacientului va scadea si starea lui psihica va fi deplorabila ) .
B. Pregatire generala
1. Bilant clinic
a) Bilantul clinic general
Asistenta medicala , printr-o observatie clinica justa si sustinuta asupra pacientului au obligatia :
- Sa observe si sa consemneze aspectul general al pacientului , inaltimea si greutatea sa (obezitatea
sau casexia ) , varsta aparenta si reala , aspectul pielii ( ne ajuta sa cunoastem starea de hidratare si
deshidratare al organismului ) , tinuta , faciesul , mersul , starea psihica .
- Sa urmareasca atent si sistematic necesitatile pacientului si manifestarile de dependenta generale
de nesatisfacerea nevoilor , ca sa poata stabili obiective evaluabile pentru o ingrijire pertinenta si de calitate .
- Sa ia cunostinta de situatia globala in care se afla pacientul si , intr-o maniera selectiva , sa
remarce detali importante , schimbarile care apar in evolutia lui si utile pentru explorarea preoperatorie .
28

- Sa culeaga date din diverse surse : foaia de observatie , foaia de temperatura , familia pacientului ,
ceilalti membri ai echipei de ingrijire , insa principala sursa ramane pacientul . Culege-rea datelor sa se faca
cu multa atentie si minutiozitate , pentru a nu scapa problemele importante si pentru a se face o evaluare
corecta a lor .
Toate datele privind starea generala a bolnavului si evolutia bolii acestuia se noteaza
permanent in foaia de observatie si planul de ingrijire pentru a obtine un tablou clinic exact , ce
va fi valorificat de echipa de ingrijire si va fi baza unui nursing de calitate .
b) Culegerea de date privind antecedentele pacientului :;
I. Familiale : daca in familie au fost bolnavi cu :neoplasme , diabet , HTA , TBC ,
cardiopatii .
II. Chirurgicale : daca a mai suferit de alte interventii , daca au avut o evolutie
buna , daca au fost complicatii .
III. Patologice :se vor nota bolile care au influienta asupra anesteziei si interventiei ,
daca a avut afectiuni pulmonare si daca este fumator , afectiuni cardiace , tare cronice : diabet , etilism ,
epilepsie .
c) Urmarirea si masurarea functiilor vitale si vegetative :
Se va urmari , masura si nota : tensiunea arteriala , pulsul , respiratia , temperatura , diureza ,
scaunul .
d) Examenul clinic pe aparate :
Este facut de medic prin :
- Inspectie : se remarca aparitia unei formatiuni tumorale intr-o zona herniara vari-abila ,
ca volum si forma , care se mareste in ortostatism si descreste de regula in decubit .
- Palpare : tumora este de consistenta elastica , se poate reduce in cavitatea abdominala ,
dupa care degetul cu care se exploateaza , apreciaza dimensiunile orificiului herniar si starea structurilor
musculo-aponevrotice .
- Percutie : constatarea sonoritatii certifica prezenta intestinului in sac , pe cand
constatarea matitatii sugereaza un continut epiploic .
- Auscultatie :este foarte importanta si utila cunoasterea examenului clinic pe aparate ,
pentru completarea bilantului clinic preoperator .
2. Bilant paraclinic
Completeaza examenul clinic , permite o apreciere exacta a starii viitorului operat .
Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul si corectitudinea cu care asistentele
medicale au facut recoltarea produselor biologice si patologice sau a pregatirii bolnavului pentru
investigatie .
Examenele paraclinice sunt clasificate in :
a) Examenele de rutina : sunt examene de laborator , obligatorii inaintea tuturor interventiilor
chirurgicale , indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatire si indiferent de starea generala a
pacientului .
- timp de sangerare si de coagulare
29

- determinarea grupei sanguine


- hematocrit
- glicemie
- uree sanguina
b) Examene complete : HLG completa , VSH , ionograma , EAB ( echilibru acido-bazic ) ,
coagulograma completa , probe de disproteinemie , proteinemie , transaminoze , examen de urina ,
EKG , radiografie sau radioscopie pulmonara .
c) Examene speciale - sunt in functie de aparatul sau organul pe care se intervine :
- examen radiologic in herniile diafragmatice
- cistografie pune in evidenta vezica urinara herniata
- alte examene in caz de complicatii .
Pregatirea pentru operatie
Se face in functie de timpul avut la dispozitie si de starea generala a pacientului :
I. Timp suficient ; pacient independent
In ziua precedenta :
a) Repaos
b) Regim alimentar
- Usor digerabil
- Consum de lichide pentru : mentinerea TA , dezintoxicarea si marirea diurezei , diminuarea setei
postoperatorie si a acidozei postoperatorie .
c) Alte pregatiri pentru interventii speciale :
- Antibioterapie cand se anticipeaza aparitia unei infectii postoperatorii ;
- Spalaturi vaginale repetate cu antiseptice pentru interventii ginecologice .
In seara zilei precedenta :
a) Pregatirea pielii
Baie generala , la dus , inclusiv spalatul parului ( dupa clisma evacuatoare . Se limpezeste
abemdent . Se sterge foarte bine , se verifica regiunea ombilicala , inghinala , unghiile ( scurte ,fara lac de
unghii ) , picioarele , spatiile interdigitale .
Toaleta buco-dentara , toaleta nasului .
Ras :
- cat mai aproape posibil de momentul interventiei , pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul
escoriatiilor cutanale
- cat mai larg in functie de zona
- cu aparat de ras propriu
- in unele cazuri se folosesc creme epilatoare
- badijonaj cu alcool sau alte solutii antiseptice colorate
- pansament antiseptic uscat .
b) Pregatirea tubului digestiv
- Clisma evacuatoare - nu se dau purgative - se face dus dupa clisma
30

- Alimentatie lejera :
- supa de legume
- bauturi dulci sau alcaline
In ziua interventiei : pacientul nu mai bea .
a) In camera ( salon ) :
- Se mai face , eventual , o clisma cu patru ore inaintea interventiei ;
- Se indeparteaza bijuteriile ;
- Se indeparteaza proteza dentara mobil (daca este cazul , si se pastreaza in cana cu
apa);
- Se rebadijoneaza , cu un antiseptic colorat regiunea rasa ;
- Se imbraca pacientul cu lenjerie curata in functie de interventie ;
- Se pregatesc documentele : foaia de observatie , analize radiografii , care vor insoti
pacientul .
b) Transportul pacientului in sala de operatie :
- Se face numai insotit de asistenta medicala , care are obligatia sa predea pacientul
asistentei medicale de anestezie , impreuna cu toata documentatia si alte observatii survenite ulterior
si foarte importante pentru interventia chirurgicala .
- se face un brancard , pat rulant , carucior , in functie de boala si de bolnav ;
- Bolnavul trebuie sa fie asezat confortabil si acoperit .
c) In sala de preanestezie :
- Se verifica regiunea rasa si se noteza eventualele asociatii ( eczeme , intertrigo ) ;
- Se verifica starea de curatenie : regiunea ombilicala , ombilicul , axilele , spatiile
interdigitale , unghiile ;
- Se verifica daca s-a indepartat proteza dentara ;
- Se pregateste zonele de perfuzie , prin bandijonare cu antiseptice colorate ;
- Instalarea sondei urinare ( sau , dupa caz , se goleste vezica urinara ) de catre
asistenta de sala , dupa spalatul chirurgical al mainilor , imbracatul cu echipament steril , camp steril
in zona genito-urinara .
d) In sala de operatie :
- Se executa ultima parte a pregatirii pacientului ;
- Se instaleaza si se fixeaza pacientul pe masa de operatie ;
- monitirizarea functiei vitale : TA , puls , respiratie , diureza , scaun ;
- obtinerea unui abord venos ( ac simplu , branula , cateter ) in functie de interventie si
de pacient ;
- Pregatirea campului operator ; badijonarea cu alcool pentru degresarea si curatarea pielii
de antisepticul anterior ;
- Bandijonarea cu tinctura de iod (sau alt antiseptic colorat ) , se face incepand cu linia
de incizie , de la centru spre periferie si se termina in zonele septice : ajuta la instalarea campului
steril textil .
31

II. Timp suficient ; pacient dependent


Toaleta pacientului face parte din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a
asigura confortul si igiena bolnavului . Consta in mentinerea pielii in stare de curatenie perfecta si
in prevenirea aparitiei leziunilor cutanate fiind o conditie esentiala a vindecarii .
Toaleta pacientului poate fi : zilnica pe regiuni , saptamanala sau baia generala.
Obiective :
- Indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos descuamat si impregnat cu
secreetiile glandelor sebacee si sudoripare , amestecate cu praf , alimente resturi de dejectii si alte
substante straine , care adera la piele .
- Deschiderea orificiilor de excretie ale glandelor pielii .
- Inviorarea circulatiei cutanate si-a intregului organism ;
- Producerea unei hiperemii active a pielii , care favorizeaza anticorpilor ;
- Linistirea bolnavului , crearea unei stari placute de confort .
Principii :
- Se apreciaza starea generala a bolnavului , pentru a evita o toaleta prea lunga , prea
obositoare ;
- Se verifica temperatura ambianta , pentru a evita racirea bolnavului ;
- Se evita curentii de aer , prin inchiderea geamurilor si a usilor ;
- Se izoleaza bolnavul de anturajul sau , prin paravan ;
- Se pregatesc in apropiere materialele necesare toaletei , schimbarii lenjeriei patului si-a
bolnavului si pentru prevenirea escarelor .
- Bolnavul va fi desbracat complet si se va acoperi cu cearceaf si patura ;
- Se descopera progresiv doar partea care se va spala ;
- Se stoarce corect buretele sau manusa de baie , pentru a nu se scurge apa in pat sau
pe bolnav ;
- Se sapuneste si se clateste cu o mana ferma , fara brutalitate , pentru a favoriza circulatia sanguina ;
- Apa calda trebuie sa fie din abundenta , schimbata de cate ori este nevoie , fara a lasa
sapunul in apa ;
- Se insista la pliuri , sub sani , la maini si in spatiile interdigitale , la coate si axile ;
- Se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza zonele predispuse
escarelor ;
- Ordinea in care se face toaleta pe regiuni : spalat , clatit , uscat ;
- Se muta musamaua si aleza de protectie , in functie de regiunea pe care o spalam .
Etapele toaletei :
Se va respecta urmatoarea succesiune : se incepe cu fata , gatul si urechiile , apoi bratele
si mainile , partea anterioara a toracelui , abdomenului , fata anterioara a coapselor , se intoarce
bolnavul in decubit lateral si se spala spatele , fesele si fata posterioara a coapselor , din
nou in decubit dorsal , se spala gambele si picioarele , organele genitale externe .
32

- Ingrijirea parului;
- Toaleta cavitatii bucale .
De stiut :
Inainte de a incepe baia pe regiuni , asistenta va colecta date , cu privire la starea pacientului : puls , tensiune , respiratie cu mobilizare ce i se permite in zona respectiva .
Toaleta pe regiuni a pacientului dependent , permite examinarea tegumentelor si observarea
unor modificari - de exemplu roseata , iritatie - si luarea unor masuri terapeutice .
Pentru activarea circulatiei sanguine , dupa spalarea intregului corp , se frictioneaza cu
alcool mentolat indeosebi regiunile predispuse la escare .
Pacientii care se pot deplasa vor face baie la dus sau la cada , sub supravegherea
personalului de ingrijire .
De evitat :
In timpul baii pe regiuni a pacientului imobilizat la pat , udarea aparatului gipsat , a pansamentului .
Executarea ingrijirilor
Ingrijirea ochilor :
Scop :
- prevenirea infectiilor oculare ;
- indepartarea secretiilor .
Pregatiri :
Materiale : apa , prosop , tampoane cu tifon , comprese , manusi de baie .
Pacientul :
- Se informeaza ( ingrijirea se face in cadrul toaletei zilnice ) .
Tehnica :
- se indeparteaza secretiile oculare de la comisura externa spre cea interna , cu ajutorul
unui tampon steril ;
- Se spala ochi cu mana acoperita cu manusi , se limpezesc , se sterg cu prosopul curat .
De stiut :
La pacientul incostient , prin lipsa reflexului palpebral , pentru a mentine supletea corneei
se picura lacrimi artificiale in fiecare ochi , iar daca ochiul ramane deschis (corneea se usuca) ,
se aplica comprese imbibate in ser fiziologic si se indeparteaza in mod regulat secretiile oculare .
Ingrijirea mucoasei nazale :
Scop :
- mentinera permeabilitatii cailor respiratorii superioare ;
- prevenirea escarelor , infectiilor nazale , in cazul in care pacientul prezinta sonde introduse pe aceasta cale ( pentru oxigeroterapie , pentru evacuarea continutului gastric ) .
Pregatiri :
33

Materiale :
- tampoane sterile , montate pe bastonase ; ser fiziologic , H 202 diluata , tavita renala ,
manusi de cauciuc .
Pacientul :
- Se informeaza , I se explica necesitatea tehnicii , I se intorce usor capul intr-o parte .
Tehnica :
- Se curata fosele nazale , fiecare cu cate un tampon umezit in ser fiziologic .
Ingrijiri ulterioare :
- Se supravegheaza respiratia pacientului .
De evitat :
- Contactul mainilor cu secretiilor nazale .
Ingrijirea urechilor :
Scop :
- mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si-a conductului auditiv extern ;
- indepartarea depozitelor naturale ( cerumen ) sau a celor patologice .
Pregatiri :
Materiale : tampoane sterile montate pe betisoare , tavita renala , apa , sapun ,
manusa de baie , prosop .
Pacientul :
- Se informeaza ;
- Se intoarce cu capul pe partea opusa ;
Tehnica :
- Se curata conductul auditiv extern cu tampon uscat ;
- Se spala pavilionul urechii cu mana acoperita cu manusa de bumbac cu sapun , curatind
cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara ;
- Se limpezeste , se usuca cu prosopul pavilionul urechii si conductul auditiv extern .
Ingrijiri ulterioare :
Se introduce in conductul auditiv extern un tampon de vata absorbant .
De stiut :
- fiecare ureche se curata cu un tampon separat ;
- daca prin conductul auditiv extern se scurge l. c. r. sau sange , va fi informat medicul .
De evitat :
- Introducerea tamponului peste limita vizibilitatii ( pericol de lezare a timpanului).

Ingrijirea cavitatii bucale


34

Scop :
- obtinerea unei stari de bine a pacientului ;
- profilaxia cariilor dentare ;
- profilaxia infectiilor cavitatii bucale .
Pregatiri :
Material :
- pentru pacientul constient : periuta , pasta de dinti , prosop , tavita renala .
- pentru pacientul inconstient : comprese , tampoane sterile din tifon , instrumente sterile
(deschizator de gura , o spatula lingurala , pensa porttampon ) , glicerina boraxata 20% , tavita
renala , manusi de cauciuc sterile .
Pacientul :
- Constient : este asezat in pozitie sezand sau in decubit lateral stang , cu prosopul in
jurul gatului ;
- Incostient : pozitie in decubit dorsal , capul intr-o parte , cu prosopul sub barbie .
Tehnica :
- pacientul constient este servit , pe rand , cu materiale si ajutat sa-si faca toaleta
cavitatii bucale .
- pacientul inconstient :
- se introduce deschizaturul de gura intre arcadele dentare ;
- se sterg limba , bolta palatina , suprafata interna si externa a arcadelor dentare cu tampoane imbibate in glicerina boroxata , cu miscari dinauntru in afara ;
- se sterg dintii cu alt tampon ;
- la sfarsit se ung buzele .
Ingrijiri ulterioare:
- se strang materialele folosite ;
- se aseaza pacientul in pozitie confortabila .
De stiut :
- la pacientii inconstienti , care prezinta proteza dentara , acesta se va scoate , spala si
pastra intr-un pahar curat cu apa ;
- toaleta pcavitatii bucale la pacientul inconstient se poate face si cu indexul acoperit cu
un tampon de tifon , mana fiind imbracata in manusa .
De evitat :
- contactul mainilor cu secretia salivara a pacientului sau cu materialul folosit .

Ingrijirea unghiilor
Scop :
- obtinerea unei aparente ingrijiri a pacientului ;
35

- indepartarea depozitului subunghial , care contine germeni patogeni ;


- evitarea leziunilor cutanate prin grataj la pacientii cu prurit si de asemenea la pacientii
agitati .
Zilnic :
- unghiile se spala cu apa si sapun si cu periuta de unghii .
Pentru spalarea piciorului , acesta va fi introdus intr-un lighean cu apa , dupa care se va
face taierea ungiilor .
Pregatirea :
Materiale : apa , sapun , periuta , foarfeca de unghii , pila ,prosop .
Pacientul : se informeaza , se aseaza comod , relaxat .
Tehnica :
Se taie unghiile cu atentie , la nivelul degetului , pentru a degaja partile laterale spre a nu
se aduna murdaria , apoi , se pilesc , mana sau piciorul se aseaza pe un prosop pe care se aduna
fragmentele taiate .
De stiut :
Instrumentele dupa utilizare se dezinfecteaza .
De evitat :
Lezarea tesuturilor adiacente ( risc de hemoragie la hemofilici , risc de infectii - panaritii - la
diabetici ) .
Ingrijirea parului
Scop :
- pentru starea de bine a pacientului
- igienic :
- spalarea la una , doua saptamani , la pacientul cu spitalizare indelungata ;
- distrugerea parazitilor.
- pregatirea pentru examen E.E.G. .
- pregatirea pentru operatie la fata , nas .
Contraindicatii :
- fracturi ale craniului , traumatisme mari , pacienti cu stare generala alterata , febrili, cu
boli ale pielii capului .
Zilnic : se face perierea , pieptanarea , eventual impletirea parului .
Pregatiri :
Conditii de madiu :
- temperatura 22-24 0C ;
- inchiderea ferestrelor , evitarea curentilor de aer .
Materiale :pieptane , sampon , sapun , insecticid ( daca este cazul ) , uscator ,
lighean , apa calda , musama , aleza , prosoape .
Pacientul :
36

- se informeaza ;
- pozitia bolnavului se alege in functie de starea sa : sezand pe scaun ; pe pat ; decubit
dorsal in pat , cu salteaua indoita sub torace ; decubit dorsal , oblic in pat .
Tehnica :
- se pregateste patul si se protejeaza cu musamaua si aleza ;
- se umezeste parul din abundenta , se samponeaza ;
- se maseaza usor pielea capului cu pulpa degetului , se spala de 2-3 ori ;
- se limpezeste parul din abundenta , se acopera cu prosopul uscat ;
- se usuca parul , se piaptana , cu blandete .
Ingrijiri ulterioare :
- se acopera capul pacientilor cu o basmaluta ;
- se reinstaleaza pacientul , confortabil ;
- obiectele folosite se dezinfecteaza .
Toaleta intima
Scop :
- igienic ;
- mentinerea unei stari de confort fizic . Partile intime ale corpului sunt expuse infectiilor
ulcerelor de presiune , mirosurilor neplacute , avand in vedere anatomia si fiziologia lor ( pliuri ale
pielii, orificii naturale ale corpului , glande , organe excretoare ) . Se executa de mai multe ori pe
zi , la pacientii inconstienti , cu sonde vezicale , inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala ,
organe genitale sau pe caile urinare si-n perioadele menstruale . Daca pacientul este independent , i
se pregatesc materialele pentru a se ingriji singur .
Pregatiri :
Materiale : paravan , doua bazinete , tampoane sterile din vata , pensa porttampon ,
cana cu apa calda , sapun lichid , prosop , manusa de cauciuc , manusa de baie , musama , aleza ;
se controleaza temperatura apei .
Pacientul :
- se informeaza , se asigura intimitatea ;
- se pregateste patul cu musama , pacientul fiind in pozitie ginecologica ;
- se serveste un bazinet pentru vezica urinara ;
- ramane in pozitie ginecologica cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrata .
Tehnica :
- se imbraca manusa de cauciuc , apoi cea de baie ;
- se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus , turnand apa , sapun lichid ;
- se limpezeste abundent ;
- se scoate bazinetul ;
- se usuca regiunea genitala anala , pliurile ;
- se pudreaza cu talc pliurile .
37

Ingrijiri ulterioare :
- se indeparteaza materialele , se aranjeaza patul ;
- pacientul este asezat comod .
De stiut :
Spalarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vata montate pe pensa
port-tampon .
De evitat :
Contaminarea regiunilor genitale cu microorganisme din regiunea anala , prin miscari de spalare dinspre anus spre simbiza pubiana .
III. Pregatirea pacientului in urgente chirurgicale
Dat fiind timpul scurt avut la dispozitie , pregatirea bolnavului se face in acelasi timp cu
pregatirea salii si-a chirurgilor .
Pregatirea consta in :
- spalare cu apa calda si sapun numai a zonelor de risc ;
- raderea cu atentie pentru a nu provoca excoriatii ;
- badijonarea zonei cu un antiseptic colorat ;
- eventualele plagi prezente se vor pansa si se vor proteja foarte atent ;
- golirea continutului gastric , prin spalatura gastrica ( daca este cazul ) ;
- in rest , pregatirea preoperatorie este acelasi ca si pentru pacientul independent .
Rolul moral al asistentei medicale
In general pentru pacient nu exista interventie chirurgicala minora , o operatie fiind o
experienta noua , pe care o traieste bolnavul .
Teama ii face pe unii pacienti sa refuze operatia , sub pretextul ca ar fi mai dorit sa mai
incerce cu tratamentul medicamentos , sau ca doresc o amanare pentru rezolvarea unei probleme
per-sonale .
In acest sens , rolul asistentei medicale este de a-l linisti pe pacient si de a-i da
incredere . Acesta se realizeaza prin :
- modul de a vorbi cu pacientul ;
- asigurarea ca anestezia si interventia sunt benigne ;
- exemple de reusita a unui operat cu aceiasi interventie ;
- mentinerea calmului , antrenand si vecinii de sala .
Se vor evita :
- contactul cu pacientii operati , care sunt obositi , le este rau , au complicatii , pentru
a nu-i permite termen de comparatie ;
- de a vorbi cu pacientul si cu familia acestuia ;
- sa nu faci aprecieri personale asupra chirurgului , anestezistului interventiei si diagnos38

ticului . La intrebari dificile , se va raspunde : va trebui sa intrebam medicul .


- sa se puna in acelasi salon , impreuna : doi pacienti operati , in aceeasi zi , cu aceeasi
interventii .
Concluzie :
Rolul pregatirii preoperatorie detine un loc important in prevenire infectiilor nosocomiale .
Este necesara punerea in practica a unui protocol precis si detaliat al diferitelor etape din
aceasta pregatire si intarirea legaturilor dintre asistentele medicale din sectia de chirurgie , terapie
in-tensiva si cele care lucreaza in salile de operatie si anestezie .
Fiecare sectie este responsabila de numarul si frecventa eventualelor infectii , precum si de
urmarirea , alaturi de asistentul de igiena , a executarii corecte a modului de pregatire preoperatorie
a pacientului .
O pregatire speciala necesita bolnavii purtatori ai unei hernii gigante care si-a pierdut
drept-ul la domiciliu in abdomen . In aceste situatii se recurge la urmatoarele modalitati de
solutionare : regim hipocaloric ( de slabire ) , pneumoperitoneu preoperator cu 10-15 zile inaintea
interventiei , cu scopul de a mari capacitatea cavitatii peritoneale , permitand astfel reintegrarea in
abdomen a masei
viscerale din sacul herniar ; plastic cu piele sau plasa ( sub forma de petic - plastic de substitutie )
pe linie mediana subombilicala , tot in scopul de a mari capacitatea cavitatii peritoneale .
1.4.2. Efectuarea preanesteziei si-a anesteziei
Preanestezia
In cazul interventiilor programate in preseara operatiei se utilizeza sedative sau / si
hipnotice ,
apoi cu o ora inaintea interventiei : Mialgin 1-14 mg Kg-1 , sau Diazepam 0,15 mg Kg-1 .
In urgente preanestezia poate fi redusa la minimum : Antropina sau Fentanyl 0,016 mgKg-1 +
Droperidol 0,083 mg Kg-1 administat inaintea inductiei cu 5-7 minute .
Anestezia :
- rahianestezia este o anestezie de conducere , se realizeaza prin interceptarea cailor
centripete si centrifuge la nivelul maduvei cu Novocaina , Xilina , tetracaina ;
- trezirea ( rapida sau prelungita ) ;
- detubatia se efectueaza cand functia respiratorie este adecvata , frecventa respiratorie sub
30 / min , volumul curent e de 10 ml Kg-1 , PO2 peste 100 mm Hg ( 13 K Pa ) , pCO 2 sub 55
mm Hg ( 7,15 K Pa ) ; tonusul muscular restabilit ;
- postanestezia : include analgezie , oxigeroterapie , urmarirea functiilor respiratorii ( atentie la curatizarea remanenta moscata ) , transportul la salon in conditii de sanatate medicala .
Incidente . Accidente .
- Digestive : varsaturi , sughit ;
- Respiratorii : obstructia cailor respiratorii prin varsaturi , regurgitare , caderea limbii ,
hipersecretii traheobronsice si tuse ineficienta , laringospasm , atat la inductil cat si la detubare ;
39

edemul glotic poate fi urmarea unor dificultati de intubatii sau de predispozitii individuala ;stopul
respirator poate surveni reflex sau la inductii sau la detubare .Aceste complicatii pot fi prevenite
prin intubatie traheala , corecta , ventilatie , administrari de vagolitice , bronhodilatatoare ,
corticoterapie .
- Cardiovasculare :insuficienta circulatie acuta , prin hipovolemie si vasoplegie , tulburari
de ritm , decompensare cardiaca , stop cardiac .
- Neurologice : agitatie psihomatorie prin encefalopatie hipoxemica sau toxica , convulsii .
- Oculare : abraziune corneana , care se previne cu unguent oftalmic sau umectare .
1.4.3 Tratamentul herniilor necomplicate si reductibile
A. Tratamentul conservator
Consta in aplicarea unor bandaje herniare , destinate sa impidice iesirea continutului sacului
dupa repozitia lui in abdomen . Aceste bandaje nu se aplica in cazul herniiilor ireductibile , iar
benignitatea interventiei a facut sa scada pana aprape de disparitie folosirea lor .
Astazi mai sunt folosite in situatii foarte rare , cand exista contraindicatii pentru efectuarea
interventiei la bolnavii cu afectiuni grave decompensate . In practica sunt cunoscute doua tipuri de
bandaje herniare : rigide si moi ( centuri ) . Banajele rigide se utilizeaza numai pentru mentinerea
herniilor inghinale , pe cand centurile se adapteaza foarte bine la eventratii si hernii ombilicale .
B. Tratamentul chirurgical :
Consta in efectuarea curei radicale . Tehnica operatorie , cu metode variate pentru fiecare
localizare herniara , este bine pusa la punct , desi grevata de un procent de recidive .
In principiu , obiectivul curei radicale consta in : repunerea continutului herniar in abdomen ,
disectia , prepararea si rezectia sacului herniar si refacerea peretelui . Unele dificultati de ordin local ,
din cauza materialului musculoaponevrotic deficitar pot fi depasite printr-o serie de tehnici de
plastie . Hemosteza va fi minutioasa : pentru a evita hematoamele postoperatorii , care infectanduse
pot compromite operatia .
Rezectia sacului se face chiar la nivelul colului , iar refacerea peretelui se va efectua cu
material de sutura neresorbabil .
Tratamentul herniei strangulate :
A. Tratamentul conservator ( nechirurgical ) : se poate in mod exceptional , incerca la bolnavii in stare grava datorita altor afectiuni , in situatia cand interventia chirurgicala nu este posibila
in timp util sau cand bolnavul refuza categoric interventia .
In situatiile amintite se poate incerca taxisul , dar numai in primele ore de la debutul complicatiei si daca exista siguranta ca nu s-au produs leziuni ireversibile la nivelul organului strangulat,
daca nu exista semne de inflamatie ale sacului sau ale unei peritonite incipiente . Descriind aceasta
manevra , Forque a subliniat in mod sugestiv dezavantajele : mai mult pentru a arata riscurile ,
decat pentru a invita la aplicarea ei .
Inainte de inceperea manevrei , sunt necesare cateva masuri pregatitoare :
- golirea intestinului prin clisme si la nevoie a vezicii prin sonda vezicala ;
40

- efectuarea unei bai calde sau chiar plasarea bolnavului , pentru efectuarea manevrei ,
intr-o baie calda , cu bazinul mai ridicat ( baia calda favorizeaza relaxarea musculaturii
abdominale ) .
Sedarea bolnavului cu un opiaceu si cu antiseptice .
Bolnavul este asezat apoi in pozitie Trendelenburg in baie sau in pat , cu coapsele in
usoara flexie si abductie . Medicul se plaseza pe partea herniei . Cu mana stanga prinde pediculul
herniar in dreptul colului , exercitand asupra lui o usoara tractiune si impiedicand prin aceasta
formarea unui unghi la nivelul colului . In acest timp mana dreapta cauta sa ajute evacuarea
continutului , compri-mand usor pentru evacuare mai intai zona din aproprierea inelului , aducand
alte parti din intestin in fata orificiului herniar .
Daca s-a obtinut separarea , atunci se pot auzi la nivelul abdomenului , zgomote
hidroaerice de hiperperistaltism , care semnifica reluarea tranzitului intestinal . Intoleranta la lichide in
orele imediat urmatoare inseamna ca obstructia nu a fost inlaturata . Uneori , fenomenele ocluzive
persista , cu toate ca hernia a fost corect redusa prin taxis . Aceasta situatie nefavorabila poate fi
consecinta
unor pozitii vicioase ale anselor intestinale , care au fost reduse fara a fi eliberate de bride si
aderente , unor stenoze intestinale cosecutive unor ulceratii intestinale posttraumatice sau unei ocluzi
paralitice .
B. Tatamentul chirurgical
Diagnosticul de hernie strangulata odata stabilit , indicatia pentru operatie este urgenta .
Soarele nu trebuie sa apuna sau sa rasara deasupra unei hernii strangulate . Desi este un
tratament ce trebuie efectuat de urgenta , avem totusi timpul necesar pentru o examinare generala
pe aparate si locala pentru a face un bilant preoperator , a stabili prin aceasta riscul anestezic si
operator si a lua masurile minim necesare de corectare a umei perturbari functionale .
Bilantul general este completat de cateva examinari de laborator si paraclinice absolut necesare ( timp de sangerare si coagulare , uree , glicemie , electroliti , rezerva alcalina eventual , EKG ,
radiografie pulmonara ) . Mai ales la bolnavii varstnici trebuiesc luate masuri indicate si eficiente de
corectare a dezechilibrelor hidroelectrolitice , deshidratarii , a diabetului si a altor insuficiente
organo-functionale .
Instalarea unei aspiratii gastrice este extrem de utila , mai ales daca bolnavul prezinta
feno-mene de ocluzie intestinala .
La fel de utila se dovedeste instalarea unei perfuzii atat pentru controlul si efectuarea
anesteziei , cat si pentru corectarea tulburarii hidroelectrolitice .
Este foarte importanta evaluarea corecta a pierderilor de apa si electroliti ; la estimarea
acestor pierderi contribuie antecedentele , durata strangularii , aparitia varsaturilor , stare generala ,
tensiune arteriala , hematocrit , hemoglobina , uree sanguina , ionograma serica .
Daca este necesara perfuzia rapida a bolnavului , masurarea presiunii venoase centrale ,
reprezinta o masura de siguranta asupra performantei cardiace .
41

Aprecierea reechilibrarii si stabilizarii bolnavului trebuie facuta in consult cu internistul si


reanimatorul , decizia finala apartinand chirurgului .
Avand in vedere ca morhiditatea si mortalitatea postoperatorie in herniile strangulate este ,
printre alte cauze , si rezultatul invadarii germenilor microbieni din intestin in circulatie , este necesara administrarea in perfuzie a antibioticelor preoperator si postoperator .
Plasarea unei sonde de tip Foley in vezica , la varstnici , permite urmarirea debitului urinar
in timpul interventiei si preintampina infectia tractului urinar , consecinta a stazei vezicale si cateterizarilor repetate postoperator .
Tratarea bolilor cardiace este obligatorie .Chiar in absenta lor , este recomandata
digitalizarea profilactica a bolnavilor varstnici inainte de interventia chirurgicala .
Obiectivele tratamentului chirurgical :
I. Suprimarea cauzei strangularii ( Kelotomia ) ;
II. Tratarea leziunilor continute in sac si reintegrarea lor in cavitatea peritoneala ;
III. Cura radicala a herniei .
Opertia pentru hernia strangulata are, in principiu , urmatorii timpi operatori :
- Incizie larga , corespunzatoare zonei unde este plasata hernia , pentru a pune in
evidenta
cat mai bine inelul , unii chirurgi prefera abordarea inghinala , atat pentru herniile inghinale , cat si
pentru cele femurale .
- Prepararea sacului herniar : se diseca cu delicatete foitele tisulare , plan cu plan , pana
la peritoneu , care este distrus si colorat , roz sau gri , de catre lichidul de transsudare , de regula
septic ;
- Deschiderea sacului herniar inainte de sectionarea inelului de strangulare ( Kelotomia )
pentru a evita disparitia in abdomen a unei anse necrozate sau perforate , inainte de a fi examinata ;
- Verificarea elementului cauzei de strangulare si sectionarea lui : debridare sau Kelotomie ,
se excuta prin introducerea indexului mainii stangi in sac sau a unei spatule si protejand intestinul ,
se executa debridarea . In cursul acestor manevre se acorda atentie zonelor
anatomice periculoase proprii fiecarei varietati de hernie arterei epigastrice in hernia inghinala si
vaselor femurale in hernii femurale .
Complicatii postoperatorii :
A. Pulmonare : dintre care cea mai importanta este embolia adeseori fatala .
B. Persistenta fenomenelor de ocluzie , printr-o pareza postoperatorie prelungita in urma
traumatizarii ansei intestinale prin strangulare sau alta cauza nedepistata la interventie .
C. Fistule intestinale postoperatorii prin dezuniri partiale de anastomoze .
D. Peritonita : consecinta repunerii unei anse intestinale cu leziuni aparent reversibile , dar
care in realitate s-au dovedit ireversibile si au dus la perforatie cu peritonita .
E. Hemoragii gastrointestinale care pot aparea dupa 24 de ore , benigne :dupa a patra zi
ele pot avea semnificatia unei infarctizari intestinale , a caderii unei escare a mucoasei sau a unei
42

ulcer de sters . Insuficienta renala este consecinta fie aportului lichidian redus , fie a decompensarii
unor rinichi afectati anterior .
F. Ocluzii tardive consecutive : fie unor procese aderentiale postoperatorii sau bride , fie
unor stenoze intestinale la nivelul zonei de strangulare pe intestin .
G. Supuratiei plagii operatorii , chiar daca nu este vorba de o veritabila flegmonizare a
tesuturilor moi , nici de un flegmon piostercoral . Simpla revarsare a lichidului de suferinta
intestinala , mai ales daca este tulbure , ceea ce de regula inseamna infectat , poate contamina
plaga operatorie .
H. Fibroza circumferentiala , care poate aparea la locul inelului constrictiv sau pe intreaga
lungime a intestinului strangulat , duce la fenomene de ocluzie in perioada postoperatorie tardiva .
I. Recidiva herniara , la oarecare interval , mai cu seama daca plaga a fost infectata .
Mortalitatea operatorie si postoperatorie depinde de mai multi factori : varsta , boli asciate ,
(organ strangulat , rezectie de intestin ) intervalul scurs intre momentul strangularii si interventie .
Tratamentul herniei inghinale la copil :
Singura metoda radicala este interventia chirurgicala .
Operatia vindeca bolnavul de hernie , creaza conditiile necesare pentru o buna dezvoltare a
copilului si prezinta un risc minim atunci cand tehnica operatorie este corecta .
Se foloseste cea mai simpla metoda operatorie si anume plicatura aponevrozei fara incizia
ei.
Operatia se face sub anestezie de eter , in unele cazuri la copii mai mari se poate opera
cu anestezie locala .
- Preoperator se face copilului o clisma .
- Nu trebuie administrata purgativ .
- Se face copilului baie generala .
Tratamentul in herniile inghinale strangulate la copil :
Medicul va lua masuri care sa favorizeze reducerea spontana a herniei , cand copilul este
examinat la putin timp de la producerea accidentului .
a) Calmarea durerii :
- baie generala : 30 minute ;
- injectie cu morfina , apoi inclinarea patului cu 200 , ridicand partea dinspre picioare plaseaza o punga cu gheata pe regiunea inghinala si scrot .
Daca reducerea spontana nu s-a produs se incearca taxisul ( ansamblu de manevre manuale
ce au drept scop reducerea herniei ) . Aceasta se executa de preferinta sub efectul baii caldute sau
al anesteziei , printr-o apasare prudenta si lipsita de forta asupra tumorii , in directia orificiului
inghinal intern .
In caz de reusita se percepe , cu ocazia reducerii , un zgomot hidroaeric si pulpa degetului mic poate patrunde la nivelul orificiului inghinal intern ramas liber .
Tratamentul chirurgical :
43

Trebuie aplicat la toti bolnavii , la care taxisul n-a reusit sau la care nu exista siguranta
unei reduceri complete .
Anestezie : eter-oxigen .
Etape :
1. Incizia inghinala clasica a tegumentului , tesutului celulo-adipos si-a aponevrozei marelui
oblic .
2. Se descopera tumoarea herniara si coletul locul strangularii . Daca aceasta se incizeaza de
la inceput ansa intestinala trece in cavitatea abdominala si scapa examenului nostru .
Pentru a evita aceasta se incizeaza sacul sub colet , se evidentieaza ansa , care e apucata
bland cu o compresa si numai dupa aceasta sectioneaza coletul .
3. Pana in acest moment s-a facut tratamentul strangularii , iar de acum inainte se face
cura
herniei .
Orificiul inghinal intern va fi inchis in bursa , dupa procedeul lui Ombrdanne .
Cu acul incarcat cu un fir de cutgut subtire se inseileaza foita peritoneala , avand grija sa
se treaca deasupra diferentului si-a vaselor , care raman astfel in afara legaturii , cand bursa se
inchide .
Sacul herniar sectionat in lung se rastoarna in jurul elementelor ca in cura hidrocelului si se
sutureaza in 2-3 puncte , cu catgut subtire .
4. Refacerea peretelui canalului inghinal , prefunicular se poate face si-n doua planuri cala
adult , dar de preferinta se face intr-un singur plan , evitandu-se astfel sfasierea arcadei crurale .
Cu acul Reverdin curb se incarca lamboul aponevrotic inferior , arcada , evitandu-se
inteparea vaselor iliace , tendonul conjuctiv si lamboul aponevrotic superior .
Firele se plaseaza de la extremitatea inferioara a inciziei in sus , iar legarea , dupa trecerea
tuturor firelor , se face in aceeasi ordine , avandu-se grija ca elementele cordonului sa nu fie
comprimate .
5. Timpul operator consta in capitonarea tesutului celulo-adipos si sutura pielii .
1.4.4. Supravegherea postoperatorie si ingrijirile acordate pacientilor operati
Supraveghera postoperatorie a pacientului incepe din momentul terminarii interventiei
chirurgicale , deci inainte ca el sa fie transportat in camera . Din acest moment , operatul devine
obiectul unei atentii constante , pana la parasirea spitalului .
I. Reintoarcerea in camera
In general bolnavul este adus in camera insotit de medicul anestezist si de asistenta de
anestezie , care va urmari respiratia , ca si modul in care este transportat si asezat in pat .
Transportul pacientului operat
44

Esre indicat a se face cu patul rulant sau caruciorul . Pacientul va fi acoperit , pentru a fi
ferit de curentii de aer sau de schimbari de temperatura . Asistenta medicala care il insoteste se va
asigura ca pacientul sta comod , ca este in siguranta si eventuala tubulatura ( dren , sonde , perfuzii ) nu este comprimata .
Patul sau caruciorul va fi manevrat cu atentie , ferit de smucituri si de opriri sau porniri
bruste .
Pozitia pe carucior este decubit dorsal , cu capul intr-o parte .
In timpul transportului asistenta medical va urmari : aspectul fetei ( cianoza ) , respiratia ,
pulsul , perfuzia .
Instalarea operatului
Se va face in camera cu mobilier redus si usor lavabil , care va fi curata , bine aerisita ,
linistita , in semiobscuritate , avand temperatura de 18-20 0C ( caldura excesiva deshidrteaza si favorizeaza hipotermia ) , prevazuta cu instalatie de oxigen montate , cu prize in stare de functionare
si
cu aparatura pentru aspiratie . Patul va fi accesibil din toate partile - aparatele de incalzit nu vor fi
lasate niciodata in contact cu un operat adormit , pentru a se evita riscul unor arsuri grave
.Caldura
excesiva a patului produce transpiratie , ceea ce duce la pierderi de apa , iar senzatia de frig duce
la aparitia frisoanelor . Patul va fi prevazut cu musama si aleza bine intinsa , fara perna si daca e
cazul salteaua va fi antiescara .
Pozitiile pacientului in pat :
Transferul de pe carucior pe pat va fi efectuat de catre trei persoane , ale carei miscari
trebuie sa fie sincrone , pentru a evita bruscarea operatului .
Pozitia pacientului in pat variabila , in functie de tipul interventiei chirurgicale .
Cea mai frecventa este pozitia in decubit dorsal , cu capul intr-o parte , pana cand isi recapata constiinta . Pentru a favoriza ridicarea centrilor cerebrali , cateodata , patul va fi usor inclinat .
In foarte multe cazuri pozitia este de decubit lateral drept sau stang care se va schimba
din 30 in 30 minute ,pentru a usura degajarea cailor respiratorii . Aceasta pozitie impiedica lichidul
de varsatura sa patrunda in caile aeriene .
In cazuri particulare ( obezi , cardiaci ) operatul va fi asezat in pozitie sezand - pozitia
Fowler - cu genunchi flectati cu un sul sub ei .
II. Supravegherea operatului
Este sarcina fundamentala a asistentei medicale . Supravegherea este permanenta , in
vederea depistarii precoce a incidentelor si complicatiilor postoperatorii .
45

Prezenta permanenta langa pacient permite asistentei medicale , ca pe langa elementele de


supraveghere indicate de chirurg si anestezist , sa sesizeze orice alte mici modificari si acuze
subiec-tive ( durerea ) si sa administreze la timp tratamentul prescris , evitand initiativele personale ,
fara a tine cont de responsabilitatile celorlalti membrii ai echipei .
1. Elemente de supravegheat :
Supravegherea operatului se bazeaza pe date clinice si rezultatele examenelelor complementare .
a) Date clinice
1. Aspectul general al operatului :
- Coloratia pielii ( normala roz ) sesizand paloarea , cianoza ;
- Coloratia unghiilor , urmarind aparitia cianozei ;
- Starea extremitatilor , paloarea sau racirea nasului , urechilor mainilor si picioarelor ;
- Starea mucoaselor - limba uscata sau umeda , saburala sau curata - indica starea de
hidratare a operatului .
- Starea de calm sau agitatie , stiind ca toropeala sau agitatia extrema explica o complicatie chirurgicala ( Hemoragie interna , peritonita ) .
1. Diferiti parametrii fiziologici :
- tensiunea arteriara , se masoara de cate ori este nevoie in primele ore dupa operatie ,
din 15 in 15 minute , din 30 in 30 minute in urmatoarele 6 ore si din ora in ora pentru urmatoarele 16 ore , notand datele in foaia de reanimare .
- pulsul se masoara la 10-15 minute , urmarind frcventa , ritmicitatea , amplitudinea ,
care se noteaza . In cazul in care apar modificari ale pulsului ( tahicardie sau bradicardie ) se va
sesiza medicul reanimator .
- respiratia : se noteaza frecventa , amplitudinea , ritmicitatea si se sesizeaza , de
asemenea medicul in caz de tuse , expectoratie . Cea mai mica modificare a respiratiei va fi
semna-lata anestezistului , care in functie de caz , va indica o aspiratie pentru a indeparta
mucozitatile din faringe sau va recomanda administrarea de oxigen .
- temperatura se masoara dimineata si seara si se noteaza .
3. Pierderile lichidiene sau sanguine :
- urina :
Reluarea emisiei de urina in prima parte a zilei este un semn bun ; la inceput continutul
de urina nu este abundenta , dar in doua zile revine la normal .
Se masoara cantitatea si se observa aspectul , daca emisia de urina lipseste , se practica
sondajul vezical , nu inainte de a folosi si actiuni specifice asistentei medicale si anume : lasarea
robinetului de la chiuveta sa curga , fluieratul unei melodii , caldura suprasimfizar .
- scaunul :
Se reia in urmatoarele 2-3 zile si este precedat de eliminarea de gaze ; in cazul in care nu
apar gazele , se foloseste tubul de gaze , iar in cazul in care scaunul nu este spontan , se face o
clisma evacuatoare .
46

- transpiratia :
Se noteaza daca apare , deoarece in cazul in care este abudenta poate antrena pierderile de
apa importante .
- vomismentele :
Se va nota cantitatea , aspectul si caracterul (bilioasa , alimentara , sanguinolenta ) .
- pierderile prin drenaj :
Se noteaza aspectul si cantitatea , pentru fiecare dren in parte .
4. Alte semne clinice :
Sunt urmarite de chirurg si anestezist , nefacand parte din atributiile asistentei medicale ,
ele
fiind semne importante in evolutia postoperatorie : starea abdomenului ( balonare , contractare ,
accelerare a peristalismului intestinal ) , starea aparatului respirator .
b) Examenele complementare :
Completeaza datele clinice si constituie un ghid precis in conduita de reanimare . Se vor
efectua in functie de evolutia postoperatorie a pacientului , astfel incat repetarea lor in exces sa nu
duca la dificultati privind starea venelor prin punctii venoase repetate .
- Radiografii pulmonare , in cazul aparitiei unor complicatii pulmonare postoperatorii .
- Teste de coagulare , de protrombina , teste de toleranta la heparina -ce permit
depistarea complicatiilor de tromboza vanoasa . Sunt absolut necesare la pacienti sub tratament
anticoagulant , pentru a permite aprecierea dozelor de tratament .
- Hemograma si hematocritul indica pierderile de sange si arata gradele de eventuala anemie , ce poate fi compensata .
- Examenul de urina ce reflecta concentratia in uree si electroliti .
Pot fi solicitate si alte examinari , dar intr-o asemenea masura , incat sa se respecte
capitalul venos al operatului . Pentru a se evita neplacerea functiilor venoase repetate , examenele
postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar .
2. Foaia de temperatura , foaia de reanimare , foile speciale de reanimare si
supraveghere
Datele clinice si biologice vor fi consemnate de asistenta medicala in foaia de temperatura
(de supraveghere ) , sau in foaia de reanimare , fapt ce permite intocmirea unei vederi de
ansamblu a evolutiei postoperatorie a bolnavului . In afara rolului sau de ingrijire a operatului ,
asistenta medicala are obligatia de a completa , corect si la timp , aceste foi , oferind echipei
chirurgicale , prin simpla lectura sau o aruncatura de ochi , informatii privind starea de
sanatate postoperatorie a pacientului .
1. Foaia de temperatura :
Este indispensabila in toate cazurile chirurgicale , indiferent de amploarea interventiei . Pe
foaia de temperatura se va nota :
- temperatura , dimineata si seara ;
- pulsul ;
47

- valorile tensiunii arteriale ;


- diureza ;
- scaunul ;
- ziua operatiei , urmand apoi numaratoarea zilelor ( 1 , 2 , 3 , ) ; ziua operatiei nu se numeroteaza fiind denumita ziua chirurgului .
- medicamentele administrate inainte si dupa interventia chirurgicala , precum si dozele ;
- ingrijiri pre si postoperatorii .
2. Foaia de reanimare :
Completeaza datele din foaia de temperatura si da posibilitatea de a urmari bilantul lichidian
din zilele postoperatorii , pana la reluarea tranzitului digestiv si-a alimentatiei normale . Este
completata in serviciul de terapie intensiva , pentru pacientii care , postoperator au nevoie de mai
multe zile cu perfuzie , dupa operatie .
Se va nota :
Cantitatea de lichide iesite si pierdute reprezentate prin :
- volumul diurezei ;
- volumul aspiratiilor gastro-duodenale si-al varsaturilor ;
- alte pierderi : diaree, transpiratii .
Cantitatea de lichide intrate prin :
- perfuzii cu seruri glucozate ( se noteaza cantitatea si concentratia ) , cu seruri clorurate
( cantitatea si concentratia ) , cu hidrolizate de proteine .
Este important de stiut ca perfuziile cu sange , plasma , masa eritrocitara au un rol
esential in refacerea masei sanguine diminuate in cursul actului operator si nu reprezinta un aport
hidric .
Bauturi :
- bilantul hidric reprezinta raportul dintre ingesta si excreta ; acesta poate fi echilibrat ,
beneficiar sau deficitar .Cand cantitatea de lichide ingerate este mica , se va completa prin solutii
administrate parenteral , pana la reluarea functiei digestive . Rezultatele dozarilor de electroliti
conduc la determinarea cantitatilor de seruri ce se vor introduce prin perfuzii . Semnele clinice
prin care se traduce sunt : uscaciunea limbii , a pielii , manifestari de deshidratare , balonare ,
etc. .
3. Foile speciale de reanimare si supraveghere :
Sunt foi ce apartin serviciilor de terapie intensiva in care sunt internati pacientii de interventii chirurgicale mari , fapt ce impune ingrijiri speciale , controale biologice numeroase .
Studiul acestor foi ofera date complete asupra starii operatului si-a evolutiei sale operatorii .
III. Ingrijirile acordate pacientilor operati :
De calitatea si minutiozitatea acestor ingrijiri depinde , in mare masura , evolutia
postoperatorie si absenta complicatiilor .
48

1. In momentul trezirii :
In momentul trezirii si pana la acasta , asistenta medicala va supraveghea , permanent ,
operatul pentru a impiedica eventualele incidente si urmarile lor :
- varsaturile - asistenta medicala va aseza operatul cu capul intr-o parte , fara perna ,
pentru a evitarea trecerii acestora in caile respiratorii .
- agitatia - prezenta asistentei medicale este obligatorie langa pacient la trezire , in starea
de semiconstienta , operatul tinde sa traga de pansamente , de drenuri , de sonde .
- imprudente posibile : sa vrea sa coboare din pat , sa vrea sa bea apa ( in acest caz
asistenta este cea care-i va da sa bea 1-2 lingurite de apa , dupa trezire , daca operatul nu a
vomat in ultimele doua ore ) , sau ca familia de langa pacient sa-i dea sa bea fara discernamant .

2. Imediat dupa trezire :


Asistenta va mentine pacientul in decubit dorsal primele ore , decubit lateral dreapta sau
stanga , apoi semisezand ( in special cei peste 50 de ani ) , exceptand pacientii operati cu rahianestezie .
Va asigura confortul plasandu-i bine perna , verificand , de mai multe ori pe zi , ca
cearceaful sa nu aibe cute , indreptand bine asternutul seara , inainte de culcare , ii va curata gura ,
mentinand-o umeda in permanenta .
Toaleta zilnica este completata cu pieptanatul si periatul parului ,mentinand toaleta cavitatii
bucale , de 3-4 ori in 24 de ore .
Lenjeria de corp va fi schimbata zilnic sau imediat dupa cea transpirat si de cate ori este
nevoie .
Bazinetul sau urinarul vor fi puse cu blandete , dupa ce , in prealabil , au fost incalzite la
temperatura corpului , iar dupa folosirea lor se face , obligatoriu , toaleta perineala .
Asistenta medicala va urmari ca atmosfera din jurul bolnavului sa fie calma , sa fie liniste ,
fara conversatii zgomotoase , fara vizitatori multi .
Va incuraja pacientul sa se miste in pat , sa se intoarca singur de pe o parte pe alta ,
sa-si miste picioarele , mainile , sa se ridice in pozitie semisezand pentru a pregati sculatul din
pat precoce , in prima zi dupa operatie , exceptand cazurile in care este contraindicat .
Asistenta medicala va cauta sa respecte micile obisnuinte ale fiecarui pacient .
3. Primele zile postoperatorii .
Sunt cele mai dificile pentru pacient si datorita faptului ca , in aceste zile , ingrijirile sunt
foarte numeroase .
Aceste ingrijiri sunt de ordin general si de ordin local - pansamentul .Regulile ce trebuiesc
respectate sunt :
49

- Dezinfectarea tegumentului in jurul plagii se face prin miscari circulare din jurul plagii
spre exterior (altfel exista riscul sa se infecteze plaga cu germeni de pe piele , care sunt adusi in
plaga ) .
- Pensa de servit se schimba la fiecare pansament . Pensele sterile necesare se scot pe loc
din cutia de pansamente .
- Este contraindicata metoda pastrarii pensei de servit , zis sterila , in flacoane
deschise , cu alcool .
- Casoleta si cutia de instrumente nu raman deschise in timpul efectuarii pansamentului .
- Este bine ca recipientele in care se afla solutiile necesare pansamentului sa fie de
culoare
inchisa , sa nu fie prea mari , pentru a putea fi cuprinse in mana si pentru a putea pastra in mana
si pensa de servit .
- Solutiile folosite la pansat se vor schimba zilnic ( de aceea nu se vor pregati in
cantitate
mare ) .
- Atentie la bolnavii alergici la iod sau alte substante medicamentoase .
- pentru aplicarea unei tehnici aseptice corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plagii sa se faca respectand urmatorii timpi :
- dezinfectare , degresare cu alcool ;
- aseptizare cu tinctura de iod ;
- indepartarea urmelor de iod cu alcool .
Ingrijiri de ordin general :
a) lupta impotriva durerii :
La originea durerilor postoperatorii stau mai multi factori , care vor fi precizati inainte de
a prescrie analgezicele de rutina .De mentionat ca nu se vor administra calmante fara prescriptie
medicala si fara a se cunoaste exact caracterul durerii .
b) lupta impotriva insomniei
Exista in zilele noastre , o intreaga gama de hipnotice care se gasesc cele ce pot fi
admini-strate ficarui pacient pentru a obtine efectul dorit .
In plus ,cum ar fi : ceaiuri calmate , asigurarea unui climat de liniste .
c) lupta contra anexietatii :
Anexietatea preoperatorie , in fata necunoscutului , reprezentat de actul chirurgical
continua si postoperator . Frica de durere , de complicatii , de sechele face ca anexietatea
operatorie sa fie prezenta .
Aici intervine rolul moral al asistentei , care va trebui sa faca operatul sa aiba incredere
in echipa de chirurgie , in echipa de asistente medicale , sa-l faca sa inteleaga evolutia
postoperatorie si faptul ca vindecarea va fi fara complicatii sau sechele .
d) lupta impotriva complicatiilor pulmonare :
50

La persoane in varsta , persoanele cu obezitate sau pacientii pulmonari cronici , expusi


complicatiilor pulmonare prin staza secretiilor bronsice si suprainfectii , este necesara o profilaxie
activa prin :
- Dezinfectii nazofaringiana ;
- evitarea frigului in special noaptea ;
- exercitii respiratorii de doua ori pe zi ;
- Obligarea pacientului sa scuipe , provocarea tusei prin tapping ( bolnavii operati pe
abdomen sunt invatati sa-si mentina pansamentul in timpul tusei , pentru a evita durerile ) ;
- Asocierea aerosolilor cu antibiotice cu aerosoli cu produse fluodizante ale secretiilor
bronsice .
e) lupta contra distensiei digestive :
Toate interventiile chirurgicale abdominale sunt urmate de pareze intestinale , cu retentii de
gaze si lichide intestinale . Aceasta distensie abdominala devine nociva cand se prelungeste si
antreneaza intarzierea tranzitului intestinal , impiedica o alimentatie normala si favorizeza eviscerarea postoperatorie .
Pana la reluarea tranzitului intestinal , se practica tubul de gaze , clisma evacuatoare mici si
repetate , purgative usoare care favorizeaza reluarea functiei intestinale .
De asemenea , se administreaza produse ce favorizeaza reluarea peristalismului intestinal ,
sau , in anumite cazuri , se instaleaza o aspiratie continua cu o sonda gastroduodenala .
f) lupta impotriva stazei venoase
Cu toate progresele terapiei anticoagulante , accidentale trombozei venoase raman
complicatia majora in chirurgie .
La bolnavii imobilizati la pat , lupta contra stazei venoase se va efectua prin miscari active
si contractii musculare statice ale membrelor inferioare , alternate cu perioade de repaus (10
contractii succesive - pauza ) , repetate de mai multe ori pe zi , prin flexia si extensia degetelor
de la picioare , flexia si extensia la genunchi , miscari de pedalare in pat, antrenand circulatia
soldului .
Sculatul din pat precoce reprezinta metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicatiilor
venoase .
In afara contraindicatiilor , toti operatii se vor ridica din pat in seara zilei interventiei sau
a doua zi dimineata . Aceasta manevra simpla este benefica si datorita faptului ca favorizeaza
amplitudinea respiratorie , ventilatia pulmonara , tusea si expectoratia , accelereaza reluarea
tranzitului intestinal si influienteaza in mod pozitiv , psihicul bolnavului .
Inainte de a ridica pacientul din pat , va fi necesar sa :
- verificam daca nu prezinta edeme ale membrelor inferioare ;
- masuram T.A. culcat si apoi in ortostatism .
Ridicarea se face treptat : intai la marginea patului , isi balanseaza gambele , face un pic
de gimnastica respiratorie , cu bratele ridicate in inspiratie si coborate in expiratie .
Nu trebuie sa mearga singur , ci sprijinit de asistenta medicala si sa nu exagereze din
51

prima data .
Se va tine cont si de ce spune pacientul , daca vrea sa mearga sau sa opreasca .
Dupa ce nu mai vrea sa mearga , pacientul trebuie sa se aseze intr-un fotoliu inainte de
reintoarcerea in pat .
Primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce . Sculatul din pat
precoce este indicat in majoritatea interventiilor chirurgicale .
Varsta operatului nu constituie o contraindicatie , la batrani vor fi astfel prevenite si compli
catiilepulmonare si cele de decubit ; la copii este indicata plimbarea cat mai repede .
Starea generala nu este o piedica , nici starea de slabiciune , nici deshidratarea , nici obezitatea , nici varicele - stari ce nu trebuie sa constituie o scuza , ci , dimpotriva la persoanele cu
antecedente de flebita , plimbarea va avea loc cat mai precoce posibil .
Natura sau complexitatea operatiei nu impiedica ridicarea din pat precoce , care nu va fi
amanata din cauza drenurilor , sondelor sau perfuziilor .
Existenta complicatiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea , acolo unde e posibil .
g) lupta contra complicatiilor de decubit :
In cazul unor interventii chirurgicale care necesita imobilizarea la pat de lunga durata ,
survin frecvent complicatii de decubit-escarele .
Important este ca acestea sa fie prevenite, escara fiind cartea de vizita a asistentei
medicale . Prevenirea escarelor reprezinta actiunea de baza a asistentei medicale in ingrijirea
bolnavilor imobilizati .
Vom puncta actiunile care previn aparitia escarelor :
- lenjerie de pat si de corp permanent curata , uscata si bine intinsa , fara cute , fara
frimituri pe pat ;
- mentinerea curata si uscata a pielii , in special in regiunea sacrococcigiana la incontinenti ,
dupa baie , pielea se va unge , stiind ca pielea unsa se macereaza mai greu decat pielea uscata ;
- schimbarea de pozitie dupa orar la fiecare doua ore ;
- mesajul regiunilor expuse escarelor ;
- folosirea saltelelor antiescara , sau , in lipsa acestora , a blanii de oaie .
h) Rehidratarea :
Dupa interventii chirurgicale , alimentatia normala se reia dupa o perioada relativ lunga .
Pana la reluarea acestuia , este necesar sa se administreze o ratie hidrica , electrolitica si calorica
suficienta acoperirii necesitatilor cotidiene .
Necesitatile de apa ale organismului sunt , in medie , de 2000-2500 ml / zi . Aceasta
cantitate va fi furnizata sub forma de :
- bauturi cat mai repede posibil , in cantitate moderata la inceput , 300 ml ceai sau apa ,
in prima zi administrata cu lingurita , 500 ml in a doua zi , 1000 ml in a treia zi , s.a.m.d. ;
- perfuzii , rehidratarea venoasa completand necesitatea zilnica se va tine cont si de starea
cardiaca si renala a operatului , iar ritmul picaturilor nu va fi rapid .
Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de apa , electroliti si calorii .
52

Eficacitatea rehidratarii va fi controlata prin cantitatea de urina eliminata , prin curba


diurezei .
i) Alimentatia si realimentatia
In cazurile cele mai frecvente , simple , de chirurgie obisnuita se va tine cont de
urmatoarele principii :
- Bolnavul va bea atunci cand nu vomita ;
- Va manca dupa ce a avut scaun precoce sau dupa emisia de gaze .
- Nu va consuma fructe crude sau glucide in exces . In ziua operatiei , pacientul va bea
apa cu lingurita , rehidratarea fiind completata cu perfuzii Dupa 24 ore - ceai , citronade si supa
de zarzavat ( doar zeama ) , iar a doua zi - ceai , citronada indulcita , lapte cu ceai , si , de
asemenea zeama de la supa de zarzavat ; a treia zi - iaurt , fidea , taitei cu lapte , piure de cartofi , biscuiti .
Dupa reluarea tranzitului : carne de pui , peste alb si revine treptat la alimentatia obisnuita .
Nu trebuie uitat ca pentru a favoriza realimentarea , alimentele trebuie sa fie calde , bine
preparate , prezentate estetic si in vesela foarte curata , insotite de amabilitatea si bunavointa asistentei medicale .
In cazuri speciale , realimentatia este dificila . O anorexie rebela sau varsaturile pot impiedica reluarea alimentatiei .
In aceste cazuri , alimentele vor fi mixate , mesele vor fi servite in cantitati mici ,
repartizate in 6-7 reprize si se vor alege alimente cu valoare calorica foarte mare , cum ar fi :
crema de lapte , concentrat de lapte , ou intreg , zahar ( 1700 calorii ) .
IV. Rolul asistentei medicale in perioada postoperatorie
Rolul moral al asistentei medicale
- Pentru pacient , rolul asistentei medicale , este important si de lunga durata atat in
pregatirea preoperatorie , cat si dupa interventia chirurgicala .
- Daca preoperator rolul sau a fost de a pregati fizic si moral interventia chirurgicala ,
postoperator , rolul sau consta in usurarea restabilizarii complete , pana la starea anterioara interventiei chirurgicale .
- La intoarcerea din sala de operatie , pacientul va trebui sa gaseasca o asistenta medicala
binevoitoare , indulgenta , dar si eficienta , care il face sa inteleaga ca este acolo pentru a-l ajuta
si pentru a-l determina sa se ajute singur , facandu-i , astfel , mai simpla vindecarea .
- Asistenta medicala va lucra cu capul , sufletul si mainile si propria constiinta , nelasand
nimic la voia intamplarii si neomitand sa transmita cel mai mic detaliu colegelor ce-i urmeaza in
tura .
- Operatul este o persoana dezechilibrata temporar , exclusa de la viata fizica normala si
foarte vulnerabila .
53

- Pentru aceasta asistenta medicala va da dovada de inteligenta si abilitate , in momentul


in care pacientul se reintorce in salon .
- Ea va trebui sa-i asigure confortul , calmul din jurul sau , sa educe familia , sa
limiteze , cu tact , timpul vizitelor .
- Alinarea tuturor suferintelor psihice si fizice va fi obiectul principal in ingrijirea postoperatorie .
- Cu blandete si fermitate , de fiecare data , gesturile si comportamentul ei vor oferi
operatului un grad crescut de confort , incredere in echipa de ingrijire , precum si un climat
favorabil refacerii .
- Acest climat de incredere si siguranta creat in perioada preoperatorie , va fi exploatat la
maximul in perioada postoperatorie .
- Anxietatea operatului antreneaza , de cele mai multe ori , neincrederea si judecarea
gresita a evolutiei postoperatorie .
- Devotamentul , amabilitatea , discretia , abilitatea sunt atuuri majore care nu trebuie sa
lipseasca unei asistente medicale si care vor completa , in mod fericit , constiinciozitatea
profesionala , cu scopul bine precizat - reintoarcerea pacientului la viata normala .
- Pacientul poate avea nevoie , de asemenea , de asistenta religioasa , sa doresca sa-si
continue rugaciunile sau obiceiurile si singura care-l poate ajuta , fara ostentatie este tot asistenta
medicala .
- Neuitand niciodata ca hipertrofia tehnica transforma bolnavul in masina si asistenta
medicala in mecanic , aceasta isi va duce la indeplinire rolul ei moral , fara de care o revenire
este posibila , dar foarte greu .

54

1.5. Participarea asistentei medicale la acte de investigatie

A. Examene de rutina :sunt examene de laborator obligatorii inaintea tuturor interventiilor


chirurgicale :
- timp de sangerare si de cuagulare ;
- determinarea grupei sanguine ;
- hematocrit ;
- glicemie ;
- uree sanguina .
B. Examene complete :HLG completa , VSH , ionograma , EAB , coagulograma completa ,
probe de disproteinemie , proteinemie , transaminaze , examen de urina , EKG , radiografie sau
radioscopie pulmonara .
C. Examene speciale :sunt in functie de aparatul sau organul pe care se intervine :
- examen radiologic : in herniile diafragmatice ;
- cistografie : pune in evidenta vezica urinara herniata ;
- alte examene in caz de complicatii .
A) Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice :
- hemoleucograma , hemoglobina , timp de sangerare , timp de coagulare ;
- grup sanguin ;
Pregatire :
Materiale :
- de protectie : manusi de cauciuc ;
- sterile : ace , tampoane de vata , seruri-test ;
- nesterile : tava medicala curata , camera umeda , lame uscate , degresate , slefuite , pipete Potain ;
- solutii dezinfectate : alcool 900 .
Pacient :
- Pregatire psihica :
- se anunta sa nu manace ;
- i se explica necesitatea efectuarii tehnicii .
- Pregatire fizica : se aseaza in pozitie sezand cu mana sprijinita .
Executie :
- se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool de 90 0;
- se evita congestionarea prin frecare puternica si prelungita ;
55

- Se asteapta evaporarea alcoolui ;


- Cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului in partea laterala a extremitatii , perpendicular pe straturile cutanate ;
- Se sterge cu un tampon uscat prima picatura de sange din care se recolteaza
cu pipeta sau lama ;
- Se sterge cu un tampon cu alcool .
Pregatirea produselor pentru laborator - efectuarea frotiului :
- La extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru ;
- Se aseaza o lamela cu marginile slefuite in unghi de 45 0 cu lama ( picatura se
intinde prin capilaritate ) ;
- Lamela se trage catre partea libera a lamei , pastrand aceasi inclinatie si
antrenand toata picatura fara sa o fragmenteze ;
- Se agita lama pentru uscare ;
- Se eticheteaza si se trimite la laborator .
B) Recoltarea sangelui venos pentru examene hematologice :
- Sedimentarea : asezarea progresiva a elemtelor figurative , spre fundul eprubetei
din sange necoagulabil lasat in repaus ( fenomen fizic ) ;
- Viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ) : rapiditatea cu care se produce
depunera lor .
I. Pregatirea pentru VSH :
Materiale :
- sterile :
- seringa de 2 ml ;
- solutie de citrat de Na 3,8 % ;
- ace pentru punctie venoasa .
- nesterile :
- stativ si eprubete Westergreen ;
- pernuta , musama , aleza , eprubeta , tavita renala , garou ,
vata ;
- solutii dezinfectante : alcool 700 .
Pacient :
- Pregatirea psihica : i se explica cu 24 ore inainte , necesitatea efectuarii
examinarii ;
- Pregatirea fizica :
- Se anunta sa nu manance ;
- Sa pastrexe repaus fizic .
Executie :
- asistenta se spala pe maini cu apa si sapun ;
56

- imbraca manusi de cauciuc sterile ;


- aspira in seringa 0,4 ml citrat de Na 3,8 % ;
- punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml ( 1,6 ml ) ;
- retrage acul si aplica tapon cu alcool ;
- scurge amestecul sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent ;
- aseaza eprubeta in stativ ;
- ingrijeste pacientul .
Pregatirea produselor pentru laborator :
- Se completeaza buletinul ;
- Se eticheteaza produsul ;
- Se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se aseaza in
stativ pe dopul de cauciuc , in pozitie strict verticala .
II. Pregatire pentru hematocrit :
Recoltarea sangelui pentru determinarea hematocritului se face prin punctie venoasa . Se
recolteaza 2 ml de sange pe cristale de EDTA - 0,5 ml solutie , uscata prin evaporare .
III. Rezistenta globulara :
- Se recolteaza sangele pentru obtinerea globulelor rosii ;
- Se evita hemoliza si coagularea sangelui ;
- Sangele recoltat ( 5-6 ml ) se trece imediat intr-un balon Erlenmeyer de 100 ml in care
s-au pus 5-10 perle de sticla ;
- Se agita balonul timp de 5-10 minute cu miscari circulare ;
- Sangele se defibrineaza si nu se mai coaguleaza ;
- Se trimite imediat la laborator .
Examenul cerut : Hemoleucograma .
Mod de prelevare : Inteparea pulpei degetului .
Intrepretarea rezultatelor :
- Eritrocite :
- 4,5-5,5 mil / mm3 - barbati ;
- 4,2-4,8 mil / mm3 - femei .
- Reticulocite : 10-15 .
- Hemoglobina :
- 15 2g / 100 ml - barbati ;
- 13 2g / 100 ml - femei .
- Leucocite : 4200-8000 / mm3 din care :
- polinucleare neutofile nesegmentare : 0-5 % ;
- polinucleare neutofile segmentare : 45-70 % ;
- eozinofile : 1-3 % ;
- bazofile : 0-1 % .
57

- Limfocite : 20-40 % ;
- Monocite : 4-8 % ;
- Trombocite : 150-400000 / mm3 .
II. Examenul cerut : VSH .
Intrepretarea rezultatelor :
- 1-10 mm / 1 h - la barbati ;
- 7-15 mm / 2 h - la barbati ;
- 2-13 mm / 1 h - la femei ;
- 12-17 mm / 2 h - la femei .
III. Examenul cerut : VET .
Intrepretarea rezultatelor :
- 46 6 % - la barbati ;
- 41 5 % - la femei .
IV. Rezistenta globulara :
Intrepretarea rezultatelor :0,42-0,3 % .
De stiut :
- Un frotiu bun este fara goluri , cu un strat regulat ;
- Frotiul de sange se face numai cu sange proaspat ;
- Recoltarea sangelui pentru VSH se face numai cu seringa si acul uscate si
numai cu seringa de 2 ml ;
- Uscarea frotiului se face prin agitarea lamei ;
- Numele bolnavului si numarul buletinului de analiza se inscriu direct pe lama cu
creion dermatograf .
Recoltarea sangelui pentru examene biochimice
- Se efectuiaza prin punctie venoasa , dimineata , bolnavul fiind jeune ;
- Se recolteaza 5-10 ml sange simplu , pentru a determina :
1. Felul analizei :
- uree sanguina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 0,20-0,40 ml / 1000 ml . In hernie valorile sunt crescute .
2. Felul analizei :
- creatinina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
58

- 0,6-1,20 mg % .
3. Felul analizei :
- bilirubina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- T = 0,6 1 mg % ;
- D = 0,1-0,4 mg % .
4. Felul analizei :
- colesterol .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 1,18-2,8 g % .
5. Felul analizei :
- Transaminaza .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- TGO = 2-20 UI ;
- TGP = 2-16 Ui .
6. Felul analizei :
- Electroforeza .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- Pr. t. = 7510 g % ;
- Al = 40-50 g % ;
- Gl = 20 % ;
- R A / G = 1,5-2 ;
- 1 = 4 ;
- 2 = 8 ;
- = 12 ;
- = 16-18 % .
7. Felul analizei :
- glicemie .
Mod de prelevare :
- 2 ml sange / fluorura de Na 4 mg .
59

Intrepretarea rezultatelor :
- 0,80-1,20 g .
8. Felul analizei :
- calcemie .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 9-12 mg % ;
- 4,5-5,5 mEq / l .
9. Felul analizei :
- ionograma sanguina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- Na+ = 137 mEq / l ;
- K+ = 3,8-5,4 mEq / l ;
- Cl- = 94-111 mEq / l ;
- Ca++ = 4,5-5,5 mEq / l .
10. Felul analizei :
- timp de protrombina .
Mod de prelevare :
- 0,5 ml oxalat de K ;
- 4,5 ml de sange .
Intrepretarea rezultatelor :
- timpii :
- TQuick = 12"-14" ;
- THowell = 1'30"-2'30" .
11. Felul analizei :
- rezerva alcalina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml sange in sticlute heparinate .
Intrepretarea rezultatelor :
- 58-65 vol % .
Recoltarea urinei :
1. Scop :
- explorator : informeaza asupra starii functionale a rinichilor , cat si a intregului
organism .
2. Pregatire :
60

Materiale :
- urinar sau plosca ;
- musama , aleza ;
- materiale pentru toaleta organelor genitale externe ;
- eprubete sterile sau alte recipiente in functie de examenul cerut ;
- lampa de spirt si chibrituri .
Pacient :
1) Psihic :
- Se anunta si se si instruieste privind folosirea bazinetului ;
- Sa stie sa utilizeze numai recipientul gol si curat .
- Sa urineze fara defecatie ;
- Sa verse imediat urina in vasul colector ;
- Sa nu urineze in timpul toaletei .
2) Fizic :
- Sa protejeze patul cu musama si aleza ;
- Se aseaza plosca sub pacient ;
- Se face toaleta organelor genitale externe ;
- Se indeparteaza bazinetul si se inlocuieste cu altul curat .
Executie
Recoltarea urinei pentru examenul sumar :
Din urina obtinuta se trimite un esantion de 100-150 ml .
Recoltarea urinei pentru urocultura la jumatatea mictiunii :
- Urocultura stabileste prezenta bacteriilor in urina ;
- Se recolteaza urina de dimineata in absenta unui tratament cu perfuzii ;
- Inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice , se spala mainile cu atentie si se usuca
cu prosopul curat ;
- Prima cantitate de urina emisa , cam 50 ml , se elimina la toaleta sau in bazinet , apoi
fara sa se intrerupa jetul urinar , se recolteaza cam 5 ml urina intr-o eprubeta sterila .
- Se flambeaza gura eprubetei inainte si dupa recoltare ;
- Se astupa repede cu dopul ;
- Se transporta la laborator sau se insemanteaza direct pe mediul de cultura si se introduce la termostat .
Ingrijirea ulterioara a pacientului :
- Este ajutat sa se imbrace ;
- Este asezat in pozitie comoda ;
- Se aeriseste salonul .
Reorganizarea :
Notarea in foaia de observatie :
- Se noteaza examenul , numele persoanei ce a efectuat recoltarea .
61

De stiut :
Daca se face examen biochimic din urina emisa in 24 ore se instruieste pacientul in legatura cu modul de colectare , se omogenizeaza intreaga cantitate si se trimite un esantion la
laborator precizand volumul din 24 ore .
De evitat :
- Recoltarea urinei pentru urocultura dupa administrarea antibioticelor ;
- Consumul de lichide cu 12 ore inainte de recoltare .
Perfuzia intravenoasa
Introducerea pe cale parenterala , picatura cu picatura , a solutiilor medicamentoase pentru
reechilibrarea hidroelectrolitica , hidroionica si volemica a organismului .
Scop :
- Hidratarea si mineralizarea organismului ;
- Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit ;
- Depurativ , diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici ;
- Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine ;
- Alimentatia pe cale parentenala .
Pregatire :
Materiale :
- Dezinfectante : alcool iodat ;
- Pentru punctie venoasa ;
- Perfuzor ;
- Seringi si ace de unica folosinta ;
- Solutie de perfuzat .
Pacient :
- Psihic : se informeaza asupra scopului perfuziei .
- Fizic :
- se aseaza in pozitie confortabila pentru pacient , cat si pentru
persoana ce executa punctia ( decubit dorsal ) ;
- se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele
sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului ;
- Se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie
maxima ;
- Se dezinfecteaza tegumentele ;
- Se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului
punctiei , strangandul astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera ;
- Se recomanda pacientul sa stranga pumnul , venele devenind
astfel turgescente .
Executie :
62

- Tehnica de intretinere a liniei venoase este o tehnica aseptica ;


- Asistenta imbraca manusi pentru evitarea contaminarii cu sange ( dupa spalarea
mainilor cu atentie ) ;
- Pregatirea solutiei de perfuzat ;
- Monteaza aparatul de perfuzat si lasa lichidul sa circule prin tuburi ( evitand
contaminarea sistemului ) pentru indepartarea aerului ;
- Alege vena ( intai locurile distale si apoi cele proximale ) ;
- Aplica garoul ;
- Curata locul cu alcool , de la centru in afara ;
- Introduce acul , branula in vena ;
- Scoate garoul si ataseaza tuburile , deschide prestubul , fixeaza rata de flux 60
picaturi / minut ;
- Mentine locul de perfuzie , acopera cu pansament steril ;
- Schimba pansamentul ( cand se fixeaza catetere ) la 24 ore si inspecteaza zona
( eventualele inflamatii ) ;
- Schimba punga cu solutii sau flaconul, inainte de golirea completa a precedentei .
- Se poate folosi o rata redusa pentru a tine vena deschisa ;
Ingrijirea ulterioara a pacientului :
- La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu un tampon si se
retrage acul in directia axului vasului ;
Reorganizare :
Notarea in foaia de observatie :
Accidente :
- Hiperhidratarea - se reduce ritmul sau se intrerupe perfuzia , se administreaza tonicardiace;
- Embolia gazoasa - prin patrunderea aerului in curentul circulator ;
- Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase - poate da nastere la
flebite , necroze ;
- Coagularea sangelui pe ac sau canula - se previn prin perfuzarea lichidului cu solutie de heparina .
De stiut :
- Toate fluidele administrate in vene trebuie etichetate cu data , ora , medicatia
adaugata si doza ;
- Rata de flux - numar de picaturi pe minut ;
- Sursele de contaminare a pefuziei : inainte , prin manevre necorespunzatoare si
in timpul perfuzie .
- Substante aditionale ;
- Schimbarea flacoului ;
63

- Aer poluat ;
- Infectii complementare .
De evitat :
Folosirea aparatului de sustinere a bratului care ar putea creste posibilitatea compresiei
vaselor sau nervilor .
Efectuarea cistografiei : pune in evidenta vezica urinara herniata
Cistografia : metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare ce se poate executa prin :
a) Radiologie simpla vezicala dupa evacuarea vezicii urinare ;
b) Radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu o substanta de contrast sterila : Iodura de
sodiu - 10-20 % - 200-250 ml cu ajutorul seringei Guyon , eventual amestecata cu aer .
Radiografie
simpla a vezicii urinare poate pune in evidenta calculi intravezicali .
Cistografia cu substanta de contrast necesita urmatoarele materiale :
- materiale pentru efectuarea unei clisme , solutie Odiston , solutie sterila de acid boric ,
seringa Guyon sterila , substanta de contrast : iodura de sodiu 10 % sterila sau solutie Odiston ,
pensa hemostatica , manusi de cauciuc sterile , tavita renala .
Etape :
I. Pregatirea materialelor necesare :
II. Pregatirea bolnavului :
Se anunta , i se explica necesitatea tehnicii .Se efectuiaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda . Bolnavul este condus la serviciu de radiologie , este ajutat sa se dezbrace
si sa se aseze in decubit dorsal pe masa radiologica .
III. Participarea la cistografie :
Spalare pe maini cu apa curenta si sapun . Se imbraca manusi sterile . Se introduce sonda
Nelaton Sterila in vezica urinara . Se capteaza urina prin sonda , in tavita renala si se spala vezica
cu solutie sterila de acid boric . In seringa Guyon se aspira : 100-200 ml iodura de sodiu 10 %
sterila sau Odiston si se introduc in vezica . Se inchide sonda cu o pensa hemostatica . Bolnavul
este rugat sa nu urineze decat dupa terminarea examenului cistografic . Medicul executa imediat
radiografia .
De retinut :
Vezica urinara poate fi evidentiata cu ocazia cistografiei la 1-2 ore de la injectarea
substantei de contrast . Ea se colecteaza in vezica , dand posibilitatea sa fie radiografiata .
Vezica urinara mai poate fi evidentiata prin pneumocistografie . Vezica se umple cu aer si
apoi se injecteaza substante prin sonda . Bolnavul este pregatit ca si pentru o radiografie simpla .
Cu 10-12 minute inaintea examenului i se restrange consumul de lichide si inaintea examenului vezica va fi golita ; se va spala si apoi cu ajutorul seringei Guyon se introduce 100-150 ml
de aer . Se inchide sonda cu o pensa hemostatica si apoi se injecteaza substanta de contrast in
vezica prin punctionarea sondei cu un ac .
64

Radiografia abdominala simpla in ortostatism - este un examen obligatoriu si evidentiaza


ima-gini hirdoaerice .
Masurile generale de pregatire pentru exploatarea radiologica vizeaza :
a) Pregatirea psihica a pacientului ;
Se va explica pacientului : necesitatea examenului si conditiile in care se
realizeaza .
b) Pregatirea fizica a pacientului : asezat in ortostatism .
c) Indepartarea obiectelor de imbracaminte radioopace ce pot cauza greseli de interpretare a
imaginii radiologice ( nasturi , margele , medalione ) .
d) Insotirea pacientului la serviciul radiologic , unde va fi ajutat la dezbracare , imbracare ,
sustinere .
e) Completarea biletului de trimitere pentru examen radiologic cu date personale si de
spitalizare, din anamneza , rezultatele mai importante si examenul cerut ( se poate duce foaia de
observatii ) , in cazul nostru radiografia abdominala simpla .
f) Protejarea proprie fata de sursa de raze si de pacient cu sort si manusi specile .
g) Asigurarea unei temperaturi optime ( 200 ) in camera de examen radiologic .
h) Folosirea de ochelari fumurii cu 10-15 minute inainte , pentru realizarea unei acomodari
imediate la semiobscuritatea din serviciul de radiologie , acolo unde conditia de dotare o cere .
i) Efectuarea radiografiei abdominale simple
Radiografia reprezinta fotografierea imaginii radiologice pe filmul radiologic ; desi este o
metoda statica de examinare , permite controlul comparativ cu imagini anterioare ale aceluiasi
organ , aparat , etc . .

65

1.6. Complicatiile herniilor . Diagnosticul diferential

1.6.1. Complicatiile herniilor :


A. Herniile strangulate
Cea mai grava complicatie a unei hernii , in cursul evolutiei sale , este strangularea .
Intele-gem prin termenul de hernie strangulata situatia in care un viscer abdominal este impins
printr-un orificiu al peretelui , datorita cresterii bruste a presiunii abdominale , intr-un sac herniar .
Aici , vis-cerul este mentinut si compromis in functia si nutritia sa , ceea ce-i antreneaza rapid
ischemia si infartizarea .
Termenul de incarcerare nu este sinonim cu strangularea si nu trebuie folosit cu acest inteles . Incarcerarea herniara are sensul ca o hernie a devenit ireductibila , daca vascularizatia
organului lezat nu a fost compromisa .
Etiologie :
Orice hernie abdominala este pasibila de strangulare . Herniile mici au o mare tendinta de
strangulare . Herniile coercibile se stranguleaza mai frecvent decat cele incoercibile pentru ca
primele au orificiu mai ingust , iar inelul unora dintre ele este fibros si rezistent ( herniile
femurale ) .
Frecventa strangularii este apreciata intre 3-10 % din hernii . Aceasta complicatie poate
surveni la ambele sexe si la orice varsta ; proportional este mai frecvent la femei , pentru ca la ele
intalnim proportia cea mai mare la herniile femurale .
Dintre varietatile anatomice ale herniilor , cel mai frecvent se stranguleaza cele femurale .
Frecventa strangularii in hernia femurala este apreciata in statistica lui Jens la 32 % . Intrucat aceasta hernie survine mai frecvent la femei si strangularea este mai frecventa , la acest sex , raportul
barbati / femei la hernia femurala strangulata este de 1 / 3 pe cand la hernia inghinala strangulata
este de 10 / 1 .
66

Exista si posibilitatea ca o hernie sa debuteze clinic prin strangulare ca prim simptom .


Acest fenomen poate aparea mai ales la herniile congenitale si la herniile femurale . In herniile
inghinale , intestinul sau epiploonul forteaza inelul , patrunde in urma unui efort , in sacul herniar
deja existent , dupa care inelul revine la calibru normal si stranguleaza continutul . Cauza anatomica
a strangularii se apreciaza a fi reprezentata atat de inelul fibros din jurul orificiului herniar , cat si
de coetul sacului herniar , ambele putand produce constrictia .
La adulti inelul fibros este cel care , de regula , produce strangularea , pe cand la copil
coletul sacului .
In herniile ireductibile , prin aderarea organelor herniate in sacul herniar , pot contribui la
strangulare atat diverticulii sacului herniar , cat si bridele peritoneale .
Cauza determinanta a strangularii este efortul , sub toate formele : eforturi de obicei violente la adulti , uneori defecatia , mictiunea sau un simplu acces de tuse la batrani . Pentru ca
stran-gularea sa se produca , se cer insa anumite conditii de ordin anatomic , dintre care doua au
un rol principal : inelele fibroase si gatul sacului .
Rolul inelului fibros este in functie de sediul herniei : el este esential pentru hernia
femurala , unde arcada crurala si ligamentele Cooper si Gimbernat formeaza un inel inextensibil .
Compresiunea este produsa in primul rand , de ligamentul Gimbernat , pe care se indoaie intestinul ,
intrerupandu-se si tranzitul si vascularizatia ansei .
In herniile inghinale , inelul fibros are un rol secundar , deoarece , fiind mai putin rigid ,
se lasa mai putin intins . Totusi , la hernie , cu perete rezistent si inel ingust , hernia inghinala se
poate strangula in urma unui efort violent .
Gatul sacului are un rol principal in hernia inghinala , el determina mai tarziu strangularea ,
in herniile castigate , odata cu transformarea sa scleroasa , proces care cuprinde si inelul de care
adera , formand un tot ce conditioneaza strangularea .
Strangularea in interiorul sacului apare in herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale
adultului , fie prin diafragmul ce compartimenteaza sacul , care capata un aspect multidiverticular ,
fie prin aderente , prin bride sau aglutinari ale anselor , in urma unor procese inflamatorii cronice .
Patogenie :
Exista numeroase teorii , care au cautat sa explice modul de producere al strangularii ,
bazate pe elementele de ordin mecanic , care intervin insa , de regula , cu rol secundar , ca
urmare a tulburarilor principale ce au o cauzalitate vasculara . Succesiunea modificarilor patologice
in strangularea herniei este urmatoarea : un efort de intensitate variabila introduce in sac o ansa
mai voluminoasa , decat de obicei , care suferind o constrictie moderata la nivelul gatului sacului ,
antreneaza o jena importanta in circulatia venoasa de intoarcere ; edemul ce rezulta din aceasta
staza mareste constrictia si staza , instalandu-se un cerc vicios , care suprima ulterior si circulatia
arteriala , ceea ce conduce spre leziuni ireversibile de gangrena .
Strangularea producandu-se cel mai adesea pe intestin , organul cel mai adesea herniat ,
acesta va determina o suprimare brutala a tranzitului intestinal , cu tot ansamblul de modificari
neuro-umorale si circulatorii datorita constrictiei permanente si progresiv crescande . Se instaleaza
67

astfel un dezechilibru hemohidroelectrolitic de gravitate exponentiala , identic cu cel din ocluzia


intestinala .
Anatomia patologica din strangularea herniara , insumeaza leziunile ce privesc sacul cu
invelisurile sale si continutul acestuia . Sacul apare globulos , cu peretele ingrosat , aderent , de
culoare rosie sau violaceu-inchis in raport cu vechimea strangularii .
Invelisurile : se modifica apreciabil , numai in caz de gangrena ele aparand edematiate ,
congestionate , cu zone hemoragice . In majoritatea cazurilor , sacul contine un lichid al carui
aspect variaza si el dupa vechimea strangularii , de la serocitrim la serosanguinolent , iar daca s-a
produs gangrena ansei intestinale herniate , devine purulent , fecaloidal , contine gaze si constituie
flegmonul piostercoral . In cazurile exceptionale , lichidul poate lipsi , realizand hernia strangulata
uscata , situatie in care intestinul vine in raport cu peretele sacului putand fi deschis din greseala
odata cu acesta .
Intestinul subtire : mai rar colonul , constituie aproape de regula viscerul strangulat .
Epiplo-onul singur se stranguleaza rar , cel mai adesea insotind intestinul . Lungimea ansei
strangulate va-riaza cu sediul si cu volumul herniei : mica in cele cruale , mai mare in cele
inghinale si mult mai mare in cele ombilicale sau inghinale voluminoase .
In herniile mici , strangularea poate sa intreseze decat marginea libera a intestinului ,
realizand ciupirea laterala a intestinului . Evolutia leziunilor in strangulare depinde , pe langa
momentul instalarii sale si de volumul si sediul herniei si de coexistenta in sac a epiploonului , care
protejeaza activ , o perioada de timp intestinul .
Simptomele strangularii herniare : se instaleaza de obicei dupa efort fizic , la un vechi
purtator de hernie , printr-o durere violenta , cu maximum de intensitate , la nivelul pediculului
asociata cu ireductibilitatea tumorii herniare . Rapid , se adauga colici abdominale , greturi ,
varsaturi si oprirea completa a tranzitului , care suprimeaza sindromul de ocluzie ; suprimarea
tranzitului poate lipsi in ciupirea laterala .
Examenul fizic : arata tumoarea herniara ce bombeaza ovalar sau rotund , in functie de
volumul si regiunea topografica a herniei . Pielea ce o acopera , normala la inceput , devine edematoasa , rosie , modificarile tegumentului fiind in raport cu vechimea strangularii . Abdomenul , la
inceput retractat , apare meteorizat si foarte rar , animat de miscari peristatice . La palpare ,
tumoarea este dureroasa , dura sub tensiune si ireductibila , cu toate manevrele blande si repetate
folosite .
Examen general : indica o stare buna la inceput , urmata treptat , dar continuu , de o alterare generala de dezechilibre neuro-umoral specific ocluziei intestinale , hernia strangulata nefiind
decat o forma anatomo-clinica , particulara , a acesteia . Bolnavul neglijat moare dupa circa 2-3
zile , cu simptome de soc prin ocluzie , agravat in final si de peritonita generalizata putrida . In
mod exceptional , bolnavul avand resurse generale si locale , se produce un flegmon piostercoral
intrasacular , care , prin fistulizare spontana sau operatorie ( drenaj ) , scoate bolnavul din
ocluzie , dar ramane o fistula cu prognostic intunecat . Tot o evolutie exceptionala , o constituie si
68

vindecarea prin reducerea spontana a herniei , posibila la sugari , in primele ore dupa o baie
calda .
Forme clinice :
- forma supracuta : se intalneste in herniile mici , cu constrictie puternica , la care evolutia rapida a leziunii locale se exprima printr-o simptomatologie clinica foarte grava , obiectivata
prin dureri extrem de vii , varsaturi imediat fecaloide si deshidratare , masiva , urmata de exitus in
36-48 de ore . In cadrul acestei forme se descrie : holera herniara cu varsaturi incoercibile ce
duc

la oligoanurie si la alterarea profunda a starii generale . Aceasta forma cu o evolutie letala de

sub 24-36 de ore , se observa mai des in ciupirea laterala a intestinului . Tot in categoria
supracuta se incadreaza si forma eclamptica cu contracturi tetaniforme si delir .
- forma subacuta : se inregistreaza la herniile voluminoase , la care strangularea este intrascaculana , prin bride si aderente .
- forma latenta : la batrani , tarati , semnele functionale ale strangularii fiind sterse , iar
cele de ocluzie fruste .
Diagnosticul de hernie strangulate : se pune in fata oricarei hernii deveita brusc ireductibila
si dureroasa . Nu trebuie locat drept hernie strangulata o ocluzie datorita unor cauze interne si
care coincide cu o hernie nereductibila ; in cazul acesta hernia este nedureroasa .
B) Acidente asemanatoare strangularii
Subocluzia herniara
Complica rana , realizand astfel pseudostrangulare si se intalneste in herniile colice , prin
acumulare de materii stercorale . De obicei cedeaza la o clisma sau la un purgativ , in caz contrar
datorita coracterelor clasice de durere si ireductibilitate ale herniei strangulate , trebuie considerata
ca atare si operata .
Peritonita herniara :
Este determinata de continutul sacului , intestin sau epiploon . In cazul intestinului cauza
poate fi apendicita herniara , perforatiile prin corpi straini , traumatismele mici si repetate . In cazul
epiploonului , peritonita se datoreste procesului de epiploita .
C) Nereductibilitatea
Se produce in doua eventualitati :
- Prin pierderea dreptului la domiciliu - cand hernia foarte voluminoasa , continutul fiind
format din masa intestinala si epiploon . In asemenea cazuri reducerea nu se poate face decat in
parte , pe masura ce introducem unele anse , ies altele . Chiar daca in unele cazuri reducerea nu
este integrala , bolnavul are senzatia de sufocare si dureri , care fac mentinerea imposibila . In afara de infirmitatea pe care o dau , aceste hernii expun si la accidente cutanate infectioase
(intertrigo , ulceratii ) , la contuzii ce pot duce la peritonite mortale , la aderente si bride cu
strangulare intra-saculara . Actul operator va fi precedat obligatoriu de examenul complet a
bolnavului , repaus 3-4
saptamani , in pozitie declina si cresterea presiunii abdominale prin pneumoperitoneu cu aer sau
69

oxigen . Rezectia larga a epiploonului voluminos si cu intens proces de epiploita , usureaza mult
integrarea viscerelor herniate .
- Prin aderente stabilite intre sac si continut .
Aderentele sunt de doua feluri : inflamatorii , intalnite in herniile vechi si voluminoase ,
si naturale , prezente in herniile de colon . Ele se datoresc unor factori mecanici si inflamatori ce
actioneaza indelungat in herniile mari , determina metaplazii locale , intrasaculare , capabile de a
realiza in anumite conditii , situatii de strangulare .
D) Complicatiile herniare rare includ :
- traumatismele herniilor ;
- tuberculoza si tumorile herniare ;
- corpi straini intrasaculari .
1.6.2. Diagnosticul diferential
De obicei diagnosticul de hernie inghinala se pune fara nici o dificultate . Adeseori , ea
poate fi confruntata cu o hernie crurala . Deosebirea consta in faptul ca tumoarea din hernia inghinala se gaseste deasupra arcadei inghinale , in timp ce tumoarea din hernia crurala se afla dedesuptul acestei arcade . Se poate face confuzia cu alte afectiuni tumorale ce pot sa apara in aceasta
regiune . De exemplu se poate lua drept hernie un abces rece evident in regiunea inghinala . Intrun astfel de caz este o eroare grava sa se faca interventia chirurgicala si sa fie incizat acest
abces .
Se poate confunda o hernie inghinala cu o adenita inghinala . Intrucat adenopatia se trateaza medical , se poate intarzia interventia operatorie , fapt ce inseamna o pierdere de timp cu
urmari grave .
Hernia inghinoscrotala poate fi confundata cu un hidrocel ( lichid acumulat in tunica vaginala a scrotului ) . Se mai poate confunda o hernie inghinoscrotala cu o orhita , cu o orhiepidimita , ori cu o tumoare de testicul .
Cu putina atentie si experienta se poate deosebi usor hernia de formatiunile cu caracter
inflamator lichidian sau tumoral .
La acesta ajuta foarte mult si datele anamnestice furnizate de bolnav , mai ales daca stim
cum sa intrebam bolnavul .
In cazul unor tumori inflamatorii , el va spune ca formatiunea tumorala a debutat brusc cu
durere temperatura , stare generala de tip septic , etc .
In cazul herniei epigastrice ( a liniei albe ) , este vorba de cele mai multe ori de un
orificiu herniar mic , prin care herniaza un sac peritoneal ce contine deobicei ligamentul rotund al
ficatului si-un burelet de grasimi ori un epiploon . Este o hernie foarte dureroasa , din cauza
prezentei in ea a ligamentului rotund .
Tractiunile pe acest ligament , care se efectueaza odata cu miscarile respiratorii sau in
timpul eforturilor provoaca dureri . De multe ori la un examen sumar , bolnavii sunt etichetati ca
suferinzi de ulcer gastric sau de gastrita .
De aceea , este indicat ca ori de cate ori un bolnav se plange de dureri in epigastru ,
70

inainte de a-l eticheta ca suferind gastric , sa se cerceteze cu atentie peretele abdominal , in scopul
de a descoperi o hernie , care de multe ori fiind foarte mica ( punct herniar ) este greu de pus
in evidenta .
In cazurile herniei crurale , acesta este o hernie castigata si de slabiciune a peretelui
muscu-loaponevrotic abdominal din aceasta zona . Rareori ajunge la dimensiuni foarte mari . Datorita
inelului foarte strans , prin care iese , hernia crurala are o mare tendinta la strangulare .
Se deosebeste o hernie inghinala prin faptul ca tumoarea herniara se gaseste dedesuptul arcadei
crurale . In rest are caracteristici si simptomatologie similare cu cele din hernia inghinala .
Hernia crurala strangulata se poate confunda foarte usor cu o adenopatie crurala si invers .
Uneori este nevoie de multa perspicacitate pentru a stabili diagnosticul exact , de mare folos fiind si
anamneza , care arata ca in cazul unei hernii strangulate , tumoarea a aparut brusc , s-a insotit de
dureri puternice , in timp ce in cazul adenopatiei crurale , tumoarea s-a dezvoltat incet , a inceput
de mai multa vreme si se datoreste unei rani infectate a membrului inferior , a fost insotita de
fenomene inflamatorii locale si generale . Hernia crurala poate fi confundata si cu un abces rece ,
care a ajuns ( a fuzat ) pana in aceasta regiune .
In cazul herniei ombilicale sacul herniei este mic , dar nu rareori se poate vedea hernie
ombilicala neglijate ce ajung la o marime considerabile . Continutul este format din anse intestinale , epiploon , colon , stomac , ligamentul rotund al ficatului .La bolnavii cu ciroza hepatice si
ascita , in sacul herniar patrunde lichid ascitic .
In cazul herniei strangulate la copil diagnosticul diferential se face greu in unele cazuri .
A) Chistul de cordon : a carui aparitie a fost necunoscuta , sau cu un chist de cordon
acutizat prin umplerea sa brusca , ori prin adaugarea unor fenomene locale , inflamatoare in caz
ca strangul;area s-a produs ca prin simptom al unei hernii de volum mic . Exista unele semne care
pot elucida diagnosticul :
Hernie strangulata
1. Tumoare la nivelul orificiului inghinal intern .

Chist de cordon
1. Tumoare la nivelul canalului inghinal .

2. Existenta unei pedicul herniar .

2. Nu exista pedicul , se poate percepe polul

3. Tumoare imobila .

superior al tumorii .

4. Tumoare opaca .

3. Tumoare mobila .

5. Aparitia varsaturilor si a celorlalte semne

4. Tumoare translucida .

functionale .

5. Nu exista varsaturi sau alte semne functionale.

B) Hidrocel vaginal
Prin caracterele sale de tumoare regulata , de consistenta elastica , translucida , continand
in interiorul lui testicolul , nu preteaza la confuzii chiar in cazurile in care hidrocelul a aparut
brusc .
71

C) Torsiunea de testicol etopic


A constituit problema de diagnostic diferentiat , dar acesta nu are importanta deoarece
interventia chirurgicala e necesara in ambele cazuri .
D) Adenita acuta inghinala : ( poate determina greseli de diagnostic ) .
Tebuie atrasa atentia asupra unor sindroame ce imbraca aspectul unor strangulari herniare si
sunt datorate unor leziuni endosaculare . Printre acestea notam :
a) Apendicita acuta herniara ;
b) Peritonita herniara : acumularea puroiului in sacul herniar in cursul unei peritonite generalizate ;
c) Strangularea izolata a apendicului - insotita de semne locale foarte discrete
(tumoare de volum mic ) , cu absenta semnelor de ocluzie , tranzitul intestinal nefiind intrerupt .
d) Invaginatia intestinala : nu poate fi mentionata in cadrul diagnosticului diferentiar
decat in cazurile in care semnele locale sunt foarte discrete si copilul a prezentat hemoragii
intestinale .

Educatie pentru sanatate

72

Din cele mai vechi timpuri , omul odata cu lupta acerba dusa pentru asigurarea existentei
sale , s-a straduit sa evite sau sa-si atenueze suferintele provocate de un mediu plin de factori
agresivi si de pericole .
Sanatatea este definita in preambulul constitutiei Organizatiei Mondiale a Sanatatii ca o
completa bunastare fizica , mintala si social , care nu consta numai in absenta boli si a infirmitatii .
In conceptia moderna tridimensionala - sanatate este deci considerata ca o calitate a vietii care
presupune o interactiune dinamica si o interdependenta intre conditia fizica a individului ,
manifestarile sale mintale , reactiile emotionale si ambianta sociala in care traieste . In acest
contest , cele trei componente ale sanatatii se refera , din punct de vedere fizic la structura si buna
functionare a organismului , din punct de vedere mintal si social , la modelul comportarii si al
personalitatii , adoptate si integrate armonios in complexul relatiilor si influentelor interpersonale si
societate .
In ceea ce priveste profilaxia afectiunilor chirurgicale , se are in vedere indepartarea
factorilor de risc , a cauzelor favorizante si determinante .
Avand in vedere faptul ca in cazul herniilor , cauza determinanta este reprezentata de
efortul mare , se au in vedere ca persoanele cu deficiente ale musculaturii peretelui abdominal , cu
starii de denutritie , scaderi in greutate de diverse etiologii , obezitate , sarcini repetate , trebuie sa
evite eforturile excesive .
In ceea ce priveste educatia pentru sanatate a persoanelor obeze , se are in vedere ca
acestea sa fie constientizate nu numai asupra posibilitatii de a castiga o boala de inima , hipertensiune arteriara sau atenoscleroza dar si asupra faptului ca la persoanele obeze apar mai frecvent
hernii si mai ales hernii ale liniei albe subombilicale .
Deasemenea la varstnici , trebuie combatuta tusea , constipatia , deoarece chiar si un efort
mediu , poate duce , la acestia , la aparitia unei hernii de slabire .
In cazul in care hernia , a aparut , cu toate simptomele sale subiective si obiective , bolnavul trebuie sa cunoasca semnele caracteristice ( durere , prezenta unei tumori , orificii herniare
dilatate , varsaturi ) pentru a ajunge la timp la medic , prevenind astfel aparitia unei hernii strangulate , aceasta fiind o urgenta chirurgicala .
Educatia pentru sanatate a bolnavilor chirurgicali trebuie facute si in sensul constientizarii
bolnavului asupra prezentei cat mai devrema a acestuia la medic , trebuie inlaturata teama , emotiile , spaima .
Deasemenea trebuiesc combatute complicatiile ce pot apare preoperator si post operator ,
precum si prevenirea infectiilor nosocomiale , mai ales prin respectarea regulilor de asepsie si antisepsie .
Buna organizare si indrumarea compententa conditioneaza in cea mai mare masura realizarea obiectivelor activitatii educativ-sanitare .
Recomandarile privind folosirea unor plante sau ape minerale in scop terapeutic , folosirea
unor alimente utile sanatatii sau interzicera altora , respectarea regimului alimentar precum si-a
tratamentului prescris , duc in final la reusita evolutiei postoperatorie . Astfel , Hipocrat , parintele
73

medicinii , anticipand conceptia moderna a Organizatiei Mondiale a Sanatatii privind necesitatea


cooperarii active a populatiei in domeniul sanatatii , arata ca medicul este stapanul artei medicale si
bolnavul trebuie sa coopereze cu el in lupta impotriva bolii , pana la restabilirea sa .

74