Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
AL BOLNAVILOR CU
HERNIE
Chirurgia ca domeniu de activitate , este stiinta si arta , in acelasi timp , ce are ca scop redarea
sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor , prin interventia mainilor armate sau nu de
instrumente .
Chirurgia nu se practica dupa formule matematice , nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul
A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza , iar B interventia chirurgicala necesara rederarii sanatatii bolnavului ) ,deoarece are ca obiect bolnavi , si nu boli , si
fiecare bolnav , ca structura fizica si psihica , ca mod de reactie la boala , ca situatie operatorie si ca raspuns
la solicitarile operatiei , este o individualitate .
A gandi ceva sau a gandi la ceva denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o
sfera conceptuala . A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in
insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in
chirurgie apar lucruri noi .
De la primul contact cu bolavul , pana cand acesta paraseste spitalul , vindecat , deciziile si actiunile
chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale , sa poarte pecetea ei .
Gandirea chirurgicala este gandirea particulara , care guverneaza obiectul activitatii chirurgului : restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului , este expresia scopului chirurgiei .
Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate .
Se poate spune ca in fapt , chirurgia este mana armata sau nu de instrumente , condusa de gandirea
chirurgicala .
Termenul chirurgie provine din kheirurgia , care in greaca veche , avea semnificatia de lucru
manual in general . Temenul , acesta s-a restrans , de asa maniera incat in operele hipo-cratice si mai ales in
compilatiile lui Aulus Cornelius Celsus kheirurgos apare ca semnificatia de medic care trateaza oarecare
leziuni prin acte manulale .
La apogeul hipocratic al medicinii , chirurgia nu era mentionata ca un domeniu terapeutic ; tot ce
avea drept scop era de a conserva sau reda sanatatea indiferent de mijloacele folosite : regim , substante
medicamentoase , masuri igienice sau acte manuale .
Experienta echipei din serviciul de chirurgie sta la baza succeselor sale operatoare , care-i
dau sentimente de satisfactie deplina , majora .
Chirurgia , trebuie sa fie expresia gandirii chirurgicale , altfel devine o munca de robot ,
inapta sa traduca in viata nobilul scop al chirurgiei : redarea sanatatii bolnavilor prin interventia
mainilor .
Gandirea chirurgicala conduce si arta executa .
Geniul nedezmintit al chirurgului nu se dovedeste niciodata atat de indraznet creator , ca atunci cand
este in incurcatura . Sa ramai receptiv la nou sa discerni ce este bun , sa-l asimilezi si sa-l faci element in
slujba gandirii tale chirurgicale .
2
Chirurgul , spunea Robert Mallet , isi releva personalitatea in campul angoaselor noastre .
Destinele noastre se intretaie . Chiar daca unul joaca in acel moment totul , pentru celalalt momentul nu
reprezinta decat un element al cotidianului , care se poate reduce la cateva clipe . Acest raport , al unui gest
prompt , trecator , repede uitat uneori , fata de permanentul vietii celor care recepteaza gestul , sta , fara
indoiala , la originea mitului chirurgiei Omul a fost nevoit sa lupte , din timpuri stravechi , cu clima , cu
fortele naturii , cu animalele salbatice . Apoi razboaiele l-au supus dease-menea la grele incercari . In contact
cu acestea , el a fost adesea ranit . Omul a inteles de pe atunci ca trebuie sa-si vindece ranile pentru a
supravietui . Asa a aparut chirurgia cu manierele ei , complet empirice , dar pentru aceea vreme , de o mare
eficacitate .
Munca asidua , adeseori anonima , minunatilor , predecesori ai chirurgilor de azi a facut din
chirurgie o stiinta vasta , cu nenumarate subspecialitati si nelimitate posibilitati de vindecare . Mai mult decat
atat , in prezent se considera ca actul chirurgical - actul manual - este numai o mica parte din complexul
asamblului care actioneaza pentru vindecare si redarea bolnavului familiei , societatii si muncii . De foarte
multa vreme chirurgul nu mai poate sa actioneze singur , in vederea obtinerii suc-cesului asteptat . El are
nevoie de un numar mare de ajutoare .
Este vorba de o munca in echipa , iar asamblul activitatii este foarte complex . Astfel , chirurgul de
azi si ajutoarele sale trebuie sa se preocupe si de profilaxia afectiunilor chirurgicale , cu atat mai mult de
prevenirea complicatiilor acestora .
Datoria tuturor cadrelor sanitare - medicale si medii -din tara noastra este ca prin insusirea unor
bogate si cat mai aprofundate cunostinte in domeniu sanitar si prin indeplinirea cu devotament a datoriei fata
de bolnavi , sa contibui la valorificarea din plin a conditiilor de lucru ce s-au creat si se vor crea , pentru
imbunatatirea in continuare a indiciilor calitativi ai asistentei sanitare acordate .
Peretele abdominal
Peretele abdominal este constituit din musculatura abdominala , acoperita din fascia superfi-ciala a
abdomenului , de un strat mai mult sau mai putin intins de tesut celuloadipos si de piele . Muschii
abdomenului sunt reuniti intr-un sistem ce realizeaza o veritabila arhitectura functionala si care asigura cel
3
mai inalt grad de eficacitate . .Muschii care circumscriu peretele abdominal pot fi impartiti in cinci grupuri :
anterior, format din muschiul drept abdominal si piramidal ; lateral din care fac parte cei trei muschi lati ai
abdomeniului , respectiv oblicul extern , oblicul intern si trans-versul ; posterior , compus din muschiul
patratul lombar , psoasul mare si psoasul mic , carora li se mai pot adauga muschiul latissim sau dorsalul
mare si masa comuna a muschiului erector spinae ; superior , reprezentat de diafragma ; inferior , diafragmul
pelvin .
Musculatura abdominala isi are originea in mai multe miomere si , in consecinta , este inervata de
mai multi nervi segmentari , fapt ce confera posibilitatea contractiei sectoriale a acestor muschi . O alta
caracteristica o reprezinta faptul ca muschii lati ai abdomenului prezinta , fiecare , cate o aponevroza
anterioara , iar oblicul intern si transversul au si o aponevroza posterioara , in timp ce oblicul extern se
continua posterior cu o fascie conjuctiva , ce adera la apronevroza posterioara a tranversului si care alaturi
de aponevroza dorsalului mare , intra in constitutia fasciei toracolombare .
Prin aponevroza se intelege un tendon aplatizat , dens , format din tesut calogen foarte puternic , ale
carui fibre sunt usor evidentiabile .
Aponevrozele si muschii sunt inveliti in fascii , care reprezinta condensari ale tesutului conjuctiv
intr-o patura omogena , a carei grosime variaza de la un strat diafan la o lama destul de groasa . Fascia
transversalis , inteleasa ca o fascie de captusire a muschiului si aponevrozei tranver-sului , este bine definita
anatomic si in ultimii ani i s-a conferit un rol important in cura herniei .
Ligamentele prezinta o vasta varietate morfofunctionala de la structuri dense , rezistente cum este
ligamentul inghinal , la structuri delicate de tip areolar , ligamentul interfoveolar . In cadrul arhitecturii
functionale a peretelui abdominal se disting stilpii de rezistenta si centurile musculare .
Stalpii de rezistenta : anterior , anterolateral , posterolateral si posterior , primi trei de natura
aponevrotica si ultimul de natura osoasa , reprezentat de coloana vertebrala .
Stalpul anterior : corespunde liniei albe abdominale mediane care rezulta din contopirea pe
linie mediana a aponevrozelor anterioare ale muschilor oblic extern , intern si transvers .
Stalpul anterolateral : este reprezentat de linia alba abdominala laterala , care corespunde
marginii laterale a tecii muschiului drept abdominal si rezulta prin suprapunerea zonei unde portiunea
musculara a oblicului extern , oblicului intern si transversului se continua cu portiunea lor aponevrotica .Acesta suprapunere nu este perfecta , astfel incat zona obilicului extern se afla cel mai lateral , iar
zona transversului este concava spre medial , constituind linia semilunara a lui Spiegel , unde se pot produce
hernii ale liniei albe abdominale laterale sau hernii spiegeliene .
Stalpul posterolateral : este format din aponevrozele posterioare ale oblicului intern si transversului .
Aponevroza posterioara a muschiului oblic intern intra in constitutia fasciei toraco-lombare prin aderenta sa
la aponevroza muschiului latissim . Corespunzator stalpului posterolateral , se delimiteaza tetragonul lombar
si trigonul lombar , prin care se pot produce hernii lombare .
Tetragonul lombar al lui Krause : sau spatiul lui Grynfelt , are urmatoarele limite :medial , masa
comuna a muschiului erector spinos ; lateral , muschiul oblic intern ; superomedial , muschiul dintat posterior
si inferior ; superolateral , coasta a XII-a .
4
Trigonul lombar a lui J. L. Petit : este marginit : anterior de obilicul extern ; posterior de latissim si
inferior de creasta iliaca a coxalului . Aria trigonului lombar este reprezentata de muschiul oblic intern .
Centurile musculare din cadrul arhitecturii functionale a peretelui abdominal sunt : anterioara ,
posterioara si laterala .
Centura musculara anterioara : are o directie verticala si e reprezentata de muschiul drept abdominal
si muschiul piramidal . Acesta din urma este un muschi mic si inconstant , triunghiular , cu baza la pube si
varful in sus spre linia alba , situat anterior de potiunea inferioara a dreptului abdo-minal . Muschiul drept
abdominal este continut intr-o teaca in interiorul careia se mai afla muschiul piramidal , vasele epigastrice ,
care se anastomozeaza cu vasele toracice interne si portiunile terminale ale nervurilor intercostali . Teaca
muschiului drept abdominal se prezinta ca un tub turtit antero-posterior intre linia alba abdominala mediana si
cea laterala . Ea este formata din aponevro-zele anterioare ale muschiului oblic extern , intern si tranvers care
se comporta diferit in cele doua treimi superioare fata de treimea inferioara .
Centura musculara posterioara , tot verticala , se compune din muschiul patratul lombelor , psoasul
mare si psoasul mic , la care se pot adauga masa comuna a muschiului erector spinae si muschiul latissim .
Aceasta centura are rol in extensia trunchiului fiind antagonica celei anterioare .
Rolul ei in realizarea presei abdominale este de o importanta minora .
Centura musculara laterala este formata din muschiul oblic extern , oblic intern si tranversul .
Muschiul oblic extern ia nastere pe fata externa a ultimelor opt coaste prin digitatii ce se
intrepatrund inferior cu digitatiile muschiului latissim , iar superior cu digitatiile muschiului dintat
anterior ( linia in transee a lui Gerdy ) .
Muschiul oblic intern este situat sub precedentul . Fibrele sale , asemanatoare celor ale
muschilor intercostali interni sunt orientate oblic in sus si inainte , invers de cele ale oblicului
extern . Muschiul oblic intern ia nastere pe fascia toracolombara , creasta iliaca , spina iliaca
anterosuperioara si ligamentul inghinal .
Muschiul tranvers abdominal se afla sub oblicul intern si este compus dintr-o portiune
musculara cuprinsa intre doua lame aponevrotice anterioara si posterioara Fibrele acestui muschi , orientate
tranversal , isi au originea pe fata interna a ultimor sase cartilaje costale prin digitatii ce se intrepatrund cu
cele ale diafragmului pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare , prin interme-diul aponevrozei sale
posteriore , pe creasta iliaca si pe portiunea laterala a ligamentului inghinal .
Marginea inferioara a tranversului formeaza , in noua conceptie , arcul tranversului , care prezinta
importanta chirurgicala , fiind la granita superioara a herniilor directe .
Tractul iliopubian : este reprezentat de un contingent de fibre aponevrotice dense , ce apartin
portiunii celei mai inferioare a transversului abdominal . El apare ca o banda aponevrotica intinsa de la arcul
iliopectineu la ramura superioara a pubelui , trecand ca o punte , peste vasele iliace externe . Tractul
illiopubian reprezinta importanta chirurgicala in cura herniei numai atunci cand este bine reprezentat .
Ligamentul inghinal apartine aponevrozei muschiului oblic extern al abdomenului .El se mai numeste
ligamentul lui Ponpart sau arcada lui Fallope . Ligamentul inghinal este format din fibre directe si fibre
reflectate .
5
Fibrele reflectate in plan tranversal formeaza ligamentul lacunar al lui Gimbernat , care are o forma
triunghiulara cu varful medial , la tuberculul pubian . Fibrele reflectate in plan sagital , prezente in special in
treimea mediala , formeaza jghiabul ligamentului inghinal ce intra in constitutia peretelui inferior al canalului
inghinal .
Canalul inghinal .este situat in regiunea inghinoabdominala , imediat deasupra segmentului medial al
ligamentului inghinal cu care nu este paralel , ci formeaza un unghi de 15-20 de grade , cu deschiderea
orientata spre lateral .Are o lugime de 4-5 cm si-un calibru ce variaza in functie de sex ( este mai mare la
barbat ) sau de starile normale sau patologice ( prezenta herniilor mareste calibrul ) Producerea herniilor este
dependenta de o anumita constitutie anatomica .
Peretele anterior este format din piele , tesut celuloadipos subcutanat , fascia de invelis a oblicului
extern si aponevroza oblicului extern , aceasta din urma reprezentand elementul esential al peretelui anterior .
Fascia lui Scarpa este un strat omogen , mai mult sau mai putin dens , o lama de tesut areolar in profunzimea
tesutului celuloadipos , subcutanat mai evidenta la nivelul canalului inghinal , unde poarta si denumirea de
fascia lui Cooper .
Inelul sau orificiul inghinal superficial perforeaza aponevroza oblicului extern . Fibrele
aponevrotice ce marginesc acest inel se condenseaza si formeaza stalpii : medial , lateral , si
posterior . In timp ce stalpul medial si cel lateral sunt homolaterali , deoarece provin din
aponevroza oblicului extern de aceasi parte , stalpul posterior este heterolateral luand nastere din
aponevroza oblicului extern de partea opusa .
Peretele posterior al canalului inghinal : este reprezentat de fascia tranversalis intarita
lateral de ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach si medial , in sens anteroposterior , de ligamentul
reflex al lui Colles , tendonul conjuct al lui Marton si Thomas si ligamentul lui Henle .
Inelul sau orificiul inghinal profund se afla la nivelul fasciei transversalis si nu are limite
nete .El este situat lateral de vasele epigastrice si la limita sa interfomediala prezinta plica falciforma care este
parte componenta a ligamentului interfoveolar al lui Hasselbasch .
Peretele superior al canalului inghinal este format lateral de marginile inferioare ale muschilor oblic
intern si transvers al abdomenului , iar medial de tendonul conjuct al lui Marton si Thomas , care rezulta din
alipirea acestor margini sau de flax inghinale .
Peretele inferior al canalului inghinal : este reprezentat de jgheabul inghinal pe care sta culcat ,
funiculul spermatic la barbat , respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie .
Canalul femural : situat in regiunea inghinofemurala , corespunde trigonului femural al lui Scarpa si
reprezinta prima portiune a tecii vaselor femurale
Lacuna vasculara : corespunde bazei canalului femural . Limitele lacunei vasculare sunt : anterior ,
ligamentul inghinal posterior , ligamentul pectineal al lui Cooper ; lateral , arcul iliopectineu ; medial ,
ligamentul lacunar al lui Gimbernat . Lacuna vasculara este strabatuta de artera si vena femurala .
Canalului femural i se pot descrie trei loje : loja laterala sau arteriala (artera femurala ) , loja mijlocie
sau venoasa ( vena femurala ) si loja mediala sau limfatica ( nodurile limfatice inghinale profunde , printre
care se afla si nodul lui Cloquet si Rossenmuller ) .
6
Definitie . Etiologie
Notiunea de hernie inseamna , in intelesul sau cel mai larg , exteriorizarea unui organ din
cavitatea in care este continut in mod normal , printr-o zona slaba anatomica situata pe peretii ce delimiteaza
acea cavitate , cu pastrarea integritatii invelisului cutanat . Aceasta definitie include si acele situatii patologice
cunoscute ca hernii cu sedii in alte regiuni topografice ale corpului : torace , craniu , musculatura ( hernii
toracale , cerebrale , musculare ) .
In practica curenta notiunea de hernii se refera la herniile abdominale , adica la acele situatii
caracterizate prin exteriorizarea spontana , temporara sau permanenta , a unui organ , la nivelul unui punct
slab anatomic cunoscut al peretilor abdominali si aparitia lui sub tegumente . Nu intra in acest cadru
eventratiile spontane sau traumatice si evisceratiile .
Eventratiile se pot produce oriunde , in afara zonelor hermaire . Pentru fiecare punct slab al peretilor
abdominali corespunde o varietate topografica de hernie . Indiferent insa de localizare si continut , herniile
prezinta o serie de caractere generale comune .
Herniile interne ( incarcerari intraabdominale ale unui viscer intr-o foseta peritoreala sau alte
depresiuni , brese mezenterice sau hiatusul lui Winslow ) nu sunt hernii in intelesul definitiei date .
Punctele slabe ale peretilor abdominali sunt situate de regula , acolo unde unele formatiuni
anatomice (cordon spermatic ,artera femurala , artera obturatoare , nerv sciatic , esofag , etc ) trec de la
abdomen la regiunile vecine sau invers . Aparitia herniilor in aceste puncte slabe nu este
obligatorie . Ea este favorizata , in unele cazuri de tulburari de dezvoltare intrauterina , iar , in
altele , de slabiri ale peretelui abdominal si este deteminata de eforturi in cursul vietii , dupa
8
Alti factori favorizanti : atrofierea musculaturii peretelui abdominal legat de inaintarea in varsta ,
nasterile repetate , casexia repetata consecutiva unor boli , obezitatea , etc .
In herniile congenitale , peretele abdominal este de buna calitate
O alta modalitate de producere a herniilor este cea descrisa de Lucas Championniere .
Dupa parerea lui la persoanele obeze , grasimea preperitioneala , datorita presiunii intraabdominale
crescute , a consecinta a masei mari viscerale , patrunde si forteaza orificiile anatomice .
Se formeaza astfel lipoame , care antreneaza diverticulii peritonali , ce devin saci herniani .
Acest mecanism este intalnit mai ales in liniile liniei albe supraombilicale .
Cauza determinanta comuna a herniilor dobandite este efortul fizic . Prin contractia puternica
a muschilor peretelui inclusiv a diafragmului , se produce o marire a presiunii intraabdominale , care impinge
viscerele cavitatii abdominale la exterior prin punctele slabe ale zonelor herniare . Desi peretele abdominal
are , de regula o buna musculatura , la un efort foarte mare cedeaza . De aceea , acest tip de hernii se mai
numesc si hernii de efort . La varstnici , in schimb musculatura fiind deficitara , chiar un efort mediu ( tuse ,
constipatii , mictiuni grele ) determina aparitia herniei . Acest tip de hernii se mai numesc hernii de
slabiciune .
10
Herniile prezinta doua categorii de semne : fizice sau obiective si functionale sau subiective . La cele
complicate apar si semne generale .
Semnele fizice : sunt , de cele mai multe ori , foarte evidente si permit diagnosticul de hernie , sediul
, variantele . Examenul bolnavului se face la inceput in picioare , dupa solicitarea unui efort de mers sau
tuse , apoi culcat .
La inspectie se remarca aparitia unei formatiuni tumorale intr-o zona herniara , variabila ca volum si
forma , care se mareste in ortostatism si descreste , de regula in decubit . La palpare tumoarea este de
consecinta elastica , se poate reduce in cavitatea abdominala , dupa care degetele cu care se exploateaza ,
apreciaza dimensiunile orificiului herniar si starea structurilor musculo-aponevrotice .
Daca in sacul herniar se gaseste intestin , atunci reducera lui se insoteste de zgomote hidroaerice. In
acest caz este vorba de hernia simpla sau reductibila , spre deosebire de hernia complicata .Dupa repunere ,
la efortul de tuse , degetul examinator simte impulsul organului care tinde sa iasa la exterior .
Herniile pot fi coercibile , situatie , cand dupa repunere organul ramane in cavitatea
abdominala un timp si incoercibile cand organul repus nu ramane in cavitatea abdominala , ci
reapare imediat in sacul herniar , uneori chiar pe langa degetul examinatorului , datorita unui
orificiu prea mare .Unele hernii raman ireductibile , total sau partial , dupa manevre corecte si
insistente de repunere in cavitatea abdominala . In practica este esential sa deosebim ireductibilitatea datorate aderentelor dintre sac si continut , aceasta fiind veche si nedurerosa , de ireductibilitatea brusca , dureroasa datorata strangularii si care aduce bolnavul la medic .
O categorie aparte de hernii ireductibile si care ridica probleme dificile de solutionare sunt herniile
foarte voluminoase , ce si-au pierdut dreptul la domiciliu ( acele hernii in care pe masura iesirii permanente
a organelor din abdomen , cavitatea peritoneala se remaniaza si-si micsoreaza volumul ) .
Herniile prin alunecare sunt , de asemenea ireductibile . In faza initiala de formare a herniei ,
tumoarea poate lipsi , pentru ca sacul n-a traversat inelul sau traiectul herniar .In aceste situatii ,
singurul element obiectiv al herniei il constituie impulsul la tuse perceptibil prin degetul introdus in
canalul herniar , mai ales cand bolnavul sta in picioare .
La percutia herniei , constatarea sonoritatii certifica prezenta intenstinului in sac , pe cand ,
constatarea matitatii sugereaza un continut epiploic .
11
Semnele functionale
Sunt uneori foarte discrete . Cand sunt prezente ele constau in senzatii de tractiune , care
se accentueaza cand presiunea abdominala creste si cedeaza daca se reduce hernia .Alteori ca in cazul herniei
epigastrice , pot aparea dureri , sau chiar fenomene dispeptice , cel mai adesea o usoara jena .De regula ,
hernia este o afectiune nedureroasa dupa ce s-a constituit si-a devenit evidenta In perioada initiala , insa
,cand se produce largirea sau chiar desirarea inelului herniar si fundul de sac peritoneal incepe sa coboare ,
hernia este dureroasa .
Examenul clinic se va incheia numai dupa exploatarea tuturor orificiilor herniare si dupa ce bolnavul
a fost examinat sistematic pe aparate , pentru a avea cat mai multe informatii asupra terenului pe care a
aparut boala , asupra riscurilor operatorii si anestezice legate de operatie si de teren si asupra prognosticului
postoperator ( riscul de recidiva herniara ) .
Vezica urinara herniala poate fi pusa in evidenta prin cistografie .
Examenul radiologic este esential pentru diagnostic in herniile diafragmatice .
In hernia inghinala si inghinoscrotala intalnim urmatoarea simptomatologie :
A. Durerea
Bolnavul cu hernie simte o durere moderata mai mult o jena , in regiunea inghinala sau inghinoscrotala .Durerea poate fi mai intensa daca hernia este mai voluminoasa , deoarece ansele intenstinale
existente produc o tractiune pe mezenter .Durerea cedeaza imediat ce bolnavul se aseaza in decubit dorsal si
hernia se reduce ( reintra in abdomen ) . In acest caz nu dispare decat daca inceteaza strangularea .
B. Prezenta unei tumori
Aparitia unei tumori in regiunea inghinala sau inghinoscrotala este simptomul cel mai important
pentru diagnosticarea unei hernii . Este vorba de o tumoare situata de-a lungul canalului inghinal , daca ,
hernia este numai inghinala .
In cazul unei hernii inghino-scrotale , tumoarea umple atat canalul inghinal cat si scrotul . Hernia
inghinala , ca si cea inghinoscrotala poate fi unilaterala sau bilaterala . In cazul in care ea este bilaterala ,
apare de obicei succesiv - nu simultan - in aceste regiuni . La palpare se constata ca tumoarea este elastica .
Daca hernia este inghinoscrotala , formatiunea tumorala coboara , de-a lungul canalului inghinal in
scrot . De retinut este faptul ca tumoarea dispare in momentul in care bolnavul cu hernie se aseaza in decubit
dorsal . De multe ori , pentru ca hernia sa se reduca este nevoie ca
bolnavul sa introduca formatiunea herniana in cavitatea abdominala cu mana .In unele cazuri de
hernii inghinoscrotale mari si foarte mari - neglijate - tumoarea herniana nu se mai reduce ( este
ireductibila ) din cauza ca organele herniate au facut aderenta cu organele din scrot . Bolnavul este
purtatorul permanent al acestor tumori voluminoase , fara indoiala jenante si care-i pot da tulburari
functionale importante .Uneori tumoarea este ireductibila , nu din cauza aderentelor create , ci din
cauza ca inelul prin care a iesit organul hernian , stranguleaza , partial sau total , organele herniate:
deobicei marele epiploon sau ansele interstinale . Acest accident , foarte grav , numit strangulare se
produce mai frecvent , in cazul herniilor recente si cu inel hernian strans , mic .
Mecanismul de producere este urmatorul : Dupa ce a herniat prin inel , ansa interstinala se umple
de continut , interstinal , lichidian si gazos .
12
In consecinta , creste mult in volum , si fiind mai mare decat circumferinta inelului , nu mai poate
reveni in adomen .Ca urmare , continutul ei nu mai urmeaza circuitul normal intenstinal si se produce o
ocluzie interstinala .Acest gen de hernie se numeste hernie strangulata .
Din cauza compresiunii pe care o sufera ansele si pediculul vascular al acestora din partea inelului
hernian , ansele intestinale se micsoreaza . Fara interventie chirurgicala de urgenta bolnavul nu poate fi
salvat !
C. Prezenta orificiilor herniane dilatate
Examinarea unui bolnav cu hernie obisnuita ( nestrangulata ) se completeaza prin cercetarea celor
doua inele inghinale .
Se examineaza mai intai orificiul extern , care se gaseste la baza bursei , prin introducerea unui
deget in bursa la acest nivel ( ca intr-un deget de manusa ) . Apoi se cerceteaza orificiul intern , situat mai sus
la celalalt capat al canalului inghinal .
Aceste orificii se pot examina numai dupa ce tumoarea herniana a fost introdusa in abdomen
.Examinarea se face intai pe bolnavul culcat in decubit dorsal . Se ridica apoi bolavul in ortostatism , tinanduse degetul in orificiul herniar intern al canalului inghinal , iar bolnavul este pus sa tuseasca . In caz de hernie ,
degetul simpte formatiunea care herniaza la orificiul intern .
Apoi retragand degetul , se simte ca hernia vine dupa deget , de-a lungul canalului inghinal. Hernia
se opreste la orificiul extern , daca este numai hernie inghinala si depaseste orificiul extern coborat in scrot ,
in cazul in care este o hernie inghinoscrotala .Se vor examina orificiile ambelor regiuni inghinale , deoarece
de multe ori hernia este bilaterala . De asemenea , se vor examina si orificiile crurale , intrucat pot exista
hernii concomitente : inghinale si crurale .
In cazul herniei crurale : se deosebeste de hernia inghinala prin faptul ca tumoarea herniana se
gaseste dedesubtul arcadei crurale .
In rest , au caracteristici si simptomatologie similare cu cele din hernia inghinala .
Hernia crurala strangulata se poate confunda foarte usor cu o adenopatie crurala si invers .
Uneori este nevoie de multa perspicacitate pentru a stabili diagnosticul exact de mare folos fiind si
anamneza , care , arata ca , in cazul unei hernii strangulate , tumoarea a aparut brusc ,
s-a insotit de dureri puternice , in timp ce-n cazul adenopatiei crurale , tumoarea s-a dezvoltat
incet , a inceput de mai multa vreme , se datoreste unei rani infectate a membrului inferior , a fost
insotita de fenomene inflamatorii , locale si generale
In cazul herniei ombilicale :
Ia nastere printr-un orificiu perforat , existent la nivelul cicatricei ombilicale , care se
mareste ca urmare a slabirii peretilor musculoaponevrotici . De obicei , sacul herniar este mic , dar
nu rareori se pot vedea hernii ombilicale neglijate , ce ajug la o marime cosiderabila , cat un cap
de adult .
Continutul este format din anse intestinale , epiploon , colon , stomac , ligamentul rotund al ficatului
. La bolnavi cu ciroze hepatice si ascita in sacul herniar patrunde lichid ascitic .
13
In caz contrar este posibil ca plaga operatorie sa nu se vindece si sa creeze o fistula , prin care sa se
scurga lichid ascitic .
In cazul herniei diafragmatice congenitale , la copil , intalnim urmatorul tablou clinic :
Unul din primele simptone clinice , destul de frecvent si care se constata imediat dupa nastere este
cianoza .Se pot observa si accese de tuse si dispnee . E posibil sa apara si tulburari de activitate cardiaca in
urma deplasarii inimii . Se observa tulburari ale tractului gastrointenstinal . Apar accelerarea pulsului , tuse ,
varsaturi , tulburari la deglutitie . La examinarea bolnavului se
determina prin percutie o deplasare a inimii de partea opusa a orificiului diafragmatic , cu
timpanism sau cateodata matitate ; la auscultatie : murmurul vezicular este abolit sau diminuat .
La ascultatia facuta cu atentie si repetata se pot auzi garguimente intenstinale . Acest semn ne face
sa banuim existenta unei hernii diafragmatice .
In cazul herniei inghinale la copil , tabloul clinic este tipic . La cateva zile dupa nastere sau in
primele doua luni de viata apare in regiunea inghinala a copilului o tumefactie ce se mareste la plans si
dispare in stare de liniste .
Aceasta tumefactie este nedureroasa .
In cazul herniilor strangulate la copil , intalnim urmatoarea simptomatologie .
Se caracterizeaza prin semnele functionale ale ocluziunei intenstinale si cele fizice ale tumorii
herniare .
1.Durerea
Este de cele mai multe ori simptomul ce atrage atentia . Brusc copilul incepe sa tipe , devine agitat ,
isi freaca continuu picioarele , si nu poate fi linistit imediat , cu metodele curent intrebuintate .
Presiunea exercitata intamplator in regiunea inghinala in care s-a produs strangularea mareste
durerea , astfel incat copilul infricosat , tipa la apropierea oricarei persoane . Se poate intampla ca dupa un
timp , obosit , copilul sa se linisteasca : el ramane imobil evitand orice miscare .
Perioadele de acalmie inselatoare , in care copilul poate si adormi , sunt deobicei scurte , durerile
reaparand cu aceeasi intensitate , sau uneori de intensitate mai slaba . Copilul mai marisor
indica prin gesturile sale , sediul durerii , la nivelul unuia din orificiile profunde ale canalului
inghinal dar nu sunt putine cazurile cand durerea e putin semnificativa , astfel incat parintii aduc
bolnavul la medic la un timp mai lung de la debutul strangularii , atunci cand au constatat existenta
tumorii ireductibile fara sa poata preciza in aceste cazuri data aparitiei ei .
2.Varsaturile : apar destul de precoce la copii .La inceput , ele au un caracter
alimentar , devin biloase verzi , si apoi capata un caracter fecaloid , cu miros caracteristic . In
cazul strangularii sigmoidului in stanga , ele pot lipsi sau pot aparea foarte tarziu .
3.Lipsa scaunelor si-a gazelor : nu e un simptom ce trebuie asteptat pentru precizarea
diagnosticului . In cazul strangularii unei portiuni mai proximale a intenstinului pot exista cateva scaune sau
la inceput chiar diaree . Deasemeni scaunele se pot elimina normal in cazul unei ciupituri laterale , fara
intreruperea completa a continuitatii examenului intestinal .
4.Hemoragia intestinala : a fost semnalata ca un semn particular , cunoscuta fiind usurinta
cu care sangereaza . la copil , o portiune de ansa congestionala .
14
1.3.
B ) Hernii interne
A ) Hernii externe :
Este exteriorizarea unor organe din cavitatea peritoneala invelite in peritoneu si tegument si iesite
printr-un orificiu anatomic preformat ( zona slaba a peretelui abdominal ) . Astfel la nivelul peretelui anterior
si abdomenului se intalnesc cele mai frecvente hernii inghinale , femurale , ombi-licale , mai rare fiind herniile
liniei albe si exceptionale cele ale liniei lui Spiegel si obturatorii .
La nivelul peretelui abdominal posterior deosebim hernii lombare si ischiatice ; la nivelul peretelui
abdominal inferior , hernii perineale ; la nivelul peretelui superior al abdomenului , hernii diafragmatice .
Tratamentul este conservator si chirurgical .
Tratamentul conservator poate intra in discutie numai in herniile simple ( fara complicatii :
strangulare , peritonita herniana ) . Se folosesc bandaje ortopedice si injectii sclerozante . Ultima metoda este
abandonata si prima folosita din ce in ce mai rar ( la copiii pana la sase ani sau la batrani tare viscerala ) .
Tratamentul chirurgical este asa de bine pus la punct , incat este exclusa aproape in
intregime metoda conservatoare . Orice hernie abdominale odata diagnosticata se opereaza . Bineinteles
sunt si cazuri ce trebuiesc pregatite bine ( hernia voluminoasa cu pierderea dreptului la domiciliu ).
Cura operatorie urmareste reducerea organelor heniate , rezectia sacului si refacerea cat mai sigura a
peretelui abdominal .
B. Hernii interne :
E o forma particulara de ocluzie intestinala produsa prin patrunderea intestinului intr-un orificiu
normal sau anormal al cavitatii abdominale ; in fosete paraduodenale ( hernia lui Treitz ) ; in foset
retrocecale , in hiatus-ul lui Wislow ; in sparturi congenitale sau postoperatorii din mezo-colonul tranvers
( hernia retroanastomotica Petersen ) , marele epiploon sau diafragm ; in spatii create prin histeropexii , prin
bride formate prin aderente sau organe ( apendice sau diverticul Mickel cu continuitate distala fixata ).
Tratamentul este chirurgical indicat pentru un tablou de ocluzie mecanica acuta a carei etiologii e
greu de precizat . Ca si-n herniile externe , soarta intestinului incarcerat aici depinde de natura incarcerarii
daca exista sau nu strangulare a mezenterului . Adesea , insa , inelul herniar nu stranguleaza mezenterul asa
de puternic , astfel ca incarcerarea ramane mult timp de tip obstructiv .
C.Dupa continut
Este de remarcat ca toate organele cavitatii abdominale cu exceptia pancreasului , pot hernia .
Putem deci avea hernii ale intestinului subtire , colonului , epiplonului vezicii urinare .
D.Dupa evolutie
a ) Simple ( necomplicate ) : in care organul iese din locul sau de domiciliu , dar nu sufera nici un
proces patologic deosebit
b ) Reductibile
c ) Ireductibile
d ) Complicate ( strangulate ) : dintre care o notam pe cea mai frecventa strangularea . Intr-o linie
strangulata ,organul herniat este strangulat de inelul fibros prin care a iesit . Daca strangularea este foarte
stransa si dureaza de mai multa vreme vitalitatea organului herniat este compromisa pe o portiune mai
restransa sau mai larga . Se impune interventie chirurgicala de urgenta .
16
A. Herniile inghinale
Se intalnesc intr-o proportie de 90% din totalul heniilor , iesirea organului din cavitatea abdomenului
facandu-se prin traiectul inghinal . Acesta reprezinta o clivare a planurilor musculo-aponevrotice ale partii
antero-inferioara a peretelui abdominal prin care trec cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la
femeie .
I. Hernia oblica externa , cea mai frecventa se produce prin foseta inghinala externa, avand
traiectul inghinal oblic , in jos si inautru pe drumul parcurs de testicol . Se disting topografic si anatomopatologic urmatoarele varietati :
a) punct herniar , cu viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund .
b) hernia interstitiala sau intraparietala , cand organul herniat se afla intre cele doua orificii ale
traiectului
c) hernia inghino-pubiana sau bubonocelul , cand continutul este la nivelul orificiului superficial
d) hernia funiculara , cu viscerul ajuns la baza scrotului
e) hernia inghino-scrotala (inghino-labiala ) , continutul herniar situindu-se in burse la barbat sau in
labiile mari la femeie
In raport cu origea sacului , herniile inghinale externe sunt congenitale sau castigate .
1.Herniile congenitale : au sacul situat intotdeauna intre elementele cordonului si invelit de
fibroasa comuna ( fascia tranversalis ) ; sacul este constituit din conductul peritoneo-vaginal ramas permeabil
si ocupat de la nastere sau mai tarziu . In functie de aspectul sacului , se disting urmatoarele varietati de
hernie oblica externa congenitala :
17
situat paramedian .
b) Herniile juxta-ombilicare : se produc printr-un orificiu situat cam 2 cm deasupra sau
dedesubtul ombilicului .
c) Herniile subombilicale : sunt exceptionale , deoarece aici se gaseste veritabila linie alba ,
muschii fiind aproape tangenati .
E. Herniile ventrale (laparocelul )
Apar in afara tecii dreptului , pe linia semilunara a lui Spiegel sau prin punctele laterale de
emergenta a pachetelor vasculo-nervoase intercostale .
F. Herniile lombare :
Apar in spatiul cuprins intre creasta iliaca , marginea externa a masei sacro-lombare si ultima
coasta , regiune in care se gaseste doua zone slabe ale peretelui triunghiul lui I.L.Petit si patrulaterul lui
Grynfelt .
G. Herniile obturatorii
Constau in exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomeno-pelviana prin care canalul obturator
subpubian spre radacina sau partea postero-interna a coapsei . Apar la femeiile in varsta si raport cu canalul
subpubian , sunt :
a) Incomplete este cand se cantoneaza intre cele doua membrane obturatorii .
b) Complete este cand se disting la radacina coapsei in regiunea obturatorie .
H. Herniile ischiatice : sunt o varietate exceptionala , cu o importanta practica redusa .
Apar mai frecvent la femei , exteriorizandu-se in regiunea fesiera , pe deasupra marelui ligament sacro-sciatic
. Se descriu doua varietati :
a) Supraspinoase : suprapiramidale si subpiramidale
b) Subspinoase
I. Herniile perineale : se produc in special la femeie , prin planseul pelvian , ajugandu-se la
perineu fie median , fie lateral .
a) Herniile perineale mediane
Sunt de cauza congenitala determinata de persistenta fundului de sac Douglas , primitiv ce coboara
la embrion , liber , pana la planseul perineal .
Exista doua forme de astfel de hernii :
- hedrocelul ( proctocelul ) se formeaza impingand peretele anterior al rectului si se insoteste , de
un prolaps ano-rectal
- elitrocelul : se formeaza impingand peretele posterior al vaginului , poate coexista cu un prolaps
si-n aceste cazuri este secundar .
b) Herniile perineale laterale : foarte rare , se produc prin fante musculare existente sau
create prin rupturi in ridicatorii anali sau prin spatiile postero-laterale dintre ridicatorii si muschi
ischio-coccigieni.
- Variante ale continutului herniar
In afara intestinului subtire ( gazduit comun in hernii ) , dupa topografia herniilor , toate
viscerele mobile pot forma continutul unei hernii .
20
I. Hernia epiploonului : este rara la copil unde epiploonul este putin dezvoltat . La
adult se intalneste mai frecvent in herniile ombilecale si ale liniei albe , apoi inghinale si crurale .
II. Hernia intestinul gros :
Prezinta interes prin faptul ca segmentul colic este fixat in sacul herniar , de
unde si numele care li s-a dat , de hernie prin alunecare . Se observa numai la adult , in special la varsnici .
Este vorba de hernia ceco-colonului ascendent in herniile inghinale drepte si a colonului ileo-pelvian in stanga
.
III Hernia apendicelui ileocecal
Continutul poate fi format uneori , numai de apendice , alteori se asociaza si hernia cecului .
- Apendicita herniara se poate observa la toate varstele si se caracterizeaza printr-o simpto-matica
asemanatoare strangularii , dar cu febra si fara oprire neta de materii si gaze .
- Strangularea apendicelui se manifesta printr-un debut progresiv si-un tablou clinic mai putin
alarmant ca intr-o strangulare intestinala .
IV. Hernia diverticului Meckel (hernia Litre ) : este rara , persistenta acestui diverticul e
observat in proportie de 2% . Se poate intalni la toate varstele , dar mai ales la copil si seamana cu hernia
apendicelui .
I. Hernia vezicii urinare
Poate fi observata intr-o hernie inghinala sau crurala si mai rar intr-o hernie perineala sau obturatorie
.Pot fi :
a) extraperitoneala este atunci cand se angajeaza in traiectul herniar o portiune neperitonizata ( fata
anterioara a vezicii )
b) intraperitoneala este cand printr-o miscare de bascula , o portiune peritoneala a vezicii ajunge
intr-un sac peritoneal complet .
c) paraperitoneala este atunci cand vezica este antrenata de sacul peritoneal la care adera .
VI.
a) Herniile ovarului : poate fi singurul continut intr-o hernie sau se poate asocia cu trompa , cat si cu
alte organe . De cele mai multe ori hernia este inghinala , mai rar crurala si exceptional obturatorie .
Diagnosticul de hernie a ovarului se pune cu ocazia interventiei .
b) Herniile tubo-ovariene : se remarca in herniile inghinale si mai rar in herniile crurale ,
ischiatice sau obturatoare . Ovarul si trompa pot fi normale sau patologice . De multe ori in
herniile voluminoase , intalnim si alte viscere herniate .( intestin subtire , epiploon ) .
c) Herniile uterului : sunt exceptionale intalnindu-se mai ales in hernia inghinala . In genere ,
uterul nu este normal ( bifid , infantil ) putand coincide si cu malformatii ale organelor genitale
extreme . Simptomatologia poate fi reprezentata prin dureri locale , exagerate in timpul menstrelor .
La tuseul vaginal , colul uterin este ridicat si miscarile imprimate acestuia se transmit corpului care
formeaza continutul herniar .
Hernia poate fi reductibila sau ireductibila .Uterul herniat se poate strangula , ceea ce
impune interventia de urgenta .
21
Herniile diaframatice
Definitie . Patrunderea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica printr-un orificiu (fanta ,
despicatura ) , normal sau patologic al diafragmului .Dupa cauza determinanta , herniile dia-fragmatice se
clasifica in : traumatice si netraumatice .
A.
Herniile netraumatice :
- Abdominale : sunt centrate pe durerea epigastrica sau jena din hipocondrul stang , ce se
modifica , pana la disparitie uneori , in raport cu pozitia bolnavului . Acelasi caracter il au : tulburarile
digestive : greata , varsaturi , balonari , semne de subocluzie ;
- Cardio-pulmonare : dispnee , accese de sufocatie , crize pseudo-anginoase , palpitatii ,
stari sincopale .
Herniile hiatusului esofagian :
Se produc prin largirea anormala a hiatusului esofagian , factor congenital ce conditioneaza
hiploplazia orificiului esofagian si a structurilor conjuctive periesofagiene , completandu-se cu o serie de
factori adjuvanti ( degenerscenta inelului hiatal ) si cu factori ce maresc presiunea intraabdo-minala :
obezitatea , constipatia , tusea cronica , tumorile abdominale , sarcinile . De aceea , hernia hiatala e progresiv
castigata , sub influenta factorilor descrisi anterior .
Clasificarea herniilor hiatale : cuprinde trei tipuri :
- tipul I :
Partea craniala a stomacului , impreuna cu cardia se gasesc supradiafragmatic , iar esofagul este
scurt ; aceasta varietate nu prezinta propriu-zis o hernie , ci o malformatie esofagiana , un brahi-esofag .
- tipul II :
Cardia se afla in pozitie normala , subdiafragmatic si esofagul are o lungime normala , herniind
numai marea tuberozitate a stomacului .
- tipul III :
Partea craniala a stomacului impreuna cu cardia migreaza intratoracic , dar esofagul are o lungime
normala , explicand aspectul lui flexuos .
In prezent se accepta o clasificare care tine seama de mecanismul de producere al herniilor
hiatale :
1. herniile paraesofagiene sau herniile prin rostogolire ( rolling hernia )
2. herniile prin alunecare (sliding hernia )
1. Herniile paraesofagiene : 5-8% dintre herniile hiatale . Se caracterizeaza printr-un
esofag de lungime normala , cu cardia situata suldiafragmatic . Sacul continand , marea tuberozitate
gastrica , trecut anterior si la dreapta esofagului .
2. Herniile prin alunecare : sunt cele mai frecvente ( 85-90% ) , fiind intalnite atat
la adult cat si la copil . In aceste hernii , datorita largirii si hipotoniei inelului hiatal , apar tulburari
in continenta cardiei , iar deschiderea unghiului His va favoriza si refluxul gastroesofagian .
La copil semnele clinice apar precoce : varsaturile precoce , persistente , continand striatii
sanguine , hipersalivatie , ameliorata de ortostatism ; pneumopatii acute prin aspiratia secretiilor
gastrice in arborele respirator , esofagita prin reflux , insotita de hematemeza sau mai ales de melene mici si
repetate .
La adult , atentia este atrasa spre pirozis , manifestat prin arsuri in epigastru , cu iradieri ascendente
spre regiunea sternala , alaturi de veritabilele regurgitari de lichid acid .
23
Anatomia patologica a unei hernii se constituie din trei elemente : traiectul anatomic , invelisurile
herniare si continutul herniar .
a) Organul herniat strabate grosimea peretelui abdominal , urmand un traiect anatomic cu forma si
structura variata in functie de varietatea topografica a herniei : in hernia inghinala se parcurge un veritabil
traiect cu doua orificii : profund ( situat la nivelul peritoneului ) si superficial (situat sub tegument ) ; la
herniile liniei albe si cele ombilcale traiectul este dominant un inel musculo-aponevrotic sau numai
24
aponevrotic , ca in herniile crurale . In evolutia ei , hernia ajunge la diferite grade de dezvoltare : cand se
gaseste in dreptul inelului profund poarta numele punct de hernie ; daca a ajuns in grosimea peretelui
abdominal se numeste hernie interstitiala si daca a depasit inelul superficial se numeste hernie completa .
b) Invelisurile sunt formate din sac si din structurile externe . Sacul este o prelungire peritoneala de
forma cilindrica , conica , sferica sau de para ; el prezinta un gat , un corp si fundul care e portiunea cea mai
superficiala .
Sacul rezulta din herniile castigate din alungirea si alunecarea treptata a peritoneului parietal sub
impulsul organului ce herniaza , in timp ce in cele congenitale , el preexista . Sacul poate lipsi partial ( hernia
vezicii , ale colonului ) sau complet ( in herniile embrionare ) instalate inaintea aparitiei seroasei peritoneale .
Se descriu si sacii multiplii , ca in hernia properitoneala , unde apar doi saci . Sacul poate suferi modificari
prin lipsa continutului , transformat intr-o cavitate cu lichid ( chist sacular ) , in relatie sau complet separat de
marea cavitate peritoneala .
Structurile externe , ce invelesc sacul , sunt constituite din planurile anatomice ale regiunii
respective , intre care grasimea subperitoneala realizeaza uneori lifornul preherniar .
c) Continutul herniei este variabil , putandu-se intalni teoretic orice organ al cavitatii abdominopelviene , cu exceptia duodenului si pancreasului care sunt strans acolate la peretele abdomenului posterior .
In mod obisnuit se gaseste epiploonul , intestinul subtire , colonul , primele doua elemente fiind adesea
asociate .
Anatomia patologica din strangularea herniana insumeaza leziunile ce privesc sacul herniar , cu
invelisurile sale si continutul acestuia . Sacul apare globulos , destins , cu peretele ingrosat , aderent , de
culoare rosie sau violaceu inchis in raport cu vechimea strangularii . Invelisurile se
modifica apreciabil , numai in caz de gangrena ele aparand edematiate , congestionate , cu zone
hemoragice . In majoritatea cazurilor , sacul contine un lichid al carui aspect variaza si el dupa
vechimea strangularii de serocitrim , la serocituri la serosanguinolent , iar daca s-a produs gangrena ansei
intestinale herniate devine purulent fecaloid , contine gaze si constituie flegmonul piostercoral .
In cazuri exceptionale , lichidul poate lipsi , realizand hernia strangulat uscata , situatie in care
intestinul vine , in raport direct cu peretele sacului , putand fi deschis din greseala odata cu acesta .
Intestinul subtire : mai rar colonul , constituie aproape de regula viscerul strangulat . Epi-plonul
singur se stranguleaza rar , cel mai adesea insotind intestinul . Lungimea ansei strangulate variaza cu sediul si
cu volumul herniei : mica in cele crurale , mai mare in cele inghinale si mult mai mare in cele ombilicale sau
inghinale voluminoase .
In herniile mici , strangularea poate , sau nu sa intereseze decat marginea libera a intes-tinului ,
realizand ciupirea laterala a intestinului .
Evolutia leziunilor in strangulare depinde , pe langa momentul instalarii sale si de volumul herniei si
de epiploonul , care protejeaza activ o perioada de timp intestinul .
Aceasta evolutie lezionara trece prin trei stadii :
- Stadiul de congestie : se realizeaza pri stanjenirea circulatiei de intoarcere , peretii venelor fiind
mai compresibili . Se ajunge la o staza venoasa in peretii ansei , ce devine rosie-violacee , cu seroasa fara
luciu . Aportul arterial fiind inca prezent , la inceput se produce o hipersecretie si-o transsudatiei atat in
25
lumenul si peretii ansei cat si in sacul herniar , ceea ce mareste volumul ansei si apare santul de strangulare ,
unde leziunile sunt cele mai avansate
Lichidul din sac e seros sau serosanguinolent .
- Stadiul de echimoze : se caracterizeaza prin fenomene ischemice datorita suprimarii si-a circulatiei
arteriale in regiunea strangulata . Intestinul are o culoare violacee inchis din cauza echimozelor subseroase ,
este acoperit de false membrane , leziunile fiind maxime la nivelul santului de strangulare ; aici , peretele este
foarte subtire , iar mucoasa are o ulceratie circulara cu caracter progresiv .
Lichidul din sac este hemoragic , negru uneori chiar tulbure .
- Stadiul de gangrena si perforatie : este finalul leziunilor inversibile , ansa devine inerta cu toata
aplicarea de ser fiziologic caldut si este de culoare neagra , cu zone alternante galben-verzui ,
lichidul din sac e tubure si fetid , putand proveni si din lumenul intestinal , prin perforatii unice sau multiple .
Leziunile intestinului deasupra strangularii se aseamana cu cele din ocluzia intestinala , ansa aferenta fiind
destinsa , congestionata , fata de cea aferenta care este goala , turtita si de culoare normala .
Leziunile mezenterului si epiploonului sunt variabile , de la simpla congestie cu edem , la
tromboza vasculara si sfacel .
Friabilitatea mezenterului explica dezinsertia sa fara hemoragie de pe ansa , ceea ce impune
manevre blande si evaluarea corecta a leziunilor mezentenice , tinanduse seama ca acestea sunt
intotdeauna mai intinse , impunand in principiu , o rezectie mai larga .
1.4.
3. Reechilibrarea functiei cardiocirculatorii , dupa evaluarea starii biologice prin analize de laborator
si teste functionare (ionograma , uree , glicemie , hemoleucograma , osmolaritate , teste de coagulare , teste
respiratorii , EKG ) .
In cazul interventiei chirurgicale simple ale peretelui abdominal , la bolnavii programati ( la rece )
, pregatirea preoperatorie nu difera de cea de rutina :evaluarea clinica , analize de laborator care privesc
sistemul coaguolitic , EKG , Rx pulmonar , glicemie , uree , etc .
In cazurile complicate , insa , pregatirea implica si aspiratie gastro-intestinala , reechilibrarea
hidroelectrolitica si refacere volemica prin perfuzii administrate pe ac , pe flexula , sau pe cateter , introdus
prin descoperirea ori punctia venei jugulare interne sau a subclaviei . Se administreaza cel putin 2-3 l de
solutii intr-o ora la bolnavii deshidratati , cu varsaturi conform ionogramei , valorile presiunii venoase
centrale si debitului urinar orar .
La cazurile cu eventratii hernii gigante , clasic se recomanda pregatirea respiratorie preoperatorie ,
de adaptare la conditiile cand viscerele vor fi repuse in cavitatea abdominala , prin
introducerea de aer in peritoneu in cantitate egala cu volumul eventratiei ( herniei ) . Aceasta
metoda este depasita acum tehnicile moderne de chirurgicale de refacere a peretelui cu plasa sau
piele , care permit refacerea fara tensiune a peretelui . Respiratia artificiala postoperatorie de lunga
durata constituie de asemenea un adjuvant pretios in adaptarea respiratorie a bolnavilor cu hernii ,
si eventratii voluminoase operate
In urgenta se vor aprecia starea clinica generala a bolnavului, starea functionala respiratorie ,
cardiocirculatorie renala , a sistemului nervos si de nutritie . Antecedentele patologice , tratamentele
administrate (hipotensoare , cortizonice , digitalice , etc ) , antecedentele alergice , anestezice , consumul de
alcool , fumatul cu importanta mare in conducerea terapiei si anesteziei .
Golirea stomacului plin , inaintea operatiei , constituie un obiectiv major in prevenirea bronhoaspiratiei : spalatura gastrica , diferite manevre de intubatie traheala , compresiune pe cricoid (Sellick) ,
inductie rapida , etc .
In cadrul pregatirii operatorie vom urmarii urmatoarele obiective :
A. Pregatirea fizica si psihica a pacientului
B. Pregatire generala :
- Bilant clinic
- Bilant paraclinic
C. Pregatire pentru operatie ( sau ingrijiri preoperatorii ) .
Scop :
- Pregatirea pacientului inaintea interventiei chirurgicale este un element major de prevenire a
infectiilor postoperatorii . De ea depinde reusita operatiei si evolutia postopertorie .
- Neutralizarea surselor de suprainfectie care au originea la nivelul pielii ( incizie ) ; la distanta
( naso-faringian si vezia urinara ) ..
- Reducerea posibilitatilor de contaminare ale pielii , prin utilizarea de antiseptice .
- Depistarea si semnalarea unor leziuni cutanate , infectii ORL sau rani recente sau vindecate ,
paraziti externi , posibilitati de alergie .
27
- Sa culeaga date din diverse surse : foaia de observatie , foaia de temperatura , familia pacientului ,
ceilalti membri ai echipei de ingrijire , insa principala sursa ramane pacientul . Culege-rea datelor sa se faca
cu multa atentie si minutiozitate , pentru a nu scapa problemele importante si pentru a se face o evaluare
corecta a lor .
Toate datele privind starea generala a bolnavului si evolutia bolii acestuia se noteaza
permanent in foaia de observatie si planul de ingrijire pentru a obtine un tablou clinic exact , ce
va fi valorificat de echipa de ingrijire si va fi baza unui nursing de calitate .
b) Culegerea de date privind antecedentele pacientului :;
I. Familiale : daca in familie au fost bolnavi cu :neoplasme , diabet , HTA , TBC ,
cardiopatii .
II. Chirurgicale : daca a mai suferit de alte interventii , daca au avut o evolutie
buna , daca au fost complicatii .
III. Patologice :se vor nota bolile care au influienta asupra anesteziei si interventiei ,
daca a avut afectiuni pulmonare si daca este fumator , afectiuni cardiace , tare cronice : diabet , etilism ,
epilepsie .
c) Urmarirea si masurarea functiilor vitale si vegetative :
Se va urmari , masura si nota : tensiunea arteriala , pulsul , respiratia , temperatura , diureza ,
scaunul .
d) Examenul clinic pe aparate :
Este facut de medic prin :
- Inspectie : se remarca aparitia unei formatiuni tumorale intr-o zona herniara vari-abila ,
ca volum si forma , care se mareste in ortostatism si descreste de regula in decubit .
- Palpare : tumora este de consistenta elastica , se poate reduce in cavitatea abdominala ,
dupa care degetul cu care se exploateaza , apreciaza dimensiunile orificiului herniar si starea structurilor
musculo-aponevrotice .
- Percutie : constatarea sonoritatii certifica prezenta intestinului in sac , pe cand
constatarea matitatii sugereaza un continut epiploic .
- Auscultatie :este foarte importanta si utila cunoasterea examenului clinic pe aparate ,
pentru completarea bilantului clinic preoperator .
2. Bilant paraclinic
Completeaza examenul clinic , permite o apreciere exacta a starii viitorului operat .
Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul si corectitudinea cu care asistentele
medicale au facut recoltarea produselor biologice si patologice sau a pregatirii bolnavului pentru
investigatie .
Examenele paraclinice sunt clasificate in :
a) Examenele de rutina : sunt examene de laborator , obligatorii inaintea tuturor interventiilor
chirurgicale , indiferent de timpul avut la dispozitie pentru pregatire si indiferent de starea generala a
pacientului .
- timp de sangerare si de coagulare
29
- Alimentatie lejera :
- supa de legume
- bauturi dulci sau alcaline
In ziua interventiei : pacientul nu mai bea .
a) In camera ( salon ) :
- Se mai face , eventual , o clisma cu patru ore inaintea interventiei ;
- Se indeparteaza bijuteriile ;
- Se indeparteaza proteza dentara mobil (daca este cazul , si se pastreaza in cana cu
apa);
- Se rebadijoneaza , cu un antiseptic colorat regiunea rasa ;
- Se imbraca pacientul cu lenjerie curata in functie de interventie ;
- Se pregatesc documentele : foaia de observatie , analize radiografii , care vor insoti
pacientul .
b) Transportul pacientului in sala de operatie :
- Se face numai insotit de asistenta medicala , care are obligatia sa predea pacientul
asistentei medicale de anestezie , impreuna cu toata documentatia si alte observatii survenite ulterior
si foarte importante pentru interventia chirurgicala .
- se face un brancard , pat rulant , carucior , in functie de boala si de bolnav ;
- Bolnavul trebuie sa fie asezat confortabil si acoperit .
c) In sala de preanestezie :
- Se verifica regiunea rasa si se noteza eventualele asociatii ( eczeme , intertrigo ) ;
- Se verifica starea de curatenie : regiunea ombilicala , ombilicul , axilele , spatiile
interdigitale , unghiile ;
- Se verifica daca s-a indepartat proteza dentara ;
- Se pregateste zonele de perfuzie , prin bandijonare cu antiseptice colorate ;
- Instalarea sondei urinare ( sau , dupa caz , se goleste vezica urinara ) de catre
asistenta de sala , dupa spalatul chirurgical al mainilor , imbracatul cu echipament steril , camp steril
in zona genito-urinara .
d) In sala de operatie :
- Se executa ultima parte a pregatirii pacientului ;
- Se instaleaza si se fixeaza pacientul pe masa de operatie ;
- monitirizarea functiei vitale : TA , puls , respiratie , diureza , scaun ;
- obtinerea unui abord venos ( ac simplu , branula , cateter ) in functie de interventie si
de pacient ;
- Pregatirea campului operator ; badijonarea cu alcool pentru degresarea si curatarea pielii
de antisepticul anterior ;
- Bandijonarea cu tinctura de iod (sau alt antiseptic colorat ) , se face incepand cu linia
de incizie , de la centru spre periferie si se termina in zonele septice : ajuta la instalarea campului
steril textil .
31
- Ingrijirea parului;
- Toaleta cavitatii bucale .
De stiut :
Inainte de a incepe baia pe regiuni , asistenta va colecta date , cu privire la starea pacientului : puls , tensiune , respiratie cu mobilizare ce i se permite in zona respectiva .
Toaleta pe regiuni a pacientului dependent , permite examinarea tegumentelor si observarea
unor modificari - de exemplu roseata , iritatie - si luarea unor masuri terapeutice .
Pentru activarea circulatiei sanguine , dupa spalarea intregului corp , se frictioneaza cu
alcool mentolat indeosebi regiunile predispuse la escare .
Pacientii care se pot deplasa vor face baie la dus sau la cada , sub supravegherea
personalului de ingrijire .
De evitat :
In timpul baii pe regiuni a pacientului imobilizat la pat , udarea aparatului gipsat , a pansamentului .
Executarea ingrijirilor
Ingrijirea ochilor :
Scop :
- prevenirea infectiilor oculare ;
- indepartarea secretiilor .
Pregatiri :
Materiale : apa , prosop , tampoane cu tifon , comprese , manusi de baie .
Pacientul :
- Se informeaza ( ingrijirea se face in cadrul toaletei zilnice ) .
Tehnica :
- se indeparteaza secretiile oculare de la comisura externa spre cea interna , cu ajutorul
unui tampon steril ;
- Se spala ochi cu mana acoperita cu manusi , se limpezesc , se sterg cu prosopul curat .
De stiut :
La pacientul incostient , prin lipsa reflexului palpebral , pentru a mentine supletea corneei
se picura lacrimi artificiale in fiecare ochi , iar daca ochiul ramane deschis (corneea se usuca) ,
se aplica comprese imbibate in ser fiziologic si se indeparteaza in mod regulat secretiile oculare .
Ingrijirea mucoasei nazale :
Scop :
- mentinera permeabilitatii cailor respiratorii superioare ;
- prevenirea escarelor , infectiilor nazale , in cazul in care pacientul prezinta sonde introduse pe aceasta cale ( pentru oxigeroterapie , pentru evacuarea continutului gastric ) .
Pregatiri :
33
Materiale :
- tampoane sterile , montate pe bastonase ; ser fiziologic , H 202 diluata , tavita renala ,
manusi de cauciuc .
Pacientul :
- Se informeaza , I se explica necesitatea tehnicii , I se intorce usor capul intr-o parte .
Tehnica :
- Se curata fosele nazale , fiecare cu cate un tampon umezit in ser fiziologic .
Ingrijiri ulterioare :
- Se supravegheaza respiratia pacientului .
De evitat :
- Contactul mainilor cu secretiilor nazale .
Ingrijirea urechilor :
Scop :
- mentinerea starii de curatenie a pavilionului urechii si-a conductului auditiv extern ;
- indepartarea depozitelor naturale ( cerumen ) sau a celor patologice .
Pregatiri :
Materiale : tampoane sterile montate pe betisoare , tavita renala , apa , sapun ,
manusa de baie , prosop .
Pacientul :
- Se informeaza ;
- Se intoarce cu capul pe partea opusa ;
Tehnica :
- Se curata conductul auditiv extern cu tampon uscat ;
- Se spala pavilionul urechii cu mana acoperita cu manusa de bumbac cu sapun , curatind
cu atentie santurile pavilionului si regiunea retroauriculara ;
- Se limpezeste , se usuca cu prosopul pavilionul urechii si conductul auditiv extern .
Ingrijiri ulterioare :
Se introduce in conductul auditiv extern un tampon de vata absorbant .
De stiut :
- fiecare ureche se curata cu un tampon separat ;
- daca prin conductul auditiv extern se scurge l. c. r. sau sange , va fi informat medicul .
De evitat :
- Introducerea tamponului peste limita vizibilitatii ( pericol de lezare a timpanului).
Scop :
- obtinerea unei stari de bine a pacientului ;
- profilaxia cariilor dentare ;
- profilaxia infectiilor cavitatii bucale .
Pregatiri :
Material :
- pentru pacientul constient : periuta , pasta de dinti , prosop , tavita renala .
- pentru pacientul inconstient : comprese , tampoane sterile din tifon , instrumente sterile
(deschizator de gura , o spatula lingurala , pensa porttampon ) , glicerina boraxata 20% , tavita
renala , manusi de cauciuc sterile .
Pacientul :
- Constient : este asezat in pozitie sezand sau in decubit lateral stang , cu prosopul in
jurul gatului ;
- Incostient : pozitie in decubit dorsal , capul intr-o parte , cu prosopul sub barbie .
Tehnica :
- pacientul constient este servit , pe rand , cu materiale si ajutat sa-si faca toaleta
cavitatii bucale .
- pacientul inconstient :
- se introduce deschizaturul de gura intre arcadele dentare ;
- se sterg limba , bolta palatina , suprafata interna si externa a arcadelor dentare cu tampoane imbibate in glicerina boroxata , cu miscari dinauntru in afara ;
- se sterg dintii cu alt tampon ;
- la sfarsit se ung buzele .
Ingrijiri ulterioare:
- se strang materialele folosite ;
- se aseaza pacientul in pozitie confortabila .
De stiut :
- la pacientii inconstienti , care prezinta proteza dentara , acesta se va scoate , spala si
pastra intr-un pahar curat cu apa ;
- toaleta pcavitatii bucale la pacientul inconstient se poate face si cu indexul acoperit cu
un tampon de tifon , mana fiind imbracata in manusa .
De evitat :
- contactul mainilor cu secretia salivara a pacientului sau cu materialul folosit .
Ingrijirea unghiilor
Scop :
- obtinerea unei aparente ingrijiri a pacientului ;
35
- se informeaza ;
- pozitia bolnavului se alege in functie de starea sa : sezand pe scaun ; pe pat ; decubit
dorsal in pat , cu salteaua indoita sub torace ; decubit dorsal , oblic in pat .
Tehnica :
- se pregateste patul si se protejeaza cu musamaua si aleza ;
- se umezeste parul din abundenta , se samponeaza ;
- se maseaza usor pielea capului cu pulpa degetului , se spala de 2-3 ori ;
- se limpezeste parul din abundenta , se acopera cu prosopul uscat ;
- se usuca parul , se piaptana , cu blandete .
Ingrijiri ulterioare :
- se acopera capul pacientilor cu o basmaluta ;
- se reinstaleaza pacientul , confortabil ;
- obiectele folosite se dezinfecteaza .
Toaleta intima
Scop :
- igienic ;
- mentinerea unei stari de confort fizic . Partile intime ale corpului sunt expuse infectiilor
ulcerelor de presiune , mirosurilor neplacute , avand in vedere anatomia si fiziologia lor ( pliuri ale
pielii, orificii naturale ale corpului , glande , organe excretoare ) . Se executa de mai multe ori pe
zi , la pacientii inconstienti , cu sonde vezicale , inaintea interventiilor chirurgicale in regiunea anala ,
organe genitale sau pe caile urinare si-n perioadele menstruale . Daca pacientul este independent , i
se pregatesc materialele pentru a se ingriji singur .
Pregatiri :
Materiale : paravan , doua bazinete , tampoane sterile din vata , pensa porttampon ,
cana cu apa calda , sapun lichid , prosop , manusa de cauciuc , manusa de baie , musama , aleza ;
se controleaza temperatura apei .
Pacientul :
- se informeaza , se asigura intimitatea ;
- se pregateste patul cu musama , pacientul fiind in pozitie ginecologica ;
- se serveste un bazinet pentru vezica urinara ;
- ramane in pozitie ginecologica cu al doilea bazinet curat sub regiunea sacrata .
Tehnica :
- se imbraca manusa de cauciuc , apoi cea de baie ;
- se spala regiunea dinspre simfiza pubiana spre anus , turnand apa , sapun lichid ;
- se limpezeste abundent ;
- se scoate bazinetul ;
- se usuca regiunea genitala anala , pliurile ;
- se pudreaza cu talc pliurile .
37
Ingrijiri ulterioare :
- se indeparteaza materialele , se aranjeaza patul ;
- pacientul este asezat comod .
De stiut :
Spalarea organelor genitale externe se poate face cu tampoane de vata montate pe pensa
port-tampon .
De evitat :
Contaminarea regiunilor genitale cu microorganisme din regiunea anala , prin miscari de spalare dinspre anus spre simbiza pubiana .
III. Pregatirea pacientului in urgente chirurgicale
Dat fiind timpul scurt avut la dispozitie , pregatirea bolnavului se face in acelasi timp cu
pregatirea salii si-a chirurgilor .
Pregatirea consta in :
- spalare cu apa calda si sapun numai a zonelor de risc ;
- raderea cu atentie pentru a nu provoca excoriatii ;
- badijonarea zonei cu un antiseptic colorat ;
- eventualele plagi prezente se vor pansa si se vor proteja foarte atent ;
- golirea continutului gastric , prin spalatura gastrica ( daca este cazul ) ;
- in rest , pregatirea preoperatorie este acelasi ca si pentru pacientul independent .
Rolul moral al asistentei medicale
In general pentru pacient nu exista interventie chirurgicala minora , o operatie fiind o
experienta noua , pe care o traieste bolnavul .
Teama ii face pe unii pacienti sa refuze operatia , sub pretextul ca ar fi mai dorit sa mai
incerce cu tratamentul medicamentos , sau ca doresc o amanare pentru rezolvarea unei probleme
per-sonale .
In acest sens , rolul asistentei medicale este de a-l linisti pe pacient si de a-i da
incredere . Acesta se realizeaza prin :
- modul de a vorbi cu pacientul ;
- asigurarea ca anestezia si interventia sunt benigne ;
- exemple de reusita a unui operat cu aceiasi interventie ;
- mentinerea calmului , antrenand si vecinii de sala .
Se vor evita :
- contactul cu pacientii operati , care sunt obositi , le este rau , au complicatii , pentru
a nu-i permite termen de comparatie ;
- de a vorbi cu pacientul si cu familia acestuia ;
- sa nu faci aprecieri personale asupra chirurgului , anestezistului interventiei si diagnos38
edemul glotic poate fi urmarea unor dificultati de intubatii sau de predispozitii individuala ;stopul
respirator poate surveni reflex sau la inductii sau la detubare .Aceste complicatii pot fi prevenite
prin intubatie traheala , corecta , ventilatie , administrari de vagolitice , bronhodilatatoare ,
corticoterapie .
- Cardiovasculare :insuficienta circulatie acuta , prin hipovolemie si vasoplegie , tulburari
de ritm , decompensare cardiaca , stop cardiac .
- Neurologice : agitatie psihomatorie prin encefalopatie hipoxemica sau toxica , convulsii .
- Oculare : abraziune corneana , care se previne cu unguent oftalmic sau umectare .
1.4.3 Tratamentul herniilor necomplicate si reductibile
A. Tratamentul conservator
Consta in aplicarea unor bandaje herniare , destinate sa impidice iesirea continutului sacului
dupa repozitia lui in abdomen . Aceste bandaje nu se aplica in cazul herniiilor ireductibile , iar
benignitatea interventiei a facut sa scada pana aprape de disparitie folosirea lor .
Astazi mai sunt folosite in situatii foarte rare , cand exista contraindicatii pentru efectuarea
interventiei la bolnavii cu afectiuni grave decompensate . In practica sunt cunoscute doua tipuri de
bandaje herniare : rigide si moi ( centuri ) . Banajele rigide se utilizeaza numai pentru mentinerea
herniilor inghinale , pe cand centurile se adapteaza foarte bine la eventratii si hernii ombilicale .
B. Tratamentul chirurgical :
Consta in efectuarea curei radicale . Tehnica operatorie , cu metode variate pentru fiecare
localizare herniara , este bine pusa la punct , desi grevata de un procent de recidive .
In principiu , obiectivul curei radicale consta in : repunerea continutului herniar in abdomen ,
disectia , prepararea si rezectia sacului herniar si refacerea peretelui . Unele dificultati de ordin local ,
din cauza materialului musculoaponevrotic deficitar pot fi depasite printr-o serie de tehnici de
plastie . Hemosteza va fi minutioasa : pentru a evita hematoamele postoperatorii , care infectanduse
pot compromite operatia .
Rezectia sacului se face chiar la nivelul colului , iar refacerea peretelui se va efectua cu
material de sutura neresorbabil .
Tratamentul herniei strangulate :
A. Tratamentul conservator ( nechirurgical ) : se poate in mod exceptional , incerca la bolnavii in stare grava datorita altor afectiuni , in situatia cand interventia chirurgicala nu este posibila
in timp util sau cand bolnavul refuza categoric interventia .
In situatiile amintite se poate incerca taxisul , dar numai in primele ore de la debutul complicatiei si daca exista siguranta ca nu s-au produs leziuni ireversibile la nivelul organului strangulat,
daca nu exista semne de inflamatie ale sacului sau ale unei peritonite incipiente . Descriind aceasta
manevra , Forque a subliniat in mod sugestiv dezavantajele : mai mult pentru a arata riscurile ,
decat pentru a invita la aplicarea ei .
Inainte de inceperea manevrei , sunt necesare cateva masuri pregatitoare :
- golirea intestinului prin clisme si la nevoie a vezicii prin sonda vezicala ;
40
- efectuarea unei bai calde sau chiar plasarea bolnavului , pentru efectuarea manevrei ,
intr-o baie calda , cu bazinul mai ridicat ( baia calda favorizeaza relaxarea musculaturii
abdominale ) .
Sedarea bolnavului cu un opiaceu si cu antiseptice .
Bolnavul este asezat apoi in pozitie Trendelenburg in baie sau in pat , cu coapsele in
usoara flexie si abductie . Medicul se plaseza pe partea herniei . Cu mana stanga prinde pediculul
herniar in dreptul colului , exercitand asupra lui o usoara tractiune si impiedicand prin aceasta
formarea unui unghi la nivelul colului . In acest timp mana dreapta cauta sa ajute evacuarea
continutului , compri-mand usor pentru evacuare mai intai zona din aproprierea inelului , aducand
alte parti din intestin in fata orificiului herniar .
Daca s-a obtinut separarea , atunci se pot auzi la nivelul abdomenului , zgomote
hidroaerice de hiperperistaltism , care semnifica reluarea tranzitului intestinal . Intoleranta la lichide in
orele imediat urmatoare inseamna ca obstructia nu a fost inlaturata . Uneori , fenomenele ocluzive
persista , cu toate ca hernia a fost corect redusa prin taxis . Aceasta situatie nefavorabila poate fi
consecinta
unor pozitii vicioase ale anselor intestinale , care au fost reduse fara a fi eliberate de bride si
aderente , unor stenoze intestinale cosecutive unor ulceratii intestinale posttraumatice sau unei ocluzi
paralitice .
B. Tatamentul chirurgical
Diagnosticul de hernie strangulata odata stabilit , indicatia pentru operatie este urgenta .
Soarele nu trebuie sa apuna sau sa rasara deasupra unei hernii strangulate . Desi este un
tratament ce trebuie efectuat de urgenta , avem totusi timpul necesar pentru o examinare generala
pe aparate si locala pentru a face un bilant preoperator , a stabili prin aceasta riscul anestezic si
operator si a lua masurile minim necesare de corectare a umei perturbari functionale .
Bilantul general este completat de cateva examinari de laborator si paraclinice absolut necesare ( timp de sangerare si coagulare , uree , glicemie , electroliti , rezerva alcalina eventual , EKG ,
radiografie pulmonara ) . Mai ales la bolnavii varstnici trebuiesc luate masuri indicate si eficiente de
corectare a dezechilibrelor hidroelectrolitice , deshidratarii , a diabetului si a altor insuficiente
organo-functionale .
Instalarea unei aspiratii gastrice este extrem de utila , mai ales daca bolnavul prezinta
feno-mene de ocluzie intestinala .
La fel de utila se dovedeste instalarea unei perfuzii atat pentru controlul si efectuarea
anesteziei , cat si pentru corectarea tulburarii hidroelectrolitice .
Este foarte importanta evaluarea corecta a pierderilor de apa si electroliti ; la estimarea
acestor pierderi contribuie antecedentele , durata strangularii , aparitia varsaturilor , stare generala ,
tensiune arteriala , hematocrit , hemoglobina , uree sanguina , ionograma serica .
Daca este necesara perfuzia rapida a bolnavului , masurarea presiunii venoase centrale ,
reprezinta o masura de siguranta asupra performantei cardiace .
41
ulcer de sters . Insuficienta renala este consecinta fie aportului lichidian redus , fie a decompensarii
unor rinichi afectati anterior .
F. Ocluzii tardive consecutive : fie unor procese aderentiale postoperatorii sau bride , fie
unor stenoze intestinale la nivelul zonei de strangulare pe intestin .
G. Supuratiei plagii operatorii , chiar daca nu este vorba de o veritabila flegmonizare a
tesuturilor moi , nici de un flegmon piostercoral . Simpla revarsare a lichidului de suferinta
intestinala , mai ales daca este tulbure , ceea ce de regula inseamna infectat , poate contamina
plaga operatorie .
H. Fibroza circumferentiala , care poate aparea la locul inelului constrictiv sau pe intreaga
lungime a intestinului strangulat , duce la fenomene de ocluzie in perioada postoperatorie tardiva .
I. Recidiva herniara , la oarecare interval , mai cu seama daca plaga a fost infectata .
Mortalitatea operatorie si postoperatorie depinde de mai multi factori : varsta , boli asciate ,
(organ strangulat , rezectie de intestin ) intervalul scurs intre momentul strangularii si interventie .
Tratamentul herniei inghinale la copil :
Singura metoda radicala este interventia chirurgicala .
Operatia vindeca bolnavul de hernie , creaza conditiile necesare pentru o buna dezvoltare a
copilului si prezinta un risc minim atunci cand tehnica operatorie este corecta .
Se foloseste cea mai simpla metoda operatorie si anume plicatura aponevrozei fara incizia
ei.
Operatia se face sub anestezie de eter , in unele cazuri la copii mai mari se poate opera
cu anestezie locala .
- Preoperator se face copilului o clisma .
- Nu trebuie administrata purgativ .
- Se face copilului baie generala .
Tratamentul in herniile inghinale strangulate la copil :
Medicul va lua masuri care sa favorizeze reducerea spontana a herniei , cand copilul este
examinat la putin timp de la producerea accidentului .
a) Calmarea durerii :
- baie generala : 30 minute ;
- injectie cu morfina , apoi inclinarea patului cu 200 , ridicand partea dinspre picioare plaseaza o punga cu gheata pe regiunea inghinala si scrot .
Daca reducerea spontana nu s-a produs se incearca taxisul ( ansamblu de manevre manuale
ce au drept scop reducerea herniei ) . Aceasta se executa de preferinta sub efectul baii caldute sau
al anesteziei , printr-o apasare prudenta si lipsita de forta asupra tumorii , in directia orificiului
inghinal intern .
In caz de reusita se percepe , cu ocazia reducerii , un zgomot hidroaeric si pulpa degetului mic poate patrunde la nivelul orificiului inghinal intern ramas liber .
Tratamentul chirurgical :
43
Trebuie aplicat la toti bolnavii , la care taxisul n-a reusit sau la care nu exista siguranta
unei reduceri complete .
Anestezie : eter-oxigen .
Etape :
1. Incizia inghinala clasica a tegumentului , tesutului celulo-adipos si-a aponevrozei marelui
oblic .
2. Se descopera tumoarea herniara si coletul locul strangularii . Daca aceasta se incizeaza de
la inceput ansa intestinala trece in cavitatea abdominala si scapa examenului nostru .
Pentru a evita aceasta se incizeaza sacul sub colet , se evidentieaza ansa , care e apucata
bland cu o compresa si numai dupa aceasta sectioneaza coletul .
3. Pana in acest moment s-a facut tratamentul strangularii , iar de acum inainte se face
cura
herniei .
Orificiul inghinal intern va fi inchis in bursa , dupa procedeul lui Ombrdanne .
Cu acul incarcat cu un fir de cutgut subtire se inseileaza foita peritoneala , avand grija sa
se treaca deasupra diferentului si-a vaselor , care raman astfel in afara legaturii , cand bursa se
inchide .
Sacul herniar sectionat in lung se rastoarna in jurul elementelor ca in cura hidrocelului si se
sutureaza in 2-3 puncte , cu catgut subtire .
4. Refacerea peretelui canalului inghinal , prefunicular se poate face si-n doua planuri cala
adult , dar de preferinta se face intr-un singur plan , evitandu-se astfel sfasierea arcadei crurale .
Cu acul Reverdin curb se incarca lamboul aponevrotic inferior , arcada , evitandu-se
inteparea vaselor iliace , tendonul conjuctiv si lamboul aponevrotic superior .
Firele se plaseaza de la extremitatea inferioara a inciziei in sus , iar legarea , dupa trecerea
tuturor firelor , se face in aceeasi ordine , avandu-se grija ca elementele cordonului sa nu fie
comprimate .
5. Timpul operator consta in capitonarea tesutului celulo-adipos si sutura pielii .
1.4.4. Supravegherea postoperatorie si ingrijirile acordate pacientilor operati
Supraveghera postoperatorie a pacientului incepe din momentul terminarii interventiei
chirurgicale , deci inainte ca el sa fie transportat in camera . Din acest moment , operatul devine
obiectul unei atentii constante , pana la parasirea spitalului .
I. Reintoarcerea in camera
In general bolnavul este adus in camera insotit de medicul anestezist si de asistenta de
anestezie , care va urmari respiratia , ca si modul in care este transportat si asezat in pat .
Transportul pacientului operat
44
Esre indicat a se face cu patul rulant sau caruciorul . Pacientul va fi acoperit , pentru a fi
ferit de curentii de aer sau de schimbari de temperatura . Asistenta medicala care il insoteste se va
asigura ca pacientul sta comod , ca este in siguranta si eventuala tubulatura ( dren , sonde , perfuzii ) nu este comprimata .
Patul sau caruciorul va fi manevrat cu atentie , ferit de smucituri si de opriri sau porniri
bruste .
Pozitia pe carucior este decubit dorsal , cu capul intr-o parte .
In timpul transportului asistenta medical va urmari : aspectul fetei ( cianoza ) , respiratia ,
pulsul , perfuzia .
Instalarea operatului
Se va face in camera cu mobilier redus si usor lavabil , care va fi curata , bine aerisita ,
linistita , in semiobscuritate , avand temperatura de 18-20 0C ( caldura excesiva deshidrteaza si favorizeaza hipotermia ) , prevazuta cu instalatie de oxigen montate , cu prize in stare de functionare
si
cu aparatura pentru aspiratie . Patul va fi accesibil din toate partile - aparatele de incalzit nu vor fi
lasate niciodata in contact cu un operat adormit , pentru a se evita riscul unor arsuri grave
.Caldura
excesiva a patului produce transpiratie , ceea ce duce la pierderi de apa , iar senzatia de frig duce
la aparitia frisoanelor . Patul va fi prevazut cu musama si aleza bine intinsa , fara perna si daca e
cazul salteaua va fi antiescara .
Pozitiile pacientului in pat :
Transferul de pe carucior pe pat va fi efectuat de catre trei persoane , ale carei miscari
trebuie sa fie sincrone , pentru a evita bruscarea operatului .
Pozitia pacientului in pat variabila , in functie de tipul interventiei chirurgicale .
Cea mai frecventa este pozitia in decubit dorsal , cu capul intr-o parte , pana cand isi recapata constiinta . Pentru a favoriza ridicarea centrilor cerebrali , cateodata , patul va fi usor inclinat .
In foarte multe cazuri pozitia este de decubit lateral drept sau stang care se va schimba
din 30 in 30 minute ,pentru a usura degajarea cailor respiratorii . Aceasta pozitie impiedica lichidul
de varsatura sa patrunda in caile aeriene .
In cazuri particulare ( obezi , cardiaci ) operatul va fi asezat in pozitie sezand - pozitia
Fowler - cu genunchi flectati cu un sul sub ei .
II. Supravegherea operatului
Este sarcina fundamentala a asistentei medicale . Supravegherea este permanenta , in
vederea depistarii precoce a incidentelor si complicatiilor postoperatorii .
45
- transpiratia :
Se noteaza daca apare , deoarece in cazul in care este abudenta poate antrena pierderile de
apa importante .
- vomismentele :
Se va nota cantitatea , aspectul si caracterul (bilioasa , alimentara , sanguinolenta ) .
- pierderile prin drenaj :
Se noteaza aspectul si cantitatea , pentru fiecare dren in parte .
4. Alte semne clinice :
Sunt urmarite de chirurg si anestezist , nefacand parte din atributiile asistentei medicale ,
ele
fiind semne importante in evolutia postoperatorie : starea abdomenului ( balonare , contractare ,
accelerare a peristalismului intestinal ) , starea aparatului respirator .
b) Examenele complementare :
Completeaza datele clinice si constituie un ghid precis in conduita de reanimare . Se vor
efectua in functie de evolutia postoperatorie a pacientului , astfel incat repetarea lor in exces sa nu
duca la dificultati privind starea venelor prin punctii venoase repetate .
- Radiografii pulmonare , in cazul aparitiei unor complicatii pulmonare postoperatorii .
- Teste de coagulare , de protrombina , teste de toleranta la heparina -ce permit
depistarea complicatiilor de tromboza vanoasa . Sunt absolut necesare la pacienti sub tratament
anticoagulant , pentru a permite aprecierea dozelor de tratament .
- Hemograma si hematocritul indica pierderile de sange si arata gradele de eventuala anemie , ce poate fi compensata .
- Examenul de urina ce reflecta concentratia in uree si electroliti .
Pot fi solicitate si alte examinari , dar intr-o asemenea masura , incat sa se respecte
capitalul venos al operatului . Pentru a se evita neplacerea functiilor venoase repetate , examenele
postoperatorii vor fi reduse la strictul necesar .
2. Foaia de temperatura , foaia de reanimare , foile speciale de reanimare si
supraveghere
Datele clinice si biologice vor fi consemnate de asistenta medicala in foaia de temperatura
(de supraveghere ) , sau in foaia de reanimare , fapt ce permite intocmirea unei vederi de
ansamblu a evolutiei postoperatorie a bolnavului . In afara rolului sau de ingrijire a operatului ,
asistenta medicala are obligatia de a completa , corect si la timp , aceste foi , oferind echipei
chirurgicale , prin simpla lectura sau o aruncatura de ochi , informatii privind starea de
sanatate postoperatorie a pacientului .
1. Foaia de temperatura :
Este indispensabila in toate cazurile chirurgicale , indiferent de amploarea interventiei . Pe
foaia de temperatura se va nota :
- temperatura , dimineata si seara ;
- pulsul ;
47
1. In momentul trezirii :
In momentul trezirii si pana la acasta , asistenta medicala va supraveghea , permanent ,
operatul pentru a impiedica eventualele incidente si urmarile lor :
- varsaturile - asistenta medicala va aseza operatul cu capul intr-o parte , fara perna ,
pentru a evitarea trecerii acestora in caile respiratorii .
- agitatia - prezenta asistentei medicale este obligatorie langa pacient la trezire , in starea
de semiconstienta , operatul tinde sa traga de pansamente , de drenuri , de sonde .
- imprudente posibile : sa vrea sa coboare din pat , sa vrea sa bea apa ( in acest caz
asistenta este cea care-i va da sa bea 1-2 lingurite de apa , dupa trezire , daca operatul nu a
vomat in ultimele doua ore ) , sau ca familia de langa pacient sa-i dea sa bea fara discernamant .
- Dezinfectarea tegumentului in jurul plagii se face prin miscari circulare din jurul plagii
spre exterior (altfel exista riscul sa se infecteze plaga cu germeni de pe piele , care sunt adusi in
plaga ) .
- Pensa de servit se schimba la fiecare pansament . Pensele sterile necesare se scot pe loc
din cutia de pansamente .
- Este contraindicata metoda pastrarii pensei de servit , zis sterila , in flacoane
deschise , cu alcool .
- Casoleta si cutia de instrumente nu raman deschise in timpul efectuarii pansamentului .
- Este bine ca recipientele in care se afla solutiile necesare pansamentului sa fie de
culoare
inchisa , sa nu fie prea mari , pentru a putea fi cuprinse in mana si pentru a putea pastra in mana
si pensa de servit .
- Solutiile folosite la pansat se vor schimba zilnic ( de aceea nu se vor pregati in
cantitate
mare ) .
- Atentie la bolnavii alergici la iod sau alte substante medicamentoase .
- pentru aplicarea unei tehnici aseptice corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plagii sa se faca respectand urmatorii timpi :
- dezinfectare , degresare cu alcool ;
- aseptizare cu tinctura de iod ;
- indepartarea urmelor de iod cu alcool .
Ingrijiri de ordin general :
a) lupta impotriva durerii :
La originea durerilor postoperatorii stau mai multi factori , care vor fi precizati inainte de
a prescrie analgezicele de rutina .De mentionat ca nu se vor administra calmante fara prescriptie
medicala si fara a se cunoaste exact caracterul durerii .
b) lupta impotriva insomniei
Exista in zilele noastre , o intreaga gama de hipnotice care se gasesc cele ce pot fi
admini-strate ficarui pacient pentru a obtine efectul dorit .
In plus ,cum ar fi : ceaiuri calmate , asigurarea unui climat de liniste .
c) lupta contra anexietatii :
Anexietatea preoperatorie , in fata necunoscutului , reprezentat de actul chirurgical
continua si postoperator . Frica de durere , de complicatii , de sechele face ca anexietatea
operatorie sa fie prezenta .
Aici intervine rolul moral al asistentei , care va trebui sa faca operatul sa aiba incredere
in echipa de chirurgie , in echipa de asistente medicale , sa-l faca sa inteleaga evolutia
postoperatorie si faptul ca vindecarea va fi fara complicatii sau sechele .
d) lupta impotriva complicatiilor pulmonare :
50
prima data .
Se va tine cont si de ce spune pacientul , daca vrea sa mearga sau sa opreasca .
Dupa ce nu mai vrea sa mearga , pacientul trebuie sa se aseze intr-un fotoliu inainte de
reintoarcerea in pat .
Primul sculat din pat al operatului este considerat prima plimbare precoce . Sculatul din pat
precoce este indicat in majoritatea interventiilor chirurgicale .
Varsta operatului nu constituie o contraindicatie , la batrani vor fi astfel prevenite si compli
catiilepulmonare si cele de decubit ; la copii este indicata plimbarea cat mai repede .
Starea generala nu este o piedica , nici starea de slabiciune , nici deshidratarea , nici obezitatea , nici varicele - stari ce nu trebuie sa constituie o scuza , ci , dimpotriva la persoanele cu
antecedente de flebita , plimbarea va avea loc cat mai precoce posibil .
Natura sau complexitatea operatiei nu impiedica ridicarea din pat precoce , care nu va fi
amanata din cauza drenurilor , sondelor sau perfuziilor .
Existenta complicatiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea , acolo unde e posibil .
g) lupta contra complicatiilor de decubit :
In cazul unor interventii chirurgicale care necesita imobilizarea la pat de lunga durata ,
survin frecvent complicatii de decubit-escarele .
Important este ca acestea sa fie prevenite, escara fiind cartea de vizita a asistentei
medicale . Prevenirea escarelor reprezinta actiunea de baza a asistentei medicale in ingrijirea
bolnavilor imobilizati .
Vom puncta actiunile care previn aparitia escarelor :
- lenjerie de pat si de corp permanent curata , uscata si bine intinsa , fara cute , fara
frimituri pe pat ;
- mentinerea curata si uscata a pielii , in special in regiunea sacrococcigiana la incontinenti ,
dupa baie , pielea se va unge , stiind ca pielea unsa se macereaza mai greu decat pielea uscata ;
- schimbarea de pozitie dupa orar la fiecare doua ore ;
- mesajul regiunilor expuse escarelor ;
- folosirea saltelelor antiescara , sau , in lipsa acestora , a blanii de oaie .
h) Rehidratarea :
Dupa interventii chirurgicale , alimentatia normala se reia dupa o perioada relativ lunga .
Pana la reluarea acestuia , este necesar sa se administreze o ratie hidrica , electrolitica si calorica
suficienta acoperirii necesitatilor cotidiene .
Necesitatile de apa ale organismului sunt , in medie , de 2000-2500 ml / zi . Aceasta
cantitate va fi furnizata sub forma de :
- bauturi cat mai repede posibil , in cantitate moderata la inceput , 300 ml ceai sau apa ,
in prima zi administrata cu lingurita , 500 ml in a doua zi , 1000 ml in a treia zi , s.a.m.d. ;
- perfuzii , rehidratarea venoasa completand necesitatea zilnica se va tine cont si de starea
cardiaca si renala a operatului , iar ritmul picaturilor nu va fi rapid .
Perfuziile venoase aduc organismului necesarul de apa , electroliti si calorii .
52
54
- Limfocite : 20-40 % ;
- Monocite : 4-8 % ;
- Trombocite : 150-400000 / mm3 .
II. Examenul cerut : VSH .
Intrepretarea rezultatelor :
- 1-10 mm / 1 h - la barbati ;
- 7-15 mm / 2 h - la barbati ;
- 2-13 mm / 1 h - la femei ;
- 12-17 mm / 2 h - la femei .
III. Examenul cerut : VET .
Intrepretarea rezultatelor :
- 46 6 % - la barbati ;
- 41 5 % - la femei .
IV. Rezistenta globulara :
Intrepretarea rezultatelor :0,42-0,3 % .
De stiut :
- Un frotiu bun este fara goluri , cu un strat regulat ;
- Frotiul de sange se face numai cu sange proaspat ;
- Recoltarea sangelui pentru VSH se face numai cu seringa si acul uscate si
numai cu seringa de 2 ml ;
- Uscarea frotiului se face prin agitarea lamei ;
- Numele bolnavului si numarul buletinului de analiza se inscriu direct pe lama cu
creion dermatograf .
Recoltarea sangelui pentru examene biochimice
- Se efectuiaza prin punctie venoasa , dimineata , bolnavul fiind jeune ;
- Se recolteaza 5-10 ml sange simplu , pentru a determina :
1. Felul analizei :
- uree sanguina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 0,20-0,40 ml / 1000 ml . In hernie valorile sunt crescute .
2. Felul analizei :
- creatinina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
58
- 0,6-1,20 mg % .
3. Felul analizei :
- bilirubina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- T = 0,6 1 mg % ;
- D = 0,1-0,4 mg % .
4. Felul analizei :
- colesterol .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 1,18-2,8 g % .
5. Felul analizei :
- Transaminaza .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- TGO = 2-20 UI ;
- TGP = 2-16 Ui .
6. Felul analizei :
- Electroforeza .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- Pr. t. = 7510 g % ;
- Al = 40-50 g % ;
- Gl = 20 % ;
- R A / G = 1,5-2 ;
- 1 = 4 ;
- 2 = 8 ;
- = 12 ;
- = 16-18 % .
7. Felul analizei :
- glicemie .
Mod de prelevare :
- 2 ml sange / fluorura de Na 4 mg .
59
Intrepretarea rezultatelor :
- 0,80-1,20 g .
8. Felul analizei :
- calcemie .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- 9-12 mg % ;
- 4,5-5,5 mEq / l .
9. Felul analizei :
- ionograma sanguina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml p. v. .
Intrepretarea rezultatelor :
- Na+ = 137 mEq / l ;
- K+ = 3,8-5,4 mEq / l ;
- Cl- = 94-111 mEq / l ;
- Ca++ = 4,5-5,5 mEq / l .
10. Felul analizei :
- timp de protrombina .
Mod de prelevare :
- 0,5 ml oxalat de K ;
- 4,5 ml de sange .
Intrepretarea rezultatelor :
- timpii :
- TQuick = 12"-14" ;
- THowell = 1'30"-2'30" .
11. Felul analizei :
- rezerva alcalina .
Mod de prelevare :
- 5-10 ml sange in sticlute heparinate .
Intrepretarea rezultatelor :
- 58-65 vol % .
Recoltarea urinei :
1. Scop :
- explorator : informeaza asupra starii functionale a rinichilor , cat si a intregului
organism .
2. Pregatire :
60
Materiale :
- urinar sau plosca ;
- musama , aleza ;
- materiale pentru toaleta organelor genitale externe ;
- eprubete sterile sau alte recipiente in functie de examenul cerut ;
- lampa de spirt si chibrituri .
Pacient :
1) Psihic :
- Se anunta si se si instruieste privind folosirea bazinetului ;
- Sa stie sa utilizeze numai recipientul gol si curat .
- Sa urineze fara defecatie ;
- Sa verse imediat urina in vasul colector ;
- Sa nu urineze in timpul toaletei .
2) Fizic :
- Sa protejeze patul cu musama si aleza ;
- Se aseaza plosca sub pacient ;
- Se face toaleta organelor genitale externe ;
- Se indeparteaza bazinetul si se inlocuieste cu altul curat .
Executie
Recoltarea urinei pentru examenul sumar :
Din urina obtinuta se trimite un esantion de 100-150 ml .
Recoltarea urinei pentru urocultura la jumatatea mictiunii :
- Urocultura stabileste prezenta bacteriilor in urina ;
- Se recolteaza urina de dimineata in absenta unui tratament cu perfuzii ;
- Inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice , se spala mainile cu atentie si se usuca
cu prosopul curat ;
- Prima cantitate de urina emisa , cam 50 ml , se elimina la toaleta sau in bazinet , apoi
fara sa se intrerupa jetul urinar , se recolteaza cam 5 ml urina intr-o eprubeta sterila .
- Se flambeaza gura eprubetei inainte si dupa recoltare ;
- Se astupa repede cu dopul ;
- Se transporta la laborator sau se insemanteaza direct pe mediul de cultura si se introduce la termostat .
Ingrijirea ulterioara a pacientului :
- Este ajutat sa se imbrace ;
- Este asezat in pozitie comoda ;
- Se aeriseste salonul .
Reorganizarea :
Notarea in foaia de observatie :
- Se noteaza examenul , numele persoanei ce a efectuat recoltarea .
61
De stiut :
Daca se face examen biochimic din urina emisa in 24 ore se instruieste pacientul in legatura cu modul de colectare , se omogenizeaza intreaga cantitate si se trimite un esantion la
laborator precizand volumul din 24 ore .
De evitat :
- Recoltarea urinei pentru urocultura dupa administrarea antibioticelor ;
- Consumul de lichide cu 12 ore inainte de recoltare .
Perfuzia intravenoasa
Introducerea pe cale parenterala , picatura cu picatura , a solutiilor medicamentoase pentru
reechilibrarea hidroelectrolitica , hidroionica si volemica a organismului .
Scop :
- Hidratarea si mineralizarea organismului ;
- Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit ;
- Depurativ , diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici ;
- Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine ;
- Alimentatia pe cale parentenala .
Pregatire :
Materiale :
- Dezinfectante : alcool iodat ;
- Pentru punctie venoasa ;
- Perfuzor ;
- Seringi si ace de unica folosinta ;
- Solutie de perfuzat .
Pacient :
- Psihic : se informeaza asupra scopului perfuziei .
- Fizic :
- se aseaza in pozitie confortabila pentru pacient , cat si pentru
persoana ce executa punctia ( decubit dorsal ) ;
- se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele
sa nu impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului ;
- Se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie
maxima ;
- Se dezinfecteaza tegumentele ;
- Se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului
punctiei , strangandul astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera ;
- Se recomanda pacientul sa stranga pumnul , venele devenind
astfel turgescente .
Executie :
62
- Aer poluat ;
- Infectii complementare .
De evitat :
Folosirea aparatului de sustinere a bratului care ar putea creste posibilitatea compresiei
vaselor sau nervilor .
Efectuarea cistografiei : pune in evidenta vezica urinara herniata
Cistografia : metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare ce se poate executa prin :
a) Radiologie simpla vezicala dupa evacuarea vezicii urinare ;
b) Radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu o substanta de contrast sterila : Iodura de
sodiu - 10-20 % - 200-250 ml cu ajutorul seringei Guyon , eventual amestecata cu aer .
Radiografie
simpla a vezicii urinare poate pune in evidenta calculi intravezicali .
Cistografia cu substanta de contrast necesita urmatoarele materiale :
- materiale pentru efectuarea unei clisme , solutie Odiston , solutie sterila de acid boric ,
seringa Guyon sterila , substanta de contrast : iodura de sodiu 10 % sterila sau solutie Odiston ,
pensa hemostatica , manusi de cauciuc sterile , tavita renala .
Etape :
I. Pregatirea materialelor necesare :
II. Pregatirea bolnavului :
Se anunta , i se explica necesitatea tehnicii .Se efectuiaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda . Bolnavul este condus la serviciu de radiologie , este ajutat sa se dezbrace
si sa se aseze in decubit dorsal pe masa radiologica .
III. Participarea la cistografie :
Spalare pe maini cu apa curenta si sapun . Se imbraca manusi sterile . Se introduce sonda
Nelaton Sterila in vezica urinara . Se capteaza urina prin sonda , in tavita renala si se spala vezica
cu solutie sterila de acid boric . In seringa Guyon se aspira : 100-200 ml iodura de sodiu 10 %
sterila sau Odiston si se introduc in vezica . Se inchide sonda cu o pensa hemostatica . Bolnavul
este rugat sa nu urineze decat dupa terminarea examenului cistografic . Medicul executa imediat
radiografia .
De retinut :
Vezica urinara poate fi evidentiata cu ocazia cistografiei la 1-2 ore de la injectarea
substantei de contrast . Ea se colecteaza in vezica , dand posibilitatea sa fie radiografiata .
Vezica urinara mai poate fi evidentiata prin pneumocistografie . Vezica se umple cu aer si
apoi se injecteaza substante prin sonda . Bolnavul este pregatit ca si pentru o radiografie simpla .
Cu 10-12 minute inaintea examenului i se restrange consumul de lichide si inaintea examenului vezica va fi golita ; se va spala si apoi cu ajutorul seringei Guyon se introduce 100-150 ml
de aer . Se inchide sonda cu o pensa hemostatica si apoi se injecteaza substanta de contrast in
vezica prin punctionarea sondei cu un ac .
64
65
vindecarea prin reducerea spontana a herniei , posibila la sugari , in primele ore dupa o baie
calda .
Forme clinice :
- forma supracuta : se intalneste in herniile mici , cu constrictie puternica , la care evolutia rapida a leziunii locale se exprima printr-o simptomatologie clinica foarte grava , obiectivata
prin dureri extrem de vii , varsaturi imediat fecaloide si deshidratare , masiva , urmata de exitus in
36-48 de ore . In cadrul acestei forme se descrie : holera herniara cu varsaturi incoercibile ce
duc
sub 24-36 de ore , se observa mai des in ciupirea laterala a intestinului . Tot in categoria
supracuta se incadreaza si forma eclamptica cu contracturi tetaniforme si delir .
- forma subacuta : se inregistreaza la herniile voluminoase , la care strangularea este intrascaculana , prin bride si aderente .
- forma latenta : la batrani , tarati , semnele functionale ale strangularii fiind sterse , iar
cele de ocluzie fruste .
Diagnosticul de hernie strangulate : se pune in fata oricarei hernii deveita brusc ireductibila
si dureroasa . Nu trebuie locat drept hernie strangulata o ocluzie datorita unor cauze interne si
care coincide cu o hernie nereductibila ; in cazul acesta hernia este nedureroasa .
B) Acidente asemanatoare strangularii
Subocluzia herniara
Complica rana , realizand astfel pseudostrangulare si se intalneste in herniile colice , prin
acumulare de materii stercorale . De obicei cedeaza la o clisma sau la un purgativ , in caz contrar
datorita coracterelor clasice de durere si ireductibilitate ale herniei strangulate , trebuie considerata
ca atare si operata .
Peritonita herniara :
Este determinata de continutul sacului , intestin sau epiploon . In cazul intestinului cauza
poate fi apendicita herniara , perforatiile prin corpi straini , traumatismele mici si repetate . In cazul
epiploonului , peritonita se datoreste procesului de epiploita .
C) Nereductibilitatea
Se produce in doua eventualitati :
- Prin pierderea dreptului la domiciliu - cand hernia foarte voluminoasa , continutul fiind
format din masa intestinala si epiploon . In asemenea cazuri reducerea nu se poate face decat in
parte , pe masura ce introducem unele anse , ies altele . Chiar daca in unele cazuri reducerea nu
este integrala , bolnavul are senzatia de sufocare si dureri , care fac mentinerea imposibila . In afara de infirmitatea pe care o dau , aceste hernii expun si la accidente cutanate infectioase
(intertrigo , ulceratii ) , la contuzii ce pot duce la peritonite mortale , la aderente si bride cu
strangulare intra-saculara . Actul operator va fi precedat obligatoriu de examenul complet a
bolnavului , repaus 3-4
saptamani , in pozitie declina si cresterea presiunii abdominale prin pneumoperitoneu cu aer sau
69
oxigen . Rezectia larga a epiploonului voluminos si cu intens proces de epiploita , usureaza mult
integrarea viscerelor herniate .
- Prin aderente stabilite intre sac si continut .
Aderentele sunt de doua feluri : inflamatorii , intalnite in herniile vechi si voluminoase ,
si naturale , prezente in herniile de colon . Ele se datoresc unor factori mecanici si inflamatori ce
actioneaza indelungat in herniile mari , determina metaplazii locale , intrasaculare , capabile de a
realiza in anumite conditii , situatii de strangulare .
D) Complicatiile herniare rare includ :
- traumatismele herniilor ;
- tuberculoza si tumorile herniare ;
- corpi straini intrasaculari .
1.6.2. Diagnosticul diferential
De obicei diagnosticul de hernie inghinala se pune fara nici o dificultate . Adeseori , ea
poate fi confruntata cu o hernie crurala . Deosebirea consta in faptul ca tumoarea din hernia inghinala se gaseste deasupra arcadei inghinale , in timp ce tumoarea din hernia crurala se afla dedesuptul acestei arcade . Se poate face confuzia cu alte afectiuni tumorale ce pot sa apara in aceasta
regiune . De exemplu se poate lua drept hernie un abces rece evident in regiunea inghinala . Intrun astfel de caz este o eroare grava sa se faca interventia chirurgicala si sa fie incizat acest
abces .
Se poate confunda o hernie inghinala cu o adenita inghinala . Intrucat adenopatia se trateaza medical , se poate intarzia interventia operatorie , fapt ce inseamna o pierdere de timp cu
urmari grave .
Hernia inghinoscrotala poate fi confundata cu un hidrocel ( lichid acumulat in tunica vaginala a scrotului ) . Se mai poate confunda o hernie inghinoscrotala cu o orhita , cu o orhiepidimita , ori cu o tumoare de testicul .
Cu putina atentie si experienta se poate deosebi usor hernia de formatiunile cu caracter
inflamator lichidian sau tumoral .
La acesta ajuta foarte mult si datele anamnestice furnizate de bolnav , mai ales daca stim
cum sa intrebam bolnavul .
In cazul unor tumori inflamatorii , el va spune ca formatiunea tumorala a debutat brusc cu
durere temperatura , stare generala de tip septic , etc .
In cazul herniei epigastrice ( a liniei albe ) , este vorba de cele mai multe ori de un
orificiu herniar mic , prin care herniaza un sac peritoneal ce contine deobicei ligamentul rotund al
ficatului si-un burelet de grasimi ori un epiploon . Este o hernie foarte dureroasa , din cauza
prezentei in ea a ligamentului rotund .
Tractiunile pe acest ligament , care se efectueaza odata cu miscarile respiratorii sau in
timpul eforturilor provoaca dureri . De multe ori la un examen sumar , bolnavii sunt etichetati ca
suferinzi de ulcer gastric sau de gastrita .
De aceea , este indicat ca ori de cate ori un bolnav se plange de dureri in epigastru ,
70
inainte de a-l eticheta ca suferind gastric , sa se cerceteze cu atentie peretele abdominal , in scopul
de a descoperi o hernie , care de multe ori fiind foarte mica ( punct herniar ) este greu de pus
in evidenta .
In cazurile herniei crurale , acesta este o hernie castigata si de slabiciune a peretelui
muscu-loaponevrotic abdominal din aceasta zona . Rareori ajunge la dimensiuni foarte mari . Datorita
inelului foarte strans , prin care iese , hernia crurala are o mare tendinta la strangulare .
Se deosebeste o hernie inghinala prin faptul ca tumoarea herniara se gaseste dedesuptul arcadei
crurale . In rest are caracteristici si simptomatologie similare cu cele din hernia inghinala .
Hernia crurala strangulata se poate confunda foarte usor cu o adenopatie crurala si invers .
Uneori este nevoie de multa perspicacitate pentru a stabili diagnosticul exact , de mare folos fiind si
anamneza , care arata ca in cazul unei hernii strangulate , tumoarea a aparut brusc , s-a insotit de
dureri puternice , in timp ce in cazul adenopatiei crurale , tumoarea s-a dezvoltat incet , a inceput
de mai multa vreme si se datoreste unei rani infectate a membrului inferior , a fost insotita de
fenomene inflamatorii locale si generale . Hernia crurala poate fi confundata si cu un abces rece ,
care a ajuns ( a fuzat ) pana in aceasta regiune .
In cazul herniei ombilicale sacul herniei este mic , dar nu rareori se poate vedea hernie
ombilicala neglijate ce ajung la o marime considerabile . Continutul este format din anse intestinale , epiploon , colon , stomac , ligamentul rotund al ficatului .La bolnavii cu ciroza hepatice si
ascita , in sacul herniar patrunde lichid ascitic .
In cazul herniei strangulate la copil diagnosticul diferential se face greu in unele cazuri .
A) Chistul de cordon : a carui aparitie a fost necunoscuta , sau cu un chist de cordon
acutizat prin umplerea sa brusca , ori prin adaugarea unor fenomene locale , inflamatoare in caz
ca strangul;area s-a produs ca prin simptom al unei hernii de volum mic . Exista unele semne care
pot elucida diagnosticul :
Hernie strangulata
1. Tumoare la nivelul orificiului inghinal intern .
Chist de cordon
1. Tumoare la nivelul canalului inghinal .
3. Tumoare imobila .
superior al tumorii .
4. Tumoare opaca .
3. Tumoare mobila .
4. Tumoare translucida .
functionale .
B) Hidrocel vaginal
Prin caracterele sale de tumoare regulata , de consistenta elastica , translucida , continand
in interiorul lui testicolul , nu preteaza la confuzii chiar in cazurile in care hidrocelul a aparut
brusc .
71
72
Din cele mai vechi timpuri , omul odata cu lupta acerba dusa pentru asigurarea existentei
sale , s-a straduit sa evite sau sa-si atenueze suferintele provocate de un mediu plin de factori
agresivi si de pericole .
Sanatatea este definita in preambulul constitutiei Organizatiei Mondiale a Sanatatii ca o
completa bunastare fizica , mintala si social , care nu consta numai in absenta boli si a infirmitatii .
In conceptia moderna tridimensionala - sanatate este deci considerata ca o calitate a vietii care
presupune o interactiune dinamica si o interdependenta intre conditia fizica a individului ,
manifestarile sale mintale , reactiile emotionale si ambianta sociala in care traieste . In acest
contest , cele trei componente ale sanatatii se refera , din punct de vedere fizic la structura si buna
functionare a organismului , din punct de vedere mintal si social , la modelul comportarii si al
personalitatii , adoptate si integrate armonios in complexul relatiilor si influentelor interpersonale si
societate .
In ceea ce priveste profilaxia afectiunilor chirurgicale , se are in vedere indepartarea
factorilor de risc , a cauzelor favorizante si determinante .
Avand in vedere faptul ca in cazul herniilor , cauza determinanta este reprezentata de
efortul mare , se au in vedere ca persoanele cu deficiente ale musculaturii peretelui abdominal , cu
starii de denutritie , scaderi in greutate de diverse etiologii , obezitate , sarcini repetate , trebuie sa
evite eforturile excesive .
In ceea ce priveste educatia pentru sanatate a persoanelor obeze , se are in vedere ca
acestea sa fie constientizate nu numai asupra posibilitatii de a castiga o boala de inima , hipertensiune arteriara sau atenoscleroza dar si asupra faptului ca la persoanele obeze apar mai frecvent
hernii si mai ales hernii ale liniei albe subombilicale .
Deasemenea la varstnici , trebuie combatuta tusea , constipatia , deoarece chiar si un efort
mediu , poate duce , la acestia , la aparitia unei hernii de slabire .
In cazul in care hernia , a aparut , cu toate simptomele sale subiective si obiective , bolnavul trebuie sa cunoasca semnele caracteristice ( durere , prezenta unei tumori , orificii herniare
dilatate , varsaturi ) pentru a ajunge la timp la medic , prevenind astfel aparitia unei hernii strangulate , aceasta fiind o urgenta chirurgicala .
Educatia pentru sanatate a bolnavilor chirurgicali trebuie facute si in sensul constientizarii
bolnavului asupra prezentei cat mai devrema a acestuia la medic , trebuie inlaturata teama , emotiile , spaima .
Deasemenea trebuiesc combatute complicatiile ce pot apare preoperator si post operator ,
precum si prevenirea infectiilor nosocomiale , mai ales prin respectarea regulilor de asepsie si antisepsie .
Buna organizare si indrumarea compententa conditioneaza in cea mai mare masura realizarea obiectivelor activitatii educativ-sanitare .
Recomandarile privind folosirea unor plante sau ape minerale in scop terapeutic , folosirea
unor alimente utile sanatatii sau interzicera altora , respectarea regimului alimentar precum si-a
tratamentului prescris , duc in final la reusita evolutiei postoperatorie . Astfel , Hipocrat , parintele
73
74