Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATE PERSONALE Nume: I. Prenume: E. Sex: Brbat. Vrst: 56 de ani. Diagnostic curent: Angin pectoral stabil de efort, insuficien ventricular stng, obezitate. Acte chirurgicale: apendectomie la vrsta de 19 ani. DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliul: mediul urban. Responsabiliti i roluri n familie: cstorit de 34 de ani, so i tat cu un copil major. Persoane de ncredere: soia care i este alturi n orice moment. Ocupaia prezent/ trecut: deine un magazin alimentar/ maistru militar. Afectarea profesiei de ctre boal: nu tie dac va mai putea fi un sprijin pentru familie datorit bolii. Asigurri de sntate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTULUI Educaia: studii n coala militar. Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: pacientul dorete s se ocupe de mica sa afacere n continuare. Atitudinea fa de sntate i boal: are ncredere n echipa medical dar, nu i poate calma anxietatea. Religie: cretin-ortodox practicant. Merge la biseric alturi de soie n fiecare duminic.
STIL DE VIA Activiti recreative: se plimb cu nepotul n parc, merge la biseric, construiete mici elemente de mobil n atelierul din curtea casei. Factori de risc: alcool: consum rar i foarte puin; tutun - fumeaz un pachet de igri pe zi.; este stresat din cauza problemelor pe care le ntmpin mica sa afacere i datorit strii de sntate actuale. Locuina: deine o cas cu 3 camere, proprietate personal cu toate condiiile i dotrile necesare. Nivel de dezvoltare: normal. DATE PSIHOLOGICE Orientare temporo-spaial: normal. Atenia: bun. Memoria: bun. Abilitatea de a folosi informaii: este extrem de ngrijorat de starea sa de sntate de aceea se prezint ca o persoan puin confuz. Somnul: nu folosete somnifere, doarme cam 6-7 ore pe noapte. Dureri: prezint dureri retrosternale toracice i cefalee occipital. Mobilitatea: independent. Tip de efort tolerat: redus datorit bolii. Postura: caut poziii antalgice pentru a-i ameliora durerile. Articulaii: mobile. Muchi: bine dezvoltai i integri. Activiti zilnice: independent. SIMURI Vedere: acuitate bun. Auz: acuitate bun. Gust: acuitate bun. Miros: acuitate bun. Pipit: sensibilitate diminuat la mna stang (antebrat, bra i pumn)
CAPACITATEA DE COMUNICARE Atitudine: anxioas, dar ascult i urmeaz sfaturile personalului medical. Expresia feei: ngrijorat i palid. Atitudinea afectiv: roag soia s fie alaturi de el. Prerea sa despre sine: bun, dar se autonvinovete permanent. Adaptare la mediu: afirm c i este greu s se adapteze la condiiile de mediu din spital. ISTORICUL BOLII ACTUALE Pacientul n vrst de 54 ani se interneaz pentru dispnee de efort-medie, parestezii la mna stng, dureri retrosternale la efort, cefalee occipital, vertij, palpitaii, transpiraii reci, disconfort toracic cu anxietate, problemele debutnd n urm cu aproximativ dou ore. n urm cu 2 luni dup un episod respirator i eforturi fizice este internat de urgen cu fenomene de insuficien ventricular stng, cu valori mari ale tensiunii arteriale, dureri retrosternale de tip anginos. Tratamente: A avut o evoluie relativ favorabil sub tratament igieno-dietetic i medicamentos. (furosemid 40 mg 1capsul/zi, atacand 4mg 1capsul/zi, nebilet 5mg 1capsul/zi, crestor 10 mg 1capsul/zi , aspirin cardio100mg 1capsul/zi). Dieta: a respectat dieta care i s-a recomandat la ultima internare o scurta perioad de timp dup care a revenit la consumul de grsimi , prjeli etc. Alergii: pacientul declar c nu se tie alergic la nimic. STAREA DE NUTRIIE nlime: 1,70 cm. Greutate: 105 kg. Apetit: prezint inapeten pentru moment. PIELE I FANERE Culoarea pielii: paliditeric. Prul: tuns scurt, crunt, aspect normal, curat. Unghiile: curate, integre. Leziuni: nu sunt prezente. Edeme: nu sunt prezente.
RESPIRAIA I CIRCULAIA R=32/min. TA= 200/130mm Hg AV= 92/min T= 38 C Oboseal: stare de extenuare fizic i psihic extrem de accentuat. Tuse: nu prezint. Tranzit intestinal: normal. Diureza: 1300 ml/ zi, miciuni normale.
PROBLEMELE PACIENTULUI
DATE SUBIECTIVE - durere retrostrenal. - cefalee occipital. - disconfort toracic. - anxietate. - palpitaii. - parestezii la mna stng - anorexie. - vertij.
DATE OBIECTIVE - tegumente palidicterice. - transpiraii reci. - agitaie psihomotorie. - TA=200/130 mmHg. - P=92/min, tahicardie. - R=32/min. - T= 38 C
ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOIA AFECTAT 1 Nevoia de a stng, CONSIDERAII NURSING cefalee occipital datorit modificrii evita 1.Disconfort manifestat prin durere retrosternal funciei cardiace. 2.Probabilitate de atingere a integritii fizice i psihologice manifestat prin risc de complicaii, anxietate datorit bolii i mediului spitalicesc 2 Nevoia de a respira i a Alterarea avea o bun circulaie. respiraiei manifestat prin dispnee de efort, R = 32/ min cu dureri precordiale datorit modificrii funciei cardiace. 3 Nevoia de a se mica i a Mobilitate avea o bun postur. inadecvat manifestat prin
pericolele.
de a se mobiliza i repaos
potenialelor complicaii. 4 Nevoia de a fi curat, Deficit de autongrijire datorit durerii i restriciei ngrijit, de tegumentele mbrca i dezbrca 5 Nevoia de a bea i a Alimentaie mnca obezitii. 6 Nevoia de a dormi i a se Imposibilitatea de a dormi i a se odihni datorit odihni. durerilor precordiale, anxietaii, mediului spitalicesc manifestat prin treziri repetate. 7 Nevoia de a a-i pstra Febra moderat datorat necrozei miocardice temperatura corpului n manifestat prin T=38C i transpiraie n cantitate moderat. inadecvat cantitativ i calitativ manifestat prin restricie alimentar datorit bolii i a proteja oricrui efort manifestat prin slbiciune. i
mucoasele; Nevoia de a se
limite normale.
8 Nevoia de a nvaa cum Insuficient cunoatere manifestat prin cerere de s i pstrezi sntatea. informaii datorit lipsei surselor de informare.
manifestat prin durerilor durere retrosternal occipital datorit modificrii funciei cardiace. 2.Probabilitate de atingere a integritii fizice psihologice i
pacientului i - pacientului i se va vorbi pe un ton ct mai respectos i calm. stabilizarea anxietii i se combat mpreun cu acesta. poat exprima emoiile i nevoile. - se va efectua psihoterapie pacientului acestuia n secie, n vederea, calmrii anxietii. - pacientul va fi permanent ncurajat explicndu-i-se c internarea sa va avea doar efecte benefice i dovedindu-i c are alturi un personal competent, o echip de profesioniti. - pacientului i se va prezenta o perspectiv larg asupra strii sale, cu toate aspectele ce implic aceasta; - se va lua consimmntul pacientului i familiei acestuia n
echipa medical i
- va fi ajutat s identifice cauzele iniiale care au dus la apariia colaboreaz aceasta. n - se va urmri creearea un mediu optim pentru ca pacientul s i Anxietatea diminuat nc de la intrarea intensitate.
a n
decurs de 4 h
vederea spitalizrii i acordului asupra tuturor investigaiilor. - se va msura pacientului nlimea, greutatea i funciile vitale TA=200/130 (puls, respiraie, tensiune arterial i temperatur) dup care mmHg; se vor consemna n foaia de observaie. integritatea mucoasei cilor respiratorii. - pacientului s neleag c este absolut necesar s stea ct mai linitit i s i limiteze pe ct posibil micrile pentru ca evoluia ulterioar s fie cea dorit. - se va nregistra pacientului la pat, EKG din dou n dou ore EKG: sau ori de cte ori este necesar i va fi prezentat medicului. supradenivelare ECG este o metod neinvaziv care exploreaz activitatea ST; unde T electric a inimii. Cu ajutorul unor electrozi care se ataeaz ascuite pacientului, se culeg semnalele electrice generate de cord i se simetrice, Q nregistreaz pe o hrtie milimetric. Este relativ uor de utilizat amplu, larg 0,04 i nu necesit o pregtire n prealabil a pacientului doar n cazul sec, n care zona pe care trebuie fixai electrozii trebuie ras. Se neregulat. folosete un gel hidrofil care ajut la transmiterea corect a impulsurilor ctre dispozitiv. Pacientul este aezat n pat n uor P= 86/min; - se verific permeabilitatea cilor respiratorii superioare, R=32/min;
decubit dorsal i este rugat s nu se mite. - n salon se menine un climat calm, de securitate prin nlturarea stimulilor vizuali i auditivi. - se monitorizeaz i se evalueaz mpreun cu pacientul Durerea a creterea sau scderea durerii; se sftuiete pacientul s descrie diminuat n 2 ore clar durerea ntr-un mod calm ori de cte ori o simte pentru ca de astfel s poat fi ajutat s o elimine. la recomandarea medicului se vor administra: ALGOCALMIN 2 fiole/zi;(2ml) I.M; analgezic, antipiretic Trinitrin=2 capsule; 0,5 mg, per os, 12 ore( nitrai cu efect vasodilatator, cu scderea presarcinii i postsarcinii i diminuarea consumului de 02 a miocardului); - naintea fiecrei tehnici i se explic acestuia clar pentru ce anume se efectueaz, ce pai trebuiesc urmai. - se montez o linie venoas pentru a i se putea recolta analize i apoi administra medicaia prescris de medic. 2. Evitarea - se pregtesc materialele necesare pentru recoltarea examenelor de snge recomandate n sistem vacutainer : Rezultatele analizelor : apariiei administrarea medicamentelor, dar nu n totalitate la
complicaii pe CK-MB = V.N= 6-25 % din activitatea CK-total-exprim -CK-MB=9,8U/L toat durata afectarea muchiului cardiac. HDLcolesterol= (V.N= 35 - 100 mg/dl ) la niveluri crescute sub - HDLcolesterol= normal exprim riscul unei boli coronariene. apariia bolilor 34mg/dl. cardiace. 88mg/dl spitalizrii pacientului.
LDLcolesterol (V.N= 50-150 mg/dl ) nivelele crescute duc la - LDL colesterol= TGO (V.N=5-40 uniti pe litru) - cnd celulele musculare sunt -TGO=96UI, afectate, se elibereaz TGO n snge. Creatinin (V.N=creatinin: 0,6-1,1 mg/100 mL) indic -Creatinin= distrofii musculare progresive sau stri de oc pentru organism. Glicemie (V.N=65-110 mg la 100 ml snge) detecteaz nivelul de glucoz din snge Uremie (V.N= 1, 2-4, 6g/l) indic nivelul de uree din snge. 2. Pe vacutainer cu capac mov i anticoagulant: -Glicemie= 103mg%, - Uremie= 1,01mg/dl.
HEMOLEUCOGRAM Rezultatele pot s reflecte probleme 41,6ml/dl cu volumul sngelui (deshidratare) sau pierderi de snge, rata distrugerii celulelor din snge, precum i infecii acute sau cronice i alergii. HLG=
Limfocite ( V.N=25-55%); Neutrofile (V.N=55-70%); prezena anemiilor. 3. Pe vacutainer cu capac negru i anticoagulant: infeciilor. - la recomandarea medicului se vor administra: Aspirin-cardio 300mg /zi, per os 1tb/ zi;antiagregant plachetar Tertensif =1 cp la 12 ore/2,5 mg (hipotensor). Prestarium = 1 cp la 12 ore/ 5 mg. (hipotensor).
- Limfocite=15,2
VSH (V.N=la brbai = 3-10 mm, la 1 h) indic apariia - VSH=35 mm/1h Pacientul a tolerat bine medicaia pn administrat. Este monitorizat
ameliorarea Clexan = sering preumplut cu 0,4 mg; o sering/zi; s.c. la funciei cardiace. (anticoagulant); Nevoia de a Alterarea respira i a respiraiei avea o bun manifestat circulaie. Asigurarea - pacientul va fi poziionat n decubit dorsal cu capul uor Pacientul afirm unei respiraii ridicat. c acum respir probleme.
adecvate prin - se va supraveghea cu atenie faciesul i culoarea tegumentelor far n strii generale. - se va umidifica aerul din ncpere.
bolnavului pentru a sesiza la timp eventualele modificri ale Ridicarea nivelului oxigen apreciat de este la
min cu dureri decurs de 6 - se verific poziia tubului de oxigen n mod constant. precordiale ore.
- dozarea cu - se va rspunde clar i deschis ntrebrilor pe care le pune nivelul ntregului grij activitilor zilnice. a pacientul evitnd comunicarea detaliilor ce ar putea amplifica starea de anxietate. curat. n or i se noteaz n foaia de observaii. - Oxigenoterapie = 4l/min organism. - aport suficient de
- salonul va fi aerisit din 2 n 2 ore pentru a ntreine atmosfera oxigen. TA=180/100mm - se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia din or Hg.
- P 78/min.
Asigurarea nevoilor
i nutritive i de alimentaiei pentru prevenirea complicaiilor pentru urmtoarele echilibrat hidratare corespunz24 de ore.
punct de vedere
- i se va explica faptul c senzaia de foame pe care o resimte hidroelectrolitic i nutritiv. BH = deoarece i va primi substanele necesare din punct de vedere Aport nutritiv pe cale i.v. pacientului c glucoza este combustibilul preferenial al celulei, 2500ml=soluii Excreie - se verific ritmul de curgere a perfuziei i se explic perfuzabile. - se vor monitoriza soluiile intravenoase i rata de flux a 2000ml- urin.
restricie toare n decurs este o senzaie psihologic, c organismul nu va avea de suferit de 24 ore.
150ml-
SER GLUCOZAT 10 % ; 1500 ml pe 24/h ; n perfuzie transpiraie, intravenos lent; soluie repolarizant +DEXTRAN 70 %, 500 100ml-respiraie. ml /24 h, n perfuzie intravenoas n paralel cu glucoza (polimer 50ml0, 9% NaCl soluie izoton; 500ml perfuzabil Nevoia de a Mobilitate se mica i a inadecvat avea o bun manifestat postur. Pacientul neleag s pierderi al glucozei cu greutate molecular medie)+SER FIZIOLOGIC imperceptibile. - 200ml = scaun
s - se explic pacientului necesitatea respectrii repaosului Pacientul i absolut la pat. nelege necesitatea repausului la
respecte - se ncurajeaz pacientul s i exprime dorinele. - pacientul este servit la pat cu tot ceea ce are nevoie.
- se modific poziia pacientului n pat mpreun cu pat i respect personalul auxiliar, cu mult blndee pentru a evita recomandrile apariia escarelor i tasarea esuturilor. personalului
repaos absolut pat n decurs la pat, poziie de 24 ore. antalgic datorit potenialelor complicaii.
- i se vor aplica masaje uor, fr a provoca nici un fel de medical. dureri pacientului, parilor cu risc de apariie a escarelor la interval de cteva ore. - pacientul este asigurat c i va putea relua activitatea fizic n momentul n care vor aprea mbuntiri n starea
sa general. Nevoia de a Imposibilitatea Pacientul s - se asigur condiii de microclimat pentru ca pacientul s se Pacientul ncearc un poat odihni. - se monitorizeaz R, P, TA, i le notez n foaia de observaie. s se odihneasc, prezint un somn linitit n decurs dormi i a se de a dormi i a prezinte odihni. se datorit durerilor precordiale, anxietaii, mediului spitalicesc manifestat prin repetate Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite Febra moderat Restabilirea datorat necrozei miocardice manifestat treziri odihni somn
odihnitor fr - pacientul este supravegheat dup ce adoarme. treziri parcursul ntregii nopi.
pe - se explic pacientului c somnul este foarte important pentru de 7 ore. Acesta refacerea organismului ntr-un timp ct mai scurt i n mod este acum relaxat benefic. - se observ agitaia psiho-motorie din timpul somnului pacientului i la nevoie va fi trezit pentru a nu obosi miocardul. - la recomandarea medicului se vor administra: - Fenobarbital l fiol/ zi; 2 ml; i.m.( sedativ cu aciune prelungit, indicat n stri de excitabilitate). - se va aerisi ncperea ori de cte ori este nevoie. - temperatura corpului i linitit.
temperaturii n - se aplic comprese reci pe frunte sau toracele pacientului. i diminuarea pulsul pacientului i se noteaz n foaia de observaie. transpiraiilor - se umezesc buzele pacientului. - se terg transpiraiile pacientului cu un tifon curat.
limite normale - se observ i msoar la intervale regulate temperatura i revine n limite normale T=37C.
normale.
- se administrez lichide pentru a mpiedica dezechilibrele hidro-electroitice 2 l/zi. - administrez cte 500ml lichid n plus pentru fiecare grad de temperatur peste limita normal. ALGOCALMIN 2 fiole/zi;(2ml) i.m.; analgezic, antipiretic ASPIRIN-CARDIO 300mg/zi/per-os; 1tb/zi; (aciune antipiretic, antiinflamatoare, antiagregant plachetar).
Pacientul
s - se va educa pacientul cu privire la asimilarea de cunotine noi Obiectiv parial realizat odat cu mbuntirea strii generale.
acumuleze noi la momentul potrivit cnd starea sa de sntate i va permite. cunotine pe spitalizrii pe
DIAGNOSTIC NURSING - alterarea integritii datorat neacceptrii bolii, mediului spitalicesc manifestat prin modificri ale integritii aparatului cardiovascular.
OBIECTIV
INTERVENII NURSIN
- prevenirea apariiei
tehnic cu aparatul de radiografie mobil din salon pentru a evita radiaiile pe care o
ALGOCALMIN 2 f/zi;(2ml) I.M; analgez Aspirin-cardio= 300mg /zi/per os antipiretic, antiinflamatoare, antiagregant Trinitrin=2 capsule; 0,5 mg, per os, 12 vasodilatator, cu scderea presarcinii
Clexan = sering preumplut cu 0,4 mg (anticoagulant) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie. Alterarea respiraiei i circulaiei datorate ischemiei i necrozei cardiace. Nevoia de Alimentaie datorit restriciilor alimentare manifestat prin alimentaie Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional pe parcursul ederii spital. a bea i a inadecvat mnca. unei n Asigurarea - faciesul bolnavului va fi supravegheat
parametrii -se verific constant poziia tubului de oxi n or i se noteaz n F.O. - Oxigenoterapie= 3l/min
normali.
FIZIOLOGIC 0, 9% NaCl soluie izoton Nevoia de a se mica i a avea o bun postur. Dificultate n deplasare datorit repaosului pat prelungit manifestat prin ameeli, vertij.
la for muscular intensificate progresiv pn la 600 de pai normale toat perioada spitalizrii.
somn - se ncurajeaz pacientul s-i exprime pozitiv n ceea ce privete evoluia bolii.
tratamentul
i bolii, complicaiile care pot interveni n urm nefavorabil, ce anume poate schimba n
- fiecare informaie nou este nsoit de ru - se sesizeaz orice comportament care interesului sau a ateniei.
A TREIA ZI DE NGRIJIRE- A OPTA ZI DE SPITALIZARE INTERVENII NURSING NURSING Asigurarea securitii i perioada -se supraveghez Pacientul are ncredere n personalul medical, se
NEVOIA AFECTAT
DIAGNOSTI C
OBIECTIV
EVALUAR E
Nevoia de a Probabilitatea evita pericolele atingerii integritii fizice psihice datorit apariie
spitalizrii i pentru a evalua observ supraveghere funciile vitale i faptul c este mai linitit. ce
posibilitii de a permanent pentru a observa mult a a acestuia eventualele complicaii pot subit.
surveni -TA=140/80
calmitate demonstrnd nelegere de starea actual. - este lmurit n legtur cu orice ntrebri legate de starea sa. - se vor msura nlimea, greutatea funciile i vitale fa sa
(puls, respiraie, tensiune arterial temperatur) dup care vor fi notate n foaia de observatie. recomandarea medicului se vor administra: la i
(aciune
plachetar ). Trinitrin=2 capsule; 0,5 mg, per os, 12 ore( vasodilatator); Tertensif=1 capsul ore/2,5 (hipotensor). Prestarium= 1 capsul ore/ Nevoia de a Dorina nva s cum anxioas Pacientul a prezinte 5 la 12 mg. la 12 mg
i pacientului de mai
pstrezi sntatea.
a boala,
cunoate cunotine
cunotine
convalescena i modul
sa i conduita boal, mod de sa i despre manifestare, din msuri preventive curative. cunotin rezultatele investigaiilor desfurate parcursul spitalizrii. se verific dac pacientul a neles importana respectrii dietei alimentare, hipocaloric ,hiposodat, hipolipidic i a medicaiei ulterioare. - i se explic faptul c dieta trebuie s pe modul i s n
care trebuie se
comporte pe
- i se aduc la viitor.
exclud grsimile saturate. - renunarea la fumat, consumul alcool, eliminarea cafeinei altor metilxantine, reducerea obezitii scderea aportului de sare la 2-3 grame/zi sunt obiectivele principale privete schimbarea modului via. - se vor folosi mese mici uor de digerat i se vor alimente evita prea de de i i a la de
atins n ceea ce
sare, iar aceasta va lipsi de pe mas; - pentru gustul plcut poate lmie plante aromatice; - pe termen scurt aportul de sodiu poate fi realizat prin regimul al aduga sau mncrurilor se
astfel: - dimineaa 6090g orez fiert, ndulcit cu miere, un mr copt, fructe; - ora 10 - un pahar cu suc de fructe; - prnz 60-90g orez ndulcit fiert, cu suc de
stafide, o felie de ananas, o banan sau un cartof; - ora 16 - un pahar cu suc de fructe; - seara 60-90g orez fiert cu
- se pot folosi mmliga, legumele fructele proaspete, se pot consuma lapte i derivate lapte, paste pentru de cereale, finoase aportul i
de fibre vegetale care vor regla tranzitul intestinal. - se vor evita fructele produc meteorism precum i orice form i castravei, - se va evita consumul mezeluri, conservele came, brnzeturile de de de murturi, varz care
conservate, fermentate. a fie se explic la faptul c pentru renuna fumat trebuie s pregtit verific emoional. se dac pacientul a neles importana desfurrii unei activiti moderate funcie capacitatea efectuat regularitate, scopul combate sedentarismul - se lmurete pacientul necesitatea controlului periodic medical i efectuarea de de fizice n de sa, cu cu a
unui efort.
ekg
de