PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL  I

 CULEGEREA DATELOR:  
Nume si Prenume:  M.L.

Varsta:  68 ani

Ocupatia:  pensionară

Grup sangvin: A II

Data internarii:  05.02.2018

Data externarii:  12.02.2018

 MOTIVUL INTERNĂRII:

Pacientă în vârsta de 68 ani, se internează pentru durere și impotență funcțională la nivelul

genunchiului stâng.

 DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

În urma examenului clinic și radiologic, se pune diagnosticul de Gonartroză stângă

decompensată algo-funcțional.                                   

 ANAMNEZA: 

Examen clinic general :

 Înăltime 160 cm
 Greutate :75 kg
 Tegumente : normale
 Țesut adipos : bogat reprezentat
  Sistem osteoarticular :durere, impotență funcțională la nivelul genunchiului stâng, mers
antalgic șchiopătat
 Tensiune arteriala 170/90mmHg
 Antecedente personale și fiziologice :

 Vârsta menarhă :16 ani

 Data ultimei menstruații :2002
 Număr nașteri :2 și un avort spontan

 Antecedente heredo-colaterale :

 Mama diabet tip 2

 Tatăl cardiopatie ischemică
 Antecedente personale patologice :

 Varicectomie în 2010
 Alte boli în antecedente : Hipertensiune Arterială, diabet tip 2, spondiloză cervicală,
steatoză hepatică, obezitate.
 Consumă o cafea /zi,alcool ocazional
 Condiții de viată normale, locuiește împreună cu soțul într-un apartament cu două
camere.

ISTORICUL BOLII: Din relatarile pacientului reiese că tabloul clinic actual debutează cu
aproximativ 6 ani în urmă și s-a agravat treptat. Simptomatologia persistă și se intensifică atât în
mișcare, cât și în repaus afectând starea de sănătate a pacientului. Se prezintă in Clinica de
Ortopedie a Spitalului Universitar pentru tratament de specialitate.   Pacienta se internează în
regim de programare, iar la internare este stabila respirator și hemodinamic, tranzit intestinal
prezent, micțiuni fiziologice, afebrila.

Investigații radiologice :radiografie pulmonară, radiografie genunchi față și profil

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚA:
 Preoperator :

 durere la deplasare și în repaus

  mers șchiopătat cauzat de durere
 Risc de infecții nosocomiale
   neliniste, agitatie

Postoperator :

 interzicerea oricărei mișcări a membrului afectat

  treziri frecvente
 Hipertermie
 hipertensiune
  hematom și supurație la nivelul plăgii

 SURSE D E DIFICULTATE:
 Mobilizare inadecvată postoperator datorită intervenției chirurgicale
 Plagă infectată postoperator
 Alimentație insuficientă prin deficit
 Pacient nemulțumit și anxios

 DIAGNOSTIC DE NURSING

 06.02.2018

1. Nevoia de a evita pericolele.

2. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație.Problema:Dispnee cu tahipnee
3. Nevoia de a bea și a mânca.Alimentație inadecvată prin deficit.Refuzul de a se alimenta
și hidrata datorită durerii și anxietății
4. Nevoia de a se mișca.Alterarea integrității aparatului locomotor
5. Nevoia de a comunica.Comunicare inadecvată
6. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizarii.Percepere negativă pe care pacienta o are
fată de valoarea personală și competența sa
7. Nevoia de a dormi.Pacienta este anxioasă.Anxietate cauzată de necunoașterea bolii și a
intervenției chirurgicale

 OBIECTIVE

1. Pacienta să respire normal fiziologic, cu minim de dificultate,in 24 h și să aibă un ritm

respirator regulat in timpul spitalizării
2. Pacienta să-și mențină starea de nutriție și să se hidrateze corespunzător, între 1500-2000
ml lichide/zi.Să aibă trei mese echilibrate in termen de 4 zile și sa -și exprime acceptul de
a mânca și de a bea
3. Pacienta să poată face mișcări ușoare cu membrul inferior operat în câteva zile și să aiba
o evoluție bună cu privire la complicația survenită postoperator
4. Pacienta să-si recapete încrederea in sine și în ceilalți și să comunice eficient cu familia și
echipa medical
5. Recăpătarea încrederii în sine, depașirea momentului critic și creșterea optimismului
6. Pacienta sa-și redobândească echilibrul emotional, să se odihneacă normal

 INTERVENȚII AUTONOME

 Preiau pacienta din momentul internării și păna la evoluția postoperator

 Evaluez cunoștințele și confortul pacientului
 Asigur repaus la pat in condiții de mediu favorabile,camera aerisită și ferită de curenții de
aer și îi monitorizez funcțiile vitale:T,TA,P,R
 Supraveghez aspectul tegumentelor și mucoaselor,îndeosebia membrului operat
 Dau posibilitate pacientei să-și exprime sentimentele și o încurajez cu privire la
intervenția chirurgicală.
 Asigur dieta corespunzătoare calitativ și cantitaiv cu nevoile pacientei și fac bilantul
hidric
 Explic familiei reacția pacientei la eventuala proteză
 Explic pacientei consecințele posibile ale imobilizării
 Educ pacientul să nu-și forțeze articulația, să facă o mobilizare treptată a articulației,
încurajez pacientul că dupa intervenție toate aceste probleme vor dispărea treptat.
 Masez tegumentele pacientei și supraveghez punctele de presiune pentru depistarea
eventualelor escare
 Învăt pacienta să accepte ajutorul celorlalte persoane
 Pansez plaga și schimb pansamentul dacă este murdar

 INTERVENȚII DELEGATE:

 Pregătirea fizică și psihică a pacientului cu privire la examenele de laborator,

investigațiile paraclinice recomandate de medic si cu privire la intervenția chirurgicala.
 Administrez medicația conform indicației medicului:
 Aspacardin 1 drj ,3/ zi
 Nitropector 1drj /zi
 Clexane 1fiolă dimineața subcutanat 23 zile
 Insulină Humulin
 Piracetam 1fiolă 5 ml intramuscular, dimineața
 Dipiridamol 1 drj /zi
 Cefuroximă 1fiolă /12 h
 Dormicum seara
 Algocalmin 1 fiolă /12 h

 La recomandarea medicului administrez lichide pe cale endovenoasa PEV pentru

reechilibrare hidroelectrolitică.
 Împreună cu medicul îi explic etapele intervenției chirurgicale: încerc să-l linistesc, să-i
explic utilitatea și necesitatea operației. Îi insuflu optimism și incredere.
 La indicația medicului, informez pacientul cu privire la consimțământul informat în
vederea artroplastiei primare și a reviziei artroplastice a genunchiului și obțin acordul
scris
  Conform indicațiilor medicului din foaia de observație, recoltez probele biologice
necesare intervenției chirurgicale și evaluării stării de sănătate a pacientului.
 Recoltez Hemoleucograma completă, Biochimie și Coagulare.
 Însoțesc pacientul la radiografia pulmonară si EKG.

 EVALUARE:
1. Pacienta respire normal dupa 24 h
2. Pacienta a conștientizat ca nevoia de a manca și a bea sunt vitale,s-a acomodat cu
suferința și a reușit sa aiba trei mese pe zi regulate și a consumat 1800 ml de
lichide /zi
3. Pacienta a acceptat ajutorul de a face mișcări usoare cu membrul operat , durerea
s-a dimunuat ca intensitate, datorită analgezicelor administrate la recomandarea
medicului