Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel

1



PLAN DE INGRIJIRE
Ingrijirea pacientului cu HTIC



Istoricul bolii

In data de 25. 09.2014 bolanava P V , in varsta de 75 ani, din Vrancea, sat Cimpineanca, nr. 3
se prezinta la spital unde relateaza : cu circa 5 ore inaintea prezentarii, in urma unui efort
fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de
aer, transpiratii abundente

Antecedente personale
Pacienta cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de
medic .

Se dispune internarea in vederea efectuarii investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului si a
tratamentului corespunzator.

Diagnostic la internare HTIC




Culegere de date pe cele 14 nevoi fundamentale



1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Respiratie de tip costal superior cu miscari simetrice ale celor 2 hemitorace
Respiratie = 21 r/min
Mucoase umede

CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie sonoritate
pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
TA = 210/120 mmHg
Puls = 72 bat/min
Cefalee brutala accentuata, in casca
Fotofobie
Obnubilare





Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
2

2. Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
G= 110 kg, I= 1,69 m.

alimentatie neadegvata:surplus
varsaturi
greturi
hidratare neadegvata



3. Nevoia de a elimina:
Eliminare urinara = prezinta mictiuni spontane, nedureroase, o frecventa de 2-3/zi,
avand culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de diureza=1100ml/24h
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile.

Transpiratie abundenta.
Incontinenta urinara.
Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.



4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Sistem osteoarticular integru

Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC
Dificultatea de a se ridica, a merge



5. Nevoia de a dormi si a se odihni

Incapacitatea de a se odihni
Epuizare fizica si psihica
Agitatie



6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Se imbraca adecvat mediului ambiant si statutului social.



7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti.

Dzinteres fata de masurile de igiena



Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
3

8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.
T = 38 .


9. Nevoia de a evita pericolele

Risc de complicatii prin agravarea bolii
Vulnerabilitate fata de pericole,
Anxietate


10. Nevoia de a comunica
Este o persoana usor sociabila,
Comunica cu personalul medical si colegii de salon.
Orientata temporospatial



11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Este de religie ortodoxa,
Poarta obiecte de cult religioase.
Participa la slujbe religioase ocazional.



12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Poate lua propriile hotarari
Este creatoare
Prezinta stima de sine
Doreste sa se intoarca cat mai repede la activitatile sale zilnice.



13. Nevoia de a se recrea
Priveste televizorul, urmareste emisiuni informative.



14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Pacienta prezinta interes in legatuta cu boala sa, observand evolutia spre vindecare.

Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea
si mentinerea sanatatii.

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
4

II. Departajarea Datelor (Manifestari de dependenta)

Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate fata de pericole,
Risc de complicatii
Anxietate

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie stentertoasa, la percutie sonoritate
pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare.
TA = 210/120 mmHg
Puls = 72 bat/min
Cefalee brutala accentuata, in casca
Fotofobie
Obnubilare

Nevoia de a se alimenta si a se hidrata:
alimentatie neadegvata:surplus
varsaturi
greturi
hidratare neadegvata

Nevoia de a elimina:
Transpiratie abundenta.
Incontinenta urinara.
Sonda urinara datorita imobilizarii pacientei la pat.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Pacienta nu are voie sa se miste din cauza HTIC
Dificultatea de a se ridica, a merge

Nevoia de a dormi si a se odihni
Incapacitatea de a se odihni
Epuizare fizica si psihica
Agitatie

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Dzinteres fata de masurile de igiena

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta subfebrilitate, tegumente umede.
T = 38 .

Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
Deficit de cunostinte in legatura cu diagnosticul, evolutia spre vindecare, redobandirea
si mentinerea sanatatii.
Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
5

Plan de Ingrijire
Ziua 25.09.2014

1.Diagnostic de
ingrijire (nursing)
2.Obiective 3. Interventiile asistentei cu rol
Propriu si Delegat
4.Evaluare
1. Vulnerabilit
ate fata de pericole
din cauza HTIC
manifestata prin
risc de complicatii
imediate sau
tardive, anxietate

Pacientul sa
beneficieze de
un mediu de
siguranta, fara
risc de
complicatii
Sa se diminue
anxietatea.
Instalez pacientul intr-un salon curat,
aerisit.
Informez pacienta in legatura cu
procedeele medicale ce urmeaza a fi
aplicate si solicit acordul.
Pregatesc d.p.d.v.d fizic pacientul si
particip la examenul clinic.
Instruesc pacienta cu privire la
examinarile paraclinice la care va fi
supusa.
Conduc pacienta in vederea efectuarii
examenelor paraclinice.
Monitoprizez functiile vitale P, R, T, TA
si notez datele in foaia de Tempertaura.
Administrez medicamentele in doze,
concentratii, la intervale stabilite de medic
respectand calea de administratie si
urmaresc efectul acestora,
Pregatesc si administrez medicatia
prescrisa de medic.
Se va schimba lenjeria de pat si corp
de cate ori este nevoie.
Schimbarea pacientului o fac
reducand la minim mobilizarea
acestuia.
Asigur un climat optim in salon.
Am recuperat
rezultatul
analizelor
efectuate.
Notez
rezultatul
acestora
La ora 9:00
TA = 210/120
mmHg
Puls = 75
p/min
Respiratie = 25
r/min

2. Alterarea
respiratiei din
cauza dispneei,
senzatie de
sufocare manifestat
prin zgomote
respiratorii

Pacientul sa-
si recapete
functiile
respiratorii in
limite normale
fiziologic, intr-
un timp cat
mao scurt.
Monitorizarea functiilor vitale
R=21/min;T.A=210/120mmHg;
AV=72b/min
-posturi adegvate care sa favorizeze
respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
-efectuam tapotaj
-educarea pacientului pentru
executarea unor exercitii respiratorii
-pregatesc bolnavul fizic si psihic
pentu recoltarea de analize in urgenta :
grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
protrombina,calcemie
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic
-Schimb pozitia pacientei din 2 in 2h
ceea ce ajuta bolnavul sa respire mai
usor

Pacientul
colaboreaza cu
personalul de
ingrijire.
rezultate analize:
Hb=14.85g/dl;L=
7800mmc;
Ht=45%;TS=5m
ing30sec;
TC=7
min;TQ=18 indice
protrombina
60%;
grup sanguina
BIII
glicemie=127mg/
dl
colesterol=298m
g/dl
Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
6

-starea bolnavei
se imbanatateste
progresiv, respira
mai bine
3. Dificultate
in alimentatie din
cauza varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient de
alimente
manifestata prin
deshidratare
Pacienta sa fie
echilibrata din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv
-sa primeasca
alimentatia care
sa corespunda
din punct de
vedere calitativ
si cantitativ
-reechilibrare
hidroelectrolitica


- asigur stare de confort pentru
prevenirea varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala pentru
varsaturi si sustin capul bolnavului in
timpul efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor in functie
de regimul alimentar prescris de medic
tinand cont de boala
-rehidratarea dupa varsatura,abordez
calea venoasa pentru perfuzia cu NaCl
500ml+Glucoza 10%+10 U.I de
insulina
-ridic capul bolnavului in timp ce
acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale
-asigur regimul igieno-dietetic prin
administrarea parenterala de glucoza
10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic






Am purtat zilnic
conversatie cu
pacientul pentru
a-l educa cu
privire la
obiectivele dietei
pacientul
respectand dieta si
recomandarile
medicului
pacienta este
echilibrata hidric
si nutritional
nu mai prezinta
greata si varsaturi
se poate
alimenta pe cale
naturala

4. Alterarea
eliminarii urinate
din cauza
incontinentei si
prezentei sondei
manifestata prin
discomfort si jena.
Pacienta sa-si
recapete forta si
tonusul
muscular, sa
dobandeasca
autonomie in
deplasare si
miscare
Am monitorizat permanent
cantitatea/calitatea emisiei de urina si
fecale
-la indicatia medicului montez o
sonda Foley nr.16, respectand toate
regulile de asepsie si antisepsie si ale
tehnicii de lucru stiind ca cele mai
multe infectii ale tractului urinar survin
in urma sondajului
- monitorizez functiile vitale
T.A=180/95mmHg ; AV=70 bat/min
T=37,2C ;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-administrez medicamentele prescrise
de medic

Eliminarea
urinei se face pe
sonda
Pacienta
prezenta tranzit
intestinal in
limitele
fiziologice , un
scaun la una-
doua zile
Prezinta
ameliorarea
disconfortului
Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
7

5. Alterarea
mobilitatii din
cauza dificultatii
de a se ridica si a
merge manifestata
prin imobilizare la
pat
Pacienta sa-si
recapete forta si
tonusul
muscular sa
prezinte
autonomie in
deplasare si
miscare
Mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h
-maseaz regiunile predispuse la
escare
-ajut pacientul in satisfacerea nevoilor
sale il servesc la pat cu cele necesare
-asigur conditiile necesare repausului
la pat
-iau legatura cu serviciul exploarari
functionale pentru a efectua EKG la
patul bolnavului
-monitorizez functiile vitale
T.A=190/105mmHg R=20resp/min
dispneic ; AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a avut
scaun
-administrez medicamentele prescrise
de medic+Aspatofort 2f/zi I.m

Rezultatul
EKG : axa QRS
40C;AV=70bat/
min cu
extrasistola
supraventricular
a , modificata
cu ischemie in
V4-V6
-fortificarea
treptata a
musculaturii
-pacientul a
inteles ca nu are
voie sa se
deplaseze din
cauza HTIC
-interventia
familiei face ca
pacientul sa faca
fata nevoilor
fizice






6. Perturbarea
somnului din cauza
epuizarii fizice si
psihice manifestata
prin agitatie,
indispozitie
psihomotorie,
iritabilitate
Pacienta sa
dispina de un
somn
corespunzator,
odihnitor intr-
un timp cat mai
scurt.
Creez un climat de incredere
incurajand pacientul si ii favorizez
odihna
-invat pacientul cum sa execute tehnici
de relaxare
-educ familia cum sa comunice cu
pacientul in vederea diminuarii
anxietatii
-observ si comunic medicului
schimbarile survenite in
comportamentul pacientului
administrez medicamentele prescrise
de medic+HALDOL 1f/i.m seara

-starea de
anxietate s-a
diminuat vizibil
-pacientul si-a
recapatat ritmul
veghe-somn
-pacientul
respecta
perioadele de
relaxare
-pacientul
doarme 6-7 h
seara cu somn
fara intreruperi

Hipocrate - Asistent medical generalist - 3E Tnase Antonel
8


7. Degradarea
autonomiei pentru
ingrijiri personale
din cauza starii
depresive si a
slabiciunii
manifestata prin
dezinteres fata de
masurile de igiena.
Pacienta sa-si
pastreze
tegumentele
integre
-evitarea
riscului de
aparitie al
escarelor
-sa-i
asiguram
materiale
necesare pentru
efectuarea
igienei la pat.

asigur lenjerie curata de corp si pat
-asigur microclimatul in salon si
repaus la pat absolut
-asigur regimul igieno-dietetic si
hidratare corespunzatoare a bolnavului
pe cale parenterala
-explic pacientului consecintele
posibile ale imobilizarii si masurile de
prevenire luate
-schimb pozitia pacientului din 2 in
2h
-explic pacientei manevrele efectuate

Pacienta
prezinta
tegumente
integre, curate,
tesutul adipos
nu a fost afectat
-am mentinut
legatura cu
familia pentru
educarea
acesteia in
ajutarea
bolnavului
pentru ai
satisface
nevoile
fundamentale la
pat.





8. Deficit de
cunostinte in
legatura cu boala,
evolutia acesteia
manifestata prin
anxietate.

Pacienta sa fie
informata cu
privire la boala
si evolutia sa.

Pun la dispozitia pacientei material
informativ, legat de afectiunea sa
Incurajez pacienta.
O pun in legatura cu alti pacienticu
aceeasi afectiune ce prezinta evolutie
favorabila.
Sfatuiesc pacienta sa continue
tratamentul medicamentos dupa
indicatia medicului
Fac educatia pacientului privind
evitarea factorilor favorizanti ai
acutizarii HTIC, il invat cum sa se
protejeze impotriva infectiilor








Pacienta
constientizeaza
situatia si este
interesat de
materialele si
explicatiile
oferite de cadrul
medical cu
scopul
redobandirii
sanatatii.