Curs 1

Conduita in urgente medico-chirurgicale

Definitie

Recunoasterea precoce si sigura a situatiilor ce reprezinta o amenintare, diagnosticul rapid

si precis al patologiilor ce pun viata in pericol, instaurarea prompta a masurilor de sustinere a
functiilor vitale pana in momentul managementului medical specific.
Scop: reducerea mortalitatii, morbiditatii, dizabilitatilor si afectiunilor asociate situatiilor
care pun in pericol viata.
Sistem integrat prespital, spital, intra şi inter-spitalicesc.

Lantul supravietuirii
Lantul supravietuirii este alcatuit din verigile de baza necesare pentru a salva cel mai mare
numar posibil de pacienti aflati in stop cardio-respirator (SCR), in faza prespitaliceasca.
Componentele lantului supravietuirii sunt urmatoarele:
1. ACCESUL RAPID
2. SUPORT VITAL DE BAZA (BLS-PRIMUL AJUTOR DE BAZA PRECOCE)
3. DEFIBRILAREA PRECOCE
4. SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIETII (ALS)

Primul ajutor
 Evaluarea zonei, evaluarea sigurantei salvatorului si a victimei - ceea ce înseamna
evitarea pericolelor (ex. electrocutie, intoxicatii, traumatisme);
 Recunoasterea unei situatii amenintatoare de viata si a semnelor sugestive pentru
trauma victimei (ex: sange, tesuturi, arsuri, daramaturi, accidente rutiere, feroviare etc.);
 Posibilitatea interventiei fara expunere la riscuri a salvatorului.
Verificarea starii de constienta
Prin stimulare tactila - usoara scuturare de umeri – si verbala – („Sunteti bine?”)
Daca persoana raspunde:
• se lasa în aceeasi pozitie si se investigheaza situatia;

1
 • se apeleaza serviciul de urgenta prespitaliceasca daca victima are vreo problema
medicala;
• se reevalueaza periodic.

A: Eliberarea cailor aeriene

La o persoana cu stare de constienta absenta, caderea bazei limbii poate bloca caile
aeriene superioare.
Primul gest este manevra de deschidere a cailor aeriene prin hiperextensia capului (cu
mâna pe frunte) si ridicarea barbiei cu doua degete. Se deschide gura si se observa daca exista
eventuali corpi straini (daca da, acestia se extrag manual).
Daca se suspescteaza o leziune traumatica a coloanei cervicale nu se efectueaza manevra
de mai sus, ci doar subluxatia mandibulei, mentinând capul în pozitie neutra, în ax cu trunchiul.

2
B: Respiratia: priveste, asculta si simti (look, listen, feel)
• Mentinand deschise caile aeriene se verifica prezenta respiratiei:
- privind miscarile toracelui;
- ascultînd zgomotele respiratorii si
- simtind fluxul de aer.
• Verificarea respiratiei se face timp de maximum 10 secunde. Este posibil ca imediat
dupa oprirea cardiaca victima sa aiba câteva miscari respiratorii de tip gasping care nu pot fi
considerate respiratie normala. Daca salvatorul are îndoieli asupra existentei sau nu a respiratiei
va actiona ca atunci când ea nu exista.

• Daca victima respira normal, dar este inconstienta va fi asezata în pozitie laterala de
siguranta, se va apela serviciul de urgenta si se va reevalua periodic victima.
• Daca persoana nu respira se apeleaza serviciul de urgenta (de catre alta persoana
sauchiar de salvator) si apoi se continua manevrele de resuscitare cu efectuarea compresiilor
toracice

C: Circulatia – Compresiile toracice externe

• Persoana care efectueaza resuscitarea se pozitioneaza lateral fata de victima, care se
afla pe un plan dur si repereaza locul pentru compresii toracice externe, în centrul toracelui sau
la jumatatea sternului.
• Nu aplicati nici o presiune la nivelul abdomenului superior sau la nivelul apendicelui
xifoid (partea inferioara a sternului).
• În acest punct se plaseaza podul palmei unei mâini si a doua mâna deasupra primei. Cu
degetele întrepatrunse, cu coatele drepte si bratele perpendiculare pe planul pacientului se

3
executa 30 de compresii toracice astfel încât sternul sa fie deprimat cu cel putin 5 cm (fara a
depasi însa 6 cm).
• Dupa fiecare compresiune se lasa un moment de revenire a toracelui fara a se pierde
contactul mâinilor cu toracele victimei.
• Frecventa de efectuare a compresiunilor toracice este de 100/min (fara a depasi
120/min), iar timpul de compresiune si revenire trebuie sa fie egal.
• Compresiile toracice externe corect efectuate genereaza un flux sanguin, cu o tensiune
arteriala sistolica cuprinsa între 60 si 80 mmHg care înseamna o circulatie redusa, dar
importanta la nivelul cordului si creierului si cresc probabilitatea unei defibrilari cu succes.

VENTILATIA (respiratia artificiala)

• Dupa 30 de compresiuni toracice se efectueaza doua ventilatii gura la gura. Se
mentin caile aeriene în pozitie deschisa, se curata de eventuali corpi straini si se penseaza nasul
cu indexul si policele.
• Salvatorul face un inspir dupa care îsi plaseaza gura etans pe gura pacientului efectuând
expirul prin care introduce aerul în caile aeriene ale victimei timp de 1 sec. Se urmareste
expansiunea toracelui în timpul insuflatiei si apoi are loc expirul pasiv.
• Daca toracele nu expansioneaza înseamna ca exista o obstructie a cailor aeriene si va fi
necesara efectuarea manevrei de dezobstructie a cailor aeriene.
• Daca în urma ventilatiei corect efectuate toracele nu expansioneaza se vor lua în
considerare urmatoarele alternative:
- verificarea cavitatii bucale si extragerea cu doua degete a corpilor straini vizibili;
- repozitionarea capului cu mentinerea hiperextensiei si a ridicarii barbiei;

4
 - continuarea compresiilor toracice în ritm de 100/min în situatia în care ventilatiile corecte
se dovedesc incapabile sa produca expansiunea toracelui si banuim ca exista o obstructie a caii
aeriene mai jos de faringe;
Ritmul ventilatiei artificiale, atunci când se poate realiza corect este de 10-12
ventilatii/minut, adica o respiratie la fiecare 4-5 secunde
• În timpul RCP fluxul sanguin catre plamâni este redus substantial, astfel încât un raport
adecvat ventilatie-perfuzie poate fi mentinut cu volume curente si frecvente respiratorii mai
mici decât normal.
• Hiperventilatia este daunatoare, deoarece creste presiunea intratoracica, care
scade întoarcerea venoasa catre inima si reduce debitul cardiac. Supravietuirea este prin urmare
redusa.
• Dupa doua ventilatii se continua compresiile toracice în ritm de 30 compresiuni /
2 ventilatii. Mai multe studii pe manechine au demonstat scaderea adâncimii compresiunilor
toracice la mai putin de 2 minute de la începerea acestora.
• De aceea, este recomandat ca salvatorii sa se schimbe la aproximativ fiecare 2 minute
pentru a preveni o scadere a calitatii compresiunii datorita oboselii salvatorului.
Schimbarea între salvatori nu trebuie sa întrerupa efectuarea compresiunilor toracice.3
În situatii de trauma sau malformatii faciale sau daca resuscitatorul este copil se poate
efectua ventilatia gura la nas, cu închiderea gurii si mentinerea capului în pozitia realizata
pentru eliberarea caii aeriene superioare. Exista si varianta de efectuare a resuscitarii de
baza doar prin compresiuni toracice externe în ritm de 100/min (dar nu mai mult de
120/min) fara întreruperi pentru ventilatii atunci când din anumite motive (estetice, resuscitator
copil) resuscitatorul nu poate efectua ventilatii.
Manevrele de resuscitare de baza se continua pâna la:
-sosirea echipei de resuscitare care va realiza manevrele de resuscitare cardiorespiratorie
avansata (ACLS);
- revenirea respiratiei normale;
- epuizarea persoanei care efectueaza resuscitarea.

5
POZIŢIA LATERALA DE SIGURANTA DE SIGURANŢĂ

Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră

şi au semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale.
Când o victimă inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile
respiratorii pot fi obstruate de limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă
victima este plasată pe una din părţile ei laterale.
Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor respiratorii, permiterea monitorizării,
respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor pe pachetele
vasculonervoase. Această poziţie trebuie să fie una stabilă în timp.
O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate împiedica o ventilaţie adecvată,
deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară.
Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se
urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este
necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute
victima va fi întoarsă pe partea opusă.
Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale.
Nu există o singură poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă,
aproape de poziţia laterală reală, cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să împiedice
ventilaţia.
Braţul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în sus;
Braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul fiind
îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă se aduce peste torace de aceeaşi
parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu obrazul;
Dosul palmei în contact cu obrazul;

6
 Salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra
genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o flectare
incompletă a coapsei pe abdomen).
Flectare incompletă a coapsei pe abdomen;
Cu o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe
obraz, se roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se
sprijină pe sol;
Se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul
să fie flectate în unghi drept.
Rotirea victimei către salvator;
Se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea căilor
aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz;
Se verifică respiraţia la intervale regulate;
În ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală,
rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă
poate fi un gest salvator de viaţă.

DEZOBSTRUCTIA CAILOR AERIENE SUPERIOARE

Pentru supravietuirea în cazul unui accident prin obstructie a cailor aeriene superioare cu
un corp strain este extrem de importanta recunoasterea acestei situatii.
În cazul obstructiei partiale a cailor aeriene la o persoana cu stare de constienta pastrata,
aceasta este încurajata sa tuseasca în scopul eliminarii corpului strain.
Daca obstructia devine completa – pacientul nu mai poate vorbi, raspunde prin miscari
ale capului si eforturile de tuse devin ineficiente, atât timp cât pacientul ramâne constient se

7
pot efectua 5 lovituri puternice interscapulare sau 5 compresiuni abdominale - manevra ce purta
anterior numele de manevra Heimlich.
Prin aceasta se realizeaza compresiuni sub-diafragmatice abdominale ce determina prin
ridicarea diafragmului iesirea aerului cu putere din plamân, creînd o tuse artificiala ce poate
elimina un corp strain.
Pentru stabilirea gradului de obstructie este important sa intrebam victima constienta „te
sufoci?”
• Diferentierea gradului de obstructie a caii aeriene superioare:

Grad obstructie Obstructie partiala Obstructie completa

Va sufocati? da Nu poate vorbi, poate da din cap

Alte semne Poate vorbi, tusi, respira Nu poate respira/respiratie

suieratoare/tentative tacute de
a tusi/inconstienta

Atitudine de urmat Incurajarea tusei 5 lovituri interscapulare, 5

compresiuni abdominale

Tehnica manevrei la pacientul constient

Pentru loviturile interscapulare salvatorul se plaseaza lateral si usor în spatele victimei,
sustine cu o mâna toracele acesteia, care este aplecat anterior si cu cealalta realizeaza loviturile
interscapulare (un numar de cinci), observând daca corpul strain este dislocat si exteriorizat.

8
 Accidente ale manevrei:
• regurgitarea (prin comprimarea stomacului plin);
• lezarea organelor abdominale;
• lezarea apendicelui xifoid.
Ele se pot evita prin alegerea corecta a locului de comprimare (NU pe apendicele xifoid)
• Dupa dezobstructia cailor aeriene superioare, pot ramâne fragmente din corpul strain în
tractul respirator superior sau inferior, care pot cauza complicatii ulterioare. De aceea,
victimele cu o tuse persistenta, deglutitie dificila sau senzatie de corp strain blocat la nivelul
gâtului ar trebui supravegheati intr-o clinica de specialitate
• La marii obezi si la femeile gravide în ultimul trimestru, manevra este dificil de
efectuat, locul aplicarii compresiunilor abdominale fiind de aceasta data jumatatea inferioara a
sternului.
• Daca pacientul cu obstructia cailor aeriene devine inconstient, alertati imediat serviciul
de urgenta si începeti RCP cu compresiuni toracice