CONDUITA DE URGEN N CAZ DE FRACTURI

DEFINIIE: Prin fractur se nelege ntreruperea continuitii unui os.

Semne i simptome
Semne de probabilitate

Durerea

Deformarea regiunii

Impotena funcional

Scurtarea membrului

Vntaia - echimoza
Semne sigure
Semnele de certitudine, daca este identificat macar unul dintre ele, pun diagnosticul
sigur de fractura.
1. Mobilitatea anormala
2. Netransmiterea miscarii cand se incearca ridicarea membrului presupus fracturat de
capatul sau proximal (de dincoace de fractura).
3. Intreruperea clara a continuitatii osului - se poate determina palpand marginea
osului. La un moment dat se poate sesiza discontinuitatea si la nivelul pielii se poate
remarca chiar o mica depresiune.
4. Crepitatiile osoase zgomote specifice (ca sunet, asemanatoare zgomotului produs
la calcarea pe zapada inghetata) care apar la palparea fracturii si care sunt cauzate de
frecarea intre ele a capetelor fracturate.
5. Evidentierea sub piele sau chiar prin piele (in cazul fracturilor deschise) a unuia
sau a celor doua capete fracturate.
6. Modificarile radiologice, care permit aprecierea clara a fracturii si a detaliilor
acesteia.
PRIMUL AJUTOR N CAZ DE FRACTURI

Scop: Prevenirea complicaiilor i leziunilor ulterioare i s diminueze durerea

i umflarea zonei
Reguli generale:
CE NU TREBUIE FCUT !?!

Nu se acioneaz brutal

Nu se impun victimei micri inutile

Nu se face reducerea fracturii

Nu se ridic victima n picioare

Nu se transport victima nainte de imobilizarea fracturii

CE TREBUIE FCUT !?!

Primul ajutor se acord la locul accidentului i const n imobilizarea fracturii

(cu ajutorul atelelor)

Diminuarea durerii prin administrarea unui calmant i asigurarea unui confort

termic

n caz de fractur deschis: oprirea hemoragiei, pansarea rnii i apoi

imobilizarea

Transportul victimei numai dup realizarea imobilizrii

Condiia de imobilizare corect: orice imobilizare trebuie s cuprind dou

articulaii (ncheieturi) cea de deasupra i cea de dedesubtul focarului (proximal i
distal).


Atelele, fie c sunt confecionate special fie c sunt improvizate
(bastoane, umbrele, buci de scndur sau placa, cozi de mtur, ipci paturi etc),
trebuie s ndeplineasc trei condiii:

- s fie uoare

- s fie rigide

- s fie suficient de lungi, s cuprind articulaia de desubtul i

deasupra focarului de fractur.
Ratiunile imobilizarii fracturilor

diminuarea durerii

scderea hematomului perifracturar

facilitarea mobilizrii pacientului

prevenirea complicaiilor provenite din mobilitatea anormal a fragmentelor

fracturate, (compresiunea / dilacerarea axelor vasculare sau nervoase)

Se efectueaza in cadrul examinarii secundare

Trebuie efectuata inaintea mobilizarii pacientului

Atela sa cuprinda ariculatiile de deasupra si sub focarul de fractura/luxatie

Dupa aplicarea atelei se verifica pulsul distal

Degetele se lasa afara

Fractura deschisa se imobilizeaza in pozitia gasita dupa pansarea plagii

Atelele pneumatice nu se aplica pe haine
Scopul imobilizarii fracturilor

mpiedica micrile active i pasive - repaus

menine axarea corect a membrului

diminueaz durerea

evita complicaiile provocate de micarea n focar a unui fragment osos

amelireaz tulburri funcionale date de compresiunea unor vase sau nervi

impiedicarea miscarilor fragmentelor osoase fracturate

evitarea complicatiilor ce pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos

scaderea durerii

poate reduce sangerarea

reduce probablitatea transformarii unei fracturi inchise in deschisa

permite transportul pacientului si manipularea lui

Principiile unei bune imobilizari

doar dup stabilizarea funciilor vitale

s realizeze axarea relativ a segmentului de imobilizat

s cuprind articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur

s fie adaptat segmentului afectat

s fie simpl,necompresiv

n poziia fiziologic a membrului

s nu determine durere

s permit vizibilitate asupra segmentului distal de fractur

DISPOZITIVE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISME

Atele lineare,

atele cutie,

Atele vacuumatice,

Atele gonflabile

Atele de extensie

Aparatul toracobrahial
Bandajul ,, n 8
IMOBILIZAREA

Traumatism mana - atela palmara+esarfa

Traumatism antebrat - atela+esarfa

Traumatism cot - bandaj+esarfa

Traumatism humerus - atela+esarfa

Dislocarea anterioara a umarului - esarfa

Traumatism glezna - atela pneumatica

Traumatism femur atela de tractiune (extensie)

LUXATIA

DEFINITIE:suprafetele articulare ale oaselor care se intalnesc in mod normal

in articuatie au fost deplasate complet si nu mai au legatura una cu cealalta.

CLASIFICARE:
-complete sau incomplete(subluxatia)
-inchise sau deschise

COMPLICATII:
-asocierea cu fracturi
-leziuni ale vaselor
-leziuni ale nervilor
FRACTURILE

DEFINIIE: Prin fractur se nelege ntreruperea continuitii unui os.

Cauze:- Accidente de munc

- Accidente de circulaie
- Accidente casnice
- Accidente n activitatea sportiv
- Situaii de catastrof

Frecven :
- Mai mare :
la brbatul adult n activitate (20-50 ani)
la vrstnici
- Mai mici :
la copii
Foarte important este prevenirea fracturilor prin:

Adoptarea unor deprinderi de securitate n activitatea profesional, casnic,

sportiv, etc.

Trebuie evitate:
- Suprafee accidentate sau ncrcate cu diferite obiecte (obstacole) : unelte,
materiale, furtunuri, etc.
- Pardoseli umede, murdare cu uleiuri, alunecoase, lipsa covoarelor, carpetelor
sau traverselor.
- Scrile luminate insuficient i blocate (aglomeraie) cu obiecte diferite, fr
balustrade, acoperite cu ghea i/sau zpad.

- Folosirea scaunelor pentru a atinge locuri nalte, a scrilor pliante defecte, a

scrilor neasigurate.
- Neutilizarea balustradelor i centurilor de siguran atunci cnd se lucreaz la
nlime.
Tipuri de fracturi

n funcie de mecanismul de producere:

I fractura direct

II fractura indirect :
- Flexie
- Rsucire
- Traciune
- Presiune

n funcie de grosimea interesat a osului:

I fractur complet

Cu deplasare ( mai grave )

Fr deplasare ( mai puin grave )

II fractur incomplet

n funcie de interesarea /nu a pielii:

I fractur nchis

II fractur deschis

n funcie de numrul de focare:

I fractur unic
II fractur multipl
Ali termeni utilizai pentru descrierea unor tipuri particulare de fracturi:

Fractur complicat

Fractur cominutiv

Fisur

Fractur epifizar

Fractur patologic

Fractur diafizar

Fractur de oboseal
Semne i simptome
Trebuie suspectat o fractur dac:

Traumatismul este produs de o for puternic extern

S-a auzit o troznitur sau pocnitur

N.B.! Examinarea accidentatului se realizeaz cu atenie i blndee pentru a

nu produce leziuni suplimentare i a nu provoca altele.
Semne de probabilitate

Durerea

Deformarea regiunii

Impotena funcional

Scurtarea membrului

Vntaia - echimoza

1. Durerea spontana, localizata intr-un punct fix, care creste in intensitate la

palparea zonei sau la incercarea de a misca membrul presupus fracturat.

2. Impotenta functionala, care se manifesta prin incapacitatea de a efectua

miscari cu membrul traumatizat.


3. Deformarea regiunii respective, care apare din cauza proeminentei sub piele
a capetelor osoase fracturate.

4. Scurtarea membrului fracturat in urma deplasarii in sus a capatului inferior

al fracturii ca urmare a contracturii musculare reflexe.

5. Echimozele coloratia violacee a pielii contuzionate de deasupra focarului

de fractura, ca urmare a leziunii concomitente si a unor vase de sange.

6. Tumefierea regiunii si cresterea temperaturii locale.

Semne sigure
Semnele de certitudine, daca este identificat macar unul dintre ele, pun diagnosticul
sigur de fractura.
In mod practic, cautarea tuturor semnelor de certitudine este dureroasa
si uneori chiar periculoasa.
In prezenta unor semne de probabilitate, este necesara efectuarea unei
radiografii care va infirma sau va confirma fractura.
1. Mobilitatea anormala in focarul de fractura evidentiata atunci cand, la incercarea
de palpare, osul se misca in zona respectiva.
2. Netransmiterea miscarii cand se incearca ridicarea membrului presupus fracturat
de capatul sau proximal (de dincoace de fractura). In acest caz, capatul proximal se
ridica, dar capatul distal (de dincolo de fractura) ramane cazut.
3. Intreruperea clara a continuitatii osului - se poate determina palpand marginea
osului. La un moment dat se poate sesiza discontinuitatea si la nivelul pielii se poate
remarca chiar o mica depresiune.
4. Crepitatiile osoase zgomote specifice (ca sunet, asemanatoare zgomotului
produs la calcarea pe zapada inghetata) care apar la palparea fracturii si care sunt
cauzate de frecarea intre ele a capetelor fracturate.
5. Evidentierea sub piele sau chiar prin piele (in cazul fracturilor deschise) a unuia
sau a celor doua capete fracturate.
6. Modificarile radiologice, care permit aprecierea clara a fracturii si a detaliilor
acesteia.
COMPLICATII
-embolia grasoasa
-distrugerea de parti moi din jurul focarului de fractura
-leziuni a vaselor si nervilor
-consolidare gresita
-redoare articulara
Leziuni periculoase pentru extremitati

Leziune arteriala

Sindromul de compartiment

Leziune prin strivire

Fractura deschisa

Luxatia

Corespondente
mecanism

Leziune posibila

Cadere,aterizare pe umeri;cadere
cu mainile intinse,convulsii

Dislocarea posterioara a umarului

Cadere,aterizare cu bratele intinse

sau cotul sub corp

Fractura capului radiusului

Strivirea genunchilor de bordul

masinii in coliziuni la viteze mari

Dislocarea soldului

Aterizare in picioare in cadere de

la inaltime

Fractura de calcaneu;de platou

vertebrelor lombare prin compresie

Forta de rasucire asupra gleznei

Fractura unei maleole

tibial;a

Evaluare istoric

Antecedente personale fiziologice si patologice

Ora traumatismului

Mecanismul leziunii

Pozitia extremitatii in momentul lovirii

Locul de actiune al agentului cauzator

Mediu curat/murdar

Efectul imediat:edem,echimoza,sangerare,tulburari de sensibilitate

Profilaxia tetanica anterioara

Leziuni ale extremitatiilor in antecedente

DEFINITIA POLITRAUMATISMULUI
- stare acuta severa
- rezultata in urma unui impact voluntar sau involuntar,mecanic,termic sau
chimic,
- din care rezulta leziuni ale mai multor regiuni ale corpului,dintre care cel
putin una sau o combinatie a acestora pune viata in pericol(are impact vital).

Lezarea traumatica concomitenta a doua aparate sau sisteme cu :

- tulburari functionale grave
- risc vital - datorat cel putin unei leziuni

este o afectiune traumatic in care leziunile periferice fracture, plagi, arsurisunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburari ale functiilor vitale.
ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI

Primul ajutor reprezint o intervenie rapid i calificat, n caz de accident, cu

scopul de a nltura cauza, a ameliora suferina i a preveni complicaiile.

n cadrul primului ajutor se iau msuri n primele minute la locul accidentului,

pentru combaterea efectelor unei agresiuni, efecte care se pot agrava n timp, de
multe ori punnd n pericol viaa individului.

Exist dou tipuri de msuri de prim ajutor:

a) msuri generale: acestea pot fi folosite n mai multe tipuri de traumatisme;
b) msuri specifice: aceastea sunt caracteristice unei leziuni (exemplu:
imobilizarea provizorie este o metod specific pentru fracturi i general pentru
luxaii).

Acordarea primului ajutor presupune:

- asigurarea unei respiraii eficiente;
- meninerea funciei cardiace- verificare puls, TA;
- oprirea hemoragiei;
- instalarea unei perfuzii;
- limitarea ptrunderii unor substane toxice n organism;
- imobilizarea fracturilor;
- reducerea luxaiilor;
- poziionarea corect a accidentatului (este foarte important ca msur de prim
ajutor i pe parcursul timpul transportului).
PRIMUL AJUTOR N CAZ DE FRACTURI

Scop: Prevenirea complicaiilor i leziunilor ulterioare i s diminueze

durerea i umflarea zonei.

Reguli generale:
CE NU TREBUIE FCUT !?!

Nu se acioneaz brutal

Nu se impun victimei micri inutile

Nu se face reducerea fracturii

Nu se ridic victima n picioare

Nu se transport victima nainte de imobilizarea fracturii

CE TREBUIE FCUT !?!

Primul ajutor se acord la locul accidentului i const n imobilizarea

fracturii (cu ajutorul atelelor)

Diminuarea durerii prin administrarea unui calmant (antinevralgic,

algocalmin, etc) i asigurarea unui confort termic

n caz de fractur deschis: oprirea hemoragiei, pansarea rnii i apoi

imobilizarea

Transportul victimei numai dup realizarea imobilizrii

Condiia de imobilizare corect: orice imobilizare trebuie s cuprind dou

articulaii (ncheieturi) cea de deasupra i cea de dedesubtul focarului (proximal i
distal).

Atelele, fie c sunt confecionate special fie c sunt improvizate

(bastoane, umbrele, buci de scndur sau placa, cozi de mtur, ipci paturi etc),
trebuie s ndeplineasc trei condiii:

- s fie uoare

- s fie rigide

- s fie suficient de lungi, s cuprind articulaia de desubtul i

deasupra focarului de fractur.
Ratiunile imobilizarii fracturilor

diminuarea durerii

scderea hematomului perifracturar

facilitarea mobilizrii pacientului

prevenirea complicaiilor provenite din mobilitatea anormal a fragmentelor

fracturate, (compresiunea / dilacerarea axelor vasculare sau nervoase)
Ratiunile imobilizarii fracturilor

Se efectueaza in cadrul examinarii secundare


Trebuie efectuata inaintea mobilizarii pacientului

Atela sa cuprinda ariculatiile de deasupra si sub focarul de fractura/luxatie

Dupa aplicarea atelei se verifica pulsul distal

Degetele se lasa afara

Fractura deschisa se imobilizeaza in pozitia gasita dupa pansarea plagii

Atelele pneumatice nu se aplica pe haine
Scopul imobilizarii fracturilor

mpiedica micrile active i pasive - repaus

menine axarea corect a membrului

diminueaz durerea

evita complicaiile provocate de micarea n focar a unui fragment osos

amelireaz tulburri funcionale date de compresiunea unor vase sau nervi

impiedicarea miscarilor fragmentelor osoase fracturate

evitarea complicatiilor ce pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos

scaderea durerii

poate reduce sangerarea

reduce probablitatea transformarii unei fracturi inchise in deschisa

permite transportul pacientului si manipularea lui

Principiile unei bune imobilizari

doar dup stabilizarea funciilor vitale

s realizeze axarea relativ a segmentului de imobilizat

s cuprind articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur

s fie adaptat segmentului afectat

s fie simpl,necompresiv

n poziia fiziologic a membrului

s nu determine durere

s permit vizibilitate asupra segmentului distal de fractur

DISPOZITIVE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISME

Atele lineare,

atele cutie,

Atele vacuumatice,

Atele gonflabile

Atele de extensie

Aparatul toracobrahial
Bandajul ,, n 8
IMOBILIZAREA

Traumatism mana - atela palmara+esarfa

Traumatism antebrat - atela+esarfa

Traumatism cot - bandaj+esarfa

Traumatism humerus - atela+esarfa

Dislocarea anterioara a umarului - esarfa

Traumatism glezna - atela pneumatica

Traumatism femur atela de tractiune (extensie)

Cnd suspicionm leziune de coloan cervical?

politraumatism

traumatism la nivelul extremitii cefalice

traumatism toracic n etajul superior


tentativ de suicid prin spnzurare

electrocutare

durere la nivelul coloanei cervicale

crepitaii/deformri/spasm muscular

status mental alterat / intoxicaie acut etanolic

examen neurologic modificat

IMOBILIZAREA COLOANEI CERVICALE
DE CE?

stabilizeaz focarul de fractur

previne deteriorarea suplimentara a mduvei spinrii

limiteaz durerea
CAND?
n timpul evalurii primare
CUM?
- imobilizare manual n axul fiziologic
- prin sistemul complet de imobilizare n 3 puncte
- guler cervical
- dispozitiv imobilizare cap, frunte i menton
- targ de coloan BaxStrap
Ajustare guler reglabil

Gulerul cervical trebuie aplicat inainte ca pacientul sa fie asezat pe bord.

Se masoara gtul pacientului

Se considera distanta dintre umar si barbie

se ajusteaza si se blocheaza gulerul

Se ajusteaza suportul barbiei la marimea selectata

Se blocheaza lateralele prin apasarea celor doua clipsuri de fixare si in timp ce

capul este mentinut in pozitie neutra se aplica gulerul.

Se amplaseaza corect suportul barbiei sub barbia pacientului

Se trage de capatul gulerului in timp ce partea din fata se mentine fixata bine
sub barbie apoi se inchide gulerul

Daca este nevoie de o alta dimensiune, se scoate gulerul pentru a preveni

intinderile sau traumatismele, apoi se redimensioneaza si se aplica din nou
Greseli frecvente

Se pre-formeaza insuficient

Se alege gresit dimensiunea

Se pozitioneaza incorect

Se strnge insuficient la inchidere

Pozitionarea este prea scurta

Etapele imobilizarii membrelor

Evaluare primar i stabilizarea funciilor vitale

Evaluare secundari bilan lezional complet

Alegerea i pregtirea atelei

Administrare O2, acces I.V.

Analgezie + /- sedare ( hipnoz)

Axarea membrului fracturat + / - extensia uoara

Plasarea mijlocului de imobilizare

Fixarea


Reexaminarea pulsului periferic, reumplere capilar, culoare, temperatur
tegumente distal

Controlul RX

Decizia de terapie chirurgical / toalet, pansament, VTA

PLGILE/RNILE
DEFINIIE:
Plgile sau rnile sunt leziuni traumatice caracterizate prin ntreruperea
continuitii tegumentelor sau mucoaselor (soluie de continuitate).
CLASIFICARE:
Poate fi fcut dup mai multe criterii:
I. Dup timpul de aciune al agentului vulnerant:
1. mecanice:
prin tiere
prin nepare (arme albe, animale, plante, insecte iatrogene)
prin contuzie (zdrobire, strivire, smulgere, arme de foc, muctur de
animale slbatice, de animale domestice sau erpi)
2. termice:
cldur-arsur
frig-degertur(congelaia)
electricitate-electrocutare
3. ageni ionizani, radiaii
4. ageni chimici:
acizi
baze
sruri
II. Dup circumstanele de producere:
1. accidentale:
de munc
circulaie
cderi
casnice
2. intenionale
agresiuni
suicid
3. iatrogene
intervenii chirurgicale
manopere endoscopice
injecii, puncii
III. Anatomopatologice:
1. Dup numr:
unice
multiple
2. Dup profunzime:
superficiale
profunde

3. Pentru caviti
penetrante (lezarea seroaselor: peritoneu, pleur, etc)
perforante (pot interesa i un viscer parenchimatos sau cavitar)
IV. Dup timpul scurs de la producere:
Clasic sub 6 h sunt cele recente
Vechi
V. Evoluie
Necomplicate
Complicate
SIMPTOMATOLOGIA PLGILOR

Durerea este constant, variabil ca i intensitatea. Cedeaz spontan dup

cteva ore sau sub influena antialgicelor. Reapariia sa cu caracter pulsatil, atrage
atenia asupra dezvoltrii infeciei.

Impotena funcional (parial/total) i se datoreaz durerii sau lezrii

oaselor, muchilor, nervilor.

Existena soluiei de continuitate cel mai important semn. ntre marginile

plgii se pot observa sau pot hernia esuturile profunde (muchi, viscere, vase).

Hemoragia este variabil ca i abunden, dup tipul i mrimea vaselor

intersate.

Se pot semnala scurgeri lichediene (lichid cefalorahidian, lichid patologic

pleural sau peritoneal).

n plgile grave sau asociate altor leziuni pot apare semnele ocului traumatic
(agitaie/obnubilare/com; tahicardie; puls slab perceptibil; piele palid, rece
cleioas).

Febra poate avea semnificaia debitului infeciei sau resorbiei unor

hematoame.

VINDECAREA PLGILOR

Vindecarea unei plgi se poate realiza prin:

1. vindecarea primar se obine de la nceput, fr complicaii, prin

restabilirea continuitii anatomice; caracterizeaz plgile prin tiere se obine o
cicatrice fin, subire, estetic.

2. vindecarea secundar se realizeaz n timp mai lung i unirea

planurilor anatomice se face printr-o plomb de esut conjunctiv de granulaie, care
la suprafa se acoper cu un epiteliu (piele mai subire). n acest tip de vindecare este
ntotdeauna prezent infecia.

3. vindecarea teriar se produce atunci cnd o plag evolueaz un

timp pe linia vindecrii secundare i la un moment dat, se sutureaz (coase) n scopul
scurtrii evoluiei.
FACTORII CARE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR
I. FACTORI LOCALI
a. tipul de plag: plgile prin nepare sau tiere se vindec mai uor spre deosebire
de plgile prin contuzie, zdrobiri.
b. temperatura ambiant: vara plgile se vindec mai repede dect iarna
c. irigaia esturilor: zonele cu circulaie mai bogat (fa, gt) se vindec mai
repede (circulaia bogat favorizeaz cicatrizarea).
d. hematomul, seromul: prelungesc vindecarea, mrindu-se pericolul infectrii.
e. abundena paniculului adipos(obezitate) predispune la infectare.

f.
orice plag este contaminat, dar nu n toate plgile se dezvolt infecia.
g. corpii strini favorizeaz ntreinerea infeciei.
h. iradiaiile scad capacitatea de refacere i cicatrizare a esuturilor.
i.
mobilizarea segmentului sau regiunii prelungete timpul de vindecare.
II. FACTORI GENERALI
1. VRSTA: plgile se vindec mai uor la copii i mai greu la btrni.
2. DENUTRIIA, CASEXIA, OBEZITATEA, HIPOVITAMINOZELE (mai ales
vitamina C), ntrzie vindecarea.
3. ANEMIA, CANCERUL, LUESUL, ntrzie vindecarea.
PLGILE PRIN NEPARE
CARACTERISTICI:
Leziuni de mic suprafa, dar pot fi profunde (pot s intereseze viscere sau vase
mari).
Exist posibilitatea dezvoltrii unei infecii adeseori grave (bacil tetanic sau
germeni piogeni).
NB!
Gravitatea plgilor este dat de adncimea, sediul (de exemplu, plgile
precordiale sau toraco-abdominale sunt foarte grave) i cu gradul de infectare.
a. Plgile prin nepare cu spini vegetali spinul trebuie extras complet, la nevoie
recurgndu-se la incizie chirurgical. Dac nu s-a extras este posibil dezvolatrea
unei infecii (abces, flegmon). Se face toaleta plgii.
b. Plgile prin nepare plantar (cui, srm) provoac traiecte virtuale caviti nchise
unde se pot dezvolta infecii grave. Se scoate cuiul, srma, se face hemostaz i apoi
toaleta plgii.
ATENIE! La spital este obligatorie profilaxia antitetanic ( 0,5 ml ATPA)
c. Plgile prin nepturi de insecte cel mai frecvent cauzate de albine i viespi, sunt
plgi mici punctiforme. Prin inoculare de venin se pot produce fenomene alergice:
prurit, hiperemie, edem local sau uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane,
convulsii, oc anafilactic sau colaps.
ATENIE! Gravitatea fenomenelor depinde de sensibilitatea individual a bolnavului
i de numrul de nepturi. Uneori se poate produce moartea, prin fenomene
anafilactice.
Prin suprainfectare, n urma gratajului (scrpinatului) se pot produce
infecii local; se pot inocula i ageni cauzatori de malarie sau tifos exantematic.
Primul ajutor const n badijonare cu alcool iodat, alcool camforat sau
amoniac 1%.