Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENȚIILOR ÎN STARE
CRITICĂ LA SECȚIUNEA
A.T.I
CHIPER GABRIELLA
AMG III B
COMPETENȚE
1.Resurse materiale
1.1.Instrumente: tensiometru, seringi si ace sterile, truse de intubatie traheala,de raheostomie, truse
de cateterism venos(PVC),sonde vezicale, sonda de intubatie digestive(Blackmoore)truse de perfuzie
si transfuzie, aparatura pentru oxigenoterapie, ventilatoare si monitoare ,defibrillator echograf, EEG,
Rx.portabil
1.2. Materiale: pat special, platou steril, tavita renala, manusi sterile, comprese sterile, substante
antiseptice etc.
1.3.Medicamente :solutii perfuzabile,antibiotic,diuretice,anticoagulante etc
2. Metode si mijloace de pregatire a pacientului:
Pregatirea psihica: informare, explicatii(pacient constient) asigurarea confortului psihic.
Pregatirea fizica: pozitie adecvata, igiea, camp operator 12
3.Interventii specifice:dezobstruarea cailor aeriene superioare, aspirarea secretiilor oro –
faringiene,traheotomie ,resuscitarea cardiorespiratorie, perfuzia,transfuzia, oxigenoterapia,
pansamente, supravegherea functiilor vitale – monitorizare, pozitia bolnavului in pat,mobilizare
bilantul intrari-iesiri
INTERVENTIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU SI DELEGAT
Transportul bolnavului.
-se transporta in decubit lateral
In stationar se vor recolta probele de laborator necesare diagnosticarii unei
come:glicemie.glicozurie,acetonurie,uree,probe toxicologice etc.
INGRIJIRI IN SPITAL
DIAGNOSTICE DE NURSING
Deficit al eliminării secreţiilor din căile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de
apărare ale tractului respirator superior, cauzată de disfuncţia centrilor nervoşi superiori;
Risc crescut de deshidratare datorat incapacităţii de ingestie a lichidelor;
Risc crescut pentru alterarea integrităţii mucoasei bucale datorat respiraţiei orale, abolirii reflexului
de deglutiţie şi incapacităţii ingestiei de lichide;
Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate datorat imobilizării prelungite sau agitaţiei motorii;
Risc crescut pentru apariţia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminuării reflexului cornean de
clipire;
Alterarea termoreglării datorată suferinţei centrilor de termoreglare hipotalamici, cauzată de
suferinţa cerebrală;
Alterarea eliminării urinare (incontinenţă/ retenţie urinară) datorată abolirii controlului conştient al
micţiunii cauzată de sufeinţa centrilor nervoşi;
Alterarea eliminării fecale (encomprezis/ diaree/ constipaţie) datorată abolirii controlului conştient al
defecaţiei cauzat de suferinţa centrilor nervoşi;
OBIECTIVE
Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;
Menţinerea echilibrului hidric şi electrolitic;
Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit
(escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale);
Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;
Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;
Menţinerea echilibrului termic;
Menţinerea eliminării urinare;
Menţinerea eliminării fecale;
Prevenirea complicatiilor
Asigurarea igienei
- bolnavul va fi spalat in fiecare zi complet pe segmente
- se va face toaleta partiala ori de cate ori este nevoie
- la femei toaleta genitalǎ se va face de mai multe ori pe zi
Prevenirea complicațiilor
Prevenirea escarelor-una din complicaţiile de temut ale bolnavilor imobilizaţi timp îndelungat la pat
o constituie escarele de decubit.
- schimbarea pozitiei in pat di ora inora
- utilizarea colacilor de cauciuc inveliti in flanela
- cearsaf de pat curat,uscat si bine intins
- se indeparteaza eventualele resturi alimentare
- lenjerie de corp fara cusaturi,nasturi,schimbata ori de cate ori este nevoie
Obiectivele vizeaza:
Permeabilizarea cailor respiratorii
Favorizarea respiratiei pulmonare
Combaterea starii de hipoxie
Prevenirea complicatiilor
In orice forma de IRA fara etiopatogenie se aplica de regula , in urgente, unele masuri terapeutice
generale.
a. Obstructiile supraglotice ( caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in
caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange/ secretii, patrunderea unor corpi straini din
cavitatea bucala) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute:
- Asezarea bolnavului in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie
- Impingerea anterioara a mandibulei( prin primele doua manevre se indeparteaza pericolul de
obstructie prin alunecarea posterioara a limbii la bolnavii inconstienti).
- Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu
tampoane sau prin aspiratia orofaringiana sau nazofaringiana
- Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau cu pensa speciala.
- Intubatia orofaringiana cu canula Guedel ( plasata in vavitatea bucala, impiedica alunecarea
posterioara a limbii
Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera de
garda a serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, inainte de instituireaventilatiei (
respiratiei atrificiale) mecanice.
d. Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de IRA
- Se asigura umidificarea oxigenulu
- Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut
e. Mijloace terapeutice ajutatoare
- Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale
- Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori
- Combaterea acidozei respiratorii( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200- 300 ml)
- Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxiatatii, etc.
- Bronhodilatatoare cu actiune moderata( papaverina, sulfat de magneziu)
f. Masuri terapeutice etiopatogenetice
- In IRA aparute in conditii de aer viciat: scoatere din mediu, respiratie artificiala, oxigenoterapie
- In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu corozive, bronhoalveolita
de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu HHC( 100- 300 mg)iv in perfuzie
- In crup difteric: ser antidifteric
- In spasm glotic: spasmolitice
- Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore)
Pregătirea echipamentului:
- sunt necesare doi asistenţi: unul va sta lângă pacient şi altul va aduce toate materialele necesare
- se vor desface materialele folosind tehnica sterilă
Implementarea:
- se va explica procedura pacientului chiar dacă acesta nu este total conştient
- se asigură intimitate
- se asigură ventilaţie până când este efectuată traheotomia
- se plasează o aleză un prosop rulat sub umerii pacientului şi se va poziţiona gâtul în hiperextensie
- medicul îşi va pune mănuşi sterile, halat şi mască
- se va oferi medicului pensa sterilă şi compresa sterilă cu betadină pentru a dezinfecta zona
- medicul va acoperi zona cu un câmp steril cu deschizătura în mijloc pentru evidenţierea zonei de
incizie
- se va oferi medicului anestezicul într-o seringă conform indicaţiilor sale
- dupa ce medicul efectuează anestezia locală şi va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul
cricoid) va injecta din nou anestezic în lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea
stoma prin trahee
- imediat după ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de sânge şi secreţii care
o pot obtura sau pot fi aspirate în plămâni
Pregătirea echipamentului:
- toate aceste materiale se vor ţine la îndemână în rezerva pacientului traheostomizat
- se va verifica data de expirare a materialelor şi medicamentelor care trebuiesc folosite
- se stabileşte un câmp de lucru steril lângă patul pacientului pe o măsuţă de lucru pe care se vor
aşeza materialele necesare, în funcţie de manevra care se va efectua
- se va turna într-un recipient steril soluţie normal salină, apă oxigenată sau un amestec în părţi egale
din aceste soluţii, iar în al doilea recipient steril se va pune soluţie normal salina.
Pentru curăţirea interioară a canulei se poate folosi un al treilea recipient steril în care să se ţină
îmbibate în soluţie sterilă comprese sterile sau aplicatoare cu capăt de bumbac
- dacă trebuie înlocuită canula se va desface în mod steril pachetul cu noua canulă
- dacă trebuie schimbată banda adezivă se va pregăti acesta ca lungime sau, dacă este gata pregătită
se va desface pachetul prin tehnică sterilă
Implementarea:
- se evaluează starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de îngrijire
- se explică procedura pacientului, chiar dacă nu este total conştient
- se asigură intimitate
- se aşează pacientul în poziţie semişezândă pentru a scade presiunea abdominală de pe diafragm şi a
permite expansiunea plămânilor
- se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat şi se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la
ventilator dacă necesită
Curăţarea stomei şi a porţiunii exterioare a canulei:
- se pun mănuşi nesterile şi se îndepărtează pansamentul din jurul stomei
- se pun mănuşi sterile
- cu mâna dominantă se ia o compresă sterilă îmbibată în soluţie de curăţat (apă oxigenată, soluţie
normal salină) din recipientul pregătit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni
aspirarea sa şi se şterge pielea din jurul stomei, apoi cu altă compresă se va şterge bordura canulei. Se
va repeta procedeul de fiecare dată cu altă compresă sau aplicator cu capăt de bumbac, până când
zona va fi curată
- se usucă zona curăţată cu comprese sterile şi se reface pansamentul în mod steril
Spălarea sau înlocuiurea canulelor interioare:
- se pun mănuşi sterile
- folosind mâna nondominantă se îndepărtează pansamentul traheostomei
- cu aceeaşi mână, apoi, se decuplează pacientul de la ventilator sau de la umidificator
- se scoate canula şi se introduce în recipientul cu apă oxigenată
- se va curăţa repede canula cu ajutorul periuţei de nailon, folosind mâna dominantă
- se introduce apoi canula în soluţe normal salină şi se agită 10 secunde pentru a pătrunde soluţia
peste tot
- se verifică dacă este curată şi nu mai sunt secreţii pe ea, se scutura uşor de marginea recipientului
cu soluţie normal salină şi fără a se usca, se reintroduce canula în traheostoma. Se reconectează
ventilatorul şi se aplică un nou pansament steril
- dacă pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie
să fie cât mai scurtă, curăţarea făcându-se rapid) cât durează curăţarea se va înlocui vechea canulă cu
una nouă şi pacientul va fi conectat imediat la ventilator. După reconectarea pacientului se va curăţa
canula veche şi se va depozita într-un recipient steril până la următoarea manevră de înlocuire
Consideraţii speciale:
trebuie oferită o toaletă bucală atentă deoarece cavitatea orală poate deveni uscată, urât mirositoare,
poate prezenta leziuni de la secreţiile încrustate şi neeliminate
se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de câte ori va fi nevoie
se va verifica aspectul şi culoarea secreţiilor după fiecare aspirare
se va ţine la îndemână trusa de urgenţă cu tot ce este nevoie
se va evita efectarea excesivă a diverselor manevre până când stoma nu este bine definită (primele 4
zile)
dacă zona din jurul stomei prezintă excoriaţii sau semne de infecţie, se va aplica un unguent cu
antibiotic
nu se vor folosi niciodată în jurul stomei medicamente sub formă de pudră sau pe bază de ulei
deoarece aspirarea lor poate produce infecţii şi abcese
se vor folosi tehnici strict sterile şi se va respecta descărcarea deşeurilor şi materialelor folosite în
locurile indicate pentru a preveni infecţiile nosocomiale
este utilă dezumflarea periodică a balonaşului, pentru a preveni acumularea secreţiilor deasupra
acestuia şi se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaş, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-
20mm Hg)
un alt aspect important este umidifierea şi încălzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul
ventilatorului (la pacienţii ventilaţi mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul
care respiră spontan)
un alt aspect deosebit de important este nutriţia pacienţilor traheostomizaţi
la pacienţii ventilaţi mecanic, nutriţia pe sondă jejunală sau nazogastrică scade riscul de aspiraţie
traheo-bronşică. O dată cu îmbunătăţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală cu
semisolide şi lichide, în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a alimentaţiei orale
se recomandă aspirarea secreţiilor înaintea mesei şi nu postprandial,
când reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronşică bolnavul se alimentează în
poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu linguriţa apasând uşor pe limbă. Iniţial, alimentarea se
face păstrând balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv.
nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale îngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea
prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea
ce presupune acest lucru potenţează anxietatea şi teama. Pacientul conştient va fi informat asupra
tuturor manevrelor ce i se vor efectua şi va fi încurajat să se exprime (comunicare scrisă pentru
bolnavul traheostomizat). Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa
cicatricei de traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului.
Complicaţii:
Cele mai multe complicaţii pot apare în primele 4 ore de la efectuarea traheotomiei:
hemoragie la locul inciziei care poate determina aspirarea de sânge
sângerare sau edem traheal care poate cauza blocarea căilor aeriene
aspirarea secreţiilor; introducerea aerului în cavitatea pleurală cauzând pneumotorax
hipoxie şi acidoza, stop cardiac
emfizem subcutanat
INGRIJIRII POSTOPERATORII(ATI)
Interventiile asistentei:
- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;
- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min
- supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;
- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24
de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;
- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;
- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;
- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.
Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii.
Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:
- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore.
- linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si
antiinflamatoare recomandate (Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza
opioide ;
- administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite
scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se
intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si
parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.
Alte metode de tratament a durerii fizice:
- aplicatii calde sau reci;
- schimbarea pozitiei;
Alimentatia
1. Complicatiile imediate
A. Complicatii respiratorii:
o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice;
masuri de prevenire: oxigenoterapie, stimularea expectoratiei
o stop respirator din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl);
interventie- se administreaza Narcan;
o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa nasofaringiana sau
orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral;
o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.
B. complicatii cardiace;
o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca;
masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace;
o HTA din cauza hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se administreaza - diuretice,
antihipertensive, calmante ale durerii;
o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate:
reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmice
C. Complicatii hemoragice:
o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului abdominal; masurile
aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si
medicamentoasa cu vit. K,
D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare de
vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin invelirea
bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice.
E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:
o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent la
varstnicii cu ateroscleroza;
o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand
permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are;
o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii
sale.
F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor
Prevenirea tromboemboliilor
infectat cu germeni virulenti care provoaca frisoane puternice la 1-2 ore dupa transfuzie - se
incalzeste pacientul cu paturi si i se administreaza bauturi calde, se incepe antibioterapie masiva,
dupa antibiograma sangelui infectat
infectat cu virusul hepatitei epidemice ,cu plasmodiul; malariei,spirochete sau brucele –
manifestarile apar dupa trecerea perioadei de incubatie
Prezenta substantelor piretogene provoaca frison , cefalee , febra
Embolie pulmonara cu cheaguri, manifestata prin agitatie, cianoza, dureri toracice, tuse
chinuitoare, hemoptizie, dispnee, TA scazuta, puls filiform – se iau masuri antisoc de catre medicul
anestezist
Transfuzia sangelui neincalzit poate provoca hemoliza intravasculara cu blocaj renal, soc
posttransfuzional , acidoza metabolica, stop cardiac prin hipotermie
INCIDENTE:
Infundarea aparatului cu cheag de sange – se schimba aparatul
Sangele poate contine cheaguri sau pelicule de fibrina ce se depun pe filtru – se schimba flaconul
si perfuzorul
Iesirea acului din vena
Perforarea venei
Coagularea sangelui venos refulat in ac – se schimba acul