Sunteți pe pagina 1din 410

Leonard Azamfirei

TEHNICI I MANOPERE

DE NGRIJIRE A

BOLNAVULUI CRITIC

University Press
Trgu-Mure
2004
Tehnoredactare: Dr. Szederjesi Janos

Editura University Press Trgu-Mure


Director de editur: Prof.dr. Alexandru chiopu
Direcia Editurii: str. Gh. Marinescu nr. 38, cod 4300
Tel: 0265-215551, int. 126, int. 112
Director editur: 0744527700
Fax: 0265-210407

2
Cuvnt nainte

ngrijirea bolnavului critic este o provocare pentru personalul


medical de lng acesta, care mbin n modul cel mai deplin
abilitatea manual cu cea intelectual, concepia i execuia,
spirtul de prevedere i curajul. Cel mai greu examen
profesional pe care l poate da un profesionist este acela n
faa bolnavului critic. Nu este un examen cu note, ci unul care
are doar dou calificative: admis sau respins. Cei mai muli
dintre aceti bolnavi nu pot acorda calificative sau aprecieri,
ei pot doar tri sau...muri.

Tocmai de aceea am vzut de bine adunarea ntr-un singur


loc, a situaiilor care pot cere cadrului medical s fac ceva.
Ce s fac, de ce sa fac i, mai ales, cum s fac sunt
ntrebri la care unele rspunsuri se gsesc n aceast carte.
Dar ele trebuie cutate!

Mulumesc colaboratorilor care, ca i autori ai diverselor pri


din aceast carte, au gndit-o la fel de practic pentru ca
asistenii medicali, studenii sau chiar tinerii medici la care
simbioza dintre teorie i practic nu a fost ntotdeauna
deplin, s aib un manual.

Dar destul cu teoria...s trecem la practic!

Dr. Leonard Azamfirei

3
Autorii:

Azamfirei Leonard
Medic primar A.T.I.
Doctor n medicin
Clinica A.T.I., Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-
Mure

Chiorean Mircea
Medic primar ATI
Profesor, U.M.F. Trgu-Mure

Copotoiu Ruxandra
Medic rezident ATI, doctorand
Preparator univ., Clinica A.T.I., U.M.F. Trgu-Mure

Copotoiu Sanda Maria


Medic primar A.T.I.
Confereniar, Clinica A.T.I., U.M.F. Trgu-Mure

Szederjesi Janos
Asistent cercetare ATI
Clinica A.T.I., Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-
Mure

4
CUPRINS

1. SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIV ORGANIZARE,


FUNCIONARE Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei __________ 11
1.1. Standardele departamentului de anestezie i ale unitilor de
ngrijiri postoperatorii ____________________________________ 11
1.2. Standardele departamentului cu paturi i a High Dependency
Units __________________________________________________ 14
1.3.Sigurana actului medical intensiv (msuri de protecie) ______ 16
1.5. Controlul infeciilor n Terapie Intensiv __________________ 17
1.6.Foile de observaie clinic n Terapie Intensiv i n anestezie __ 22

2. NURSINGUL BOLNAVULUI CRITIC Leonard Azamfirei ____ 32


2.1. Conceptul de nursing aplicarea lui n terapie intensiv _____ 32
2.2. Componentele fundamentale ale procesului de ngrijire ______ 33
2.3. Stabilirea diagnosticului de nursing ______________________ 37
2.4. ngrijiri medicale de tip nursing _________________________ 39

3. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE RESPIRATORIE ____ 42


3.1. Monitorizarea respiratorie Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean 42
3.1.1. Observaia clinic a respiraiei ______________________ 43
3.1.2. Evaluarea capacitilor i a debitelor pulmonare _________ 45
3.1.3. Evaluarea/monitorizarea gazelor sanguine. _____________ 47
3.2. Tehnici i manopere de suport respirator Leonard Azamfirei,
Janos Szederjesi _________________________________________ 51
3.2.1. Manevra Heimlich ________________________________ 51
3.2.2. Poziia lateral de siguran _________________________ 55
3.2.3. Oxigenoterapia __________________________________ 58
3.2.4. Intubaia oro-traheal (IOT) ________________________ 62
3.2.5. Traheostomia ____________________________________ 72
3.2.6. Ventilaia mecanic _______________________________ 78
3.2.7. Calcularea unor parametri de ventilaie i perfuzie _______ 83
3.2.8. Aspiraia traheo-bronic __________________________ 87

5
3.2.9. Toracocenteza, Drenajul pleural _____________________ 91
3.2.10. Drenajul postural ________________________________ 99
3.2.11. Asistarea bronhoscopiei _________________________ 107
3.3. Nursingul bolnavului critic pulmonar Leonard Azamfirei ____ 111
3.3.1. Nursingul bolnavului ventilat mecanic _______________ 112
3.3.2. Nursingul bolnavului cu ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrome) __________________________________________ 116

4. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE CARDIO-VASCULAR


_______________________________________________________ 120
4.1. Monitorizare hemodinamic Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean,
Ruxandra Copotoiu, Leonard Azamfirei _____________________ 120
4.1.1.Observaia clinic ________________________________ 120
4.1.2. Elemente de ECG _______________________________ 122
4.1.3. Monitorizarea presiunii venoase centrale _____________ 130
4.1.4. Monitorizarea presiunii arteriale neinvaziv i invaziv____ 132
4.1.5. Monitorizarea prin cateterizarea arterei pulmonare ______ 144
4.1.6. Monitorizarea debitului cardiac _____________________ 148
4.2. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul cardiovascular Janos
Szederjesi, Leonard Azamfirei _____________________________ 152
4.2.1.Accesul vascular _________________________________ 152
4.2.2.Puncia i cateterizarea arterial _____________________ 167
4.2.3. ntreinerea liniilor de abord vascular ________________ 172
4.2.4.Masajul cardiac extern ____________________________ 174
4.2.5. Puncia pericardic ______________________________ 179
4.2.6. Defibrilarea ____________________________________ 182
4.2.7. Electroversia sincron ____________________________ 186
4.2.8. Stimularea electric temporar (pacing temporar) ______ 189
4.2.9. Balonul de contrapulsaie aortic (IABP) _____________ 195
4.2.10. Pantalonul antioc - MAST (Military Antishock Trousers)
___________________________________________________ 201
4.3.Nursingul bolnavului critic cardio-vascular Leonard Azamfirei 204
4.3.1. Nursingul bolnavului cu infarct miocardic acut ________ 205
4.3.2. Nursingul bolnavului supus unei intervenii chirugicale pe
cord _______________________________________________ 208

6
5. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE DIGESTIV _______ 210
5.1. Monitorizarea presiunii intraabdominale Ruxandra Copotoiu 210
5.2. Tehnici i manopere efectuate pe tubul digestiv Leonard
Azamfirei, Janos Szederjesi _______________________________ 217
5.2.1. Sondajul gastric _________________________________ 217
5.2.2. Lavajul gastric pentru eliminarea toxinelor ____________ 221
5.2.3. Tamponamentul gastro-esofagian cu sonda Blakemore __ 223
5.2.4. Paracenteza, lavajul peritoneal _____________________ 227
5.2.5. Scleroterapia varicelor esofagiene ___________________ 232
5.2.6. Clisma, tubul de gaze ____________________________ 235
5.2.7. Asistarea endoscopiei digestive superioare i inferioare __ 237
5.2.8. Nutriia artificial _______________________________ 241
5.3. Nursingul bolnavului critic digestiv Leonard Azamfirei _____ 246
5.3.1. Nursingul bolnavului critic cu hemoragie digestiv _____ 246
5.3.2. Nursingul bolnavului critic cu insuficien hepatic _____ 248
5.3.3.Nursingul bolnavului critic cu diabet zaharat dezechilibrat 250
5.3.4. Nursingul bolnavului critic nutrit artificial ____________ 252

6. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE RENAL _________ 254


6.1. Monitorizarea funciei renale Ruxandra Copotoiu _________ 254
6.1.1. Monitorizarea bilanului hidric zilnic i a diurezei ______ 254
6.2. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul renal Leonard
Azamfirei, Janos Szederjesi _______________________________ 257
6.2.1. Sondajul vezical ________________________________ 257
6.2.2. Metode de epurare extrarenal _____________________ 261
6.3. Nursingul bolnavului critic renal Leonard Azamfirei _______ 277
6.3.1.Nursingul bolnavului critic cu insuficien renal acut __ 278
6.3.2. Nursingul bolnavului critic supus hemodializei ________ 280
6.3.3. Nursingul bolnavului critic supus dializei peritoneale ___ 282

7. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE NEUROLOGIC ___ 284


7.1. Monitorizarea neurologic Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean,
Leonard Azamfirei ______________________________________ 284
7.1.1. Observaia clinic _______________________________ 284
7.1.2. Elemente de EEG i poteniale evocate _______________ 285
7.1.3. Monitorizarea presiunii intracraniene ________________ 289
7
7.1.4. Monitorizarea metabolismului cerebral _______________ 291
7.2. Monitorizarea durerii acute postoperatorii Mircea Chiorean,
Leonard Azamfirei ______________________________________ 292
7.3. Tehnici i manopere efectuate pe sistemul nervos central Leonard
Azamfirei, Ruxandra Copotoiu, Janos Szederjesi ______________ 293
7.3.1. Puncia lombar _________________________________ 293
7.3.2. Presiunea intra-cerebral __________________________ 297
7.3.3. Analgezia pe cateter epidural ______________________ 302
7.3.4. Controlul durerii Patient Controlled Analgesia (PCA) __ 310
7.4. Nursingul bolnavului neurologic Leonard Azamfirei ________ 312
7.4.1. Nursingul bolnavului critic cu leziuni cerebrale ________ 313
7.5.2. Nursingul bolnavului critic cu sindrom de hipertensiune
intracranian (HIC) ___________________________________ 317
7.5.3. Nursingul bolnavului critic cu leziuni medulare ________ 318
7.5.4. Nursingul bolnavului critic cu convulsii ______________ 320
7.5.5. Nursingul bolnavului critic cu sindrom Guillain-Barre ___ 320
7.5.6. Nursingul bolnavului critic cu myasthenia gravis _______ 321

8. BOLNAVUL CU DISFUNCIE A TERMOREGLRII Mircea


Chiorean, Leonard Azamfirei _______________________________ 322
8.1.Monitorizarea termoreglrii ___________________________ 322
8.1.1.Tipuri de febr __________________________________ 323
8.1.2.Msurarea temperaturii corporale ___________________ 325
8.2. Controlul temperaturii _______________________________ 327

9. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE HEMATOLOGIC


Leonard Azamfirei ________________________________________ 330
9.1. Determinarea grupelor sanguine _______________________ 330
9.2. Transfuzia _________________________________________ 333
9.3. Autotransfuzia ______________________________________ 339

10. BOLNAVUL N PERIOADA POSTOPERATORIE Janos


Szederjesi, Leonard Azamfirei _______________________________ 347
10.1. Nursingul bolnavului n perioada postoperatorie imediat __ 347

8
10.2. ngrijirea plgii operatorii ___________________________ 352
10.3. ngrijirea arsurilor _________________________________ 358

11. BOLNAVUL IMOBILIZAT LA PAT Janos Szederjesi, Leonard


Azamfirei _______________________________________________ 362
11.1. Dispozitive de control n pat __________________________ 362
11.2. Prevenirea i ngrijirea escarelor ______________________ 364

12. BOLNAVUL CU MOARTE CEREBRAL Mircea Chiorean,


Leonard Azamfirei ________________________________________ 368
12.1. Diagnosticul morii cerebrale _________________________ 368
12.2. Nursingul bolnavului cu moarte cerebral, potenial donator de
organe _______________________________________________ 371

13. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR _______________ 374


13.1. Terapia cu fluide Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei ____ 374
13.2. Administrarea medicamentelor pe cale IM, IV Ruxandra
Copotoiu______________________________________________ 384
13.2.1. Prepararea soluiilor de administrat _________________ 385
13.2.2. Administrarea medicamentelor pe cale IM ___________ 388
13.2.3. Administrarea medicamentelor pe cale IV ___________ 392
13.2.4. Calculul dozelor medicamentelor administrate n perfuzie
continu ____________________________________________ 395

INDEX TABELE ________________________________________ 404

INDEX FIGURI _________________________________________ 405

BIBLIOGRAFIE SELECTIV_____________________________ 408

9
10
1. SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIV
ORGANIZARE, FUNCIONARE
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

1.1. Standardele departamentului de anestezie i ale


unitilor de ngrijiri postoperatorii

Este ncadrat /dotat cu standarde /regulamente internaionale


/naionale /locale, adaptate nivelelor de competen ale
spitalelor. Prezentm un model pentru un departament de
anestezie de pe lng un spital universitar.
Personal: 1 medic specialist anestezist + 1 asistent/sal
de operaie
Dotare: aparatul de anestezie, masa (trusa) de anestezie i
diverse
Aparatul de anestezie: maina de gaze, sistemele
respiratorii, ventilatoarele
o Maina de gaze include:
- sursa de gaze medicinale: butelii reductoare
sau staie central de gaze
- debitmetru pentru gaze: O2, CO2, N2O, etc
- camer pentru amestecul de gaze
- vaporizoare pentru anestezicele volatile
(separat pentru fiecare anestezic volatil)
- supap unidirecional
- sistemul de distribuire a amestecului spre
circuitul respirator
o Componentele sistemelor (circuitelor) respiratorii
sunt:
- balonul rezervor FOTOGRAFII DIN SAL
- tuburile gofrate
11
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
-canistra de calce sodat
-piesele de conectare la pacient
-supapa de evacuare (de suprapresie)
-valvele inspiratorii/expiratorii
-mti
-accesorii (volmetru, filtru bacterian,
umidificator, valva PEEP, analizator de gaze
i vapori, senzori)
o Ventilatoarele: cu burduf, cu piston pneumatic, etc

Monitoarele:
o Pentru funcia hemodinamic:
- Tensiunea arterial: aparate pentru msurare
neinvaziv (ascultaie, oscilometrie) sau
invaziv
- Electrocardiografie: aparate ECG
- Presiune venoas central: aparate cu
nregistrare electronic
- Dispozitive pentru presiunea din artera
pulomnar i presiunea din capilarul
pulmonar: (tehnica SWAN-GANZ)
- Debitul cardiac: metoda invaziv (cateter
arter pulmonar, termodiluie, FICK) i
neinvaziv (pletismografia cu bioimpedan
toracic i ultrasonografie Doppler)
o Pentru funcia respiratorie: pulsoximetrie, aparate
diverse pentru msurarea concentraiei de O2 n
circuitul anestezic, msurarea CO2-lui (capnografe),
evaluarea transcutanat a gazelor

12
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
o Funcia neurologic: evaluarea EEG i poteniale
evocate (PE), Doppler transcranian, monitorizarea
presiunii intracraniene (dispozitive fibro-optice)
o Temperatura: termometre n infrarou, sonde
termistoare, termometre cu mercur

Masa de anestezie: (crucior trolley) comaseaz:


drogurile anestezice, de resuscitare, soluiile i unele
materiale dispozabile:
o Droguri anestezice: pentotal, brietal, propofol,
midazolam, ketalar, fentanyl, droperidol, petidin,
morfin, omnopon, succinilcolin, gallamin,
tubocurarin, pancuronium, vecuronium,
atracurium, alcuronium, neostigmin, nalorphin,
pentazocin, anexate, atropin, glicopirolat,
halothan, izofluran, enfluran, NO2, dantrolen,
lidocain 1%, 2%, 5%, bupivacain, cincocain.
o Droguri pentru resuscitare: adrenalin, izoprenalin,
noradrenalin, dopamin, furosemid, bicarbonat,
aminofilin, hidrocortizon, calciu gluconic (clorat),
efedrin, digoxin, procain, insulin
o Soluii cristaloide: glucoz 5%, 10%, ser fiziologic
9%, 4,5%, ringer, gelatine, dextran, acces rapid la
punctul de transfuzie (snge i derivate)

Diverse: tensiometru, stetoscop, laringoscop (3 lame,


curbe, drepte), bronhofibroscop, balon Ambu, pens
Magill, masc laringian (3 dm), pip Gueddel, canule
pentru intubaie (3 dimensiuni), canule de aspiraie, sonde
nazo-gastrice, catetere venoase pentru ven periferic i
central, truse de perfuzie, seringi. Defibrilator, pace-
macker extern, dispozitive de perfuzie rapid i de

13
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nclzire soluii, aparat pentru evaluarea relaxrii
musculare. Acces la minilaborator (gaze, glicemie,
ionogram, Hb, lactat) i coagulometru, ECHO Doppler.

Unitatea de ngrijiri postoperatorii


n prejma blocului operator
1 asistent/3 pacieni, 1 medic permanent anestezist (1
medic anestezist imediat disponibil)
surs de O2, aer comprimat, vacuum, prize electrice,
tensiometre, pulsoximetru, monitor ECG, monitor t0,
posibiliti de perfuzie i resuscitare
n funcie de profilul blocului operator i al spitalului,
echipamentele pot fi suplimentare cu ventilatoare,
monitoare complexe, etc.

1.2. Standardele departamentului cu paturi i a High


Dependency Units

Personal :
Director, medici anesteziti-reanimatori (intensiviti),
medici rezideni
Asistente: asistenta ef, asistente specializate, asistente
instructor
Fizioterapeui, farmaciti, dieteticieni, psiholog, tehnician
radiolog
Secretar, ngrijitoare
Echipament de terapie, monitorizare i diagnostic
Monitoare (puls, TA, ECG, t0, O2, CO2, etc)
Ventilatoare (la pat i portabile), umidificatoare, circuite
respiratorii, bronhoscoape fibro-optice

14
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Defibrilatoare, pacemaker, balon de contrapulsaie
aortic, infusomate (pompe automate de perfuzie)
Hemodializoare, dispozitiv de dializ peritoneal
Rx portabil, ECHO Doppler portabil
Laborator (gaze, Hb, ionogram, glicemie, lactat,
tromelastograf, microscop)
Crucioare, stative, saltele, echipamente de sterilizare

Standardele departamentului punctului de transfuzie


Acces/colaborare cu banca de snge i derivate
Asistente specializate/medic coordonator ATI/competent
n hematologie (n multe ri punctul de transfuzie
aparine seciei de hematologie)
Frigidere pentru pstrarea sngelui/derivatelor
Seruri test pentru: Bell-Vincent (O/I, A/II, B/III), pentru
Rh (antiRh, hematii Rh pozitiv, hematii test Rh negativ)
Termostat, centrifug, lame, lamele
Aparat de nclzire rapid

Standardele departamentului high dependency unit


Funcioneaz pe lng seciile/clinicile convenionale.
Rol de decongestionare ATI i de ngrijire a bolnavilor
Medic anestezist/reanimator consultant, asistente special
pregtite
Paturi cu surs de O2, aspiraie, monitorizare continu
elementar (respiraie, puls, TA, ECG)
Trus de resuscitare mobil/fix (laringoscop, sonde pipe
Gueddel, sonde de aspiraie, de O2terapie, sonde de
traheostomie), balon Ruben
Posibiliti de transport la terapie intensiv/ CT, Rx, etc

15
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
1.3.Sigurana actului medical intensiv (msuri de
protecie)

n cadrul pericolelor/riscurilor de ordin profesional (fizic,


chimic, biologic i social), riscurile de ordin fizico-chimic
(aparatur, curent electric, gaze explozive, accidente, etc),
reprezint pentru echipele care asigur asistena intensiv a
bolnavilor critici (medici, asistente, infirmierie) o realitate
care trebuie s fie n atenia tuturorl. Dintre riscurile posibile
i mijloacele/sistemele de securitate mai ales preventive vom
trece n revist pe cele mai importante. n prezent msurile de
securitate s-au perfecionat, reuind s evite/diminueze
incendiile, exploziile sau electrocutrile.
La nivelul spitalului activitatea de asisten intensiv (bloc
operator, saloane de terapie intensiv, departament de
urgen, etc), n ciuda progreselor tehnologice i manageriale,
nc mai poate prezenta riscuri care necesit msuri de
securitate, n special preventive. Astfel:
Dac pn cu cteva decade n urm incendiile i
exploziile datorit anestezicelor (eter, ciclopropan,
N2O/O2) i scnteile cauzate de electricitatea static,
prizele fr npmntare, lipsei de izolare a cablurilor
electrice sau prin funcionarea defectuoas a aparaturii,
reprezentau pericolul numrul unu, n prezent acestea au
fost aproape n totalitate eliminate. La aceasta se adaug
electrocutrile posibile pentru pacieni sau personalul
medical.
n prezent msuri preventive ca: utilizarea de anestezice
neinflamabile, staii centralizate de O2, podele i papuci
antistatici, izolri speciale cu grafit a cablurilor electrice,
prize cu npmntare, transformatoare pentru aparate i
monitoare, haine de protecie, stingtoare de incendii,
puncte de pompieri, etc, reprezint msuri de securitate
eficiente.
16
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Starea tehnic i operativ a echipamentelor folosite s fie
verificat periodic frecvent, inclusiv aparatura,
dispozitivele medicale i medicamentele (buteliile de O2,
monitoarele, defibrilatoarele, ventilatoarele, diferite
instrumente i materiale). Stocurile se refac dup
utilizare.
Rmne un pericol potenial utilizarea incorect a
defibrilatoarelor, electrocauterelor sau pace-makerilor.
Respectarea ntocmai a instruciunilor de folosire se
impune.
Msurile de protecie privind riscurile de ordin fizico-
chimic i biologic, sunt cuprinse n Normele specifice de
protecie a muncii pentru activiti n domeniul sntii
elaborate de MMPS i aprute n anul 2001. Acestea
prevd pe de o parte msuri generale privind protecia
mpotriva incendiilor i exploziilor, iar pe de alt parte
msuri specifice pentru seciile de anestezie-terapie
intensiv i blocuri operatorii. Dintre acestea menionm:
standardele la proiectarea instalaiilor de fluide
medicinale, msuri privind pardoseala, izolarea obiectelor
persoanelor, condiionarea aerului, etaneitatea aparatelor
de anestezie (sunt interzise anestezicele inflamatorii,
respectiv a vaporizoarelor, amplasarea saloanelor de
terapie intensiv cu toate instalaiile (aspiraie, O2, prize,
ventilaie, etc).

1.5. Controlul infeciilor n Terapie Intensiv

n unitile de terapie intensiv infeciile nosocomiale


reprezint un risc constant. Exist o serie de factori care duc
la o susceptibilitate crescut la infecii cum sunt:
rezisten sczut a organismului datorit bolii

17
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
expunere mai mare la o serie de manevre invazive cu risc
de contaminare
folosirea dispozitvelor invazive (diferite tipuri de catetere,
linii centrale)
status nutriional deficitar.

Infeciile nosocomiale complic bolile, prelungind durata


spitalizrii i agravnd prognosticul unor afeciuni. Dei
precauiile universale sunt cuprinse n protocoale bine puse la
punct, ele protejeaz personalul medical i nu pacientul.
Personalul medical trebuie s fie foarte atent n a mpiedica
contaminarea unui pacient de la altul.

Infeciile nosocomiale
Sunt infecii pe care pacientul le contacteaz n spital.

Tipurile de transmitere
Transmitere direct de la pacientul infectat la cel
neinfectat.
Infecii transmise indirect prin intermediul materialelor
tehnico-sanitare, personal.
Flora normal care devine patogen, infectnd alte
sisteme i organe, dect localizarea lor obinuit.
Ageni condiionat patogeni, care de obicei nu produc
boala, prin invadarea organismelor susceptibile.
Infecii transmise de la mam la nou-nscut.

Inciden
5-7 % din pacienii internai n spital,
25% la pacienii aflai n unitile de terapie intensiv,

18
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Localizare (n ordinea frecvenei)
tract urinar
ci aeriene inferioarE
plgi chirurgicale
sistemic
tegument

Ageni patogeni cei mai frecvent ntlnii

Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Coagulase-negative staphylococci
Candida spp.
Clostridium difficile
Enterobacter spp.
Proteus spp
Acinetobacter spp.

Factori de risc
aprare sczut a organismului datorit strii critice,
imunitate alterat datorit unor boli (diabet, leucemii,
ciroz, insuficien renal, etc.),
imunosupresie (terapie cu corticoizi, transplant),
expunere prelungit i repetat la agenii patogeni,
dispozitive invazive,
status nutriional precar.

19
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aciunile personalului medical - Reguli generale
Splarea minilor chiar i cnd se folosesc mnui.
Respectarea precauiilor generale.
Izolarea pacientului cnd se impune.
Folosirea mnuilor cnd se ajunge n contact cu secreii
sau snge.
Schimbarea mnuilor contaminate.
Evitarea atingerii feei sau a altor persoane cu mnua.
Respectarea tehnicilor de asepsie la deschiderea
ambalajelor sterile.
Respectarea tehnicilor de asepsie la efectuarea
pansamentelor.
Meninerea cureniei n saloane.
Dezinfectarea suprafeelor i echipamentului care a venit
n contact cu snge sau secreii.
Sterilizarea corect i periodic a materialelor care pot fi
refolosite.
Administrarea terapiei antibiotice conform indicaiilor..

Liniile intravenoase
Se spal minile i se folosesc mnui naintea punciei
venoase.
Se dezinfecteaz corect zona care va fi puncionat.
Se folosesc ace sterile pentru perfuziile i.v.
Se fixeaz corect cateterele i se panseaz steril.
Se verific zilnic cateterele.
Se schimb cateterele i.v. periferice la 48-72 ore.
Se schimb pansamentele cateterelor zilnic i se aplic
unguent cu antibiotic.

20
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Se schimb liniile i.v. la 48 de ore sau dup administrare
de snge, lipide sau emulsii.
Nu se folosesc liniile i.v. pentru irigaie sau recoltare de
snge.

Ventilatoarele
Se folosesc canule de intubaie sterile.
Se schimb circuitul la fiecare 24-48 de ore.
Se nltur lichidul din tuburi.
Se schimb sau se dezinfecteaz echipamentul de
aerosolizare.
Se folosete lichid steril n rezervoarele ventilatorului.
Se folosesc sonde sterile de aspiraie.
Se arunc sonda de aspiraie traheal dup fiecare
folosire.
Dac se folosete un circuit nchis pentru aspiraie, se
schimb sistemul la fiecare 24 de ore.

Aruncarea deeurilor
Se face conform regulilor generale i interne, specifice
fiecrei uniti n parte.
Se folosesc mnui la manevrarea deeurilor.

Lenjeria contaminat
Se folosesc mnui cnd de manevreaz lenjeria
contaminat.
Se pune n saci sau recipiente speciale la patul
pacientului.
Nu se va sorta n salon.
Lenjeria umed se pune n saci impermeabili (nylon).
21
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se pun etichete pe recipientele sau sacii n care se pune
lenjeria.

Izolarea pacientului
Este important pentru prevenirea transmiterii
microorganismelor de la pacient la personalul medical,
ali pacieni sau vizitatori.
Exist reguli specifice fiecrei uniti cu protocoalele de
izolare a pacientului.
Atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu infecii
TBC, HIV, virus hepatitic, citomegalovirus.

1.6. Foile de observaie clinic n Terapie Intensiv i n


anestezie

Exist modele de Foi de Observaie Clinic standardizate


precum i modele adaptate de anumite compartimente la
nevoile pe care acesta le are. Indiferent de aceste diferene,
prile componente de baz rmn aceleai:
Datele de identificare a bolnavului, diagnosticul i
eventuala operaie fcut
Statusul biologic al zilei respective
Indicaiile terapeutice i de ngrijire (nursing), pe ore
Gril de monitorizare a funciilor vitale de baz i a unor
parametri specifici
Tratamentul: denumire, doz, mod de administrare (ritm,
interval)
Bilanul intrrilor/ieirilor
Evaluri paraclinice (laborator, radiologie, ECG, etc)

22
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Orice manevr medical sau modificare n statusul bolnavului
se consemneaz obligatoriu n Foia de observaie. Aceast
consemnare are att o valoare medical ct i una legal.

23
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 1. Foaia de observaie clinic (pag 1)

24
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare

Fig. 2.Foaia de observaie clinic (pag 2)

25
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 3. Foaia de observaie clinic (pag 3)

26
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare

Fig. 4. Foaia de observaie clinic (pag 4)

27
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 5. Foaia de anestezie(pag 1)

28
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare

Fig. 6. Foaia de anestezie(pag 2)

29
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 7. Foaia de anestezie(pag 3)

30
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare

Fig. 8. Foaia de anestezie(pag 4)

31
2. NURSINGUL BOLNAVULUI CRITIC
Leonard Azamfirei

2.1. Conceptul de nursing aplicarea lui n terapie


intensiv

Conceptul de nursing este relativ recent introdus (dup 1990)


att n terminologia medical romneasc ct, mai ales, n
programa colar de instruire a asistentelor medicale (nurse)
din ara noastr. Dup definiia dat de cea care a pus bazele
acestui proces de ngrijire a bolnavului (Virginia Henderson,
1966), funcia nursei este de a asista individul bolnav n
efectuarea acelor activiti care contribuie la nsntoirea
acestuia (sau la o moarte mai uoar), activiti pe care
individul le-ar face singur dac ar avea puterea, voina sau
cunotinele necesare precum i n ajutorarea de a-i recpta
ct mai curnd independena. n plus, ea ajut pacientul s
urmeze planul terapeutic aa cum este el iniiat de ctre
medic.

Procesul de nursing are 5 etape distincte:


Aprecierea (culegerea datelor) se face prin discuii cu
bolnavul sau aparintorii, prin examinrile pe care le face
sau la care asist i prin cunoaterea documentaiei
bolnavului;
Analiza i interpretarea datelor utilizeaz datele obinute,
propriile cunotine de nursing i propriile raionamente
pentru identificarea domeniilor n care nursa poate
interveni n rezolvarea nevoilor pacientului;
Planificarea identific acele ci folosite de nurs pentru a
interveni n rezolvarea problemelor identificate. Fiecare

32
Nursingul bolnavului critic
bolnav trebuie s aib un plan specific de ngrijire adaptat
att bolii sale ct i situaiei i personalitii sale.
Intervenia reprezint ansamblul ngrijirilor de nursing
care asigur aplicarea practic a planului de ngrijire
elaborat mai sus;
Evaluarea care va rspunde la urmtoarele ntrebri:
Planul funcioneaz? Pacientul este mai bine sau cel puin
nu este mai ru dect la nceput? Care este progresul
pacientului?

2.2. Componentele fundamentale ale procesului de


ngrijire

Fr a se substitui activitii medicului, nursa pune un


diagnostic propriu (de nursing) i elaboreaz un plan pe care
urmeaz s-l aplice simultan cu recomandrile medicale
propriu-zise iniiate de medic.

Evaluarea pacientului are ca scop:


Stabilirea strii de sntate sau boala
Identificarea problemelor acute sau poteniale
Stabilirea diagnosticului de ngrijire (de nursing)
Este un proces continuu, dinamic si strict individualizat
care are ca i scopuri:
Aprecierea strii de sntate sau de boala
Identificarea reaciilor particulare
Ierarhizarea necesitailor

Atenie: diagnosticul de nursing nu este un diagnostic clinic!

33
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Etapele procesului de evaluare:
Culegerea datelor - informaii subiective si obiective
privind starea de sntate i privind satisfacerea
necesitailor personale in prezent si anterior. Se face prin:
o Anamnez bolnav i aparintori
o Examen fizic
o Examinri de laborator
o Documente medicale anterioare
nregistrarea datelor baza de date
Analiza datelor - analiza i ierarhizarea informaiilor i a
necesitilor de ngrijire INDIVIDUALIZAREA!!!
Formularea unui diagnostic de ngrijire baza planului
ulterior de ngrijire

Culegerea datelor tipuri de informaii


Dup surs
o Date primare: informaii obinute de la pacient
o Date secundare: de la anturaj sau din documente
medicale anterioare
Dup caracterul informaiei:
o Date subiective (simptome): senzaii i percepii ale
pacientului
o Date obiective (semne): modificri sesizate de alte
persoane (anturaj, cadre medicale) i/sau de pacient
cu organele de sim sau date de laborator
Dup caracterul temporal al informaiei
o Date actuale: valabile n momentul evalurii i
potenial variabile

34
Nursingul bolnavului critic
o Date anterioare: istoricul medical personal i
familial antecedente personale i heredo-colaterale
Dup potenialul de schimbare al informaiei
o Stabile - date generale, demografice (naionalitate,
stare civila, religie)
o Variabile - date de examen fizic (vrsta, TA, puls,
temperatur), valori de laborator, ECG , etc.

nregistrarea tuturor acestor date se face ntr-o Fi de


nursing care cuprinde urmtoarele informaii:
Numr curent, nume, sex, vrsta, date generale la
internare
Data internrii, ora
nlime, greutate, puls, TA, proteze, ochelari, dieta
obinuit
Alergii
Evaluarea pacientului i a familiei
o Motivele internrii sau problema de ngrijire
o Durata bolii
Observaii asupra strii de sntate actuale
o Status gastro-intestinal
o Status neurologic
o Status respirator
o Starea tegumentelor
o Afeciuni coexistente
o Spitalizri anterioare, nateri
o Medicamente folosite

35
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obiceiuri
o Igienice
o Alimentaie /diet
o Odihn /somn
o Activitate fizic
o Eliminri fecale
o Eliminri urinare
o Ciclu menstrual
o Deprinderi pentru meninerea strii de sntate:
controale medicale periodice, urmrirea regulat a
TA, greutate
o Fumat
Stil de via i de munc, program de activitate zilnic
Status mental i emoional, dificulti de nvare i de
educaie
Planificarea externrii
Sursa de informaii
Lista problemelor de ngrijire /nursing
o Ierarhizare
o Gradul de dependen /independen
o Necesitile
- Somatice
- Psihice
- Spirituale

36
Nursingul bolnavului critic
2.3. Stabilirea diagnosticului de nursing

Formularea diagnosticului de nursing, care nu este un


diagnostic clinic, cuprinde 3 etape:
Definirea problemei de nursing
Definirea manifestrilor caracteristice sau a factorilor de risc
(simptome + semne)
Factori asociai (fiziopatologici, situaionali) pot contribui
la apariia bolii sau o pot modifica

Exist urmtoarele categorii de diagnostic de nursing:


Diagnostic actual o judecat clinic aplicabil strii
prezente de sntate, sustinut prin prezena semnelor si a
simptomelor majore/minore.
Diagnosticul de risc crescut o judecata clinic asupra
unui pacient, susceptibila de a dezvolta o anumita
problema de ingrijire, cu o probabilitate mai mare
Diagnosticul posibil de ngrijire problema de sanatate
suspectata clinic, dar fara date suficiente
Diagnosticul strii de bine - judecata clinica asupra unui
individ privind tranzitia potentiala de la un anumit nivel
de sanatate la unul superior

Formularea diagnosticului de nursing


Enun cu un singur element starea de bine; potenial
crescut pentru....
Enun cu 2 elemente diagnostic posibil i diagnostic de
risc: diagnostic de ngrijire suspectat (posibil + diagnostic
de ngrijire + CAUZAT/FAVORIZAT de...elementele
clinice care atrag atenia. Ex: Posibil deficit de
37
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
autongrijire cauzat de incapacitatea utilizrii minii
drepte din cauza imobilizrii n aparat gipsat
Diagnosticul posibil poate evolua spre:
Diagnostic actual de ngrijire
Dispariie

Diagnosticul de risc crescut cuprinde diagnosticul de


ngrijire pentru care pacientul prezint elementele de risc
FAVORIZAT/CAUZAT DEenumerarea factorilor de
risc prezeni. Ex: Risc crescut pentru o infecie localizat
favorizat de meninerea prelungit a unei perfuzii..
Enun cu 3 elemente: diagnostic de ngrijire + factorii
cauzali + manifestri clinice majore /minore, subiective
sau obiective care susin diagnosticul. Ex. Incontinen
urinar cauzata de pierderea controlului sfincterian
produs de o leziune medular.

Caracteristicile diagnosticului de nursing


Formulat de nursa
Exprim reacia pacientului fa de o anumit boal
Este focalizat asupra bolnavului
Definete calitatea vieii pacientului i satisfacerea
nevoilor acestuia
Susceptibil permanent la schimbare
Fr terminologie fix
Identific i rezolv probleme conexe

Caracteristicile diagnostiului medical


Formulat exclusiv de medic
38
Nursingul bolnavului critic
Descrie sintetic procesul patologic
Focalizat asupra bolii
Formulare unitar, standardizat, pe criterii tiinifice
De regul nu se modific se adaug
Util pentru stabilirea tratamentului

2.4. ngrijiri medicale de tip nursing

Reprezint aciunile practice ntreprinse de nurs n


beneficiul strii de sntate. Ele pot fi ngrijiri autonome,
dependente sau interdependente.

ngrijirile autonome sunt prescrise i realizate de nurs, care


rspunde integral de efectuarea lor:
Asigurarea /asistarea igienei pacientului
Asigurarea confortului fizic si psihic
Asigurarea funciilor respiratorii, a eliminrilor
Asigurarea ingestiei de lichide, alimente
Asigurarea condiiilor de mediu extern
Educaia pentru sntate a pacientului si familiei

ngrijirile dependente /delegate sunt prescrise de medic i


realizate autonom sau delegat de nurse Responsabilitatea
revine primordial celui care deleg.
Efectuarea prescripiilor medicale (recomandate de medic):
recoltri de analize, administrarea de medicamente
Delegarea responsabilitii proprii ctre ali membri ai
echipei de ngrijire.

39
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
ngrijirile interdependente sunt probleme de colaborare
prezentnd schimbrile aprute, remarcate de nursa si
comunicate medicului. Nu se refer la relaiile interumane!
Sesizarea complicaiilor poteniale
o Tratament anticoagulant hemoragie
o Pneumonie insuficienta respiratorie
Sesizarea problemelor de colaborare

Este ns dificil activitatea de nursing fr un personal


adecvat ca numr i ca i calificare raportat la numrul de
bolnavi i la specificul departamentului de terapie intensiv.
n SUA, n clinicile de terapie intensiv, un pat de terapie
intensiv cost de trei ori mai mult dect un pat obinuit iar
bugetul terapiei intensive ajunge la 14-20% din bugetul
ntregului spital. Costul per pacient este, n medie de 22.000$.
n asemenea circumstane, clinicile de terapie intensiv sunt
organizate pe 3 nivele:
nivel I: spital cu anumite secii, cu paturi n regim de
high-dependency unit
nivelul II: spital care are toate seciile ce pot furniza
urgene
nivelul III: spital de maxim calificare, care are toate
posibilitile de investigaii i tratament.
Necesarul recomandat de asistente (nurse) pentru fiecare
dintre aceste tipuri de spital este urmtorul:

40
Nursingul bolnavului critic

Tipul de spital Nr. asistente/tur


Nivel I: 4 paturi 1 asistent/tur
Nivel II: 6 paturi 3 asistente/tura de zi +
2 asistente/tura de noapte
Nivel III: 10 paturi 4 asistente/tur +
1 asistent coordonatoare
Tabel 1. Nivele de spital

n Romnia, conform Normativelor Ordinul Ministerului


Sntii nr. 208/2003, n spitalele clinice i cele de urgen,
normarea este de 1-3 asistente/tur la fiecare 2-4 paturi iar n
spitalele judeene, de 2-4 asistente/tur la 3-5 paturi.
Bolnavul critic, prin nevoile lui cu totul speciale, solicit un
nursing specific pe care i-l poate acorda doar o persoan
calificat. Exist, de asemenea, elemente specifice de nursing
ntlnite la diverse tipuri de patologii. Din aceste motive
considerm util trecerea n revist a acestor ngrijiri nursing
n raport cu diagnosticul de nursing i cu obiectivele
urmrite, n cele mai frecvente categorii de patologie ntlnite
n terapia intensiv, n capitolele urmtoare.

41
3. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
RESPIRATORIE

3.1. Monitorizarea respiratorie


Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean

Monitorizarea respiraiei este o monitorizare complex bazat


pe evaluarea parametrilor care exploreaz difereniat etapele
i mecanismele respiraiei: mecanica, ventilaia, difuziunea
gazelor (O2, CO2) la nivelul barierei alveolo-capilare,
coninutul gazelor n sngele arterial/venos i efectele
metabolismului oxidativ (acidoz)
Evaluarea parametrilor ventilatori propriu-zii (nivelul O2 i
CO2-lui) este cuplat cu evaluarea unor parametri
hemodinamici (debit cardiac, etc), apreciai prin tehnici
invazive/neinvazive i prin variate calcule. Acest aspect se
datoreaz relaiei strnse dintre ventilaie i circulaia la nivel
pulmonar, general i tisular.

Monitorizarea respiraiei n medicina intensiv are n


principal urmtoarele scopuri:
Prevenirea apariiei unor disfuncii respiratorii (ex n
timpul anesteziilor pentru intervenii chirurgicale).
Anexat se evalueaz i calitatea gazelor din circuitele
respiratorii sau a anestezicelor, respectiv funcionarea
aparatelor de anestezie.
Identificarea severitii unei boli / agresiuni din punct de
vedere al dezechilibrelor respiratorii
Prevenirea agravrii unei disfuncii respiratorii produs
de o boal cronic (ex. BPOC) sau de o agresiune acut
(ex. ARDS)

42
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Sesizarea schimbrilor survenite n timpul tratamentului,
inclusiv a disfuncionalitii aparatelor de ventilaie
n ultim instan tehnicile de monitorizare respiratorie
vizeaz evaluarea hipoxemieii, hipercapniei sau acidozei

3.1.1. Observaia clinic a respiraiei


Disfuncia respiratorie este inevitabil asociat cu hipoxemie
i n anumite condiii cu hipercapnie, dezechilibre care au i
un rsunet clinic. Semnele rezultate din observaia clinic a
bolnavului cu hipoxemie/hipercapnie sunt urmtoarele:
Dispneea- simptom subiectiv prin care pacientul declar c
nu poate respira sau c se asfixiaz. Pentru evaluarea
ventilaiei n caz de dispnee se apreciaz:
o frecvena respiraiei (12-16/minut)
o se msoar volumul curent mediu (VC) cu ajutorul
unui spirometru portabil (8 ml/kg/-1).
Cu ajutorul celor 2 valori se poate calcula ventilaia
pulmonar i ventilaia alveolar. Bolnavul poate fi:
o polipneic (respiraia este rapid dar VC este
conservat, uneori chiar crescut sau puin diminuat)
o tahipneic (frecvena respiratorie este considerabil
mrit, VC fiind puin superior spaiului mort)
o bradipneic (ventilaia alveolar scade rapid
proporional cu scderea volumului expirat)
Hipoxemia, hipercapnia determin apariia hipersecreiei
bronice care produce encombrarea i creterea rezistenei
bronice i deci a travaliului ventilator
Btaia aripilor nazale este un reflex arhaic care traduce
hipoxemia

43
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tirajul - depresie supra sau subclavicular care apare n
inspiraie prin punerea n joc a muchilor respiratori accesori.
Semnific decompensarea respiraiei.
Cornajul, stridor, wheezing-ul semnific obstrucia cilor
respiratorii terminale este un zgomot inspirator datorat unui
debit crescut de gaz n raportul cu diametrul cii laringo-
traheale. Poate fi vorba i de o strmtorare a orificiului glotic
consecutiv unui edem, corp strin, etc.
Transpiraiile se datoreaz hipercapniei care stimuleaz
revrsarea de catecolamine endogene. Sunt profuze i
predomin n partea superioar a corpului
Hipercatecolaminemia antreneaz deasemenea tahicardie i
hipertensiunea.

Trepiedul hipercapniei este definit de transpiraii, tahicardie


i hipertensiune.
Cianoza nu are nici o relaie cu cantitatea CO2, ea se
datoreaz coloraiei albstrui a hemoglobinei nesaturate
Pentru a fi clinic decelabil, coninutul de Hb neoxigenat
trebuie s depeasc 50 g/l.
La auscultaia plmnilor pot apare raluri bronice, crepitante
sau subcrepitante, care traduc o atingere parenchimatoas sau
raluri sibilante care evoc un bronhohospasm.
Semne cardio-vasculare: tahicardie, galop drept, semnul
Harzer, suflu tricuspidian, hipertrofie auricular, de ventricul
drept sau cord pulmonar acut. n stadiu avansat apare
bradicardie i colaps.
Semnele neurologice agitaie i agresivitate, micri sacadate
ale membrelor, micri clonice ale buzelor i pleoapelor,
obnubilare i com.

44
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.1.2. Evaluarea capacitilor i a debitelor pulmonare
Capacitile pulmonare (volumele) statice i dinamice
reprezint coninutul n aer al plmnilor n diferite etape
/stri de ventilaie.

Volumul curent (VC) sau tidal (VT) este volumul de gaz care
intr i iese din plmni cu fiecare respiraie, n repaus VN=
500-800 cc sau 15% din capacitatea vital
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaze
din plmni la sfritul unei respiraii maxime VN= 4500-
6000 cm3
Volumul rezidual (VR) reprezint cantitatea de aer care
rmne n plmni dup o expiraie forat VN= 1000-1500
cm3
Capacitatea vital (CV) este cantitatea maxim de aer ce
poate fi mobilizat n timpul unei inspiraii, respectiv a unei
expiraii forate. Reprezint suma VT+VRI+VRE. VN=3500-
4500 cm3
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer
care rmne n plmni la sfritul unui expiraii obinuite
(de repaus) VN= 19,3%-30,8% din CPT (n funcie de
vrst).
Volumul de nchidere se exprim n % din CV. La un adult
tnr reprezint 10%, la 50 ani poate atinge 25%. La fumtori
este crescut.
Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul de aer rezultat din
diferena dintre CPT i CRF. Se exprim n procente. Valori
variabile.

45
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Volumul inspirator de rezerv (VIR) aerul complementar sau
aerul inspirat forat. VN= 1500-2000 cm3 sau aproximativ
60% din CV
Volumul expirator de rezerv (VER) cantitatea de aer ce
poate fi mobilizat n timpul unei expiraii maxime, care
urmeaz unei expiraii de repaus. VN= 800-1500 cm3 sau
aproximativ 25% din CV.
n general la un VT < 5 ml/Kg corp i o CV< 15 ml/Kg corp
apare nevoia de ventilaie mecanic.

Debitele pulmonare reprezint volumul de aer ce se


ventileaz pe unitatea de timp (minute/secunde). Se
evalueaz spirometric la patul bolnavului.
Capacitatea vital-factat (CVF) este volumul de aer expirat
cu for maxim, n timp ce capacitatea vital (CV) reprezint
volumul de aer ce poate fi expirat ncet dup un efort
respirator maxim (la bolnavii cu disfuncie obstructiv CVT
este mai mare dect CV) VN= 4,8 l
Volumul expirat maxim pe secund (VEMS sau FEV1forced
expiratory volum ntr-o secund) este cantitatea de aer
eliminat n prima secund a unei expiraii forate i maxime,
ca urmare a unei inspiraii maxime VN=2500 cm3, care
reprezint 80% din CVF.
Indicele Tiffeneau-Pinelli este dat de raportul VEMS/CV x
100; VN este 75%-80%.
Debitul expirator forat (DEF 25-75% din CV sau Forced
Expiratory Flow FEF 25-75% din CV) reprezint volumul
maxim de aer expirat, exprimat n l/s, realizat n expiraie
complet i forat pe intervalul cuprins ntre punctele care
marcheaz 25% sau 75% din CV

46
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Debitul expirator maxim de vrf sau Peak Expiratory Flow
(PEF) este cea mai mare valoare a fluxului de aer n l/s,
realizat n expiraie maxim i forat care urmeaz unei
inspiraii maxime. VN la brbai 450-750 l/s, la femei 300-
500 l/s.
Examinarea de rutin mpreun a FVC i FEV conduce la
continuarea a 2 disfuncii respiratorii principale: restrictiv i
obstructiv .

3.1.3. Evaluarea/monitorizarea gazelor sanguine.


Evaluarea/monitorizarea gazelor sanguine (O2, CO2) trebuie
realizat la nivelul tuturor etapelor circuitului respirator n
vederea sesizrii locului/mecanismului unor disfuncii
posibile.
Astfel se folosesc teste care:
evalueaz concentraia O2 n aerul inspirat
evalueaz concentraia CO2 n aerul expirat
evalueaz concentraia O2/CO2 n sngele arterial/venos.
evalueaz saturaia O2 n sngele venos amestecat

Monitorizarea bioxidului de carbon n aerul expirat


Concentraia CO2-lui n aerul expirat se realizeaz cu ajutorul
capnografelor. Acestea utilizeaz 4 metode fizice de
determinare: spectrografie de mas, spectrografie Raman,
spectrografie n infrarou i spectrografie fotoacustic
Concentraia de CO2-lui la sfritul expirului (end-Tidal CO2)
este afiat n cifre absolute (n mm Hg), procente sau sub
forma unei curbe (capnograme). Aspectul normal al unei
capnograme este redat n fig. 1.

47
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 9. Aspectul fiziologic al curbei de capnografie

Unei capnografii i se descriu 4 faze:


Prima faz (A-B) reprezint perioada iniial a expirului
ce conine gaz din spaiul mort anatomic i care practic
este lipsit de CO2. Pe msur ce aerul alveolar bogat n
CO2 nlocuiete spaiul mort, cantitatea de CO2 tinde s
creasc (punctul B)
A-2-a faz (B-C) marcheaz naterea progresiv a
concentraiei CO2 pe seama aerului alveolar.
Faza 3-a (C-D) reproduce concentraia n CO2 a aerului
alveolar (platoul alveolar expirator), care are o form
aproape orizontal. Punctul D reprezint valoarea cea mai
crescut a CO2-lui exprimnd valoarea end-tidal CO2 (ET
CO2). n condiii fiziologice aceast parte a curbei apare
n limita valorii de 38-42 mmHg, care de-altfel reprezint
i valoarea normal a presiunii ET CO2.
A 4-a faz (D-E) apare n momentul inspirului de gaz
proaspt, care realizeaz o anulare progresiv i deci o

48
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
scdere pn la anularea concentraiei de CO2. Dac nu
exist reinhalare, concentraia de CO2 din cile aeriene
rmne nul pn la urmtorul expir.

Capnometria i capnografia reprezint probabil modul cel


mai eficace de evaluare a strii ventilaiei pulmonare i a
schimbului de gaze respiratorii. n plus ofer relaii
importante despre funcia cardio-pulmonar, activitatea
metabolic, funcionarea circuitului ventilator/anestezic, a
corectitudinii intubaiei traheale, a sevrajului de la ventilator
i a eficienei resuscitrii cardio-pulmonare.

Monitorizarea gazelor sanguine n sngele arterial i venos


Dup ce a traversat membrana alveolo-capilar, O2 ajunge n
sngele capilar pulmonar unde exist sub 2 forme:
Forma dizolvat este cantitativ neglijabil 3x 10-5 ml O2 la 1
ml snge, cnd presiunea arterial este de 1 mmHg. Un litru
de snge arterial sub o presiune arterial (PaO2) de 100
mmHg conine doar 3 ml de O2.
Forma combinat este forma sub care aproape 99% din O2
este transportat la esuturi. Molecula de hemoglobin
prevzut cu 4 situsuri receptoare, transport 1,39 ml O2.
Saturaia acestor situsuri atinge 97% pentu un PaO2 de 100
mmHg. n sngele venos unde 3 situsuri din 4 sunt ocupate
de ctre o molecul de O2 saturaia atinge 75% la PaO2 de 40
mmHg.
Coninutul n O2 n snge este reprezentat de suma O2
dizolvat i a celui combinat. La 1 l snge oxigenat exist
200 ml O2.
Monitorizarea gazelor n snge, convenional, se realizeaz
prin determinarea concentraiei de O2 i CO2 n sngele
49
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
arterial, determinare combinat cu evaluarea pH-lui i a altor
parametri acido-bazici (metoda invaziv). La aceasta, ulterior
s-au adugat tehnicile neinvazive de determinare a saturaiei
de O2 n sngele arterial (pulsoximetria) sau a O2 i CO2-lui
la nivel tisular (conjunctival i cutanat)

Metoda invaziv de determinare a gazelor sangvine necesit


meninerea unui cateter arterial, prin intermediul cruia se
fac prelevri pentru determinarea presiunii arteriale a PaO2-
lui, a PaCO2-lui i pH-lui.

Seringa de prelevare trebuie s conin heparin lichid sau


liofilizat (ct s umezeasc pereii interni ai seringii).
Eprubeta n care s-a prelevat sngele trebuie inut la ghea,
iar eantionul trebuie prelucrat n cel mult 15 minute.
Acum exist seringi speciale pentru prelevarea probelor
pentru gazometrie, care sunt gata heparinizate. Probele
prelevate trebuie deasemnea prelucrate in cel mult 15 minute.
Datele obinute sunt astfel extrem de valoroase. Valoarea
optim a PaO2 este de 90-95 mmHg, iar a paCO2 de 40
mmHg.

Pulsoximetria determin saturaia hemoglobinei i frecvena


pulsului din sngele periferic capilar (SpO2) pe baza
principiilor spectrofotometriei i pletismografiei. Valorile
SaO2 ntre 94-100% arat o saturaie optim a hemoglobinei
n O2, valorile de 88-83% hipoxemie medie, iar cele mai mici
de 83% hipoxemie grav.

Monitorizarea transtisular a gazelor respiratorii

50
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Senzorul pentru determinarea transcutanal a concentraiei de
O2 (PtcO2) utilizeaz un electrod palorografic care msoar
gradul de difuziune a O2 din patul capilar al dermului ctre
suprafa.. PtO2 este aproximativ 75% din valoarea PaO2, iar
PtCO2 reprezint 130% din valoarea PaCO2

Monitorizarea saturaiei de oxigen n sngele venos


amestecat (SVO2)
Este o metod invaziv bazat pe principii asemntoare
pulsoximetriei. Astfel se plaseaz un cateter venos central cu
2 canale fibro-optice, unul pentru emisia de lumin roie n
torentul sanguin din artera pulmonar (snge venos), iar al 2-
lea pentru captarea i conducerea spre detectorul extern al
luminii reflectate VN= 77-68%. O scdere a acestor valori
denot un consum sporit de O2sau o lips de aport. O cretere
a SV2 oglindete un consum sczut.

3.2. Tehnici i manopere de suport respirator

Leonard Azamfirei, Janos Szederjesi

3.2.1. Manevra Heimlich


Deseori cile aeriene se pot obstrua cu un corp strin, cel mai
des cu mncare. Dac nu se acioneaz rapid, pacientul se
poate sufoca, corpul strin care obstrueaz cile aeriene
superioare mpiedicnd inspirul.
Pacientul devine n prima faz cianotic, apoi i pierde starea
de contien. Ct timp este contient, i duce minile la gt
(semnul sufocrii), prezint tuse sau gasping.

51
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obstrucia cilor aeriene superioare la adult
Se evalueaz victima, dac respir i/sau tuete, nu se
interveni, doar este ncurajat s tueasc.

Dac prezint semne de slbiciune sau nu mai poate tui:


salvatorul se aeaz n partea lateral a pacientului, acesta
este aplecat spre nainte, este susinut cu o mn toracele,
cu cealalt mn se aplic 5 lovituri interscapulare cu
podul palmei (Fig. 2).

Fig. 10. Aplicare loviturilor intersacapulare

Dac manevra nu este eficient se ncearc compresiile


abdominale. Aceast manevr aplic compresiuni
abdominale, crescnd presiunea intraabdominal i
implicit prin urcarea diafragmului crete presiunea n
cile aeriene brusc, ajutnd la eliminarea corpului strin
din cile aeriene superioare.

52
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Salvatorul se aeaz n spatele victimei, mbrieaz
pacientul cu ambele mini la baza toracelui. Se aeaz
pumnul n epigastru , cu cealalt mn se apuc pumnul
strns, apoi se aplic 5 strngeri brute la baza toracelui spre
interior (Fig 3).

Fig. 11. Efectuarea manevrei la adult

Dac nu se reuete eliberarea cile aeriene superioare, se


repet secvena de 5 lovituri interscapulare apoi 5
compresiuni toracice pn cnd se elibereaz cile aeriene
superioare sau pn cnd pacientul devine incontient.

Dac victima devine incontient:

53
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pierderea strii de cunotin poate duce la relaxarea
musculaturii laringeale i permiterea ptrunderii aerului n
plmni. Dac victima i pierde cunotina,
se efectueaz hiperextensia capului i ndeprtarea unor
eventuale obstrucii din cavitatea bucal.
Se verific dac respir, dac nu se poate ncerca
ventilaia pacientului prin efectuarea a dou ventilaii,
urmrind dac intr aerul n plmni. Dac aerul ptrunde
n plmni se verific pulsul i se continu ventilaia dac
este nevoie.
Dac pacientul nu se poate ventila, se efectueaz 15
compresiuni toracice pentru ndeprtarea obstruciei,
dup care se ncearc din nou ventilaia pacientului. Se
continu compresiunile toracice alternativ cu ventilaia
pn cnd putem ventila pacientul.
Dac se reuete ventilaia, se verific semnele vitale
(pulsul) i se continu resuscitarea dac este nevoie.

Obstrucia cilor aeriene superioare la nou-nscut


Se ncearc nlturarea obstruciei numai n cazul n care nou-
nscutul nu poate respira. Este interzis introducerea
degetelor n cavitatea bucal a nou-nscutului n vederea
nlturrii obstruciei.
Se aeaz nou-nscutul pe o mn, astfel nct s fie
susinut capul cu degetele, poziionnd nou-nscutul cu
capul n poziie decliv, apoi se aplic 5 lovituri uoare
interscapulare cu podul palmei (Fig. 4).
Se efectueaz 15 compresiuni toracicceluie, la1/3 inf a
tora similar cu masajul cardiac extern, cu scopul
nlturrii corpului strin din cile aeriene.

54
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Se verific cavitatea bucal, apoi se ncerc ventilaia
nou-nscutului. Dac nu se poate ventila, se ncerc din
nou loviturile interscapulare, compresiile toracice i
ventilaia pn cnd se reuete eliberarea cilor aeriene.

Fig. 12. Efectuarea manevrei la nou-nscut

Dac nu se poate nltura corpul strin prin aceste manevre


se recomand extragerea acestuia cu ajutorul pensei McGill
sub laringoscopie direct sau cu ajutorul bronhoscopului
flexibil, efectuarea unei cricotiroidotomii sau traheostomii n
funcie de resursele pe care le avem la dispoziie.

3.2.2. Poziia lateral de siguran


Pacientul incontient, care respir trebuie pus n poziia
lateral de siguran. Aceast poziie nu permite limbii s
cad spre posterior i astfel menine deschise cile aeriene
superioare. Totodat reduce riscul aspirrii coninutului
gastric n cile aeriene, n cazul unei eventuale regurgitri.

55
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Salvatorul se aeaz n genunchi pe lng pacient
pacientul n poziie clinostatic, cu membrele inferioare
ndreptate.
Se flecteaz braul apropiat deasupra capului pacientului
n unghi drept, cu palma spre sus (Fig. 5). Se aduce mna
cealalt pe umrul controlateral, ncrucind braul pe
torace (Fig. 6).

Fig. 13. Efectuarea poziiei laterale de siguran

Fig. 14. Efectuarea poziiei laterale de siguran

Se flecteaz piciorul ndeprtat din genunchi, talpa


rmnnd pe sol. Se pune o mn pe umrul ndeprtat al
pacientului, cealalt mn pe genunchiul flectat i se

56
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
rostogolete pacientul spre salvator pn ajunge n
decubit lateral (Fig. 7).

Fig. 15. Efectuarea poziiei laterale de siguran

Se corecteaz poziia piciorului, astfel nct pacientul s


stea sprijinit pe genunchiul flectat. Mna se aeaz sub
cap, iar capul este poziionat n hiperextensie, asigurnd
astfel deschiderea cilor aeriene superioare (Fig. 8). Se
verific din nou respiraia pacientului.

Fig. 16. Efectuarea poziiei laterale de siguran

Poziia lateral de siguran nu se aplic n cazul pacienilor


traumatizai.

57
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
3.2.3. Oxigenoterapia
Definiie
Oxigenoterapia const ntr-un aport adecvat de oxigen, care
vizeaz creterea fraciunii de oxigen in aerul inspirat, a
presiunii pariale a oxigenului dizolvat in plasma si a
saturaiei hemoglobinei la valori de peste 90%, fr ca
oxigenul sa produc efecte toxice. Oxigenoterapia nu este o
msura terapeutic definitiv i nu poate substitui tratamentul
bolii de baz.

Indicaii
insuficienele respiratorii acute sau cronice acutizate
oxigenoterapie hiperbar
hipoxii aprute in situaii speciale (oxigenoterapia prin
membrana extracorporeal sau prin schimbtoare de gaze
intravascular)
la domiciliu (presiune pozitiv continu, oxigenoterapie
de scurt durat ).

Strile clinice curente, cu hipoxemie / hipercapnie n care


este indicat oxigenoterapia, sunt:
oprirea cardiac i respiratorie
insuficienele respiratorii de tip I i II
insuficiena cardiac cu infarct miocardic,
ocul de orice etiologie,
creterea nevoilor metabolice (arsuri, politraumatisme,
infecii severe), stri postoperatorii i intoxicaiile cu oxid
de carbon.

58
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Suplimentul de O2, apare necesar la un paO2 sub 60mmHg, o
SaO2 sub 90% i un DO2 sub 400ml/min.

Surse de oxigen
n afara aerului ambiant n care O2 se afl n concentraie de
21%, sursele convenionale de O2 se prezint sub forma a
patru feluri de dispozitive:
buteliile de O2, de 1, 3 sau 7 m3, n care gazul este
comprimat la 150-200 bari
vaporizoarele care permit stocarea unor cantiti
importante de O2 lichid ce pot alimenta un spital
generatoarele chimice, care pot asigura un debit de O2 de
4-5 l/min.
extractoarele (concentratoarele) sunt dispozitive care
graie unui compresor i a unei membrane
semipermeabile izoleaz oxigenul din aerul ambiant.

Msurile de securitate
n prezena oxigenului multe substane devin inflamabile.
Unele se aprind spontan (grsimile, hidrocarbonatele).
Se interzice orice fel de flacra n apropierea unei surse de
O2
Se interzice lubrefierea pieselor metalice sau de pe traiectul
conductelor de oxigen
Pentru evitarea confuziei cu alte gaze medicinale ( N2O, aer
comprimat ), au fost luate msuri bine cunoscute internaional
de vopsire in culori diferite a conductelor (conductele de
oxigen sunt vopsite n alb ).
Racordurile de la diferitele gaze nu sunt interschimbabile.

59
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Efectele adverse de uscare a mucoaselor sunt controlate prin
umidificatoare-inclzitoare.

Dispozitivele de administrare a oxigenului


Corturile - sunt dificil de manevrat pentru a obine un
FiO2 peste 0,4, dar sunt totui utilizate pentru nursingul
copiilor, ca i incubatoarele. Necesita rate nalte de flux.
Cateterele nazale - FiO2-ul realizat depinde de rata
fluxului de O2. Sunt catetere cu flux redus i cu flux nalt.
Sunt prevzute cu orificii laterale, pentru a evita
traumatizarea /uscarea mucoasei nazale. Sunt uor de
utilizat, sunt ieftine, permit pacientului s se alimenteze i
nu produc reinhalare.
Mtile
o Mti simple - FiO2-ul realizat variaz cu rata
fluxului de O2 ( de regula 4l/min. ) i cu ventilaia
pacientului. Concentraia maxim obinut este de
60-70%. La fluxuri reduse, o anumit cantitate de
CO2 este reinhalat.
o Mtile tip Venturi, furnizeaz un FiO2 fix (24, 28,
35, 40% ) la un flux nalt (6-8l/min. sau mai mare )
i nu permit reinhalare.
o Mtile moi (pneumask, polimask), realizeaz un
FiO2 mai mare dar balonul rezervor adugat creeaz
un spaiu mort mai mare, avnd o reinhalare de CO2
uneori considerabil. Se utilizeaz cu fluxuri
ridicate i nu la bolnavi fr rezerve cardiace.
Valvele unidirecionale adugate diminu
reinhalarea, dar pot produce asfixie dac aceste
valve se blocheaz.

60
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
o Mtile de traheostomie sunt mti mici din plastic
ataate sondelor de traheostomie. Sunt similare cu
mtile simple.
Piesa n T, este un circuit simplu neinhalant ataat direct
la sonda de traheostomie sau la sonda endotraheal.
Oxigenul umidificat este furnizat printr-o ramur a
tubului, iar gazul expirat se scurge pe o alta ramur.
Dispozitive cu presiune pozitiva (CPAP, BIPAP) - menin
o presiune pozitiv continu n cile aeriene n timpul
ciclului respirator. Oxigenarea este ameliorat n principal
ca rezultat a creterii capacitii reziduale funcionale.
CPAP-ul se aplic fie pe sonda endotraheal, masc sau
pe o sond nazal special.
Camerele hiperbare, permit creterea O2-ului dizolvat n
snge i n esuturi printr-un simplu fenomen de
difuziune. n aceste camere O2-ul este stocat la 2-3
atmosfere (de 2-3 ori presiunea atmosferic).
Membranele extracorporeale, ndeplinesc funcia de
plmn artificial, ndeprtnd CO2-ul si aducnd O2-ul
n snge.
Schimbtorul de gaze intravascular (IVOX) este un
oxigenator cu membrana alungit, inserat n interiorul
venei cave. Este un dispozitiv in curs de cercetare clinic.

Oxigenoterapia trebuie monitorizat prin: pulsoximetrie,


determinarea gazelor din snge, a pO2 din sngele venos
amestecat i prin calcularea fraciunii de unt.
n hipoxemiile moderate, oxigenoterapia se efectueaz prin
metode neinvazive n ventilaie spontan.
Odat cu scderea PaO2-ului <60mmHg i creterea PaCO2-
ului >60mmHg, se practic intubaia endotraheal,
61
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
oxigenoterapia devenind o component de baz a suportului
ventilator cu variate moduri de ventilaie ( vezi ventilaia
mecanic ).

Indicaiile metodelor de oxigenare


n insuficienele respiratorii acute cu hipoxemie moderat, cu
normo-sau hipercapnie, oxigenoterapia se poate realiza pe
sonda nazal sau pe masc cu un debit de 2-6l/min realiznd
un FiO2 de 40%, care poate aduce PaO2-ul la nivelul dorit.
n cazul insuficienelor respiratorii cronice acutizate, prin
afeciuni intercurente (pneumonii, viroze, etc. se va folosi cel
mai mic FiO2 pt a asigura o PaO2 acceptabil (1-3l/min. ).
n insuficiena respiratorie cronic, n lipsa exacerbrilor
acute, se practic oxigenoterapia de lung durat la domiciliu
(OLD).

3.2.4. Intubaia oro-traheal (IOT)


Definiie
Reprezint introducerea unui tub n trahee pentru a menine
deschise cile aeriene, pentru ventilaia pacientului i /sau
pentru aspiraia secreiilor.

Indicaii:
Stop cardio-respirator
Unele traumatisme ale capului, gtului i toracice
Deteriorare hemodinamic a pacientului
Deteriorare neurologic a pacientului
Insuficien respiratorie

62
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
n cadrul interveniilor chirurgicale sau altor manevre
medicale care necesit anestezie general
Transportul cu elicopterul a pacienilor care pot deveni
instabili
Evitarea aspiraiei secreiilor gastrice n plmni

Materiale necesare:
Balon Ruben pentru ventilaie
Masc facial de diferite dimensiuni pentru ventilaie
Sond de intubaie orotraheal, de mai multe mrimi
corespunztor pacientului, cu adaptor standard de 15 mm
Mandren de mrime corespunztoare sondei
Mnerul laringoscopului
Diferite mrimi i tipuri de lame de laringoscop (curbate
MacIntosh sau drepte Miller i Wisconsin sau Oxford
folosite de obicei la copii)
Sond de aspiraie rigid tip Yankauer
Sond de aspiraie traheo-bronic
Aspirator
Sering pentru umflarea balonaului
Stetoscop
Pip Guedel
Surs de oxigen
Leucoplast
Foarfec
Pies intermediar
Anestezic local (spray Lidocain 10%)
Gel lubrificant
63
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pensa Magill
Mnui sterile
Masc de protecie
Pies n T dac este cazul
Comprese cu alcool

Fig. 17. Sonda de intubaie orotraheal

Ochiul lui Murphy are rolul de a asigura o bun ventilaie i a


lobilor pulmonari superiori sau a plmnului controlateral
atunci cnd traheea este scurt sau sonda de intubaie este
mai adnc poziionat.
Mrimea sondei de intubaie se apreciaz dup grosimea
degetului mic al pacientului care trebuie s fie aproximativ
egal cu grosimea sondei.

Sondele se codific dup grosimea diametrului interior


exprimat n mm i sunt de la 2,5 pn la 12 mm.

64
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Exist o varietate de tipuri de sonde: combitub (esofageal-
traheal), faringeal-traheal, obturator esofageal, masc
laringian, etc., varieti folosite n situaii speciale sau cnd
nu se reuete efectuarea intubaiei oro-traheale.

Sondele mai mici de 6 mm pot fi fr balona, se folosesc


pentru copii pn la 8 ani i nu necesit balonaul din cauza
morfologiei laringelui copiilor, care este conic (mai ngust
distal) asigurnd etaneitatea sondei. n schimb este mai
important alegerea mrimii corespunztoare n comparaie
cu adulii.

Tehnica asistrii intubaiei orotraheale


Se spal minile.
Se folosesc mnui de protecie.
Se pregtete echipamentul necesar, verificnd
laringoscopul (s fie funcional), sonda de intubaie (se
umfl balonaul), aspiratorul, sursa de oxigen.
Se pregtete o sond de intubaie de mrime
corespunztoare (dup indicaia medicului).
Se introduce mandrenul lubrefiat, la nevoie n sonda de
intubaie, astfel nct vrful mandrenului s nu
depeasc captul sondei (Atenie !!! sonda de intubaie
se manipuleaz innd de captul proximal, astfel nct s
rmn steril, se introduce napoi n ambalajul original
pentru a nu desteriliza poriunea care va fi introdus n
trahee).
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu capul n
hiperextensie (excepie cei traumatizai, la care nu se
poate efectua hiperextensia).

65
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se ndeprteaz proteza dentar a pacientului (dac are).
Se pregtete balonul i masca facial adecvat, cuplat la
sursa de oxigen 100%.
Se administreaz medicamentele induciei dac este
cazul.
Se ventileaz pacientul cu oxigen 100% pn cnd se
instaleaz efectele induciei.
Se aspir secreiile din cavitatea bucal cu sond
Yankauer.
Se aplic anestezicul local pe sonda de intubaie i n
faringe.
Se pregtete laringoscopul, cu lama pus i funcional.
Laringoscopul se ine n mna stng, se introduce lama
treptat din colul drept al gurii spre centru, ncrcnd
limba pn cnd vrful lamei ajunge la nivelul valeculei,
se ridic laringoscopul tracionnd planeul bucal pn
cnd se vizualizeaz corzile vocale.
Dac se folosete lam dreapt trebuie s treac vrful
laringoscopului de epiglot pentru a vizualiza corzile
vocale (Atenie !!! a nu se folosi dinii superiori ca suport
pentru ridicarea vrfului laringoscopului, la intubaia
corect lama laringoscopului nu trebuie s ating dinii
superiori).
Un ajutor poate trage de colul drept al gurii pentru o
vizualizare mai bun, n special la pacienii care au
musta i /sau barb.
Un ajutor poate efectua manevra Sellick, de apsare pe
cartilajul tiroid.

66
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Se ine sonda de intubaie n mna dreapt cu
concavitatea n sus i se introduce pn cnd balonaul
depete corzile vocale.
Ajutorul retrage ncet mandrenul, n acelai timp se
nainteaz cu sonda de intubaie pn cnd balonaul nu
se mai vizualizeaz dup corzile vocale.
Se fixeaz cu mna sonda de intubaie pn cnd ajutorul
umfl balonaul sondei conform indicaiilor (5 sau 10
ml).
Se adapteaz piesa intermediar i balonul de ventilaie.
Se ventileaz pacientul i se ascult toracele n 6 puncte
(vrf, mijloc i baz bilateral) i n epigastru i se
urmrete excursiunea cutiei toracice pentru a ne asigura
de corectitudinea poziionrii sondei (Atenie!!! Dac s-a
introdus prea adnc sonda, se ventileaz numai un
hemitorace, prin introducerea vrfului canulei n bronhia
principal, cel mai des cea dreapt se dezumfl
balonaul i se retrage sonda n timp ce se ascult pn
cnd se ventileaz ambii plmni in mod egal) (Atenie!!!
Dac nu suntem siguri c am intubat corect scoatem
sonda de intubaie i ventilm pacientul pe balon i
masc). Corectitudinea poziionrii sondei se poate
urmri i prin capnografie.
Se fixeaz sonda de intubaie cu dou benzi de leucoplast
sau cu fixator extern special pentru sonda de intubaie
(este indicat curirea zonei cutanate unde vine fixat n
prealabil cu alcool sau benzin, apoi tergerea cu
comprese uscate pentru a asigura o aderen
corespunztoare).
La pacienii cu musta i/sau barb este recomandat
folosirea unui fixator extern de sond.

67
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se introduce pipa Guedel dac este nevoie.
Se aspir steril endotraheal pacientul dac este cazul.
Se administreaz medicamentele de meninere a sedrii i
/sau relaxrii.
Se conecteaz pacientul la ventilator.
Se monitorizeaz presiunile de ventilaie
Adncimea la care trebuie s fie introdus sonda de
intubaie este de obicei 21 cm la femei i 23 cm la brbai,
iar la copii se estimeaz nlimea n cm mprit la 10 la
care se adug 5, sau greutatea n kg mprit la 15 + 12.

Fig. 18. Laringoscopia

Introducerea pipei Guedel: mrimea pipei trebuie s fie egal


cu distana dintre colul gurii i tragus (marginea urechii), se
introduce cu concavitatea n sus pn cnd vrful atinge
palatul, apoi se rsucete 180 de grade i se introduce pn
cnd inelul pipei este la nivelul buzelor.
68
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie

Manevra Sellick: are rolul de a mpinge n jos traheea,


asigurnd o mai bun vizualizare a corzilor vocale, totodat
comprim esofagul de coloana cervical reducnd riscul
aspiraiei coninutului stomacal n cile aeriene. Dac
pacientul are stomacul plin este obligatorie efectuarea
manevrei Sellick pn cnd s-a umflat balonaul sondei.

Fig. 19. Manecra Sellick

Complicaiile intubaiei endotraheale:


Traumatisme ale cavitii bucale, edentaie atenie:
apare cel mai des atunci cnd pacientul nu este suficient
relaxat. Dac exist un dinte lips post-intubaie este
obligatorie efectuarea unei radiografii pulmonare.
Intubaia selectiv a unei bronhii principale se retrage
sonda.
Intubaia n esofag se ndeprteaz sonda, se chem un
ajutor, se ventileaz pacientul cu balon i masc.
69
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Hipoxia se evit prin ventilarea pacientului cu oxigen
100% nainte i dup intubaie, intubaie rapid (o
intubaie nu trebuie s depeasc 11 secunde).
Pacientul regurgiteaz se ntoarce rapid capul lateral
pentru nlturarea aspiraiei coninutului gastric, aspiraia
cavitii bucale.
Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene se
efectueaz manevra Sellick, eventual aspiraia stomacului
cu o sond nazogastric n prealabil, inducie rapid i
complet.
Imposibilitatea de a intuba n trahee se ventileaz pe
masc i balon; alte metode: masc laringeal, combitub,
traheostomie, cricotiroidotomie, intubaie nazotraheal.
Contraindicaia sau imposibilitatea hiperextensiei capului
subluxaia madibulei.
Leziuni ale corzilor vocale, inflamaiile trec n 3-4 zile,
ruptura corzilor vocale necesit intervenie chirurgical
de corecie.
Stimulare vagal cu bradicardie i hipotensiune, n special
la manevra Sellick, sau dac s-a umflat balonaul prea
mult se verific cauza, se administreaz Atropin 0,5-1
mg i.v. n bolus.
Spasm al corzilor vocale se administreaz anestezic
local Lidocain sau se relaxeaz mai eficient pacientul.
Detubarea accidental a pacientului n timpul fixrii
sondei se reintubeaz pacientul.
Pierderea aerului din balona se schimb canula de
intubaie cu una nou.

70
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Extubaia
Reprezint ndeprtarea canulei de intubaie oro- sau
nazotraheale. Poate fi accidental sau planificat.

Indicaii:
Pentru a permite pacientului s respire singur.
Pentru a permite pacientului s-i ndeprteze singur
secreiile prin tuse.

Materiale necesare
Sond de aspiraie endobronic steril
Sond de aspiraie rigid tip Yankauer
Mnui sterile
Aspirator
Tub de conexiune pentru aspirator
Sursa de oxigen cu posibilitatea oxigenrii pacientului
(ventilator, pies n T sau balon conectat la oxigen)
Foarfec
Sering 10 sau 20 ml
Cele necesare pentru aspiraia endobronic

Tehnica
Se spal minile.
Se pregtete echipamentul pentru aspiraie.
Se pune pacientul n poziie semieznd.
Se aspir endobronic pacientul.
Se aspir faringele cu sonda Yankauer.

71
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se nltur benzile de fixare a sondei de intubaie.
Se adapteaz seringa la valva de umflare a balonaului.
Se reintroduce sonda de aspiraie aproximativ 5 cm n
canula de intubaie.
Pacientul este rugat s efectueze un inspir profund, cnd
este la sfritul inspirului se dezumfl balonaul i se
retrage sonda de intubaie.
Pacientul este ncurajat s tueasc i s respire adnc.
Se aspir secreiile din cavitatea bucal i faringe.
Se pune masca de oxigen pacientului i se administreaz
aerosoli dac este nevoie.
Se monitorizeaz gazele sangvine i saturaia (SaO2)
pacientului.

Complicaii
Reflex vagal prin aspiraie prelungit sau efort de tuse
intens (Atropin 0,5-1 mg i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Aspiraia accidental a secreiilor din faringe n cile
aeriene se ncurajeaz pacientul s tueasc, eventual
se reintubeaz pacientul.

3.2.5. Traheostomia
Traheostomia reprezint incizia traheei, urmat de
introducerea n trahee a unei sonde speciale prin care se poate
ventila pacientul.

72
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Indicaii
Pacient care necesit intubaie orotraheal prelungit, de
peste 21 zile.
Pacient contient care necesit suport ventilator i nu se
dorete sedarea lui.
Imposibilitatea de a intuba orotraheal pacientul.
Pentru a face by-pass unei obstrucii a cilor aeriene
superioare.
Profilactic, pentru probleme ale cilor aeriene superioare
Pentru reducerea spaiului mort ventilator.
Pentru secreiile traheobronice care nu pot fi eliminate
prin alte metode.
Obstrucie cronic a cilor aeriene superioare (iatrogene
sau nu).
Poate fi necesar de efectuat n condiii de urgen, cnd se
practic cel mai des crico-tiroidotomia (sau coniotomia).

Materiale necesare
Sond de traheostomie de diferite mrimi cu fixator (sau
nur)
Bisturiu steril
Soluie pentru dezinfecie
Aspirator
Cmpuri sterile pentru izolare
Comprese sterile
Electrocauter
Trus chirurgical (pense, foarfeci, deprttoare)
Balon de ventilaie

73
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Surs de oxigen
Mnui sterile

Fig. 20. Canul de traheostomie

Canulele de traheostomie sunt de mai multe tipuri: din


plastic, din metal (argint), cu balona sau fr (de obicei
pentru copii i nou-nscui), cu canul interioar sau fr.

Pacientul, de preferat trebuie sedat i relaxat, eventual intubat


orotraheal. n caz de necesitate, traheostomia se poate efectua
i cu anestezie local, cu sau fr sedarea pacientului.

Tehnica asistrii traheostomiei


Se aeaz pacientul n poziia corespunztoare: decubit
dorsal pentru pacientul sedat, poziie semieznd pentru
pacient contient
74
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Se oxigeneaz pacientul 2-3 minute cu oxigen 100%.
Se pregtete aspiratorul cu sonde de aspiraie adecvate
pentru cile aeriene superioare
Se asist detubarea pacientului naintea introducerii
sondei de traheostomie
Se conecteaz sonda de traheostomie la ventilator sau
balon i se oxigeneaz pacientul
Se aspir cile aeriene prin sonda de traheostomie
Se umfl balonaul sondei de traheostomie
Se fixeaz sonda de traheostomie; dac se fixeaz cu nur
trebuie avut grij s nu fie legat prea strns pentru a nu
jena circulaia venoas. n jurul sondei se pun comprese
sterile pentru absorbia secreiilor din plag.
Se recolteaz gazele sangvine pentru verificarea
parametrilor de ventilaie i se efectueaz o radiografie
toracic.

Fig. 21. Inserarea canulei de traheostomie

75
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 22. Fixarea canulei de traheostomie

Complicaii
Dislocarea canulei: ieirea canulei (este interzis
reintroducerea canulei de ctre personal necalificat,
existnd pericolul introducerii n mediastinul superior,
urmat de pneumomediastin).
Obstrucia canulei: cel mai des cu dopuri de snge
coagulat i secreii se aspir i se schimb canula de
traheostomie.
Pierderea aerului din balona se schimb canula de
intubaie cu una nou.
Hemoragie la nivelul inciziei dac nu se oprete n
aproximativ 2 ore dup intervenie se reevalueaz
chirurgical pacientul.
Lezarea lobilor tiroidieni, a vaselor mari sau a nervilor
laringieni recureni n timpul interveniei.
Emfizem subcutanat apare de obicei la poziionarea
incorect a sondei de traheostomie, se verific.

76
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Necroza esuturilor care vin n contact cu canula
necrectomie i schimbarea poziiei traheostomiei dac e
posibil.
Infectarea plgii atenie la condiiile de asepsie i
antisepsie la ngrijirea canulei.
Strictura traheei sau meninerea deschis a traheostomiei
dup nlturarea canulei necesit intervenie
chirurgical.

ntreinerea canulei de traheostomie


Obiective:
Meninerea permeabilitii canulei de traheostomie.
Aspiraia secreiilor din cile aeriene.
Reducerea infeciei i iritaiei locale prin meninerea
plgii uscate i n condiii de sterilitate.
Fixarea corect a canulei pentru prevenirea
traumatismelor locale i a decanulrii accidentale.
nlocuirea canulelor obstruate cu altele noi.
Trebuie avut grij la respectarea riguroas a regulilor de
asepsie i antisepsie.

ngrijirea propriu zis const n:


Aspiraia steril a canulei de traheostomie: frecvent, dar
nu exagerat pentru a nu produce iritaia mucoaselor cilor
aeriene.
Administrarea aerosolilor.
nlocuirea compreselor de pe plag periodic, pentru a
preveni infecia plgii i pentru a menine uscat plaga

77
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nlocuirea nurului de fixare i verificarea periodic a
fixrii corecte a canulei
Verificarea periodic a presiunii din balona, de evitat
umflarea prea puternic pentru prevenirea necrozelor
mucoasei traheale (maxim 20 cm ap).
Observarea obstruciei canulei n vederea nlocuirii cu
alt canul.

3.2.6. Ventilaia mecanic


Metoda cea mai des folosit de ventilaie mecanic este
ventilaia cu presiune pozitiv i reprezint introducerea cu
presiune pozitiv a aerului n cile aeriene, cel mai des prin
intermediul unei ci aeriene artificiale (canul de intubaie,
traheostomie, etc).

Indicaii
Insuficien respiratorie
Tulburri neurologice
Insuficiena sistemic i organic multipl (MSOF))
(multiple system and organ failure
Deprimarea chimic a respiraiei (sedative, anestezice,
miorelaxante, stupefiante, etc.)
Traumatisme
Hipoxemie
Acidoza metabolic
Stare de oc
Oboseala musculaturii respiratorii
Scderea efortului respirator

78
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) determin o
multitudine de modificri hemodinamice ale pacientului, care
fac necesar monitorizarea cu strictee a parametrilor
hemodinamici n timpul ventilaiei.

Parametrii care indic necesitatea VPP sunt:


PaCO2 peste 45 mmHg
PaO2 sub 60 mmHg
SpO2 sub 86%

VPP poate fi efectuat cu balon i masc sau prin intermediul


ventilatoarelor, pacientul fiind intubat sau traheostomizat.

Fig. 23.Ventilaia pacientului cu balon i masc.

Ventilatoarele moderne pot asigura mai multe moduri de


ventilaie, n funcie de necesitile pacientului: ventilaie
asistat (pacientul iniiaz ventilaia, iar ventilatorul preia o
parte din efortul respirator) sau controlat.

79
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

CMV (controlled pacientul este ventilat cu un volum i


mandatory o frecven prestabilit
ventilation)
A-C (assited pacientul iniiaz respiraia cu volum
control) tidal prestabilit, dac pacientul nu
respir este ventilat cu o anumit
frecven stabilit
IMV (intermittent pacientul ventileaz spontan ntre
mandatory ventilaiile prestabilite
ventilation)
SIMV (syncronized similar cu IMV, dar ventilaiile
intermittent prestabilite au loc sincron cu cele
mandatory spontane
ventilation)
Sigh pacientul primete periodic o
ventilaie ampl
PEEP menine o presiune pozitiv la sfritul
(positive end expriului, nu permite scderea
expiratory pressure) presiunii pn la cea atmosferic
PS (pressure pacientul respir spontan, ventilatorul
support) realizeaz o presiune prestabilit
CPAP (continuous pacientul respir spontan, iar
positive airway ventilatorul menine o presiune
pressure) continu pozitiv
Tabel 2.Tipuri de ventilaie mecanic

Sunt importante umidificarea i nclzirea aerului introdus.

Paramterii setai la iniierea VPP cu ventilator:

80
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Modul de ventilaie, conform condiiilor pacientului
Frecvena respiraiilor 8-20 / min
Volum inspirat (tidal) 7-15 ml/kgc
FiO2 20 100%
Raport inspir:expir I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5
Volum sigh: 150%
PEEP pn la 5-10 mmHg
Presiune maxim 40-50 mmHg
Temperatur 36-38 grade C

Complicaii
Instabilitate hemodinamic presiune medie mare n
cile aeriene
Barotraum presiuni intrapleurale mari
Atelectazie mucus, corpi strini, hipoventilaie
Detubare accidental
Malpoziia sondei de intubaie
Infecii nosocomiale
Dezechilibru acido-bazic prin ventilaie inadecvat
Retenie lichidian apare la 20% din cazuri datorit
modificrilor hemodinamice
Hemoragie digestiv - apare la 20% dintre pacienii
ventilai datorit hipoxemiei i hipercapniei
Icter prin afectarea circulaiei portale
Deficiene nutriionale
Leziuni traheale

81
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Sevrajul de pe ventilator
Este procesul de ntrerupere a VPP al unui pacient.
Majoritatea pacienilor care sunt ventilai pentru o scurt
perioad de timp nu necesit sevraj de pe ventilator.
Este important ca pacientul s fie sevrat de pe ventilator n
timp util, nu prea precoce pentru a nu determina hipoxie, dar
nici tardiv pentru a evita complicaiile cauzate de ventilaia
prelungit.
Se recomand trecerea pacientului pe un mod de ventilaie
asistat nainte de sevraj.

Tehnica
Se oprete ventilatorul.
Se msoar capacitatea vital de trei ori (trebuie s fie
peste 10 ml/kgc, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se msoar presiunea negativ de 4 ori (trebuie s fie mai
mare de 20 cm ap, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se msoar ventilaia pacientului n l/min (trebuie s fie
peste 10 l/min, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se pune pacientul pe pies n T, este lsat s respire
spontan 30 minute, urmrind TA, frecvena cardiac,
respiratorie i pulsoximetria.
Se recolteaz analize de laborator pentru gaze sangvine
(s fie n limite normale)
Se consult medicul pentru eventuala detubare a
pacientului.

82
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.7. Calcularea unor parametri de ventilaie i perfuzie
Calcularea diferenei Alveolo-arteriale de oxigen (A-aDO2)
Este util pentru diagnosticul mecanismului hipoxemiei (de
ex. unt intrapulmonar).

Oxigenul din alveole trece n sngele mixat din peretele


alveolar i prsete alveola la presiunea PAO2 de 100
mmHg. Sngele acumulat de la plmni ajunge n circulaia
arterial la o presiune parial PaO2 de 80-90 mmHg -
aceast diferen este gradientul alveolo-arterial A-aDO2.
Valoarea normal este de pn la 35 mmHg n mod normal.
La pacientul ventilat trebuie s fie sub 50 mmHg.

Un gradient mai mare de 50 mmHg denot un unt


intrapulmonar sau de un dezechilibru ntre ventilaia i
perfuzia pulmonar (V/Q).

Msurtorile se fac prin analiza gazelor sangvine la un FiO2


de 1 (100% oxigen). Pacientul trebuie ventilat 15 minute
naintea recoltrii analizelor de laborator cu FiO2 de 1. Dac
exist un PaO2 mai mare de 60 mmHg i SaO2 mai mare de
90% la un FiO2 de 0,4 nu mai este necesar monitorizarea A-
aDO2.

PAO2 se poate calcula dup urmtoarea formul:

PAO2 = FIO2-(1,25 x PaCO2)

83
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Calcularea gradientului arterio-venos de oxigen (a-vDO2)
Gradientul arterio-venos al oxigenului arat consumul tisular
de oxigen. Presiunea parial a oxigenului n sngele venos
mixat este unul dintre indicatorii cei mai fideli a nivelului de
oxigenare tisular.

a-vDO2 se calculeaz dup formula:


a-vDO2 = CaO2 CvO2

unde CaO2 este coninutul n oxigen al sngelui arterial i


CvO2 este coninutul n oxigen al sngelui venos i se
calculeaz dup formula:

CaO2 = 1,39 x Hb (g) x SaO2 (%)


CvO2 = 1,39 x Hb (g) x SvO2 (%)

unde 1,39 este capacitatea de legare a hemoglobinei, Hb este


hemoglobina exprimat n grame pe 100 ml snge, iar SaO2
i SvO2 reprezint saturaia sngelui arterial i venos n
oxigen.

Creterea a-vDO2 apare n caz de perfuzie inadecvat i


oxigenare deficitar a esuturilor.

Calculul untului intrapulmonar (Qs/Qt)


Din vascularizaia plmnului nu tot sngele vine n contact
cu oxigenul. Aceast cantitate de snge rmne venos, se
amestec cu cel arterial i scade saturaia n oxigen al
acestuia. Aceast cantitate de snge se numete unt

84
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
intrapulmonar (Qs) i se exprim ca procentaj din cantitatea
total de snge cu care este perfuzat plmnul (Qt).

Se calculeaz dup formula:

Qs/Qt=(CAO2-CaO2)/(CAO2-CvO2)

unde Qs unt intrapulmonar, Qt perfuzia pulmonar


total, CAO2 coninutul alveolar de oxigen, CaO2
coninut arterial de oxigen, CvO2 coninut venos de oxigen
CaO2 = 1,39 x Hb (g) x SaO2 (%)
CvO2 = 1,39 x Hb (g) x SvO2 (%)

Msurtorile se efectueaz cu pacientul ventilat cu FiO2 de 1


timp de 15 minute. Dac avem un PaO2 mai mare de 60 mm
Hg i SaO2 mai mare de 90% la un FiO2 de 0,4 nu mai este
necesar monitorizarea untului intrapulmonar.

Creterea untului nseamn decompensarea pacientului sau


terapie ineficient.

Determinarea auto-PEEP
Auto-PEEP nseamn rmnerea n alevole a unei presiuni
mai mari celei atmosferice la sfritul expirului neexistnd
timp suficient pentru golirea complet a plmnilor n timpul
expirului. Aerul rmas n alveole determin distensia
plmnilor.
Crearea neprogramat a unui PEEP se numete auto-PEEP
sau PEEP intrinsec.

85
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Incidena PEEP initrinsec a fost descris la 47% dintre
pacienii ventilai mecanic, n deosebi la cei la care debitul
ventilator a fost peste 18 l/min sau frecvena respiraiilor a
fost peste 27/min.
n cadrul auto-PEEP crete riscul apariiai barotraumei i a
perturbrilor hemodinamice. De asemenea crete efortul
respirator, crescnd pragul trigger-ului care determin
ventilaia asistat.
Fenomenul de auto-PEEP poate fi uor diagnosticat urmrind
curba de presiune a ventilatorului, care ne arat presiuni
pozitive la sfritul exprului.

Fig. 24. Auto-PEEP

Dac se observ fenomenul de auto-PEEP se consult


medicul pentru modificarea parametrilor de ventilaie n
vederea eliminrii acestui fenomen.

86
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.8. Aspiraia traheo-bronic
Reprezint aspiraia secreiilor din trahee i bronhiile
principale cu ajutorul unei sonde moi, sterile, prin canula de
intubaie sau traheostomie.

Indicaii:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare prin
aspiraia secreiilor
Declanarea unei tuse intense
Recoltarea sputei pentru analiz
Prevenirea aspiraiei sngelui i a coninutului gastric n
plmni

Materiale necesare:
Sond de aspiraie endobronic steril
Mnui sterile
Pens steril
Recipient cu ap sau ser fiziologic steril (aproximativ 100
ml)
Aspirator
Tub de conexiune pentru aspirator
Lubrifiant hidrosolubil
Ser fiziologic steril sau cu antibiotic (Cloramfenicol,
Gentamicin, Colistin) 3 ml
Sursa de oxigen cu posibilitatea oxigenrii pacientului
(ventilator, pies n T sau balon conectat la oxigen)

Tehnica

87
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se pregtesc materialele necesare.
Se spal minile.
Se pornete aspiratorul, reglnd vidul adecvat (-120
mmHg pentru adult, - 80 mmHg pentru copii i vrstnici).
Se pregtete sonda de aspiraie de mrime adecvat (12-
16 French pentru aduli, 6-10 French copii).
Se ventileaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se pregtete recipientul cu soluia de splare steril (ap
sau ser fiziologic 100 ml).
Se pregtete seringa cu antibiotic.
Se deschide lubrifiantul i se introduce n ambalajul
sondei, lubrefiind sonda.
Se scoate sonda steril, se prinde cu pensa steril.
Se deconecteaz cu mna stng pacientul de pe
ventilator (sau se ndeprteaz piesa n T).
Se introduce uor sonda de aspiraie n canula de
intubaie, apoi se retrage ncet aspirnd.
Se reoxigeneaz pacientul.
Se spal sonda de aspiraie introducnd n soluia de
splare pregtit n timp ce se aspir.
Pentru fluidifierea secreiilor se poate introduce pe canula
de intubaie 1 ml de ser fiziologic steril (cu sau fr
antibiotic), dup care se ventileaz de 3 ori pacientul i se
repet procedura de aspiraie a cilor aeriene inferioare.
Se reoxigeneaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se verific poziionarea corect a sondei de intubaie.

88
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Complicaii:
Hipoxie prin aspiraie timp ndelungat nu se recomand
aspiraia mai mult de 15 secunde.
Reflex vagal prin aspiraie prelungit (Atropin 0,5-1 mg
i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Detubarea accidental a pacientului.
Obstrucia canulei cu cheag de snge sau secreii se
schimb cu alta nou.

Aspiraia secreiilor prin canula de traheostomie


Reprezint aspiraia secreiilor din trahee i bronhiile
principale cu ajutorul unei sonde moi, sterile, prin canula de
traheostomie. Trebuie avut grij la fixarea permanent, cu o
mn, a canulei de traheostomie n timpul aspiraie pentru a
evita decanularea accidental a pacientului.

Indicaii:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare prin
aspiraia secreiilor
Declanarea unei tuse intense
Recoltarea sputei pentru analiz
Prevenirea aspiraiei sngelui i a coninutului gastric n
plmni

Materiale necesare la fel ca la aspiraia pe canula IOT

89
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
La fel ca la aspiraia prin IOT, cu urmtoarele
particulariti:
Se pregtete seringa cu antibiotic.
Se introduce uor sonda de aspiraie n canula de
traheostomie, apoi se retrage ncet aspirnd.
Se reoxigeneaz pacientul.
Se spal sonda de aspiraie introducnd n soluia de
splare pregtit n timp ce se aspir.
Pentru fluidifierea secreiilor se poate introduce pe canula
de traheostomie 1 ml de ser fiziologic steril (cu sau fr
antibiotic), dup care se ventileaz de 3 ori pacientul i se
repet procedura de aspiraie a cilor aeriene inferioare.
Se reoxigeneaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se verific fixarea corect a canulei, iar dac este nevoie
se schimb nurul de fixare.

Complicaii:
Hipoxie prin aspiraie timp ndelungat nu se recomand
aspiraia mai mult de 15 secunde.
Reflex vagal prin aspiraie prelungit (Atropin 0,5-1 mg
i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Decanularea accidental a pacientului.
Obstrucia canulei cu cheag de snge sau secreii se
schimb cu alta nou.

90
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.9. Toracocenteza, Drenajul pleural
Cavitatea toracic este mprit n trei compartimente: unul
pentru fiecare plmn i mediastinul. Este cptuit pe
interior de o foi pleura parietal. Plmnii la rndul lor
sunt acoperii de o membran pleura visceral. ntre cele
dou foie este un spaiu virtual care conine un strat subire
de lichid (5-15 ml) seros. Acest spaiu se numete spaiul
pleural. n timpul inspirului n cutia toracic se face o
presiune negativ de -6 -12 cm ap, iar spaiul pleural
transmite aceast presiune negativ plmnilor, astfel se
creeaz o presiune negativ n cile aeriene fa de cea
atmosferic i aerul ptrunde n plmni.

Fig. 25. Cutia toracic

n anumite condiii patologice acest spaiu pleural se poate


umple cu lichid, snge, puroi sau aer, presiunea negativ nu
mai apare, iar procesul de inspir este perturbat putnd duce la
insuficien respiratorie.

91
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Toracocenteza sau drenajul pleural au rolul de a evacua
coninutul spaiului pleural i s restabileasc presiunea
negativ necesar respiraiei n condiii fiziologice. Este
important ca s existe un dispozitiv de tip supap sau valv,
care s permit evacuarea coninutului pleural, dar s nu
permit ptrunderea aerului sau a lichidului evacuat n
perioada cnd avem presiune negativ.

Condiii patologice ce necesit drenaj pleural:


Pneumotorax aer n spaiul pleural
Hemotorax snge n spaiul pleural
Hemopneumotorax aer i snge n spaiul pleural
Piotorax sau empiem pleural puroi n spaiul pleural
Chilotorax limf n spaiul pleural (lezarea ductului
toracic)
Coletorax - bil n spaiul pleural
Hidrotorax lichid seros n spaiul pleural
Pneumotorax sufocant aer n spaiul pleural, prin
lezarea pleurei viscerale, fr lezarea pleurei parietale, cu
captarea aerului n spaiul pleural, existnd un mecanism
de supap, aerul ptrunde n spaiul pleural n inspir, dar
nu poate fi eliminat, se acumuleaz i exercit
compresiune pe plmni i vasele mari.

Tuburile pentru drenajul pulmonar sunt sterile, flexibile, din


silicon sau plastic de 50 cm lungime i diferite dimensiuni.
Pentru penumotorax este suficient un tub de 16-24 Gauge,
pentru lichide este nevoie de 28-36 Gauge. Tubul este nsoit
i de un trocar, cu ajutorul cruia se poate ptrunde dup o
incizie a pielii esuturile adiacente pn n cavitatea pleural.

92
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie

Fig. 26. Tubul de drenaj toracic

Drenajul pleural poate fi efectuat i cu un ac gros adaptat la


o sering, n scop diagnostic sau n caz de urgen
(pneumotorace sufocant).

Puncia se va efectua deasupra coastei adiacente pentru a nu


leza patul vascular intercostal sau nervii intercostali.

Fig. 27.Puncia pleural

Locul standard al punciei este spaiul 2 intercostal, linia


medioclavicular pentru aer i spaiul 5 intercostal n linia
axilar medie pentru lichid.

93
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 28. Localizarea drenajului pleural

Indicaii:
Evacuarea lichidului din spaiul pleural,
Evacuarea aerului din spaiul pleural (indicat dac
pneumotoracele este mai mult de 15% din aria
pulmonar),
Restabilirea presiunii negative n spaiul pleural,
Reexpansionarea plmnului colabat,
mbuntirea perfuziei i ventilaiei plmnilor,
Scop diagnostic, pentru examinarea lichidului din spaiul
pleural,
n fistule bronho-pulmonare,
Pentru introducerea de medicamente n spaiul pleural.

Materiale necesare
Mnui sterile
Masc protecie
Bonet
Cmpuri sterile
94
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Soluie pentru dezinfectare
Tvi renal
Anestezic local (lidocain 1%)
Sering i ace
Bisturiu
Tub toracic cu trocar de mrime corespunztoare
pacientului i coleciei
Comprese sterile
Tub conector steril
Pens pentru clampare
Sistem de drenaj toracic (sau valv Heimlich)
Conector Y dac se pun dou tuburi
Aspirator
Benzi adezive pentru pansament
Recipiente pentru examen de laborator

naintea interveniei se va explica pacientului manevra care


urmeaz s fie efectuat, precum i importana acesteia i se
va cere acordul lui. Se va monitoriza pacientul (ECG, TA,
pulsoximetrie) i se va monta sistemul de drenaj toracic.
Pacientul se va aeza n decubit lateral pe partea opus
drenajului toracic.

Tehnica
Se spal minile.
Se desface steril ambalajul tubului toracic.
Se asist medicul la prepararea zonei de puncie:
dezinfectarea zonei, izolarea i apoi anestezia local.

95
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se asist medicul la introducerea tubului toracic: incizia
tegumentului, pregtirea traiectului trocarului cu o pens,
apoi introducerea propriu-zis a tubului toracic cu trocar,
apoi retragerea trocarului.
Se clampeaz tubul toracic pn cnd tubul este fixat la
piele prin sutur.
Se adapteaz sistemul de drenaj la tub i la aspiraie dac
este nevoie.
Se lipesc toate conexiunile tubului de drenaj.
Se aplic pansament ocluziv la zona de sutur a tubului
de dren.
Se declampeaz tubul toracic.
Se cere pacientului s respire rar i adnc.
Se va efectua radiografie toracic de control.

Sistemele de drenaj toracic sunt diferite cu una, dou, trei sau


pateru sticle sau sisteme monobloc.

Fig. 29. Sistemul de drenaj toracic cu dou sticle pasiv i cu


aspiraie.

96
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie

Fig. 30. Sistemul de drenaj toracic compact, monobloc.

Se reevalueaz pacientul i se trece n foaia de urmrire


manevrele efectuate, precum i parametrii pacientului nainte
i dup procedur.
La pacienii ventilai mecanic riscul apariiei
pneumotoracelui i a hemopneumotoracelui este mult mai
mare. La fel este i n cazul pacienilor cu tulburri de
coagulare, unde crete riscul hemoragic. n asemenea cazuri
puncia se face doar dac are indicaie major, de ctre
persoan specializat.

Complicaii:
Pneumotorace prin introducerea aerului din exterior sau
prin lezare pulmonar.
Pneumotorace sufocant poate fi dat de ocluzia
drenajului toracic.
Hemotorace masiv, de peste 200 ml/or se
administreaz perfuzii, snge, intervenie chirurgical.

97
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Absena drenajului i a fluctuaiilor pe tubul de dren
ocluzia tubului.
Lezarea ficatului, splinei sau a vaselor mari (cav)
intervenie chirurgical.
Febr cu evacuare de puroi pe dren suprainfecie
antibioterapie.
Stare de oc, cu hipotensiune, transpiraii tegumente reci,
palide poate fi dat de drenaj excesiv se reechilibreaz
hidric pacientul.
Reacie vagal Atropin 1 mg i.v. bolus.
Hematoame parietale.
Edem pulmonar de reexpansiune dup atelectazia unui
segment pulmonar.
Diseminare tumoral pe traiectul de puncie.

Principii n ntreinerea drenajului pleural


Sistemul de drenaj pleural trebuie manevrat n condiii de
sterilitate astfel nct s nu permit ptrunderea
microorganismelor pe tubul de dren.
Orice manevrare a sistemului de drenaj trebuie s fie
precedat de clamparea tubului de dren aferent, astfel nct s
fie meninut presiunea negativ n spaiul pleural.
Soluia folosit pentru sistemul de drenaj este recomandat a fi
ser fiziologic steril.
Se va nota din or n or cantitatea de lichid drenat din spaiul
pleural, iar cnd acesta depete 200 ml/or se va anuna
medicul.
Vor fi lipite cu benzi adezive toate interconexiunile
tubulaturii de drenaj.

98
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Nu se va aplica aspiraie excesiv a spaiului pleural risc de
pneumotrace i hemotrace.
Se urmresc oscilaiile lichidului din tubul de dren, care
trebuie s fie sincron cu respiraia.
Se va urmri nivelul lichidului din vas, s nu scad sub
nivelul captului tubul legat de pacient.
Vasul colector nu va fi ridicat deasupra nivelului pacientului
numai dac este clampat pentru a nu permite lichidului din
vas s ptrund n cavitatea pleural.

3.2.10. Drenajul postural


Reprezint aezarea pacientului ntr-o serie de poziii care
faciliteaz drenajul gravitaional al secreiilor din cile
aeriene inferioare n cele de calibru mai mare, de unde pot fi
eliminate prin tuse sau aspiraie.

Este indicat combinarea cu bronhodilatatoare, mucolitice


precum i hidratarea corect a pacientului.

Fiecare segment pulmonar are o anumit poziie special n


care este favorizat drenajul lui.

Obiective:
meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare, prin
drenajul secreiilor n cile aeriene mari i eliminarea lor
prin tuse sau aspiraie,
creterea schimbului de gaze prin creterea numrului
alevolelor ventilate,
scderea incidenei infeciilor prin drenajul secreiilor.

99
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
naintea efecturii drenajului:
se ascult plmnii, pentru determinarea gradului de staz
i a obstruciilor datorate secreiilor neeliminate,
se monitorizeaz gazele sangvine pentru determinarea
gradului de hipoxie a pacientului,
se efectueaz radiografie pulmonar pentru a documenta
necesitatea drenajului postural,
se verific dac pacientul nu are contraindicaie pentru
drenajul postural: hipertensiune intracranian, fracturi ale
coloanei vertebrale,
se verific momentul ultimei alimentaii, pentru evitarea
sindromului de aspiraie - nu se efectueaz drenajul
postural n primele 2 ore dup alimentaie,
se va explica pacientului procedura care urmeaz a fi
efectuat, importana ei i se va cere colaborarea lui
pentru eficiena maxim.

Materiale necesare
perne i ptur
comprese pentru tergerea eventualelor secreii eliminate
echipament pentru aspiraie
tvi renal
stetoscop

100
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie

Fig. 31 .Poziiile drenajului postural pentru diferite segmente


pulmonare

101
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se aeaz pacientul n prima poziie.
Se menine pacientul 10-20 minute, n funcie de tolerana
acestuia.
Se monitorizeaz respiraia, frecvena cardiac i
pulsoximetria pacientului.
Se cere pacientului s tueasc.
n caz c nu tuete eficient se aspir pacientul.
Se pune pacientul n poziie confortabil pentru repaus i
se ateapt pn cnd este pregtit pentru urmtoarea
poziie.
Se pune pacientul n urmtoarea poziie i se repet paii
3-8 pentru fiecare poziie pn cnd s-a efectuat toat
secvena poziiilor (A la I)
Se pune pacientul n poziie semieznd (semi-Fowler).

Se va trece n foaia de urmrire a pacientului efectuarea


drenajului postural.

Complicaii incidente:
Pacientul devine cianotic, dispneic sau prezint aritmii, cu
semne de hipoxie se sisteaz manevrele, oxigenoterapie.
Pacientul vars se aeaz n poziie lateral pentru a
elimina coninutul gastric i de a evita aspiraia.
Nu elimin secreiile se recomand mucolitice,
bronhodilatatoare i hidratarea pacientului.
Hemoptizie poate fi dat de infecie, TBC, tumor
pulmonar oxigenoterapie, IOT n caz de nevoie.
102
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Kinetoterapia respiratorie
Tapotajul i vibraiile toracice se utilizeaz ca metode
adjuvante pentru drenajul postural, ajutnd la mobilizarea
secreiilor din cile aeriene mici spre cele de calibru mai
mare de unde sunt aspirate sau eliminate prin tuse.

Tapotajul se efectueaz cu mna inut sub form de cup i


determin compresia prin intermediul aerului captat ntre
mn i piele a segmentului pulmonar adiacent fr lezarea
peretelui toracic.

Fig. 32. Poziia minii pentru tapotaj

Vibraiile toracice se efectueaz n timpul expirului cu


minile inute una peste cealalt. Minile se aeaz pe
peretele toracic corespunztor segmentului pulmonar
interesat i se aplic micri vibratorii n timpul expirului,
astfel crete presiunea intrapulmonar, ajutnd la eliminarea
secreiilor.

103
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 33. Poziia minilor pentru vibraii toracice

Kinetoterapia este necesar n condiiile n care exist secreii


pulmonare abundente, peste 30 ml/zi: broniectazie,
atelectazie, fibroz chistic.

Contraindicaii:
n cazurile n care nu putem mobiliza pacientul,
n caz de hipertensiune intracranian,
reflux gastric,
infarct miocardic acut,
intervenii chirurgicale oftalmologice,
hemoragii,
fistul bronho-pulmonar,
traumatism toracic,
abcese pulmonare,
chirurgia vaselor mari.

104
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
naintea efecturii drenajului se iau aceleai msuri ca la
drenajul postural.

Materiale necesare
perne i ptur
comprese pentru tergerea eventualelor secreii eliminate
echipament pentru aspiraie
tvi renal
stetoscop
prosop subire

Tehnica
Se spal minile.
Se pune pacientul n prima poziie pentru drenajul
postural.
Se asigur o poziie confortabil pentru pacient.
Se acoper toracele cu un prosop subire.
Se monitorizeaz respiraia, frecvena cardiac i
pulsoximetria pacientului.
Se tapoteaz pacientul 2-3 minute deasupra segmentului
pulmonar corespunztor poziiei de drenaj postural.
Se poziioneaz minile pentru vibraii adiacent
segmentului pulmonar drenat.
Se cere pacientului s respire rar, efectund inspirul pe
nas, iar expirul pe gur.
Se efectueaz vibraiile pe ntreaga perioad a expirului,
dup care se las pacientul s inspire.
Se repet vibraiile timp de cinci respiraii ample.

105
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se cere pacientului s tueasc.
n caz c nu tuete eficient se aspir pacientul.
Se pune pacientul n poziie confortabil pentru repaus i
se ateapt pn cnd este pregtit pentru urmtoarea
poziie.
Se pune pacientul n urmtoarea poziie i se repet paii
3-13 pentru fiecare poziie pn cnd s-a efectuat toat
secvena poziiilor (A la I)
Se pune pacientul n poziie semieznd (semi-Fowler).

Se va trece n foaia de urmrire a pacientului efectuarea


drenajului postural i a kinetoterapiei.

Complicaii incidente:
nroirea pielii toracelui datorit traumatizrii peretelui
toracic.
Pacientul devine cianotic, dispneic sau prezint aritmii, cu
semne de hipoxie se sisteaz manevrele, oxigenoterapie.
Pacientul vars se aeaz n poziie lateral pentru a
elimina coninutul gastric i de a evita aspiraia.
Nu elimin secreiile se recomand mucolitice,
bronhodilatatoare i hidratarea pacientului.
Hemoptizie poate fi dat de infecie, TBC, tumor
pulmonar oxigenoterapie, IOT n caz de nevoie.

Dup efectuarea drenajului postural i kinetoterapiei se va


compara starea pacientului cu statusul anterior i se vor nota
parametrii n foaia de urmrire a pacientului.

106
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.11. Asistarea bronhoscopiei
Bronhoscopia reprezint introducerea unui dispozitiv optic n
cile aeriene pentru diagnosticul i tratamentul unor afeciuni
pulmonare.

Bronhoscopul poate fi rigid sau flexibil. Deoarece


bronhoscopul rigid necesit n cele mai multe cazuri intubaia
pacientului, popularitatea lui a sczut foarte mult n ultimii
ani, bronhoscoapele noi sunt aproape exclusiv cele flexibile.
Totui, deoarece reprezint o cale de acces mai larg,
bronhoscoapele rigide sunt nc preferate la nlturarea
corpilor strini din cile aeriene i pentru controlul
hemoragiilor masive n cadrul unei hemoptizii. Mai are
avantajul unei ventilaii mai bune prin intermediul
bronhoscopului.
Bronhoscopul flexibil are un dispozitiv optic de mare
performan, i permite inclusiv vizualizarea segmentelor
pulmonare superioare prin flexibilitate i direcionare uoar.
Este mai uor de tolerat de pacient, ventilaia pacientului se
realizeaz separat de bronhoscop i nu prin lumenul acesteia.

Indicaii:
Biopsie pulmonar,
Recoltarea sputei cu scop diagnostic,
Aspiraia secreiilor traheo-bronice,
Diagnosticarea leziunilor traheale date de intubaia
prelungit,
Localizarea sursei hemoptiziei,
Controlul hemoptiziei,
nlturarea corpilor strini,
107
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Facilitarea intubaiei dificile,
Controlul localizrii sondei de intubaie,
Intubaia selectiv.

Consideraii speciale:
Este recomandat ca la pacienii intubai, sonda de intubaie s
aib un calibru mai mare de 8 mm.
La pacienii intubai este necesar o pies n T special,
care s permit ventilaia pacientului simultan cu
bronhoscopia.
Nu este recomandat ventilaia pacientului cu PEEP n timpul
bronhoscopiei, deoarece crete riscul de barotraum.
Pacientul va fi ventilat cu oxigen 100% n timpul
bronhoscopiei.
Biopsia transbronic nu se va efectua dac pacientul este
ventilat mecanic, deoarece crete riscul pneumotoraxului.

Materiale necesare:
Monitor cardiac, pulsoximetru, tensiometru,
Ventilator,
Balon Ruben cu masc facial,
Surs de oxigen,
Bronhoscop,
Surs de lumin pentru bronhoscop,
Aspiraie,
Dispozitiv pentru recoltarea examenului citologic,
Anestezic local,
Lubrifiant hidrosolubil,

108
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Inel bucal,
Pies n T,
Masc de protecie,
Ochelari de protecie,
Mnui,
Ser fiziologic steril sau ser cu antibiotic pentru lavaj
bronic,
Recipiente pentru recoltare,
Dac pacientul nu este intubat, toate materialele necesare
pentru intubaia orotraheal.

naintea procedurii se va explica manevra i rolul acesteia


pacientului, se va pregti echipamentul de resuscitare. Se va
premedica pacientul cu Atropin 0,5-1 mg i sedare cu
Midazolam 2-3 mg. Dac pacientul este ventilat mecanic, se
pot administra i relaxante musculare pentru facilitarea
bronhoscopiei. Se va monitoriza pacientul ECG,
pulsoxiemtrie, TA, capnografie dac este intubat.

Tehnica:
Se spal minile.
Se vor folosi mnui, masc i ochelari de protecie.
Se va intuba orotraheal dac este nevoie.
Se ventileaz cu oxigen 100%, se reduce PEEP.
Se adapteaz piesa T pe sonda de intubaie i se
ventileaz manual pacientul cu balon Ruben dac este
nevoie.
Se administreaz anestezicul local la nivelul faringelui i
laringelui, dac este nevoie.
109
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se lubrefiaz poriunea distal a bronhoscopului.
Se asist introducerea bronhoscopului n sonda de
intubaie.
Se va asista bronhoscopia, se adapteaz aspiraia, se asist
lavajul cu ser sau soluie de antibiotic conform cerinelor
medicului, se recolteaz probele biologice.
Se asist ndeprtarea bronhoscopului i a piesei n T.
Se repune pacientul pe ventilator, conform setrilor
medicului.
Se va efectua radiografie toracic dac este nevoie.
Se monitorizeaz n continuare pacientul.
Se trimit probele biologice la laborator.

Se vor meniona n foaia de urmrire a pacientului manevrele


efectuate, precum i statusul pacientului nainte i dup
bronhoscopie.

Complicaii:
Tahicardie cu desaturarea pacientului: se opresc
manevrele i se oxigeneaz pacientul.
Hipotensiune, bradicardie, com profund cu stop
respirator s-a sedat n exces pacientul inotrop pozitiv,
ventilaie mecanic.
Desaturarea pacientului, diminuarea murmurului
vezicular, eventual emfizem subcutanat pneumotorax
se efectueaz puncie pleural de urgen sau
pleurostomie.
Febr suprainfectarea cilor aeriene antibioterapie,
examen bacteriologic din sput.

110
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Bradicardie rspuns vagal exagerat Atropin 1 mg i.v.
bolus.
Hemoptizie cu sngerare din cile aeriene se ncearc
instilare de epinefrin (Adrenalin) local n diluie de
1:20000, sau se folosete un cateter cu balon pentru
hemostaz.

3.3. Nursingul bolnavului critic pulmonar


Leonard Azamfirei

Pentru ca raionamentele fcute s fie corecte i complete,


este necesar ca cel care acord ngrijirile de nursing s aib:
cunotinele de baz legate de mecanica ventilaiei,
compliana pulmonar, volumele respiratorii, schimburile de
gaze, transportul O2 i a CO2 i reglarea respiraiei.
s recunoasc anumite simptome i semne specifice: cianoza
central i periferic, frecvena, amplitudinea i tipul
respiraiei, micrile toracelui o dat cu respiraia, emfizemul
subcutanat, etc.
s aib capacitatea de a interpreta un examen al gazelor
sanguine precum i cunotine tehnice privitoare la
manevrarea unor aparate (oximetru, capnograf, aparat de
ventilaie artificial - moduri de ventilaie).

Principalele tehnici pe care trebuie s le cunoasc sunt:


ngrijirea canulei IOT, a canulei de traheostomie i a
drenajului toracic,
administrarea O2,
fizioterapia toracelui,
administrarea de aerosoli,

111
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
intubaia traheal,
tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie.

3.3.1. Nursingul bolnavului ventilat mecanic


Principalele diagnostice de nursing care pot fi identificate la
aceti bolnavi sunt urmtoarele:

Insuficien respiratorie prin obstruarea parial/total a


unor ci aeriene
Identificare:
auscultaia toracelui la fiecare 2 ore
verificarea poziiei i permeabilitii canulei,
repoziionare dac este necesar,
aspiraie pe canul (la o presiune sub 100-120 mm Hg),
hiperoxigenare cu O2 100% (4-5 insuflaii) cu uoar
hiperinflaie.

Este necesar:
verificarea umidificatorului ventilatorului i a
temperaturii din acesta,
aprecierea strii de hidratare a pacientului pentru
prevenirea formrii secreiilor vscoase
lavaj cu soluie salin pentru ndeprtarea acestora.

Trebuie, de asemenea monitorizat n dinamic presiunea de


insuflaie, creterea brusc a acesteia sugernd obstrucia cii
aeriene. Fizioterapie toracic (tapotaj) i modificrile
frecvente de poziie sunt, de asemenea necesare.

112
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Insuficien respiratorie prin tulburri ale schimburilor
gazoase (trebuie meninut un PaO2 de 60-70 mm Hg cu o
concentraie minim de O2 precum i PaCO2 i pH ct mai
apropiate de normal).
Identificare:
determinri ale echilibrului acido-bazic EAB la 10-30
min dup schimbarea modului de ventilaie
monitorizarea EAB pe toat perioada weaning-ului,
poziionarea n pat favorabil ventilaiei i care s scad
efortul ventilator
supravegherea apariiei semnelor de hipoxie sau
hipercapnie.

Disfuncia aparatului de ventilaie artificial sau obstrucia


canulei de intubaie sunt complicaii tehnice care necesit
intervenie promt prin:
evaluarea alarmelor n funciune i determinarea
disfuncionalitii aprute,
meninerea permanent lng bolnavul ventilat a unui
balon de ventilaie manual,
verificarea integritii tubulaturii, a eventualelor
deconectri accidentale sau a obstruciei sau cudrii,
verificarea presiunii din balonaul canulei de intubaie,
introducerea n cavitatea bucal a unei pipe Guedl sau a
unui dispozitiv care s mpiedice mucarea canulei.
Aceasta va fi fixat extern (cu benzi adezive) i va fi
urmat de verificarea poziiei prin auscultaia ambelor
hemitorace sau radiologic precum i prin notarea poziiei
acesteia n raport cu adncimea pn la care a fost
introdus;

113
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
pacientul i tubulatura vor fi poziionate aa nct s fie
prevenite deconectrile accidentale sau posibilitatea
pacientului de a se detuba singur.

Alterarea statusului nutritiv


Identificare:
se va aprecia prin determinarea zilnic, dac este posibil,
a greutii corporale,
determinarea periodic a maekerilor biologici ai nutriiei
(determinri clinice i paraclinice)

Necesit - asigurarea unei nutriii adecvate caloric i calitativ


pe cale enteral sau prin TPN (un aport exagerat de glucide
poate crete PaCO2).

Alterarea comunicrii verbale prin ventilaia mecanic (la


bolnavul contient ventilat, mai ales, prin canula de
traheostomie).
Necesit:
explicarea bolnavului a tuturor procedurilor care i se
efectueaz
asigurarea unei ci alternative de comunicare (micri din
cap pentru da i nu, creion i hrtie, etc).
prevenirea anxietii i a frustrrii cauzat de teama
privitoare la revenirea vocii dup extragerea canulei
rmnerea lng pacient pe toat durata weaning-ului de
ventilator.

114
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Anxietatea produs de frica de boal sau de moarte
Necesit:
includerea familiei n procesul psihoterapeutic,
sedare la indicaia medicului
identificarea precoce a apariiei unei psihoze specifice de
terapie intensiv.

Alte ngrijiri de nursing


Discomfortul provocat de ventilaia mecanic poate fi
ameliorat prin ridicarea capului patului dac aceast poziie
nu este contraindicat, schimbarea poziiei la fiecare 2 ore,
poziionarea adecvat a tubulaturii, ajustarea debitului de
ventilaie i a trigger-ului pentru a diminua efortul ventilator
fcut de pacient pentru iniierea respiraiei i administrarea de
analgetice dac este necesar.

Complicaii n cursul ventilaiei mecanice


Leziunile legate de ventilaia mecanic sau de prezena
canulei endotraheale necesit identificarea apariiei semnelor
legate de barotraum i monitorizarea presiunii din balonaul
canulei la fiecare 2 ore (aceasta nu trebuie s depeasc 20
mm Hg).
Apariia unor complicaii cardiace legate de ventilaie pot fi
identificate prin monitorizarea funciilor vitale (puls, TA),
PAPs, PCWP i a administrrii perfuziilor i reevaluarea
tuturor parametrilor la fiecare schimbare a nivelului PEEP.
Apariia unor complicaii infecioase legate de ventilaia
mecanic poate fi prevenit prin evaluarea culorii, cantitii,
consistenei i mirosului sputei la fiecare aspiraie, recoltarea
de sput pentru examen bacteriologic, dac este necesar,

115
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
respectarea regulilor de asepsie la fiecare aspiraie i
schimbarea tubulaturii ventilatorului la 24-72 ore. Nu este
permis meninerea condensului n interiorul tubulaturii.
Sunt, de asemenea necesare meninerea unei igiene perfecte a
cavitii bucale i identificarea precoce a apariiei semnelor
de infecie.
Apariia unor complicaii legate de tubul digestiv (ulcer,
hemoragii de stres) necesit administrarea de antiacide, anti
H2, la indicaia medicului, sedarea pacientului, la nevoie i
monitorizarea aspiratului gastric, a distensiei abdominale, a
tranzitului intestinal, a aspectului scaunului precum i a
hematocritului/hemoglobinei.
Apariia unor complicaii legate de dezechilibrele
hidroelectrolitice necesit monitorizarea bilanului hidric
(intrri /ieiri), a greutii corporale, a complianei pulmonare
i a ionogramei serice i identificarea modificrilor de turgor
sau apariia edemelor;

3.3.2. Nursingul bolnavului cu ARDS (Adult Respiratory


Distress Syndrome)
Alterarea schimburilor gazoase
Identificare prin:
apariia semnelor de detres respiratorie (tahicardie,
agitaie, cianoz, diaforez). De aceea trebuie urmrite
micrile respiratorii (amplitudine, simetrie), trebuie
evaluat bilanul hidric i gazele sanguine pentru a
identifica PaO2 i PaCO2 precum i parametrii
hemodinamici ai funciei pulmonare (PAP, PCWP).
Apariia tulburrilor de ritm prin monitorizare ECG,
administrarea, la indicaie, a bronhodilatatoarelor,
diureticelor, steroizilor, antibioticelor, anticoagulantelor,

116
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
bicarbonatului de Na i urmrirea efectelor acestora
mpreun cu supravegherea ventilaiei mecanice i
efectuarea de radiografii pulmonare seriate completeaz
evaluarea respiratorie a bolnavului.

Cile aeriene ncrcate prin creterea secreiilor i scderea


motilitii ciliare.
Necesit:
aspiraie pe canula endotraheal,
drenaj postural i gimnastic respiratorie,
modificarea poziiei la fiecare 2 ore,
monitorizarea presiunii din balonaul canulei
pregtirea materialelor pentru bronhoscopie, dac este
necesar.

Apariia edemului pulmonar de cauz necardiogen prin


hiperhidratare sau prin scderea ntorcerii venoase (prin
PEEP).
Necesit:
cntrirea zilnic,
dac este posibil realizarea unui bilan hidric
(intrri/ieiri) echilibrat,
identificarea semnelor de decompensare cardiac
(tahicardie, hipotensiune arterial, oligurie, scderea
PCO2),
identificarea semnelor de ncrcare hidric (edeme,
creterea PVC, semne pulmonare).

117
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Apariia hipotensiunii ca o consecin a ocului i a
hipoxemiei n urma alterrii raportului ventilaie/perfuzie
Necesit:
monitorizarea statusului hemodinamic (TA, puls central,
periferic),
observarea extremitilor (culoare, temperatur),
aprecierea statusului mental la fiecare 2 ore,
monitorizare ECG,
supravegherea tubului digestiv (micri intestinale,
greuri, vrsturi, balonri),
monitorizarea debitului urinar orar,
determinarea gazelor sanguine
urmrirea principalilor parametri n timpul administrrii
vasopresoarelor.

Respiraie ineficient din cauza schimburilor inadecvate, a


creterii secreiilor sau a febrei.
Necesit:
poziionarea bolnavului cu capul elevat, n scopul
favorizrii respiraiei,
radiografii pulmonare seriate,
administrarea suplimentar de oxigen,
monitorizarea oximetric pentru evaluarea saturaiei n
oxigen i evaluarea tipului, frecvenei i amplitudinii
respiraiei.
dac este necesar se efectueaz aspiraie traheo-bronic,
sedare i analgezie.
mplinirea nevoii de comunicare se realizeaz prin
mijloace alternative.
118
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie

Apariia anxietii, a fricii de moarte sau de un handicap


permanent.
Necesit:
purtarea de discuii deschise cu familia sau cu personalul
medical,
utilizarea resurselor pe care bolnavul le mai are pentru
mplinirea anumitor nevoi
asigurarea suportului religios n conformitate cu
convingerea fiecruia.

119
4. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE CARDIO-
VASCULAR

4.1. Monitorizare hemodinamic


Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean, Ruxandra Copotoiu,
Leonard Azamfirei

Pentru indivizii fr o patologie cardiac sau pulmonar,


indus de diverse afeciuni/agresiuni cronice/acute, n mod
uzual, se utilizeaz indicatorii hemodinamicii convenionale:
presiunea arterial, frecvena cardiac, debitul urinar
(evalueaz perfuzia tisular), temperatura i uneori i
presiunea venoas central (PVC).
La bolnavi critici sau care urmeaz a fi supui unor
intervenii de amploare, mai des, dac prezint i o patologie
coexistent, parametrii menionai nu mai sunt suficieni,
fiind necesar evaluarea unor parametrii cardio-vasculari i
respiratori mai sofisticai, care s reflecte mai precis perfuzia
i oxigenarea tisular.

4.1.1.Observaia clinic
n contextul observaiei clinice generale (coloraie,
temperatura tegumentelor, edeme, frecvena respiraiei, etc)
semnele clinice importante care in de aparatul cardio-
vascular i care trebuiesc urmrite sunt:

Pulsul arterial (carotidian)


Pulsul parvus und ascendent de mic amplitudine, ca
urmare a volumului sczut (hipovolemie, insuficien
ventricular stng, stenoz aortic sau mitral)
Pulsus tardus- und ascendent lent (stenoz aortic)

120
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Pulsus altus (sltre) - n circulaia hiperkinetic,
regurgitaie aortic, vasodilataie marcat.
Pulsus bisferiens (dicrot) dubl pulsaie sistolic, apare n
regurgitaia aortic sau cardiomiopatie hipertrofic
Pulsus alternans modificare regulat n amplitudinea
pulsului. n disfuncia sever a VS
Pulsus paradoxus scdere marcat a mrimii (TA sistolic
> 10 mmHg). n tamponada prin pericardit, boala
pulmonar obstructiv.

Pulsul venei jugulare (PVJ)


Distensia venoas jugular apare evident n insuficiena
cardiac dreapt, pericardita constrictiv, tamponada
pericardic sau obstrucia venei cave superioare. n mod
normal PVJ scade n inspiraie, dar n pericardita constrictiv
se poate accentua (semnul lui Kussmaul)

Modificrile ocului apexian (normal situat n spaiul V I.C


pe linia medio-clavicular stng) sunt:
oc apical puternic - hipertrofia ventricular stng
oc apexian deplasat lateral i inferior dilataie a
ventriculului stng
oc presistolic accentuat- hipertensiune, stenoz aortic,
cardiomiopatie hipertrofic
oc apexian dublu - cardiomiopatie hipertrofic
Puls persistent pe marginea inferioar stng a sternului
hipertrofia ventricular stng
oc apoxian diskinetic care bombeaz n exterior, n
anevrism ventricular, zon diskinetic dup IM sau
cardiomiopatie.
121
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Metodele de monitorizare hemodinamic
Se mpart n neinvazive, invazive i derivate (indicatori
calculai din msurtorile primare). Metodele neinvazive
curent utilizate sunt: electrocardiografia (ECG-ul), presiunea
arterial, evaluarea debitului urinar, bioimpedana toracic i
echografia Doppler.
Metodele invazive sunt: presiunea arterial (tehnicile
invazive), presiunea venoas central (PCV-ul), presiunea
arterei pulmonare cu calcularea debitului cardiac i a altor
indicatori de perfuzie/oxigenare i metodele de evaluare a
fluxului sanguin regional (tonomeria gastic).

4.1.2. Elemente de ECG


Electrocardiograma (ECG) reprezint nregistrarea
potenialului de aciune a fibrelor miocardice la suprafaa
corpului.

Elemente de electrofiziologie
Electrocardiograma normal este o succesiune de unde: unda
P (depolarizarea atrial), complexul QRS (depolarizarea
ventricular) i unda T (repolarizarea ventricular). Unda T
atrial (repolarizarea atrial) este ascuns pe ECG de
lrgimea complexului QRS.

Unda: poriunea de traseu care se abate de la linia zero


(linia izoelectric).
Segmentul: poriunea de traseu cuprins ntre 2 unde.
Intervalul: durata de timp dintre 2 puncte de reper de pe
ECG.

122
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Media Interval Amplitudine Electrofiziologie


(sec) (sec) (mm)
Unda P Sub Sub 3 (0,3 Depolarizarea
0,10 mV) atrial
Interval 0,18 0,12- Depolarizarea
P-R* 0,20 atrial i
conducerea
nodulul A-V
Complex 0,08 0,06- 10-16 Depolarizarea
QRS 0,1 ventricular (de
la endocard spre
epicard)
Interval 0,40 0,26- Depolarizarea
Q-T* 0,45 ventricular
i repolarizarea
Segment 0,32 Izo sau 1-2 Platoul
S-T depolarizrii
ventriculare
Unda T 1/3 din R Repolarizare
ventricular
(dinspre epicard
spre endocard)
Unda U Sub 1 mm Postpotenialul
ventricular
(inconstant)
*Depind de frecvena cardiac.
Tabel 3. Elemente ECG

123
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Complex QRS larg, peste 0,12 s, semnific o tulburare de
conducere sau originea stimulilor electrici sub nivelul
nodului His.
Intervalul QT variaz invers proporional cu frecvena
cardiac, motiv pentru care semnificaie diagnostic are
intervalul QT corectat (se obine mprind intervalul QT
cu radical din intervalul RR) care trebuie s fie sub
valoarea de 0,47 s.
Amplitudinea i durata undei T este variabil, depinde de
numeroi factori, cum sunt: metabolici (hipoxie, febr,
droguri), stimuli (durerea, hiperventilaia), hipertrofia
miocardic, ischemia miocardic, depolarizare anormal.
Unda U se observ cel mai des n derivaiile V1 i V2,
apare n bradicardie sinusal, ischemia miocardic,
tulburri electrolitice, stimularea simpaticului.

Fig. 34. Aspectul grafic al unei ECG normale

124
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
nregistrarea grafic
Hrtia utilizat pentru nregistrarea grafic este marcat prin
linii orizontale i verticale dispuse la intervale de 1mm, care
la viteza cea mai frecvent utilizat de rulare a hrtiei (25
mm/sec) au urmtoarea valoare:
linia vertical marcheaz timpul: ntre 2 linii verticale (1
mm)= 0,04 sec.
linia orizontal marcheaz sensul (pozitiv n sus i
negativ n jos): 1mm=0,1 mV.

Derivaiile
Derivaiile reprezint raportul spaial dintre cele 2 puncte n
care se plaseaz electrozii care nregistreaz ECG.
Derivaiile standard (DS) nregistreaz potenialele
electrozilor plasai pe braul stng (L), braul drept (R) i
piciorul stng (F). Derivaiile standard sunt D1: L-R; D2:
F-R; D3: F-L.
Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) sunt : aVR:
braul drept; aVL: braul stng; aVF: membrul inferior
stng.
Derivaiile precordiale: V1: extremitatea sternal a
spaiului IV i.c. drept; V2: extremitatea sternal a
spaiului IV i.c. stng; V3: jumtatea distanei V2-V4;
V4: spaiul V i.c, pe linia medioclavicular; V5: spaiul V
i.c. pe linia axilar anterioar; V6: spaiul V i.c. pe linia
axilar medie. Derivaiile precordiale stingi extinse V7-
V9, folosite mai rar.

125
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Frecvena
Frecvena cardiac normal variaz cu vrsta, la adult este
cuprins ntre 60 i 100 / min.
Determinarea rapid (metoda Dubin): reperarea unde unde R
situat pe o linie groas apoi se numr: 300-150-100-75-60-
50 pentru fiecare din liniile groase care urmeaz pn la
apariia urmtoarei unde R. Pentru bradicardii: nr. de unde R
din 6 sec. (150 mm) x 10.

Axul
derivat spre stnga: DI: QRS pozitiv; DIII: QRS negativ.
derivat spre dreapta: DI: QRS negativ; DIII: QRS pozitiv.
Intermediar: DI, DIII: pozitive

Tulburri de ritm
Tulburrile de ritm sunt modificri ale conducerii impulsului
electric, clasificate dup variate metode: dup frecven,
origine, mecanism, corelaia dintre depolarizarea atrial i
ventricular, etc.
Aritmiile supraventriculare
o Tahicardia sinusal: - frecvena peste 100/min a
nodului sinusal, cretere progresiv, unde P
uniforme, interval PR fix, ritm regulat.
o Bradicardia sinusal - frecvena sub 60/min, unde P
uniforme, interval PR fix, ritm regulat.
o Aritmia sinusal - unda P si interval PR normal,
conducere AV 1:1, variaia ciclurilor PP depete
0,12 sec.

126
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
o Extrasistolele atriale - unde P premature, de
morfologie diferit de cea a undelor P normale, apar
prematur, intervalul PR poate fi modificat (scurtat
sau prelungit fa de cele normale), pot fi conduse
sau nu (urmate de QRS) n funcie de stadiul de
depolarizare a nodului AV.
o Extrasistolele joncionale - unde P ectopice care
preced, se suprapun sau succed complexului QRS,
negative n DII, DIII.
o Tahicardiile supraventriculare - ritm de 120-
140/min regulat, unde P diferite, situate naintea, n
complexul QRS sau dup acesta, complexul QRS
sub 0,10 sec.
o Flutter-ul atrial - tahicardie atrial cu frecvena de
240-350/min (unde F cu aspect de dini de
fierstru, mecanism de reintrare), continuu, fr
interval izoelectric i cu ritm ventricular de 150/min
(conducerea impulsului A-V este 2:1, 3:1, 4:1).
o Fibrilaia atrial - activitatea atrial este haotic
(350-600/min), undele P lipsesc i sunt prezente
undele f, neregulate (mai ales n DII, DIII, V1).

Aritmiile ventriculare
o Extrasistolele ventriculare - complexe QRS lrgite
(peste 0,16 sec) urmate de interval postextrasistolic
compensator, ST i T au sens opus complexului
QRS. Nu sunt precedate de unda P.
o Tahicardia ventricular - ritm ventricular de 120-
200/min regulat, complexe QRS peste 0,12 sec, cu
ax constant, ntr-o succesiune de minimum 3 bti,
existena unei disociaii AV (atriile au ritm sinusal.
127
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Torsada vrfurilor - este o TV cu frecvena peste
200-250/min, n care se produce o schimbare
progresiv a polaritii n jurul unei linii
izoelectrice. Apar 15-20 complexe , intervalul QT
este peste 0,50 sec, apar unde U mari iar complexele
QRS devin mai mari i mai frecvente spre sfritul
crizei
o Flutter-ul ventricular - frecven 200-300/min, ritm
regulat, unde largi, sinusoidale, simetrice care nu
permit diferenierea complexului QRS de segmentul
ST i unda T.
o Fibrilaia ventricular: - ritm haotic, cu contracii
rapide (150-400/min), neregulate, care nu permit
recunoaterea nici unei unde. Poate fi FV cu unde
mari sau cu unde mici.

Tulburri de conducere
o Blocul sino-atrial
o grad I: fr diagnostic ECG;
o grad II:
- Mobitz I: scurtarea progresiv a intervalelor
PP;
- Mobitz II: intervale PP prelungite, multipli ai
intervalelor PP iniiale.
o grad III: greu de identificat ECG.
Blocul atrio-ventricular:
o grad I: intervalul PR peste 0,20 sec.
o grad II: unde P fr complexe QRS.
o grad III: bradicardie (sub 40/min), activitatea
complet independent a atriilor i a ventriculilor.
128
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Blocurile de ramur:
o Blocul de ramur dreapt: complex QRS de tip rSR
n V1, V2, S lrgit n V5, V6.
o Blocul de ramur stng: R lrgit, deformat (RR) n
V5,V6, S lrgit n V1, V2, ax deviat spre stnga.

Infarctul miocardic acut (IMA)


Infarct miocardic transmural: cuprinde tot peretele miocardic.
Imfarct miocardic subendocardic (netransmural): cuprinde de
obicei numai subendocardul, fr und Q patologic, cu
subdenivelare ST i semne de ischemie (und T negativ,
adnc).
Stadiul iniial (n primele ore): unda T accentuat,
ischemic, pozitiv de cele mai multe ori
Stadiul I (la 3-4 ore): supradenivelare ST, eventual ST
concav, n derivaiile opuse imaginea n oglind cu
subdenivelare ST
Stadiul intermediar(2-3 zile): supradenivelare de ST, und
Q patologic (peste 0,04 sec, peste 25% din unda R, nu se
modific n timpul inspirului), T negativ, ascuit terminal.
Stadiul II (4-6 zile): subdenivelare ST, R amputat, und Q
patologic, T negativ, adnc
Stadiul III (dup 7-10 zile): unda Q patologic, ST i
unda R normal

Localizare: se face dup derivaiile n care apare unda Q i


supradenivelarea segmentului ST
antero-lateral: DI, aVL, V5-V6
antero-apical: DI, DII, V4-V5, aVL

129
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
antero-septal: V1-V3
lateral: DI, aVL, V4-V8
inferior: D2, D3, aVF (infero-lateral: + V4-V6).
posterior: D3, V1-V2

4.1.3. Monitorizarea presiunii venoase centrale


Presiunea venoas central (PVC) reprezint unul din
parametrii cei mai frecvent evaluai, fiind o msur indirect
a strii de volemie a bolnavului. Strict anatomic PVC este
presiunea sanguin msurat n vena cav superioar la
jonciunea cu atriul drept. n mod normal, n plan orizontal,
exist aceiai presiune medie n atriul drept, vena cav
superioar i vena cav inferioar deasupra diafragmului.

Msurarea/monitorizarea PVC presupune cateterizarea unei


vene centrale, care mai poate servi pentru:
acces pentru terapia lichidian la pacienii cu sistem
venos periferic greu accesibil sau la ocai
administrarea de soluii i de alimentaie parenteral i
medicamente
inseria de pacemaker cardiac
abord venos pentru tehnicile de epurare extracorporal
aspirarea aerului n caz de embolie gazoas la pacieni
neurochirurgicali operai n poziie eznd
recoltarea frecvent a probelor de laborator
recoltarea de snge pentru autotransfuzii,
inseria cateterului de arter pulmonar
injectarea de colorani pentru determinarea debitului
cardiac, etc.

130
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Indicaii
Monitorizarea PVC se recomand n urmtoarele mprejurri:
bolnavi n oc (hemoragic, anafilactic, etc)
traumatisme severe
intervenii chirurgicale cu pierderi mari sanguine
diverse: hipovolemii (ocluzie intestinal, ascit, etc),
insuficien renal, hipertensiune arterial, bolnavi
neurologici.

Tehnica trebuie s respecte urmtoarele principii:


calea venoas este central dac extremitatea cateterului
este situat n VCS sau n poriunea toracic a venei cave
inferioare.
Standardele FDA recomand plasarea cateterului inferior
atriului, fr posibilitatea de a migra n atriu (un cateter
plasat prin abord jugular intern sau subclavicular se poate
deplasa 1-2 cm cu micrile corpului, iar cel plasat prin
venele de la plica cotului se poate deplasa cu 5-10 cm la
micarea de abducie a membrului superior i deci poate
migra n atriu).
Inseria cateterului venos central se face ca i n cazul
cateterelor periferice prin 3 tehnici diferite: Seldiger, prin
ac sau prin canul.
Msurarea PVC se face fie cu un manometru simplu
umplut cu soluie izotonic, fie cu ajutorul unui traductor
de presiune. Acesta din urm este mult mai util deoarece
furnizeaz informaii n plus prin vizualizarea undei de
presiune din atriul drept.

131
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Citirea PVC se face prin aprecierea corect a liniei O care
corespunde atriului drept. Markerul anatomic cel mai utilizat
este linia medio-axilar n spaiul IV intercostal. Aceast linie
de referin deriv din faptul c la monitorizarea venoas,
modificri mici n nlimea acesteia produc n mod
proporional erori mari de citire.
Valorile normale ale PVC se situeaz ntre 3-15 mmHg.
PVC se modific cu ventilaia, deoarece variaiile presiunii
intratoracice se transmit rapid prin pericard i peretele subire
al atriului drept i venei cave. Astfel:
n respiraia spontan, n faza inspiratorie, PVC scade la
valori negative prin presiunea intrapleural.
Ventilaia cu PEEP, tusea i manevra Valsalva cresc
PVC-ul.

Nu exist contraindicaii absolute pentru inseria cateterului


venos central. Vor fi avute totui n vedere i cu discernmnt
urmtoarele situaii care cresc riscul de complicaii
hemoragice: prezena unor coagulopatii, trombociitopenii, a
terapiei anticoagulante sau a celei trombolitice.

4.1.4. Monitorizarea presiunii arteriale neinvaziv i invaziv


Presiunea arterial fiind uor de determinat, rmne pe mai
departe principalul parametru de monitorizare a bolnavului,
datorit informaiilor pe care le ofer cu privire la starea
aparatului cardio-vascular i a potenialului de perfuzie
tisular. Ea este rezultanta fluxului (debitului cardiac) i a
rezistenei vasculare.

132
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Metodele neinvazive
Msurarea TA prin metode neinvazive (indirecte) este
obinuit suficient la bolnavii cu stabilitate hemodinamic
(preoperator, n timpul operaiilor la bolnavii fr risc cardio-
vascular, etc). Principiul este acela al detectrii modificrilor
de flux n vasele sanguine. Dac un membru
(superior/inferior) este nfurat cu o manet care se umfl la
o presiune superioar celei sistolice, fluxul sanguin din aval
(distal) de manet este anulat datorit ocluziei vasului. Dac
presiunea este eliberat treptat se pot observa modificri
specifice n variaia fluxului sanguin ntre momentul n care
slbirea ocluziei permite scurgerea primei cantiti de snge
prin vas (momentul determin presiunea sistolic) i
restabilirea ntregului flux existent (moment care determin
presiunea diastolic).

Metodele neinvazive sunt:


Metoda palpatorie. Se localizeaz pulsaiile unei artere
periferie (ex artera radial), se umfl maneta
tensiometrului pn la dispariia pulsaiilor, apoi se
dezumfl n ritm de 2-3 mmHg pe btaie. Valoarea PA se
citete pe manometru n momentul perceperii pulsaiilor
arteriale. Ca dezavantaje sunt de menionat: subevaluarea
tensiunii diastolice i respectiv a celei medii.
Metoda ascultatorie (Sunetele Korotkoff) Se comprim
artera cu o manet (urmrit pe un manometru), iar cu un
stetoscop plasat distal se ascult curgerea intraarterial
turbulent a sngelui (zgomotele Korotkoff). TAS
coincide cu momentul perceperii zgomotelor, iar TAD cu
momentul dispariiei zgomotelor. La pacienii
hipertensivi apare gaura ascultatorie (lipsa perceperii

133
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
zgomotelor n intervalul dintre TAS i TAD, deci o
evaluare fals sczut a citirii).
Metoda oscilometric . Undele de presiune obinute n
manet sunt transformate n semnal electric prin
intermediul unui dispozitiv traductor; astfel nct n
cadrul unui echipament electronic oscilaiile devenite
semnale electrice sunt analizate de un microprocesor pe
perioada cuprins ntre starea de ocluzie i cea de curgere
cu flux maxim (normal). Aparatul determin PAS i PAD
i calculeaz media (PAM).

Presiunea arterial medie (PAM)= (PAS + 2 x PAD)/3.


Metoda are tendina de subevaluare cu 7-8,5 mm Hg. Tipurile
de aparate cu microprocesoare suplimentare pot identifica
oscilaiile generate de artefacte (micri respiratorii,
compresii din afara manetei, extrasistole ventriculare, etc )
Metoda cu ultrasunete (efect Doppler). Odat cu
dezumflarea manetei, un fascicol de ultrasunete de 4-8
MHZ este direcionat spre vasul sanguin cu o penetrare de
30-40 mm n adncime. Unda reflectat este recepionat
de un traductor care transform undele mecanice n
semnal electric care ulterior este prelucrat electronic.
Metoda decaleaz doar valoarea TAS fiind util la obezi
i ocai. Aparatele mai moderne detecteaz att TAS ct
i TAD
Metoda tonometric determin TA btaie cu btaie, prin
plasarea unui senzor cutanat de tip traductor deasupra
unei artere superficiale. nregistrarea continu a curbei de
presiune este asemntoare cu a curbei obinute n timpul
monitorizrii invazive.

134
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Metoda pletismografic evideniaz variaiile fluxului
sanguin prin modificrile de densitate ale esutului unui
deget. Dispozitivul aplicat pe deget conine o diod
fotoemitoare i o celul fotoelectric, care detecteaz
modificrile de volum sincron cu pulsaiile arteriale,
respectiv semnalul electric obinut reprezint modificrile
ce se produc n fluxul sanguin. TA este afiat btaie cu
btaie la valori comparabile cu determinrile invazive.

Valori fals crescute se obin cnd maneta este prea ngust


sau maneta este aplicat prea larg sau se execut cu braul
plasat sub nivelul cordului. Valori fals sczute se obin cnd
se utilizeaz manete prea late, cnd extremitatea se afl
deasupra nivelului cordului sau cnd dezumflarea se
efectueaz prea rapid.

Metode invazive (metode directe)


Indicaii
Metodele invazive sunt indicate n urmtoarele situaii:
afeciuni severe care impun nevoia msurrii sau
cercetrii permanente a tensiunii
situaii n care se anticipeaz oscilaii largi de PA sau
tehnici anestezice nsoite de hipotensiune. Acestea se pot
ntlni n: chirurgia cardiac, hipotensiune controlat,
operaii intracraniene, chirurgie vascular major
situaii care necesit prelevri sanguine pentru analize
repetate

135
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Selectarea arterelor i tehnici.
Pentru a fi adecvat cateterizrii n scop de monitorizare
artera trebuie
s fie suficient de mare pentru a permite msurarea PA cu
acuratee, fr a se tromboza/ocluziona.
s aib o circulaie colateral adecvat pentru supleere n
caz de ocluzie.
s nu fie expus contaminrii microbiene

Astfel pot fi cateterizate urmtoarele artere: artera radial,


artera femural, artera brahial, artera axial, artera ulnar,
artera pedioas i tibial posterioar, artera temporal
superficial.
Artera radial este cateterizat cel mai frecvent, deoarece
este superficial i prezint flux sanguin colateral
adecvat. nainte de puncionare se efectueaz obligatoriu
testul Alen.
Artera femural are lumen larg, putnd fi cel mai uor de
localizat i puncionat n urgen. Ofer un acces adecvat
la aorta descendent cnd este necesar plasarea unui
balon de contrapulsaie aortic. Se cateterizeaz
obligatoriu n chirurgia aortei toracice.

Se utilizeaz 4 tehnici de cateterizare arterial:


Tehnica direct n care plasarea cateterului se face direct
n lumenul arterial (dup prealabila modificare a
unghiului de 300 la puncionare i la 100 pentru avansarea
n arter)

136
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Cateterizarea asistat prin ghid (tehnica Seldinger). Se
puncioneaz artera cu acul prin care se introduce un
mandren. Se scoate acul i pe mandren se trece cateterul.
Tehnica transfixiant - se trece cu acul i cateterul prin
peretele arterial posterior, se retrage acul i apoi se
retrage ncet i cateterul pn n momentul apariiei unui
flux pulsatil, cnd se mpinge cateterul invers.
Tehnica chirurgical - se descoper artera pe cale
chirurgical, se face o bre mic prin care se introduce
cateterul.

Monitorul afieaz unda presiunii arteriale, dac sistemul nu


conine bule de aer, trombi i tubulatura nu este cudat.
Valorile normale ale TA sunt 100-140 mmHg tensiunea
arterial sistolic i 60-80 mmHg tensiunea arterial
diastolic.

Fig. 35. Unda de presiune arterial

Transductorii de presiune pot fi de unic folosin sau


refolosibili . n cazul trasnductorilor refolosibili, se folosesc
domuri sterile dispozabile, care se aplic pe transductor.
Pentru a asigura o transmitere bun a undelor de presiune se

137
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
aplic cteva picturi de ap pe membrana domului naintea
aplicrii pe transductor.

Montarea liniei de monitorizare invaziv


Materiale necesare:
Transductor de presiune,
Fixator pentru transductor,
Dom dispozabil (dac folosim transductor reutilizabil),
Manet de presiune pentru perfuzie,
Linie i.v. montat la ser heparinizat (500 U Heparin/500
ml ser),
Robinet cu trei ci,
Tub prelungitor pentru presiune,
Monitor pentru presiune invaziv.

Tehnica
Se pregtete transductorul (dac este reutilizabil, se pun
cteva picturi de ap pe membrana domului, apoi se
fixeaz domul pe transductor).
Se fixeaz transductorul pe suport la nivelul atriului drept
(considerat 8 cm deasupra patului sau la unirea 1/3
inferioare cu cele 2/3 superioare a toracelui).
Se conecteaz trasnductorul la monitor.
Se conecteaz linia i.v. cu ser heparinizat printr-u.n
robinet la transductor.
Se aplic maneta de presiune pe punga de perfuzie i se
umfl pn la 150 mmHg.
Se conecteaz linia de presiune la robinet.

138
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se conecteaz un al doilea robinet pe cellalt capt al
transductorului.
Se aerisete sistemul, avnd grij s nlturm toate bulele
de aer din tubulatur.
Se adapteaz tubul de presiune la cateterul intraarterial.
Se spal sistemul cu ser heparinizat.
Se nchide conexiunea spre pacient i se deschide spre
presiunea atmosferic.
Se calibreaz transductorul i se stabilete poziia zero.
Se nchide robinetul spre presiunea atmosferic i se
deschide spre cateterul intraarterial.
Se spal periodic, la fiecare or sistemul cu ser
heparinizat.
Se schimb sistemul de tubulatur la 48-72 ore.

Fig. 36. Transductor reutilizabil cu dom

139
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 37. Transductor reutilizabil cu dom

Fig. 38. Transductor de unic folosin

140
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Msurarea neinvaziv a TA
O serie de factori influeneaz acurateea msurrii
neinvazive a TA, incluznd tehnica de msurare i mrimea
manetei de tensiune.
Exist o multitudine de tipuri de mante de tensiune, cele mai
frecvent folosite sunt cele pentru aduli, cu o lungime de 30
cm. Maneta trebuie s fie aplicat direct deasupra arterei pe
care msurm presiunea arterial (cel mai frecvent artera
brahial).

Fig. 39. Aplicarea manetei pe bra

141
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 40. Poziionri recomandate ale manonului

Important: dac nu se selecteaz o manet de mrime


adecvat, putem avea msurtori eronate, membrul pe care
aplicm maneta trebuie s fie la nivelul inimii pentru a avea
valori corecte, de evitat folosirea aparatelor automate n
mediu cu anestezicele volatile inflamabile.

Msurarea TA poate fi efectuat manual (cu tensiumetru


aneroid sau cu mercur) sau cu dispozitiv de msurare
automat.

Tehnica msurrii manuale


Se verific tensiometrul dac este funcional i dac acul
manometrului est la zero, precum i nivelul coloanei de la
cele cu mercur.
Se aplic maneta pe bra.
Se poziioneaz braul la nivelul cordului.
Se pune stetoscopul pe artera brahial sub nivelul
manetei.
Cu dou degete se palpeaz pulsul periferic la artera
radial.
142
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se umfl maneta pn la dispariia pulsului periferic.
Se dezumfl treptat, ascultnd pulsaiile arterei brahiale
cu stetoscopul.
Se consider TA sistolic prima btaie bine btut, sau
cnd reapare pulsul la artera radial.
Se consider Ta diastolic valoarea presiunii la care
dispar pulsaiile arterei brahiale.

Atenie: de avut grij la tensiometrele cu mercur, pentru a nu


umfla la presiuni prea mari s nu ias mercurul din coloana
de sticl. Mercurul este substan toxic, se neutralizeaz cu
floare de sulf n caz de contaminare.

Tehnica
Se verific conexiunea tubulaturii cu aparatul de
msurare.
Se alege maneta cu mrime corespunztoare (trebuie ca
partea care se umfl s fie cel puin 40% din cirumferina
braului.
Se scoate aerul din manet.
Se aplic maneta pe bra.
Se poziioneaz braul la nivelul cordului.
Se pornete aparatul de msurare a tensiunii arteriale i se
pune pe poziia auto.
Se verific valorile afiate s fie n concordan cu starea
clinic a pacientului

143
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Componentele unui sistem de msurare a presiunii arteriale
sunt:
cateterul intravascular - cateterele utilizate sunt fine, de
20 G sau chiar mai mici.
sistemul de cuplare const din tuburi de presiune, robinei
i dispozitive de splare continu
traductoarele de presiune, n prezent, sunt de rezisten,
avnd un diafragm de silicon i fiind de unic folosin.
Poziionarea corect a punctului O rmne cea mai
important problem practic.
sistemele de analiz i redare (nregistrare) sunt
computerizate. Culeg i nregistreaz semnalele
presionale, analizeaz valorile numerice ale PA sistolice,
diastolice i medii. nainte de iniierea oricrei aciuni de
terapie i monitorizare sistemul traductor trebuie calibrat.

4.1.5. Monitorizarea prin cateterizarea arterei pulmonare


Presiunea n artera pulmonar se msoar cu ajutorul
cateterului Swan-Ganz.

Descrierea cateterului.
Cateterul Swan-Ganz de 7F i 110 cm, cu 4 sau 5 lumene este
cateterul cel mai comun utilizat. Cele 5 lumene servesc la:
lumenul deschis distal n vrful cateterului culege
presiunile intrapulmonare
cel de al 2-lea lumen servete la umflarea balonaului cu
1,5 ml aer. Balonaul umflat servete la antrenarea
cateterului de ctre fluxul de snge prin ventricul, previne
iritarea endocardului n timpul avansrii i realizeaz

144
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
blocarea cateterului ntr-o ramur a arterei pulmonare n
vederea determinrii presiunii de ocluzie pulmonar
(wedge pressure, POCP).
al 3-lea lumen ncorporeaz firul pentru termistor, care
este un senzor de modificare a temperaturii (metoda de
msurare a DC prin metoda termodiluiei)
lumenul 4 i eventual 5 sunt deschise la 20 cm i
respectiv 30 cm de vrf, servesc la injectarea substanei
reci pentru termodiluie, msurarea presiunilor din atriul
drept i pentru administrarea de fluide i droguri.
Unele catetere de AP au i un canal fibro-optic pentru
nregistrarea continu a saturaiei de O2 a sngelui venos
amestecat (SVO2).

Tehnic
Se abordeaz o ven periferic
se verific cateterul Swan-Ganz (fiecare lumen se spal,
se umple cu soluia steril heparinat se ataeaz la un
robinet cu 3 ci, se verific integritatea bolnavului, apoi
cateterul n toat lungimea sa.
Se pregtete locul de abord (degresare, dezinfecie,
cmpuri sterile)
Inseria cateterului presupune un abord venos central (v.
jugular intern, subclavie) chiar plica cotului. Cateterul
se introduce prin tehnica Seldinger, lent pn la 20 cm (la
abord jugular sau prin subclavie), apoi se umfl balonaul
cu 1,5 ml aer.
Se avanseaz cateterul lent sub control ECG i al curbei
de presiune. Traseul caracteristic presiunii din VD se
nregistreaz la 30-40 cm (abord subclavicular) sau la 40-
50 cm (abord jugular). Este important ca pasajul
145
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
cateterului prin valva tricuspidian s se fac cu balonaul
umflat, la 10 cm de la accesul n ventricul intr n artera
pulmonar.
Creterea brusc a TA sistolice indic intrarea n
ventricul, iar creterea brusc a TA diastolice coincide cu
intrarea n artera pulmonar. Cateterul este n poziie
corect atunci cnd se obine traseul presiunii din
capilarul pulmonar la injectarea de 1,2 ml aer n balona,
iar dezumflarea balonaului reinstaleaz traseul
caracteristic al presiunii din artera pulmonar.
Efectuarea unei radiografii pulmonare este obligatorie la
sfritul procedurii pentru confirmarea poziiei cateterului
i excluderea unui pneumotorax.

Meninerea i retragerea cateterului.

Traseul PAP se nregistreaz permanent. Presiunea de ocluzie


a capilarului pulmonar se face rar (cu cte 0,2 ml progresiv),
valoarea presiunii citindu-se la sfritul expirului.
Presiunea medie de ocluzie trebuie s fie mai mic sau egal
cu presiunea diastolic din artera pulmonar.
Cateterul de AP va fi retras ct mai repede posibil dac s-a
montat cu scop diagnostic. n caz de infecie se fac
hemoculturi nainte de a fi retras, apoi cateterul este
ndeprtat

Principalii parametrii care pot fi msurai cu ajutorul CAP


sunt:

146
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Parametrii hemodinamici Formula de calcul
Presiunea alveolar a O2 PAO2= FiO2 (PB- PH2O) PaCO2/RQ
Coninutul n O2 al CcO2 = (Hb x 116 x 1,39) +
capilarului pulmonar (0,0031 x PAO2)
Coninutul arterial n O2 CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,39) +
(0,0031 x PaO2)
Coninutul sngelui venos CvO2 = (Hb x SvO2 x 1,39) +
amestecat n O2 (0,0031 x PVO2)
Diferena arterio-venoas a C (a-v) O2= Cao2-Cvo2
CO2
Aportul de O2 DO2= CaO2 x Debit cardiac x 10
Consumul de O2 Vo2= C8a-v) O2 x Debit cardiac x
10
Utilizarea O2 Util O2 = Vo2/Do2
untul intrapulmonar Qsp/Qt = [Cco2- Cao2] : [Cco2-
Cv2]
Rezistena vascular RVS= (TAM-PVC x 80) : Debit
sistemic cardiac
Rezistena vascular RVP= (PMAP-PCP x 80) : Debit
pulmonar cardiac
Indexul btaie IB= Volumul btaie/Suprafaa
corporal
Indexul cardiac IC= Debitul cardiac/Suprafaa
corporal
Tabel 4 Parametri msurai prin CAP

FiO2= fracie de O2 inspirat; PB=presiunea barometric;


PH2= presiunea parial a vaporilor de ap (47 mmHg la 370C);
PaCO2=presiunea parial a CO2arterial;
RQ=coeficientul respirator (producie de CO2/consumul de O2)

147
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
4.1.6. Monitorizarea debitului cardiac
Beneficiile clinice ale metodei de monitorizare
hemodinamic prin CAP sunt multiple i de major
importan n patologia bolnavului critic.
Calculul debitului cardiac prin metoda termodiluiei.
Debitul cardiac (DC) reprezint volumul de snge ejectat
de ventricolul stng ntr-un minut VN = 4-8 l/min-1 Acest
indice ofer date despre statusul cardiac, n special despre
performana ventricolului stng, fiind util i n evaluarea
rspunsului cordului la terapia aplicat.

Metoda termodiluiei presupune injectarea a 5-10 ml de


lichid izoton (glucoza 5%) la o temperatur crescut (mai
sczut dect cea a sngelui) prin lumenul cateterului plasat
n atriul drept. Fluxul rece se amestec cu sngele rcindu-l.
Modificarea de temperatur este sesizat de termistonul
plasat n artera pulmonar, debitul cardiac fiind invers cu
modificarea temperaturii. Un computer alctuiete curbele de
temperatur/timp i calculeaz datele. Metoda este grevat de
surse de eroare ntre care: calibrarea greit, injectarea de
volum sczut de lichid, injectarea lent, unturi intracardiace,
etc.

Debitul cardiac se mai poate determina prin:


Tehnica Fick este o variant a tehnicii de diluie n care
O2 intrat n circulaia pulmonar este indicatorul care se
determin, DC fiind egal cu consumul de O2 mprit la
diferena arterio-venoas n O2 multiplicat cu 100.
Tehnica diluiei colorantului. Se injecteaz un bolus de
verde indocianin n atriul drept sau artera pulmonar.
Apariia i concentraia colorantului n circulaia arterial
148
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
periferic permite calcularea cu ajutorul unui
denstoimetru a concentraiei n timp i descrierea unei
curbe colorimetrice dinamice
Pletismografia cu bioimpedan toracic. Se bazeaz pe
modificarea pulsatil a rezistenei (bioimpedanei)
toracice care apare n timpul ejeciei ventriculare.
Modificrile de impedan se coreleaz cu debitul
cardiac, care se restaureaz prin determinarea debitului
btaie i a timpului de ejecie ventricular. Avantajul
rezid n simplitatea sa ct i n rapiditatea determinrii,
cu risc minim din partea pacientului. Erorile apar mai des
din cauza plasrii electrozilor.
Ultrasonografia Doppler. Se poate realiza transesofagian,
supraarterial sau traheal. Permite msurarea vitezei
fluxului sanguin i determinarea debitului cardiac pe baza
formulei:
DC = viteza fluxului sanguin x suprafaa ariei de seciune
aortic x frecvena cardiac.

Determinarea DC este indicat ca paramentru de prognostic,


diagnostic i monitorizare a eficienei tratamentului iniiat ce
justific atingerea unor valori supranormale n primele 12h de
la injurie.
Valoarea DC considerat normal la un pacient normostenic,
n decubit este de 0,1l/min/kg i a IC de 4,5l/min/m2 20%
la cei aflai n perioad postoperatorie.
Variaii ale debitului cardiac de 15% sunt considerate
semnificative (se situaz la limita de acuratee a metodelor
actuale existente). La valori extreme msurate, pot fi generate
erori de pn la 200%, justificate prin design-ul metodei de

149
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
determinare (vizualizarea inimii fie ca un generator de flux
sau de presiune, dar nu i de flux i de presiune).
Bioimpedana electric transtoracic msoar variaiile
pulsatile ale rezistenei la flux ale curentului electric pe
parcursul ciclului cardiac (sistol, diastol). Se utilizeaz
4 seturi de cte 2 electrozi externi pentru inducerea unui
curent de nalt frecven i amplitudine redus (ca i un
monitor de apnee). Senzorii dispozabili transmit un
semnal electric care cltorete prin torace de-a lungul
zonei celei mai conductoare (aorta plin de snge).
Aparatul msoar impedana bazal (rezistena) vis a vis
de semnalul electric. Aceasta se afl ntr-o relaie liniar
(direct proporional) cu fluxul de la nivelul aortei.
Variaiile impedanei se coreleaz cu VB i permit
calcularea acestuia. DC poate fi derivat din valorile VB i
FE. Sursele de eroare care limiteaz utilizarea sa pe scar
larg sunt reprezentate de necesitatea poziionrii corecte
a electrozilor, variaiile cantitative ale lichidului
intratoracic i ale hematocritului. Sunt posibile
interferene cu aparatura electric din mediul ambiant.
Singura situaie care contraindic utilizarea sa este
reprezentat de ocul septic. Datorit neinvazivitii i
uurinei aplicrii metodei, este procedura de evaluare a
DC de preferat n condiii de urgen.
NICO presupune determinarea DC prin analiza gazelor
respiratorii, avnd la baz principul Fick aplicat pentru
CO2 (reinhalare parial intermitent). Cheia acestui tip
de monitorizare o reprezint senzorul NICO (supap de
reinhalare i senzor combinat CO2/flux plasat n circuitul
respirator ntre bucla de inhalare i piesa n Y). La
dezactivarea supapei, volumul adiional inhalat este
scurtcircuitat, relundu-se ventilaia normal. La fiecare 3

150
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
minute se nregistreaz un ciclu de baz urmat de
perioade de reinhalare i stabilizare. Calcularea DC se
bazeaz pe modificrile induse de eliminarea de CO2 i
valorile etCO2 ca rspuns la inhalare. Cum aceste
variabile se coreleaz cu fluxul sangvin ce particip doar
la schimburile gazoase intrapulmonare, fracia de unt
este estimat, conform tabelelor Nunn de izount, din
valorile SpO2, hemoglobinei, FiO2 i PaO2. Pentru ca
datele obinute s fie validate, pacientul trebuie s fie
ventilat mecanic controlat (IPPV), de unde i posibilitatea
utilizrii aparatului n blocul operator.
Determinarea DC prin conturul pulsului recurge la
prezicerea fluxului instantaneu folosind unda pulsului ca
model al circulaiei sistemice, und obinut la nivel
periferic (artera radial, femural). Se msoar AUC de
sub poriunea sistolic a undei pulsului (de la sfritul
diastolei pn la sfritul fazei de jecie) i un factor
individual de calibrare (compliana, rezistena, impedana
vascular individual). Rafinarea determinrilor se
realizeaz prin calibrarea DC mediu cu tehnica
termodiluiei: diluie transpulmonar (PiCCO) sau diluia
clorurii de litiu (PULSECO/LiDCO). O variant a acestui
model hemodinamic (Finometer) implic derivarea undei
pulsului arterei brahiale din TA msurat la nivelul
degetelor minii, cu determinarea fluxului sangvin aortic
din cderea de tensiune (model n 3 elemente).

151
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
4.2. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul
cardiovascular
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei

4.2.1.Accesul vascular

4.2.1.1.Accesul venos la adult


Accesul venos periferic
Accesul venos periferic reprezint cateterizarea unei vene
periferice cu scopul administrrii lichidelor i drogurilor,
precum i pentru recoltarea probelor de laborator.
Cel mai des se cateterizeaz venele membrului superior, n
special cele antecubitale, apoi jugulara extern, venele
membrelor inferioare.
Pentru venele extremitilor se recomand aplicarea unui
garou pe bra sau antebra, precum i strngerea n pumn a
minii pentru umplerea venelor superficiale. Pentru puncie
se folosesc de obicei canule venoase, mai rar fluturai
(butterfly).
Se dezinfecteaz pielea
se puncioneaz vena sub un unghi de 15-20 grade fa de
piele pn cnd apare sngele la captul canulei.
Se fixeaz acul i se nainteaz cu canula flexibil pn la
introducerea n ntregime a acesteia.
Se retrage acul
se adapteaz la perfuzie i se fixeaz canula cu benzi
adezive (leucoplast).
Unii autori recomand adaptarea unei seringi la canul n
timpul punciei cu aspiraie continu pentru a ne asigura de
poziia corect a acului.

152
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Accesul venos central
Introducerea unui cateter pn la nivelul atriului drept sau a
venelor cave (inferioare sau superioare).

Indicaii
Monitorizarea presiunii venoase centrale
Acces venos de lung durat
Perfuzii hipertone, hipotone sau cu efect iritativ asupra
vaselor periferice
Hemodializ
Lipsa accesului venos periferic
Cateter arterial pulmonar (tip Swan-Ganz)
Pacing temporar

Contraindicaii
Nu exist contraindicaie absolut pentru abordul venos
central. De evitat abordurile n care nu putem efectua
hemostaz (subclavie) la pacienii cu coagulare prelungit. O
alt contraindicaie este reprezentat de lipsa experienei
operatorului, fr o supervizare direct.

Abord
Subclavicular
Jugular intern
Jugular extern
Femural
Bazilic
Cefalic

153
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Brahial
Axilar
Safen
Iliac extern
Cava inferioar

Catetere
Cateterele trebuie s prezint coagulogenitate mic. Acest
lucru apare la cateterele moi, scurte cu lumen mic. La
cateterele cu lumen multiplu trebuie s asigurm un flux
minim n fiecare lumen, pentru a mpiedica creterea
germenilor n lumenul cateterului. S-a demonstrat inhibarea
creterii germenilor la splarea cateterului cu glucoz 50-70%
sau heparin nediluat.

Tipuri de catetere:
Un lumen, multiple lumene, cu sau fr fir radioopac
Catetere de hemodializ
Catetere pentru artera pulmonar (tip Swan-Ganz)
Catetere intraarteriale
Catetere cu tunelizare subcutan (se tunelizeaz subcutan
10-12 cm din captul proximal al cateterului pentru o mai
bun fixare i evitarea infeciilor) - folosit pentru
perfuziile de lung durat

Tehnica
Una dintre metodele cele mai folosite de cateterizare central
este metoda Seldinger cu ghid. Acesta const n:

154
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
puncionarea cu un ac de 16-18 G a vasului, prin care se
introduce un ghid metalic flexibil n vas.
Acul este retras complet
se face o mic incizie a pielii la baza ghidului
se introduce un dilatator
se introduce canula n vas pn la distana dorit prin
micri uoare de rotaie
Se fixeaz canula la piele cu fire neresorbabile.

Este obligatorie folosirea mnuilor de cauciuc sterile i


respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie, prin
dezinfectarea corect a pielii, acoperirea regiunii cu un cmp
steril precum i evitarea tuturor manevrelor inutile care ar
putea compromite sterilitatea procedurii. Este recomandat
hidratarea corect a pacientului naintea procedurii i
poziionarea n Trendelenburg pentru evitarea emboliei cu
aer.
La pacienii contieni este obligatorie efectuarea anesteziei
locale naintea punciei, cu un ac subire 24-25 G, strat cu
strat n direcia punciei.
Este recomandat folosirea unui ac de cel puin 4 cm i
reperarea venei pe care dorim s o puncionm cu acul cu
care efectum anestezia. Unii autori chiar recomand lsarea
acului n poziie dup puncionarea reuit a venei pentru a ne
ghida la puncia ulterioar cu acul din trusa de incateterizare.
Puncia va fi efectuat cu acul de puncie adaptat la o sering
de 5 ml cu 2 ml ser fiziologic sau lidocain 2% pentru
evitarea emboliei aeriene.

155
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cateterizarea venei subclavia
Este de preferat pe partea dreapt (domul pleural este mai jos
situat, traiect direct spre vena cava superioar, duct toracic pe
partea stng), exist dou aborduri mai frecvent utilizate:
abordul infraclavicular i supraclavicular.
Abordul infraclavicular: pacientul este aezat n decubit
dorsal, cu minile lipite de corp. Mna din partea punciei
se orienteaz cu palma n sus, iar capul n hiperextensie i
rotit spre umrul controlateral. Un ajutor tracioneaz
umrul din partea punciei caudal. Se puncioneaz cu
acul adaptat la o sering cu ser fiziologic (sau lidocain
2%) pe marginea inferioar a claviculei, la unirea treimii
medii cu cea mijlocie, sub un unghi de 30 de grade fa de
planul pielii. Cnd vrful acului ajunge sub clavicul,
reorientm acul sub un unghi de 15 grade, intind cu
vrful acului umrul controlateral. naintm ncet cu acul
pn cnd aspirm snge venos, dezadaptm seringa, i
introducem ghidul metalic, apoi dilatatorul i canula
venoas.
Abordul supraclavicular: se puncioneaz jonciunea
venei subclavie cu vena jugular. Pacientul este aezat n
decubit dorsal, cu capul n hiperextensie rotit spre partea
controlateral punciei. Se identific punctul aflat la 1 cm
posterior de clavicul i 1 cm lateral de captul lateral al
muchiului sternocleidomastoidian. Se puncioneaz cu
acul orientat spre mamelonul controlateral, subun unghi
de 10 grade deasupra planului orizontal. Se nainteaz
ncet pn la aspirarea sngelui n sering (la aproximativ
2-3 cm de la piele).

156
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Fig. 41. Puncia venei subcalvie abord supraclavicular i


infracalvicular

Fig. 42. Puncia venei subclavie, abord infraclavicular

157
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cateterizarea venei jugulare
Abordul central: este metoda cea mai preferat din cauza
evitrii arterei carotide i a domului pleural. Pacientul
este aezat n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie
rotit spre partea controlateral punciei. Se puncioneaz
n vrful triunghiului alctuit de cele dou capete a
muchiului sternocleidomastoidian, cu acul orientat spre
mamelonul omolateral, sub un unghi de 30-45 de grade
fa de planul pielii. Se nainteaz ncet pn cnd e
aspir snge venos n sering (la aprox. 3-4 cm).
Abordul posterior: Pacientul este aezat n decubit dorsal,
cu capul n hiperextensie rotit spre partea controlateral
punciei. Puncia se efectueaz similar cu abordul central,
cu deosebirea c se puncioneaz pe marginea posterioar
a muchiului sternocleidomastoidian, cu vrful acului
orientat spre mamelonul controlateral.
Abordul anterior: Pacientul este aezat n decubit dorsal,
cu capul n hiperextensie rotit spre partea controlateral
punciei. Puncia se efectueaz similar cu abordul central,
cu deosebirea c se puncioneaz pe marginea anterioar
a muchiului sternocleidomastoidian, cu vrful acului
orientat spre axila omolateral.

158
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Fig. 43. Puncia venei jugulare interne, abord central

Fig. 44. Puncia venei jugulare interne, abord posterior

159
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 45. Puncia venei jugulare interne, abord aanterior

Cateterizarea venei femurale


Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu picioarele ntinse. Se
palpeaz artera femural, aprox 2 cm sub ligamentul inghinal.
Puncia se efectueaz 1 cm median de artera femural, cu
vrful acului orientat spre ombilic, sub un unghi de 30 de
grade fa de planul pielii. Se nainteaz ncet pn la
aspirarea sngelui venos n sering.

Fig. 46. Vena femural

Lungimea la care este introdus cateterul depinde de locul


punciei i de constituia pacientului.

160
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Abordul Lungimea (cm)


Supraclavicular drept 10-12
Supraclavicular stng 16-18
Infraclavicular drept 8-10
Infraclavicular stng 14-16
Jugulara dreapt 12-14
Jugulara stng 18-20
Femural 35-55
Brahial 25-35
Cefalic 35-45
Bazilic 35-45
Jugular extern dreapt 12-15
Jugular extern stng 18-21
Axilar drept 15-20
Axilar stng 25-30
Tabel 5 Lungimea de inserie a cateterelor venoase centrale
Este recomandat monitorizarea pacientului (ECG, TA,
puls, SpO2) n timpul cateterizrii. Dac pe ECG se
observ extrasistole ventriculare, acest lucru arat faptul
c extremitatea distal a cateterului a ajuns pn la nivelul
ventriculului drept. Se retrage cateterul aprox 8-10 cm.
Dup plasarea cateterului, acesta se fixeaz cu
dispozitivele de fixare livrate i se panseaz steril. Se va
nota tipul, calibrul i distana la care a fost introdus
cateterul. Pansamentul va fi schimbat zilnic, urmrindu-se
nivelul la care este introdus catetrul.
Verificarea poziiei corecte a cateterului se face prin
cuplarea cateterului la un transductor de presiune i
161
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
verificarea undelor de presiunea a atriului drept. O
metod mai puin tiinific const n deschiderea
perfuziei i aezarea acesteia sub nivelul pacientului,
observndu-se refluxul sngelui pe cateter. De asemenea
este obligatorie obinerea unui flux adecvat al perfuziei i
a unor valori preconizate ale presiunii venoase centrale.
.
Dup cateterizarea venei subclavie i jugulare este obligatorie
efectuarea unei radiografii pulmonare pentru depistarea unei
eventual pneumotorax sau hemotorax).

Complicaii
Puncia arterial - dac exist snge pulsatil cu presiune la
deconectarea seringii, nseamn c s-a puncionat artera.
Se retrage acul i se ncearc efectuarea hemostazei (mai
puin la artera subclavie - la nevoie se va efectua
pleurostomie).
Puncia domului pleural cu pneumotorax (poate deveni
rapid pneumotorax sufocant, n special la pacienii
ventilai mecanic). Se va efectua pleurostomie de urgen,
eventual puncie pleural.
Embolie cu aer, la pacienii hipovolemici, tahipneici.
Infecii, endocardit pe sond.
Puncia ductului limfatic.
Tromboza cateterului, tromboembolie.
Scoaterea accidental a cateterului.
Leziuni nervoase (plex brahial, nerv femural).
Embolie cu ghid sau cateter.
Cateterizarea unei ramuri venoase.

162
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Cateterizarea arterial.
Imposibilitatea cateterizrii venei.
Hematoame locale.
Hemoragii.
Cateterizarea ventriculului drept sau a arterei pulmonare.
Puncia traheei

4.2.1.2.Accesul vascular la copil i nou-nscut


Se efectueaz cu dou scopuri:
recoltare pentru efectuarea analizelor de laborator
meninerea unei linii venoase pentru administrarea
perfuziilor i a drogurilor

Tehnici pentru recoltare:


puncia capilar (partea lateral exterioar a plantei) nu d
rezultate corecte ale gazelor sangvine fiind snge arterio-
venos
puncia venei antecubitale (dificil de efectuat la nou-
nscut)
puncia venei jugulare externe (manevr neplcut pentru
pacient)
puncia arterei sau venei femurale (metoda cea mai
sigur)
puncia arterial periferic (radial sau brahial)
abordul venos chirurgical

163
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 47. Puncia capilar la copii

Fig. 48. Puncia venei jugulare externe

Fig. 49. Vena i artera femural

164
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Plasarea unei linii venoase
Locuri de puncie:
venele scalpului
venele antecubitale (trebuie imobilizat braul cu o atel
sau bandaj)
vene periferice ale minii i/sau piciorelor
vena ombilical (pn la vrsta de 5-7 zile)
vena central (vena jugular intern, abordul posterior,
subclavie, femural, axilar) n principiu similar
abordului venos central la aduli
puncia mduvei osoase (n urgen, manevr traumatic)
abordul venos chirurgical
n caz de urgen drogurile pot fi administrate i pe sonda
de intubaie (doz dubl diluat n 2 ml ser fiziologic).

Fig. 50. Puncia venei scalpului

165
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 51. Cateterizarea venei ombilicale

Fig. 52. Efectuarea punciei osoase

166
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Puncia osoas se face pe faa medial a tibiei la 2-3 cm sub
tuberozitatea tibial cu un trocar special de puncie osoas de
18 G.
se efectueaz perpendicular pe platoul osos, cu anestezie
prealabil a pielii, esutului subcutanat i a periostului
(dac pacientul necesit).
Se introduce trocarul aproximativ 1 cm n diafiza tibial,
pn cnd se aspir snge pe canul, dup care se fixeaz
i se adapteaz la perfuzie.
Trebuie respectate condiiile de asepsie i antisepsie. Recent
metoda este folosit doar n cazul resuscitrii cardio-
pulmonare, cnd nu avem posibilitate de alt acces venos.

4.2.2.Puncia i cateterizarea arterial


Indicaii:
recoltarea de snge arterial pentru evaluarea echilibrului
acido-bazic i a gazelor sangvine
monitorizarea continu a presiunii arteriale
recoltri frecvente de snge
angiografie
embolizri cu scop terapeutic

Contraindicaii relative:
intervenii chirurgicale prealabile n regiunea interesat
tratament anticoagulant
coagulopatii
infecia pielii n zona respectiv
ateroscleroz avansat
circulaie colateral afectat
167
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica punciei arteriale
Pentru recoltarea simpl este nevoie de o sering de 2 ml, cu
un ac de 22-24 Gauge, care se spal n prealabil cu 1 ml de
ser heparinat (1000 U/ml). Este important golirea complet a
seringii de heparin, deoarece heparina afecteaz valorile
PO2 i PCO2 msurate. Astfel 0,4 ml de heparin ntr-o
sering de 2 ml va scdea PCO2 cu 16%. PO2 crete uor n
prezena heparinei. pH-ul este modificat (fals sczut) dac se
folosete heparin de concentraie mare 25000 U/ml.

Se palpeaz artera, cel mai des artera radial cu palma


orientat spre sus, n uoar retroflexie,
se dezinfecteaz,
se anesteziaz regiunea folosind un ac subire de 24-25 G,
fr adrenalin, avnd grij s nu injectm cantitate mare
de anestezic, pentru a nu pierde pulsul.
Se palpeaz pulsul cu dou degete, ntre index i degetul
mijlociu, folosind mnui.
Se puncioneaz artera ntre cele dou degete,
introducnd acul sub un unghi de 15-20 de grade fa de
piele (la nivelul arterei femurale unghi de 30-35 grade).
Se nainteaz sub aspiraie uoar pn cnd apare snge
arterial (rou) n sering. De obicei seringa se umple
singur fr aspiraie datorit presiunii arteriale, astfel ne
putem asigura c puncia este arterial.
Se recolteaz 3 ml snge dup care se retrage acul, iar
artera se comprim timp de 5 minute pentru hemostaz.
Dac pacientul este anticoagulat sau prezint o
coagulopatie, hemostaza se face 15 minute.

168
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Fig. 53. Puncia arterei radiale

Cel mai frecvent se puncioneaz artera radial i cea


femural.
Artera radial se puncioneaz deasupra ncheieturii cu 2-
3 cm, la locul palprii pulsului radial;
artera femural se puncioneaz la 2 degete sub
ligamentul inghinal (linia care unete creasta iliac de
baza coapsei).
Trebuie avut grij s nu existe bule de aer n sering, fiindc
acestea modific valoarea PO2. Analiza trebuie efectuat n
maxim 20 minute de la recoltare pentru a nu modifica
valorile PCO2 (crete) i pH (scade). E recomandat ca
sngele s fie inut la 4 grade Celsius.

Cateterizarea arterial percutanat


Cateterizarea arterial se efectueaz cu ajutorul unei canule
arteriale (asemntoare cu cea venoas, dar de calibru mai
mic i de obicei mai puin flexibil) sau prin metoda Seldinger
cu truse speciale (vezi abordul venos pentru metoda
Seldinger).

169
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Arterele cel mai des abordate sunt:
artera radial
artera femural
artera brahial
artera dorsalis pedis

Fig. 54. Canule arteriale

Cateterizarea arterei radiale se face similar cu puncia,


folosind canula arterial. Cnd apare snge la captul canulei,
se fixeaz acul i se nainteaz cu canula.
Se mai poate folosi metoda punciei duble al lui Jones, care
const n puncionarea ambelor perei vasculari, dup care se
retrage acul cu canula pn cnd apare snge pulsatil pe
captul proximal al acului; se fixeaz acul i se nainteaz cu
canula. Unii autori consider c pentru cateterizarea vaselor
mici metoda punciei duble este mai eficient.
Dup introducerea canulei se retrage acul, se adapteaz
canula la sistemul de msurare a presiunii invazive, apoi se
fixeaz canula la piele prin intermediul a dou fire, pentru
evitarea retragerii accidentale a canulei.

170
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Fig. 55. Cateterizarea arterei radiale

Cateterele intraarteriale pot fi inute pn la 14-18 zile, dup


care se recomand schimbarea poziiei (este posibil tierea
firelor din piele dup 8-10 zile, n special dac se folosesc
fire neresorbabile 4/0 sau 5/0 monofilament).

Este ntotdeauna obligatorie efectuarea testului Allen


naintea cateterizrii arterei radiale;

Testul Allen:
Se cere pacientului s strng pumnul,
Se comprim ambele artere ale minii: artera radial i
ulnar,
Pacientul va desface mna i se observ decolorarea
palmei.
Se decomprim artera ulnar i se observ recolorarea
palmei.
Dac nu se recoloreaz palma, puncia arterei radiale nu
se va efectua i se consider testul Allen negativ.

171
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica cateterizrii arterei femurale este similar, cu cea
radial, dar riscul infecios este mai mare datorit condiiilor
igienice specifice regiunii inghinale.

Cateterizarea arterial trebuie s devin o metod de rutin n


monitorizarea pacienilor critici din unitile de terapie
intensiv, att din punct de vedere hemodinamic ct i a
echilibrului acido-bazic i cel a gazelor sangvine.

Complicaii
Mna devine palid sau cianotic dup puncie alterarea
circulaiei, se cere consult de chirurgie vascular.
Hematom sau hemoragie la locul punciei compresie i
hemostaz.
Rezultate anormale ale gazelor sanguine neconcordant cu
starea clinic a pacientului recoltare sau transport
incorect se repet recoltarea, de preferabil pe o alt
arter.
Reacie alergic la dezinfectant (iod) hidrocortizon
hemisuccinat 3-5 mg/kgc, comprese reci locale,
antiinflamtorii.

4.2.3. ntreinerea liniilor de abord vascular


Cateterele percutanate sunt introduse prin tegument, esutul
subcutanat ntr-un vas de calibru mare. Migrarea
microorganismelor de-a lungul cateterului pn n snge
reprezint unul dintre mecanismele principale pentru infecia
dat de cateterul central.
naintea inseriei cateterului tegumentul este dezinfectat.
Dup inserie are loc recolonizarea tegumentului. Pentru a

172
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
preveni acest lucru este necesar dezinfectarea periodic i
regulat a tegumentului.
Pansarea steril a locului de puncie - schimbarea
pansamentului trebuie efectuat la fiecare 48 de ore,
ocazie cu care se dezinfecteaz tegumentul. Nu se indic
folosirea adezivelor transparente, deoarece piele transpir
sub ea i crete riscul infeciei. Se folosesc comprese de
tifon sterile ii benzi adezive.

Prevenirea trombozrii cateterelor venoase i arteriale -


pentru acest lucru este necesar heparinizarea cateterului
cnd nu este folosit.
Heparinizarea se face introducnd aproximativ 1 ml de
ser heparinizat pe cateter, urmat de aplicarea unui dop
steril pe captul cateterului.
Cnd se scoate dopul se aspir cu o sering pentru a
verifica dac acesta este sau nu permeabil. Dac nu se
poate aspira snge atunci cateterul s-a trombozat i
trebuie schimbat.
Nu este permisp splarea cateterului trombozat pentru a
evita introducerea trombilor n ven.

Pansamentul cateterului
Se spal minile.
Se iau mnuile de examinare i masca.
Se scoate pansamentul de pe cateter.
Se verific locul de puncie, adncimea cateterului,
suturile, tegumentul din jur.
Se schimb mnuile cu cele sterile.

173
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se dezinfecteaz zona de puncie cu comprese cu alcool
prin micri circulare pornind de la zona de puncie spre
exterior.
Se dezinfecteaz zona de puncie cu comprese cu
betadin prin micri circulare pornind de la zona de
puncie spre exterior.
Se aplic unguent cu betadin la locul de puncie.
Se pune compresa steril peste cateter, acoperind i locul
de puncie i se fixeaz cu benzi adezive. Se va fixa i
captul cateterului i conexiunea cu linia i.v.

4.2.4.Masajul cardiac extern


n faa unui pacient incontient i fr puls la artera carotid
se ncepe masajul cardiac extern dup efectuarea a dou
ventilaii. Compresiunile toracice se efectueaz pe un plan
dur.

Tehnica masajului cardiac extern


Ne aezm lng pacient, reperm apendicele xifoid,
punem dou degete cranial, apoi aezm podul palmei pe
mijlocul sternului

Fig. 56. Poziionarea minilor

174
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Aezm apoi minile una peste cealalt, astfel nct
contactul cu sternul pacientului s fie reprezentat doar de
podul palmei.
Cu coatele ntinse ne aplecm deasupra pacientului, astfel
nct linia care ne unete umerii s fie paralel cu axul
longitudinal al pacientului.

Fig. 57. Compresia toracelui

Fig. 58. Compresia toracelui

Deprimm toracele 4-5 centimetri, apoi lsm ca toracele


s revin pasiv, n timpul revenirii minile rmnnd pe
pacient.

Masajul cardiac extern se efectueaz cu o frecven


aproximativ 100/min. Pentru a menine o frecven constant

175
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
adecvat putem numra cu voce tare unu i doi i trei ....
Dup 30 compresiuni toracice efectum dou ventilaii,
indiferent dac suntem singuri sau mai avem un ajutor pentru
resuscitare.

Fig. 59. Succesiunea MCE/ respiraie artificial

Unii autori recomand efectuarea n continuu a masajului


cardiac extern i a ventilaiei, asincron, fr oprire dac sunt
doi resuscitatori i pacientul este intubat.
Este important monitorizarea ECG i administrarea
drogurilor resuscitrii, deoarece cu masaj cardiac i ventilaie
ansele de revenire sunt foarte mici (excepie face stopul
cardiac asistat).
Lovitura precordial poate fi efectuat n cazul stopului
cardiac asistat, n special dac pacientul este monitorizat i
este n fibrilaie ventricular. Lovitura precordial este
echivalent cu o defibrilare cu aproximativ 20 J. Se
efectueaz cu pumnul pe mijlocul sternului, astfel nct s
deprimm toracele aproximativ 3-4 cm.
Compresiunile toracice la copil se efectueaz pe mijlocul
sternului cu o singur mn, aeznd podul palmei pe
torace i deprimnd toracele aprox 4 cm, n concordan

176
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
cu mrimea pacientului. Ciclul compresiunilor i
frecvena este similar cu resuscitarea la aduli.

Fig. 60. Compresiunile toracice la copil

La nou-nscut masajul cardiac extern se face folosind


dou degete, pe care le aezm perpendicular pe stern,
sub linia intermamelonar pe linia median. deprimm
toracele aproximativ 2-3 cm. Raportul ventilaie-
compresiuni toracice fiind de 2 :15. Frecvena
recomandat a compresiunilor toracice la nou-nscut fiind
de 100-120/min.

Fig. 61. Compresiunile toracice la nou-nscut

177
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Complicaiile masajului cardiac extern
fracturile costale, ale sternului
contuzia pulmonar
pneumotoraxul
Mai rare sunt: contuziile miocardice, n special ale
ventriculului drept cu insuficien ventricular dreapt,
hemopericardul, ruptura i distensia gastric. Dilacerarea
hepatic a fost descris n 2% din cazuri.
regurgitarea i pneumonia de aspiraie.

Un masaj cardiac extern corect efectuat reduce semnificativ


incidena acestor complicaii.

Complicaiile tardive sunt reprezentate de edemul pulmonar,


diselectrolitemii, hemoragiile gastrointestinale, pneumonii i
repetarea stopului cardiac. Encefalopatia hipoxic reprezint
cauza cea mai frecvent a decesului pacienilor resuscitai.

Metode alternative ale masajului cardiac extern


Compresiile abdominale interpuse reprezint efectuarea
unei compresiuni abdominale n timpul relaxrii toracelui
dup compresia toracic. Studiile efectuate au artat
rezultate mai bune, cu reuit mai mare a resuscitrii i cu
evoluie ulterioar mai favorabil. Necesit dou persoane
pentru masaj, sincronizare bun, tehnic laborioas, greu
de introdus n aplicaiile de rutin.
Compresia-decompresia activ dispozitiv cu un ventil,
prin intermediul cruia relaxarea toracic dup compresie
devine activ prin tracionarea toracelui cu ajutorul
acestui dispozitiv. Realizeaz gradient de presiune mai
178
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
mare. Necesit efort suplimentar din partea
resuscitatorului, studiile efectuate pe pacieni nu au artat
diferene mari n supravieuirea pacienilor post-
resuscitare.
Vesta toracic circumferenial este o vest care
cuprinde circumferenial toracele, poate fi umflat,
realiznd o presiune uniform asupra toracelui,
mbuntind fluxul sangvin coronarian i sistemic.

4.2.5. Puncia pericardic


Puncia pericardic (pericardiocenteza) reprezint manopera
de decomprimare a inimii n caz de colecie pericardic, prin
evacuarea acestei colecii.

Indicaii:
tamponada cardiac, frecvent asociat unei plgi toracice
penetrante reprezint cauza cea mai frecvent;
alte cauze care pot determina colecii pericardice sunt:
uremia, sindromul postpericardiotomie, boli maligne,
infecii virale (coxsackie, influenza), bacteriene, fungice
sau tbc, disecie de aort, infarct miocardic, complicaii
ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker,
mixedemul, postiradiere sau idiopatic.

Elemente de diagnostic:
durere precordial, dispnee, febr, frectur pericardic,
n contextul unor boli locale sau sistemice enumerate mai
sus;
modificri radiologice: cord normal sau cardiomegalie
(water-flask);

179
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
modificri ECG: tahicardie sinusal, microvoltaj,
supradenivelarea difuz S-T, T inversat segmentului S-T.

Materiale necesare: cateter cu ghid metalic (14 G, 15 cm),


seringi i ace sterile, robinet cu 3 ci, anestezic local (Xilin
1%), clipuri ECG sterile, bisturiu, cmpuri i mnui sterile,
soluii antiseptice, material de sutur, pansamente adezive.

Tehnic:
Poziia bolnavului: poziie semieznd, monitorizare
ECG, oxigen pe masc;
Alegerea locului de puncie: punctul Marfan (unghiul
format de apendicele xifoid i rebordul costal stng: la 0,5
cm stnga de apendicele xifoid i la 0,5-1 cm inferior de
marginea costal):

Fig. 62. Locul punciei pericardice

180
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Aseptizarea tegumentului, izolarea cu cmpuri sterile,
anestezie local start cu strat, incizia tegumentului la
nivelul locului punciei;
Acul este orientat spre articulaia sterno-clavicular
stng, la un unghi de 45 grade fa de planul sagital. Se
nainteaz progresiv alternnd injectarea de soluie
anestezic cu aspiraia pn cnd vrful acului trece
dincolo de marginea posterioar a peretelui osos toracic
(aproximativ 1-2,5 cm profunzime fa de suprafaa
tegumentului). Se reduce apoi unghiul dintre ac i
tegument la 15 grade, unghi sub care acul va depi
marginea posterioar a peretelui osos i va nainta spre
pericard. naintarea este lent pn cnd n sering se
aspir lichid (de obicei la 6-7,5 cm de la tegument). Dac
n acest moment apare o reacie vagal, pacientul va primi
atropin. nregistrarea ECG fcut de vrful acului (dac
are aceast posibilitate tehnic), va evidenia creterea
complexelor QRS la strpungerea pericardului sau
supradenivelarea urmat de inversiunea ST sau o
contracie ventricular prematur la strpungerea
miocardului.
Prin acul a crui vrf este localizat n spaiul pericardic se
poate introduce un cateter. Dup poziionarea acestuia,
acul se retrage, cateterul rmne pe loc i se fixeaz, se
evacueaz aprox. 30 ml lichid (snge) iar cateterul este
obturat cu un robinet cu 3 ci. Drenajul pericardic se
poate pstra 48-72 de ore.
Control radiologic i ecografic al poziiei cateterului.

181
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Eficiena drenajului pericardic se evideniaz prin:
Scderea presiunii intrapericardice la o valoare cuprins
ntre 3 i + 3 mmHg
Scderea presiunii din atriul drept i separarea presiunilor
diastolice din ventricolul stng i drept;
Creterea presiunii arteriale sistemice;
Creterea debitului cardiac;
Reducerea pulsului paradoxal.

Complicaii
puncionarea miocardului sau a unei caviti a cordului
pneumotoracele
leziune coronarian cu infarct miocardic consecutiv
leziune miocardic
aritmii (bradicardie, tahicardie ventricular
leziunea unor organe abdominale (ficat, tractul intestinal)
stop cardiac prin disociaie electromecanic.

4.2.6. Defibrilarea
Definiie
Defibrilarea reprezint o tehnic de trecere a unui curent
electric de scurt durat (aprox. 5 ms) prin torace pentru a
opri tahiaritmiile. Curentul electric depolarizeaz simultan
ntregul esut cardiac excitabil i oprete circuitul de reintrare.
Aceast metod aduce toate celulele miocardice la acelai
stare de depolarizare, iar dup repolarizare un focar dominant
(de obicei nodul sinusal) va stimula cordul n mod normal.

182
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Indicaii pentru defibrilare
fibrilaia ventricular,
tahicardia ventricular fr puls,
torsada vrfurilor
asistolia (dac nu putem deosebi de fibrilaie ventricular
cu unde foarte fine).

Defibrilarea trebuie fcut imediat dup diagnosticarea


fibrilaiei ventriculare, cu ct timpul scurs de la instalarea
fibrilaiei pn la defibrilare este mai mare cu att ansa de
restabilire a ritmului normal este mai mic.

Pentru defibrilare i electroversie se folosete acelai


echipament. Acest echipament, denumit defibrilator, se
ncarc cu o cantitate determinat de energie prin intermediul
unui condensator, apoi la cerere descarc aceast energie spre
cele dou padele aezate pe toracele pacientului.

Fig. 63. Defibrilator electric extern

183
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Plasarea padelelor este parasternal drept subclavicular i
apex. Unii autori recomand plasarea n poziie anterior i
posterior mediosternal i paravertebral stng (cel
posterior), ei susin c n aceast aezare a padelelor
energiile necesare defibrilrii sunt mai mici. Acest lucru
nu este unanim acceptat. Pentru cazurile de urgen, nu
aezarea padelelor este decisiv.

Fig. 64. Plasarea padelelor parasternal drept-apex

Fig. 65. Plasarea padelelor anterior-posterior

Pentru reducerea impedanei electrice toracice i pentru


creterea cantitii de energie sunt necesare respectarea
anumitor condiii.:

184
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se aplic pe padele gel sau past electroconductoare sau
comprese cu ser fiziologic. Acest lucru este foarte
important, fr un mediu conductor ntre padele i torace
pielea sufer arsuri.
Apsarea padelelor cu o for adecvat pe torace de 10-
12,5 kg/cm2 pentru un contact electric adecvat. Unele
defibrilatoare sunt echipate cu marcaj luminos de la rou
la verde, care ne arat valoarea impedanei dintre cele
dou padele, astfel dac nu apsm corect sau nu folosim
gel conductor aparatul ne semnalizeaz acest lucru.
Este recomandat folosirea unor padele de mrimi mai
mari, dar acest lucru nu reduce necesarul de energie
pentru defibrilare.
Nu este permis s rmn urmele defibrilrii pe toracele
pacientului. La defibrilare corect marcajele de arsur ale
padelelor nu se observ.

Energiile aplicate:
3 ocuri electrice de 200, 200 i 300 J, urmtoarele ocuri
fiind efectuate cu 300 sau 360 J.
pentru copii se recomand folosirea unor energii de 2
J/kgc. Iniial, apoi cu 4 J/kgc.

Majoritatea pacienilor pot fi defibrilai cu succes cu energie


de 150-200 J curent continuu.

n ultimii ani au aprut defibrilatoare cu curent electric


bifazic, care produce o depolarizare mai bun a esutului
miocardic. Astfel cu aceast metod s-a reuit reducerea
energiilor necesare defibrilrii. Dac folosim defibrilatoare cu

185
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
curent bifazic defibrilrile iniiale se fac cu 150 J apoi 200 J,
iar la copii 1,5 j/kgc respectiv 3 j/kgc.

4.2.7. Electroversia sincron


Definiie
Electroconversia sincron este o defibrilare electric ce aplic
curentul electric pe cord evitnd perioada vulnerabil, cnd se
poate induce fibrilaie ventricular. De obicei descrcarea
curentului electric are loc la 10 ms dup unda R.

Defibrilatoarele moderne au circuit care recunoate automat


prin padelele aplicate pe torace o activitate electric care
necesit electroversie sincron i activeaz modul sincron de
defibrilare. La defibrilatoarele mai vechi trebuie activat
manual circuitul sincron, unele dispozitive necesitnd chiar
punerea unor electrozi de suprafa i a cablului ECG pentru
a putea funciona sincron sau pentru a elimina artefactele, n
special cele de micare. n modul sincron defibrilatorul nu
elibereaz energia imediat la apsarea butoanelor de
defibrilare, deoarece este necesar un interval de timp pentru
sincronizare cu ritmul cardiac.

Trebuie inute padelele apsate ferm pe torace cu butoanele


de defibrilare apsate pn cnd aparatul descarc energia.

Indicaii:
tahiaritmiile cu tendin la deteriorarea strii
hemodinamice a pacientului,
oprirea unei aritmii care nu rspunde la tratamentul
medicamentos (de ex. fibrilaia atrial). - excepie

186
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
reprezint tahicardia paroxistic supraventricular care de
obicei nu rspunde favorabil la electroversie, motiv
pentru care nu se recomand defibrilarea acestei
tahiaritmii.

Pacienii purttori de stimulator electric permanent (pace-


maker) pot fi defibrilai, se recomand plasarea padelelor de
defibrilare la o distan de cel puin 12,5 cm de generator.

Sedare:
Pacienii contieni necesit sedare i analgezie naintea
electroversiei sincrone. Drogurile preferate: propofol 1,5
mg/kgc, ketamin 2 mg/kgc, tiopental 3-5 mg/kgc,
diazepam 10 mg, midazolam 5 mg, etc.

La benzodiazepine (diazepam, midazolam) hipnoza este mai


superficial, iar analgezia este foarte slab, motiv pentru care
se recomand evitarea lor. Apneea este un fenomen deseori
ntlnit la sedarea cu propofol n vederea defibrilrii, motiv
pentru care se recomand a avea la ndemn masc i balon.

Este de evitat electroversia sincron dup administrarea


intravenoas a digitalei datorit creterii riscului apariiei
fibrilaiei ventriculare. n caz de maxim urgen putem
defibrila dup administrarea a 1,5 mg/kgc de lidocain n
bolus.

Energiile necesare electroversiei depind de ritmul pe care-l


defibrilm i de rspunsul organismului:
fibrilaie atrial 100-200 J,

187
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
flutter atrial 25-50 J,
fibrilaie ventricular 50-100 J.

Complicaiile defibrilrii i electroversiei:


leziune miocardic direct, n special la defibrilri
multiple cu energii mari,
fibrilaia ventricular: are o inciden de 5% la
electroversia sincron; crete n prezena administrrii de
digitalice, chinidin, hipopotasemie sau infarct miocardic;
la aceti pacieni se recomand electroversie cu energii
mici sau administrare de lidocain 1,5 mg/kgc bolus,
embolii sistemice 1,2 1,5 % la pacienii cu fibrilaie
atrial,
modificri ale fazei terminale cu supradenivelare de ST,
de obicei se remite n max. 5 minute,
bradicardii, de obicei la cei cu infarct miocardic,
hiperpotasemie sau la cei cu boal de nod sinusal (atenie
la fibrilaia cu alur ventricular joas, poate masca
deseori o boal de nod sinusal, care dup defibrilare poate
prezenta bradicardie),
tahicardii: cel mai des dup fibrilaie sau flutter atrial, se
remite spontan de obicei n max. 5 minute,
extrasistole supraventriculare, joncionale sau
ventriculare, de obicei benigne,
edem pulmonar, mai rar, apare la cei cu valvulopatie
aortic sau mitral i la cei cu insuficien ventricular
stng,
hipotensiune, poate fi datorat i sedrii, de cele mai multe
ori dispare dup cteva ore, rareori necesit inotropice,

188
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
mioliz, cu creterea CK, LDH; fraciunile specifice
miocardului de obicei rmn la valori normale (CK-MB,
LDH1, LDH2, troponin, HBD).

n ultimii ani s-a nceput implantarea defibrilatoarelor


automate, care sunt nite dispozitive asemntoare cu
stimulatoarele electrice permanente i efectueaz automat
electroversie sincron, defibrilare sau stimulare electric n
funcie de necesiti. Defibrilarea se face intracardiac cu
energii mici, ncepnd de la 2 J pn la maxim 30 J,prin
intermediul a unui electrod aezat n ventricolul drept.

4.2.8. Stimularea electric temporar (pacing temporar)


Definiie
Stimularea electric temporar reprezint susinerea
temporar a funciei electrice a cordului artificial, folosit de
obicei n bradiaritmii, cu durat variabil sau pn la
implantarea unui stimulator permanent.

Indicaiile stimulrii electrice temporare:


orice bradiaritmie simptomatic refractar la tratament
medicamentos (dac nu sunt prezente contraindicaii)
boala de nod sinusal simptomatic, cu deteriorare
hemodinamic,
bloc AV grad III, cu complexe ventriculare sub 40/min,
bloc AV grad II simptomatic,
tratamentul unor aritmii determinate de bradicardie
tratamentul unor tahiaritmii supraventriculare (oprirea lor
prin stimulare)

189
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
suprimarea unor tahiaritmii ventriculare recurente (n
special sindromul de QT lung)
suprimarea torsadei vrfurilor
infarct miocardic acut cu: bloc AV grad III, bradicardie
simptomatic, bloc major de ramur alternant, bloc
bifascicular, bloc AV grad II alternant
profilactic: defibrilarea unei boli de nod sinusal,
cateterism Swan-Ganz cu bloc major de ramur, bloc AV
aprut n endocardit infecioas, angioplastie pe artera
coronar dreapt sau pe artera coronar dominant.

Contraindicaii:
Nu exist contraindicaie absolut, totui nu este indicat
pacingul temporar n urmtoarele situaii:
cnd bradicardia este cauzat de o hipotermie sever (sub
28 grade Celsius), introducerea sondei poate produce
fibrilaie ventricular,
pentru stimularea transvenoas: sindroame hemoragipare,
valv tricuspid metalic prin care nu trece sonda,

Metode de stimulare
Stimularea transvenoas - introducerea unei sonde n
ventriculul drept i/sau atriul drept (eventual sinus
coronarian) prin abord venos central i stimularea cu ajutorul
unui aparat (stimulator extern temporar).

190
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular

Fig. 66. Plasarea sondelor

Fig. 67. Stimulator extern

Abordul venos poate fi:


vena subclavie
vena femural
vena jugular
vena brahial

191
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
De obicei, pentru abordul femural este nevoie de ghidaj
scopic pentru introducerea sondei n ventriculul drept. Exist
sonde speciale de tip Swan-Ganz (cu sau fr balona), prin
care se poate msura presiunea la vrful sondei pentru o
poziionare mai bun fr radioscopie.
Se verific pragul de stimulare (intensitatea cea mai mic la
care mai are loc captura), care trebuie s fie sub 1 mA (sau 1
V, depinde de aparat) dac e corect poziionat sonda.
Stimularea trebuie meninut la un nivel de cel puin 3 ori
mai mare dect cel prag stabilit.
Este o metod care necesit experien i de obicei nu se
poate efectua foarte repede.

Stimularea transcutan - se face cu ajutorul unor electrozi


mari aezai pe torace (poziionare identic cu cel de
defibrilare: parasternal drept apex sau anterior-posterior).
Electrozii sunt adaptai la un generator extern. De obicei un
defibrilator care are i funcie de pacing extern.

Fig. 68. Defibrilator cu posibilitatea de stimulare transcutan

192
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se ncepe stimularea la o intensitate mic de curent de obicei
20 mA i se crete intensitatea pn cnd exist captur (pe
ECG i puls). De obicei nu este nevoie de intensitate mai
mare de 50 mA.
Este metoda cea mai rapid de stimulare temporar i nu
necesit experien.

Stimularea transtoracic - metod controversat, se


introduce un electrod transtoracic n cavitatea ventricular.
Practic s-a renunat la aceast metod dup introducerea
stimulatoarelor transcutane.

Fig. 69. Stimularea transtoracic

193
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Stimularea transesofagian - metod abandonat, care
folosete o sond de stimulare care se introduce n esofag 25-
30 cm de la cavitatea bucal i se stimuleaz ventriculul
drept cu un stimulator extern.

Stimularea epiardic temporar - utilizat n chirurgia


cardiac, const n plasarea a doi electrozi epicardici, care
sunt aduse la nivelul pielii, i care pot fi ataate dac e nevoie
la un stimulator extern.

Stimularea temporar mecanic - const n comprimarea


direct a peretelui toracic prin lovituri cu faa ulnar a
pumnului pe partea inferioar a sternului, de obicei este
recomandat resuscitare cardio-pulmonar cu masaj cardiac
extern n locul acestei metode.

Stimularea se recomand a fi efectuat cu o frecven de


70/min.
Dup efectuarea stimulrii temporar se verific dac
pacientul are puls i se monitorizeaz ECG.

Complicaii:
stimularea diafragmului i /sau a muchilor pectorali, se
recomand scderea intensitii stimulului,
generarea de aritmii, n special ventriculare se
repoziioneaz sonda de stimulare,
stimulare asincron - se scade sensibilitatea sau se crete
frecvena de stimulare (pn la 90/min),
lipsa capturii se verific sonda, contactul electrozilor, se
crete intensitatea stimulrii,
194
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
complicaiile punciei venoase centrale,
perforaia miocardului i /sau tamponad cardiac
pericardiocentez,
accidente tromboembolice,
infecii,
durere i tuse la stimularea transcutan.

4.2.9. Balonul de contrapulsaie aortic (IABP)


Este cel mai utilizat mijloc de asistare mecanic a circulaiei.

Definiie
Contrapulsaie aortic nseamn umflarea unui balon
intraaortic n timpul diastolei i dezumflarea sa n timpul
sistolei.

Scopul IABP este:


Scderea lucrului ventriculului stng
Creterea debitului cardiac
Ameliorarea perfuziei coronariene i sistemice

Balonul este plasat astfel nct vrful acestuia s fie situat sub
emergena arterei subclaviculare stngi.
Dezumflarea sa rapid produce un grad de presiune
negativ, care ajut la golirea ventriculului stng cu mai
puin efort.
o Dezumflarea este iniiat de unda R de pe EKG
o Balonul se dezumfl n presistol

195
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Scade presarcina ventriculului stng (scade
presiunea telediastolic a VS).
Umflarea rapid n timpul diastolei produce creterea
presiunii diastolice n aort.
o Umflarea ncepe la nceputul diastolei. Diastola
mecanic ncepe cnd apare incizura dicrot pe
curba de presiune arterial.
o Volumul intraaortic este deplasat proximal (spre
coronare) i distal, crescnd n acest fel presiunea de
perfuzie coronarian, cerebral i cea sistemic.

Indicaiile contrapulsaiei aortice


ocul cardiogen
Insuficiena cardiac congestiv
Infarctul miocardic acut
Angina instabil sau cea preinfarct
Defecte mecanice acute
o Regurgitarea mitala
o DSV
o Anevrisme VS
o Stenoza aortica
Suport profilactic pentru angiografie si PTCA:
Leziuni coronariene severe sau /si boala coronariana
multivascular
Bolnavii instabil hemodinamici
Angina instabila
oc septic
Contuzii cardiace

196
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Punte n ateptarea transplantului
Profilactic, pentru susinerea bolnavului pn la
rezolvarea chirurgical
o Pentru inducia anestezic la bolnavi cu boal de left
main i /sau funcie ventricular alterat
o Angin instabil
Insuficien cardiocirculatorie post CEC
o Infarct miocardic perioperator
o Ischemie perioperatorie cu insuficien de ventricul
stng
o Protecie miocardic deficitar, reperfuzie i/sau
revascularizaie incomplet asociate cu insuficien
ventricular stng
Meninerea permeabilitii grefei aorto-coronariene

Contraindicaii
Relative
o Bolnavi fr soluie chirurgical cardiac
o Boal aterosclerotic sever care mpiedic plasarea
balonului
Absolute
o Insuficien aortic
o Anevrisme i/sau disecii de aort

Programarea
Aceast noiune se refer la sincronizarea interaciunii dintre
balon i fazele ciclului cardiac n vederea obinerii unei
asistene ventriculare optime. Se pornete de la faptul c ntre
sistola electric i cea mecanic exist o ntrziere de 75 ms,
197
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
astfel nct ejecia ventriculului stng ncepe cu 75 ms dup
sfritul depolarizrii electrice.

Programarea convenional - este bazat pe umflarea


balonului n timpul diastolei electrice.
Aceast tehnic a fost utilizat la aparatele mai vechi,
innd cont de faptul c timpul necesar dezumflrii
balonului este mai mare dect ntrzierea
electromecanic.
Balonul era programat s se umfle dup sistol i s
rmn umflat pe perioada estimat a diastolei. n acest
scop era necesar predicia undei R urmtoare pentru a
programa dezumflarea nainte de ejecia ventricular.

Programarea n timp real - este bazat pe dezumflarea


balonului n timpul sistolei.
Aceast tehnic s-a putut folosi odat ce dezumflarea
balonului a fost posibil s se efectueze ntr-un interval
mai scurt dect ntrzierea electromecanic.
Balonul este programat s se dezumfle o dat cu fiecare
und R i s rmn dezumflat pe perioada sistolei.
Balonul poate rmne umflat n tot intervalul diastolic,
astfel nct augmentarea diastolic este optim.
Reducerea lucrului ventriculului stng este optimal.

Pentru recunoaterea unei curbe asistate corect sunt necesare


cteva repere:
Sistola asistat va fi ntotdeauna mai mic dect cea
neasistat

198
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Umflarea balonului corespunde incizurii dicrote de pe
curba arterial
La nivelul incizurii dicrote apare un V ascuit
Diastola asistat va fi ntotdeauna mai mare dect cea
neasistat i presiunea medie (TAMS) va fi ntotdeauna
mai mare dect cea neasistat, atta vreme ct:
o Balonul nu este prea mic pentru calibrul aortei
o Balonul nu este poziionat prea jos n aort
o Volumul sistolic al bolnavului nu este mai mare
dect posibilitatea de deplasare a balonului
o Bolnavul nu este hipertensiv

Complicaii
Legate de plasarea cateterului:
o Disecii sau perforaii arteriale
o Dislocarea de plci de aterom
o Ischemie acut prin obstrucie arterial
o Imposibilitatea introducerii cateterului
o Plasare incorect, prea nalt sau prea joas
Legate de contrapulsaie:
o Embolii particulate la nivelul balonului sau gazoase
prin perforaia balonului sau lumenului central
o Tromboze venoase asociate imobilizrii prelungite a
bolnavului
o Trombocitopenie
o Infecie
o Perforaii sau disecii de aort

199
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Circulaie deficitar prin plasarea eronat a
balonului
o Psihoze de reanimare
o Hemoragie la locul de inserie sau pe lumenul
central al cateterului
o Compromiterea funciei cardiace prin programare
eronat
o Imposibilitatea de nrcare
Legate de scoaterea cateterului
o Dislocarea de plci de aterom
o Sngerarea la locul de puncie
Complicaii tardive:
o Hematoame i/ sau hemoragie la locul de inserie
o Pseudoanevrisme

Sevrajul de pe balonul de contrapulsaie


Concomitent cu IABP bolnavului i se administreaz doze
mari de inotrope i vasoactive. Pentru ca s se poat opri
balonul, bolnavul trebuie s tolereze reducerea semnificativ
a suportului inotrop.
Meninerea asistrii hemodinamic pentru 24-36 de ore la
o frecven a balonului de 1:1 sau 1:2.
Dup 24 de ore de stabilitate hemodinamic adrenalina se
scade progresiv pn la 0,1-0,2 /kg/min, sau chiar
ntrerupt. Sunt meninute dopamina i /sau dobutamina.
Urmrind parametrii hemodinamici, n condiia reducerii
dozelor de inotrop i apoi a frecvenei balonului, la cte 2
ore, dac acetia permit, dou ore dup asistare la
frecvena minim a aparatului, acesta se oprete.

200
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Dac hemodinamica i perfuzia tisular se altereaz,
balonul se repornete la o frecven apreciat eficient.
Odat balonul oprit i lsat pe loc, trebuie avut n vedere
pericolul apariiei trombozelor, prin urmare
anticoagularea trebuie monitorizat (valori de 2 ori peste
normal ale APTT-ului) i balonul se umfl de cteva ori
la fiecare 15 minute, pn cnd se hotrte suprimarea.
Se prefer lsarea balonului cteva ore n plus n
funciune la frecven mic, dect s fie inut cteva ore
oprit, tocmai din cauza riscului de tromboz.

4.2.10. Pantalonul antioc - MAST (Military Antishock


Trousers)
Pantalonul antioc este un dispozitiv fabricat din poli-vinyl,
capabil s menin n interior o presiune pozitiv de aer pn
la 104 mmHg i se folosete pentru strile de oc.
Acoper corpul ncepnd de la rebordul costal pn la
glezne, incluznd membrele inferioare i abdomenul.
Membrele inferioare sunt cuprinse separat, astfel pstrndu-
se accesul la zona perineal.
Este alctuit din trei compartimente, unul abdominal i dou
pentru membrele inferioare. Majoritatea tipurilor de pantaloni
antioc permit umflarea separat a compartimentelor.
Umflarea se face cu ajutorul unei pompe de picior, iar
urmrirea presiunilor prin cuplarea unor manometre la fiecare
compartiment. Presiunea este limitat de o valv special care
nu permite trecerea de 104 mmHg.

201
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Fig. 70. Tip de pantalon antioc

Pantalonului antioc are patru efecte principale asupra


organismului:
tamponeaz compresiv sngerrile din partea inferioar a
corpului
crete rezistena vascular periferic a prii inferioare a
corpului
perfuzia selectiv a prii superioare a corpului
cretere iniial a rentoarcerii venoase din partea
inferioar a corpului (acest mecanism joac un rol minor
n creterea tensiunii arteriale).

Efecte:
Tensiunea arterial - creterea tensiunii arteriale este n
corelaie cu volumul de snge i presiunea de inflaie.
Astfel, tensiunea arterial crete mai mult n cazul
hipovolemiei, dect n normovolemiei. O umflare pn la
60 mmHg a pantalonului antioc produce cea mai
important cretere a tensiunii arteriale.

202
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Controlul hemoragiilor - compresia direct reprezint una
dintre metodele tradiionale de hemostaz, astfel
pantalonul antioc scade pierderile de snge n zonele pe
care le acoper. acest lucru se datoreaz scderii
diametrului vaselor sangvine.
Presarcina - pantalonul antioc crete presarcina i
produce autotransfuzie.
Funcia pulmonar - poate fi sczut prin pantalonul
antioc, deoarece limiteaz micrile diafragmatice.
SNC - nu produce creterea semnificativ a presiunii
intracraniene nici la subiecii cu leziuni cerebrale. n
schimb se mbuntete perfuzia cerebral.

Indicaii
controlul hemoragiilor abdominale, a micului bazin,
pentru creterea tensiuni arteriale n cadrul unei stri de
oc (util chiar n cazul ocului anafilactic, neurogen sau
septic)
oprirea tahicardiilor paroxistice supraventriculare.

Contraindicaia absolut reprezint edemul pulmonar.


Contraindicaie relativ este n cazul sarcinii, evisceraie,
corpi strini, leziuni toracice i diafragmatice.

O complicaie grav a folosirii pantalonului antioc este


reprezentat de sindromul de compartiment, ce a fost
observat la umflarea pantalonului antioc la presiuni mari cu
o durat de peste 140 de minute.

203
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aplicarea i scoaterea pantalonului antioc
Umflarea i dezumflarea se face cu pacientul n decubit
dorsal.
Se umfl prima dat compartimentul membrelor
inferioare, apoi cea abdominal.
Umflarea trebuie oprit cnd tensiunea arterial sistolic
atinge valoarea de 100 mmHg, sau cnd dispozitivul se
limiteaz la umflare.
Folosirea de peste 2 ore a dispozitivului duce la creterea
riscului apariiei sindromului de compartiment la nivelul
membrelor inferioare.
Dezumflarea se face n ordinea invers umflrii i se
oprete cnd tensiunea arterial scade cu mai mult de 5
mmHg. n acest caz dezumflarea se continu dup
umplerea patului vascular cu perfuzii de snge,
macromoleculare sau cristaloide.
Dezumflarea pantalonului antioc este asociat cu acidoz
metabolic, de obicei nesemnificativ clinic.
Modificarea temperaturii sau altitudinii de obicei necesit
ajustarea presiunii n dispozitiv (1,8 mmHg la fiecare 350 m
altitudine).

4.3.Nursingul bolnavului critic cardio-vascular Leonard


Azamfirei

ngrijirea bolnavul critic cardiovascular necesit din partea


personalului de nursing cunotine specifice patologiei
cardiovasculare :
noiuni de anatomie i fiziologie a cordului,
capacitatea de a recunoate i interpreta anumite
simptome i semne din sfera cardiovascular,
204
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
noiuni de E.C.G. (interpretarea unui traseu E.C.G.
normal i identificarea modificrilor majore de ritm sau
de conducere),
cunotine privitoare la tehnicile de monitorizare
neinvaziv i invaziv, la modul de folosire a
defibrilatorului,
cunotine farmacologice

Supravegherea acestor bolnavi este permanent i intensiv,


monitorizarea clinic i paraclinic a acestora fiind
indispensabil.

4.3.1. Nursingul bolnavului cu infarct miocardic acut


Acest bolnav trebuie ngrijit ntr-o unitate specializat de
bolnavi coronarieni capabil s asigure nu numai stabilizarea
hemodinamic dar i suportul ventilator uneori necesar.
Obiectivele pe care trebuie s le urmreasc nursingul acestor
bolnavi sunt urmtoarele:
Asigurarea unei stabiliti hemodinamice corespunztoare i
identificarea unor alterri n funcia de pomp a inimii
(frecven, debit, leziuni miocardice sau valvulare, etc)
Necesit:
repaus la pat a pacientului,
meninerea unei linii venoase permanente, sigure i uor
accesibil,
monitorizare E.C.G. permanent,
msurarea parametrilor hemodinamici cel puin o dat la
2 ore (PAP, PVC, PCWP),
examinarea clinic a cordului i a plmnilor cel puin o
dat la 4 ore,
205
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
analiza intermitent gazelor sanguine i permanent a
pulsoximetriei,
corectarea dezechilibrelor acido-bazice
oxigenoterapie,
dac sunt necesare, monitorizarea diurezei orare (>30
ml/or), calcularea bilanului (aport, pierderi) i evaluarea
acestuia precum i administrarea de diuretice,
vasodilatatoare, dac este necesar.

Asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate poate fi apreciat


prin:
evaluarea strii de contien i a capacitii de
comunicare a bolnavului,
aprecierea culorii pielii, a temperaturii acesteia,
apariia cianozei
aprecierea frevenei i a calitii pulsului periferic.
Este necesar identificarea zgomotelor intestinale la fiecare 4
ore i introducerea unei sonde nazogastrice dac s-a instalat
ileusul precum i palparea abdomenului la fiecare 4 ore
pentru a identifica eventualele semne ale stazei hepatice.

Asigurarea unor schimburi gazoase alveolare adecvate


poate fi asigurat prin:
aprecierea frecvenei, profunzimii i tipului respiraiei
poziionarea pacientului pentru a favoriza schimburile
gazoase (ridicarea capului patului)
ventilaie mecanic, dac este necesar (semne specifice:
dispnee, ortopnee, cianoz, gaze sanguine alterate).

206
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Meninerea unui echilibru hidroelectrolitic corespunztor
necesit identificarea edemelor
adoptarea unei poziii favorizante reducerii acestora
ajustarea alimentaiei prin restricie la sodiu i ap, dac
este necesar.

Asigurarea unui suport psihologic este necesar recuperrii i


reintegrrii sale sociale n perioada ulterioar strii critice.
La aceste elemente descrise, pot aprea urmtoarele situaii
care impun intervenie imediat:
Apariia durerii toracice impune:
o stabilirea caracterelor durerii (debut, localizare,
descriere, durat, iradiere, evenimente precipitante).
Este util folosirea unor scale vizuale sau numerice
(1-10) care pot defini mai bine intensitatea acestor
dureri.
o determinarea la fiecare 5-10 min. a tensiunii
arteriale, pulsului central i periferic, respiraiei,
aprecierea culorii tegumentelor i a temperaturii
acestora,
o meninerea unei linii venoase sigure
o iniierea oxigenoterapiei pe masc (2-4 l/min),
repaus la pat i regim alimentar uor digerabil (dac
bolnavul nu este n oc cardiogen)
o calmarea urgent a durerii care este, prin ea nsi,
un factor ocogen.
Apariia unor tulburri de ritm necesit:
o monitorizare ECG (efectuarea i a nregistrrilor n
12 derivaii)

207
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o administrarea antiaritmicelor, la nevoie.
Apariia unei instabiliti hemodinamice impune:
o urmrirea tensiunii arteriale, a apariiei
dispneei,tahipneei, ortopneei, a edemelor periferice;
o aprecierea strii de contien, a identificrii
ritmului de galop, a turgescenei jugularelor
o monitorizarea diurezei.
n asemenea situaii se impune administrarea de diuretice,
cristaloide, vasopresoare, nitrai, ageni inotropici,
monitorizarea gazelor sanguine, a balanei electrolitice
(ndeosebi potasiul) i acidobazice (ndeosebi acidoza) i
ameliorarea anxietii prin favorizarea comunicrii libere cu
personalul medical i familia precum i a suportului religios
propriu.

4.3.2. Nursingul bolnavului supus unei intervenii chirugicale


pe cord
Pacienii de acest tip sunt reinui n uniti specializate de
terapie intensiv cel puin 48-72 de ore cu scopul de a li se
asigura o ventilaie adecvat i stabilitate hemodinamic.
Aceti pacieni sunt mai instabili dect ceilali pacieni
chirurgicali, datorit:
efectului bypass-ului cardiopulmonar (creterea
permeabilitii capilare, hemodiluie, tulburri de
coagulare, microembolii, tulburri ale metabolismului
glucidic, etc)
interveniei propriu-zise pe cord.
De asemenea, bolnavii vin din sala de operaie cu multiple
linii vasculare, tuburi i catetere:
linie venoas central i periferic,

208
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
cateter Swan-Ganz,
electrozi de stimulare intraatrial sau intraventricular,
sond nasogastric,
canul I.O.T.,
tuburi de dren pleural i mediastinal,
cateter n artera radial,
cateter vezical, etc.
Acestea trebuie permanent urmrite i intervenit rapid la
apariia unei disfuncionaliti.
Nursingul acestor bolnavi adaug ngrijirilor acordate
bolnavului cardiac grav pe cele specifice interveniei
chirugicale:
Detubarea bolnavului se face cnd bolnavul este treaz,
respectnd criteriile cunoscute de detubare. Ea este
urmat de administrarea de oxigen pe masc.
Urmrirea micrilor respiratorii, auscultarea bilateral a
plmnilor (risc de hemo-pneumotorace), urmrirea
drenurilor aspirative toracice i control pulmonar
radiologic;
Urmrirea pansamentelor i a drenurilor, a semnelor
clinice precum i a rezultatelor de laborator pentru a
depista o eventual hemoragie postoperatorie;
Gimnastic respiratorie precoce: fizioterapie, tapotaj,
exerciii respiratorii.

209
5. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE DIGESTIV

5.1. Monitorizarea presiunii intraabdominale


Ruxandra Copotoiu

Monitorizarea presiunii intraabdominale (PIA) este indicat


la pacienii cu risc de dezvoltare a hipertensiunii
intraabdominale sau a sindromului de compartiment
intraabdominal (coninutul abdominal depete capacitatea
de expansiune a cavitii abdominale).
PIA este n mod normal egal cu 0 sau uor subatmosferic
(negativ) la pacienii cu respiraii spontane. La pacienii
ventilai mecanic este de 9.02.4 cm H2O datorit
transmiterii presiunii intratoracice la nivelul diafragmului.
Sindromul de Compartiment abdominal (SCA) apare atunci
cnd cel puin unul din urmtoarele semne este prezent:
abdomen destins
PIA crescut
oligurie ce nu remite la administrarea de volum
presiune inspiratorie de vrf crescut
hipercarbie
hipoxemie refractar la FiO2/PEEP crescut
acidoz metabolic refractar
presiune intracranian crescut

Nivelul PIA diagnostic pentru SCA este nc necunoscut,


avansndu-se valoarea de 25 mmHg sau 10mmHg (nivel la
care apar disfunciile de organ).

210
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Identificarea pacienilor la risc:
Traumatisme/intervenii chirurgicale la nivelul
abdomenului
Contuzii/traumatisme penetrante abdominale /hematoame
intraperitoneale
Fracturi ale bazinului /hematoame retroperitoneale
Edem visceral secundar ischemiei i resuscitrii volemice
Pneumoperiton din interveniile laparoscopice
Pantaloni antioc
Anevrism de aort abdominal rupt
Ciroz/ascit
Ocluzie de intestin subire
Pancreatit hemoragic
Neoplasm
Sfera obstetrical
Preeclampsie
Hemoragie/CID asociate sarcinii

Modificri fiziopatologice asociate:


Sistem cardiovascular (valori PIA mici/moderate)
PVC, PAP, PAOP, RVS
DC (mai pronunat la hipovolemici), rentoarcerea
venoas (risc TVP)
Sistem renal (valori PIA mici/moderate)
flux renal RFG debit urinar
Sistem pulmonar (valori PIA moderate/mari)

211
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
presiunea intratoracic, presiunea inspiratorie de
vrf
VC hipercarbie+PaO2, complianei
Sistem nervos (valori PIA mici/moderate)
PIC
PPC
Sistem GI/hepatic (valori PIA mici/moderate)
flux celiac i portal, clearance de lactat, flux
sanguin al mucoasei pH intramucos

Principii
Cavitatea abdominal i coninutul su sunt considerate
relativ necomprimabile i avnd caracter de fluid, valorile
presionale respect legile hidrostatice ale lui Pascal
(principiul vaselor comunicante), iar PIA poate fi
msurat n aproape orice parte a abdomenului.
Gradul de flexibilitate al pereilor i greutatea specific a
coninutului determin presiunea la un punct dat i ntr-o
anumit poziie.
PIA reprezint starea de steady state a cavitii
abdominale.
PIA se modific cu respiraia: crete n inspir (contracia
diafragmului) i scade n expir (relaxare).
Vezica urinar/stomac acioneaz ca un rezervor pasiv ce
reflect presiunea intraabdominal la un volum 100ml.
Presiunea n rezervoare crete linear pe o plaj de 50-
400ml (0.5 cmH2O/ml) (important pentru obinerea de
date reproductibile i comparabile la msurtorile
ulterioare).

212
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Metodele directe (plasarea unui cateter intraperitoneal)
sunt utilizate n studiile experimentale.

Material necesar
Mnui de examinare
Sond uretrovezical/sond nasogastric
Sering Luer-Lok de 60ml cu ser fiziologic
Pung de colectare a urinei
Clam de clampare
Povidone iodine (betadin)

Opional
o Monitor cardiac i cablu de presiune pentru interfaa
cu monitorul
o Pung de soluie SF de 500ml/1000ml cu manet
de presiune adecvat
o Traductor de presiune cu tubulatur, sistem de
splare, robinete
o Ac de 18G sau angiocateter

Tehnica
Splatul minilor i utilizarea mnuilor sunt obligatorii
pentru a minimaliza transmiterea de microorganisme.
Fr utilizarea unui traductor de presiune
o Msurarea presiunii vezicii urinare
- Cateterul Foley este clampat imediat deasupra
pungii de colectare (ct mai distal posibil)
astfel nct tubulatura se umple de urin (20-

213
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
30ml, funcie de lungime). Daca cantitatea nu
este suficient se pot injecta 50ml SF prin
portul de aspirare dup dezinfectare prealabil
cu betadin.
- Dup declampare tubulatura este inut la un
unghi de 90 fa de pelvis la 30-40cm
deasupra simfizei pubiene (punctul de
referin).
- Meniscul de urin (SF la un pacient anuric)
variaz cu respiraia, iar PIA este indicat de
nlimea coloanei de urin (SF).
- Confirmarea msurtorii exacte se face prin
evaluarea variaiilor respiratorii i prin
aplicarea unei presiuni pe abdomen urmate de
ridicarea coloanei de lichid.

De tiut! 1 cm lichid=1 cmH2O, 1 mmHg=1.36 cm H2O

o Msurarea presiunii gastrice


- Se urmeaz aceeai pai (se administreaz 50-
100ml SF, punctul de referin este linia
medioaxilar). Presiunea gastric poate fi
msurat i cu ajutorul tonometriei gastrice
(balon insuflat cu 2.5-3 ml aer).
Utiliznd un traductor de presiune
o Se asambleaz sistemul i se spal cu SF (elimin
aerul din sistem). Se ataeaz maneta de presiune
la 300 mmHg (permite umplerea mai uoar a
seringii, minimalizeaz cantitatea de aer n sistem).

214
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
o Se ataeaz seringa de 60ml la robinetul diatal i
acul n portul de colectare al cateterului (seringa va
instila SF in vezica urinar din pung). Dac se
utilizeaz un angiocateter se va ataa la portul de
colectare dup etapa 6.
o Se conecteaz traductorul la sistemul de
monitorizare cu selectarea unei scale de 30-
60mmHg.
o Se aduce sistemul de msurare la zero la nivelul
simfizei pubiene (aproximeaz nivelul vezicii
urinare).
o Se aduce sistemul de monitorizare la zero (anuleaz
influena presiunii atmosferice).
o Se clampeaz sistemul de drenare a urinei disatal de
cateter, deasupra pungii de colectare.
o Se aseptizeaz portul de colectare a urinei i se
ataeaz un angiocateter (reduce tentativele de
perforare a portului de colectare i prin aceasta
incidena ITU).
o Se umple seringa cu 50ml SF, cu robinetul nchis
spre pacient.
o Se nchide robinetul spre punga cu SF i se deschide
spre pacient, apoi se injecteaz cei 5oml de SF.
o Se elimin aerul din sistem prin declamparea clemei
(poate impieta citirea corect a PIA), urmat de
reclampare.
o Se nregistreaz unda PIA (valoarea digital afiat
este o medie a valorii inspiratorii i expiratorii).
o Se reine valoarea de la sfritul expirului (efectele
presiunilor pulmonare sunt minime).

215
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Dup citire se ndeprteaz acul (angiocateterul
rmne pe loc) i se declampeaz sistemul.
o Se noteaz valoare nregistrat. Cantitatea de SF
introdus se va extrage din debitul urinat orar.
o Se notific medicul curant /de gard de valoarea
absolut ridicat sau de tendina la cretere a
valorilor nregistrate.

La sfritul procedurilor, se arunc materialul folosit, iar


asistenta /medicul se spal pe mini.

Monitorizare
Tot ce se nregistreaz se i raporteaz.
Semne ce denot o PIA crescut
o TA i DC
o oligurie/anurie (N: debit urinar = 1ml/kgc/h)
o presiune inspiratorie de vrf
o hipoxie i hipercarbie
o PIC
o circumferina abdominal
o abdomen n tensiune

PIA msurat la 2-4 ore sau mai frecvent n funcie de


contextul clinic (msurtorile seriate pun n eviden
tendina evolutiv a PIA)
Semne ale unei ITU (t, leucocitoz, urin tulbure cu
sediment vizibil)

216
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Incidente
Imposibilitatea monitorizrii PIA
Valori false nregistrate
Apariia ITU secundar manipulrilor SVU
Disconfortul pacienilor
Se documenteaz:
Caracteristicile demografice ale pacientului
Evaluarea pacientului anterior msurrii PIA
Valoarea PIA
Evaluarea pacientului dup msurarea PIA
Tendinele variabilelor ce pledeaz pentru debutul
HIA/CSA
Cantitatea de lichid instilat i care trebuie sczut din
debitul urinar orar
Incidentele /accidentele survenite
Manevrele suplimentare

5.2. Tehnici i manopere efectuate pe tubul digestiv


Leonard Azamfirei, Janos Szederjesi

5.2.1. Sondajul gastric


Este o manevr efectuat in scop diagnostic sau terapeutic
att n spital ct i n ambulator, permind aspiraia gastric
i evacuarea stomacului.

Materiale necesare:
Sonde, geluri anestezice i sprayuri lubrefiante, seringi de 50-
60 ml cu ambou mare, pungi colectoare, stetoscop,

217
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
laringoscop i pens Magill, comprese i benzi adezive,
aparate de aspiraie, vas cu ap.

Tipuri de sonde:
n funcie de grosime: 10, 12, 16, 20 CH
Exist, n funcie de compoziia lor, 2 tipuri de sonde:
Sonde care se menin un timp scurt, n scop diagnostic
sau intraoperator.
Sonde care se menin tip ndelungat, pentru alimentare
sau aspiraie de secreii.

Fig. 71. Evaluarea lungimii sondei nazo-gastrice

Tehnic:
explicarea manevrei la pacientul contient
ndeprtarea protezelor dentare
alegerea unei sonde de calibru adecvat i lubrefierea
acesteia
msurarea cu sonda a distanei nas-ombilic
anestezia cavitilor nazale i bucale cu lidocain spray
lubrefierea sondei 6-10 cm distal

218
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
poziie eznd cu capul uor aplecat nainte, sonda se
introduce pe cale nazal (de regul pe nara mai larg) sau
oral, concomitent pacientul fiind invitat s respire adnc
i mai ales s nghit (eventual s sug ap printr-un tub).
ntmpinarea rezistenei la naintare poate fi rezolvat
prin rotaia uoar a sondei.
verificarea poziiei corecte a sondei se face prin refluxul
lichidului gastric sau prin insuflare de aer cu o sering
gastric (20-50 ml aer) i auscultaia zgomotelor
hidroaerice la nivelul epigastrului
dup verificare, sonda este fixat cu ajutorul benzilor
adezive
aspiraia secreilor prin conectarea la o pung poziionat
decliv
aspiraie uoar cu o presiune negativ de 20-30 cm ap
pacienii care prezint tulburri de contien vor fi n
prealabil intubai
compensarea pierderilor digestive importante
n cazul sondelor subiri de alimentare, se face control
radiologic pentru verificarea poziiei vrfului sondei

Indicaii:
asigurarea repausului gastric
drenajul coninutului gastric n caz de supradozare
medicamentoas
lavaj gastric
hemoragie digestiv superioar sau inferioar
monitorizarea absorbiei gastrice
nutriie enteral

219
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
persistena vomei n caz de obstrucie intestinal,
pancreatit acut, ileus
dilataia acut a stomacului
disfagia ireversibil: boala neuronului motor
recoltare de suc gastric n scop diagnostic

Contraindicaii
n caz de ingestie de produi caustici, spumante sau
hidrocarburi
traumatism cranio-facial care poate favoriza pasajul
sondei n cutia cranian (exclus pasaj nazal)

Incidente i accidente
durere
esofagit de reflux n caz de meninere ndelungat a
sondei
pierdere de electrolii din secreia gastric, n special
potasiu
intubaie orotraheal accidental prin acces de tuse
vrsturi, aspiraie bronic favorizat de atingerea
cardiei
necroza retro sau orofaringian
angajarea sondei pe traiect submucos
perforaia stomacului
risc de hemoragie digestiv prin ruptur de varice
esofagiene
bradicardie vagal la trecerea prin orofaringe

220
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
5.2.2. Lavajul gastric pentru eliminarea toxinelor
Ingestia unor cantiti mari de droguri sau substane toxice n
tractul digestiv poate avea consecine letale. Pentru a
minimiza efectele acestor substane toxinele trebuie evacuate
din stomac naintea apariiei simptomelor sistemice.
Evacuarea substanelor toxice se efectueaz prin lavaj gastric
asociat sau nu de inducerea vomei. Lavajul gastric reprezint
instilarea unui lichid neutru n stomac urmat de evacuarea lui
mpreun cu coninutul gastric. Procedura se repet pn cnd
eliminm substanele toxice din stomac.

Indicaii
Scderea efectelor toxice a substanelor ingerate.
Prevenirea lezrii mucoasei gastrice de substane toxice.

Materiale necesare
Sond nazogastric de 16 sau 18 French tip Levin, Ewald
sau sond orogastric tip Fouche (mai rar folosit),
Sering tip Guyon de 50 sau 60 ml,
Lubrefiant hidrosolubil,
Lichid de lavaj, ser fiziologic sau ap,
Tvi renal,
Anestezic local,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipient pentru recoltare,
Stetoscop,
Crbune activ pentru absorbia toxinelor,
Agent prokinetic pentru stimularea peristaltismului,

221
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aspirator,
Echipament pentru ntubaia oro-traheal,
Monitor cardiac,
Mnui nesterile.

naintea procedurii se explic pacientului manevrele care vor


fi efectuate, importana lor i se cere acordul acestuia.
Pacientul, dac este contient, va fi aezat n ezut sau n
decubit lateral stng cu capul flectat pe piept.

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se lubrefieaz captul distal al sondei nazogastrice.
Se anesteziaz orofaringele cu anestezic local (de preferat
lidocain spray 10%).
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se introduce ncet sonda nazogastric, cernd pacientului
s nghit continuu (aprox 50-60 cm).
Poziia corect a sondei se poate verifica prin
introducerea de aer pe sond cu auscultaia concomitent
a stomacului se aud zgomote de barbotaj.
Se aspir coninutul stomacal cu seringa Guyon.
Se introduc n stomac 150-200 ml soluie de splare cu
seringa sau cu un recipient aezat deasupra capului
pacientului lsnd s ntre lichidul prin gravitaie.
Se aspir coninutul gastric.
Se repet procedura de 10-15 ori pn cnd soluia de
splare este fr substane toxice.
222
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se introduce agentul absorbant (crbune) i /sau agentul
prokinetic.
Se scoate sonda stomacal sau se fixeaz conform
indicaiilor.

Se vor trece n foaia de urmrire a pacientului manevrele


efectuate.

Complicaii
Detres respiratorie introducerea sondei n cile aeriene,
se retrage sonda.
Bradicardie cu hipotensiune posibil reacie vagal se
administreaz Atropin 0,5 -1 mg.
Recurgitare se evit aspirai n cile aeriene prin
poziionarea pacientului i aspiraia cavitii bucale.
Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene ntubaia
oro-traheal, aspiraia cilor aeriene, antibioterapie.
Cale fals a sondei cu lezarea esuturilor cel mai des
regiunea faringian.
Risc de hemroagii prin ruptura varicelor esofagiene, dac
acestea exist.

5.2.3. Tamponamentul gastro-esofagian cu sonda Blakemore


Tamponamentul esofagian este indicat pentru controlul
sngerrilor din varicele esofagiene i gastrice care nu
rspund la tratament medicamentos.
Aceast metod ofer o compresie direct pe venele
esofagiene i a poriunii superioare a stomacului. Compresia
este realizat de unul sau mai multe baloane umflate, ataate
la o sond nazo sau orogastric cu lumen larg.
223
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tamponamentul varicelor esofagiene este o metod
temporar datorit potenialului mare de complicaii care pot
aprea la folosirea ndelungat:

Se folosesc o varietate de tipuri de sonde pentru


tamponamentul varicelor esofagiene:
Linton (cu trei lumene i un singur balon)
Sengstaken-Blakemore (cu dou balonae i un lumen
gastric)
Minesota (cu dou lumene i dou baloane).

Materiale necesare:
Sonda de tamponament esfoagian,
Sering tip Guyon de 50 sau 60 ml,
Pense sau dopuri pentru lumene,
Manometru,
Band adeziv,
Foarfec,
Sistem de traciune cu scripete i greuti,
Burete nazal,
Casc d de baseball pentru fixarea pe cale oral,
Lubrefiant hidrosolubil,
Ser fiziologic,
Tvi renal,
Anestezic local,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipient pentru recoltare,
Stetoscop,
224
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Aspirator,
Echipament pentru Intubaia oro-traheal,
Monitor cardiac,
Mnui nesterile.

naintea procedurii se explic pacientului manevrele care vor


fi efectuate, importana lor i se cere acordul acestuia.
Pacientul, dac este contient, va fi aezat n ezut, sau n
decubit lateral stng cu capul flectat pe piept.

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se verific balonaele sondei prin umflare i imersare n
ap, urmat de dezumflarea balonaelor.
Se estimeaz lungimea sondei de la lobul urechii pn la
apendicele xifoid.
Se lubrefieaz captul distal al sondei nazogastrice.
Se anesteziaz orofaringele cu anestezic local (de preferat
lidocain spray 10%).
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se introduce ncet sonda, cernd pacientului s nghit
continuu (aprox 50-60 cm).
Poziia corect a sondei se poate verifica prin
introducerea de aer pe sond cu auscultaia concomitent
a stomacului se aud zgomote de barbotaj.
Se aspir coninutul stomacal cu seringa Guyon.

225
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se introduc n stomac 150-200 ml soluie de splare cu
seringa sau cu un recipient aezat deasupra capului
pacientului lsnd s ntre lichidul prin gravitaie.
Se aspir coninutul gastric.
Se aspir orificul esofagian dac exist.
Se introduc aproximativ 50 ml aer n balonaul gastric, se
clampeaz i se verific radiografic sau fluoroscopic
poziionarea sondei.
Se umfl balonaul cu 200-350 ml aer, apoi se retrage
pn cnd ntmpinm o rezisten.
Se aplic o traciune uoar pe sond cu o greutate de 0,5
kg.
Se fixeaz sonda la nas prin burete sau la casc.
Se ataeaz lumenul gastric la aspiraie continu pn la
80 mmHg.
Se umfl balonaul esofagian pn la 25-45 mmHg.
Se menine terapia cu tamponament maxim 36 ore pentru
balonul esofagian i 72 ore pentru cel gastric.
Se verific sngerarea la fiecare 12 ore.
pentru ndeprtare, se aspir coninutul stomacal, cel
esofagian, se dezumfl balonaul esofagian, apoi cel
gastric i se scoate sonda.
Se vor trece n foaia de urmrire a pacientului manevrele
efectuate.

Complicaii
Detres respiratorie introducerea sondei n cile aeriene,
se retrage sonda.

226
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Obstrucia cilor aeriene cu balona se schimb cu o
sond mai scurt.
Bradicardie cu hipotensiune posibil reacie vagal se
administreaz Atropin 0,5 -1 mg.
Regurgitare se evit aspirai n cile aeriene prin
poziionarea pacientului i aspiraia cavitii bucale.
Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene intubaia
oro-traheal, aspiraia cilor aeriene, antibioterapie.
Cale fals a sondei cu lezarea esuturilor cel mai des
regiunea faringian.
Risc de hemoragii prin ruptura varicelor esofagiene, dac
exist.
Ruptura esofagului prin umflarea balonaului esofagian
intervenie chirurgical.
Necroz esofageal sau gastric dac se menine timp
ndelungat sonda umflat.
Sngerarea continu i cu sonda corect poziionat alt
etiologie a sngerrii, sau tamponament imposibil de
efectuat intervenie chirurgical.
ncarcerarea aerului n balona ndeprtarea
chirurgical.

5.2.4. Paracenteza, lavajul peritoneal


Paracenteza este procedura prin care lichidul din cavitatea
peritoneal este extras n scop diagnostic sau terapeutic.

Indicaii
Recoltarea lichidului din spaiul peritoneal cu scop
diagnostic.
Evacuarea lichidului din spaiul peritoneal.
227
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
mbuntirea respiraiei alterate prin creterea presiunii
subdiafragmatice la coleciile mari.

Materiale necesare
Mnui sterile,
Soluie dezinfectant (Betadin),
Cmpuri sterile,
Anestezic local (Lidocain 1% sau 2%),
Sering i ace pentru anestezia local,
Comprese sterile,
Trocar sau ac gros (12-18 Gauge),
Tubulatur cu recipient steril pentru colectare,

naintea procedurii se explic pacientului manevrele care vor


fi efectuate, importana lor i se cere acordul acestuia.

Tehnica paracentezei
Se spal minile.
Se pregtete tubulatura cu recipientul de colectare.
Se dezinfecteaz zona de puncie (2 degete sub ombilic
sau la unirea treimii interne cu cea medie a liniei care
unete ombilicul cu creasta iliac stng).
Se face anestezie local strat cu strat.
Se efectueaz puncia naintnd cu acul pn cnd se
aspir ascit n sering.
Se adapteaz tubulatura cu recipientul colector.
Se iau probele de laborator pentru scop diagnostic.

228
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se evacueaz lichidul ascitic, monitoriznd pacientul
continuu: TA, ECG, durere.
Se panseaz steril locul de puncie dup nlturarea
trocarului.

Se vor trece n foaia de urmrire a pacientului manevrele


efectuate, cantitatea i aspectul lichidului evacuat.

Complicaii
Perforaia intestinului sau a vezicii biliare se retrage
trocarul, se consult chiurgul nu este indicat efectuarea
paracentezei n caz de abdomen acut chirurgical (risc
mare de perforaie intestinal).
Infecie sistemic sau local dac nu s-au respectat
condiiile de asepsie i antisepsie.
Hipovolemie, hipotensiune la evacuarea unei cantiti
mari de ascit.
Sngerare la locul punciei hemostaz chirurgical.
Curgerea lichidului ascitic la locul punciei pansament
compresiv.

Lavajul peritoneal
Reprezint procedura de splare a spaiului peritoneal cu
lichid steril cu scop diagnostic sau terapeutic.

Indicaii
Diagnosticul sngerrilor abdominale prin examinarea
lichidului care se exteriorizeaz dup lavaj.

229
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Splarea spaiului peritoneal de exsudat purulent pentru
tratamentul peritonitelor.

Materiale necesare
Mnui sterile,
Soluie dezinfectant (Betadin),
Cmpuri sterile,
Anestezic local (Lidocain 1% sau 2%),
Sering i ace pentru anestezia local,
Comprese sterile,
Trocar de lavaj peritoneal cu mandren,
Bisturiu,
Ac i a de sutur,
Lichid de splare: Ser fiziologic sau Ringer lactat pentru
scop diagnostic, Ser fiziologic cu antibiotic sau Betadin
pentru splare,
Tubulatur pentru linie i.v.,
Robinet cu trei ci,
Tubulatur cu recipient steril pentru colectare

naintea procedurii se explic pacientului manevrele care vor


fi efectuate, importana lor i se cere acordul acestuia.

Tehnica
Se spal minile.
Se pregtete soluia de splare ataat la un tub sterile de
perfuzie i la robinet.

230
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se pregtete tubulatura cu recipientul de colectare i se
ataeaz la robinet.
Se dezinfecteaz zona de puncie (2 degete sub ombilic).
Se face anestezie local strat cu strat.
Se face o incizie a pielii.
Se prepar direcia trocarului cu o pens.
Se efectueaz puncia cu mandrenul pn cnd intrm n
spaiul peritoneal, cnd se fixeaz mandrenul i se
nainteaz cu tubul de lavaj.
Se adapteaz tubul de lavaj la robinet.
Se introduce lichidul de splare.
Se evacueaz lichidul din spaiul peritoneal manevrnd
din robinet evacuarea acestuia
Se iau probele de laborator pentru scop diagnostic.
Se evacueaz lichidul ascitic, monitoriznd pacientul
continuu: TA, ECG, durere.
Se panseaz steril locul de puncie dup nlturarea
trocarului.

Complicaii
Perforaia intestinului sau a vezicii biliare se retrage
trocarul, se consult chirurgul nu este indicat efectuarea
paracentezei n caz de abdomen acut chirurgical (risc
mare de perforaie intestinal).
Infecie sistemic sau local dac nu s-au respectat
condiiile de asepsie i antisepsie.
Hipovolemie, hipotensiune la evacuarea unei cantiti
mari de ascit.
Sngerare la locul punciei hemostaz chirurgical.
231
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Curgerea lichidului ascitic la locul punciei pansament
compresiv.
Drenaj inadecvat din spaiul peritoneal lichid de splare
insuficient sau sechestrarea lichidului.
Compromiterea respiraiei prin introducerea a unei
cantiti mari de lichid.
Atenie! Un lavaj peritoneal negativ n cazul unei suspiciuni
de leziune a unui organ intraabdominal nu exclude existena
acelei leziuni. Lavajul peritoneal are valoare doar atunci cnd
este pozitiv!

5.2.5. Scleroterapia varicelor esofagiene


Presiunea venoas portal crescut datorit obstruciei
scurgerii sngelui prin ficat duce la dilatarea venelor
colaterale care dreneaz sngele portal. Aceste colaterale
redirecioneaz sngele portal spre vene cu presiune mai
mic, cel mai frecvent prin circulaia esofagului. Venele
esofagiene se dilat formnd varicele esofagiene. Aceste
varice sunt friabile, se pot rupe i sngera.
Terapia endoscopic se folosete pentru oprirea hemoragiilor
din varicele esofagiene. Se introduce un fibroscop optic n
esofag pn n stomac, apoi se injecteaz substan
sclerozant n varicele esofagiene, fapt care determin
trombozarea lor i oprirea hemoragiilor. Scleroterapia se
folosete cu scop preventiv sau curativ n sngerrile
varicelor esofagiene.

Materiale necesare
Endoscop,
Ac de injectare pentru endoscop,

232
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Trei seringi de 10 ml cu agent sclerozant
Aspirator,
Ochelari de protecie, inclusiv pentru pacient,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
Echipament de lavaj gastric,
Anestezic local,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Inel bucal sau pip Guedel,
Monitor cardiac,
Echipament de intubaie orotraheal,
Echipament pentru aspiraie bronic,
Echipament pentru tamponament esofagian.

Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa cel puin dou linii intravenoase, de preferat
o linie venoas central
Pacientul nu se va alimenta 12 ore naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).
233
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se va nltura proteza dentar a pacientului.
Se determin parametrii de coagulare ai pacientului (IP,
APTT, trombocite).

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile i ochelari de protecie.
Se efectueaz lavaj gastric dac este nevoie.
Se anesteziaz orofaringele.
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se cere pacientului s nghit n timp ce se introduce
endoscopul.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop dac
este necesar pentru vizualizare mai bun.
Se injecteaz agentul sclerozant n varicele esofagiene.
Se introduce sonda nazogastric sau cea de tamponament
esofagian n funcie de necesiti.

Complicaii
Sngerare din varicele esofagiene sond de
tamponament i /sau consult chirurgical, stabilizarea
hemodinamic a pacientului dac este nevoie.
Scurgerea agentului sclerozant pe mucoasa esofagian
sau gastric necroz tisular.
Perforaie esofagian intervenie chirurgical.
Durere retrosternal efect secundar al agentului
sclerozant analgezie.

234
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Febr - efect secundar al agentului sclerozant.
Reacie alergic la agentul sclerozant mai rar.
Pneumonie de aspiraie intubaie orotraheal, aspiraie,
ventilaie mecanic, antibioterapie.

5.2.6. Clisma, tubul de gaze


Clisma reprezint introducerea unei cantiti de lichid n rect,
urmat de evacuarea acestuia. Se face pentru golirea
coninutului rectal i a colonului sigmoid naintea
interveniilor chirurgicale, studii radiologice, pentru
constipaie sau pentru stimularea peristaltismului.
Tubul de gaze reprezint introducerea unui tub n rect prin
anus pentru tratamentul aerocoliei.

Materiale necesare
Sond pentru clism,
Sac de irigare sau plnie cu recipient,
Pens sau un dispozitiv de clampare,
Soluie de splare (de obicei ser fiziologic sau ap
nclzit la temperatura camerei),
Sac de drenaj,
Lubrefiant,
Mnui
Pacientul va fi aeazat n decubit lateral stng.

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui de examinare.

235
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se umple sacul de irigare cu soluia de irigat ntre 500 i
1000 ml.
Se lubrefiaz captul distal al sondei de clism.
Se introduce n rect, pn la 15-20 cm.
Se introduce lent soluia de irigat.
Se clampeaz sonda.
Se ataeaz sacul de drenaj.
Se ateapt 20-60 minute pentru evacuare, n acest timp
putem masa fin abdomenul pentru a stimula
peristaltismul.
Se evacueaz coninutul rectal.
Dac este necesar, sonda de clism poate fi lsat n rect
pentru evacuarea gazelor intestinale, ataat la sacul de
drenaj.

Complicaii
Cantitate mic a soluiei de irigat evacuat poate apare la
pacienii deshidratai prin absorbia soluiei prin eretele
intestinal.
Perforaia intestinului cu sngerare sigmoidoscopie i
/sau consult chirurgical.
Bradicardie cu hipotensiune datorit unui reflex vagal
Atropin 0,5 -1 mg.
Sngerare uoar din mucoas prin lezarea mucoasei,
dac nu se oprete n cteva ore se recomand
sigmoidoscopie i /sau consult chirurgical.
Sngerare din hemoroizi consult chirurgical.

236
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
5.2.7. Asistarea endoscopiei digestive superioare i
inferioare

Endoscopia digestiv superioar


Ofer vizualizarea direct a tractului digestiv superior.
Const n introducerea unui dispozitiv optic prin cavitatea
bucal n esofag, stomac i poriunea proximal a intestinului
subire. Se folosesc o varietate de tipuri de endoscoape rigide
i flexibile. Endoscopia se efectueaz cu scop
diagnostic (vizualizare, biopsie)
curativ (sclerozarea varicelor esofagiene, cauterizarea
ulcerelor).

Materiale necesare
Endoscop cu accesorii,
Aspirator,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
Echipament de lavaj gastric,
Anestezic local,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipiente pentru biopsie cu ser fiziologic,
Monitor cardiac,
Echipament de intubaie orotraheal,
Echipament pentru aspiraie bronic,
Echipament pentru tamponament esofagian.
237
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa o linie intravenoas.
Pacientul nu se va alimenta 12 ore naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).
Se va nltura proteza dentar a pacientului.

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se efectueaz lavaj gastric dac este nevoie.
Se anesteziaz orofaringele.
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se cere pacientului s nghit n timp ce se introduce
endoscopul.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop, dac
este necesar, pentru vizualizare mai bun.
Se aspir secreiile dac este nevoie.
Se asist medicul pentru procedurile endoscopice dac
este cazul.

238
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se introduce sonda nazogastric sau cea de tamponament
esofagian n funcie de necesiti.

Complicaii
Vizualizare neadecvat a mucoasei tractului intestinal
sngerare, secreii abundente, lipsa complianei
pacientului.
Sngerare din varicele esofagiene sond de
tamponament i /sau consult chirurgical, stabilizarea
hemodinamic a pacientului dac este nevoie.
Perforaie esofagian intervenie chirurgical.
Pneumonie de aspiraie intubaie orotraheal, aspiraie,
ventilaie mecanic, antibioterapie.

Sigmoidoscopia
Sigmoidoscopia ne ofer vizualizarea direct a tractului
intestinal inferior. Const n introducerea unui dispozitiv
optic prin anus i rect n colonul sigmoid, eventual cel
descendent. Se folosesc o varietate de tipuri de endoscoape
rigide i flexibile. Endoscopia se efectueaz cu scop:
diagnostic (vizulizare, biopsie)
curativ (excizia polipilor intestinali, controlul
hemoragiilor).

Materiale necesare
Endoscop cu accesorii,
Aspirator,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
239
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Echipament de lavaj gastric,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Recipiente pentru biopsie cu ser fiziologic,
Monitor cardiac

Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa o linie intravenoas.
Se efectueaz o clism evacuatorie naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).

Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se asist introducerea endoscopului n colon.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop dac
este necesar pentru vizualizare mai bun.
Se aspir secreiile dac este nevoie.

240
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se asist medicul pentru procedurile endoscopice dac
este cazul.

Dup efectuarea procedurilor se vor trece manevrele


efectuate i parametri pacientului n foaia de urmrire.

Complicaii
Vizualizare neadecvat a mucoasei tractului intestinal
sngerare, secreii abundente, lipsa complianei
pacientului.
Sngerare din hemoroizi.
Sngerare din rect sau sigmoid - hemostaz.
Perforaia rectului sau a colonului sigmoid intervenie
chirurgical.
Bradicardie cu hipotensiune datorit unui reflex vagal
Atropin 0,5 -1 mg.

5.2.8. Nutriia artificial


Nutriia artificial este indicat atunci cnd bolnavul nu
poate, nu vrea sau boala nu i permite s se alimenteze pe cale
natural. n asemenea situaii este necesar alegerea unei
tehnici de nutriie artificial, fie nutriia enteral, fie nutriia
parenteral.

Nutriia enteral
Bolnavii critici sunt, de multe ori incapabili de a se alimenta
dei tractul lor digestiv poate fi funcional. Cnd aportul
alimentar oral este imposibil sau contraindicat, exist
posibilitatea utilizrii unor preparate nutritive care sunt
introduse in stomac sau n intestinul subire fie printr-o sond
241
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
de alimentaie nasogastric, nasoduodenal sau nasojejunal,
fie prin esofagostomie, gastrostomie sau jejunostomie.

Indicaiile i contraindicaiile nutriiei enterale:

n absena contraindicaiilor, suportul nutritiv enteral integral


este indicat n urmtoarele situaii:
bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de
5 zile
bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aport
alimentar oral inadecvat de 7-10 zile
bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderile
masive proteice)
bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%)
(favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante),
bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500
ml/zi).
Aceste indicaii trebuie s in cont ns de prezena unei ci
de alimentaie accesibil, de prezena motilitii intestinale i
de accesul la anumite formule nutritive specifice.

Suportul nutritiv enteral este contraindicat n urmtoarele


situaii:
starea de oc manifest clinic
obstrucie intestinal complet
ileusul intestinului subire
ischemie intestinal.

242
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Contraindicaii relative pot fi considerate urmtoarele
situaii:
vom i aspiraie, mai ales atunci cnd captul distal al
sondei de alimentaie nu trece dincolo de ligamentul
Treitz,
fistule enteroenterale sau enterocutanate cu debit crescut
(peste 500 ml/zi)
obstrucii intestinale pariale
diaree dificil de controlat, care determin dezechilibre
hidro-electrolitice
pancreatite severe
hemoragii digestive superioare, mai ales produse de
sngerarea varicelor esofagiene.

Ci de administrare
Calea nasoenteric (nasogastric, nasoduodenal sau
nasojejunal) utilizeaz o sond introdus prin nas pn la
nivelul stomacului, duodenului sau a primei poriuni a
jejunului.
Gastrostomia - este o comunicare ntre stomac i peretele
abdominal. Aceast comunicare poate fi fcut
chirurgical sau endoscopic-PEG.
Jejunostomia realizeaz o comunicare ntre poriunea
superioar a jejunului i peretele abdominal.

Nutriia parenteral
Acest tip de nutriie este indicat n situaiile n care calea
digestiv este indisponibil, inadecvat sau contraindicat.
Dup caracterul acesteia, alimentaia parenteral poate fi

243
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
total (TPN : total parenteral nutrition) cnd urmrete s
asigure ntregul necesar nutritiv
alimentaie parenteral asistat, cnd ea are numai un
caracter de completare a regimului energetic i plastic
precalculat.

Indicaiile nutriiei parenterale sunt


aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfuncii
gastrointestinale, stri postoperatorii, fistule
gastrointestinale, anomalii ale tractului digestiv, anorexia
nervoas)
aport alimentar oral insuficient (obstrucii
gastrointestinale, malabsorbie, pierderi cronice prin
diaree sau vom, arsuri, stri hipercatabolice, sindromul
de intestin subire scurt), terapie adjuvant (n boli
inflamatorii intestinale, pancreatite, ulcere de decubit,
insuficien hepatic, insuficien renal, boli maligne)
aport alimentar oral riscant (com)

Calea de administrare
Alimentaia parenteral se administreaz prin cateter
intravenos instalat in sistemul cav superior (venele subclavie,
jugular sau bazilic). Pentru realizarea unei nutriii
parenterale complete, abordul venos central este absolut
necesar. Venele periferice pot fi ncanulate cel mult 72 ore pe
cnd venele centrale, o perioad mult mai lung de timp.
Apariia celulitei, a flebitei sau a altor manifestri locale
impun nlocuirea cateterului sau cateterizarea altei vene
centrale.
Fiecare dintre cele 2 tehnici descrise ( enteral i parenteral)
prezint avantaje i dezavantaje.
244
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Avantajele nutriiei enterale fa de cea parenteral:
exclude toate riscurile legate de cateterizarea intravenoas
preparatele nutritive administrate nu necesit sterilizare
este mai ieftin
favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
reduce necesarul de insulin.

Avantajele nutriiei parenterale fa de cea enteral:


sigurana c substanele nutritive administrate ajung in
celule
scurtarea intervalului pn la prima administrare
flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n funcie de
datele clinice (posibilitatea restrngerii aportului de
lichide sau de sare)
existena unor formule prefabricate pentru suportul
anumitor stri metabolice
evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei;
posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul este
nefuncional.

Dezavantajele nutriiei enterale comparativ cu cea parenteral


nivelul de absorbie este incert
riscul de aspiraie pulmonar
apariia simptomelor gastrointestinale (mai ales n cazul
formulelor bogate n lipide sau administrate prea des)
nu exist formule specifice anumitor stri metabolice.

245
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Dezavantajele nutriiei parenterale fa de cea enteral
necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare i
administrare
necesit o instruire suplimentar a personalului i un
echipament mai complex
risc mai mare de complicaii septice
cost mai ridicat
risc mai mare de complicaii metabolice
risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinal nu este
altfel stimulat.

5.3. Nursingul bolnavului critic digestiv


Leonard Azamfirei

Patologia digestiv este extrem de vast iar strile critice cu


punct de plecare abdominal necesit din partea celui care
acord ngrijiri de nursing cunotine legate de:
anatomia i fiziologia tubului digestiv,
capacitatea de a examina abdomenul prin inspecie,
palpare, percuie i auscultaie, tueu rectal, i de a
identifica i descrie manifestrile patologice
(hematemez, melen, rectoragie, vrsturi)
tehnici specifice (montarea unei sonde nasogastrice,
efectuarea clismei, pregtirea pentru explorri specifice:
radiologice(simple, cu bariu, CT), endoscopice, nucleare,
arteriografice , biopsii percutane i paracentez.

5.3.1. Nursingul bolnavului critic cu hemoragie digestiv


Nursingul bolnavului cu hemoragie digestiv are ca
obiective:

246
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
monitorizarea funciilor vitale ale acestuia,
plasarea unei linii vnoase centrale care permite aprecierea
strii patului vascular (PVC),
umplere volemic (snge,plasm, macromoleculare,
cristaloide),
msurarea diurezei,
msurarea sngerrii active.

Din punctul de vedere al ngrijirilor de nursing, se impun


urmtoarele msuri:
bolnavul va rmne la pat pn la corectarea deficitului
volemic i oprirea hemoragiei.
i se va monta o sond nasogastric pe care, dac
hemoragia digestiv are o localizare gastro-duodenal, se
vor face splturi cu bicarbonat de Na, lichide reci i
adrenostazin.
hemoragia gastroduodenal la un bolnav cirotic cu varice
esofagiene necesit extrem pruden i utilizarea unor
sonde netraumatice, cu captul bont din cauza riscului de
rupere a varicelor la naintarea sondei.

Dac sngerarea provine de la varice esofagiene rupte, sonda


Sengstaken-Blakemore i are utilitatea temporar n oprirea
hemoragiei, dac este bine poziionat. O presiune n balona
mai mare de 25-40 mm Hg meninut peste 24 de ore poate
determina edem, esofagit, ulceraii sau chiar perforaia
esofagului.
Bolnavul cu sond Sengstaken-Blakemore va sta
obligatoriu la pat, cu capul patului mai ridicat,
saliva va fi frecvent aspirat
247
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
pe calea nasogastric se vor face splturi la fiecare 1-2
ore pentru a pstra stomacul fr resturi de snge n
interior.
sngele din stomac migreaz n intestin i sub aciunea
bacteriilor intestinale produc amoniac. Din acest motiv
clismele repetate sunt binevenite.
dup oprirea sngerrii trebuie luat n consideraie o
rezolvare chirurgical a hipertensiunii portale (unt porto-
sistemic) sau o sclerozare endoscopic a varicelor.
Meninerea unei linii venoase sigure este vital. Vena
periferic trebuie schimbat la 48-72 de ore n timp ce
vena central poate fi meninut mai mult timp.
Trusele de perfuzie /transfuzie trebuie schimbate zilnic.
Administrarea sngelui i a derivatelor sale trebuie fcut
n deplin securitate (izogrup, izo Rh), cu truse cu filtru,
bolnavul fiind supravegheat continuu pentru a identifica
eventualele reacii posttransfuzionale.

5.3.2. Nursingul bolnavului critic cu insuficien hepatic


Nursingul bolnavului cu insuficien hepatic trebuie s in
cont de faptul c aceti bolnavi pot fi n com (encefalopatie
hepto-portal), icterici, cu probele de coagulare alterate i,
deseori, cu hemoragii. Planul de ngrijiri nursing urmrete
asigurarea unui aport hidric i nutritiv adecvat. De aceea:
bilanul hidric (intrri-ieiri) trebuie corelat cu
fenomenele de retenie (edeme, ascit).
Diureza va fi monitorizat
bolnavul va fi cntrit zilnic.
Evacuarea lichidului de ascit va fi inclus n bilanul
general.

248
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Vor fi apreciate starea tegumentelor (culoare, turgor).
Alimentaia va fi exclusiv parenteral, cu aminoacizi
specifici (ramificai) n perioada de com i hiposodat
cnd bolnavul se alimenteaz singur dar are retenie
hidric.

Alte msuri:
Insuficiena hepatic se asociaz unei rezistene sczut la
infecii, motiv pentru care toate tehnicile invazive vor fi
fcute n condiii perfecte de asepsie i antisepsie.
Numrul de leucocite va fi monitorizat zilnic.
Riscul apariiei escarelor impune schimbarea frecvent a
poziiei n pat, masaje asupra proeminenelor osoase,
prevenirea iritaiei pielii de ctre leucoplast, presiune
excesiv, pulbere antiseptic, drenaje sau obiecte strine.
Administrarea oral de antibiotice neresorbabile
(neomicina), a lactulozei (scade pH-ul intestinal, crete
eliminarea de amoniac) precum i clismele repetate scad
resorbia amoniacului i amelioreaz encefalopatia.
Trebuie remarcate semnele acesteia: flapping tremor-ul,
apraxia, dezorientarea temporospaial, bradipsihia,
bradilalia.
Pruritul aprut n urma unui icter intens poate determina o
senzaie extrem de neplcut care poate duce pn la
leziuni de raclaj. El poate fi ameliorat prin:
o splarea pielii cu ap rece,
o lubrefierea acesteia,
o administrarea unor medicamente cu efect antiprurit
(colestiramina).

249
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Comunicarea liber cu cei apropiai poate ameliora
anxietatea, teama de moarte sau de un handicap
permanent care exist la aceti bolnavi cu un prognostic
de altfel, rezervat.

5.3.3.Nursingul bolnavului critic cu diabet zaharat


dezechilibrat
Diabetul zaharat se dezechilibreaz datorit:
unei infecii,
unui stress puternic,
datorit greelilor de administrare (neadministrare) a
hipoglicemiantelor.

O dat produs acest dezechilibru, se produc n cascad o serie


de alte tulburri.
Tulburrile nutritive sunt consecina greurilor, vrsturilor
sau chiar nealimentaiei n cazul bolnavului aflat n com
diabetic. Reluarea alimentaiei i a apetitului coincide cu
stabilizarea glicemiei.

Deficitul hidric legat de hiperglicemie necesit un aport


hidroelctrolitic corespunztor. De aceea trebuie monitorizate:
constantele hematologice, ionograma, ureea creatinina i
bazele sanguine.
Tensiunea arterial, frecvena pulsului i temperatura
corpului trebuie msurat la fiecare or.
Monitorizarea continu a ECG poate surprinde tulburrile
electrolitice secundare.
cea mai important monitorizare trebuie fcut glicemiei,
glucozuriei i corpilor cetonici n funcie de care este
250
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
ajustat doza de insulin. Diureza osmotic din
cetoacidoza diabetic altereaz bilanul hidric i impune
hidratare masiv cu supliment de potasiu i fosfat. n
paralel se instaleaz o acidoz metabolic sever care
necesit administrarea de bicarbonat. Aceasta se poate
remarca clinic prin apariia respiraiei acidotice i a
mirosului specific.

Starea neurologic ameliorat poate fi un semn indirect al


ameliorrii hiperglicemiei iar evoluia ei n sens negativ
ridic nu numai suspiciunea comei hiperosmolare dar i a
comei hipoglicemice prin supradozaj de insulin. Cele 2
forme de com trebuie rapid recunoscute ntruct coma
hipoglicemic, dei rspunde mai rapid la tratament, este mai
greu suportabil de ctre bolnav (hiperglicemia este mai uor
suportat dect hipoglicemia).

Posibilitatea apariiei unei insuficiene respiratorii de cauz


mai ales metabolic impune monitorizarea respiraiei (clinic,
radiologic, gaze sanguine) i intervenie terapeutic dac este
necesar suportul ventilator.

Discuiile cu pacientul dup depirea strii critice trebuie s-


i lmureasc necesitatea administrrii antidiabeticelor, calea
i ritmul de administrare, modul n care i le poate procura.
De asemenea, pacientul trebuie s nvee s recunoasc
manifestrile premergtoare unui supradozaj sau subdozaj de
hipogliceminate i, mai ales care sunt gesturile simple pe care
le poate face acas i care pot fi spectaculoase. Controlul
periodic al glicemiei i al glucozuriei precum i dieta permis

251
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
se includ n managementul corect al bolnavului diabetic pe
care trebuie s le cunoasc i aparintorii acestuia.

5.3.4. Nursingul bolnavului critic nutrit artificial


Nursingul bolnavului critic nutrit artificial difer n funcie de
tipul de nutriie artificial aleas.

Nutriia enteral pe sond nasogastric sau pe


jejunostomie (gastrostomie) are multiple avantaje, este de
preferat dar necesit din partea celui care ngrijete bolnavul
acces la preparatele nutritive preformate, n funcie de
patologia bolnavului sau pregtirea lor dup reete specifice.
Administrarea lor, intermitent sau cu nutripompa necesit
o predigerare la termostat.
Poziia sondei de alimentaie trebuie s fie cert n stomac
poziia bolnavului trebuie s previn aspiraia
traheobronic a coninutului gastric.
Tranzitul intestinal trebuie urmrit ntruct frecvent, mai
ales la nceputul alimentaiei, poate aprea diareea.

Alimentaia total parenteral pune probleme legate de


calea de administrare i de ritmul administrrii.
este nevoie de o ven central pentru soluiile hipertone,
ven care trebuie bine ntreinut.
Zilnic se va determina glicemia (uneori chiar la 6 ore),
ionograma i creatinina.

Apariia febrei pune n discuie infecia de cateter. Dac nu


cedeaz la schimbarea truselor de perfuzie i a soluiilor i,

252
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
dac se exclude orice alt focar, cateterul se extrage i se face
cultur bacterian din captul distal al acestuia.
Trebuie urmrite i semnalate apariia semnelor de
deshidratare: sete excesiv, scderea turgorului, cefalee,
greuri, vrsturi, tegumente reci, palide.
n ambele cazuri trebuie monitorizai zilnic:
indicii clinici i paraclinici de nutriie,
trebuie calcualat aportul caloric raportat la grame azot
n funcie de determinrile de azot seric i urinar, este
necesar efectuarea bilanului azotat care va reflecta o
eventual stare catabolic a bolnavului care trebuie
combtut.

Trecerea de la alimentaia total parenteral la cea mixt i


apoi la cea enteral i, n final, per oral este elementul
fundamental care trebuie s cluzeasc terapia nutritiv a
bolnavului critic.

253
6. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE RENAL

6.1. Monitorizarea funciei renale


Ruxandra Copotoiu

6.1.1. Monitorizarea bilanului hidric zilnic i a diurezei


Const n diferena dintre aportul lichidian al organismului i
eliminrile lichidiene. Aportul de ap zilnic al organismului
este de 1/30 din greutatea corpului. La un pacient
normotermic, aflat ntr-un mediu stabil, se recomand o
ingestie de 20-45 ml/kgc/zi (inclusiv apa din alimente, dar
fr apa format din procesele de oxidare intracelular).
Aportul hidric depinde de vrst, clim, greutatea corporal.
Bilanul exact efectuat de asistenta medical (aport i
eliminri, ntr-un interval de 24 ore) poate fi folosit la:
aprecierea strii generale la pacienii gravi,
stabilirea aportului hidric necesar
depistarea oligo/anuriei
susinerea diagnosticului de insuficien cardiac i/sau
renal

Documentarea aportului hidric


fluide administrate IV, inclusiv produsele de snge
fluide administrate PO
alimentaia pe SNG
instilarea pe SNG, SNI, cateter
lichidele de spltur
apa provenit din oxidarea celular: 300ml/24 ore

254
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Documentarea eliminrilor hidrice
diureza: 1ml/kgc/h
fluidele drenate pe SNG, SNI sau de la nivelul plgilor,
fistulelor
lichidele de spltur
vrstura
materiile fecale (normal 150ml, msurarea exact se
poate face cu ajutorul unui tub colector)
pierderile de snge
lichidul de puncie (pleurezie, ascit), pierderi n spaiul
III (ex. ari, peritonit, ocluzie intestinal, hipertensiune
portal)
ultrafiltratul obinut prin metodele de epurare renal
eliminri hidrice la nivelul tegumentelor i mucoaselor
(aproximativ 1000ml/24 ore la adult)
o tegumente: la nivelul glandelor sudoripare
(transpiraie-500ml, 2gNaCl/l, perspiraie sensibil)
i prin difuziune (perspiraia insensibil- 12-15
ml/kgc/24h)
o pulmonar: perspiraie insensibil prin respiraie
(350ml/24 ore, cresc la hiperventilare)
Pierderile de ap prin difuziune se ridic n mod normal la
500-1000ml. La fiecare grad peste 37C se pierd ntre 500-
600ml, la temperatura camerei i umiditate normal.

Compararea aportului i eliminrilor poate arta:


bilan pozitiv: aport eliminare
bilan compensat: aport = eliminare
bilan negativ: aport eliminare
255
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Bilanul hidric se completeaz cu evoluia greutii corporale.


Pentru un bilan exact se ine cont de alimentele cu coninut
hidric ridicat, cum ar fi legumele.
Date de laborator corelate cu dezechilibre ale bilanului
hidric:
alterare concentraiilor Na+ (135-145 mEq/l), Cl- (100-
106 mEq/l), HCO3- (24-30 mEq/l)
modificri ale osmolalitii serice (280-295 mOsm)
eritrocitoz i leucocitoz datorit hemoconcentrrii
nivel BUN
densitatea urinii

Evaluare clinic:
Tegumente i mucoase
piele cald, roie, uscat (deficit de lichide)/rece, palid,
umed (exces)
limb sabural, mucoase uscate (deficit)
ochi nfundai n orbite (deficit), mici (exces)
turgor: pliu cutanat persistent n zona inghinal (deficit)
edem (exces de lichide n spaiul interstiial), mai ales n
prile declive, cu posibila imprimare a articolelor
vestimentare sau a obiectelor de podoab; semnul
godeului e pozitiv (dup apsare, rmne urma degetului
examinatorului)
Sistem GI
sete, scaune tari, constipaie (deficit)
Sistem renal
urin concentrat, nchis la culoare, mirositoare (deficit)
256
Bolnavul critic cu disfuncie renal
urin deschis la culoare, lipsit de miros (exces)
Sistem cardiocirculator
dispnee, angor (volum circulator insuficient pentru a
asigura aportul adecvat de oxigen la miocard)
distensia venelor n ortostatism (exces)/imposibilitatea de
ale evidenia la recoltarea de probe sanguine sau la
administrarea de medicaie IV
Sistem respirator
raluri umede la auscultaie, ortopnee (exces)
Sistem nervos
modificarea personalitii
letargic, somnolent, dezorientat (deficit)
agitat, ngrijorat, insomnie (exces)
somnolent, convulsii, com, exitus (ambele tipuri de
dezechilibre hidrice)

6.2. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul renal


Leonard Azamfirei, Janos Szederjesi

6.2.1. Sondajul vezical


Sondajul vezicii urinare reprezint manevra de golire a
acesteia cu ajutorul unei sonde. Acest procedeu este efectuat
pentru a nltura retenia de urin, pentru a monitoriza
diureza, preoperator sau ocazional pentru a obine urina
destinat examenelor bacteriologice.

Materiale necesare
sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni
(Nelaton, Foley,Thieman, etc.)

257
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
manui sterile pentru cel care sondeaz
ulei de parafin sau glicerin, sterile, necesare lubrefierii
sondelor
comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap
oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin,) pentru
dezinfecia glandului sau a vulvei
sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii
sondei, pentru aspirarea microcheagurilor din vezic i
pentru umplerea balonaului sondei Foley
-Benique-uri pentru dilatarea uretrelor la stricturaii
vrstnici, manevr care s permit apoi introducerea
sondelor
vase (sterile, dac este cazul) pentru colectarea urinii

Tipuri de sonde
Cea mai folosit este sonda Foley, care este reinut n vezic
cu ajutorul unui balona gonflabil. Alte sonde cum sunt sonda
Gribbon, Tieman, Nelaton i sonda cu vrful n form de
fluier sunt utile mai ales cnd este prezent obstrucia
datorat unui denom de prostat.

Tehnic
La brbai:- lungimea mai mare a uretrei i prezena
prostatei oblig folosirea anumitor sonde si manevre:
Splarea glandului i a prepuului cu ap si spun i
dezinfectare, utiliznd mnui sterile
Decalotarea glandului i prinderea acestuia ntre police i
primele dou degete
Uretra poate fi anesteziat i lubrefiat prin introducerea
de gel steril cu lidocain n interiorul su
258
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se introduce sonda n uretr, cu blndee, pn trece de
valvula lui Guerin, apoi se mpinge lent pn cnd aceasta
ajunge n vezic, dup care poate fi umplut balonaul cu
ap distilat. Volumul de ap cu care se umfl balonaul
este, de regul, nscris pe sond. Prezena vrfului sondei
n vezica urinar se obiectivizeaz prin apariia la captul
din exterior a picturilor de urin. n tot acest timp
penisul se trage uor ctre zenit. Dac sonda nu
progreseaz uor, se retrage 2-3cm i se mpinge din nou
cu micri fine.
n caz de nereuit se va alege o alt sond
corespunztoare, Tieman sau sonde cu crje ( brbai
vrstnici cu adenom de prostat)
Golirea vezicii se face lent cu pensarea sondei timp de1-
2min, dup evacuarea a 150-200ml urin, in acest fel
evitnd apariia hemoragiei ex-vacuo.
Ulterior se ataeaz punga colectoare sau vase sterile.

La femei: uretra mai scurt (5-7 cm) i absena prostatei fac


ca sondajul vezicii urinare s nu fie dificil de executat:
Se respect toate regulile de asepsie i antisepsie
Se desfac labiile, vulva se dezinfecteaz i se introduce
sonda lubrefiat
Cnd sonda a ptruns n vezic urina, urina se
exteriorizeaz
Apoi se umple balonaul cu ap distilat, n funcie de
volumul prescris.

Sondajul intermitent poate fi efectuat la pacienii cooperani


care urineaz prin supraplin.

259
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii
retenii acute de urin (post operator, adenom de prostat,
neurogen, stricturi uretrale)
explorri endoscopice ale uretrei, vezicii si ureterelor
intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele
genitale ale femeii
recoltare de urin n scop diagnostic
incontinen urinar sau miciuni prin supraplin
monitorizarea diurezei orare
determinarea urinii reziduale
instilaii n scop terapeutic n vezica urinar
probe difereniate de funcie renal

Contraindicaiile sondajului vezical


infecii acute ale uretrei, care ridic riscul nsmnarea
vezicii cu germeni patogeni
ruptura traumatic a uretrei, pentru a evita formarea cilor
false sau agravarea hematomului perineal
stricturi uretrale strnse, situaii n care se utilizeaz bujii
filiforme

Incidente si accidente
apariia de ci false datorit stricturilor uretrale
apariia cheagurilor care astup orificiile sondei
sngerarea uretrei in cadru manevrelor de cateterizare
hemoragia ex-vacuo
frisoane i ascensiune termic

260
Bolnavul critic cu disfuncie renal
6.2.2. Metode de epurare extrarenal

6.2.2.1. Hemodializa
Dializa poate fi folosit n urgen pentru:
tulburrile electrolitice,
acidoz,
pericardit,
reechilibrare hidric.
de elecie n supradozajul de droguri i intoxicaiile cu
substane chimice.
terapia de meninere n insuficiena renal cronic sau
acut.
Hemodializa se efectueaz de obicei prin intermediul unui
cateter de hemodializ introdus n vena subclavie, femural
sau jugular. O alt metod este fistula arterio-venoas
preparat chirurgical.
Cateterele de hemodializ sunt de obicei cu dublu lumen,
unul arterial i unul venos i de obicei cnd nu sunt folosite
sunt heparinate. Cuplarea i decuplarea acestora pe circuitul
de hemodializ necesit o procedur mai atent pentru a
preveni infeciile sau trombozarea cateterului.

Fig. 72. Cateter hemodializ

261
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Conectarea cateterului de hemodializ
Materiale necesare
Masc, ochelari i bonet de protecie,
Mnui sterile,
4 seringi de 10 ml,
1 sering de 20 ml dac se recolteaz probe de laborator,
Dou ace de 19 Gauge,
Ser fizilogic steril,
Comprese sterile,
Cmp steril,
Band adeziv,
Soluie dezinfectant de povidone-iodine (Betadin),
Heparin diluat (1000 U/ml),
Tvi renal,

naintea procedurii se va explica pacientului manevrele care


vor fi efectuate i importana lor pentru a reduce anxietate
acestuia. Pacientul va purta bonet pentru reducerea riscului
infeciei. Pacientul va fi pus n poziie Trendelenburg.

Conectarea
Se spal minile.
Se mbrac echipamentul de protecie (bonet, masc).
Se pregtesc 2 seringi sterile i compresele pe un cmp
steril.
Se aspir n seringi cu acul heparina necesar pentru
iniierea hemodializei, apoi ser fiziologic.

262
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se nltur pansamentul de pe cateterul de hemodializ,
fr contaminarea sau dislocarea canulei.
Se iau mnuile sterile.
Se ia o compres steril cu betadin i se nfoar n
jurul captului lumenului arterial i se ine 3-5 minute.
Se nltur dopul de pe lumenul arterial.
Se pune o sering pe lumenul arterial, se deschide
clamparea de pe lumen, se aspir 10 ml de snge.
Se clampeaz lumenul.
Se ataeaz o sering cu 10 ml ser fiziologic heparinizat,
se aspir 2-3 ml snge n sering, apoi se introduce serul
heparinizat pe cateter.
Se clampeaz lumenul.
Se repet manevrele 7-12 i pentru lumenul venos.
Se nltur seringa de pe lumenul arterial i se ataeaz
captul arterial al circuitului de hemodializ la cateter.
Se declampeaz lumenul arterial.
Se pornete pompa de hemodializ.
Cnd ne indic aparatul (camera venoas pe aparat se
schimb n culoare roz), decuplm seringa de pe lumenul
venos i atam captul venos al circuitului de
hemodializ.
Se declampeaz lumenul venos.
Se lipesc circuitele pe piele cu benzi adezive pentru
fixarea lor.

Deconectarea
1. Se spal minile.

263
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
2. Se mbrac echipamentul de protecie (bonet,
masc).
3. Se pregtesc 2 seringi sterile i compresele pe un
cmp steril.
4. Se aspir ser fiziologic n 2 seringi.
5. Se pregtesc alte dou seringi cu heparin, conform
tipului de cateter.
6. Se iau mnuile sterile.
7. Se clampeaz lumenul venos i arterial.
8. Se ataeaz o sering cu ser la lumenul arterial i se
introduce 10 ml ser fiziologic.
9. Se clampeaz lumenul.
10. Se ataeaz seringa cu heparin.
11. Se declampeaz lumenul i se introduce cantitatea de
heparin necesar heparinizrii lumenului (ntre 0,3 i
1,2 ml de obicei este menionat pe catater).
12. Se clampeaz lumenul.
13. Se deconecteaz seringa i se pune un dop steril pe
captul lumenlui arterial.
14. Se repet maneverele 8-13 i pentru lumenul venos.
15. Se panseaz steril cateterul de hemodializ i se
lipete cu benzi adezive conform protocolului
spitalului.

Se vor trece manevrele efectuate n foaia de urmrire a


pacientului. Este important recoltarea probelor de snge
nainte, n timpul i dup hemodializ pentru urmrirea
parametrilor de coagulare, a graduluui de epurare a toxinelor
(creatinin, K, uree, bicarbonat, etc.).

264
Bolnavul critic cu disfuncie renal

Fistula arterio-venoas
Fistula arterio-venoas este un dispozitiv de acces vascular
folosit pentru pacienii care necesit hemodializ i reprezint
o anastomoz chirurgical ntre o arter i o ven. Sngele
este redirecionat din arter spre ven determinnd dilatarea
acestuia. Cel mai des se folosete artera radial i vena
cefalic. Dilatarea venei se realizeaz n timp, motiv pentru
care nu este recomandat canularea fistulei nainte de 3-4
sptmni dup procedura chirurgical. Dac se implanteaz
o protez de PTFE ntre arter i ven, aceste proteze pot fi
puncionate mai devreme, la 7-10 zile dup implantare, dup
vindecarea plgii operatorii.

Pentru hemodializ se va canula fistula arterio-venoas.

Fig. 73. Fistula arterio-venoas

265
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Incanularea fistulei arterio-venoase


Materiale necesare
1. Dou seringi de 10 ml,
2. Dou ace de 19 gauge,
3. Heparin,
4. Ser fiziologic steril,
5. 2 ace de puncie pentru fistul (de obicei de 14-16
gauge la adult),
6. Comprese sterile,
7. Soluie dezinfectant de povidone-iodine (Betadin),
8. Garou,
9. Benzi adezive,
10. Cmp steril,
11. Lidocain 1%,
12. Ochelari de protecie,
13. Mnui de examinare.

Tehnica
1. Se spal minile.
2. Se ia echipamentul de protecie (ochelari, mnui).
3. Se spal zona de acces.
4. Se dezinfecteaz zona de acces cu soluie Betadin de
3 ori.
5. Se aeaz mna pe un cmp steril.
6. Se aspir ser heparinizat n 2 seringi de 10 ml.

266
Bolnavul critic cu disfuncie renal
7. Se ataeaz seringa heparinizat la tubul acului de
puncie, se spal i se pune un clamp de tub.
8. Se aplic garoul pe bra.
9. Se prinde acul de puncie ntre dou degete, se scoate
protecie de pe ac.
10. Cu o mn se ntinde pielea i se puncioneaz fistula
arterio-venoas sub un unghi de 30 de grade fa de
planul pielii. Se avanseaz cu acul pn cnd este
introdus n fistul.
11. Se scoate garoul.
12. Se declampeaz tubul.
13. Se aspir snge i se introduce serul heparinizat.
14. Se reclampeaz tubul.
15. Se asigur acul cu benzi adezive.
16. Se repet paii 7-15 i pentru al doilea ac.

Complicaii
Hematom dac s-a puncionat peretele posterior al
fistulei - hemostaz.
Flux sangvin slab poziionare incorect a acului se
repoziioneaz

ntreinerea accesului vascular


Se va palpa periodic fistula arterio-venoas pentru
evaluara fluxului prin fistul.
Se va verifica circulaia sngelui prin membrul respectiv
prin observarea pulsului, coloraiei i temperaturii
tegumentului.
Se verific reumplerea capilar.
267
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se observ eventualele hematoame, sngerri, tumefieri.

6.2.3.2. Ultrafiltrarea i hemofiltrarea continu


Ultrafiltrarea i hemofiltrarea continu reprezint metode prin
care apa i unele substane sunt ndeprtate din snge. Se
folosesc la pacienii care nu suport hemodializa
convenional. Metodele cel mai des folosite sunt:
ultrafiltrarea continu lent (slow continuous
ultrafiltration SCUF)
hemofiltrarea continu arterio-venoas (continuous
arterio-venous hemofiltration CAVH).

CAVH epureaz n special toxinele din snge, iau SCUF apa.

Ambele metode folosesc un hemofiltru ataat la o linie


arterial i una venoas. Sngele este drenat prin sistem de
presiunea arterial i de aceea se recomand ca pacientul s
aib o presiune arterial medie minim de 60 mmHg.
Este nevoie de acces arterial i de acces venos. Cel mai des se
folosete artera i vena femural. Sngele este heparinizat
continuu pentru prevenirea formrii trombilor prin circuit.

268
Bolnavul critic cu disfuncie renal

Fig. 74. Hemofiltrarea


Iniierea hemofiltrrii continue
Materiale necesare
Sistemul de hemofiltrare,
2 infuzomate,
Comprese sterile,
Benzi adezive,
Clamp pentru tubulatur,
Soluie de substituie,
Mnui sterile,
Soluie de pivoidone-iodine (Betadin),
Injectomat cu heparin,
Heparin,
Ser fiziologic,
Recipient pentru recoltarea coagulogramei,
Mnui se examinare
Ochelari de protecie.

269
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se folosete echipamentul de protecie.
Se pregtesc liniile de hemofiltrare i filtrul.
Se verific conexiunile hemofiltrului.
Se fixeaz filtrul pe suport cu captul arterial (rou)
spre jos.
Se conecteaz o linie i.v. cu ser la captul venos al
tubulaturii, iar punga cu ser se fixeaz la nivelul
filtrului.
Se conecteaz linia de ultrafiltrare la hemofiltru i se
cupleaz recipientul de colectare.
Se fixeaz recipientul de colectare la aproximativ 30-
50 cm sub nivelul filtrului.
Se verific toat tubulatura.
Se prepar nc o linie cu 2L de ser fiziologic
heparinizat cu 5000 uniti heparin.
Se conecteaz serul heparinizat i injectomatul cu
heparin la tubulatura arterial.
Se fixeaz serul heparinizat la aproximativ 50-80 cm
deasupra filtrului.

Pregtirea (priming-ul)
Se declampeaz linia arterial i se spal toate
conexiunile cu serul heparinizat.
Linia venoas se clampeaz i se declampeaz intermitent
pentru 3-5 secunde.

270
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Cnd s-au folosit 1000 ml ser se clampeaz linia venoas
i se ntoarce filtrul 180 de grade, cu partea arterial n
sus.
Se continu splarea pn cnd s-au colectat 400 ml
ultrafiltrat.
Se rotete din nou filtrul, cu partea arterial n jos.
Se declampeaz linia venoas.
Se infuzeaz din partea venoas 500 ml de ser n circuit.
Se clampeaz linia arterial, venoas i cel de ultrafiltrat.

Iniierea
Se prepar abordurile vasculare.
Se poziioneaz filtrul lng cu pacient.
Se administreaz heparin conform protocolului
spitalului.
Se conecteaz sistemul cu cateterele vasculare.
Se fixeaz toate conexiunile cu benzi adezive.
Se verific dac sistemul este bine umplut cu soluie.
Se declampeaz liniile.

Monitorizarea
Se va administra heparin conform protocolului.
Se va administra lichid de substituie conform necesitii
pacientului.
Se monitorizeaz circuitul pentru eventualele ocluzii.
Se monitorizeaz conexiunile.
Se monitorizeaz cantitatea ultrafiltratului.
Se monitorizeaz semnele vitale a pacientului.

271
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se recolteaz periodic probe pentru laborator (uree,
electrolii, creatinin, coagulare, etc.).

Terminarea procedurii
Se clampeaz lichidul de substituie.
Se clampeaz liniile arteriale i venoase.
Se deconecteaz liniile.
Se spal cateterele cu heparin.
Se dezinfecteaz capetele cateterelor arteriale i venoase
i se pun dopuri.
Se panseaz steril caterele.
Se arunc n recipientul corect tubulatura i filtrul.
Dac este cazul se scot cateterele arterial i venos.

6.2.3.3. Dializa peritoneal


Dializa peritoneal nltur produsele metabolice i apa prin
osmoz i difuzie prin membrana peritoneal. Tehnica
presupune infuzia de lichid de dializ n cavitatea peritoneal
prin intermediul unui cateter (tip Silastic). Membrana
peritoneal este o membran semipermeabil, toxinele i
cataboliii pot fi ndepri dac se folosete ca dializat un
lichid cu compoziie asemntoare cu a plasmei. Dac se
dorete eliminarea de lichid se adaug dextroz la dializat.
Un adult normal poate tolera pn la 2 litri de dializat.
Procesul de dializ peritoneal decurge n trei faze:
1. faza de infuzie, de introducere a dializatului n
cavitatea peritoneal prin gravitaie, aproximativ 2
litri n 10 minute,

272
Bolnavul critic cu disfuncie renal
2. faza de difuzie, timp n care dializatul rmne n
cavitatea peritoneal, timpul depinde de metoda de
dializ i de patologia pacientului,
3. faza de eliminare, n care lichidul n exces este
eliminat din cavitatea peritoneal.
Dializa peritoneal necesit accesul cavitii peritoneal. Sunt
o multitudine de tipuri de catetere folosite pentru dializa
peritoneal, cel mai des se folosete cateterul Silastic cu
stilet. Dup ce s-a ptruns n cavitatea peritoneal se scoate
stiletul i se avanseaz cu sonda pn n pelvis. Sonda se
fixeaz cu un disc metalic la piele pentru evitarea unei
eventuale dislocri a cateterului. Unele catetere sunt
prevzute cu balona, care se umfl dup poziionare i
fixeaz sonda, n acelai timp fiind o barier mecanic n
calea infeciilor. Cateterele la nevoie pot fi tunelizate sub
piele pentru a asigura o fixare mai bun i o complian mai
bun din partea pacientului.
ntreinerea cateterului de dializ peritoneal const n
dezinfectarea cu ap oxigenat i betadin i pansamentul
periodic steril al locului de puncie i a captului distal al
cateterului.

Fig. 75. Schema dializei peritoneale

273
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Cuplarea i decuplarea cateterului - se efectueaz la iniierea


i terminarea dializei.

Fig. 76. Catetere de dializ peritoneal


Materiale necesare:
Masc de protecie,
Mnui sterile,
Recipient steril,
Soluie de povidone-iodine (Betadin),
Comprese sterile,
Cmp steril,
Band adeziv.

naintea procedurii se explic pacientului manevrele care vor


fi efectuate, importana lor i se cere acordul acestuia.

Tehnica
Cuplare
Se spal minile.

274
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se ia echipamentul de protecie (masc).
Se deschide recipientul steril i se umple cu aproximativ
50 ml Betadin.
Se ia o compres de 4x4 cm i se pune n recipientul cu
dezinfectant.
Se ndeprteaz pansamentul de pe cateter.
Se iau mnuile sterile.
Se pune compresa cu dezinfectant sub captul cateterului.
Cu o compres steril se nltur capacul liniei de dializ.
Se conecteaz linia de dializ la cateter.
Se nltur compresa de sub cateter.
Se dezinfecteaz conexiunea dinte cateter i linia de
dializ cu o compres mbibat cu Betadin, care poate fi
lsat pe loc.
Se declampeaz cateterul.

Decuplare
Se spal minile.
Se ia echipamentul de protecie (masc).
Se verific dac nu mai dreneaz cateterul (tot lichidul n
exces a fost eliminat).
Se clampeaz cateterul peritoneal i linia de dializ.
Se iau mnui sterile.
Se deschide recipientul steril i se umple cu aproximativ
50 ml Betadin.
Se ia o compres de 4x4 cm i se pune n recipientul cu
dezinfectant.
Se ndeprteaz pansamentul de pe cateter.

275
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se desface linia de dializ de cateter.
Se dezinfecteaz captul cateterului cu compres cu
Betadin.
Se pune un dop steril pe captul cateterului de dializ (sau
dezinfectat cu Betadin).
Se panseaz cateterul.

Dializa peritoneal continu ambulatorie


Se folosesc trei metode de dializ peritoneal:
Dializa peritoneal intermitent (IPD), 8-10 ore de
tratament de trei ori pe sptmn folosind un
dispozitiv de ciclare automat.
Dializa peritoneal continu ambulatorie (CAPD), n
care se fac 3-4 schimburi de lichide n 24 de ore, la
fiecare ciclu se introduce 2 l de dializat, care rmne
n cavitatea peritoneal 4 ore. Ultimul dializat rmne
n cavitatea peritoneal peste noapte, iar dimineaa se
evacueaz.
Dializa peritoneal ciclic continu (CCPD) este o
combinaie ntre IPD i CAPD, pacientul beneficiaz
de dializa cu dispozitiv automat pe parcursul nopii,
iar ultimul dializat rmne n cavitatea peritoneal pe
parcursul zilei.

276
Bolnavul critic cu disfuncie renal


Fig. 77. Aparat pentru dializ peritoneal

6.3. Nursingul bolnavului critic renal


Leonard Azamfirei

Un nursing corect al bolnavului renal necesit:


cunoaterea unor elemente de baz privitoare la structura
rinichiului, la filtrarea renal i la reglarea activitii
renale
informaii corecte privitoare la echilibrul hidroelectrolitic
i acidobazic (hipo-hiperpotasemia, hipo-hipernatremia,
acidoza, alcaloza, deshidratarea, hiperhidratarea).

277
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
capacitatea de a identifica semnele unei hipovolemii, a
reteniei hidrice, a acidozei sau a alcalozei, att prin
interpretarea semnelor clinice ct i cu ajutorul datelor
paraclinice (ionogram, EAB, uree, etc)
cunoaterea complicaiilor specifice dializei i ceea ce
trebuie fcut la apariia lor.

Din punct de vedere tehnic este necesar:


cunoaterea aparatului de hemodializ (mod de
funcionare, circuite, filtre, lichide de dializ),
cunoaterea tehnicilor de dializ,
cunoaterea tratamentului anticoagulant (tehnici de
heparinizare),
cunoaterea modului de montare i ntreinere a untului
pentru hemodializ i a fistulelor arteriovenoase.

6.3.1.Nursingul bolnavului critic cu insuficien renal acut


Principalul diagnostic de nursing care este pus la aceti
bolnavi este legat de alterarea perfuziei tisulare, care poate
aprea n urma:
unei hipovolemii secundar I.R.A. (n insuficiena de
cauz prerenal),
unei ischemii renale secundar unei glomerulonefrite
acute (n I.R.A. de cauz intrarenal),
unei eliminri urinare ngreunat de cauze obstructive.

n asemenea situaii sunt necesare:


urmrirea hemodinamic prin monitorizarea tensiunii
arteriale, pulsului, respiraiei iar dac este cazul,

278
Bolnavul critic cu disfuncie renal
presiunea din atriul drept, presiunea venoas central, la
fiecare or,
urmrirea bilanului lichidian prin msurarea aportului de
lichide (perfuzii, transfuzii, alimentaie),
cntrirea bolnavului i msurarea pierderilor.
trebuie remarcate apariia semnelor de hiperhidratare sau
de deshidratare cu semnele asociate ale tulburrilor
electrolitice. Hiperpotasemia (clinic, ECG), hiponatremia
sau tulburrile echilibrului acido-bazic trebuie corectate
promt. n I.R.A. de cauz prerenal, o hidratare de 2000
ml/zi este necesar n timp ce n cea de cauz intrarenal,
aportul de lichide trebuie corelat cu diureza.
Monitorizarea diurezei permite aprecierea ratei de
formare a urinei (de minim 30 ml/or) precum i
examinarea ei din punct de vedere fizico-chimic.

Este necesar identificarea:


semnelor de anemie
semnelor de infecie asociat (determinri hematologice,
febr, culturi bacteriologice, hematurie),
semnelor de acumulare toxic a unor medicamente
semnele funciei renale i a gradului de retenie azotat
(creatinin, uree seric i urinar, ionogram seric i
urinar);

Palparea vezicii urinare poate identifica un eventual glob


vezical care necesit cateterizarea acestuia i rezolvarea
imediat a reteniei urinare.
Aprecierea strii neuropsihice a bolnavilor permite
identificarea unor stri de letargie, dezorientare, confuzie care
279
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
pot fi identificate prin dialog cu bolnavul (solicitarea ca s- i
spun numele, orientarea temporo-spaial).

6.3.2. Nursingul bolnavului critic supus hemodializei


Alturi de elementele comune descrise la I.R.A., bolnav
supus dializei are nevoi specifice.

Alterarea volemiei cauzat de ultrafiltrarea asociat


hemodializei necesit:
monitorizarea semnele vitale de-a lungul ntregii perioade
a hemodializei (T.A., puls, P.V.C.).
Bolnavul trebuie cntrit naine i dup hemodializ
pentru a putea aprecia pierderea de lichide n aceast
perioad.
Edemele de tip renal trebuie identificate i urmrite n
evoluie iar rata ultrafiltrrii trebuie ajustat n raport cu
rspunsul bolnavului la aceasta.
Administrarea de lichide (plasm, albumin uman, mas
eritrocitar) poate fi fcut n cursul hemodializei, dac
este necesar.
Bolnavul trebuie urmrit pentru a identifica eventualele
semne de hipopotasemie, intoleran la lichidesau
acidoz.

Cateterul de hemodializ sau fistula vascular necesit o


ntreinere deosebit.
Cateterul trebuie s rmn steril,
nu trebuie folosit pentru alte manopere (perfuzii, recoltri
de snge),

280
Bolnavul critic cu disfuncie renal
poziia lui trebuie controlat imediat dup inserie
(cateterul introdus n vena subclavie poate ascensiona n
vena jugular intern i prezint risc crescut de
pneumotorace ).
Zona din jurul cateterului trebuie urmrit pentru a
identifica eventualele semne de inflamaie local.
Cateterul trebuie heparinizat n perioada dintre 2
hemodialize.

Tulburrile de coagulare pot aprea n timpul sau dup


hemodializ. Pentru prevenirea coagulrii n sistemul de
hemodializ o coagulogram complet fcut anterior
nceperii procedurii ( nr. trombocite, timp de protrombin,
tromboplastin, fibrinogen, etc), i heparinizare regional
(low-dose) cu ajustarea acesteia n funcie de probele de
coagulare fcute n timpul hemodializei sunt necesare. Este
bine ca fluxul sanguin s fie vizualizat n sistemul de dializ.
Sngele extracorporeal va fi reintrodus n pacient la sfrsitul
hemodializei sau cnd aceasta este ntrerupt;

Hipovolemia de cauze tehnice impune ca, pentru prevenirea


ei, circuitul de hemodializ i conexiunile acestuia s fie
verificate naintea nceperii tehnicii. Bolnavul trebuie instruit
n ceea ce privete meninerea conexiunilor dintre el i circuit
prin intermediul cateterului sau a fistulei vasculare.

Embolia pulmonar suspicionat la apariia dispneei,


cianozei i a pierderii contienei trebuie prevenit avnd
grij ca circuitele prin care poate intra aer s fie bine nchise,

281
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
utilizndu-le cu atenie la administrarea de soluii sau la
terminarea hemodializei.
La apariia semnelor de suspiciune primele msuri impun:
oprirea infuziei,
clamparea liniei vasculare,
poziionarea bolnavului n decubit lateral stng cu capul
mai jos dect trunchiul
administrarea de oxigen.

Bolnavul i familia acestuia trebuie s cunoasc necesitatea


dializei i gradul real de recuperare renal posibil prin
aceast metod. De asemenea, trebuie s cunoasc
manifestrile pre-uremice i uremice precum i conduita de
urgen n asemenea situaii;

6.3.3. Nursingul bolnavului critic supus dializei peritoneale


n dializa peritoneal peritoneul funcioneaz ca o membran
semipermeabil, lichidele trecnd prin aceasta pe baza
forelor osmotice. Elementele care pot aprea n cursul unei
asemenea proceduri i care trebuie identificate de cel care
supravegheaz dializa peritoneal sunt:
Hiperhidratare prin retenia lichidelor din cauza unui
drenaj insuficient sau prin folosirea unui lichid de dializ
hipotonic. Din acest motiv este necesar calcularea exact a
bilanului hidric la fiecare infuzie intraperitoneal de lichid i
corectarea drenajului dac bilanul este pozitiv.
Dac diferena este semnificativ:
se limiteaz aportul,
se crete perioada dintre 2 infuzii
se utilizeaz soluii pentru dializ mai hipertone
282
Bolnavul critic cu disfuncie renal

Durerea sau disconfortul abdominal cauzat de ptrunderea


aerului n cavitatea peritoneal sau de malpoziia cateterului
impune ca, dup inseria cateterului bolnavului s i se
urmreasc abdomenul pentru a identifica eventualele semne
produse de o leziune:
a vezicii urinare (glucozuria produs prin amestecul
lichidului de dializ cu urina, poliurie brusc, drenajul
incomplet al lichidului de dializ)
a intestinului (semne de peritonit).
n asemenea situaii, cateterul se extrage imediat!
Malpoziia cateterului se identific prin durere bine
localizat, intensificat n perioada n care se introduce
lichidul intraperitoneal.
Prezena aerului intraperitoneal poate fi rezolvat prin
invitarea bolnavului s tueasc sau prin manevra Valsalva,
cu bolnavul n decubit dorsal, cu captul proximal al
cateterului clampat i cu drenurile deschise.

Prevenirea apariiei peritonitei din motive de asepsie


deficitar sau sistem de dializ defect impugn:
utilizarea unei tehnici de asepsie perfect,
schimbarea tuburilor de dializ zilnic,
aseptizarea prii proximale a cateterului la conexiunea
acestuia cu tubulatura de dializ
schimbarea zilnic a pansamentului la nivelul tuburilor de
dren.
La suspicionarea unei infecii, cultur bacteriologic din
vrful cateterului (partea lui distal) este necesar.

283
7. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
NEUROLOGIC

7.1. Monitorizarea neurologic


Sanda Copotoiu, Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

7.1.1. Observaia clinic


n unitile de terapie intensiv i n slile de operaie, se pot
ntlni majoritatea disfunciilor neurologice, att ale
sistemului nervos central ct i cele ale sistemului nervos
periferic, dar cele mai importante sunt comele i moartea
creierului.
Ca i n domeniul altor explorri, examenul/observaia
clinic, de altfel extrem de precis, n neurologie, rmne
fundamental. Astfel n faa unui bolnav comatos conduita
poate fi rezumat la evaluarea:
nivelului contienei,
pupilelor
vorbirii
motricitii

Anamneza luat de la aparintori:


date asupra debutului comei
circumstanele de apariie (accident, infarct, etc)
antecedente vasculare, neurologice, cardiace, respiratorii,
metabolice

Examenul clinic
nivelul i gradul de alterare a contienei (S. Glasgow)

284
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
semnele de afectare a trunchiului cerebral (S. Pittsburg)
alte informaii ale examenului neurologic
starea funciilor vitale (respiraie, hemodinamic, diurez,
starea de hidratare, etc)

7.1.2. Elemente de EEG i poteniale evocate


Electroencefalograma (EEG) este o metod neinvaziv de
monitorizare a activitii SNC. Reprezint nregistrarea
activitii electrice corticale, care i are originea n sumarea
potenialelor postsinaptice excitatorii i inhibitorii produse de
neuronii piramidali ai cortexului. Deoarece semnalele
corticale native sunt microvoltate (10-10 V) pentru a putea
fi nregistrate i reprezentate grafic trebuiesc amplificate (de
1000 x), filtrate de frecvene nedorite i n tehnicile recente
procesate computerizat.
Tehnica standard folosit de neurologi de culegere a
semnalelor EEG este important n TI sau slile de operaie,
datorit dificultilor de plasare a electrozilor i ca urmare a
interferenelor electromagnetice prezente n mediul respectiv.

Se cer 2 deziderate majore:


stabilirea unui contact foarte bun (impedan minim)
ntre electrod i scalpul bolnavului
evitarea interferenelor electromagnetice cu restul
aparatelor.

Pentru realizarea acestora sunt necesare urmtoarele msuri:


raderea i degresarea pielii scalpului n zonele unde vor fi
aplicai elctrozii (frunte, apofiz mastoid sau
retroauricular)

285
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
aplicarea unei paste conductive pe piele scalpului
folosirea unor electrozi de argint lipii cu colodiu avnd
i suprafa mare
msurarea impedanei pentru fiecare electrod n parte i
meninerea ei la mai puin de 5000-1000 ohmi.
dotarea aparatelor cu alarm pentru depistarea creterii
impedanei
Undele normale din nregistrrile convenionale EEG (beta
>12 Hz, alfa 8- 12Hz, teta 4-8 Hz i delta < 4 Hz) pot
prezenta urmtoarele modificri n anumite stri patologice i
n cursul anesteziei
n timpul activitii de veghe ritmul bazal este dominat de
unde beta i alfa
undele teta pot apare n mod normal pn la 21 ani, dar de
cele mai multe ori indic o encefalit sau o leziune
nlocuitoare de spaiu
undele delta sunt unde anormale care indic un proces
patologic intracranian
n terapia intensiv EEG-ul servete la evaluarea gradului
comei i la diagnosticul de moarte cerebral
preoperator ajut la diagnosticul leziunilor de focar date
de CT (epilepsie, tumori)
intraoperator /n ICU, ajut la diagnosticul de ischemie
cerebral
n cursul anesteziei: apariia /meninerea frecvenei
undelor, trebuie s fie cea normal cu predominan
ritmul alfa. Anestezia profund reduce ritmul neuronal
de baz la unul cu frecven foarte joas de tip teta i
delta. Aceste unde apar i n hipoxia cerebral i n
hipotermie, cnd traseul EEG poate deveni izoelectric.

286
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Semnalele EEG convenionale datorit labilitii lor sau
modificrilor suferite sub aciunea drogurilor /anestezicelor,
au suferit numeroase perfecionri tehnologice n procesarea
lor. Prin adaptarea unor computere de proces la
electroencefalografe s-a realizat o comprimare a imaginilor
multicanal, cu o analiz a amplitudinii i frecvenei n funcie
de timp, ntr-un domeniu de exprimare spectral. Au fost
dscrise mai multe tipuri de altfel de nregistrri:
analiza periodic a ECG
analiza aperiodic (AA)
analiza spectrului de putere (PSA)
frecvena de capt de spectru (SEF) cu variaia indexului
bispectral (BIS) sau hrile cerebrale (brain mapping
BM).

Relaia dintre anumite stri clinice, tipul de EEG i valorile


BIS
Nivel Stare clinic Aspectul EEG
BIS Treaz Activitate cu
frecven nalt
100 Sedat Activitate
sincronizat
60 Hipnoz moderat Activitate cu
frecven joas
normalizat
40 Hipnoz profund Suprimare EEG

0 EEG izoelectric Suprimare total a


EEG
Tabel 6 Relaia dintre EEG i BIS

287
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Monitorizarea potenialelor evocate
Potenialele evocate (PE) sunt rspunsuri electrico-fiziologice
ale sistemului nervos la stimuli senzoriali electrici, magnetici
sau cognitivi i reflect integritatea funcional a structurilor
la nivelul crora se formeaz stimuli a cilor de conducere i
a neuronilor care genereaz rspunul evocat electrofiziologic.
PE sunt i mai mici dect cele care genereaz traseul EEG,
motiv pentru care este necesar prealabila lor amplificare i
filtrare nainte de a fi exprimate grafic.

PE sunt caracterizate prin 2 mrimi variabile:


latena poststimulare care exprim durata dintre
momentul aplicrii stimulului i apariia vrfului undei de
potenial
amplitudinea complexului generat de structurile
neuronale.

n funcie de durata latenei poststimulare, PE se mparte n:


PE cu laten scurt (< 10 ms pentru PE auditive i< 40
ms pentru PE somatosenzoriale) cu origine subcortical,
puin afectate de agenii anestezici;
PE cu laten intermediar (20-120 ms), generate de ctre
ariile corticale primare sensitive i ariile asociate acestora
afectate de substanele anestezice ntr-un grad mai mare
dect primele;
PE cu laten lung (120-500 ms) sunt expresia funciei
cognitive sau consecina unui rspuns la durere, sunt
afectate n cea mai mare msur de ctre anestezice.

288
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
n clinic se recurge la nregistrarea a 4 tipuri de poteniale
evocate:
Senzitive
Motorii
Auditive
Vizuale.
PE auditive pot fi folosite la monitorizarea anesteziei
deoarece spre deosebire de celelalte poteniale evocate, PE
auditive par s fie cel mai puin influenate de aciune
substanelor anestezice. Permit o monitorizare a profunzimii
anesteziei cu gradarea efectului substanelor anestezice.

7.1.3. Monitorizarea presiunii intracraniene


Monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) permite
evaluarea presiunii de perfuzie cerebral i ghideaz msurile
terapeutice n scopul optimizrii sale. Autoreglarea circulaiei
cerebrale, n condiii fiziologice, realizeaz o constant a
fluxului sanguin cerebral, la valori ale presiunii arteriale
medii ntre 50-150 mmHg. ntre aceste limite influenele
hipoxemiante sau de modificare a paCo2 pot fi echilibrate.
n anumite situaii (com, traumatisme cranio-cerebrale, etc)
printr-un dezechilibru ntre producia de lichid cefalorahidian
(500 ml produs de plexurile coroide) i resorbia sa de ctre
vilii arachnoidieni din sinusul sagital venos, se ajunge la o
cretere a PIC care comprim masa cerebral cu alterarea
evident a perfuziei i oxigenrii celulelor nervoase.
Acest fenomen apare tiind c cutia cranian este un spaiu
nchis n care modificri moderate ale volumului substanei
cerebrale (edem) i ale LCR induc modificri importante ale
PIC cu consecinele menionate.

289
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii de monitorizare a PIC:
Pacieni comatoi cu traumatisme cerebrale, chiar dac
iniial examinarea CT nu indic semne de hipertensiune
intracranian, care urmeaz a fi supui unei intervenii
chirurgicale
Pacieni comatoi de cauze netraumatice: hepatit
fulminant sau dup transplant hepatic (transductorul se
plaseaz n spaiul peridural pentru a evita producerea
unor hemoragii grave intracerebrale)

Sisteme de monitorizare a presiunii intracraniene:


Cateterul intraventricular ofer o mare acuratee a
determinrilor i permite drenajul LCR cu scderea rapid
a PIC, respectiv recoltarea de LCR pentru probe
bacteriologice. Tehnica poate fi dificil, sistemul de
nregistrare poate fi blocat prin bule de aer sau presupune
calibrri repetate odat cu schimbrile poziiei capului.
Boltul subarahnoidian sau peridural care nu presupune
traversarea substanei cerebrale, prezint o rat sczut de
complicaii infecioase. Poate da rezultate fals sczute
cnd creierul este edematos, i necesit recalibrare.
Cateterul fibrooptic poate fi plasat subdural
intraparenchimatos sau intraventricular. Ofer o rezoluie
crescut a undei de nregistrare, nu necesit recalibrare,
costul este ridicat. Curbele de monitorizare nregistrate n
PIC au putut fi corelate cu anumite stri patologice la
nivelul creierului.

290
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
7.1.4. Monitorizarea metabolismului cerebral
Deoarece cunoaterea fluxului sanguin cerebral sau a
presiunii de perfuzie cerebral nu ofer ntotdeauna garania
desfurrii la parametrii optimi a unei rate a metabolismului
cerebral al oxigenului se recurge, n situaii speciale, la
evaluarea /monitorizarea saturaiei O2 n sngele jugular
(SjO2) sau la spectroscopia n infrarou
Saturaia n O2 n sngele jugular (SjO2) reprezint o
tehnic eficient pentru urmrirea modificrilor globale
ale oxigenrii cerebrale. Se poate realiza n mod continuu
prin plasarea intrajugular a unui cateter fibroscopic de
oximetrie. Valoarea normal (acceptabil) este de
aproximativ 60%; scderea sub 40% impune intervenia
terapeutic. Urmrirea SjO2 permite detectarea imediat a
modificrilor survenite n oxigenarea creierului, scderea
SjO2 sugereaz producerea unei hipoxii sau a unei
ischemii cerebrale.
Spectroscopia n infrarou care utilizeaz principiul
puloximetriei, reflect balana regional a consumului de
O2 la nivel cerebral. Este eficient la nou-nscui.
Cunoscnd valoarea saturaiei n O2 a hemoglobinei i
presiunea parial a O2 se poate calcula mrimea fluxului
sanguin cerebral regional i deci rata metabolic
regional, utiliznd principiul lui Fick.

291
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.2. Monitorizarea durerii acute postoperatorii
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

n prezent evaluarea i monitorizarea durerii postoperatorii


trebuie s fac parte din standardele obligatorii de
monitorizare a durerii.

Durerea postoperatorie trebuie evaluat:


la intervale regulate la 1 or la trezire i ntre 3-6 ore n
unitatea de terapie intensiv.
att n repaus ct i n timpul mobilizrii
va fi notat (dup scorul VAS) nainte i dup fiecare
msur de tratament.

Datele obinute servesc la modificarea tratamentului.


Scala analogic vizual (VAS)

Scala verbal (VS)


- 0-fr durere
- 1-durere uoar
- 2-disconfort dureros
- 3-durere sever
- 4-durere neplcut
- 5-durere intolerabil

292
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Scala verbal se utilizeaz cnd scala analogic vizual nu
poate fi utilizat.
Tratamentul antialgic se d cnd scala verbal > 1 sau cnd
scala VAS > 3.
Evaluarea, monitorizarea i terapia dureri va fi adaptat
nevoilor individuale, tipului extinderii operaiilor i
intensitii durerii.

7.3. Tehnici i manopere efectuate pe sistemul nervos


central
Leonard Azamfirei, Ruxandra Copotoiu, Janos Szederjesi

7.3.1. Puncia lombar


Este o metod efectuat n scop diagnostic sau terapeutic i
const n ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian pn
la vizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).

Materiale necesare:
ace lungi i subiri pentru a evita crearea unui orificiu
prea mare n dura mater prin care s se scurg lichid, cu
bizou scurt i prevzute cu mandren (detalii, vezi la
anestezia regional)
comprese sterile, mnui sterile, masc, bonet
anestezic local, soluii de injectat, seringi de 2-5ml
eprubete sterile (dac este cazul)

Tipuri de ace: ace lungi (8cm) i subiri (20-22-25-27G), de


tipuri diferite

293
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnic
se explic pacientului manevra, se discut cu pacientul i
se administreaz premedicaie (ex. Midazolam)
poziia bolnavului poate fi eznd sau decubit lateral
(ambele soluii ofer o lrgire a spaiilor interspinoase)

Fig. 78. Poziia pacientului pentru puncia lombar

n prima variant bolnavul este aezat pe un plan dur, cu


capul flectat la maximum, umerii aplecai i coatele pe
genunchi
n decubit lateral cu spatele la marginea patului i cu
plasarea unei perne ntre cei doi genunchi flectai
poziia corect este o condiie absolut, de cele mai multe
ori punciile negative sau nereuite sunt urmarea unei
poziii incorecte
locul de elecie al punciei lombare este la nivelul L2-L3
sau L3-L4
dezinfecia pielii de 3 ori, pe o suprafa mare, urmat de
anestezie local
se introduce acul perpendicular pe linia median imediat
deasupra apofizei spinoase a vertebrei subiacente, se
strbate ligamentul interspinos, ligamentele galbene i
dura mater
294
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
direcia de naintare a acului este oblic cranial, orientat
ctre ombilic

Fig. 79. Orientarea acului de puncie

deschiderea acului trebuie orientat lateral


dup 4-5 cm se scoate mandrenul, se ateapt cteva
secunde i se controleaz dac picur LCR; dac nu, se
reintroduce mandrenul i se mpinge ncet acul mai
profund
se recolteaz LCR n eprubete sterile aproximativ 2 ml n
fiecare, respectndu-se numerotarea lor
se scoate acul cu o micare brusc i se aplic pansament
steril, locul punciei se comprim cteva minute
bolnavul va rmne n repaus la pat timp de 6 ore.

La fiecare recoltare de LCR se efectueaz:


Tub 1: biochimie: glucoza, proteine, electroforeza
proteinelor
Tub 2: bacteriologie: culturi bacteriene, fungice, TBC
Tub 3: hematologie: nr. celule, diferente
Tub 4: opional: citologie, VDRL, proteine mielice
295
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii:
Suspectarea infecii SNC
Semne clinice de hemoragie subarahnoidiana
Sindrom Guillain-Barre
Scleroza multipla
Administrarea i-rahidiana de medicamente
Proceduri imagistice cu substan de contrast
Msurarea sau drenajul LCR

Contraindicaii:
puncia lombar nu se efectueaz i /sau naintea CT
cerebral i /sau a fundului de ochi, existnd pericolul de
angajare cerebral
n tumori cerebrale cu alterarea marcat a strii generale
i cu tulburri neurologice
edem papilar
convulsii generalizate tonico-clonice
anticoagulare
n come de etiologie neprecizat
semne focale neurologice
imediat dupa traumatisme craniocerebrale cu contuzie
cerebral grav

Incidente i accidente:
puncia alb datorit unei poziii necorespunztoare a
bolnavului, obstrurii acului cu fragmente de esuturi,
unei hipotensiuni mari a LCR sau unei direcii laterale a

296
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
acului. Uneori simpla rsucire a acului face s apar
lichid
scurgeri foarte lente de lichid datorate unei hipotensiuni a
lichidului sau a faptului c vrful acului nu ptrunde
suficient n spaiul rahidian. n acest caz se mpinge uor
acul.
apariia sngelui pe ac - dac nu se limpezete dup
cteva picturi, se retrage acul (puncia plexului
meningeal) i se puncioneaz alt spaiu
durerea fulminant ntr-un membru (neparea unei
rdcini nervoase) necesit retragerea acului i de
puncionarea unui alt spaiu
obstacol osos - se retrage acul i se repuncioneaz
cefaleea tardiv cu rahialgie mai ales cervical, ameeli,
tinitus, produs prin scderea presiunii LCR necesit
reechilibrare, uneori patch autolog cu snge
lipotimia (apare mai ales la bolnavii anxioi la care
puncia se face n poziie eznd i care nu au fost sedai
anterior) necesit poziie de decubit i umplere
volemic

7.3.2. Presiunea intra-cerebral


Presiunea intra - cranian normal este ntre 0 i 15 mmHg,
msurat la nivelul foramenului Monro (la unghiul extern al
ochiului) la pacientul aflat n decubit dorsal.

Hipertensiunea intracranian(HIC) apare n:


Leziuni nlocuitoare de spaiu cum sunt: hematoamele,
abcesele, anevrismele sau tumorile crebrale,
Edem cerebral,

297
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obstrucia venelor de drenaj cerebral,
Hiperoxie,
Hipercapnie,
Hiperhidratare,
Producie crescut de LCR,
Absorbie sczut de LCR,
Blocarea scurgerii LCR.

Condiii favorizante ale HIC:


Hipercapnie cu PCO2 peste 45 mmHg,
Hipoxie cu PO2 sub 50 mmHg,
Vasodilataoare cerebrale: histamine, anestezice volatile,
Manevra Valsalva,
Poziia Trendelenburg,
Contracia izometric a muchilor,
Tuse, strnut,
Faza REM(rapid eye movements) a somnului,
Stri emoionale,
Stimul nocivi auditiv, vizuali, durere,
Unele activiti.

Monitorizarea presiunii intracraniene reprezint plasarea unui


dispozitiv de msurare a presiunii n interiorul cutiei
craniene, n:
spaiul subarahnoidian
epidural
n ventriculi

298
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
intraparenchimatos.
Fiecare metod are anumite avantaje, dezavantaje i riscuri.

Materiale necesare (kit pentru monitorizarea presiunii


intracraniene):
Aparat de ras,
Comprese cu betadin,
Mnui sterile,
Bonet, masc de protecie,
Cmpuri sterile pentru izolat,
Anestezic local (Lidocain 1% sau 2%),
Sering i ace sterile,
Burghiu manual,
Ac i a pentru sutur,
Bisturiu,
Foarfec steril,
Fixator pentru ac,
Sond de aspiraie,
Cear pentru scalp,
Surs de lumin,
Pansamente i comprese,
Benzi adezive,
Trepan subarahnodian sau cateter ventricular,
Aspirator,
Transductor de presiune,
Tubulatur steril pentru trasnductorul de presiune,
Monitor pentru presiune.

299
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se pregtesc materialele necesare.
Se pregtete sistemul de monitorizare i transductorul de
presiune adaptat la monitor.
Se monitorizeaz pacientul.
Se pregtete aspiraia.
Se determin locul unde va fi introdus sistemul de
monitorizare.
Se rade i se dezinfecteaz cu betadin zona respectiv.
Se izoleaz zona scalpului cu cmpuri sterile.
Se asist medicul la introducerea cateterului de
monitorizare a presiunii.
Se racordeaz cateterul sa sistemul de monitorizare.
Se calibreaz sistemul de monitorizare.
Se pune la zero sistemul de monitorizare.
Se urmresc undele de presiune intracranian.
Se panseaz locul de inserie a cateterului steril.

Se va nregistra continuu undele de presiune intracranian.

Complicaii
Nu se poate plasa dispozitivul traumatism cranian.
Presiunile nu sunt n concordan cu statusul pacientului
exist alte afectri neurologice asociate.
Lipsa undelor de presiune obstrucia cateterului sau a
sistemului de msurare.
Dislocarea catetrului necesit repunere.
300
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Infecii locale.
Hemoragii din vasele epicraniene necesit hemostaz
prin pansament compresiv.

ntreinerea sistemului de monitorizare a presiunii


intracraniene

Presiunea intracranian se monitorizeaz de obicei o perioad


de 1-5 zile. Dac se dorete monitorizare ndelungat,
cateterul trebuie schimbat i repus de preferat n emisfera
contralateral pentru prevenirea suprainfectrii.
n timpul monitorizrii este important:
A fi respectate condiiile de asepsie i antisepsie la
manipularea sistemului de monitorizare.
nregistrarea continu a undelor de presiune i notare
variaiilor acetuia.
Controlul periodic a conexiunilor i integritii sistemului.
Se fac determinri periodice a LCR pentru snge,
leucocite, temperatur.
Se urmresc apariia unor eventualele semne de iritaie
meningeal: fotofobie, redoare cefei, febr, cefalee,
convulsii, etc.
Se schimb periodic pansamentul scalpului.
Se schimb sistemul de tubulatur conform protocoalelor
spitalului.

301
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.3.3. Analgezia pe cateter epidural
Cateterele epidurale asigur administrarea unei substane
active sau a unei combinaii din acestea intit a nivelul
spaiului epidural ca nconjoar mduva spinrii. Terapia
analgetic poate fi de scurt (analgezia la natere, n
postoperator, dup traumatisme) sau lung durat (dureri
cronice, neoplazice).

Principii:
Mduva spinrii i creierul sunt nvelite de trei
membrane: extern (dura mater), mijlocie (arahnoida) i
intern (pia mater, aderent de formaiunile nervoase pe
care le protejeaz). Spaiul epidural se afl ntre dura
mater i arcurile vertebrale i ligamentele coloanei
vertebrale.
Spaiul epidural conine grsime, vase de snge mari,
esut conjunctiv i rdcini nervoase.
Substanele analgetice pot fi administrate continuu,
intermitent sau prin sistem PCA.
Analgeticele utilizate (anestezice locale, opioizi,
amestecuri de anestezice locale i opioizi, agoniti 2
adrenergici) nu conin conservani (factor iritativ).
Farmacologia substanelor administrate (durat de
aciune, efecte secundare) trebuie cunoscut i neleas.
Cunoaterea semnelor i simptomelor blocului senzorial
i ale supradozrii este esenial. Se impune existena
unui acces venos patent i a unui antagonist al opioidelor.
Septicemia i bacteriemia sunt contraindicaii ale
instalrii unui cateter epidural.

302
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Analgezia se produce la un numr egal de metamere
deasupra i dedesubtul locului de administrare.

Fig. 80. Cateter peridural

Material necesar
Trus de cateter epidural ce conine:
o Ac de injecie de 25G
o Ac de injecie de 23G
o Ac de injecie de 18G
o Sering de 5 ml
o Sering de 20ml
o Sering de 10ml pentru testarea pierderii rezistenei
o Ac de peridural 18G Tuohy (Acele au o lungime
efectiv de 8 cm, cu marcaje de 1 cm. Sunt
prevzute cu un stilet intern pentru a preveni
ocluzionarea lumenului cu fragmente de esut.
Bizoul este oblic la un unghi de 20 fa de axul
acului ce permite direcionarea cateterului cefalic

303
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
sau caudal. Marginea boant previne puncionarea
accidental a durei.)
o Cateter epidural (Tub de 90 cm transparent,
maleabil confecionat din nylon sau teflon i inert
biologic. Captul distal are dou sau mai multe
orificii i este bont pentru a reduce riscul de puncie
vascular accidental. Marcajele sunt la 5 cm de
captul distal i din centimetru n centimetru ntre 5-
15cm distali. Permeabilitatea cateterului se verific
anterior inseriei. Cateterul va depi cu 3-5 cm
bizoul acului. Cateterul se extrage mpreun cu acul
Tuoy dac a trecut de vrful acestuia, datorit
riscului se transecie a cateterului de ctre bizoul
oblic. Cateterul poate punciona un vas epidural n
momentul inseriei sau la zile dup aceasta. Direcia
de avansare a cateterului este aproape imposibil de
prevzut. La extragerea cateterului se inspecteaz pe
toat lungimea pentru descoperirea eventualelor
zone de fragmentare, punctele cele mai susceptibile
fiind porturile terminale. n cazul n care o poriune
din cateter rmne n corpul pacientului se
recomand tratamentul conservator.)
o Conector la sistemul de injectare
o Filtru bacterian (Este o me cu sita de 0.22 ce
acioneaz ca filtru bacterian viral i pentru corpi
strini-sticl. Se recomand schimbarea acestuia la
24h dac se intenioneaz realizarea unei analgezii
de lung durat. Pentru a preveni pierderea
integritii filtrului, substanele analgetice se
administreaz cu seringi da volum mare.)

304
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
o Sistem de fixare (flan adeziv la piele cu sistem
de clipare a cateterului fr a-l ocluziona sau a
crete rezistena la injectare)
Antiseptic topic (betadin, clorhexidin)
Cmpuri sterile
Pens steril
Comprese i tampoane sterile
Echipament de protecie: mnui sterile, masc facial,
halat
Anestezic local pentru infiltraie
Anestezic local pentru stabilirea blocului
SF pentru testul de pierderea rezistenei
Doz test de anestezic local cu epinefrin
Band adeziv pentru securizarea cateterului
Sistemul de administrate al analgeticului
Analgeticul prescris
Cateter venos periferic, trus de perfuzie i vehicol lichid
Echipament pentru monitorizarea TA, ECG, SpO2
Adiional:
Ghea pentru demonstrarea instalrii blocului
Medicaia n caz de urgen (msu de resuscitare)
Echipament pentru susinerea funciei respiratorii: masc
de oxigen, material necesar intubaiei, balon de
resuscitare i tubulatura aferent

Tehnic
Pacient prelucrat sanitar
NPO dac se anticipeaz sedare sau instituirea AG
305
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Linie IV patent
Poziie: decubit lateral "n coco de puc" sau la
marginea patului aplecat i cu spatele curbat, ca "o pisic
furioas".
o Splarea minilor urmat de mbrcarea
echipamentului de protecie
o Prepararea soluiilor utilizate n toate etapele
inseriei cateterului
o Verificarea integritii cateterului i splarea
acestuia cu soluie de analgetic
o Plasarea pacientului n poziie
o Aseptizarea zonei de lucru (3 tampoane cu alcool i
3 cu betadin). Se pornete din centru spre periferie,
fr a se reveni pe unde s-a trecut, cu restrngerea
ariei cuprinse la splri succesive.
o Sedare la nevoie
o Plasarea cateterului epidural de ctre medic
o Fixarea pansamentului ocluziv i securizarea
cateterului cu sistemul de fixare i banda ocluziv
o Ancorarea filtrului la nivelul umrului pacientului
o Administrarea unei doze bolus
o Conectarea la sistemul de administrarea al
analgeticului
o Iniierea terapiei (continue, PCA cu fixarea dozelor
de perfuzie continu, bolus i securizarea acestora
cu cod)
o Aruncarea materialului folosit n containere
dedicate, urmat de splarea minilor

306
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Semne ale plasrii corecte
Cateterul poate fi avansat
Durerea este amendat parial sau total
Sedarea, dac exist este minim
Blocul motor nu este instalat sau este minim

Incidente /accidente
Imposibilitatea inserrii cateterului
Analgezie suboptimal
Suprasedare /letargie
Depresie respiratorie/ hipoxie
Hipotensiune
Bloc motor al membrelor
Bloc unilateral
Bloc n mozaic
Retenie urinar
Hematom epidural
Abces epidural
Prurit
Disforie
Convulsii
Scderea forei musculare a membrelor inferioare
Bloc nalt
Ascensionarea nivelului de bloc
Migrarea vrfului cateterului
Ocluzia cateterului
ndeprtarea accidental a cateterului

307
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Extravazare LCR la locul de puncie
Puncionarea inadvertent a durei /vas sanguin epidural
Filtru epidural crpat

Monitorizare (orar n primele 6 ore, apoi tot la 2 ore):


Scorul sedrii
o S: doarme, poate fi trezit
o 1: treaz i alert
o 2: ocazional ameit, poate fi trezit
o 3: ameit, poate fi trezit, adoarme n timpul
conversaiei dozei de opioid
o 4: somnolent, rspunde puin sau deloc la stimuli
oprirea opioidului i/sau administrare de antagonist
Scorul durerii, reprezentat de un numr de la 0 (fr
durere) la 10 (cea mai puternic durere posibil). Descrie
o variabil subiectiv. Dac e posibil se msoar n
repaus i la mobilizare.
FR (diagnosticul precoce al depresiei funciei respiratorii)
FC (bradi/tahicardia pot reflecta oc, supradozare, bloc
simpatic)
TA (anestezicele locale pot produce dilataie venoas
periferic "simpatectomie" hipotensiune)
Administrarea corect n caz de utilizare a pompelor
volumetrice sau PCA (blocarea tastelor cu cod)
SpO2 (<92% sau n scdere)
T la 4 ore (hiperpirexia poate sugera infectarea spaiului
epidural)

308
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Locul de inserie al cateterului la 4 ore (identific
complicaiile locale: semnele inflamaiei, extravazarea de
exsudat)
Funcia vezicii urinare (retenie urinar /incontinen)
Funcia motorie i senzorial (pierderea acestora este
semn precoce de evoluie spre constituirea unui abces
/hematom epidural sau de supradozare a anestezicului
local)
Micri tremurate involuntare ale buzelor (semn de
toxicitate a anestezicului local)
Tinnitus (semn de toxicitate a anestezicului local)
Integritatea pielii sacrat i calcaneal la 2 ore (ulceraii de
decubit prin pierderea senzoriului la nivelul membrelor
inferioare)
Se schimb pansamentul de la locul de inserie al
cateterului de cte ori este nevoie
Greuri /vrsturi (supradozare de opioide antiemetice
/oprirea administrrii)
Prurit (supradozare de opioideantihistaminice)
Etichetarea tubulaturii aferente cateterului
epidural/plasarea de o parte a patului i restul de cealalt
(reduce riscul de confundare cu un sistem IV)

Se documenteaz:
Datele demografice ale pacientului
Data inserrii i coordonatele celui ce a realizat manevra
Caracteristicile cateterului, locul i lungimea la care a fost
inserat
Dificultile la inserare aprute

309
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Confirmarea plasrii (TA, bloc senzitiv)
Evaluarea sedrii i scorul durerii (VAS)
Evaluarea funciilor vitale i SpO2
Medicaia administrat i regimul analgetic prescris
Incidente/accidente

7.3.4. Controlul durerii Patient Controlled Analgesia


(PCA)
Este o metod de analgezie care asigur controlul pacientului
asupra durerii, utiliznd o pomp de infuzie spcial,
computerizat, de tip PCA.
Scopul este de a menine nivele corespunztoare de analgezic
n snge, pacientul apsnd pe un buton cnd durerea devine
insuportabil. Astfel se descarc o doz de analgezic
predeterminat de medic.
Pompele pot fi setate s asigure doze prestabilite de droguri,
la intervale specifice sau s asigure perfuzii continue de fond
i permit dozajul maximal n unitatea de timp.
Pentru utilizarea pompelor pacienii trebuie s fie instruii,
capabili din punct de vedere fizic s utilizeze pompa.

Avantaje:
Modulare superioar a durerii
Satisfacia pacientului este superioar
Reduce variaiile plasmatice a analgeticelor

Dezavantaje
costul ridicat al dispozitivelor,
necesit un status mental clar al pacientului.
310
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Cele mai utilizate droguri n PCA sunt:
Morfina doza de ncrcare: 2 mg la 5 min pn la mx 10
mg apoi pompa se seteaz pentru bolusuri 1-2 mg la
intervale de 5-10 min, fr perfuzie de fond, cu limita
orar de 10 mg
Hidromorfonul bolusuri de 0,25-0,5 mg la intervale de
10 min, fr perfuzie de fond, cu limita orar de 3-4 mg

naintea procedurii
Se verific semnele vitale a pacientului i respiraia, unele
narcotice deprim respiraia.
Se verific nivelul de contien a pacientului, pacientul
trebuie s fie contient.
Se verific indicatorii autonomi, care denot durere:
diaforez, tahicardie, hipertensiune, dilatarea pupilelor,
tahipnee. Pacienii cu durere cronic (de peste 6 luni) pot
s nu prezint aceste semne.
Se verific dac pacientul este consumator de alcool sau
droguri cronic, se modific rspunsull la narcotice.
Se verific linia venoas dac este funcional.

Tehnica
Se spal minile.
Se introduce seringa n dispozitivul de analgezie
controlat.
Se verific i se blocheaz dispozitivul.
Se umple tubulatura cu soluia perfuzat.
Se pornete dispozitivul.
Se introduce codul de securitate.
311
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se selecteaz modul de infuzare.
Se seteaz dozajul.
Se seteaz timpul de pauz.
Se seteaz doza maxim pe or.
Se conecteaz tubulatura dispozitivului la linia
intravenoas.
Se nmneaz butonul de declanare pacientului i se
explic modul de folosire.
Se apas pe start.

Se monitorizeaz continuu pacientul: semnele vitale,


rspunsul autonom la durere, rspuns verbal la durere (scal
de durere).

Complicaii
Hipotensiune, letargie, confuzie, tahicardie, deprimare
respiratorie - supradozaj, se oprete dispozitivul, se
modific dozele.
Durere raportat de pacient - doz insuficient,
manipulare indacevat a dispozitivului de ctre pacient.

7.4. Nursingul bolnavului neurologic


Leonard Azamfirei

Nursingul bolnavului critic neurologic reprezint o provocare


adresat personalului medical datorat, pe de o parte unei
patologii complexe, adeseori invalidant i, pe de alt parte,
unei dependene directe a acestor bolnavi de cel care l
ngrijete. Caracterul handicapant, greu recuperabil (uneori,
irecuperabil) a bolilor neurologice grave, mai ales a celor
312
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
nsoite de deficit motor sau de pierdere contienei necesit,
pe lng tratamentul medical propriu-zis, un nursing aparte.

Personalul care acord aceste ngrijiri trebuie:


s cunoasc noiunile legate de anatomia i fiziologia
sistemului nervos central i periferic,
trebuie s poat recunoate i clasifica anumite stri
patologice (coma, deficitele motorii i senzoriale,
micrile patologice, etc),
s poat evalua anumite reflexe fiziologice i patologice
(neuromusculare, cutanate, oculare).
s cunoasc tehnicile de neurodiagnostic i modul n care
bolnavii trebuie pregtii pentru acestea (puncia lombar,
angiografia, mielografia, computer-tomografia i RMN,
potenialele evocate, E.E.G, pneumoencefalografia, etc).

7.4.1. Nursingul bolnavului critic cu leziuni cerebrale


Leziunile cerebrale (posttraumatice, vasculare cerbrale) sunt
cele mai distructive din ntreaga patologie neurologic prin
frecvena lor ridicat, prin modul capricios de manifestare i
prin tratamentul deseori dificil sau tardiv efctuat, atunci cnd
leziunile neurologice au devenit ireversibile. Aceti bolnavi
pun mai multe probleme:

Problemele respiratorii se manifest printr-o respiraie


ineficient (Cheyne-Stokes, apneustic, ataxic sau
hiperventilaie central neurogen) sau printr-un schimb
gazos ineficient la nivel pulmonar.

313
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Bolnavul trebuie poziionat pentru a reduce riscul de
aspiraie (decubit lateral, cu capul pe pern i membrul
inferior de deasupra flectat).
Trebuie evitat hiperflexia gtului care pot afecta negativ
presiunile din cile aeriene i intracraniene.
Eficiena respiraiilor se pot constata urmrind simetria i
amplitutudinea micrilor toracelui, culoarea pielii,
auscultarea murmurului vezicular bilateral, prin oximetrie
i analiza gazelor sanguine. Dac este necesar, se poate
utiliza intermitent masca de oxigen i, n cazurile mai
grave, bolnavul este ventilat mecanic. Utilizarea pipei
orofaringiene la bolnavul comatos poate ameliora
ventilaia prin prevenirea cderii limbii.
Schimbarea periodic (la 2 ore) a poziiei bolnavului (decubit
dorsal, lateral stng, drept) alturi de fizioterapia respiratorie
amelioreaz sau previn complicaiile pulmonare. Dac
bolnavul este ventilat, nursingul bolnavului are elementele
specifice descrise mai sus.

Problemele legate de deficitul motor se manifest prin:


hemiplegii sau hemipareze,
contractur muscular sau spasticitae,
posturi anormale
chiar paralizie complet posttraumatic sau indus
medicamentos prin curar la bolnavii intubai i ventilai
mecanic.

Postura cea mai frecvent ntlnit este opistotonusul care este


exagerat cnd bolnavul este n decubit dorsal. Manoperele
care pot fi utile sunt:

314
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
rotaia trunchiului i flexia membrelor inferioare
relaxeaz muchii extensori.
poziia bolnavului trebuie schimbat la fiecare 2 ore.
utilizarea pernelor multiple i a colacilor sau a paturilor
speciale pot preveni apariia escarelor la nivelul zonelor
cele mai expuse (sacral, trohanterian, maleole, calcaneu)
masajul cu diverse loiuni activeaz circulaia local dar
pielea trebuie s rmn perfect curat pentru a nu se
irita.
cearaful trebuie s fie perfect ntins, fr cute, curat i
fr resturi alimentare.
Aceste msuri sunt cu att mai necesare la bolnavul comatos.

Problemele legate de hidratare, nutriie i eliminrile


fiziologice (tranzit intestinal, diurez) sunt cauzate de starea
hipercatabolic a bolnavului traumatizat i de leziunile
neurologice centrale i/sau periferice.
diurez abundent (peste 5 l/zi), persistent, i diluat
(densitatea: 1001-1005) ridica suspiciunea unui diabet
insipid posttraumatic care necesit rehidratre masiv i
terapie antidiuretic
scderea diurezei (sub 500 ml/zi) nsoit de creterea
densitii urinare (peste 1025), letargie, confuzie sau chiar
com, ridic suspiciunea sindromului de secreie
inadecvat de ADH (SIADH) posttraumatic care necesit
restricie de fluide, diuretice i inhibitori deADH
(Demeclocycline).

Bilanul hidric corect fcut, msurarea PVC, TA,


cateterizarea vezical, urmrirea aspectului tegumentelor i

315
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
msurarea zilnic a greutii corporale pot fi relevante pentru
asemenea situaii patologice.

Nutriia total parenteral are indicaii limitate n leziunile


neuologice pure fiind preferat nutriia enteral pentru
multiplele ei avantaje. Alimentaia per oral este posibil la
bolnavul contient care nu are tulburri de deglutiie sau de
masticaie, care nu are tulburri respiratorii severe, care nu
are canul de traheostomie cu balona umflat (acesta ar putea
comprima esofagul, determinnd tulburri de deglutiie) i la
care reflexul de tuse este pstrat. n asemenea situaii sau la
bolnavul comatos este indicat alimentaia pe sonda
nasogastric continu, cu nutripompa sau intermitent, dac
sunt prezente zgomotele intestinale. Poziia bolnavului
trebuie s fie cu capul mai ridicat pentru a preveni pneumonia
de aspiraie. Aportul caloric trebuie s fie suficient cantitativ
i calitativ, adaptat strii bolnavului i corectat cu indicele de
stress corespunztor la care se adaug necesarul de
microelemente, vitamine i enzime.

Bolnavii neurologici pot prezenta incontinen anal sau


urinar prin inhibarea centrilor de control sau prin leziuni
medulare asociate sau, din contr, constipaie sau retenie
vezical. Dac cele din a doua categorie sunt mai uor
controlabile (clism, laxative, stimulare digital a defecaiei
dac pacientul are o sensibilitate rectal minim, respectiv
cateter intravezical temporar sau permanent), pentru prima
categorie, principalul obiectiv al nursingului este ngrijirea
local oridecte ori este nevoie.

316
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Problemele legate de comportament i comunicare pot
varia de la starea de incontien care nu rspunde la stimului
sau rspunde generalizat sau localizat , trecnd prin confuzie
sau agitaie i ajungnd pn la starea normal de contien.
Imediat ce este posibil, trebuie reluat comunicarea cu
pacientul care va reaciona specific la tentativa de
comunicare. n prezena acestuia nu se vorbete despre el ci
cu el.
dac este agitat vor fi ndeprtai orice stimului externi
(zgomot, agitaie)
dac este letargic pot fi introduse programe radio-TV care
l-ar putea interesa.

Suportul familial prin prezena celor apropiai, prin


conversarea cu acetia precum i suportul religios, dac este
solicitat, pot influena evoluia comportamental a
bolnavului.

7.5.2. Nursingul bolnavului critic cu sindrom de


hipertensiune intracranian (HIC)
Bolnavii cu sindrom de hipertensiune intracranian (HIC)
trebuie protejai de cauzele externe care pot produce HIC:
poziia capului,
instabiliatea cardiovascular,
creterea presiunii intratoracice (dac bolnavul este
ventilat mecanic, se va evita ventilaia cu PEEP precum i
tusea, voma i manevra Valsalva),
creterea distensiei abdominale,
agitaia,
tulburrile metabolice,
317
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
durerea
zgomotele.

Msurile de ngrijire care se impun sunt:


Capul la pat trebuie s fie ridicat la 45-90 grade
La fiecare or trebuie evaluat:
o starea de contien (scala Glasgow),
o pupilele (mrimea, reacia la lumin, egalitatea),
o micrile extremitilor,
o prezena sau absena reflexelor, convulsiilor,
o tensiunea arterial, frecvena cardiac, frecvena
respiratorie i parametrii hemodinamici.
o pCO2 va fi meninut sczut (18-25 mm Hg, mai ales
dac este ventilat) pentru a preveni vasodilataia
cerebral,
o aportul hidric va fi strict limitat,
o dac este nevoie, bolnavul va fi sedat i relaxat
pentru ventilaie mecanic (hiperventilaie).
o La fiecare 4 ore se va determina temperatura
intrarectal prevenind sau tratnd febra i frisonul.

7.5.3. Nursingul bolnavului critic cu leziuni medulare


Bolnavii cu leziuni medulare pun probleme n primul rnd de
natur respiratorie. Incapacitatea lor de a-i ntreine cile
aeriene prin afectarea inervaiei musculaturii respiratorii duce
la stagnarea secreiilor pulmonare, infectarea acestora precum
i la hipoventilaie i insuficien respiratorie. n acest sens
sunt necesare:

318
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
determinarea parametrilor respiratori i a gazelor
sanguine.
sunt indicate exerciii de tuse, aspiraia secreiilor i, la
nevoie, ventilaie mecanic.
auscultaia plmnilor i examenul radiologic a acestora
pot identifica apariia complicaiilor pulmonare ndeosebi
prin suprainfecie.

Prin ocul spinal produs are loc o paralizie vasomotorie care


se va repercuta negativ asupra vascularizaiei
cardiopulmonare, renale i periferice motiv pentru care, n
afara interveniei medicamentoase (vasopresoare,
anticoagulante), este util poziionarea pacientului n
Trendelenburg cte 1 or la fiecare 8 ore, dac nu exist o
leziune cerebral asociat.
Ileusul paralitic i dilataia gastric aprute tot n urma
ocului spinal beneficiaz de intervenii nespecifice
(lichide, laxative, clisme, stimulare digital, etc).
Incontinena urinar necesit cateter intravezical
permanent sau intermitent precum i o discuie cu
bolnavul asupra disreflexiei aprute.

Imobilizarea la pat impune utilizarea unor paturi kinetice,


prevenirea escarelor, exerciii de fizioterpie i, mai ales, dac
este posibil, o mobilizare ct mai precoce.
O problem mai delicat este legat de riscul impotenei la
brbai sau a imposibilitii pstrrii unei sarcini la femei,
ambele situaii fiind frecvente la aceti bolnavi. {i n acest
caz psihoterapia are un rol determinat.

319
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.5.4. Nursingul bolnavului critic cu convulsii
Bolnavul cu convulsii trebuie atent urmrit n perioada
convulsiv pentru a identifica tipul convulsiilor dar i pentru
a-i proteja cile aeriene de aspiraie i bolnavul, n ansamblu,
de traumatisme. Urgena major n statusul epileptic este
cuparea convulsiilor. Msurile de ngrijire prioritare care se
iau ntr-o asemenea situaie sunt:
montarea unei linii venoase sigure
administrarea de oxigen pe masc
ultima alternativ terapeutic este sedarea i relaxarea
muscular a bolnavului urmat de intubaie i ventilaie
mecanic.

Identificarea semnelor premonitorii apariiei crizei epileptice


precum i educaia bolnavului i a aparintorilor n ceea ce
privete tratamentul profilactic al crizelor sunt elemente de
educaie sanitar care trebuie realizate dup stabilizarea
neurologic a acestuia.

7.5.5. Nursingul bolnavului critic cu sindrom Guillain-Barre


Bolnavul cu sindrom Guillain-Barre, sindrom caracterizat
printr-o demielinizare i degenerare a tecii de mielin a
nervilor periferici i cranieni, necesit un tratament de suport
a funciilor vitale (n special, a respiraiei dac apare
afectarea muchilor respiratori). De aceea respiraia trebuie
atent monitorizat iar la apariia insuficienei respiratorii se
impune intubaia i ventilaia mecanic. ntruct deficitul
respirator este de obicei prelungit, ventilaia mecanic prin
traheostomie efectuat de la nceput este alternativa cea mai
potrivit.

320
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Complicaiile care in de nursingul acestui bolnav sunt legate
de apariia escarelor datorate imobilizrii prelungite i de
malnutriia datorat incapacitii de alimentare voluntar.

7.5.6. Nursingul bolnavului critic cu myasthenia gravis


Bolnavul cu myasthenia gravis, care este o boal a
transmiterii neuromusculare, pune, de asemenea probleme
respiratorii precum i probleme legate de administrarea
anticolinesterazelor (ritm, cale de administrare). Aceste
medicamente cresc i secreile bronice, motiv pentru care
fizioterapia respiratorie este indicat (poziie semieznd,
exerciii de tuse, respiraii profunde, etc).
Pot aprea i tulburri de masticaie i deglutiie cu
consecine negative asupra nutriiei. Anticolinesterazicele
trebuie administrate cu o or naintea meselor care trebuie s
nu solicite excesiv muchii masticatori. Este posibil apariia,
nu numai a crizelor miastenice ci i a celor date de
supradozajul de anticolinesterazice, acestea trebuind bine
diferenate.

321
8. BOLNAVUL CU DISFUNCIE A
TERMOREGLRII
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

8.1.Monitorizarea termoreglrii

Importana monitorizrii temperaturii corpului rezid n


potenialele complicaii produse de variaiile de temperatur
care se nregistreaz la bolnavi critici (perioperator, dup
variate afeciuni/agresiuni). Monitorizarea temperaturii se
impune n slile de operaie, n unitile postoperatorii, n
unitile de terapie intensiv sau n departamentul de urgen.

n cadrul serviciilor de anestezie, terapie intensiv, urgene,


bolnavii critici apar cu dereglri ale temperaturii consecutive:
unor afeciuni infecioase sau cu complicaii septice;
unor traumatisme sau alte agresiuni prin factori de mediu,
nsoite de inflamaii majore sau sepsis;
hipotermii accidentale sau induse n cursul anesteziilor
sau sejourului n UTI;
hipertermi prin oc caloric sau induse medicamentos
(hipertermie malign, sindromul neuroleptic malign).

Temperatura normal a corpului (determinat oral) este de


36-37,7 0C, cu variaii individuale i diurne (mai sczut
dimineaa i mai ridicat dup mas).
Febra apare cnd temperatura corpului crete peste t0
maxim normal, n cadrul unor mecanisme
termoreglatorii normale, pn la limita de 410C.

322
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
Hipertermia apare la valori peste de 410C cu punct critic
total la 420C-430C. Este un proces pato-fiziologic diferit
de normal, cnd rspunsul termoreglator este alterat i
apoi depit, cu consecine nefaste asupra tuturor
funciilor vitale i n lipsa unui tratament prompt i
adecvat duce la deces.
Hipotermia fiziologic apare n grade variate pn la
limita de 350C, n variate mprejurri, accidental, n
cursul anesteziilor sau n mediul de terapie intensiv.
Hipotermia extrem sub 350C pn la limita de 260C este
n afara posibilitilor de termoreglare. Cu excepia
inducerii i controlului su n anumite proceduri
terapeutice (chirurgie cardiac, etc) este letal.

Rezult c punctele critice letale sunt sub 260C i peste 42-


430C.

8.1.1.Tipuri de febr
Febra intermitent se caracterizeaz prin mari oscilaii de
t0 (>0,30C- <1,40C) care revin la normal cel puin odat n
24 de ore. Este tipul de febr cel mai comun n bolile
infecioase. Se ntlnete n: abcesele piogenice, n
utilizarea neregulat a antipireticelor, n TBC diseminat,
pielonefrit acut cu bacteremie i n malarie.
o Febra cu 2 spike este o variant de febr
intermitent ntlnit n: endocardita gonococic,
TBC miliar sau utilizarea sporadic a
antipireticelor.
o Alte variante de febr intermitent se ntlnesc n
infeciile cu Plasmodium sau la ntreruperea
steroizilor, respectiv la programul de alternate day

323
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Febra remitent este similar cu febra intermitent, cu
excepia faptului c fluctuaiile de temperatur sunt mai
puin dramatice, iar temperatura nu revine la normal. Este
tipul de febr vzut n serviciile ambulatorii. (ex infecii
virale, respiratorii, mycoplasma pneumonie, malarie.
Febra hectic (septic) poate fi intermitent sau remitent
cu diferena de 1,40C sau mai mult, ntre vrful i baza
curbei
Febra continu (susinut) este o cretere moderat,
permanent a temperaturii, cu fluctuaii minore. n infecii
cu gram negativ, pneumonie, bruceloz, febr tifoid,
tulamia, psitacoz, pneumonie pneumococic, infecii cu
riketsii i febra la pacienii comatoi cu leziuni ale SNC.
Febra recurent este caracterizat prin perioade de febr
alternnd cu perioade de t0 normal, care alterneaz
ciclic. Apare n limfoame, mucturi de animale, etc
Inegalitatea temperatur-puls este acea stare n care t0
este ridicat, iar pusul este la o rat sczut. Apare n
febra tifoid, bruceloz, boala legionarilor.
Febra medicamentoas poate complica evoluia unui
pacient tratat cu antibiotice pentru o anumit infecie (cel
mai des incriminai fiind agenii antimicrobieni). Febra s-
ar datora nsi aciunii farmacologice a drogului (ex
amfotericin B), unei hipersensibiliti la drog sau
contaminrii medicamentului cu o substan piogen. Se
nsoete de rigiditate, mialgii, rash, cefalee, leucocitoz,
enzofilie, alterarea probelor hepatice, bradicardie i alte
semne disfuncionale. Uneori este asimptomatic
(antihistaminice, barbiturice, procainamid, etc). Survine
de regul dup mai multe zile de tratament i diurez 24-
48 h, rareori 4-5 zile. Este suspectat dac pacientul
primete droguri care pot da febr. ntreruperea
324
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
medicamentului duce la scderea febrei, se poate schimba
cu un medicament alternativ dac este necesar, dac este
absolut indispensabil se menine n tratament i se
urmresc reaciile nedorite.
Febra atenuat poate fi absent/moderat dei infecia
este prezent. Apare la: nou nscui cu boli grave,
vrstnici, anemici, malnutrii, imunosupresori (csr),
bolnavi sub tratament continuu cu antiinflamatoare.
Febra de etiologie neprecizat se consider cnd bola
febril a depit 3 sptmni. Febra nu depete 38,30C,
iar diagnosticul de boal nu s-a putut stabili n ciuda unor
investiigaii multiple. Cauze: infecii nozocomiale,
bolnavi imunodependeni (neutropenici) cu HIV
Hiperpirexia semnific dup cum am menionat creterea
extern a temperaturii (peste 410C) cu condiiile alternrii
mecanismelor de termoreglare. Cauzele sunt: infecioase
(bacteriene cu gram negativ, boala legionarilor,
meningit, pielonefrit, encefalit, febr tifoid, malarie,
infuenza) i neinfecioase (oc caloric, hemoragie
intracerebral, pancreatit hemoragic, hipertermie
malign, sindrom neuroleptic malign) (vezi cap....)

8.1.2.Msurarea temperaturii corporale


Monitorizarea temperaturii corpului pentru necesitile de
terapie intensiv, n prezent este exclusiv electronic,
folosind termistori sau termocupluri cu care se msoar
temperatura central.
Temperatura periferic nu satisface nevoile de terapie
intensiv din cauza lentoarei cu care se modific i mai ales
a multor factori care o influeneaz. Ea are semnificaie
diagnostic doar n dinamic i dac este dublat de cea
central.
325
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
n ce privete temperatura central pentru monitorizare se au
n vedere 2 variabile: tipul de termometru i locul de
amplasare a acestuia.
Termometria electronic pe baz de termistori
termoelectronici sau termometrie n infrarou, evalueaz
continuu t0 n paleta de 20-460 la intervale foarte scurte.
Locurile de msurare central a temperaturii sunt:
esofagul inferior, rectul, vezica urinar, artera
pulmonar, conductul auditiv extern, cavitate naso-
faringian, cavitatea bucal. n caz de necesitate (lips
senzori, etc) t0 se poate evalua i periferic la nivelul
axilei. Fiecare loc de evaluare prezint avantaje i
dezavantaje.
o Cavitatea esofagian: t0 nregistrat este
comparabil cu cea central (senzorul s fie plasat
n spatele luetei). Msurtorile sunt influenate de:
temperatura gazelor anestezice i de plasarea
nedorit a sondei. Pot apare sngerri mai ales n
caz de vegetaii adenoide.
o Cavitatea bucal msurarea t0 este indicat
sublingual n timpul interveniilor chirurgicale, cu
variaii de 0,2-0,50C
o Conductul auditiv extern este o metod curent, dar
cu rezerva unei diferene de t0 de 2,80C ntre cele 2
extremiti ale conductului. Necesit un sistem de
izolare a senzorului. Exist riscul de perforaie a
timpanului.
o Esofagul inferior permite o evaluare foarte bun a
temperaturii centrale, fiind foarte aproape de
temperatura central din cord. Este influenat de t0

326
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
gazelor anestezice. Nu este recomandabil n
intervenii nvecinate.
o Intrarectal msurarea are valoare de referin a t0
centrale, cu excepia lavajului peritoneal sau a
interveniilor la locul respectiv. Este utilizat n
anestezii regionale sau cnd nu e posibil evaluarea
esofagian,
o Vezica urinar este utilizat printr-un senzor
meninut n cateterul vezical. Este mai precis dect
cea rectal. Nu se recomand n timpul interveniilor
n sfera uro-genital.
o Artera pulmonar ofer un loc foarte bun pentru
evaluarea temperaturii centrale. Cateterul Swan-
Ganz are ncorporat senzorul de temperatur.
Msurarea este influenat de temperatura gazelor
anestezice. Nu se recomand n interveniile
intratoracice.
o Msurtorile cutanat i axilar sunt greu de corelat
cu t0 central.

8.2. Controlul temperaturii

Cnd temperatura central a corpului crete se trimit


impulsuri somatice care:
scad producerea de cldur
cresc pierderea de cldur.
Respiraia i transpiraia permite corpului s piard cldur
prin evaporare. Prin vasodilataie crete perfuzia pielii i
crete pierderea de cldur prin tegument.

327
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Scderea temperaturii centrale a corpului determin
Piloerecie
Vasoconsctricie scznd pierderea de cldur.
Frisonul produce o cantitate mare de cldur prin
contraciile musculare.

Este important s controlm temperatura corpului, deoarece


creterea temperaturii precipit apariia hipertensiunii
intracraniene i apar o serie de procese catabolice nedorite.
Unul dintre metodele de prevenire a creterii temperaturii
este controlul frisonului cu opioide (mialgin), benzodiazepine
sau clorpromazin.

Este important monitorizarea corect i continu a


temperaturii. Cel mai corect este msurarea temperaturii
centrale. Temperatura central este cea de la nivelul cordului,
creierului i a vaselor mari. Metoda cea mai corect de
msurare a temperturii este cu sond central de tip Swan-
Ganz, cu termistor sau msurarea temperaturii timpanului cu
dispozitive speciale cu senzor infrarou. O alt metod este
cea a folosirii sondelor esofagiene sau rectale. n sfrit
metoda cea mai puin precis, dar i cea mai larg folosit este
msurarea de la nivelul tegumentului.

Temperatura central a corpului este ntre 35 i 37,5 grade C.


Sub 35 de grade C pacientul este hipotermic, iar peste 37,5
grade C vorbim de hipertermie.

n caz de hipotermie este important prevenirea pierderii de


cldur i nclzirea pacientului. Se realizeaz cu:

328
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
Aplicarea de lanolin sau ulei mineral pe piele.
Pacientul se va nveli cu ptur.
Se aplic peste ptur un nveli protector de cldur,
confecionat cel mai des din folie de aluminiu.
Se folosesc nclzitoare speciale, saltea nclzit,
insuflator de aer cald, etc.
Se ventileaz pacientul cu aer cald umidificat.
Lavaj peritoneal cu lichid cald (nu prea se mai folosete).

n caz de hipertermie:
Se administreaz antipiretice: aspirin, paracetamol,
metamizol.
Se administreaz opioide (Mialgin), benzodiazepine sau
clorpromazin pentru prevenirea i combaterea
frisoanelor.
Se aplic cmpuri umezite cu ap la temperatura camerei
pe torace i corp pentru a crete pierderea de cldur prin
evaporare.
Se aplic du rece sau imersarea pacientului n bazin cu
ap la temperatura camerei.

Este important monitorizarea funciilor vitale la pacienii cu


hipo sau hipertermie. Pacienii cel mai expui la hipo i
hipertrmie sunt traumatizaii, cei care sunt n com i copii
(suprafaa corporeal mare comparativ cu adulii).

329
9. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
HEMATOLOGIC
Leonard Azamfirei

9.1. Determinarea grupelor sanguine

Grupele sanguine din sistemul OAB cuprinde cele 4 grupe de


snge clasice care difer ntre ele prin coninutul diferit de
aglutinogen (antigen specific de pe suprafaa hematiilor) i
aglutinine (anticorpi plasmatici). Exist 2 aglutinogene: A i
B i 2 aglutinine: alfa i beta.

Formula fiecrei grupe sanguine apare n tabelul urmtor:


Grupa Aglutinogeni Aglutinine
OI Fr aglutinogeni Aglutinine %,
A II Aglutinogen A Aglutinin
B III Aglutinogen B Aglutinin%
AB IV Aglutinogeni A, B Fr aglutinine O
Tabel 7 Grupele de snge
n afara sistemului OAB, prezint importan clinic i
sistemul Rh. Factorul Rh (Rhesus) este un aglutinogen
specific aflat pe suprafaa hematiilor la 85% din populaie
(Rh+). Cei care nu au acest antigen sunt considerai Rh-.

Determinarea grupelor sanguine


Metoda Beth-Vincent determin aglutinogenele A i B din
sngele cercetat utiliznd seruri test de 3 tipuri: O(I): nu
conine aglutinogene; A(II): conine aglutinogen A; B(III):
conine aglutinogen B.

330
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
Se pun pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test i apoi se
adaug peste aceste cte o pictur de 10 ori mai mic din
sngele cercetat. Dup amestecarea acestora se cerceteaz
fenomenul de aglutinare.

Grupa Ser-test O Ser-test A Ser-test B


sanguin
OI absent absent absent
A II prezent absent prezent
B III prezent prezent absent
AB IV prezent prezent prezent
Tabel 8 Aglutinarea grupelor de snge

Metoda Simonin determin aglutininele din serul sngelui


cercetat, obinut prin centrifugarea sngelui. n acest caz se
utilizeaz hematii-test de tip A II i B III precum i hematii-
test de tip O (nu conin aglutinogen).
Se pun pe o lam 3 picturi din ser peste care se adaug cte
o pictur de 10 ori mai mic din fiecare tip de hematii-test,
dup care se cerceteaz apariia fenomenului de aglutinare.

Grupa Hematii-test Hematii-test Hematii-test


sanguin O A B
OI absent prezent prezent
A II prezent absent prezent
B III prezent prezent absent
AB IV absent absent absent
Tabel 9 Determinarea compatibilitii sngelui

331
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Determinarea factorului Rh
Pentru aceasta se utilizeaz ser-test anti-Rh, hematii-test Rh-
pozitive i hematii-test Rh-negative.
Se pun pe o lam 3 picturi de ser-test anti-Rh. n prima i
ultima pictur se pun cte o pictur din hematiile-test
cunoscute (A i B), acestea fiind picturile martor. n pictura
din mijloc se pune o pictur din sngele cercetat. Dac n
pictura din mijloc sngele este aglutinat, acesta este Rh+ iar
dac nu este aglutinat, este Rh-.
Probe de compatibilitate
Proba de compatibilitate direct, in vitro (Jeanbrau)
utilizeaz o pictur mare din serul bolnavului i o
pictur mic din sngele ce urmeaz a fi transfuzat.
Acestea se pun pe o lam i se urmrete fenomenul de
aglutinare. Dac acesta apare, cele 2 probe nu sunt
compatibile i sngele respectiv nu trebuie transfuzat.
Proba de compatibilitate direct, in vivo (Oehlecker)
const n injectarea unei mici cantiti de snge n
circulaia receptorului. Se transfuzezaz 20 ml de snge n
jet apoi se reduce debitul, urmrind eventuala apariie a
unor reacii adverse (frison, cefalee, dureri lombare,
urticarie, tahicardie, etc). Dac acestea nu apar se mai
transfuzeaz 20 ml de snge iar ulterior ntreaga cantitate,
considerndu-se c cele 2 tipuri de snge testate sunt
compatibile.

Orice transfuzie de snge se face obligatoriu, numai dup


trecerea tuturor probelor descrise mai sus.

332
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
9.2. Transfuzia

Definiie
Prin transfuzie se nelege administrarea intravenoas de
snge sau preparate de snge de la indivizi ai aceleiai specii
biologice( omolog) sau specii diferite ( heterolog).

Conservarea preparatelor de snge


Sngele integral ct i componentele sale trebuie pstrate o
anumit perioad de timp nainte de administrare. n aceast
perioad, n sngele conservat se produc urmtoarele
modificri:

Modificri biochimice celulare


trombocitele i pierd viabilitatea dup 24 de ore;
granulocitele i pierd viabilitatea dup dup 2-3 zile;
scade afinitateaHb pentru O2;
scade nivelul intraeritrocitar de 2,3-DPG;
se reduce ATPul celular i depozitele de glucoz.

Modificri biochimice plasmatice:


acidul lactic crete la 150mg% n 28 de zile;
crete amoniacul i fosforul;
pHul scade la 6.68 n 21 de zile;
potasiul crete la 32 mEq/l n 21 zile;
Modificarea factorilor coagulrii (factoriiV i VIII se
degradeaz complet iar factorul XI se reduce n primele 7
zile de conservare iar factorii IX i X se degradeaz
complet dup 7 zile.);
333
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Stocarea sngelui
Pentru a menine ct mai mult timp proprietile preparatelor
de snge, stocarea acestora trebuie s se realizeze n:
Soluii de conservare adugate preparatelor de snge:
o ACD(acid citrate- dextrose) menine viabilitatea
eritrocitelor 21 de zile, dei 2,3-DPG este
considerabil redus dup 7zile;
o CPD (citrat-phosphate- dextrose) menine
viabilizateaeritrocitar 28 de zile, iar 2,3-DPG este
considerabil redus dup 14zile;
o CPD-A se obine prin adugarea de adenin, care
crete astfel cantitatea de ATP celular. Menine
viabilitatea eritrocitelor 35 de zile i 2,3-DPG este
redus dup 14 zile;
o SAG-M ( salin 140mmol/l, adenin 1,5mmol/l,
glucoz 50mmol/l i manitol 30mmol/l).Are
aceleai caracteristici ca i CPD-A doar c n plus
manitolul previne hemoliza.
Stocarea sngelui trebuie s se fac la o temperatur
sczut de 2-6C. Aceast temperatur este eficient n
special pentru eritrocite. Congelatul sngelui este
costisitor dar poate menine stocarea sngelui chiar pentru
mai muli ani.
Pungile de plastic n care se face stocarea sngelui trebuie
s fie permeabile pentru CO2 i s ofere protecie fa de
aerul exterior.

Preparate de snge
Sngele integral

334
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
o se va pstra la 2-6 grade cu adugare de stabilizator(
70 ml soluie de citrat pentru 450 ml snge);
o Poate fi administrat pn la maximum 35 zile de la
recoltare.
Masa eritrocitar
o Se obine din sngele integral dup nlturarea
plasmei prin centrifugare sau sedimentare.
o Are un Ht de 60-70%, iar cantitatea de plasm
ndeprtat este de 150-200 ml/ unitate de snge
integral.
o Administrarea unei uniti determin creterea Ht cu
aproximativ 1g%.
Concentratele plachetare (masa trombocitar)
o se administreaz n 3-5 zile de la recoltare,
o administrarea de trombocite necesit compatibilitate
de grup sanguin.
o administrarea a 6 uniti de mas trombocitar
crete numrul de trombocite cu 20-30X 109/L
Plasma proaspt congelat (PPC)
o separat de elementele figurate ale sngelui i
congelat la 18 grade C;
o se poate stoca timp de 1 an;
o nainte de utilizare trebuie dezgheat;
o conine toate proteinele plasmatice i toi factorii
coagulrii;
o reprezint o surs de colinesteraz;
o trebuie s fie compatibil AB0 i Rh;
o riscul transmiterii infeciilor virale este acelai ca i
la sngele integral.
335
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Crioprecipitatul
o concentrat de proteine plasmatice obinut din PPC
prin dezgheare i apoi rengheare la o temperatur
de -20C;
o conine factorul VIII, fibrinogen, fibronectin,
factorul von Willebrand;
o compatibilitatea AB0 este necesar numai la
administrarea de cantiti mari;
o riscul de transmitere al infeciilor virale alelai ca i
la sngele integral;
Concentratul de leucocite
o Se obine din sngele integral al pacienilor la care
cantitatea de leucocite a fost crescut prin
adminstrare de corticosteroizi sau de la cei cu
leucemie granulocitar cronic.
o Compatibile AB0
Albumina uman 4, 5% i 20%
o poate fi utilizat timp de 2 ani de la obinere;
o deoarece este tratat la cldur, nu prezint risc de
transmitere al hepatitei virale;
o nu conine factori de coagulare

Metode de administrare a sngelui


1 unitate de snge integral este de 420 ml
Transfuzia masiv
o Administrarea de 10 uniti de snge ntr-un timp de
6 ore,
o Administrarea a 5 uniti de snge n interval de o
or,
336
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
o nlocuirea ntregului volum de snge n 24 de ore(
4250ml).
Transfuzia autolog (Autotransfuzia) prelevare de snge
autolog de la aceeai persoan ( o unitate) cu 72h naintea
unei intervenii de elecie cu potenial hemoragic, cu
condiia meninerii unui Ht de minimum 33%,urmat de
un tratament cu fier.
Hemodiluia acut preoperatorie - nlocuirea parial a
sngelui cu soluii cristaloide sau coloidale(hemodiluie
izovolemic cu meninerea unui Ht de 25%)
Recuperarea sngelui pierdut intraoperator centrifugare,
splare i retransfuzare.

Protocolul terapiei cu snge i derivai


determinarea grupei sanguine i Rh. Proba de
compatibilitate direct Janbreau.;
perfuzie i.v, nclzit n prealabil i administrat cu
ajutorul truselor cu microfiltre de 140 microni;
primii 10 ml se administreaz rapid cu observarea
pacientului (proba Ochlecker);
ritm obinuit 60pic/min.-100 pic/min. La pacienii cu
afeciuni cardiace ritm lent 30-40 pic/min.preferndu-se
masa eritrocitar;
administrarea de soluii glucozate naintea transfuziei nu
este recomandat deoarece produc liz eritrocitar
osmotic;

337
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Administrarea de snge n urgen

Exist un protocol care trebuie de urmat n urgenele


hemoragice:
stabilizarea respiratorie a pacientului;
montarea a cel puin dou catetere venoase largi de 14-
16G n venele periferice;
efectuarea grupului sanguin;
administrarea de 1-2 L de cristaloizi rapid( >100ml
/min.) n afar de cazul cnd tensiunea arterial crete;
evaluarea oportunitii hemostazei chirurgicale;
estimarea pierderilor de snge;
administrarea de mas eritrocitar;
dac hemoragia este masiv, se administreaz grupul 0
(+) pentru brbai i 0 ( )pentru femei. Dac s-a
administrat peste 4 uniti , nu se poate reveni la snge
izogrup dect dup scderea concentraiei anticorpilor
anti A i anti B. Aceasta se va evalua dup o nou
determinare a grupului sanguin al pacientului;
camera i toate soluiile administrate vor fi nclzite;
dup administrarea a 6-8 uniti de snge se va administra
PPC pentru fiecare 2 uniti de snge o unitate de PPC;
se va msura Ht, Hb, PT( timpul de protrombin), PTT (
timpul parial de tromboplastin), calciul, nr.
trombocitelor;
se administreaz 1 fi de Ca dup 4-6 uniti de snge;
se va considera metodele de salvare a sngelui pierdut i
metode de administrare rapid.

338
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
9.3. Autotransfuzia

Transfuzia autolog reprezint tehnica prin care propriul


snge sau produsele de snge sunt colectate i reinfuzate
pacientului. Este o tehnic utilizat att n chirurgia electiv
ct i n cea de urgen, aplicat doar la pacienii la care se
anticipeaz o pierdere de snge care s necesite transfuzie
homolog.
Aceast tehnic poate evita multe din problemele
imunologice i de transmisie a bolilor asociate cu donatorul
sau sngele homolog i totodat uureaz munca bncii de
snge.

Metodele principale de transfuzie autolog sunt:


donarea de snge preoperator
hemodiluia acut normovolemic
autotransfuzia intraoperatorie (salvarea sngelui
intraoperator)
autotransfuzia postoperatorie (salvarea sngelui
postoperator)

Aceste tehnici pot fi utilizate singure sau combinate pentru a


reduce sau elimina nevoia de transfuzie homolog.

Donarea preoperatorie
Aceast tehnic presupune colectarea i stocarea planificat a
sngelui de la pacientul programat pentru operaia planificat
este nerecomandat pacienilor supui chirurgiei care nu
necesit transfuzie

339
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
experiena arat costuri iniiale mai mari dect in cazul
transfuziei homologe, sngele este testat, etichetat i
stocat la aceleai standarde cu sngele obinuit i
pacientului i se prescrie o suplimentare de fier per os
colectarea se ncepe cu 6 sptmni nainte i se continu
pn cu trei zile nainte de operaie, de obicei o unitate pe
sptmn, ajungndu-se astfel ca la data operaiei s fie
disponibile pn la 4-5 uniti de snge stocate

Aceasta metod de transfuzie autolog nu evit riscul de


contaminare bacterian i nu reduce riscul erorilor
procedurale ce pot cauza incompatibilitatea sngelui

Criterii pentru donatori:


Hb >11g/dl, Ht>34%
Volumul sanguin prelevat <12% din volumul sanguin
total
Intervalul dintre autodonri 4 zile
Intervalul chirugical de cel puin 72 de ore dup ultima
autodonare
Absena bacteriemiei (crete in timpul stocrii)

Indicaii:
imunologice:
o pacieni care nu posed Atg eritrocitar public
o pacieni care produc Atc multiplii dup transfuzare
de snge homolog (primitori periculoi)
o religioase: martorii lui Iehova

340
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
medicale: pacieni cu tumori maligne solide ( recoltare
nainte de tratamentul citostatic si administrare dup
terminarea acestuia)
chirurgicale: ortopedia, chirurgia plastic, chirurgia
maxilo-facial, chirurgia cardio-vascular,
neurochirurgia, chirurgia pediatric

Contraindicaii:
anemia
infecii intercurente bacteriene, virale, parazitare
dermatite infecioase generalizate (risc de contaminare a
sngelui n momentul recoltrii)
cancer: prezena de celule neoplazice in snge
neurochirurgia intracranian: riscul declanrii crizelor
epileptice
denutriia, caexia (este afectat capacitatea de regenerare
a sngelui)
insuficiena cardiac, cardiopatia ischemic, HTA
decompensat (sistemul cardiovascular nu se poate adapta
la scderea volumului sangvin)
sarcina ( relativ: recoltarea ar putea provoca contracii
uterine)

Observaii:
monitorizarea anemiei;
o reacii vaso-vagale asociate cu donarea;
eritropoietina uman recombinat creste capacitatea de a
dona snge;

341
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
autotransfuzia are un hematocrit mai mic si o calitate mai
proast dect sngele homolog.

Hemodiluia acut normovolemic


Hemodiluia acut normovolemic preoperatorie presupune
nlturarea unui volum predeterminat din sngele pacientului
imediat naintea interveniei chirurgicale si nlocuirea
simultan cu soluii cristaloide i coloide n cantitate
suficient pentru a menine volumul sangvin ( cel putin 3 ml
pentru fiecare 1 ml snge colectat).
Sngele este recoltat pe substrat anticoagulant si autotrasfuzat
intraoperator sau postoperator. n timpul inteveniei
chirurgicale pacientul hemodiluat va pierde mai puine
eritrocite pentru un volum de sngerare dat. Tehnica se
efectueaz cu o or naintea operaiei
Trebuie stabilite criteriile de excludere a pacienilor
necorespunztori cum ar fi cei care nu pot compensa
reducerea aportului de oxigen datorat hemodiluiei

Sunt necesare:
Dou catetere intravenoase periferice
Cateter venos central pentru monitorizare PVC
Cateter arterial pentru monitorizare TA
Sond urinar pentru monitorizare DU ( debit urinar)
Monitorizarea temperaturii centrale, activitii cardiace,
Hb, Ht, Sp O2

Sngele se recolteaz prin tatonare cte 15ml/kg, perfuznd


n schimb 15ml/kg gelatin. Dac intraoperator Ht<20% se
administreaz sngele recoltat, dac nu, el se administreaz
342
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
post operator cnd Ht < 30%. Dac nu exist indicaie de
administrare, sngele se refrigereaz i se pstreaz la 4C
Un beneficiu adiional l constituie faptul c unitile
proaspete de snge autolog vor conine paleta complet a
factorilor de coagulare si plachete.

Indicaii:
n toate specialitile chirurgicale
ulcer varicos, profilaxia trombembolismului, scleroterapia
pentru varice, tromboze venoase, arteriopatii periferice

Contraindicaii:
ateromatoza sistemic
cardiopatie ischemic sever
insuficien cardiac
insuficien circulatorie cerebral
insuficien renal cronic

Autotransfuzia intraoperatorie
Reprezint metoda prin care sngele pierdut n cmpul
operator este recuperat, tratat si retransfuzat.

Tehnic:
Aspirarea, recuperarea, tratarea sngelui ( anticoagulare,
filtrare splarea eritrocitelor) i retransfuzarea sa
Cell savers: recicleaz, spal si filtreaz sngele recuperat
(eventual centrifugare pentru a concentra eritrocitele)
Filtrarea prin tifon

343
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Sngele recuperat nu este identic cu sngele pacientului: are
hematocritul mai sczut, mai mult hemoglobin liber,
factori de coagulare mai sczui, PDF crecut, conine
anticoagulant.

Complicaii:
coagulopatie diluional
CID, ARDS (prin activarea leucocitelor si plachetelor in
timpul procesrii sngelui)
microembolie, embolie aerian
hemoliz
sepsis
insuficien renal acut
risc oncologic

Indicaii:
chirurgia de urgen a pacientului traumatizat la care se
produc pierderi mari de snge
chirurgia toracic: toracotomia, pneumectomia,
hemotorax,
chirurgia cardio-vascular: reconstrucia aortic, chirurgia
pe cord deschis,
chirurgia urologic: rezecia transuretral a adenomului
de prostat
ortopedie: artroplastia total, intervenii pe coloana
vertebral
chirurgia hepatic: transplant, derivaii porto-cave pentru
hipertensiune portal
neurochirurgie
344
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
chirurgia maxilo-facial
chirurgia laparoscopic
chirurgia ginecologic: sarcina extrauterin rupt cu
inundaie peritoneal

Contraindicaii:
infecii la nivelul situsului operator
boala malign
sngele contaminat cu coninut intestinal, bacterii,
grsimi, fluid amniotic, urin, celule maligne, soluii de
irigare
snge recoltat cu mai mult de 6 ore n urm, deoarece
hemoliza eritrocitar este probabil complet

Autotransfuzia postoperatorie
Reprezint metoda prin care se recupereaz sngele pierdut n
perioada postoperatorie, se trateaz i apoi se retransfuzeaz.

Necesit:
sisteme de colectare cu aspiraie manual: sisteme de
aspiraie care ncorporeaz o tubulatur conectat la un
recipient de depozit special proiectat ce conine
anticoagulant;
presiunea de aspiraie trebuie sa fie ct de joas cu putin
pentru a evita hemoliza eritrocitar

Complicaii:
supernatantul sngelui recuperat din mediastin conine
concentraie crescut de elastaz leucocitar determinnd
345
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
un sindrom asemntor sindromului sngelui recuperat
(CID+ARDS)
traumatice (hemolitice)
coagulopatii
septice
microemboligene

Indicaii:
chirurgia cardiac
ortopedia
chirurgia toracic

ngrijirea n perioada postoperatorie


O atenie deosebita trebuie acordat:
oxigenrii postoperatorii (hipoxia este o problem
frecvent ntlnit)
monitorizrii semnelor vitale i a plgii operatorii,
inclusiv a tuburilor de dren
balanei fluidelor
analgeziei (cauz majora de hipotensiune i agitaie
postoperatorie)
reexplorrii chirurgicale (dac este cazul)
transfuziei postoperatorii (dac este cazul)

346
10. BOLNAVUL N PERIOADA POSTOPERATORIE
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei

10.1. Nursingul bolnavului n perioada postoperatorie


imediat

Procesul de recuperare a tuturor funciilor bolnavului n urma


unei anestezii generale sau regionale necesit o supraveghere
imediat n camera de trezire a blocului operator pn la:
restabilirea funciei respiratorii spontane,
stabilizare cardiac
revenirea strii de contien iar ulterior, fie n saloanele
de chirurgie cu profil postoperator, fie n seciile de
terapie intensiv chirurgical dac intervenia chirurgical
sau starea bolnavului o cere. n acest ultim caz, pasajul
prin camera de trezire este facultativ.

n cazul anesteziilor regionale (spinale, blocaje nervoase)


ngrijirile de tip nursing sunt necesare n primele ore
postoperator, atta timp ct persist blocul motor care l face
pe bolnav nedeplasabil sau inabil pentru anumite gesturi.
Monitorizarea funciilor vitale n aceast perioad este
subneles.
Pentru anesteziile spinale trebuie, n mod special
monitorizat diureza (risc de glob vezical) iar la nevoie
este necesar introducerea unui cateter vezical.
Plaga operatorie i secreiile pe drenuri pot da relaii
asupra calitii hemostazei fcute i a viabilitii
anastomozelor.

347
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Anestezia general intravenoas sau exclusiv inhalatorie
impune:
urmrirea bolnavului pn la trezirea lui complet,
aezarea lui ntr-o poziie de siguran pentru prevenirea
asipraiei,
administrarea intermitent de oxigen pe masc, dac este
cazul..
Aceste anestezii sunt specifice pentru one day surgery la
intervenii chirurgicale mici i fr complicaii poteniale
grave.

Anestezia general prin I.O.T. pune cele mai multe


probleme de ngrijire postanestezic.
Tulburrile respiratorii care pot aprea sunt legate mai
ales de recuperarea blocului neuromuscular i de efectul
de depresie respiratorie a narcoticelor. De aceea,
respiraia va fi atent monitorizat.
o Vor fi urmrite micrile respiratorii (frecven,
profunzime, folosirea muchilor respiratori
accesori).
o Va fi monitorizat saturaia n oxigen i ETCO2
dac bolnavul este intubat precum i gazele
sanguine.
o Dac respiraia este ineficient apar confuzia,
cianoza, creterea pCO2 i scderea pO2 care
necesit intervenie prompt, uneori chiar
reintubaie.
o nainte i dup detubare se va aspira prin canula
I.O.T. secreiile din trahee cu o sond de aspiraie
steril i apoi din cavitatea bucal.

348
Bolnavul n perioada postoperatorie
o Detubarea se va face sub protecia aspiraiei active a
sondei introduse prin canul.
o Dup detubare pipa orofaringian previne cderea
limbii nspre posterior iar oxigenul administrat pe
masc amelioreaz ventilaia.
o Meninerea bolnavului intubat dar cu respiraie
spontan, eficient este posibil pn cnd
detubarea n condiii de securitate deplin are loc,
util fiind ntr-o asemenea situaie administrarea de
oxigen pe pies n T.
Retracia muchilor intercostali i flapping-ul narinelor sunt
semne de efort ventilator crescut. Dac respiraia spontan
imediat postoperator nu este dorit sau ntrzie s apar,
ventilaia mecanic este continuat postoperator cu moduri
suucesive de ventilaie pn la reversia complet a anesteziei.

Tulburrile cardiovasculare care pot aprea sunt n


legtur cu alterarea perfuziei tisulare prin scderea
debitului cardiac, prin hipo sau hipertensiune sau prin
aritmii.
o Se vor monitoriza pulsul i tensiunea arterial,
activitatea cardiac ( ECG),
o se va aprecia nivelul de contien, aspectul
tegumentelor, gradul de umplere volemic (PVC) i
datele de laborator.
o Meninerea unei linii venoase prin cateter intravenos
periferic sau/i central este impus de necesitile
aportului hidroelectrolitic i a altor medicamente n
perioada postoperatorie.
Apariia hipotensiunii ridic n primul rnd problema unei
hemoragii. n aceast situaie se examineaz pansamentele i
349
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
tuburile de dren i dac hemoragia se confirm este anunat
imediat chirurgul. Totodat, se crete ritmul de administrare a
soluiilor perfuzabile (dac nu exist o contraindicaie) i se
pune bolnavul n poziie Trendelenburg.
Aparia hipertensiunii necesit ridicarea capului patului,
evaluarea cauzei (comparaie cu tensiunea preoperatorie,
durerea, distensia abdominal, sau probleme tehnice legate
de aparatul de msur). Dac este nevoie, se intervine i
medicamentos.
Existena unor tulburri de ritm evideniate pe ECG sau prin
simpla palpare a pulsului necesit administare de oxigen,
uneori chiar reintubaie i administarea antiaritmicelor
potrivite. ntr-o asemenea situaie monitorizarea ECG
necesit mai multe derivaii.

Tulburrile n echilibrul hidroelectrolitic din perioada


postoperatorie pot fi suspicionate la apariia confuziei,
iritabilitii, ileusului, aritmiilor cardiace sau a durerilor
musculare. De aceea vor fi nregistrate periodic turgorul,
modificrile de tensiune arterial n
ortostatism/clinostatism, setea, pulsul filiform,
densitatea urinar. Hiponatremia se manifest prin
greuri, vrsturi, crampe abdominale confuzie,
hipopotasemia prin puls neregulat, oboseal muscular,
greuri, vrsturi, somnolen, tulburri de ritm.
Aceste tulburri electrolitice pot fi produse sau accentuate de
vrsturile din perioada postanestezic. ntr-o asemenea
situaie:
se administreaz oxigen,
se aspir orofaringian i pe sonda nasogastric,
se caut o poziie mai comod dar n acelai timp sigur
350
Bolnavul n perioada postoperatorie
dac este cazul, se administreaza tratament simptomatic.
Dac nu este contraindicat, se pot administra lichide per
oral n cantitate minim.

Tulburrile de termoreglare care pot aprea intra i


postoperator, fie de cauza chirugical, fie de cauz
anestezic (relaxante musculare, anestezice volatile,
narcotice, anestezia regional) necesit o monitorizare
permanent a temperaturii periferice i centrale la
nceputul operaiei i apoi, cel puin la fiecare or. Este
indicat utilizarea unor saltele termostatice sau alte
mijloace de pstrare a temperaturii constante (salon cu
temperatur constant, lmpi sau radiatoare, etc). Aceast
msur are o importan extrem de mare mai ales la copii.
Apariia frisonului crete consumul de oxigen de pn la
4 ori i necesit intervenie terapeutic rapid (petidin).
Febra impune o diagnosticare exact a etiologiei acesteia. Ca
i complicaie anestezic, hipertermia malign trebuie luat n
considerare de fiecare dat, dei incidena ei este redus.

Durerea este elementul cel mai acut de tratat n perioada


postoperatorie imediat. Bolnavul nu trebuie s aib
durere sau ea s fie minim, dac anestezistul i respect
specialitatea pe care o practic. Pe lng tehnicile de
analgezie postoperatorie descrise (tehnici regionale pe
cateter, n administrare continu sau intermitent), nu
trebuie uitat administrarea medicamentelor
antiinflamatrii nesteroidice, n asociere. Analgezia pe cale
parenteral este ineficient, de scurt durat, mai scump
i nsoit de mai multe efecte adverse. Nursingul acestor

351
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
bolnavi trebuie s cuantifice, chiar subiectiv durerea i s
intervin pentru a o ameliora.

Anxietatea manifestat prin teama de complicaii, de


persistena unui handicap sau chiar de moarte, cu referin
special asupra cancerofobiei trebuie s constituie un
obiectiv important al nursingului. Bolnavul este, la
nceput, incapabil s se ngrijeasc. Aceste ngrijiri, chiar
i cele elementare trebuie s-i fie acordate de cei din jur,
menajndu-i complexul produs de starea lui de
dependen. Discuiile deschise cu personalul medical i
pot lmuri multe necunoscute legate de boala sa i de
regimul de via pe care trebuie s-l urmeze ulterior.
Prezena familiei n jurul su i va da suportul psihic i
emoional necesar reabilitrii sale sau l va face s accepte
mai uor o boal cu prognostic rezervat. Un efect
asemntor l poate avea i suportul religios .

10.2. ngrijirea plgii operatorii

Plaga reprezint o discontinuitate la nivelul tegumentului sau


a mucoaselor. ngrijirea plgilor reprezint o serie de tehnici
care duc la vindecare.
Vindecarea plgilor trece prin mai multe faze:
Faza de inflamaie - vasoconstricie local, urmat de
agregarea trombocitar, oprirea hemoragiei i formarea
fibrinei. Leucocitele i macrofagele trec n esutul
interstiial, apoi ajung la nivelul plgii i distrug
detritusurile celulare. Epitelizarea ncepe dup 24 de ore.
Faza de proliferare - migrarea fibroblastelor i formarea
colagenului, urmat de dezvoltarea vaselor neoformate.

352
Bolnavul n perioada postoperatorie
Faza de remodelare i maturare - se matureaz fibrele de
colagen,se contract i apare esutul cicatriceal.

Plgile necontaminate, chirurgicale se vindec de prim


intenie, marginile plgii se apropie prin sutur, iar cicatricea
este fin i minim.
Plgile contaminate chirurgicale i postraumatice se las
deschis, se formeaz esut de granulaie, se dreneaz i se
trateaz cu antibiotice. Se sutureaz ulterior dup ce trece
infecia, iar cicatricea este mai mare.
Tehnicile de pansare i de curire a plgilor sunt importante
pentru vindecarea ct mai rapid i fr complicaii. Prin
splare se ndeprteaz detritusurile celulare. Pansamentul
ajut la hemostaz, protejeaz de infecii i are rol estetic
pentru pacient.

Splarea i curirea plgilor


Curirea plgilor nltur detritusurile celulare, permind un
control mai bun al plgilor, faciliteaz proliferarea celular,
reduce incidena necrozelor. Tehnicile de curire a plgilor
includ de la splarea mecanic cu tifon pn la irigarea cu jet
la plgile cu necroze ntinse.
Plgile suturate nu necesit de obicei tehnici speciale de
splare, cu excepia celor cu drenaje largi, la aceste plgi se
spal pielea din jurul suturii cu ap i spun.
Obiectivul reprezint splarea i nu dezinfectarea plgii.
Studii recente au artat faptul c o serie de ageni folosii la
dezinfecie plgilor (apa oxigenat, povidone-iodine) sun
caustice pentru esutul nou de granulaie. Cel mai des folosit
este serul fiziologic steril. Antibioticele sunt recomandate pe
cale sistemic i nu local, chiar i n cazul plgilor infectate.
353
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Materiale necesare
Mnui de examinare,
Mnui sterile,
Recipient de plastic pentru pansamentele contaminate,
Cmp rezistent la ap,
Ser fiziologic steril,
Recipient steril,
Pens steril,
Comprese sterile,
Sering de 50 ml cu ac pentru irigare,
Band adeziv.
Se administreaz analgezie pacientului dac necesit, se
explic procedura care va fi efectuat i importana acesteia.
Se cere acordul pentru manevrele care vor fi efectuate.

Tehnica
Se spal minile.
Se poziioneaz pacientul astfel nct s favorizeze
drenajul plgii, de la mai puin contaminat la mai tare
contaminat.
Se pune cmpul rezistent la ap i recipientul de colectare
a soluiei de irigat sub plag .
Se nclzete soluia de splat la temperatura apei.
Se iau mnuile de examinare.
Se ndeprteaz pansamentul de pe plag dac este cazul.
Se recolteaz pentru cultur bacterian din plag dac
este necesar.

354
Bolnavul n perioada postoperatorie
Se desfac compresele sterile i se introduc n racipientul
cu soluia de splare.
Se iau mnui sterile.
Se spal plaga suturat dinspre sutur spre margine cu
compresele sterile.
La plaga nesuturat se spal dinspre partea mai puin
contaminat spre cea mai tare contaminat, la nevoie se
irig cu o sering i ac cu jet de soluie de splare.
Se usuc plaga cu ajutorul unei comprese sterile uscate.
Se panseaz plaga steril.
Se lipsete cu benzi adezive.

Complicaii
Hemoragie din plag - pansament compresiv.
Dehiscena suturii sau a plgii - consult de specialitate.
Suprainfectarea plgii - antibioterapie sistemic, recoltare
de culturi din plag.

Recoltarea culturilor pentru antibiogram din plag


Toate plgile deschise sunt considerate contaminate, dar nu
neaprat infectate. Dac mecanismele de aprare a
organismului funcioneaz corespunztor i ngrijirea plgii
este corect efectuat, plgile se vindec fr suprainfectare.
Recoltarea culturilor din plag se efectueaz atunci cnd sunt
semne de infectare a plgii. Semnele de infectare sunt:
edemaierea i inflamaia zonei,
temperatur,
secreii abundente i urt mirositoare, leucocitoz.

355
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cultura din plag evideniaz prezena infeciei, este
important recoltarea corect i evitarea contaminrii culturii
pentru a obine o antibiogram corect. Recoltarea se
efectueaz prin dou metode:
metoda aspiraiei
prin tergere.
Dac este necesar putem recolta din mai multe zone a plgii,
n special la plgile cu drenaj.

Materiale necesare
Eprubet steril sau sering steril de 20 ml cu ac de 19
G, i dop pentru ac,
Mnui de examinare,
Mnui sterile,
Recipient pentru compresele contaminate,
Ser fiziologic steril pentru splare,
Etichete pentru recipientele care vor fi trimise la
laborator,
Comprese sterile,
Pung de plastic pentru transportul recipientelor la
laborator.

Tehnica
Se spal minile.
Se iau mnui de examinare.
Se nltur compresele de pe plag.
Se schimb mnuile cu cele sterile.
Se spal cu ser fiziologic plaga.

356
Bolnavul n perioada postoperatorie
Se iau mnui noi de examinare.
Se ia tamponul cu dopul de pe eprubeta de recoltare i se
terge cu ea plaga prin micri circulare.
Dac se fac mai multe recoltri se folosesc eprubete
separate.
Se introduce tamponul n eprubet, avnd grij s nu se
ating tamponul de pereii eprubetei.
Dac este cazul se introduce mediu n eprubet astfel
nct s acopere tamponul din eprubet.
Pentru anaerobi este important s se nchid ermetic
eprubeta i s fie transportat cu dopul n jos pentru a
menine dioxidul de carbon n poriunea n care se afl
proba biologic.
Metoda aspiraiei se folosete pentru recoltarea din
tuburile de dren i se introduce acul n tubul de dren n
prealabil dezinfectat i se aspir 5-10 ml de secreie.
Se scoate aerul din sering.
Se pune dopul peste ac.
Recipientele cu probele biologice trebuie etichetate corect
cu datele pacientului, data i persoana care a efectuat
recoltarea.
Se introduc n pung de plastic i se trimit la laborator.

Se va trece n foaia de urmrire a pacientului recoltarea


probelor biologice.

Pansamentul plgilor cu drenuri


Drenurile faciliteaz vindecarea plgilor prin eliminarea
secreiilor, a puroiului, sngelui i a esuturilor necrotice. n

357
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
lipsa drenurilor acestea rmn n plag, formeaz colecii,
care compromit vindecarea plgilor i reprezint mediu de
cultur favorabil pentru microorganisme.
Chirurgul pune dren la plgile pe care se preconizeaz c vor
fi cu secreii, sau snge sau cu pericol de suprainfectare. De
obicei se prefer tipul de drenaj cu circuit nchis (Penrose),
dar captul drenului poate fi i n pansament. Drenajele
deschise sunt expuse mai mult la intrarea microorganismelor
din afar.

Important la drenuri este pansamentul contactului cu pielea.


Drenul trebuie pansat n jur, la capt se pune un ac de
siguran steril dac nu se ataeaz la un recipient de
colectare.

10.3. ngrijirea arsurilor

Anatomic tegumentul este alctuit sin mai multe straturi


formnd dermul i epidermul. Sub tegument se afl esutul
subcutanat, bogat n vase de snge.

Evoluia pacientului suferind de arsur depinde de severitatea


afectrii esuturilor, adic de profunzimea arsurii i de
suprafaa corporal afectat.
n funcie de profunzimea arsurii avem trei grade de arsur:
Grad I - arsura se localizeaz stric la nivelul epidermului,
apare eritem, durere local, fr vezicule, se regenereaz
rapid, de obicei n 3-7 zile, nu se ia n considerare n
calcului gravitii arsurii.
Grad II superficial - este afectat epidermul i poriunea
superficial a dermului, eritem, vezicule, dureroas.
358
Bolnavul n perioada postoperatorie
Grad II profund - este lezat epidermul i dermul n
ntrgime, eritem, umed, vezicule cu zone de necroz de
culoare nchis.
Grad III - leziunile se localizeaz la nivelul epidermului,
dermului i esutului subcutanat, cu vase trombozate
subcutanate, necroz ntins, uscat, mai puin dureros.

Pentru calculul suprafeei afectate avem regula numrului 9,


conform creia se apreciaz suprafaa ars astfel:
cap - 9%
membrul superior - 9%
membrul inferior - 18%
trunchi anterior - 18%
trunchi posterior - 18%
zona perineal - 1%

Se consider c o zon egal cu o palm este de aproximativ


1%.
n funcie de gradul arsurii i suprafaa ars se calculeaz
gravitatea cazului. De obicei o arsur de peste 30% suprafa
corporal de grad III duce la deces, indiferent de starea
imediat posttraumatic a pacientului.

Exist anumite principii care trebuie respectate la tratamentul


pacientului ars:
analgezie,
evitarea pierderii lichidelor prin suprafaa ars,
evitarea pierderii cldurii prin suprafaa ars,
mpiedicarea intrrii microorganismelor prin plag.
359
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Evaluarea pacientului
Evaluarea respiraiei i a funciilor vitale. Poate fi i
insuficien respiratorie prin inhalare de fum sau prin
stare de oc.
Evaluarea gradului arsurii i suprafeei afectate.
Evaluarea semnelor de hipovolemie prin pierderea masiv
a lichidelor intravasculare.
Evaluarea funciei renale, poate apare insuficien renal
datorit hipovolemiei i /sau strii septice.
Creterea temperaturii corporale prin hipermetabolism
datorit descrcrilor masive de catecolamine.
Tulburri gastrointestinale: hiperaciditate, hipersecreie
gastric.
Se recomand recoltarea analizelor de laborator: uree,
hemogram, K, Na, Cl, creatinin, CK, albumin,
echilibrul acido-bazic, carboxihemoglobin, sumar de
urin.

Managementul pacientului ars


nlturarea agentului traumatizant.
Oxigen umidificat.
Monitorizarea pacientului: TA, SpO2, puls, diurez,
temperatur, PVC.
Abord venos - se recomand abord venos care s permit
infuzie masiv de lichide, de preferat linie venoas
central pentru monitorizarea PVC.
Analgezie: analgetice majore, de preferat opioide
(morfin, mialgin, petidin).

360
Bolnavul n perioada postoperatorie
Sedare pentru reducerea anxietii: benzodiazepine
(diazepam, midazolam).
Perfuzie masiv de lichide: n primele 24 de ore trebuie s
infuzm 1 ml/kgc/% suprafa ars de soluii cristaloide, 1
ml/kgc/% suprafa ars de soluii coloidale i 2000 ml
Glucoz 10% tamponat.
Diuretice pentru meninerea diurezei, dac pacientul este
stabil hemodinamic.
Protecie gastric: sucralfat, antihistaminice.
Profilaxie tetanic.
Splarea plgilor cu ser fiziologic steril.
Se nltur esutul necrozat. Nu se sparg veziculele
formate.
Se aplic unguent antimicrobian pe plag.
Se aplic pansament steril.
Dac suprafaa este extins se acoper cu folie
termoizolant.
Se asigur un aport energetic nutriional adecvat
pacientului (pe cale enteral sau parenteral - de avut n
vedere hipoalbuminemia).

Ageni antimicrobieni cel mai des folosii pentru arsuri:


Sulfadiazina de argint
Mafenid
Azotat de argint
Solutia Dakin

361
11. BOLNAVUL IMOBILIZAT LA PAT
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei

11.1. Dispozitive de control n pat

Dispozitive de traciune
Structura anatomic a sistemului musculoscheletal include
oase, muchi, tendoane, ligamente, cartilaje, vase sangvine i
nervi. Funcionarea acestor structuri susine corpul uman,
protejeaz unele organe, asigur micrile, nmagazineaz
unele sruri minerale i produce eritrocitele.

Leziunea sistemului musculoscheletal duce la imobilizri.


Rolul imobilizrii este de a menine i proteja capetele
ososase realiniate dup o fractur sau dislocare.
Prin traciune:
se reduce fractura osoas,
se realiniaz fragmentele osoase
se reduce i se trateaz dislocaia unor articulaii,
se previne contractura i deformarea zonei,
se previne spasmul muscular,
se reduce durerea,
se previne leziunea osoas
asigur o vindecare mai rapid i mai funcional dup
fracturi.
Traciunile pot fi aplicate la nivelul tegumentului sau la
nivelul scheletului prin diferite dispozitive de traciune.

362
Bolnavul imobilizat la pat
Traciunea la nivelul tegumentului
Reprezint aplicarea unui dispozitiv de traciunea la nivelul
tegumentului prin intermediul unor benzi adezive sau centuri.
Se aplic intermitent, un timp determinat pentru reducerea
spasmului muscular i a durerii datorit presiunii aplicate pe
nervi de esuturile nconjurtoare. n cazul fracturilor,
traciunea la nivelul tegumentului se folosete pentru
imobilizarea prii corpului naintea rezolvrii definitive a
leziunii.

La traciune la nivelul tegumentului trebuie avut n vedere:


Nu se aplic dac exist plgi deschise.
Trebuie urmrit pacientul pentru eventualele reacii
alergice la benzile adezive aplicate pe tegument.
Trebuie evitat aplicarea presiunii pe proeminenele osoase
pentru prevenirea escarelor.
Se monitorizeaz continuu pacientul pentru statusul
neurovascular al prii imobilizate.

Traciunea la nivelul scheletului


Se aplic pentru fracturile oaselor lungi pentru corectarea
anormalitilor ortopedice. Prin traciune se imobilizeaz i se
menine aliniearea fragmentelor osoase, asigurnd condiii
prielnice vindecrii. Prin traciunea la nivelul scheletului,
fora de traciune se aplic direct la nivelul osului prin
intemediul unor pini (Steinman) sau tije (Kirschner) i
uruburi.
Odat iniiat, traciunea trebuie meninut, reducerea sau
scoaterea greutilor putnd duce la contracie muscular,

363
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
care pot disloca oasele realiniate i pot duce la leziuni
vasculare i ale nervilor.

Fixatorii externi
Este un tip de traciune scheletal, prin care se menine
fragmentele osoase. Folosete tije metalice care fixeaz
fragmentele osoase cu ajutorul unei bare metalice externe.
Exist dispozitive pentru fiecare membru n parte.
Dispozitivele sunt introduse de obicei n sala de operaie.

11.2. Prevenirea i ngrijirea escarelor

Escarele sunt zone localizate de leziuni la nivelul pielii i a


esuturilor subiacente datorat unui aport insuficient de snge
din cauza presiunii.
Apariia escarelor depinde de o serie de factori cum sunt:
imobilizarea,
malnutriia,
deshidratarea,
diaforeza,
incontinena

Escarele n funcie de gravitatea lor au mai multe stadii:


Eritem tegumentar, cu tegumentul intact.
Subierea tegumentului, cu lipsa parial a tegumentului
n anumite zone.
Lipsa tegumentului i a esutului subcutanat.
Leziuni i lipsa esutului muscular i/sau osos.

364
Bolnavul imobilizat la pat
Prevenirea escarelor
Este foarte important, n special n unitile de terapie
intensiv. Pacienii aflai n stare critic prezint o combinaie
a mai multor factori care determin dezvoltarea escarelor.

Este important determinarea riscului pacientului pentru


dezvoltarea escarelor:
Puncte
1 2 3
Status contient obnubilat comatos
neurologic
Activitate ambulator mobilizare cu imobilizat
ajutor
Mobilitate fr restricii unele poziii imobilizat
i micri
limitate
Incontinen fr incontinen incontinen
incontinen ocazional permanent
Starea de Normostenic, Alimentaie Alimentaie
nutriie alimentaie inadecvat sub 50% din
normal necesiti
Vrsta sub 55 ani 55 - 69 ani peste 70 ani
Tabel 10 Evaluarea riscului apariiei escarelor

Se totalizeaz punctele la fiecare categorie i se interpreteaz


n felul urmtor:
6 - 9 puncte - risc minor
10 - 13 puncte - risc mediu
14 - 18 puncte - risc major
365
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Metode de prevenire a escarelor
Repoziionarea periodic a pacientului, pe o parte sau alta
la fiecare 2 ore.
Folosirea dispozitivelor de prevenire a escarelor (colac,
saltea din zpad artificial, burete special, saltele
speciale pneumatice care se umfl i se dezumfl
periodic).
Se poziioneaz partea de sus a patului la un unghi mai
mic de 30 de grade dac nu este contraindicat (pentru
evitarea poziiei eznde).
Se folosesc dispozitive de ajutor pentru modificarea
poziiei pacientului.
Se trateaz incontinena pacientului dac este posibil,
dac nu se folosesc scutece speciale, care se schimb ct
mai des posibil.
Se trateaz diaforeza prin baie frecvent i folosirea de
saltele speciale.
Se protejeaz proeminenele osoase prin protectoare (cot,
clci).
Se asigur o hidratare i o nutriie corespunztoare.

Pansamentul escarelor cu comprese ocluzive semipermeabile


Escarele se panseaz cu comprese ocluzive semipermeabile.
n ultimii ani dou tipuri de pansamente au prezentat o
dezvoltare promitoare n ceea ce privete escarele de
decubit:
compresele hidrocoloidale
pansamentele transparente adezive.

366
Bolnavul imobilizat la pat
Aceste pansamente pot fi lsate 5-7 zile, pn cnd se mbib
cu secreii, lucru ce crete confortul pacientului i a
personalului care ngrijete pacientul. Aceste pansamente
permit plgii s se aeriseasc, n acelai timp secreiile sunt
absorbite i plaga rmne uscat. Nu permit
microorganismelor s intre prin pansament i reduc frecrile
la mobilizarea pacientului.
Aceste pansamente se utilizeaz n primele dou stadii ale
evoluiei escarelor. Stadiile III i IV necesit de obicei i
intervenie chirurgical i necrectomie. Pansamentele
ocluzive nu pot fi folosite n cazul plgilor suprainfectate.
Este important curirea i dezinfectarea plgii naintea
aplicrii pansamentelor ocluzive.

ngrijirea escarelor - preparate enzimatice


Prezena esuturilor necrozate mpiedic vindecarea escarelor.
Un pas important n vindecarea escarelor este nlturarea
esuturilor necrozate. Acest lucru poate fi efectuat:
pe cale chirurgical,
prin autoliz,
irigare
cu ajutorul preparatelor enzimatice.
Enzimele proteolitice lichefiaz esuturile necrozate i
purulente fr afectarea esutului de granulaie.

Este important curirea i dezinfectarea plgii naintea


aplicrii preparatelor enzimatice. Se aplic n strat subire,
dup care se panseaz steril plaga.
Se panseaz de 3-4 ori pe zi plaga cu preparatele enzimatice.

367
12. BOLNAVUL CU MOARTE CEREBRAL
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

12.1. Diagnosticul morii cerebrale

Criterii
Existena unui traumatism sau boli care s conduc la
leziuni ireversibile ale creierului
Absena funciilor cerebrale la examenul clinic
Absena funciilor trunchiului cerebral la examenul clinic
Excluderea unor cauze care mimeaz moartea cerebral i
unde leziunile sunt reversibile
Perioad de observaie suficient, de cel puin 6 ore ntre
2 examinri, efectuat de medici acreditai (anesteziologi
sau un anesteziolog i un neurolog/neurochirurg).
n caz de dubii se pot practica explorri paraclinice
suplimentare care s confirme diagnosticul de moarte a
creierului.

Semne clinice
Scor Glasgow Coma 3p. Reflexele spinale care pot
persista nu se iau n considerare; pentru evaluarea
profunzimii comei se aplic stimuli dureroi supraorbitali.
Pupile fixe, dilatate mai mult de 4 mm, fr reacie la
lumin (midriaza nu este obligatorie).
Reflexul corneean (atingerea corneei cu vat steril)
absent.
Reflexul faringian (la atingerea faringelui cu un apstor
de limb, reflexul uvulei este absent), de deglutiie i tuse

368
Bolnavul cu moarte cerebral
(la micarea sondei endotraheale sau aspirarea traheei):
sunt toate absente.
Reflexul oculocefalogir (al ochilor de ppu: micarea
ochilor la ntoarcerea brusc a capului) este absent.
Reflexul oculo-vestibular (irigarea timpanului cu 50 ml
ap de la ghea timp de 30-40 secunde) este absent.
Testul la Atropin: ritmul cardiac nu se modific la 1 mg
de Atropin administrat i.v.
Ventilaia spontan absent la stimulul hipercapnic (testul
apneei).

Testul apneei
Procedeul convenional:
Pacientul este intubat i ventilat mecanic cu o linie
arterial instalat pentru recoltarea/determinarea gazelor
sanguine (paO2 i paCO2), pentru a aprecia nivelul bazal
al paCO2 la rata ventilaiei aplicate.
Se modific parametrii ventilatori, pacientul fiind ventilat
mecanic cu O2 100% timp de 10-15 minute (pentru a
preveni hipoxemia). Apoi pacientul este separat de
ventilator timp de 3-5 minute sau 10 minute, n acest timp
primete O2 pe tub n T cu debit de 6-8 l/min. La sfritul
acestei perioade se recolteaz o prob de snge din
cateterul arterial.
Dac apneea persist la sfritul perioadei neventilate, n
ciuda creterii paCO2 mai mult de 60 mmHg, testul este
considerat pozitiv, ntrind diagnosticul de moarte a
creierului.

369
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Procedeul alternativ:
Determin nivelul CO2 n condiiile asistenei ventilatorii cu
IMV cu O2 100%, n vederea evitrii hipoxemiei. O2 se
monitorizeaz cu un pulsoximetru, saturaia O2 fiind de 90%
n perioada creterii progresive a paCO2. Acesta este
monitorizat cu un monitor de paCO2 end-tidal. Cnd paCO2
atinge valori mai mari de 60 mmHg pacientul este separat de
ventilator i se observ dac i reia respiraia n timp de 5-10
minute.

n caz de pacient instabil sau n caz de dubiu se mai practic:


EEG, care trebuie s aib un traseu izoelectric, timp de 10
minute, la 2 determinri la intervale de minim 6 ore.
Poteniale evocate auditive
Ultrasonografia transcranian Doppler

n ceea ce privete criteriile de moarte cerebral la copii, dei


majoritatea autorilor consider c sunt aceleai ca la aduli,
noi, ca i autorii americani, considerm c intervalele ntre
evaluri trebuie s fie mai prelungite, datorit faptului c
creierul copilului are o capacitate de recuperare mai mare
dup agresiune. Astfel:
Pentru copii ntre 7 zile 2 luni: 48 ore n.n.: 7 zile
Pentru copii ntre 2 luni 1 an: 24 ore
Pentru copii peste 1 an: 12 ore
Pe parcursul acestor manopere/evaluri, se vor exclude
cauzele care pot mima moartea creierului (erori cu grave
implicaii medico-legale):

370
Bolnavul cu moarte cerebral
12.2. Nursingul bolnavului cu moarte cerebral, potenial
donator de organe

Meninerea viabilitii organelor n vederea donrii, n


continuarea msurilor iniiale de resuscitare, necesit msuri
de suport intensiv care vizeaz optimizarea perfuziei
organelor i a aprovizionrii cu O2 a esuturilor. Acestea se
adreseaz respiraiei, circulaiei, excreiei, dezechilibrelor
hidro-electrolitice, termoreglrii, sistemului endocrin i
hemostazei.
Suportul respirator
Suportul hemodinamic
Managementul insuficienei renale, a dezechilibrelor
hidro-electrolitice i acido-bazice
Hipotermia
Disfuncia endocrin
Managementul hemostazei

Accepiunea de prelevare a organelor


Deoarece n condiiile rii noastre nu acioneaz
consimmntul prezumtiv (bolnavul cu moartea creierului
devine automat donator de organe cum se ntmpl n
Austria, Suedia, Anglia, Belgia, Ungaria, etc.), conform
legislaiei autohtone se impune obinerea consimmntului
expres (acordul familiei pentru bolnavul cu moarte cerebral
iar n caz de moarte violent i al procurorului). Acest
procedeu este grevat de o rat de 50% refuzuri. Motivele
sunt:
rudele nu pot accepta momentan ideea morii neateptate

371
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
cererea de donare este fcut ntr-un mod agresiv, lipsit
de tact.
convingerea c donarea de organe mutileaz corpul
persoanei dragi
motive/convingeri religioase sau lipsa de educaie,
propagand.

Obinerea acceptului de prelevare de organe este o adevrat


art. n concepia noastr, este necesar o munc de
convingere efectuat de medicii intensiviti n colaborare cu
asistentele din seciile de ATI. Acest accept trebuie obinut
ct mai curnd posibil n cadrul activitii de precizare a
diagnosticului i de suport intensiv.
Aparintorul legal va semna o declaraie tip (Anexa 2 din
Legea privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe
umane).

Parametrii principali asociai perfuziei tisulare eficiente sunt


ilustrai mai jos:
presiune sistolic mai mare de 90 mmHg
presiunea arterial medie mai mare de 65 mmHg
presiune venoas central: 5-10 cmH2O
presiune n capilarul pulmonar mai mic de 15 mmHg
diureza orar: 100-150 ml
temperatura central mai mare de 350C
paO2 de 80-100 mmHg
saturaia O2 de 95%
pH de 7,35-7,45
hemoglobina de 10-12 g/dl
372
Bolnavul cu moarte cerebral
hematocrit de 30-35%

Regula 100: paO2 mai mare dect 100 mmHg


diureza mai mare dect 100 ml
HbO2 mai mare dect 100 g%

Bolnavul trebuie ngrijit ca orice bolnav critic. Printre


msurile de nursing amintim:
Profilaxia ulcerului de decubit
ngrijirea pielii i a mucoaselor
Schimbarea lenjeriei
ngrijirea cateterelor vezicale i intravasculare
ndeprtarea la timp a unor dispozitive care au servit la
diagnosticarea i monitorizarea bolnavului (de exemplu:
cateterul din artera pulmonar).
Sonda nazogastric.

373
13. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

13.1. Terapia cu fluide


Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei

Bolnavul critic prezint de regul grave dezechilibre


lichidiene volemice i osmotice, care necesit o corectare
ngrijit cu asigurarea unei balane optime ntre
compartimentele intravascular, interstiial i intracelular.
Dezechilibrele volemice i hidroelectrolitice trebuiesc
evaluate cantitativ i calitativ i apoi corectate prin
administrarea de lichide, care de regul se face intravenos.
Evaluarea fluidelor i electroliilor
Se face n funcie de urmtoarele caracteristici:
Volum
o Presiune sanguin
o Frecvena cardiac
o Umiditatea tegumentelor
o Turgorul pielii
o Debitul urinar
Concentraia
o Na+ seric
o Osmolalitatea seric
Compoziia
o Electrolii serici
o Ureea sanguin
o Glucoza sanguin
o Gazele arteriale
o pH
374
Administrarea medicamentelor
Selecionarea lichidelor care vor fi administrate necesit o
foarte bun cunoatere. De-a lungul timpului au fost
imaginate diferite tipuri de soluii destinate compensrii
deficitului fluidic predominant.
Soluiile volemice se clasific n 2 mari categorii n funcie
de calitile moleculare ale soluiilor:
soluii coloidale (care conin substane macromoleculare
ce nu traverseaz membrana capilar)
soluii cristaloide (care conin substane micromoleculare
ce difuzeaz liber prin membrana capilar). Soluiile
cristaloide sunt de regul suficiente pentru a menine
fluidele normale ale corpului la cei mai muli pacieni.
Soluiile coloidale sunt frecvent recomandate pentru
situaii specifice cu pierderi mari de fluide, sngerri,
fistule, arsuri, etc)
Trebuie precizat c buna utilizare a soluiilor la bolnavul
critic necesit pe lng cunoaterea precis a tipului i
magnitudinii dezechilibrului prezent, a mecanismului su de
producere i a mecanismelor compensatorii declanate de
organism, cunoaterea tipurilor de lichide disponibile, a
distribuiei lor dup administrarea intravenoas, a
eventualelor particulariti de eliminare sau a efectelor
nedorite pe care le pot genera.

Soluiile cristaloide (micromoleculare)


Variatele soluii cristaloide, n funcie de osmolalitatea lor se
clasific n :
soluii isoosmolale avnd osmolalitatea aproximativ egal
cu cea a lichidelor extracelulare (glucoz 5%, ser
fiziologic, Ringer, lactat)
soluii hipoosmolale- clorur de sodiu 0,45%
375
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
i soluii hiperosmolale- glucoz 10% i 20%, clorur de
sodiu 3%

Soluiile micromoleculare n funcie de osmolalitate


Osmolalitate Glucoz Na Cl
(mOsm/kg) (mg) (mEq/l) (mEq/l)
Glucoz 252 50
5%
Glucoz 505 100
10%
Glucoz 2520 500
50%
NaCl 154 77 77
0,45%
NaCl 308 154 154
0,9%
NaCl 3% 1026 513 513
Ringer 272 130 130
lactat
Tabel 11 Soluiile cristaloide

Osmolalitatea soluiilor micromoleculare este n legtur cu:


expansiunea spaiilor lichidiene ale organismului dat de
coninutul soluiei n Na+ (se distribuie numai n spaiul
extracelular). Efectul volemic al soluiilor de glucoz
(5,10,20%) este modificat de preluarea i metabolizarea
acestora de ctre celule; astfel c ele constituie un aport
de ap liber. Administrarea soluiei de glucoz n scop
volemic nu este recomandat, este chiar periculoas,
376
Administrarea medicamentelor
producnd hiperglicemie i o expansiune minim (1000
ml glucoz 5% produce o expansiune plasmatic de
numai 70 ml).
la soluiile cristaloide se pot aduga electrolii n vederea
corectrii variatelor diselectrolitemii (fig 3)

Electrolii care se pot aduga n soluii cristaloide sunt:


mEq/g mg/mEq
NaCl 17 58
NaHCO3 12 84
NaSO4 X 10 H2O 6 161
KCl 13 75
K HCO3 10 100
CaCO3 20 50
CaCl2 X 2 H2O 14 75
Gluconat de Ca X 4 224
H2O
Lactat de Ca X 5 6 154
H2O
MgSO4 X 7 H2O 8 123
NH4Cl 19 54
Tabel 12 Electroliii adiionali pentru cristaloide

Serul fiziologic i Ringer lactat cu un volum de distribuie


limitat la spaiul extracelular datorit impermeabilitilor
membranei celulare la Na+. Dup adminstrarea a 100 ml
volumul plasmatic crete cu 214 ml, iar volumul lichidului
interstiial cu 786 ml. S-a calculat c (volumul plasmatic=
377
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
volumul infuzat X volumul plasmatic/volumul de distribuie,
volumul de distribuie este egal cu cel al apei totale a
organismului, respectiv volumul plasmatic = volumul infuzat
X 3/0,6 X greutatea corporal) dup administrarea a 1000 ml
Ringer lactat, produce o cretere a volumului plasmatic cu
214 ml i a lichidului interstiial cu 786 ml. Volumul celular
rmne nemodificat.
Aceste soluii reprezint astfel principalele soluii pentru
umplere volemic prin pierderi de snge, plasm, pierderi
gastro-intestinale, n spaiul trei, etc.
Soluiile hiperosmolare cresc volumul plasmatic iniial prin
translocarea intravascular a lichidului interstiial. Ulterior
produc deshidratarea intracelular cu atragerea apei n
lichidul interstiial i intravascular. Soluii hipertone
constituie astfel alternative pentru resuscitarea volemic a
arilor i n leziunile hemoragiilor. Ele ar avea i un efect
inotrop pozitiv i vasodilatator periferic. Ca dezavantaje este
hipernatremia (peste 170 mEq/l poate fi fatal prin
dezhidratare intracelular) i efectul iritant al venelor cu
apariia flebitelor clinice.

Volumele mari de cristaloide pot produce scderea presiunii


coloid-osmotice, a plasmei, dezvoltarea edemelor periferice,
posibila apariie a edemului pulmonar acut i expansiunea
volemic de scurt durat fiziologic (23-28 mmHg).

Soluiile macromoleculare coloidale


La bolnavul critic n variate stri clinice apare necesitatea
coreciei rapide i de durat a unor deficite predominant
intravasculare, cu fluide (plasmaexpanders), care s fie
reinute predominant n vase (coloizi, albumine, etc)

378
Administrarea medicamentelor
Proprietile unui plasmaexpander ideal ar fi urmtoarele:
o Soluia s fie stabil i cu un timp de conservare
lung n condiii puin pretenioase
o S aib un cost sczut
o S fie antigenic, s nu conin pirogeni sau
substane toxice
o Metabolismul i excreia s nu produc efecte
adverse asupra organismului
o S realizeze o presiune coloid-osmotic ct mai
apropiat de cea fiziologic (23-28 mmHg)
o S nu produc tulburri de coagulare, hemoliz,
aglutinare eritrocitar
o S nu interfereze cu determinarea grupului sanguin
sau a compatibilitii directe.

Proteinele plasmatice naturale se apropie cel mai mult de


aceste condiii ideale. Soluia de proteine plasmatice este
tratat termic i conine albumin 80%. Timpul de conservare
este de 5 ani la 2-80C i de 1 an la temperatura camerei. Este
indicat n hipovolemia prin hemoragie sau pierderi
plasmatice (arsuri, sindrom de strivire, peritonite, pancreatite,
etc). Este utilizat ca fluid de nlocuire n plasmaferez. Nu
comport risc de transmitere a hepatitei B. Hipotensiunea,
reacia febril, eritemul sau urticaria sunt efecte adverse
uoare.

Soluiile de albumin fiind n concentraii mari (20-25%)


pot fi utilizate pentru expansiune volemic i n cazurile n
care excesul de ap i sare este contraindicat (insuficiene
cardiace, renale). Un gram de albumin produce o expansiune

379
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
volemic de 14-15 ml. Soluiile de albumin nu produc
hipotensiune, la originea acesteia ar sta fraciunile globulinice
din proteinele plasmatice.
Soluiile de proteine plasmatice i de albumin se pot
administra indiferent de grupul sanguin al bolnavilor.
Trebuie administrate n cel mult 4 ore de la deschiderea
flaconului din cauza potenialului risc de contaminare
bacterian.
Preul de achiziie ridicat i disponibilitatea redus a
coloizilor naturali a condus la gsirea i prepararea
coloizilor artificiali.

Dextranii sunt cei mai frecvent folosii coloizi artificiali. Ei


sunt polizaharide produse prin fermentarea zaharozei de ctre
bacteria Leuconostoc mesenteroides, apoi hidrolizate i
fracionate pn la diferite greuti moleculare. Dextranii
utilizai n scop clinic includ Dextranul 70 (greutate
molecular 70.000) i Dextranul 40 (greutate molecular
medie 40.000) n ser fiziologic sau glucoz 5%. Preparatele
de dextran sunt stabile la temperatura camerei, nepirogene i
netoxice.
Dextranul 70 (Macrodex) este utilizat n ocul
hipovolemic i n profilaxia tromboembolismului
pulmonar. El are un timp de njumtire intravascular de
aproximativ 6 ore. Exercit o presiune osmotic mai mare
dect plasma. Dup administrarea lui, pentru repleia
spaiului interstiial, sunt necesare soluii electrolitice
adiionale. Utilizarea dextranului pentru nlocuirea unor
pierderi plasmatice sau sanguine importante, trebuie
limitat la 1 litru din cauza riscului indus de coagulopatie.
Datorit efectului su antitrombotic, dextranul 70 poate fi

380
Administrarea medicamentelor
infuzat perioperator n vederea profilaxiei trombozelor
venoase profunde i tromboembolismului pulmonar.
Dextranul 40 (Rheomacrodex) produce iniial o
expansiune volemic mai important dect dextranul 70,
datorit unei presiuni coloidosmotice mai mari, dar
efectul global asupra volemiei este mai scurt. Acest lucru
este datorat unui timp de njumtire intravascular de
doar 2 ore. El este contraindicat n ocul hipovolemic
ntruct poate produce obstrucia tubilor renali, n
condiiile unei hipoperfuzii renale preexistente, putnd
astfel precipita insuficiena renal acut. Proprietile lui
anti-sludging (efect de dezagregare hematic i
descretere a adezivitii plachetare) l fac util pentru
ameliorarea reologiei sanguine n tulburrile circulatorii
periferice, pentru mbunttirea fluxului sanguin dup
operaiile vasculare, neurochirurgicale i n pancreatita
acut. Deasemenea poate fi utilizat pentru prevenirea
trombozelor venoase profunde la bolnavii cu accidente
vasculare cerebrale.
Haemaccelul este o soluie de molecule de gelatin, de
3,5% (greutatea molecular 35.000), legate prin puni
ureice, preparate prin hidroliza colagenului animal. El
este ieftin i stabil, cu un timp de conservare de 8 ani la
250C. Este eliminat complet prin metabolism hepatic i
excreie renal. Eficiena sa ca plasmaexpander este mai
redus dect a dextranului 70 (timp de njumtire
intravascular 2-3 ore). Are o osmolalitate egal cu cea
plasmatic, volumul plasmatic fiind crescut n aceeai
proporie cu volumul infuzat. Avantajul lui major fa de
ali substituieni plasmatici const n tendina mai redus
la complicaii hemoragice. Reaciile alergice au o
frecven ceva mai mare comparativ cu ali nlocuitori

381
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
volemici, variind de la rashuri cutanate pn la reacii
anafilactice. Ele se datoreaz probabil efectului direct
histamino-eliberator exercitat de gelatin asupra
mastocitelor. Incidena reaciilor alergice este totui
redus (0,04%). n afar de ocul hipovolemic, o indicaie
aparte a haemaccel-ului este folosirea lui ca transportor
pentru insulin n cazul administrrii intravenoase a
acesteia, putndu-se astfel minimiza aderena insulinei pe
pereii containerului de plastic sau sticl. ntruct
haemaccel-ul conine calciu n cantitate crescut (12,5
mmol/l) administrarea de snge pe aceeiai trus pe care
s-a administrat haemaccel poate produce obstrucia
acesteia prin formare de trombi.
Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl starch-HAES) este
o soluie de 6% de amidon produs prin hidroliza
porumbului i ataarea de uniti hidroxietil la 60% dintre
moleculele de glucoz. El are o eficien terapeutic
similar cu dextran 70. Ca i acesta din urm, el poate
crea coagulopatie n cazul administrrii n volume
crescute. De asemenea probele sanguine ce conin un
volum mare de 30% HAES sunt supuse erorilor de
grupare sanguin i compatibilitate direct. Frecvena
reaciilor alergice este redus, mecanismul lor de
producere fiind activarea complementului. O aciune de
blocare a sistemului reticulohistiocitar, n evaluarea
minuioas la ora actual, ridic semne de ntrebare cu
privire la viitorul terapeutic al acestui preparat.

Alte soluii artificiale i de cretere a transportului de oxigen


Acestea sunt reunite sub termenul generic de snge
artificial care ar trebui s ntruneasc urmtoarele criterii:

382
Administrarea medicamentelor
S asigure transportul i cedarea O2 la esuturi, la
parametrii fiziologici
S posede o capacitate ridicat de disolvare a oxigenului
S refac volemia
S aib presiune osmotic i o vscozitate echivalent
celor ale plasmei
S fie clinic inert, apirogen, nonalergic, cu toxicitate
acut/cronic redus sau absent, sterilizabil, stabil i uor
de conservat pe timp ndelungat
S rmn n sistemul vascular suficient timp pentru a
exercita efectul terapeutic cerut, s fie eliminat ulterior
complet prin metabolizare sau excreie i s nu altereze
funciile organice i s se poat administra uor.

Utilizarea de rutin a substanelor artificiale ale sngelui nu a


intrat nc n practica clinic, fiind necesre studii ulterioare.
Cele mai utilizate substane n aceste studii sunt soluiile de
hemoglobin i emulsiile de fluorocarboni, lipozomii cu
hemoglobin i chelatorii de oxigen.

Produii de snge artificial ar fi indicai n situaiile n care


procurarea sngelui este limitat (catastrofe, cmp de lupt,
etc); n vederea susinerii pe termen scurt a volemiei i a
transportului O2 la esuturi. Dei substituienii de snge
obinut pn n prezent nu sunt n totalitate satisfctori,
progresele realizate sunt ncurajatoare i reprezint o speran
pentru viitor.

383
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
13.2. Administrarea medicamentelor pe cale IM, IV
Ruxandra Copotoiu

Principii
Substana activ trebuie s fie steril
La folosirea fiolelor/flacoanelor de unic folosin,
acestea vor fi deschise cu puin timp nainte de utilizare.
Cantitatea rmas poet fi folosit n situaii de excepie,
dup o pstrare de scurt durat.
n cazul recipientelor de mare capacitate fr conservani
(ap distilat, SF) este permis a fi folosite doar limitat
(maxim n decursul unei zile).
La utilizarea flacoanelor multidoz, se pstreaz flaconul
nceput la rece, cu marcarea datei primei folosiri i a datei
de expirare.
Acul trebuie s corespund ca grosime i lungime cii de
administrare i este diferit de cel utilizat la aspirarea
substanei active.
Pacientul trebuie informat i pregtit corect.
Locul injectrii trebuie schimbat regulat n cazul unui
tratament injectabil seriat.
La injectarea n zone ale pielii cu pr, raderea locului de
puncie evit contaminarea prin angrenarea germenilor.
Substanele uleioase i cantitile mari de substane pot
declana iritaie local.
Medicamentele pstrate la rece se nclzesc n mn
pentru a preveni iritaia local.
Pielea se cur atent cu tampoane sterile mbibate cu
soluii dezinfectante al nivelul locului de puncie,
inndu-se seama de timpul necesar aciunii preparatului

384
Administrarea medicamentelor
(30 sec n cazul soluiilor alcoolice). Substana
dezinfectant trebuie s se usuce pe piele pentru evitarea
antrenrii acesteia n canalul de puncie cu producerea de
iritaii.
Cantitile mari de injectat se introduc ntotdeauna lent.
Acul se scoate ntotdeauna rapid, pe direcia de
introducere, prin prinderea lui i a seringii, pentru a evita
detaarea de amboul seringii.
Locul de puncie se acoper cu un tampon steril dup
injectare. Prin uoar presiune digital se comprim
medicamentul introdus n esuturi.
Acele nu se reintroduc n capacul protector (leziuni prin
nepare). Seringile de unic folosin se arunc, cele de
folosin multipl se cur, dezinfecteaz i sterilizeaz.
Recipientele, tvile se terg cu soluii dezinfectante

13.2.1. Prepararea soluiilor de administrat


Se spal minile.
Material necesar:
fiole:
o fiole ce conin substana activ
o sering i ac
o tampon alcoolizat
o cantainer pentru ndeprtarea deeurilor de sticl
flacoane:
o flacon ce conine substana activ
o ac i sering
o tampon alcoolizat
o solvent (SF, ap distilat)
385
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se verific coninutul fiolei/flaconului cu indicaia privind
soluia de administrat. Se verific data de expirare a acestora
ct i proprietile organoleptice. Soluiile neidentificabile
sau cu caracteristici modificate se ndeprteaz.

Fiole
Se tapoteaz uor i rapid vrful fiolei cu degetul pn
cnd lichidul a eliberat gtul fiolei.
Se plaseaz tamponul alcoolizat n jurul gtului fiolei.
Se rupe rapid i hotrt gtul fiolei, orientat departe de
corp.
Se inser acul prin mijlocul orificiului, fr a-i atinge
marginile (considerate nesterile).
Se apir substana activ rapid. Acul se menine sub
nivelul lichidului, fiola se nclin pentru a avea acces la
ntreg coninutul.
Dac se aspir bule de aer, nu se elimin aerul n fiol.
Pentru a ndeprta aerul n exces se retrage acul. Se
tapoteaz flancurile seringii pentru a imprima un traseu
ascendent al aerului spre ac. Se trage uor de piston i se
mpinge pentru a elimina aerul.
Lichidul n exces se elimin n chiuvet innd acul n sus
i nclinat. Se verific nivelul cu seringa n poziie
vertical.
Se acoper acul cu capion si se schimb n vederea
administrrii.

Flacoane (sistem nchis tip vacuum):


Se ndeprteaz capacul de metal i se expune sigiliul de
cauciuc.
386
Administrarea medicamentelor
Se aseptizeaz suprafaa cu tamponul alcoolizat dac
flaconul a mai fost folosit.
Se ndeprteaz capionul acului. Se introduce n sering
un volum de aer egal cu cel dorit a fi extras din flacon.
Se introduce acul prin sigiliu.
Se introduce aerul n flacon.
Se rstoarn flaconul i se prinde ntre policele i
mediusul minii nedominante. Se fixeaz seringa i
pistonul ntre policele i indexul minii dominante.
Se menine amboul sub nivelul de lichid.
Seringa se va umple. Se aspir la nevoie.
Se tapoteaz flancurile seringii i se elimin aerul n
flacon.
Dup extragerea volumului dorit se retrage acul.
Se tapoteaz flancurile seringii pentru a imprima un
traseu ascendent al aerului spre ac. Se trage uor de piston
i se mpinge pentru a elimina aerul.
Se acoper acul cu capion si se schimb n vederea
administrrii.
Pentru prepararea medicamentelor n form liofilizat se
recurge la aceiai pai, utilizndu-se solvent n doza
recomandat n locul aerului, agitndu-se uor flaconul
pentru dizolvare.
Dac dou substane active sunt compatibile, pot fi
amestecate n aceai sering, dac doza total este n limite
acceptabile. Se respect trei reguli de baz:
substanele active nu se contamineaz una cu alta
dozele extrase s fie corecte
se menine o tehnic aseptic

387
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Amestecarea coninutului a dou flacoane necesit o
sering.
Se aspir aerul necesar volumui primului medicament (A)
i se injecteaz n flacon fr ca acul s ating lichidul.
Se retrage acul i se aspir un volum de aer egal cu cel de
lichid ce trebuie extras din flaconul B.
Se aspir volumul de lichid din flaconul B, dup care se
schimb acul i se extrage substana A fr a introduce
substana B n flaconul A.
Se schimb acul n vederea injectrii.
Amestecarea substanelor dintr-un flacon i o fiol. Se
prepar substana din flacon i utiloznd aceai sering i
acelai ac se aspir medicamentul din fiol.

13.2.2. Administrarea medicamentelor pe cale IM


Absorbia i efectul maxim al preparatelor injectate apare n
20-45 min. Se preteaz la dministrare IM soluiile care se
resorb greu (medicamente uleioase, preparate depot).

Contraindicaii:
diateza hemoragic i riscul formrii unui hematom
(terapia anticoagulant, tulburri de coagulare-hemofilie).
starea de oc (centralizarea circulaiei)

Complicaii:
leziuni nervoase: mai ales nervul sciatic i fesieri.
Injectarea direct sau n apropiere poate induce deficit
nervos complet i ireversibil (parestezii, tulburri de
mers)

388
Administrarea medicamentelor
infecia: risc crescut la pacienii imunodeprimai (diabet
zaharat, tratament cu citostatice, neoplasme casectizante),
germenii ptrunznd prin piele datorit unei dezinfectri
insuficiente a tegumentelor (fragment de piele perforat i
introdus prin canalul de puncie) sau prin soluia
injectabil contaminat. Se ntide bine pilea la injectare.
necroz aseptic, prin injectare n esut subcutanat
puncionarea unui vas
o arter: durere violent, iradiant, cu caracter de
arsur, urmat de tumefiere, exantem, marmoraie
violacee a teritoriului implicat i apariia
necrozei/gangrenei.
o ven: efecte nedorite sistemice ale
medicamentului/embolie pulmonar (substane
uleioase)
La fiecare injecie intramuscular este necesar aspiraia
nainte de introducerea substanei.
ruperea acului: apare la utilizarea de ace defecte.
Fragmentul trebuie ndeprtat imediat pentru a preveni
migrarea acestuia n profunzime.
Locul de injectare i alegerea acului:
M. vastus lateralis. Cmpul de injectare e localizat, n
treimea medie a feei externe a coapsei, mediolateral.
Relaxarea muchiului se face prin flexia uoar a
genunchiului sau n prin adoptarea pziiei n ezut.
M ventrogluteal (gluteus medius i minimus). Se
poziioneaz palma pe trohanterul mare (dreapt pentru
coapsa stng i viceversa). Policele vizeaz abdomenul,
indexul fixeaz spina iliac antero-superioar, iar
mediusul alunec de-a lungul crestei iliace, spre anul
interfesier. Indexul, mediusul i creasta iliac formeaz
389
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
un triunghi n centrul cruia se localizeaz locul de
puncie.
M dorsogluteal. Se utilizeaz cadranul supero-extern, la
5-8 cm inferior de creasta iliac. Se prefer decubitil
lateral cu cu flexia gambei pe coaps i a copsei pe
abdomen. Se trage o linie imaginar ntrespina iliac
postero-superioar i marele trohanter (nervul sciatic
trece paralel i inferior de aceasta). Se injecteaz superior
i lateral de aceste repere.
M deltoid. Se recurga la aceast localizare dac celelalte
situsuri sunt inaccesibile. Pacientul are antebraul flectat
pe bra. Se palpeaz marginea inferioar a acromionului,
ce formeaz baza unui triunghi n linie cu linia ce trece
prin jumtatea feei laterale a regiunii humerale
superioare.

Tehnica
Se explic manevra pacientului i se expune zona aleas.
Se inspecteaz tegumentele pentru semne de inflamaie,
edeme sau leziuni.
Se notez integritatea i mrimea masei musculare, se
palpeaz tonusul.
Se aeaz pacientul n poziie (decubit, ventral, lateral sau
dorsal, ortostatism sau clinostatism). Se localizeaz
reperele anatomice.
Se dezinfecteaz zona centripet pe o raz de 5 cm.
Se ine tamponul ntre mediusul i inwlarul minii
nedominante.
Se ndeprteaz capacul protector.

390
Administrarea medicamentelor
Se ine seringa ntre policele i indexul minii dominante,
ca o sgeat.
Se poziionez mna nedominant pe reperele anatomice
i se ntinde tegumentul.
Se introduce acul rapid, perpendicular pe planul cutanat.
Daca masa muscular este slab reprezentat se prinde
ntre police i restul degetelor. La administrarea
medicaiei iritante (preparate cu fier) se folosete traseul
n Z.
Dup introducerea acului se prinde captul distal al
seringii cu mna nedominant, i fr a modifica poziia
seringii, mna dominant va fixa pistonul. Se aspir uor.
La apariia sngelui n sering, se ndeprteaz acul, se
arunc medicaia i se reia procedeul de la nceput.
Se introduce substana lent.
Se retrage acul i se aplic un tampon cu alcool pe locul
punciei.
Masarea uoar a pielei stimuleaz circulaia i
amelioreaz distribuia substanei active.
Se verific efectul medicaiei la 10-30 minute de la
administrare.
Traseul n Z presupune sigilarea medicaiei cu ajutorul
formaiunilor musculare (mai voluminoase, preferabil
ventrogluteal). Se ataeaz un ac nou seringii dup aspirare.
Se introduc 0.2 ml de aer spre piston. Dup aseptizarea zonei
se intinde tegumentul cu esutul subcutan subiacent 2.5-3.5
cm n lateral. Fixnd pielea cu mna nedomonant, se
introduce acul profund n muchi. Seringa se ine cu o mn
i se aspir simultan. La aspiraie negativ se introduce
coninutul seringii, aerul formnd un sigiliu. Dup retragerea
acului se elibereaz masa muscular fixat cu mna
391
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nedominant, formndu-se un traseu n zigzag la alunecarea
palnurilor tisulare unele peste celelalte.

13.2.3. Administrarea medicamentelor pe cale IV


Se face prin:
Amestecuri cu volume mari de lichide (perfuzii).
Presupune existena unui cateter venos periferic. La
administrarea mai multor substane active n acelai
vehicol lichid se verific ntotdeauna compatibilitatea
acestora. Se prepar fiecare soluie din ampule sau
flacoane (dizolvant corect ales, seringi adecvate ca
mrime, ace sterile de spirare cu sau fr filtru, etichete
de ataat vehicolului lichid cu informaiile legate de
substana activ suplimentat). Se localizeaz portul de
injectare, protezat cu cpcel de plasti i prevzut cu
sigiliu de cauciuc. Se aseptizeaz portul de injectare. Se
introduce acul i se administreaz medicamentul. Se
retrage acul i se aseptizeaz portul de injectare. Se
amestec fluidele. Se moteaz pe etichet numele i doza
de medicament, data, ora i iniialele celui ce a a executat
manopera.
Microperfuzii (50-100ml) cu sau fr sistem de control al
volumului administrat. Se ataeaz n Y cu linia venoas
principal.
Bolus (direct n ven sau pe portul unui cateter venos
periferic)
o Pe port de cateter venos periferic. Se aseptizeaz
portul. Se penseaz tubulatura imediat deasupra
portului de injectare. Se spal cu 2 ml de SF. Se
administreaz substana activ n timpil indicat. Se
spal portul cu heparin sau SF. Intre administrri
se aseptizeaz.
392
Administrarea medicamentelor
o Direct n ven
Complicaii: injectare paravenoas cu formarea de hamatom,
lezarea altor vase sau nervi de vecintate, puncia
intraarterial (durere puternic, paloare i cianoz n teritoriul
deservit).
Alegerea locului de puncie: venele antebraului, faa dorsal
a minii sau piciorului, venele capului la sugar. Se evit
abordul n zone cu proeminene osoase, la ncheietura minii
(n vecintatea unei articulaii) sau pe membrul dominant. Se
atac dinspre distal spre proximal. Se alege o ven cu lumen
mare i ac ct mai gros.
Cutarea venei: venele se inspecteaz i palpeaz, stabilindu-
se dac sunt adecvate sau nu punciei. Rentoarcerea venoas
poate fi blocat la aproximativ 10 cm proximal de locul de
puncie ales, cu ajutorul unui garou, bandaj compresiv sau a
unei manete de tensiometru. Fluxul arterial distal trebuie
pstrat (se verific palpnd pulsul). Venele slab vizibile pot fi
dilatate prin cldur sau msuri locale (comprese calde,
poziionarea membrului decliv, micri repetate de nchidere
i deschidere a pumnului cu rol de pomp, tapotare uoar cu
palma dinspre proximal spre distal i la locul de puncie).

Tehnica:
Se dezinfecteaz locul de puncie i zonele adiacente
centripet cu betadin.
Se fixeaz vena prin plasarea policelui minii
nondominante deasupra ei i se ntinde simultan pielea la
4-6 cm distal de situs.
Acul, cu orificul bizoului n sus (cateter periferic)/jos se
mpinge prin tegumente sun un unghi de 20-30 la 3-8

393
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
mm deprtare de vena aleas i se introduce cu grij n
vas avansnd 2-3 cm .
Este necesar verificarea poziiei prin proba de aspiraie.
Se ndeprteaz garoul i se introduce lent substana
innd seringa cu mna nondominant, fixat ca o igar
ntre indexul i mediusul minii dominante i apsnd
pistonul cu policele.
La apariia semnelor i simptomelor de incompatibilitate
se ntrerupe administrarea. La extravazarea de bicarbonat,
KCl, Ca, unele antibiotice acul rmne pe loc, se
injecteaz n jur SF pt a dilua, se aplic comprese calde
(40C) pt a dilata vasele din zon i se blocheaz nervii
cu anestezice locale pt analgezie i ameliorarea perfuziei
tisulare
Dup finalizarea injectrii se pune un tampon pe locul
puncionat, se ndeprteaz acul i se comprim zona cu
degetul.

Seringile automate sunt pompe programabile ce pot fi


ajustate s asigure rate variabile de infuzie continu sau n
bolus. Fluxul este unul pulsatil continuu, cu o precizie de 2-
5%. n funcie de model, pot accepta seringi de mrimi
deiferite. Sursa de alimentare poate fi de tip acumulator sau
curent alternativ. Foarte important este prevenirea curgerii
licele a lichidului din sering. De aceea aceasta se fixeaz
strns cu o clem i nu se poziioneaz la o nlime mai mare
de 80 cm deasupra planului cu acces venos. ntotdeauna se
spac circuitul cu substana de administrat i se seteaz ritmul
i dza de administrat cu precizarea substanei active i a
diluiei utilizate (dac este cazul).

394
Administrarea medicamentelor
13.2.4. Calculul dozelor medicamentelor administrate n
perfuzie continu
Calculul dozelor principalelor medicamente vasoactive
administrate n perfuzie continu
Pentru dozarea drogurilor este deseori necesar conversia
ntre diferite uniti de msur. Prezentm n continuare
cteva modaliti de conversie rapid:
Concentraia unui drog, exprimat ca C%, conine:
Cmg/dl = Cg/100ml = (10xC)g/l = (10xC)mg/ml
Exemplu: o soluie de tiopental de sodiu 2,5% este
echivalent cu 25g/l sau 25mg/ml.
Concentraia unui drog exprimat printr-un raport este
convertit n felul urmtor:
o 1: 1000 = 1 g / 1000ml = 1 mg / ml
o 1: 10.000 = 1 g / 10.000 ml = 0,1 mg / ml
o 1: 1.000.000 = 1 g / 1.000.000 ml = 1 g / ml
Doza n cazul administrrii intravenoase continue se
calculeaz folosind urmtoarea formul:
C mg/ 50 ml = C g/ min la o rat de perfuzie de 15 ml / or
sau 15 pic/ min.
Rata dorit de administrare pentru orice drog se poate calcula
cu uurin fie ca fracie, fie ca multiplu de 20 ml / or sau 15
pic/min.
Exemplu:
Un pacient de 80 kg necesit dopamin n doz de 5 g/kg/
min.
5 x 80 = 400
400/200 ( numrul de miligrame n 250 ml soluie) x 15 ml /
or = 30 ml / or
395
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Droguri vasopresoare i inotrope
Numele Bolus Administrare Efecte adrenergice
drogului i.v. i.v. continu
Doz Alfa Beta DA
Dopamina NR a.200mg/250ml
b. 800 g/ml mica
c.1-20 1-3g/kg/min +++
g/kg/min
6-120ml/h mare ++ ++ +++
2-300 pic/min >10g/kg/min
Dobutamina NR a. 250mg/250ml
b. 1000g/ml + ++
c.2-20g/kg/min
10-100ml/h
3-25pic/min
Noradrenalina NR a. 4mg/250ml
b. 16g/ml mic ++ +
c. 1-30g/min 1-10g/min
4-120ml/h Mare ++++ ++
1-30pic/min >10g/min
Isoproterenol NR a. 1mg/250ml
b. 4g/ml ++++
c. 2-10g/min
30-150ml/h
8-40pic/min
Tabel 13 Droguri vasopresoare i inotrope

a = amestec n Glucoz 5%, b = concentraia,


c = doza medie uzual
DA = dopaminergic, NR = nerecomandat, 1ml = 15 pic.
396
Administrarea medicamentelor

Dopamina
Preparare: 200 mg n 250 ml ser sau Glucoz 5%
Concentraie: 800g/ml
Doza Efectul Pic/min
(g/kg/min dorit 40 60 80 100 (kg)
1 vasodilataie 3 5 6 8
3 renal 9 14 18 23
5 crete debitul 15 20 27 38
7,5 cardiac 23 32 42 57
10 vasoconstricie 30 45 60 75
20 60 90 120 150
Tabel 14 Doza de administrare a Dopaminei

Dobutamin
Preparare: concentraie 1000g/ml
amestec 250 mg n 250 ml ser
Administrare: doza uzual: 5-15g/kg/min
Doza Rata de perfuzie (pic/min)
(g/kg/min) 40 50 60 70 80 90 100
(kg)
5 12 15 18 21 24 27 30
10 24 30 36 42 48 54 60
15 36 45 43 63 72 81 90
20 48 60 72 84 96 108 120
Tabel 15 Doza de administrare a Dobutaminei

397
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Noradrenalina
Preparare: concentraie 16g/ml,
amestec 4mg n 250 ml ser
Administrare: doza beta. 1-10 g/min
doza alfa: > 10 g/min
Doza Rata de administrare
(g/min) (ml/h)
2 8
4 15
6 23
8 30
10 38
12 45
14 53
16 60
18 68
20 75
Tabel 16 Doza de administrare a Noradrenalinei

Droguri vasodilatatoare
Numele bolus Administrare Mecanism de aciune
drogului i.v. continu

Nitroglicerina 50- a. 50mg/250ml venodilatator


100g b. 200g/ml
c. 0,5-15g/kg/min
3-90 pic/min
12-360ml/h

398
Administrarea medicamentelor
Nitroprusiat NR a. 50mg/250ml arteriolodilataie mai
b. 200g/ml puternic dect
c. 0,2 g/kg/min venodilatatie
. 1,5 pic/min sau .
5 ml/or
Labetalol 5-10 a. 200mg/250ml Blocad alfa i beta
mg iv b. 0,8 mg/ml adrenergic
c.10-40 mg/or sau
12,5-50 ml/or
Tabel 17 Droguri vasodilatatoare
a = amestec n Glucoz 5%, b = concentraia
c = doza medie uzual, NR = nerecomandat

Nitroglicerina
Preparare: concentraie 400 g/ml
Amestec 200 mg n 500 ml ser sau 100 mg n 250 ml ser
Administrare: doza venodilatatoare: 1-50 g/min
Doza uzual: 1-400 g/min
Doza Administrare
(g/min) (ml/h)
5 0,6
10 1,2
25 3
50 6
75 9
100 12
150 18
Tabel 18 Doza de administrare a Nitroglicerinei

399
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Nitroprusiatul de Na
Preparare: concentraie 200 g/ml
Amestec 100 mg n 500 ml ser
Administrare: doza uzual: 0,5-2 g/kg/min pentru
insuficiena cardiac; 2-5 g/kg/min pentru HTA
Doza Rata de administrare (ml/h)
(g/kg/min) 40 50 60 70 80 90 kg
0,5 6 8 9 11 12 14
1 12 15 18 20 24 27
1,5 18 23 27 32 36 41
2 24 30 36 42 48 54
2,5 30 38 45 53 60 68
3 36 45 54 63 72 81
3,5 42 53 63 74 84 95
4 48 60 72 84 96 108
4,5 54 68 81 95 108 122
5 60 75 90 105 120 135
Tabel 19 Doza de administrare a Nitroprusiatului de Na

Calcularea dozelor
Doza - Cantitatea de medicament administrat ntr-un anumit
interval de timp (Ex. Dopamina 5 g/kg/min, Xilina 2
mg/min)
Unitatea de masura poate sa difere de la un medicament
la altul
Unitatea de timp poate fi minutul sau ora
Poate fi dozata pe kg corp

400
Administrarea medicamentelor
Debitul/fluxul - Rata de infuzie a soluiei (Ex: 20 ml/or)
Unitatea de msura: ml/or

ATENIE: utilizarea acelorai uniti de msur!

Transformare: concentraia dopaminei n mg, doza de


dopamin n g.
Cunoaterea a 2 factori permite aflarea celui de al 3-lea.

Formule de baza
Determinarea debitului/fluxului
o Doza (mg/h sau g/h)/Concentraia (mg/ml sau
g/ml = Debitul (ml/h)
Determinarea Dozei
Doza (ml/h) x Concentraia (mg/ml sau g/ml) =
Doza (mg/h sau g/h)

Fluxul necunoscut: ex: 125 mg diltiazem n 125 ml Glucoza


5% - de administrat 10 mg/h
Conc diltiazem in 1 ml lichid: 125 mg diltiazem/125 ml
Glucoza = 1 mg/1 ml
Calcularea debitului/fluxului: 10 mg/h/1 mg/ml = 10 ml/h

Doza necunoscuta: ex: 125 mg diltiazem in 125 ml Glucoza


5% - de administrat 15 ml/h
Conc diltiazem in 1 ml lichid: 125 mg diltiazem/125 ml
Glucoza = 1 mg/1 ml
Calcularea dozei: 15 ml/h x 1 mg/ml = 15 mg/h

401
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic

Variaia dozelor/min
Determinarea fluxului necunoscut: Doza (mg/min sau
g/min) x 60 min/h / Concentraia (mg/ml sau g/ml) =
Fluxul (ml/h)
Determinarea dozei necunoscute: Fluxul (ml/h) x
Concentraia (mg/ml sau g/ml) / 60 min/h = Doza
(mg/min sau g/min)
Conversia concentraiilor n aceeai unitate de masur -
Ex: 50 mg/250 ml G 5% x 1000 g/1 mg = 50.000
g/250 ml
Calcularea conc drogului in 1 ml de lichid Ex: 50.000
g/250 ml = 200 g/1 ml
Determinarea fluxului: 30 g/min x 60 min/h/ 200 g/1
ml = 9 ml/h
Doza necunoscuta: Xilina 2 g/500 ml Glucoza 5%,
administrata la 30 ml/h
Conversia concentratiilor in aceeasi unitate de masura
Ex: 2 g/500 ml G 5% x 1000 mg/1 mg = 2000 mg/500 ml
Calcularea concentraiei drogului n 1 ml de lichid Ex:
2000 mg/500 ml = 4 mg/1 ml
Determinarea dozei - Ex: 30 ml/h x 4 mg/ml / 60 min/h =
2 mg/min

Evaluarea pacientului
Evaluarea posibilelor alergii
Evaluarea semnelor vitale i a parametrilor hemodinamici
Evaluare ECG
Cntrirea pacientului

402
Administrarea medicamentelor
Abord venos potrivit
Variaia cu greutatea corporal a dozelor/min
Determinarea fluxului: Doza (g/kg/min) x 60 min/h /
Concentraia (g/ml) = Fluxul (ml/h)
Determinarea dozei: Fluxul (ml/h) x Concentratia (g/ml)
/ 60 min/h x Greutatea (kg) = Doza (g/min)

Fluxul necunoscut - Dopamina 400 mg in 250 ml Glucoza


5%, care trebuie adm 5 g/kg/min. Pacient de 100 kg.
Conversia concentraiilor n aceeai unitate de masur
Ex: 400 mg/250 ml G 5% x 1000 g/1 mg = 400.000
g/250 ml
Calcularea concentraiei drogului n 1 ml de lichid Ex:
400.000 g/250 ml = 1600 g/1 ml
Determinarea fluxului Ex: 5 g/kg/min x 60 min/h x
100 kg/ 1600 g/1 ml = 18,75 ml/h

Doza necunoscut
Dobutamina 500 mg/250 ml Glucoza 5%, administrata la 15
ml/h. Pacient de 70 kg.
Conversia concentraiilor n aceeai unitate de masur
Ex: 500 mg/250 ml G 5% x 1000 g/1 mg = 500.000
g/250 ml
Calcularea concentraiei drogului n 1 ml de lichid Ex:
500.000 g/250 ml = 2000 g/1 ml
Determinarea dozei Ex: 15 ml/h x 2000 g/ml / 60
min/h x 70 kg = 7,14 g/kg/min

403
INDEX TABELE
Tabel 1. Nivele de spital _____________________________________ 41
Tabel 2.Tipuri de ventilaie mecanic __________________________ 80
Tabel 3. Elemente ECG ____________________________________ 123
Tabel 4 Parametri msurai prin CAP _________________________ 147
Tabel 5 Lungimea de inserie a cateterelor venoase centrale _______ 161
Tabel 6 Relaia dintre EEG i BIS ____________________________ 287
Tabel 7 Grupele de snge ___________________________________ 330
Tabel 8 Aglutinarea grupelor de snge ________________________ 331
Tabel 9 Determinarea compatibilitii sngelui __________________ 331
Tabel 10 Evaluarea riscului apariiei escarelor __________________ 365
Tabel 11 Soluiile cristaloide ________________________________ 376
Tabel 12 Electroliii adiionali pentru cristaloide ________________ 377
Tabel 13 Droguri vasopresoare i inotrope _____________________ 396
Tabel 14 Doza de administrare a Dopaminei ____________________ 397
Tabel 15 Doza de administrare a Dobutaminei __________________ 397
Tabel 16 Doza de administrare a Noradrenalinei ________________ 398
Tabel 17 Droguri vasodilatatoare ____________________________ 399
Tabel 18 Doza de administrare a Nitroglicerinei _________________ 399
Tabel 19 Doza de administrare a Nitroprusiatului de Na __________ 400

404
INDEX FIGURI
Fig. 1. Foaia de observaie clinic (pag 1)_______________________ 24
Fig. 2.Foaia de observaie clinic (pag 2) _______________________ 25
Fig. 3. Foaia de observaie clinic (pag 3)_______________________ 26
Fig. 4. Foaia de observaie clinic (pag 4)_______________________ 27
Fig. 5. Foaia de anestezie(pag 1) ______________________________ 28
Fig. 6. Foaia de anestezie(pag 2) ______________________________ 29
Fig. 7. Foaia de anestezie(pag 3) ______________________________ 30
Fig. 8. Foaia de anestezie(pag 4) ______________________________ 31
Fig. 9. Aspectul fiziologic al curbei de capnografie ________________ 48
Fig. 10. Aplicare loviturilor intersacapulare _____________________ 52
Fig. 11. Efectuarea manevrei la adult __________________________ 53
Fig. 12. Efectuarea manevrei la nou-nscut ______________________ 55
Fig. 13. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 56
Fig. 14. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 56
Fig. 15. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 57
Fig. 16. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 57
Fig. 17. Sonda de intubaie orotraheal _________________________ 64
Fig. 18. Laringoscopia ______________________________________ 68
Fig. 19. Manecra Sellick _____________________________________ 69
Fig. 20. Canul de traheostomie ______________________________ 74
Fig. 21. Inserarea canulei de traheostomie ______________________ 75
Fig. 22. Fixarea canulei de traheostomie ________________________ 76
Fig. 23.Ventilaia pacientului cu balon i masc. __________________ 79
Fig. 24. Auto-PEEP ________________________________________ 86
Fig. 25. Cutia toracic ______________________________________ 91
Fig. 26. Tubul de drenaj toracic _______________________________ 93
Fig. 27.Puncia pleural _____________________________________ 93
Fig. 28. Localizarea drenajului pleural _________________________ 94
Fig. 29. Sistemul de drenaj toracic cu dou sticle pasiv i cu aspiraie. 96
Fig. 30. Sistemul de drenaj toracic compact, monobloc. ____________ 97
Fig. 31 .Poziiile drenajului postural pentru diferite segmente pulmonare
_______________________________________________________ 101
Fig. 32. Poziia minii pentru tapotaj __________________________ 103
Fig. 33. Poziia minilor pentru vibraii toracice _________________ 104
Fig. 34. Aspectul grafic al unei ECG normale ___________________ 124
Fig. 35. Unda de presiune arterial ___________________________ 137
Fig. 36. Transductor reutilizabil cu dom _______________________ 139
Fig. 37. Transductor reutilizabil cu dom _______________________ 140
405
Fig. 38. Transductor de unic folosin ________________________ 140
Fig. 39. Aplicarea manetei pe bra ___________________________ 141
Fig. 40. Poziionri recomandate ale manonului ________________ 142
Fig. 41. Puncia venei subcalvie abord supraclavicular i infracalvicular
_______________________________________________________ 157
Fig. 42. Puncia venei subclavie, abord infraclavicular ____________ 157
Fig. 43. Puncia venei jugulare interne, abord central ____________ 159
Fig. 44. Puncia venei jugulare interne, abord posterior ___________ 159
Fig. 45. Puncia venei jugulare interne, abord aanterior ___________ 160
Fig. 46. Vena femural _____________________________________ 160
Fig. 47. Puncia capilar la copii _____________________________ 164
Fig. 48. Puncia venei jugulare externe ________________________ 164
Fig. 49. Vena i artera femural ______________________________ 164
Fig. 50. Puncia venei scalpului ______________________________ 165
Fig. 51. Cateterizarea venei ombilicale ________________________ 166
Fig. 52. Efectuarea punciei osoase ___________________________ 166
Fig. 53. Puncia arterei radiale ______________________________ 169
Fig. 54. Canule arteriale ___________________________________ 170
Fig. 55. Cateterizarea arterei radiale__________________________ 171
Fig. 56. Poziionarea minilor _______________________________ 174
Fig. 57. Compresia toracelui ________________________________ 175
Fig. 58. Compresia toracelui ________________________________ 175
Fig. 59. Succesiunea MCE/ respiraie artificial _________________ 176
Fig. 60. Compresiunile toracice la copil _______________________ 177
Fig. 61. Compresiunile toracice la nou-nscut___________________ 177
Fig. 62. Locul punciei pericardice____________________________ 180
Fig. 63. Defibrilator electric extern ___________________________ 183
Fig. 64. Plasarea padelelor parasternal drept-apex _____________ 184
Fig. 65. Plasarea padelelor anterior-posterior _________________ 184
Fig. 66. Plasarea sondelor __________________________________ 191
Fig. 67. Stimulator extern ___________________________________ 191
Fig. 68. Defibrilator cu posibilitatea de stimulare transcutan ______ 192
Fig. 69. Stimularea transtoracic _____________________________ 193
Fig. 70. Tip de pantalon antioc ______________________________ 202
Fig. 71. Evaluarea lungimii sondei nazo-gastrice ________________ 218
Fig. 72. Cateter hemodializ ________________________________ 261
Fig. 73. Fistula arterio-venoas ______________________________ 265
Fig. 74. Hemofiltrarea _____________________________________ 269
Fig. 75. Schema dializei peritoneale___________________________ 273
Fig. 76. Catetere de dializ peritoneal ________________________ 274

406
Fig. 77. Aparat pentru dializ peritoneal ______________________ 277
Fig. 78. Poziia pacientului pentru puncia lombar ______________ 294
Fig. 79. Orientarea acului de puncie __________________________ 295
Fig. 80. Cateter peridural ___________________________________ 303

407
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. ** - ngrijiri de nursing acordate pacienilor gravi . Program de


educaie continu. Baylor University Medical Center, Dallas,
1993;
2. Abels L.- Critical Care Nursing. A physiologic approach. The
C.V.Mosby Company, St. Louis, 1986;
3. Acalovschi I: Anestezia Clinic, Ed. Clusium Cluj Napoca,
2002
4. Acalovschi I: Manopere i tehnici n terapia intensiv. Ed.
Dacia Cluj-Napoca, 1988;
5. Acalovschi I: Manula de Anestezie Terapie Intensiv, Ed.
Clusium Cluj-Napoca, 2002
6. Ahmed NJ, Christou NV, Meakins JL: The systemic
inflammatory response syndrome and the critically ill surgical
patient. Current Opinion in Critical Care 1995, 1:290-305;
7. Al-Shaikh B, Simon S: Essentials of anaesthesia equipment.
2nd ed.London, Churchill Livingstone; 2002;
8. Antohe I., Fermeanu M.C.: Elemente de nursing clinic, Ed.
Junimea Iai, 2003;
9. Beau Ph: Nutrition enterale pre et postoperatoire en chirurgie
reglee de ladulte. Techniques, avantages et inconvenients.
Ann Fr Anesth Reanim 1995, 14 (Suppl 2): 121-126;
10. Boggs RL, Wooldridge KM: AACN Procedure Manual for
Critical Care, WB Saunders, Philadelphia, 2001
11. Cerra FB: Surgical Nutrition. The CV Mosby Company,
St.Louis, 1984;
12. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin Intensiv, vol II,
Ed. Prisma, Tg. Mure, 1998
13. Chiorean M, Cardan E, Cristea I: Medicin Intensiv, vol II,
Ed. Prisma, Tg. Mure, 1998
14. Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L: Managamentul
bolnavului critic vol I, Ed. University Press Tg. Mure, 2004

408
15. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. JB
Lippincott Company, Philadelphia, 1997;
16. Collins VJ: Principles of anesthesiology, general and regional
anesthesia. 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger; 1993;
17. Cummings RO (ed): Textbook of Advanced Cardiac Life
Support. Dallas, American Heart Association, 1999.
18. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
care. JAMA 268:2171, 1992.
19. Hall JB: Principles of critical care, McGraw-Hill, 1997
20. Harrisson Principii de medicin intern Ed XIII-a Ed
Orizonturi/Lider, Bucureti, 1995
21. Hebra J, Kuhn MA: Manual of Critical Care Nursing, Little
Brown Co, Boston, 1996
22. Hudak C.M.; Gallo B.M.,Benz J.J.- Critical Care Nursing - A
holistic approach. J.P.Lippincott Company, Philadelphia, 1990;
23. Koretz RL: Nutritional supplementation in the ICU. Am J Crit
Care Med 1995, 151:570-573;
24. Kuehl S (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight, 2d
ed.
25. Lenfant C: Report of the task force on research in heart failure.
Circulation 90:1118, 1994.
26. Lynn-McHale, DJ, Carlson KK: American Association of
Critical Care Nurses - Procedure Manual for Critical Care, 4th
ed, Saunders Company, , 2001
27. Manning EMC, Shenkin AS: Nutritional assessment in the
critically ill. Critical Care Clinics 1995, 11:633-634;
28. Marino PL: The ICU Book, Lea & Febiger, Philadelphia,
1991;
29. Melchior JC: Comment evaluer letat nutritionnel
preoperatoire? Ann Fr Anesth Reanim 1995, 14 (Suppl 2):19-
26;
30. Mitre C: Noiuni de anestezie i terapie intensiv, Ed. Medical
Universitar I. Haieganu, Cluj Napoca, 2003;

409
31. Mogoeanu A Anestezie-Terapie Intensiv, Ed.Mirton
Timioara;
32. Oh TE: Intensive Care Manual. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1997.
33. Persons CB: Critical Care Procedures and Protocols A
Nursing Process Approach, Lippincot Comp, 1997
34. Pinnock C, Lin T, Smith T: Fundamentals of anaesthesia. 1st
ed. London, Greenwith Medical Media; 1999;
35. Potter PA, Perry AG: Fundamentals of Nursing, 3rd ed, Mosby
Year Book, 1993
36. Resuscitation for Citizen Sixth Edition. Reusucitation
Council Publication, 2000 Dec
37. Rippe JM, Richard SI, Fink MP, Cerra FB: Intensive Care
Medicine, 3rd Ed, Little, Brown and Co Boston 1996;
38. Smith TW, Kelly RA: Therapeutic strategies for congestive
heart failure in the 1990s. Hosp Pract Nov:69, 1997.
39. Tinker J, Zapol WM: Care of the critically ill patient. Springer-
Verlag, New York,1992;
40. Weissman C: The metabolic response to stress: an overview
and update. Anesthesiology 1990, 73:308-327;
41. *** European Centre of Diseasse prevention and
Control. Annual epidemiological recport on
communicable diseases in Europe 2008.
www.ecdc.europa.eu
42. .***European Centre of Diseasse prevention and
Control. Annual-Epidemiological-Report-2013.
www.ecdc.europa.eu

410