Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TEHNICI I MANOPERE
DE NGRIJIRE A
BOLNAVULUI CRITIC
University Press
Trgu-Mure
2004
Tehnoredactare: Dr. Szederjesi Janos
2
Cuvnt nainte
3
Autorii:
Azamfirei Leonard
Medic primar A.T.I.
Doctor n medicin
Clinica A.T.I., Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-
Mure
Chiorean Mircea
Medic primar ATI
Profesor, U.M.F. Trgu-Mure
Copotoiu Ruxandra
Medic rezident ATI, doctorand
Preparator univ., Clinica A.T.I., U.M.F. Trgu-Mure
Szederjesi Janos
Asistent cercetare ATI
Clinica A.T.I., Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu-
Mure
4
CUPRINS
5
3.2.9. Toracocenteza, Drenajul pleural _____________________ 91
3.2.10. Drenajul postural ________________________________ 99
3.2.11. Asistarea bronhoscopiei _________________________ 107
3.3. Nursingul bolnavului critic pulmonar Leonard Azamfirei ____ 111
3.3.1. Nursingul bolnavului ventilat mecanic _______________ 112
3.3.2. Nursingul bolnavului cu ARDS (Adult Respiratory Distress
Syndrome) __________________________________________ 116
6
5. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE DIGESTIV _______ 210
5.1. Monitorizarea presiunii intraabdominale Ruxandra Copotoiu 210
5.2. Tehnici i manopere efectuate pe tubul digestiv Leonard
Azamfirei, Janos Szederjesi _______________________________ 217
5.2.1. Sondajul gastric _________________________________ 217
5.2.2. Lavajul gastric pentru eliminarea toxinelor ____________ 221
5.2.3. Tamponamentul gastro-esofagian cu sonda Blakemore __ 223
5.2.4. Paracenteza, lavajul peritoneal _____________________ 227
5.2.5. Scleroterapia varicelor esofagiene ___________________ 232
5.2.6. Clisma, tubul de gaze ____________________________ 235
5.2.7. Asistarea endoscopiei digestive superioare i inferioare __ 237
5.2.8. Nutriia artificial _______________________________ 241
5.3. Nursingul bolnavului critic digestiv Leonard Azamfirei _____ 246
5.3.1. Nursingul bolnavului critic cu hemoragie digestiv _____ 246
5.3.2. Nursingul bolnavului critic cu insuficien hepatic _____ 248
5.3.3.Nursingul bolnavului critic cu diabet zaharat dezechilibrat 250
5.3.4. Nursingul bolnavului critic nutrit artificial ____________ 252
8
10.2. ngrijirea plgii operatorii ___________________________ 352
10.3. ngrijirea arsurilor _________________________________ 358
9
10
1. SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIV
ORGANIZARE, FUNCIONARE
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei
Monitoarele:
o Pentru funcia hemodinamic:
- Tensiunea arterial: aparate pentru msurare
neinvaziv (ascultaie, oscilometrie) sau
invaziv
- Electrocardiografie: aparate ECG
- Presiune venoas central: aparate cu
nregistrare electronic
- Dispozitive pentru presiunea din artera
pulomnar i presiunea din capilarul
pulmonar: (tehnica SWAN-GANZ)
- Debitul cardiac: metoda invaziv (cateter
arter pulmonar, termodiluie, FICK) i
neinvaziv (pletismografia cu bioimpedan
toracic i ultrasonografie Doppler)
o Pentru funcia respiratorie: pulsoximetrie, aparate
diverse pentru msurarea concentraiei de O2 n
circuitul anestezic, msurarea CO2-lui (capnografe),
evaluarea transcutanat a gazelor
12
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
o Funcia neurologic: evaluarea EEG i poteniale
evocate (PE), Doppler transcranian, monitorizarea
presiunii intracraniene (dispozitive fibro-optice)
o Temperatura: termometre n infrarou, sonde
termistoare, termometre cu mercur
13
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nclzire soluii, aparat pentru evaluarea relaxrii
musculare. Acces la minilaborator (gaze, glicemie,
ionogram, Hb, lactat) i coagulometru, ECHO Doppler.
Personal :
Director, medici anesteziti-reanimatori (intensiviti),
medici rezideni
Asistente: asistenta ef, asistente specializate, asistente
instructor
Fizioterapeui, farmaciti, dieteticieni, psiholog, tehnician
radiolog
Secretar, ngrijitoare
Echipament de terapie, monitorizare i diagnostic
Monitoare (puls, TA, ECG, t0, O2, CO2, etc)
Ventilatoare (la pat i portabile), umidificatoare, circuite
respiratorii, bronhoscoape fibro-optice
14
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Defibrilatoare, pacemaker, balon de contrapulsaie
aortic, infusomate (pompe automate de perfuzie)
Hemodializoare, dispozitiv de dializ peritoneal
Rx portabil, ECHO Doppler portabil
Laborator (gaze, Hb, ionogram, glicemie, lactat,
tromelastograf, microscop)
Crucioare, stative, saltele, echipamente de sterilizare
15
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
1.3.Sigurana actului medical intensiv (msuri de
protecie)
17
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
expunere mai mare la o serie de manevre invazive cu risc
de contaminare
folosirea dispozitvelor invazive (diferite tipuri de catetere,
linii centrale)
status nutriional deficitar.
Infeciile nosocomiale
Sunt infecii pe care pacientul le contacteaz n spital.
Tipurile de transmitere
Transmitere direct de la pacientul infectat la cel
neinfectat.
Infecii transmise indirect prin intermediul materialelor
tehnico-sanitare, personal.
Flora normal care devine patogen, infectnd alte
sisteme i organe, dect localizarea lor obinuit.
Ageni condiionat patogeni, care de obicei nu produc
boala, prin invadarea organismelor susceptibile.
Infecii transmise de la mam la nou-nscut.
Inciden
5-7 % din pacienii internai n spital,
25% la pacienii aflai n unitile de terapie intensiv,
18
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Localizare (n ordinea frecvenei)
tract urinar
ci aeriene inferioarE
plgi chirurgicale
sistemic
tegument
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Coagulase-negative staphylococci
Candida spp.
Clostridium difficile
Enterobacter spp.
Proteus spp
Acinetobacter spp.
Factori de risc
aprare sczut a organismului datorit strii critice,
imunitate alterat datorit unor boli (diabet, leucemii,
ciroz, insuficien renal, etc.),
imunosupresie (terapie cu corticoizi, transplant),
expunere prelungit i repetat la agenii patogeni,
dispozitive invazive,
status nutriional precar.
19
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aciunile personalului medical - Reguli generale
Splarea minilor chiar i cnd se folosesc mnui.
Respectarea precauiilor generale.
Izolarea pacientului cnd se impune.
Folosirea mnuilor cnd se ajunge n contact cu secreii
sau snge.
Schimbarea mnuilor contaminate.
Evitarea atingerii feei sau a altor persoane cu mnua.
Respectarea tehnicilor de asepsie la deschiderea
ambalajelor sterile.
Respectarea tehnicilor de asepsie la efectuarea
pansamentelor.
Meninerea cureniei n saloane.
Dezinfectarea suprafeelor i echipamentului care a venit
n contact cu snge sau secreii.
Sterilizarea corect i periodic a materialelor care pot fi
refolosite.
Administrarea terapiei antibiotice conform indicaiilor..
Liniile intravenoase
Se spal minile i se folosesc mnui naintea punciei
venoase.
Se dezinfecteaz corect zona care va fi puncionat.
Se folosesc ace sterile pentru perfuziile i.v.
Se fixeaz corect cateterele i se panseaz steril.
Se verific zilnic cateterele.
Se schimb cateterele i.v. periferice la 48-72 ore.
Se schimb pansamentele cateterelor zilnic i se aplic
unguent cu antibiotic.
20
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Se schimb liniile i.v. la 48 de ore sau dup administrare
de snge, lipide sau emulsii.
Nu se folosesc liniile i.v. pentru irigaie sau recoltare de
snge.
Ventilatoarele
Se folosesc canule de intubaie sterile.
Se schimb circuitul la fiecare 24-48 de ore.
Se nltur lichidul din tuburi.
Se schimb sau se dezinfecteaz echipamentul de
aerosolizare.
Se folosete lichid steril n rezervoarele ventilatorului.
Se folosesc sonde sterile de aspiraie.
Se arunc sonda de aspiraie traheal dup fiecare
folosire.
Dac se folosete un circuit nchis pentru aspiraie, se
schimb sistemul la fiecare 24 de ore.
Aruncarea deeurilor
Se face conform regulilor generale i interne, specifice
fiecrei uniti n parte.
Se folosesc mnui la manevrarea deeurilor.
Lenjeria contaminat
Se folosesc mnui cnd de manevreaz lenjeria
contaminat.
Se pune n saci sau recipiente speciale la patul
pacientului.
Nu se va sorta n salon.
Lenjeria umed se pune n saci impermeabili (nylon).
21
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se pun etichete pe recipientele sau sacii n care se pune
lenjeria.
Izolarea pacientului
Este important pentru prevenirea transmiterii
microorganismelor de la pacient la personalul medical,
ali pacieni sau vizitatori.
Exist reguli specifice fiecrei uniti cu protocoalele de
izolare a pacientului.
Atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu infecii
TBC, HIV, virus hepatitic, citomegalovirus.
22
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
Orice manevr medical sau modificare n statusul bolnavului
se consemneaz obligatoriu n Foia de observaie. Aceast
consemnare are att o valoare medical ct i una legal.
23
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
24
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
25
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
26
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
27
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
28
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
29
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
30
Serviciul de terapie intensiv organizare, funcionare
31
2. NURSINGUL BOLNAVULUI CRITIC
Leonard Azamfirei
32
Nursingul bolnavului critic
bolnav trebuie s aib un plan specific de ngrijire adaptat
att bolii sale ct i situaiei i personalitii sale.
Intervenia reprezint ansamblul ngrijirilor de nursing
care asigur aplicarea practic a planului de ngrijire
elaborat mai sus;
Evaluarea care va rspunde la urmtoarele ntrebri:
Planul funcioneaz? Pacientul este mai bine sau cel puin
nu este mai ru dect la nceput? Care este progresul
pacientului?
33
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Etapele procesului de evaluare:
Culegerea datelor - informaii subiective si obiective
privind starea de sntate i privind satisfacerea
necesitailor personale in prezent si anterior. Se face prin:
o Anamnez bolnav i aparintori
o Examen fizic
o Examinri de laborator
o Documente medicale anterioare
nregistrarea datelor baza de date
Analiza datelor - analiza i ierarhizarea informaiilor i a
necesitilor de ngrijire INDIVIDUALIZAREA!!!
Formularea unui diagnostic de ngrijire baza planului
ulterior de ngrijire
34
Nursingul bolnavului critic
o Date anterioare: istoricul medical personal i
familial antecedente personale i heredo-colaterale
Dup potenialul de schimbare al informaiei
o Stabile - date generale, demografice (naionalitate,
stare civila, religie)
o Variabile - date de examen fizic (vrsta, TA, puls,
temperatur), valori de laborator, ECG , etc.
35
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obiceiuri
o Igienice
o Alimentaie /diet
o Odihn /somn
o Activitate fizic
o Eliminri fecale
o Eliminri urinare
o Ciclu menstrual
o Deprinderi pentru meninerea strii de sntate:
controale medicale periodice, urmrirea regulat a
TA, greutate
o Fumat
Stil de via i de munc, program de activitate zilnic
Status mental i emoional, dificulti de nvare i de
educaie
Planificarea externrii
Sursa de informaii
Lista problemelor de ngrijire /nursing
o Ierarhizare
o Gradul de dependen /independen
o Necesitile
- Somatice
- Psihice
- Spirituale
36
Nursingul bolnavului critic
2.3. Stabilirea diagnosticului de nursing
39
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
ngrijirile interdependente sunt probleme de colaborare
prezentnd schimbrile aprute, remarcate de nursa si
comunicate medicului. Nu se refer la relaiile interumane!
Sesizarea complicaiilor poteniale
o Tratament anticoagulant hemoragie
o Pneumonie insuficienta respiratorie
Sesizarea problemelor de colaborare
40
Nursingul bolnavului critic
41
3. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
RESPIRATORIE
42
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Sesizarea schimbrilor survenite n timpul tratamentului,
inclusiv a disfuncionalitii aparatelor de ventilaie
n ultim instan tehnicile de monitorizare respiratorie
vizeaz evaluarea hipoxemieii, hipercapniei sau acidozei
43
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tirajul - depresie supra sau subclavicular care apare n
inspiraie prin punerea n joc a muchilor respiratori accesori.
Semnific decompensarea respiraiei.
Cornajul, stridor, wheezing-ul semnific obstrucia cilor
respiratorii terminale este un zgomot inspirator datorat unui
debit crescut de gaz n raportul cu diametrul cii laringo-
traheale. Poate fi vorba i de o strmtorare a orificiului glotic
consecutiv unui edem, corp strin, etc.
Transpiraiile se datoreaz hipercapniei care stimuleaz
revrsarea de catecolamine endogene. Sunt profuze i
predomin n partea superioar a corpului
Hipercatecolaminemia antreneaz deasemenea tahicardie i
hipertensiunea.
44
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.1.2. Evaluarea capacitilor i a debitelor pulmonare
Capacitile pulmonare (volumele) statice i dinamice
reprezint coninutul n aer al plmnilor n diferite etape
/stri de ventilaie.
Volumul curent (VC) sau tidal (VT) este volumul de gaz care
intr i iese din plmni cu fiecare respiraie, n repaus VN=
500-800 cc sau 15% din capacitatea vital
Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de gaze
din plmni la sfritul unei respiraii maxime VN= 4500-
6000 cm3
Volumul rezidual (VR) reprezint cantitatea de aer care
rmne n plmni dup o expiraie forat VN= 1000-1500
cm3
Capacitatea vital (CV) este cantitatea maxim de aer ce
poate fi mobilizat n timpul unei inspiraii, respectiv a unei
expiraii forate. Reprezint suma VT+VRI+VRE. VN=3500-
4500 cm3
Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer
care rmne n plmni la sfritul unui expiraii obinuite
(de repaus) VN= 19,3%-30,8% din CPT (n funcie de
vrst).
Volumul de nchidere se exprim n % din CV. La un adult
tnr reprezint 10%, la 50 ani poate atinge 25%. La fumtori
este crescut.
Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul de aer rezultat din
diferena dintre CPT i CRF. Se exprim n procente. Valori
variabile.
45
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Volumul inspirator de rezerv (VIR) aerul complementar sau
aerul inspirat forat. VN= 1500-2000 cm3 sau aproximativ
60% din CV
Volumul expirator de rezerv (VER) cantitatea de aer ce
poate fi mobilizat n timpul unei expiraii maxime, care
urmeaz unei expiraii de repaus. VN= 800-1500 cm3 sau
aproximativ 25% din CV.
n general la un VT < 5 ml/Kg corp i o CV< 15 ml/Kg corp
apare nevoia de ventilaie mecanic.
46
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Debitul expirator maxim de vrf sau Peak Expiratory Flow
(PEF) este cea mai mare valoare a fluxului de aer n l/s,
realizat n expiraie maxim i forat care urmeaz unei
inspiraii maxime. VN la brbai 450-750 l/s, la femei 300-
500 l/s.
Examinarea de rutin mpreun a FVC i FEV conduce la
continuarea a 2 disfuncii respiratorii principale: restrictiv i
obstructiv .
47
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
48
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
scdere pn la anularea concentraiei de CO2. Dac nu
exist reinhalare, concentraia de CO2 din cile aeriene
rmne nul pn la urmtorul expir.
50
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Senzorul pentru determinarea transcutanal a concentraiei de
O2 (PtcO2) utilizeaz un electrod palorografic care msoar
gradul de difuziune a O2 din patul capilar al dermului ctre
suprafa.. PtO2 este aproximativ 75% din valoarea PaO2, iar
PtCO2 reprezint 130% din valoarea PaCO2
51
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obstrucia cilor aeriene superioare la adult
Se evalueaz victima, dac respir i/sau tuete, nu se
interveni, doar este ncurajat s tueasc.
52
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Salvatorul se aeaz n spatele victimei, mbrieaz
pacientul cu ambele mini la baza toracelui. Se aeaz
pumnul n epigastru , cu cealalt mn se apuc pumnul
strns, apoi se aplic 5 strngeri brute la baza toracelui spre
interior (Fig 3).
53
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pierderea strii de cunotin poate duce la relaxarea
musculaturii laringeale i permiterea ptrunderii aerului n
plmni. Dac victima i pierde cunotina,
se efectueaz hiperextensia capului i ndeprtarea unor
eventuale obstrucii din cavitatea bucal.
Se verific dac respir, dac nu se poate ncerca
ventilaia pacientului prin efectuarea a dou ventilaii,
urmrind dac intr aerul n plmni. Dac aerul ptrunde
n plmni se verific pulsul i se continu ventilaia dac
este nevoie.
Dac pacientul nu se poate ventila, se efectueaz 15
compresiuni toracice pentru ndeprtarea obstruciei,
dup care se ncearc din nou ventilaia pacientului. Se
continu compresiunile toracice alternativ cu ventilaia
pn cnd putem ventila pacientul.
Dac se reuete ventilaia, se verific semnele vitale
(pulsul) i se continu resuscitarea dac este nevoie.
54
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Se verific cavitatea bucal, apoi se ncerc ventilaia
nou-nscutului. Dac nu se poate ventila, se ncerc din
nou loviturile interscapulare, compresiile toracice i
ventilaia pn cnd se reuete eliberarea cilor aeriene.
55
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Salvatorul se aeaz n genunchi pe lng pacient
pacientul n poziie clinostatic, cu membrele inferioare
ndreptate.
Se flecteaz braul apropiat deasupra capului pacientului
n unghi drept, cu palma spre sus (Fig. 5). Se aduce mna
cealalt pe umrul controlateral, ncrucind braul pe
torace (Fig. 6).
56
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
rostogolete pacientul spre salvator pn ajunge n
decubit lateral (Fig. 7).
57
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
3.2.3. Oxigenoterapia
Definiie
Oxigenoterapia const ntr-un aport adecvat de oxigen, care
vizeaz creterea fraciunii de oxigen in aerul inspirat, a
presiunii pariale a oxigenului dizolvat in plasma si a
saturaiei hemoglobinei la valori de peste 90%, fr ca
oxigenul sa produc efecte toxice. Oxigenoterapia nu este o
msura terapeutic definitiv i nu poate substitui tratamentul
bolii de baz.
Indicaii
insuficienele respiratorii acute sau cronice acutizate
oxigenoterapie hiperbar
hipoxii aprute in situaii speciale (oxigenoterapia prin
membrana extracorporeal sau prin schimbtoare de gaze
intravascular)
la domiciliu (presiune pozitiv continu, oxigenoterapie
de scurt durat ).
58
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Suplimentul de O2, apare necesar la un paO2 sub 60mmHg, o
SaO2 sub 90% i un DO2 sub 400ml/min.
Surse de oxigen
n afara aerului ambiant n care O2 se afl n concentraie de
21%, sursele convenionale de O2 se prezint sub forma a
patru feluri de dispozitive:
buteliile de O2, de 1, 3 sau 7 m3, n care gazul este
comprimat la 150-200 bari
vaporizoarele care permit stocarea unor cantiti
importante de O2 lichid ce pot alimenta un spital
generatoarele chimice, care pot asigura un debit de O2 de
4-5 l/min.
extractoarele (concentratoarele) sunt dispozitive care
graie unui compresor i a unei membrane
semipermeabile izoleaz oxigenul din aerul ambiant.
Msurile de securitate
n prezena oxigenului multe substane devin inflamabile.
Unele se aprind spontan (grsimile, hidrocarbonatele).
Se interzice orice fel de flacra n apropierea unei surse de
O2
Se interzice lubrefierea pieselor metalice sau de pe traiectul
conductelor de oxigen
Pentru evitarea confuziei cu alte gaze medicinale ( N2O, aer
comprimat ), au fost luate msuri bine cunoscute internaional
de vopsire in culori diferite a conductelor (conductele de
oxigen sunt vopsite n alb ).
Racordurile de la diferitele gaze nu sunt interschimbabile.
59
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Efectele adverse de uscare a mucoaselor sunt controlate prin
umidificatoare-inclzitoare.
60
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
o Mtile de traheostomie sunt mti mici din plastic
ataate sondelor de traheostomie. Sunt similare cu
mtile simple.
Piesa n T, este un circuit simplu neinhalant ataat direct
la sonda de traheostomie sau la sonda endotraheal.
Oxigenul umidificat este furnizat printr-o ramur a
tubului, iar gazul expirat se scurge pe o alta ramur.
Dispozitive cu presiune pozitiva (CPAP, BIPAP) - menin
o presiune pozitiv continu n cile aeriene n timpul
ciclului respirator. Oxigenarea este ameliorat n principal
ca rezultat a creterii capacitii reziduale funcionale.
CPAP-ul se aplic fie pe sonda endotraheal, masc sau
pe o sond nazal special.
Camerele hiperbare, permit creterea O2-ului dizolvat n
snge i n esuturi printr-un simplu fenomen de
difuziune. n aceste camere O2-ul este stocat la 2-3
atmosfere (de 2-3 ori presiunea atmosferic).
Membranele extracorporeale, ndeplinesc funcia de
plmn artificial, ndeprtnd CO2-ul si aducnd O2-ul
n snge.
Schimbtorul de gaze intravascular (IVOX) este un
oxigenator cu membrana alungit, inserat n interiorul
venei cave. Este un dispozitiv in curs de cercetare clinic.
Indicaii:
Stop cardio-respirator
Unele traumatisme ale capului, gtului i toracice
Deteriorare hemodinamic a pacientului
Deteriorare neurologic a pacientului
Insuficien respiratorie
62
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
n cadrul interveniilor chirurgicale sau altor manevre
medicale care necesit anestezie general
Transportul cu elicopterul a pacienilor care pot deveni
instabili
Evitarea aspiraiei secreiilor gastrice n plmni
Materiale necesare:
Balon Ruben pentru ventilaie
Masc facial de diferite dimensiuni pentru ventilaie
Sond de intubaie orotraheal, de mai multe mrimi
corespunztor pacientului, cu adaptor standard de 15 mm
Mandren de mrime corespunztoare sondei
Mnerul laringoscopului
Diferite mrimi i tipuri de lame de laringoscop (curbate
MacIntosh sau drepte Miller i Wisconsin sau Oxford
folosite de obicei la copii)
Sond de aspiraie rigid tip Yankauer
Sond de aspiraie traheo-bronic
Aspirator
Sering pentru umflarea balonaului
Stetoscop
Pip Guedel
Surs de oxigen
Leucoplast
Foarfec
Pies intermediar
Anestezic local (spray Lidocain 10%)
Gel lubrificant
63
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pensa Magill
Mnui sterile
Masc de protecie
Pies n T dac este cazul
Comprese cu alcool
64
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Exist o varietate de tipuri de sonde: combitub (esofageal-
traheal), faringeal-traheal, obturator esofageal, masc
laringian, etc., varieti folosite n situaii speciale sau cnd
nu se reuete efectuarea intubaiei oro-traheale.
65
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se ndeprteaz proteza dentar a pacientului (dac are).
Se pregtete balonul i masca facial adecvat, cuplat la
sursa de oxigen 100%.
Se administreaz medicamentele induciei dac este
cazul.
Se ventileaz pacientul cu oxigen 100% pn cnd se
instaleaz efectele induciei.
Se aspir secreiile din cavitatea bucal cu sond
Yankauer.
Se aplic anestezicul local pe sonda de intubaie i n
faringe.
Se pregtete laringoscopul, cu lama pus i funcional.
Laringoscopul se ine n mna stng, se introduce lama
treptat din colul drept al gurii spre centru, ncrcnd
limba pn cnd vrful lamei ajunge la nivelul valeculei,
se ridic laringoscopul tracionnd planeul bucal pn
cnd se vizualizeaz corzile vocale.
Dac se folosete lam dreapt trebuie s treac vrful
laringoscopului de epiglot pentru a vizualiza corzile
vocale (Atenie !!! a nu se folosi dinii superiori ca suport
pentru ridicarea vrfului laringoscopului, la intubaia
corect lama laringoscopului nu trebuie s ating dinii
superiori).
Un ajutor poate trage de colul drept al gurii pentru o
vizualizare mai bun, n special la pacienii care au
musta i /sau barb.
Un ajutor poate efectua manevra Sellick, de apsare pe
cartilajul tiroid.
66
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Se ine sonda de intubaie n mna dreapt cu
concavitatea n sus i se introduce pn cnd balonaul
depete corzile vocale.
Ajutorul retrage ncet mandrenul, n acelai timp se
nainteaz cu sonda de intubaie pn cnd balonaul nu
se mai vizualizeaz dup corzile vocale.
Se fixeaz cu mna sonda de intubaie pn cnd ajutorul
umfl balonaul sondei conform indicaiilor (5 sau 10
ml).
Se adapteaz piesa intermediar i balonul de ventilaie.
Se ventileaz pacientul i se ascult toracele n 6 puncte
(vrf, mijloc i baz bilateral) i n epigastru i se
urmrete excursiunea cutiei toracice pentru a ne asigura
de corectitudinea poziionrii sondei (Atenie!!! Dac s-a
introdus prea adnc sonda, se ventileaz numai un
hemitorace, prin introducerea vrfului canulei n bronhia
principal, cel mai des cea dreapt se dezumfl
balonaul i se retrage sonda n timp ce se ascult pn
cnd se ventileaz ambii plmni in mod egal) (Atenie!!!
Dac nu suntem siguri c am intubat corect scoatem
sonda de intubaie i ventilm pacientul pe balon i
masc). Corectitudinea poziionrii sondei se poate
urmri i prin capnografie.
Se fixeaz sonda de intubaie cu dou benzi de leucoplast
sau cu fixator extern special pentru sonda de intubaie
(este indicat curirea zonei cutanate unde vine fixat n
prealabil cu alcool sau benzin, apoi tergerea cu
comprese uscate pentru a asigura o aderen
corespunztoare).
La pacienii cu musta i/sau barb este recomandat
folosirea unui fixator extern de sond.
67
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se introduce pipa Guedel dac este nevoie.
Se aspir steril endotraheal pacientul dac este cazul.
Se administreaz medicamentele de meninere a sedrii i
/sau relaxrii.
Se conecteaz pacientul la ventilator.
Se monitorizeaz presiunile de ventilaie
Adncimea la care trebuie s fie introdus sonda de
intubaie este de obicei 21 cm la femei i 23 cm la brbai,
iar la copii se estimeaz nlimea n cm mprit la 10 la
care se adug 5, sau greutatea n kg mprit la 15 + 12.
70
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Extubaia
Reprezint ndeprtarea canulei de intubaie oro- sau
nazotraheale. Poate fi accidental sau planificat.
Indicaii:
Pentru a permite pacientului s respire singur.
Pentru a permite pacientului s-i ndeprteze singur
secreiile prin tuse.
Materiale necesare
Sond de aspiraie endobronic steril
Sond de aspiraie rigid tip Yankauer
Mnui sterile
Aspirator
Tub de conexiune pentru aspirator
Sursa de oxigen cu posibilitatea oxigenrii pacientului
(ventilator, pies n T sau balon conectat la oxigen)
Foarfec
Sering 10 sau 20 ml
Cele necesare pentru aspiraia endobronic
Tehnica
Se spal minile.
Se pregtete echipamentul pentru aspiraie.
Se pune pacientul n poziie semieznd.
Se aspir endobronic pacientul.
Se aspir faringele cu sonda Yankauer.
71
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se nltur benzile de fixare a sondei de intubaie.
Se adapteaz seringa la valva de umflare a balonaului.
Se reintroduce sonda de aspiraie aproximativ 5 cm n
canula de intubaie.
Pacientul este rugat s efectueze un inspir profund, cnd
este la sfritul inspirului se dezumfl balonaul i se
retrage sonda de intubaie.
Pacientul este ncurajat s tueasc i s respire adnc.
Se aspir secreiile din cavitatea bucal i faringe.
Se pune masca de oxigen pacientului i se administreaz
aerosoli dac este nevoie.
Se monitorizeaz gazele sangvine i saturaia (SaO2)
pacientului.
Complicaii
Reflex vagal prin aspiraie prelungit sau efort de tuse
intens (Atropin 0,5-1 mg i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Aspiraia accidental a secreiilor din faringe n cile
aeriene se ncurajeaz pacientul s tueasc, eventual
se reintubeaz pacientul.
3.2.5. Traheostomia
Traheostomia reprezint incizia traheei, urmat de
introducerea n trahee a unei sonde speciale prin care se poate
ventila pacientul.
72
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Indicaii
Pacient care necesit intubaie orotraheal prelungit, de
peste 21 zile.
Pacient contient care necesit suport ventilator i nu se
dorete sedarea lui.
Imposibilitatea de a intuba orotraheal pacientul.
Pentru a face by-pass unei obstrucii a cilor aeriene
superioare.
Profilactic, pentru probleme ale cilor aeriene superioare
Pentru reducerea spaiului mort ventilator.
Pentru secreiile traheobronice care nu pot fi eliminate
prin alte metode.
Obstrucie cronic a cilor aeriene superioare (iatrogene
sau nu).
Poate fi necesar de efectuat n condiii de urgen, cnd se
practic cel mai des crico-tiroidotomia (sau coniotomia).
Materiale necesare
Sond de traheostomie de diferite mrimi cu fixator (sau
nur)
Bisturiu steril
Soluie pentru dezinfecie
Aspirator
Cmpuri sterile pentru izolare
Comprese sterile
Electrocauter
Trus chirurgical (pense, foarfeci, deprttoare)
Balon de ventilaie
73
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Surs de oxigen
Mnui sterile
75
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Complicaii
Dislocarea canulei: ieirea canulei (este interzis
reintroducerea canulei de ctre personal necalificat,
existnd pericolul introducerii n mediastinul superior,
urmat de pneumomediastin).
Obstrucia canulei: cel mai des cu dopuri de snge
coagulat i secreii se aspir i se schimb canula de
traheostomie.
Pierderea aerului din balona se schimb canula de
intubaie cu una nou.
Hemoragie la nivelul inciziei dac nu se oprete n
aproximativ 2 ore dup intervenie se reevalueaz
chirurgical pacientul.
Lezarea lobilor tiroidieni, a vaselor mari sau a nervilor
laringieni recureni n timpul interveniei.
Emfizem subcutanat apare de obicei la poziionarea
incorect a sondei de traheostomie, se verific.
76
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Necroza esuturilor care vin n contact cu canula
necrectomie i schimbarea poziiei traheostomiei dac e
posibil.
Infectarea plgii atenie la condiiile de asepsie i
antisepsie la ngrijirea canulei.
Strictura traheei sau meninerea deschis a traheostomiei
dup nlturarea canulei necesit intervenie
chirurgical.
77
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nlocuirea nurului de fixare i verificarea periodic a
fixrii corecte a canulei
Verificarea periodic a presiunii din balona, de evitat
umflarea prea puternic pentru prevenirea necrozelor
mucoasei traheale (maxim 20 cm ap).
Observarea obstruciei canulei n vederea nlocuirii cu
alt canul.
Indicaii
Insuficien respiratorie
Tulburri neurologice
Insuficiena sistemic i organic multipl (MSOF))
(multiple system and organ failure
Deprimarea chimic a respiraiei (sedative, anestezice,
miorelaxante, stupefiante, etc.)
Traumatisme
Hipoxemie
Acidoza metabolic
Stare de oc
Oboseala musculaturii respiratorii
Scderea efortului respirator
78
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Ventilaia cu presiune pozitiv (VPP) determin o
multitudine de modificri hemodinamice ale pacientului, care
fac necesar monitorizarea cu strictee a parametrilor
hemodinamici n timpul ventilaiei.
79
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
80
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Modul de ventilaie, conform condiiilor pacientului
Frecvena respiraiilor 8-20 / min
Volum inspirat (tidal) 7-15 ml/kgc
FiO2 20 100%
Raport inspir:expir I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5
Volum sigh: 150%
PEEP pn la 5-10 mmHg
Presiune maxim 40-50 mmHg
Temperatur 36-38 grade C
Complicaii
Instabilitate hemodinamic presiune medie mare n
cile aeriene
Barotraum presiuni intrapleurale mari
Atelectazie mucus, corpi strini, hipoventilaie
Detubare accidental
Malpoziia sondei de intubaie
Infecii nosocomiale
Dezechilibru acido-bazic prin ventilaie inadecvat
Retenie lichidian apare la 20% din cazuri datorit
modificrilor hemodinamice
Hemoragie digestiv - apare la 20% dintre pacienii
ventilai datorit hipoxemiei i hipercapniei
Icter prin afectarea circulaiei portale
Deficiene nutriionale
Leziuni traheale
81
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Sevrajul de pe ventilator
Este procesul de ntrerupere a VPP al unui pacient.
Majoritatea pacienilor care sunt ventilai pentru o scurt
perioad de timp nu necesit sevraj de pe ventilator.
Este important ca pacientul s fie sevrat de pe ventilator n
timp util, nu prea precoce pentru a nu determina hipoxie, dar
nici tardiv pentru a evita complicaiile cauzate de ventilaia
prelungit.
Se recomand trecerea pacientului pe un mod de ventilaie
asistat nainte de sevraj.
Tehnica
Se oprete ventilatorul.
Se msoar capacitatea vital de trei ori (trebuie s fie
peste 10 ml/kgc, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se msoar presiunea negativ de 4 ori (trebuie s fie mai
mare de 20 cm ap, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se msoar ventilaia pacientului n l/min (trebuie s fie
peste 10 l/min, dac nu, se ventileaz n continuare
pacientul.
Se pune pacientul pe pies n T, este lsat s respire
spontan 30 minute, urmrind TA, frecvena cardiac,
respiratorie i pulsoximetria.
Se recolteaz analize de laborator pentru gaze sangvine
(s fie n limite normale)
Se consult medicul pentru eventuala detubare a
pacientului.
82
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.7. Calcularea unor parametri de ventilaie i perfuzie
Calcularea diferenei Alveolo-arteriale de oxigen (A-aDO2)
Este util pentru diagnosticul mecanismului hipoxemiei (de
ex. unt intrapulmonar).
83
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Calcularea gradientului arterio-venos de oxigen (a-vDO2)
Gradientul arterio-venos al oxigenului arat consumul tisular
de oxigen. Presiunea parial a oxigenului n sngele venos
mixat este unul dintre indicatorii cei mai fideli a nivelului de
oxigenare tisular.
84
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
intrapulmonar (Qs) i se exprim ca procentaj din cantitatea
total de snge cu care este perfuzat plmnul (Qt).
Qs/Qt=(CAO2-CaO2)/(CAO2-CvO2)
Determinarea auto-PEEP
Auto-PEEP nseamn rmnerea n alevole a unei presiuni
mai mari celei atmosferice la sfritul expirului neexistnd
timp suficient pentru golirea complet a plmnilor n timpul
expirului. Aerul rmas n alveole determin distensia
plmnilor.
Crearea neprogramat a unui PEEP se numete auto-PEEP
sau PEEP intrinsec.
85
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Incidena PEEP initrinsec a fost descris la 47% dintre
pacienii ventilai mecanic, n deosebi la cei la care debitul
ventilator a fost peste 18 l/min sau frecvena respiraiilor a
fost peste 27/min.
n cadrul auto-PEEP crete riscul apariiai barotraumei i a
perturbrilor hemodinamice. De asemenea crete efortul
respirator, crescnd pragul trigger-ului care determin
ventilaia asistat.
Fenomenul de auto-PEEP poate fi uor diagnosticat urmrind
curba de presiune a ventilatorului, care ne arat presiuni
pozitive la sfritul exprului.
86
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.8. Aspiraia traheo-bronic
Reprezint aspiraia secreiilor din trahee i bronhiile
principale cu ajutorul unei sonde moi, sterile, prin canula de
intubaie sau traheostomie.
Indicaii:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare prin
aspiraia secreiilor
Declanarea unei tuse intense
Recoltarea sputei pentru analiz
Prevenirea aspiraiei sngelui i a coninutului gastric n
plmni
Materiale necesare:
Sond de aspiraie endobronic steril
Mnui sterile
Pens steril
Recipient cu ap sau ser fiziologic steril (aproximativ 100
ml)
Aspirator
Tub de conexiune pentru aspirator
Lubrifiant hidrosolubil
Ser fiziologic steril sau cu antibiotic (Cloramfenicol,
Gentamicin, Colistin) 3 ml
Sursa de oxigen cu posibilitatea oxigenrii pacientului
(ventilator, pies n T sau balon conectat la oxigen)
Tehnica
87
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se pregtesc materialele necesare.
Se spal minile.
Se pornete aspiratorul, reglnd vidul adecvat (-120
mmHg pentru adult, - 80 mmHg pentru copii i vrstnici).
Se pregtete sonda de aspiraie de mrime adecvat (12-
16 French pentru aduli, 6-10 French copii).
Se ventileaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se pregtete recipientul cu soluia de splare steril (ap
sau ser fiziologic 100 ml).
Se pregtete seringa cu antibiotic.
Se deschide lubrifiantul i se introduce n ambalajul
sondei, lubrefiind sonda.
Se scoate sonda steril, se prinde cu pensa steril.
Se deconecteaz cu mna stng pacientul de pe
ventilator (sau se ndeprteaz piesa n T).
Se introduce uor sonda de aspiraie n canula de
intubaie, apoi se retrage ncet aspirnd.
Se reoxigeneaz pacientul.
Se spal sonda de aspiraie introducnd n soluia de
splare pregtit n timp ce se aspir.
Pentru fluidifierea secreiilor se poate introduce pe canula
de intubaie 1 ml de ser fiziologic steril (cu sau fr
antibiotic), dup care se ventileaz de 3 ori pacientul i se
repet procedura de aspiraie a cilor aeriene inferioare.
Se reoxigeneaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se verific poziionarea corect a sondei de intubaie.
88
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Complicaii:
Hipoxie prin aspiraie timp ndelungat nu se recomand
aspiraia mai mult de 15 secunde.
Reflex vagal prin aspiraie prelungit (Atropin 0,5-1 mg
i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Detubarea accidental a pacientului.
Obstrucia canulei cu cheag de snge sau secreii se
schimb cu alta nou.
Indicaii:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare prin
aspiraia secreiilor
Declanarea unei tuse intense
Recoltarea sputei pentru analiz
Prevenirea aspiraiei sngelui i a coninutului gastric n
plmni
89
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
La fel ca la aspiraia prin IOT, cu urmtoarele
particulariti:
Se pregtete seringa cu antibiotic.
Se introduce uor sonda de aspiraie n canula de
traheostomie, apoi se retrage ncet aspirnd.
Se reoxigeneaz pacientul.
Se spal sonda de aspiraie introducnd n soluia de
splare pregtit n timp ce se aspir.
Pentru fluidifierea secreiilor se poate introduce pe canula
de traheostomie 1 ml de ser fiziologic steril (cu sau fr
antibiotic), dup care se ventileaz de 3 ori pacientul i se
repet procedura de aspiraie a cilor aeriene inferioare.
Se reoxigeneaz pacientul un minut cu oxigen 100%.
Se verific fixarea corect a canulei, iar dac este nevoie
se schimb nurul de fixare.
Complicaii:
Hipoxie prin aspiraie timp ndelungat nu se recomand
aspiraia mai mult de 15 secunde.
Reflex vagal prin aspiraie prelungit (Atropin 0,5-1 mg
i.v. bolus).
Iritaia mucoasei cilor aeriene cu tuse excesiv.
Infecia iatrogen dac nu se respect condiiile de
sterilitate.
Decanularea accidental a pacientului.
Obstrucia canulei cu cheag de snge sau secreii se
schimb cu alta nou.
90
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.9. Toracocenteza, Drenajul pleural
Cavitatea toracic este mprit n trei compartimente: unul
pentru fiecare plmn i mediastinul. Este cptuit pe
interior de o foi pleura parietal. Plmnii la rndul lor
sunt acoperii de o membran pleura visceral. ntre cele
dou foie este un spaiu virtual care conine un strat subire
de lichid (5-15 ml) seros. Acest spaiu se numete spaiul
pleural. n timpul inspirului n cutia toracic se face o
presiune negativ de -6 -12 cm ap, iar spaiul pleural
transmite aceast presiune negativ plmnilor, astfel se
creeaz o presiune negativ n cile aeriene fa de cea
atmosferic i aerul ptrunde n plmni.
91
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Toracocenteza sau drenajul pleural au rolul de a evacua
coninutul spaiului pleural i s restabileasc presiunea
negativ necesar respiraiei n condiii fiziologice. Este
important ca s existe un dispozitiv de tip supap sau valv,
care s permit evacuarea coninutului pleural, dar s nu
permit ptrunderea aerului sau a lichidului evacuat n
perioada cnd avem presiune negativ.
92
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
93
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii:
Evacuarea lichidului din spaiul pleural,
Evacuarea aerului din spaiul pleural (indicat dac
pneumotoracele este mai mult de 15% din aria
pulmonar),
Restabilirea presiunii negative n spaiul pleural,
Reexpansionarea plmnului colabat,
mbuntirea perfuziei i ventilaiei plmnilor,
Scop diagnostic, pentru examinarea lichidului din spaiul
pleural,
n fistule bronho-pulmonare,
Pentru introducerea de medicamente n spaiul pleural.
Materiale necesare
Mnui sterile
Masc protecie
Bonet
Cmpuri sterile
94
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Soluie pentru dezinfectare
Tvi renal
Anestezic local (lidocain 1%)
Sering i ace
Bisturiu
Tub toracic cu trocar de mrime corespunztoare
pacientului i coleciei
Comprese sterile
Tub conector steril
Pens pentru clampare
Sistem de drenaj toracic (sau valv Heimlich)
Conector Y dac se pun dou tuburi
Aspirator
Benzi adezive pentru pansament
Recipiente pentru examen de laborator
Tehnica
Se spal minile.
Se desface steril ambalajul tubului toracic.
Se asist medicul la prepararea zonei de puncie:
dezinfectarea zonei, izolarea i apoi anestezia local.
95
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se asist medicul la introducerea tubului toracic: incizia
tegumentului, pregtirea traiectului trocarului cu o pens,
apoi introducerea propriu-zis a tubului toracic cu trocar,
apoi retragerea trocarului.
Se clampeaz tubul toracic pn cnd tubul este fixat la
piele prin sutur.
Se adapteaz sistemul de drenaj la tub i la aspiraie dac
este nevoie.
Se lipesc toate conexiunile tubului de drenaj.
Se aplic pansament ocluziv la zona de sutur a tubului
de dren.
Se declampeaz tubul toracic.
Se cere pacientului s respire rar i adnc.
Se va efectua radiografie toracic de control.
96
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Complicaii:
Pneumotorace prin introducerea aerului din exterior sau
prin lezare pulmonar.
Pneumotorace sufocant poate fi dat de ocluzia
drenajului toracic.
Hemotorace masiv, de peste 200 ml/or se
administreaz perfuzii, snge, intervenie chirurgical.
97
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Absena drenajului i a fluctuaiilor pe tubul de dren
ocluzia tubului.
Lezarea ficatului, splinei sau a vaselor mari (cav)
intervenie chirurgical.
Febr cu evacuare de puroi pe dren suprainfecie
antibioterapie.
Stare de oc, cu hipotensiune, transpiraii tegumente reci,
palide poate fi dat de drenaj excesiv se reechilibreaz
hidric pacientul.
Reacie vagal Atropin 1 mg i.v. bolus.
Hematoame parietale.
Edem pulmonar de reexpansiune dup atelectazia unui
segment pulmonar.
Diseminare tumoral pe traiectul de puncie.
98
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Nu se va aplica aspiraie excesiv a spaiului pleural risc de
pneumotrace i hemotrace.
Se urmresc oscilaiile lichidului din tubul de dren, care
trebuie s fie sincron cu respiraia.
Se va urmri nivelul lichidului din vas, s nu scad sub
nivelul captului tubul legat de pacient.
Vasul colector nu va fi ridicat deasupra nivelului pacientului
numai dac este clampat pentru a nu permite lichidului din
vas s ptrund n cavitatea pleural.
Obiective:
meninerea permeabilitii cilor aeriene inferioare, prin
drenajul secreiilor n cile aeriene mari i eliminarea lor
prin tuse sau aspiraie,
creterea schimbului de gaze prin creterea numrului
alevolelor ventilate,
scderea incidenei infeciilor prin drenajul secreiilor.
99
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
naintea efecturii drenajului:
se ascult plmnii, pentru determinarea gradului de staz
i a obstruciilor datorate secreiilor neeliminate,
se monitorizeaz gazele sangvine pentru determinarea
gradului de hipoxie a pacientului,
se efectueaz radiografie pulmonar pentru a documenta
necesitatea drenajului postural,
se verific dac pacientul nu are contraindicaie pentru
drenajul postural: hipertensiune intracranian, fracturi ale
coloanei vertebrale,
se verific momentul ultimei alimentaii, pentru evitarea
sindromului de aspiraie - nu se efectueaz drenajul
postural n primele 2 ore dup alimentaie,
se va explica pacientului procedura care urmeaz a fi
efectuat, importana ei i se va cere colaborarea lui
pentru eficiena maxim.
Materiale necesare
perne i ptur
comprese pentru tergerea eventualelor secreii eliminate
echipament pentru aspiraie
tvi renal
stetoscop
100
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
101
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se aeaz pacientul n prima poziie.
Se menine pacientul 10-20 minute, n funcie de tolerana
acestuia.
Se monitorizeaz respiraia, frecvena cardiac i
pulsoximetria pacientului.
Se cere pacientului s tueasc.
n caz c nu tuete eficient se aspir pacientul.
Se pune pacientul n poziie confortabil pentru repaus i
se ateapt pn cnd este pregtit pentru urmtoarea
poziie.
Se pune pacientul n urmtoarea poziie i se repet paii
3-8 pentru fiecare poziie pn cnd s-a efectuat toat
secvena poziiilor (A la I)
Se pune pacientul n poziie semieznd (semi-Fowler).
Complicaii incidente:
Pacientul devine cianotic, dispneic sau prezint aritmii, cu
semne de hipoxie se sisteaz manevrele, oxigenoterapie.
Pacientul vars se aeaz n poziie lateral pentru a
elimina coninutul gastric i de a evita aspiraia.
Nu elimin secreiile se recomand mucolitice,
bronhodilatatoare i hidratarea pacientului.
Hemoptizie poate fi dat de infecie, TBC, tumor
pulmonar oxigenoterapie, IOT n caz de nevoie.
102
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Kinetoterapia respiratorie
Tapotajul i vibraiile toracice se utilizeaz ca metode
adjuvante pentru drenajul postural, ajutnd la mobilizarea
secreiilor din cile aeriene mici spre cele de calibru mai
mare de unde sunt aspirate sau eliminate prin tuse.
103
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Contraindicaii:
n cazurile n care nu putem mobiliza pacientul,
n caz de hipertensiune intracranian,
reflux gastric,
infarct miocardic acut,
intervenii chirurgicale oftalmologice,
hemoragii,
fistul bronho-pulmonar,
traumatism toracic,
abcese pulmonare,
chirurgia vaselor mari.
104
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
naintea efecturii drenajului se iau aceleai msuri ca la
drenajul postural.
Materiale necesare
perne i ptur
comprese pentru tergerea eventualelor secreii eliminate
echipament pentru aspiraie
tvi renal
stetoscop
prosop subire
Tehnica
Se spal minile.
Se pune pacientul n prima poziie pentru drenajul
postural.
Se asigur o poziie confortabil pentru pacient.
Se acoper toracele cu un prosop subire.
Se monitorizeaz respiraia, frecvena cardiac i
pulsoximetria pacientului.
Se tapoteaz pacientul 2-3 minute deasupra segmentului
pulmonar corespunztor poziiei de drenaj postural.
Se poziioneaz minile pentru vibraii adiacent
segmentului pulmonar drenat.
Se cere pacientului s respire rar, efectund inspirul pe
nas, iar expirul pe gur.
Se efectueaz vibraiile pe ntreaga perioad a expirului,
dup care se las pacientul s inspire.
Se repet vibraiile timp de cinci respiraii ample.
105
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se cere pacientului s tueasc.
n caz c nu tuete eficient se aspir pacientul.
Se pune pacientul n poziie confortabil pentru repaus i
se ateapt pn cnd este pregtit pentru urmtoarea
poziie.
Se pune pacientul n urmtoarea poziie i se repet paii
3-13 pentru fiecare poziie pn cnd s-a efectuat toat
secvena poziiilor (A la I)
Se pune pacientul n poziie semieznd (semi-Fowler).
Complicaii incidente:
nroirea pielii toracelui datorit traumatizrii peretelui
toracic.
Pacientul devine cianotic, dispneic sau prezint aritmii, cu
semne de hipoxie se sisteaz manevrele, oxigenoterapie.
Pacientul vars se aeaz n poziie lateral pentru a
elimina coninutul gastric i de a evita aspiraia.
Nu elimin secreiile se recomand mucolitice,
bronhodilatatoare i hidratarea pacientului.
Hemoptizie poate fi dat de infecie, TBC, tumor
pulmonar oxigenoterapie, IOT n caz de nevoie.
106
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
3.2.11. Asistarea bronhoscopiei
Bronhoscopia reprezint introducerea unui dispozitiv optic n
cile aeriene pentru diagnosticul i tratamentul unor afeciuni
pulmonare.
Indicaii:
Biopsie pulmonar,
Recoltarea sputei cu scop diagnostic,
Aspiraia secreiilor traheo-bronice,
Diagnosticarea leziunilor traheale date de intubaia
prelungit,
Localizarea sursei hemoptiziei,
Controlul hemoptiziei,
nlturarea corpilor strini,
107
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Facilitarea intubaiei dificile,
Controlul localizrii sondei de intubaie,
Intubaia selectiv.
Consideraii speciale:
Este recomandat ca la pacienii intubai, sonda de intubaie s
aib un calibru mai mare de 8 mm.
La pacienii intubai este necesar o pies n T special,
care s permit ventilaia pacientului simultan cu
bronhoscopia.
Nu este recomandat ventilaia pacientului cu PEEP n timpul
bronhoscopiei, deoarece crete riscul de barotraum.
Pacientul va fi ventilat cu oxigen 100% n timpul
bronhoscopiei.
Biopsia transbronic nu se va efectua dac pacientul este
ventilat mecanic, deoarece crete riscul pneumotoraxului.
Materiale necesare:
Monitor cardiac, pulsoximetru, tensiometru,
Ventilator,
Balon Ruben cu masc facial,
Surs de oxigen,
Bronhoscop,
Surs de lumin pentru bronhoscop,
Aspiraie,
Dispozitiv pentru recoltarea examenului citologic,
Anestezic local,
Lubrifiant hidrosolubil,
108
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Inel bucal,
Pies n T,
Masc de protecie,
Ochelari de protecie,
Mnui,
Ser fiziologic steril sau ser cu antibiotic pentru lavaj
bronic,
Recipiente pentru recoltare,
Dac pacientul nu este intubat, toate materialele necesare
pentru intubaia orotraheal.
Tehnica:
Se spal minile.
Se vor folosi mnui, masc i ochelari de protecie.
Se va intuba orotraheal dac este nevoie.
Se ventileaz cu oxigen 100%, se reduce PEEP.
Se adapteaz piesa T pe sonda de intubaie i se
ventileaz manual pacientul cu balon Ruben dac este
nevoie.
Se administreaz anestezicul local la nivelul faringelui i
laringelui, dac este nevoie.
109
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se lubrefiaz poriunea distal a bronhoscopului.
Se asist introducerea bronhoscopului n sonda de
intubaie.
Se va asista bronhoscopia, se adapteaz aspiraia, se asist
lavajul cu ser sau soluie de antibiotic conform cerinelor
medicului, se recolteaz probele biologice.
Se asist ndeprtarea bronhoscopului i a piesei n T.
Se repune pacientul pe ventilator, conform setrilor
medicului.
Se va efectua radiografie toracic dac este nevoie.
Se monitorizeaz n continuare pacientul.
Se trimit probele biologice la laborator.
Complicaii:
Tahicardie cu desaturarea pacientului: se opresc
manevrele i se oxigeneaz pacientul.
Hipotensiune, bradicardie, com profund cu stop
respirator s-a sedat n exces pacientul inotrop pozitiv,
ventilaie mecanic.
Desaturarea pacientului, diminuarea murmurului
vezicular, eventual emfizem subcutanat pneumotorax
se efectueaz puncie pleural de urgen sau
pleurostomie.
Febr suprainfectarea cilor aeriene antibioterapie,
examen bacteriologic din sput.
110
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Bradicardie rspuns vagal exagerat Atropin 1 mg i.v.
bolus.
Hemoptizie cu sngerare din cile aeriene se ncearc
instilare de epinefrin (Adrenalin) local n diluie de
1:20000, sau se folosete un cateter cu balon pentru
hemostaz.
111
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
intubaia traheal,
tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie.
Este necesar:
verificarea umidificatorului ventilatorului i a
temperaturii din acesta,
aprecierea strii de hidratare a pacientului pentru
prevenirea formrii secreiilor vscoase
lavaj cu soluie salin pentru ndeprtarea acestora.
112
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Insuficien respiratorie prin tulburri ale schimburilor
gazoase (trebuie meninut un PaO2 de 60-70 mm Hg cu o
concentraie minim de O2 precum i PaCO2 i pH ct mai
apropiate de normal).
Identificare:
determinri ale echilibrului acido-bazic EAB la 10-30
min dup schimbarea modului de ventilaie
monitorizarea EAB pe toat perioada weaning-ului,
poziionarea n pat favorabil ventilaiei i care s scad
efortul ventilator
supravegherea apariiei semnelor de hipoxie sau
hipercapnie.
113
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
pacientul i tubulatura vor fi poziionate aa nct s fie
prevenite deconectrile accidentale sau posibilitatea
pacientului de a se detuba singur.
114
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
Anxietatea produs de frica de boal sau de moarte
Necesit:
includerea familiei n procesul psihoterapeutic,
sedare la indicaia medicului
identificarea precoce a apariiei unei psihoze specifice de
terapie intensiv.
115
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
respectarea regulilor de asepsie la fiecare aspiraie i
schimbarea tubulaturii ventilatorului la 24-72 ore. Nu este
permis meninerea condensului n interiorul tubulaturii.
Sunt, de asemenea necesare meninerea unei igiene perfecte a
cavitii bucale i identificarea precoce a apariiei semnelor
de infecie.
Apariia unor complicaii legate de tubul digestiv (ulcer,
hemoragii de stres) necesit administrarea de antiacide, anti
H2, la indicaia medicului, sedarea pacientului, la nevoie i
monitorizarea aspiratului gastric, a distensiei abdominale, a
tranzitului intestinal, a aspectului scaunului precum i a
hematocritului/hemoglobinei.
Apariia unor complicaii legate de dezechilibrele
hidroelectrolitice necesit monitorizarea bilanului hidric
(intrri /ieiri), a greutii corporale, a complianei pulmonare
i a ionogramei serice i identificarea modificrilor de turgor
sau apariia edemelor;
116
Bolnavul critic cu disfuncie respiratorie
bicarbonatului de Na i urmrirea efectelor acestora
mpreun cu supravegherea ventilaiei mecanice i
efectuarea de radiografii pulmonare seriate completeaz
evaluarea respiratorie a bolnavului.
117
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Apariia hipotensiunii ca o consecin a ocului i a
hipoxemiei n urma alterrii raportului ventilaie/perfuzie
Necesit:
monitorizarea statusului hemodinamic (TA, puls central,
periferic),
observarea extremitilor (culoare, temperatur),
aprecierea statusului mental la fiecare 2 ore,
monitorizare ECG,
supravegherea tubului digestiv (micri intestinale,
greuri, vrsturi, balonri),
monitorizarea debitului urinar orar,
determinarea gazelor sanguine
urmrirea principalilor parametri n timpul administrrii
vasopresoarelor.
119
4. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE CARDIO-
VASCULAR
4.1.1.Observaia clinic
n contextul observaiei clinice generale (coloraie,
temperatura tegumentelor, edeme, frecvena respiraiei, etc)
semnele clinice importante care in de aparatul cardio-
vascular i care trebuiesc urmrite sunt:
120
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Pulsus altus (sltre) - n circulaia hiperkinetic,
regurgitaie aortic, vasodilataie marcat.
Pulsus bisferiens (dicrot) dubl pulsaie sistolic, apare n
regurgitaia aortic sau cardiomiopatie hipertrofic
Pulsus alternans modificare regulat n amplitudinea
pulsului. n disfuncia sever a VS
Pulsus paradoxus scdere marcat a mrimii (TA sistolic
> 10 mmHg). n tamponada prin pericardit, boala
pulmonar obstructiv.
Elemente de electrofiziologie
Electrocardiograma normal este o succesiune de unde: unda
P (depolarizarea atrial), complexul QRS (depolarizarea
ventricular) i unda T (repolarizarea ventricular). Unda T
atrial (repolarizarea atrial) este ascuns pe ECG de
lrgimea complexului QRS.
122
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
123
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Complex QRS larg, peste 0,12 s, semnific o tulburare de
conducere sau originea stimulilor electrici sub nivelul
nodului His.
Intervalul QT variaz invers proporional cu frecvena
cardiac, motiv pentru care semnificaie diagnostic are
intervalul QT corectat (se obine mprind intervalul QT
cu radical din intervalul RR) care trebuie s fie sub
valoarea de 0,47 s.
Amplitudinea i durata undei T este variabil, depinde de
numeroi factori, cum sunt: metabolici (hipoxie, febr,
droguri), stimuli (durerea, hiperventilaia), hipertrofia
miocardic, ischemia miocardic, depolarizare anormal.
Unda U se observ cel mai des n derivaiile V1 i V2,
apare n bradicardie sinusal, ischemia miocardic,
tulburri electrolitice, stimularea simpaticului.
124
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
nregistrarea grafic
Hrtia utilizat pentru nregistrarea grafic este marcat prin
linii orizontale i verticale dispuse la intervale de 1mm, care
la viteza cea mai frecvent utilizat de rulare a hrtiei (25
mm/sec) au urmtoarea valoare:
linia vertical marcheaz timpul: ntre 2 linii verticale (1
mm)= 0,04 sec.
linia orizontal marcheaz sensul (pozitiv n sus i
negativ n jos): 1mm=0,1 mV.
Derivaiile
Derivaiile reprezint raportul spaial dintre cele 2 puncte n
care se plaseaz electrozii care nregistreaz ECG.
Derivaiile standard (DS) nregistreaz potenialele
electrozilor plasai pe braul stng (L), braul drept (R) i
piciorul stng (F). Derivaiile standard sunt D1: L-R; D2:
F-R; D3: F-L.
Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) sunt : aVR:
braul drept; aVL: braul stng; aVF: membrul inferior
stng.
Derivaiile precordiale: V1: extremitatea sternal a
spaiului IV i.c. drept; V2: extremitatea sternal a
spaiului IV i.c. stng; V3: jumtatea distanei V2-V4;
V4: spaiul V i.c, pe linia medioclavicular; V5: spaiul V
i.c. pe linia axilar anterioar; V6: spaiul V i.c. pe linia
axilar medie. Derivaiile precordiale stingi extinse V7-
V9, folosite mai rar.
125
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Frecvena
Frecvena cardiac normal variaz cu vrsta, la adult este
cuprins ntre 60 i 100 / min.
Determinarea rapid (metoda Dubin): reperarea unde unde R
situat pe o linie groas apoi se numr: 300-150-100-75-60-
50 pentru fiecare din liniile groase care urmeaz pn la
apariia urmtoarei unde R. Pentru bradicardii: nr. de unde R
din 6 sec. (150 mm) x 10.
Axul
derivat spre stnga: DI: QRS pozitiv; DIII: QRS negativ.
derivat spre dreapta: DI: QRS negativ; DIII: QRS pozitiv.
Intermediar: DI, DIII: pozitive
Tulburri de ritm
Tulburrile de ritm sunt modificri ale conducerii impulsului
electric, clasificate dup variate metode: dup frecven,
origine, mecanism, corelaia dintre depolarizarea atrial i
ventricular, etc.
Aritmiile supraventriculare
o Tahicardia sinusal: - frecvena peste 100/min a
nodului sinusal, cretere progresiv, unde P
uniforme, interval PR fix, ritm regulat.
o Bradicardia sinusal - frecvena sub 60/min, unde P
uniforme, interval PR fix, ritm regulat.
o Aritmia sinusal - unda P si interval PR normal,
conducere AV 1:1, variaia ciclurilor PP depete
0,12 sec.
126
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
o Extrasistolele atriale - unde P premature, de
morfologie diferit de cea a undelor P normale, apar
prematur, intervalul PR poate fi modificat (scurtat
sau prelungit fa de cele normale), pot fi conduse
sau nu (urmate de QRS) n funcie de stadiul de
depolarizare a nodului AV.
o Extrasistolele joncionale - unde P ectopice care
preced, se suprapun sau succed complexului QRS,
negative n DII, DIII.
o Tahicardiile supraventriculare - ritm de 120-
140/min regulat, unde P diferite, situate naintea, n
complexul QRS sau dup acesta, complexul QRS
sub 0,10 sec.
o Flutter-ul atrial - tahicardie atrial cu frecvena de
240-350/min (unde F cu aspect de dini de
fierstru, mecanism de reintrare), continuu, fr
interval izoelectric i cu ritm ventricular de 150/min
(conducerea impulsului A-V este 2:1, 3:1, 4:1).
o Fibrilaia atrial - activitatea atrial este haotic
(350-600/min), undele P lipsesc i sunt prezente
undele f, neregulate (mai ales n DII, DIII, V1).
Aritmiile ventriculare
o Extrasistolele ventriculare - complexe QRS lrgite
(peste 0,16 sec) urmate de interval postextrasistolic
compensator, ST i T au sens opus complexului
QRS. Nu sunt precedate de unda P.
o Tahicardia ventricular - ritm ventricular de 120-
200/min regulat, complexe QRS peste 0,12 sec, cu
ax constant, ntr-o succesiune de minimum 3 bti,
existena unei disociaii AV (atriile au ritm sinusal.
127
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Torsada vrfurilor - este o TV cu frecvena peste
200-250/min, n care se produce o schimbare
progresiv a polaritii n jurul unei linii
izoelectrice. Apar 15-20 complexe , intervalul QT
este peste 0,50 sec, apar unde U mari iar complexele
QRS devin mai mari i mai frecvente spre sfritul
crizei
o Flutter-ul ventricular - frecven 200-300/min, ritm
regulat, unde largi, sinusoidale, simetrice care nu
permit diferenierea complexului QRS de segmentul
ST i unda T.
o Fibrilaia ventricular: - ritm haotic, cu contracii
rapide (150-400/min), neregulate, care nu permit
recunoaterea nici unei unde. Poate fi FV cu unde
mari sau cu unde mici.
Tulburri de conducere
o Blocul sino-atrial
o grad I: fr diagnostic ECG;
o grad II:
- Mobitz I: scurtarea progresiv a intervalelor
PP;
- Mobitz II: intervale PP prelungite, multipli ai
intervalelor PP iniiale.
o grad III: greu de identificat ECG.
Blocul atrio-ventricular:
o grad I: intervalul PR peste 0,20 sec.
o grad II: unde P fr complexe QRS.
o grad III: bradicardie (sub 40/min), activitatea
complet independent a atriilor i a ventriculilor.
128
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Blocurile de ramur:
o Blocul de ramur dreapt: complex QRS de tip rSR
n V1, V2, S lrgit n V5, V6.
o Blocul de ramur stng: R lrgit, deformat (RR) n
V5,V6, S lrgit n V1, V2, ax deviat spre stnga.
129
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
antero-septal: V1-V3
lateral: DI, aVL, V4-V8
inferior: D2, D3, aVF (infero-lateral: + V4-V6).
posterior: D3, V1-V2
130
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Indicaii
Monitorizarea PVC se recomand n urmtoarele mprejurri:
bolnavi n oc (hemoragic, anafilactic, etc)
traumatisme severe
intervenii chirurgicale cu pierderi mari sanguine
diverse: hipovolemii (ocluzie intestinal, ascit, etc),
insuficien renal, hipertensiune arterial, bolnavi
neurologici.
131
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Citirea PVC se face prin aprecierea corect a liniei O care
corespunde atriului drept. Markerul anatomic cel mai utilizat
este linia medio-axilar n spaiul IV intercostal. Aceast linie
de referin deriv din faptul c la monitorizarea venoas,
modificri mici n nlimea acesteia produc n mod
proporional erori mari de citire.
Valorile normale ale PVC se situeaz ntre 3-15 mmHg.
PVC se modific cu ventilaia, deoarece variaiile presiunii
intratoracice se transmit rapid prin pericard i peretele subire
al atriului drept i venei cave. Astfel:
n respiraia spontan, n faza inspiratorie, PVC scade la
valori negative prin presiunea intrapleural.
Ventilaia cu PEEP, tusea i manevra Valsalva cresc
PVC-ul.
132
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Metodele neinvazive
Msurarea TA prin metode neinvazive (indirecte) este
obinuit suficient la bolnavii cu stabilitate hemodinamic
(preoperator, n timpul operaiilor la bolnavii fr risc cardio-
vascular, etc). Principiul este acela al detectrii modificrilor
de flux n vasele sanguine. Dac un membru
(superior/inferior) este nfurat cu o manet care se umfl la
o presiune superioar celei sistolice, fluxul sanguin din aval
(distal) de manet este anulat datorit ocluziei vasului. Dac
presiunea este eliberat treptat se pot observa modificri
specifice n variaia fluxului sanguin ntre momentul n care
slbirea ocluziei permite scurgerea primei cantiti de snge
prin vas (momentul determin presiunea sistolic) i
restabilirea ntregului flux existent (moment care determin
presiunea diastolic).
133
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
zgomotelor n intervalul dintre TAS i TAD, deci o
evaluare fals sczut a citirii).
Metoda oscilometric . Undele de presiune obinute n
manet sunt transformate n semnal electric prin
intermediul unui dispozitiv traductor; astfel nct n
cadrul unui echipament electronic oscilaiile devenite
semnale electrice sunt analizate de un microprocesor pe
perioada cuprins ntre starea de ocluzie i cea de curgere
cu flux maxim (normal). Aparatul determin PAS i PAD
i calculeaz media (PAM).
134
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Metoda pletismografic evideniaz variaiile fluxului
sanguin prin modificrile de densitate ale esutului unui
deget. Dispozitivul aplicat pe deget conine o diod
fotoemitoare i o celul fotoelectric, care detecteaz
modificrile de volum sincron cu pulsaiile arteriale,
respectiv semnalul electric obinut reprezint modificrile
ce se produc n fluxul sanguin. TA este afiat btaie cu
btaie la valori comparabile cu determinrile invazive.
135
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Selectarea arterelor i tehnici.
Pentru a fi adecvat cateterizrii n scop de monitorizare
artera trebuie
s fie suficient de mare pentru a permite msurarea PA cu
acuratee, fr a se tromboza/ocluziona.
s aib o circulaie colateral adecvat pentru supleere n
caz de ocluzie.
s nu fie expus contaminrii microbiene
136
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Cateterizarea asistat prin ghid (tehnica Seldinger). Se
puncioneaz artera cu acul prin care se introduce un
mandren. Se scoate acul i pe mandren se trece cateterul.
Tehnica transfixiant - se trece cu acul i cateterul prin
peretele arterial posterior, se retrage acul i apoi se
retrage ncet i cateterul pn n momentul apariiei unui
flux pulsatil, cnd se mpinge cateterul invers.
Tehnica chirurgical - se descoper artera pe cale
chirurgical, se face o bre mic prin care se introduce
cateterul.
137
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
aplic cteva picturi de ap pe membrana domului naintea
aplicrii pe transductor.
Tehnica
Se pregtete transductorul (dac este reutilizabil, se pun
cteva picturi de ap pe membrana domului, apoi se
fixeaz domul pe transductor).
Se fixeaz transductorul pe suport la nivelul atriului drept
(considerat 8 cm deasupra patului sau la unirea 1/3
inferioare cu cele 2/3 superioare a toracelui).
Se conecteaz trasnductorul la monitor.
Se conecteaz linia i.v. cu ser heparinizat printr-u.n
robinet la transductor.
Se aplic maneta de presiune pe punga de perfuzie i se
umfl pn la 150 mmHg.
Se conecteaz linia de presiune la robinet.
138
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se conecteaz un al doilea robinet pe cellalt capt al
transductorului.
Se aerisete sistemul, avnd grij s nlturm toate bulele
de aer din tubulatur.
Se adapteaz tubul de presiune la cateterul intraarterial.
Se spal sistemul cu ser heparinizat.
Se nchide conexiunea spre pacient i se deschide spre
presiunea atmosferic.
Se calibreaz transductorul i se stabilete poziia zero.
Se nchide robinetul spre presiunea atmosferic i se
deschide spre cateterul intraarterial.
Se spal periodic, la fiecare or sistemul cu ser
heparinizat.
Se schimb sistemul de tubulatur la 48-72 ore.
139
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
140
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Msurarea neinvaziv a TA
O serie de factori influeneaz acurateea msurrii
neinvazive a TA, incluznd tehnica de msurare i mrimea
manetei de tensiune.
Exist o multitudine de tipuri de mante de tensiune, cele mai
frecvent folosite sunt cele pentru aduli, cu o lungime de 30
cm. Maneta trebuie s fie aplicat direct deasupra arterei pe
care msurm presiunea arterial (cel mai frecvent artera
brahial).
141
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se verific conexiunea tubulaturii cu aparatul de
msurare.
Se alege maneta cu mrime corespunztoare (trebuie ca
partea care se umfl s fie cel puin 40% din cirumferina
braului.
Se scoate aerul din manet.
Se aplic maneta pe bra.
Se poziioneaz braul la nivelul cordului.
Se pornete aparatul de msurare a tensiunii arteriale i se
pune pe poziia auto.
Se verific valorile afiate s fie n concordan cu starea
clinic a pacientului
143
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Componentele unui sistem de msurare a presiunii arteriale
sunt:
cateterul intravascular - cateterele utilizate sunt fine, de
20 G sau chiar mai mici.
sistemul de cuplare const din tuburi de presiune, robinei
i dispozitive de splare continu
traductoarele de presiune, n prezent, sunt de rezisten,
avnd un diafragm de silicon i fiind de unic folosin.
Poziionarea corect a punctului O rmne cea mai
important problem practic.
sistemele de analiz i redare (nregistrare) sunt
computerizate. Culeg i nregistreaz semnalele
presionale, analizeaz valorile numerice ale PA sistolice,
diastolice i medii. nainte de iniierea oricrei aciuni de
terapie i monitorizare sistemul traductor trebuie calibrat.
Descrierea cateterului.
Cateterul Swan-Ganz de 7F i 110 cm, cu 4 sau 5 lumene este
cateterul cel mai comun utilizat. Cele 5 lumene servesc la:
lumenul deschis distal n vrful cateterului culege
presiunile intrapulmonare
cel de al 2-lea lumen servete la umflarea balonaului cu
1,5 ml aer. Balonaul umflat servete la antrenarea
cateterului de ctre fluxul de snge prin ventricul, previne
iritarea endocardului n timpul avansrii i realizeaz
144
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
blocarea cateterului ntr-o ramur a arterei pulmonare n
vederea determinrii presiunii de ocluzie pulmonar
(wedge pressure, POCP).
al 3-lea lumen ncorporeaz firul pentru termistor, care
este un senzor de modificare a temperaturii (metoda de
msurare a DC prin metoda termodiluiei)
lumenul 4 i eventual 5 sunt deschise la 20 cm i
respectiv 30 cm de vrf, servesc la injectarea substanei
reci pentru termodiluie, msurarea presiunilor din atriul
drept i pentru administrarea de fluide i droguri.
Unele catetere de AP au i un canal fibro-optic pentru
nregistrarea continu a saturaiei de O2 a sngelui venos
amestecat (SVO2).
Tehnic
Se abordeaz o ven periferic
se verific cateterul Swan-Ganz (fiecare lumen se spal,
se umple cu soluia steril heparinat se ataeaz la un
robinet cu 3 ci, se verific integritatea bolnavului, apoi
cateterul n toat lungimea sa.
Se pregtete locul de abord (degresare, dezinfecie,
cmpuri sterile)
Inseria cateterului presupune un abord venos central (v.
jugular intern, subclavie) chiar plica cotului. Cateterul
se introduce prin tehnica Seldinger, lent pn la 20 cm (la
abord jugular sau prin subclavie), apoi se umfl balonaul
cu 1,5 ml aer.
Se avanseaz cateterul lent sub control ECG i al curbei
de presiune. Traseul caracteristic presiunii din VD se
nregistreaz la 30-40 cm (abord subclavicular) sau la 40-
50 cm (abord jugular). Este important ca pasajul
145
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
cateterului prin valva tricuspidian s se fac cu balonaul
umflat, la 10 cm de la accesul n ventricul intr n artera
pulmonar.
Creterea brusc a TA sistolice indic intrarea n
ventricul, iar creterea brusc a TA diastolice coincide cu
intrarea n artera pulmonar. Cateterul este n poziie
corect atunci cnd se obine traseul presiunii din
capilarul pulmonar la injectarea de 1,2 ml aer n balona,
iar dezumflarea balonaului reinstaleaz traseul
caracteristic al presiunii din artera pulmonar.
Efectuarea unei radiografii pulmonare este obligatorie la
sfritul procedurii pentru confirmarea poziiei cateterului
i excluderea unui pneumotorax.
146
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Parametrii hemodinamici Formula de calcul
Presiunea alveolar a O2 PAO2= FiO2 (PB- PH2O) PaCO2/RQ
Coninutul n O2 al CcO2 = (Hb x 116 x 1,39) +
capilarului pulmonar (0,0031 x PAO2)
Coninutul arterial n O2 CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,39) +
(0,0031 x PaO2)
Coninutul sngelui venos CvO2 = (Hb x SvO2 x 1,39) +
amestecat n O2 (0,0031 x PVO2)
Diferena arterio-venoas a C (a-v) O2= Cao2-Cvo2
CO2
Aportul de O2 DO2= CaO2 x Debit cardiac x 10
Consumul de O2 Vo2= C8a-v) O2 x Debit cardiac x
10
Utilizarea O2 Util O2 = Vo2/Do2
untul intrapulmonar Qsp/Qt = [Cco2- Cao2] : [Cco2-
Cv2]
Rezistena vascular RVS= (TAM-PVC x 80) : Debit
sistemic cardiac
Rezistena vascular RVP= (PMAP-PCP x 80) : Debit
pulmonar cardiac
Indexul btaie IB= Volumul btaie/Suprafaa
corporal
Indexul cardiac IC= Debitul cardiac/Suprafaa
corporal
Tabel 4 Parametri msurai prin CAP
147
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
4.1.6. Monitorizarea debitului cardiac
Beneficiile clinice ale metodei de monitorizare
hemodinamic prin CAP sunt multiple i de major
importan n patologia bolnavului critic.
Calculul debitului cardiac prin metoda termodiluiei.
Debitul cardiac (DC) reprezint volumul de snge ejectat
de ventricolul stng ntr-un minut VN = 4-8 l/min-1 Acest
indice ofer date despre statusul cardiac, n special despre
performana ventricolului stng, fiind util i n evaluarea
rspunsului cordului la terapia aplicat.
149
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
determinare (vizualizarea inimii fie ca un generator de flux
sau de presiune, dar nu i de flux i de presiune).
Bioimpedana electric transtoracic msoar variaiile
pulsatile ale rezistenei la flux ale curentului electric pe
parcursul ciclului cardiac (sistol, diastol). Se utilizeaz
4 seturi de cte 2 electrozi externi pentru inducerea unui
curent de nalt frecven i amplitudine redus (ca i un
monitor de apnee). Senzorii dispozabili transmit un
semnal electric care cltorete prin torace de-a lungul
zonei celei mai conductoare (aorta plin de snge).
Aparatul msoar impedana bazal (rezistena) vis a vis
de semnalul electric. Aceasta se afl ntr-o relaie liniar
(direct proporional) cu fluxul de la nivelul aortei.
Variaiile impedanei se coreleaz cu VB i permit
calcularea acestuia. DC poate fi derivat din valorile VB i
FE. Sursele de eroare care limiteaz utilizarea sa pe scar
larg sunt reprezentate de necesitatea poziionrii corecte
a electrozilor, variaiile cantitative ale lichidului
intratoracic i ale hematocritului. Sunt posibile
interferene cu aparatura electric din mediul ambiant.
Singura situaie care contraindic utilizarea sa este
reprezentat de ocul septic. Datorit neinvazivitii i
uurinei aplicrii metodei, este procedura de evaluare a
DC de preferat n condiii de urgen.
NICO presupune determinarea DC prin analiza gazelor
respiratorii, avnd la baz principul Fick aplicat pentru
CO2 (reinhalare parial intermitent). Cheia acestui tip
de monitorizare o reprezint senzorul NICO (supap de
reinhalare i senzor combinat CO2/flux plasat n circuitul
respirator ntre bucla de inhalare i piesa n Y). La
dezactivarea supapei, volumul adiional inhalat este
scurtcircuitat, relundu-se ventilaia normal. La fiecare 3
150
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
minute se nregistreaz un ciclu de baz urmat de
perioade de reinhalare i stabilizare. Calcularea DC se
bazeaz pe modificrile induse de eliminarea de CO2 i
valorile etCO2 ca rspuns la inhalare. Cum aceste
variabile se coreleaz cu fluxul sangvin ce particip doar
la schimburile gazoase intrapulmonare, fracia de unt
este estimat, conform tabelelor Nunn de izount, din
valorile SpO2, hemoglobinei, FiO2 i PaO2. Pentru ca
datele obinute s fie validate, pacientul trebuie s fie
ventilat mecanic controlat (IPPV), de unde i posibilitatea
utilizrii aparatului n blocul operator.
Determinarea DC prin conturul pulsului recurge la
prezicerea fluxului instantaneu folosind unda pulsului ca
model al circulaiei sistemice, und obinut la nivel
periferic (artera radial, femural). Se msoar AUC de
sub poriunea sistolic a undei pulsului (de la sfritul
diastolei pn la sfritul fazei de jecie) i un factor
individual de calibrare (compliana, rezistena, impedana
vascular individual). Rafinarea determinrilor se
realizeaz prin calibrarea DC mediu cu tehnica
termodiluiei: diluie transpulmonar (PiCCO) sau diluia
clorurii de litiu (PULSECO/LiDCO). O variant a acestui
model hemodinamic (Finometer) implic derivarea undei
pulsului arterei brahiale din TA msurat la nivelul
degetelor minii, cu determinarea fluxului sangvin aortic
din cderea de tensiune (model n 3 elemente).
151
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
4.2. Tehnici i manopere efectuate pe aparatul
cardiovascular
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei
4.2.1.Accesul vascular
152
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Accesul venos central
Introducerea unui cateter pn la nivelul atriului drept sau a
venelor cave (inferioare sau superioare).
Indicaii
Monitorizarea presiunii venoase centrale
Acces venos de lung durat
Perfuzii hipertone, hipotone sau cu efect iritativ asupra
vaselor periferice
Hemodializ
Lipsa accesului venos periferic
Cateter arterial pulmonar (tip Swan-Ganz)
Pacing temporar
Contraindicaii
Nu exist contraindicaie absolut pentru abordul venos
central. De evitat abordurile n care nu putem efectua
hemostaz (subclavie) la pacienii cu coagulare prelungit. O
alt contraindicaie este reprezentat de lipsa experienei
operatorului, fr o supervizare direct.
Abord
Subclavicular
Jugular intern
Jugular extern
Femural
Bazilic
Cefalic
153
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Brahial
Axilar
Safen
Iliac extern
Cava inferioar
Catetere
Cateterele trebuie s prezint coagulogenitate mic. Acest
lucru apare la cateterele moi, scurte cu lumen mic. La
cateterele cu lumen multiplu trebuie s asigurm un flux
minim n fiecare lumen, pentru a mpiedica creterea
germenilor n lumenul cateterului. S-a demonstrat inhibarea
creterii germenilor la splarea cateterului cu glucoz 50-70%
sau heparin nediluat.
Tipuri de catetere:
Un lumen, multiple lumene, cu sau fr fir radioopac
Catetere de hemodializ
Catetere pentru artera pulmonar (tip Swan-Ganz)
Catetere intraarteriale
Catetere cu tunelizare subcutan (se tunelizeaz subcutan
10-12 cm din captul proximal al cateterului pentru o mai
bun fixare i evitarea infeciilor) - folosit pentru
perfuziile de lung durat
Tehnica
Una dintre metodele cele mai folosite de cateterizare central
este metoda Seldinger cu ghid. Acesta const n:
154
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
puncionarea cu un ac de 16-18 G a vasului, prin care se
introduce un ghid metalic flexibil n vas.
Acul este retras complet
se face o mic incizie a pielii la baza ghidului
se introduce un dilatator
se introduce canula n vas pn la distana dorit prin
micri uoare de rotaie
Se fixeaz canula la piele cu fire neresorbabile.
155
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cateterizarea venei subclavia
Este de preferat pe partea dreapt (domul pleural este mai jos
situat, traiect direct spre vena cava superioar, duct toracic pe
partea stng), exist dou aborduri mai frecvent utilizate:
abordul infraclavicular i supraclavicular.
Abordul infraclavicular: pacientul este aezat n decubit
dorsal, cu minile lipite de corp. Mna din partea punciei
se orienteaz cu palma n sus, iar capul n hiperextensie i
rotit spre umrul controlateral. Un ajutor tracioneaz
umrul din partea punciei caudal. Se puncioneaz cu
acul adaptat la o sering cu ser fiziologic (sau lidocain
2%) pe marginea inferioar a claviculei, la unirea treimii
medii cu cea mijlocie, sub un unghi de 30 de grade fa de
planul pielii. Cnd vrful acului ajunge sub clavicul,
reorientm acul sub un unghi de 15 grade, intind cu
vrful acului umrul controlateral. naintm ncet cu acul
pn cnd aspirm snge venos, dezadaptm seringa, i
introducem ghidul metalic, apoi dilatatorul i canula
venoas.
Abordul supraclavicular: se puncioneaz jonciunea
venei subclavie cu vena jugular. Pacientul este aezat n
decubit dorsal, cu capul n hiperextensie rotit spre partea
controlateral punciei. Se identific punctul aflat la 1 cm
posterior de clavicul i 1 cm lateral de captul lateral al
muchiului sternocleidomastoidian. Se puncioneaz cu
acul orientat spre mamelonul controlateral, subun unghi
de 10 grade deasupra planului orizontal. Se nainteaz
ncet pn la aspirarea sngelui n sering (la aproximativ
2-3 cm de la piele).
156
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
157
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cateterizarea venei jugulare
Abordul central: este metoda cea mai preferat din cauza
evitrii arterei carotide i a domului pleural. Pacientul
este aezat n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie
rotit spre partea controlateral punciei. Se puncioneaz
n vrful triunghiului alctuit de cele dou capete a
muchiului sternocleidomastoidian, cu acul orientat spre
mamelonul omolateral, sub un unghi de 30-45 de grade
fa de planul pielii. Se nainteaz ncet pn cnd e
aspir snge venos n sering (la aprox. 3-4 cm).
Abordul posterior: Pacientul este aezat n decubit dorsal,
cu capul n hiperextensie rotit spre partea controlateral
punciei. Puncia se efectueaz similar cu abordul central,
cu deosebirea c se puncioneaz pe marginea posterioar
a muchiului sternocleidomastoidian, cu vrful acului
orientat spre mamelonul controlateral.
Abordul anterior: Pacientul este aezat n decubit dorsal,
cu capul n hiperextensie rotit spre partea controlateral
punciei. Puncia se efectueaz similar cu abordul central,
cu deosebirea c se puncioneaz pe marginea anterioar
a muchiului sternocleidomastoidian, cu vrful acului
orientat spre axila omolateral.
158
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
159
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
160
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Complicaii
Puncia arterial - dac exist snge pulsatil cu presiune la
deconectarea seringii, nseamn c s-a puncionat artera.
Se retrage acul i se ncearc efectuarea hemostazei (mai
puin la artera subclavie - la nevoie se va efectua
pleurostomie).
Puncia domului pleural cu pneumotorax (poate deveni
rapid pneumotorax sufocant, n special la pacienii
ventilai mecanic). Se va efectua pleurostomie de urgen,
eventual puncie pleural.
Embolie cu aer, la pacienii hipovolemici, tahipneici.
Infecii, endocardit pe sond.
Puncia ductului limfatic.
Tromboza cateterului, tromboembolie.
Scoaterea accidental a cateterului.
Leziuni nervoase (plex brahial, nerv femural).
Embolie cu ghid sau cateter.
Cateterizarea unei ramuri venoase.
162
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Cateterizarea arterial.
Imposibilitatea cateterizrii venei.
Hematoame locale.
Hemoragii.
Cateterizarea ventriculului drept sau a arterei pulmonare.
Puncia traheei
163
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
164
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Plasarea unei linii venoase
Locuri de puncie:
venele scalpului
venele antecubitale (trebuie imobilizat braul cu o atel
sau bandaj)
vene periferice ale minii i/sau piciorelor
vena ombilical (pn la vrsta de 5-7 zile)
vena central (vena jugular intern, abordul posterior,
subclavie, femural, axilar) n principiu similar
abordului venos central la aduli
puncia mduvei osoase (n urgen, manevr traumatic)
abordul venos chirurgical
n caz de urgen drogurile pot fi administrate i pe sonda
de intubaie (doz dubl diluat n 2 ml ser fiziologic).
165
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
166
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Puncia osoas se face pe faa medial a tibiei la 2-3 cm sub
tuberozitatea tibial cu un trocar special de puncie osoas de
18 G.
se efectueaz perpendicular pe platoul osos, cu anestezie
prealabil a pielii, esutului subcutanat i a periostului
(dac pacientul necesit).
Se introduce trocarul aproximativ 1 cm n diafiza tibial,
pn cnd se aspir snge pe canul, dup care se fixeaz
i se adapteaz la perfuzie.
Trebuie respectate condiiile de asepsie i antisepsie. Recent
metoda este folosit doar n cazul resuscitrii cardio-
pulmonare, cnd nu avem posibilitate de alt acces venos.
Contraindicaii relative:
intervenii chirurgicale prealabile n regiunea interesat
tratament anticoagulant
coagulopatii
infecia pielii n zona respectiv
ateroscleroz avansat
circulaie colateral afectat
167
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica punciei arteriale
Pentru recoltarea simpl este nevoie de o sering de 2 ml, cu
un ac de 22-24 Gauge, care se spal n prealabil cu 1 ml de
ser heparinat (1000 U/ml). Este important golirea complet a
seringii de heparin, deoarece heparina afecteaz valorile
PO2 i PCO2 msurate. Astfel 0,4 ml de heparin ntr-o
sering de 2 ml va scdea PCO2 cu 16%. PO2 crete uor n
prezena heparinei. pH-ul este modificat (fals sczut) dac se
folosete heparin de concentraie mare 25000 U/ml.
168
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
169
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Arterele cel mai des abordate sunt:
artera radial
artera femural
artera brahial
artera dorsalis pedis
170
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Testul Allen:
Se cere pacientului s strng pumnul,
Se comprim ambele artere ale minii: artera radial i
ulnar,
Pacientul va desface mna i se observ decolorarea
palmei.
Se decomprim artera ulnar i se observ recolorarea
palmei.
Dac nu se recoloreaz palma, puncia arterei radiale nu
se va efectua i se consider testul Allen negativ.
171
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica cateterizrii arterei femurale este similar, cu cea
radial, dar riscul infecios este mai mare datorit condiiilor
igienice specifice regiunii inghinale.
Complicaii
Mna devine palid sau cianotic dup puncie alterarea
circulaiei, se cere consult de chirurgie vascular.
Hematom sau hemoragie la locul punciei compresie i
hemostaz.
Rezultate anormale ale gazelor sanguine neconcordant cu
starea clinic a pacientului recoltare sau transport
incorect se repet recoltarea, de preferabil pe o alt
arter.
Reacie alergic la dezinfectant (iod) hidrocortizon
hemisuccinat 3-5 mg/kgc, comprese reci locale,
antiinflamtorii.
172
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
preveni acest lucru este necesar dezinfectarea periodic i
regulat a tegumentului.
Pansarea steril a locului de puncie - schimbarea
pansamentului trebuie efectuat la fiecare 48 de ore,
ocazie cu care se dezinfecteaz tegumentul. Nu se indic
folosirea adezivelor transparente, deoarece piele transpir
sub ea i crete riscul infeciei. Se folosesc comprese de
tifon sterile ii benzi adezive.
Pansamentul cateterului
Se spal minile.
Se iau mnuile de examinare i masca.
Se scoate pansamentul de pe cateter.
Se verific locul de puncie, adncimea cateterului,
suturile, tegumentul din jur.
Se schimb mnuile cu cele sterile.
173
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se dezinfecteaz zona de puncie cu comprese cu alcool
prin micri circulare pornind de la zona de puncie spre
exterior.
Se dezinfecteaz zona de puncie cu comprese cu
betadin prin micri circulare pornind de la zona de
puncie spre exterior.
Se aplic unguent cu betadin la locul de puncie.
Se pune compresa steril peste cateter, acoperind i locul
de puncie i se fixeaz cu benzi adezive. Se va fixa i
captul cateterului i conexiunea cu linia i.v.
174
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Aezm apoi minile una peste cealalt, astfel nct
contactul cu sternul pacientului s fie reprezentat doar de
podul palmei.
Cu coatele ntinse ne aplecm deasupra pacientului, astfel
nct linia care ne unete umerii s fie paralel cu axul
longitudinal al pacientului.
175
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
adecvat putem numra cu voce tare unu i doi i trei ....
Dup 30 compresiuni toracice efectum dou ventilaii,
indiferent dac suntem singuri sau mai avem un ajutor pentru
resuscitare.
176
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
cu mrimea pacientului. Ciclul compresiunilor i
frecvena este similar cu resuscitarea la aduli.
177
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Complicaiile masajului cardiac extern
fracturile costale, ale sternului
contuzia pulmonar
pneumotoraxul
Mai rare sunt: contuziile miocardice, n special ale
ventriculului drept cu insuficien ventricular dreapt,
hemopericardul, ruptura i distensia gastric. Dilacerarea
hepatic a fost descris n 2% din cazuri.
regurgitarea i pneumonia de aspiraie.
Indicaii:
tamponada cardiac, frecvent asociat unei plgi toracice
penetrante reprezint cauza cea mai frecvent;
alte cauze care pot determina colecii pericardice sunt:
uremia, sindromul postpericardiotomie, boli maligne,
infecii virale (coxsackie, influenza), bacteriene, fungice
sau tbc, disecie de aort, infarct miocardic, complicaii
ale cateterismului cardiac sau ale inserrii de pacemaker,
mixedemul, postiradiere sau idiopatic.
Elemente de diagnostic:
durere precordial, dispnee, febr, frectur pericardic,
n contextul unor boli locale sau sistemice enumerate mai
sus;
modificri radiologice: cord normal sau cardiomegalie
(water-flask);
179
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
modificri ECG: tahicardie sinusal, microvoltaj,
supradenivelarea difuz S-T, T inversat segmentului S-T.
Tehnic:
Poziia bolnavului: poziie semieznd, monitorizare
ECG, oxigen pe masc;
Alegerea locului de puncie: punctul Marfan (unghiul
format de apendicele xifoid i rebordul costal stng: la 0,5
cm stnga de apendicele xifoid i la 0,5-1 cm inferior de
marginea costal):
180
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Aseptizarea tegumentului, izolarea cu cmpuri sterile,
anestezie local start cu strat, incizia tegumentului la
nivelul locului punciei;
Acul este orientat spre articulaia sterno-clavicular
stng, la un unghi de 45 grade fa de planul sagital. Se
nainteaz progresiv alternnd injectarea de soluie
anestezic cu aspiraia pn cnd vrful acului trece
dincolo de marginea posterioar a peretelui osos toracic
(aproximativ 1-2,5 cm profunzime fa de suprafaa
tegumentului). Se reduce apoi unghiul dintre ac i
tegument la 15 grade, unghi sub care acul va depi
marginea posterioar a peretelui osos i va nainta spre
pericard. naintarea este lent pn cnd n sering se
aspir lichid (de obicei la 6-7,5 cm de la tegument). Dac
n acest moment apare o reacie vagal, pacientul va primi
atropin. nregistrarea ECG fcut de vrful acului (dac
are aceast posibilitate tehnic), va evidenia creterea
complexelor QRS la strpungerea pericardului sau
supradenivelarea urmat de inversiunea ST sau o
contracie ventricular prematur la strpungerea
miocardului.
Prin acul a crui vrf este localizat n spaiul pericardic se
poate introduce un cateter. Dup poziionarea acestuia,
acul se retrage, cateterul rmne pe loc i se fixeaz, se
evacueaz aprox. 30 ml lichid (snge) iar cateterul este
obturat cu un robinet cu 3 ci. Drenajul pericardic se
poate pstra 48-72 de ore.
Control radiologic i ecografic al poziiei cateterului.
181
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Eficiena drenajului pericardic se evideniaz prin:
Scderea presiunii intrapericardice la o valoare cuprins
ntre 3 i + 3 mmHg
Scderea presiunii din atriul drept i separarea presiunilor
diastolice din ventricolul stng i drept;
Creterea presiunii arteriale sistemice;
Creterea debitului cardiac;
Reducerea pulsului paradoxal.
Complicaii
puncionarea miocardului sau a unei caviti a cordului
pneumotoracele
leziune coronarian cu infarct miocardic consecutiv
leziune miocardic
aritmii (bradicardie, tahicardie ventricular
leziunea unor organe abdominale (ficat, tractul intestinal)
stop cardiac prin disociaie electromecanic.
4.2.6. Defibrilarea
Definiie
Defibrilarea reprezint o tehnic de trecere a unui curent
electric de scurt durat (aprox. 5 ms) prin torace pentru a
opri tahiaritmiile. Curentul electric depolarizeaz simultan
ntregul esut cardiac excitabil i oprete circuitul de reintrare.
Aceast metod aduce toate celulele miocardice la acelai
stare de depolarizare, iar dup repolarizare un focar dominant
(de obicei nodul sinusal) va stimula cordul n mod normal.
182
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Indicaii pentru defibrilare
fibrilaia ventricular,
tahicardia ventricular fr puls,
torsada vrfurilor
asistolia (dac nu putem deosebi de fibrilaie ventricular
cu unde foarte fine).
183
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Plasarea padelelor este parasternal drept subclavicular i
apex. Unii autori recomand plasarea n poziie anterior i
posterior mediosternal i paravertebral stng (cel
posterior), ei susin c n aceast aezare a padelelor
energiile necesare defibrilrii sunt mai mici. Acest lucru
nu este unanim acceptat. Pentru cazurile de urgen, nu
aezarea padelelor este decisiv.
184
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se aplic pe padele gel sau past electroconductoare sau
comprese cu ser fiziologic. Acest lucru este foarte
important, fr un mediu conductor ntre padele i torace
pielea sufer arsuri.
Apsarea padelelor cu o for adecvat pe torace de 10-
12,5 kg/cm2 pentru un contact electric adecvat. Unele
defibrilatoare sunt echipate cu marcaj luminos de la rou
la verde, care ne arat valoarea impedanei dintre cele
dou padele, astfel dac nu apsm corect sau nu folosim
gel conductor aparatul ne semnalizeaz acest lucru.
Este recomandat folosirea unor padele de mrimi mai
mari, dar acest lucru nu reduce necesarul de energie
pentru defibrilare.
Nu este permis s rmn urmele defibrilrii pe toracele
pacientului. La defibrilare corect marcajele de arsur ale
padelelor nu se observ.
Energiile aplicate:
3 ocuri electrice de 200, 200 i 300 J, urmtoarele ocuri
fiind efectuate cu 300 sau 360 J.
pentru copii se recomand folosirea unor energii de 2
J/kgc. Iniial, apoi cu 4 J/kgc.
185
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
curent bifazic defibrilrile iniiale se fac cu 150 J apoi 200 J,
iar la copii 1,5 j/kgc respectiv 3 j/kgc.
Indicaii:
tahiaritmiile cu tendin la deteriorarea strii
hemodinamice a pacientului,
oprirea unei aritmii care nu rspunde la tratamentul
medicamentos (de ex. fibrilaia atrial). - excepie
186
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
reprezint tahicardia paroxistic supraventricular care de
obicei nu rspunde favorabil la electroversie, motiv
pentru care nu se recomand defibrilarea acestei
tahiaritmii.
Sedare:
Pacienii contieni necesit sedare i analgezie naintea
electroversiei sincrone. Drogurile preferate: propofol 1,5
mg/kgc, ketamin 2 mg/kgc, tiopental 3-5 mg/kgc,
diazepam 10 mg, midazolam 5 mg, etc.
187
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
flutter atrial 25-50 J,
fibrilaie ventricular 50-100 J.
188
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
mioliz, cu creterea CK, LDH; fraciunile specifice
miocardului de obicei rmn la valori normale (CK-MB,
LDH1, LDH2, troponin, HBD).
189
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
suprimarea unor tahiaritmii ventriculare recurente (n
special sindromul de QT lung)
suprimarea torsadei vrfurilor
infarct miocardic acut cu: bloc AV grad III, bradicardie
simptomatic, bloc major de ramur alternant, bloc
bifascicular, bloc AV grad II alternant
profilactic: defibrilarea unei boli de nod sinusal,
cateterism Swan-Ganz cu bloc major de ramur, bloc AV
aprut n endocardit infecioas, angioplastie pe artera
coronar dreapt sau pe artera coronar dominant.
Contraindicaii:
Nu exist contraindicaie absolut, totui nu este indicat
pacingul temporar n urmtoarele situaii:
cnd bradicardia este cauzat de o hipotermie sever (sub
28 grade Celsius), introducerea sondei poate produce
fibrilaie ventricular,
pentru stimularea transvenoas: sindroame hemoragipare,
valv tricuspid metalic prin care nu trece sonda,
Metode de stimulare
Stimularea transvenoas - introducerea unei sonde n
ventriculul drept i/sau atriul drept (eventual sinus
coronarian) prin abord venos central i stimularea cu ajutorul
unui aparat (stimulator extern temporar).
190
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
191
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
De obicei, pentru abordul femural este nevoie de ghidaj
scopic pentru introducerea sondei n ventriculul drept. Exist
sonde speciale de tip Swan-Ganz (cu sau fr balona), prin
care se poate msura presiunea la vrful sondei pentru o
poziionare mai bun fr radioscopie.
Se verific pragul de stimulare (intensitatea cea mai mic la
care mai are loc captura), care trebuie s fie sub 1 mA (sau 1
V, depinde de aparat) dac e corect poziionat sonda.
Stimularea trebuie meninut la un nivel de cel puin 3 ori
mai mare dect cel prag stabilit.
Este o metod care necesit experien i de obicei nu se
poate efectua foarte repede.
192
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Se ncepe stimularea la o intensitate mic de curent de obicei
20 mA i se crete intensitatea pn cnd exist captur (pe
ECG i puls). De obicei nu este nevoie de intensitate mai
mare de 50 mA.
Este metoda cea mai rapid de stimulare temporar i nu
necesit experien.
193
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Stimularea transesofagian - metod abandonat, care
folosete o sond de stimulare care se introduce n esofag 25-
30 cm de la cavitatea bucal i se stimuleaz ventriculul
drept cu un stimulator extern.
Complicaii:
stimularea diafragmului i /sau a muchilor pectorali, se
recomand scderea intensitii stimulului,
generarea de aritmii, n special ventriculare se
repoziioneaz sonda de stimulare,
stimulare asincron - se scade sensibilitatea sau se crete
frecvena de stimulare (pn la 90/min),
lipsa capturii se verific sonda, contactul electrozilor, se
crete intensitatea stimulrii,
194
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
complicaiile punciei venoase centrale,
perforaia miocardului i /sau tamponad cardiac
pericardiocentez,
accidente tromboembolice,
infecii,
durere i tuse la stimularea transcutan.
Definiie
Contrapulsaie aortic nseamn umflarea unui balon
intraaortic n timpul diastolei i dezumflarea sa n timpul
sistolei.
Balonul este plasat astfel nct vrful acestuia s fie situat sub
emergena arterei subclaviculare stngi.
Dezumflarea sa rapid produce un grad de presiune
negativ, care ajut la golirea ventriculului stng cu mai
puin efort.
o Dezumflarea este iniiat de unda R de pe EKG
o Balonul se dezumfl n presistol
195
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Scade presarcina ventriculului stng (scade
presiunea telediastolic a VS).
Umflarea rapid n timpul diastolei produce creterea
presiunii diastolice n aort.
o Umflarea ncepe la nceputul diastolei. Diastola
mecanic ncepe cnd apare incizura dicrot pe
curba de presiune arterial.
o Volumul intraaortic este deplasat proximal (spre
coronare) i distal, crescnd n acest fel presiunea de
perfuzie coronarian, cerebral i cea sistemic.
196
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Punte n ateptarea transplantului
Profilactic, pentru susinerea bolnavului pn la
rezolvarea chirurgical
o Pentru inducia anestezic la bolnavi cu boal de left
main i /sau funcie ventricular alterat
o Angin instabil
Insuficien cardiocirculatorie post CEC
o Infarct miocardic perioperator
o Ischemie perioperatorie cu insuficien de ventricul
stng
o Protecie miocardic deficitar, reperfuzie i/sau
revascularizaie incomplet asociate cu insuficien
ventricular stng
Meninerea permeabilitii grefei aorto-coronariene
Contraindicaii
Relative
o Bolnavi fr soluie chirurgical cardiac
o Boal aterosclerotic sever care mpiedic plasarea
balonului
Absolute
o Insuficien aortic
o Anevrisme i/sau disecii de aort
Programarea
Aceast noiune se refer la sincronizarea interaciunii dintre
balon i fazele ciclului cardiac n vederea obinerii unei
asistene ventriculare optime. Se pornete de la faptul c ntre
sistola electric i cea mecanic exist o ntrziere de 75 ms,
197
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
astfel nct ejecia ventriculului stng ncepe cu 75 ms dup
sfritul depolarizrii electrice.
198
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Umflarea balonului corespunde incizurii dicrote de pe
curba arterial
La nivelul incizurii dicrote apare un V ascuit
Diastola asistat va fi ntotdeauna mai mare dect cea
neasistat i presiunea medie (TAMS) va fi ntotdeauna
mai mare dect cea neasistat, atta vreme ct:
o Balonul nu este prea mic pentru calibrul aortei
o Balonul nu este poziionat prea jos n aort
o Volumul sistolic al bolnavului nu este mai mare
dect posibilitatea de deplasare a balonului
o Bolnavul nu este hipertensiv
Complicaii
Legate de plasarea cateterului:
o Disecii sau perforaii arteriale
o Dislocarea de plci de aterom
o Ischemie acut prin obstrucie arterial
o Imposibilitatea introducerii cateterului
o Plasare incorect, prea nalt sau prea joas
Legate de contrapulsaie:
o Embolii particulate la nivelul balonului sau gazoase
prin perforaia balonului sau lumenului central
o Tromboze venoase asociate imobilizrii prelungite a
bolnavului
o Trombocitopenie
o Infecie
o Perforaii sau disecii de aort
199
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Circulaie deficitar prin plasarea eronat a
balonului
o Psihoze de reanimare
o Hemoragie la locul de inserie sau pe lumenul
central al cateterului
o Compromiterea funciei cardiace prin programare
eronat
o Imposibilitatea de nrcare
Legate de scoaterea cateterului
o Dislocarea de plci de aterom
o Sngerarea la locul de puncie
Complicaii tardive:
o Hematoame i/ sau hemoragie la locul de inserie
o Pseudoanevrisme
200
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Dac hemodinamica i perfuzia tisular se altereaz,
balonul se repornete la o frecven apreciat eficient.
Odat balonul oprit i lsat pe loc, trebuie avut n vedere
pericolul apariiei trombozelor, prin urmare
anticoagularea trebuie monitorizat (valori de 2 ori peste
normal ale APTT-ului) i balonul se umfl de cteva ori
la fiecare 15 minute, pn cnd se hotrte suprimarea.
Se prefer lsarea balonului cteva ore n plus n
funciune la frecven mic, dect s fie inut cteva ore
oprit, tocmai din cauza riscului de tromboz.
201
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Efecte:
Tensiunea arterial - creterea tensiunii arteriale este n
corelaie cu volumul de snge i presiunea de inflaie.
Astfel, tensiunea arterial crete mai mult n cazul
hipovolemiei, dect n normovolemiei. O umflare pn la
60 mmHg a pantalonului antioc produce cea mai
important cretere a tensiunii arteriale.
202
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Controlul hemoragiilor - compresia direct reprezint una
dintre metodele tradiionale de hemostaz, astfel
pantalonul antioc scade pierderile de snge n zonele pe
care le acoper. acest lucru se datoreaz scderii
diametrului vaselor sangvine.
Presarcina - pantalonul antioc crete presarcina i
produce autotransfuzie.
Funcia pulmonar - poate fi sczut prin pantalonul
antioc, deoarece limiteaz micrile diafragmatice.
SNC - nu produce creterea semnificativ a presiunii
intracraniene nici la subiecii cu leziuni cerebrale. n
schimb se mbuntete perfuzia cerebral.
Indicaii
controlul hemoragiilor abdominale, a micului bazin,
pentru creterea tensiuni arteriale n cadrul unei stri de
oc (util chiar n cazul ocului anafilactic, neurogen sau
septic)
oprirea tahicardiilor paroxistice supraventriculare.
203
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aplicarea i scoaterea pantalonului antioc
Umflarea i dezumflarea se face cu pacientul n decubit
dorsal.
Se umfl prima dat compartimentul membrelor
inferioare, apoi cea abdominal.
Umflarea trebuie oprit cnd tensiunea arterial sistolic
atinge valoarea de 100 mmHg, sau cnd dispozitivul se
limiteaz la umflare.
Folosirea de peste 2 ore a dispozitivului duce la creterea
riscului apariiei sindromului de compartiment la nivelul
membrelor inferioare.
Dezumflarea se face n ordinea invers umflrii i se
oprete cnd tensiunea arterial scade cu mai mult de 5
mmHg. n acest caz dezumflarea se continu dup
umplerea patului vascular cu perfuzii de snge,
macromoleculare sau cristaloide.
Dezumflarea pantalonului antioc este asociat cu acidoz
metabolic, de obicei nesemnificativ clinic.
Modificarea temperaturii sau altitudinii de obicei necesit
ajustarea presiunii n dispozitiv (1,8 mmHg la fiecare 350 m
altitudine).
206
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
Meninerea unui echilibru hidroelectrolitic corespunztor
necesit identificarea edemelor
adoptarea unei poziii favorizante reducerii acestora
ajustarea alimentaiei prin restricie la sodiu i ap, dac
este necesar.
207
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o administrarea antiaritmicelor, la nevoie.
Apariia unei instabiliti hemodinamice impune:
o urmrirea tensiunii arteriale, a apariiei
dispneei,tahipneei, ortopneei, a edemelor periferice;
o aprecierea strii de contien, a identificrii
ritmului de galop, a turgescenei jugularelor
o monitorizarea diurezei.
n asemenea situaii se impune administrarea de diuretice,
cristaloide, vasopresoare, nitrai, ageni inotropici,
monitorizarea gazelor sanguine, a balanei electrolitice
(ndeosebi potasiul) i acidobazice (ndeosebi acidoza) i
ameliorarea anxietii prin favorizarea comunicrii libere cu
personalul medical i familia precum i a suportului religios
propriu.
208
Bolnavul critic cu disfuncie cardio-vascular
cateter Swan-Ganz,
electrozi de stimulare intraatrial sau intraventricular,
sond nasogastric,
canul I.O.T.,
tuburi de dren pleural i mediastinal,
cateter n artera radial,
cateter vezical, etc.
Acestea trebuie permanent urmrite i intervenit rapid la
apariia unei disfuncionaliti.
Nursingul acestor bolnavi adaug ngrijirilor acordate
bolnavului cardiac grav pe cele specifice interveniei
chirugicale:
Detubarea bolnavului se face cnd bolnavul este treaz,
respectnd criteriile cunoscute de detubare. Ea este
urmat de administrarea de oxigen pe masc.
Urmrirea micrilor respiratorii, auscultarea bilateral a
plmnilor (risc de hemo-pneumotorace), urmrirea
drenurilor aspirative toracice i control pulmonar
radiologic;
Urmrirea pansamentelor i a drenurilor, a semnelor
clinice precum i a rezultatelor de laborator pentru a
depista o eventual hemoragie postoperatorie;
Gimnastic respiratorie precoce: fizioterapie, tapotaj,
exerciii respiratorii.
209
5. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE DIGESTIV
210
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Identificarea pacienilor la risc:
Traumatisme/intervenii chirurgicale la nivelul
abdomenului
Contuzii/traumatisme penetrante abdominale /hematoame
intraperitoneale
Fracturi ale bazinului /hematoame retroperitoneale
Edem visceral secundar ischemiei i resuscitrii volemice
Pneumoperiton din interveniile laparoscopice
Pantaloni antioc
Anevrism de aort abdominal rupt
Ciroz/ascit
Ocluzie de intestin subire
Pancreatit hemoragic
Neoplasm
Sfera obstetrical
Preeclampsie
Hemoragie/CID asociate sarcinii
211
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
presiunea intratoracic, presiunea inspiratorie de
vrf
VC hipercarbie+PaO2, complianei
Sistem nervos (valori PIA mici/moderate)
PIC
PPC
Sistem GI/hepatic (valori PIA mici/moderate)
flux celiac i portal, clearance de lactat, flux
sanguin al mucoasei pH intramucos
Principii
Cavitatea abdominal i coninutul su sunt considerate
relativ necomprimabile i avnd caracter de fluid, valorile
presionale respect legile hidrostatice ale lui Pascal
(principiul vaselor comunicante), iar PIA poate fi
msurat n aproape orice parte a abdomenului.
Gradul de flexibilitate al pereilor i greutatea specific a
coninutului determin presiunea la un punct dat i ntr-o
anumit poziie.
PIA reprezint starea de steady state a cavitii
abdominale.
PIA se modific cu respiraia: crete n inspir (contracia
diafragmului) i scade n expir (relaxare).
Vezica urinar/stomac acioneaz ca un rezervor pasiv ce
reflect presiunea intraabdominal la un volum 100ml.
Presiunea n rezervoare crete linear pe o plaj de 50-
400ml (0.5 cmH2O/ml) (important pentru obinerea de
date reproductibile i comparabile la msurtorile
ulterioare).
212
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Metodele directe (plasarea unui cateter intraperitoneal)
sunt utilizate n studiile experimentale.
Material necesar
Mnui de examinare
Sond uretrovezical/sond nasogastric
Sering Luer-Lok de 60ml cu ser fiziologic
Pung de colectare a urinei
Clam de clampare
Povidone iodine (betadin)
Opional
o Monitor cardiac i cablu de presiune pentru interfaa
cu monitorul
o Pung de soluie SF de 500ml/1000ml cu manet
de presiune adecvat
o Traductor de presiune cu tubulatur, sistem de
splare, robinete
o Ac de 18G sau angiocateter
Tehnica
Splatul minilor i utilizarea mnuilor sunt obligatorii
pentru a minimaliza transmiterea de microorganisme.
Fr utilizarea unui traductor de presiune
o Msurarea presiunii vezicii urinare
- Cateterul Foley este clampat imediat deasupra
pungii de colectare (ct mai distal posibil)
astfel nct tubulatura se umple de urin (20-
213
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
30ml, funcie de lungime). Daca cantitatea nu
este suficient se pot injecta 50ml SF prin
portul de aspirare dup dezinfectare prealabil
cu betadin.
- Dup declampare tubulatura este inut la un
unghi de 90 fa de pelvis la 30-40cm
deasupra simfizei pubiene (punctul de
referin).
- Meniscul de urin (SF la un pacient anuric)
variaz cu respiraia, iar PIA este indicat de
nlimea coloanei de urin (SF).
- Confirmarea msurtorii exacte se face prin
evaluarea variaiilor respiratorii i prin
aplicarea unei presiuni pe abdomen urmate de
ridicarea coloanei de lichid.
214
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
o Se ataeaz seringa de 60ml la robinetul diatal i
acul n portul de colectare al cateterului (seringa va
instila SF in vezica urinar din pung). Dac se
utilizeaz un angiocateter se va ataa la portul de
colectare dup etapa 6.
o Se conecteaz traductorul la sistemul de
monitorizare cu selectarea unei scale de 30-
60mmHg.
o Se aduce sistemul de msurare la zero la nivelul
simfizei pubiene (aproximeaz nivelul vezicii
urinare).
o Se aduce sistemul de monitorizare la zero (anuleaz
influena presiunii atmosferice).
o Se clampeaz sistemul de drenare a urinei disatal de
cateter, deasupra pungii de colectare.
o Se aseptizeaz portul de colectare a urinei i se
ataeaz un angiocateter (reduce tentativele de
perforare a portului de colectare i prin aceasta
incidena ITU).
o Se umple seringa cu 50ml SF, cu robinetul nchis
spre pacient.
o Se nchide robinetul spre punga cu SF i se deschide
spre pacient, apoi se injecteaz cei 5oml de SF.
o Se elimin aerul din sistem prin declamparea clemei
(poate impieta citirea corect a PIA), urmat de
reclampare.
o Se nregistreaz unda PIA (valoarea digital afiat
este o medie a valorii inspiratorii i expiratorii).
o Se reine valoarea de la sfritul expirului (efectele
presiunilor pulmonare sunt minime).
215
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
o Dup citire se ndeprteaz acul (angiocateterul
rmne pe loc) i se declampeaz sistemul.
o Se noteaz valoare nregistrat. Cantitatea de SF
introdus se va extrage din debitul urinat orar.
o Se notific medicul curant /de gard de valoarea
absolut ridicat sau de tendina la cretere a
valorilor nregistrate.
Monitorizare
Tot ce se nregistreaz se i raporteaz.
Semne ce denot o PIA crescut
o TA i DC
o oligurie/anurie (N: debit urinar = 1ml/kgc/h)
o presiune inspiratorie de vrf
o hipoxie i hipercarbie
o PIC
o circumferina abdominal
o abdomen n tensiune
216
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Incidente
Imposibilitatea monitorizrii PIA
Valori false nregistrate
Apariia ITU secundar manipulrilor SVU
Disconfortul pacienilor
Se documenteaz:
Caracteristicile demografice ale pacientului
Evaluarea pacientului anterior msurrii PIA
Valoarea PIA
Evaluarea pacientului dup msurarea PIA
Tendinele variabilelor ce pledeaz pentru debutul
HIA/CSA
Cantitatea de lichid instilat i care trebuie sczut din
debitul urinar orar
Incidentele /accidentele survenite
Manevrele suplimentare
Materiale necesare:
Sonde, geluri anestezice i sprayuri lubrefiante, seringi de 50-
60 ml cu ambou mare, pungi colectoare, stetoscop,
217
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
laringoscop i pens Magill, comprese i benzi adezive,
aparate de aspiraie, vas cu ap.
Tipuri de sonde:
n funcie de grosime: 10, 12, 16, 20 CH
Exist, n funcie de compoziia lor, 2 tipuri de sonde:
Sonde care se menin un timp scurt, n scop diagnostic
sau intraoperator.
Sonde care se menin tip ndelungat, pentru alimentare
sau aspiraie de secreii.
Tehnic:
explicarea manevrei la pacientul contient
ndeprtarea protezelor dentare
alegerea unei sonde de calibru adecvat i lubrefierea
acesteia
msurarea cu sonda a distanei nas-ombilic
anestezia cavitilor nazale i bucale cu lidocain spray
lubrefierea sondei 6-10 cm distal
218
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
poziie eznd cu capul uor aplecat nainte, sonda se
introduce pe cale nazal (de regul pe nara mai larg) sau
oral, concomitent pacientul fiind invitat s respire adnc
i mai ales s nghit (eventual s sug ap printr-un tub).
ntmpinarea rezistenei la naintare poate fi rezolvat
prin rotaia uoar a sondei.
verificarea poziiei corecte a sondei se face prin refluxul
lichidului gastric sau prin insuflare de aer cu o sering
gastric (20-50 ml aer) i auscultaia zgomotelor
hidroaerice la nivelul epigastrului
dup verificare, sonda este fixat cu ajutorul benzilor
adezive
aspiraia secreilor prin conectarea la o pung poziionat
decliv
aspiraie uoar cu o presiune negativ de 20-30 cm ap
pacienii care prezint tulburri de contien vor fi n
prealabil intubai
compensarea pierderilor digestive importante
n cazul sondelor subiri de alimentare, se face control
radiologic pentru verificarea poziiei vrfului sondei
Indicaii:
asigurarea repausului gastric
drenajul coninutului gastric n caz de supradozare
medicamentoas
lavaj gastric
hemoragie digestiv superioar sau inferioar
monitorizarea absorbiei gastrice
nutriie enteral
219
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
persistena vomei n caz de obstrucie intestinal,
pancreatit acut, ileus
dilataia acut a stomacului
disfagia ireversibil: boala neuronului motor
recoltare de suc gastric n scop diagnostic
Contraindicaii
n caz de ingestie de produi caustici, spumante sau
hidrocarburi
traumatism cranio-facial care poate favoriza pasajul
sondei n cutia cranian (exclus pasaj nazal)
Incidente i accidente
durere
esofagit de reflux n caz de meninere ndelungat a
sondei
pierdere de electrolii din secreia gastric, n special
potasiu
intubaie orotraheal accidental prin acces de tuse
vrsturi, aspiraie bronic favorizat de atingerea
cardiei
necroza retro sau orofaringian
angajarea sondei pe traiect submucos
perforaia stomacului
risc de hemoragie digestiv prin ruptur de varice
esofagiene
bradicardie vagal la trecerea prin orofaringe
220
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
5.2.2. Lavajul gastric pentru eliminarea toxinelor
Ingestia unor cantiti mari de droguri sau substane toxice n
tractul digestiv poate avea consecine letale. Pentru a
minimiza efectele acestor substane toxinele trebuie evacuate
din stomac naintea apariiei simptomelor sistemice.
Evacuarea substanelor toxice se efectueaz prin lavaj gastric
asociat sau nu de inducerea vomei. Lavajul gastric reprezint
instilarea unui lichid neutru n stomac urmat de evacuarea lui
mpreun cu coninutul gastric. Procedura se repet pn cnd
eliminm substanele toxice din stomac.
Indicaii
Scderea efectelor toxice a substanelor ingerate.
Prevenirea lezrii mucoasei gastrice de substane toxice.
Materiale necesare
Sond nazogastric de 16 sau 18 French tip Levin, Ewald
sau sond orogastric tip Fouche (mai rar folosit),
Sering tip Guyon de 50 sau 60 ml,
Lubrefiant hidrosolubil,
Lichid de lavaj, ser fiziologic sau ap,
Tvi renal,
Anestezic local,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipient pentru recoltare,
Stetoscop,
Crbune activ pentru absorbia toxinelor,
Agent prokinetic pentru stimularea peristaltismului,
221
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Aspirator,
Echipament pentru ntubaia oro-traheal,
Monitor cardiac,
Mnui nesterile.
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se lubrefieaz captul distal al sondei nazogastrice.
Se anesteziaz orofaringele cu anestezic local (de preferat
lidocain spray 10%).
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se introduce ncet sonda nazogastric, cernd pacientului
s nghit continuu (aprox 50-60 cm).
Poziia corect a sondei se poate verifica prin
introducerea de aer pe sond cu auscultaia concomitent
a stomacului se aud zgomote de barbotaj.
Se aspir coninutul stomacal cu seringa Guyon.
Se introduc n stomac 150-200 ml soluie de splare cu
seringa sau cu un recipient aezat deasupra capului
pacientului lsnd s ntre lichidul prin gravitaie.
Se aspir coninutul gastric.
Se repet procedura de 10-15 ori pn cnd soluia de
splare este fr substane toxice.
222
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se introduce agentul absorbant (crbune) i /sau agentul
prokinetic.
Se scoate sonda stomacal sau se fixeaz conform
indicaiilor.
Complicaii
Detres respiratorie introducerea sondei n cile aeriene,
se retrage sonda.
Bradicardie cu hipotensiune posibil reacie vagal se
administreaz Atropin 0,5 -1 mg.
Recurgitare se evit aspirai n cile aeriene prin
poziionarea pacientului i aspiraia cavitii bucale.
Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene ntubaia
oro-traheal, aspiraia cilor aeriene, antibioterapie.
Cale fals a sondei cu lezarea esuturilor cel mai des
regiunea faringian.
Risc de hemroagii prin ruptura varicelor esofagiene, dac
acestea exist.
Materiale necesare:
Sonda de tamponament esfoagian,
Sering tip Guyon de 50 sau 60 ml,
Pense sau dopuri pentru lumene,
Manometru,
Band adeziv,
Foarfec,
Sistem de traciune cu scripete i greuti,
Burete nazal,
Casc d de baseball pentru fixarea pe cale oral,
Lubrefiant hidrosolubil,
Ser fiziologic,
Tvi renal,
Anestezic local,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipient pentru recoltare,
Stetoscop,
224
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Aspirator,
Echipament pentru Intubaia oro-traheal,
Monitor cardiac,
Mnui nesterile.
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se verific balonaele sondei prin umflare i imersare n
ap, urmat de dezumflarea balonaelor.
Se estimeaz lungimea sondei de la lobul urechii pn la
apendicele xifoid.
Se lubrefieaz captul distal al sondei nazogastrice.
Se anesteziaz orofaringele cu anestezic local (de preferat
lidocain spray 10%).
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se introduce ncet sonda, cernd pacientului s nghit
continuu (aprox 50-60 cm).
Poziia corect a sondei se poate verifica prin
introducerea de aer pe sond cu auscultaia concomitent
a stomacului se aud zgomote de barbotaj.
Se aspir coninutul stomacal cu seringa Guyon.
225
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se introduc n stomac 150-200 ml soluie de splare cu
seringa sau cu un recipient aezat deasupra capului
pacientului lsnd s ntre lichidul prin gravitaie.
Se aspir coninutul gastric.
Se aspir orificul esofagian dac exist.
Se introduc aproximativ 50 ml aer n balonaul gastric, se
clampeaz i se verific radiografic sau fluoroscopic
poziionarea sondei.
Se umfl balonaul cu 200-350 ml aer, apoi se retrage
pn cnd ntmpinm o rezisten.
Se aplic o traciune uoar pe sond cu o greutate de 0,5
kg.
Se fixeaz sonda la nas prin burete sau la casc.
Se ataeaz lumenul gastric la aspiraie continu pn la
80 mmHg.
Se umfl balonaul esofagian pn la 25-45 mmHg.
Se menine terapia cu tamponament maxim 36 ore pentru
balonul esofagian i 72 ore pentru cel gastric.
Se verific sngerarea la fiecare 12 ore.
pentru ndeprtare, se aspir coninutul stomacal, cel
esofagian, se dezumfl balonaul esofagian, apoi cel
gastric i se scoate sonda.
Se vor trece n foaia de urmrire a pacientului manevrele
efectuate.
Complicaii
Detres respiratorie introducerea sondei n cile aeriene,
se retrage sonda.
226
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Obstrucia cilor aeriene cu balona se schimb cu o
sond mai scurt.
Bradicardie cu hipotensiune posibil reacie vagal se
administreaz Atropin 0,5 -1 mg.
Regurgitare se evit aspirai n cile aeriene prin
poziionarea pacientului i aspiraia cavitii bucale.
Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene intubaia
oro-traheal, aspiraia cilor aeriene, antibioterapie.
Cale fals a sondei cu lezarea esuturilor cel mai des
regiunea faringian.
Risc de hemoragii prin ruptura varicelor esofagiene, dac
exist.
Ruptura esofagului prin umflarea balonaului esofagian
intervenie chirurgical.
Necroz esofageal sau gastric dac se menine timp
ndelungat sonda umflat.
Sngerarea continu i cu sonda corect poziionat alt
etiologie a sngerrii, sau tamponament imposibil de
efectuat intervenie chirurgical.
ncarcerarea aerului n balona ndeprtarea
chirurgical.
Indicaii
Recoltarea lichidului din spaiul peritoneal cu scop
diagnostic.
Evacuarea lichidului din spaiul peritoneal.
227
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
mbuntirea respiraiei alterate prin creterea presiunii
subdiafragmatice la coleciile mari.
Materiale necesare
Mnui sterile,
Soluie dezinfectant (Betadin),
Cmpuri sterile,
Anestezic local (Lidocain 1% sau 2%),
Sering i ace pentru anestezia local,
Comprese sterile,
Trocar sau ac gros (12-18 Gauge),
Tubulatur cu recipient steril pentru colectare,
Tehnica paracentezei
Se spal minile.
Se pregtete tubulatura cu recipientul de colectare.
Se dezinfecteaz zona de puncie (2 degete sub ombilic
sau la unirea treimii interne cu cea medie a liniei care
unete ombilicul cu creasta iliac stng).
Se face anestezie local strat cu strat.
Se efectueaz puncia naintnd cu acul pn cnd se
aspir ascit n sering.
Se adapteaz tubulatura cu recipientul colector.
Se iau probele de laborator pentru scop diagnostic.
228
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se evacueaz lichidul ascitic, monitoriznd pacientul
continuu: TA, ECG, durere.
Se panseaz steril locul de puncie dup nlturarea
trocarului.
Complicaii
Perforaia intestinului sau a vezicii biliare se retrage
trocarul, se consult chiurgul nu este indicat efectuarea
paracentezei n caz de abdomen acut chirurgical (risc
mare de perforaie intestinal).
Infecie sistemic sau local dac nu s-au respectat
condiiile de asepsie i antisepsie.
Hipovolemie, hipotensiune la evacuarea unei cantiti
mari de ascit.
Sngerare la locul punciei hemostaz chirurgical.
Curgerea lichidului ascitic la locul punciei pansament
compresiv.
Lavajul peritoneal
Reprezint procedura de splare a spaiului peritoneal cu
lichid steril cu scop diagnostic sau terapeutic.
Indicaii
Diagnosticul sngerrilor abdominale prin examinarea
lichidului care se exteriorizeaz dup lavaj.
229
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Splarea spaiului peritoneal de exsudat purulent pentru
tratamentul peritonitelor.
Materiale necesare
Mnui sterile,
Soluie dezinfectant (Betadin),
Cmpuri sterile,
Anestezic local (Lidocain 1% sau 2%),
Sering i ace pentru anestezia local,
Comprese sterile,
Trocar de lavaj peritoneal cu mandren,
Bisturiu,
Ac i a de sutur,
Lichid de splare: Ser fiziologic sau Ringer lactat pentru
scop diagnostic, Ser fiziologic cu antibiotic sau Betadin
pentru splare,
Tubulatur pentru linie i.v.,
Robinet cu trei ci,
Tubulatur cu recipient steril pentru colectare
Tehnica
Se spal minile.
Se pregtete soluia de splare ataat la un tub sterile de
perfuzie i la robinet.
230
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se pregtete tubulatura cu recipientul de colectare i se
ataeaz la robinet.
Se dezinfecteaz zona de puncie (2 degete sub ombilic).
Se face anestezie local strat cu strat.
Se face o incizie a pielii.
Se prepar direcia trocarului cu o pens.
Se efectueaz puncia cu mandrenul pn cnd intrm n
spaiul peritoneal, cnd se fixeaz mandrenul i se
nainteaz cu tubul de lavaj.
Se adapteaz tubul de lavaj la robinet.
Se introduce lichidul de splare.
Se evacueaz lichidul din spaiul peritoneal manevrnd
din robinet evacuarea acestuia
Se iau probele de laborator pentru scop diagnostic.
Se evacueaz lichidul ascitic, monitoriznd pacientul
continuu: TA, ECG, durere.
Se panseaz steril locul de puncie dup nlturarea
trocarului.
Complicaii
Perforaia intestinului sau a vezicii biliare se retrage
trocarul, se consult chirurgul nu este indicat efectuarea
paracentezei n caz de abdomen acut chirurgical (risc
mare de perforaie intestinal).
Infecie sistemic sau local dac nu s-au respectat
condiiile de asepsie i antisepsie.
Hipovolemie, hipotensiune la evacuarea unei cantiti
mari de ascit.
Sngerare la locul punciei hemostaz chirurgical.
231
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Curgerea lichidului ascitic la locul punciei pansament
compresiv.
Drenaj inadecvat din spaiul peritoneal lichid de splare
insuficient sau sechestrarea lichidului.
Compromiterea respiraiei prin introducerea a unei
cantiti mari de lichid.
Atenie! Un lavaj peritoneal negativ n cazul unei suspiciuni
de leziune a unui organ intraabdominal nu exclude existena
acelei leziuni. Lavajul peritoneal are valoare doar atunci cnd
este pozitiv!
Materiale necesare
Endoscop,
Ac de injectare pentru endoscop,
232
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Trei seringi de 10 ml cu agent sclerozant
Aspirator,
Ochelari de protecie, inclusiv pentru pacient,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
Echipament de lavaj gastric,
Anestezic local,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Inel bucal sau pip Guedel,
Monitor cardiac,
Echipament de intubaie orotraheal,
Echipament pentru aspiraie bronic,
Echipament pentru tamponament esofagian.
Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa cel puin dou linii intravenoase, de preferat
o linie venoas central
Pacientul nu se va alimenta 12 ore naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).
233
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se va nltura proteza dentar a pacientului.
Se determin parametrii de coagulare ai pacientului (IP,
APTT, trombocite).
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile i ochelari de protecie.
Se efectueaz lavaj gastric dac este nevoie.
Se anesteziaz orofaringele.
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se cere pacientului s nghit n timp ce se introduce
endoscopul.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop dac
este necesar pentru vizualizare mai bun.
Se injecteaz agentul sclerozant n varicele esofagiene.
Se introduce sonda nazogastric sau cea de tamponament
esofagian n funcie de necesiti.
Complicaii
Sngerare din varicele esofagiene sond de
tamponament i /sau consult chirurgical, stabilizarea
hemodinamic a pacientului dac este nevoie.
Scurgerea agentului sclerozant pe mucoasa esofagian
sau gastric necroz tisular.
Perforaie esofagian intervenie chirurgical.
Durere retrosternal efect secundar al agentului
sclerozant analgezie.
234
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Febr - efect secundar al agentului sclerozant.
Reacie alergic la agentul sclerozant mai rar.
Pneumonie de aspiraie intubaie orotraheal, aspiraie,
ventilaie mecanic, antibioterapie.
Materiale necesare
Sond pentru clism,
Sac de irigare sau plnie cu recipient,
Pens sau un dispozitiv de clampare,
Soluie de splare (de obicei ser fiziologic sau ap
nclzit la temperatura camerei),
Sac de drenaj,
Lubrefiant,
Mnui
Pacientul va fi aeazat n decubit lateral stng.
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui de examinare.
235
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se umple sacul de irigare cu soluia de irigat ntre 500 i
1000 ml.
Se lubrefiaz captul distal al sondei de clism.
Se introduce n rect, pn la 15-20 cm.
Se introduce lent soluia de irigat.
Se clampeaz sonda.
Se ataeaz sacul de drenaj.
Se ateapt 20-60 minute pentru evacuare, n acest timp
putem masa fin abdomenul pentru a stimula
peristaltismul.
Se evacueaz coninutul rectal.
Dac este necesar, sonda de clism poate fi lsat n rect
pentru evacuarea gazelor intestinale, ataat la sacul de
drenaj.
Complicaii
Cantitate mic a soluiei de irigat evacuat poate apare la
pacienii deshidratai prin absorbia soluiei prin eretele
intestinal.
Perforaia intestinului cu sngerare sigmoidoscopie i
/sau consult chirurgical.
Bradicardie cu hipotensiune datorit unui reflex vagal
Atropin 0,5 -1 mg.
Sngerare uoar din mucoas prin lezarea mucoasei,
dac nu se oprete n cteva ore se recomand
sigmoidoscopie i /sau consult chirurgical.
Sngerare din hemoroizi consult chirurgical.
236
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
5.2.7. Asistarea endoscopiei digestive superioare i
inferioare
Materiale necesare
Endoscop cu accesorii,
Aspirator,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
Echipament de lavaj gastric,
Anestezic local,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Inel bucal sau pip Guedel,
Recipiente pentru biopsie cu ser fiziologic,
Monitor cardiac,
Echipament de intubaie orotraheal,
Echipament pentru aspiraie bronic,
Echipament pentru tamponament esofagian.
237
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa o linie intravenoas.
Pacientul nu se va alimenta 12 ore naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).
Se va nltura proteza dentar a pacientului.
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se efectueaz lavaj gastric dac este nevoie.
Se anesteziaz orofaringele.
Se introduce inelul bucal sau pipa Guedel.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se cere pacientului s nghit n timp ce se introduce
endoscopul.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop, dac
este necesar, pentru vizualizare mai bun.
Se aspir secreiile dac este nevoie.
Se asist medicul pentru procedurile endoscopice dac
este cazul.
238
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se introduce sonda nazogastric sau cea de tamponament
esofagian n funcie de necesiti.
Complicaii
Vizualizare neadecvat a mucoasei tractului intestinal
sngerare, secreii abundente, lipsa complianei
pacientului.
Sngerare din varicele esofagiene sond de
tamponament i /sau consult chirurgical, stabilizarea
hemodinamic a pacientului dac este nevoie.
Perforaie esofagian intervenie chirurgical.
Pneumonie de aspiraie intubaie orotraheal, aspiraie,
ventilaie mecanic, antibioterapie.
Sigmoidoscopia
Sigmoidoscopia ne ofer vizualizarea direct a tractului
intestinal inferior. Const n introducerea unui dispozitiv
optic prin anus i rect n colonul sigmoid, eventual cel
descendent. Se folosesc o varietate de tipuri de endoscoape
rigide i flexibile. Endoscopia se efectueaz cu scop:
diagnostic (vizulizare, biopsie)
curativ (excizia polipilor intestinali, controlul
hemoragiilor).
Materiale necesare
Endoscop cu accesorii,
Aspirator,
Mnui nesterile,
Lubrefiant hidrosolubil,
239
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Echipament de lavaj gastric,
Sering de 50 ml,
Ser fiziologic pentru splare,
Recipiente pentru biopsie cu ser fiziologic,
Monitor cardiac
Pregtirea pacientului
Se vor explica manevrele care vor fi efectuate i
importana lor.
Se va cere acordul pacientului pentru procedur.
Se va monitoriza pacientul ECG, TA, pulsoximetrie.
Se vor plasa o linie intravenoas.
Se efectueaz o clism evacuatorie naintea procedurii.
Se poziioneaz pacientul n decubit lateral stng, cu
capul n extensie de 30 de grade, se va pune un suport sub
cap.
Se face premedicaie pacientului: de obicei sedative i
vagolitice (Atropin).
Tehnica
Se spal minile.
Se folosesc mnui nesterile.
Se lubrefiaz captul distal al endoscopului.
Se asist introducerea endoscopului n colon.
Se injecteaz aer sau soluie de splare pe endoscop dac
este necesar pentru vizualizare mai bun.
Se aspir secreiile dac este nevoie.
240
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Se asist medicul pentru procedurile endoscopice dac
este cazul.
Complicaii
Vizualizare neadecvat a mucoasei tractului intestinal
sngerare, secreii abundente, lipsa complianei
pacientului.
Sngerare din hemoroizi.
Sngerare din rect sau sigmoid - hemostaz.
Perforaia rectului sau a colonului sigmoid intervenie
chirurgical.
Bradicardie cu hipotensiune datorit unui reflex vagal
Atropin 0,5 -1 mg.
Nutriia enteral
Bolnavii critici sunt, de multe ori incapabili de a se alimenta
dei tractul lor digestiv poate fi funcional. Cnd aportul
alimentar oral este imposibil sau contraindicat, exist
posibilitatea utilizrii unor preparate nutritive care sunt
introduse in stomac sau n intestinul subire fie printr-o sond
241
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
de alimentaie nasogastric, nasoduodenal sau nasojejunal,
fie prin esofagostomie, gastrostomie sau jejunostomie.
242
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Contraindicaii relative pot fi considerate urmtoarele
situaii:
vom i aspiraie, mai ales atunci cnd captul distal al
sondei de alimentaie nu trece dincolo de ligamentul
Treitz,
fistule enteroenterale sau enterocutanate cu debit crescut
(peste 500 ml/zi)
obstrucii intestinale pariale
diaree dificil de controlat, care determin dezechilibre
hidro-electrolitice
pancreatite severe
hemoragii digestive superioare, mai ales produse de
sngerarea varicelor esofagiene.
Ci de administrare
Calea nasoenteric (nasogastric, nasoduodenal sau
nasojejunal) utilizeaz o sond introdus prin nas pn la
nivelul stomacului, duodenului sau a primei poriuni a
jejunului.
Gastrostomia - este o comunicare ntre stomac i peretele
abdominal. Aceast comunicare poate fi fcut
chirurgical sau endoscopic-PEG.
Jejunostomia realizeaz o comunicare ntre poriunea
superioar a jejunului i peretele abdominal.
Nutriia parenteral
Acest tip de nutriie este indicat n situaiile n care calea
digestiv este indisponibil, inadecvat sau contraindicat.
Dup caracterul acesteia, alimentaia parenteral poate fi
243
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
total (TPN : total parenteral nutrition) cnd urmrete s
asigure ntregul necesar nutritiv
alimentaie parenteral asistat, cnd ea are numai un
caracter de completare a regimului energetic i plastic
precalculat.
Calea de administrare
Alimentaia parenteral se administreaz prin cateter
intravenos instalat in sistemul cav superior (venele subclavie,
jugular sau bazilic). Pentru realizarea unei nutriii
parenterale complete, abordul venos central este absolut
necesar. Venele periferice pot fi ncanulate cel mult 72 ore pe
cnd venele centrale, o perioad mult mai lung de timp.
Apariia celulitei, a flebitei sau a altor manifestri locale
impun nlocuirea cateterului sau cateterizarea altei vene
centrale.
Fiecare dintre cele 2 tehnici descrise ( enteral i parenteral)
prezint avantaje i dezavantaje.
244
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Avantajele nutriiei enterale fa de cea parenteral:
exclude toate riscurile legate de cateterizarea intravenoas
preparatele nutritive administrate nu necesit sterilizare
este mai ieftin
favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
reduce necesarul de insulin.
245
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Dezavantajele nutriiei parenterale fa de cea enteral
necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare i
administrare
necesit o instruire suplimentar a personalului i un
echipament mai complex
risc mai mare de complicaii septice
cost mai ridicat
risc mai mare de complicaii metabolice
risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinal nu este
altfel stimulat.
246
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
monitorizarea funciilor vitale ale acestuia,
plasarea unei linii vnoase centrale care permite aprecierea
strii patului vascular (PVC),
umplere volemic (snge,plasm, macromoleculare,
cristaloide),
msurarea diurezei,
msurarea sngerrii active.
248
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
Vor fi apreciate starea tegumentelor (culoare, turgor).
Alimentaia va fi exclusiv parenteral, cu aminoacizi
specifici (ramificai) n perioada de com i hiposodat
cnd bolnavul se alimenteaz singur dar are retenie
hidric.
Alte msuri:
Insuficiena hepatic se asociaz unei rezistene sczut la
infecii, motiv pentru care toate tehnicile invazive vor fi
fcute n condiii perfecte de asepsie i antisepsie.
Numrul de leucocite va fi monitorizat zilnic.
Riscul apariiei escarelor impune schimbarea frecvent a
poziiei n pat, masaje asupra proeminenelor osoase,
prevenirea iritaiei pielii de ctre leucoplast, presiune
excesiv, pulbere antiseptic, drenaje sau obiecte strine.
Administrarea oral de antibiotice neresorbabile
(neomicina), a lactulozei (scade pH-ul intestinal, crete
eliminarea de amoniac) precum i clismele repetate scad
resorbia amoniacului i amelioreaz encefalopatia.
Trebuie remarcate semnele acesteia: flapping tremor-ul,
apraxia, dezorientarea temporospaial, bradipsihia,
bradilalia.
Pruritul aprut n urma unui icter intens poate determina o
senzaie extrem de neplcut care poate duce pn la
leziuni de raclaj. El poate fi ameliorat prin:
o splarea pielii cu ap rece,
o lubrefierea acesteia,
o administrarea unor medicamente cu efect antiprurit
(colestiramina).
249
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Comunicarea liber cu cei apropiai poate ameliora
anxietatea, teama de moarte sau de un handicap
permanent care exist la aceti bolnavi cu un prognostic
de altfel, rezervat.
251
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
se includ n managementul corect al bolnavului diabetic pe
care trebuie s le cunoasc i aparintorii acestuia.
252
Bolnavul critic cu disfuncie digestiv
dac se exclude orice alt focar, cateterul se extrage i se face
cultur bacterian din captul distal al acestuia.
Trebuie urmrite i semnalate apariia semnelor de
deshidratare: sete excesiv, scderea turgorului, cefalee,
greuri, vrsturi, tegumente reci, palide.
n ambele cazuri trebuie monitorizai zilnic:
indicii clinici i paraclinici de nutriie,
trebuie calcualat aportul caloric raportat la grame azot
n funcie de determinrile de azot seric i urinar, este
necesar efectuarea bilanului azotat care va reflecta o
eventual stare catabolic a bolnavului care trebuie
combtut.
253
6. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE RENAL
254
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Documentarea eliminrilor hidrice
diureza: 1ml/kgc/h
fluidele drenate pe SNG, SNI sau de la nivelul plgilor,
fistulelor
lichidele de spltur
vrstura
materiile fecale (normal 150ml, msurarea exact se
poate face cu ajutorul unui tub colector)
pierderile de snge
lichidul de puncie (pleurezie, ascit), pierderi n spaiul
III (ex. ari, peritonit, ocluzie intestinal, hipertensiune
portal)
ultrafiltratul obinut prin metodele de epurare renal
eliminri hidrice la nivelul tegumentelor i mucoaselor
(aproximativ 1000ml/24 ore la adult)
o tegumente: la nivelul glandelor sudoripare
(transpiraie-500ml, 2gNaCl/l, perspiraie sensibil)
i prin difuziune (perspiraia insensibil- 12-15
ml/kgc/24h)
o pulmonar: perspiraie insensibil prin respiraie
(350ml/24 ore, cresc la hiperventilare)
Pierderile de ap prin difuziune se ridic n mod normal la
500-1000ml. La fiecare grad peste 37C se pierd ntre 500-
600ml, la temperatura camerei i umiditate normal.
Evaluare clinic:
Tegumente i mucoase
piele cald, roie, uscat (deficit de lichide)/rece, palid,
umed (exces)
limb sabural, mucoase uscate (deficit)
ochi nfundai n orbite (deficit), mici (exces)
turgor: pliu cutanat persistent n zona inghinal (deficit)
edem (exces de lichide n spaiul interstiial), mai ales n
prile declive, cu posibila imprimare a articolelor
vestimentare sau a obiectelor de podoab; semnul
godeului e pozitiv (dup apsare, rmne urma degetului
examinatorului)
Sistem GI
sete, scaune tari, constipaie (deficit)
Sistem renal
urin concentrat, nchis la culoare, mirositoare (deficit)
256
Bolnavul critic cu disfuncie renal
urin deschis la culoare, lipsit de miros (exces)
Sistem cardiocirculator
dispnee, angor (volum circulator insuficient pentru a
asigura aportul adecvat de oxigen la miocard)
distensia venelor n ortostatism (exces)/imposibilitatea de
ale evidenia la recoltarea de probe sanguine sau la
administrarea de medicaie IV
Sistem respirator
raluri umede la auscultaie, ortopnee (exces)
Sistem nervos
modificarea personalitii
letargic, somnolent, dezorientat (deficit)
agitat, ngrijorat, insomnie (exces)
somnolent, convulsii, com, exitus (ambele tipuri de
dezechilibre hidrice)
Materiale necesare
sonde uretrale sterile de diverse tipuri i dimensiuni
(Nelaton, Foley,Thieman, etc.)
257
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
manui sterile pentru cel care sondeaz
ulei de parafin sau glicerin, sterile, necesare lubrefierii
sondelor
comprese sterile i soluii antiseptice slabe (ap
oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin,) pentru
dezinfecia glandului sau a vulvei
sering i ap distilat pentru controlul permeabilitii
sondei, pentru aspirarea microcheagurilor din vezic i
pentru umplerea balonaului sondei Foley
-Benique-uri pentru dilatarea uretrelor la stricturaii
vrstnici, manevr care s permit apoi introducerea
sondelor
vase (sterile, dac este cazul) pentru colectarea urinii
Tipuri de sonde
Cea mai folosit este sonda Foley, care este reinut n vezic
cu ajutorul unui balona gonflabil. Alte sonde cum sunt sonda
Gribbon, Tieman, Nelaton i sonda cu vrful n form de
fluier sunt utile mai ales cnd este prezent obstrucia
datorat unui denom de prostat.
Tehnic
La brbai:- lungimea mai mare a uretrei i prezena
prostatei oblig folosirea anumitor sonde si manevre:
Splarea glandului i a prepuului cu ap si spun i
dezinfectare, utiliznd mnui sterile
Decalotarea glandului i prinderea acestuia ntre police i
primele dou degete
Uretra poate fi anesteziat i lubrefiat prin introducerea
de gel steril cu lidocain n interiorul su
258
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se introduce sonda n uretr, cu blndee, pn trece de
valvula lui Guerin, apoi se mpinge lent pn cnd aceasta
ajunge n vezic, dup care poate fi umplut balonaul cu
ap distilat. Volumul de ap cu care se umfl balonaul
este, de regul, nscris pe sond. Prezena vrfului sondei
n vezica urinar se obiectivizeaz prin apariia la captul
din exterior a picturilor de urin. n tot acest timp
penisul se trage uor ctre zenit. Dac sonda nu
progreseaz uor, se retrage 2-3cm i se mpinge din nou
cu micri fine.
n caz de nereuit se va alege o alt sond
corespunztoare, Tieman sau sonde cu crje ( brbai
vrstnici cu adenom de prostat)
Golirea vezicii se face lent cu pensarea sondei timp de1-
2min, dup evacuarea a 150-200ml urin, in acest fel
evitnd apariia hemoragiei ex-vacuo.
Ulterior se ataeaz punga colectoare sau vase sterile.
259
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii
retenii acute de urin (post operator, adenom de prostat,
neurogen, stricturi uretrale)
explorri endoscopice ale uretrei, vezicii si ureterelor
intervenii chirurgicale n micul bazin sau pe organele
genitale ale femeii
recoltare de urin n scop diagnostic
incontinen urinar sau miciuni prin supraplin
monitorizarea diurezei orare
determinarea urinii reziduale
instilaii n scop terapeutic n vezica urinar
probe difereniate de funcie renal
Incidente si accidente
apariia de ci false datorit stricturilor uretrale
apariia cheagurilor care astup orificiile sondei
sngerarea uretrei in cadru manevrelor de cateterizare
hemoragia ex-vacuo
frisoane i ascensiune termic
260
Bolnavul critic cu disfuncie renal
6.2.2. Metode de epurare extrarenal
6.2.2.1. Hemodializa
Dializa poate fi folosit n urgen pentru:
tulburrile electrolitice,
acidoz,
pericardit,
reechilibrare hidric.
de elecie n supradozajul de droguri i intoxicaiile cu
substane chimice.
terapia de meninere n insuficiena renal cronic sau
acut.
Hemodializa se efectueaz de obicei prin intermediul unui
cateter de hemodializ introdus n vena subclavie, femural
sau jugular. O alt metod este fistula arterio-venoas
preparat chirurgical.
Cateterele de hemodializ sunt de obicei cu dublu lumen,
unul arterial i unul venos i de obicei cnd nu sunt folosite
sunt heparinate. Cuplarea i decuplarea acestora pe circuitul
de hemodializ necesit o procedur mai atent pentru a
preveni infeciile sau trombozarea cateterului.
261
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Conectarea cateterului de hemodializ
Materiale necesare
Masc, ochelari i bonet de protecie,
Mnui sterile,
4 seringi de 10 ml,
1 sering de 20 ml dac se recolteaz probe de laborator,
Dou ace de 19 Gauge,
Ser fizilogic steril,
Comprese sterile,
Cmp steril,
Band adeziv,
Soluie dezinfectant de povidone-iodine (Betadin),
Heparin diluat (1000 U/ml),
Tvi renal,
Conectarea
Se spal minile.
Se mbrac echipamentul de protecie (bonet, masc).
Se pregtesc 2 seringi sterile i compresele pe un cmp
steril.
Se aspir n seringi cu acul heparina necesar pentru
iniierea hemodializei, apoi ser fiziologic.
262
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se nltur pansamentul de pe cateterul de hemodializ,
fr contaminarea sau dislocarea canulei.
Se iau mnuile sterile.
Se ia o compres steril cu betadin i se nfoar n
jurul captului lumenului arterial i se ine 3-5 minute.
Se nltur dopul de pe lumenul arterial.
Se pune o sering pe lumenul arterial, se deschide
clamparea de pe lumen, se aspir 10 ml de snge.
Se clampeaz lumenul.
Se ataeaz o sering cu 10 ml ser fiziologic heparinizat,
se aspir 2-3 ml snge n sering, apoi se introduce serul
heparinizat pe cateter.
Se clampeaz lumenul.
Se repet manevrele 7-12 i pentru lumenul venos.
Se nltur seringa de pe lumenul arterial i se ataeaz
captul arterial al circuitului de hemodializ la cateter.
Se declampeaz lumenul arterial.
Se pornete pompa de hemodializ.
Cnd ne indic aparatul (camera venoas pe aparat se
schimb n culoare roz), decuplm seringa de pe lumenul
venos i atam captul venos al circuitului de
hemodializ.
Se declampeaz lumenul venos.
Se lipesc circuitele pe piele cu benzi adezive pentru
fixarea lor.
Deconectarea
1. Se spal minile.
263
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
2. Se mbrac echipamentul de protecie (bonet,
masc).
3. Se pregtesc 2 seringi sterile i compresele pe un
cmp steril.
4. Se aspir ser fiziologic n 2 seringi.
5. Se pregtesc alte dou seringi cu heparin, conform
tipului de cateter.
6. Se iau mnuile sterile.
7. Se clampeaz lumenul venos i arterial.
8. Se ataeaz o sering cu ser la lumenul arterial i se
introduce 10 ml ser fiziologic.
9. Se clampeaz lumenul.
10. Se ataeaz seringa cu heparin.
11. Se declampeaz lumenul i se introduce cantitatea de
heparin necesar heparinizrii lumenului (ntre 0,3 i
1,2 ml de obicei este menionat pe catater).
12. Se clampeaz lumenul.
13. Se deconecteaz seringa i se pune un dop steril pe
captul lumenlui arterial.
14. Se repet maneverele 8-13 i pentru lumenul venos.
15. Se panseaz steril cateterul de hemodializ i se
lipete cu benzi adezive conform protocolului
spitalului.
264
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Fistula arterio-venoas
Fistula arterio-venoas este un dispozitiv de acces vascular
folosit pentru pacienii care necesit hemodializ i reprezint
o anastomoz chirurgical ntre o arter i o ven. Sngele
este redirecionat din arter spre ven determinnd dilatarea
acestuia. Cel mai des se folosete artera radial i vena
cefalic. Dilatarea venei se realizeaz n timp, motiv pentru
care nu este recomandat canularea fistulei nainte de 3-4
sptmni dup procedura chirurgical. Dac se implanteaz
o protez de PTFE ntre arter i ven, aceste proteze pot fi
puncionate mai devreme, la 7-10 zile dup implantare, dup
vindecarea plgii operatorii.
265
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
1. Se spal minile.
2. Se ia echipamentul de protecie (ochelari, mnui).
3. Se spal zona de acces.
4. Se dezinfecteaz zona de acces cu soluie Betadin de
3 ori.
5. Se aeaz mna pe un cmp steril.
6. Se aspir ser heparinizat n 2 seringi de 10 ml.
266
Bolnavul critic cu disfuncie renal
7. Se ataeaz seringa heparinizat la tubul acului de
puncie, se spal i se pune un clamp de tub.
8. Se aplic garoul pe bra.
9. Se prinde acul de puncie ntre dou degete, se scoate
protecie de pe ac.
10. Cu o mn se ntinde pielea i se puncioneaz fistula
arterio-venoas sub un unghi de 30 de grade fa de
planul pielii. Se avanseaz cu acul pn cnd este
introdus n fistul.
11. Se scoate garoul.
12. Se declampeaz tubul.
13. Se aspir snge i se introduce serul heparinizat.
14. Se reclampeaz tubul.
15. Se asigur acul cu benzi adezive.
16. Se repet paii 7-15 i pentru al doilea ac.
Complicaii
Hematom dac s-a puncionat peretele posterior al
fistulei - hemostaz.
Flux sangvin slab poziionare incorect a acului se
repoziioneaz
268
Bolnavul critic cu disfuncie renal
269
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se folosete echipamentul de protecie.
Se pregtesc liniile de hemofiltrare i filtrul.
Se verific conexiunile hemofiltrului.
Se fixeaz filtrul pe suport cu captul arterial (rou)
spre jos.
Se conecteaz o linie i.v. cu ser la captul venos al
tubulaturii, iar punga cu ser se fixeaz la nivelul
filtrului.
Se conecteaz linia de ultrafiltrare la hemofiltru i se
cupleaz recipientul de colectare.
Se fixeaz recipientul de colectare la aproximativ 30-
50 cm sub nivelul filtrului.
Se verific toat tubulatura.
Se prepar nc o linie cu 2L de ser fiziologic
heparinizat cu 5000 uniti heparin.
Se conecteaz serul heparinizat i injectomatul cu
heparin la tubulatura arterial.
Se fixeaz serul heparinizat la aproximativ 50-80 cm
deasupra filtrului.
Pregtirea (priming-ul)
Se declampeaz linia arterial i se spal toate
conexiunile cu serul heparinizat.
Linia venoas se clampeaz i se declampeaz intermitent
pentru 3-5 secunde.
270
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Cnd s-au folosit 1000 ml ser se clampeaz linia venoas
i se ntoarce filtrul 180 de grade, cu partea arterial n
sus.
Se continu splarea pn cnd s-au colectat 400 ml
ultrafiltrat.
Se rotete din nou filtrul, cu partea arterial n jos.
Se declampeaz linia venoas.
Se infuzeaz din partea venoas 500 ml de ser n circuit.
Se clampeaz linia arterial, venoas i cel de ultrafiltrat.
Iniierea
Se prepar abordurile vasculare.
Se poziioneaz filtrul lng cu pacient.
Se administreaz heparin conform protocolului
spitalului.
Se conecteaz sistemul cu cateterele vasculare.
Se fixeaz toate conexiunile cu benzi adezive.
Se verific dac sistemul este bine umplut cu soluie.
Se declampeaz liniile.
Monitorizarea
Se va administra heparin conform protocolului.
Se va administra lichid de substituie conform necesitii
pacientului.
Se monitorizeaz circuitul pentru eventualele ocluzii.
Se monitorizeaz conexiunile.
Se monitorizeaz cantitatea ultrafiltratului.
Se monitorizeaz semnele vitale a pacientului.
271
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se recolteaz periodic probe pentru laborator (uree,
electrolii, creatinin, coagulare, etc.).
Terminarea procedurii
Se clampeaz lichidul de substituie.
Se clampeaz liniile arteriale i venoase.
Se deconecteaz liniile.
Se spal cateterele cu heparin.
Se dezinfecteaz capetele cateterelor arteriale i venoase
i se pun dopuri.
Se panseaz steril caterele.
Se arunc n recipientul corect tubulatura i filtrul.
Dac este cazul se scot cateterele arterial i venos.
272
Bolnavul critic cu disfuncie renal
2. faza de difuzie, timp n care dializatul rmne n
cavitatea peritoneal, timpul depinde de metoda de
dializ i de patologia pacientului,
3. faza de eliminare, n care lichidul n exces este
eliminat din cavitatea peritoneal.
Dializa peritoneal necesit accesul cavitii peritoneal. Sunt
o multitudine de tipuri de catetere folosite pentru dializa
peritoneal, cel mai des se folosete cateterul Silastic cu
stilet. Dup ce s-a ptruns n cavitatea peritoneal se scoate
stiletul i se avanseaz cu sonda pn n pelvis. Sonda se
fixeaz cu un disc metalic la piele pentru evitarea unei
eventuale dislocri a cateterului. Unele catetere sunt
prevzute cu balona, care se umfl dup poziionare i
fixeaz sonda, n acelai timp fiind o barier mecanic n
calea infeciilor. Cateterele la nevoie pot fi tunelizate sub
piele pentru a asigura o fixare mai bun i o complian mai
bun din partea pacientului.
ntreinerea cateterului de dializ peritoneal const n
dezinfectarea cu ap oxigenat i betadin i pansamentul
periodic steril al locului de puncie i a captului distal al
cateterului.
273
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Cuplare
Se spal minile.
274
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Se ia echipamentul de protecie (masc).
Se deschide recipientul steril i se umple cu aproximativ
50 ml Betadin.
Se ia o compres de 4x4 cm i se pune n recipientul cu
dezinfectant.
Se ndeprteaz pansamentul de pe cateter.
Se iau mnuile sterile.
Se pune compresa cu dezinfectant sub captul cateterului.
Cu o compres steril se nltur capacul liniei de dializ.
Se conecteaz linia de dializ la cateter.
Se nltur compresa de sub cateter.
Se dezinfecteaz conexiunea dinte cateter i linia de
dializ cu o compres mbibat cu Betadin, care poate fi
lsat pe loc.
Se declampeaz cateterul.
Decuplare
Se spal minile.
Se ia echipamentul de protecie (masc).
Se verific dac nu mai dreneaz cateterul (tot lichidul n
exces a fost eliminat).
Se clampeaz cateterul peritoneal i linia de dializ.
Se iau mnui sterile.
Se deschide recipientul steril i se umple cu aproximativ
50 ml Betadin.
Se ia o compres de 4x4 cm i se pune n recipientul cu
dezinfectant.
Se ndeprteaz pansamentul de pe cateter.
275
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se desface linia de dializ de cateter.
Se dezinfecteaz captul cateterului cu compres cu
Betadin.
Se pune un dop steril pe captul cateterului de dializ (sau
dezinfectat cu Betadin).
Se panseaz cateterul.
276
Bolnavul critic cu disfuncie renal
Fig. 77. Aparat pentru dializ peritoneal
277
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
capacitatea de a identifica semnele unei hipovolemii, a
reteniei hidrice, a acidozei sau a alcalozei, att prin
interpretarea semnelor clinice ct i cu ajutorul datelor
paraclinice (ionogram, EAB, uree, etc)
cunoaterea complicaiilor specifice dializei i ceea ce
trebuie fcut la apariia lor.
278
Bolnavul critic cu disfuncie renal
presiunea din atriul drept, presiunea venoas central, la
fiecare or,
urmrirea bilanului lichidian prin msurarea aportului de
lichide (perfuzii, transfuzii, alimentaie),
cntrirea bolnavului i msurarea pierderilor.
trebuie remarcate apariia semnelor de hiperhidratare sau
de deshidratare cu semnele asociate ale tulburrilor
electrolitice. Hiperpotasemia (clinic, ECG), hiponatremia
sau tulburrile echilibrului acido-bazic trebuie corectate
promt. n I.R.A. de cauz prerenal, o hidratare de 2000
ml/zi este necesar n timp ce n cea de cauz intrarenal,
aportul de lichide trebuie corelat cu diureza.
Monitorizarea diurezei permite aprecierea ratei de
formare a urinei (de minim 30 ml/or) precum i
examinarea ei din punct de vedere fizico-chimic.
280
Bolnavul critic cu disfuncie renal
poziia lui trebuie controlat imediat dup inserie
(cateterul introdus n vena subclavie poate ascensiona n
vena jugular intern i prezint risc crescut de
pneumotorace ).
Zona din jurul cateterului trebuie urmrit pentru a
identifica eventualele semne de inflamaie local.
Cateterul trebuie heparinizat n perioada dintre 2
hemodialize.
281
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
utilizndu-le cu atenie la administrarea de soluii sau la
terminarea hemodializei.
La apariia semnelor de suspiciune primele msuri impun:
oprirea infuziei,
clamparea liniei vasculare,
poziionarea bolnavului n decubit lateral stng cu capul
mai jos dect trunchiul
administrarea de oxigen.
283
7. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
NEUROLOGIC
Examenul clinic
nivelul i gradul de alterare a contienei (S. Glasgow)
284
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
semnele de afectare a trunchiului cerebral (S. Pittsburg)
alte informaii ale examenului neurologic
starea funciilor vitale (respiraie, hemodinamic, diurez,
starea de hidratare, etc)
285
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
aplicarea unei paste conductive pe piele scalpului
folosirea unor electrozi de argint lipii cu colodiu avnd
i suprafa mare
msurarea impedanei pentru fiecare electrod n parte i
meninerea ei la mai puin de 5000-1000 ohmi.
dotarea aparatelor cu alarm pentru depistarea creterii
impedanei
Undele normale din nregistrrile convenionale EEG (beta
>12 Hz, alfa 8- 12Hz, teta 4-8 Hz i delta < 4 Hz) pot
prezenta urmtoarele modificri n anumite stri patologice i
n cursul anesteziei
n timpul activitii de veghe ritmul bazal este dominat de
unde beta i alfa
undele teta pot apare n mod normal pn la 21 ani, dar de
cele mai multe ori indic o encefalit sau o leziune
nlocuitoare de spaiu
undele delta sunt unde anormale care indic un proces
patologic intracranian
n terapia intensiv EEG-ul servete la evaluarea gradului
comei i la diagnosticul de moarte cerebral
preoperator ajut la diagnosticul leziunilor de focar date
de CT (epilepsie, tumori)
intraoperator /n ICU, ajut la diagnosticul de ischemie
cerebral
n cursul anesteziei: apariia /meninerea frecvenei
undelor, trebuie s fie cea normal cu predominan
ritmul alfa. Anestezia profund reduce ritmul neuronal
de baz la unul cu frecven foarte joas de tip teta i
delta. Aceste unde apar i n hipoxia cerebral i n
hipotermie, cnd traseul EEG poate deveni izoelectric.
286
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Semnalele EEG convenionale datorit labilitii lor sau
modificrilor suferite sub aciunea drogurilor /anestezicelor,
au suferit numeroase perfecionri tehnologice n procesarea
lor. Prin adaptarea unor computere de proces la
electroencefalografe s-a realizat o comprimare a imaginilor
multicanal, cu o analiz a amplitudinii i frecvenei n funcie
de timp, ntr-un domeniu de exprimare spectral. Au fost
dscrise mai multe tipuri de altfel de nregistrri:
analiza periodic a ECG
analiza aperiodic (AA)
analiza spectrului de putere (PSA)
frecvena de capt de spectru (SEF) cu variaia indexului
bispectral (BIS) sau hrile cerebrale (brain mapping
BM).
287
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Monitorizarea potenialelor evocate
Potenialele evocate (PE) sunt rspunsuri electrico-fiziologice
ale sistemului nervos la stimuli senzoriali electrici, magnetici
sau cognitivi i reflect integritatea funcional a structurilor
la nivelul crora se formeaz stimuli a cilor de conducere i
a neuronilor care genereaz rspunul evocat electrofiziologic.
PE sunt i mai mici dect cele care genereaz traseul EEG,
motiv pentru care este necesar prealabila lor amplificare i
filtrare nainte de a fi exprimate grafic.
288
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
n clinic se recurge la nregistrarea a 4 tipuri de poteniale
evocate:
Senzitive
Motorii
Auditive
Vizuale.
PE auditive pot fi folosite la monitorizarea anesteziei
deoarece spre deosebire de celelalte poteniale evocate, PE
auditive par s fie cel mai puin influenate de aciune
substanelor anestezice. Permit o monitorizare a profunzimii
anesteziei cu gradarea efectului substanelor anestezice.
289
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Indicaii de monitorizare a PIC:
Pacieni comatoi cu traumatisme cerebrale, chiar dac
iniial examinarea CT nu indic semne de hipertensiune
intracranian, care urmeaz a fi supui unei intervenii
chirurgicale
Pacieni comatoi de cauze netraumatice: hepatit
fulminant sau dup transplant hepatic (transductorul se
plaseaz n spaiul peridural pentru a evita producerea
unor hemoragii grave intracerebrale)
290
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
7.1.4. Monitorizarea metabolismului cerebral
Deoarece cunoaterea fluxului sanguin cerebral sau a
presiunii de perfuzie cerebral nu ofer ntotdeauna garania
desfurrii la parametrii optimi a unei rate a metabolismului
cerebral al oxigenului se recurge, n situaii speciale, la
evaluarea /monitorizarea saturaiei O2 n sngele jugular
(SjO2) sau la spectroscopia n infrarou
Saturaia n O2 n sngele jugular (SjO2) reprezint o
tehnic eficient pentru urmrirea modificrilor globale
ale oxigenrii cerebrale. Se poate realiza n mod continuu
prin plasarea intrajugular a unui cateter fibroscopic de
oximetrie. Valoarea normal (acceptabil) este de
aproximativ 60%; scderea sub 40% impune intervenia
terapeutic. Urmrirea SjO2 permite detectarea imediat a
modificrilor survenite n oxigenarea creierului, scderea
SjO2 sugereaz producerea unei hipoxii sau a unei
ischemii cerebrale.
Spectroscopia n infrarou care utilizeaz principiul
puloximetriei, reflect balana regional a consumului de
O2 la nivel cerebral. Este eficient la nou-nscui.
Cunoscnd valoarea saturaiei n O2 a hemoglobinei i
presiunea parial a O2 se poate calcula mrimea fluxului
sanguin cerebral regional i deci rata metabolic
regional, utiliznd principiul lui Fick.
291
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.2. Monitorizarea durerii acute postoperatorii
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei
292
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Scala verbal se utilizeaz cnd scala analogic vizual nu
poate fi utilizat.
Tratamentul antialgic se d cnd scala verbal > 1 sau cnd
scala VAS > 3.
Evaluarea, monitorizarea i terapia dureri va fi adaptat
nevoilor individuale, tipului extinderii operaiilor i
intensitii durerii.
Materiale necesare:
ace lungi i subiri pentru a evita crearea unui orificiu
prea mare n dura mater prin care s se scurg lichid, cu
bizou scurt i prevzute cu mandren (detalii, vezi la
anestezia regional)
comprese sterile, mnui sterile, masc, bonet
anestezic local, soluii de injectat, seringi de 2-5ml
eprubete sterile (dac este cazul)
293
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnic
se explic pacientului manevra, se discut cu pacientul i
se administreaz premedicaie (ex. Midazolam)
poziia bolnavului poate fi eznd sau decubit lateral
(ambele soluii ofer o lrgire a spaiilor interspinoase)
Contraindicaii:
puncia lombar nu se efectueaz i /sau naintea CT
cerebral i /sau a fundului de ochi, existnd pericolul de
angajare cerebral
n tumori cerebrale cu alterarea marcat a strii generale
i cu tulburri neurologice
edem papilar
convulsii generalizate tonico-clonice
anticoagulare
n come de etiologie neprecizat
semne focale neurologice
imediat dupa traumatisme craniocerebrale cu contuzie
cerebral grav
Incidente i accidente:
puncia alb datorit unei poziii necorespunztoare a
bolnavului, obstrurii acului cu fragmente de esuturi,
unei hipotensiuni mari a LCR sau unei direcii laterale a
296
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
acului. Uneori simpla rsucire a acului face s apar
lichid
scurgeri foarte lente de lichid datorate unei hipotensiuni a
lichidului sau a faptului c vrful acului nu ptrunde
suficient n spaiul rahidian. n acest caz se mpinge uor
acul.
apariia sngelui pe ac - dac nu se limpezete dup
cteva picturi, se retrage acul (puncia plexului
meningeal) i se puncioneaz alt spaiu
durerea fulminant ntr-un membru (neparea unei
rdcini nervoase) necesit retragerea acului i de
puncionarea unui alt spaiu
obstacol osos - se retrage acul i se repuncioneaz
cefaleea tardiv cu rahialgie mai ales cervical, ameeli,
tinitus, produs prin scderea presiunii LCR necesit
reechilibrare, uneori patch autolog cu snge
lipotimia (apare mai ales la bolnavii anxioi la care
puncia se face n poziie eznd i care nu au fost sedai
anterior) necesit poziie de decubit i umplere
volemic
297
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Obstrucia venelor de drenaj cerebral,
Hiperoxie,
Hipercapnie,
Hiperhidratare,
Producie crescut de LCR,
Absorbie sczut de LCR,
Blocarea scurgerii LCR.
298
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
intraparenchimatos.
Fiecare metod are anumite avantaje, dezavantaje i riscuri.
299
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Tehnica
Se spal minile.
Se pregtesc materialele necesare.
Se pregtete sistemul de monitorizare i transductorul de
presiune adaptat la monitor.
Se monitorizeaz pacientul.
Se pregtete aspiraia.
Se determin locul unde va fi introdus sistemul de
monitorizare.
Se rade i se dezinfecteaz cu betadin zona respectiv.
Se izoleaz zona scalpului cu cmpuri sterile.
Se asist medicul la introducerea cateterului de
monitorizare a presiunii.
Se racordeaz cateterul sa sistemul de monitorizare.
Se calibreaz sistemul de monitorizare.
Se pune la zero sistemul de monitorizare.
Se urmresc undele de presiune intracranian.
Se panseaz locul de inserie a cateterului steril.
Complicaii
Nu se poate plasa dispozitivul traumatism cranian.
Presiunile nu sunt n concordan cu statusul pacientului
exist alte afectri neurologice asociate.
Lipsa undelor de presiune obstrucia cateterului sau a
sistemului de msurare.
Dislocarea catetrului necesit repunere.
300
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Infecii locale.
Hemoragii din vasele epicraniene necesit hemostaz
prin pansament compresiv.
301
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.3.3. Analgezia pe cateter epidural
Cateterele epidurale asigur administrarea unei substane
active sau a unei combinaii din acestea intit a nivelul
spaiului epidural ca nconjoar mduva spinrii. Terapia
analgetic poate fi de scurt (analgezia la natere, n
postoperator, dup traumatisme) sau lung durat (dureri
cronice, neoplazice).
Principii:
Mduva spinrii i creierul sunt nvelite de trei
membrane: extern (dura mater), mijlocie (arahnoida) i
intern (pia mater, aderent de formaiunile nervoase pe
care le protejeaz). Spaiul epidural se afl ntre dura
mater i arcurile vertebrale i ligamentele coloanei
vertebrale.
Spaiul epidural conine grsime, vase de snge mari,
esut conjunctiv i rdcini nervoase.
Substanele analgetice pot fi administrate continuu,
intermitent sau prin sistem PCA.
Analgeticele utilizate (anestezice locale, opioizi,
amestecuri de anestezice locale i opioizi, agoniti 2
adrenergici) nu conin conservani (factor iritativ).
Farmacologia substanelor administrate (durat de
aciune, efecte secundare) trebuie cunoscut i neleas.
Cunoaterea semnelor i simptomelor blocului senzorial
i ale supradozrii este esenial. Se impune existena
unui acces venos patent i a unui antagonist al opioidelor.
Septicemia i bacteriemia sunt contraindicaii ale
instalrii unui cateter epidural.
302
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Analgezia se produce la un numr egal de metamere
deasupra i dedesubtul locului de administrare.
Material necesar
Trus de cateter epidural ce conine:
o Ac de injecie de 25G
o Ac de injecie de 23G
o Ac de injecie de 18G
o Sering de 5 ml
o Sering de 20ml
o Sering de 10ml pentru testarea pierderii rezistenei
o Ac de peridural 18G Tuohy (Acele au o lungime
efectiv de 8 cm, cu marcaje de 1 cm. Sunt
prevzute cu un stilet intern pentru a preveni
ocluzionarea lumenului cu fragmente de esut.
Bizoul este oblic la un unghi de 20 fa de axul
acului ce permite direcionarea cateterului cefalic
303
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
sau caudal. Marginea boant previne puncionarea
accidental a durei.)
o Cateter epidural (Tub de 90 cm transparent,
maleabil confecionat din nylon sau teflon i inert
biologic. Captul distal are dou sau mai multe
orificii i este bont pentru a reduce riscul de puncie
vascular accidental. Marcajele sunt la 5 cm de
captul distal i din centimetru n centimetru ntre 5-
15cm distali. Permeabilitatea cateterului se verific
anterior inseriei. Cateterul va depi cu 3-5 cm
bizoul acului. Cateterul se extrage mpreun cu acul
Tuoy dac a trecut de vrful acestuia, datorit
riscului se transecie a cateterului de ctre bizoul
oblic. Cateterul poate punciona un vas epidural n
momentul inseriei sau la zile dup aceasta. Direcia
de avansare a cateterului este aproape imposibil de
prevzut. La extragerea cateterului se inspecteaz pe
toat lungimea pentru descoperirea eventualelor
zone de fragmentare, punctele cele mai susceptibile
fiind porturile terminale. n cazul n care o poriune
din cateter rmne n corpul pacientului se
recomand tratamentul conservator.)
o Conector la sistemul de injectare
o Filtru bacterian (Este o me cu sita de 0.22 ce
acioneaz ca filtru bacterian viral i pentru corpi
strini-sticl. Se recomand schimbarea acestuia la
24h dac se intenioneaz realizarea unei analgezii
de lung durat. Pentru a preveni pierderea
integritii filtrului, substanele analgetice se
administreaz cu seringi da volum mare.)
304
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
o Sistem de fixare (flan adeziv la piele cu sistem
de clipare a cateterului fr a-l ocluziona sau a
crete rezistena la injectare)
Antiseptic topic (betadin, clorhexidin)
Cmpuri sterile
Pens steril
Comprese i tampoane sterile
Echipament de protecie: mnui sterile, masc facial,
halat
Anestezic local pentru infiltraie
Anestezic local pentru stabilirea blocului
SF pentru testul de pierderea rezistenei
Doz test de anestezic local cu epinefrin
Band adeziv pentru securizarea cateterului
Sistemul de administrate al analgeticului
Analgeticul prescris
Cateter venos periferic, trus de perfuzie i vehicol lichid
Echipament pentru monitorizarea TA, ECG, SpO2
Adiional:
Ghea pentru demonstrarea instalrii blocului
Medicaia n caz de urgen (msu de resuscitare)
Echipament pentru susinerea funciei respiratorii: masc
de oxigen, material necesar intubaiei, balon de
resuscitare i tubulatura aferent
Tehnic
Pacient prelucrat sanitar
NPO dac se anticipeaz sedare sau instituirea AG
305
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Linie IV patent
Poziie: decubit lateral "n coco de puc" sau la
marginea patului aplecat i cu spatele curbat, ca "o pisic
furioas".
o Splarea minilor urmat de mbrcarea
echipamentului de protecie
o Prepararea soluiilor utilizate n toate etapele
inseriei cateterului
o Verificarea integritii cateterului i splarea
acestuia cu soluie de analgetic
o Plasarea pacientului n poziie
o Aseptizarea zonei de lucru (3 tampoane cu alcool i
3 cu betadin). Se pornete din centru spre periferie,
fr a se reveni pe unde s-a trecut, cu restrngerea
ariei cuprinse la splri succesive.
o Sedare la nevoie
o Plasarea cateterului epidural de ctre medic
o Fixarea pansamentului ocluziv i securizarea
cateterului cu sistemul de fixare i banda ocluziv
o Ancorarea filtrului la nivelul umrului pacientului
o Administrarea unei doze bolus
o Conectarea la sistemul de administrarea al
analgeticului
o Iniierea terapiei (continue, PCA cu fixarea dozelor
de perfuzie continu, bolus i securizarea acestora
cu cod)
o Aruncarea materialului folosit n containere
dedicate, urmat de splarea minilor
306
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Semne ale plasrii corecte
Cateterul poate fi avansat
Durerea este amendat parial sau total
Sedarea, dac exist este minim
Blocul motor nu este instalat sau este minim
Incidente /accidente
Imposibilitatea inserrii cateterului
Analgezie suboptimal
Suprasedare /letargie
Depresie respiratorie/ hipoxie
Hipotensiune
Bloc motor al membrelor
Bloc unilateral
Bloc n mozaic
Retenie urinar
Hematom epidural
Abces epidural
Prurit
Disforie
Convulsii
Scderea forei musculare a membrelor inferioare
Bloc nalt
Ascensionarea nivelului de bloc
Migrarea vrfului cateterului
Ocluzia cateterului
ndeprtarea accidental a cateterului
307
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Extravazare LCR la locul de puncie
Puncionarea inadvertent a durei /vas sanguin epidural
Filtru epidural crpat
308
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Locul de inserie al cateterului la 4 ore (identific
complicaiile locale: semnele inflamaiei, extravazarea de
exsudat)
Funcia vezicii urinare (retenie urinar /incontinen)
Funcia motorie i senzorial (pierderea acestora este
semn precoce de evoluie spre constituirea unui abces
/hematom epidural sau de supradozare a anestezicului
local)
Micri tremurate involuntare ale buzelor (semn de
toxicitate a anestezicului local)
Tinnitus (semn de toxicitate a anestezicului local)
Integritatea pielii sacrat i calcaneal la 2 ore (ulceraii de
decubit prin pierderea senzoriului la nivelul membrelor
inferioare)
Se schimb pansamentul de la locul de inserie al
cateterului de cte ori este nevoie
Greuri /vrsturi (supradozare de opioide antiemetice
/oprirea administrrii)
Prurit (supradozare de opioideantihistaminice)
Etichetarea tubulaturii aferente cateterului
epidural/plasarea de o parte a patului i restul de cealalt
(reduce riscul de confundare cu un sistem IV)
Se documenteaz:
Datele demografice ale pacientului
Data inserrii i coordonatele celui ce a realizat manevra
Caracteristicile cateterului, locul i lungimea la care a fost
inserat
Dificultile la inserare aprute
309
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Confirmarea plasrii (TA, bloc senzitiv)
Evaluarea sedrii i scorul durerii (VAS)
Evaluarea funciilor vitale i SpO2
Medicaia administrat i regimul analgetic prescris
Incidente/accidente
Avantaje:
Modulare superioar a durerii
Satisfacia pacientului este superioar
Reduce variaiile plasmatice a analgeticelor
Dezavantaje
costul ridicat al dispozitivelor,
necesit un status mental clar al pacientului.
310
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Cele mai utilizate droguri n PCA sunt:
Morfina doza de ncrcare: 2 mg la 5 min pn la mx 10
mg apoi pompa se seteaz pentru bolusuri 1-2 mg la
intervale de 5-10 min, fr perfuzie de fond, cu limita
orar de 10 mg
Hidromorfonul bolusuri de 0,25-0,5 mg la intervale de
10 min, fr perfuzie de fond, cu limita orar de 3-4 mg
naintea procedurii
Se verific semnele vitale a pacientului i respiraia, unele
narcotice deprim respiraia.
Se verific nivelul de contien a pacientului, pacientul
trebuie s fie contient.
Se verific indicatorii autonomi, care denot durere:
diaforez, tahicardie, hipertensiune, dilatarea pupilelor,
tahipnee. Pacienii cu durere cronic (de peste 6 luni) pot
s nu prezint aceste semne.
Se verific dac pacientul este consumator de alcool sau
droguri cronic, se modific rspunsull la narcotice.
Se verific linia venoas dac este funcional.
Tehnica
Se spal minile.
Se introduce seringa n dispozitivul de analgezie
controlat.
Se verific i se blocheaz dispozitivul.
Se umple tubulatura cu soluia perfuzat.
Se pornete dispozitivul.
Se introduce codul de securitate.
311
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Se selecteaz modul de infuzare.
Se seteaz dozajul.
Se seteaz timpul de pauz.
Se seteaz doza maxim pe or.
Se conecteaz tubulatura dispozitivului la linia
intravenoas.
Se nmneaz butonul de declanare pacientului i se
explic modul de folosire.
Se apas pe start.
Complicaii
Hipotensiune, letargie, confuzie, tahicardie, deprimare
respiratorie - supradozaj, se oprete dispozitivul, se
modific dozele.
Durere raportat de pacient - doz insuficient,
manipulare indacevat a dispozitivului de ctre pacient.
313
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Bolnavul trebuie poziionat pentru a reduce riscul de
aspiraie (decubit lateral, cu capul pe pern i membrul
inferior de deasupra flectat).
Trebuie evitat hiperflexia gtului care pot afecta negativ
presiunile din cile aeriene i intracraniene.
Eficiena respiraiilor se pot constata urmrind simetria i
amplitutudinea micrilor toracelui, culoarea pielii,
auscultarea murmurului vezicular bilateral, prin oximetrie
i analiza gazelor sanguine. Dac este necesar, se poate
utiliza intermitent masca de oxigen i, n cazurile mai
grave, bolnavul este ventilat mecanic. Utilizarea pipei
orofaringiene la bolnavul comatos poate ameliora
ventilaia prin prevenirea cderii limbii.
Schimbarea periodic (la 2 ore) a poziiei bolnavului (decubit
dorsal, lateral stng, drept) alturi de fizioterapia respiratorie
amelioreaz sau previn complicaiile pulmonare. Dac
bolnavul este ventilat, nursingul bolnavului are elementele
specifice descrise mai sus.
314
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
rotaia trunchiului i flexia membrelor inferioare
relaxeaz muchii extensori.
poziia bolnavului trebuie schimbat la fiecare 2 ore.
utilizarea pernelor multiple i a colacilor sau a paturilor
speciale pot preveni apariia escarelor la nivelul zonelor
cele mai expuse (sacral, trohanterian, maleole, calcaneu)
masajul cu diverse loiuni activeaz circulaia local dar
pielea trebuie s rmn perfect curat pentru a nu se
irita.
cearaful trebuie s fie perfect ntins, fr cute, curat i
fr resturi alimentare.
Aceste msuri sunt cu att mai necesare la bolnavul comatos.
315
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
msurarea zilnic a greutii corporale pot fi relevante pentru
asemenea situaii patologice.
316
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Problemele legate de comportament i comunicare pot
varia de la starea de incontien care nu rspunde la stimului
sau rspunde generalizat sau localizat , trecnd prin confuzie
sau agitaie i ajungnd pn la starea normal de contien.
Imediat ce este posibil, trebuie reluat comunicarea cu
pacientul care va reaciona specific la tentativa de
comunicare. n prezena acestuia nu se vorbete despre el ci
cu el.
dac este agitat vor fi ndeprtai orice stimului externi
(zgomot, agitaie)
dac este letargic pot fi introduse programe radio-TV care
l-ar putea interesa.
318
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
determinarea parametrilor respiratori i a gazelor
sanguine.
sunt indicate exerciii de tuse, aspiraia secreiilor i, la
nevoie, ventilaie mecanic.
auscultaia plmnilor i examenul radiologic a acestora
pot identifica apariia complicaiilor pulmonare ndeosebi
prin suprainfecie.
319
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
7.5.4. Nursingul bolnavului critic cu convulsii
Bolnavul cu convulsii trebuie atent urmrit n perioada
convulsiv pentru a identifica tipul convulsiilor dar i pentru
a-i proteja cile aeriene de aspiraie i bolnavul, n ansamblu,
de traumatisme. Urgena major n statusul epileptic este
cuparea convulsiilor. Msurile de ngrijire prioritare care se
iau ntr-o asemenea situaie sunt:
montarea unei linii venoase sigure
administrarea de oxigen pe masc
ultima alternativ terapeutic este sedarea i relaxarea
muscular a bolnavului urmat de intubaie i ventilaie
mecanic.
320
Bolnavul critic cu disfuncie neurologic
Complicaiile care in de nursingul acestui bolnav sunt legate
de apariia escarelor datorate imobilizrii prelungite i de
malnutriia datorat incapacitii de alimentare voluntar.
321
8. BOLNAVUL CU DISFUNCIE A
TERMOREGLRII
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei
8.1.Monitorizarea termoreglrii
322
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
Hipertermia apare la valori peste de 410C cu punct critic
total la 420C-430C. Este un proces pato-fiziologic diferit
de normal, cnd rspunsul termoreglator este alterat i
apoi depit, cu consecine nefaste asupra tuturor
funciilor vitale i n lipsa unui tratament prompt i
adecvat duce la deces.
Hipotermia fiziologic apare n grade variate pn la
limita de 350C, n variate mprejurri, accidental, n
cursul anesteziilor sau n mediul de terapie intensiv.
Hipotermia extrem sub 350C pn la limita de 260C este
n afara posibilitilor de termoreglare. Cu excepia
inducerii i controlului su n anumite proceduri
terapeutice (chirurgie cardiac, etc) este letal.
8.1.1.Tipuri de febr
Febra intermitent se caracterizeaz prin mari oscilaii de
t0 (>0,30C- <1,40C) care revin la normal cel puin odat n
24 de ore. Este tipul de febr cel mai comun n bolile
infecioase. Se ntlnete n: abcesele piogenice, n
utilizarea neregulat a antipireticelor, n TBC diseminat,
pielonefrit acut cu bacteremie i n malarie.
o Febra cu 2 spike este o variant de febr
intermitent ntlnit n: endocardita gonococic,
TBC miliar sau utilizarea sporadic a
antipireticelor.
o Alte variante de febr intermitent se ntlnesc n
infeciile cu Plasmodium sau la ntreruperea
steroizilor, respectiv la programul de alternate day
323
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Febra remitent este similar cu febra intermitent, cu
excepia faptului c fluctuaiile de temperatur sunt mai
puin dramatice, iar temperatura nu revine la normal. Este
tipul de febr vzut n serviciile ambulatorii. (ex infecii
virale, respiratorii, mycoplasma pneumonie, malarie.
Febra hectic (septic) poate fi intermitent sau remitent
cu diferena de 1,40C sau mai mult, ntre vrful i baza
curbei
Febra continu (susinut) este o cretere moderat,
permanent a temperaturii, cu fluctuaii minore. n infecii
cu gram negativ, pneumonie, bruceloz, febr tifoid,
tulamia, psitacoz, pneumonie pneumococic, infecii cu
riketsii i febra la pacienii comatoi cu leziuni ale SNC.
Febra recurent este caracterizat prin perioade de febr
alternnd cu perioade de t0 normal, care alterneaz
ciclic. Apare n limfoame, mucturi de animale, etc
Inegalitatea temperatur-puls este acea stare n care t0
este ridicat, iar pusul este la o rat sczut. Apare n
febra tifoid, bruceloz, boala legionarilor.
Febra medicamentoas poate complica evoluia unui
pacient tratat cu antibiotice pentru o anumit infecie (cel
mai des incriminai fiind agenii antimicrobieni). Febra s-
ar datora nsi aciunii farmacologice a drogului (ex
amfotericin B), unei hipersensibiliti la drog sau
contaminrii medicamentului cu o substan piogen. Se
nsoete de rigiditate, mialgii, rash, cefalee, leucocitoz,
enzofilie, alterarea probelor hepatice, bradicardie i alte
semne disfuncionale. Uneori este asimptomatic
(antihistaminice, barbiturice, procainamid, etc). Survine
de regul dup mai multe zile de tratament i diurez 24-
48 h, rareori 4-5 zile. Este suspectat dac pacientul
primete droguri care pot da febr. ntreruperea
324
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
medicamentului duce la scderea febrei, se poate schimba
cu un medicament alternativ dac este necesar, dac este
absolut indispensabil se menine n tratament i se
urmresc reaciile nedorite.
Febra atenuat poate fi absent/moderat dei infecia
este prezent. Apare la: nou nscui cu boli grave,
vrstnici, anemici, malnutrii, imunosupresori (csr),
bolnavi sub tratament continuu cu antiinflamatoare.
Febra de etiologie neprecizat se consider cnd bola
febril a depit 3 sptmni. Febra nu depete 38,30C,
iar diagnosticul de boal nu s-a putut stabili n ciuda unor
investiigaii multiple. Cauze: infecii nozocomiale,
bolnavi imunodependeni (neutropenici) cu HIV
Hiperpirexia semnific dup cum am menionat creterea
extern a temperaturii (peste 410C) cu condiiile alternrii
mecanismelor de termoreglare. Cauzele sunt: infecioase
(bacteriene cu gram negativ, boala legionarilor,
meningit, pielonefrit, encefalit, febr tifoid, malarie,
infuenza) i neinfecioase (oc caloric, hemoragie
intracerebral, pancreatit hemoragic, hipertermie
malign, sindrom neuroleptic malign) (vezi cap....)
326
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
gazelor anestezice. Nu este recomandabil n
intervenii nvecinate.
o Intrarectal msurarea are valoare de referin a t0
centrale, cu excepia lavajului peritoneal sau a
interveniilor la locul respectiv. Este utilizat n
anestezii regionale sau cnd nu e posibil evaluarea
esofagian,
o Vezica urinar este utilizat printr-un senzor
meninut n cateterul vezical. Este mai precis dect
cea rectal. Nu se recomand n timpul interveniilor
n sfera uro-genital.
o Artera pulmonar ofer un loc foarte bun pentru
evaluarea temperaturii centrale. Cateterul Swan-
Ganz are ncorporat senzorul de temperatur.
Msurarea este influenat de temperatura gazelor
anestezice. Nu se recomand n interveniile
intratoracice.
o Msurtorile cutanat i axilar sunt greu de corelat
cu t0 central.
327
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Scderea temperaturii centrale a corpului determin
Piloerecie
Vasoconsctricie scznd pierderea de cldur.
Frisonul produce o cantitate mare de cldur prin
contraciile musculare.
328
Bolnavul cu disfuncie a termoreglrii
Aplicarea de lanolin sau ulei mineral pe piele.
Pacientul se va nveli cu ptur.
Se aplic peste ptur un nveli protector de cldur,
confecionat cel mai des din folie de aluminiu.
Se folosesc nclzitoare speciale, saltea nclzit,
insuflator de aer cald, etc.
Se ventileaz pacientul cu aer cald umidificat.
Lavaj peritoneal cu lichid cald (nu prea se mai folosete).
n caz de hipertermie:
Se administreaz antipiretice: aspirin, paracetamol,
metamizol.
Se administreaz opioide (Mialgin), benzodiazepine sau
clorpromazin pentru prevenirea i combaterea
frisoanelor.
Se aplic cmpuri umezite cu ap la temperatura camerei
pe torace i corp pentru a crete pierderea de cldur prin
evaporare.
Se aplic du rece sau imersarea pacientului n bazin cu
ap la temperatura camerei.
329
9. BOLNAVUL CRITIC CU DISFUNCIE
HEMATOLOGIC
Leonard Azamfirei
330
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
Se pun pe o lam cte o pictur din fiecare ser-test i apoi se
adaug peste aceste cte o pictur de 10 ori mai mic din
sngele cercetat. Dup amestecarea acestora se cerceteaz
fenomenul de aglutinare.
331
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Determinarea factorului Rh
Pentru aceasta se utilizeaz ser-test anti-Rh, hematii-test Rh-
pozitive i hematii-test Rh-negative.
Se pun pe o lam 3 picturi de ser-test anti-Rh. n prima i
ultima pictur se pun cte o pictur din hematiile-test
cunoscute (A i B), acestea fiind picturile martor. n pictura
din mijloc se pune o pictur din sngele cercetat. Dac n
pictura din mijloc sngele este aglutinat, acesta este Rh+ iar
dac nu este aglutinat, este Rh-.
Probe de compatibilitate
Proba de compatibilitate direct, in vitro (Jeanbrau)
utilizeaz o pictur mare din serul bolnavului i o
pictur mic din sngele ce urmeaz a fi transfuzat.
Acestea se pun pe o lam i se urmrete fenomenul de
aglutinare. Dac acesta apare, cele 2 probe nu sunt
compatibile i sngele respectiv nu trebuie transfuzat.
Proba de compatibilitate direct, in vivo (Oehlecker)
const n injectarea unei mici cantiti de snge n
circulaia receptorului. Se transfuzezaz 20 ml de snge n
jet apoi se reduce debitul, urmrind eventuala apariie a
unor reacii adverse (frison, cefalee, dureri lombare,
urticarie, tahicardie, etc). Dac acestea nu apar se mai
transfuzeaz 20 ml de snge iar ulterior ntreaga cantitate,
considerndu-se c cele 2 tipuri de snge testate sunt
compatibile.
332
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
9.2. Transfuzia
Definiie
Prin transfuzie se nelege administrarea intravenoas de
snge sau preparate de snge de la indivizi ai aceleiai specii
biologice( omolog) sau specii diferite ( heterolog).
Preparate de snge
Sngele integral
334
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
o se va pstra la 2-6 grade cu adugare de stabilizator(
70 ml soluie de citrat pentru 450 ml snge);
o Poate fi administrat pn la maximum 35 zile de la
recoltare.
Masa eritrocitar
o Se obine din sngele integral dup nlturarea
plasmei prin centrifugare sau sedimentare.
o Are un Ht de 60-70%, iar cantitatea de plasm
ndeprtat este de 150-200 ml/ unitate de snge
integral.
o Administrarea unei uniti determin creterea Ht cu
aproximativ 1g%.
Concentratele plachetare (masa trombocitar)
o se administreaz n 3-5 zile de la recoltare,
o administrarea de trombocite necesit compatibilitate
de grup sanguin.
o administrarea a 6 uniti de mas trombocitar
crete numrul de trombocite cu 20-30X 109/L
Plasma proaspt congelat (PPC)
o separat de elementele figurate ale sngelui i
congelat la 18 grade C;
o se poate stoca timp de 1 an;
o nainte de utilizare trebuie dezgheat;
o conine toate proteinele plasmatice i toi factorii
coagulrii;
o reprezint o surs de colinesteraz;
o trebuie s fie compatibil AB0 i Rh;
o riscul transmiterii infeciilor virale este acelai ca i
la sngele integral.
335
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Crioprecipitatul
o concentrat de proteine plasmatice obinut din PPC
prin dezgheare i apoi rengheare la o temperatur
de -20C;
o conine factorul VIII, fibrinogen, fibronectin,
factorul von Willebrand;
o compatibilitatea AB0 este necesar numai la
administrarea de cantiti mari;
o riscul de transmitere al infeciilor virale alelai ca i
la sngele integral;
Concentratul de leucocite
o Se obine din sngele integral al pacienilor la care
cantitatea de leucocite a fost crescut prin
adminstrare de corticosteroizi sau de la cei cu
leucemie granulocitar cronic.
o Compatibile AB0
Albumina uman 4, 5% i 20%
o poate fi utilizat timp de 2 ani de la obinere;
o deoarece este tratat la cldur, nu prezint risc de
transmitere al hepatitei virale;
o nu conine factori de coagulare
337
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Administrarea de snge n urgen
338
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
9.3. Autotransfuzia
Donarea preoperatorie
Aceast tehnic presupune colectarea i stocarea planificat a
sngelui de la pacientul programat pentru operaia planificat
este nerecomandat pacienilor supui chirurgiei care nu
necesit transfuzie
339
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
experiena arat costuri iniiale mai mari dect in cazul
transfuziei homologe, sngele este testat, etichetat i
stocat la aceleai standarde cu sngele obinuit i
pacientului i se prescrie o suplimentare de fier per os
colectarea se ncepe cu 6 sptmni nainte i se continu
pn cu trei zile nainte de operaie, de obicei o unitate pe
sptmn, ajungndu-se astfel ca la data operaiei s fie
disponibile pn la 4-5 uniti de snge stocate
Indicaii:
imunologice:
o pacieni care nu posed Atg eritrocitar public
o pacieni care produc Atc multiplii dup transfuzare
de snge homolog (primitori periculoi)
o religioase: martorii lui Iehova
340
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
medicale: pacieni cu tumori maligne solide ( recoltare
nainte de tratamentul citostatic si administrare dup
terminarea acestuia)
chirurgicale: ortopedia, chirurgia plastic, chirurgia
maxilo-facial, chirurgia cardio-vascular,
neurochirurgia, chirurgia pediatric
Contraindicaii:
anemia
infecii intercurente bacteriene, virale, parazitare
dermatite infecioase generalizate (risc de contaminare a
sngelui n momentul recoltrii)
cancer: prezena de celule neoplazice in snge
neurochirurgia intracranian: riscul declanrii crizelor
epileptice
denutriia, caexia (este afectat capacitatea de regenerare
a sngelui)
insuficiena cardiac, cardiopatia ischemic, HTA
decompensat (sistemul cardiovascular nu se poate adapta
la scderea volumului sangvin)
sarcina ( relativ: recoltarea ar putea provoca contracii
uterine)
Observaii:
monitorizarea anemiei;
o reacii vaso-vagale asociate cu donarea;
eritropoietina uman recombinat creste capacitatea de a
dona snge;
341
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
autotransfuzia are un hematocrit mai mic si o calitate mai
proast dect sngele homolog.
Sunt necesare:
Dou catetere intravenoase periferice
Cateter venos central pentru monitorizare PVC
Cateter arterial pentru monitorizare TA
Sond urinar pentru monitorizare DU ( debit urinar)
Monitorizarea temperaturii centrale, activitii cardiace,
Hb, Ht, Sp O2
Indicaii:
n toate specialitile chirurgicale
ulcer varicos, profilaxia trombembolismului, scleroterapia
pentru varice, tromboze venoase, arteriopatii periferice
Contraindicaii:
ateromatoza sistemic
cardiopatie ischemic sever
insuficien cardiac
insuficien circulatorie cerebral
insuficien renal cronic
Autotransfuzia intraoperatorie
Reprezint metoda prin care sngele pierdut n cmpul
operator este recuperat, tratat si retransfuzat.
Tehnic:
Aspirarea, recuperarea, tratarea sngelui ( anticoagulare,
filtrare splarea eritrocitelor) i retransfuzarea sa
Cell savers: recicleaz, spal si filtreaz sngele recuperat
(eventual centrifugare pentru a concentra eritrocitele)
Filtrarea prin tifon
343
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Sngele recuperat nu este identic cu sngele pacientului: are
hematocritul mai sczut, mai mult hemoglobin liber,
factori de coagulare mai sczui, PDF crecut, conine
anticoagulant.
Complicaii:
coagulopatie diluional
CID, ARDS (prin activarea leucocitelor si plachetelor in
timpul procesrii sngelui)
microembolie, embolie aerian
hemoliz
sepsis
insuficien renal acut
risc oncologic
Indicaii:
chirurgia de urgen a pacientului traumatizat la care se
produc pierderi mari de snge
chirurgia toracic: toracotomia, pneumectomia,
hemotorax,
chirurgia cardio-vascular: reconstrucia aortic, chirurgia
pe cord deschis,
chirurgia urologic: rezecia transuretral a adenomului
de prostat
ortopedie: artroplastia total, intervenii pe coloana
vertebral
chirurgia hepatic: transplant, derivaii porto-cave pentru
hipertensiune portal
neurochirurgie
344
Bolnavul critic cu disfuncie hematologic
chirurgia maxilo-facial
chirurgia laparoscopic
chirurgia ginecologic: sarcina extrauterin rupt cu
inundaie peritoneal
Contraindicaii:
infecii la nivelul situsului operator
boala malign
sngele contaminat cu coninut intestinal, bacterii,
grsimi, fluid amniotic, urin, celule maligne, soluii de
irigare
snge recoltat cu mai mult de 6 ore n urm, deoarece
hemoliza eritrocitar este probabil complet
Autotransfuzia postoperatorie
Reprezint metoda prin care se recupereaz sngele pierdut n
perioada postoperatorie, se trateaz i apoi se retransfuzeaz.
Necesit:
sisteme de colectare cu aspiraie manual: sisteme de
aspiraie care ncorporeaz o tubulatur conectat la un
recipient de depozit special proiectat ce conine
anticoagulant;
presiunea de aspiraie trebuie sa fie ct de joas cu putin
pentru a evita hemoliza eritrocitar
Complicaii:
supernatantul sngelui recuperat din mediastin conine
concentraie crescut de elastaz leucocitar determinnd
345
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
un sindrom asemntor sindromului sngelui recuperat
(CID+ARDS)
traumatice (hemolitice)
coagulopatii
septice
microemboligene
Indicaii:
chirurgia cardiac
ortopedia
chirurgia toracic
346
10. BOLNAVUL N PERIOADA POSTOPERATORIE
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei
347
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Anestezia general intravenoas sau exclusiv inhalatorie
impune:
urmrirea bolnavului pn la trezirea lui complet,
aezarea lui ntr-o poziie de siguran pentru prevenirea
asipraiei,
administrarea intermitent de oxigen pe masc, dac este
cazul..
Aceste anestezii sunt specifice pentru one day surgery la
intervenii chirurgicale mici i fr complicaii poteniale
grave.
348
Bolnavul n perioada postoperatorie
o Detubarea se va face sub protecia aspiraiei active a
sondei introduse prin canul.
o Dup detubare pipa orofaringian previne cderea
limbii nspre posterior iar oxigenul administrat pe
masc amelioreaz ventilaia.
o Meninerea bolnavului intubat dar cu respiraie
spontan, eficient este posibil pn cnd
detubarea n condiii de securitate deplin are loc,
util fiind ntr-o asemenea situaie administrarea de
oxigen pe pies n T.
Retracia muchilor intercostali i flapping-ul narinelor sunt
semne de efort ventilator crescut. Dac respiraia spontan
imediat postoperator nu este dorit sau ntrzie s apar,
ventilaia mecanic este continuat postoperator cu moduri
suucesive de ventilaie pn la reversia complet a anesteziei.
351
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
bolnavi trebuie s cuantifice, chiar subiectiv durerea i s
intervin pentru a o ameliora.
352
Bolnavul n perioada postoperatorie
Faza de remodelare i maturare - se matureaz fibrele de
colagen,se contract i apare esutul cicatriceal.
Tehnica
Se spal minile.
Se poziioneaz pacientul astfel nct s favorizeze
drenajul plgii, de la mai puin contaminat la mai tare
contaminat.
Se pune cmpul rezistent la ap i recipientul de colectare
a soluiei de irigat sub plag .
Se nclzete soluia de splat la temperatura apei.
Se iau mnuile de examinare.
Se ndeprteaz pansamentul de pe plag dac este cazul.
Se recolteaz pentru cultur bacterian din plag dac
este necesar.
354
Bolnavul n perioada postoperatorie
Se desfac compresele sterile i se introduc n racipientul
cu soluia de splare.
Se iau mnui sterile.
Se spal plaga suturat dinspre sutur spre margine cu
compresele sterile.
La plaga nesuturat se spal dinspre partea mai puin
contaminat spre cea mai tare contaminat, la nevoie se
irig cu o sering i ac cu jet de soluie de splare.
Se usuc plaga cu ajutorul unei comprese sterile uscate.
Se panseaz plaga steril.
Se lipsete cu benzi adezive.
Complicaii
Hemoragie din plag - pansament compresiv.
Dehiscena suturii sau a plgii - consult de specialitate.
Suprainfectarea plgii - antibioterapie sistemic, recoltare
de culturi din plag.
355
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Cultura din plag evideniaz prezena infeciei, este
important recoltarea corect i evitarea contaminrii culturii
pentru a obine o antibiogram corect. Recoltarea se
efectueaz prin dou metode:
metoda aspiraiei
prin tergere.
Dac este necesar putem recolta din mai multe zone a plgii,
n special la plgile cu drenaj.
Materiale necesare
Eprubet steril sau sering steril de 20 ml cu ac de 19
G, i dop pentru ac,
Mnui de examinare,
Mnui sterile,
Recipient pentru compresele contaminate,
Ser fiziologic steril pentru splare,
Etichete pentru recipientele care vor fi trimise la
laborator,
Comprese sterile,
Pung de plastic pentru transportul recipientelor la
laborator.
Tehnica
Se spal minile.
Se iau mnui de examinare.
Se nltur compresele de pe plag.
Se schimb mnuile cu cele sterile.
Se spal cu ser fiziologic plaga.
356
Bolnavul n perioada postoperatorie
Se iau mnui noi de examinare.
Se ia tamponul cu dopul de pe eprubeta de recoltare i se
terge cu ea plaga prin micri circulare.
Dac se fac mai multe recoltri se folosesc eprubete
separate.
Se introduce tamponul n eprubet, avnd grij s nu se
ating tamponul de pereii eprubetei.
Dac este cazul se introduce mediu n eprubet astfel
nct s acopere tamponul din eprubet.
Pentru anaerobi este important s se nchid ermetic
eprubeta i s fie transportat cu dopul n jos pentru a
menine dioxidul de carbon n poriunea n care se afl
proba biologic.
Metoda aspiraiei se folosete pentru recoltarea din
tuburile de dren i se introduce acul n tubul de dren n
prealabil dezinfectat i se aspir 5-10 ml de secreie.
Se scoate aerul din sering.
Se pune dopul peste ac.
Recipientele cu probele biologice trebuie etichetate corect
cu datele pacientului, data i persoana care a efectuat
recoltarea.
Se introduc n pung de plastic i se trimit la laborator.
357
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
lipsa drenurilor acestea rmn n plag, formeaz colecii,
care compromit vindecarea plgilor i reprezint mediu de
cultur favorabil pentru microorganisme.
Chirurgul pune dren la plgile pe care se preconizeaz c vor
fi cu secreii, sau snge sau cu pericol de suprainfectare. De
obicei se prefer tipul de drenaj cu circuit nchis (Penrose),
dar captul drenului poate fi i n pansament. Drenajele
deschise sunt expuse mai mult la intrarea microorganismelor
din afar.
360
Bolnavul n perioada postoperatorie
Sedare pentru reducerea anxietii: benzodiazepine
(diazepam, midazolam).
Perfuzie masiv de lichide: n primele 24 de ore trebuie s
infuzm 1 ml/kgc/% suprafa ars de soluii cristaloide, 1
ml/kgc/% suprafa ars de soluii coloidale i 2000 ml
Glucoz 10% tamponat.
Diuretice pentru meninerea diurezei, dac pacientul este
stabil hemodinamic.
Protecie gastric: sucralfat, antihistaminice.
Profilaxie tetanic.
Splarea plgilor cu ser fiziologic steril.
Se nltur esutul necrozat. Nu se sparg veziculele
formate.
Se aplic unguent antimicrobian pe plag.
Se aplic pansament steril.
Dac suprafaa este extins se acoper cu folie
termoizolant.
Se asigur un aport energetic nutriional adecvat
pacientului (pe cale enteral sau parenteral - de avut n
vedere hipoalbuminemia).
361
11. BOLNAVUL IMOBILIZAT LA PAT
Janos Szederjesi, Leonard Azamfirei
Dispozitive de traciune
Structura anatomic a sistemului musculoscheletal include
oase, muchi, tendoane, ligamente, cartilaje, vase sangvine i
nervi. Funcionarea acestor structuri susine corpul uman,
protejeaz unele organe, asigur micrile, nmagazineaz
unele sruri minerale i produce eritrocitele.
362
Bolnavul imobilizat la pat
Traciunea la nivelul tegumentului
Reprezint aplicarea unui dispozitiv de traciunea la nivelul
tegumentului prin intermediul unor benzi adezive sau centuri.
Se aplic intermitent, un timp determinat pentru reducerea
spasmului muscular i a durerii datorit presiunii aplicate pe
nervi de esuturile nconjurtoare. n cazul fracturilor,
traciunea la nivelul tegumentului se folosete pentru
imobilizarea prii corpului naintea rezolvrii definitive a
leziunii.
363
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
care pot disloca oasele realiniate i pot duce la leziuni
vasculare i ale nervilor.
Fixatorii externi
Este un tip de traciune scheletal, prin care se menine
fragmentele osoase. Folosete tije metalice care fixeaz
fragmentele osoase cu ajutorul unei bare metalice externe.
Exist dispozitive pentru fiecare membru n parte.
Dispozitivele sunt introduse de obicei n sala de operaie.
364
Bolnavul imobilizat la pat
Prevenirea escarelor
Este foarte important, n special n unitile de terapie
intensiv. Pacienii aflai n stare critic prezint o combinaie
a mai multor factori care determin dezvoltarea escarelor.
366
Bolnavul imobilizat la pat
Aceste pansamente pot fi lsate 5-7 zile, pn cnd se mbib
cu secreii, lucru ce crete confortul pacientului i a
personalului care ngrijete pacientul. Aceste pansamente
permit plgii s se aeriseasc, n acelai timp secreiile sunt
absorbite i plaga rmne uscat. Nu permit
microorganismelor s intre prin pansament i reduc frecrile
la mobilizarea pacientului.
Aceste pansamente se utilizeaz n primele dou stadii ale
evoluiei escarelor. Stadiile III i IV necesit de obicei i
intervenie chirurgical i necrectomie. Pansamentele
ocluzive nu pot fi folosite n cazul plgilor suprainfectate.
Este important curirea i dezinfectarea plgii naintea
aplicrii pansamentelor ocluzive.
367
12. BOLNAVUL CU MOARTE CEREBRAL
Mircea Chiorean, Leonard Azamfirei
Criterii
Existena unui traumatism sau boli care s conduc la
leziuni ireversibile ale creierului
Absena funciilor cerebrale la examenul clinic
Absena funciilor trunchiului cerebral la examenul clinic
Excluderea unor cauze care mimeaz moartea cerebral i
unde leziunile sunt reversibile
Perioad de observaie suficient, de cel puin 6 ore ntre
2 examinri, efectuat de medici acreditai (anesteziologi
sau un anesteziolog i un neurolog/neurochirurg).
n caz de dubii se pot practica explorri paraclinice
suplimentare care s confirme diagnosticul de moarte a
creierului.
Semne clinice
Scor Glasgow Coma 3p. Reflexele spinale care pot
persista nu se iau n considerare; pentru evaluarea
profunzimii comei se aplic stimuli dureroi supraorbitali.
Pupile fixe, dilatate mai mult de 4 mm, fr reacie la
lumin (midriaza nu este obligatorie).
Reflexul corneean (atingerea corneei cu vat steril)
absent.
Reflexul faringian (la atingerea faringelui cu un apstor
de limb, reflexul uvulei este absent), de deglutiie i tuse
368
Bolnavul cu moarte cerebral
(la micarea sondei endotraheale sau aspirarea traheei):
sunt toate absente.
Reflexul oculocefalogir (al ochilor de ppu: micarea
ochilor la ntoarcerea brusc a capului) este absent.
Reflexul oculo-vestibular (irigarea timpanului cu 50 ml
ap de la ghea timp de 30-40 secunde) este absent.
Testul la Atropin: ritmul cardiac nu se modific la 1 mg
de Atropin administrat i.v.
Ventilaia spontan absent la stimulul hipercapnic (testul
apneei).
Testul apneei
Procedeul convenional:
Pacientul este intubat i ventilat mecanic cu o linie
arterial instalat pentru recoltarea/determinarea gazelor
sanguine (paO2 i paCO2), pentru a aprecia nivelul bazal
al paCO2 la rata ventilaiei aplicate.
Se modific parametrii ventilatori, pacientul fiind ventilat
mecanic cu O2 100% timp de 10-15 minute (pentru a
preveni hipoxemia). Apoi pacientul este separat de
ventilator timp de 3-5 minute sau 10 minute, n acest timp
primete O2 pe tub n T cu debit de 6-8 l/min. La sfritul
acestei perioade se recolteaz o prob de snge din
cateterul arterial.
Dac apneea persist la sfritul perioadei neventilate, n
ciuda creterii paCO2 mai mult de 60 mmHg, testul este
considerat pozitiv, ntrind diagnosticul de moarte a
creierului.
369
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Procedeul alternativ:
Determin nivelul CO2 n condiiile asistenei ventilatorii cu
IMV cu O2 100%, n vederea evitrii hipoxemiei. O2 se
monitorizeaz cu un pulsoximetru, saturaia O2 fiind de 90%
n perioada creterii progresive a paCO2. Acesta este
monitorizat cu un monitor de paCO2 end-tidal. Cnd paCO2
atinge valori mai mari de 60 mmHg pacientul este separat de
ventilator i se observ dac i reia respiraia n timp de 5-10
minute.
370
Bolnavul cu moarte cerebral
12.2. Nursingul bolnavului cu moarte cerebral, potenial
donator de organe
371
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
cererea de donare este fcut ntr-un mod agresiv, lipsit
de tact.
convingerea c donarea de organe mutileaz corpul
persoanei dragi
motive/convingeri religioase sau lipsa de educaie,
propagand.
373
13. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
378
Administrarea medicamentelor
Proprietile unui plasmaexpander ideal ar fi urmtoarele:
o Soluia s fie stabil i cu un timp de conservare
lung n condiii puin pretenioase
o S aib un cost sczut
o S fie antigenic, s nu conin pirogeni sau
substane toxice
o Metabolismul i excreia s nu produc efecte
adverse asupra organismului
o S realizeze o presiune coloid-osmotic ct mai
apropiat de cea fiziologic (23-28 mmHg)
o S nu produc tulburri de coagulare, hemoliz,
aglutinare eritrocitar
o S nu interfereze cu determinarea grupului sanguin
sau a compatibilitii directe.
379
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
volemic de 14-15 ml. Soluiile de albumin nu produc
hipotensiune, la originea acesteia ar sta fraciunile globulinice
din proteinele plasmatice.
Soluiile de proteine plasmatice i de albumin se pot
administra indiferent de grupul sanguin al bolnavilor.
Trebuie administrate n cel mult 4 ore de la deschiderea
flaconului din cauza potenialului risc de contaminare
bacterian.
Preul de achiziie ridicat i disponibilitatea redus a
coloizilor naturali a condus la gsirea i prepararea
coloizilor artificiali.
380
Administrarea medicamentelor
infuzat perioperator n vederea profilaxiei trombozelor
venoase profunde i tromboembolismului pulmonar.
Dextranul 40 (Rheomacrodex) produce iniial o
expansiune volemic mai important dect dextranul 70,
datorit unei presiuni coloidosmotice mai mari, dar
efectul global asupra volemiei este mai scurt. Acest lucru
este datorat unui timp de njumtire intravascular de
doar 2 ore. El este contraindicat n ocul hipovolemic
ntruct poate produce obstrucia tubilor renali, n
condiiile unei hipoperfuzii renale preexistente, putnd
astfel precipita insuficiena renal acut. Proprietile lui
anti-sludging (efect de dezagregare hematic i
descretere a adezivitii plachetare) l fac util pentru
ameliorarea reologiei sanguine n tulburrile circulatorii
periferice, pentru mbunttirea fluxului sanguin dup
operaiile vasculare, neurochirurgicale i n pancreatita
acut. Deasemenea poate fi utilizat pentru prevenirea
trombozelor venoase profunde la bolnavii cu accidente
vasculare cerebrale.
Haemaccelul este o soluie de molecule de gelatin, de
3,5% (greutatea molecular 35.000), legate prin puni
ureice, preparate prin hidroliza colagenului animal. El
este ieftin i stabil, cu un timp de conservare de 8 ani la
250C. Este eliminat complet prin metabolism hepatic i
excreie renal. Eficiena sa ca plasmaexpander este mai
redus dect a dextranului 70 (timp de njumtire
intravascular 2-3 ore). Are o osmolalitate egal cu cea
plasmatic, volumul plasmatic fiind crescut n aceeai
proporie cu volumul infuzat. Avantajul lui major fa de
ali substituieni plasmatici const n tendina mai redus
la complicaii hemoragice. Reaciile alergice au o
frecven ceva mai mare comparativ cu ali nlocuitori
381
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
volemici, variind de la rashuri cutanate pn la reacii
anafilactice. Ele se datoreaz probabil efectului direct
histamino-eliberator exercitat de gelatin asupra
mastocitelor. Incidena reaciilor alergice este totui
redus (0,04%). n afar de ocul hipovolemic, o indicaie
aparte a haemaccel-ului este folosirea lui ca transportor
pentru insulin n cazul administrrii intravenoase a
acesteia, putndu-se astfel minimiza aderena insulinei pe
pereii containerului de plastic sau sticl. ntruct
haemaccel-ul conine calciu n cantitate crescut (12,5
mmol/l) administrarea de snge pe aceeiai trus pe care
s-a administrat haemaccel poate produce obstrucia
acesteia prin formare de trombi.
Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl starch-HAES) este
o soluie de 6% de amidon produs prin hidroliza
porumbului i ataarea de uniti hidroxietil la 60% dintre
moleculele de glucoz. El are o eficien terapeutic
similar cu dextran 70. Ca i acesta din urm, el poate
crea coagulopatie n cazul administrrii n volume
crescute. De asemenea probele sanguine ce conin un
volum mare de 30% HAES sunt supuse erorilor de
grupare sanguin i compatibilitate direct. Frecvena
reaciilor alergice este redus, mecanismul lor de
producere fiind activarea complementului. O aciune de
blocare a sistemului reticulohistiocitar, n evaluarea
minuioas la ora actual, ridic semne de ntrebare cu
privire la viitorul terapeutic al acestui preparat.
382
Administrarea medicamentelor
S asigure transportul i cedarea O2 la esuturi, la
parametrii fiziologici
S posede o capacitate ridicat de disolvare a oxigenului
S refac volemia
S aib presiune osmotic i o vscozitate echivalent
celor ale plasmei
S fie clinic inert, apirogen, nonalergic, cu toxicitate
acut/cronic redus sau absent, sterilizabil, stabil i uor
de conservat pe timp ndelungat
S rmn n sistemul vascular suficient timp pentru a
exercita efectul terapeutic cerut, s fie eliminat ulterior
complet prin metabolizare sau excreie i s nu altereze
funciile organice i s se poat administra uor.
383
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
13.2. Administrarea medicamentelor pe cale IM, IV
Ruxandra Copotoiu
Principii
Substana activ trebuie s fie steril
La folosirea fiolelor/flacoanelor de unic folosin,
acestea vor fi deschise cu puin timp nainte de utilizare.
Cantitatea rmas poet fi folosit n situaii de excepie,
dup o pstrare de scurt durat.
n cazul recipientelor de mare capacitate fr conservani
(ap distilat, SF) este permis a fi folosite doar limitat
(maxim n decursul unei zile).
La utilizarea flacoanelor multidoz, se pstreaz flaconul
nceput la rece, cu marcarea datei primei folosiri i a datei
de expirare.
Acul trebuie s corespund ca grosime i lungime cii de
administrare i este diferit de cel utilizat la aspirarea
substanei active.
Pacientul trebuie informat i pregtit corect.
Locul injectrii trebuie schimbat regulat n cazul unui
tratament injectabil seriat.
La injectarea n zone ale pielii cu pr, raderea locului de
puncie evit contaminarea prin angrenarea germenilor.
Substanele uleioase i cantitile mari de substane pot
declana iritaie local.
Medicamentele pstrate la rece se nclzesc n mn
pentru a preveni iritaia local.
Pielea se cur atent cu tampoane sterile mbibate cu
soluii dezinfectante al nivelul locului de puncie,
inndu-se seama de timpul necesar aciunii preparatului
384
Administrarea medicamentelor
(30 sec n cazul soluiilor alcoolice). Substana
dezinfectant trebuie s se usuce pe piele pentru evitarea
antrenrii acesteia n canalul de puncie cu producerea de
iritaii.
Cantitile mari de injectat se introduc ntotdeauna lent.
Acul se scoate ntotdeauna rapid, pe direcia de
introducere, prin prinderea lui i a seringii, pentru a evita
detaarea de amboul seringii.
Locul de puncie se acoper cu un tampon steril dup
injectare. Prin uoar presiune digital se comprim
medicamentul introdus n esuturi.
Acele nu se reintroduc n capacul protector (leziuni prin
nepare). Seringile de unic folosin se arunc, cele de
folosin multipl se cur, dezinfecteaz i sterilizeaz.
Recipientele, tvile se terg cu soluii dezinfectante
Fiole
Se tapoteaz uor i rapid vrful fiolei cu degetul pn
cnd lichidul a eliberat gtul fiolei.
Se plaseaz tamponul alcoolizat n jurul gtului fiolei.
Se rupe rapid i hotrt gtul fiolei, orientat departe de
corp.
Se inser acul prin mijlocul orificiului, fr a-i atinge
marginile (considerate nesterile).
Se apir substana activ rapid. Acul se menine sub
nivelul lichidului, fiola se nclin pentru a avea acces la
ntreg coninutul.
Dac se aspir bule de aer, nu se elimin aerul n fiol.
Pentru a ndeprta aerul n exces se retrage acul. Se
tapoteaz flancurile seringii pentru a imprima un traseu
ascendent al aerului spre ac. Se trage uor de piston i se
mpinge pentru a elimina aerul.
Lichidul n exces se elimin n chiuvet innd acul n sus
i nclinat. Se verific nivelul cu seringa n poziie
vertical.
Se acoper acul cu capion si se schimb n vederea
administrrii.
387
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Amestecarea coninutului a dou flacoane necesit o
sering.
Se aspir aerul necesar volumui primului medicament (A)
i se injecteaz n flacon fr ca acul s ating lichidul.
Se retrage acul i se aspir un volum de aer egal cu cel de
lichid ce trebuie extras din flaconul B.
Se aspir volumul de lichid din flaconul B, dup care se
schimb acul i se extrage substana A fr a introduce
substana B n flaconul A.
Se schimb acul n vederea injectrii.
Amestecarea substanelor dintr-un flacon i o fiol. Se
prepar substana din flacon i utiloznd aceai sering i
acelai ac se aspir medicamentul din fiol.
Contraindicaii:
diateza hemoragic i riscul formrii unui hematom
(terapia anticoagulant, tulburri de coagulare-hemofilie).
starea de oc (centralizarea circulaiei)
Complicaii:
leziuni nervoase: mai ales nervul sciatic i fesieri.
Injectarea direct sau n apropiere poate induce deficit
nervos complet i ireversibil (parestezii, tulburri de
mers)
388
Administrarea medicamentelor
infecia: risc crescut la pacienii imunodeprimai (diabet
zaharat, tratament cu citostatice, neoplasme casectizante),
germenii ptrunznd prin piele datorit unei dezinfectri
insuficiente a tegumentelor (fragment de piele perforat i
introdus prin canalul de puncie) sau prin soluia
injectabil contaminat. Se ntide bine pilea la injectare.
necroz aseptic, prin injectare n esut subcutanat
puncionarea unui vas
o arter: durere violent, iradiant, cu caracter de
arsur, urmat de tumefiere, exantem, marmoraie
violacee a teritoriului implicat i apariia
necrozei/gangrenei.
o ven: efecte nedorite sistemice ale
medicamentului/embolie pulmonar (substane
uleioase)
La fiecare injecie intramuscular este necesar aspiraia
nainte de introducerea substanei.
ruperea acului: apare la utilizarea de ace defecte.
Fragmentul trebuie ndeprtat imediat pentru a preveni
migrarea acestuia n profunzime.
Locul de injectare i alegerea acului:
M. vastus lateralis. Cmpul de injectare e localizat, n
treimea medie a feei externe a coapsei, mediolateral.
Relaxarea muchiului se face prin flexia uoar a
genunchiului sau n prin adoptarea pziiei n ezut.
M ventrogluteal (gluteus medius i minimus). Se
poziioneaz palma pe trohanterul mare (dreapt pentru
coapsa stng i viceversa). Policele vizeaz abdomenul,
indexul fixeaz spina iliac antero-superioar, iar
mediusul alunec de-a lungul crestei iliace, spre anul
interfesier. Indexul, mediusul i creasta iliac formeaz
389
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
un triunghi n centrul cruia se localizeaz locul de
puncie.
M dorsogluteal. Se utilizeaz cadranul supero-extern, la
5-8 cm inferior de creasta iliac. Se prefer decubitil
lateral cu cu flexia gambei pe coaps i a copsei pe
abdomen. Se trage o linie imaginar ntrespina iliac
postero-superioar i marele trohanter (nervul sciatic
trece paralel i inferior de aceasta). Se injecteaz superior
i lateral de aceste repere.
M deltoid. Se recurga la aceast localizare dac celelalte
situsuri sunt inaccesibile. Pacientul are antebraul flectat
pe bra. Se palpeaz marginea inferioar a acromionului,
ce formeaz baza unui triunghi n linie cu linia ce trece
prin jumtatea feei laterale a regiunii humerale
superioare.
Tehnica
Se explic manevra pacientului i se expune zona aleas.
Se inspecteaz tegumentele pentru semne de inflamaie,
edeme sau leziuni.
Se notez integritatea i mrimea masei musculare, se
palpeaz tonusul.
Se aeaz pacientul n poziie (decubit, ventral, lateral sau
dorsal, ortostatism sau clinostatism). Se localizeaz
reperele anatomice.
Se dezinfecteaz zona centripet pe o raz de 5 cm.
Se ine tamponul ntre mediusul i inwlarul minii
nedominante.
Se ndeprteaz capacul protector.
390
Administrarea medicamentelor
Se ine seringa ntre policele i indexul minii dominante,
ca o sgeat.
Se poziionez mna nedominant pe reperele anatomice
i se ntinde tegumentul.
Se introduce acul rapid, perpendicular pe planul cutanat.
Daca masa muscular este slab reprezentat se prinde
ntre police i restul degetelor. La administrarea
medicaiei iritante (preparate cu fier) se folosete traseul
n Z.
Dup introducerea acului se prinde captul distal al
seringii cu mna nedominant, i fr a modifica poziia
seringii, mna dominant va fixa pistonul. Se aspir uor.
La apariia sngelui n sering, se ndeprteaz acul, se
arunc medicaia i se reia procedeul de la nceput.
Se introduce substana lent.
Se retrage acul i se aplic un tampon cu alcool pe locul
punciei.
Masarea uoar a pielei stimuleaz circulaia i
amelioreaz distribuia substanei active.
Se verific efectul medicaiei la 10-30 minute de la
administrare.
Traseul n Z presupune sigilarea medicaiei cu ajutorul
formaiunilor musculare (mai voluminoase, preferabil
ventrogluteal). Se ataeaz un ac nou seringii dup aspirare.
Se introduc 0.2 ml de aer spre piston. Dup aseptizarea zonei
se intinde tegumentul cu esutul subcutan subiacent 2.5-3.5
cm n lateral. Fixnd pielea cu mna nedomonant, se
introduce acul profund n muchi. Seringa se ine cu o mn
i se aspir simultan. La aspiraie negativ se introduce
coninutul seringii, aerul formnd un sigiliu. Dup retragerea
acului se elibereaz masa muscular fixat cu mna
391
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
nedominant, formndu-se un traseu n zigzag la alunecarea
palnurilor tisulare unele peste celelalte.
Tehnica:
Se dezinfecteaz locul de puncie i zonele adiacente
centripet cu betadin.
Se fixeaz vena prin plasarea policelui minii
nondominante deasupra ei i se ntinde simultan pielea la
4-6 cm distal de situs.
Acul, cu orificul bizoului n sus (cateter periferic)/jos se
mpinge prin tegumente sun un unghi de 20-30 la 3-8
393
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
mm deprtare de vena aleas i se introduce cu grij n
vas avansnd 2-3 cm .
Este necesar verificarea poziiei prin proba de aspiraie.
Se ndeprteaz garoul i se introduce lent substana
innd seringa cu mna nondominant, fixat ca o igar
ntre indexul i mediusul minii dominante i apsnd
pistonul cu policele.
La apariia semnelor i simptomelor de incompatibilitate
se ntrerupe administrarea. La extravazarea de bicarbonat,
KCl, Ca, unele antibiotice acul rmne pe loc, se
injecteaz n jur SF pt a dilua, se aplic comprese calde
(40C) pt a dilata vasele din zon i se blocheaz nervii
cu anestezice locale pt analgezie i ameliorarea perfuziei
tisulare
Dup finalizarea injectrii se pune un tampon pe locul
puncionat, se ndeprteaz acul i se comprim zona cu
degetul.
394
Administrarea medicamentelor
13.2.4. Calculul dozelor medicamentelor administrate n
perfuzie continu
Calculul dozelor principalelor medicamente vasoactive
administrate n perfuzie continu
Pentru dozarea drogurilor este deseori necesar conversia
ntre diferite uniti de msur. Prezentm n continuare
cteva modaliti de conversie rapid:
Concentraia unui drog, exprimat ca C%, conine:
Cmg/dl = Cg/100ml = (10xC)g/l = (10xC)mg/ml
Exemplu: o soluie de tiopental de sodiu 2,5% este
echivalent cu 25g/l sau 25mg/ml.
Concentraia unui drog exprimat printr-un raport este
convertit n felul urmtor:
o 1: 1000 = 1 g / 1000ml = 1 mg / ml
o 1: 10.000 = 1 g / 10.000 ml = 0,1 mg / ml
o 1: 1.000.000 = 1 g / 1.000.000 ml = 1 g / ml
Doza n cazul administrrii intravenoase continue se
calculeaz folosind urmtoarea formul:
C mg/ 50 ml = C g/ min la o rat de perfuzie de 15 ml / or
sau 15 pic/ min.
Rata dorit de administrare pentru orice drog se poate calcula
cu uurin fie ca fracie, fie ca multiplu de 20 ml / or sau 15
pic/min.
Exemplu:
Un pacient de 80 kg necesit dopamin n doz de 5 g/kg/
min.
5 x 80 = 400
400/200 ( numrul de miligrame n 250 ml soluie) x 15 ml /
or = 30 ml / or
395
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Droguri vasopresoare i inotrope
Numele Bolus Administrare Efecte adrenergice
drogului i.v. i.v. continu
Doz Alfa Beta DA
Dopamina NR a.200mg/250ml
b. 800 g/ml mica
c.1-20 1-3g/kg/min +++
g/kg/min
6-120ml/h mare ++ ++ +++
2-300 pic/min >10g/kg/min
Dobutamina NR a. 250mg/250ml
b. 1000g/ml + ++
c.2-20g/kg/min
10-100ml/h
3-25pic/min
Noradrenalina NR a. 4mg/250ml
b. 16g/ml mic ++ +
c. 1-30g/min 1-10g/min
4-120ml/h Mare ++++ ++
1-30pic/min >10g/min
Isoproterenol NR a. 1mg/250ml
b. 4g/ml ++++
c. 2-10g/min
30-150ml/h
8-40pic/min
Tabel 13 Droguri vasopresoare i inotrope
Dopamina
Preparare: 200 mg n 250 ml ser sau Glucoz 5%
Concentraie: 800g/ml
Doza Efectul Pic/min
(g/kg/min dorit 40 60 80 100 (kg)
1 vasodilataie 3 5 6 8
3 renal 9 14 18 23
5 crete debitul 15 20 27 38
7,5 cardiac 23 32 42 57
10 vasoconstricie 30 45 60 75
20 60 90 120 150
Tabel 14 Doza de administrare a Dopaminei
Dobutamin
Preparare: concentraie 1000g/ml
amestec 250 mg n 250 ml ser
Administrare: doza uzual: 5-15g/kg/min
Doza Rata de perfuzie (pic/min)
(g/kg/min) 40 50 60 70 80 90 100
(kg)
5 12 15 18 21 24 27 30
10 24 30 36 42 48 54 60
15 36 45 43 63 72 81 90
20 48 60 72 84 96 108 120
Tabel 15 Doza de administrare a Dobutaminei
397
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Noradrenalina
Preparare: concentraie 16g/ml,
amestec 4mg n 250 ml ser
Administrare: doza beta. 1-10 g/min
doza alfa: > 10 g/min
Doza Rata de administrare
(g/min) (ml/h)
2 8
4 15
6 23
8 30
10 38
12 45
14 53
16 60
18 68
20 75
Tabel 16 Doza de administrare a Noradrenalinei
Droguri vasodilatatoare
Numele bolus Administrare Mecanism de aciune
drogului i.v. continu
398
Administrarea medicamentelor
Nitroprusiat NR a. 50mg/250ml arteriolodilataie mai
b. 200g/ml puternic dect
c. 0,2 g/kg/min venodilatatie
. 1,5 pic/min sau .
5 ml/or
Labetalol 5-10 a. 200mg/250ml Blocad alfa i beta
mg iv b. 0,8 mg/ml adrenergic
c.10-40 mg/or sau
12,5-50 ml/or
Tabel 17 Droguri vasodilatatoare
a = amestec n Glucoz 5%, b = concentraia
c = doza medie uzual, NR = nerecomandat
Nitroglicerina
Preparare: concentraie 400 g/ml
Amestec 200 mg n 500 ml ser sau 100 mg n 250 ml ser
Administrare: doza venodilatatoare: 1-50 g/min
Doza uzual: 1-400 g/min
Doza Administrare
(g/min) (ml/h)
5 0,6
10 1,2
25 3
50 6
75 9
100 12
150 18
Tabel 18 Doza de administrare a Nitroglicerinei
399
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Nitroprusiatul de Na
Preparare: concentraie 200 g/ml
Amestec 100 mg n 500 ml ser
Administrare: doza uzual: 0,5-2 g/kg/min pentru
insuficiena cardiac; 2-5 g/kg/min pentru HTA
Doza Rata de administrare (ml/h)
(g/kg/min) 40 50 60 70 80 90 kg
0,5 6 8 9 11 12 14
1 12 15 18 20 24 27
1,5 18 23 27 32 36 41
2 24 30 36 42 48 54
2,5 30 38 45 53 60 68
3 36 45 54 63 72 81
3,5 42 53 63 74 84 95
4 48 60 72 84 96 108
4,5 54 68 81 95 108 122
5 60 75 90 105 120 135
Tabel 19 Doza de administrare a Nitroprusiatului de Na
Calcularea dozelor
Doza - Cantitatea de medicament administrat ntr-un anumit
interval de timp (Ex. Dopamina 5 g/kg/min, Xilina 2
mg/min)
Unitatea de masura poate sa difere de la un medicament
la altul
Unitatea de timp poate fi minutul sau ora
Poate fi dozata pe kg corp
400
Administrarea medicamentelor
Debitul/fluxul - Rata de infuzie a soluiei (Ex: 20 ml/or)
Unitatea de msura: ml/or
Formule de baza
Determinarea debitului/fluxului
o Doza (mg/h sau g/h)/Concentraia (mg/ml sau
g/ml = Debitul (ml/h)
Determinarea Dozei
Doza (ml/h) x Concentraia (mg/ml sau g/ml) =
Doza (mg/h sau g/h)
401
Tehnici i manopere de ngrijire a bolnavului critic
Variaia dozelor/min
Determinarea fluxului necunoscut: Doza (mg/min sau
g/min) x 60 min/h / Concentraia (mg/ml sau g/ml) =
Fluxul (ml/h)
Determinarea dozei necunoscute: Fluxul (ml/h) x
Concentraia (mg/ml sau g/ml) / 60 min/h = Doza
(mg/min sau g/min)
Conversia concentraiilor n aceeai unitate de masur -
Ex: 50 mg/250 ml G 5% x 1000 g/1 mg = 50.000
g/250 ml
Calcularea conc drogului in 1 ml de lichid Ex: 50.000
g/250 ml = 200 g/1 ml
Determinarea fluxului: 30 g/min x 60 min/h/ 200 g/1
ml = 9 ml/h
Doza necunoscuta: Xilina 2 g/500 ml Glucoza 5%,
administrata la 30 ml/h
Conversia concentratiilor in aceeasi unitate de masura
Ex: 2 g/500 ml G 5% x 1000 mg/1 mg = 2000 mg/500 ml
Calcularea concentraiei drogului n 1 ml de lichid Ex:
2000 mg/500 ml = 4 mg/1 ml
Determinarea dozei - Ex: 30 ml/h x 4 mg/ml / 60 min/h =
2 mg/min
Evaluarea pacientului
Evaluarea posibilelor alergii
Evaluarea semnelor vitale i a parametrilor hemodinamici
Evaluare ECG
Cntrirea pacientului
402
Administrarea medicamentelor
Abord venos potrivit
Variaia cu greutatea corporal a dozelor/min
Determinarea fluxului: Doza (g/kg/min) x 60 min/h /
Concentraia (g/ml) = Fluxul (ml/h)
Determinarea dozei: Fluxul (ml/h) x Concentratia (g/ml)
/ 60 min/h x Greutatea (kg) = Doza (g/min)
Doza necunoscut
Dobutamina 500 mg/250 ml Glucoza 5%, administrata la 15
ml/h. Pacient de 70 kg.
Conversia concentraiilor n aceeai unitate de masur
Ex: 500 mg/250 ml G 5% x 1000 g/1 mg = 500.000
g/250 ml
Calcularea concentraiei drogului n 1 ml de lichid Ex:
500.000 g/250 ml = 2000 g/1 ml
Determinarea dozei Ex: 15 ml/h x 2000 g/ml / 60
min/h x 70 kg = 7,14 g/kg/min
403
INDEX TABELE
Tabel 1. Nivele de spital _____________________________________ 41
Tabel 2.Tipuri de ventilaie mecanic __________________________ 80
Tabel 3. Elemente ECG ____________________________________ 123
Tabel 4 Parametri msurai prin CAP _________________________ 147
Tabel 5 Lungimea de inserie a cateterelor venoase centrale _______ 161
Tabel 6 Relaia dintre EEG i BIS ____________________________ 287
Tabel 7 Grupele de snge ___________________________________ 330
Tabel 8 Aglutinarea grupelor de snge ________________________ 331
Tabel 9 Determinarea compatibilitii sngelui __________________ 331
Tabel 10 Evaluarea riscului apariiei escarelor __________________ 365
Tabel 11 Soluiile cristaloide ________________________________ 376
Tabel 12 Electroliii adiionali pentru cristaloide ________________ 377
Tabel 13 Droguri vasopresoare i inotrope _____________________ 396
Tabel 14 Doza de administrare a Dopaminei ____________________ 397
Tabel 15 Doza de administrare a Dobutaminei __________________ 397
Tabel 16 Doza de administrare a Noradrenalinei ________________ 398
Tabel 17 Droguri vasodilatatoare ____________________________ 399
Tabel 18 Doza de administrare a Nitroglicerinei _________________ 399
Tabel 19 Doza de administrare a Nitroprusiatului de Na __________ 400
404
INDEX FIGURI
Fig. 1. Foaia de observaie clinic (pag 1)_______________________ 24
Fig. 2.Foaia de observaie clinic (pag 2) _______________________ 25
Fig. 3. Foaia de observaie clinic (pag 3)_______________________ 26
Fig. 4. Foaia de observaie clinic (pag 4)_______________________ 27
Fig. 5. Foaia de anestezie(pag 1) ______________________________ 28
Fig. 6. Foaia de anestezie(pag 2) ______________________________ 29
Fig. 7. Foaia de anestezie(pag 3) ______________________________ 30
Fig. 8. Foaia de anestezie(pag 4) ______________________________ 31
Fig. 9. Aspectul fiziologic al curbei de capnografie ________________ 48
Fig. 10. Aplicare loviturilor intersacapulare _____________________ 52
Fig. 11. Efectuarea manevrei la adult __________________________ 53
Fig. 12. Efectuarea manevrei la nou-nscut ______________________ 55
Fig. 13. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 56
Fig. 14. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 56
Fig. 15. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 57
Fig. 16. Efectuarea poziiei laterale de siguran _________________ 57
Fig. 17. Sonda de intubaie orotraheal _________________________ 64
Fig. 18. Laringoscopia ______________________________________ 68
Fig. 19. Manecra Sellick _____________________________________ 69
Fig. 20. Canul de traheostomie ______________________________ 74
Fig. 21. Inserarea canulei de traheostomie ______________________ 75
Fig. 22. Fixarea canulei de traheostomie ________________________ 76
Fig. 23.Ventilaia pacientului cu balon i masc. __________________ 79
Fig. 24. Auto-PEEP ________________________________________ 86
Fig. 25. Cutia toracic ______________________________________ 91
Fig. 26. Tubul de drenaj toracic _______________________________ 93
Fig. 27.Puncia pleural _____________________________________ 93
Fig. 28. Localizarea drenajului pleural _________________________ 94
Fig. 29. Sistemul de drenaj toracic cu dou sticle pasiv i cu aspiraie. 96
Fig. 30. Sistemul de drenaj toracic compact, monobloc. ____________ 97
Fig. 31 .Poziiile drenajului postural pentru diferite segmente pulmonare
_______________________________________________________ 101
Fig. 32. Poziia minii pentru tapotaj __________________________ 103
Fig. 33. Poziia minilor pentru vibraii toracice _________________ 104
Fig. 34. Aspectul grafic al unei ECG normale ___________________ 124
Fig. 35. Unda de presiune arterial ___________________________ 137
Fig. 36. Transductor reutilizabil cu dom _______________________ 139
Fig. 37. Transductor reutilizabil cu dom _______________________ 140
405
Fig. 38. Transductor de unic folosin ________________________ 140
Fig. 39. Aplicarea manetei pe bra ___________________________ 141
Fig. 40. Poziionri recomandate ale manonului ________________ 142
Fig. 41. Puncia venei subcalvie abord supraclavicular i infracalvicular
_______________________________________________________ 157
Fig. 42. Puncia venei subclavie, abord infraclavicular ____________ 157
Fig. 43. Puncia venei jugulare interne, abord central ____________ 159
Fig. 44. Puncia venei jugulare interne, abord posterior ___________ 159
Fig. 45. Puncia venei jugulare interne, abord aanterior ___________ 160
Fig. 46. Vena femural _____________________________________ 160
Fig. 47. Puncia capilar la copii _____________________________ 164
Fig. 48. Puncia venei jugulare externe ________________________ 164
Fig. 49. Vena i artera femural ______________________________ 164
Fig. 50. Puncia venei scalpului ______________________________ 165
Fig. 51. Cateterizarea venei ombilicale ________________________ 166
Fig. 52. Efectuarea punciei osoase ___________________________ 166
Fig. 53. Puncia arterei radiale ______________________________ 169
Fig. 54. Canule arteriale ___________________________________ 170
Fig. 55. Cateterizarea arterei radiale__________________________ 171
Fig. 56. Poziionarea minilor _______________________________ 174
Fig. 57. Compresia toracelui ________________________________ 175
Fig. 58. Compresia toracelui ________________________________ 175
Fig. 59. Succesiunea MCE/ respiraie artificial _________________ 176
Fig. 60. Compresiunile toracice la copil _______________________ 177
Fig. 61. Compresiunile toracice la nou-nscut___________________ 177
Fig. 62. Locul punciei pericardice____________________________ 180
Fig. 63. Defibrilator electric extern ___________________________ 183
Fig. 64. Plasarea padelelor parasternal drept-apex _____________ 184
Fig. 65. Plasarea padelelor anterior-posterior _________________ 184
Fig. 66. Plasarea sondelor __________________________________ 191
Fig. 67. Stimulator extern ___________________________________ 191
Fig. 68. Defibrilator cu posibilitatea de stimulare transcutan ______ 192
Fig. 69. Stimularea transtoracic _____________________________ 193
Fig. 70. Tip de pantalon antioc ______________________________ 202
Fig. 71. Evaluarea lungimii sondei nazo-gastrice ________________ 218
Fig. 72. Cateter hemodializ ________________________________ 261
Fig. 73. Fistula arterio-venoas ______________________________ 265
Fig. 74. Hemofiltrarea _____________________________________ 269
Fig. 75. Schema dializei peritoneale___________________________ 273
Fig. 76. Catetere de dializ peritoneal ________________________ 274
406
Fig. 77. Aparat pentru dializ peritoneal ______________________ 277
Fig. 78. Poziia pacientului pentru puncia lombar ______________ 294
Fig. 79. Orientarea acului de puncie __________________________ 295
Fig. 80. Cateter peridural ___________________________________ 303
407
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
408
15. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. JB
Lippincott Company, Philadelphia, 1997;
16. Collins VJ: Principles of anesthesiology, general and regional
anesthesia. 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger; 1993;
17. Cummings RO (ed): Textbook of Advanced Cardiac Life
Support. Dallas, American Heart Association, 1999.
18. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
care. JAMA 268:2171, 1992.
19. Hall JB: Principles of critical care, McGraw-Hill, 1997
20. Harrisson Principii de medicin intern Ed XIII-a Ed
Orizonturi/Lider, Bucureti, 1995
21. Hebra J, Kuhn MA: Manual of Critical Care Nursing, Little
Brown Co, Boston, 1996
22. Hudak C.M.; Gallo B.M.,Benz J.J.- Critical Care Nursing - A
holistic approach. J.P.Lippincott Company, Philadelphia, 1990;
23. Koretz RL: Nutritional supplementation in the ICU. Am J Crit
Care Med 1995, 151:570-573;
24. Kuehl S (ed): Prehospital Systems and Medical Oversight, 2d
ed.
25. Lenfant C: Report of the task force on research in heart failure.
Circulation 90:1118, 1994.
26. Lynn-McHale, DJ, Carlson KK: American Association of
Critical Care Nurses - Procedure Manual for Critical Care, 4th
ed, Saunders Company, , 2001
27. Manning EMC, Shenkin AS: Nutritional assessment in the
critically ill. Critical Care Clinics 1995, 11:633-634;
28. Marino PL: The ICU Book, Lea & Febiger, Philadelphia,
1991;
29. Melchior JC: Comment evaluer letat nutritionnel
preoperatoire? Ann Fr Anesth Reanim 1995, 14 (Suppl 2):19-
26;
30. Mitre C: Noiuni de anestezie i terapie intensiv, Ed. Medical
Universitar I. Haieganu, Cluj Napoca, 2003;
409
31. Mogoeanu A Anestezie-Terapie Intensiv, Ed.Mirton
Timioara;
32. Oh TE: Intensive Care Manual. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1997.
33. Persons CB: Critical Care Procedures and Protocols A
Nursing Process Approach, Lippincot Comp, 1997
34. Pinnock C, Lin T, Smith T: Fundamentals of anaesthesia. 1st
ed. London, Greenwith Medical Media; 1999;
35. Potter PA, Perry AG: Fundamentals of Nursing, 3rd ed, Mosby
Year Book, 1993
36. Resuscitation for Citizen Sixth Edition. Reusucitation
Council Publication, 2000 Dec
37. Rippe JM, Richard SI, Fink MP, Cerra FB: Intensive Care
Medicine, 3rd Ed, Little, Brown and Co Boston 1996;
38. Smith TW, Kelly RA: Therapeutic strategies for congestive
heart failure in the 1990s. Hosp Pract Nov:69, 1997.
39. Tinker J, Zapol WM: Care of the critically ill patient. Springer-
Verlag, New York,1992;
40. Weissman C: The metabolic response to stress: an overview
and update. Anesthesiology 1990, 73:308-327;
41. *** European Centre of Diseasse prevention and
Control. Annual epidemiological recport on
communicable diseases in Europe 2008.
www.ecdc.europa.eu
42. .***European Centre of Diseasse prevention and
Control. Annual-Epidemiological-Report-2013.
www.ecdc.europa.eu
410