Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Istoric
Tehnicile anestezice datează încă din antichitate, totuși evoluția specialității a luat
amploare la mijlocul secolului XlX şi a devenit de sine stătătoare doar cu şase decenii în
urmă .Pentru a fi posibile intervențiile chirurgicale, ca și substanțe anestezice erau
utilizate, frunzele de coca, opiumul din mac ,rădăcina de mătrăgună, alcool, şi chiar
flebotomia pâna la pierderea cunoștinței. Anestezia regională în antichitate, consta în
ischemie nervoasă prin compresia trunchiurilor nervoase sau crioanalgezia. Evoluţia
chirurgiei moderne a fost îngreunată nu numai de o înţelegere proastă a proceselor
patologice, a anatomiei, şi asepsiei chirurgicale, dar şi prin lipsa unor tehnici anestezice
sigure. Aceste tehnici au evoluat inițial prin anestezie inhalatorie, urmată de anestezie
locală şi regională, şi în cele din urmă anestezie intravenoasă. Dezvoltarea anesteziei
chirurgicale este considerată una dintre cele mai importante descoperiri din istoria
omenirii.
Deoarece invenția acului hipodermic nu a avut loc până in 1855, primele anestezii
generale au fost generate cu agenţi inhalatori. În Boston, pe 16 octombrie 1846, William
TG Morton a efectuat prima demonstrație publică a unei anestezii generale cu eter. Chiar
şi după introducerea altor anestezice inhalatorii (clorură de etil, etilenă, eter divinil,
ciclopropan, tricloretilena, şi fluroxena), eterul a rămas anestezicul general standard, până
la începutul anilor 1960. Singurul agent inhalator care a rivalizat cu securitatea şi
popularitatea eterului a fost ciclopropanul (introdus în 1934).
Eterului îi vor urma cloroformul, clorura de etil, ciclopropanul, fără ca vreuna din
substanţe să poată fi numită anestezicul ideal. Se adaugă acestora, ca adjuvante ale
anesteziei generale barbituricele, tranchilizantele, morfinicele..
Începutul de secol XX aduce cu sine descoperirea lichidelor volatile cu proprietăţi
anestezice, precum şi a primelor aparate de anestezie generală, făcute pentru
administrarea de gaze anestezice.
În 1923 şi în 1928 sunt imaginate circuitele anestezice Waters şi Sword.
În 1921 Magill inventează şi produce prima sondă de intubaţie traheală din cauciuc.
Iată că încă înainte de războiul mondial era deja inventat şi folosit un adevărat
arsenal de droguri şi echipamente anestezice. Anii ce au urmat, până în zilele noastre, nu
au făcut decât să îmbunătăţească echipamentele anestezice, care au devenit din ce în ce
mai complexe şi performante, şi să descopere noi droguri, mai eficiente, mai sigure şi mai
uşor de manevrat, prin a căror combinaţie să se realizeze o anestezie generală de foarte
bună calitate.
Examenul paraclinic
- HLG, grup sanguine, Rh
- Probe de coagulare; istoric de sângerari anormale, tratament cu anticoagulante,
boala hepatica
- Electroliți, glucoză, uree, creatinină, afecțiuni ale tiroidei
- Testarea funcției hepatice
- Test de sarcină :paciente cu potențial fertile
- ECG
- Consult cardiologic la pacienții hipertensivi ECG modificat, patologie cardiacă
cunoscută sau suspectată
- Radiografie toracică:astm sau BPOC cu schimbarea simptomatologiei
- Radiografie de coloana cervicală flexie /extensie pacienți cu artrită reumatoidă
sau sindrom Down.
3. Managementul intraoperator
-prezența obligatorie în sala de operație a medicului anestezist sau a unui înlocuitor pe
toata durata anesteziei
-respirator - presiunile în caile respiratorii, volumul curent, concentrația O2 și CO2 și a
anestezicelor inhalatorii, puloximetrie
- hemodinamic – TA (invaziv/noninvaziv) și puls la fiecare 5 minute, ECG , analiza
segmentului ST, PVC (presiunea venoasa centrală), debitul cardiac, presiunea în artera
pulmonară.
- debit urinar orar
- glicemie
- echilibru hidroelectrolitric și acidobazic
- temperatura periferic (extremități), central (vezica urinară, rectal)
- hipnoza –entropie, BIS (bispectral index)
- relaxarea musculară prin stimulator de nerv periferic.
4. Managementul postoperator
Este o responsabilitate imediată a anestezistului față de pacient, nu se termină până
când pacientul nu și-a revine complet din efectele anestezicelor. După însoţirea
pacientului în unitatea de terapie intensiva , anestezistul trebuie să rămână cu pacientul
până cand semnele vitale normale au fost stabilite şi pacientului este considerat stabil
.Înainte de externarea din terapie intensiva(TI), trebuie completat un formular care să
indice recuperarea pacientului din anestezie, orice complicații legate de anestezie.
Pacienţii internaţi mai trebuie să fie vizitati, cel puţin o dată în termen de 48 de ore după
externarea din TI. Notițe postoperatorii trebuie să documenteze starea generală a
pacientului, prezenţa sau absenţa oricăror complicaţii legate de anestezie, precum şi orice
măsuri luate pentru a le trata.
Anestezia Generală – principii de bază
Fazele AG reprezintă:
1. Inducția
2. Menținerea
3. Trezirea
Aparatul de anestezie
Nici un echipament nu este mai intim asociat cu practica anestezica decat aparatul
de anestezie. La bază, anestezistul utilizează aparatul de anestezie pentru a controla
schimbul de gaz al pacientului şi pentru a administra anestezice inhalatorii. Aparatele
moderne de anestezie, cu toate acestea, au devenit extrem de sofisticate, avand
încorporate numeroase sisteme de siguranţă, un circuit respirator, monitoare, un
ventilator mecanic, şi unul sau mai multe microprocesoare ce pot amplifica, integra, şi
monitoriza toate componentele. Monitoarele care nu sunt incorporate pot fi adăugate
extern şi, adesea, integrate complet. Mai mult, construcția lor modulară permite o mare
varietate de configuraţii şi caracteristici opţionale, chiar la acelaşi produs.
Este alcătuit din:
- vaporizorul este necesar pentru că marea parte a anestezicelor volatile sunt lichide la
temperatura camerei și la presiunea atmosferică. Punctul de fierbere al unui anestezic este
temperatura la care presiunea de vapori a anestezicului depășește presiunea atmosferică.
Acesta este un concept fizic important deoarece, de exemplu, desfluranul (un anestezic
volatil) se evaporă la temperatura camerei, deci este nevoie de un vaporizor special
(punctul de fierbere al desfluranului este 23.5°C la 1 atm, presiunea de vapori: 664
mmHg at 20°C).
- circuitele anestezice reprezintă ansamblul de tuburi grofate din material plastic sau
cauciuc, care conduc amestecul de gaze de la aparat la bolnav.
- ventilatorul este un dispozitiv cu comandă electronică, computerizată, care asigură
ventilaţia bolnavului pe parcursul operaţiei.
Vaporizoarele sunt calibrate şi specifice fiecărui tip de anestezic volatil utilizat. Pe
lângă vaporizoare, maşina de gaze mai are şi debitmetre, care măsoară fluxul de gaze din
aparat (oxigen, protoxid de azot sau aer).
Circuitul anestezic cel mai frecvent întâlnit este cel cu calce sodată pe ramul de expir.
Acesta are rolul de a reţine bioxidul de carbon din aerul expirat, astfel încât să permită
reinhalarea amestecului de gaze îmbunătăţit la fiecare inspir cu gaze proaspete.
Generalități
Cele mai importante căi de eliminare sunt calea renală şi hepatică, în cazul
anestezicelor inhalatorii plămânul reprezintă o cale particulară de eliminare.
Eliminarea hepatică este produsul între rata de excreţie şi fluxul sanguin hepatic,
dacă medicamentul are rată de excreţie mare, gradul activităţii enzimatice are efecte
minime în timp ce fluxul sanguin hepatic este o variabilă importantă. Pentru substanţele
cu rată de excreţie mică eliminarea este în mai mare măsură influienţate de gradul
activităţii enzimatice şi mai puţin de fluxul sanguin hepatic.
Eliminarea renală este cea mai importantă cale de eliminare pentru medicamentele
şi metaboliţii hidrosolubili. Clerance-ul creatininei este un indicator important ce se
corelează cu clerance-ul medicamentelor cu eliminare urinară.
Eliminarea pulmonară este calea cea mai importantă de eliminare a anestezicelor
inhalatorii. Rata de eliminare e dependentă de ventilaţia alveolară, debitul cardiac şi
gradul de biotransformare a agentului inhalator.
Alte căi de eliminare cum ar fi glandele sudoripare, salivare, etc.., sunt
nesemnificative din punct de vedere al eliminării propriu-zise.
ANESTEZICELE INHALATORII
Deși agenții utilizați azi demonstrează multe proprietați favorabile, niciunul dintre ei nu
are toate proprietațile enumerate mai jos. Caracteristicile „negative‟ (cum ar fi caracterul
epileptogen) nu sunt altceva decat o reflecție a efectelor negative ale agentului.
Caractere fizice
stabil la lumină și căldură
inert în contact cu metalul, cauciucul și cartușul epurator
neinflamabil și neexploziv
fără conservanți
miros plăcut
prietenos cu atmosfera
ieftin
Caractere biochimice
coeficientul de partiție ulei:gaz mare; MAC mic
coeficientul de partiție sange:gaz mic
nu este metabolizat
nu este toxic
afecteaza doar SNC
neepileptogenic
anumite proprietăți analgezice
MAC reprezintă concentraţia alveolară minimă a unui anestezic inhalator, la presiunea de
1 atmosferă, este aceea concentraţie care împiedică mişcarea pacientului ca răspuns la un
stimul dureros ( incizia chirurgicală ) la 50% dintre pacienţi ( 1 MAC ).
Factori care modifică MAC(concentrație minimă alveolară)
Pentru a preveni mişcarea la 95% din pacienţi este necesară o concentraţie de 1,2 – 1,3
MAC.
MAC N2O = 104%;
MAC Halotan = 0,75%;
MAC Isofluran=1,15%;
MAC Sevofluran= 1,70%;
MAC Desfluran = 6%
Cea mai slabă potenţă o are N2O. În clinică el nu se utilizează în concentraţii mai
mari de 66% ( 33% O2) pentru a nu apărea hipoxia şi se asociază de obicei cu un
anestezic volatil. Asocierea anestezicelor volatile cu N2O prezintă următoarele avantaje:
- reduce necesarul de anestezic volatil (cu aproximativ 50%)
- apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N2O în concentraţie
crescută accelerează rata preluării unui al doilea gaz (anestezic volatil) administrat
concomitent.
Terminarea acţiunii anestezicelor inhalatorii se face în principal prin eliminarea lor
din organism; N2O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul şi
sevofluranul sunt metabolizate în proporţie ceva mai mare, restul fiind metabolizate în
cantităţi nesemnificative.
La echilibru, presiunea parțială a anestezicului inhalat din alveole (PA) este in echilibru
cu cea din sângele arterial (Pa) și deci și cu cea din creier (PB). Deci, PA ne oferă o
masuratoare indirectă a PB. Totuși, pentru majoritatea anestezicelor inhalatorii, starea de
echilibru este rareori atinsă în contextul clinic, deoarece acest proces durează mai multe
ore.
Factori care influentează viteza cu care anestezicele inhalatorii se apropie de echilibru:
-Ventilația alveolară crescută duce la o o instalare mai rapidă a anesteziei
- la o concentrație inspiatorie mare efectul anestezic se instalează rapid
-debitul cartdiac crescut favorizează instalarea lentă a inducției inhalatorii
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2O) este folosit pe scară largă alături de agenți volatili, precum și în
combinație cu oxigenul (O2), sub numele de entonox. În afară de un MAC înalt, are
proprietăți fizice favorabile. Totuși, chiar și după o expunere scurtă, interferă cu sinteza
ADN-ului ăi este posibil ca obiecțiile din ce în ce mai mari în legatură cu acest aspect să
ii limiteze utilizările pe viitor.
Efecte
Respiratorii – cauzează o scădere minoră a volumului curent, care este anulată
de creșterea frecvenței respiratorii, astfel că minut-volumul și PaCO2 rămân
constante.
Cardiovasculare – deși N2O are efecte minore depresante miocardice, în același
timp crește tonusul simpatic prin efectele sale centrale. Deci, la individul
sănatos sistemul circulator își modifică foarte puțin parametrii. În schimb, la
pacienții cu insuficiență cardiacă care sunt incapabili sa iși crească tonusul
simpatic, efectul miocardic direct poate reduce semnificativ debitul cardiac. Nu
creăte sensibilitatea cordului la catecolamine.
SNC – N2O crește fluxul sangvin cerebral și este de evitat uneori la pacienții cu
presiunea intracraniala crescută. Deși are un MAC de 105%, potențialul de a
cauza anestezie la unii pacienți trebuie luat în seama.
Reacții adverse –hipoxia de difuzie
-efectul celui de al doilea gaz
-toxicitate la nivelul maduvei osoase ce poate duce pânaă la
agranulocitoză
Entonox
Entonox este un amestec 1:1 de N2O si O2. Cele doua gaze se dizolvă unul în celălalt și
nu se comportă în concordanță cu proprietațiile lor individuale. Acest fenomen poartă
numele de efectul Poynting.
Utilizări
Entonox este folosit pe scară largă pentru analgezie în timpul travaliului sau altor
proceduri dureroase.
Efecte cardiovasculare ale agenților inhalatori voaltili
Clasificarea receptorilor
Împărțirea clasică a receptorilor, în kappa și delta, a fost bazată ori pe numele agonistului
care acționa la nivelul acelui receptor, miu (μ) – morfina, kappa (κ) – ketciclazocina, sau
pe localizarea receptorului, așa cum este cazul delta (δ) – vas deferent. Cea mai nouă
clasificare este prezentată în tabelul de mai jos, incluzand și receptorul non-clasic, NOP,
descoperit odată cu clonarea receptorilor. Este cunoscut drept receptorul pentru
nociceptină/peptidul orfanină FQ.
Receptor Efecte
MOP, μ, miu analgezie, mioza, euforie, depresia respiratiei
KOP, κ, kappa analgezie, sedare, mioza
DOP, δ, delta analgezie, sedare, mioza
NOP
Clasificarea receptorilor opioizi
Clasificarea opioidelor
a) agonişti puri
- naturali – extract total de opiu, codeină, morfină;
- semisintetici – heroina;
- sintetici – petidina (mialgin), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, metadona,
piritramida.
b) agonişti – antagonişti
- nalorfina, pentazocina ( fortral ), butorfanol, nalbufina.
c) antagonişti puri
- naloxon, naltrexon.
Sinteza acțiunilor unor agonisti parțiali ai diversilor receptori pentru opioizi
1. Morfina
Morfina este un compus natural, derivat din fenantren, are o structură complexă, fiind
opioidul de referință, cu care sunt comparați toti ceilalți compuși. Este un agonist al
receptorilor μ.
Efecte:
- Analgezie – este în mod special eficientă în durerea viscerală, fiind mai puțin
eficientă în durerea acută sau cea superficială. Doze crescute pot fi necesare ocazional,
dar acest fenomen este cauzat de modificări în patofiziologie și nu de dependență.
- Depresie respiratorie – sensibilitatea trunchiului cerebral la dioxidul de carbon este
redusă după administrarea morfinei, în timp ce raspunsul la hipoxie este afectat mai
puțin. Totuși, dacă stimulul hipoxic dispare, prin administrarea de oxigen, atunci se poate
petrece potențierea depresiei. Frecvența respiratorie scade mai mult decât volumul tidal.
Morfina este un antitusiv eficace. Poate precipita eliberarea de histamină și
bronhospasmul.
- Greața și voma – zona trigger care conține chemoreceptorii este stimulată via
receptorii 5-HT3 și cei de dopamină. Celulele din centrul vomei sunt deprimate de
morfină, reflexul de vomă fiind inhibat.
- SNC – sedarea, euforia și disforia apar odată cu creșterea dozelor.
- Circulatorii – morfina poate induce o bradicardie ușoară, cu hipotensiune
secundară, cauzate de eliberarea de histamină și de reducerea tonusului simpatic. Nu are
efecte deprimante miocardice directe.
- Digestive – morfina crește tonusul sfincterian. Constipația se datorează unei stări
spastice, imobile a tubului digestiv. Deși sfincterul Oddi este contractat, cu creșterea
consecutivă a presiunii în arborele biliar, semnificația clinică nu este vizibilă.
- Eliberarea de histamină – reducerea ratei de administrare ajută la limitarea
bronhospasmului și hipotensiunii induse de histamină. Eliberarea de histamină poate duce
la rash si prurit, efecte inversate de naloxonă.
- Prurit – se manifestă cel mai pregnant după administrarea intratecală sau
epidurală. Totusi, acesta nu pare sa fie legat de eliberarea de histamină, nefiind în general
asociat cu rash-ul. Paradoxal, antihistaminicele par a avea eficiență in tratamentul
pruritului, posibil prin efectele lor sedative.
- Rigiditate musculară – ocazional, morfina si alți opioizi pot precipita rigiditatea
peretelui muscular, proces ce se consideră a fi cauzat de o interacțiune dintre receptorii
pentru opioizi și căile dopaminergice și GABA-ergice din substanța nigra și corpii
striați.
- Mioza – prin stimularea nucleului Edinger-Westphal, reversibilă prin atropină.
- Endocrine – morfina inhiba eliberarea de ACTH, prolactina și hormoni
gonadotropi. Secreția de ADH crește, având capacitatea de a cauza disfuncții ale diurezei
și hiponatremie.
- Urinare – tonusul detrusorului vezical și sfincterului vezical crește, cu posibilitatea
apariției retenției de urină. Tonusul ureterului crește de asemenea.
2. Fentanyl
Fentanylul este un derivat fenilpiperidinic, cu debut rapid al efectelor clinice.
Este un agonist al receptorilor μ, astfel că prezintă aceleași efecte ca morfina. Totuși,
eliberarea de histamină este mult mai puțin probabilă în cazul fentanylului. Dozele mari
(50-150 μg.kg–1) reduc semnificativ sau chiar elimina răspunsul metabolic de stres apărut
în urma intervenției chirurgicale, dar sunt asociate cu bradicardie și rigiditate a peretelui
toracic.
Utilizări
Dozele variază foarte mult, depinzând de durata necesară pentru analgezie și sedare.
Pentru durerea asociată chirurgiei minore, 1-2 μg.kg–1 sunt utilizate i.v., având o durată
de acțiune de 30 de minute. Doze mai mari sunt necesare în general pentru cuparea
stimularii data de laringoscopie. Doze de 50-100 μg.kg–1 sunt utilizate în anestezia bazata
pe opioide (deși avem de asemenea nevoie de un hipnotic), iar în acest caz durata de
acțiune se prelungește până la 6 ore. Dupa administrarea prelungită în perfuzie continuă,
doar timpul sau de înjumatatire a eliminării devine manifest, conducând la o durată de
acțiune și mai lungă.
3. Alfentanil
4. Remifentanil
Este un derivat fenilpiperidinic sintetic al fentanylului, cu o potență similară, fiind un
agonist μ pur. Deși prezinta o serie de efecte comune cu ceilalți opioizi, metabolismul sau
îl face unic în aceasta clasă. Nu este un medicament cu prescriere controlată legal.
Moduri de prezentare
Se prezintă sub forma unei pudre albe cristaline în fiole de sticlă conținând 1,2 sau 5 mg
de clorhidrat de remifentanil. Preparatul conține de asemenea glicină și nu este destinat
administrării epidurale, respectiv celei spinale.
Utilizări
Este administrat intravenos în perfuzie continuă.
Naloxona
Este un antagonist opioid pur, inversând efectele agonistilor receptorilor μ, δ, κ, deși cea
mai mare afinitate este pentru receptorii μ. Alte efecte includ hipertensiunea, edemul
pulmonar, aritmiile cardiace și antanalgezia la subiecții aflați sub efectul opioizilor.
În supradoza cu opioide, este medicamentul de elecție, dozajul fiind de 1-4 μg.kg–1 i.v.
Totuși, durata de acțiune este de doar 30-40 minute, mai scurtă decât cea a morfinei sau a
fentanylului în doză mare, astfel că doze suplimentare sau o perfuzie continuă de
naloxonă pot fi necesare.
Acest grup de compusi a fost utilizat în tratamentul durerii sau în inversarea efectelor
deprimante respiratorii, dar fară succes. Nu sunt folosiți frecvent.
Nalorfina – primul agonist parțial introdus în practică ca antagonist al
morfinei, dar demonstrând efecte analgezice proprii. Cauza o incidență mare a
efectelor psihomimetice la dozele analgezice, nemaifiind astazi disponibil în
Regatul Unit.
Pentazocina – produce analgezie cu depresie respiratorie de nivel mic. Totuși,
efectele secundare includ greața, voma, halucinațiile și disforia, limitându-i
utilizarea.
Buprenorfina – similară structural cu morfina și mai potentă decât ea, cu o
durată de acțiune de 10 ore, din cauza legării de receptori. Din cauza profilului
acestei legari, produce analgezie la doze mici (receptorii μ), dar prin creșterea
dozelor, efectele NOP cresc în intensitate, producând acțiuni anti-analgezice.
Greața și voma sunt severe și prelungite.
Nalbufina – echipotent morfinei, dar pare a prezenta un plafon al efectelor în
ceea ce privește acțiunea analgezică. Efectele pot fi inversate de naloxonă.
I. Barbituricele
Sunt derivaţi ai acidului barbituric, pot avea durată de acţiune lungă, intermediară, scurtă
sau foarte scurta, ultimele fiind cele folosite în anestezie. Sunt strict hipnotice, sedative,
nu dau analgezie.
Mecanism de acţiune: deprimarea SRAA, important în menținerea stării de veghe.
Prin legare de receptorii GABA, scade rata de disociere a GABA şi creşte durata în care
canalul de clor rămâne deschis, determinind hiperpolarizarea celulei şi scade
excitabilitatea neuronală (inhibiţie postsinaptică). Acest tip de acţiune este răspunzatoare
de efectele sedativ- hipnotice ale barbituricelor.
Dozele mai mari de barbiturice, activează direct canalele de clor, chiar în absența
GABA, acest tip e acţiune fiind probabil răspunzător de anestezia barbiturică.
Reduce transmiterea impulsului la nivel simpatic, efect răspunzător de scăderea
TA, care acompaniază administrarea iv a drogului sau supradozajul de barbiturice.
Grupe de substanţe utilizate:
1. barbiturice cu acţiune ultrascurtă: tiobarbiturice, oxibarbiturice,
2. benzodiazepine: diazepam, midazolam.
III. Nonbarbiturice
Ketamina
Propofol
Este un derivat fenolic cu solubilitate ridicată, se găseşte sub forma unei emulsii
lăptoase ce conţine ulei de soia, glicerol, fosfatidă de ou purificată.
Se utilizează strict ca hipnotic, nu are efect analgetic.
Mecanism de acţiune determină scăderea ratei de disociere a GABA de pe
receptori şi determină astfel menţinerea mai mult timp a sinapsei în sare de inhibiţie
De asemenea acţionează şi pe receptorii de glicină de la nivel central si de la
nivelul maduvei spinării, creşte concentraţia de dopamină de la nivelul sistemului limbic
ceea ce explică starea de bună dispoziţie după administrarea de propofol
Se metabolizează hepatic prin glicuronoconjugare rezultând metaboliţi inactivi şi
se elimină renal.
Efecte:
- SNC – scade FSC cu 50%, scade PIC, consumul de O2 şi rata metabolismului
cerebral cu 25%,
- aparatul respirator- determină depresie respiratorie dependentă de doză,
- apartul cardio-vascular – scade TA şi DC prin vasodilataţie arterială şi venoasă.
Scade frecvenţa cardiacă prin scăderea contractilităţii miocardice, hipertonie vagală ş
alterarea reflexelor baroreceptoare,
- hepatic- scade fluxul sanguin hepatic,
- renal - scade fluxul sanguin renal, RFG, debitul urinar,
- pate elibera histamina producând alergi.
- produce la pacienţii sedaţi “ a la long ” hiperlipemie,
- favorizează infecţiile bacteriene fiind un mediu bun de cultură.
Indicaţii
- inducţia AG 2-2,5 mg/ kgc
- menţinerea AG,
- sedare iv. la pacienţii din terapie intensivă,
- efect antiemetic in doze mici.
Contraindicaţii
- hipovolemie, hipotensiune,
- boli dislipidemice severe.
Etomidatul
Relaxante neuromusculare
Anestezice locale
Moduri de prezentare
Anestezicele locale se prezintă sub formă de săruri, pentru a deveni hidrosolubile. Conțin
adesea conservantul metabisulfit de sodiu, precum și un fungicid.
Mecanism de acțiune
Acțiunea anestezicelor locale este dependentă de blocarea canalului de Na+.
Medicamentul liposolubil si neionizat trece prin membrana fosfolipidica, ajungând în
axoplasmă, unde este protonat. În forma ionizată se leagă de suprafața internă a canalului
de Na+, impiedicând trecerea sa din stare „inactivă‟ în stare „deschisă‟. Gradul blocului în
vitro este proporțional cu viteza de stimulare, datorita afinitații anestezicului pentru
canalele de Na+ deschise alternativ, un mecanism adițional de acțiune ar putea fi
reprezentat de „expanisunea membranară‟. Compusul neionizat se dizolvă in membrana
fosfolipidică și poate cauza „umflarea‟ matrixului lipoproteic care conține canalul de
sodiu, rezultând inactivarea.
Caracteristici fizicochimice
Anestezicele locale sunt baze slabe și există predominant în formă ionizată la pH neutru,
deoarece pKa-ul lor depășește 7.4. Se impart în două categorii, în funcție de structura
chimică, esteri și amide, aceste două tipuri de legături descriind tipul de balama existent
între gruparea aromatică lipofilică și cea hidrofilică. Esterii sunt relativ instabili în soluție
spre deosebire de amide, care au o durată de folosința de pană la 2 ani .
Structurile individuale conferă caracteristici fizicochimice și clinice distincte.
potența – este puternic corelată cu liposolubilitatea, mai mult în vitro
decat in vivo. Alți factori cum sunt proprietațile vasodilatatoare și distribuția tisulară
determină cantitatea de anestezic disponibilă la nivel neuronal.
durata de acțiune – asociată strâns cu gradul de legare de proteine.
Anestezicele locale cu un grad mic de legare de proteine au o durată scurtă de acțiune.
Invers, cele cu grad mare de legare de proteine au o durată de acțiune mai lungă.
debutul acțiunii farmacologice – legat de pKa. Anestezicele locale sunt
baze slabe, care există preponderent în forma ionizată la pH normal. Cele cu un pKa mare
sunt prezente într-o mai mare masura în forma ionizată, nefiind capabile să penetreze
membrana fosfolipidică, deci având un debut al efectelor lent. Invers, cele cu un pKa mic
au o mai mare fracțiune prezenta in forma neionizata si, deci, un debut mai rapid al
acțiunii, o cantitate mai mare de compus fiind disponibilă să traverseze membrana
fosfolipidica.
activitatea vasodilatatorie intrinseca – variază de la un compus la altul,
influențând potența si durata de acțiune. In general, anestezicele locale cauzează
vasodilatație la concentrații mici (prilocaina > lidocaina > bupivacaina > ropivacaina) și
vasoconstricție la doze mari. Totuși, doar cocaina are exclusiv proprietăți
vasoconstrictoare, prin inhibarea uptake-ului neuronal de catecolamine (uptake I) și prin
inhibarea MAO.
Alte efecte
Cardiace – lidocaina poate fi utilizată în tratamentul aritmiilor cardiace,
spre deosebire de bupivacaină. Ambii compuși blochează canalele de Na+ de la nivel
cardiac și scad viteza maximă de creștere a fazei 0 a potențialului cardiac de acțiune . Au
de asemenea efecte deprimante cardiace directe (bupivacaina > lidocaina). Intervalele PR
și QRS cresc de asemenea, iar perioada refractară este prelungită. Însa bupivacaina
disociază de 10 ori mai lent decat lidocaina de pe canalul de Na+, astfel că deprimarea
produsă este persistentă. Acest fenomen poate duce la aritmii prin reintrare și fibrilatie
ventriculară. În plus, tahicardia poate crește blocajul dependent de frecvența dat de
bupivacaina, cu efect cardiotoxic suplimentar. Aritmiile amenințatoare de viața reflectă
posibil perturbarea canalelor de Ca2+ si K+. Ropivacaina este diferită de bupivacaina,
având un propil substituit cu un grup butil, precum din cauza faptului că se prezintă sub
forma unui preparat enantiopur, S. Disociază mai rapid de canalele de Na+ și produce
deprimare miocardică directă mai puțin importantă decât bupivacaina fiind deci mai putin
toxică. Totuși, are o durată de acțiune ceva mai redusă și este mai puțin potentă, deci
pentru același nivel de bloc avem nevoie de o doză mai mare.
SNC – penetrează rapid creierul, având un efect bifazic. Inițial sunt blocați
interneuronii inhibitori, cu fenomene excitatorii – gâdilaturi circumorale, perturbări
vizuale, tremor, amețeli. Acestea sunt urmate de convulsii. În final, toți neuronii centrali
sunt deprimați, ducând la comă și apnee.
Absorbția
Absorbția anestezicelor locale în circulația sistemică variază în funcție de caracteristicile
agentului utilizat, administrarea concomitentă a unui vasoconstrictor și locul de
administrare. Astfel, în funcție de locul de administrare, concentrațiile sistemice cresc:
subcutanat < plex brahial < epidural < caudal < intercostal.
Este clar că dacă un anestezic local este injectat eronat într-o venă sau arteră,
concentrațiile sistemice vor crește foarte mult, cauzând posibil toxicitate cardiovasculară
sau la nivelul SNC. Mai puțin de 10 mg de lidocaină injectată incorect în artera carotidă
sau cea vertebrală va duce la o creștere rapidă a concentrațiilor din SNC, cauzând comă și
posibil apnee și stop cardiac.
Doze toxice
Nivelurile sistemice crescute produc inițial toxicitate la nivel SNC, apoi cardiotoxicitate.
Totuși, absorbția anestezicelor locale variază in funcție de locul administrării și de
prezenșa vasoconstrictorilor. Deci, conceptul de doză toxică fară menționarea sitului de
administrare este lipsit de sens. Nivelurile plasmatice toxice sunt redate în tabelul de mai
jos.
1. Lidocaina
2. Bupivacaina
3. Levobupivacaina
4. Ropivacaina