ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVĂ

GHID PENTRU ASISTENȚI MEDICALI

Raluca Fodor
Sanda-Maria Copotoiu
Leonard Azamfirei

2015

1
Autori:
Dr. ˃alu a Fodo , Dis ipli a áTI II, UMF Tî gu Mu eș
Prof.Dr. Sanda-Maria Copotoiu, Disciplina ATI I, UMF Tî gu Mu eș
Prof.D . Leo a d áza fi ei, Dis ipli a áTI II, UMF Tî gu Mu eș

Refe e ți știi țifi i:

Co f. D . Căli Mol a
Șef Lu ă i D . ţia a G igo es u

Editura: University Press – Tî gu Mu eş

Di e to editu ă: Prof.Dr. Ovidiu S. Cotoi
Str. Gh. Ma i es u , UMF Tî gu Mu eş, ˃o a ia
Tel: 0265215551 – 126
Fax: 0265210407

2
Autori:
Raluca Fodor
Sanda-Maria Copotoiu
Leonard Azamfirei

Co-autori:

E őke ál s

Iudita Badea

Orsolya Benedek

Adrian Cioc

Ruxandra Copotoiu

Ioa a Ghițes u

Judit Kovacs

Alexandra Lază

Janos Szederjesi

Mihaly Veres

Acest u s ep ezi tă a ia ta adaptată a Cu sului de la p og a ul de studii Medi i ă,

e izuită pe t u p og a ul de studii ásiste ță edi ală ge e ală.

3
4
CUPRINS
ANESTEZIA ............................................................................................................................. 9
ANESTEZIA -DEFINIȚIE .................................................................................................. 9
áNE“TE)Iá GENE˃áLĂ ................................................................................................ 11
ANESTEZIA LOCO-REGIONáLĂ .................................................................................. 16
PERIOADA POSTOPERATORIE .................................................................................... 19
IN“UFICIENȚá ˃E“PI˃áTO˃IE .............................................................................................. 21
DEFINIȚIE ......................................................................................................................... 21
CLá“IFICá˃Eá IN“UFICIENȚEI ˃E“PI˃áTO˃II ........................................................ 21
FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR ................................................................... 23
HIPOXIA.......................................................................................................................... 29
HIPEROXIA ..................................................................................................................... 30
HIPERCAPNIA ................................................................................................................ 30
HIPOCAPNIA .................................................................................................................. 31
MONITORIZAREA RESPI˃áȚIEI ......................................................................................... 31
MANAGEMENT ............................................................................................................. 33
“IND˃OMUL DE DET˃E“Ă ˃E“PI˃áTO˃IE áCUTĂ á˃D“ ................................... 34
IN“UFICIEN á Cá˃DIáCĂ áCUTĂ ........................................................................................ 39
DEFINI IE ......................................................................................................................... 39
FIZIOPATOLOGIE .............................................................................................................. 39
MONITO˃I)á˃Eá Cá˃DIáCĂ ........................................................................................... 41
DIáGNO“TICUL UNEI IN“UFICIEN E Cá˃DIáCE ............................................................... 44
ETIOLOGIá IN“UFICIEN EI Cá˃DIáCE áCUTE ŞI “UţáCUTE ............................................ 45
“IND˃OMUL DE DEţIT Cá˃DIáC “CĂ)UT ........................................................................ 45
TRATAMENT .................................................................................................................... 45
“Uţ“TáN E Vá“OáCTIVE ŞI INOT˃OPICE........................................................................ 47
˃EGULI GENE˃áLE DE áDMINI“T˃á˃E á “Uţ“TáN ELO˃ Vá“OáCTIVE ŞI INOT˃OPICE 48
ADRENALINA .................................................................................................................... 49
CELE MAI UTILIZATE INOTROPICE.................................................................................... 50
5
 VASODILATATOARE ......................................................................................................... 51
ȘOCUL ................................................................................................................................. 53
DEFINIȚIE ......................................................................................................................... 53
ȘOCUL HIPOVOLEMIC ................................................................................................. 53
ȘOCUL Cá˃DIOGEN ..................................................................................................... 57
ȘOCUL Oţ“T˃UCTIV .................................................................................................... 59
ȘOCUL DI“T˃IBUTIV .................................................................................................... 60
DI“FUNC Iá NEU˃OLOGICĂ ................................................................................................ 66
DI“FUNC Iá NEU˃OLOGICĂ ............................................................................................ 66
DE“C˃IE˃Eá “TĂ˃II DE COMĂ ......................................................................................... 66
CLá“IFICá˃Eá ETIOLOGICĂ á COMELO˃ ......................................................................... 67
NO IUNI DE FI)IOPáTOLOGIE á COMELO˃ ..................................................................... 68
EVáLUá˃Eá ţOLNáVILO˃ CU “Tá˃Eá DE CONŞTIEN Ă áLTE˃áTĂ ................................ 68
CARACTERISTICI ........................................................................................................... 71
MANAGEMENT SPECIFIC ................................................................................................. 72
DELIRUL............................................................................................................................ 73
MOá˃TEá CE˃Eţ˃áLĂ..................................................................................................... 74
IN“UFICIENȚá ˃ENáLĂ áCUTĂ ..................................................................................... 79
DEFINI IE: IN“UFICIEN á ˃ENáLĂ áCUTĂ I˃á /INJU˃Iá ˃ENáLĂ áCUTĂ áKI .............. 79
CLASIFICARE ..................................................................................................................... 79
STADIILE AKIN .............................................................................................................. 80
FáCTO˃I DE ˃I“C PENT˃U DE)VOLáT˃Eá IN“UFICIENȚEI ˃ENáLE áCUTE áKI ............. 81
ETIOLOGIE ........................................................................................................................ 81
MáNIFE“TĂ˃I CLINICE ÎN IN“UFICIENȚá ˃ENáLĂ áCUTĂ ............................................... 82
EVáLUá˃Eá Pá˃áCLINICĂ UNUI PáCIENT CU I˃á........................................................... 83
T˃áTáMENTUL IN“UFICIENȚEI ˃ENáLE áCUTE ............................................................... 84
DI“FUNC Iá HEPáTICĂ ........................................................................................................ 88
FUNCȚIILE FICáTULUI ...................................................................................................... 88
IN“UFICIEN á HEPáTICĂ áCUTĂ ..................................................................................... 88

6
 IN“UFICIEN á HEPáTICĂ FULMINáNTĂ IHF ................................................................. 88
ETIOLOGIE ........................................................................................................................ 89
TABLOU CLINIC ................................................................................................................ 90
PROGNOSTIC.................................................................................................................... 92
TRATAMENT .................................................................................................................... 92
SINDROMUL HEPATO-RENAL........................................................................................... 93
DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE........................................................................................... 96
HOMEOSTAZIA ACIDO-ţá)ICĂ ........................................................................................ 96
SISTEMELE TAMPON........................................................................................................ 97
COMPEN“á˃Eá PULMONá˃Ă ......................................................................................... 98
CONTROLUL RENAL AL ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ....................................................... 98
áCIDO)á ŞI áLCáLO)á ..................................................................................................... 99
˃Ă“PUN“URI COMPENSATORII ..................................................................................... 100
ACIDOZA RESPIRATORIE ................................................................................................ 102
ALCALOZA RESPIRATORIE .............................................................................................. 102
áCIDO)á METáţOLICĂ .................................................................................................. 103
ALCALOZA METáţOLICĂ ................................................................................................ 103
DEZECHILIBRE MIXTE ACIDO-BAZICE ............................................................................. 104
DEZECHILIBRELE HIDROELECTROLITICE .................................................................... 106
áPá TOTáLĂ ................................................................................................................ 106
O“MOLáLITáTE ȘI OSMOLARITATE ............................................................................... 106
TULţU˃Ă˃I HID˃O-ELECTROLITICE ............................................................................... 107
DESHIDRATAREA ........................................................................................................ 108
HIPERHIDRATAREA .................................................................................................... 109
HIPONATREMIA .......................................................................................................... 109
HIPERNATREMIA ........................................................................................................ 110
HOMEOSTAZIA POTASIULUI .................................................................................... 112
HIPERPOTASEMIA ...................................................................................................... 113
HIPOPOTASEMIA ........................................................................................................ 114

7
TE˃áPIá LICHIDIáNĂ ......................................................................................................... 117
CLASIFICARE ................................................................................................................... 117
“OLU IILE C˃I“TáLOIDE MIC˃OMOLECULá˃E ............................................................ 117
“OLU IILE COLOIDALE ................................................................................................... 118
METODE DE ADMINISTRARE A SÂNGELUI ..................................................................... 120
COMPLICá II PO“TT˃áN“FU)IONáLE ........................................................................... 121
NUT˃I Iá PáCIEN ILO˃ C˃ITICI ................................................................................. 123
MáLNUT˃I Iá ............................................................................................................. 123
MIJLOACE DE EVALUARE A STATUSULUI NUTRITIV ........................................... 123
APRECIEREA NECESARULUI CALORIC ............................................................................ 125
SURSELE CALORICE .................................................................................................... 127
NUT˃IȚIá á˃TIFICIáLĂ ............................................................................................. 127
NUT˃I Iá ENTE˃áLĂ ................................................................................................. 129
NUT˃I Iá Pá˃ENTE˃áLĂ .......................................................................................... 131
DUREREA ........................................................................................................................... 134
DEFINI IE ....................................................................................................................... 134
DU˃E˃Eá áCUTĂ ŞI C˃ONICĂ ........................................................................................ 134
EVALUAREA DURERII ..................................................................................................... 135
SEDARE – SCORURI ........................................................................................................ 136
MANAGEMENTUL DURERII ACUTE ................................................................................ 137
INTOXICáȚIILE ÎN TE˃áPIá INTEN“IVĂ .............................................................................. 140
MáNáGEMENTUL GENE˃áL áL INTOXICá IILO˃ .......................................................... 140
DIAGNOSTIC................................................................................................................... 140
TRATAMENT .................................................................................................................. 143
“Uţ“TáN ELE CELE MáI TOXICE ÎN P˃áCTICá CU˃ENTĂ: ............................................ 147
INTOXICáȚIá CU ETILEN GLICOL .................................................................................... 147
INTOXICáȚIá CU METáNOL ........................................................................................... 148
INTOXICáȚIá CU CIUPE˃CI............................................................................................. 149

8
ANESTEZIA

ANESTEZIA -DEFINIȚIE
˃ep ezi tă pie de ea tutu o se zațiilo și ea țiilo față de ediul î o ju ăto sau
totalitatea ijloa elo fa a ologi e și teh i e a e pe it ol a ului să supo te a tul
hi u gi al î o diții de se u itate și o fo t opti e, ia hi u gului să e e ute i te e ția
î o diții de i o ilitate și ela a e a ol a ului, adecvate actului operator.

Principii generale

 Examen (consult) preanestezic

 Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA)
 “ta ili ea o e tului opti al i te e ției
 Alegerea procedeului anestezic.

1. Examenul preanestezic

O ie ti ul p i ipal al e aluă ii edi ale p eope ato ii este a ela de a i i iza

o iditatea aso iată i te e iei hi u gi ale. Pi ul pas ese ial î e alua ea şi
p egăti ea u ui pa ie t pe t u i te e ia hi u gi ală şi a estezie este izita
p eope ato ie di t e pa ie t şi a estezist. Pe t u i te e iile hi u gi ale ele ti e,
ideal a eastă izită a t e ui să ai ă lo î ziua p e e gătoa e i te e iei hi u gi ale
sau t ai epede posi il după i te area pacientului.

E a i a ea pa ie tului t e uie să î eapă u o a a eză a a u ită şi ulte io u

examenul fizic. Documentarea unor anestezii anterioare poate releva diverse
difi ultă i sau o pli a ii i po ta te u a fi: i tu a ia difi ilă, isto i de
hipe te ie alig ă sau ăspu sul i di idual la st essul hi u gi al sau d ogu i. “e o
lua î o side a e i fo a ii di su se ultiple: do u e te edi ale ale pa ie tului,
ezultatele testelo şi e aluă ilo edi ale sau de la o ato . Dease e ea a estezistul
poate soli ita o sultul alto spe ialită i edi ale î ede ea o i e ii de i fo a ii
sau se i ii ele a te pe t u î g iji ea a estezi ă pe iope ato ie.

Î fu ie de atu a i te e iei hi u gi ale, t a sfuzia de p oduşi sa g i i poate fi

necesa ă i t a sau postope ato . Ve ifi a ea dispo i ilită ii p oduşilo sa g i i şi
acordul pacientului pentru transfuzie, se impune în astfel de cazuri.

9
 Vizita p ea estezi ă u ă ește dease enea edu a ea pa ie tului î eea e p i eşte
anestezia, îngrijirea perioperatorie și o ți e ea o si ă tului i fo at.

2. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA)

“ o ul á“á e aluează is ul a estezi al pa ie tului pe o s ală e up i de i ele:

 á“á : Fă ă sufe i e o ga i e, fu io ale, io hi i e, psihiatrice.

 á“á : Tul u ă i siste i e uşoa e, ode ate, ex:
 a diopatii e afe tează uşo a ti itatea fizi ă,
 HTá ese ială,
 diabet zaharat,
 anemie,
 vârstele extreme,
 o ezitatea o idă,
 o şita o i ă.
 ASA 3: Tulbu ă i siste i e se e e, ex:
 oli a dia e e li itează a ti itatea,
 HTá ese ială g eu tole a ilă,
 dia et zaha at u o pli a ii as ula e,
 oli pul o a e o i e a e li itează a ti itatea,
 a gi a pe to ală,
 IMA în antecedente.
 á“á : áfe iu i siste i e se e e pe i litante, ex:
 i sufi ie a a dia ă o gesti ă,
 a gi a pe to ală pe siste tă,
 disfu iile pul o a e,
 a dia ă,
 hepati ă a a sate.
 á“á : Mu i u d, şa se li itate de sup a ie ui e, i te e ia hi u gi ală e
ultimul remediu (efort resuscitativ).
 ASA 6: Pacientul în moartea creierului, donator de organe.
 E - O i e pa ie t ope at î egi de u ge ă.

3. Sta ilirea o e tului opti al i terve ției: u ge ță sau i te e ție p og a ată.

˃is ul i i ie ii i te e iei hi u gi ale t e uie pus î ala ă u a ela al a ă ii. În

ge e al o i te e ie hi u gi ală poate fi a ată doa î azul î a e e istă

10
 posi ilitatea î u ătă i ii statusului li i al pa ie tului şi astfel al edu e ii is ului
general.

4. Alegerea tehnicii anestezice se fa e î fu ie de:

 áfe iu i oe iste te u sau fă ă legătu ă u a tul hi u gi al

 Lo ul i te e iei hi u gi ale
 Pozi ia î ti pul i te e iei
 Ca a te ul ele ti , a ulato sau de u ge ă
 ˃is ul sto a ului pli o luzii, sau pa ie ți a e s-au alimentat recent)
 Vârsta pacientului
 Do i a pa ie tului e p i ată e al, î s is, î u oşti ă de auză.

Tipurile de anestezie

 á etezie ge e ală
 Anestezia de conducere (blocurile nervoase pe ife i e, a estezia ahidia ă și
pe idu ală, a estezia lo ală .

áNE“TE)Iá GENE˃áLĂ
Anestezia ge e ală up i de o ie ti e:
 Hipnoza
 Analgezia
 ˃ela a ea us ula ă
 Homeostazia.

Medi ația folosită î a estezia ge e ală

1. Droguri administrate pe cale inhalatorie:

 Gazoase: protoxid de azot;
 Volatile: halotan, izofluran, sevofluran, desfluran.
2. Droguri administrate pe cale intravenoasa:
 Hipnotice: tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat;
 Opioide: fentanyl, remifentanyl, sufe ta l, o fi ă.
 Relaxante musculare:
 Curare depolarizante: succinilcolina;

11
  Curare nedepolarizante: atracurium, pancuronium, vecuronium,
mivacurium, rocuronium, cisatracurium.

Anestezicele inhalatorii – su t su sta țe a estezi e a e se a este ă u o ige ul î

apa atul a estezi , aju g d î pa ie t su fo ă i halato ie.

E alua ea pote ței a estezi elo i halato ii se fa e prin intermediul o e trației

alveolare minime (MAC) a e ep ezi tă p esiu ea al eola ă pa țială i i ă la a e %
di t e pe soa e u ea țio ează la sti ulul p odus de i izia hi u gi ală.

Anestezicele intravenoase

 Barbituricele – Tiopentalul sodic, metohexital – a iu e hip oti ă p i i hi a ea

o du ta ței pe t u io ii de lo la i elul e epto ilo pe t u Gáţá a idul
ga a a i o uti i u hipe pola iza ea o se uti ă.
 Propofolul – hip oti , este u a estezi i t a e os folosit pe s a ă la gă pe t u
a estezia ge e ală și seda ea î u itatea de te apie i te si ă. Me a is ul de
a țiu e este si ila tiope talului.
 Etomidat – hip oti , este ad i ist at pa ie țilo u i sta ilitate he odi a i ă
pe t u p op ietatea sa de a u p odu e hipote siu e î ti pul i du ției
anesteziei.
 Ketamina – hip oti şi a algeti a e p odu e o a estezie diso iati ă atalepsie,
sedare, amnezie, a algezie , este luată î o side a e la pa ie ții î șo .
 Benzodiazepinele – idazola , diazepa , lo azepa . áu a țiu e hip oti ă p i
mecanis si ila u al tiope talului și propofolului.

Analgetice - “ ăde ea sau i hi a ea se zației du e oase p i a țiu e la i elul siste ului

e os e t al și pe ife i .

Clase:

 Opioide (analgetice majore sau morfinice): Opioizi = derivati de opiu. Prototip:

o fi a Mo pheus = zeul iselo . á io ează pe e epto i spe ifi i la i elul
sistemului nervos central.
 Non-opioide: sali ilați, N“áIDs a tii fla ato i o -steroidiene), paracetamol.

12
á țiu ea su sta țelo opioide în organism:

 Analgezie
 Depresie respiratorie
 Co stipație
 ˃ete ție u i a ă
 Supresia tusei
 G eață
 Euforie/disforie
 Sedare
 Mioză
 C ește ea p esiu ii i t a a ie e se u da dep esiei espi ato ii și hipe ap iei
consecutive).

Miorelaxantele

á țio ează la i elul jo țiu ii eu o us ula e p i sup i a ea t a s isiei pote țialului

de a țiu e la i elul plă ii eu o-motorii.

Clasificare:

• depolarizante: succinilcolina
•
 Cu a
nedepolarizante:

 Cu a
iu e s u tă – mivacurium

 Cu a
iu e edie – atracurium, rocuronium, vecuronium
iu e lu gă – pancuronium, pipercuronium.

Antagonizarea blocului neuromuscular se poate face prin administrarea unui inhibitor de

acetil oli este ază de e . eostig i ă , sau a suga ade ului fo ează î plas ă u
complex cu blocantele neuromusculare rocuronium sau vecuronium, reducând astfel
cantitatea de blocant neuromuscular disponibil pentru legarea de receptorii nicotinici de
la i elul jo iu ii eu o us ula e .

Echipamentul anestezic

ápa atul de a estezie a e a e u ătoa ele pă ți o po e te:

13
  Ventilatorul – este aparatul ce permite insuflarea de aer/oxigen, cu presiune
poziti ă, î plă ii pa ie tului
 Aparatul de anestezie – este aparatul propriu-zis de anestezie care permite
ad i ist a ea de ae /o ige /gaze a estezi e. á e u ătoa ele pă i:
 Ventilatorul
 Debitmetru pentru reglarea fluxului de gaze (oxigen, aer)
 Vapo izo ul î a e se ealizează a este ul î t e gazul a estezi şi
oxigen/sau aer
 Circuitul anestezic – are rolul de a aduce la pacient amestecul de gaze
a estezi e şi o ige şi de a p elua de la a esta CO şi gazul a estezi
eliminat. Clasificarea circuitelor:
- Închis – olu ul de gaz p oaspăt este egal u olu ul consumat
de pa ie t ia î t eaga a tiate de gaze e halate este ei halată.
- Semi-închis – flu ul de gaze p oaspăt este ai a e de t el
utilizat de pa ie t, o pa te fii d eli i ată.
• Sursa de gaze sub presiune: O2, aer, N2O
• Sistemul de evacuare a gazelor anestezice
• Siste ul de aspiraţie.

Reciclarea dioxidului de carbon

Dioxidul de carbon expirat de ol a este e i ut de al ea sodată (un amestec de
hid o id de Ca, Na şi K a e este situată pe a u a e pi ato ie a i uitului a estezi .
Acest amestec de su sta țe al ali e ea țio ează e ote u dio idul de a o
p odu d a o ați de Ca, Na, K, apă și ăldu ă.

Tipu i de a estezie ge e ală

1. Anestezia inhalatorie utilizează a a estezi ge e al doa u age t i halato .

2. A estezia o i ată pe pivot volatil utilizează age ți fa a ologi i spe ifi i pe t u

fie a e o ie ti al a esteziei ge e ale. á ezia este p odusă u ajuto ul u ei
benzodiazepine, analgezia cu ajutorul opioidelor, hipnoza cu ajutorul unui anestezic
i t a e os, ela a ea us ula ă u ajutorul curarelor.

3. A estezia totală i tra-ve oasă TIVA – u se utilizează u age t i halato pe t u

i du ția sau e ți e ea hip ozei. Î ge e al a estezia totală i t a e oasă folosește
su sta țe u ti p de î ju ătăți e s u t, p ofit d astfel de apiditatea tit ă ii

14
 efe tului do it. Cele ai des utilizate su sta ței su t p opofolul și e ife ta ilul.
á ele su sta țe au u p ofil fa a ologi ade at a esteziei i t a e oase totale.

 Target controlled anesthesia – a ia tă de TIVá î a e a estezi ele i. . se

ad i ist ează î fu ție de a a te isti ile fa a ologi e ale fie ă ui d og
și de o e t ația plas ati ă a a estuia, p i i te ediul u ui p og a
computerizat.

Etapele anesteziei generale:

 Premedi ația
 I du ția
 Me ți e ea a esteziei
 Trezirea.

Pre edi ația

á e a s op edu e ea a ietății pa ie tului și asigu a ea a eziei a te og ade. álătu i
de a este dezide ate, î ad ul p e edi ației pot fi i luse edi a e te e asigu ă
p ofila ia ul e ului de st es, a ti iote apia p ofila ti ă, etc.
I du ția anesteziei
Este pe ioada de t a ziție de la sta ea de o știe tă la ea de i o știe ță u ată de
instituirea suportul ventilator.
á e u ătoa ele etape:

• Montarea unei linii venoase preferabil de 18G sau 20G.

• I i ie ea o ito iză ii pa a et ilo he odi a i i şi espi ato i te siu e
a te ială, f e e ța a dia ă, pulso i et ie, ap og afie, f e e ța espi ato ie .
• I du ia p op iu-zisă
 O ige a e p eala ilă pe as ă ti p de i i i ute
 Administrarea unui hipnotic – o i e ea hip ozei
 Administrarea unui relaxant muscular
 Administrarea unui opioid – o i e ea a algeziei.
• I tu a ea o ot aheală şi o ectarea la aparatul de anestezie.
Me ți erea a esteziei
Este pe ioadă î a e:
• “e o ti uă ad i ist a ea d ogu ilo a estezi e i halato ii şi/sau intravenoase.
15
 • “e e tilează ol a ul î egi o t olat.
• “e asigu ă o ito iza ea he odi a i ă, espi ato ie, de te pe atu ă, lo
neuro-muscular, profunzimea anesteziei.
• Este pe ioada î a e se desfăşoa ă i te e ia hi u g ală.
Trezirea din anestezie – este pe ioada î a e pa ie tului îi e i e sta ea de o știe tă și
espi ația spo ta ă.

Co pli ațiile i t a-anestezice cele mai frecvente

Fie a e a estezie ge e ală este î soțită deseo i de dife ite efe te se u da e și hia
o pli ații legate at t de a estezie t și de a tul hi u gi al p op iu-zis.

Co pli ații f e e te:

• Hipote siu e sau hipe te siu e a te ială, tul u ă i de it și de f e e ță
a dia ă
• Hipoxemie sau hipercapnie
• Vă sătu i, g ețu i
• P eu o ie de aspi a ie
• Laringospasm, bronhospasm
• átele tazie de eso ție postope ato
• Ileus.

ANESTEZIA LOCO -REGIONáLĂ

Anestezia loco- egio ală a e a o ie ti p i ipal eli i a ea se zației du e oase di t -o
a u ită egiu e a o pului fă ă pie de ea stă ii de o știe tă.

Su sta țe a estezi e lo ale

Clasifi a ea fa a ologi ă a a estezi elo lo ale

• Esteri: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina
• Amide: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina
Tipul de legătu ă a idi ă sau este i ă dete i ă și efe tele se u da e, p e u și alea
de metabolizare.

16
Me a is ul de a țiu e al a estezi elor lo ale

Î fu ție de g adul de liposolu ilitate su sta ța păt u de i t a elula , se leagă de

receptorii proteici din interiorul membranei celulare (canale de sodiu , lo hează a est
a al și u ai pe it depola iza ea e a ei, lo d astfel t a s isia i pulsului
nociceptiv la nivel neuronal.

Efe tele se u dare și toxi itatea a estezi elor lo ale:

• P e au ii de ad i ist a e la ol a ii a dia i de it a dia s ăzut , e ali, u
i sufi ie ă hepati ă sau u s ăde ea oli este azei plas ati e ou- ăs u i,
gravide);
• “u sta ele tip este - ea ii de tip ale gi p ă la șo a afila ti ;
• To i itatea lo ală este edusă, dato du-se ai ales i je tă ii a identale de
su sta ă î spa iul su a ah oidia sau olu elo / o e t a iilo es ute de
anestezic local utilizate;
• To i itatea siste i ă este ea ai i po ta tă, a ifestă ile fii d la i el e os
e t al şi a dio as ula .

Tehnici de anestezie loco- egio ală

• á estezia egio ală p i i filt a ie
• Anestezia de contact
• Blocajul de nerv periferic
• Blocajul de plex nervos
• Blocajele regionale centrale
 a estezia su a ah oidia ă = ahia estezia
 a estezia epidu ală = pe idu ală.

A estezia pri i filtraţie: i flit a ea tegu e tului şi a esutului elula su uta at î zo a

iitoa ei i izii, afe t d etapa de e ep ie a sti ulului o i epti . I di a iile su t li itate
la i i i te e ii hi u gi ale. I po ta tă este u oaște ea dozei a i e a estezi e
pent u fie a e su sta ă utilizată.

Anestezia de contact: exclusiv la nivelul mucoaselor. “u sta e apli ate pe a estea su t

su fo ă de gel, sp a sau solu ii, afe t d tot etapa de e ep ie a sti ului o i epti .
I di ațiile su t î oftal ologie, sto atologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor
a e e i tu a ie igilă, so da e ezi ală, gast i ă et . .

17
Blocajul de nerv periferic: I filt a ea la i elul p oie iei uta ate a e ului de lo at
după p eala ila i filt a ie a tegu e tului la i elul lo ului de pu ie. Me a is ul de
a țiu e este de lo a e la i elul t a s isiei.

Blocajul de plex nervos: lo ajul de ple e i al pe t u i te e ii la i elul apului şi

g tului; lo ajul de ple ahial e a esteziază e ul supe io u e ep ia
tegumentului u ă ului şi pă tii ediale a ațului, i di at pe t u i te e ii o topedi e
sau de hi u gie plasti ă; lo ajul de ple lo a şi de ple sa at pe t u a estezia
e ului i fe io i di ată ai ales pe t u i te e ții o topedi e.

Anestezia su arah oidia ă: Rahia estezia

“e ealizează p i i je ta ea î spațiul su a ah oidia di t e a ah oidă şi pia ate u de

e istă li hid efalo ahidia L.C.˃ ., a su sta ței a estezi e lo ale p i i te ediul u ui a
fi p e ăzut u u a d e . á estezia spi ală este i di ată pe t u p o edu i hi u gi ale
ale a do e ului i fe io , pe i eului şi e t e ită ilo i fe ioa e.

A estezia epidurală:

“e ealizează p i i je ta ea su sta ței a estezi e î spațiul epidu al - spațiu i tual aflat

între ligamentul gal e şi du a ate . á estezia epidu ală este i di ată î azul
p o edu ilo hi u gi ale i luz d at t zo a a do i ală supe ioa ă, t și i fe ioa ă,
zo a to a i ă, hia și zo a e i ală.

Etapele anesteziei loco-regionale centrale

• Bloc simpatic cu vasodilatatie pe ife i ă şi eşte ea te pe atu ii uta ate;
• Pie de ea se si ilită ii te i e şi du e oase;
• Pie de ea p op io epției;
• Pie de ea se si ilită ii la ati ge e şi apă a e;
• Bloc motor.

Co t ai di ații pe t u a estezia eu a ială

• I fe ție la i elul lo ului de pu ție
• “te oză it ală și ao ti ă lipsa o pe sației după lo ul si pati
• Disfu ție de oagula e IN˃> . , aPTT>40s, trombocite <100000/ml) - risc de
formare a hematoamelor
• ţoli eu ologi e: p esiu e i t a a ia ă es ută, s le oză ultiplă

18
 • Hipovolemie
• Refuzul pacientului.

PERIOADA POSTOPERATO RIE

P ă î postope ato ol a ul a fi î so it de edi ul a estezist a e a sup a eghea
fu iile itale, li iile e oase şi sta ea li i ă a a estuia.

Monitorizare postoperatorie: TA, ECG, SpO2, diureza, drenaje.

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Obiectivele principale ale anesteziei generale sunt amnezia, hipnoza, analgezia,

ela a ea us ula ă, o t olul ho eostaziei.

 Căile espi ato ii su t î totdeau a e aluate pe t u a a ti ipa o i tu a ie difi ilă.

 á estezia spi ală este i di ată pe t u p o edu i hi u gi ale ale a do e ului

i fe io , pe i eului şi e t e ită ilo i fe ioa e.

 á estezia epidu ală este i di ată î azul p o edu ilo hi u gi ale i luz d at t
zo a a do i ală supe ioa ă, t și i fe ioa ă, zo a to a i ă, hia și zo a
e i ală.

 P opofolul este u a estezi i t a e os folosit pe s a ă la gă pe t u a estezia

ge e ală și seda ea î u itatea de te apie i te si ă.

 ád i ist a ea de keta i ă este luată î o side a e la pa ie ții î șoc.

 Eto idatul este ad i ist at pa ie țilo u i sta ilitate he odi a i ă.

19
BIBLIOGRAFIE

1. Barash P, Cullen BF, Calahan M: Handbook of Clinical Anesthesia, 6th edition.

Lippincott Williams and Wilkins
2. Miller RD. Basics of Anesthesia, 6th edition. 2011. Saunders, An Imprint of
Elsevier
3. Gomersall C, Joynt G, Cheng C et al. Basic Assessment & Support in Intensive
Care. November 2010. Published by the Dept of Anaesthesia & Intensive
Care, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.

20
INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

DEFINIȚIE
I sufi ie ța espi ato ie a ută ep ezi tă i apa itatea plă ilo de a e i e
homeostazia gazelor sangvi e: o ige şi io id de a o . Se poate manifesta prin
i sufi ie ă de o ige a e (s ăde ea PaO2), sau i sufi ie ă e tilato ie ( eşte ea PaCO2).

Fu țiile plă ilo :

 Aportul de O2
 Eliminarea CO2
 Me ți e ea e hili ului acido-bazic (pH)
 Altele
 Disipa ea ăldu ii
 Meta oliza ea u o su sta țe: e á giote si a I î II.

CLá“IFICá˃Eá IN“UFICIENȚEI ˃E“PI˃áTO˃II

Criterii:

 Fiziopatologic
 Du ată
 Etiologic.

. Clasifi a e fiziopatologi ă

Ve tilația este u p o es e a i p i care gazul ambiental este transportat la nivel

al eola . “ hi ul gazos a e lo î t e al eole și s gele apila . ástfel î fu ie de
tul u a ea fiziopatologi ă, i sufi ie ța espi ato ie se poate lasifi a î două atego ii:
dato ată tul u ă ilo de e tilație și dato ată s hi ului gazos defi ita .

I sufi ie ța respiratorie hipoxe i a tipul I = I. Resp. No ve tilatorie .

Caracteristici:

 presiunea oxigenului arterial (PaO2) Hg

 presiunea dioxidului de carbon (PaCO2) o ală sau s ăzută.

Este ea ai f e e tă fo ă de i sufi ie ță espi ato ie și poate fi aso iată o i ă ei oli

pul o a e a ute şi î ge e al i pli ă olapsul al eolelo sau i u da ea al eola ă u fluid.

21
I sufi ie ța respiratorie hiper ap i ă tipul II = I. Resp. ve tilatorie)- caracteristici:

 PaCO Hg
 Hipo e ia este f e e tă la pa ie ții u i sufi ie ță espi ato ie hipe ap i ă
a e espi ă ae a ie tal.

Hipe ap ia este o se i a ește ii p odu e ii de CO pi i te sifi a ea

eta olis ului sepsis, fe ă, arsuri, sup aali e tație , sau a s ăde ii eli i ă ii CO -ului
în expir.

. Clasifi a e î fu ie de du ata i sufi ie ței espi ato ii

Î fu ție de du ată şi tipul o pe să ii i sufi ie ța espi ato ie poate fi:

 á ută
 C o i ă.

I sufi ie a espi ato ie a ută poate apa e la pa ie ți fă ă oală pul o a ă p ee iste tă,
sau pe fo dul u ei i sufi ie țe espi ato ii o i e.

“p e deose i e de i sufi ie ța espi ato ie a ută, a a te izată de tul u ă i ale

gazo et iei a te iale și ale e hili ului a ido- azi a e i țătoa e de iață, se ele
li i e ale i sufi ie ței espi ato ii o i e su t ai puți d a ati e.

I sufi ie ța espi ato ie a ută hipe ap i ă se dez oltă î i ute sau o e; aşada pH-ul
s ade su . . I sufi ie ța espi ato ie o i ă se dez oltă î te a zile sau ai ult,
pe iț d o pe sa ea e ală sau ește ea o e t ației i a o atului şi de a eea pH-
ul este de o i ei doa puți s ăzut. Ma ke ii li i i ai hipo e iei o i e, p e u
poli ite ia sau o dul pul o a , suge ează o afe țiu e de lu gă du ată.

. Clasifi a ea etiologi ă

I sufi ie a espi ato ie a ută poate fi o se i a u ei patologii pul o a e primare sau a

unei patologii extrapulmonare. Cauzele sunt adesea multifactoriale.

I sufi ie ța espi ato ie a ută poate fi auzată de tul u ă i ale:

 SNC (droguri, encefalopatie)

 Mădu ei spi ă ii t au ă, ielita t a s e să
 Sistemului neuromuscular (tetanus, miastenia gravis, sindrom Guillain-Barre)
 Pe etelui to a i ifos olioză, o ezitate

22
  Căilor aeriene superioare (i fe ție, pa alizia o zilo o ale, t aheo ala ie
 Căilo ae ie e i fe ioa e o hospas , i fe ție
 Parenchimului pulmonar (infecție, boala i te stițială
 Sistemului cardiovascular.

FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

á tul espi ației up i de etape:

 Aportul oxigenului în alveole

 Transportul oxigenului la țesuturi
 Î depă ta ea io idului de a o di s ge î al eole și apoi în mediu.

I sufi ie ța espi ato ie se poate dato a u ei disfu io alită i la i elul o i ă ei etape.

APORTUL DE OXIGEN - CASCADA OXIGENULUI

P esiu ea pa țială a o ige ului i spi at di ediul a ie tal u este e ți ută la o

aloa e o sta tă p ă la i el alveolar sau mitocondrial. Procesul prin care se produce
s ăde ea p esiu ii pa țiale a o ige ului se u ește as ada o ige ului.

áe ul a ie tal o ți e % di kPa o ige , de i kPa adi ă Hg. Pe ăsu a

ce gazul este inspirat, el este diluat de vapo ii de apă. Ca u a e p esiu ea pa țială a
o ige ului s ade. La i el al eola , p esiu ea pa țială a o ige ului ai s ade, a d î
ede e ă o pa te di o ige este a so it, ia CO2 este eliminat.

O estimare a PaO2 p esiu ea pa țială a o ige ului di s gele a te ial la i elul ă ii, la
su ie ții să ătoşi a e espi ă ae a ie tal, este dată de u ătoa ea fo ulă:

 PaO2=102 – vârsta(ani)/3 (O2 în sângele arterial ~ 100mmHg)

TRANSPORTUL OXIGENULUI

O ige ul este t a spo tat î s ge î două forme:

 Legat de he oglo i ă % . Fie a e ole ulă de he oglo i ă poate lega 4

molecule de oxigen.
 Dizolvat în sânge – 0.3ml/dl

Ca titatea dizol ată este p opo țio ală u p esiu ea pa țială. Ca titatea de o ige legată
de he oglo i ă depi de de i elul PaO2. á eastă elație, u os ută d ept curba de
23
disociere a oxihemoglobinei, u este li ia ă, i a e fo a u ei u e sig oide, u o pa tă
a uptă î t e PaO2 10- Hg și o po țiu e plată peste alo i ale PaO2 de 70mmHg.

Curba de disociere a oxihemoglobinei

Figura 1

Curba de disociere a oxihemoglobinei des ie elația di t e satu ația he oglo i ei î

o ige și p esiu ea sa pa țială.

 “ ăde ea pH-ului, ește ea te pe atu ii, a , -DPG și a p esiu ii CO2 vor genera
deplasarea la dreapta a curbei.
 C eşte ea pH-ului, s ăde ea te pe atu ii, a , -DPG și a p esiu ii CO2 deplasează
curba la stânga.

Da ă u a este deplasată sp e d eapta, scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen iar

ole ula de H edează ai ușo o ige ul la țesutu i.

Da ă u a este deplasată la st ga, afi itatea H pe t u O2 este mai mare, deci îl va ceda
mai greu.

24
ELIMINAREA DIOXIDULUI DE CARBON

Eliminarea CO2 este i e s p opo țio ală u e tilația al eola ă Vá . VA scade da ă

minut volumul scade – secundar s ăde ii f e ve ței espi ato ii sau a volumului curent,
sau da ă apo tul di t e spațiul o t și olu ul u e t ește Vd/Vt).

Ve tilația alveola ă = f e ve ța respiratorie x (volumul curent – spațiul ot

“pațiul o t ep ezintă po țiu ea di a o ele t aheo o și la i elul ă uia nu au loc

schimburi gazoase.

CO2 se găsește î s ge su fo e:

 Bicarbonat – 90%
 Dizolvat – 5%
 Ca și o puși a a i o – 5%

Co pușii a a i o se fo ează di ea ția CO2 g upă ile a i o te i ale ale

p otei elo . He oglo i a este ese țială a estei ea ții deoa e e a e g upa i a i o pe
ole ulă. ál u i a fu izează de ase e ea g upă i a i o u a pe ole ulă .

Cele 3 forme ale CO2 su t î e hili u, ia p esiu ea pa țială a CO2 este ep eze tată de
f a țiu ea dizol ată î plas ă.

SCHIMBUL DE GAZE

˃espi ația a e lo î p i ipal la i elul u itățilo al eolo- apila e di plă i, a olo u de

a e lo s hi ul gazos di t e gazul al eola și s gele apila . Pe tu ă i ale schimbului
gazos pot să apa ă î azul u o defe te at t de difuziu e, t şi de e tilație sau de
perfuzie.

Tul u ă ile de difuziu e su t ai puți î t l ite. Pot să apa ă î azul defe telo
e a ei al eola e sau al edu e ii u a ului de al eole s ăde ea sup afeței
alveolare). Cauzele includ:

 “i d o ul de det esă espi ato ie a ută

 Fi oza pul o a ă.

Relația ve tilație pe fuzie

˃apo tul e tilație/pe fuzie V/˂ este apo tul a e defi eşte ela ia di t e e tila ia şi
i iga ea pul o a ă. Î o di ii ideale, flu ul sa g i pul o a și e tilația se pot i es
pe fe t ideal: V/˂ = , fă ă a ai e ista u g adie t de p esiu e al eolo-arterial (PO2).

25
Î o di ii fiziologi e, apo tul e tilație/pe fuzie V/˂ a e o aloa e su u ita ă:

 V o ală e tilația al eola ă este de l ae / i

 ˂ o ală pe fuzia-debitul cardiac) este de 5l sânge/min
o Deci raportul V/Q este 4/5 sau 0,8
 C d V/˂> , e tilația depașește pe fuzia
 C d V/˂< , e tilația este defi ita ă.

Chia și î plă ii o ali u toate al eolele su t e tilate și pe fuzate î od egal. La o

a u ită pe fuzie, u ele al eole su t su e tilate, î ti p e altele su t sup a e tilate.
“i ila , la o a u ită e tilație, u ele u ități su t su pe fuzate ia altele sup ape fuzate.
G a itația joa a u ol i po ta t î di e țio a ea flu ului sa g i , sta ili d u g adie t
de p esiu e hid ostati ă, ai a e azal de t api al. “ gele este di e țio at
p efe e țial la aza plă ilo .

Difere țele î tre apex și aze

La ape e tilația este ai edusă de t la aze, î să p opo țio al și pe fuzia este ai

edusă de i pe total apo tul V/˂ este ai a e o pa at u el de la ază.

Flu ul de s ge di e t i flue țat de g a itație, a e te dița de a fi ai a e sp e aze, de

aceea raportul V/Q spre bazele plă ilo este de o i ei> .

Deși at t e tilația t si pe fuzia es de la f sp e aze, odifi ă ile pe e ti ala

plă ilo ale apo tului V/˂ se dato ează faptului ă pe fuzia ește ult ai apid
decât ve tilația. V/˂ la ape este de , în timp ce la baze este în jurul valorii de 0,6.

G a itația, dife e ța de p esiu e î t e al eole, a te e și e e de i u ol i po ta t î

ela ia e tila ie pe fuzie. ˃elația di t e a ești fa to i des ie Zonele West. Acestea sunt
patru zone dispuse e ti al î plămân, care e pli ă odul î a e p esiu ile al eola e,
a te iale și e oase dife ă de la o zo ă la alta și u a est lu u afe tează e tilația și
perfuzia în întreg teritoriul pulmonar.

26
Zonele West

Figura 2

În zona 1, p esiu ea al eola ă poate să le depășeas ă pe ele a te iale și e oase, astfel

pe fuzia este edusă pe ăsu ă e asele ola ează, du d la fo a ea spațiului o t.

În zona a 2-a, p esiu ea a te ială depăşeşte p esiu ea al eola ă da u și pe ea e oasă.

În zona a 3-a, atât presiunea a te ială t și ea e oasă o depășes pe ea al eola ă.

Zona a 4-a apa e î po țiu ile pul o a e î a e olu e pul o a e i i edu

dimensiunile vaselor extra-alveolare, crescându-le eziste ța și edu d fluxul sangvin.
á easta se î t plă la aza plă ului la olu e u e te i i.

Astfel:

 Da ă flu ul sa g i î u itățile pul o a e este o espu zăto e tilației a elo

u ități- ideal: V/Q=1.

 Da ă plă ul u este e tilat o espu zăto da pe fuzat o al, apo tul V/˂
este <1.

 Da ă plă ul este sub-perfuzat, V/Q este >1.

 V/Q=0 – al eolă i igată, da e e tilată = şu t: s gele aju ge î i ula ia

a te ială fă ă a fi o ige at

27
  V/˂=∞ - al eolă e tilată, da ei igată = spa iu o t: volum de aer care nu
pa ti ipă la s hi u ile gazoase

Șuntul

˃ep ezi tă o fo ă de disfu ție e tilație-perfuzie în care alveole neventilate (pline cu

fluid sau ola ate su t î ă pe fuzate. Ca ezultat, s gele aju ge î i ula ia a te ială
fă ă a fi o ige at. Aceasta este ea ai fre ve tă auză a i sufi ie ței respiratorii
hipoxemice.

Vaso o st i ția pul o a ă hipo i ă edu e flu ul sa g i ăt e al eolele e e tilate,

reducând astfel severitatea hipoxemiei.

á eastă fo ă de i sufi ie ță espi ato ie este eziste tă la o ige ote apie. C ește ea
o e t ației O2 inspirator nu are efect deoarece acesta nu poate ajunge la alveolele
șuntate, iar sângele oxigenat în alveolele normale este deja 100% saturat.

Cauze de shunt:
 Intracardiace
o O i e auză de șunt dreapta – stânga ( tetralogia Fallot, sdr Eisenmenger)
 Pulmonare
o Pneumonie
o Edem pulmonar
o Atelectazie
o He o agie pul o a ă
o Co tuzie pul o a ă.
Ve tilația de spațiul o t

“pa iul o t ep ezi tă olu ul de ae a e u pa ti ipă la s hi u ile gazoase.

Include:

 áe ul a e t e e doa p i ăile ae ie e spațiul ort a ato i

 áe ul a e păt u de î al eole da u ealizează s hi ul gazos u s gele apila

Volu ul a esto două zo e este de u it spațiu ort fiziologi 2 l/kg . “pațiul o t

a ato i este o sta t da spațiul o t fiziologi depi de de elația e tilație - perfuzie.
La su ie ți să ătoși e tilația spațiului o t VD ep ezi tă - % di e tilația totală
(VT), VD/VT=0,2-0,3

Cauzele includ:

 Debitul cardiac s ăzut

28
  Presiunea mare intra-al eola ă dete i d o p esia apila ului al eola
pa ie ții e tilați e a i .

Hipove tilația alveolară

În repaus, rata de producere a CO2 de ăt e țesutu i este o sta tă și egală u a titatea

de CO2 eli i ată de plă i. I posi ilitatea ealiză ii s hi ului gazos î t e plă i și
ae ul at osfe i du e la o ește e a o e t ației al eola e și sa g i e a CO2-ului și o
s ăde e a o e t ației O2-ului a esta fii d folosit da u și î lo uit. I sufi ie ța
respiratorie prin hipo e tilație a fi de i o pli ată u hipe ap ie pe l gă hipo ie.
Hipo e tilația este a a te izată p i t -o ește e a PaCO și o s ăde e a PaO .

Cauzele hipo e tilației:

 SNC
o T au a, he o agie, i fa t, hipo ie, i fe ție
o E efalopatie eta oli ă
o Droguri deprimante SNC.
 Madu a spi ă ii
o T au a, tu o ă, ielită t a s e să.
 Nervi
o T au ă
o Neuropatie (Guillain Barre)
o Boala neuronului motor.
 Jo țiu ea eu o us ula ă
o Miasenia gravis
o Blocantele neuromusculare.
 O oseala uș hilo espi ato i
o Atrofie
o Miopatie
o Mal ut iție.
 Sistemul respirator
o O st u ția ailo ae ie e supe ioa e sau i fe ioa e
o “ ăde ea o plia ței pul o a e, pleu ale sau a pe etelui to a i .

HIPOXIA
˃ep ezi tă u defi it elati al O î s gele a te ial e p i at a titati :

 PaO2 < 60 mmHg

 SpO2 < 90%, respirând aer ambiental.

29
“i pto ele hipo iei pot a ia î fu ție de se e itatea și apiditatea u a e s ade PaO
și de efi ie ța e a is elo o pe sato ii.

Semnele hipoxiei:

 Cia oză i dusă de eşte ea peste g deo ihe oglo i ă/dl î s gele capilar.
Nu este u se de î ede e pe t u hipo ie: pa ie ții a e i i u dez oltă
ia oză da su t e t e de hipo i i; pa ie ții u poli ite ie pot fi ia oti i
da su t pe fe t o ige ați.
 Tahicardie
 Tahipnee.

HIPEROXIA
Inhalarea de oxigen în concentra ie a e – % la p esiu e at osfe i ă, ai ult
de o e poate dete i a leziu i p og esi e ale plă ilo . To i itatea pul o a ă a
o ige ului este o se i ța fo ă ii de radicali liberi de oxigen cu apa i ia i fla a iei şi a
edemului tisular.

Co e t a iile es ute de o ige pot să dete i e s ăde ea flu ului sa g i la i elul

retinei, putând determina retinopatie la nou- ăs u i p e atu i.

Oxigenoterapia hipe a ă p esiu e > at poate duce la toxicitatea sistemului nervos

central a ifestată p i odifi ă i ale dispozi iei, g ea ă, a e eli, o ulsii.

áșada , oxigenul hiperbar poate afecta, în principal “NC se e eu ologi e: eşte ea

i ita ilită ii e oase, ize o ulsi e ia o ige ul o o a lezează în principal
plă ii.

HIPERCAPNIA
˃ep ezi tă o p esiu e pa țială a CO2 în sângele arterial de peste 45mmHg. Cauza
hipe ap iei este deseo i i depe de tă de hipo e ie. Poate fi o se i a:
 P odu ției es ute de CO se u da ă u ui eta olis a ele at sepsis, fe ă,
a su i, sup aali e tație
 Eli i ă ii s ăzute a CO . Eli i area CO2 este i e s p opo țio ală u e tilația
al eola ă Vá . Vá s ade da ă i ut olu ul s ade – fie p i s ăde ea f e e ței
espi ato ii fie p i s ăde ea olu ului u e t; sau da ă f a ția spațiului o t di
olu ul u e t este es ută Vd/Vt .
Efectele hipercapniei:

30
  “ti ula ea e tilației ia he o e epto i e t ali și pe ife i i
 Vasodilatație e e ală, es d astfel flu ul sa g i e e al și p esiu ea
i t a e e ală
 “ti ula ea siste ului e os si pati u tahi a die, aso o st i ție pe ife i ă, și
diafo eză
 Mid iază, hipe potase ie
 Dep i a e e t ală la alo i foa te a i ale PaCO .
Tratamentul hipercapniei este în primul rând de corectare a cauzei determinante.
T ata e tul hipo e tilației o stă î asista ea e tilației. Co e ta ea p ea apidă a
hipe ap iei o i e poate ge e a al ali iza ea LC˃ u apa i ia o ulsiilo și poate
ge e a al aloză eta oli ă u is de a it ii a dia e. ţi a o atul de sodiu u este
indicat în sindroamele de hipoventilație o i ă.

HIPOCAPNIA
Este defi ită a un deficit de CO2 în sângele arterial (PaCO2<35mmHg), indus de obicei de
hipe e tila ie.

Poate i du e aso o st i ție e e ală, p ă hipo ie e e ală, e tij t a zito , tul u ă i

de ede e și a ietate. O p esiu e pa țială s ăzută de dio id de a o î sânge poate
ge e a al aloză, şi a u a e o e t ații plas ati e s ăzute de al iu, e ita ilitate
e oasă și us ula ă es ută.

T ata e tul hipo ap iei se ad esează auzei: adi ă hipe e tilația. De i t ata e tul
hipo ap iei este a elași u t ata e tul hipe e tilației.

MONITO˃I)á˃Eá ˃E“PI˃áȚIEI
Semne clinice

“e ele i sufi ie ei espi ato ii su t se e de o pe sa e espi ato ie, eşte ea

tonusului simpatic, hipoxia organelor, desaturarea hemoglobinei.

 Semne de compensare respiratorie

o C eşte ea travaliului respirator: tahipnee, folosirea musculaturii
respiratorii a eso ii, ătăile a ipilo azale, et a ie i te ostală/
sup aste ala/ sup a la i ula a, sau espi a ie pa ado ală. “e ul el
ai i po ta t al i sufi ie ei espi ato ii este eşte ea f e e ei
espi ato ii, olu ul u e t este u i di ato ai pu i i po ta t, i ut

31
 olu ul eşte i i ial î i sufi ie a espi ato ie a ută şi se p a uşeste î
ultimul stadiu când pacientul este epuizat.
 C eşte ea to usului si pati
o Tahicardie, hipe te siu e, t a spi a ie.
 Hipoxia organelor
o Alterarea statusului mental
o Bradicardie, hipotensiune (ultimul stadiu).
 Desaturarea hemoglobinei
o Cia oză.

Aus ultaţia plă ului e adu e i fo a ii legate de p eze a ilate ală a u u ului
ezi ula şi de alitatea s hi ului de gaze, e aluează heezi g-ul, stridorul, cracmentele
şi a se a u u ului ezi ula pleu ezie, o de să ii al eola e .

Pulsoximetria

Pusloxi et ul asoa ă satu a ia a te ială de o ige şi u p esiu ea pa ială a oxigenului

di s gele a te ial PaO , folosi d a so ia a două u de i f a oşii dife ite. ˃ela ia
di t e satu a ia î o ige şi PaO este des isă de u a de diso ie e a o ihe oglo inei.
O satu a ie pe ife i ă î o ige “pO de % ep ezi tă o aloa e iti ă, su a eastă
aloa e o s ăde e i ă a PaO dete i a o alte a e us ă a “pO .

Surse de eroare:
 Pe fuzia pe ife i ă defi ita ă du e la o dis epa ă î t e f e e a a dia ă
masu ată pe pulso i et u şi f e e a a dia ă de pe ECG.
 U ghii false sau ojă.
 Lu i ă a ie tală st alu itoa e.
 Miş a e e esi ă.
 Carboxihemoglobina (SpO2>SaO2).
Capnografia

Dio idul de a o este p odus doa î pla i, p eze a lui î ae ul e pi at o fi ă

i tu a ia e dot aheală o e tă. La pa ie ii u pla i elati i o ali şi de it a dia
normal valoare end tidal CO2 poate estima valoarea PaCo2.

Gazo et ia a te ială

Gazo et ia a te ială o fi ă diag osti ul de i sufi ie ă espi ato ie, fa e dife e a

î t e fo a a ută şi o i ă, e aluează se e itatea i sufi ie ei espi ato ii şi ghidează
tratamentul. Gazo et ia sa gui ă poate fi i te p etată doa î fu ie de o te tul li i
al pacientului.

32
Imagistica

 ˃adiog afia pul o a ă - de cele mai ulte o i dete i ă auza i sufi ie ei

respiratorii: pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, pleurezie, hemoragie
pul o a ă. Totuşi dife e tie ea î t e ede ul pul o a a dioge şi o
a dioge este i posi ilă.

Da ă su t e esa e alte i estiga ii adiologi e a a sate a t e uie să luă î o side a e

i i ial ult aso og afia deoa e e u i pu e t a spo tul u toate is u ile aso iate lui, ăt e
serviciul de radiologie.

MANAGEMENT
Ma age etul i sufi ie ei espi ato ii a ute izează î p i ul d stabilirea etiologiei
subiacente şi o e ta ea u ge tă a hipoxe ie. áşada , ijloa ele de sus i e e a fu iei
respiratorii pe t u a asigu a o o ige a e tisula a ade ată, se aso iază t ata e tului
etiologic.

Suplimentarea cu oxigen:

E istă u e oase dispoziti e a e es o e t a ia de o ige i spi at. Metodele a e

asigu ă o o e t a ie elati o sta tă de o ige ăt e plă i i dife e t de flu ul
respirator al pacientului – se numesc dispozitive u perfor a ţă fixă. Dispozitivele cu
perfor a ţă varia ilă asigu ă dife ite o e t a ii de o ige î fu ie de f e e a
espi ato ie şi flu ul i spi ato al pa ie tului.

No e latu a lo dife ă i fu ie de tipul de siste utilizat î his sau des his , de

o e t a ia de o ige o e t a ie a e sau i ă sau î fu ie de flu ul e esa flu
mare sau mic).

Efi ie a a esto a depi de de apa itatea lo de a li a pa ie tului o a titate ade ată

de oxigen, la rate de flu o espu zătoa e, astfel î t să satisfa ă e i ele eta oli e
ale pacientului.

Pa ie ii asista i u ajuto ul u ui dispoziti u i uit des his şi a e p ezi tă espi a ii

spo ta e o a t e a u fie a e espi a ie şi ae at osfe i . Co e t a ia de o ige
i spi at a depi de de o e t a ia de o ige fu izată de apa at şi de p opo ia de ae
at osfe i i spi at. Cu t f e e a espi ato ie spo ta ă a pa ie tului este ai a e şi
o e t a ia de o ige fu izată de dispoziti ul de asista e este ai i ă u at t oferta
de o ige este ai i ă.

33
  Dispozitive cu flux mare (high flow- l ̸ i . de o ige o i u siste tip
Venturi compus dintr-o al ă ajusta ilă late ală siste ului de o ige a e. O ige ul
este a este at u ae ul a ie tal, o e t a ia ae ului at osfe i fii d
o t olată p i ajusta ea al ei. Co tu ile şi aştile de o ige ofe a de ase e ea o
f a ie i spi ato ie a e.

 Dispozitivele cu flux mic (low flux- l ̸ i . de o ige i lud a ula azală şi

as a fa ială. FiO a i al la i elul t aheei este pu i p o a il sa depaşeas ă
0,4.

 Baloa ele de esus ita e u eze o , as ă şi al ă su t dispoziti e u flu și

o e t ație a e de o ige . Flu ul de o ige t e uie e i ut idi at l/ i ,
ia atu i d as a este apli ată eta ș pe fața pa ie tului o e t ația de ae
atmosferic este edusă la i i .

 Ve tilația e a i ă o i azi ă se efe ă la asita ea e tilato ie u ajuto ul

a ulei azale sau a aștii fa iale î lo ul a ulei e dot aheale sau de
t aheosto ie. Poate fi utilizată pe t u a e ita sau p e e i i tu ația e dot aheală
u ai la pa ie ții eligi ili. á est tip de e tilație poate fi utilizat pe t u a s ădea
t a aliul espi ato și pe t u a asigu a u s hi gazos ade at.

Da ă e oluția u ui pa ie t se î d eaptă sp e pu tul î a e a esta u ai este apa il de

a-şi asigu a si gu o o ige a e și o e tilație o espu zătoa e, este e esa ă i tu ația
e dot aheală şi e tilația e a i ă u p esiu e poziti ă. Ve tilația e a i ă edu e
spațiul o t și ește etilația pe i ut. á est a o d este de ele ție î t ata ea hipo e iei
și hipe ap iei se e e.

“IND˃OMUL DE DET˃E“Ă ˃E“PI˃áTO˃IE áCUTĂ á˃D“

“i d o ul de det esă espi ato ie a ută este o situație li i ă e t e de g a ă,
a a te izată p i t -o leziu e difuză a pe etelui al eolo- apila şi u ede al eola și
i te stițial o se uti ește ii pe ea ilității apila e şi al eola e, a e au d ept
o se i ță apa iția i sufi ie ței espi ato ii a ute.

á˃D“ u este o afe țiu e de si e stătătoa e, da poate o pli a e oluția pa ie țilo

iti i. Disp eea se e ă p i ipalul si pto di á˃D“ apa e de o i ei, la te a o e p ă
la te a zile de la de utul olii de ază.

Semnele caracteristice acestui sindrom sunt: hipoxe ia și opa itățile difuze bilaterale pe
radiog afia to a i ă standard sau CT toracic.

Defi iție:
34
În 1994 American – European Consensus Conference (AECC) a definit ARDS ca fiind o
o diție a ută a a te izată de i filt ate pul o a e ilate ale și hipo e ie se e ă î
a se ța e ide tă a u ui ede pul o a a dioge . Hipoxemia este ua tifi ată î fu ție
de rapo tul di t e PaO p esiu e pa țiala a o ige ului di s gele a te ial al pa ie tului
și FiO .

În 201 defi iția de la ţe li a propus 3 categorii exclusive de á˃D“ î fu ție de

severitatea hipoxemiei, după u u ează:

 Minor: Hg PaO /FIO Hg

 Mode at: Hg PaO /FIO Hg
 Sever: PaO /FIO Hg.

Defi iția de la Berli :

Timp P ă la sapta ă de la ag esiu ea li i ă, sau ag a a ea

simptomatologiei pulmonare.
Radiografie Opa ități ilate ale- neexplicabile pi t a sudat, ole ții
pul o a ă lobare/pulmonare, noduli.
Originea edemului I sufi ie ță espi ato ie i e pli a ilă p i i sufi ie tă a dia ă sau
suraîncarcare cu lichide.
E alua e o ie ti ă (ecocardigrafie) pentru a exclude edemul
hid ostati î a se ța u ui fa to de is .
Oxigenarea Minor Moderat Sever
< PaO /FiO < PaO /FiO PaO2/FiO2 <100
300 200
cu PEEP sau CPAP cu PEEP sau CPAP u PEEP sau CPáP
H O H O cmH2O
Tabel 1.

Fiziopatologie:

Sunt descrise două ăi patoge i e de apa i ie a á˃D“: ag esiu ea pul o a ă di e tă

asupra parenchimului pulmonar á˃D“ p i a şi ag esiu ea i di e tă a e ezultă î
u a u ui ăspu s i fla ato siste i , la pa ie i u plă i i i ial i de i á˃D“
secundar). În cazul ARDS-ului extrapulmonar leziunile pulmonare sunt cauzate de
ediato i i ula i, eli e ați î i ulație di fo a e e t apul o a e pe ito ite,
pancreatite).
35
Fa to ii de is pe t u á˃D“ su t ep eze tați de:

 Di e i:
 Pneumonia
 áspi ația de o ți ut gast i
 Leziuni inhalatorii
 Înecul.
 I di e ți:
 Sepsisul non- pulmonar
 T au a ajo ă
 Transfuzii multiple
 Arsuri grave
 Șocul non- cardiogen.

Leziu ea pul o a ă este de la șată de o i sultă spe ifi ă, î să poate fi e a e ată și de

strategii inadecvate de e tilație e a i ă (ventilator-associated lung injury - VALI).

Modifi ă ile fiziopatologi e de ază a e apa î á˃D“ su t: alte a ea pe ea ilității

apila elo pul o a e și a apa ității de difuziu e al eola ă. á este odifi ă i au drept
consecință di e tă apa iția șu tului i t apul o a .

á˃D“ poate e olua fie sp e o e upe a e o pletă a fu ției pul o a e, ai apidă sau
ai le tă, fie sp e o fi oză pul o a ă u alte a ea pe siste tă a fu ției pul o a e.

Tratament:

ARDS nu are tratament specific. Au fost evaluate mai multe tratamente farmacologice,
î să i i o su sta ă edi a e toasă u s-a do edit a fi efi ie tă î a age e tul
acestui sidrom. T ata e tul pa ie ilo u á˃D“ este u ul supo ti şi o stă în
tratamentul olii de ază, e tila ie e a i ă p ote ti ă o -i azi ă sau i azi ă,
prevenirea ulcerului de stress şi a t o e olis ului pul o a , supo t ut i io al şi
e ita ea ila ului hid i poziti .

Deoa e e i fe ia este ea ai f e e tă auză de á˃D“, se impune administrarea

precoce de antibioterapie cu spect u la g şi o e alua e i u ioasă a pacientului pentru
dete i a ea su selo de i fe ie.

Ve tila iea e a i ă p ote ti ă p esupu e e tila ie e a i ă u olu ue t i

mL/kg raportat la masa co po ală ideală și PEEP opti izat esut .

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

36
 Modifi ă ile pe e ti ala plă ilo ale apo tului V/˂ se dato ează faptului ă
e tilația și pe fuzia es de la f sp e aza pla ului, da pe fuzia ește
mult mai rapid decât e tilația

 Vaso o t i ția pul o a ă hipo i ă edu e flu ul sa g i ăt e al eolele

neventilate reducând hipoxemia.

 Șu tul este ea ai f e e tă auza fiziopatologi ă a i sufi ie ței espi ato ii

hipoxemice

 Î az de șu t: hipo ie ef a ta ă la ad i ist a ea de O2 100%; oxigenul nu

aju ge la al eolele șu tate, ia s gele di al eolele o ale este deja o ige at
100%

 Ma ke i ai á˃D“: hipo e ia și opa itățile ilate ale pe adiog afia to a i ă

standard sau CT toracic.

37
BIBLIOGRAFIE

1. Russell SR, Duteil S, Wary C, Wray DW, Hoff J, Carlier PG. Human skeletal muscle
intracellular oxygenation: the impact of ambient oxygen availability. The Journal
of Physiology, 2006, 571: 415-424.

2. Gomersall C, Joynt G, Cheng C. et al. Basic Assessment & Support in Intensive

Care. November 2010. Published by the Dept of Anaesthesia & Intensive Care,
The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.

3. Vincent JL, Edward A, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care,
6th Edition. 2011. Elsevier.

4. http://www.frca.co.uk/Documents/160%20Respiratory%20physiology%20-
%20part%202%20compressed.pdf.

5. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in
adults. Lancet, 1967; ii:319-323.

6. Lucangelo U, Pelosi P, Zin WA, Aliverti A. Respiratory system and artificial

ventilation. 2008. Springer.

7. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR,
Morris A, Spragg R. Report of the American-European consensus conference on
ARDS: definitions,mechanisms, relevant outcomes and clinical trial oordination.
The Consensus Committee. Intensive Care Med 1994; 20:225–232.

8. Ranieri MV, Rubenfeld GD, Taylor Thompson B, et al. ARDS Task Force. Acute
Respiratory Distress Syndrome.: The Berlin Definition. JAMA 2012; 307 (23): 2526-
2533.

9. Andrew James Boyle, Rob Mac Sweeney, Daniel Francis McAuley.

Pharmacological treatments in ARDS; a state-of-the-art update. BMC Medicine
2013, 11:166.

38
INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ

DEFINI IE
I sufi ie a a dia ă IC ep ezi tă i apa itatea i i ii de a e i e u de it a dia
ade vat e esită ilo tisula e. În general, se dato ează unui defe t de o t a ție
e t i ula ă și este adesea a e i ătoa e de ia ă. Poate apare î p eze asau î a se a
unei boli cardiace preexistente.
I sufi ie ța a dia ă dife ă de i sufi ie ța i ulato ie. În insuficiența circulatorie, debitul
cardiac (DC eade at se dato ează anomaliei uneia din componentele i ulației:
 Volumul sanguin
 Co e t ația he oglo i ei î s gele a te ial
 Patul vascular.
I sufi ie ța a dia ă poate dete i a i sufi ie ță i ulato ie.

Mecanismele de adaptare ale organismului la s ăde ea de itului a dia .

á ti a ea siste ului e os si pati dete i ă:
1. o st i ia a te iola ă pe ife i ă tegu e t, uş hi, i i hi, te ito iul spla h i
ezult d o edist i utie a flu ului sa g i şi „ e t aliza ea i ula iei" ăt e
o ga ele itale: o d şi eie .
2. eşte ea f e e ei a dia e;
3. o t a ia aselo de apa itate, î p i ipal spla h i e, u eşte ea î toa e ii
venoase;
4. sti ula ea edulosup a e alei u eli e a e de ad e ali ă;
5. a ti a ea siste ului e i ă-a giote si ă: ete ție de sodiu şi apă.

FIZIOPATOLOGIE
Debitul cardiac ep ezi tă a titatea de s ge eje tată di e t i uli î od spe ial
ventriculul stâng) într-u i ut l/ i . ˃efle tă efi a itatea fu iei de po pă.
De itul a dia = volu ul de eje ție “V x f e ve ța a dia ă FC

Legea lui frank-starling des ie ela ia di t e lu gi ea fi elo io a di e şi fo a

o t a iei. Cu t se î ti de ai ult fi a us ula ă io a di ă î diastolă ai ult
olu î e t i ul , u at t a fi ai pute i ă u ătoa ea o t a ie sistoli ă. Acest
fe o e se p odu e p ă î o e tul î a e se ati ge li ta fiziologi ă. O dată e
aceasta este ati să, ește ea alu gi ii fi elo , dete i ă s ăde ea fo ei o t a iei.

fo țe disti te gu e ează e a i ă cordului:

39
  Presarcina ep ezi tă sa i a a e te sio ează î ti de io a dul î epaus la o
ouă di e siu e olu ul di e t i uli .
 Postsarcina ep ezi tă sa i a a e t e uie î depă tată deplasată în timpul
o t a iei us ula e.
 Contractilitatea ep ezi tă elo itatea s u tării fibrei mus ula e la o p esa i ă și
postsa i ă o sta te.
 Co plia ța ep ezi tă p opo ia odifi ă ii olu ului apo tată la a iația
presiunii. La un ventricul non- o plia t o eşte e foa te i ă î olu a ge e a
o eşte e se ifi ati ă a p esiu ii.
 Sincronismul – si e gis ul o t a ției at io-ventriculare.
În repaus e e ită efe t co plia ța și presarcina, iar în o t a ție ontractilitatea,
si o is ul și postsarcina.

Presarcina este ep eze tată de olu ul telediastolic ventricular (EDV). La patul

ol a ului, EDV u poate fi ăsu at, da p esiu ea Dá:
EDV ~ EDP, u de EDP este ăsu a li i ă uzuală a p esa i ii.
Pe t u ă EDP a iază u o plia a, ea poate sup aesti a p esa i a î o di iile u ei
o plia e eduse. áșada , o i e situație li i ă aso iată u s ăde ea a o plia ei
e t i ula e e : e tila ia u p esiu e poziti ă li itează utiliza ea EDP a i di ato al
presarcinii. Î lipsa i sufi ie ei a dia e şi a al ulopatiilo , u ătoa ele su t ade ă ate:
PAS~PVC, PVC p esiu ea e oasă e t ală efle tă sta ea de eple ie a
miocardului.
Debitul VS = debitul VD.

Postsarcina ep ezi tă fo a a e se opu e o t a ei e t i ula e. În parametrii clinici,

ea ai se si ilă e p esie a postsa i ii este eziste a as ula ă siste i ă ˃V“ pentru
e t i ulul st g şi eziste a as ula ă pul o a ă ˃VP pe t u e t i ulul d ept.
RVS =80 (TAm – PAD)/ DC
RVP = 80 (TAP – PAS)/ DC
Unde:
Tam - te siu ea a te ială siste i ă edie
TAP - p esiu ea edie î a te a pul o a ă
PAS - presiunea în atriul stâng
PAD - presiunea în atriul drept.

˃eziste ele di i ula ia pul o a ă su t de ai i i de t ele di i ula ia

siste i ă.
RVS = 6 x RVP

40
1mmHg = 1,36cmH2O
1 cm H2O = 0,74mmHg
1kPa = 7,5mmHg = 10,2cmH2O.

MONITORIZAREA CARDIA CĂ
I.Evalua ea li ă: tegumentele marmorate - încep de obicei la nivelul genunchilor.

II.Mo ito iza ea de ază şi evalua ea pe fuziei glo ale

1. ECG: f e e a a dia ă - determinant important a debitului cardiac.
2. Te siu ea a te ială: i te p etată î o te tul tensiunii arteriale normale a
pacientului.
3. Mo ito iza ea “pO : i ta > 92%.
4. Ni elul la tatului: i di ă o pe fuzie sla ă a esutu ilo .

TA invaziv
I di a ii pe t u o ito iza e i azi ă:
 Tá i sta ilă sau a ti ipa ea u ei i sta ilită i te sio ale
 Hipotensiu e se e ă
 Utilizarea de droguri vasoactive: vasodilatatoare, vasopresoare, inotropice
 Necesitatea de a recolta frecvent probe sanguine arteriale.
Co t ai di a iile o ito iză ii i azi e:
 C d se a ti ipează utiliza ea te apiei t o oliti e
 ţoală as ula ă pe ife i ă se e ă
 Anomalii vasculare-fistule arterio-venoase, anevrism local, hematom local, boala
Raynaud
 Lipsa olate alelo distal de lo ul plasă ii atete ului.

III. E ho a diog afia t a sesofagia ă este o ito iza ea de ele ie î diag osticarea
etiologiei hipote siu ii la pa ie ii iti i ide tifi ă/e lude auza a dia ă a şo ului .
F a ția de eje ție ep ezi tă p o e tul de s ge t i is î i ulație de e t i oli la fie a e
sistolă, față de a titatea a i ă de sânge intraventriculară.
FE = (EDV-ESV)/EDV x100
“e dete i ă sepa at pentru VD şi V“
 No al: %
 Disfu ie uşoa ă: -54%
 Disfu ie ode ată: -44%
 Disfu ie se e ă: < %

41
IV. Mo ito iza ea p esiu ilo i t a avita e și a pa a et ilo de ivați

Presiunile normale din sistemul cardio-vascular (mmHg)

Lo aliza e A evie e Valoa e edie Li ite
Ve ă PVC/CVP -
e t ală
át iu d ept áD/˃áP - ,+
Ve t i ul PVD/˃V“P -
d ept sist
Ve t i ul d PDVD/˃VEDP -
telediastoli
á pul sist PasP -
á pul PadP -
diast
á pul PáP -
edie
Capilar PCWP, POAP 9 5-16
pulmonar

Atriu stâng PAS/LAP 7 4-12

Vstg sist PSVS 130 90-140

VS diast LVEDP 7 4-12

á ahială TAs 130 90-140

sist

A brah diast TAd/Dbp 70 60-90

A brah medie Tam 85 70-105

Tabel 2.

42
Parametri hemodinamici
Pa a et ul A evie ea Fo ula U itatea Li itele
De it a dia DC, CO ăsu a e l/ i -
I de ul a dia IC, CI DC/ţ“á l/ i / p , - ,
F e e ța FC, H˃ ăsu a e p -
a dia ă
Vol de eje ție “V CO /H˃ l/ ătaie -
˃eziste ța sist ˃“V, “V˃ Tá -PVC d e se / - -
/DC
˃ezist pul ˃VP/PV˃ d e se / - -

Tabel 3.

Tehnici de monitorizare a presiunilor intracavitare

În prezent sunt disponibile diverse tehnici de monitorizare a presiunilor intracavitare, cu
un grad variabil de invazivitate: de la no i azi e p ă la o plet i azi e, u ăsu ăto i
intermitente sau continue. Acestea dife ă î etoda de dete i a e, pa a et i ăsu a i,
p e de ost, et . Fie a e di t e a este teh i ile de o ito iza e he odi a i ă au
a a taje şi deza a taje. Nu e istă i i u e efi iu de sup a ie ui e do edit pe t u o
a u e teh i ă de o ito iza e.

1. Sonda Swan-Ganz
˃ep ezi tă u sta da d de efe i ă pe t u o ito iza ea he odi a i ă și se azează pe
p i ipiul te odilu iei pul o a e. Poate fi u i st u e t de ăsu a e a: “ O ,
presiunilor cordului drept, PAOP, DC, plus variabile calculate.
Î să, dato ită is u ilo la a e este supus pa ie tul, în timp, utilizarea sondei Swan-Ganz
a fost discreditată.
2. Alte dispozitive de ăsu a e a de itului a dia dispo i ile și p i ipiul lo :
 I di ato de dilu ie t a spul o a : LiDCCO
 Cu ă de p esiu e a te ială: PiCCO, LiDCCO, Flot a /Vigileo I
 Doppler esofagian: CardioQ N
 ˃ei hala ea pa ială de CO : NICO V
 ţioi peda ă: ţio), HOTMáN, TEţCO, Lifegua d A
 ţio ea ta i: NICOM. Z
I
V

43
 DIAGNOSTICUL UNEI IN “UFICIEN E Cá˃DIáCE
Include:
 ˃e u oaşte ea se elo p e o e de i sufi ie ță cardia ă
 Ide tifi a ea i sufi ie ei d epte, st gi
 Precizarea fazei ciclului implicat (sistola, diastola).

Re u oaşte e p e o e
 U i di ato fidel al i sufi ie ței a dia e p e o e îl ep ezi tă s ăde ea FE
st gă, d eaptă, glo ală .
 Semnul cel mai p e o e: ↑PCWP, da u e ți e ea “V.
 Ulte io ↓“V da ește o pe sato FC → e i e ea DC.
 Când tahicardia nu mai poate compensa ↓ “V, DC s ade → ↑RSV progresiv.
Vaso o st i ia a putea o p o ite flu ul sa gui pe ife i u ↓ DC î
continuare.

Faza ciclului implicat:

 IC sistoli ă – i sufi ie a o t a tilă a io a dului du e la s ăde ea f a iei de
eje ie a e ti ulului st g.
 IC diastoli ă – p esiu ea idi ată de u ple e a e ti ulului î faza de diastolă,
f a ia de eje ie fii d î să o ală.
Cauze:
 Hipe t ofie e t i ula ă
 Ische ia io a di ă
 Efuziuni pericardice
 Ve tila ia u p esiu e poziti ă.

Ide tifi a ea tipului de i sufi ie ă:

“e ele li i e dife ă î fu ie de lo aliza ea st gă sau d eaptă a i sufi ie ei.
Pe baza semnelor clinice:
 IC stâ gă Ede ul pul o a a ut : se ele de stază pul o a ă su t do i a te:
raluri crepitante, dispnee.
 IC d eaptă Co d pul o a a ut, e olia pul o a ă : se ele de stază
siste i ă su t do i a te: hepato-sple o egalie, jugula e tu ges e te, as ită,
ede e. Disfu ia ventriculului drept apare ca urmare fie a u ei i sufi ie e a
venticulului stâng, sau a unei boli pulmonare. VD – lucreaza în regimuri presionale
mult mai reduse.
 IC glo ală - “e e de de it a dia s ăzut:
 Hipote siu e a te ială

44
  Puls sla ătut, dep esi il
 Tegumente palide, reci, cianotice
 Oligurie
 Obnubila e, tul u ă i ale o ştie ei.

ETIOLOGIA INSUFICIEN EI Cá˃DIáCE áCUTE ŞI SUBACUTE

 IMA:
 IV“ fă ă defe te e a i e
 IV“ u defe te e a i e: a e is V“, i fa t uş hi papila , uptu ă
sept ventricular
 Infarct VD
 Ruptura peretelui ventricular – ta po ada a dia ă.
 Mio a dita şi a dio iopatiile
 Mio a dita a ută i ală- io a dita septi ă
 Insufi ie ța cardia ă di şo ul septi
 Ca dio iopatia pe i atală
 Ca dio iopatia al ooli ă.
 Bolile valvulare
 I sufi ie ța it ală a ută
 I sufi ie ța ao ti ă a ută
 I sufi ie ța t i uspidia ă a ută
 Dete io a ea su ită a u ei boli cronice valvulare.
 Boli pericardice – tamponada.
 I sufi ie ța a dia ă postoperatorie.

SINDROMUL DE DEBIT C á˃DIáC “CĂ)UT

Defi i ie: o pe ioadă de pe siste ă a u ui de it a dia s ăzut hipope fuziei tisula ă î
p eze a u ui olu i t a as ula ade at.
Ma ifestă ile li i e:
 Reducerea debitului urinar
 Tá li it ofă
 PVC crescut
 E t e ită i e i, ia oti e
 Obnubila e, tul u ă i ale o ştie ei.

TRATAMENT
1. ásigu a ea o ige ă ii şi a s hi u ilo de gaze
45
  ád i ist a ea de supli e t de o ige , VM da ă este e esa .

2. Caută auzele o e ta ile o -cardiace (respiratorii, echilibru acido-bazic,

ele t oli i
 Mo ito iza ea e a tă a i t ă ilo şi ieşi ilo de li hide
 Minimalizarea aportului de lichide perfuzat.

3. T atează is he ia sau spas ul o o a ia .

4. Opti izează p esa i a PCWP sau p esiu e de at iu st g de -20 mmHg).

Răspu sul la fluide:
 „p o a de u ple e ole i ă : se ad i ist ează l de solu ie
istaloidă oloidă î ti p de - i ute şi se o se ă efe tele
asupra PVC-ului, te siu ii a te iale, olu ului ătaie espo si i: %↑
fa ă de DC de ază
 a e a de idi a e pasi ă a e elo i fe ioa e: pa ie tul este așezat
di pozi ia se işez da î de u it do sal u e ele i fe ioa e idi ate
la 45 de grade).

5. Opti izează f e e a a dia ă la -100/min cu pacing.

6. Co t olează a it ia.

7. E aluează de itul a dia şi î epe ad i ist a ea de i ot opi da ă indexul

cardiac este mai mic de 2l/min/m2.

8. Cal ula i eziste a as ula ă siste i ă “V˃ şi î epe i ad i ist a ea

asodilatatoa elo da ă “V˃ este peste .

9. Da ă te siu ea a te ială este i ă u “V˃ i ă: aso o st i to .

10. T a sfuzie sa gui ă da ă hematocritul e mai mic decât 26%.

Evalua ea ăspu sului aşteptat la edi a e tul ad i ist at p i o ito iza e

he odi a i ă este o igato ie!

Măsu i pe t u pa ie ii ef a ta i la t ata e t
1. Tratamentul problemelor asociate
 Proceduri de revascularizare în caz de IMA
46
  Chirurgia ca dia ă epa ato ie: al ă, sept.

2. I stitui ea de dispoziti e e a i e de su stitu ie a o dului – balonul de

o t apulsa ie ao ti ă î şo ul a dioge după IMá, i sufi ie ă it ală.

3. Controlul aritmiilor
 Implantarea unui pace-maker intern
 Adminstra ea de a tia it i e: a ioda o ă.

4. Transplantul cardiac.

“Uţ“TáN E Vá“OáCTIVE ŞI INOT˃OPICE

I ot opi ele şi asop esoa ele su t ad i ist ate u ai da ă pa ie tul este eu ole i .
Î totdeau a se î epe u doze i i şi tit ate de i ot opi e şi asop esoa e.

Efecte generale:
 Stimularea α şi α2 - ezultă î eşte ea eziste ei as ula e pul o a e şi
pe ife i e aso o st i ție . ˃e epto ii a dia i α1 cresc contractilitatea
io a di ă şi edu f e e a a dia ă adi a die .

 “ti ula ea β1- ezultă î eşte ea o t a tilită ii i ot opis ului , a f e e ei

a dia e o ot opis ului şi a o du ti ilită ii d o ot opis ului .

 “ti ula ea β - ezultă î asodilata ie pe ife i ă şi o hodilata ie.

 “ti ula ea dopa i e gi ă

 D1- ediază dilatarea vaselor mezenterice, renale, coronariene,
cerebrale

Receptorii adrenergici: u ă ul e epto ilo u este fi , i a ia il.

 ↑ = up egulatio (reactiv, când stimularea lor s ade : eta lo a e o i ă.
 ↓ = do egulatio î o diții de sti ula e p elu gită : eta sti ula te o i .

I ot opi ele î fu ie de odul de a iu e

 Direct: activarea receptorilor
 Efe te ai p e izi ile, ai uşo tit a ile pe t u ăspu s.
 Indirect: eliberare de catecolamine endogene
 I efi ie te asup a o ga elo de e ate i i a t a spla tată
47
  I efi ie te d depozitele de ate ola i e au fost deple io ate şo ,
hipote siu e p elu gită
 Pot dete i a u ăspu s hipe te si e age at la eşte ea depozitelo
de catecolamine (tratament cronic cu IMAO).
 Ambele

Clasificarea inotropicelor:
I. SIMPATICOMIMETICE
1. Catecolamine
 Naturale:
 Adrenalina
 Noradrenalina
 Dopamina.
 Sintetice
 Dobutamina
 Dopexamina
 Fenoldopamul
 Izoprenalina.
2. Necatecolaminice de sinteza
 Efedrina
 Fenilefrina.

II.INOTROPICE CARE NU SUNT SIMPATOMIMETICE

1. Inhibitori de fosfodiesteraza:
 Amrinona
 Milrinona
2. Digitalice
3. áge ii se si ilizato i de al iu
4. Glucagon.

REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A SUBSTA N ELO˃ Vá“OáCTIVE ŞI

INOTROPICE
 Numai pe cateter venos central!
 Î dilu ie sta da d p esta ilită, o se s i te a io al, adaptată la e esa ul de
lichide)!
 PEV cu infuzomatul!
 Nediluate, în paralel, cu injectomatul!
 Mo ito iza e o ligato ie he odi a i ă!

48
Ext avaza ea a ide tală a u o su sta e i ot opi e
“u sta țele i ot opi e sunt toxice pentru esutu i și pot dete i a e oză tisula ă. Da ă
apare durere la locul perfuziei endovenoase se impune suprima ea pe fuziei și reinstalare
în alt loc. Se va dilua fe tola i ă (α lo a t) gî l se fiziologi și se a i je ta î
ju , î olusu i de l. Mo ito izează Tá! Fe tola i a poate dete i a s ăde ea Tá.

Ext avaza ea a ide tală a alto su sta e: i a o at, KCl, Ca, u ele a ti ioti e:
á ul ă e pe lo și se i je tează î ju “F pe t u a dilua su sta ța e t a azată. “e o
apli ă o p ese alde pe t u a dilata asele di zo ă. “e o lo a e ii u a estezi e
lo ale pe t u a algezie şi a elio a ea pe fuziei tisula e.

ADRENALINA
Este p odusă și de edulosup a e ală. á e efecte puternic agoniste alfa1, alfa2, beta1,
beta2.

I di a ii:
 Stop cardio-circulator
 Hipote siu ea se e ă, ef a ta ă
 Status asthmaticus (bronhospasm)
 Şo ul a afila ti .

Efecte fiziologice:
 Dozele mici : 1-2µg/min
 “ti ulează p efe e ial eta e epto ii și dete i ă o hodilata ie şi
asodilata ie î uș hii scheletici.
 á ti a ea eta : ↑FC, ↑ o t a tilitatea, ↑DC, Tá poate să u ↑i i ial,
di auza asodilata iei ediată eta.

 Dozele mari: >10µg/min:

 Vaso o st i ie, HTá, tahicardie.
 I hi ă eliberarea mediatorilor inflamatori din celulele asto ita e şi
bazofile.
 Hipokalie ie, ↑se e ia e i ei.
 Efe te eta oli e: hipe gli e ie i hi ă eli e a ea i suli ei , a idoză
lacti ă, a u ula e de o pi eto i i.

Efecte adverse:

49
  Tahiaritmii atriale sau ventriculare (beta1 stimulare)- dispar rapid la reducerea
dozei sau î t e upe ea te po a ă a dozei.
 Vaso o st i ie e esi ă u edu e ea pe fuziei io ardice, renale, cutanate.
 ˃ăspu s hipe tesi e age at la pa ie ii su t ata e t o i u eta lo ante:
ni i u se opu e sti ulă ii alfa.

Co di io a e: fiole brune, 1ml=1mg, I a ti ată de solu iile al ali e.

Administrare: PEV pe cateter venos central.

 Dozele mici:0,5-1µg/min eficiente în bronhospasmul sever
 Dozele a i: efe te p edo i a t eta şi alfa
 A afilaxie, hTA seve ă: olus i i ial de - µg u at de PEV i tită la
efect
 Resuscitare: 1 mg la 3-5 min
 Sc în lipsa accesului iv în doze echivalente cu de 2- doza de olus i i ial
– I.M.
 Nu se va administra intracardiac!- risc de leziuni irepa a ile, efi ie ă
aleatorie!

CELE MAI UTILIZATE INOTROPICE

 Noradrenalina
 Efe te α pute i e.
 Î si d o ul de de it a dia s ăzut u te siu e i ă dato ată s ăde ii
eziste ei as ula e pe ife i e.
 Dopamina
 <3 mcg/kg/min efecte dopaminergice.
 3-8 g/kg/ i efe te β .
 > g/kg/ i efe te p edo i a t α.
 Doze 2-20 mcg/kg/min.
 Dobutamina
 Efe te β pute i e, efe te α şi β l de.
 Î a age etul i i ial al pa ie ilo u i sufi ie ă a dia ă sistoli ă
a ută/ o i ă şi u de it a dia s ăzut.
 Dozele încep cu 2- g/kg/ i fă ă doză de î ă a e şi su t es ute
titrat cu 1-2 mcg/kg/min la fiecare 15- de i ute p ă d este ati s
obiectivul hemodinamic (efecte maximale la 10-15 mcg/kg/min).
 Age ii se si ilizato i la al iu: Levosi e da ul

50
  á iu e: eşte se si ilitatea iofila e telo la al iu. Este u
asodilatato pute i dato ită a ti ă ii a alelo áTP-K dependente în
elulele us ula e etede, eea e du e la s ăde ea p esa i ii şi a
postsarcinii.
 Efe tele su t depe de te de doză.
 Ti pul de î ju ătă i e al metabolitului activ este crescut ceea ce face ca
efe tele să du eze - zile după o i fuzie de de o e.
 ţe efi iul si pto ati este de s u tă du ată.

VASODILATATOARE
 Antagonisti a1, a2 adrenergici
 Nit ați:
 NPS (nitroprusiatul de Na)
 NG (nitroglicerina)
 NO (oxid nitric)
 Hidralazina
 Prostaglandine.

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

• I sufi ie a a dia ă apa e d i i a este i apa ilă să satisfa ă e oile eta oli e.
• Clinic, legea lui Frank-“ta li g des ie ela ia di t e p esa i ă şi olu ul ătaie.
• E istă ultiple etode de o ito iza e he odi a i ă. Ni iu a u a e o a u ate e de
100%.
• I ot opi ele şi asop esoa ele su t ad i ist ate u ai da ă pa ie tul este
euvolemic.
• Î totdeau a se î epe u doze i i şi tit ate de i ot opi e şi asop esoare.

51
BIBLIOGRAFIE

1. Lipppincott Williams & Wilkins. Cardiac function. In Cardiovascular physiology

concepts, 2nd Ed. 2012. Ed Klabunde RE.

2. Heart failure. ESICM multidisciplinary Distance Learning.

http://pact.esicm.org/main/newscorm/lp_controller.php?action=view&lp_id=1&
cidReq=HEAFAI

3. Haemodynamic monitoring and management. ESICM multidisciplinary Distance

Learning.

4. Shantsila E et al. Severe heart failure. In Textbook of critical care. Eds Vincent
Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th ed, Elsevier
Saunders, 2011, pp. 604-612.

5. Astiz ME. Pathology and classification of shock states. In Textbook of critical care.
Eds Vincent Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th ed,
Elsevier Saunders, 2011, pp. 677-683.

6. McMurray JJV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012. European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847.

7. Teboul JL et al. Inotropic therapy. In Textbook of critical care. Eds Vincent Jean-
Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th ed, Elsevier Saunders,
2011, pp. 689-695.

8. Biolo A et al. Inotropic and vasoactive agents in the cardiac intensive care unit. In
Cardiac intensive care. Eds Jeremias A, Brown DL. 2nd ed. Saunders Elsevier 2010,
pp. 470-477

9. Bojar RM. Cardiovascular management. In Manual of perioperative care in

cardiovascular surgery. 4th ed. Blackwell Publishing 2009, pp 341-200.

10. http://pact.esicm.org/media/HaemMon%20and%20Mgt%208%20April%202013%
20final.pdf

52
ȘOCUL

DEFINIȚIE
Șo ul ep ezi tă i apa itatea sistemului circulator de a asigura necesarul de oxigen la
i el tisula , adi ă i stala ea u ui deze hili u î t e e e ea și ofe ta de o ige .

“e a a te izează p i :

 ăde ea fluxului tisula de sâ ge oxige at su ivelul iti e esa desfăşu ă ii

normale a proceselor metabolice celulare.
 Pe fuzie i efi ie tă - fiecare o ga fii d afe tat dife it î fu ie de se e itatea
defectului de perfuzie, de cauza şi disfu ia de o ga p ee iste tă.
Şo ul este u si d o li i î a e hipote siu ea şi hipope fuzia tisula ă (aprovizionare
i ade ată a esutu ilo u o ige şi su st at eta oli su t ele e tele fiziopatologi e
ese iale. Hipoxia tisula ă o se uti ă hipope fuziei este ele e tul fiziopatologi
ese ial, o u tutu o fo elo de şo şi a e defi eşte şo ul. Aceasta duce la alterarea
fu iei o ga elo p i t -o ge e a e i ade ată de áTP şi o î depă ta e i ade ată a
p oduşilo eta oli i to i i, i lusi la tatul şi io idul de a o . ˃ezultatul este
s ăde ea fu iei o ga elo a ă o a tivitate presupune un mare consum de energie:
cordul, rinichii, intestinul.

Clasificare:

 Hipovolemic

 Cardiogenic

 Distributiv

 Obstructiv.

ȘOCUL HIPOVOLEMIC
Ca a te isti a p i ipală a șo ului hipo ole i este s ăde ea vole iei s ăde ea
î toa e ii e oase la u o d u fu ie o ală prin:

 hemoragie (ex. trauma, ruptura unui anevrism aortic).

 pie de i î spațiul III e . o luzie i testi ală, pa eatită a ută se e ă .
˃edu e ea se ifi ati ă a ole iei o du e la s ăde ea p esa i ii a dia e, u s ăde ea
o se uti ă a de itului a dia .

53
“ ăde ea ole iei de la şează e a is e o pe sato ii he odi a i e i i iate de o
ea ie eu oe do i ă. De itul a dia este pa ial e i ut p i tahi a die
o pe sato ie și a e lo eşte ea efle ă a eziste ei as ula e pe ife i e şi a
o t a tilită ii io a di e.

Da ă pie de ea de s ge depăşeşte mai mult de 20-25% din volumul intravascular,

mecanismele compensatorii nu mai sunt eficiente rezultând:

 hipotensiune
 s ăde ea de itului ardiac
 apa iția a idozei la ti e dato ată s ăde ii ofe tei de o ige .
Hipote siu ea este de o i ei e ide tă după o pie de e a ută de s ge de l sau
mai mult.

Ma ifestă i li i e

 Tahicardie cu puls filiform, tahipnee.

 Ve e pe ife i e şi ale g tului ola ate p esiu ea e oasă e t ală este s ăzută,
indicând reducerea presarcinii).
 C eşte ea ti pului de eu ple e apila ă ai a e de două se u de.
 C eşte ea eziste ei as ula e pe ife i e p i aso o st i ie este o ie ti ată de
valorile crescute ale g adie tului de te pe atu ă e t ală/pe ife i ă.
 “e za ie de f ig, tegu e te palide, e i, u ede, a o ate ai ales la i elul
pielii a e a ope ă ge u hii .
 “ufe i a is e ală:
 “ ăde ea diu ezei (o aso o st i ie se e ă sau p elu gită dete i ă
instala ea i sufi ie ei e ale a ute, p i edu e ea filt ă ii glo e ula e
u ate de tu ulo e oză .

 Alterarea statusului mental - a ietatea, agita ia, tea a a a te izează

ăspu sul p e o e la hipo ole ie. ápatia, so ole a şi o a se
i stalează t ziu a u a e a unei pierderi lichidiene masive.

 “ufe i a hepati ă is he i ă p i s ăde ea at t a flu ului po tal t şi a

celui arte ial hepati se t adu e î od o iş uit p i dez olta ea u ei
hipe ili u i e ii di e te e e si ile şi p i t -o eşte e t a zito ie a
e zi elo de itoliză.

54
Tratament

P i ipalele o ie ti e ale te apiei şo ului hipo ole i :

• refacerea volemiei
• o e ta ea stă ii de hipope fuzie

1. Pa ie ii î şo adeseo i e esită i tu a ie t aheală şi supo t e tilato e a i , hia

da ă u p ezi tă i sufi ie ă espi ato ie. P i a easta se pe ite o e ta ea apidă a
hipoxemiei tisulare p i ad i ist a ea de o ige %. Este fa ilitată, de ase e ea,
corectarea acidozei lactice.

2. Terapia cu lichide

ád i ist a ea li hidelo t e uie să fie ag esi ă pe t u a p e e i hipope fuzia p elu gită.

 Cel pu i două li ii i t ave oase pe ife i e cu lumen mare.

 Da ă este posi il, atete iza ea p e o e a u ei e e e t ale pe t u

ad i ist a e de olu e es ute, apid şi pe t u a fa ilita o ito iza ea
he odi a i ă î azu i ef a ta e sau o pli ate.

 Este de p efe at e ita ea plasă ii atete elo intravenoase în membrele care

ep ezi tă leziu i ajo e tisula e sau osoase.

Cand se î epe te apia u li hide se a ține seama de natura lichidelor pierdute.

 “olu ii istaloide: i ge , i ge la tat, se fiziologi - pă ăses apid patul

as ula . “oluțiile istaloide o ți ele t oliți și apă și se dist i uie după
ad i ist a e î spațiul i te stițial. Ca și egulă ge e ală după ad i ist a ea u ui
lit u de soluție istaloidă, după o o ă, / di olu se egăsește i t a as ula ia
/ i te stițial. “e ad i ist ează î apo t de : fa ă de a titatea esti ată a
s gelui pie dut. Pe t u efa e ea u ui l de s ge pie dut este e esa ă
pe fuza ea a l de solu ie istaloidă.

 I i ial u su t e o a date solu iile de glu oză di auza is ului producerii

hiperglicemiei.
 “olu iile oloidale es p esiu ea o oti ă plas ati ă şi e i ole ia ti p ai
î delu gat şi se ad i ist ează î apo t de : .
“olu iile oloidale utilizate sunt:
 sângele
 plas a p oaspătă o gelată
 gelatinele (haemacel)

55
  amidonul hidroxietilat (HAES, HES)
 al u i a u a ă
 de i a ii de s ge.

. P oduși de sâ ge

O ie ti ele te apiei u p oduși de s ge su t:

 Asigu a ea u ei o e t ații de he oglo i ă ade vate t a spo tului de oxige

 Asigurarea hemostazei.

În cazul he o agiei asi e t au ă , se e o a dă ad i ist a ea p odușilo de s ge î

apo t de : : , asă et it o ita ă: plas ă p oaspătă o gelată: asă t o o ita ă.

Co pli ații aso iate t a sfuziei de p oduși sa g i i:

 I fe ții HVá,ţ,C, HIV, CMV, Mala ia, Toxoplasma, prioni)

 ˃ea ții ale gi e
 TRALI – transfusion related acute lung injury- i ju ia a ută pul o a ă
 He oliză
 Hiperpotasemie
 Hipocalcemie
 Dezechilibre acido-bazice
 Disfu ție de oagula e.

. Medi a ia i ot opi ă

“ ăde ile ode ate şi se e e ale tensiunii arteriale, pot fi esus itate şi u ajuto ul i fuziei
de catecolamine. Administ a ea su sta elo asoa ti e, este a eo i e esa ă î şo ul
hipo ole i , a estea i t d î dis u ie î fazele a a sate ale şo ului, d eple ia
ole i ă u este u ată de u ăspu s he odi a i ade at.

Ca egulă ge e ală, tă e e olu ul i ulato este i ade at, te apia i ot opi ă şi

asoa ti ă t e uie te po izată, deoa e e a este edi a e te pot să as heze şo ul
pi eşte ea te siu ii a te iale fă ă să o e teze de itul a dia s ăzut.

Monitorizarea e esa ului de li hide şi it ul ad i ist ă ii se sta ileşte î apo t u

ăspu sul he odi a i , ap e iat p i ăsu a ea f e e tă a Tá, PVC şi diu ezei.
˃espi a ia, sta ea e tală şi te pe atu a o pului t e uie de ase e ea u ă ite. Da ă
56
î să pa a et ii itali u se î u ătă es , î iuda u ei esus ită i sus i ute, atu i fie
s ge a ea o ti uă la o ată e depăşeşte ata ad i ist ă ii, fie auza şo ului u este
doar hipovolemia. In acest caz se impune investigarea pacientului în vederea
disgnosticului unor leziuni asociate precum: pneumotoracele sub tensiune, tamponada
a dia ă, şo ul a dioge aso iat u ei leziu i t au ati e a o dului sau u ui i fa t
miocardic secundar hipotensiunii.

ȘOCUL Cá˃DIOGEN
Șocul a dioge i pli ă pie de ea fu ției de po pă a o dului, u s ăde ea i pli ită a
o t a tilității a dia e. áșada , s ăde ea o t a tilității este auza apa iției si d o ului
de de it a dia s ăzut.

C ite iile de diag osti ale șo ului a dioge (precu și a si d o ului de de it a dia
s ăzut su t:

 Hipotensiune - defi ită a o p esiu e sistoli ă ai i ă de Hg la pa ie ții

o ote si i sau a o s ăde e a te siu ii a te iale edii u ai ult de Hg
la pa ie ții hipe te si i

 Hipoperfuzie siste i ă - dato ată u ui i de a dia su , L/ 2

 O u ila e dato ată hipope fuziei siste ului e os e t al

 Hipo e ie dato ată ește ii spațiului o t al eola

 Oligu ie dato ată s ăde ii p esiu ii de pe fuzie a i i hilo

 “i d o de hepato itoliză dato ată s ăde ii p esiu ii de pe fuzie a

ficatului)

 Hipe la tate ie aso iată u u defi it de aze e ut sau a idoză la ti ă

f a ă dato ată s ăde ii ofe tei de o ige la i el tisula .

Etiologia șo ului a dioge

 Infarct miocardic acut

 I sufi ie țe al ula e a ute i fi ie ță it ală a ută
 Aritmiii severe
 Contuzii miocardice
 Mio a dită
 E do a dită
 ˃uptu ă de sept i te e t i ula
57
  I sufi ie ța a dia ă a ută dato ată de o pe să ii i sufi ie ței a dia e o i e
 Decompensarea cardiomiopatiei hipertrofice.

Fiziopatologie

S ăde ea o t a tilității io a di e i dife e t de etiologie ep ezi tă ele e tul e t al al

fiziopatologiei șocului cardiogen.

Spunem despre u şo ă este a dioge da ă:

 IC < 2 L/min/m
 POAP > 17-20 mm Hg.

Şo ul a dioge p odus p in infarct miocardic acut apare da ă % di e t i ulul st g

este afe tat, fii d ea ai f e e tă auză.

Ma ifestă i li i e

 Tegumente reci, palide

 Puls periferic diminuat
 Ti p de eu ple e apila ă es ut > se
 Pacient obnubilat
 P eze ța oligu iei
 P eze ța hipote siu ii
 P eze ța o gestiei pul o a e alu i epita te
 În cazul infarctului de miocard su t p eze te du e ea to a i ă, sta e de a ietate.

Tratament

Obiective:

 Refacerea debitului cardiac

 Refacerea presiunii de perfuzie
 Me i e ea it ului si usal î ede ea opti iză ii o ige ă ii io a dului.

Aceasta se poate realiza prin:

 ád i ist a ea de su sta țe i ot op poziti e î aso ie e u asop esoa e î azul

i posi ilității e ți e ii te siu ii a te iale edii.
 ád i ist a ea p e aută a li hidelo dato ată p esiu ii de u ple e deja es ute a
o dului î șo ul a dioge .
58
  á gioplastie o o a ia ă pe uta ă.
 I te e ție hi u gi ală de u ge ță.
 I se ția u ui alo de o t apulsație ao ti ă. ţalo ul de o t apulsație ao ti ă
are rolul de a aug e ta p esiu ea diastoli ă și de a edu e postsa i a.
 Anticoagulare, antiagregare în cazul sindroamelor coronariene acute.
 Corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de Na.
á idoza eta oli ă a e efe t i ot op egati și asodilatato , fapt e justifi ă î
pa te o e ta ea a idozei. P eze ța hipe la tate iei sau a idozei la ti e i pu e
est i ție la ad i ist a ea de i a o at de Na. Co e ta ea apidă a pH-ului în
azul a idozei la ti e, deplasează u a de diso ie e a o ihe oglo i ei sp e
stânga, oxige ul fii d eli e at ai g eu la i el tisula , fapt e ag a ează is he ia
– hiperlactatemia.

ȘOCUL Oţ“T˃UCTIV
á est tip de șo apa e î o e tul î a e e istă o o st u ție e i te fe ează u
u ple ea diastoli ă a e t i ulului st g sau d ept.

Etiologie

 Ta po adă a dia ă
 Pneumotorace sufocant
 Trombembolism pulmonar masiv
 Hemotorace masiv.

Ta po ada a dia ă apa e a și posi ilă o pli ație a i fa tului io a di aso iat u
uptu a io a dului i fa tat, da și după hi u gie a dia ă sau t au ă.

á u ula ea apidă a u ui olu de ap o i ati l î spațiul pe i a di este

sufi ie tă pe t u a edu e olu ul telediastolic în ambii ventriculi. á u ula ea le tă a
unui volum similar nu are impact hemodinamic. O cantitate mai mare acumulată î t -un
timp mai lung edu e și ea p esa i a.

De o i ei ta po ada a dia ă afe tează p efe e țial e t i ulul d ept dato ită
di e siu ilo și p esiu ilo ai ici existente în cordul drept. D ept o se i ță
ta po ada este aso iată u se e ale i sufi ie ței o dului d ept, diste sie jugula ă,
presiu e e oasă e t ală es ută, hipote siu e ef a ta ă la ad i ist a e de olu .

T ata e tul defi iti o stă î d e ajul li hidului pe i a di .

59
Pneumotoracele sufocant se a ifestă si ila u ta po ada a dia ă di pu t de
ede e he odi a i . “p e deose i e de ta po adă, e a e ul li i ele ă a se ța
murmurului vezicular pe hemitoracele afectat, iar examenul radiologic poate confirma
hipe t a spa e ța he ito a elui afe tat T ata e tul o stă î d e ajul de u ge ță a
pneumotoracelui.

Trombebolismul pulmonar i pu e o ește e a uptă a post-sarcinii ventriculului drept

(hipertensiune pul o a ă u s ăde ea o se uti ă a de itului a dia .

Ta loul li i este el al i sufi ie ței o dului d ept:

 Diste sie jugula ă

 Reflux hepatojugular prezent
 Tahipnee
 Hipoxemie
 Hipotensiune
 Hipe la tate ie/a idoză la ti ă
 Oligurie
 Obnubilare.

Tratament

 T o oliză
 Trombembolectomie
 I odilatatoa e do uta i ă, il i o ă, le osi e da
 Vasodilatatoa e pul o a e it ogli e i ă, p osta i li ă, o id it i
 ˃ee hili a e hid oele t oliti ă și a ido azi ă
 Corectarea hipoxemiei/hipercapniei.

ȘOCUL DISTRIBUTIV
Șocul distributiv cuprinde:

 Șocul septic
 Șocul neurogen
 Șocul anafilactic.

60
ȘOCUL SEPTIC

á est tip de șo apa e a o ea ție i fla ato ie siste i ă e age ată a o ga is ului la
i fe ții.

˃ea ția i fla ato ie siste i ă poa tă de u i ea de Systemic Inflammatory Response

Syndrome, acronim SIRS.

˃ăspu sul se a ifestă p i el pu i di u ătoa ele se e:

 Te pe atu ă: > g ade C sau < g ade C

 F e e a a dia ă : > / i
 F e e a espi ato ie: > / i sau PaCO < Hg
 Leucocite : > 12.000 sau < 4.000/mmc sau > 10% imature.
Diagnosticul de sepsis i pli ă p eze ța “I˃“ plus e ide ție ea u ei su se de i fe ție.

Diagnosticul de sepsis sever aso iază sepsei el puți o disfu ție de o ga dato ată
sepsisului.

Diagnosticul de șoc septic presupu e p eze ța hipote siu ii ef a ta e la ad i ist a ea

de lichide în cadrul sepsisului sever.

Hipote siu ea i dusă de sepsis ep ezi tă o te siu e sistoli ă < 90 mmHg sau o reducere
cu > 4 Hg fa ă de te siu ea de ază fă ă alte auze de hipote siu e.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) reprezintă alte a ea fu iei u o o ga e

la u pa ie t u oală a ută iti la a e ho eostazia u poate fi e i ută fă ă
i te e ie.

Fiziopatologie

Şo ul septi este a a te izat p i t -un status hiperdinamic cu:

 Debit cardiac crescut

 ˃eziste ă as ula ă pe ife i ă s ăzută
 Hipo ia tisula ă.
á estea du la edu e ea apo tului de o ige la esutu i p i aldist i u ia flu ului
sangvi pe ife i su a iu ea e doto i ei i o ie e şi a ediato ilo eli e a i de
aceasta.

Tratament

61
  Te apia a ti i o ia ă u spe t u la g, e pi i ă t e uie î epută i ediat, pe
baza suspiciunii clinice a microorganismului, p ă la ide tifi a ea su sei.
O i e ea t ai apida a culturilor va permite o a ti iote apie i tită.
 ásigu a ea e tilației: o e ta ea hipo e iei, hipe ap iei.
 ˃esus ita e ole i ă: șo ul septi este a o pa iat de hipo ole ie elati ă
dato ată hipe pe ea ilității as ula e.
 ád i ist a e de i ot opi e și asop esoa e pe t u a e ți e p esiu ea de
pe fuzie siste i ă. áge ii asoa ti i – u t e uie ad i ist a i î ai tea asigu ă ii
unui volum intravascular acceptabil. În caz contrar se ag a ează hipope fuzia
tisula ă.

 Noradrenalina

 Adrenalina

 Dobutamina.

ȘOCUL ANAFILACTIC

Reprezi tă ea ia a ută la o su sta ă st ăi ă la a e ol a ul a fost a te io se si ilizat.

Poate apa e după:

 I je ii i t a e oase sau i t a us ula e

 Muş ătu i de i se te
 ád i ist a ea u o p oduse di s ge sau a su stitue ilo de plas ă
 Expunerea la produşi e o i late sau e pu e ea la u pote ial ale ge .

Cele ai i i i ate su sta e:

 á ti ioti ele şi î spe ial pe i ili ele

 “u sta ele de o t ast.

Fiziopatologie

Î azul de la şă ii u ei ea ii a afila ti e a e lo deg a ula ea asto itelo şi azofilelo

(cu eliberarea unor factori vasoactivi precum histamina) proces care poate fi precipitat
prin variate mecanisme:

 ˃ea ii a afila ti e: su t ea ii de hipe se si ilitate după i te a iu ea î t e

a ti o pii Ig E u u a tige adi ă su sta a ale ge ă.

62
  ˃ea ii a afila toide: deg a ula ea asto itelo şi eli e a ea ediato ilo apa e
a ăspu s di e t la p i a e pu e e la a tige p i alt e a is de t el ediat
prin Ig E .

Tablou clinic

Severitatea tabloului clinic depinde de alea de păt u de e a a tige ului p e u şi de

a titatea lui. Peste % di de ese apa î p i a o ă de la e pu e e.

I i ial ol a ul a uză:

 “e za ie de slă i iu e
 Eritem cu prurit
 ˃igiditate to a i ă, tuse
 Crampe abdominale.

La aproximativ 20 de minute de la expunerea la ale ge apa a ifestă ile:

 Cardio- as ula e: tahi a die, hipote siu e utală u ată u eo i de op i ea

cordului.
 ˃espi ato ii: disp ee e pi ato ie u ede la i gia şi o hospas , heezi g,
i sufi ie ă espi ato ie a ută.
 Vă sătu i sau dia ee.
 ˃ea ie uta ată şi u oasă ge e alizată.
 álte se e î so itoa e su t: agita ie, a ietate, o u ila e, he atu ie di auza
hemolizei.

Constatarea eritemului, a urticariei sau a angioedemului la un bolnav cu hipotensiune

se e ă o ie tează diag osti ul de şoc anafilactic!

Tratament

Î toate fo ele, p i ul gest te apeuti i i iat t e uie să fie ide tifi a ea şi

î t e upe ea i ediată a ad i ist ă ii ale ge ului suspe tat.

Tratamentul are ca obiective:

 ˃edu e ea pe ea ilită ii apila e
 Combaterea o hospas ului şi a dep esiei io a dului
 Înlocuirea lichidelor pierdute.

63
ád e ali a este edi a e tul de ele ie deoa e e î afa a efe tului i ot op poziti şi
vasoconstrictor periferic, a io ează şi la nivelul mastocitului, inhibând eliberarea de
hista i ă şi al i ediato i ai a afila iei.
 ád e ali ă i og, i , p ă la ezoluția hipote siu ii și o hospas ului
 Oxigenoterapie
 Co e ta ea hipo ole iei o se uti ă asodilata iei a ute şi pie de ilo de li hide
î i te sti iu: oloide şi istaloide î a tită i a i şi î it apid.
 Utiliza ea o ti oste oizilo este elati ă deoa e e efi ie a lo este î t ziată şi se
o stituie a şi te apie adju a tă. Efe tul lo a i se poate a ifesta ta di la
4-6 ore de la administrare.
 Tratamentul etiologic o stă î eli i a ea auzei şi ad i ist a ea de
a tihista i i e, p e u şi i fo a ea pa ie tului asup a d ogu ilo espo sa ile
de p odu e ea a esto tipu i de ea ii. Î azul a u ito e i u i este i di ată
i u ote apia ale ge i ă spe ifi ă.

MESAJE PENTRU ACA“Ă

 Șo ul ep ezi tă deze hili ul di t e e e ea și ofe ta de o ige la i el tisula .

 T ata e tul șo ului a e a ele e t e t al aug e ta ea ofe tei de o ige la
nivel tisular.
 I ot opi ele și asop esoa ele t e uie ad i ist ate judi ios, și u ai după
corectarea volemiei.
 ád e ali a este edi a e tul de ele ie î șo ul a afila ti .

64
BIBLIOGRAFIE

1. Ronco C, Kellum J. Critical Care Nephrology. 2009. Elsevier.

2. Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care, 6th
Edition. 2011. Elsevier.

3. O'Donnell JM.Surgical Intensive Care Medicine, 2nd edition. 2010. Springer.

4. Barash P. Clinical Anesthesia. 2009. Lippincott Williams & Wilkins.

5. Allen J. Cardiac Intensive Care, 2nd Edition. 2011. Saunders.

6. Hensley FA, Martin DE, Gravlee GP. A practical approach to cardiac anesthesia, 4th
edition. 2008. Lippincott Williams and Wilkins.

7. Kaplan JA , Reich DL, Savino JS. Kaplan's Cardiac Anesthesia: The Echo Era, 6th edition.
2011. Saunders

8. Ronco C, Bellomo R. Critical Care Nephrology, 2nd edition

9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;
41:580-637

10. Steg G, Stefan KJ, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart
Journal (2012) 33, 2569–2619 doi:10.1093/eurheartj/ehs215

65
DISFUNCŢIA NEUROLOGICĂ

DI“FUNC Iá NEU˃OLOGICĂ
˃ep ezi tă alte a ea i teg ită ii fu io ale a siste ului e os e t al şi/sau periferic de
etiologie di e să.

Modifi ă ile stă ii de o ştie ă

 Co ştie t – e u oaşte p op ia pe soa ă şi ediul î o ju ăto . Ne esită

cortexul cerebral fu io al al a elo e isfe e.
 Confuz – dezo ie ta e, edu e ea e u oaşte ii ediului î o ju ăto .
 Delir – dezo ie ta e, f i ă, i ita ilitate, pe ep ie alte ată, halu i a ii.
 Obnubilare – eta d psiho oto , so ole ă, edu e ea ate iei.
 Stupor – poate fi t ezit la sti ulă i igu oase, epetate.
 Co ă – i o ştie t, u ăspu de şi u poate fi t ezit.
 “ta e vegetativă (SV)– o ă p elu gită, u e i e ea a ti ită ii t u hiului
e e al şi a efele elo oto ii. Este a a te izată p i e ita ie fă ă se ne de
o ştie tiza e.
 Pe siste tă: “V pe sistă ai ult de o lu ă după o leziu e e e ală,
e se d î să ă este i e e si ilă.
 Pe a e tă i e e si ilă : “V pe sistă ai ult de trei lu i după o leziu e
e e ală non-trau ati ă sau mai mult de lu i după o leziu e
e e ală t au ati ă.
 Locked-in (blocat în sine) – o ştie t da i apa il să işte o i e pa te a o pului
u e ep ia o hilo .

DE“C˃IE˃Eá “TĂ˃II DE COMĂ

 Pie de ea stă ii de o ştie ă
 álte a ea fu iilo ie ii de ela ie
 Păst a ea sau alte a ea fu iilo egetati e şi eta oli e.

O hii su t î hişi, i lu ile so / eghe dispa , iar stimuli puternici pot determina doar
ăspu su i de atu ă efle ă. Da ă sta ea de igile ă este dată de o ela ea di t e
activitatea cortexului, S˃áá şi a t u hiului e e al, atu i o a este dată de leziunea la
nivelul celor 3 nivele.

66
 CLá“IFICá˃Eá ETIOLOGICĂ á COMELO˃
In mare, e istă două tipu i de leziu i:

STRUCTURALE NESTRUCTURALE
Vasculare Vasculare

Accidente vasculare vertebrobazilare,
Vas ulită, CID, e efalopatie hipe te si ă,
infarcte cerebrale.
pu pu ă t o oti ă t o o itope i ă.
I fe ii seve e I fe ii seve e
Abcese, empieme subdurale cu efect de Me i gită, e efalită, dispozitive infectate:
asă. şu tu i, encefalopatie cauzată de sepsis
sistemic.
Neoplazii Disfu ii e do i e
Primare sau metastatice. Hipoglicemia, stare de hiperosmolaritate
non- etozi ă, eto- a idoza dia eti ă,
i ede , iza áddiso ia ă.
T au ă Disfu iile ale echilibrului electrolitic
Contuzii hemoragice , edeme, hematoame. Hipo- sau hipernatremie, hipocalcemie,
hipofosfate ie, hipo ag eze ie se e ă.
Efe tul de asă Rea ii la toxi e
He ie e dato ată o p esiei su sta ei Etanol, supradozaj de d ogu i, i to i ia cu
e ale sau e iste ei u ei ase creierului mono ide a o CO , i to i a ia cu
e : dato ită u ui he ato în una din plumb.
e isfe e a e auzează o p esia
eleilalte u disfu ie e isfe ială
ilate ală.

Efecte secundare ale medicamentelor

Sindromul Reye, sindromul neuroleptic
malign, sindromul colinergic central,
sindromul serotoninergic.
Defi ie e
Defi it de tia i ă We i ke , Defi it de
ia i ă pellag a
I sufi ie a de o ga
U e ia, hipo e ia, e efalopatia hepati ă,
encefalopatia hipoxic- is he i ă- post
resuscitare.

67
 Cauze epileptice
Status epilepticus
Hipote ia şi hipe te ia

Co a psihoge ă

Tabel 4.

Î fu ție de i elul u de a e lo alte a ea fu iilo eie ului o ele se lasifi ă î :

 Come prin leziuni structurale

 supratentoriale
 subtentoriale
 Come toxice – metabolice
 Come psihiatrice.

NO IUNI DE FI)IOPáTOLOGIE á COMELO˃

Leziu ea p i a ă se produce prin interesarea:

 directă a structurilor cerebrale (traumatism, hemoragie, infarct, abces, neoplasm)

 i di e tă prin boli endocrino- eta oli e e a io ează p i fa to i u o ali,
hormonali sau toxici.

Leziunile primare sunt amplificate prin leziuni secundare. Mecanismul leziunii secundare
a iază î fu ie de ag esiu ea p i a ă.

EVALUAREA BOLNAVILOR CU STAREA DE CONŞTIEN Ă áLTE˃áTĂ

T e uie să pa u gă u ătoa ele etape:
1. T ata e tul de u ge ă
2. Determinarea istoricului comei - de la apa i ăto i sau de la pe so alul de la se i iul
de u ge ă
3. Examenul fizic general
4. E alua ea eu ologi ă o pletă
5. I estigații pa a li i e şi î e a ea de a sta ili atu a o ei
6. Tratamentul specific
7. “ta ili ea p og osti ului i ediat şi î depă tat.

1. “ta iliza e i i ială – t ata e t de u ge ă- empiric- algoritm ABC

 O ige a ea şi asigu a ea li e tă ii ăilo ae ie e
68
  Ci ula ia trebuie e i ută pe t u e i e ea pe fuziei e e ale P esiu ea
a te ială edie t e uie să fie ≈ Hg
 Cockteil-ul pe t u o ă:
 D: de t oză l % dete i a ea gli e iei î ai te de ad i ist a e
 O: oxigen
 N: alo o ă . -2mg IV
 T: tia i ă g
 Hipertermia - dău ătoa e pe t u ă a e tuează eta olis ul e e al şi la
alo i e t e e de atu ează p otei ele e e ale.
 T de ◦C e esită ăsu i espe ifi e de ă i e hia î ai te de a
u oaște etiologia.
 Hipe te ia i di ă: i fe ii, he o agie i t a a ia ă, i to i a ie u
a ti oli e gi e sau e pu e e la ăldu ă.
 Hipote ia u T ai i ă de g ade se eşte uşo peste ◦C pentru a preveni
disritmiile.
 Hipote ia apa e î : sepsis i to i a ie u hip oti e-sedative, înnec,
hipogliceme sau encefalopatia Wernicke.

2. Determinarea istoricului comei

 I ediat e fu iile itale au fost p otejate şi pa ie tul este sta il se ia a a eza
de la apa i ăto i, de la p iete i sau de la pe so alul edi al a e au ăzut
bolnavul înainte sau în timpul pierde ii stă ii de o ştie ă.
 Di isto i se află da ă este o a de u t au atis a ia , de o ulsii,
a ide t utie , de i u sta ele î a e a fost găsit pa ie tul.
 Ne i te esează da ă e olu ia sp e o ă a fost us ă sau t eptată p i efalee,
slă i iu e p og esi ă şi epetată, e tij, g e u i şi ă sătu i.

3. Examenul fizic general: do ezi ale u o leziu i a ie e, i ita ii e i gie e, pu pu a,

p esiu e i t a a ia ă es ută sau alte diag osti e.

4. Exa i a e eu ologi ă. Î aza ăspu sului la di e şi sti uli e te i se ap e iază

gradul de profunzime a comei.
a) Răspu su i oto ii axi ale.

“ ala Glasgo ap e iază alitatea ăspu sului e al, oto şi de des hide e a o hilo .
Permite o evaluare între 3 -15 p; 3 p: s o i i şi p: s o a i . )onele de stimulare
o i epti ă e o a date sunt presiunea la nivelul: zonei supraorbitale, a patului unghial
al degetelo e elo supe ioa e şi i fe ioa e, a ste ului şi a jo iu ii
temporomandibulare.
69
Scala Glasgow

 Deschiderea ochilor (4p)

 Nu deschide ochii
 Deschide ochii doar la durere
 Des hide o hii doa la o a dă e ală
 Deschide ochii spontan.
 Răspu s ve al (5p)
 Fă ă ăspu s e al
 “u ete eî elese
 Cuvinte nepotrivite
 Confuz
 Orientat.
 Răspu s oto p
 Fă ă ăspu s oto
 Extensie la durere
 Flexie la durere
 Retragere la durere
 Lo alizează du e ea
 U ează o e zile.

Este i po ta t să se oteze aloa ea fie ă ui ele e t: O V M = GC“ .

b) Reflexele trunchiului cerebral

Testa ea efle elo t u hiului e e al t e uie să i ludă el pu i ăspu sul foto oto şi
otilitatea o ula ă.
“e o se ă di e siu ile pupilei şi egalitatea pupilei. ˃efle ul o ulo oto p eze t a ată
faptul ă t u hiul e e al este i ta t. Pupilele i i pu tifo e - a e ea io ează la
alo o , apa î i to i a iile u opioide. “e o se ă şi î he o agia sau i fa tul po ti .
á izo o ia o pupilă dilatată u ilate al i di ă, î azul:
 unui traumatism cranian, un hematom epidural sau subdural sau intracerebral
ipsilateral.
 a se ei t au atis ului, o tu o ă sup ate to ială, infarct cerebral sau
he o agie e e ală.
Motilitatea o ula ă poate fi uşo e aluată p i des hide ea pleoapelo şi o se a ea
iș ă ilo o ula e. U ol a î o ă p ofu dă de o i ei u p ezi tă iş ă i spo ta e
ale globilor oculari. P eze ța reflexului o hilo de păpuşă de ie ea o jugată a o hilo î
di e ia opusă di e iei de oti e pasi ă a apului i di ă leza ea t u hiului e e al, da
determinarea acestui reflex, t e uie e itată î azul u ei leziu i la i elul oloa ei

70
cervicale. În aceste cazuri testarea prin calorimetrie cu lichid rece este de preferat,
p esupu d ă e e a a ti pa i ă este i ta tă.
Testa ea efle elo o ee e este o etodă apidă și poate a ea aloa e p og osti ă
ajo ă.
áspi ația t aheală, la pa ie ții e tilați e a i permite evaluarea reflexului de tuse.
5. I vestigații pa a li i e
a) I agisti ă eu ologi ă î s op diag osti To og afie o pute izată este de
preferat).
b) EEG.
c) Teste pa a li i e de u ge ță î o a de atu ă eta oli ă.
 Teste imediate
 Din sânge venos: glicemie, 
ele t oliți Na, K, Cl , u ee și
eati i ă, os olalitate
 Din sânge arterial: pH,
PO2,
PCO2,
HCO3,
HbCO
 Lichid cefalorahidian : amprentare Gram, celularitate
 Ele t o a diog a ă
 Teste a e se pot a a p ele a e i ițială, p o esa e ulte ioa ă
 Sânge venos: toxicologie, probe hepatice, teste de coagulare,
fu țio alitatea ti oidia ă și a gla dei sup a e ale, ultu i
sanguine
 Uri ă: toxicologie
 Lichid cefalorahidian: proteine,
culturi,
dete i ă i i ale și
fungice.

CARACTERISTICI
Comele supratentoriale ( o p i a şi deplasează t u hiul e e al - leziu ea i i ială
este disfu ie e e ală fo ală. “e ele li i e adesea su t asi et i e.

Comele subtentoriale (afe ta ea di e tă sau p i e pa siu e a t u hiului e e al -

se ele de t u hi e e al p e ed sau a o pa iază o a. Deseo i apa e disfu ia
nervilor cranieni iar iş ă ile glo ilo o ula i su t alte ate. Co a a e u de ut p e o e u
pattern respirator anormal.

Comele metabolice - debut progresiv în câteva ore, cu e ep ia hipogli e iei. Net atată,
e oluează sp e ag a a e. “e a a te izează p i o fuzie sau stupoa e a e p e ede
semnele motorii. Semnele motorii de obicei sunt simetrice. Reflexele pupilare sunt
păst ate. “e aso iază u o a ti itate oto ie spo ta ă es ută aste i is, agita ie,
io lo ii, t e u ătu i, igiditate, o ulsiile ge e alizate . E a e ul eu ologi u
71
e ide iază leziu i de fo a e ep ie hipogli e ia . “u t aso iate de tul u ă i u o al
io hi i e gli e ie, u ee, ele t oli i, pH, os olaritate). Imagistica SNC este de obicei
o ală la CT şi ˃MN. EEG poate a ea odifi ă i. ˃e upe a ea eu ologi ă p og esi ă
după i i ie ea t ata e tului.

Comele psihiatrice se a a te izează p i : pupile ea ti e sau dilatate sau e ea ti e,

reflex oculo-cefalic neschimbat, nistagmus la testul caloric. Tonusul motor este normal
sau i o se e t. De egulă, u apa efle e patologi e. Ele t oe efalog a a u t aseu
electric normal.

MANAGEMENT SPECIFIC
Hipoglicemia
Este o auză o u ă de alte a e a stă ii de o ştie ă. Hipogli e ia se t atează î
u ge ă î ai tea de a ea ezultatele de la o ato . ţolusul de glu oză poate î ăută i
t a zito iu o a hipe gli e i ă şi ea hipe os ola ă. Este e esa ă i fuzie de glu oză
pentru prevenirea hipoglicemiei recurente.
“e ad i ist ează:
 glu oză g di solu ia de % i i ediat după e olta ea a alizelo
 Tia i ă g se ad i iste ează u glu oza pe t u a p e e i p e epita ea
e efalopatiei We i ke la pa ie ii al ut i i.

Comele toxice
Pentru comele toxice se folosesc antidoturi.
 Naloxon iv. este antidotul pentru comele date de opiacee, efectul apare într-un
i ut şi se a ifestă p i dilata e pupila ă şi e e i ea dep esiei espi ato ii
supe fi ializa ea/dispa i ia o ei.
 Flumazenilul e e sează o ele date de e zodiazepi e:
 Efectul sedativ al antidepresivelor triciclice poate fi reversat cu fisostig i ă. “e
face pre-t ata e t u , g at opi ă pe t u p e enirea bradicardiei. Efectul
fisostigminei este de 45-60min de aceea el trebuie repetat.
Da ă pa ie tul se p ezi tă î ti p util p i a o ă posti gestie , se p a ti ă lavaj gastric
su p ote ția ăilo ae ie e i tu ație o ot aheală .

“i d o de hipe te siu e i t a a ia ă HIC)

• Standard
á algezie şi seda e ade ate
Capul pacientului ridicat la un unghi de 15-30 grade

72
 Pa sa e tele leziu ilo sau gule ul e i al să u o p i e e ele
jugulare
Drenajul LCR
Depletive cerebrale: manitol.
• A doua linie de tratament
Hipe e tila ie: PaCO -35 mmHg
Barbiturice: titrate pentru controlul presiunii intra-craniene
Steroizi: efi ie i doa î ede ul pe itu o al şi a pe i-abcesului
C a ie to ie se u da ă de o p esi ă
Hipotermia: 34C, u a ia ii foa te i i . -0.5C , e ălzi e le tă
şi o t olată < . -0.5C/h).
Traumatismele cerebrale
• I te e ția hi u gi ală: el ai adesea este t ata e tul p i a .
• Scopul terapiei: prevenirea ischemiei (a leziunii secundare). Cele mai des intâlnie
auze ale is he iei e e ale, a e pot fi p e e ite su t: hipote siu ea, hipo ia şi
hipertensiu ea i t a a ia ă.
Tumorile cerebrale
• “e t atează u age i os oti i şi ste oizi, t ata e tul defi iti fii d i te e ia
hi u gi ală şi adiote apia.

DELIRUL
Deli ul ep ezi tă pe tu a ea e e si ilă a e o iei, ate iei, pe ep iei halu i a ii,
iluzii , g di ii şi a eta olis ului e e al, u u de ut a ut.
Este de 2 tipuri:
 Hipoactiv – a a te izat p i leta gie spe ifi ă st i ilo
 Hiperactiv – a a te izat p i agita ie delirum tremens).
Cauzele sunt: psihoze, boli neurologice, boli toxico-metabolice.
Semnele clinice
 Defi it de ate ie
 Debut brusc
 E olu ie os ila tă
 G di e dezo ga izată
 álte a ea o ştie ei.

Tratamentul
 “e efe ă la ide tifi a ea şi t ata ea auzei şi ad i ist a ea u eo i de sedati e:

73
  Benzodiazepine (midazolam) sau haloperidol (Efecte adverse: sindrom
neuroleptic malign - mortalitate 10%, torsada vârfurilor!!!).
 Clonidina – d se aso iază deli ului şi HTá.

MOá˃TEá CE˃Eţ˃áLĂ
Moa tea e e ală este o sta e de i o stie ță i e e si ilă, u pie de ea o pletă a
fu ției e e ale, i luz d ea a t u hiului e e al, u toate ă ătăile i i ii pot fi
p eze te. ásistolia a dia ă apa e de o i ei î te a zile sau săptă i î iuda
o ti uă ii e tilației e a i e și a î t egii te apii supo ti e.

Tipuri:

 Neo o ti ală: pie de ea stă ii de o știe ță

 Moartea trunchiului cerebral
 Moarte ere rală totală: eo o ti ală și a trunchiului cerebral.

Diagnostic

Examinarea ar trebui efectuată de ăt e doi edi i spe ialiști u el puți a i de

e pe ie ță Te apie I te si ă și Neu ologie . I te alul di t e ele două setu i de
i estigații este de o e. Cele t ei se e a di ale p eze te î oa tea e e ală su t
coma sau starea de inconștie ță, a se ța efle elo de t u hi e e al și ap eea.

Toate o dițiile u ătoa e t e uie să fie î depli ite, pe t u a susți e diag osti ul de
oa te su e ită î u a î t e upe ii i e e si ile a fu țio alității t u hiului e e al.

1. Co diție ese țială: o ă de etiologie u os ută do ezi li i e sau i agisti e ale u ei

leziu i atast ofale la i elul “NC o pati ilă u diag osti ul li i de oa te
e e ală . Co a sau sta ea de i o știe ță se defi ește p i a se ța ăspu sului
motor, la stimul dure os p esiu ea pe patul u ghial și p esiu ea sup ao itală .

Premise necesare:
 TáM o ală.
 á se ța hipote iei se e > C).
 á se ța efe telo eu odep esoa e ale edi a etelo este i di ată
det e i a ea i elu ilo se i e, da ă u este dispo i ilă a eastă dete i a e
se așteaptă T / .
 á se ța efe telo lo a țilo eu o us ula i.
 á se ța efe telo d ogu ilo a ti oli e gi e.
 á se ța u o tul u ă i eta oli e se e e.

74
2. á se ța efle elo t u hiului cerebral.
 Pupilele.
 á se ța ăspu sului la sti ul luminous puternic
 Mă i ea: i te edia e p ă la dilatate .
 Miș ă i o ula e.
 á se ța efele ului o ulo efalogi se dete i ă doa î a se ța u ei
f a tu i sau afe țiu i la i elul oloa ei e i ale .
 á se ța de iației o hilo la i iga ea a alului au i ula u l de apă
e e testul se fa e la i ut după i je ta e .
 “e si ilitatea fa ială și ăspu su ile oto ii fa iale.
 á se ța efle elo o ee e la ati ge ea u u ta po de ată ste ilă.
 á se ța g i aselo la aplia ea de p esiu e pute i ă la i elul patului
u ghial, easta sup ao itală sau jo țiu ea te po o a di ula ă.
 ˃efle ele fa i gie e și t aheale.
 Fă ă ăspu s după sti ula ea fa i gelui poste io u u dep eso li gual.
 á se ța efle ului de tuse la aspi ația o și ă.

3. Testul de ap ee efe tuat după u u ează:

Premise
 Te pe atu a e t ală  36.5°C
 Te siu ea a te ială sistoli ă  90 mm Hg
 Euvolemie sau ila ț hid i poziti în ultimele 6 ore
 PCO2 normal.
 PO o al. Va ia tă: p eo ige a e pe t u a o ți e PO a te ial  
200 mm
Hg

a) Co e tați u pulso i et u și de o e tați e tilato ul.

b) Li ați O % p i i te ediul a ulei t aheale.
c) O se ați u ate ție e iste ța iș ă ilo espi ato ii iș ă i ale a do e ului sau
ale cutiei tora i e a e dete i ă olu e u e te adecvate).
d) Măsu ați PO , PCO a te ial, și pH-ul după și i ute și e o e tați
ventilatorul.
e) Da ă iș ă ile espi ato ii su t a se te și PCO a te ial este  60 mmHg
Va ia tă: o ește e de Hg a PCO peste li ita o ală a PCO ,
ezultatul testului de ap ee este poziti susți e diag osti ul de oa te
e e ală .
f) Da ă su t o se ate iș ă i epi ato ii, ezultatul testului de ap ee este egati
(nu susți e diag osti ul li i de oa te e e ală .

75
 g) Co e tați e tilato ul da ă î ti pul testului te siu ea a te ială sistoli ă de i e <
Hg sau pulso i et ul i di ă o desatu a e se ifi ati ă și apa a it ii
a dia e; e oltați i ediat o p o ă de s ge a te ial și fa eți o a aliză a gazelo
sa gui e a te iale. Da ă PCO este  Hg sau ește ea PCO este  20 mm
Hg peste aloa ea de ază , testul de ap ee este poziti . Da ă PCO este <
Hg sau ește ea alo ii PCO este ai i ă de Hg peste valoarea de
ază a PCO , ezultatul este e o lude t și u test adițio al t e uie luat î
considerare.

In caz de dubiu teste de laborator pentru confirmarea diagnosticului sunt obligatorii.

1. I eta ea i ulației e e ale

 á te iog afia e e ală a celo a e as ula e a otide și e te ale a e
de o st ează a se ța fluxului sanguin cerebral.
 Ultraso og afie Dopple t a s a ia ă.
 “ a a ea eie ului u Te h ețiu-99m hexamethylpropyleneamineoxime. Izotopul
u este a so it de ăt e pa e hi ul e e al aspe t de a iu gol .

2. A se ța a tivității ioele t i e la ivelul eie ului

 Ele t oe efalog afia. Ni i o a ti itate ele t i ă ti p de el puți i ute de
înregistrare - testul cel mai utilizat pentru confir a ea o ții cerebrale.
 Pote țiale so atose zito ii e o ate.

3. Reducerea consumului de oxigen la nivelul creierului

Modifi ă i fiziologi e a e î soțes oa tea e e ală

1. Neurologice

 Autonome (vezi cardiovascular).

 I sufi ie ța a ului hipotala o-pituitar (vezi endocrin).
 I sufi ie ța e t ului de egla e a te pe atu ii o po ale de la i el hipotala i:
poikilothermie, hipotermie.

2. Cardiovasculare

 “ ăde ea i elului de ate ola i e, hipo ole ia elati ă.

76
3. Endocrin

 Diabet insipid neurogen.

 Sindromul bolii eutiroidiene.
 U a u it g ad de eziste ă pe ife i ă la i suli ă.

Management

Co side a ea pa ie tului a pote ial do ato de o ga e u t e uie să i flue eze

managementul edi al p ă la şi după sta ili ea diag osti ului.

Măsu i espe ifi e pe t u e i e ea li itelor fiziologi e la pote ialul do ato de

organe:

 P esiu ea sistoli ă Hg


 Te siu ea a te ială edie Hg

 P esiu ea e oasă e t ală Hg

 Indexul cardiac >2.5 L/min/m2
 Diureza >1 and <4 mL/kg/h

 Te pe atu a e t ală > °C

 He ato it %
 “atu a ia î o ige > %
 pH 7.35-7.45.

Pe t u a o i e alo ile do ite se p efe ă istaloizii î lo de oloizii şi dopa i a î lo de

o ad e ali ă. Ho o ii tiroidieni au rol în administrarea în exces a catecolaminelor.

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Coma o ktail: de t oză l % determinarea glicemiei inainte de

ad i ist a e , o ige , alo o ă . - g IV, tia i ă g.
 Co a se defi eşte a o pie de ea eî t e uptă a apa ită ii de e ita ilitate.
 “ta ea egetati ă este a a te izată p i e ita ilitate fă ă se e de
o ştie tiza e, o sta e t ezi e i o ştietă.
 Moa tea e e ală este o sta e de i o ştie ă i e e si ilă u pie de ea o pletă
a fu iilo eie ului , incluzându-le şi pe ele al t u hiului e e al u toate ă
i i a poate o ti ua să ată.

77
BIBLIOGRAFIE

1. Stubgen JP, Plum F, Hochanek P. Coma. In Textbook of critical care. Eds Vincent
Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th ed, Elsevier
Saunders, 2011, pp. 153-165.

2. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation
of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology 2005; 58: 585–93.

3. Banerjee A, Ely EW, Pandhariprande PP. Agitation and delirium. In In Textbook of

critical care. Eds Vincent Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink
MP, 6th ed, Elsevier Saundrs, 2011, pp. 7-11.

4. Hughes CG, Ely EW, Pandhariprande PP. Management of pain, anxiety and
delirium. In Textbook of critical care. Eds Vincent Jean-Louis, Abraham E, Moore
FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th ed, Elsevier Saundrs, 2011, pp 1492-1498.

5. Seigne R, Gunning KEJ. Brainstem death and management of the organ donor. In
Textbook of neuroanesthesia and intensive care. Eds Matta BF, Menon BK,
Turner JM. GMM 2000, pp381-396.

6. Turner K. Management of the brain dead organ donor. In Textbook of critical

care. Eds Vincent Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP, 6th
ed, Elsevier Saunders, 2011, pp. 1543-1548.

78
INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ

I sufi ie a e ală a ută I˃á este î t l ită f e e t î Te apie I te si ă a pa te a

si d o ului de i sufi ie ă ultiplă de o ga e și ep ezi tă a ifesta ea e t e ă a
i ju iei e ale a ute. I˃á o pli ă e olu ia a - % di t e pa ie ii di te apie i te si ă,
î fu ie de popula ia studiată şi ite iile utilizate pe t u a o defi i. % di azu ile de
I˃á î Te apie I te si ă su t aso iate sepsisului.

Fu iile i i hiului:

 Ho eostazia apei şi a ele t oli ilo

 E e ia î u i ă a p oduşilo de eta olism
 Eli i a ea su sta elo to i e/d ogu i
 “i teza de ho o i: e i ă, e it opoieti ă, fo a a ti ă a ita i ei D
 Homeostazia echilibru acido- azi : e e ia i a o atului şi a H+.

DEFINI IE: IN“UFICIEN á ˃ENáLĂ áCUTĂ I˃á /INJU˃Iá ˃ENáLĂ áCUTĂ (AKI)
I sufi ie a e ală a ută I˃á ep ezi tă o u ge ă edi ală a ută și a fost defi ită a u
si d o a ut de pie de e apidă pa ială sau totală şi pote ial e e si ilă a fu iei de
e e ie e ală, tipi pe u pa e hi e al să ătos şi a eo i pe o ef opatie veche.

Termenul de i ju ie e ală a ută a fost preferat celui de "i sufi ie ă e ală a ută ,
pe t u ă defi eşte ai i e a ietatea afe ă ilo e ale e pot fi i luse î a eastă
atego ie: de la odifi ă i i i e ale fu iei e ale la i sufi ie ă e ală se e ă,
e esit d te apie de su stitu ie e ală.

CLASIFICARE
1. După etiologie:
 I˃á de auză p e e ală hipope fuzie e ală
 I˃á i t i se ă afe ta ea st u tu ii e ale
 I˃á post e ală o st u ti ă .
2. După g adul de afe ta e al diu ezei:
 IRA cu diu eză păst ată: diu eză > l/zi î spe ial î I˃ i t i se ă sau
dato ată su sta elo ef oto i e
 I˃á oligu i ă < l/zi
 I˃á a u i ă < l/zi .
3. Criteriile RIFLE (2004) - î fu ie de se e itatea leziu ilo au sta ilit t ei lase de
severitate R (risc), I (injury -leziune), F (failure -i sufi ie ă şi două lase de

79
 prognostic L (loss-pierderea funcției), E (End Stage Renal Disease-boală e ală î
stadiu final).
 ˃is : eşte ea eati i ei x 1,5 sau de it u i a su , l/kg/o ă ai
mult de 6 ore.
 Leziu e i ju : du la ea eati i ei sau de it u i a su , l/kg/o ă
peste 12 ore
 I sufi ie ă failu e : t ipla ea eatininei sau debit urinar < 0,3
ml/kg/24 ore sau anurie de 12 ore
 Pie de e loss : i sufi ie ă e ală a ută pe siste tă; pie de ea
o pletă a fu iei e ale > săptă i
 áfe ta e e ală te i ală e d stage kid e disease : pie de ea
o pletă a fu iei e ale > lu i; ˃FG < %; e esită dializă sau
transplant.
4. În 2005 Acute Kidney Injury Network (AKIN) a propus modificarea unor criterii
RIFLE. Stadiile AKI sunt numerotate cu 1, 2, și î lo uies te e ii de isk ,
i ju , failu e . Loss şi E d “tage oală e ală î stadiu terminal) au fost
o side ați factori de prognostic.

STADIILE AKIN
Stadializarea AKIN

Stadiu C eati i a se i ă Diureza

1 1.5–1.9 X bazal <0.5 ml/kg/h pt 6–12 h

2 2.0–2.9 X bazal <0.5 ml/kg/h pt > 12 h

3 3.0 X bazal <0.3 ml/kg/h pt>24 h

“áU o eşte e u > . g/dl SAU
“áU i i ie ea teapiei de su stitu ie e ală Anurie >12 h
“áU la pa ie i< a i, GF˃< l/ i / .
m2
tabel 5.

át t is ul t şi i ju ia pot fi e e sate p i i te e ție te apeuti ă apidă. ˃eversia

i sufi ie ei e ale i stalate depinde de e upe a ea spo ta ă a fu iei e ale.

80
 FACTORI DE RISC PENTRU DEZVOLATREA IN“UFICIENȚEI ˃ENáLE áCUTE áKI
 Vârsta >65 ani
 I fe iile la i te a e
 I sufi ie a a dia ă a ută sau o i ă a utizată
 Ciroza
 I sufi ie a espi ato ie
 Limfom sau leucemie
 Diabetul zaharat
 ţoala as ula ă, hi u gia ao tei a do i ale
 ˃a do ioliză.

ETIOLOGIE
IRA poate fi rezultatul următoa elo t ei stă i patologi e:
 deteriorarea perfuziei renale (cauze prerenale)
 afectarea parenchimului renal (cauze renale)
 mecanisme obstructive ale tractului urinar (cauze postrenale).

Exemple:

Cauze prerenale
 Hipovolemia (hemoragii: posttraumatic, postoperator, postpartum, pierderi
gastrointestinale: ă sătu i, dia ee, fistule, d e aje hi u gi ale .
 “i d o de de it a dia s ăzut.
 O st u ie e ală as ula ă o luzie, o st i ie, e olie, t o oză, as ulită,
ate os le oză, dise ia ao tei a do i ale .
 Sindrom hepatorenal.

Cauzee ale legate de su sta țe ef otoxi e, auze i u ologi e, p e u și i t i se i

 Antibiotice-a i ogli ozide, a o i i ă, a fote i i ă, sulfo a idă
 áge i de adio o t ast
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
 Terapii imunosupresive - ciclosporina A, tacrolimus
 Antiinflamatoare nesteroidiene
 Altele-diu eti e tiazide, fu ose id , fe itoi ă, allopu i ol, isplati
 Mioglo i ă
 Complexe immune (lupus eritematos sistemic, endoca dită a te ia ă su a ută,
glo e ulo ef ită posti fe ioasă
 á ti o pi g a ulo atoza Goodpastu e’s, Wege e ’s, polia te ita odoasă
81
  Sindroame de hipervâscozitate (mielom multiplu, policitemie).

Cauze postrenale
 Hipe t ofiei de p ostată, o st u ia u ete elo dată de tu o i pel i e sau fi oza
et ope ito eală, litiază e ală, u ete ală.

Cauze de i sufi ie ță e ală spe ifi e te apiei i te sive

 Is he i ă: postope ato , diu eti e, diu eză os oti ă, a su i, şo ul alo i
 “epsa: ultifa to ială, auză p e ipita tă a IRA
 Pancreatita
 Traumatismele
 Nef oto i itate i dusă de edi a e te
 Hemoglobinurii.

MáNIFE“TĂ˃I CLINICE ÎN IN“UFICIENȚá ˃ENáLĂ áCUTĂ

I sufi ie a e ală a ută i t i se ă a e e olu ie stadială:

 Stadiul de debut: 2- zile; i lude a ifestă i dato ate afe iu ii auzale.

 “tadiul de a u ie o stituită: -27 zile; tabloul clinic este dominat de sindromul
uremic.
 “tadiul de elua e a diu ezei a e up i de o pe ioadă de poliu ie p e o e -7
zile, d diu eza p og esează de la o zi la alta și o pe ioadă de poliu ie ta di ă
d diu eza a iază după apo tul hid i , da apa itatea de o e t a e este
s ăzută.

“i d o ul u e i apă ut î ad ul I˃á up i de ai ulte tul u ă i şi a u e:

 Cardiovasculare: HTA, ICC o gesti ă, a it ii, hipote siu e, edeme periferice,

pe i a dită u e i ă.
 Respiratorii: polip ee, ede pul o a a ut, á˃D“, plă ue i .
 Digesti e: g ea ă, ă sătu i, diste sie a do i ală, sughi , dia ee sau o stipa ie,
meteorism, hemoragii digestive, anorexie.
 Neuropsihice: letargie, oboseală, agita ie, spas e us ula e, alte a ea
o ştie ei p ă la o ă u e i ă, ede e e al, a idoză, ize o ulsi e şi
tetaniforme.
 He o agi e: a e ie, he oliză u e i ă, leu o itoză, t o o itope ie, si d oa e
hemoragipare
 Imune: imuno-depresie.
 Cutanate: e up ii, e hi oze, u e ide, pu pu e, i fe ii.

82
 EVáLUá˃Eá Pá˃áCLINICĂ UNUI PáCIENT CU I˃á
E alua ea i i ială a pa ie tului oligu i a t e ui să izeze ide tifi a ea auzelo p e e ale
sau revesibile de oligurie.

Diureza (fluxul urinar) este un semn vital în terapie intensi ă; oligu ia este defi ită a u
de it u i a ai i de l/kg/h la opii şi ai pu i de , l/kg/h ti p de o e
o se uti e la adul i. La pa ie ii î sta e iti ă oligu ia este adesea u se de leziu e
e ală a ută a e p e ede eşte ea eati i ei se i e şi e esită i estigații
suplimenatre.

Mi os opia u i a ă

E a i a ea i os opi ă a sedi e tului u i a este ea ai fa ilă etodă de diag osti .

P eze a de elule epiteliale tu ula e a u de te u ulaje de elule epiteliale este
p a ti patog o o i ă pe t u e oza tu ula ă a ută NTá . Î plus, p eze a de ulaje
de elule al e ide tifi ă o ef ită i te sti ială, ia p eze a de ulaje pig e tate
ide tifi ă ioglo i u ie.

Determinarea sodiului urinar

C d pe fuzia e ală este di i uată, eşte ea so ia de sodiu şi s ade e e ia u i a ă

de sodiu. Pe de altă pa te, i sufi ie a e ală i t i se ă este de o i ei î so ită de o
s ăde e a ea so iei de sodiu şi o eşte e a e e iei de sodiu î u i ă. P i u a e, o
conce t a ie a sodiului u i a su E /l i di ă de o i ei o o di ie p e e ală a I˃á.

F a ia de sodiu ex etată FENa

Măsoa ă p o e tul de sodiu filt at, a e este e etat p i u i ă. á est lu u este

echivalent cu clearance-ul de sodiu î pă it la clearance-ul eati i ei. á eastă fo ulă
de al ul este la g utilizată pe t u a ajuta la dife e ie ea olii p e e ale o s ăde e a
pe fuziei e ale de e oza tu ula ă a ută a fii d auza leziu ii e ale a ute.

Prerenal Intrinsec Renal Postrenal

UNa (mmol/L) <20 >40 >40

FENa <1% >1% >4%

83
U eea şi eati i a

Sunt markeri insensibili ai ratei de filtrare glomerulare deoarece acestea devin anormale
u ai atu i d e istă o s ăde e foa te a e > % . Valo ile lo su t i flue ate de
ali e ta ie, leziu i us ula e, ste oizi sau he o agii gast o-intestinale, condi ii a e apa
de o i ei la pa ie ii iti i.

Clearance-ul de eati i ă

Mai multe formule au fost dezvolate pentru a estima clearance-ul de eati i ă, de la

o e t a ia eati i ei se i e, la stă, se şi di e siu ile o pului. Fo ula ea ai
larg utilizată pe t u a p ezi e lea a e-ul eati i ei este ea p opusă de Co k oft şi
Gault. á eastă fo ulă este folosită pe t u a dete ta i stala ea i sufi ie ei e ale, a
ajusta doza de edi a e te e etată de i i hi şi de a e alua efi a itatea te apiei
pe t u oala e ală p og esi ă.

Estimarea clearance-ului creatininei (ml/min)-Co k oft şi Gault:

ClCr=(140- sta Gkg/ eat se i ă , pe t u fe ei

 ţă a i su de a i : -139 ml/min sau 1,8-2,3 ml/sec

 Femei (sub 40 de ani): 87-107 ml/min sau 1,5-1,8 ml/sec.

Valorile clearance-ului de eati i ă s ad î od o al u sta , l/ i pe t u

fiecare 10 ani peste 20 ani).

á alizele de u ge ă la pa ie ii u i sufi ie ă e ală a ută a t e ui să i ludă u eea şi

eati i a se i ă, sodiul, potasiu, al iu, eati ki aza, gazo et ia a te ială, teste de u i ă
dipstick pentru hematurie (acestea sunt de asemena pozitive în cazul mioglobinuriei).

T˃áTáMENTUL IN“UFICIENȚEI ˃ENáLE áCUTE

Principiile de tratament în insufi ie ța e ală a ută includ:

 P e e ia
 Tratamentul agresiv al sepsisului
 E lude ea o st u iei
 T ata e tul hipe potase iei şi a tul u ă ilo a ido-bazice
 Diuretice

84
  Te apiile de su stitu ie e ală.

P eve ia poate fi î pă ită î p e e ie p i a ă î ai te să apa ă o i ju ie e ală

e ide tă şi se u da ă după e i ju ia e ală este e ide tă .

 Me i e p esiu ea de pe fuzie e ală: esus ita e ole i ă, asop esoa e

 E ită a ti ioti ele ef oto i e, i hi ito ii e zi ei de o e sie ECá şi age ii
anti-inflamatori nesteroidieni î doză a e sau la pa ie ii sus epti ili.
 Utiliza ea de su sta e de o t ast eio i e sau e ita ea i estiga iilo u
su sta e de o t ast u e og afie de e e plu
 În caz de nefropatie de contrast-p a ti ă hid ata e i t a e oasă sali ă.

Diureticele de a să pot eşte p odu ia de u i ă fă ă o eşte e a lea a e-ului

eati i ei , pot fa ilita gestio a ea e hili ului hid oele t oliti î să utiliza ea lo u
t e uie să î t zie î epe ea t ata e tului de su stitu ie e ală atu i d di pu t de
vede e li i se o side ă ă este e esa .

 Fu ose idul a io ează la i elul po iu ii as e de te a a sei He le i hi ă

ea so ia a ti ă de sodiu du d la apa i ia u ei diu eze sali e. Î azul I˃á,
ad i ist a ea se fa e u ai după esta ili ea ole iei.
 Ma itolul a io ează p i eşte ea flu ului sa gui e al u de la şa ea u ei
diureze osmotice, având ca rezultat reducerea edemului i te sti ial şi elula .
Poate î piedi a e olu ia ăt e NTá; ol i po ta t a tio ida t. Lipsa de ăspu s
după o e i pu e op i ea ad i ist ă ii. U opatiile o st u ti e şi i sufi ie a
a dia ă de o pe sată o stituie o t ai di a ii.

Te apia de su stitu ie e ală î ATI

Metode de su stitu ie e ală ˃˃T-renal replacement therapy)

 IHD-he odializa i te ite tă

 CRRT-terapia de su stitu ie e ală o ti uă
 PD-dializa pe ito eală.

Cele două etode p i ipale utilizate î áTI su t: te apia de su stitu ie e ală o ti uă

(hemofiltrarea veno- e oasă şi he odializa i te ite tă.

C˃˃T e sus IHD la pa ie ii iti i:

 Stabilitate hemodi a i ă ai u ă
 Episoade hipote si e ai pu i e
 Controlul continuu al volumului, nu episodic
85
  Controlul superior al acidozei metabolice
 Ni i o est i ie pe tru TPN
 Î şo septi u disfu ie e ală aso iată
 Eliminarea de mediatori inflamatorii solubili
 Eliminarea apei pulmonare extravasculare
 În hipetermia se e ă.

I di a ii pe t u î epe ea te apiei de su stitu ie e ală:

 Diu eză < l/ h, oligurie sau anurie neobstructive

 á ide ia se e ă
 Azotemie (uree >80mg/dl)
 Hiperkalemia (K >6,5 mmol/l) IHD
 Uremia (enecfalopatie, pe id a dită, neuropatie, miopatie)
 Dis at e ia se e ă Na > sau < ol/l
 Hipe te ia te pe atu ă > , g ade C
 Edem clinic semnificativ al organelor (în special pulmonar)
 “up adozaj al d ogu ilo u to i ă dializa ilă.

MESAJE PENTRU ACA“Ă

 Te e ul de i ju ie e ală a ută a fost p efe at elui de "i sufi ie ă e ală

a ută , pe t u ă defi eşte ai i e a ietatea afe ă ilo e ale e pot fi i luse
î a eastă atego ie: de la odifi ă i i i e ale fu iei e ale la i sufi ie ă
e ală se e ă, e esit d te apie de su stitu ie e ală.

 Da ă se suspi io ează oligu ie, diu eza t e uie o ito izată o a .

 FENa este unul din parametrii urinari cei mai fiabili pentru a a distinge cauzele de
oligurie prerenale de cele intrinseci renale.

 Diureticele nu s-au dovedit a preveni sau ameliora AKI.

 I i ie a p e o e te apiei de su stitu ie e ală o ti ue la pa ie ii iti i este

e efi ă.

86
BIBLIOGRAFIE

1. Gomersall C, Joynt G, Cheng C et al. Basic Assessment & Support in Intensive

Care. November 2010. Published by the Dept of Anaesthesia & Intensive Care,
The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.

2. Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care,
6th Edition, 2011.

3. McMahon BA, Phelan D, Murray PT. Oliguria and acute kidney injury. Clinical
problems. Update October 2010. European Society of Intensive Care Medicine.

4. Kidney International Supplements (2012) 2, 1;

http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php.

87
DISFUNCŢIA HEPATICĂ

FUNCȚIILE FICATULUI
Ficatul î depli ește î o ga is o se ie de fu ții î ede ea e ținerii o sta ței
mediului intern ho eostazia , fu ții a e îl fa i dispe sa il ieții.
1. Fu ția de se eție a bilei - fu ție spe ifi ă hepatocitului.
2. Fu ția eta oli ă – su sta țele absorbite la nivelul intestinului sunt
transportate pe calea ve ei po te la fi at, u de sufe ă o se ie de t a sfo ări
chi i e. Fi atul deți e u ol ese țial în metabolismul glucidic, lipidi și p otei .
3. Fu ția fi atului în coagulare
 o pa te di t e fa to ii oagulă ii fi i oge ul, protrombina) sunt
si etizați în ficat.
4. Fu ția de detoxifiere
 o serie de su sta țe toxice produse în organism (amoniac, fenol), sau
pătrunse accidental, sunt metabolizate la nivelul fi atului și t a sfo ate
î p oduși e pot fi eutilizați de o ga is o i eli i ați.
5. Fu ția de depozit
 la nivelul hepatocitului poate fi depozitată o ga ă la gă de o puși:
vitamine, metalele, o parte din volumul sangvin stagnant.
6. Capacitatea de regenerare
 dupa o hepate to ie pa țială regenerarea începe după 24 de ore, atinge
maximul în 4- zile și se te i ă în 14 zile.
7. “i teza fe e țilo , e ținerea echilibrului acido-bazic, echilibrarea
perturbarilor circulatorii etc.

IN“UFICIEN á HEPáTICĂ áCUTĂ

I lude at t i sufi ie a hepati ă a ută IHá t şi a utiza ea i sufi ie ei hepati e
cronice.
E istă t ei atego ii de o di ii î a e patologia hepati ă este î t l ită:
 Pa ie i la a e sufe i a hepato- ilia ă do i ă ta loul li i p i de o pe sa ea
de o ga sau o pli a ii e a e i ă ia a.
 Pa ie i a e o sufe i sau au sufe it o i te e ie hi u gi ală ajo ă asup a
ficatului: hepatectomii pa iale, t a spla t hepati .
 Pa ie i a e au sufe it o i te e ie hi u gi ală de o i e atu ă, pe fo dul u ei
sufe i e hepati e o i e, o pe sate p ă î o e tul i te e iei.

IN“UFICIEN á HEPáTICĂ FULMINáNTĂ IHF

88
Este afe ta ea se e ă a fu iilo hepati e la pa ie i fă ă isto i de a te ede te hepati e
şi a e e oluează sp e e efalopatie şi u eo i o ă î t -u i te al de săptă i de la
p eze ta ea i i ială. Este î so ită de eşte a ili u i e iei şi o oagulopatie se e ă.
P ezi tă o ag esi itate a ată şi o i stala e apidă. IHF de la şează o as adă
i fla to ie a e du e la olaps asoplegi , i sufi ie ă e ală şi ede e e al.
˃esus ita ea i ulato ie ag esi ă a elio ează leziu ile is he i e ale fi atului şi
p o o ează ege e a ea.
E efalopatie hepati ă (porto-siste i ă) - ep ezi tă o pli a ia ajo ă a IHF și
ep ezi tă o dete io a e p og esi ă a stă ii de o ştie ă ul i d u o a p ofu dă.

Forme clinice:
IHF p ezi tă t ei fo e li i e î fu ie de i te alul de ti p s u s între primele
si pto e şi i stala ea se elo de i sufi ie ă hepati ă:
 fo a hipe a ută -7 zile
 fo a a ută -28 zile
 fo a su a ută zile- săptă â i.

ETIOLOGIE
.I ju ie dată de d ogu i- î ă ile dez oltate:
a) acetaminofen
b) medicamente anti tuberculoase
c) droguri recreative (ecstasy, o ai ă
d ea ii idiosi azi e - anticonvulsivante, antibiotice, antiinflamatoare
nesteroidiene
e) aspirina la copii poate produce sindromul Reye
f) amiodarona
g) carbamazepina
h) ketoconazol
i) interferonul alfa
j) contraceptivele orale.
2.Hepatita i ală - cea mai frec e tă auză de precipitare a IHF în întreaga lume:
a) virusuri hepatice A, B, C, D, E, G (în cea mai mare parte- oi fe ie
b) herpes virus
c) cytomegalovirus
d) varicela
e) virusul Ebstein Barr
f) adenovirus.
3.Toxicele:

89
 a) tetraclorura de carbon
b) ciuperci: Amanita phalloides
e) alcool.
4.Vasculare:
a) ischemice
b) venoocluzive
c) sindromul Budd-Chiari.
5.Diverse:
a) boala Wilson
hepatită autoi u ă
fi at g as a ut de sa i ă
d) tumori primare ale ficatului sau metastatice
e) trauma.

De o pe să ile i sufi ie ei hepati e cronice sunt de obicei precipitate de un eveniment

a ut i fe ie sau s ge e a e . P i ipalele lo u i de i fe ie di i oză su t spa iul
peritoneal (ascita), t a tul u i a , și plă ii. Pe ito ita a te ia ă spo ta ă ep ezi tă
i fe ta ea as itei dată de i oză.

TABLOU CLINIC
 á a eza t e uie să i ludă date desp e isto i ul de i te , hepatită i ală,
transfuzii de sânge, abuz de alcool, expunere la toxice, medicamente
hepatotoxice.
 E a e ul fizi t e uie să u ă eas ă:
o Dimensiunile și o siste a fi atului: hepato egalie de o i ei. “ ăde ea
în dimensiuni a ficatului - se de p og osti g a î i sufi ie a hepati ă
a ută şi su a ută
o Se e de i te , as ită, meteorism, ginecomastie.
o Semne de e efalopatie hepati ă: confuzie, obnubilare.
o Semne cutanate: e ite pal a e i e te te a e/ hipote a e , stelu e
vasculare
o Ci ula ie olate ală supe fi ială
o Tipic apare foetorul hepatic, asterixis
o Sindrom hemoragipar
o Hipotensiunea este un semn de prognostic grav.

90
“tadializa ea li i ă a e efalopatiei hepati e
 Stadiul 1. Alterarea comportamentului, insomnii, modificarea scrisului,
îngreunarea vorbirii.
 “tadiul . á e eli, dezo ie ta e, agita ie, e a e a ea reflexelor osteotendinoase,
eşte ea to usului us ula , lo us.
 “tadiul . “o ole ă, da pa ie tul ai poate fi t ezit, o fuzie a ată,
tul u ă i de o i e, hipe efle ie, ioză.
 “tadiul . Co ă, id iază, hipo sau a efle ie, a se a ăspu sului la stimuli
du e oşi.

“ ala CHILD PUGH de evalua e a eze vei fu io ale hepati e

Child Pugh score – se si ilitate şi spe ifi itate %

1 2 3

Encefalopatie Fă ă Mi i ă I /II á a sată o a

Ascita á se tă Co t olată ˃ef a ta ă

Bilirubina (µmol/l) <34 34-51 >51

(mg/dl) <2 2-3 >3

Albumina (g/l) >35 28-35 <28

Prothrombina(sec) <4 4-6 >6

INR <1.7 1.7-2.3 >2.3

Tabel 6.

Grad A: 5-6: risc chirurgical 5%

Grad B: 7-9: risc chirurgical 10%

Grad C: >9: risc chirurgical 50%.

Co pli a ii
 Neurologice - Edemul cerebral - este p i ipala auză de de es.
 Cardiovasculare - Sindromul hiperdinamic cu pierderea tonusului vasomotor.

91
  Respiratorii - Hipo e ia a te ială poate fi dete i ată de a o alii as ula e
pulmonare, de edem pulmonar sau suprapu e ea u ei i fe ții.
 Discraziile sanguine - Coagulopatiile su t o se i a edu e ii si tezei hepati e a
fa to ilo plas ati i ai oagulă ii da şi a a e tuă ii t o olizei.
T o o itope ia şi disfu iile pla heta e su t f e e te.
 Renale - Disfu ia e ală a ută o pli ă -70% din cazurile de IHF, iar
i sufi ie a e ală oligu i ă se aso iază u edu e ea sup a ie ui ii.
 I fe ioase – Î i sufi ie a hepati ă se î t l es f e e t s ăde ea apă ă ii
i u e şi sepsisul. P ă la % di a eşti pa ie i p ezi tă i fe ii a te ie e î
p i a săptă ă pet e ută î se i iul de te apie i te si ă. O i de te o i sta ea
pa ie tului se dete io ează t e uie să suspe tă o i fe ie. Pa ie tul este
pu tăto de atete e u i a , e oase, i tu a ie t aheală .
 Dezechilibrele acido- azi e şi hid o-electrolitice sunt variate:
 a idoză la ti ă p i a u ula ea la tatului se i dato ată hipo iei tisula e
 al aloză espi ato ie şi eta oli ă
 hipokaliemie
 hipo at e ie de dilu ie s ăde ea lea a eului apei li e e)
 hipe at e ie se u da ă deple iei hid i e p i diu eză os oti ă.
 Hipoglicemie.

PROGNOSTIC
Mortalitatea este mare (80%) u t ata e t edi al, depe de tă de stă. Mai afe tate
su t stele ai i i de a i sau ai a i de de a i. ˃ata de sup a ie uire este de
% u hepatita á, % i to i a ia u a eta i ofe , % î hepatita ţ, estul a d ai
pu i de % ata de sup a ie ui e. T a spla tul de fi at este si gu a op iu e de
t ata e t do edit şi defi iti . “up a ie ui ea la u a după t a spla t este de 75-80%,
ele ai ulte azu i de de es su e i d î p i ele t ei lu i după t a spla t.

TRATAMENT
Cheia pe t u u ezultat de su es se azează pe e u oaşte ea î ti p util, esus ita e şi
trimitere la un centru de specialtatea pentru luarea în considerarea a transplantului.
 I te a ea sau t a sfe ul î te apie i te si ă.
 “ta ili ea etiologiei şi e alua ea p og osti ului
 T ata ea auzelo pote ial e e si ile ale IHF
 Instituirea unei terapii suportive optime
 T ata e tul şi p e e i ea alto o pli a ii

92
  “us i e ea fu iei hepati e at ai ult ti p pe t u a pe ite ege e a ea
hepati ă la ei u p og osti u
 P egăti ea pe t u t a spla t.

Măsu i ge e ale şi spe ifi e

 E a i a e eu ologi ă de efe i ă, u u ă i e la -3 ore.
 Examene de labo ato de efe i ă: he og a ă o pletă , io hi ie, gaze
sa gui e a te iale, a o ia , g upa sa gui ă şi o pati ilitatea, se ologie, ultu i
sa gui e, o e t a ia de a eta i ofe sau alte teste diag osti e, e a e ul
u i ii, lea a e la eati i ă.
 Glice ia o ito izată la - o e și corectarea hipoglicemiei.
 Vitamina K 10 mg zilnic i.v.(nu s.c. sau i.m.).
 La tuloză - Efe tul atha ti î depă tează o puşii ge e ato i de a o ia
e oge i şi e doge i di o ga is şi e i e u ediu a id a e e i e a o ia ul
în lumenul intestinal.
 Co e ta ea tul u ă ilo ele t oliti e.
 Antibioprofilaxie.
 Fluidele iologi e a t e ui să fie î să ate da ă se idi ă suspi iu ea de
i fe ie. T ata e tul fe ei şi a agita iei.
 Monitorizarea presiunii intracraniene în encefalopatia gradul III-IV și t ata e tul
edemului cerebral.
 Co e ta ea hipo iei şi hipe ap iei.
 Coagulopatia - Nu e istă do ezi ă sp iji ul oagulă ii u ad i ist a e de plas ă
p oaspăt o gelată, t o o ite sau iop e ipitat a a ea eu i pa t e efic
asup a ezultatului şi u a t e ui a a este p oduse să se ad i ist eze fă ă
i di a ii li i e la e. La pa ie ii a e au a i e esofagie e este o p a ti ă
o e io ală să se e i ă IN˃-ul su , şi u ă ul de t o o ite peste
70.000/mm3.
 Suport hepatic artificial - punte pentru transplant
o “iste e de deto ifie e: ă u e edi i al și al u i ă Má˃“ - beneficiu
de sup a ie ui e la lu i da u şi la lu i.
 I iție ea la e oie de t ata e t diu eti sau he ofilt a ea o ti uă e oasă.

N-acetilcisteina
I di ată la pacienții cu to i itate i dusă de acetaminofen. Doza de încarcare 140 mg/kg
apoi 70 mg/kg la 4 ore – total 17 doze. Oral sau i.v.

SINDROMUL HEPATO-RENAL
93
Se a a te izează p i :
Hipote siu e a te ială vasodilatație siste i ă + Oligu ie vaso o st i ție e ală +
Disfu ție hepati ă seve ă.

I sufi ie ța e ală este fu tio ală

 Leziunile histopatologice sunt minime.
 Fu ția o ală se e știgă da ă fi atul se i de ă.
 ˃i i hii la pa ie ții u sindromul hepato-renal fu țio ează o al la e epto i u
fu ție o ală a fi atului.
 Fu ția e ală se a elio ează dupa t a spla t hepati .
Tratament
 ˃epleție ole i ă.
 Albumina i.v. + vasoconstrictor splahnic te lip esi ă .
 Transplantul hepatic.

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Mo talitatea î i sufi ie a hepati ă ful i a tă este ai a e de %.

 I to i a ia a ută u a eta i ofe şi iupe i su t auzele o u e de i sufi ie ă

hepati ă ful i a tă.

 În sindromul hepatorenal i sufi ie ța e ală este fu țio ală.

 Transplantul hepati este t ata e tul de ele ie pe t u pa ie ii u si d o

hepatorenal.

94
BIBLIOGRAFIE

1. Acute hepatic failure. ESICM multidisciplinary distance learning program.

http://pact.esicm.org/main/newscorm/lp_controller.php?action=view&lp_id=1&
cidReq=ACHEFA.

2. Min Cho S, Murugan R, Al-Khafagi A. Fulminant hepatic failure. In Textbook of

critical care. Eds Vincent Jean-Louis, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink
MP, 6th ed, Elsevier Saundrs, 2011, pp. 771-779.

3. Gastrointestinal disorders. In Handbook of critical care, Eds Varon J, Acosta P. 2nd

ed, Springer 2010, pp 137-148.

4. Gastrointestinal disorders. In Handbook of critical care, EdHall JB, 3rd ed, Springer
2009, pp155-170.

5. Nadim MK et al. Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus

conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care
2012, 16:R23.

95
DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE

HOMEOSTAZIA ACIDO-ţá)ICĂ
Me i e ea u ui pH sta il î li hidele o pului u a este e esa ă pe t u o a ti itate
e zi ati ă o ală, dist i u ie io i ă şi st u tu ă p otei ă.

PH-ul este o s a ă a e asoa ă t de a idă sau al ali ă este o su sta ță.

Scara are valori de la 1 la 14 în care:

 1 reprezinta foarte acid

 este aloa ea eut ă
 î sea a ă su sta ța este foa te al ali ă.

Acidul este donator de ion de hidrogen sau proton (H+), baza este acceptor de ion de
hidrogen sau proton.

pH-ul este logarit ul egativ al o e traţiei olare a io ilor de hidroge H+ .

pH= - Log 10 [ H+ ]

Î t e pH şi io ii de H+ e istă o ela ie i e s p opo io ală, aşa ă o eşte e a pH-ului

î sea ă de fapt o s ăde e a o e t a iei io ilo de H+.

În o di ii o ale pH-ul sangui este e i ut la alo i de . -7.45. Aceasta

o espu de u ei o e t a ii de io i de hid oge de -45 nmol/L. pH-ul compatibil cu
ia a este de 6.8-7.7 (20 -160 nmol/L). pH-ul i t a elula se odifi ă odată u pH-ul
extracelular.

P oto ii p o i di a ti ită ile etabolice (minim din alimente). Metabolismul celular

produce:
 Dioxid de carbon.
 á izi olatili sau sla i - se efe ă la a idul a o i sau io ii de i a o at a e
pot fi e eta i de plă i î at osfe ă.
 Acizi non- olatili sau ta i - o i e alt a id, î afa ă de a idul a o i sau io ii de
bicarbonat, care contribuie la pH-ul li hidelo î o ga is şi la e hili ul a ido-
azi fiziologi . á eşti a izi fiziologi i sau eta oli i, deo i ei o ga i i, u pot fi
eli i a i de plă î at osfe ă, și su t e etați e al la tat, fosfat, sulfat,
a etoa etat şi eta-hidroxibutirat).
Homeostazia acido- azi ă de e i e e a o e ta iei io ilo de H+ î plas ă î t e -45
nmol/l (pH între 7,35- , se ealizează p i 3 mecanisme:
96
  De ta po a e: siste ele ta po di esutu i şi s ge, s ad o e t a ia de H+.
 De o pe sa e: e t ul espi ato , a e eglează eli e a ea de CO2 volatil în aerul
e pi at, astfel egl d şi o e t a ia de i a o at HCO3- p i i ula ia
pul o a ă. á est ăspu s apa e î ti p de i ute. Plă ii eli e ează
+
aproximativ 15-20 000 mmol H pe zi.
 De o e ta e: i i hii, a e e etă u i ă a idă sau al ali ă, ajust d pH-ul
sa gui . á est ăspu s du ează o e sau hia zile. ˃i i hii e etă aproximativ 60-
80 mmol H+ pe zi.

SISTEMELE TAMPON
˃ep ezi tă solu ii di t -u a id sla şi aza sa o jugată și au olul de a e i e pH-ului
u ei solu ii după adăuga ea u ui alt a id sau ază. Sistemul tampon poate fi activat în
secunde, aceasta fiind prima li ie de p ote ie î pot i a odifi ă ii de pH.

Sistemele de tampon din organism:

 Intracelulare
 Extracelulare

 ajo este ep eze tat de a id a o i şi i a o at a e

a io ează i ediat
 i o a io ează după ele ajo e şi du ează te a o e şi su t
ep eze tate de: he oglo i ă, p otei e, fosfat di azi ,
carbonatul din oase.
Raportul dintre sistemele tampon extracelulare sau intracelulare este de 1:1.

Sistemul tampon bicarbonat/acid carbonic

Cel mai important sistem tampon din lichidul extracelular este sistemul CO2-bicarbonat.
á esta este espo sa il de ap o i ati % di ta po a ea e t a elula ă. El este el ai
important sistem tampon pentru acizii metabolici, dar nu poate tampona dezechilibrele
apă ute î a idoza espi ato ie. á est siste depi de de fu io a ea o e tă a siste ului
espi ato pe t u e e ia io idului de a o .

Io ii de i a o at a so io ii de H+ di a idul a o i a e este t a spo tat la plă i,

u de apa e e e sia ea iei. P oto ii su t o e ti i î ole ule de apă şi se e etă CO .

97
A hidraza ar o i ă este o e zi ă aflată î e it o ite şi elulele epiteliale di tu ii e ali
şi atalizează ea ia e e si ilă p i a e io idul de a o este o i at u apă î
ede ea fo ă ii a idului a o i . Este o e zi ă u efe t atalizato a e.

Co e t a ia io ilo de hid oge î li hidul e t a elula este dete i ată de e hili ul

di t e p esiu ea pa ială a io idului de a o PCO2 şi o e t a ia de i a o at
(HCO3- î solu ie.

COMPENSAREA PULMONARĂ
Co pe sarea este u pro es fiziologi se u dar are apare a răspu s la u deze hili ru
acido-bazic primar cu rol în corectarea anomaliei de pH.

După o e ta ea pH-ului cu ajutorul sistemelor de tampon acido- azi e, plă ii

interveni în a doua linie în reglarea pH-ului.

PCO es ut a ezulta î s ăde ea pH-ului. Capa itatea plă ilo de a eli e a CO di

s ge pe ite egla ea pH. Hipe e tila ia eşte eli e a ea de CO , astfel eşte pH-ul
p i ajusta ea o e t a iei de io i de hid oge .

CO2 este produs de celule în mod constant, prin procesele metabolice. Astfel este
e esa ă eli i a e pe a e tă a a estuia. Da ă p odu ia eta oli ă de CO eşte,
eşte şi pCO și este e esa ă eşte ea f e e ei e tila iei pe t u eli i a ea o e tă.

Co pe sa ea pul o a ă se fa e p i i te ediul he o e epto ilo ul a i şi

o pus ulilo a otidie i: eli i a ea CO este e hi ale tă u eli i a ea a idului, de i
CO2 = factorul respirator.

Hiper- şi hipo e tila ia auzează al aloză, espe ti a idoză. Similar, hiper- sau
hipo e tila ia pot o pe sa a idoza sau al aloza o -respiratorie, prin normalizarea pH-
ului.

Co pe sa ea espi ato ie a e o apa itate li itată: u poate o pe sa î totalitate

odifi ă ile de pH doa %- % , da iteza i stală ii o fa e e t e de efi ie tă.
Ta po ează odifi ă ile de pH p ă la a ti a ea e e iei e ale.

CONTROLUL RENAL AL E CHILIBRULUI ACIDO -BAZIC

Este un mecanism lent de corectare a dezechilibrelor acido-bazice, care începe la 6-8h.
˃i i hii o t olează e hili ul acido-bazic prin:

98
  ˃ea so ia io ilo de i a o at = fa to ul eta oli , la i elul tu ilo e ali
 E e ia a idită ii tit a ile
 E e ia a o iului.

C ştigul de ajusta e de pH la i el e al şi egla ea a ido- azi ă su t ap oape i fi ite,

însemnând că, deşi fu io ează elati le t, o e ia pH-ului poate fi o pletă. ˃egla ea
eta oli ă , sau e ală, a ala ei de H+ sau HCO - e etat a dete i a da ă este o
pierdere de H+ sau HCO3-, şi a dete i a şi pH-ul urinii.

áCIDO)á ŞI áLCáLO)á
Acidoza o espu de e esului de a izi î s ge, î ti p e e esul de aze se u eşte
al aloză.

 pH < 7.35 – a idoză

 pH > 7.44 – al aloză.

P o esele a e dete i ă deze hili ul su t lasifi ate î fu ie de:

 etiologie espi ato ie sau eta oli ă şi
 di e ia de s hi a e a pH a idoză sau al aloză .
E ista pat u p o ese de ază: a idoza eta oli ă, a idoza espi ato ie, al aloza
eta oli ă şi al aloza epi ato ie.

 Da ă odifi a ea p i a ă izează HCO3 - fa to ul eta oli → deze hili e

metabolice:
 a idoza eta oli ă – ↓ p i a ă a i a o atului
 al aloza eta oli ă – ↑ p i a ă a i a o atului.
 Da ă odifi a ea p i a ă izează PaCO2 – fa to ul espi ato → deze hili e
respiratorii:
 acidoza respiratorie – ↑ p i a ă a PaCO
 alcaloza respiratorie – ↓ p i a ă a PaCO .

Diagnosticul dezechilibrelor acido – azi e se fa e ăsu d pH-ul şi paCO , şi ap e ii d

HCO3:
 pH-ul ăsoa ă a iditatea sau al ali itatea
 PaCO2 ăsoa ă o po e ta espi ato ie
 Bicarbonat plasmatic ăsoa ă o po e ta eta oli ă.

Bicarbonatul standard: 22-26 mmol/l - ep ezi tă o e t a ia de i a o at î s gele

complet oxigenat cu PaCO2 de 40 mmHg.
99
Excesul de baze sau deficitul de baze ep ezi tă a titatea de a id sau ază e esa ă la
tit a ea s gelui la de g ade şi PaCO de 40 mmHg, la un pH de 7.4.

• VN = 0  2 mEq/l
• i po ta ă li i ă fii d utilizată î al ula ea e esa ului de i a o at di
tratamentul dezechilibrelor acidobazice conform formulei:
Necesarul HCO3 (mEq/l) = 0,3  Greut. corp. (kg)  BE

˃Ă“PUN“U˃I COMPENSATORII
Tul u a ile Eáţ dete i ă o se ie de odifi ă i o pe sato ii, î se s opus odifi ă ii
i ițiale, a e ti d să eadu ă pH-ul în limitele normale, astfel încat raportul PCO2/HCO3-să
ă ă o sta t. Î fu ție de i te sitatea deze hili ului acido-bazic primar,
e a is ele o pe sato ii se u da e eușes sau u să e ți ă pH-ul în limitele
normale.

Disfu ie p i a ă Modifi a e p i a ă Modificare compensatorie

á idoză espi ato ie PCO2↑ HCO ↑

ál aloză espi ato ie PCO ↓ HCO ↓

á idoză eta oli ă HCO ↓ PCO ↓

ál aloză eta oli ă HCO ↑ PCO ↑

Tabel 7.

˃ea ii o pe sato ii a ti ipate î azul deze hili elo a ido-bazice

Dezechilibru Valori anticipate

á idoză eta oli ă ↓ HCO PCO ↓ . Hg pe t u fie a e ol/l ↓ de HCO

ál aloză eta oli ă ↑ HCO PCO ↑ . Hg pe t u fie a e ol/L ↑ de

HCO p ă la ~ Hg

á idoză espi ato ie a ută HCO ↑ ~ ol/L pe t u fie a e Hg ↑ de

PaCO p ă la ol/l
↑ PaCO

á idoză espi ato ie o i ă HCO ↑ ol/L pe t u fie a e Hg ↑ de

100
↑ PaCO PaCO p ă la ol/l

ál aloză espi ato ie a ută HCO ↓ ol/L pe t u fie a e Hg ↓ de

PaCO p ă la ol/l
↓ PaCO

ál aloză espi ato ie o i ă HCO ↓ ol/L pe t u fie a e Hg ↓ de

PaCO2 p ă la ol/l
↓ PaCO

Tabel 8.

Da ă e istă u deze hili u i t, odifi ă ile o pe sato ii pot fi î afa a alo ilo
anticipate.

HIATUL ANIONIC

Anionii plasmatici (sarcini electrice negative t e uie să egalizeze di pu t de ede e

electric cationii (sarcini electrice pozitive).

Cl- + HCO3- + a io ii e ăsu a i = Na+ + K+ + Ca++ + Mg++

+ + a io ii e ăsu a i = + + .

De i + a io i e ăsu a i = .

Gau a a io i ă ep ezi tă o e t a ia a io ilo p eze i da edete i a i de uti ă:

 anionii organici: cetoacizii, lactatul, proteinele anionice
 anionii anorganici: fosfat, sulfat.
Catio ii e ăsu a i de uti ă su t Ca şi Mg şi u ele Ig.

AG = [Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-] = 12+/- 4mEq. şi se dato ează proteinelor plasmatice
î ă ate egativ. O s ăde e u % a o e t a iei al u i ei a ezulta î t -un hiat
anionic de aproximativ 6 mmol/L.

Hiatul a io i ajută la diag osti ul dife e ial î t e auzele a idozei eta oli e: a idoză
eta oli ă u hiat a io i a e sau o al.

á idoza eta oli ă u hiat a io i a e: etoa idoza, u e ia, a idoza la ti ă, to i e

etile gli ol, eta ol, sali ila i .

101
á idoză eta oli ă u gau ă a io i ă o ală şi hipe lo e ie se î t l eşte î dia ee,
fistulă pa eati ă, a idoză tu ula ă e ală şi în tratament cu HCl, NH4Cl sau
acetazolamide.

“ ăde ea gău ii a io i e este dată de stă ile hipop otei e i e.

ACIDOZA RESPIRATORIE
P i a odifi a e este eşte ea PaCO a e dete i ă s ăde ea pH-ului. Compensarea
este e ală şi o stă î ete ia de icarbonat.

Este dete i ată de afe iu i î so ite de hipove tila ie:

 “ufe i e espi ato ii o i e e fize , o şită o i ă, ţPCO

 áfe iu i eu o-musculare (miastenia gravis)
 Edem pulmonar
 Depresia sistemului nervos (supradozare de medicamente).

O i e eşte e a PCO dato ată eşte ii de p odu iei de CO este apid solu io ată de
eşte ea e tila iei al eola e. Deo e e apa itatea de e e ie a CO pul o a este
e ele tă, eşte ea de PCO se dato ează î totdeu a hipo e tila iei şi u p odu iei
crescute de CO2.

Simptomele

 “u t espe ifi e î fo ele uşoa e: tahip ee, cefalee.

 Î fo ele g a e: o oseală, o fuzie, t e o , aste i is, se e de e i a ie i,
ede papila , he o agii eti ie e, se e de t a t pi a idal, eşte PIC, o ă la
PaCO > Hg î fu ie de pH şi iteza eşte ii.

Tratament

 Fo a o i ă - o e ta ea tul u ă ii espo sa ile.

 La valori crescute de PaCO2 - e tila ie e a i ă.

ALCALOZA RESPIRATORIE
P i a odifi a e este s ăde ea PaCO şi eşte ea pH-ului. Co pe sa ea este e ală p i
e e ia i a o atului.

Cauze: hipe e tila ia şi dep esu iza e.

102
  Hipo ie a ută: p eu o ie, ede pul o a
 Hipo ie o i ă: fi oză, oală a dia ă ia oza tă, altitudi e î altă, a e ie
 Stimularea centrului respirator prin alt mechanism decât hipoxie: anxietate,
fe ă, sepsis, i to i a ie u sali ila i, oală e e ală tu o ă, e efalită , i oză
hepati ă, sa i ă, e tila ie e a i ă e esi ă
 Ve tila ie e a i ă u olume mari.

Ma ifestările li i e – a iază î fu ie de du ată şi se e itate, şi depi d de oala de

ază.

Î al aloza espi ato ie a ută, hipo ap ia a ută poate auza aso o st i iei e e rale.
ástfel, o s ăde e a ută a PCO edu e flu ul e e al sa gui şi poate auza si pto e
eu ologi e, p e u a ietate, i ita ilitate, e tij p i hipote siu e a te ială, s ade
p esiu ea de pe fuzie e e ală, si opă, teta ie, o ulsii, pa estezii.

Tratamentul izează reversia cauzei. ˃espi a ia di t -o pu gă sau as ă e o e tată la

oxigen cu reinhalarea bioxidului de carbon poate reduce simptomele.

áCIDO)á METáţOLICĂ
P i a odifi a e este s ăde ea HCO şi auto at s ade şi pH-ul. Compensarea este
hipe e tila ia.

Etiologii multiple:

 Pie de ea i a o atului p i t a tul digesti sau oală e ală o i ă (hiat

anionic normal)
 P eze ța a izilo a o ga i i, p e u etoa idoza dia eti ă, a idoza la ti ă
aso iată hipo iei tisula e, sali ila i, etile gli ol şi alte to i e, e e ia s ăzută de
a izi î i sufi ie a e al (hiat anionic crescut).

Majo itatea si pto elo se dato ează u ei afe iu i de ază a e dete i ă a idoza
eta oli ă. Cli i se a ifestă p i : asodilata ie pe ife i ă, s ăde ea o t a tilității
miocardice, fatiga ilitate, stupoa e, o ă.

T ata e tul izează afe iu ea de ază. Î a u ite azu i, ad i ist a ea de icarbonat

de sodiu poate ameliora aciditatea sangvi ă.

áLCáLO)á METáţOLICĂ

103
P i a odifi a e este eşte ea i a o atului ezult d eşte ea pH-ului. Compensarea
se fa e p i hipo e tila ie.

ál aloza eta oli ă poate fi i dusă de pie de ea io ilo de hid oge , o iliză i
t a s elula e de H+, pe fuzii u solu ii al ali e.

Î o di ii o ale al aloza u a t e ui să se dez olte, deoa e e i i hiul e etă e esul

de i a o at. Î o di iile î a e fu ia e ală este afe tată, se e ia de i a o at
poate fi o p o isă. ál aloza eta oli ă se aso iază î totdeau a u u fa to de
de la şa e, fa to ul de î t e i e e fii d fu ia e ală alte ată.

Cauza de la şatoa e î ele ai ulte azu i este:

 Pierderea acidului gastric ă sătu i, ste oză pilo i ă

 Tratamentul cu diuretice
 Excesul de mineralocorticoizi.

U alt fa to a e î t e i e al aloza este hipopotase ia.

“i pto ele i lud o fuzie, o u ila e, deli şi o ă. P agul de o ulsie este s ăzut şi
se o se ă teta ia, pa esteziile, o t a iile us ula e şi alte si pto e legate de i elul
s ăzut al al iului li e i ula t.

Tratament

 Corectarea procesului responsabil

 Administrarea de KCl pe ite i i hilo să e ete e esul de i a o at
 Pe fuza ea de p oto i su fo ă de NH Cl , ola ă sau HCl a , E /kg/h.

DEZECHILIBRE MIXTE A CIDO-BAZICE

Pe t u diag osti ul deze hili elo i te se i e o t de u ătoa ele o side e te:

 Nu se i te p etează u Eáţ fa ă ele t oli i.

 DAB unice nu duc la un pH normal.
 E istă eguli a e a ti ipează pH şi HCO - da ă a estea su t ai a i sau ai
mici decât ne-a aştepta după odifi a ea PaCO î sea ă ă e istă şi u
dezechilibru metabolic.
 În acidozele metabolice compensate maximal, valoarea PaCO2 tre uie să fie
a eeaşi u ulti ele if e ale pH-ului arterial.
 Î totdeau a se i e o t şi de a io a e tul li i .

104
ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Homeostazia acido- azi ă se ealizează p i e a is e: siste ele tampon,

e t ul espi ato , a e eglează eli e a ea de CO olatil î ae ul e pi at și
i i hii, a e e etă u i ă a idă sau al ali ă.
 Defi itul p i a eta oli sau espi ato se a deplasa î di e ia pH-ului,
ea ia o pe sato ie espi ato ie sau eta oli ă se a deplasa î di e ie
opusă.
 Hiatul a io i ajută la dife e ie ea auzelo de a idoză eta oli ă.

BIBLIOGRAFIE

1. Gomersall C, Joynt G, Cheng C et al. Basic Assessment & Support in Intensive

Care. November 2010. Published by the Dept of Anaesthesia & Intensive Care,
The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.

2. Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care,
6th Edition, 2011.

3. http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/Acid_Base_Abnormalit
ies.html.

4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000111.htm.

105
DEZECHILIBRELE HIDROELECTROLITICE

áPá TOTáLĂ
ápa totală depi de de stă, se și g adul de adipozitate. La i di izi să ătoşi şi î o di ii
o ale, apa totală ep ezi tă ap o i ati % di g eutatea o po ală la ă a i şi %
la fe ei. Î azul u ui ă at de kg, apa totală este de ap o i ati L/kg (42L).

ápa este dist i uită î o pa ti e te:

 Intracelular / di apa totală : apa totală aflată î elule

 Extracelular / di apa totală a e este î pă it la dul său î :
 spa iul i te sti ial (li hid i te sti ial
 spa iul i t a as ula / plas ă .
 Transcelular.
á este se toa e su t i te o e tate fu io al şi î t e ele e istă u s hi pe a e t.

Al 3-lea compartiment u it și se to t a s elula a e o stă di apa dist i uită î tu ul

digesti , LC˃, siste ilia şi siste li fati . á est o pa ti e t ep ezi tă l/kg şi î
a u ite situa ii eşte p ă la l a de e . î o luzii, pleu ezii, as ită, pe i a dită.
Co e t a ia ele t oliti ă a a esto se toa e este dife ită.

O“MOLáLITáTE ȘI O“MOLá˃ITáTE
Ho eostazia apei î o ga is este eglată u ajuto ul ho o ului a gi i - asop esi ă
(AVP sau ADH). ADH-ul este si tetizat î u leii hipotala i i şi depozitat la i elul
hipofizei posterioare.

“i teza ho o ului a tidiu eti áDH este st i t o t olată de:

 odifi ă i ale os olalitată ii plas ati e hia şi %-2%) detectate de
os o e epto i lo alizați în hipotalamusul anterior.
 odifi ă i ale p esiu ii a te iale edii şi/sau olu ului sa gui dete tate de
a o e epto ii afla i la i elul a ului ao ti şi la nivelul bulbului carotidian.

ADH-ul își e e ită efe tul la i elul tu ului ole to es d pe ea ilitatea a esto a
pe t u apă.

Os olalitatea ep ezi tă u ă ul de os oli di t -o soluție apo tat la Kg sol e t ia

os ola itatea u ă ul de os oli raportat la 1L solvent.

Me a ele elula e su t pe ea ile la apă şi p i ele se ealizează e hili u os oti

î t e spa iu e t a şi i t a elula . Os ola itatea spa iului e t a elula depi de de

106
 o e t a ia sodiului plas ati şi este e hi ale tă u os ola itatea spa iului i t a elula
a e este dată de potasiu. Valoa ea o ală a os olalității este de -295 mosm/kg.

Dete i a ea os olalității al ulate:

Os olalitate al ulată = x[Na]+[Glu oză]/ +[ţUN]/ .

Hiatul os olal ep ezi tă dife e ța di t e os olalitatea al ulată și os olalitatea

dete i ate di e t alo i o ale < os /L . “u sta ele a e es hiatul os ola
i lud eta olul, etile gli olul, eta olul, a eto a şi p opile gli olul.

TULţU˃Ă˃I HIDRO-ELECTROLITICE
“u t ep eze tate de tul u ă i ale olu ului şi os ola ită ii. C d o i de patologia
se toa elo hid i e e efe i î p i ul d la spa iul e t a elula :
 lipsa sau excesul de apa
 lipsa sau excesul de sodiu.
“pa iul i t a elula este dete i at de olu ul şi os ola itatea spa iului e t a elula .

Co po e tele ele t oliti e ale spa iului e t a elula :

 sodiul 137 - 147mmol/l

 potasiu 3,5 - 5mmol/l
 calciu 4,5 - 5,8mmol/l
 magneziu 1,4 - 2,2mmol/l
 anioni-bicarbonat 25 - 29mmol/l
 clor 103mmol/l
 fosfor 1,7 - 2,6mmol/l
 proteine plasmatice 16 mmol/l.
“pa iul i t a elula o i e: K, ag eziu a io ul i a o i , p otei e fosfa i.

Io og a a sa gui ă

CATIONI VN (mEq/L) ANIONI VN (mEq/L)

Na 142 Cl 102
K 4 HCO 24
3

Ca 2,5 Fosfat 1
Mg 1 Sulfat 0,5

107
 Proteine 16
Acizi organici 3
Tabel 9.

Me a is ele i pli ate î apa i ia patologiei hid o-electrolitice:

 Tul u ă i de i gestie
 Tul u ă i de eli i a e
 Tul u ă i ale e a is elo de o t ol.
Tul u ă ile p i a e:
 Defi itul de apă
 E esul de apă
 Excesul de sodiu
 Deficitul de sodiu.

DESHIDRATAREA
Apare când:

 apo tul de apă este i sufi ie t,

 pie de ile de apă o ligato ii o ti uă t a spi a ie, espi a ie ,
 apa e doge ă u o pe sează defi itul.
Pie de ea de apă afe tează se to ul e t a elula ezult d eşte ea os ola ită ii, de i
eşte a titatea de sodiu î se și se a a te izează p i he o o e t a ie H , Ht,
proteine ↑).

Clinic se traduce prin:

 sete, s ăde ea diu ezei ea ie áDH , scade eli i a ea de Na şi Cl ea ie

aldosteroni ă , eşte de sitatea u i a ă
 tul u ă i he odi a i e  TA,  FC, puls sla p ă la şo hipo ole i .
Deshidratarea poate fi:

 uşoa ă se pie de % di g eutate , li i se a ifestă p i sete

 medie defi itul de apă este de % pe l gă sete apa e op i ea se e iilor salivare,
lacrimare, oligurie, adinamie
 seve ă d e istă u defi it de - %, apa halu i a ii şi deli .

108
 HIPERHIDRATAREA
Cauza p i ipală:
 i sufi ie a a dia ă o gesti ă u o  a ingestiei de Na
 ef opatii u eşte ea ete iei de Na şi apă
 i sufi ie ă hepati ă
 corticoterapia, sindromul Cushing.
Ma ifestă i li i e:
 eşte e î g eutate
 tu ges e ă jugula ă
 edeme locale
 edem pulmonar (dispnee)
 edem sistemic.
Modifi ă i u o ale:
 Na+ normal
 he odilu ie H , Ht, p otei e ↓)
 os olalitate plas ati ă o ală.

HIPONATREMIA
Hiponatremia este defi ită a o aloa e a sodiului se i ai i ă de ol/L. P eze a
hipo at e iei este u i di ato al e esului de apă apo tat la o i utul de sodiu
existent.

Clinic

“i pto ele hipo at e iei deși espe ifi e, efle tă î pa te disfu ia eu ologi ă
i dusă de ede ul e e al.

O s ăde e us ă a sodiului se i ează u g adie t os oti a e fa o izează ig a ea

apei la nivel e e al dete i d apa iția ede ului e e al.

Hipo at e ia uşoa ă Na+ 130- ol/L este de o i ei asi pto ati ă. “i pto ele
espe ifi e, p e u fatiga ilitate, sta e ge e ală alte ată, g e u i, agita ie, pot apă ea la
un nivel al sodiului seric de 125- ol/L. O s ăde e apidă la alo i de -120
ol/L poate p o o a efalee, agita ie, leta gie, o u ila e, a e pot p og esa p ă la
o ulsii, o ă.

Tratament

Hiponatremia cu hipovolemie - refacerea volemiei cu ser fiziologic 0,9% sau p.o. Sare

109
Hiponatremia cu hipervolemie - est i ia apo tului de apă. Da ă fu ia e ală u e
o ală şi e istă ete ie de K şi eta oli i azota i se fa e dializă. La ei u i sufi ie ă
a dia ă se aso iază fu ose id.

Hiponatremia cu euvolemie - de su stitu ie + trata e tul olii de ază.

Co pe sa ea hipo at e iei se fa e le t şi p og esiv peste de o e. Rata eşte ii

at e iei este de , E /h E / h pe t u p eve i ea de ieli iză ii e e ale.

Tratamentul formelor acute simptomatice efalee, g e u i , ă sătu i, slă i iu i

 i i ie ea t ata e tului u NaCl hipe to , folosi d i je to atul î TI

 se o ito izează i elul sodiului se i la fie a e hp ă d pa ie tul de i e
sta il şi asi pto ati
 op i ea ad i ist ă ii solu iei hipe to i e de NaCl d pacientul este
asimptomatic sau când Na seric a crescut cu 12 mmol/l în primele 24 de ore
pe t u p e e i ea de ieli iză ii e e ale.

HIPERNATREMIA
Hipe at e ia dete i ă ește ea os ola ității plas ei. ápa a difuza di spațiul
intracelular (relativ hipoto sp e spațiul e t a elula hipe to și se a p odu e o
deshid ata e glo ală e t a- și i t a elula ă. P i ipala tul u a e este legată de
deshidratarea celulelor nervoase.

Este ai pu i f e e tă a hipo at e ia. “e ele li i e apa d Na depăşeşte 150

E /l. De egulă, pa ie tul hipe at e i se pl ge de sete e esi ă. Severitatea
simptomelor depind de g adul deze hili ului și de utalitatea i stală ii lui. “i pto ele
i i iale pot fi espe ifi e şi i lud leta gia, afe ta ea us ula ă, g e u i, hiperreflexia,
o ulsii şi o ă. Mig a ea apei de la i el e e al o fo g adie tului os oti
predispune la leziuni vasculare cu hemoragii subdurale.

Î hipe at e ie î totdeau a există hipe os ola itate u există pseudo-

hipernatremii).

Cauze:

I. PIERDERI DE LICHIDE HIPOTONE:

1. Pierderi renale:

a.Diabetul insipid

110
  Diabetul insipid central se a ifestă p i poliu ie, deshid ata e, şi
apa e a o o se i ță a lipsei de se e ie a áDH-ului la nivel
hipotalamo-pituitar.
Etiologie:
 chirurgia hipofizei
 traumatism cranio-cerebral
 a e is e e al aso iat u he o agie su a ah oidia ă
 oa te e e ală
 boli autoimune.
 Diabetul insipid renal include:
 poliuria
 defi it de o e t a e a u i ii dato at eziste ei e ale la
a țiu ea áDH-ului.
.Hipe at e ia dato ată diu ezei os oti e - apa e dato ită u ui e es de solut
u i a , o eso a il, a e i du e poliu ie şi pie de i de li hid hipoto . Diu eza
os oti ă poate fi auzată de hipe gli e ie etoa idoza dia eti ă , ad i ist a e
de manitol, eşte ea u eei se i e, ad i ist a ea su sta țelo hipe to e.

2. Pierderi cutanate: - sudo ație și pe spi ație la ol a i fe ili u hipe e tilație - cea mai
f e e tă auză de hipe at e ie.

3. Pierderi gastrointestinale: dia eea os oti ă, gastroenteritele.

II. EXCES DE NA PRIN:

. ˃ete ție de Na: hipe aldoste o is p i a si d o ul Cushi g .

. Hipe at e ia iat oge ă: - apa e după ad i ist a ea de soluții hipe to e de

bicarbonat de Na pentru corectarea acidozei metabolice.

III. APORT IN“UFICIENT DE APĂ: o atoși, i o ilizați, i posi iliatea o u i ă ii.

TRATAMENTUL “TĂRILOR HIPERO“MOLARE

“ opul este stopa ea pie de ilo de apă p i o ate ea auzei de ază și corectarea
defi itului de apă. Î hipo ole ie, pa ie tul e esită i i ial oloide: plas ă sau
su stitue i de plas ă sau solu ii sali e izoto i e pe t u eple ia olu ului i t a as ula .

Ca titatea de apă e esa ă pe t u o e ția hipe at e iei se al ulează u e uația:

Defi itul de apă = , x G x at e ie / – 1).

111
Apa poate fi ad i ist ată:

 apă pu ă pe ale o ală sau pe so da gast i ă

 soluție glu ozată % sau . % pe ale i t a e oasă
 soluție de NaCl hipoos ola ă . %.
Defi itul t e uie să fie ad i ist at î - h i ti d s ăde ea os ola ită ii plas ati e u
apoximativ 1mOsm/l/h.

Rata s ăde ii at e iei u t e uie să fie ai a e de , – 0,7 mEq/l/h.

Hipe at e ia se e ă > E /l u t e uie să s adă su mEq/l în primele 48-72h.

Ele t oli ii plas ati i t e uie să fie o ito iza i la fie a e h p ă e pa ie tul este
neurologic stabil.

Tratamentul diabetului insipid central o stă î ad i ist a ea a alogilo si teti i de

áDH, des op esi ă.

Diabetul insipid renal este dificil de tratat. Drogurile ce contribuie la DI neurogen se

sistează, da ă e posi il. “i gu ul t ata e t dispo i il este ad i ist a ea diu eti elo
tiazidi e a e sti ulează i depe de t de áDH eşte ea ea so iei î tu ul p o i al,
s ăz d poliu ia.

HOMEOSTAZIA POTASIUL UI
Potasiul este un cation intracelular î p opo ie de %. Co e t ația i t a elula ă este
de 120-140 mEq/l., iar extracelular se află î o e t a ie de , -4.5 mEq/l. Gradientul
inter- o pa ti e tal este e i ut p i activitatea Na-K -ATP-aza a e po pează Na î
afa ă şi potasiu î i te io ul elulei î apo t de : .

Activitatea Na+, K+-áTPazei este sti ulată de:

 I suli ă
 Aldosteron
 Catecolamine
 ál aloză.
I suli a sti ulează p elua ea potasiului de elulele us ula e şi hepati e, efe tul fii d
i depe de t de a ti itatea hipogli e i ă a i suli ei.

áldoste o ul este ese ial î e e ia potasiului la i el e al.

Stimularea receptorilor b2-ad e e gi i de ăt e ad e ali ă şi al i age i 2 ago işti eşte

activitatea pompei Na+-K.

112
Î a idoza eta oli ă potasiul t e e di o pa ti e tul i t a elula î el e t a elula î
ti p e io ii de hid oge i t ă î elule pe t u a e ți e ele t o eut alitatea. Î al aloza
eta oli ă p o esul este i e sat. á idoza şi al aloza espiratorie au impact minim
asup a dist i u iei potasiului.

Dist uge ea elula ă şi ata olis ul: o i e dist uge e tisula ă a e a ezultat eli e a ea
potasiului î spa iu e t a elula .

I i sufi ie ța e ală o i ă a ilitatea de a e i e e e ia K este ap oape o ală

p ă la o s ădere de 80% a ratei filt ă ii glo e ula e.

HIPERPOTASEMIA
Hipe potasa ia ep ezi tă eşte ea o e t a iei potasiului se i peste aloa ea de 5.5
mmol/L.
Cauzele hiperpotasemiei

 Exces de aport -. K urinar > 30mEq/l – pe i ili ă K, K i ., oral, administrare de

s ge. ápo tul es ut de potasiu î od o al u auzează hipe potase ie,
de t da ă este u fe o e a ut sau pa ie tul a e e e ia e ală afe tată.
 T a slo a ie – K urinar >de 30mEq/l – a idoză, si d o ul de liză tu o ală,
ea so ia he atoa elo , he oliza, a do ioliza, a su ile, si d o ul de
strivire, deficit de insuli ă, i to i a ie digitali ă.
 “ ăde ea ex e iei – K urinar < 30 mEq/l – i sufi ie ă e ală, oligu ie, afe ta e
tu ula ă e ală, diu eti e K onservatoare.
Semnele hiperpotasemiei
“u t dete i ate de alte a ea t a s isiei eu o us ula e și dep esia fu iei a dia e.
Modifi ă i ECG i lud:
 eşte ea a plitudi ii u dei T u s u ta ea seg e tului “T
 aplatizarea undei P
 lă gi ea o ple ului ˂˃“.
Tratament

 Glu oză-I suli ă

 I suli a sti ulează i t a ea potasiului e t a elula î elule p i eşte ea
a ti ită ii po pei Na+-K+. Deo i ei se ad i ist ează - u ită i de
i suli ă apidă u - g de glu oză.
 Cal iul a tago izează di e t efe tul e branar al hiperK prin mecanisme
neidentificate.

113
  Efectul protector începe în câteva minute, deci administrarea de Ca e
i di ată d odifi ă ile ECG su t se e e.
 Doza uzuală este de fiolă de al iu glu o i % l ad i ist ată î
min.
 Modifi ă ile ECG t e uie o ito izate şi altă doză se poate ad i ist a
după i ute da ă odifi ă ile de ECG u se î u ătă es .
 β ágo işti
 ágo iştii de e epto i β -ad e e gi i s ad o e t a ia se i ă de potasiu
prin stimularea ig ă ii t a s elula e. Sunt eficiente formele
intravenoase, subcutane, aerosolii sau inhalatoare.
 Bicarbonatul de sodiu
 ţi a o atul de sodiu p o o ează edist i ui ea potasiului î elule.
 Hipe at e ia, ete ia de sodiu, ete ia de dio id de a o şi
hipocalcemia sunt efecte ad e se aso iate ad i ist ă ii e esi e de
bicarbonate de sodium.
 Eli i a ea digesti ă
 E e ia potasiului de la i elul tu ului digesti poate fi fo ată p i
eli i a ea digesti ă. Efe tul apa e deo i ei dupa te a o e > o e . “e
poate administra polisti e sulfo at de sodiu pe ale o ală -30 g cu
so itol sau p i lis ă - g diluat î L apă .
 Eli i a ea e ală
 ˃estau a ea diu ezei este utilă pentru eliminarea potasiului. Utilizarea
diu eti elo de a să es e e ia e ală de potasiu.
 Eli i a ea e t a o po eală
 C d i i o etodă sus e io ată u fu io ează, se pot utiliza
teh i ile de epu a e e t a e ală.

HIPOPOTASEMIA
Hipopotase ia ep ezi tă s ăde ea o e t a iei se i e de potasiu su aloa ea de 3.5
mmol/L.

Cele trei mecanisme responsabile pentru dezvoltarea hipopotasemiei sunt:

 reducerea aportului de potasiu
 pie de ile e ale şi digesti e
 edist i u ia potasiului de la i el i t a elula .
Pompa de Na+-K+ e i e o e t ația potasiului î spațiul i t a și e t a elula . O
eşte e î a ti itatea po pei poate auza hipopotase ie fă ă s ăde ea potasiului total.

Deoa e e sti ula ea e epto ilo β -ad e e gi i eşte a ti itatea pop pei Na+, K, o i e
afe țiu e aso iată u des ă a e de ate ola i e p odu e hipopotase ie.
114
Î al aloză e istă u eflu de io i de hid oge di elulă pe t u ta po a ea pH-ului
e t a elula . La ieşi ea hid oge ului, potasiul păt u de î elulă pe t u e i e ea
eut alită ii ele t i e a a esteia.
ţoala dia ei ă este aso iată u pie de ea e esi ă de ele t oliți și apă.
ál aloza eta oli ă apă ută după e eză sau la aj gast i este aso iată u hipopotase ie.
Ma ifestă i li i e:

 áste ie us ula ă
 álte a ea stă ii ge e ale
 Contracturi musculare, mialgii
 Tul u ă i de it
 Pa ie i digitaliza i şi u hipopotase ie ai i ă de E su t p edispuşi la
aritmii cardiace.
Tratamentul hipopotasemiei

“e fa e u soluție de KCl. La pa ie tul u hipoK se e ă se ad i ist ează i t a e os u o

ată de mEq /h. Î fo ele se e e se poate ad i ist a şi u o ată de 20-30 mEq /h. Se
ad i ist ează î solu ie sali ă i i ial pe t u ă solu ia de glu oză sti ulează i suli a şi
dete i ă hipoK.

Hipo ag ezie ia este f e e t aso iată u hipoK. Mg e e esa pe t u i t a ea K î

elulă.

ád i ist a ea apidă a K i este dău ătoa e, dete i ă a it ii hia şi la pa ie ii u

deple ie. “e ad i ist eză pe e ă e t ală, e i po ta t a ful atete ului să u fie
i t a a dia pe t u a solu ia o e t ată de K să u fie ad i ist ată i t a a diac.

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Deze hili ele ele t oliti e su t foa te f e e te î te apia i te si ă.

 Co e ta ea apidă de hipo/hipe at e ie poate auza o pli a ii eu ologi e

se e e de ieli iza e po ti ă, ede e e al, he o agie su du ală .

 Hiperpotasemia poate duce la stop a dia , î spe ial î azul u ei eşte i apide
a potasiului seric.

 C d a age e tul edi al al hipe potase iei eşuează, este e esa ă

i stitui ea t ata e tului de epu a e e t a e ală.

115
  Potasiul trebuie administrat pe cale e t ală u o ată de i fuzie de p ă la -30
E pe o ă.

BIBLIOGRAFIE

1. Ronco C, Bellomo R, Kellum J. Critical Care Nephrology. 2009. Elsevier.

2. Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care,
6th Edition, 2011. Elsevier.
3. O'Donnell JM. Surgical Intensive Care Medicine, 2nd edition. 2010. Springer.

4. Barash P, Cullen BF, Cahalan M, Ortega R. Clinical Anesthesia. 2009. Lippincott

Williams & Wilkins.

116
TERAPIA LICHIDIANĂ

CLASIFICARE
 “olu ii oloidale: con i su sta e macromoleculare care u t a e sează
e a a apila ă.
 “olu ii istaloide: con i su sta e i o ole ula e a e difuzează li e p i
e a a apila ă.
C d se î epe te apia u li hide se a ți e sea a de atu a li hidelo pie dute.

“OLU IILE C˃I“TáLOIDE (MICROMOLECULARE )

 “olu ii isoos olale au os olalitatea ap o i ati egală u ea a li hidelo
extracelulare (ser fiziologic, Ringer lactat)
 “olu ii hipoos olale- lo u ă de sodiu , %, glu oză %.
 “olu ii hipe os olale- glu oză % şi %, lo u ă de sodiu 3%.
“oluțiile istaloide o ți ele t oliți și apă și se dist i uie după ad i ist a e î spațiul
i te stițial. Ca și egulă ge e ală după ad i ist a ea u ui lit u de soluție istaloidă, după
o o ă, / di olu se egăsește i t a as ula ia / i te stițial. “e ad i ist ează î
apo t de : fa ă de a titatea esti ată a s gelui pie dut. Pe t u efa e ea u ui l de
s ge pie dut este e esa ă pe fuza ea a l de solu ie istaloidă.
E pa siu ea spa iilo lichidiene ale organismului depinde de con i utul solu iei î Na+
se dist i uie u ai î spa iul e t a elula .
Efe tul ole i al solu iilo de glu oză , 10, 20%) este modificat de preluarea glu ozei şi
metabolizarea acesteia de ăt e elule; astfel ă ele o stituie u apo t de apă li e ă.
ád i ist a ea solu iei de glu oză î s op ole i u este e o a dată, este hia
pe i uloasă, p odu d hipe gli e ie şi o e pa siu e i i ă l glu oză %
p odu e o e pa siu e plas ati ă de u ai l.
Volumele mari de cristaloide pot produce:
 Dezvoltarea edemelor periferice
 Posi ila apa i ie a ede ului pul o a a ut.

“e ul fiziologi şi i ge la tat
˃ep ezi tă p i ipalele solu ii pe t u u ple e ole i ă p i pie de i de s ge, plas ă,
pierderi gastro-i testi ale, î spa iul t ei, et .

“olu iile sali e hipe to e % sau , %

áu efi ie a do edită î efa e ea ole iei şi a elio a ea i o i ula iei fă ă a u ulă i
a i de li hide î spa iul e t a as ula . Cresc volumul plasmatic prin translocarea
i t a as ula ă a li hidului i te sti ial. Ulte io p odu deshid ata ea i t a elula ă u

117
at age ea apei î li hidul i te sti ial şi i t a as ula . ˃ep ezi tă alte ati e pe t u
esus ita ea ole i ă a a şilo şi au fost utilizate la pa ie ii t au atiza i u ede
cerebral.
Dezavantaje:
 Hipernat e ia peste E /l poate fi fatală p i deshidratare
i t a elula ă
 Efectul iritant al venelo u apa i ia fle itelo .

“OLU IILE COLOIDáLE

“olu iile oloidale es p esiu ea o oti ă plas ati ă şi e i ole ia ti p ai
îndelungat. Se administrează î apo t de : .
“olu iile oloidale utilizate sunt:
 Sângele
 Plas a p oaspătă o gelată
 Gelatinele (haemacel)
 Amidonul hidroxietilat (haes, hes)
 ál u i a u a ă
 De i a ii de s ge.

“olu iile de al u i ă
Fii d î o e t a ii a i -25%) pot fi utilizate pe t u e pa siu e ole i ă şi î
azu ile î a e e esul de apă şi sa e este o t ai di at i sufi ie e a dia e, e ale . U
g a de al u i ă p odu e o e pa siu e ole i ă de - 15 ml.

Haemacelul
Este o solu ie , % de ole ule de gelati ă preparate prin hidroliza colagenului animal. El
este iefti şi sta il. Ti p de î ju ătă i e i t a as ula este de -3 ore. Are o osmolalitate
egală u ea plas ati ă, olu ul plas ati fii d es ut î a titate egală u olu ul
infuzat. Avantajul lui majo fa ă de al i su stituie i plas ati i o stă î te di a ai
edusă la o pli a ii he o agi e. ˃ea iile ale gi e au o f e e ă e a ai a e
o pa ati u al i î lo uito i ole i i, a ii d de la ashu i uta ate p ă la ea ii
anafilactice (0,04%).

Hidroxietilamidonul (hydroxyaethyl starch-HAES)

Este o solu ie de % de a ido p odus p i hid oliza po u ului. Poate eea
oagulopatie î azul ad i ist ă ii î olu e es ute. P o ele sa gui e e o i u
volum mare de 30% HAES sunt supuse erorilor de g upa e sa gui ă şi o pati ilitate
di e tă. F e e a ea iilo ale gi e este edusă.
118
Sângele integral
Se a păst a la g ade u adăuga e de sta ilizato l solu ie de it at pe t u l
s ge și poate fi ad i ist at p ă la a i u zile de la recoltare. In prezent,
ad i ist a ea sa pe t u t a sfuzie este est să ult î fa oa ea de i a ilo de s ge.
“ gele i teg al este î p i ipal utilizat a ate ie p i ă pe t u p epa a ea p odușilo
sangvini.

Masa e it o ita ă
“e o i e di s gele i teg al după î lătu a ea plas ei p i e t ifuga e sau
sedimentare. Are un Ht de 60-70%, ia a titatea de plas ă î depă tată este de -200
l/ u itate de s ge i teg al. ád i ist a ea u ei u ită i dete i ă eşte ea Ht u
aproximativ 1 g%. Masa e it o ita ă se ad i ist ează u s opul de a efa e ole ia î az
de he o agie și de a ește ofe ta de o ige î spe ial la pa ie ții a dia i a e u
tole ează a e ia.
ád i ist a ea o o ite tă a asei e it o ita e u soluții hipoto e este o t ai di ată
dato ită is ului he olizei. De ase e ea este de e itat ad i ist a ea o o ite tă a
soluțiilo e o ți al iu, a esta i du d oagula e.
T igge ul de t a sfuzie este o aloa e a he oglo i ei ai i ă de g/dL la pa ie ții
e a dia i și la alo i ai a i la pa ie ții a dia i.

Co e t atele pla heta e asa t o o ita ă

“e ad i ist ează î - zile de la e olta e. ád i ist a ea de t o o ite e esită
o pati ilitate de g up sa gui . ád i ist a ea a u ită i de asă t o o ita ă eşte
u ă ul de trombocite cu 20-30x 109/l (1 unitate la 7 kg).
I di a ii: trombocitopenii  50x 109/l.

Plas a p oaspătă o gelată PPC

Este sepa ată de ele e tele figu ate ale s gelui şi o gelată la –18 grade C. Se poate
stoca timp de 1 an iar înainte de utilizare t e uie dezghe ată. Co i e toate p otei ele
plas ati e şi to i fa to ii oagulă ii. Ne esită o pati ilitate áţ şi ˃h. ˃is ul t a s ite ii
i fe iilo i ale este a elaşi a şi la s gele i teg al.
I di a ii pe t u ad i ist a ea PPC:
 Antagonizarea anticoagula telo u a i i e î doză de -15 ml/Kg)
 Defi itul de fa to i ai oagulă ii î lipsa o e t atelo spe ifi e de fa to i ai
oagulă ii
 Co e ta ea he o agiilo i o as ula e u T˂ sau PPT peste , fa ă de o al.

119
Crioprecipitatul
“e o ți e di plas ă și o ți e a tități o e t ate de fi i oge , fa to VIII, fa to XIII,
factor von Willebrand. Co pati ilitatea áţ este e esa ă u ai la ad i ist a ea de
a tită i a i. ˃is ul de t a s ite e al i fe iilo i ale este a elaşi a şi la s gele
integral.
I di ații de ad i ist a e: hipofi i oge e ie, oală o Wille a d, t au ă, CID,
hemofilie.

METODE DE ADMINISTRA RE A SÂNGELUI

1 unitate de sânge integral este de 450 ml
T a sfuzia asivă - poate fi defi ită astfel:
 ád i ist a ea de u ită i de sânge într-un timp de 6 ore.
 ád i ist a ea a u ită i de s ge î i te al de o o ă.
 Înlocuirea întregului volum de sânge în 24 de ore (4250ml).
I di a ii: politraumatisme, chirurgia cardio- as ula ă, hi u gia hepati ă, he o agii
digestive, CID, etc.

P oto olul te apiei u sâ ge şi de iva i

 Dete i a ea g upei sa gui e şi ˃h. P o a de o pati ilitate di e tă Ja eau;
 Pe fuzie i.V, î ălzit î p eala il şi ad i ist ată u ajuto ul t uselo u i ofilt e
de 140 microni;
 P i ii l se ad i ist ează rapid cu observarea pacientului (proba Ochlecker);
 ˃it o iş uit pi / i .- pi / i . La pa ie ii u afe iu i a dia e –ritm lent
30-40 pic/min preferîndu-se asa e it o ita ă;
 ád i ist a ea de solu ii glu ozate î ai tea t a sfuziei u este e o a dată
deoa e e p odu liză e it o ita ă os oti ă.

Ad i ist a ea de sâ ge î u ge ă
 Stabilizarea respiratorie a pacientului;
 Mo ta ea a el pu i două atete e e oase la gi de -16 G în venele periferice;
 Efectuarea grupului sanguin;
 Administrarea de 1-2 L de cristaloizi rapid (>100ml /min.);
 E alua ea opo tu ită ii he ostazei hi u gi ale;
 Estimarea pierderilor de sânge;
 ád i ist a ea de asă e it o ita ă;
 Da ă he o agia este asi ă, se ad i ist ează g upul + pe t u ă a i şi – )
pentru femei.

120
  Da ă s-au ad i ist at peste u ită i, u se poate e e i la s ge izog up
de t după s ăde ea o e t a iei a ti o pilo a ti á şi a ti ţ. á easta se
a e alua după o ouă dete i a e a g upului sa gui al pa ie tului;
 Ca e a şi toate solu ile ad i ist ate o fi î ălzite;
 Î t au ă apo tul t a sfuzio al este de : : , ME˃: PPC: Masă T o o ita ă;
 “e ad i ist ează fiolă de Ca după - u ită i de s ge;
 Se vor lua în considerare metode de sal a e a s gelui pie dut şi etode de
ad i ist a e apidă.

COMPLICá II PO“TT˃áN“FU)IONáLE
 Imediate: o i e ea ie eo iş uită a e su i e î ti pul sau î p i ele -3 ore
posttransfuzional.
 Tardive: apa î zile/săptă i sau lu i i usul leu e iei u a e u elule T .

Co pli a iile postt a sfuzio ale i ediate

 He oliza a ută i t avas ula ă - liza asi ă a e it o itelo u
he oglo i e ie şi he oglo i u ie. Cauze: incompatibilitate AB0.
 Rea ții ale gi e - pot e ge de la fo e uşoa e fe ă, disp ee ,tahicardie)
p ă la fo ele g a e de şo şi ea ie a afila ti ă (mai rar).
Management:
 Op i ea i ediată a t a sfuzie u s hi a ea t usei;
 “ta iliza ea he odi a i ă şi espi ato ie a pa ie tului ˃CP a fi i i iată da ă
situa ia o i pu e ;
 Oxigenoterapie;
 ád e ali ă ad i ist ată i. . , -1 ml din sol 1:1000 la fiecare 10 min. Sau i.v. 0,5
- 1ml din sol. 1:10000;
 Hidrocortizon 100-300mg i.v;
 Verificarea testelor de compatibilitate;
 Monitorizarea diurezei;
 Administrare de lichide;
 Alcalinizarea urinii-reduce precipitarea heoglobinei în tubii renali - 40 -70 mEq
bicarbonat de sodiu.
Mortalitatea este peste 50%.

Alte o pli ații

 Co pli a ii eta oli e: Hiperpotasemie, hipocalcemie, acidoza sunt câteva din
posi ilele o pli a ii ale t a sfuziei.
 Co pli a ii ge e ale
 “up aî ă a e he odi a i ă, u i sufi ie ă a dia ă o se uti ă;
121
  Hipotermie;
 áfe ta ea afi ită ii he oglo i ei pe t u o ige u deplasa ea u ei de
disociere a hb spre stânga;
 áfe ta ea oagulă ii
 TRALI – transfusion related acute lung injury- i ju ia a ută pul o a ă
 Disfu ție de oagula e.
 I fe ții (HVA,B,C, HIV, CMV, Malaria, Toxoplasma, prioni).

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 C d se î epe te apia u li hide se a ți e sea a de atu a li hidelo pie dute.

 După ad i ist a ea u ui lit u de soluție istaloidă, după o o ă, / di olu se
egăsește i t a as ula ia / i te stițial.
 “olu iile oloidale es p esiu ea o oti ă plas ati ă şi e i ole ia ti p ai
î delu gat şi se ad i ist ează î apo t de : .
 Î t au ă apo tul t a sfuzio al este de : : , ME˃: PPC: Masă T o o ita ă.

BIBLIOGRAFIE

1. Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care,
6th Edition, 2011. Elsevier.
2. O'Donnell JM. Surgical Intensive Care Medicine, 2nd edition. 2010. Springer.
3. Ronco C, Bellomo R, Kellum J. Critical Care Nephrology. 2009. Elsevier.

122
NUTRIŢIA PACIENŢILOR CRITICI

MáLNUT˃I Iá
˃ep ezi tă o pie de e se ifi ati ă de esut sau o dietă i ade ată pe t u o pe ioadă
î delu gată de ti p. Mal ut i ia poate fi at t o auză, t şi o o se i ă a stă ii de oală
şi ep ezi tă u fa to supli e ta de is î eea e p i eşte o iditatea sau
mortalitatea pacientului critic.

E istă două fo e de al ut i ie:

 Mal utriţia hipoal u i e i ă protei o-e ergeti ă (hypoalbuminemic form of

protein-calorie malnutrition, HAF-PCM aso iată fo elo de st es şi ea țiilo de
fază a ută ale ag esiu ii. Mal ut i ia poate fi se e ă şi pe siste tă da ă
ali e ta ia u este i ițiată î p i ele - zile de la i ju ia i i ială. ápo tul
inadecvat de proteine poate duce la:

 Hipoal u i e ie a ată
 Anemie
 Edeme
 át ofie us ula ă
 Vindecare întâ ziată a ă ilo
 Imunodepresie.

• Mal utriţia aras i ă (marasmic form of protein-calorie malnutrition, MF-PCM)

aso iată a e elo p otei e şi alo i e î delu gate te a lu i de apo t
ali e ta . “e a a te izează p i pie de e po de ală, di i ua ea eta olis ului
azal, edu e ea esutului su uta at şi a tu go ului tisula , adi a die şi
hipote ie. á est tip de al ut i ie este de o i ei o se i a u ei ag esiu i
ode ate auzate de o oală o i ă.

MIJLOACE DE EVALUARE A STATUSULUI NUTRITIV

E alua ea statusului ut iti ep ezi tă p i ul pas î t ata e tul al ut i iei, şi e esită
o a a eză i u ioasă, u e a e li i o plet şi teste de la o ato .

Anamneza î ea ă să ide tifi e a u ite:

 Ma ifestă i fu io ale a o e ia, tul u ă i de a so ie i testi ală sau de

tranzit).

123
  P eze a u o oli asociate care pot i flue a statusul ut iti i fe ii o i e,
oli e do i e sau eoplazi e, oli pul o a e, i oză hepati ă, i sufi ie ă
e ală .
 Consumul de medicamente cu efect catabolic (steroizi, imunosupresive,
chemoterapie).
 E iste a u o oli genetice cu semnifi a ie î statusul a tual.

Examenul clinic are ca prim obiectiv ăsurarea greutăţii orporale. O s ăde e e e tă,
ei te io ată î g eutate de % p ă la % di g eutatea o iş uită a pa ie tului
i di ă o al ut i ie p otei - alo i ă ode ată, ia o pie de e ai a e de % di
g eutatea o po ală i di ă o al ut i ie p otei - alo i ă se e ă. ˃ete ia de apă, f e e t
î t l ită î ulte afe iu i, ep ezi tă o a ia ilă ajo ă a e li itează utilitatea g eută ii
o po ale a şi i di ato al e aluă ii statusului ut iti .

Măsurătorile a tropo etri e, asemeni dimensiunii pliului cutanat şi ir u feri ţa raţului

su t utilizate pe t u esti a ea o ie ti ă a esutului elula su uta at şi a eze elo
musculare scheletale prin compararea:

 alo ilo ăsu ate u alo i sta da dizate

 de ăsu ăto i se iate î ti p la a eelaşi pa ie t.

Dimensiunea pliului cutanat (Skinfold thickness, SFT) este o elată u adipozitatea

subiectului, cu o precizie de 3- %. Măsu at la i elul t i epsului, a e o aloare medie la
adult de , la ă a i şi de , la fe ei.

Cir u feri ţa raţului Midar ir u fere e, MAC se ăsoa ă la i elul ijlo ului
dista ei di t e a o io şi ole a . Ea a e o aloa e edie de , la ă a i şi de
28,5 cm la femei.

Pe aza ăsu ăto ilo a t opo et i e: i de ul de asă o po ală ţod Mass I de -

BMI), di e siu ea pliului uta at şi i u fe i a a ului, de ut i ia poate fi lasifi ată
ca fiind: uşoară, oderată sau severă. ástfel, pa ie ii u u isto i de pierdere
po de ală ei te io ată, u ţMI su , espe ti şi o edu e e o espu zătoa e a
i u fe i ei a ului pot fi o side a i a fii d de ut i i ode at, espe ti se e .
I di ele de asă o po ală este defi it a apo tul di t e asa o po ală, e p i ată î
kilog a e, î pă țită la păt atul î ălți ii, e p i ată î et i ţMI: G eutatea
a tuala kg /[î ălți ea ] .

124
Markeri biologici

Al u i a plas ati ă – este o p otei ă o ple ă, u g eutate ole ula ă a e si tetizată

de fi at. “ ăde ea al u i e iei plas ati e a fost o elată u eşte ea o idită ii şi a
o talită ii la pa ie ii spitaliza i şi de a eea este adesea utilizată a şi i di ato
p og osti . Co side ă de ut i ie ode ată d al u i e ia este de , - , % şi u a
se e ă d este su , %. Î să î azul ad i ist ă ii de al u i ă e oge ă, sau î azul
u o afe iu i aso iate u pie de i ajo e de al u i ă ef oză se e ă sau alte a ea
si tezei i sufi ie ă hepati ă se e ă , al u i e ia plas ati ă îşi pie de aloa ea
p edi ti ă.

Transferina este o eta glo uli ă a e t a spo tă io ii de Fe la i el plas ati . á e u

ti p de î ju ătă i e plas ati ă de p ă la zile. Ni elul plas ati al t a sfe i ei este
i flue at de fa to i ut i io ali ase e i i elului se i al al u i ei î fază a ută a
ag esiu ii şi eta olis ul fie ului. Valo ile o ale su t de -400 mg %. O valoare a
transferinei de 100- g% efle tă o de ut i ie ode ată ia su g%, o de ut i ie
se e ă. Ti pul de î ju ătă i e plas ati ă ai s u t al t a sfe i ei, îi ofe ă a esteia u
a a taj fa ă de al u i ă a şi a ke ut i io al.

Nu ărul de li fo ite p i si plitatea etodei, este a esi ilă da t e uie i te p etată î

o te tul li i . O s ăde e a u ă ului li fo itelo su / ³ efle tă u g ad
mode at de al ut i ie ia u u ă de su / ³ efle tă o al ut i ie se e ă.
Nu ă ul de li fo ite este es ut î i fe ii şi leu e ii şi s ade î afe iu i o i e.

APRECIEREA NECESARULUI CALORIC

În timpul fazei acute a bolii critice, suportul ut iti t e uie să asigu e u apo t alo i t
ai ap opiat de o su ul e e geti al ol a ului, u s opul de a i şo a t ai ult
ala a e e geti ă egati ă a a te isti ă a esto pa ie i.

Ne esa ul de alo ii p o i e di glu oză, lipide şi p otei e. Fiecare dintre cele 3 principii
ali e ta e au o a u ită aloa e alo i ă ezultată p i a de ea a esto a î p eze ța O
u eli e a e de CO . ástfel: p otei ele p odu , k al/g, glu idele , k al/g şi lipidele
, k al/g. Este i po ta tă asigu a ea u ui e esa e e geti zil i o espu zăto de
calorii non-p otei e î ede ea uță ii deg adă ii p otei elo p op ii î s op e e geti . Nu
e istă do ezi de supe io itate al u ui su st at față de altul.

Cheltuielile energetice bazale (Basal Energy Expenditure: BEE ep ezi tă ea ai a e

pa te di e esa ul e e geti total zil i . ţEE depi de î p i ipal de se , de asa și
o poziția o po ală. Cheltuielile e e geti e zil i e ale fie ă ui pa ie t pot fi ăsu ate
sau esti ate. Deși ăsu a ea o su ului e e geti i di idual, a e o a u atețe spo ită
125
față de fo ulele p edi ti e, dife e ța di t e ele două etode u a e o i po ta ță
li i ă deose ită.

Cea ai p e isă etodă de dete i a e a heltuielilo e e geti e la pa ie tul iti

utilizează di e se siste e de o ito iza e eta oli ă, a e pe it al ula ea e esa ului
caloric prin metoda calorimetriei indirecte (CI). Calo i et ia i di e tă este o teh i ă a e
dete i ă ăldu a eli e ată de o ga is p i ăsu a ea o su ului de O VO , a
p odu iei de CO VCO şi a e e iei de azot u i a . Di păcate, din cauza costului
idi at CI u se utilizează de uti ă, ia atu i â d este dispo i ilă dife i i fa to i teh i i
u a fi e tila ia e a i ă alte a ea depozitelo de CO di o p î piedi ă
ăsu ato ile precise.

Î a se a alo i et iei i di e te, pe t u determinarea cheltuielilor energetice se pot

utiliza o serie de formule predictive.

E uațiile Ha is-ţe edi t su t fo ule ate ati e a e adesea sup aesti ează e esa ul
caloric la pacientul critic:

 ţă ați: ţEE k al/zi = + . g eutatea î kg + î ălți ea î - (6.8 x

vârsta).
 Fe ei: ţEE k al/zi = + . g eutatea î kg + . î ălți ea î - (4.7 x
vârsta).

Formula:

BEE = 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice).

a fost dedusă di ăsu ăto i epetate u ajuto ul alo i et iei i di e te și ep ezi tă o

etodă si plă și apidă de utilizat î p a ti ă. Bolnavii critici, prezentând o stare
hipe ata oli ă, e esită o o e ie a ţEE u u oefi ie t a e a iază e esa ul alo i .
Astfel, necesarul energetic total (total energy expanditure- TEE) este:

TEE(Kcal/zi)=BEE x factorul de stress

Fa to ii de o e ie utiliza i su t:

 fe ă: ţEE , pe t u fie a e C peste T o ală

 stress moderat: BEE x 1,2
 stress sever: BEE x 1,4
 sepsis: BEE x 1,5
 oala a e oasă: ţEE ,
 arsuri: BEE x 2,1.

126
 SURSELE CALORICE
Necesarul hidric al pa ie tului este î o o da ță u g adul p op iu de disfu ție
a dia ă, pul o a ă, hepati a sau e ală. Î ge e al e esa ul hid i la un adult este de
35- l/kg /zi. Ne esa ul hid i ește î az de fe ă, dia ee, he o agii sau pie de ea
i teg ității uta ate a su i, plăgi des hise . Pa ie ții u afe ta e a dia ă, pul o a ă sau
e ală pot e esita u apo t hid i li itat.

Carbohidrații a ope ă - % di e esa alo i . Glu oza este solu ia ea ai f e e t

ad i ist ată, î di e se o e t a ii, adu d u apo t alo i dife it. I suli a este
e esa ă de ele ai ulte o i î ede ea e ți e ii gli e iei î li ite o ale. ápo tul
zil i de a ohid ați este e esa pe t u o fu țio a e ade ată a siste ului e os
e t al, glu oza fii d p i ipalul său o usti il.

Lipidele a ope ă - % ideal % di e esa alo i . Î ulte azu i, pa ie ții iti i

pot metaboliza lipidele ai ușo de t a ohid ații a și su să e e geti ă. “i gu ul a id
g as o side at ese ial și a e se i pu e a fi ad i ist at e oge este a idul li olei , u
a id g as poli esatu at u la ț lu g.

Proteinele: apo tul p otei a t e ui să e hili eze ata catabolismului. Necesarul proteic
î azul eta olis ului o al este de . p ă la . g/kg/zi. Î stă ile ata oli e
a a te isti e ol a ilo iti i, apo tul t e uie să fie de . - . g/kg /zi. á esta t e uie să
reprezinte 15% din totalul aportului alo i , î o di ii azale, es d î o di ii de
st ess se e p ă la % .

Vitaminele su t su sta e o ga i e fă ă aloa e e e geti ă p op ie, pe a e o ga is ul

u le poate si tetiza, u e ep ia ita i ei K. “u t e esa e pe t u o u ă fu țio alitate
eta oli ă și elula ă. Vita i a C și Vita i a E su t a tio ida ți i po ta ți.

Oligoelementele sunt cofactori eta oli i ese țiali pe t u ai ulte siste e e zi ati e.
E istă oligoele te ese iale: Cup ul, “ele iul, )i ul, Cromul, Fierul, Manganul şi Iodul.
Cu e epția pa ie țilo a și și a elo a e p i es ali e tație a tifi ială ti p î delu gat
peste săptă i defi itul de oligoele e te este a .

NUT˃IȚIá á˃TIFICIáLĂ
Este aportul calorico-azotat de p o e ie ă e oge ă, ad i ist at pe t u a acoperi
e esa ul u ui ol a a e u poate să se ali e teze, apo t a e up i de el pu i di
ele p i ipii ali e ta e de ază glu ide, lipide, p otei e aso iate ele t oli ilo ,
ita i elo şi oligoele e telo .

127
Ne oile ut i io ale ale pa ie ilo sunt îndeplinite printr-o a ietate de ăi de li a e,
p e u şi u o se ie de fo ule ut i io ale si e hipa e te de ad i ist a e. Î fu ie de
o te tul li i asigu a ea ut i iei la pa ie tul iti se poate ealiza pe ale:

 E te ală
 Pa e te ală
 Mixtă, pa ial pa e te ală + pa ial e te ală
 Mi tă, pa ial pa e te ală + i i e te ală,

dar, tre uie să ţi ă o t de preze ţa u ei ăi de ali e taţie a esi ilă, de preze ţa

otilităţii i testi ale şi de a esul la a u ite for ule utritive spe ifi e.

áli e ta ia e te ală o stă î o i e fo ă de ali e ta ie a e foloseşte t a tul

gastrointestinal.

1. Nutri ia pe te e lu g: gast osto ă hi u gi ală sau pe uta ă - PEG),

jeju osto ă

2. Nutri ia pe te e s u t: so da azogast i ă, azoduode ală, azojeju ală.

Nut i ia pa e te ală poate fi ad i ist ată utiliz d u a o d e os e t al sau pe ife i .

Pe t u a dete i a etoda ade ată de ad i ist a e a ali e ta iei a tifi iale se i pu e

e alua ea fu io alită ii şi a apa ită ii t a tului gast o-intestinal, tole a a pa ie tului
p e u şi statusul olii de ază. Ne esa ul e e geti este ide ti pe t u toate etodele
de ali e ta ie. De te o i este posi il, alea de ali e ta ie o ală sau e te ală se i pu e
a fi utilizată dato ită ostu ilo ai eduse şi g adului spo it de sigu a ă.

La pa ie ii al ut i i, ali e ta ia pa e te ală poate fi i i iată î p i ele -48 ore de la

ati ge ea sta ilită ii he odi a i e. Î alte o di ii i i ie ea ali e ta iei pa e te ale
poate fi te po izată p ă la zile. Chia şi o a titate i ă de ali e ta ie e te ală a
păst a i teg itatea i ula ie e te o-hepati e şi fu io alitatea a ie ei t a tului gast o-
intestinal.

I di a iile supo tului ut i io al:

 Pa ie ţi al utriţi, defi i i p i o i a e di t e u ătoa ele:

o Index de asă o po ală ţMI su . kg/

o Pie de e ei te io ată î g eutate peste %, î ulti ele -6 luni

o ţMI kg/ şi pie de e ei te io ată î g eutate peste %, î

ultimele 3-6 luni.

128
  Pa ie ţii la ris de al utriţie, defi i i p i o i a e di t e u ătoa ele:

o “u ali e ta i sau eali e ta i o al de ai ult de zile, şi/sau se

p e o izează ă o fi su ali e ta i sau eali e ta i o al pe t u ai
mult de 5 zile

o Capa itate de a so ie edusă, şi/sau pie de i i po ta te de ut ie i,

şi/sau eşte ea e esită ilo ut i io ale di stă ile hipe ata oli e.

I i ie ea supo tului ut i io al la pa ie tul iti se fa e u ap o i ati % di e esa ul

e e geti şi p otei esti at, u ati ge ea e esa ului alo i î u ătoa ele -48 ore, în
fu ie de tole a a eta oli ă şi gast oi testi ală. Ne esa ul o plet de fluide,
ele t oli i ita i e şi i e ale se i pu e a fi ad i ist at î ă de la i i ie ea ali e ta iei.

Cu toate ă ut i ia i i iată p e o e la pa ie tului iti , pa te i po ta tă a

managementului a estei atego ii de pa ie i, u poate e e sa ăspu sul ata oli ,
fa o izează î să si teza p otei ă, î eti eşte ata olis ul p otei , şi astfel poate edu e
prierderile proteice totale.

CĂI DE “UPORT NUTRI IONAL

NUT˃I Iá ENTE˃áLĂ
If the gut o ks, use it

T a tul gast oi testi al este î totdeau a uta p efe atӑ de supo tul ut itio al, fii d ai
sigu ӑ, ai e ta ilӑ şi ai fiziologi ӑ fa ă de ut i ia pa e te alӑ.

I teg itatea i testi ului este e i ută de ali e ta ia e te ală p i p e e i ea

tra slo a iei a te ie e di i testi , sepsis şi pote ial es ut de disfu ie ultiplă de
o ga . Lipsa de sti ula e gast oi testi ală poate p o o a t a slo a ia a te ia ă di
i testi e fă ă o u e a ali e ta iei e te ale.

Co t ai di a iile ut i iei e te ale: sta ea de şo a ifest li i , o st u ie i testi ală

o pletă, ileusul i testi ului su i e şi is he ia i testi ală.

Alimenta ia e te ală poate fi ad i ist ată o ti uu sau i te ite t. áli e ta ia o ti uă

este folosită pe t u a p e e i i tole an a gast oi testi ală şi de a i i iza is ul de
aspira ie. Alimenta ia i te ite tă poate fi utilizată la pa ie ii stabili care au o capacitate
de absorb ie ade ată pe t u a tole a esele olus. U dispoziti de i fuzie e te ală
(pompa de alimentare) poate spori siguran a şi a u ate ea meselor enterale.

Pri ipiile ge erale ale for ulelor de ali e taţie e terală:

129
  E istă u e oase p oduse fa a euti e desti ate ali e ta iei e te ală şi
o stau de o i ei î fo ule poli e i e a e o i to i ut ie ii necesari pentru
o pe soa ă şi a u e: p otei e, a ohid a i, lipide, fi e, ele t oli i, ita i e şi
oligoele e te şi o i sau , k al/ l. E istă dease e ea şi fo ule
hipe alo i e u u o i ut de p ă la k al/ l. î ede ea fu iză ii u ui apo t
caloric adecvat, rata de infuzie a diferitelor formule este de 1.2- . l/kg /o ă.

 Os ola itatea fo ulelo u k al/ l este î ju de os /kg, ap opiată de

os ola itatea fluidelo isoto e ale o ga is ului. Da ă apo tul alo i eşte la
kcal/ml, c eşte şi os olalitatea p ă la aloa i de os /kg, şi poate
fa o iza apa i ia dia eei.

 Exemple: Fresubin ®, Ensure ®, Survimed ®, Pulmocare ® etc.

Co pli a ii f e e te:

 Co pli aţii e a i e: o st u ia so dei de ali e ta ie, refluxul gastroesofagian

u aspi a ia o i utului gast i î ăile espi ato ii şi apa i ia p eu o iei de
aspi a ie, alpozi ia so dei de ali e ta ie, i ita ii sau e oziu i ale u oasei
faringiene sau esofagiene.

o Col ata ea so dei de ali e ta ie este î t l itӑ la utiliza ea de produse

p otei e și a p oduselo s oase. Metoda e o a dată pe t u
dezo st u ția so dei este a eea de a i stila apă aldă folosi d p esiu e
a uală ușoa ă. Da ă a est lu u u eușește, o soluție de i a o at de
sodiu sau enzime pancreatice pot fi instilate în scopul de a "digera"
(debloca).

o áspi ația pul o a ă este o o pli ație e t e de g a ă a ali e tației

e te ale și poate pu e î pe i ol ia a a esto pa ie ți. ˃egu gita ea
poate apa e î p ă la % di azu i. Ele a ea to a elui pa ie tului la
30- g ade î ti pul ali e ta iei poate edu e is ul de eflu şi astfel
aspi a ia.

 Co pli aţii gastroi testi ale: dia eea poate apa e î p ă la % di azu i. Î
a ea ajo itate a azu ilo , dia eea u se dato ează fo ulei de ali e ta ie.
Enterocolita u Clost idiu diffi ile este o auză posi ilă de dia ee şi este e esa
a fi e lusă.

 Co pli aţii eta oli e: i tole a a la glu oză, deze hili e ale sodiului,
potasiului, fosforului, zincului

130
 NUT˃I Iá Pá˃ENTE˃áLĂ
ásigu ă fu iza ea de su sta e ut iti e i t a e os. á easta este utilizată la pa ie ii
a e u pot î depli i o ie ti ele lo ut i io ale pe ale o ală sau e te ală.

P epa ate ut itive pe t u ali e ta ia pa e te ală

Administrarea glucidelor

Glu oza este solu ia ea ai f e e t ad i ist ată, î di e se o e t a ii, adu du

apo t alo i dife it î fu ție de o e t ația soluției folosite.

Administrarea proteinelor

“u t solu ii le ogi e de a i oa izi a e o i at t a i oa izi ese iali t şi eese iali

sau formule modificate. Un criteriu important de definire a acestora este raportul E/T.
á esta ep ezi tă apo tul di t e a titatea de a i oa izi ese iali E î g şi a titatea de
azot total N (în g).

“olu iile odifi ate de a i oa izi :

 formulele hepataminice sunt utile în tratamentul encefalopatiei hepatice, în

stadiile terminale ale cirozei hepatice o i a i oa izi a ifi a i şi u o i
sau o i u i el i i de a i oa izi a o ati i ;
 fo ulele de st es su t utile î stă ile postope ato ii, septi e şi postt au ati
o i a i oa izi a ifi a i .
 fo ulele ef a i e su t utile î t at e tul i sufi ie ei e ale u ete ie
azotată se e ă o i u apo t i i de azot p o e i d u ai di a i oa izi
ese iali .
Administrarea lipidelor

Lipidele se ad i ist ează su fo ă de e ulsii sau suspe sii de hilo i o i, ogate î

a id li olei u a id g as ese ial pe a e o ga is ul u este î sta e să-l sintetizeze),
a id olei şi a id pal iti . Fo ulele o e iale fu izează u aport caloric de 1-2 kcal/ml.
Os ola itatea a esto solu ii este ase ă ătoa e plas ei, put d fi ad i ist ate şi pe
e ă pe ife i ă. Doza uzuală este de -1,5 g/kgc/zi, rata de administrare pentru 500 ml
solu ie % fii d de l/o ă.

Administrarea separată a solu iilo de a i oa izi, glu oză, lipide şi ele t oli i este
e esa ă î foa te a e azu i, atu i d pa ie tul p ezi tă alte ă i eta oli e şi
electrolitice particulare, dar are costuri mai reduse. De asemenea, acest mod de
ad i ist a e e esită a ipula i ultiple ale li iilo e oase şi se aso iază u eşte ea
is ului de e o i de ad i ist a e, o pli a ii septi e sau eta oli e.

131
“olu iile de a o- şi i o ut ie i pot fi ad i ist ate î p eu ă, su fo ă u o pu gi
tricamerale complete (3-în-1 , p epa ate i dust ial a e o i sepa at a i oa izii şi
ele t olitii, glu oza şi e ulsia lipidi ă. á este pu gi t i a e ale se a este ă e a t înainte
de ad i ist a e, la patul ol a ului, a d se adaugă şi solu iile de ita i e şi
oligoelemente. “u t fo ule o e t ate hipe os ola e fa ӑ de li hidele di o ga is , și
da ă su t ad i ist ate e o espu zăto , pot du e la t o oză e oasă, t o ofle ită, și
extravazare. Pentru a preveni deteriorarea vaselor de sânge, aceste formule se
ad i ist ează printr-un sistem venos cu debit de mare-li ie e oasă e t ală.

E istă şi fo ule -în- a e pot fi ad i ist ate pe o e ă pe ife i ă. á estea au

componente nutritive similare dar într-o o e t ație ai i a şi su t folosite pe t u
perioade scurte (de pâ ă la două săptă i , deoa e e au o tole a ță li itată .
Os olalitatea lo este ap op iată de ea a plas ei.

Co pli aţiile utriţiei pare terale:

 Co pli ații e a i e legate de plasa ea şi î t e i e ea u ui atete e os e t al.
 I fe ii
 Co pli a ii metabolice: ale metabolismului glucidic (hiperglicemia, hipoglicemia),
ale metabolismului proteic (dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici,
hipe a o e ia, azote ia p e e ală , ale eta olis ului lipidi hipe lipide ia ,
ale metabolismului ele t oli ilo (hipofosfatemia, hipercalcemia/hipocalcemia,
hiperpotasemia/hipopotase ia şi hipe ag eze ia/hipomagnezemia )
Co pli ațiile eta oli e e esită at t o e alua e a ă u țită a pa ie țilo î ai te de
i iție ea de NP t și o ito iza e ate tă î ti pul t ata entului cu NP.

Monitorizare

Pe du ata supo tului ut i io al o fi u ă ite

 statusul otilită ii digesti e eflu gast i , t a zitul i testi al)

 ala a hid i ă, g eutate , te pe atu ă
 aportul caloric efectiv
 rata de infuzie
 o pa a ie: s op ut i io al/ ut ie i ad i ist a i
 o ito iza e io hi i ă şi ele t oliti ă sodiu, potasiu, ag eziu, fosfa i
 i spe ia atete elo e oase e t ale.

Gli e ia t e uie e i ută î t e -10 mmol/L (110- g/dl . Op i ea us ă a PN

poate genera hipoglicemie de rebound.

132
ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Mal ut i ia poate du e la: hipoal u i e ie a ată, a e ie, ede e, at ofie

us ula ă, i de a e î tâ ziată a plăgilo , i u odep esie.

 O s ăde e e e tă, ei te io ată î g eutate de % di g eutatea o po ală

i di ă o al ut i ie p otei - alo i ă se e ă.

 Nut i ia i i iată p e o e la pa ie tului iti , u poate e e sa ăspu sul ata oli ,

Dá˃ fa o izează si teza p otei ă, î eti eşte ata olis ul p otei , şi astfel poate
reduce prierderile proteice totale.

 "If the gut works, use it"

BIBLIOGRAFIE

1. Page CP, Hardin TC, Melnik G. Nutritional Assessment and Support, 2nd ed. Williams &
Wilkins, 1994.

2. Merritt RJ. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. Silver Spring, MD: ASPEN,
1998.

3. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Intensive Care. Clin. Nutr 2006; 25:210-23

4. Gomersall C, Joynt G, Cheng C et al. Basic Assessment & Support in Intensive Care.
November 2010. Published by the Dept of Anaesthesia & Intensive Care, The Chinese
University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong.

5. Nutrition support in adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral
nutrition. National Collaborating Center for Acute Care. February 2006. Commissioned
by NICE.

6. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2006; 25,
210–223

133
DUREREA

DEFINI IE
áso ia ia I te a io ală de “tudiu a Du e ii I te atio al ásso iatio fo the “tud of
Pai : Iá“P defi eşte du e ea a fii d o e pe ie ă se zo ială şi e o io ală aso iată u o
leziu e tisula ă e iste tă sau pote ială, sau des isă î te e ii a e suge ează leziu ea
tisula ă .

No i ep ia ep ezi tă ăspu sul eu al la sti uli t au ati i sau lezio ali. Toate
o i ep iile dete i ă du e e da u toate du e ile p o i di o i ep ie.

Notă: I a ilitatea de o u i a e e ală u î sea ă lipsa du e ii, şi u e lude terapia

ade ată a du e ii. Du e ea este î totdeu a su ie ti ă. Fie a e pe soa ă î a ă o iu ea
şi apli a ea a esteia legată de e pe ie ele di ia ă elati repede. Durerea este o
e pe ie ă de se za ie î t -u a u it pu t al o pului, da este î totdeau a eplă ută,
de a eea este şi o e pe ie ă e o io ală.

DU˃E˃Eá áCUTĂ ŞI C˃ONICĂ

Du e ea poate fi i lusă î i i atego ii

1. A ută: o ea ie o ală la t au ă sau sti uli o ivi . I lude du e ea apă ută

în urma procedurilor medicale şi leziu ilo tisula e.

2. “u a ută: du e ea a e p og esează ăt e du e e o i ă, da a eastă p og esie

poate fi op ită. ˃ep ezi tă ti pul di t e i de a e tisula ă - lu i şi sf şitul
celor 6 luni, care momentan definesc du e ea o i ă. No i ep ia şi odifi ă ile
neuroplastice stau la baza acesteia.

3. Du e e e u e tă – ciclicitate.

4. Du e ea o i ă e a e oasă. ápa e î azul odifi ă ilo sla adaptate la i el

de SNC. Cauza du e ii o ti ue pa e a fi glia hipe ea ti ă. Nu e istă t ata e t
spe ifi şi t e uie e u os ută a şi o e titate sepa ată de oală.

5. Du e ea a e oasă – apare în orice stadiu. Pa ie ii a e sufe ă de du e e

a e oasă au op iu i dife ite de t ata e t şi e esa dife it fa ă de ei a e
sufe ă de du e e o i ă e a e oasă.

134
Răspu sul siste i la du e ea a ută

 Cardiocirculator - tahi a die, hipe te siu e, eziste ă as ula ă es ută,

eşte ea e esa ului io a di de o ige .
 Respirator - hipe e tila ie, t a aliu espi ato es ut, s ăde ea efle ului de
tuse, s ăde ea lea e elui u o ilia , s ăde ea iş ă ilo to a i e, hipo e ie
p ă la hipo e tila ie.
 Gastrointestinal - hipe se e ia a idită ii gast i e u apa i ia ul e a ilo de st es,
g ea ă, ă sătu i, o stipa ie, diste sie a do i ală, ileus.
 Urinar - eşte ea to usului sfi te ia , ete ie u i a ă.
 ˃ăspu s eta oli glu idi , p otei , lipidi - hiperglicemie, eziste ă la i suli ă,
i tole a ă glu idi ă, ala a azotată egati ă, eşte ea a izilo g aşi li e i.
 ˃ăspu s o po ta e tal - a ietate, ea ii e o io ale egati e, tul u ă i de
somn, depresie sau furie.

EVALUAREA DURERII
Evaluarea durerii este obligatorie în perioada postoperatorie (intensitate, eficacitatea
t ata e tului şi efe te se u da e . “e efe tuează î epaus şi la o iliza e
ki etote apie, tuse, p i a o iliza e î od i sta ta eu şi e-retrospectiv.

Scorurile de evaluare sunt unidimensionale, iar pa ie tul e aluează i te sitatea du e ii.

1. “ ala Vizuală á alogă Vá“

 Este al ătuită di t -o s ală eg adată pe t u pa ie t şi u a g adată

pe t u li i ia . Pa ie tul este ugat să pozi io eze u so ul î t e
două pu te, astfel pe i d ua tificarea durerii de clinician.
 Este si plă da g eu de î eles pe t u % di pa ie i.

2. “ ală Nu e i ă de áp e ie e a Du e ii NP˃

 Pacientul dă o otă du e ii de la la : = fă ă du e e; = du e e
i supo ta ilă; = du e e ode ată.

3. “ ala Ve ală “i plă “V“ : = fă ă du e e; = du e e uşoa ă; = du e e

ode ată; = du e e se e ă.

Pasul se apli ă la Vá“> , NP˃ > , “V“> .

Pe t u azu ile pediat i e şi pa ie ii ge iat i i ai pu i oope a i e istă o s ală de

evaluarea expresiei faciale (Wo g ţake . Cli i ia ul a e pli a fie ă ui pa ie t ă e istă o
135
fa ă fe i ită pe t u ei fă ă du e e sau t istă pe t u ei a e au du e i. Fa a este foa te
fe i ită, pe t u ă u si te du e e delo , fa a doa e u ai u pi , fa a doa e u pi
mai tare, fa a doa e ult ai ta e, fa a doa e foa te ta e, fa a doa e t de ta e îşi
pot i agi a, deşi pl sul u este o ligato iu. Pa ie tului i se soli ită să aleagă fa a a e
descrie cel mai bine ceea ce simte.

Figura 5.

SEDARE – SCORURI
În cazul utiliză ii opioizilo î t atamentul durerii, se impune monitorizarea nivelul de
sedare.

Scorul Ramsey

Nivel de sedare Descriere

1 á ios şi agitat

2 Coope a t, li iştit, o ie tat

3 ˃ăspu de doa la o e zi e ale

4 “o u ea ii supe fi iale la stimul luminos

5 “o fă ă ăspu s la sti ul lu i os
6 Neresponsiv
Tabel 10.

136
“ o ul de seda e/agita ie Ri h o d

Scopul Descriere

+4 Violent, agresiv, periculos pentru personal

+3 T age de tu u i şi atete e, ag esi

+2 Miş ă i e oo do ate f e e te, se luptă u e tilato ul

+1 Anxios dar nu agresiv

0 ále t şi al

-1 “e t ezeşte la sti ul e al des hide ea o hilo / o ta t > se

-2 “eda e supe fi ială, se t ezeşte s u t la sti ul e al des hide ea

ochilor/contact) < 10 sec

-3 Seda e ode ată, iş ă i sau des hide ea o hilo . Fă ă o ta t izual.

-4 “eda e ad ă, fă ă ăspu s la sti ul e al, da iş ă i sau des hide ea

ochilor la stimul tactil

-5 Ne espo si , fă ă ăspu s la sti ul e al sau ta til

Tabel 11.

Scara si plifi ată de seda e

• 0: alert
• : so i te ite t, ăspu s i sta t
• : so u ăspu s s u t la sti ul e al
• : so u ăspu s s u t la sti ul ta til.

MANAGEMENTUL DURERII ACUTE

Scara OMS de tratament al durerii este o ga izată după u u ează:

137
 •Paracetamol
Pasul 1 fă ă •Nefopam
opioide •AINS

•Proxyfen
Pasul 2 opioizi •Codeină
slabi •Tramadol

Pasul IIIa •Mo fi ă

opioizi •Fentanyl
puternici oral •Oxicodonă

• SC
Pasul IVb • IV
o fi ă • subarahnoidian
• epidural

Figura 3.

Mijloace farmacologice:

• Opiode: o fi ă, petidi ă, fe ta il – administrate im, sc, iv în bolus sau în perfuzie.

 O fo ă ai ode ă este analgeziea o t olată de pa ie t (patient

controlled analgesia -PCá : ol a ul îşi ad i ist ează si gu doza de
analgetic, printr-u dispoziti auto at, fă ă a putea î să t e e di olo de o
doză a i ală eglată a te io .

 E istă şi alea de ad i ist a e a opiodelo t a sde al.

• á algezia egio ală: pe cateter epidural p i a e se ad i ist ează u a estezi lo al

+/- un opioid.

 Este utilă î a algezia postope ato ie, la ol a ii a te iopa i, î de u sul

travaliului.

• Antiinflamatoarele nesteroidice (NSAID).

 Anti-cox2 (parecoxib, celecoxib).

138
• Analgetile minore eta izol, pa a eta ol o pletează posi ilită ile te apeuti e
analgetice.

Analgezia postoperatorie - cuvânt cheie: anticipare!

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 I posi ilitatea de a o u i a e al u î sea ă ă o pe soa ă u si te du e e

şi nu are nevoie de terapia ade ată a du e ii.

 Du e ea este î totdeau a su ie ti ă.

 O fo ă ai ode ă este a algeziea o t olată de pa ie t PCá : ol a ul îşi

ad i ist ează si gu doza de a algeti , p i t -u dispoziti auto at, fă ă a putea
î să t e e di olo de o doză a i ală eglată a te io .

BIBLIOGRAFIE

1. http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainD
efinitions/default.htm#Pain.

2. http://www.iasppain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf.

3. http://www.mc.vanderbilt.edu/surgery/trauma/Protocols/SedationAnalgesiaGuid
elines.pdf.

4. Viel E, Ripart J, Eledjam JJ. Analgésie contrôlée par le patient (ACP) chez l’adulte.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-396-B-10, 2006.

5. Viel E., Jaber S., Ripart J., Navarro F., Eledjam J.-J. Analgésie postopératoire chez
l’adulte a ulatoi e e lue . EMC Else ie Masso “á“, Pa is , á esthésie-
Réanimation, 36-396-A-10, 2007.

6. Boyaz SG et al. Acute postoperative pain, J Anesth Clin Res 2011, S7.

7. Protocoles MAPAR 2010. 12e ed. Mapar Editions.

8. http://prc.coh.org/pdf/UW_meperidine_guidelines.pdf.

139
INTOXICAȚIILE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ
„Natu a u e poate fa e ăul pe a e i-l fa e si gu i’’.

MáNáGEMENTUL GENE˃áL áL INTOXICá IILO˃

P io ită i

1. “e u iza ea ăile ae ie e IOT la pa ie ții o atoși.

2. Cocktail pt comatos:
 Naloxon
 Glicemia rapid
 g tia i ă ţ
 ±Flumazenil
o CI flumazenil: antidepresoare triciclice!

C ite iile de ad isie a pa ie tului i toxi at î se vi iul de te apie i te sivă

 I sufi ie ță espi ato ie a ută

 Convulsii
 Aritmii cardiace
 Hipotensiune
 Bloc atrioventricular
 Prelungirea intervalului QT
 Edem pulmonar acut
 GCS < 8p
 Edem cerebral
 Ne esitatea he odializei, he ofilt ă ii, he ope fuziei
 Hiperpotasemia
 Hipo, hipertermia.

DIAGNOSTIC
1. á a eză.
2. Examen fizic centrat pe aparatul cardio- as ula și siste ul e os e t al.
3. Identificarea toxidroamelor.

Toxidromul ep ezi tă u si d o auzat de o to i ă spe ifi ă. Identificarea toxidromului

este utilă pentru diagnostic, în lipsa anamnezei și o fi ă sau idi ă suspi iu i î
a a eze suspe te. Î i to i a ii ultiple, ta loul li i este i t ia ide tifi a ea difi ilă.
140
Principalele toxidroame sunt:

 Anticolinergic
 Simpatomimetic
 Colinergic
 Opioid
 Benzodiazepinic.

TOXIDROMUL ANTICOLINERGIC
Este u si d o a e apa e î o te tul i to i ației u su sta țe a ti oli e gi e (blocarea
receptorilor muscarinici). “i d o ul a ti oli e gi e t al i lude halu i ații, episoade
psihoti e, o ulsii și hia o ă.
Etiologie:

 Antihistaminice
 Antidepresoare triciclice
 Antipsihotice
 Relaxante ale mm scheletice
 Antipsihotice
 Antiparkinsoniene
 Alacaloizi de belladonna
 Amantadina: Amanita muscaria
 Datura stramonium = iu ăfaie.

“i pto ele pot fi eți ute folosi d fo ula e oteh i ă:

 Ne u a u pălă ie
 Fierbinte ca iadul
 Orb ca un liliac
 ˃oșu a sfe la
 Uscat ca iasca.
Antidotul î i to i ația a ti oli e gi ă este fizostig i a, ad i ist ată î doză de -2 mg
sau , g/kg/doză. Doza poate fi epetată la fie a e - i ute p ă la su li a ea
si pto atologiei sau p ă la ati ge ea dozei de g adulți sau g opii .

TOXIDROMUL COLINERGIC
Etiologie: su sta țe a e p odu sti ula ea e esi ă a e epto ilo us a i i i și
i oti i i, at t la i el e t al t și la i el pe ife i .
“i pto atologia se poate eți e folosi d fo ula e oteh i ă “LUDGE :
 Salivare
 Lă i a e

141
  Diu eză e esi ă
 Diaree
 Colici gastro-intestinale
 E eză.
“u sta țele care induc si pto atologie oli e gi ă se pot lasifi a î :
 ágo iști ai e epto ilo i oti i i al aloizi atu ali, i se ti ide .
 “u sta țe e i du ește ea o e t ației plas ati e de a etil oli ă
(organofosforice – i se ti ide și a a ați .
át opi a ep ezi tă a tidotul la i elul e epto ilo us a i i i, fă ă î să a a ea efe t
asup a e epto ilo i oti i i situați la i elul plă ii eu o us ula e sau la i elul
ganglionilor nicotinici.
Doza este de 1- g , g/kg la opii , epetată la - de i ute, p ă la
di i ua ea si pto atologiei di i ua ea se ețiilo și apa iția id iazei .
P alido i ul este u a tidot spe ifi , a e ea ti ează a etil oli este aza. Doza este de -
2g (25- g/kg la opii ad i ist ată î de i ute, fii d u ată de o i fuzie o ti uă
de 200- g/o ă.

TOXIDROMUL ADRENERGIC
Etiologia si d o ului ad e e gi up i de su sta țele si pato i eti e.
“i pto atologia up i de a ifestă i eu ologi e p e u o ulsii, o ă, i lusi
hipe te ie. Ma ifestă ile a dio as ula e i lud tahi a die, hipe te siu e, a it ii ia î
azu i se e e i fa t io a di . Pa a li i pute î t l ii hipe gli e ie și leu o itoză.
Etiologie:
 Co su de o ai ă
 Consum de amfetami ă și de i ați e stas
 Salbutamol
 Teofili ă
 Efed i ă și pseudoefed i ă
 No ad e ali ă
 Epi ef i ă.
Î azul si d o ul ad e e gi u e istă a tidot spe ifi , t ata e tul fii d supo ti
(controlul tensiunii arteriale, a temperaturii, sedare).

TOXIDROMUL OPIOID
Tablou clinic:

 Depresia SNC
 Mioză
 Depresie respiratorie
142
  + efecte periferice
 Bradicardie
 hTA
 edu e ea otilită ii gast i e.

TOXIDROMUL SEROTONINERGIC
Este o se i ța sti ulă ii excesive a 5OH triptamina.

Tablou clinic:

 álte a ea stă ii etale agita ie, deli , o ă

 Disfu ia auto o ă: id iază, diafo eză, hipe te ie, tahi a die,
flu tua ia Tá
 á ti itate a o ală eu o us ula ă: t e o , igiditate, o ulsii.

Etiologie:

 I hi ito i ai p eluă ii se oto i ei ““˃I se oto i euptake i hi ito s-

fluoxetine)
 Izoniazida
 Meperidina
 Clomipramina.

TRATAMENT
I. Măsu i ge e ale de supo t.
II. Antidoturi specifice- e istă pe t u pu i e to i e.
III. Metode de edu e e a a so iei to i elo .
IV. Metode de spăla e.

II. ANTIDOTURI SPECIFICE

 Glu oză
 Este ad i ist ată la pa ie ții i to i ați a e dez oltă hipogli e ie.
 Doza: l glu oză % ad i ist at = g-gli e ia a tuală
(mg/dL))*0,6.
 Naloxona
 Nalo o a și alt e o a su t a tago iști o petiti i la i elul e epto ilo
opioizi u µ , kappa κ , și delta δ . Du ata de a țiu e a alo o ei este
de aproximativ 15-90 de minute.
 Flumazenil
143
  Este un antagonist la nivelul receptorilor pentru benzodiazepine.
Flu aze ilul a tago izeaza și a țiu ea zolpide ului, a a isului,
eta olului, p o etazi ei și lo o azo ei.
 Fizostigmina
 I hi ă a eti oli este aza, e zi a espo sa ilă pe t u hid oliza
a etil oli ei. Este utilizată î t ata e tul to i d o ului a ti oli e gi .
ád i ist a ea e esi ă de fizostig i ă i lude: hipe te siu e, a it ii,
asistolie, o ho ee, o ho o sti ție, o ulsii, o ă.
 Co t ai di ații
o ást ul o și
o á te opatie o i ă o lite a tă
o ád i ist a e o o i te tă de uaă depola iza tă
su i il oli ă .

Lista u su sta țe to i e și a tidotul o espo de t

Toxic Antidot

Paracetamol N-acetilcisteine

Anticolinergice Fizostigmine

Benzodiazepine Flumazenil

Monoxid de carbon Oxigen

Cianura Nitrit de sodiu/ tiosulfat de sodiu

Etilen glicol Etanol, fomepizol

Metanol Etanol, fomepizol

Organofosforice át opi ă, p alido i ă

Opioide Nalo o ă

Betablocante Glucagon

Tabel 12.

144
III. METODE DE REDUCERE A Aţ“ORţ IEI TOXICELOR

1. Că u ele a tivat
Că u ele a ti at posedă o po ozitate a e tuată, fapt a e ă ește o side a il
sup afața de adso ție. Doza este de g/kg, pe os, și î p opo ție de : , ă u e:
su sta ță to i ă. doză de ă u e a ti at la h postigestie a soa e % di to i .
Co t ai di ații:
 Scor GCS<8p, î lipsa p otejă ii ăii ae ie e
 Instabilitatea cailor aeriene
 Ileus
 I gestie de su sta țe austi e.
Că u ele a ti at u adsoa e: plu , ia u ă, hid o a u i, su sta țe austi e, litiu.
Fe east a opti ă de ad i ist a e a ă u elui a ti at este de de i ute post i gestie
de su sta ță to i ă și u este e o a dată ad i ist a ea de uti ă la o i e pa ie t
i to i at. După de i ute de la i gestia to i ului, ad i ist a ea de ă u e a ti at
este i efi ie tă.
To i e eli i ate p i ad i ist a ea de ă u e a ti at:
 paracetamol
 sotalol
 a it iptili ă
 teofili ă
 a a azepi ă
 diazepam
 digoxin
 fe itoi ă
 propanolol.

2. Acceleratoa e de t a zit ata ti e : so itol și it at de ag eziu

ád i ist a ea ata ti elo a și etodă u i ă u este i di ată î a age etul

pacientului intoxicat. Pot fi ad i ist ate î aso ie e u ă u ele a ti at. Mecanism:
a ele ează t a zitul ă u elui activat, pentru ca acesta să aju gă di u ă to i ul din
intestine. Efi a itate edo edită.

145
 IV. METODE DE “PĂLARE
1. Lavajul gastric

Pe t u a efe tua la ajul gast i la pa ie tul i to i at, se i t odu e o so dă azo sau

o ogast i ă și se ad i ist ează -300 ml ser fiziologic, care ulterior sunt aspirate,
e ifi d o ți utul gast i .

La pa ie ții o atoși, î ai te de la aj, se i stituie i tu ația o ot aheală u s opul de a

p oteja ăile ae ie e.

Co pli ațiile la ajului gast i

 áspi ație
 Laringospasm
 Hipoxemie, hipe ap ie se u da ă la i gospas ului
 I ju ia țesutu ilo oi.
Fe east a opti ă de efe tua e a la ajului gast i este de de i ute post i gestie de
su sta ță to i ă. După ele de i ute de la i gestie, efe tul la ajului gast i este
diminuat.

2. Lavajul intestinal

La ajul i testi al o stă î ad i ist a ea p i i te ediul so dei azogast i e a u o

soluții ele t oliti e î o i ație sau nu, cu polietilen-glicol. Lavajul intestinal este eficient
în cazul intoxi ațiilo u fie , plu , litiu. Rata infuziei este de 1,5- L/o ă -1000
l/o ă la opii .

Co t ai di ații

 I sta ilitatea ăilo ae ie e

 GCS < 8p
 Ileus.

3. Alcalinizarea urinii

ál ali iza ea u i a ă se ealizează p i ad i ist a ea de i a o at de Na cu scopul de a

e ți e u pH urinar mai mare de 7,5. Scopul principal al terapiei este manipularea pH-
ului. á u ite su sta țe p e u sali ilații su t eli i ate apid odată u odificarea pH-
ului urinar.

146
I idi ații:

 I to i ație u sali ilați

 Acid 2,4-diclorofenoxiacetic
 Mecoprop (erbicid).

4. He odializa și he ope fuzia

To i e și su sta țe dializa ile:

 Paracetamol
 Fo aldehidă
 á etazola idă
 Fluor
 Aciclovir
 Litiu
 Amanita phalloides
 Metformin
 Ca a azepi ă
 Metanol
 Etanol
 Etilen-glicol.

“Uţ“TáN ELE CELE MáI TOXICE ÎN P˃áCTICá CU˃ENTĂ:

• “u sta e pe t u u ă e ie
• Analgezice
• Cosmetice
• Produse de uz personal: copii, accidental.

INTOXICáȚIá CU ETILE N GLICOL

Etile gli olul este u al ool i olo , i odo , folosit a și a tigel. Alcool dehidrogenaza
eta olizează etile gli olul la gli oaldehidă și ulte io la a id o ali .
Simptomatologie:
 Confuzie
 Obnubilare
 Convulsii

147
  Coma
 G ețu i
 Vă sătu i
 Tahipnee
 ˃esip ație Kuss aul.
“i pto atologia espi ato ie și a dio as ula ă apa e de o i ei la -24 de ore post
i gestie. P eze ța o alațiilo de Ca2+ î u i ă este patog o o i ă î i to i ația u etile
glicol.
á tidotul spe ifi este fo epizolul. á esta i hi ă al ool dehid oge aza, edu d
acumularea de acid oxalic.
Eta olul se ad i ist ează a și su st at e zi ati o petiti . Î p eze ța eta olului,
al ool dehid oge aza a eta oliza p efe e țial eta olul, edu d astfel o e sia etilen
glicolului la acid oxalic. Eta olul % se diluează î glu oză % si este ad i ist at
i t a e os a și doză de î ă a e de l/kg ti p de de i ute, u at de o infuzie
de 1,4- l/kg/o ă.
Doza de fo epizol este de g/kg, u ată de o doză de e ți e e de g/kg la
ore.
Metodele de epu a e e t a e ală, î spe ial he odializa, su t ai efi ie te de t
fomepizolul.

INTOXICáȚIá CU METáN OL
Metanolul este un alcool incolor, metabolizat la nivel hepatic la acid formic. Acidul formic
i hi ă o idazele ito o i e i t a elula e. Metanolul are efect toxic la nivelul sistemului
nervos central.
Simptomatologie:
 G ețu i
 Vă sătu i
 Dureri abdominale
 He ate eză
 Co ă
 Edem cerebral
 Convulsii.
“i pto atologia este î soțită de a idoză eta oli ă și u hiat os ola es ut a și î
azul i to i ației u eta ol sau etile gli ol.
T ata e tul o stă î ad i ist a ea de fo epizol și/sau eta ol a și î azul i to i ației
cu etilen glicol. Etanolul poate fi administrat per os sau mai rar intravenos.
Metodele de epu a e e t a e ală, î spe ial he odializa, su t ai efi ie te de t
fomepizolul.
148
 INTOXICáȚIá CU CIUPE RCI
1. Ciupe i e o ți i lopeptide – dete i ă e oză hepati ă

Exemple: Amanita bisporigera, Amanita ocreata, Amanita phalloides.

“i pto atologia apa e i de o e post i gestie u o posi ilă e isie la de o e post
i gestie. I sufi ie ța hepati ă și e ală se i stalează î t e și zile post i gestie.
Simptomatologie:
 G ețu i
 Vă sătu i
 Colici abdominale
 Convulsii
 Co ă.
I to i ația u a ato i ă p odu e:
 I sufi ie ță hepati ă ful i a tă
 Disfu ție de oagula e
 I sufi ie ță e ală a ută.
P eze ța a ato i elo poate fi pusă î e ide ță p i testul Mei e -Weiland. Testul
Mei e : iupe a testată este stoa să, ia li hidul o ți ut se a este ă u a id hipo lo i .
P eze ța a ato i elo este ele ată p i olo a ea î al ast u a soluției testate.

Tratament
 La aj gast i efe tuat î fe east a de o ă post i jestie
 Reechili a e ole i ă
 Neo i i ă, la tuloză, sili a i ă, i etidi ă, a etil istei ă pe t u i sufi ie ța
hepati ă
 Pe i ili a î doză de , - , u ități/kg/zi
 T a spla t hepati la pa ie ții a e u ăspu d la t ata e tul supo ti .

2. Ciupe i e o ți us a i ă iupe i oli e gi e

“i pto atologia este si ila ă to id o ului oli e gi .

3. Ciuperci anticolinergice

4. Ciuperci halucinogene
Ciupe ile halu i oge e o ți psilo i i ă și psilo i ă, su sta țe al aloide si ila e di
punct de vedere chimic cu LSD-ul (diamida acidului lisergic, drog cu efecte halucinogene
puternice).
Ma ifestă i li i e:
149
  Tahicardie
 Hipertensiune
 Tahi a die si usală
 Sdr. WPW
 Ataxie
 Convulsii
 Co ă
 Mialgii
 Parestezii
 Mid iază.
Tratament
 La aj gast i î fe east a de o o ă
 Că u e a ti at și ata ti î se i iul de u ge ță
 ˃ee hili a e ole i ă
 Clo p o azi ă, e zodiazepi e pe t u t ata e tul halu i ațiilo .

ME“AJE PENTRU ACA“Ă

 Efi ie ța ă u elui a ti at s ade u ti pul, e efi iul te apeuti opti fii d î

p i a o ă post i gestie de toxic.
 Că u ele a ti at u adsoa e: plu , ia u ă, hid o a u i, austi e, litiu.

 He odializa de u ge ță este i di ată î azul i to i ației u: fe o a ital,

sali ilați, eta ol, litiu, etile glicol.

BIBLIOGRAFIE

1. Ronco C, Kellum J. Critical Care Nephrology. 2009. Elsevier.

2. Vincent JL , Edward A, Kochanek P, Moore FA, Fink MP. Textbook of Critical Care, 6th
Edition. 2011. Elsevier.

3. Ling L, Clark R, Erickson T, Trestrail J-H. Toxicology secrets, 1th edition. 2001. Hanley &
Belfus.

4. Brent J, Wallace KL, Burkhart K. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient, 1th edition. 2004. Mosby.

150