Carte Final Curs 2022

VIVIANA ONOFREI
OVIDIU MITU
PATOLOGIE
RESPIRATORIE, RENALĂ
ŞI HEMATOLOGICĂ
PENTRU ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ
Editura „Gr. T. Popa”

Iaşi-2022
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ONOFREI, VIVIANA
Patologie respiratorie, renală şi hematologică - Pentru asistenţă
medicală generală / Viviana Onofrei, Ovidiu Mitu. - Iaşi : Editura Gr.T.
Popa, 2022
ISBN 978-606-544-679-3
I. Mitu, Ovidiu
616
DOI: 10.22551/978-606-544-679-3
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Florin MITU
U.M.F. "Grigore T. Popa" Iași
Prof. Univ. Dr. Ionela Lăcrămioara ŞERBAN

U.M.F. "Grigore T. Popa" Iași
Coperta: Doru Hobjilă
Editura „Gr. T. Popa” Iaşi

Universitatea de Medicină şi Farmacie "Grigore T. Popa" Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa” Iaşi este acreditată de CNCSIS - Consiliul

Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin
nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie

"Grigore T. Popa" Iaşi
str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Autori
Razan Al Namat Asistent universitar, Universitatea de Medicină

și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Medic specialist cardiologie
Ana-Maria Buburuz Asistent universitar, Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Medic specialist cardiologie
Mihai Ștefan Cristian Asistent universitar, doctorand, Universitatea
Haba de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Medic rezident cardiologie, Spitalul Județean
Clinic de Urgențe ”Sfântul Spiridon”, Secția
Clinică de Cardiologie Iași
Adriana Ion Asistent universitar, doctorand, Universitatea
de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Radu Ștefan Miftode Asistent universitar, doctorand, Universitatea
de Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Ovidiu Mitu Șef de lucrări, Universitatea de Medicină și
Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Medic specialist cardiologie, Spitalul Județean
Viviana Onofrei Conferențiar universitar, Universitatea de
Medicină și Farmacie ”Grigore T. Popa” Iași
Medic primar cardiologie și medicină internă,
Spitalul Județean Clinic de Urgențe ”Sfântul
Spiridon”, Secția Clinică de Cardiologie Iași
3
CUPRINS
Cuvânt înainte.................................................................................................. 7
CAPITOLUL I
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR......................................................... 9
Noţiuni elementare de semiologie..................................................................... 9

Viviana Onofrei, Razan Al Namat
Explorări paraclinice de bază............................................................................. 14
Viviana Onofrei, Radu Ștefan Miftode
Afecţiuni obstructive bronşice........................................................................... 23
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
Bronșita cronică
Emfizemul pulmonar
Astmul bronșic
Viviana Onofrei, Adriana Ion, Mihai Ștefan Cristian Haba
Infecții respiratorii............................................................................................. 43
Traheobronșita acută
Pneumonii
Tuberculoza pulmonară
Viviana Onofrei, Ana-Maria Buburuz
Supurații bronho-pulmonare.............................................................................. 64
Abcesul pulmonar
Bronșiectazii
Viviana Onofrei, Ovidiu Mitu
Cancerul bronho-pulmonar................................................................................ 74
Pleurezii............................................................................................................. 82
Insuficiența respiratorie..................................................................................... 92
Mihai Ștefan Cristian Haba, Viviana Onofrei
CAPITOLUL II
BOLILE APARATULUI RENAL.................................................................... 103

5
Anatomia funcţională a rinichiului.................................................................... 126
Viviana Onofrei, Adriana Ion
Nefropatii glomerulare....................................................................................... 129
Infecțiile tractului urinar.................................................................................... 143
Nefropatii tubulo-interstițiale............................................................................. 149
Viviana Onofrei, Mihai Ștefan Cristian Haba
Litiaza renală...................................................................................................... 157
Insuficiența renală acută.................................................................................... 165
Boala cronică de rinichi..................................................................................... 170
CAPITOLUL III
BOLI HEMATOLOGICE................................................................................. 181

Anemii................................................................................................................ 195
Viviana Onofrei
Leucemii acute................................................................................................... 208
Sindroame mieloproliferative............................................................................ 212
Sindroame limfoproliferative............................................................................. 220
Diateze hemoragice............................................................................................ 226
PLANȘE
Planșa I (Capitolul I).......................................................................................... 236
Planșa II (Capitolul II)....................................................................................... 238
Planșa III (Capitolul III)..................................................................................... 248
6
CUVÂNT ÎNAINTE
Această carte vine ca un răspuns la necesitatea studenților de la Asistență

Medicală Generală (AMG) pentru înglobarea tuturor noțiunilor de curs necesare
cunoașterii și tratării patologiilor respiratorie, renală și hematologică. Alături de
ediția anterioară dedicată sistemelor cardiovascular și digestiv, această apariție
întregește curricula de Medicină Internă.
Cunoașterea noțiunilor de bază în domeniile prezentate în această carte
reprezintă aspecte practice și esențiale pentru îngrijirea pacienților cu aceste
suferințe. Afecțiunile principale au fost structurate pe capitole succinte, accentul
fiind pus pe aspectele practice, pornind de la etiopatogenie și mergând până la
noțiunile esențiale de tratament, fără a omite diagnosticul clinic și paraclinic. Scopul
final este de a sistematiza informațiile și a oferi noțiuni relevante pentru viitoarea
practică clinică a asistenților medicali, dar nu numai.
Colectivul de autori a dobândit rutina predării acestor informații studenților
de la AMG astfel încât acest volum vine ca o împărtășire a experienței precum și
din dorința de a oferi suport viitoarelor generații de practicieni într-un domeniu atât
de vast, precum Medicina Internă.
7
CAPITOLUL I
BOLILE APARATULUI RESPIRATOR
NOŢIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE
Anamneza are ca drept scop urmărirea principalelor cauze şi a condiţiilor

favorizante ale afecţiunilor respiratorii:
- expunere la alergeni, sisteme de aer condiţionat, fumatul, expunere la pulberi la
locul de muncă;
- apartenenţa la colectivităţi sau zone în care există afecţiuni transmisibile (de ex.
tuberculoza pulmonară - TBC);
- factori care scad capacitatea de apărare: ciroză hepatică, insuficienţă renală,
diabet zaharat, neoplazii, SIDA; tratamente imunosupresoare/corticoterapie,
etilism cronic consum de droguri, etc;
- antecedente familiale de afecţiuni pulmonare (astm bronşic, boală polichistică
pulmonară, mucoviscidoza, deficit de α1-antitripsină).
Semnele şi simptomele întâlnite adesea în afecţiunile respiratorii sunt:
- dispneea – senzaţie percepută de bolnav ca "sete de aer", dificultate în
respiraţie. Gradul dispneei se apreciază în funcţie de efortul la care apare:
absentă, uşoară, moderată, severă, foarte severă. Dispneea se poate caracteriza
în funcţie de următorii parametri:
 frecvenţa respiraţiilor: bradipnee ( 16-18 respiraţii/min în criza de astm
bronşic), tahipnee sau polipnee (> 16-18 respiraţii/min în pneumonii/
bronhopneumonii);
 durată: continuă sau intermitentă;
 faza respiraţiei: inspiratorie (ex. aspiraţie de corpi străini) sau expiratorie
(BPOC, astm bronşic);
 mod de instalare: acută (pneumonie, astm bronşic, pneumotorax etc) sau
cronică (BPOC, fibroze pulmonare).
De reținut! În cazul fiecărui pacient cu dispnee este necesară precizarea
cauzei respiratorii, deoarece dipsneea poate constitui un simptom şi în boli cardiace,
metabolice cu dezechilibre grave (cetoacidoză diabetică, uremie), afecţiuni
neurologice, anemii severe.
Dispneea de cauză respiratorie are semne de însoţire caracteristice unui
anumit tip de afecţiune respiratorie. De exemplu, în pleurezie (acumulare de lichid
în cavitatea pleurală) este adoptată poziţia care favorizează ventilaţia de către
pacient şi anume de decubit lateral pe partea bolnavă. În cazurile de pneumonie
dispneea survine după debutul brusc instalat cu febră, frison, junghi toracic, tuse cu
expectoraţie. În cazul afecţiunilor obstructive bronşice este frecventă respiraţia
şuierătoare (wheezing).
9
- tusea cu origine respiratorie poate avea diverse caracteristici în funcţie de
afecţiunea suferită. Tusea poate fi categorisită astfel:
 după prezenţa sau absenţa expectoraţiei: uscată (seacă, ineficientă,
chinuitoare pentru pacient) în pleurite, pleurezii, sindroame de compresiune
a căilor aeriene superioare şi inferioare, pneumotorax, la debutul cancerului
bronhopulmonar sau productivă (umedă, cu expectoraţie de aspect şi
cantitate variate) în traheobronşite acute, bronşita cronică, bronşiectazii,
TBC pulmonară cavitară, abcesul pulmonar în faza de supuraţie);
 după frecvența acceselor: frecventă (rebelă, chinuitoare) sau rară;
 după orarul apariției: vesperală (seara – în TBC pulmonară infiltrativă),
matinală (bronșită cronică, bronşiectazii), sau nocturnă (în criza de astm
bronşic). Tusea nocturnă respiratorie trebuie diferențiată de tusea cardiacă
(din insuficienţa ventriculară stângă) sau rezultată din iritaţia chimică a
căilor respiratorii în caz de reflux gastro-esofagian; capricioasă, fără orar
fix în caz de compresiune traheo-bronşică, tuberculoză pulmonară sau
cancer bronbo-pulmonar;
 după timbru: răguşită (afecţiuni ale laringelui), sonoră (lătrătoare) în
compresiuni traheobronşice (prin tumori, adenopatii, anevrism al aortei),
voalată (edem laringian, alergic), cavitară (cu timbru metalic în caverne,
abcese, chisturi), amforică (timbru metalic particular în pneumotorax,
cavernele mari), bitonală (un ton înalt şi unul grav în paralizia nervului
recurent cauzată de adenopatii, tumori mediastinale sau de compresiunea
nervului recurent în stenoza mitrală severă cu atriu stâng gigant).
Alte tipuri de tuse sunt: chintoasă – survine în accese paroxistice, constă în
sacade expiratorii urmate de inspir profund şuierător, poate fi însoțită de scurtă
pierdere de cunoştinţă (tuse convulsivă, cancer bronhopulmonar, compresiuni
traheo-bronşice); poziţională (pleurezii, abces pulmonar, bronşiectazii), emetizantă
(TBC pulmonară), alergică etc.
Tusea poate fi însoțită de dispnee, striuri sanguinolente, wheezing etc.
- expectoraţia (sputa) reprezintă eliminarea prin efort de tuse a secreţiilor
traheobronşice. Poate fi acută (în infecţii respiratorii) sau cronică (BPOC) și
este întotdeauna patologică. Expectorația se analizează sub aspectul
următoarelor caracteristici:
 aspect, consistenţă, miros (muco-purulentă în infecţii ale căilor respiratorii
sau pulmonare, culoare, vâscoasă cu aspect perlat în astmul bronşic, fetidă
în supuraţii pulmonare, aspect ruginiu în pneumonie, stratificată în
bronşiectazii, , în "peltea de coacăze", rozată în cancerul bronho-pulmonar);
 cantitate: în cazul în care depășește 100 ml/zi se numește bronhoree.
Eliminarea brutală a unei cantități mari de spută purulentă se numeşte
vomică (evacuarea unui abces pulmonar). Vomica poate fi masivă sau fracționată
(în reprize). Pseudovomica este eliminarea secreției muco-purulente captate în
bronşiectazii sau cavități preformate (caverne, chisturi infectate).
Prezența sputei impune:
 analiza bacteriologică și microscopică;
 menționarea sediului (originea): pleural, pulmonar, căi respiratorii.
10
- hemoptizia reprezintă eliminarea sângelui din căile aeriene subglotice care
însoțește un efort de tuse. Este precedată de senzația de tensiune/căldură
retrosternală, anxietate, dispnee, gust sărat, metalic. În zilele următoare
hemoptiziei sputa este rozată cu cheaguri şi se numește coada hemoptiziei.
Hemoptizia trebuie diferențiată de hemoragia din cavitatea bucală
(stomatoragia), căile aeriene înalte (epistaxis posterior), tubul digestiv
(hematemeza). Principalele cauze respiratorii ale hemoptiziei sunt TBC
pulmonară, cancer bronşic, bronşiectazii, traumatisme toracice, iatrogenă (după
fibrobronhoscopie cu biopsie).
- durerea toracică este un simptom frecvent, adeseori cu o semnificație dificil de
apreciat.
Cauzele respiratorii principale sunt afecțiunile pleurale şi pneumotoraxul
spontan:
- durerea de tip pleural este produsă de fricțiunea între cele două foiţe pleurale și
inflamația pleurei parietale. Intensitatea este variabilă (puternică, surdă,
absentă) şi diminuă în stadiul acumulării de lichid (îndepărtarea foițelor
pleurale). Acest tip de durere are caracter de junghi, este calmată în poziţia de
decubit pe partea sănătoasă și este accentuată în inspir şi cu tusea;
- durerea produsă de pneumotorax este acută, vie, însoţită de dispnee ca și
simptomul dominant.
Parenchimul pulmonar nu implică inervaţie senzitivă. Aceasta fiind cauza
pentru care afecțiunile pulmonare determină durere toracică doar prin afectare
secundară a pleurei (pneumonie, infarct pulmonar, cancer bronho-pulmonar etc). În
cancerul bronho-pulmonr și mezoteliomul pleural durerea se instalează progresiv și
are topografie fixă. Durerea din cancerul bronho-pulmonar apical reprezintă o formă
particulară de durere toracică respiratorie și este cea în care localizarea este la
nivelul fosei supraclaviculare, cu iradiere în umăr şi braţ.
Afirmarea cauzei respiratorii a durerii toracice impune eliminarea altor
cauze:
- durerea parietală (origine la nivelul peretelui toracic) are în mod caracteristic
accentuare la compresiune, mișcările toracelui şi este localizată;
- durerea de origine extratoracică este o durere iradiată toracic cu punct de
plecare abdominal (ex. colecistita acută sau afecțiuni pancreatice, colecții
subdiafragmatice). Este însoțită de simptome şi semne specifice ale fiecăreia din
afecțiunile digestive;
 durerea de origine cardiovasculară este însoțită de semne şi simptome
specifice afecţiunii cauzale şi are caractere particulare (ex. durerea
anginoasă, din disecţia de aortă, pericardite);
 durerea cu punct de plecare digestiv survine în afecţiunile esofagului, este
în relaţie cu aportul de alimente și are ca semne de însoțire pirozis,
regurgitaţii, sialoree etc.
Notă! În practica medicală este important de stabilit originea respiratorie a
semnelor şi simptomelor descrise. Secvența obligatorie este anamneza atentă
(antecedentele personale, condiţii de viaţă şi muncă, descrierea simptomelor),
radiografie toracică, examen fizic complet. După completarea acestor pași se
efectuează explorări complementare în funcție de fiecare caz analizat (pacient).
11
Examenul obiectiv al aparatului respirator implică inspecție, palpare,
percuţie, ascultaţie.
1. Inspecţia generală şi a toracelui urmăreşte:
- atitudinea pacientului – în afecţiunile cu tulburări ale ventilaţiei pulmonare (prin
obstrucţie) este de poziţie şezândă, cu mâinile sprijinite de marginea patului
pentru a creşte participarea activă a muşchilor respiratori ("poziţia de luptă"); în
pleurezii la debut este de decubit pe partea sănătoasă, după acumularea de lichid
pe partea bolnavă pentru a favoriza ventilaţia plămânului sănătos etc;
- hipocratism digital – semn de hipoxie cronică (în BPOC);
- starea de nutriţie – alterată în caz de supuraţii pulmonare sau neoplasm bronho-
pulmonar;
- semne cutanate: herpes labial, faţa congestionată cu roşeaţa unui pomet în
pneumonia penumococică, facies teros (culoare cenuşiu murdară) în supuraţii,
facies veneţian (palid emaciat, cu ochi înfundaţi) în TBC pulmonară, facies
cianotic, cu bătăi ale aripilor nasului şi polipnee în bronhopneumonii;
- mişcări respiratorii patologice: retracţii ale spaţiilor intercostale,
supraclavicular, suprasternal în inspir numite tiraj (semn de obstrucţie la
pătrunderea aerului în căile respiratorii sau bronhii);
- inegalitate pupilară (anizocorie) în cancerul bronho-pulmonar apical;
- edem în pelerină, cianotic, cu circulaţie colaterală accentuată, localizat la faţă,
gât, torace superior, rădăcina membrelor superioare în obstrucţii mediastinale;
- frecvenţa respiraţiilor (normal 16-18 respiraţii/minut), caracterele și tipul
respiraţiei (ex. respiraţia şuierătoare sau "wheezing" sugerează obstrucţia căilor
aeriene);
- amplitudinea mişcărilor respiratorii – scăzută global (emfizem pulmonar) sau
unilateral (pleurezii masive, pneumonii, pneumotorax), crescută (astmul
bronşic);
- deformaţii localizate (pleurezii masive, pneumotorax cu supapă) sau globale
(torace emfizematos, torace cifoscoliotic), retracţii ale unui hemitorace (ex.
fibrotorace post TBC).
2. Palparea contribuie la confirmarea unor acuze subiective sau a modificărilor
sesizate la inspecţie, la numărarea spaţiilor intercostale pentru stabilirea locului de
puncţie pleurală, pentru aprecierea simetriei mişcărilor respiratorii şi a vibraţiilor
vocale. Transmiterea vibraţiilor vocale se apreciază în timp ce pacientul pronunţă cu
voce tare cuvântul "treizeci şi trei". Palparea poate fi diminuată (pleurezii, emfizem
pulmonar, obstrucţii bronşice incomplete), exagerată (pneumonii, tumori, TBC
pulmonară cavitară), abolită (pleurezie masivă, pneumotorax, obstrucţii bronşice
complete).
3. Percuţia apreciază sonoritatea pulmonară. Se analizează caracterele sunetului
obținut prin lovirea cu 1-2 degete a degetului mâinii opuse, care este aplicat cu
fermitate de-a lungul unui spaţiu intercostal. Această procedură trebuie efectuată cu
pacientul în poziţie șezândă (! dacă este posibil), bilateral, de sus în jos, simetric, la
nivelul toracelui anterior, posterior şi lateral. Modificarea sonorității poate fi:
accentuată – hipersonoritate sau timpanism (emfizem pulmonar) sau
diminuată/abolită – submatitate sau matitate (pneumonii, pleurezii în funcţie de
suprafaţa afectată funcţional).
12
4. Ascultaţia implică o valoare deosebită pentru diagnostic şi este realizabilă cu
ajutorul stetoscopului. Zgomotele fiziologice respiratorii sunt murmurul vezicular şi
suflul laringo-traheal. Murmurul vezicular se ascultă pe tot toracele, în mod
continuu, în ambele faze ale respiraţiei și are timbru dulce. Suflul laringo-traheal
apare la trecerea aerului prin glotă, se ascultă în ambele faze ale respiraţiei doar la
nivelul sternului şi interscapular. În mod patologic se pot asculta:
- murmur vezicular modificat ca intensitate (diminuat în cazul persoanelor obeze
sau cu respiraţii superficiale din cauza durerii, dar şi în pleurezii, emfizem;
abolit în pneumonii, colecţii masive pleurale; accentuat în zone adiacente
proceselor patologice înlocuitoare de spaţiu), timbru (respiraţie înăsprită în
obstrucţii ale căilor aeriene mici);
- zgomote supraadăugate la nivelul:
 căilor bronho-alveolare ocupate de secreţii numite raluri;
 pleurei numite frecături pleurale.
- suflu laringo-traheal modificat: suflul tubar (în pneumonii), suflul pleuretic
(pleurezie în cantitate medie), suflu cavitar (în cavităţi superficiale – TBC
pulmonară, abces excavat).
Ralurile sunt de două tipuri:
- uscate generate prin acumularea de secreţii vâscoase în bronhii. Pot fi cu
tonalitate înaltă (sibilante) sau groase, joase (ronflante). Apar în afecţiuni
obstructive bronşice (bronşite acute şi cronice, astm bronşic, bronhopneumonii
etc);
- umede generate la nivel bronho-alveolar. Se deosebesc prin caracterul
stetacustic şi mai ales faza respiraţiei în care sunt audibile. Sunt de două tipuri:
 ralurile subcrepitante audibile atât în inspir cât şi în expir (supuraţii
pulmonare, TBC, bronhopneumonii);
 ralurile crepitante audibile în inspir, cu caractere diferite în funcţie de
afecţiune: fine în pneumonii, groase în fibroze pulmonare etc; există aşa-
numitele crepitante de deplisare, audibile la baza hemitoracelui, frecvent
unilateral, fine, care dispar după câteva secuse de tuse, la pacienţi obezi sau
care menţin decubit lateral mult timp.
Frecătura pleurală este generată de contactul foiţelor pleurale inflamate.
Este reprezentată de un zgomot superficial, care se aude intermitent, localizat, nu se
modifică cu tusea și care dispare la acumularea de lichid în pleură.
13
EXPLORĂRI PARACLINICE DE BAZĂ
Radiografia toracică este metoda de investigaţie clasică, iniţială, a oricărui

pacient cu afecţiune respiratorie. Are la bază permeabilitatea diferită a structurilor
toracice pentru razele X. Structurile dense opresc razele X şi apar în nuanţe de alb.
Structurile care conţin aer apar în nuanţe de negru. Examinarea se face în incidenţă
postero-anterioară şi după caz în profil stâng sau drept sau în incidenţe speciale.
Metoda permite diagnosticul în majoritatea afecţiunilor respiratorii, ajută la
excluderea altor cauze asociate sau complicaţii (în astmul bronşic), dă informaţii
asupra evoluţiei (ex. în pneumonii, bronhopneumonii, supuraţii pulmonare, pleurezii
etc). Tehnica efectuată în timp real (examinarea structurilor în mişcare la ecran) se
numeşte radioscopie.
Tomografia computerizată se bazează pe efectul radiaţiilor X generate de
o sursă care se roteşte în jurul corpului. Imaginile obţinute sunt prelucrate în
computer. Avantajele metodei sunt: crearea unor imagini tridimensionale a
structurilor examinate, înregistrarea unor diferenţe foarte mici între structuri cu
densitate foarte apropiată, realizarea de secţiuni foarte subţiri (aproximativ 0,5 mm)
în diverse unghiuri şi planuri, fără ca imaginile să se suprapună. Din aceste motive
este o metodă superioară radiografiei toracice, care permite analiza morfologică
detaliată şi simultană a structurilor din cavitatea toracică, rapoartele lor anatomice.
În plus poate evidenţia leziunile mici, sub limita detecţiei radiologice, sau cele
mascate de reperele osoase, permite stadializarea în cazul tumorilor bronho-
pulmonare etc. Dezavantajele metodei sunt gradul mare de iradiere şi utilizarea
substanţei de contrast care poate produce reacţii alergice prin conţinutul de iod.
Fibrobronhoscopia este o metodă endoscopică neinvazivă. Avantajele
metodei sunt: vizualizarea directă a lumenului şi pereţilor arborelui traheo-bronşic,
permite prelevarea de biopsii, efectuarea de spălături bronşice (lavaj bronho-
alveolar). Metoda se efectuează în scop diagnostic (în caz de hemoptizie fără cauză
clară, imagini radiologice patologice ca pneumonii recidivante sau persistente,
adenopatii hilare, imagini cavitare, nodulare etc) sau/şi terapeutic (extracţie de corpi
străini, aspirarea secreţiilor bronşice în exces, dilataţia unor stenoze localizate,
montare de proteze endobronşice, dirijarea unor metode speciale de tratament în
tumori ca laserterapie, crioterapie, termocoagulare, excizie mecanică etc). După
informarea pacientului, acesta trebuie pregătit prin administrarea medicaţiei
antitusive (Codeină), sedative, eventual hemostatice (Etamsilat) în seara de
dinaintea explorării şi în dimineaţa respectivă. Metoda necesită administrare locală
de anestezic (spray cu xilină 2%).
Mediastinoscopia şi pleuroscopia sunt metode imagistice cu indicaţii
speciale, aplicate în scop diagnostic (în patologia tumorală sau când nu există o
cauză evidentă a unei pleurezii) şi terapeutic (biopsii ganglionare, pleurală,
injectarea de substanţe fibrozante în pleură etc).
Metodele de diagnostic morfologic sunt utilizate pentru:
- analiza citologică a sputei sau produselor recoltate prin fibrobronhoscopie
(aspiratul şi lavaj bronşic/bronhoalveolar, periaj bronşic), puncţie cu aspiraţie
transtoracică sau ganglionară, puncţie pleurală. Metoda este utilă pentru
14
stabilirea cauzei tumorale (cancer bronho-pulmonar) şi a tipului histologic sau
în diagnosticul afecţiunilor netumorale pulmonare (sarcoidoza, diverse afecţiuni
bacteriene sau fungice, pneumoconioze, alveolite nebacteriene, transplant de
organ, infecţii cu HIV etc) sau pleuro-pulmonare;
- examen histopatologic după prelevarea fragmentului de examinat prin
fibrobronhoscopie asociată cu biopsie transbronşică, ecografie endobronşică sau
prin biopsie pulmonară cu acul, toracotomie, puncţie biopsie pleurală. Metodele
sunt aplicate în special pentru patologia tumorală. Fragmentele recoltate sunt
examinate prin metode de histochimie, histoenzimologie, imunofluorescenţă,
microscopie electronică, culturi din celule, tehnologia anticorpilor monoclonali.
Metodele de diagnostic microbiologic sunt utilizate în afecţiunile acute ale
căilor respiratorii inferioare: traheobronşite, bronşiolite, pneumonii interstiţiale,
bronhopneumonii etc. Sunt examinate produse ca sputa, aspirat nazo-faringian sau
din căile aeriene, fragmente de biopsie pulmonară sau pleurală, sânge venos recoltat
în condiţii sterile (hemoculturi). Scopul este stabilirea etiologiei infecţioase a unei
afecţiuni, adică tipul de germene implicat şi sensibilitatea sa la medicaţia
antimicrobiană, testată prin antibiogramă. Diagnosticul corect necesită respectarea
unor reguli: recoltarea produsului înainte de iniţierea tratamentului antimicrobian,
cantitate suficientă, produs reprezentativ (de ex. spută şi nu salivă în pneumonii),
prelevare ţintită din leziune (în caz de biopsii sau recoltare prin fibrobronhoscopie),
expediere către laborator în condiţii optime, examinare rapidă după recoltare,
cunoaşterea florei microbiene saprofite a tractului respirator. Examinarea se poate
face prin microscopie directă pe frotiuri cu coloraţii speciale (Gram, Giems, Ziehl-
Nielsen etc) sau pe culturi din produsul patologic, tehnici imunologice.
În ultima perioadă, mai ales în contextul pandemie COVID-19, au devenit
foarte răspândite kiturile de testare rapidă. Detecția se face pe probe prelevate prin
tamponament nazo-faringian, iar rezultatul este obținut în maximum 20-30 de
minute. Antigenele detectate sunt reprezentate de particule virale proteice,
exprimate numai dacă virusul este ân faza de replicare activă. În aceste condiții,
testele au valoare diagnostică mai mult în identificarea infecției acute sau precoce.
Sensibilitatea acestor teste antigenice antigenică variază între 70% și 90% la
indivizii simptomatici, dar scade semnificativ până la aproximativ 50% la
persoanele asimptomatice, la cei cu încărcătură virală nazofaringiană mică și la
copii. Deși testele rapide de detectare antigenică sunt mult mai puțin sensibile decât
testele de amplificare genică (RT-PCR), ele oferă posibilitatea detectării rapide și
relativ ieftine a pacienților infectați cu SARS-CoV-2.
Deoarece majoritatea testelor de depistare antigenică disponibile în prezent
furnizează într-o proporție semnificativă rezultate fals-negative, personalul medical
trebuie să fie instruit de faptul că un singur test negativ nu poate exclude cu precizie
infecția cu SARS-CoV-2, deseori fiind necesară o confirmare cu un test PCR, mai
ales dacă rezultatul testului antigenului este discordant cu tabloul clinic.
Explorarea funcţională pulmonară este o metodă de diagnostic
indispensabilă în afecţiunile respiratorii cronice pentru stabilirea tipului de afectare
funcţională, a severităţii, urmărirea răspunsului la tratament, a evoluţiei şi
prognosticului. Transportul normal al gazelor, de la exterior la nivelul membranei
15
alveolocapilare pentru O2 şi în sens invers pentru CO2 se realizează prin ventilaţie
pulmonară, perfuzia capilarelor pulmonare şi schimbul gazos în plămân.
Spirometria reprezintă metoda comună utilizată în practică, care testează
volume pulmonare statice şi debite ventilatorii forţate (Fig. 1). În esenţă se
înregistrează grafic curbe volum-timp şi se realizează spirograma.
Volumele pulmonare statice sunt:
- capacitatea vitală (CV) – capacitatea maximă de aer care poate fi mobilizată în
cursul unui expir şi inspir maxim. Este formată din:
 volumul curent – volumul de aer mobilizat în cursul unei respiraţii normale;
 volum inspirator de rezervă (VIR) – volum maxim de aer care poate fi
inspirat pornind de la sfârşitul inspirului de repaus;
 volum expirator de rezervă (VER) – volum maxim de aer care poate fi
expirat pornind de la sfârşitul expirului de repaus.
- capacitatea vitală forţată (CVF) – capacitatea maximă de aer care poate fi
mobilizată în cursul unui expir şi inspir maxim forţat;
- capacitatea reziduală funcţională (CRF) – volumul de aer care se găseşte în
plămân la sfârşitul unei respiraţii normale: CRF = VER + VR;
- volumul rezidual (VR) – volumul de aer care rămâne în plămân la sfârşitul unei
expiraţii complete;
- capacitatea pulmonară totală (CPT) – volumul de aer conţinut în plămân la
sfârşitul unui inspir complet: CPT = VR + CV.
Spirograma poate determina şi debitele ventilatorii forţate (medii), adică
performanţa pompei de aer. Metoda se numeşte spirogramă (expirogramă) maximă
forţată şi înregistrează volumul expirator în funcţie de timp:
- volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) – este indicatorul cel mai folosit
în practica curentă, furnizează informaţii despre cât de repede pot fi goliţi
plămânii. Reprezintă volumul eliminat în prima secundă a unui expir maxim ce
urmează unui inspir maxim. Se utilizează şi raportul VEMS/CV numit indice
Tiffneau sau indice de permeabilitate bronşică (normal 70-80%);
- debitul mediu expirator maxim la 50% din CVF (MEF 50%) şi la 25% din CVF
(MEF 25%), debitul expirator mediu la jumătatea expirului (MMEF 25-75%).
Spirometria se efectuează cu pacientul în poziţie şezândă, după explicarea
tehnicii. În mod optim pacientul trebuie să lipească bine buzele în jurul piesei
bucale, să expire „atât de puternic şi atât de rapid, încât să-şi simtă plămânii complet
goliţi de aer”, respiraţia să fie completă. Expirul trebuie să fie complet, ceea ce,
pentru BPOC sever poate dura cel puţin 15 secunde. Trebuie efectuate cel puţin 3
măsurători fără să existe diferenţe semnificative (5% între două valori ale VEMS
sau CVF). Se utilizează valoarea cea mai mare a parametrilor studiaţi. Valorile
parametrilor obţinuţi se compară cu valorile normale pentru vârsta, sexul şi tipul
constituţional al pacientului.
Regulile de efectuare a spirometriei se referă la:
- cercetarea contraindicaţiilor: hemoptizia, pneumotorax, afecţiuni cardio-
vasculare instabile (infarct miocardic recent, hipertensiune arterială
necontrolata, tromboembolism pulmonar recent), anevrisme vasculare,
intervenţii chirurgicale recente, infecţii respiratorii acute etc;
- pregătirea dinaintea procedurii: se evită consumul de alcool, mesele copioase,
fumatul, exerciţiile fizice intense;
16
- în caz de spirometrie farmacodinamică se vor opri bronhodilatatoarele înainte
de test în funcţie de durata de acţiune a preparatului utilizat (de ex. pentru
Teofilin retard 24 de ore);
- este necesară calibrarea aparatului, inclusiv când spirometrul este expus la
schimbări de temperatură.
A.
B.
Fig. 1. A. Dispozitivul utilizat pentru spirometrie. B. Reprezentarea grafică a

volumelor statice pulmonare (după www.mymed.ro/spirometria)
În practică se utilizează frecvent un alt parametru numit PEF – "peak

expiratory flow" (debit expirator maximal), prin înregistrarea unei curbe flux-
volum, la începutul expirului, când calibrul bronhiilor este maxim. Metoda se
numeşte pletismografie. Este foarte utilă pentru monitorizarea la domiciliu a
pacienţilor cu astm bronşic. Se realizează cu ajutorul dispozitului numit ˝peak–
flow˝- metru.
Alterarea volumelor statice şi a debitelor ventilatorii forţate definesc tipurile
de disfuncţie ventilatorie:
1) sindromul obstructiv se caracterizează prin:
- scăderea VEMS (sub 80% din valoarea teoretică) şi a indicelui Tiffneau, CV
normală;
- scăderea debitelor medii expiratorii care apare precoce, semnifică obstrucţia
căilor aeriene mici (! VEMS şi VEMS/CV sunt încă normale).
17
Disfuncţia ventilatorie obstructivă trebuie caracterizată prin:
- severitate în funcţie de scăderea procentuală a VEMS faţă de valoarea teoretică;
- reversibilitate (bronhomotricitate) care testează hiperreactivitatea bronşică,
adică sensibilitatea anormal crescută la diferiţi stimuli fizici, chimici,
farmacologici şi alergici. Se determină prin spirometrie farmacodinamică astfel:
 amploarea răspunsului bronhodilatator la un pacient cu obstrucţie bronşică
prezentă. Se efectuează testarea bazală şi la 15-20 de minute după
administrarea unei substanţe bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (de ex.
Salbutamol). Creşterea cu cel puţin 12% a VEMS semnifică bronhodilataţie
certă;
 testul de provocare cu substanţe bronhoconstrictoare (acetilcolină,
metacolină etc) pentru evaluarea unui pacient suspect de astm bronşic, dar
care este înafara crizei. Scăderea cu ≥ 20% a VEMS este diagnostică pentru
hiperreactivitatea bronşică.
Sindromul obstructiv apare în bronşita cronică, BPOC, astm bronşic,
bronşiectazie, bronşiolita acută. Diagnosticul diferenţial între astm şi BPOC se face
prin test bronhomotor, care este pozitiv în astmul bronşic.
2) sindromul restrictiv are două forme:
- parenchimatoasă determinată de fibroze pulmonare, pneumopatii interstiţiale
(medicamentoase, de iradiere, pneumonii de hipersensibilizare, vasculite) în
care CV, VR, CPT sunt scăzute, iar VEMS, indicele Tiffneau normale;
- extraparenchimatoasă: boli neuro-musculare care afectează dinamica
respiratorie (paralizia diafragmului, miastenia gravis etc), boli de perete toracic
(cifoscolioza, obezitate, spondilita anchilozantă) în care VR şi CRF sunt
crescute, în timp ce CV este scăzută. Astfel raportul VR/CV este crescut (>
40%).
3) disfuncţie ventilatorie mixtă în care toate volumele şi debitele sunt scăzute
cu excepţia VR, care poate fi normal sau crescut. Apare şi în sindroamele
obstructive severe (astm sau BPOC sever), în care există fenomenul de
sechestrare a aerului (˝air trapping˝) şi hiperinflaţie pulmonară secundară.
Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO) prin
membrana alveolo-capilară este o metodă de evaluare a capacității pulmonilor de a
permite transferul gazelor din aerul inspirat în sânge. Monoxidul de carbon (CO) are
o afinitate mare pentru hemoglobină și urmează aceeași cale ca cea a oxigenului
pentru a se fixa pe molecula de hemoglobină. CO inhalat este utilizat pentru acest
test datorită afinității sale ridicate pentru hemoglobină (de 200 până la 250 de ori
mai mare decât cea a oxigenului). În vederea efectuării acestui test funcțional, nu se
optează pentru oxigen deoarece absorbția sa este limitată atât de consumul
miocardic de oxigen, cât și de consumul general al întregului organism, putând
astfel interefera cu precizia determinărilor.
Pe scurt, pe durata unei respirații de zece secunde, se măsoară absorbția de
CO/ unitate de timp în funcție de presiunea indusă a CO (cc de CO/sec/ mm Hg).
Membrana alveolo-capilară formează o barieră fizică difuzivă, separând
aerul din alveole de sângele din capilarele pulmonare. Această membrană este
compusă din următoarele straturi:
- epiteliul alveolar;
- interstițiu;
18
- endoteliul capilar.
Conform ecuației lui Fick pentru difuzia gazelor:
Vg = [k * (A) (ΔP)] / T, unde:
 V = volumul de gaz transferat pe unitatea de timp;

 K = coeficientul de difuziune al gazului;
 A = suprafața disponibilă pentru schimbul de gaze;
 ΔP = diferența de presiune parțială a gazului;
 T = grosimea membranei.
Din această ecuație, factorii care influențează transferul moleculelor de gaz
prin membrana alveolo-capilară sunt: suprafața membranei (A), grosimea
membranei (T), gradientul presional prin membrana capilară (ΔP).
În consecință, difuzia gazului pe membrana alveolară crește cu:
- suprafața crescută a membranei (A);
- gradient presional alveolar crescut (ΔP);
- solubilitate crescută a gazului;
- scăderea grosimii membranei (T).
Pe de altă parte, difuzia gazului pe membrana alveolară scade cu:
- suprafața scăzută a membranei (A);
- gradient presional alveolar scăzut (ΔP);
- scăderea solubilității gazului;
- creșterea grosimii membranei (T).
DLCO se măsoară folosind tehnici variate, însă cea mai utilizată este
actualmente metoda bazată pe respirații unice. În această tehnică, pacienților li se
cere inițial să efectueze respirații normale; ulterior, un inspir complet va fi urmat de
un expir complet până la nivelul volumului rezidual (VR). Pacientului i se cere apoi
să inspire rapid gazul-test până la capacitatea vitală (CV).
Gazul-test conține 0,3% CO, 0,3% gaz trasor (heliu, metan sau neon), 21%
oxigen și restul azot.
Ulterior, pacientul este rugat să-și țină respirația timp de 10 secunde la
nivelul capacității pulmonare totale (CPT). Pacientul expiră apoi complet, gazul
expirat fiind colectat pentru analiză după excluderea cantității inițiale de gaz din
spațiul mort alveolar, măsurându-se concentrațiile de CO și de gaz trasor. Volumul
total pulmonar, concentrația inițială și finală de CO și timpul de ținere a respirației
sunt utilizate pentru a calcula DLCO. De obicei, se ia în calcul o valaore medie a
două sau mai multe determinări pentru calculul DLCO.
Indicații pentru determinarea DLCO
DLCO este indicat în evaluarea patologiilor pulmonare parenchimatoase și
non-parenchimatoase, rezultatele fiind coroborate cu datele obținute prin
spirometrie. DLCO poate evalua severitatea bolilor pulmonare obstructive și
restrictive, a patologiilor vasculare pulmonare, precum și a riscului preoperator.
Rezultate normale și patologice
- DLCO normal: > 75% din valoarea prezisă, chiar până la 140%;
- ușor scăzut: de la 60% până la LIN (limita inferioară a normalului);
- moderat scăzut: 40% - 60%;
19
- sever scăzut: < 40%.
Factori ce influențează DLCO
Anemia poate reduce DLCO, fiind necesară ajustarea DLCO cu valorile
hemoglobinei. Sunt disponibile diverse softuri pentru a calcula DLCO ajustat pentru
valoarea individuală a hemoglobinei. De asemenea, DLCO necesită corecție în
funcție și de alți factori precum carboxihemoglobina sau FiO.
Contraindicații ale efectuării DLCO
Determinarea DLCO este contraindicată în cazurile de durere toraco-
abdominală, durere maxilo-facială, patologii neuro-psihiatrice necontrolate
terapeutic sau intoleranță la stres. În plus, se recomandă amânarea testării cu o lună
în cazurile de sindrom coronarian acut, fiind contraindicat la pacienții cu
pneumotorax, anevrism aortic ascendent, embolie pulmonară, hipertensiune arterială
severă, hemoptizie și intervenții chirurgicale majore precum chirurgie toracică /
abdominală / oftalmologie/neurochirurgie/ otorinolaringologie.
Testul de efort cardiopulmonar
Testarea de efort cardiopulmonar (CPET) evaluează răspunsul la exerciții
integrative care implică aparatul respirator, cardiovascular, hematopoietic, musculo-
scheletic și chiar neuro-psihic, care nu sunt reflectate în mod adecvat prin măsurarea
individuală a fiecărui aparat/sistem în parte. Această metodă dinamică și neinvazivă
permite evaluarea atât a răspunsurilor la un nivel de exercițiu submaximal, cât și de
vârf, oferind medicului informații relevante pentru algoritmul clinic decizional.
CPET implică măsurători ale aportului de oxigen respirator (VO2),
producției de dioxid de carbon (VCO2) și determinări ale capacității ventilatorii, în
timpul unui test de efort limitat doar de simptome.
Înțelegerea ecuației Fick este de o importanță capitală pentru aprecierea
utilității acestui test funcțional. În repaus, ecuația Fick afirmă că absorbția
oxigenului (VO2) este egală cu debitul cardiac multiplicat cu diferența dintre
conținutul de oxigen arterial și cel mixt, venos:
VO2 = (VB × FC) × (CaO2 – CvO2), unde:
 SV este volumul-bătaie, HR este frecvența cardiac;

 CaO2 este conținutul de oxigen arterial;
 CvO2 este conținutul de oxigen venos.
Absorbția oxigenului este adesea corectată pentru greutatea corporală și
exprimată în unități de ml O2/kg/min. Un echivalent metabolic (MET) este absorbția
de oxigen în repaus într-o poziție așezată și este egală cu 3,5 ml/kg/min.
La exerciții maximale, ecuația Fick este exprimată după cum urmează:
VO2 max = (SV max × HR max) × (CaO2 max - CvO2 max)
Aceasta reflectă capacitatea maximă a unei persoane de a prelua, transporta

și folosi oxigenul, definind practic capacitatea aerobă funcțională a acelei persoane.
VO2 max a devenit măsura de laborator preferată a fitnessului cardiorespirator și
este cel mai important parametru evaluat în CPET. La persoanele sănătoase, un
platou VO2 apare la nivele cvasi-maximale ale exercițiului. Acest platou a fost
exprimat în mod tradițional ca fiind cea mai bună echivalență a VO2 max.
20
Reprezintă nivelul maxim realizabil de metabolism oxidativ care implică grupe
musculare mari. Cu toate acestea, în testele clinice, un platou clar nu poate fi atins
înainte de limitarea exercițiului în urma apariției diverselor simptome. În
consecință, peak-ul VO2 (PVO2) este adesea utilizat ca estimare a VO2 max.
Fig. 2. Ansamblu tehnic pentru efectuarea testului de efort cardiopulmonar
Există mai multe metode diferite pentru măsurarea parametrilor ventilatori

în timpul exercițiului fizic. Majoritatea sistemelor clinice se bazează pe tehnici de
analiză de tip ”respirație cu respirație”, deoarece oferă cele mai bune evaluări ale
răspunsului metabolic la efort. O supapă este conectată la o piesă bucală pentru a
preveni amestecarea aerului inspirat și a celui expirat. Analizoarele de oxigen și
dioxid de carbon sunt de obicei încorporate într-un „soft metabolic” conceput
special pentru testarea funcțională. Pacienții cu boli cardiovascualre necesită
monitorizare continuă ECG și măsurători frecvente ale tensiunii arteriale în timpul
testelor de efort. Deoarece comunicarea verbală nu este de obicei posibilă din cauza
piesei bucale, semnalele manuale sunt de obicei utilizate de pacient în timpul
exercițiului (Fig. 2).
Simptomatologia care duce la încheierea testului include oboseala
musculară/epuizarea, dispneea extremă și senzația de amețeală. Aritmiile cardiace
nu sunt de obicei o indicație pentru oprirea testului, cu excepția cazului în care se
dezvoltă tahiaritmii ventriculare susținute. O scădere a tensiunii arteriale sistolice
sub presiunea de repaus este un semn al creșterii insuficiente a debitului cardiac
pentru a compensa vasodilatația sistemică indusă de efort, fiind o indicație pentru
oprirea testului. Alte indicații pentru încetarea CPET sunt:
21
- dureri toracice anterioare cu caracter anginos;
- modificări ECG ischemice;
- bloc atrio-ventricular de gradul II sau III;
- hipertensiune arterială severă (TAs peste 250 mmHg, TAd peste 120 mmHg);
- confuzie/amețeli/pierderea coordonării mișcărilor;
- desaturare severă sub 80%, simptomatică.
Indicații pentru efectuarea CPET:
- evaluarea intoleranței la efort;
- dispnee inexplicabilă;
- evaluarea pacienților cu boli cardiovasculare;
- evaluarea pacienților cu boli respiratorii:
 boli pulmonare obstructive cronice (BPOC);
 boala pulmonară interstițială;
 boli vasculare pulmonare cronice;
 fibroză chistică;
 bronhospasm indus de efort.
- evaluarea preoperatorie:
 evaluarea preoperatorie pentru chirurgia rezecțională a cancerului
pulmonar;
 alte rezecții pulmonare;
 evaluarea pre-transplant pulmonar sau cardio-pulmonar;
 evaluarea preoperatorie a altor proceduri chirurgicale din sfera toracică;
- prescrierea exercițiilor pentru reabilitarea pulmonară;
- evaluarea medico-legală a unor deficiențe / handicapuri.
22
AFECȚIUNI OBSTRUCTIVE BRONȘICE
Viviana Onofrei, Adriana Ion, Mihai Ștefan Cristian Haba
Definiţie
Reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin obstrucţia căilor aeriene.
Date generale
Sunt incluse două entităţi:
- bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) care la rândul său include
bronşita cronică şi emfizemul pulmonar;
- astmul bronşic.
Afecţiunile menţionate se diferenţiază prin:
- definiţie: astmul bronşic este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, în
timp ce BPOC este o afecţiune cu limitare parţial reversibilă a căilor aeriene;
- momentul debutului: astmul bronşic poate apărea precoce (inclusiv la copil),
BPOC este boala adultului de vârstă medie;
- evoluţie: astmul bronşic este frecvent reversibil spontan sau sub tratament,
BPOC este o afecţiune de obicei progresivă asociată cu răspuns inflamator
determinat de factorii cauzali.
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
Definiţie, epidemiologie
BPOC reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin obstrucţia cronică a
căilor aeriene cu următoarele caracteristici:
- cronică;
- ireversibilă/parţial reversibilă;
- progresivă cu evoluţie naturală spre agravare;
- se însoţeşte de inflamaţie;
- are consecinţe sistemice.
BPOC este o boală frecventă, care afectează 10-20% din adulţii de vârstă
medie şi vârstnicii. Prevalenţa a crescut în ultimul deceniu, mai ales la femei,
formele severe de boală sunt mai frecvente. Bronşita cronică predomină la femei,
emfizemul pulmonar la bărbaţi. Este a 4-a cauză de mortalitate în lume, la 10 ani de
la diagnostic 50% din pacienţi decedează. Toate aceste motive fac din BPOC o
problemă de sănătate publică mondială cu costuri economice ridicate.
Etiologie
În BPOC se discută implicarea unor factori numiţi noxe: fumatul, poluarea
atmosferică, agenţi ocupaţionali. Aceste noxe se corelează cu incidenţa bolii,
severitatea, mortalitatea. Din acest motiv sunt considerate factori de risc.
Fumatul şi durata fumatului sunt cei mai importanţi factori de risc deoarece
fumătorii fac de 30 ori mai frecvent boala, 90% din pacienţi sunt fumători,
majoritatea deceselor prin BPOC apare la fumători. Afecţiunea apare în medie după
23
20 de ani de fumat, cel puţin 20 pachete-an. Pe de altă parte, oprirea fumatului este
însoţită de oprirea declinului funcţiei pulmonare.
Poluarea atmosferică şi factorii profesionali se suprapun frecvent. Mediile
cele mai expuse sunt cele din industria mineritului, siderurgică, chimică (clor,
amoniac, dioxid de sulf), a cauciucului, sudură, vopsitorie (solvenţi volatili) etc.
Agricultura este un mediu toxic prin pulberile vegetale, minerale, gazele emanate de
degradarea îngrăşămintelor chimice. Expunerea la fum de lemn pentru încălzirea
locuinţelor şi gătit este de asemenea factor de risc.
Se consideră că există şi factori favorizanţi individuali:
- susceptibilitatea genetică explică frecvenţa mai mare a bolii în familii cu
anumite boli moştenite (deficit de α1-antitripsină, fibroza chistică);
- factori dobândiţi: infecţii respiratorii repetate, factori care determină inflamaţie,
vârsta, sexul, statusul socio-economic scăzut (nivel de educaţie, venituri,
calitatea nutriţiei sau condiţiile de locuit) etc.
Notă! Asocierea fumatului la care oricare din factori determină apariţia mai
precoce a BPOC şi evoluţia mai severă. În general etiologia este multifactorială.
Morfopatologie şi consecinţe funcţionale

BPOC afectează toată structura aparatului respirator:
- căile aeriene mari prezintă modificări anatomice numite remodelare bronşică
favorizată de inflamaţia cronică. Funcţional apare sindromul bronşitic cronic
caracterizat prin hipersecreţie bronşică, adică producere în exces de mucus cu
proprietăţi particulare (mucus filant, vâscos). Bronhia modificată structural
devine susceptibilă la infecţii;
- căile aeriene mici au leziuni caracteristice numite bronşiolită sau boală a căilor
aeriene mici, care determină obstrucţie progresivă şi ireversibilă, marca
sindromului bronşitic cronic obstructiv. Obstrucţia este generalizată dar inegal
distribuită. Astfel, zone care sunt irigate normal sunt ventilate insuficient.
Rezultă un raport anormal între ventilaţie şi perfuzie care duce la: oxigenare
insuficientă - vasoconstricţie arteriolară reflexă - hipertensiune pulmonară
(HTP) secundară - afectarea cordului drept (numită cord pulmonar cronic);
- parenchimul pulmonar are ca leziune caracteristică emfizemul pumonar, adică
distrugerea pereţilor alveolelor şi pierdere de capilare. Consecinţa este dilatarea
permanentă a spaţiilor alveolare situate distal de bronhiolele terminale.
Distribuţia acestor leziuni poate fi dominant în lobii superiori (centrolobulară),
dominantă în lobii inferiori (panlobulară) şi paraseptală (perilobulară). Din
punct de vedere funcţional se reduce suprafaţa de schimb a gazelor (prin
distrugerea alveolelor), iar plămânul îşi pierde proprietăţile elastice.
Modificările accentuează colabarea căilor aeriene mici în expir. Rezultă
sindromul de hiperinflaţie pulmonară. Spre deosebire de sindromul bronşitic
obstructiv, evoluţia spre HTP şi cord pulmonar cronic este mult mai rară,
deoarece concentraţia gazelor sanguine este menţinută normală timp îndelungat;
- modificări arteriale pulmonare care cresc presiunea în circulaţia pulmonară şi
contribuie la apariţia cordului pulmonar cronic.
În esenţă, se consideră că BPOC este consecinţa dezechilibrului între
mecanismele fiziologice deficitare şi cele patologice în exces:
24
- în bronşita cronică factorul decisiv este inflamaţia care induce stresul oxidativ,
factor determinant pentru remodelarea bronşică;
- în emfizemul pulmonar are loc producţia necontrolată de proteinaze, molecule
care distrug structura elastică a parenchimului pulmonar în absenţa
mecanismelor de reparare eficiente.
IMPORTANT! Predominanţa modificărilor la nivelul căilor aeriene sau în
parenchimul pulmonar va determina forma clinică de BPOC – bronşită cronică sau
emfizem pulmonar. Separarea este mai mult didactică, pentru că fiecare caz de
BPOC este o combinaţie anatomică, funcţională şi clinică în grade variabile a celor
două forme.
A. BRONŞITA CRONICĂ
Definiţie
Bronşita cronică este definită ca tuse cu expectoraţie zilnică, cel puţin 3 luni
pe an, minimum 2 ani consecutiv.
Corolar practic: la orice pacient cu tuse şi expectoraţie care asociază factori
de risc trebuie investigată limitarea fluxului de aer chiar dacă dispneea este absentă!
Diagnostic
Tablou clinic
Bronşita cronică are mai multe forme de prezentare:
- bronşita cronică simplă: tuse cu expectoraţie mucoasă iniţial matinală, ulterior
şi în restul zilei. La ascultaţia pulmonară apar raluri bronşice;
- bronşita cronică purulentă recurentă: tuse cu spută purulentă, cu volum crescut
când se adaugă o infecţie respiratorie acută;
- bronşita cronică obstructivă: tuse cu expectoraţie + dispnee lent progresivă
(semn de instalare a obstrucţiei), iniţial intermitentă. Apar semne fizice
sugestive:
 respiraţie cu expir prelungit, wheezing, tiraj;
 agravarea dispneei (apare la eforturi minime şi în repaus);
 respiraţie cu buzele pensate (ţuguiate) prin care pacientul îşi creşte
presiunea expiratorie şi este împiedicată/diminuată colabarea căilor aeriene
mici;
 raluri ronflante şi sibilante;
 cianoză caldă (de tip central) care determină aspectul de "blue bloater"
("albastru buhăit");
 perioade de somnolenţă, cefalee, tulburări ale stării de conştienţă.
În stadii avansate obstrucţia bronşică se asociază cu leziuni de emfizem.
Apar semne fizice de hiperinflaţie pulmonară (vezi emfizemul pulmonar).
Bronşita cronică astmatiformă este o entitate particulară caracterizată prin
asocierea sindromului bronşitic cu obstrucţie variabilă în timp. Obstrucţia are
caracter cronic progresiv şi poate fi agravată intermitent de infecţiile respiratorii.
Apare la persoane cu răspuns particular la diverşi stimuli (hiperreactivitate
bronşică), manifest prin bronhoconstricţie exagerată.
25
Explorări de laborator
a) Radiografia toracică este normală în majoritatea cazurilor. Indicaţia
principală este excluderea altor afecţiuni însoţite de obstrucţie, în principal cancerul
bronho-pulmonar şi pneumonii.
b) Explorarea funcţională respiratorie prin spirometrie este esenţială pentru
evidenţierea disfuncţiei ventilatorii obstructive ireversibile (VEMS şi indice
Tiffneau scăzute, CV normală) (Fig. 3). Urmărirea în evoluţie a valorilor VEMS
indică deteriorarea funcţiei respiratorii.
Testul de reversibilitate bronşică, realizat prin urmărirea răspunsului
bronşic după administrarea unui bronhodilatator (Salbutamol 400mcg, Ipatropium
160mcg), permite diagnosticul diferenţial cu astmul bronşic şi pune în evidenţă
caracterul ireversibil al obstrucţiei (obstrucţia este considerată ireversibilă dacă
VEMS creşte cu mai puţin de 12% sau mai puţin de 200ml după inhalarea
bronhodilatatorului).
Fig. 3. Aspectul comparativ al spirogramei la normal şi în BPOC
c) Alte teste sunt adresate formelor moderate şi severe:

- gazometrie sanguină pentru definirea insuficienţei respiratorii în funcţie de
parametrii standard: saturaţie O2, presiuni arteriale parţiale ale O2 şi CO2,
parametri Astrup (pH sanguin, HCO3-);
! Creşterea PaCO2 > 46 mmHg asociată cu scăderea PaO2 < 60 mmHg
poate fi determinată numai de o cauză respiratorie.
- hemograma: apare creşterea Hb şi Ht numită poliglobulie, prin stimularea de
către hipoxemie a hematopoiezei;
- evaluare cardiacă prin ecg, ecocardiografie pentru obiectivarea cordului
pulmonar cronic;
26
- tehnici speciale în funcţie de pacient: ex. polisomnografie (tehnică de apreciere
a numărului, duratei şi severităţii episoadelor de apnee în 24 ore) la un obez,
sforăitor care are apnee în somn, somnolenţă în timpul zilei, tulburări de
memorie şi concentrare.
B. EMFIZEMUL PULMONAR
Tablou clinic
Simptomul principal este dispneea. Tusea şi expectoraţia sunt absente sau
minime, cu excepţia episoadelor infecţioase respiratorii care sunt mult mai rare
decât în bronşita cronică. Dispneea apare când s-a realizat o distrucţie importantă a
parenchimului pulmonar. Are caracter lent progresiv şi se corelează cu scăderea
VEMS.
Aprecierea severităţii dispneei este standardizată prin chestionarul
modificat al Consiliului Britanic de studii medicale (mMRC) astfel:
- stadiul 0: dispnee la efort fizic mare;
- stadiul 1: dispnee la mers în pantă cu ritm normal;
- stadiul 2: dispnee la mers pe teren plat, cu ritm normal;
- stadiul 3: dispnee pe teren plat, cu propriul ritm după 100 de metri;
- stadiul 4: dispnee la efort minim (îmbrăcat, spălat, ras etc).
Pentru o evaluare completă a simptomelor cu impact asupra calităţii vieţii
pacienţilor cu BPOC este propus chestionarul CAT (COPD Assessment Test), ce
cuprinde 8 întrebări privitoare la simptome, punctate fiecare între 0-5 în funcţie de
intensitatea acestora.
Examenul obiectiv evidenţiază semne de hiperinflaţie pulmonară:
- aspectul caracteristic al bolnavului de "pink puffer" ("roşu gâfâitor"), cu torace
dilatat, ˝în butoi˝ (cu diametrele antero-posterior şi transvers crescute) cu
mişcări respiratorii limitate, fose supraclaviculare pline, gât scurtat, coaste
orizontalizate, respiraţie cu buzele pensate (ţuguiate);
- frecvent pacientul are scădere ponderală cauzată de hipoxie;
- murmur vezicular diminuat, hipersonoritate pulmonară difuză şi accentuată,
excursii diafragmatice scăzute, raluri bonşice minime sau absente.
În momentul asocierii obstrucţiei apar semnele sindromului bronşitic
obstructiv (vezi bronşita cronică).
a) Radiolografia toracică are modificări relativ caracteristice (Fig. 4):
hipertransparenţă pulmonară, diminuarea desenului vascular în periferie în contrast
cu hilurile, bule de emfizem, diafragm aplatizat cu mişcări respiratorii reduse
(radioscopic), siluetă cardiacă de dimensiuni reduse, creşterea spaţiului clar
restrosternal. Examenul CT toracic are valoare diagnostică în stadiile precoce de
boală.
27
Fig. 4. Aspect radiologic de emfizem pulmonar comparativ cu aspectul normal
(dreapta) (după http://emedicine.medscape.com)
b) Explorarea funcţională respiratorie prin:

- spirometrie obiectivează volum rezidual (VR) crescut, capacitate vitală (CV)
scăzută, cu raport VR/CV > 40%;
- pletismografia corporeală (tehnica de diluţie a heliului) permite evidenţierea
hiperinflaţiei pulmonare prin măsurarea volumelor pulmonare statice: VR, CPT,
raportul VR/CPT;
- măsurarea factorului de transfer al monoxidului de carbon (DLCO) prin
membrana alveolo-capilară şi a reculului elastic pulmonar care sunt în mod
caracteristic scăzute.
c) Teste speciale la pacienţii sub 40 de ani pentru precizarea cauzei sau a
altui tip de afecţiune pulmonară (ex. determinarea alfa-1-antitripsinei, testul sudorii
pentru excluderea mucoviscidozei, tomografie computerizată). Screeningul pentru
deficitul de alfa-1-antitripsină trebuie efectuat la toţi pacienţii diagnosticaţi cu
BPOC conform recomandărilor actuale ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
d) Tomografia computerizată poate exclude alte patologii, dar şi contribui
la un diagnostic precoce şi precis în cazul emfizemului pulmonar.
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
Definiţie
BPOC reprezintă asocierea anatomică, funcţională şi clinică în grade
variabile a bronşitei cronice şi emfizemului pulmonar la acelaşi pacient.
Se descriu două forme de BPOC:
- cu predominanţa bronşitei – tipul BB sau B ("blue bloater");
- cu predominanţa emfizemului – tipul PP sau A ("pink puffer").
Se consideră că 2/3 din bolnavi au caracteristici mixte.
Diagnostic diferenţial
Principalul diagnostic diferenţial trebuie realizat cu astmul bronşic.
Caracteristicile epidemiologice, clinice şi spirometrice sunt cele care pot pleda în
favoarea uneia dintre cele două patologii. Alte patologii ce pot impune diferenţiere
sunt: tuberculoza pulmonară, neoplasmul bronhopulmonar, bronşiolita obliterantă,
panbronşiolita difuză, bronşiectazii, insuficienţa cardiacă congestivă. Investigaţii
28
suplimentare pot fi necesare în aceste situaţii: examenul microbiologic al sputei
(exclude TBC), fibrobronhoscopia, tomografia computerizată, dozarea alfa1-
antitripsinei.
Evoluţie, prognostic
Sunt variabile în funcţie de forma clinică.
Pacientul cu bronşită cronică este un tuşitor cronic cu infecţii respiratorii
repetate şi evoluţie spre insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic. Pacientul cu
emfizem pulmonar are dispnee intensă, dar evoluţia este de lungă durată, cu apariţie
mult mai rară a cordului pulmonar cronic.
Agravarea BPOC poate fi indusă de: infecţii acute respiratorii, asocierea
insuficienţei ventriculare stângi, pneumotorax spontan (în tipul AA) etc.
Criteriile clinice de severitate sunt:
- respiratorii: "poziţia de luptă", tirajul, diafragm coborât, imobil, frecvenţa
respiratorie peste 25/min, diminuarea până la dispariţie a zgomotelor
respiratorii, cianoză, semne de oboseală musculară (depresia paradoxală a
abdomenului în inspir);
- cardiovasculare. tahicardie, aritmii cardiace, HTA, semne de cord pulmonar
cronic;
- neurologice: "flapping tremor" (semn de encefalopatie hipercapnică), alterarea
conştienţei (somnolenţă sau comă).
Apariţia complicaţiilor (insuficienţa respiratorie, cord pulmonar) este semn
de prognostic nefavorabil.
Criteriul obiectiv de severitate este scăderea procentuală a VEMS.
Pentru standardizarea severităţii a fost propusă clasificarea GOLD (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (Tabelul 1).
Stadiu BPOC Criterii

I. Uşoară VEMS < 80%
II. Moderată VEMS/CVF VEMS 50-80%
III. Severă VEMS 30-50%
IV. Foarte severă < 70% VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + insuficienţă respiratorie cronică
Tabelul 1. Clasificarea BPOC după GOLD

(după Ghidul Local de Managament al BPOC)
Principii de tratament
Profilaxia primară are ca scop prevenirea apariţiei bolii prin combaterea
factorilor cauzali: fumatul, expunerea profesională la pulberi, salubrizarea locuinţei,
evitarea infecţiilor respiratorii etc. Oprirea fumatului este singura măsură eficientă.
Sunt necesare consilierea şi măsuri farmacologice antifumat, măsuri de protecţie la
locul de muncă. Strategia de combatere a fumatului presupune un program de
intervenţie în 5 paşi: ASK (Întreabă), ADVISE (Sfătuieşte), ASSESS (Evaluează),
ASSIST (Asistă), ARRANGE (Planifică).
Profilaxia secundară are ca obiectiv încetinirea evoluţiei bolii şi prevenirea
complicaţiilor. Oprirea fumatului este singurul mijloc de încetinire a evoluţiei bolii.
29
Prevenirea complicaţiilor presupune vaccinarea antipneumococică şi
antigripală, asanarea focarelor de infecţie din sfera ORL şi cavitatea bucală,
antibioterapie precoce a infecţiilor acute bronşice în formele severe. Administrarea
antibioticelor profilactic, înafara episoadelor infecţioase, nu are valoare terapeutică
şi poate conduce la selectarea tulpinilor bacteriene selective la antibiotice.
Tratamentul curativ urmăreşte dezobstrucţia bronşică prin:
- creşterea eliminării secreţiilor bronşice prin: hidratare corectă, educaţia
pacientului în ce priveşte tusea eficientă, fizioterapie bronşică (drenaj postural
sau tapotaj toracic), fluidificarea secreţiilor şi expectorante (Acetilcisteina 3
cp/zi per os, aerosoli sau soluţie, Bromhexin 3 cp/zi, Trecid, mixturi etc);
- tratamentul antiinfecţios în perioade de acutizare;
- bronhodilataţie - elementul central al terapiei:
 betasimpatomimetice selective inhalatorii (stimulează numai receptorii 2
din bronhii), ce pot fi cu durată de acţiune scurtă (salbutamol - Ventolin,
fenoterol - Berotec, terbutalină) sau cu durată lungă de acţiune (salmeterol,
formoterol, indacaterol). Preparatele cu durată scurtă de acţiune sunt
recomandate a fi administrate în formă inhalatorie, la nevoie, în epidoadele
de agravare a dispneei sau înaintea efectuării unui efort fizic. Administrarea
per os este limitată de efectele adverse posibile: tahicardia, tremorul
extremităţilor. La pacienţii cu dispnee cvasicontinuă se preferă preparate cu
acţiune lungă de 12 ore (Salmeterol, Formoterol) sau de 24 ore (Indacaterol,
Oladaterol, Vilanterol), care fac parte din tratamentul de fond al BPOC;
 anticolinergice, cu durată scurtă sau lungă de acţiune, blochează
bronhoconstricţia, reduc secreţia şi sunt indicate în forme medii sau severe:
ipratropium bromid (Atrovent), tiotropium (Spiriva). Tiotropium este un
preparat cu durată lungă de acţiune ce poate fi administrat în doză unică
zilnică şi s-a dovedit eficient în reducerea ratei exacerbărilor şi ameliorarea
calităţii vieţii. Întrucât absorbţia sistemică în administrarea inhalatorie este
minimă, efectele secundare specifice atropinei sunt rare, cel mai frecvent
simptom întâlnit fiind uscăciunea gurii;
 aminofilin (Miofilin) – i.v. lent sau în perfuzie în formele severe.
Preparatele retard per os (ex. Teotard 200mg sau Teotard 350mg) se vor
utiliza numai dacă nu sunt suficiente preparatele inhalatorii din celelalte
clase sau dacă este asociat sindrom de apnee în somn.Efectele adverse mai
frecvente (insomnia, tahicardia sinusală, aritmiile, tremorul extremităţilor),
cât şi eficienţa terapeutică controversată, limitează indicaţiile acestei
medicaţii la formele severe de BPOC, în administrare asociativă cu alte
preparate.
Administrarea combinată a bronhodilatatoarelor s-a dovedit superioară
monoterapiei atât prin eficienţa terapeutică (ameliorarea simptomelor şi
VEMS), cât şi prin limitarea efectelor adverse posibile la doze crescute ale unui
singur bronhodilatator. Sunt disponibile inhalatoare cu bronhodilatatoare în
asociere, betasimpatomimetice cu anticolinergice, fie cu durată scurtă de
acţiune, fie cu acţiune prelungită: Fenoterol/Ipatropium, Salbutamol/Ipatropium,
Olodaterol/Tiotropium, Formoterol/ Aclidiniu, Formoterol/Glicopironiu;
- corticoterapia eficientă prin rolul antiinflamator este utilizată la pacienţi cu
BPOC moderat/foarte sever cu exacerbări frecvente (≥ 2/an). Se preferă
30
preparate inhalatorii (ex. Becotide spray) pe termen lung sau i.v. în insuficienţa
respiratorie (ex. hemisuccinat de hidrocortizon). Administrarea pe care orală pe
termen lung nu a prezentat beneficii suplimentare în BPOC, fiind asociată cu
efecte adverse (osteoporoză, hiperglicemie, imunosupresie, miopatie
cortizonică);
- roflumilast (inhibitor de fosfodiesterază 4) prezintă acţiune antiinflamatorie şi
este indicat pacienţilor cu BPOC sever sau foarte sever, cu istoric de exacerbări.
Se administrează în priză unică zilnică, doar în asociere cu un bronhodilatator
cu durată lungă de acţiune.
! Schema cea mai indicată de tratament combinat în BPOC este
corticoterapie inhalatorie + betasimpatomimetic cu acţiune lungă:
Fluticazonă/Salmeterol, Budenosid/Formoterol.
Terapia maximă de fond poate cuprinde în formele grave de BPOC:
combinaţie corticosteroid + bronhodilatator cu durată de acţiune lungă,
anticolinergic cu durată de acţiune lungă, teofilină retard sau roflumilast. În
perioadele de accentuare a dispneei se poate adăuga bronhodilatator cu durată scurtă
de acţiune.
Metode adjuvante de tratament

- oxigenoterapia intermitentă în perioadele de acutizare sau prelungită (15-18
ore/zi, cu aparate portabile disponibile pentru utilizare la domiciliu, cu debit
recomandat de 1-5 l/min) în formele severe complicate;
- programe speciale de reabilitare respiratorie în centre specializate
(kinetoterapie, consiliere nutriţională, aport lichidian adecvat);
- tratamentul complicaţiilor (ventilaţie mecanică în secţii ATI în insuficienţa
respiratorie severă, tratamentul cordului pulmonar etc);
- terapii ale formelor particulare (tratament de substituţie lunar în deficitul de α-
1 antitripsină, antiinflamatorii în fibroza chistică etc);
- bulectomie, transplant pulmonar, reducerea endoscopică a volumelor
pulmonare în cazuri selecţionate de emfizem pulmonar şi BPOC avansat.
IMPORTANT! Tratamentul se aplică în trepte în funcţie de severitate
(Tabelul 2).
Tabelul 2. Terapia în trepte a BPOC

(după Ghidul Local de Managament al BPOC conform GOLD)
31
Managementul exarcerbărilor BPOC
- administrarea unor bronhodilatatoare cu efect rapid: beta-agonişti inhalatori cu
durată scurtă de acţiune ce pot fi asociaţi sau nu cu anticolinergice cu durată
scurtă de acţiune; Terapia cu bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune
trebuie iniţiată precoce, înainte de externarea din spital;
- corticosteroizii sistemici în forme medii sau severe administraţi timp de 7-10
zile, cu scăderea progresivă a dozelor, pot ameliora simptomatologia (! regim
alimentar hiposodat, hipoglucidic pe durata corticoterapiei, se vor administra
protectoare gastrice şi se va monitoriza glicemia);
- antibioterapie – în majoritatea cazurilor este empirică, iar durata tratamentului
este de 5-7 zile: Augmentin 1 g x2/zi, Cefuroxim 500 mg x2/zi, Ceftriaxona 1 g
x2/zi, Ciprofloxacină 500 mg x2/zi, Claritromicină 250-500 mg x2/zi. În
formele severe este necesar examenul sputei şi tratament conform
antibiogramei, de preferat cu antibiotice cu spectru larg (ex. Cefalosporine).
ASTMUL BRONŞIC
Definiţie
Astmul bronşic (AB) este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene în
care participă numeroase tipuri de celule (mastocite, eozinofile, limfocite T,
macrofage, neutrofile şi celule epiteliale). La persoane susceptibile această
inflamaţie produce simptome asociate cu obstrucţia difuză dar variabilă a căilor
aeriene, frecvent reversibilă spontan sau sub tratament. Inflamaţia căilor aeriene
determină creşterea reactivităţii bronşice la stimuli variaţi.
Epidemiologie
Frecvenţa AB depinde de criteriile de definire şi metodele de diagnostic
utilizate (aproximativ 5% din populaţia generală). Prevalenţa este în creştere şi
variază cu vârsta (mai frecvent în copilărie şi la adultul tânăr), mediul de viaţă şi
muncă (predomină în mediul urban, categorii sociale defavorizate, anumite
profesii), 300 de milioane de persoane din intreaga lume fiind afectate de astm, din
toate grupele de varsta. Mortalitatea prin AB este mică, în schimb creşte numărul
cazurilor severe.
Etiologie
Factorii de risc pentru AB sunt:
 predispozanţi – atopia definită ca şi capacitatea indusă genetic de a dezvolta un
răspuns exagerat la alergeni banali. Există mai multe gene asociate cu AB. La
gemenii monozigoţi frecvenţa AB este de 19%;
 declanşatori care determină apariţia/agravarea bolii la indivizi cu atopie. Sunt
reprezentaţi de:
a) alergeni:
- aeroalergeni de exterior: polen (tei, salcâm), spori de mucegaiuri, fungi, sau
aeroalergeni de interior (din casă): praful de casă (conţine acarieni domestici,
cauza majoră de AB), alergeni animali (cel mai frecvent de la pisici),
mucegaiuri şi fungi (de ex. din sistemele de aer condiţionat);
32
- profesionali: în industria alimentară, chimică (lacuri, vopsele, cosmetice,
cauciuc, rafinării, mase plastice etc), de prelucrare a lemnului, la medici
veterinari, laboranţi etc;
- medicamente: aspirina, alte AINS.
b) factori adjuvanţi – favorizează apariţia bolii după expunerea la alergeni:
fumatul pasiv, poluarea atmosferică (oxizi de azot, carbon, sulf) sau aeriană
de interior (prin prelucrarea alimentelor sau încălzirea locuinţelor),
infecţiile respiratorii virale (rinovirusuri şi virusul gripal);
c) efortul fizic şi hiperventilaţia sunt specifici pentru AB, implicaţi frecvent la
copii şi adulţii tineri. Explică crizele de AB care apar în mod caracteristic la
5–10-minute după încetarea efortului fizic;
d) aditivi alimentari sau medicamente (betablocante);
e) factori psihici – emoţii severe (probabil prin hiperventilaţia asociată);
f) alte afecţiuni – rinosinuzite cronice, polipoza nazală, refluxul
gastroesofagian.
Patogenie
Mecanismele esenţiale de producere a AB sunt:
1. răspunsul imunologic la alergen (sensibilizare primară) – producerea
excesivă de limfocite indusă de un alergen: limfocite T specifice (citokine)
şi limfocite B care secretă anticorpi specifici (IgE);
2. inflamaţia acută a căilor aeriene – este modul de răspuns al căilor aeriene,
responsabil de obstrucţia bronşică reversibilă. Apare la contactele ulterioare
cu alergenul. Se produce în două faze:
a. imediată (tipul I) – apare la câteva minute de la contact prin activarea
celulelor care poartă IgE specifice alergenului (mastocitele). Acestea
eliberează mediatori ca histamina, adenozina, enzime, prostaglandine,
leucotriene etc. Răspunsul bronşic este triplu: constricţie a muşchiului
neted, edem al mucoasei şi hipersecreţie de mucus;
b. tardivă (tipul II) – apare la 6-9 ore de la contact. Se manifestă prin
inflamaţie bronşică produsă în principal de eozinofile, care întreţin şi
accentuează eliberarea anumitor mediatori.
3. inflamaţia cronică a căilor aeriene – este considerată elementul definitoriu
al bolii. Este produsă de limfocitele T care activează în principal
eozinofilele. Se eliberează mediatori multipli, dintre care un rol particular îl
au leucotrienele. Principala consecinţă este alterarea epiteliului bronşic
(denudare parţială) care îşi pierde funcţia de protecţie împotriva stimulilor
bronhoconstrictori;
4. alterarea structurii căilor aeriene (remodelarea căilor aeriene) prin
creşterea grosimii peretelui bronşic. Modificările sunt responsabile de
evoluţia spre obstrucţie fixă, ireversibilă, în anumite cazuri.
Importante pentru patogenia AB sunt şi:
1. mecanismele nervoase (neurale) care explică răspunsul bronhoconstrictor la
stimuli nonimnulogici (efort, infecţii, stres etc) şi efectul unor medicamente
asupra terminaţiilor nervoase din bronhii (ex. beta simpatomimeticele
produc bronhodilataţie). În esenţă:
33
 sistemul nervos simpatic (adrenergic) determină bronhodilataţie prin
receptorii 2;
 sistemul nervos parasimpatic (colinergic) determină bronhoconstricţie prin
receptorii muscarinici M2 şi M3;
 sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) acţionează prin
neuropeptide cu acţiune bronhoconstrictoare (substanţa P şi neurokinine);
2. hiperreactivitatea bronşică – este o caracteristică fundamentală în AB. Se
referă la răspunsul exagerat prin bronhoconstricţie la diverşi stimuli care
aplicaţi unui individ normal nu induc acelaşi efect. Este consecinţa alterării
epiteliului bronşic şi expunerii terminaţiilor nervoase la diverşi stimuli.
În funcţie de mecanismul patogenic implicat, AB se clasifică în AB alergic
(extrinsec – mediat imun) şi AB nonalergic (intrinsic, idiosincrazic). AB alergic este
mai frecvent la vârste tinere.
Fiziopatologie
Elementul funcţional central este obstrucţia bronşică produsă prin limitarea
fluxului de aer în căile aeriene, predominant în expir. Caracterele obstrucţiei din AB
sunt reversibilitatea şi variabilitatea în timp, determinate de hiperreactivitatea
bronşică. Obstrucţia severă se asociază cu:
- hiperinflaţie (prin sechestrarea şi creşterea volumului de aer existent în
plămâni):
 cresc volumele pulmonare statice (în special volumul rezidual);
 scad volumele mobilizabile (capacitatea vitală).
- alterarea gazelor sanguine (insuficienţa respiratorie).
În mod caracteristic transferul gazelor la nivelul membranei aleveolo-
capilare este nemodificat, spre deosebire de BPOC. Evoluţia spre HTP şi cord
pulmonar sunt excepţionale.
Tablou clinic
Există 3 forme clinice de AB:
1. astmul cu accese intermitente este forma tipică (astmul pur). În mod
caracteristic criza este declanşată de contactul cu factorul declanşator (alergen cel
mai frecvent, infecţii, efort etc). Se manifestă prin episoade de dispnee paroxistică
expiratorie, brusc instalată, însoţită de wheezing, senzaţie de constricţie toracică,
tuse. Manifestările apar mai frecvent în a doua parte a nopţii sau devreme
dimineaţa, în câteva minute sau zeci de minute după contactul cu factorul
declanşator. În cursul crizei pacientul este anxios, palid, luptă să respire, are
bradipnee, cu expir prelungit. Stă în şezut, cu mâinile sprijinite de marginea patului,
pentru a-şi folosi muşchii respiratori accesorii. Are chinte de tuse neproductivă,
chinuitoare, sau cu expectoraţie dificilă, în cantitate mică, spre sfârşitul crizei. Sputa
este mucoasă, sub formă de dopuri (aspect perlat) sau gălbuie. La examenul fizic:
toracele are mişcări reduse, este hipersonor, murmurul vezicular este aspru, se
ascultă predominant raluri sibilante, dar şi ronflante, subcrepitante ("zgomotul de
porumbar"). Criza variază ca durată şi severitate. Poate fi precedată de simptome
incluse în aşa numita "aură astmatică" (rinoree, strănut, lăcrimare, prurit al
pleoapelor, senzaţie de arsură laringiană etc). Terminarea crizei este progresivă,
34
după medicaţie bronhodilatatoare, mai rar spontan. Între crize pacientul este
asimptomatic. Pentru diagnostic în această situaţie sunt sugestive antecedentele
personale şi familiale de astm sau alte tipuri de manifestări alergice (urticarie, rinită
sau dermatită atopică);
2. astmul cu dispnee continuă (astmul cronic) apare în evoluţia de lungă
durată prin instalarea obstrucţiei progresive, severe, care devine ireversibilă. Apare
la adulţi de 40-50 de ani sau la vârstnici. Pacientul are dispnee continuă peste care
se suprapun accesele astmatice tipice, de obicei severe, care cedează greu la
medicaţie. Recuperarea este incompletă după criză, pacientul devine dependent de
corticoterapie sau este corticorezistent. Diferenţierea de BPOC în această fază este
dificilă;
3. astmul bronşic acut grav (starea de rău astmatic) este o urgenţă
medicală. Este un acces de astm foarte sever, cu durată de minim 24 de ore, care nu
răspunde la bronhodilatatoare şi se însoţeşte de tulburări cardiocirculatorii,
neurologice şi insuficienţă respiratorie. Factorii declanşatori sunt folosirea abuzivă
de betasimpatomimetice, aspirina sau AINS, sedative în doze mari, betablocante,
infecţii acute respiratorii virale, expunere masivă la alergeni, stres psihoemoţional
important etc. Debutul este de obicei progresiv, în câteva zile, cu creşterea
frecvenţei şi duratei crizelor, cu creşterea consumului de medicaţie şi reducerea
eficienţei sale. Pacienţii au dispnee severă, de această dată polipnee peste 30
respiraţii/minut, senzaţie de asfixie. La examenul fizic pacientul este transpirat,
cianotic, cu tiraj suprasternal şi epigastric, murmur vezicular şi wheezing reduse
intens (˝tăcere respiratorie˝), absenţa ralurilor (semne de obstrucţie severă).
Cardiocirculator se constată tahicardie sinusală, mai rar aritmii, puls paradoxal
(scăderea exagerată a pulsului în inspir), HTA, ulterior evoluţie către colaps.
Neurologic evoluţia este spre torpoare, somnolenţă şi comă de diverse grade.
Insuficienţa respiratorie este constantă.
Notă! Există forme clinice particulare prin factorii declanşatori,
mecanismele de producere, particularităţile tabloului clinic şi de laborator,
tratament: astmul de efort, astmul indus de aspirină, astmul din sindromul Churg
Strauss (vasculită alergică), aspergiloza alergică bronhopulmonară etc.
Explorări paraclinice
Explorarea funcţională respiratorie este obligatorie pentru diagnostic. Se

realizează prin spirometrie pentru:
a) depistarea bronhoconstricţiei/obstrucției bronșice definite prin scăderea
indicelui Tiffneau (indice de permeabilitate bronșică) = VEMS/CVF x100
(VEMS- volum expirator maxim în prima secundă; CVF – capacitate vitală
forțată); în formele severe se asociază hiperinflaţia (în principal VR scăzut);
b) cercetarea caracterelor obstrucţiei:
- reversibilitate prin teste farmacodinamice de bronhodilataţie. Se determină
parametrii bazali, se administrează beta 2 simpatomimetic inhalator 4 doze
de 100 µg (ex. Salbutamol), după 15–20-minute se repetă măsurarea.
Creşterea VEMS cu cel puţin 12% (în general 15-20%) este înalt sugestivă
pentru AB. În obstrucţiiile severe testarea se face cu corticosteroizi;
35
- variabilitate prin măsurarea PEF (flux expirator de vârf). Ideal parametrul
ar trebui determinat de pacient la domiciliu dimineaţa şi seara, înafara
crizelor astmatice şi în perioadele de agravare. Aceasta masuratoare este
ideala pentru automasurare la domiciliu, deoarece se face cu un dispozitiv
portabil numit peakflowmetru. Variabilitatea PEF se corelează cu
severitatea AB. În boala stabilă PEF este 15-20% (la persoanele normale 
15%).
Notă! În afara crizelor astmatice, pentru diagnostic, se poate provoca
obstrucţia bronşică (cu acetilcolină, metacolina, doze mici de alergen, histamină etc)
şi demonstra hiperreactivitatea bronşică (scăderea cu  20% VEMS). Un rezultat
negativ va exclude AB, dar rata de rezultate fals positive la metacolină este
crescută, fiind întâlnită atât în BPOC, fibroza chistică sau rinita alergică.
Diagnosticul etiologic este necesar pentru depistarea factorilor declanşatori.

Constă în testarea sensibilizării pacientului la un anumit factor. Pentru alergeni se
utilizează testarea cutanată (prick-test), adică inocularea la suprafaţa dermului a
unei concentraţii cunoscute de alergen şi urmărirea efectului la 15 şi la 30 de
minute. Reacţia pozitivă este apariţia unei papule eritematoase pruriginoase. Se mai
poate utiliza metoda serologică (RAST, ELISA) de obiectivare a IgE specifice unui
alergen. Pentru ceilalţi factori declanşatori se utilizează metode de diagnostic
adecvate: examen ORL (polipi nazali, rinită, sinuzită), endoscopie digestivă
superioară şi ph-metrie (boala de reflux gastro-esofagian), PEF la locul de muncă şi
înafara acestuia (în AB indus de efort) etc.
Alte investigaţii:
- examenul sputei poate decela frecvent eozinofile în proporţie mare (> 10%),
precum şi elemente morfologice sugestive pentru diagnostic (spirale Curshman,
cristale Charcot Leyden, corpi Creola); în caz de suprainfecţie supraadăugată
apar neutrofile în număr crescut;
- hemoleucograma poate evidenţia hipereozinofilie sau neutrofilie;
- examenul radiologic toracic este normal în criza uşoară sau moderată de AB, la
fel între crize. În AB sever există semne de hiperinflaţie pulmonară (ca în
emfizem). Explorarea este folosită nu pentru diagnosticul de AB, ci pentru
diagnosticul unor complicaţiil (penumotorax) sau afecţiuni asociate (infiltrate,
condensări pulmonare).;
- ecg este normală sau poate evidenţia tahicardie sinusală, aritmii atriale, rar
semne de cord pulmonar acut (astmul acut grav).
Diagnostic
1. Diagnosticul pozitiv se bazează pe 3 elemente: anamneza şi diagnosticul
clinic + dovedirea obstrucţiei cu caracterele sale + excluderea altor diagnostice
alternative (vezi diagnostic diferenţial).
2. Diagnostic etiologic prin investigarea sensibilizării atopice. În funcţie de
rezultat se poate afirma diagnosticul de AB extrinsec (mediat imun) sau intrinsec
(mecanism mixt). Elementele sugestive pentru diferenţierea celor două forme sunt
expuse în Tabelul 3.
36
3. Diagnostic de severitate pe baza unor criterii standardizate (Expert Panel
II): durata, frecvenţa crizelor, severitatea simptomelor, valoarea şi variabilitatea
PEF. Clasificarea astmului în funcție de gradul de severitate este următoarea:
- stadiul 1: astm intermitent
 simptome intermitente
 exacerbări severe (de la câteva ore la câteva zile) posibile
 simptome de astm nocturn < 2 ori pe lună
 între crize, fără simptome și funcție respiratorie normală
 PEF sau VEMS ≥ 80% din valorile teoretice, cu variabilitate sub 20%
- stadiul 2: astm persistent ușor
 simptome > 1 dată pe săptămână, dar < 1 dată pe zi
 exacerbări care pot influența activitatea și somnul
 simptome de astm nocturn > 2 ori pe lună
 PEF sau VEMS ≥ 80% din valorile teoretice, cu variabilitate 20-30%
- stadiul 3: astm persistent moderat
 simptome cotidiene
 exacerbări care pot influența activitatea și somnul
 simptome de astm nocturn > 1 data pe săptămână
 utilizarea zilnică de beta2-agoniști inhalatori cu durată scurtă de acțiune
 PEF sau VEMS 60-80% din valorile teoretice, cu variabilitate mai mare de
30%
- stadiul 4: astm persistent sever
 simptome permanente
 exacerbări frecvente
 frecvent simptome nocturne
 limitarea activității fizice
 PEF sau VEMS sub 60% din valorile teoretice, cu variabilitate 20-30%
4. Diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni ca: BPOC, obstrucţie de căi
aeriene superioare, corpi străni intrabronşici, astm cardiac, tromboembolism
pulmonar, vasculite, sindrom de hiperventilaţie, bronşiolita acută la copii etc.
Caractere AB extrinsec AB intrinsec

Factor genetic/antecedente alergice comune absente/rare
Clinic accese intermitente în accese mai severe declanşate şi de
relaţie cu un alergen alţi factori, tendinţă la cronicizare
Durata minute, ore persistent (zile)
Debut  35 ani  5 ani sau > 35 ani
Infecţii rare comune
Eozinofilie sanguină şi sputară frecventă uneori (sanguină)
Anticorpi IgE reacţie negativă
Teste cutanate pozitive negative
Beta 2 simpatomimetice eficiente moderat eficiente
Corticoterapie foarte eficientă foarte eficientă
Prognostic Bun Poate fi sever
Tabelul 3. Caractere comparative în cele două tipuri de astm bronşic

37
Fig. 5. Algoritmul de diagnostic al astmului bronșic în practica clincă conform
recomandărilor GINA
Evoluţie. Complicaţii
AB este o afecţiune cu tendinţă la cronicizare şi evoluţie imprevizibilă.
Poate rămâne în stadiul de astm cu accese intermitente, între care pacientul este
asimptomatic, dacă terapia este corectă. Complicaţiile pot fi:
- pneumotorax spontan, pneumomediastin;
- emfizem subcutanat, fracturi costale, sincopă (în accesele de tuse severă);
- suprainfecţii bronşice, pneumonii intercurente;
- legate de folosirea abuzivă de corticosterozi: corticodependenţa,
corticorezistenţa, efecte secundare sistemice (osteoporoza, diabet zaharat,
Cushing, ulcer gastro-duoudenal, HTA etc);
- starea de rău astmatic (folosire abuzivă de simpatomimetice etc);
- insuficienţă respiratorie, rar cord pulmonar acut în starea de rău astmatic.
Tratamentul AB este în etape (în funcţie de severitate) şi individualizat
(adaptat pacientului).
Obiectivele tratamentului (după Powels) sunt: controlul simptomelor,
prevenirea crizelor, menţinerea funcţiei respiratorii aproape de normal, menţinerea
38
unei activităţi fizice cvasinormale, evitarea efectelor secundare ale medicaţiei,
prevenirea evoluţiei spre obstrucţie bronşică ireversibilă şi cord pulmonar cronic.
Regim igieno-dietetic
Identificarea și prevenția factorilor declanșatori:
- evitarea fumatului;
- îndepărtarea din locuințe a mucegaiurilor, a prafului;
- evitarea expunerii la polen, umezeală, polen, evitarea consumului de AINS, de
alimente bogate în aditivi alimentari;
- prevenția infecțiilor respiratorii prin vaccinare antigripală, antipneumococică.
Tipuri de tratament:
- etiologic – profilactic (prevenirea alergiei);
- patogenic – adresat mecanismelor obstrucţiei bronşice:
 medicaţie ce interferează sistemul vegetativ: beta adrenergice,
anticolinergice;
 metilxantine;
 corticoterapia;
 tratamentul citoprotector;
 antagonişti ai receptorilor leucotrienici.
- adjuvant.
Secvenţa tratamentului:
- controlul crizei de AB = îndepărtarea obstrucţiei bronşice (A + B + C);
- prevenirea apariţiei crizei = tratamentul de fond (etiologic + A + C + D + E).
1. Tratamentul crizei de astm bronşic (˝medicaţie de salvare˝) urmăreşte
obţinerea bronhodilataţiei şi efectul antiinflamator, antisecretor.
A. Medicaţia bronbodilatatoare ce interferează sistemul vegetativ
1. Agoniştii beta2 adrenergici (beta simpatomimetice) reprezintă medicaţia
de primă linie, administrată obligatoriu sub formă inhalatorie. Există preparate sub
formă de aerosoli umezi (prin nebulizare) şi aerosoli presurizaţi (MDI = metered-
dose inhalers). Optimizarea administrării se face prin folosirea unui dispozitiv numit
"spacer", o cameră de volum în care particulele de substanţă activă sunt meţinute în
suspensie în spaţiu închis (Fig. 6). Administrarea medicaţiei se face la începutul
unui inspir lent de cel puţin 3-5 secunde, urmat de apnee de 10 secunde.
1 2 3 4 5 6 7
Fig 6. Tipuri de spacer (1) şi paşii de utilizare a spacerului (2-7)

(adaptat după www.clarian.org)
În criză se utilizează agonişti beta2 adrenergici cu durată medie de acţiune

4-6 ore (salbutamol, fenoterol, terbutalină, albuterol, pirbuterol etc), al căror efect se
instalează în câteva minute. Administrarea nu trebuie să depăşească 1-2 pufuri de 3-
4 ori/zi. În criza severă se pot administra parenteral agonişti cu durată scurtă de
39
acţiune (epinefrină, izoprenalină). Principala acţiune este legată de relaxarea
musculaturii căilor aeriene prin activarea receptorilor beta 2 adrenergici bronşici
urmată de eliberarea de AMP-c. Abuzul de simpatomimetice poate induce efectele
secundare comune dar şi starea de rău astmatic.
2. Anticolinergicele (ex. ipratropium bromid) au indicaţie limitată, din
cauza eficienţei mai reduse şi instalarea mai tardivă a acţiunii. Au efect aditiv cu
medicaţia beta simpatomimetică.
B. Metilxantine
Aminofilin (Miofilin) are acţiune la 10-15 minute de la administrarea pe
cale i.v., de preferat în perfuzie continuă (2 fiole în 30 minute, ulterior 1 fiolă lent în
6 ore). Doza se ajustează individual (la fumători sunt necesare doze mai mari, la
vârstnici cu comorbidităţi doze mai mici).
C. Medicaţia antiinflamatorie
Corticoterapia (CS) reprezintă cea mai eficientă medicaţie antiinflamatorie
în criza de AB. Mecanismul de acţiune este complex antiinflamator şi de
favorizarea acţiunii beta simpatomimeticelor. Acţiunea se instalează în aproximativ
6 ore, astfel încât se asociază cu beta2 agonişti. Indicaţia este în criza de AB sever
care nu a răspuns la bronhodilatatoare şi în starea de rău astmatic. Administrarea se
face i.v. în doze mari (hemisuccinat de hidrocortizon sau solumedrol 500-1000
mg/zi) pe perioade limitate de 24-48 ore.
2. Medicaţia de fond (de control) este administrată zilnic pentru prevenirea
crizelor şi a complicaţiilor.
Tratamentul etiologic începe cu educaţia pacientului care trebuie informat
asupra factorilor posibili declanşatori. Acesta trebuie să observe condiţiile
individuale de exacerbare a bolii şi în acelaşi timp trebuie informat în mod
particular asupra medicaţiei interzise sau care necesită limitare (beta blocante,
aspirină, antiinflamatorii nesteroidiene, sedative etc). Această etapă poartă numele
de evicţie – evitarea contactului cu alergenul. A doua etapă este imunoterapia, adică
inducerea toleranţei organismului faţă de un anumit alergen la care pacientul este
sensibilizat (dovedit prin testare cutanată sau serologică). Metoda constă în
administrarea de doze mici progresive de alergen (antigen) purificat la intervale
prestabilite de timp. Se obţin rezultate favorabile în 50-60% din cazuri, la pacienţi
bine selecţionaţi.
A. Agoniştii beta2 adrenergici se folosesc şi în prevenirea crizelor induse de
alergeni sau de efort. De această dată se utilizează agonişti cu durată lungă de
acţiune (în medie 12 ore) ca salmeterol, formoterol, administraţi pe cale inhalatorie
de două ori/zi.
B. Corticoterapia este esenţială în tratamentul de fond al astmului cronic cu
accese frecvente şi ca medicaţie profilactică pentru prevenirea exacerbărilor.
Administrarea se face în principal pe cale inhalatorie din două motive: efect
antiinflamator local superior şi reducerea semnificativă a efectelor secundare
sistemice. Preparatele în uz sunt: beclomethason dipropionat, triamcinolon acetonid,
flunisonide, budesonide, fluticasone propionat. Administrarea se face de 2-4 ori/zi.
Dozele variază în funcţie de severitate (maxim 2000 µg/zi). Efectele adverse sunt
locale: disfonie, candidoză orofaringiană, uneori tuse. Tratamentul oral este rar
folosit, în dozele cele mai mici eficiente şi pentru perioade cât mai scurte (ex.
prednison 30-60 mg/zi, 5-7 zile). Conform ghidurilor GINA (Global Initiative for
40
Asthma), tratamentul cu corticosteroizi inhalatori ar trebui inițiat cât mai rapid după
stabilirea diagnosticului de astm deoarece s-a demonstrat că acestea îmbunătățesc
semnificativ prognosticul pe termen lung al pacienților.
C. Tratamentul citoprotector se referă la medicaţia care stabilizează
membrana mastocitelor împiedicând degranularea şi eliberarea de mediatori
chimici. Pe termen lung reduc hiperreactivitatea bronşică. Are rol în prevenirea
crizelor de AB induse de alergeni dar şi de aer rece, efort, SO2. Preparatele utilizate
se numesc cromone (cromoglicatul disodic şi nedocromil sodic-Tilade).
D. Antagoniştii receptorilor leucotrienici au avantajul că interferă toate
componentele obstrucţiei bronşice prin inhibiţia producerii sau antagonizarea
receptorilor leucotrienelor. Au efect în AB indus imun, de efort sau de aspirină.
Preparatele utilizate sunt Zileuton, respectiv Montelukast (Singulaire) şi Zafirlukast,
administrate pe cale orală în doză unică.
E. Anticolinergice cu durata lungă de acțiune (Tiotropium)
Se pot administra ca tratament adjuvant, pentru pacienții ≥ 12 ani, cu istoric
de exacerbări repetate în pofida administrării asocierii dintre CS inhalatori și beta2
simpatomimetice, cu durata lunga de actiune. Se administreaza prin inhalator cu
pulverizare fină. Principalul efect secundar este uscăciunea gurii.
Metilxantinele – se folosesc pe cale orală în astmul cronic, incomplet
controlat de agoniştii beta2 adrenergici inhalatori sau/şi corticosteroizi. Sunt folosite
preparatele retard (Teofilin 300-400 mg la 12 ore, fără a depăşi 800 mg/zi).
Tendinţa actuală este de utilizare cât mai tardivă a acestui tip de medicaţie.
Tratamentul cu anticorpi monoclonali (anti IgE – omalizumab s.c, anti-IL5
mepolizumab s.c, reslizumab i.v, benralizumab s.c, anti-IL4 dupilumab s.c) este
opțiune adjuvantă la pacienții cu astm sever, necontrolat cu medicați cu doze mari
de CS inhalatori și beta2 simpatomimetice sau cu necesar de corticoterapie orală de
întreținere. Pot genera reacții adverse minore la locul injectării, rar șoc anafilactic.
Terapia alternativă cuprinde clase de medicamente cu acţiune diferită care
se folosesc în astmul sever sau în caz de corticorezistenţă, corticodependenţă. Clase
de medicamente utilizate: ketotifen (Zaditen), methotrexat, săruri de aur,
hidroxiclorochina, gamaglobuline în doe mari i.v. sau ciclosporină. Antagoniştii
receptorilor leucotrienici intră de asemenea în această categorie.
Terapia adjuvantă cuprinde medicaţie antihistaminică (ex. ketotifen),
medicaţie expectorantă şi antibiotice în caz de exacerbări produse de infecţii
respiratorii intercurente, oxigenoterapie intermitentă în crize sau în formele severe
(inclusiv status astmaticus).
IMPORTANT! În practică terapia AB se face secvenţial, în trepte, în funcţie
de severitate. Secvenţa acceptată este expusă în Tabelul 4.
41
Forma de AB Tratament în criză Tratament de fond
beta2 simpatomimetic inhalator
la nevoie
Astm intermitent beta2 simpatomimetic inhalator ―
sau cromonă înainte de efort sau
expunere la alergen
Astm persistent uşor beta2 simpatomimetic inhalator CS inhalator doză mică/cromonă/
de maxim 3-4 ori/zi Teofilină retard
CS inhalator până la maxim 2 g/zi
Astm persistent beta2 simpatomimetic inhalator + beta2 simpatomimetic cu durată
moderat de maxim 3-4 ori/zi lungă de acţiune
CS inhalator până la maxim 2 g/zi
Astm persistent sever beta2 simpatomimetic inhalator + beta2 simpatomimetic cu durată
la nevoie lungă de acţiune CS per os
Tabelul 4. Tratamentul în trepte al AB (după Expert Panel II)
Tratamentul stării de rău astmatic (astmul acut grav)

Starea de rău astmatic este o urgenţă. Ca atare tratamentul se face
obligatoriu în spital, de preferat într-o unitate de terapie intensivă respiratorie, sub
supraveghere continuă clinică, hemodinamică, a gazelor sanguine.
Tratamentul este standardizat şi cuprinde măsuri suportive generale sau
specifice + tratament antiastmatic maximal.
Măsurile de tratament sunt:
- oxigenoterapie pe sondă nazală cu debit de 2-6 l/minut. În cazuri severe se
recurge la ventilaţie noninvazivă;
- beta2 simpatomimetice în doze mari pe cale inhalatorie (eventual epinefrină,
izoproterenol i.v.); nu se vor administra în cazul în care starea a fost declanşată
de abuzul de simpatomimetice;
- aminofilina i.v. în bolus, ulterior perfuzie continuă;
- CS pe cale sistemică în doze mari administrate precoce;
- antibiotice în caz de secreţie purulentă pe sonda de aspiraţie traheo-bronşică, în
complicaţii pulmonare, intubaţie şi ventilaţie mecanică;
- hidratare parenterală, mucolitice în faza imediată de recuperare;
- ventilaţia mecanică asistată în caz de gazometrie alterată (vezi BPOC),
hipotensiune, tahiaritmii, detresă respiratorie severă, alterarea stării de
conştienţă.
42
INFECȚII RESPIRATORII
TRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
Trahoebronşita acută este o boală infecţioasă a căilor aeriene caracterizată
prin:
- sindrom bronşitic acut;
- debut recent şi durată scurtă de evoluţie;
- absenţa modificărilor radiologice pulmonare.
Traheobronşita acută (THA) are o incidenţă dificil de apreciat datorită
adresabilității scăzute la medic sau diagnosticării cu alte afecţiuni. Este o afecțiune
frecventă. Reprezintă 30-35% din consultaţiile ambulatorii. Răspândirea se face prin
aerosoli (strănut, tuse), prin contactul direct cu suprafeţe contaminate, mai rar pe
cale hematogenă.
Etiopatogenie
Etiologia este cel mai frecvent virală în cadrul epidemiilor de gripă (virus
gripal A, B, C) sau determinate de virusul sinciţial respirator. Mai rar poate fi
cauzată de adenovirusuri, rinovirusuri, virusuri paragripale, Cocsackie, virusul
herpetic. Afecţiunea se poate manifesta și în cursul infecţiilor virale sistemice
(mononucleoză infecţioasă, rujeolă, varicelă).
Etiologia bacteriană este rară şi implică de obicei germenii care colonizează
în mod normal nazofaringele. Apare frecvent după o infecţie virală de căi aeriene
superioare.
Traheobronşita chimică este consecinţa expunerii accidentale sau
profesionale la vapori de acizi, amoniac, acetonă.
Mecanismul de producere constă în determinarea unei inflamaţii acute care
induce: edem al mucoasei + hipersecreţie de mucus + denudarea epiteliului. Pot fi
interesate şi căile respiratorii mici.
Tablou clinic
Marca traheobronşitei acute este sindromul bronşitic acut care se manifestă
prin:
- tusea este cel mai frecvent simptom. Aceasta poate fi seacă sau productivă
mucoasă în THA virale, muco-purulentă în THA bacteriene;
- raluri difuze variabile după sediul inflamaţiei.
Pot fi prezente semne generale (subfebrilitate, febră), mialgii, cefalee,
fatigabilitate marcată. De asemenea pot să apară simptome respiratorii nespecifice
precum durerea toracică cu caracter de arsură, eventual dispnee şi cianoză când se
asociază obstrucţia căilor aeriene superioare sau/şi inferioare. Rar, mai pot fi
asociate simptome digestive (greață, vărsături sau diaree).
43
În mod tipic sindromul bronşitic acut este precedat cu 1-3 zile de semnele
afecţiunii cauzale: rinita (obstrucţie nazală, rinoree), faringo-amigdalita, laringita
(tuse seacă, răguşeală), sinuzita acută (dureri sinusale, secreţie nazală).
Examenul clinic poate fi normal, sau pot fi identificate raluri bronșice
difuze, dar și semne sugestive pentru etiologii specifice: conjunctivită, adenopatii și
rinoree (sugestive de infecție cu adenovirus), degete hipocratice și cianoză (în
fibroza chistică).
Nu au rol diagnostic. Sunt efectuate cu scopul de a exclude o altă patologie
sau o complicaţie:
- examenul radiologic pulmonar este întotdeauna normal
- examenul bacteriologic al sputei este necesar dacă THA a survenit la un pacient
cu afecţiune obstructivă cronuică sau cu alte tare organice
- probele funcţionale sunt indicate la pacienţii care asociază dispnee şi cianoză
- diagnosticul etiologiei virale este necesar în cursul epidemiilor (ex. gripă)
- probe biologice – hemoleucograma, teste de inflamație (proteina C reactivă,
fibrinogen, VSH, procalcitonina)
IMPORTANT! Este necesară excluderea unei pneumonii virale sau
bacteriene, în mod particular a penumoniilor atipice cu Mycoplasme.
Evoluție și complicații
Traheobronșita acută are o durată de 5-10 zile, iar prognosticul este în
general bun.
Se poate complica rar cu : pneumonie, bronhopneumonie.
Tratamentul se bazează pe ameliorarea simptomelor.
Tratamentul este profilactic prin vaccinare antigripală şi curativ.
Tratamentul curativ cuprinde măsuri:
- etiologice:
 antivirale la pacienţi cu risc crescut (amantadină, aciclovir, ribavirin);
 antibiotice (biseptol, amoxicilină, eritromicină, etc) timp de 5-7 zile.
- simptomatice: antipiretice, antitusive (codeină în caz de tuse seacă; expectorante
- ACC sau bromhexin în tusea productivă), bronhodilatatoare (teofilină) şi
corticoterapie la nevoie;
- generale: umidificarea aerului inspirat, administrare de lichide.
PNEUMONII
Definiţie
Pneumoniile sunt afecţiuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar.
Pot avea etiologie infecţioasă şi neinfecţioasă (chimică, alergică sau idiopatică).
44
Terminologie
Pentru a evita confuziile, termenul de pneumonie se referă doar la cauza
infecţioasă. Pentru alte etiologii este preferabil termenul de pneumopatie (de
aspiraţie, toxice, prin iradiere etc).
Termenul de bronhopneumonie implică localizarea lobulară, în care
procesul inflamator cuprinde de obicei mai mulţi lobuli şi bronşiole aferente,
evoluează în focare multiple diseminate, aflate în stadii de evoluţie diferite, focare
care pot conflua (aspect pseudolobar).
Termenul de pneumonie interstiţială se referă la leziuni inflamatorii dispuse
în interstiţiu și la nivelul bronhiolelor, fără afectare alveolară.
Clasificare
După criteriul etiologic:
- pneumonii bacteriene – agentul etiologic poate fi: Streptococcus pneumoniae
(cel mai frecvent), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander), Pseudomonas aerugionosa (bacilul piocianic), Escherichia coli,
Proteus spp., Hemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium
spp., germeni anaerobi etc;
- pneumonii virale – agenţii etiologici sunt virusurile gripale, paragripale,
sinciţial respirator, adeno-, enterovirusuri, herpetic, citomegalic, Epstein-Barr,
virusurile varicelei, rujeolei etc;
- pneumonii determinate de chlamidii (Chlamidia psittaci, trachomatis);
- pneumonii determinate de ricketsii (Coxiella burnetti – febra Q);
- pneumonii determinate de mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae numit şi
agentul Eaton);
- pneumonii fungice (Candida albicans, Aspergillus fumigatus etc);
- pneumonii determinate de protozoare (Pneumocystis carinii).
Etiologia pneumoniilor depinde de:
- zona geografică;
- caracteristicile pacientului: la pacienți imunocompentenți versus pacienți
imunodeprimați (de ex. pneumoniile persoanelor imunodeprimate, în special
cele cu infecţie HIV au spectru etiologic particular (Pneumocystis carini,
Mycobacterium tuberculosis, S. pneumoniae, H. influenzae));
- mediul în care este contractată infecţia:
 în afara spitalului – pneumoniile comunitare (community acquired
pneumonia). cu etiologie dominată de streptococ, stafilococ, bacterii gram
negative, virusuri şi mycoplasme;
 survenite în mediul de spital – pneumonii nosocomiale (hospital acquired
pneumonia), după 48-72 ore de la spitalizare, în principal determinate de
germeni gram negativi, dar şi de stafilococ, germeni anaerobi, etc. O formă
particulară este pneumonia asociată ventilaţiei mecanice (ventilator
associated pneumonia).
- evoluția inflamației:
 fără supurație = pneumonii;
 cu supurație = abces pulmonar.
45
A. Pneumonii comunitare
Sunt infecții ale parenchimului pulmonar la pacienții nespitalizați sau
supravegheați în unități medicale ≥ 14 zile.
Epidemiologie
Incidenţa anuală este de 10 cazuri/1000 locuitori, cu vârfuri legate de
vârstele extreme, anotimpul rece şi epidemiile de gripă. Pneumonia comunitară este
responsabilă de 4-5 milioane de cazuri noi anuale, dintre care 1/10 necesită
spitalizare şi 1/10 din pacienţii spitalizaţi decedează. Mortalitatea este mai mare la
pacienţii spitalizaţi, mai ales în unităţile de terapie intensivă. Factorii de risc sunt:
fumatul, etilismul cronic, vârsta înaintată, afecţiunile pulmonare preexistente,
imunodepresia de orice cauză, poluarea, malnutriția, utilizarea abuzivă de sedative –
risc crescut de aspirație, corticoterapia prelungită.
Patogenie
Se produce un dezechilibru între factorii de apărare și agenții etiologici,
microbieni.
- pătrunderea germenilor patogeni în plămân se poate realiza prin:
 aspirarea germenilor din orofaringe – cel mai frecvent mecanism, implicat
la pacienţi cu neoplazii, diabet, alcoolici, intubaţie oro-traheală prelungită,
sonde naso-gastrice, ventilaţie asistată, accident vascular cerebral, sau
pacienţi cu probleme stomatologice;
 inhalarea de aerosoli infectaţi (tuse, strănut) – mecanism responsabil de
producerea TBC pulmonare sau a pneumoniilor virale, etc;
 diseminarea hematogenă – se produce de la un focar extrapulmonar,
frecvent în cursul stărilor septice;
 inocularea directă a plămânului – mecanism rar produs după un traumatism,
manevre iatrogene, infecţie adiacentă (abces subfrenic, mediastinită, etc).
- reducerea mecanismelor de apărare ale aparatului respirator împotriva
microorganismelor sau altor materiale străine:
 mecanice: pasajul nazal, perii nazali, clearance-ul muco-ciliar, tusea,
strănutul;
 secretorii: mucus, secreţii antimicrobiene (lizozim, lactoferina,
fibronectina), imumoglobuline (IgA);
 celulare: elementele esenţiale pentru apărare sunt macrofagele care au rol
fagocitar, dar şi de modulare a răspunsului inflamator şi imunologic
(citokine, limfocite T). În răspunsul inflamator intervin şi neutrofilele şi
monocitele, iar în răspunsul imun limfocitul B care determină producere de
anticorpi specifici.
Morfopatologie
Afectarea parenchimului pulmonar se poate localiza la nivel de lob,
segment, lobul, interstiţiu. Leziunile elementare anatomopatologice sunt alveolita
exsudativă şi infiltratul inflamator interstiţial. Evoluţia clasică a procesului
inflamator se face în patru stadii:
46
- congestie – exsudat alveolar bogat în celule descuamate şi germeni, pereţi
alveolari îngroşaţi;
- hepatizaţie roşie – plămânul are în zona afectată aspect macroscopic asemănător
cu al ficatului; în alveole apar fibrină, numeroase neutrofile, eritrocite şi
germeni;
- hepatizaţie cenuşie – marchează începutul rezoluţiei leziunii; în alveole sunt
lizate eritrocitele şi leucocitele, fibrina, sunt fagocitaţi germenii;
- rezoluţie – stadiul final care urmează evoluţiei necomplicate; exsudatul alveolar
se resoarbe sau este eliminat prin tuse. Structura alveolară se reface progresiv
până la restitutio ad integrum.
Notă! Tratamentul antibiotic instituit precoce scurtează şi modifică etapele
evolutive.
Evoluţia poate fi complicată prin:
- supuraţie (faza de hepatizaţie galbenă) – apariţia abcesului pulmonar, asociat
sau nu cu empiem pleural;
- organizarea exsudatului alveolar – pneumonie cronică;
- diseminarea bacteriană – apariţia de focare septice la distanţă (meningita, artrita,
endocardita, etc);
- necroza parenchimului pulmonar (pneumonia necrotizantă) – produsă rar prin
eliminarea conţinutului purulent şi a fragmentelor de necroză în bronhii, cu
apariţia de cavităţi.
Criteriile de internare ale pacientului cu pneumonie sunt variate, incluzând
elemente clinice și paraclinice. Ușor de reținut este scorul de gravitate CURB-65, ce
include:
- confuzie;
- ureea sangvină – valori crescute;
- respirații mai frecvente de 30/minut;
- b – blood pressure: TA sistolică < 90 mmHg; TA diastolică < 60 mmHg;
- vârsta > 65 ani.
Interpretare:
- 0-1 - tratament în ambulator;
- 2 – risc crescut - necesită spitalizare (mortalitate > 5%);
- ≥ 3 – pneumonie severă (mortalitate 20-30%).
Se poate folosi și varianta abreviată CRB-65, în ambulator, când ureea
serică nu este disponibilă.
IMPORTANT! Tabloul clinic, explorările paraclinice şi tratamentul
pneumoniilor au particularităţi legate de etiologia diversă. În 40-60% din cazuri, nu
se identifică în mod curent agentul etiologic. 2-5% din pneumonii pot fi
plurietiologice.
Etiologie
- S. pneumoniae: 20-60%
- H. influenzae: 3-10%
- Chlamydia pneumoniae: 4-6%
- Mycoplasma pneumonaie: 1-6%
- Legionella spp. : 2-8%
47
- S. aureus: 3-5%
- bacili gram negativi: 3-5%
- virusuri: 2-13%
În funcție de etiologie este dirijată atitudinea practică:
- tratamentul iniţial antibiotic este empiric;
- este necesară pentru ajustarea tratamentului la pacienţii spitalizaţi cu evoluţie
nefavorabilă;
- orientarea etiologică se bazează pe anumite caracteristici;
- orientarea va fi dirijată de:
 tratamente anterioare;
 indicaţia de spitalizare/terapie intensivă;
 asociere comorbidităţi.
Prototipul de boală este pneumonia pneumococică.
Pneumonia pneumococică (pneumonia francă lobară)

Agentul etiologic este Streptoccocus pneumoniae (pneumococul), o bacterie
gram pozitivă dispus în perechi (in diplo). Infecţia pulmonară se produce pe cale
aeriană, după colonizarea orofaringelui cu germeni virulenţi şi aspirarea secreţiilor.
Tablou clinic
Debutul este brusc, manifest prin triada: frison–febră–junghi toracic.
Manifesările clinice apar de obicei în plină stare de sănătate, dar pot fi precedate de
o infecţie a căilor aeriene superioare (traheobronşită acută).
Frisonul este unic, puternic, durează 30-40 minute, este urmat în mod
constant de febră înaltă (39-40°C). Junghiul toracic este intens, se accentuează cu
tusea sau respiraţia (durere de tip pleural). Sediul durerii variază în funcţie de
localizarea afectării pulmonare.
În perioada de stare:
- junghiul diminuă ca intensitate;
- apar simptome asociate:
 tusea – apare rapid după debut, este iniţial iritativă, ulterior devine
productivă, cu aspect caracteristic ruginiu, vâscos;
 dispneea – are caracter de polipnee moderată.
- semne clinice (examen obiectiv):
 stare generală alterată, uneori confuzie, transpiraţii profuze, oligurie,
vărsături;
 herpes labial sau nazal – caracteristic pneumoniei pneumococice;
 febră în platou sau neregulată;
 tegumente calde, umede, facies congestiv cu roşeaţa pometelui de partea
pneumoniei (semnul Jacoud), subicter, limbă uscată, cu depozite, distensie
abdominală, meningism;
 tahicardie concordantă cu febra, uneori tahiaritmii, hipotensiune arterială,
semne de insuficienţă ventriculară stângă prin afectare miocardică
intrainfecţioasă (miocardită);
 examenul aparatului respirator relevă sindrom de condensare pulmonară:
- reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea afectată;
48
- matitate sau submatitate;
- vibraţii vocale normal transmise sau accentuate;
- ascultaţie modificată în evoluţie care respectă secvenţa: suflu tubar–
raluri crepitante accentuate de tuse–subcrepitante (crepitante de
întoarcere).
 sindrom pleural în cazul afecării semnificative a pleurei (vezi pleurezii).
Tabloul clinic poate fi modificat de tratamentul empiric cu antibiotice dar şi
de instituirea precoce a terapiei adecvate.
Notă! Frisoanele repetate, febra persistentă sau reapariţia febrei după o
perioadă de afebrilitate/subfebrilitate semnifică apariţia complicaţiilor.
Radiografia toracică confirmă condensarea pulmonară. Aspectul clasic este
de opacitate omogenă, de intensitate subcostală, bine delimitată, de formă
triunghiulară, cu vârful în hil şi baza la periferie, cu bronhogramă aerică pastrată.
Opacitatea ocupă un lob, mai multe segmente sau un segment şi este bine delimitată
de scizură (Fig. 7). Se poate asocia un mic revărsat pleural. Radiografia toracică
este recomandată a fi repetată la 6 sîptămâni pentru a exclude un cancer bronșic
subiacent suprainfectat.
Fig. 7. Aspect radiologic de pneumonie de lob mediu în incidenţa postero-

anterioară şi profil drept. Pe imaginea de profil se observă caracterele opacităţii
pneumonice (colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
Examenul bacteriologic al sputei este util doar dacă este recoltată înainte de
iniţerea terapiei antibiotice. În practică este rezervat cazurilor cu evoluţie atipică.
Metoda identifică agentul etiologic pe frotiurile colorate Gram, cu aspect
caracteristic de coci izolaţi sau "in diplo" (aspect de boabă de cafea). În cazuri de
excepţie se recurge la obţinerea secreţiilor prin puncţie-aspiraţie transtraheală sau
aspiraţie bronhoscopică.
Hemoculturile sunt pozitive pentru pneumococi în 20-30% din cazuri în
primele zile de boală.
49
Examenul sângelui evidenţiază:
- sindrom biologic de inflamaţie: leucocitoză cu neutrofilie (prezența leucopeniei
– semn de gravitate), VSH mult crescut, creşterea fibrinogenului, a proteinei C
reactive, presepsinei, procalcitoninei;
- alterarea gazelor sanguine în formele severe.
Diagnostic pozitiv
Se bazează pe 3 categorii de elemente:
- debut caracteristic brutal cu frison-febră-junghi toracic;
- sindrom de condensare pulmonară + spută ruginie + herpes;
- radiologic - opacitate triunghiulară segmentară sau lobară ± evidenţierea
germenului în spută.
Evoluţie şi complicaţii
În mod tipic, sub tratament antibiotic, febra scade după 24-48 de ore şi se
obţine afebrilitatea după câteva zile. În paralel, dispar iniţial semnele generale de
boală, apoi sindromul de condensare pulmonară clinic. Radiologic se obţine
rezoluţia completă după 3 săptămâni.
Evoluţia naturală (în absenţa tratamentului antibiotic) este de 9-15 zile,
urmată de vindecare in crisis (brusc) sau în formele severe evoluție spre complicaţii
şi deces.
Complicaţiile pneumoniei pot fi:
- pleurezie serofibrinoasă sau purulentă, abces pulmonar, suprainfecţia cu un alt
germene, rezoluţia întârziată;
- la distanţă: endocardita, pericardita purulentă, miocardita şi insuficienţa
cardiacă, meningita, icter, glomerulonefrita acută, otită.
În general, complicaţiile sunt rare sub tratament instituit corect şi precoce şi
apar la persoane vârstnice, cu afectare respiratorie preexistentă sau comorbidităţi.
Măsurile de tratament se împart în:
- terapie etiologică – terapia antimicrobiană adresată penumococului.
Antibioticul clasic este Penicilina G 4 milioane/zi (doza maximă) 7-10 zile + 3
zile în afebrilitate. În prezent, se utilizează şi amoxicilina (500 mg la 8 ore),
ampicilina, amoxicilina + acid clavulanic, per os sau injectabil. În ambulator –
de primă intenţie la tineri: macrolide (Azitromicina, Clindamicina, Eritromicina,
etc), la vârstnici: ampiciline. În formele severe sau care nu au răspuns în 48 de
ore la terapia clasică (pneumococ rezistent) se utilizează cefalosporine de
generaţie nouă (ceftriaxonă, cefotaxim etc) sau vancomicină;
- măsuri nespecifice (generale): repaus la pat în perioada febrilă şi 3 zile după
efervescenţă, alimentaţie bogată în lichide şi semilichide în perioada febrilă, cu
trecere treptată la dieta normală, hidratare 3-4 litri/zi cu aport corespunzător de
sare (în absenţa afecţiunilor cardiace sau renale); igienă locală bucală (gargară
cu soluţii bicarbonatate, glicerină), prevenirea escarelor, oxigenoterapie în
formele severe. Medicaţie asociată: antipiretice, antiinflamatorii în pleurezia
asociată, corticoterapie în formele severe;
- tratamentul complicaţiilor prin măsuri specifice;
50
- prevenţie primară sau secundară prin vaccin antipneumococic.
Pneumonia stafilococică
Agentul etiologic este Staphylococcus aureus (stafilococul auriu), coc gram
pozitiv dispus în grupuri sau în lanţuri. Pneumonia este o autoinfecţie, deoarece
germenul este saprofit al florei normale din nasofaringe. Este o formă rară dar
severă, cu mortalitate crescută, care apare la copii sau vârstnici, persoane cu
comorbidităţi, în mediu spitalicesc, în cursul epidemiilor de gripă. Infecţia se
produce pe cale bronhogenă (aspirarea secreţiilor) sau hematogenă (de la un focar
septic).
Debutul este insidios, cu febră moderată şi tuse. Ulterior febra creşte, apar
frisoane repetate, dispnee progresivă, tuse cu expectoraţie franc hemoptoică sau
muco-purulentă cu striuri sanguinolente. Obiectiv, starea generală este alterată
sever, apare cianoză a buzelor şi extremităţilor, dar fără herpes. Atrag atenţia:
- sărăcia semnelor fizice respiratorii în contrast cu severitatea tabloului clinic
general;
- caracterul de bronhopneumonie – zone bilaterale de submatitate/diminuare a
murmurului vezicular, însoţite de raluri umede/subcrepitante sau crepitante.
Evoluţia spre complicaţii (pleurezie sau piopneumotorax) este constantă.
Examenul radiologic este sugestiv pentru diagnostic în context clinic
(Fig.8):
- opacităţi infiltrative care sugerează focare bronhopneumonice;
- evoluţie caracteristică spre formare de pneumatocele (macroopacităţi cu zone de
hipertransparenţă) sau abcese cu pereţi subţiri;
- leziunile pulmonare sunt în stadii de evoluţie diferite – aspect de mozaic
radiologic;
- asociere frecventă a afectării pleurale (pleurezie, hidro-/piopneumotorax).
Bacteriologic, stafilococul poate fi evidenţiat în spută, lichidul pleural sau
în hemoculturi (în 50% din cazuri sunt pozitive). Explorarea imunologică
evidenţiează titru crescut de anticorpi anti-acid teichoic.
Tratamentul trebuie să fie precoce, intens, complex şi prelungit. Terapia
specifică antimicrobiană necesită antibiotice cu spectru larg administrate obligatoriu
pe cale i.v. sau i.m., timp de 4-6 săptămâni. Antibioticele utilizate sunt: oxacilina
asociată cu un aminoglicozid (gentamicina), sau celafosporine. În pneumonii severe
vancomicina ± gentamicina, linezolid sau imipenem. Cazurile care nu răspund
adecvat la tratament necesită asocierea celui de-al treilea antibiotic specific –
rifampicina. Tratamentul general cuprinde oxigenoterapie, corecţia deshidratării, a
şocului toxico-septic (corticosteroizi i.v. sau suport inotrop pozitiv – izoproterenol
sau dopamină). În caz de empiem pleural se recurge la pleurotomie, aspiraţie
pleurală, eventual antibioterapie locală.
51
Fig. 8. Aspect radiologic de pneumatocele la nivelul plămânului drept
(colecţie Clinica I Medicală Cardiologică)
Pneumonii cu germeni gram negativi

Au frecvenţă în creştere. Agenţii etiologici sunt Klebsiella pneumoniae
(bacilul Friedlander), Pseudomonas aerugionosa (bacilul piocianic), Escherichia
coli, Proteus, Hemophilus influenzae, Legionella pneumophila, etc. Frecvent apare
la persoane tarate sau este nosocomială. Infecţia se produce prin aspirarea secreţiilor
din orofaringe.
Debutul este acut şi zgomotos, manifest prin hipotensiune arterială, greţuri,
vărsături, alterarea stării de conştienţă, febră, expectorație sangvinolentă. Tabloul
clinic este de bronhopneumonie sau pneumonie cu stare toxică. Simptomele şi
semnele respiratorii nu au particularităţi. Examenul fizic evidenţiază sindrom de
condensare pulmonară, uneori sindrom pleural. Biologic: leucocitoză moderată,
adesea leucopenie; sindrom inflmator. Radiologic aspectul este de
bronhopneumonie, uneori aspect de confluare a opacităţilor lobulare şi afectarea
unui lob (Fig. 9). Infecţia cu Klebsiella produce un aspect particular de opacitate
masivă lobară (bloc negru) situată predilect în lobii superiori (Fig.10). Identificarea
germenului este diagnostică doar prin hemoculturi sau culturi din lichidul pleural.
Evoluţia spre abcedare este frecventă, în special în infecţia cu Klebsiella.
Complicaţiile sunt frecvente şi severe prin eliberare de endotoxine: empiem pleural
(30% din cazuri), detresă respiratorie, şoc toxico-septic, insuficienţă renală acută,
coagulare diseminată intravasculară, complicaţii la distanţă, mai rar pneumonie
necrotizantă, deces (40% din cazuri).
Tratamentul este întotdeauna i.v., durează minim o lună, şi este empiric
până la evidenţierea germenului. În general se utilizează asocieri de antibiotice cu
spectru larg, deoarece aceste pneumonii survin la persoane tarate şi sunt severe.
Asocierile recomandate sunt: fluorochinolonă (ciprofloxacină) + cefalosporină (sau
imipenem, aztreonam, ticarcilină/clavulanat) sau aminoglicozid.
52
Fig. 9. Aspect de opacităţi macronodulare, multiple în ambii plămîni. Se
observă tendinţa la confluare la nivelul lobului superior stâng. Imaginea din dreapta
diferă prin mărimea opacităţilor care sunt de dimensiuni foarte mici, aspect sugestiv
de bronhopneumonie TBC (miliaraTBC) (după Bârsăşteanu M [3])
Fig. 10. Aspect radiologic de pneumonie cu Klebsiella cu afectarea lobului

superior stâng. Acelaşi caz în imaginea din dreapta în care se observă apariţia unui
mic revărsat pleural drept (după Bârsăşteanu M [3])
Pneumonia cu Legionella este o formă particulară prin calea de

transmitere – inhalarea vaporilor de apă contaminaţi din sistemele de aer condiţionat
sau echipamentele respiratorii (ventilatoare artificiale din secţiile ATI). Germenul
afectează pacienţii imunodeprimaţi sau internaţi în secţiile ATI, mai rar există
epidemii hoteliere. Tabloul clinic nu este caracteristic, predomină manifestările
generale, dar se pot asocia și manifestări digestive (diaree, vărsături, dureri
abdominale), neurologice (confuzie, cefalee, agitație) sau renale (oligurie). Este
sugestivă discordanţa dintre evoluţia clinică favorabilă şi extensia modificărilor
radiologice (focare de condensare care confluează). Diagnosticul necesită izolarea
53
agentului etiologic (!detecţia în urină se face rapid, inclusiv sub tratament) sau
testare serologică. Tratamentul specific este cu macrolide (eritromicină,
claritromicină sau azitromicina) sau fluoroqinolone, timp de 10-14 zile.
Pneumonia cu mycoplasme
Agentul etiologic este Mycoplasma pneumoniae. Infecţia apare la grupe de
vârstă tinere, aproape exclusiv la indivizi anterior sănătoşi. Sunt pneumonii
comunitare, uneori cu aspect epidemic, transmitere pe cale aeriană.
Debutul este insidios cu simptome generale, tabloul clinic este cel mai
frecvent de traheobronşită acută sau afectare a căilor aeriene superioare (otită,
rinoree, faringită, laringită, sinuzită). Pneumonia este rară (5% din cazuri),
predomină tusea iritiativă, emetizantă, absenţa în mod caracteristic a sindromului de
condensare pulmonară. Sunt frecvente manifestările extrapulmonare (erupţii
cutanate variate) asociate cu conjunctivită şi faringită, manifestări neurologice
severe (în special la copil), mai rar miopericardită, bloc atrioventricular total, artrită
migratorie, afectare oculară. Frecvent, persistă hiperrectivitate bronșică. Din acest
motiv, pneumonia este numită atipică primară. Radiologic aspectul este de afectare
interstiţială în lobii inferiori (Fig. 11) cu rezoluţie rapidă. Diagnosticul
microbiologic se face prin culturi pe medii speciale, explorarea serologică este mai
rapidă (titruri crescute de Ac specifici de tip IgM).
Tratamentul este empiric până la confirmarea diagnosticului. Antibioticele
recomandate sunt macrolidele, doxiciclina sau fluorochinolone. Durata
tratamentului este de 10-14 zile.
Fig. 11. Aspect radiologic de pneumonie interstiţială. Detaliu în imaginea din

dreapta (după Bârsăşteanu M [3])
Pneumonia cu Chlamydia
Agentul etiologic este Chlamiyida psitaci. Este o pneumonie comunitară
relativ frecventă (10% din cazuri) dar subdiagnosticată. Majoritatea cazurilor sunt
sporadice, dar poate apărea în colectivităţi închise. Transmiterea este pe cale
aeriană, sursa sunt păsările (porumbei, papagali, canari, fazani, găini).
54
Majoritatea infecţiilor sunt subclinice şi apar la adulţi şi vârstnici. De obicei
manifestările sunt de faringo-laringită asociate unui focar de crepitante, iar
radiologic apare condensare subsegmentară sau leziuni infiltrative nesistematizate.
Pot apărea manifestări extrapulmonare polimorfe (pericardită, icter, splenomegalie,
meningoencefalită, tulburări acute gastrointestinale, tiroidită, febră). Sindromul
biologic de inflamaţie este modest, diagnosticul este serologic (titru crescut de Ac
IgM anti-Chlamydia). Tratamentul este cu tetraciclină 2g/zi sau macrolide timp de
14 zile.
Pneumonia cu germeni anaerobi

Este o formă rară care apar în principal prin mecanism de aspiraţie la
persoane susceptibile (pacienţi neurologici, cu infecţii severe în sfera ORL sau
buco-dentară). Există 4 forme clinice: pneumonia de aspiraţie, pneumonia
necrotizantă, abces pulmonar, empiem pleural. Diagnosticul este sugerat de:
simptome şi semne clinice şi radiologice de pneumonie produsă prin aspiraţie +
halenă şi spută fetide + evoluţie rapidă şi severă. În acest caz diagnosticul
bacteriologic este important. Tratamentul este cu penicilină în doze mari 12-20
mil/zi sau asociere de penicilină (sau clindamicină) + metronidazol timp de 4-6
săptămâni. Se asociază măsuri măsuri generale comune formelor severe.
Pneumonii virale
Cel mai frecvent se produc în cursul epidemiilor de gripă. Există mai multe
tipuri de virusuri gripale implicate (A, B, C). Virusul gripal A este cea mai comună
cauză şi produce formele cele mai severe. Tulpinile care circulă în prezent sunt
virusul AH1N1, AH3N3 şi B. Calea de transmitere este directă aerogenă.
Persoanele cu risc sunt vârstele extreme, pacienţi taraţi, personalul medical.
Manifestările clinice sunt semne de infecţie a căilor aeriene superioare, febră,
mialgii, artralgii, cefalee. Afectarea pulmonară apare în cursul
epidemiilor/pandemiilor şi sunt severe sau mortale. Pneumoniile sunt de 3 tipuri:
- virală primară – cu evoluţie rapidă spre detresă respiratorie acută, aspect
radiologic evolutiv cu tendinţă de opacifiere a ambilor plămâni (˝plămân alb˝).
În cazurile cu evoluţie favorabilă se dezvoltă fibroză pulmonară. Tratamentul
este al unei pneumonii severe (simptomatic, oxigenoterapie, suport inotrop,
corticosteroizi), iar după confirmarea etiologică antivirale (de ex. oseltamivir,
amantadină, ribavirină etc);
- bacteriană secundară – este de fapt o complicaţie a infecţiei gripale prin
suprapunerea infecţiei bacteriene, cel mai frecvent cu pneumococ (la persoane
anterior sănătoase), Hemophilus influenzae, gram negativi sau anaerobi.
Tabloul clinic are un aspect bifazic tipic: perioadă de gripă definită – afebrilitate
câteva zile – febră, frison, tuse cu spută purulentă/hemoptoică, dureri toracice
de tip pleural. Radiologic se confirmă sindrom de condensare lobar sau
segmentar. Tratamentul este cu antibiotice cu acţiune antistafilococică sau pe
germeni gram negativi până la confirmare etiologică;
- mixtă virală şi bacteriană – este forma cea mai severă cu mortalitate până la
50% din cazuri.
55
Complicaţiile gripei sunt şi extrapulmonare, cel mai frecvent miopericardita
la adult, sindromul Reye la copil, mai rar afectare neurologică.
Cel mai eficient tratament este cel profilactic prin vaccinare antigripală
pandemică.
B. Pneumonia nosocomială
Este pneumonia care apare la 48-72 ore de la internarea în spital.
Formă particulară: pneumonia asociată ventilaţiei pulmonare – apare după
48 ore de intubație și ventilație mecanică.
Mortalitatea poate atinge 50% din cazuri, în funcție de etiologie și factorii
de risc.
Clasificare:
- după severitate: uşoară, moderată, severă
 Severă: necesită internare ATI, insuficienţă respiratorie, sepsis/disfuncţie
multiplă de organ (şoc, IRA, afectare neurologică).
- cu/fără factori de risc specifici:
 vârste extreme, BPOC, diabet zaharat, alcoolism, malnutriţie,
imunodepresie, pacienţi terminali;
 ventilaţia mecanică prelungită, IOT, sedative, ATB, corticoterapie,
citostatice prelungite, intervenţii chirurgicale toraco-abdominale.
Etiologie
Profilul etiologic diferă considerabil față de pneumonia comunitară, fiind
incriminate frecvent microorganisme care colonizează cavitatea orofaringiană.
Majoritatea pneumoniilor nosocomiale sunt determinate de bacili gram negativi (E.
coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) și
de S. aureus. Se raportează și o etiologie plurimicrobiană în 40 % din cazuri.
Etape de diagnostic:
- suspiciune clinico-biologică:
- secreţii traheobronşice purulente;
- febră persistentă > 38º C sau hipotermie;
- leucocitoză/leucopenie persistente;
- aspect dinamic al imaginii radiologice;
- se recomandă examen microbiologic.
Conduita terapeutică:
Terapia este complexă, individualizată. Se utilizează antibioterapie
empirică, ulteripr dirijată în funcție de antibiogramă, în asociere.
Prevenție
- spălatul mâinilor și utilizarea mănușilor de unică folosință;
- poziția semișezândă a pacientului;
- aspirarea secrețiilor subglotice la pacienții intubați;
- nutriția enterală;
- trebuie evitate sedarea excesivă și reintubarea.
56
TUBERCULOZA PULMONARĂ
Definiție
Tuberculoza (TB) pulmonară este o boală infecto-contagioasă cu evoluție
cronică și răspândire largă în populație, determinată de specii patogene de
Mycobacterii.
Noțiuni de epidemiologie
TB pulmonară este o afecțiune epidemică având în vedere numărul mare de
infectări (30% din populația globului) și de cazuri confirmate (5-10% din cei
infectați) la nivel global. Odată cu apariția pandemiei de COVID-19 numărul
cazurilor raportate a scăzut, ceea ce nu reflectă realitatea.
Incidența maximă a bolii rămâne în Africa și sud-estul Asiei. În România,
deși există tendința la scăderea numărului de cazuri, incidența este îngrijorătoare.
Astfel, dacă incidența medie în statele Uniunii Europene este de 9,7/100.000
locuitori, în România este raportată la 59,9/100.000 locuitori și predomină în
județele din sud și est.
O problemă este și rezistența la medicație, raportată la 3,4% din cazuri.
Principalii factori de risc sunt fumatul, diabetul zaharat, silicoza, SIDA,
scăderea ponderală semnificativă și malnutriția, tratamentul cu imunosupresoare,
neoplaziile și bolile autoimune, boala cronică de rinichi în dializă, consumul de
droguri, condițiile de viață precare. Toți acești factori pot favoriza infectarea și
reactivarea bolii.
Tuberculoza pulmonară este o problemă majoră de sănătate publică pentru
care există programe adresate urmării evoluției epidemiologice și intervențiilor de
prevenție și control. Un astfel de program este "TB End Strategy". În 2015 de
exemplu, acest program anunța o reducere cu 50% a prevalenței bolii la nivel global
comparativ cu anul 1990. Același program își propune eliminarea TBC pulmonare
ca problemă de sănătate publică (1 caz la 1 milion locuitori) până în 2050. Aceeași
strategie aplicată în România se referă la măsuri planificate până în 2035.
Obiectivele pînă în 2035 sunt reducerea incidenței TBC cu 90% și a numărului de
decese cu 95% comparativ cu 2015.
Etiopatogenie și morfopatologie
TB este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob mic, cu rată
de diviziune lentă (16-20 ore) numai în ţesuturile organismului parazitat, care poate
persista în picăturile de aerosoli uscate 8 luni. Mycobacterium tuberculosis aparține
“complexului M. Tuberculosis“ din care mai fac parte și alte mycobacterii ca M.
Bovis, M. Africanum, M. Canetti, M. microti.
Mycobacterium tuberculosis este cunoscut și ca bacilul Koch, după numele
cercetătorului care l-a descoperit în 1882. Robert Koch publică și date despre
metodele de cultură și de identificare a acestuia, reușește să obțină o formă
inactivată a bacilului pe care o numește tuberculină. Pentru aportul la studiul TB,
Koch primește Premiul Nobel pentru Fiziologie și Medicină în 1905.
Mycobacterium tuberculosis se caracterizează printr-un înveliș bogat în lipide, ceea
57
ce conferă acido-rezistență. De aceea, pentru evidențierea microscopică sunt
necesare colorații speciale.
Transmiterea se face de la om la om, pe cale aeriană, prin picăturile
Pflügge. Bacilii pot persista în aerul dintr-o încăpere până la câteva ore. De aceea se
transmite mai ușor în spațiile închise, aglomerate, slab ventilate. Bacilii inhalați
ajung prin căile aeriene în parenchimul pulmonar și se cantonează în alveole.
Majoritatea persoanelor (peste 90%) care vin în contact cu bacilul Koch sunt
asimptomatice, doar 5-10% fac boala manifestă.
Dacă răspunsul imun este eficient, granulocitele intră în conflict cu bacilul
Koch și provoacă pneumonita focală (inflamația alvelolelor). Aceasta etapă este
numită primoinfecție și în marea majoritate a situațiilor este asimptomatică și este
urmată de faza latentă. În 95% dintre cazuri, infecția latentă este asimptomatică
pentru că, după maxim 21 zile, replicarea este suprimată de macrofage şi limfocitele
T. Consecința morfopatologică este formarea de granuloame. În interiorul
granulomului se găsesc bacili dormanți care pot supraviețui ani de zile (Fig. 12,
Planșa I).
Evoluția ulterioară depinde de echilibrul dintre rezistența gazdei și virulența
bacililor.
În organismele sănătoase infecția este eliminată. Morfopatologic,
granulomul se transformă în nodul fibro-calcar. Infecția nu este transmisibilă în faza
primară. Pacienții cu infecții latente nu sunt niciodată contagioși.
Dacă mecanismele imune sunt ineficiente, infecția devine activă și pacientul
este contagios. Persoanele infectate fac boala activă cel mai frecvent în primii 2 ani
de la primoinfecție, dar reactivarea poate apărea și după zeci de ani. În această fază,
macrofagele sunt distruse de către bacilii tuberculoși. Rezultatul este formarea de
cazeum din cauza inflamației și distrugerii celulare. Procesul se numește necroză de
cazeificare. Acest proces implică distrugerea peretelui alveolar și răspândirea
infecţiei la alte alveole, distrugerea parenchimului pulmonar.
Odată cu stabilizarea și vindecarea infecției sub tratament, inflamația și
distrucția tisulară este înlocuită de fibroză. Țesutul afectat este înlocuit de cicatrici
și cavități cu material necrotic de cazeificare. În cursul infecției active, unele
cavități comunică prin fistule cu bronșiile, ceea ce duce la eliminarea prin tuse a
bacililor activi și contaminarea altor persoane. Se estimează că un pacient cu
infecție activă poate infecta la rândul său 10-15 persoane/an. Dacă este tratat,
pacientul devine necontagios în 14 zile.
Înafară de TB pulmonară există și forma secundară numită TB
extrapulmonară, care apare prin extensie pe cale hematogenă la alte organe. Cea
mai frecventa formă este TB ganglionară. Cea mai gravă formă din cauza
mortalității ridicate la extremele de vârstă este TB meningeană. Alte localizări sunt:
osteo-articulară, uro-genitală, poliserozita (localizare în pericard, pleură, peritoneu),
gastro-intestinală, în sfera ORL, oculară, cutanată.
Dacă încărcătura microbiană diseminată pe cale sanguină este mare se
produce răspândirea difuză numită TB miliară (diseminată). Apar focare mici,
vizibile la nivelul țesuturilor. Este o formă cu potențial ridicat de mortalitate, mai
ales la copii și imunodeprimați.
58
Diagnostic
Tablou clinic
Simptomele și semnele din TB pulmonară sunt nespecifice și se instalează
lent. În TB miliară tabloul clinic este zgomotos.
Simptomele și semnele sunt:
- respiratorii: tuse persistentă cu expectoraţie, hemoptizie, dureri toracice,
dispnee, wheezing localizat;
- generale: scădere ponderală, febră/subfebrilitate, transpirații nocturne, astenie,
pierderea apetitului.
Cheile pentru diagnosticul clinic sunt:
- semne asociate: spute hemoptoice, scădere ponderală, transpiraţii nocturne;
- durata simptomelor peste 3 săptămâni;
- context epidemiologic semnificativ (contact cu bolnav TB, TB în antecedente);
- prezenţa factorilor şi afecţiunilor favorizante.
În miliara TB debutul este acut, cu astenie, inapetență, scădere ponderală,
febră. În perioada de stare, febra este înaltă (39-40°C), neregulată, oscilantă, starea
generală este profund alterată, apar tuse, astenie intensă, polipnee, cianoza,
tahicardie și transpirații.
Explorări paraclince
Confirmarea diagnosticului este bacteriologică și radiologică. La aceste
teste se adaugă testarea infecției latente la persoanele cu risc crescut de TB.
Diagnosticul bacteriologic este esențial și se poate realiza din:
- examenul de spută spontană (sunt necesare 3 probe în 24 ore, fiecare probă de
minim 5 ml) – principala metodă de diagnostic;
- spălătură/aspirat bronşic, lavaj bronho-alveolar;
- material de biopsie bronşică, aspiraţie transbronşică, lavaj gastric etc.
Examinarea microscopică este testul inițial și se realizează din proba de
spută prelucrată prin metode speciale (decontaminare cu NaOH și centrifugare).
Evidețierea bacililor Koch se face cu colorația Ziehl-Neelsen care utilizează fucsia
(se observă bacilul roșu pe fond albastru). Se mai poate identifica prin microscopie
fluorescentă, sau prin colorare cu rodamină-auramină. La ora actuală există cel
puțin 5 tipuri de teste care cresc cantitatea de material genetic (teste de amplificare a
acidului nucleic) și pot confirma prezența bacilului Koch în 24-48 ore.
Cultivarea pe medii speciale este necesară pentru că bacilul Koch are
creștere lentă și astfel poate fi insuficientă examinarea directă, microscopică. Se
utilizează medii de creștere rapidă în 21 de zile (MGIT 960). Standardul pentru
izolarea mycobacteriilor este inocularea pe cel puţin un tub cu mediu solid şi
obligatoriu unul cu mediu lichid (de exemplu sistemul MGIT care conţine mediul
Middlebrook sau sistemul Bactec 460 TB). Există posibilitatea identificării rapide
pe medii de cultură prin teste de imunocromatografie în 15 minute, devenind astfel
comparabile cu metodele moleculare. Aceste teste necesită însă laboratoare
speciale.
Genotiparea și secvențierea sunt necesare pentru că există mai multe specii
care pot determina tuberculoza la om. Este necesară izolarea M. Tuberculosis care
59
este cea mai frecventă. Metoda se bazează pe izolarea ADN-ului specific și este
urmată de analiza secvențelor de ADN.
Testarea sensibilității la medicamente este foarte importantă și obligatorie
în recăderi pentru că un procent semnificativ de bacili Koch este rezistent la
regimurile clasice. Din acest punct de vedere TB se clasifică în: chimiosensibilă,
multidrog-rezistentă și cu rezistență extinsă la tratament. Testele de susceptibilitate
la medicamente ar trebui efectuate la toți pacienții pentru un regim terapeutic
eficient. Testele moleculare noi pot detecta rezistența la rifampicină și izoniazidă
într-o probă de spută în câteva ore.
Imunodiagnosticul tuberculozei
Are ca scop depistarea populației cu risc de TB, respectiv depistarea celor
cu infecție latentă. Testele utilizate sunt de două tipuri:
1. teste serologice – bazate pe reacția antigen-anticorp. Există foarte multe
tipuri de teste, și deși pot fi utilizate în sistemul de asistență primară, nu sunt
recomandate și nu înlocuiesc examenul microscopic.
Cel mai vechi test este testul cutanat la tuberculină cunoscut și ca testul
Mantoux. Testul se bazează pe reacția de hipersensibilitate întârziată produsă de un
amestec standardizat de antigeni ai complexului M. Tuberculosis (PPD – derivat de
proteine purificate (purified protein derivative)). Amestecul este administrat strict
intradermic pe fața anterioară a antebrațului (5 U PPD – 0,1 ml). Reacţia de
hipersensibilitate întârziată duce la acumularea locală de celule mononucleare și
este vizibilă ca zonă de induraţie la locul injectării.
Reacția apare atât în infecția latentă cât și în infecția activă, pe care nu le
poate diferenția. Reacția pozitivă, care înseamnă zonă de eritem sau induraţie ≥ 10
mm semnifică doar expunere la TB și poate apărea și la cei vaccinați. Interpretarea
se face prin măsurarea diametrului maxim transversal la 72 ore. Nu se măsoară
eritemul din jurul indurației. O reacție cu un diametru de 5 mm este considerată
pozitivă la pacienții imunodeprimați, cu risc mare de apariție a TB (pacienți cu
SIDA, transplant de organe, tratament imunosupresor). Dacă s-au făcut testări
succesive la interval de două luni, interpretarea se va face astfel:
a. viraj tuberculinic – trecerea de la o reacție negativă la una pozitivă,
semnifică infecție recentă;
b. salt tuberculinic – creșterea diametrului ≥ 10 mm față de testarea
anterioară are semnificație incertă.
La interpretare se folosește și aspectul calitativ după scara Palmer (tip I-IV).
2. teste bazate pe producerea de interferon gama – măsoară interferonul
gama eliberat de limfocitele T după stimularea cu antigene specifice de M.
tuberculosis și detectat ulterior prin metoda ELISA. Un astfel de test este
Quantiferon-TB Gold.
Diagnosticul radiologic este obligatoriu pentru diagnostic. O radiografie
normală exclude TB pulmonară!
Recunoașterea TB pulmonare se bazează pe o serie de caracteristici:
- localizare preferenţială în lobii superiori;
- leziuni cu aspect polimorf, asociere de leziuni;
- afectare simultană a mai multor lobi uni-/bilateral.
Leziunile sunt extrem de polimorfe, dinamice la examinări succesive,
asociate (Fig. 13).
60
În funcție de tipul de infecție și de evoluție se pot evidenția adenopatii
hilare sau mediastinale, condensări care sugerează proces pneumonic sau
bronhopneumonic, miliara TB, pleurezie, atelectazii, leziuni infiltrative, cavitare,
fibrotice (în TB secundară a adultului).
A. B.
C. D.
E.
Fig. 13. A. Infiltrat TB subclavicular stâng. B. Cavernă TB subclavicualră

stângă. C. Leziuni fibro-cavitare multiple. D. Fibroză TB apicală dreaptă. E. Miliară
acută TBCradiologic și corespondentul la CT toracic
(adaptat după https://www.slideshare.net/tmihaescu/aspecte-rodiologice-in-tbc)
61
Alte teste utile
După confirmarea diagnosticului este utilă depistarea infecției cu HIV.
Urmărirea sindromului biologic de inflamație, hemoleucogramei, a funcției
hepatice și renale este necesară pentru monitorizarea evoluției și a reacțiilor adverse
medicamentoase.
Tratamentul TB pulmonare este de prevenție și curativ.
I. Măsurile de profilaxie și combatere a răspândirii bolii se adresează:
a) izvorului de infecție – constau în:
- depistarea, izolarea cazurilor obligatoriu în spital până la negativarea produselor
patologice, declarare nominală lunară;
- testarea contacţilor prin intradermoreacție la tuberculină. În caz de reacţie
pozitivă se continuă cu examen radiologic. În caz de reacție negativă contacții
sunt revaccinaţi.
- testarea contacţilor suspecţi și prin examen spută.
b) căilor de transmitere – constau în dezinfecţie periodică de focar;
c) receptivilor – constau în:
- vaccinare BCG (bacilul Calmette-Guerin) la nou-născuţi;
- chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazida) 6-9 luni;
- examene radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (căsătorie, angajare,
etc);
- măsuri de educaţie sanitară a populaţiei.
În România, conform Ghidului Metodologic de Implementare a
Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei,
vaccinarea BCG este indicată tuturor nou-născuților la vârsta de 2-7 zile (dacă nu
există contraindicații), înainte de externarea din maternitate și fără testare
tuberculinică prealabilă. Dacă vaccinarea nu s-a putut efectua în maternitate, se
poate realiza de medicul pneumolog până la vârsta de 3 luni, tot fără testare la
tuberculină. După această vârstă, până la 4 ani, vaccinarea se va efectua cu testare
prealabilă la tuberculină și scrisoare de la medicul de familie care să ateste starea de
sănătate a copilului și ultimul vaccin efectuat.
II. Tratamentul curativ
Este obligatorie izolarea pacienților. Tratamentul constă în administrarea de
antibiotice după scheme standardizate, cu durată prelungită, în funcție de tipul de
infecție TB.
În cazul tuberculozei latente, pacienții sunt tratați pentru a stopa evoluția
către infecția activă. Se administrează un singur tip de antibiotic, de obicei
izoniazida, timp de 9 luni.
În infecția activă se folosesc combinații de antibiotice pentru a reduce riscul
de apariție a rezistenței.
Organizația Mondială a Sănătății recomandă terapia sub observare directă,
în care pacientul își administrează medicația sub supravegherea directă a unui cadru
medical.
Drogurile de primă linie sunt izoniazida (HIN), rifampicina (RIF),
pirazinamida (PZA) și etambutolul (EMB) care sunt utilizate în combinație în
62
regimuri standardizate. În România, în formele severe se folosește și Streptomicina
ca drog de primă linie.
Drogurile de linia a 2-a sunt numite și antibiotice de rezervă. Sunt utilizate
în caz de chimiorezistenţă la medicaţia esenţială sau intoleranţă/contraindicații:
aminoglicozide (kanamicina, amikacina, viomicina etc), capreomicina, bedaquilina,
delamanid. Etionamida, ciclosterina și acidul paraaminosalicilic sunt mai puțin
eficiente și au mai multe efecte toxice.
Rezistenţa la medicație apare prin mutaţie genetică spontană și este
favorizată de tratamentul incomplet sau monoterapie.
La ora actuală se pot utiliza și droguri cu acțiune TB recent descoperită:
derivaţi de rifampicină (rifabutin, rifapentrin) sau fluorochinolone (ciprofloxacin,
ofloxacin) etc.
Pentru standardizarea terapiei trebuie definite următoarele situații:
- recidivă – un episod nou de TB la un pacient considerat vindecat după schemă
completă de tratament;
- eşec – administrarea unei noi scheme de tuberculostatice deoarece schema
anterioară nu a realizat vindecarea; pacientul rămâne pozitiv la examenul
bacteriologic în cultură sau redevine pozitiv în luna a 5-a de tratament corect
administrat;
- abandon – pacient care nu a completat tratamentul antituberculos și necesită
reluarea tratamentului.
Regimuri terapeutice
Regimul I se utilizează în TB nou diagnosticată și are o durată de 6 luni:
- faza inițială cu durată de 2 luni: HIN + RIF + PZA + EMB;
- faza de continuare cu durată de 18-31 săptămâni în care se întrerup PZA și
EMB.
În ambele faze, în funcție de schemă, medicația se administrează în
regimuri de 7/7, 5/7, 1/7, 2/7. Terapia se monitorizează atent pentru că medicația are
efecte toxice multiple.
Regimul II se aplică în recădere, eșec sau abandon terapeutic. Poate dura
18-24 luni cu cel puţin 4 antibiotice.
Dacă pacienții au reacții adverse severe la tratament sau TB rezistentă la
drogurile de primă linie se utilizează droguri de a doua linie și medicație adjuvantă.
De regulă, sunt utilizate cel puţin 5 medicamente antituberculoase eficiente, cel
puțin 20 de luni.
Schema de tratament în acest caz este individualizată.
Uneori poate fi necesară rezecția chirurgicală a zonei pulmonare afectate.
III. Tratamentul chirurgical constă în rezecția focarelor de țesut pulmonar
necrotic la pacienții cu TB multidrog rezistentă sau cu rezistență extinsă la
tratament. Alte tehnici sunt pneumotoraxul terapeutic pentru punerea în repaus a
plămânului bolnav sau toracoplastia.
63
SUPURAȚII BRONHO-PULMONARE
Definiţie
Supuraţiile pulmonare reprezintă un grup de afecţiuni de etiologie
infecţioasă caracterizate prin inflamaţie purulentă a parenchimului pulmonar cu
evoluţie spre necroză şi excavare, iar clinic prin bronhoree purulentă
patognomonică.
Clasificarea supuraţiilor pulmonare

Poate fi făcută după criterii diferite:
- după etiologie: bacteriene, fungice, parazitare;
- după sediu: pulmonare parenchimatoase (abcesul pulmonar) sau bronşice (la
nivelul unei bronşiectazii), pleurale (empiem);
- după evoluţie: acute (în primele 4-6 săptămâni de evoluţie), cronice (> 6
săptămâni);
- după terenul pe care survin: primitive (pe plămân indemn) sau secundare (pe
leziuni preexistente: cancer bronho-pulmonar, chisturi, corpi străini,
pneumonii);
- după mecanismul de producere: bronhogene (prin aspiraţie), hematogene (din
focare extrarespiratorii), prin contiguitate transdiafragmatic de la abcese
hepatice, chist hidatic etc.
ABCESUL PULMONAR
Este forma cea mai comună a supuraţiilor pulmonare caracterizată prin

focare circumscrise de inflamaţie purulentă. Abcesul poate fi unic sau multipu.
Când abcesul este multiplu şi cu diametru al cavităţilor mic (< 2 cm) se defineşte o
formă particulară de supuraţie numită pneumonie necrotizantă.
Epidemiologie
Nu este cunoscută incidenţa exactă. După introducerea antibioticelor,
incidenţa s-a redus considerabil. În România se internează anual circa 3000 de
cazuri de abcese pulmonare şi empieme.
Etiopatogenie
Abcesele pulmonare pot fi provocate de majoritatea agenţilor etiologici ai
pneumoniilor, astfel încât flora poate fi polimorfă. Sursele de infecţie sunt în
general endogene. Germenii implicaţi aparţin florei bacteriene anaerobe şi aerobe
care colonizează în mod normal cavităţile naturale ale organismului.
În abcesele primitive predomină germenii anaerobi care se găsesc asociaţi
(Fusobacterium, Peptostreptoccocus, Bacteroides spp., Veilonella, mai rar
Clostridium).
În abcesele secundare, care survin pe leziuni pulmonare pre-existente,
predomină bacteriile aerobe (stafilococul auriu, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter spp., Seratia spp., mai rar Nocardia la imunodeprimaţi, Pneumocystis
64
carini la cei infectaţi cu HIV etc). Germenii anaerobi sunt inconstanţi şi rar întâlniţi.
Excepţional abcesele pot fi micotice sau parazitare.
Mecanismul de producere cel mai important este aspiraţia florei şi
conţinutului orofaringian în plămâni, în situaţii care dereglează mecanismul tusei şi
deglutiţiei:
- alterarea stării de conştienţă în narcoză, comă, etilism, traumatism cranian,
accidente vasculare cerebrale etc;
- tulburări de deglutiţie – stenoze esofagiene, acalazie, sindrom pseudobulbar etc;
- intervenţii în sfera ORL sau tratamente stomatologice.
Mai rar intervin diseminarea hematogenă din focare septice de la distanţă
sau prin contiguitate de la focare juxtarespiratorii (abces subfrenic).
Condiţiile favorizante includ:
- boli pulmonare preexistente care creează condiţii locale pentru supuraţie:
bronşiectazii, fibroza chistică, obstrucţii bronşice;
- stări de imunodeficienţă primară sau dobândită (diabet zaharat, tratamente cu
citostatice sau imunosupresoare, insuficiența hepatică sau renală, neoplasme
etc);
- intervenţii chirurgicale toracice.
Morfopatologie
Abcesul pulmonar are 3 faze evolutive (Fig. 14, Planşa I):
- faza de constituire (focar închis) care constă în trecerea de la alveolita banală a
unui proces de condensare pulmonară la alveolita supurată; în această fază
abcesul este o colecţie purulentă delimitată de ţesut pulmonar inflamat;
- vomica – stadiul de evacuare a conţinutului purulent;
- focar deschis – stadiul de cavitate pulmonară care comunică cu bronşiile.
Abcesul devine o cavitate cu perete intern acoperit cu secreţii purulente, iar
bronşiile adiacente sunt edemaţiate, unele colabate, altele dilatate. Parenchimul
pulmonar de vecinătate are structură modificată şi vascularizaţie intensă.
Tablou clinic
Simptomele şi semnele clinice variază în funcţie de stadiul evolutiv
anatomo-patologic.
În faza de constituire (supuraţie închisă) manifestările se pot instala
insidios şi sunt de tip pseudogripal, pot simula o pneumonie sau sunt brutale (stare
septică cu punct de plecare neprecizat). Este sugestiv istoricul recent de aspiraţie (1-
2 săptămâni) în prezenţa condiţiilor favorizante. Clinic se asociază stare septică,
leziuni în sfera buco-dentară sau focar la distanţă, sindrom de condensare
pulmonară ± pleural (prin fistulizare în pleură). Pacientul poate asocia febră,
mialgii, inapetență, stare generală alterată.
Faza de supuraţie deschisă apare după 5-10 zile şi se traduce prin
exacerbarea tusei, urmată de semnul caracteristic – bronhoree (vomică, spută
purulentă abundentă). Vomica este cel mai frecvent fracţionată (eliminare a cel
puţin 50 ml). Forma clasică de vomică masivă brutală este rar întâlnită.
Caracteristicile sputei sunt:
- cantitate de 100-300 ml în 24 ore;
65
- fetidă în 50% din cazuri (semn caracteristic pentru infecţia cu germeni
anaerobi);
- stratificată în mometul colectării: bazal strat grunjos (detritus necrotic), mediu
strat purulent galben-verzui, superior secreţie spumoasă.
Trecerea la această fază este însoţită de ameliorarea pasageră a stării
generale, urmată de febră oscilantă, neregulată, transpiraţii nocturne, hemoptizie
(25% din cazuri), durere toracică de tip pleural, anorexie.
Semnele fizice nu sunt specifice, poate exista sindrom de condensare
pulmonară, suflu cavernos în faza de evacuare, sindrom pleural în asocierea
empiemului. Hipocratismul digital apare la câteva săptămâni ca semn de hipoxie în
absenţa tratamentului adecvat. Evoluţia prelungită duce la paloare, scădere
ponderală marcată (7-10 kg), degradarea stării generale de sănătate.
Examenul radiologic permite confirmarea diagnosticului în faza de
supuraţie deschisă. Semnul caracteristic este imaginea hidroaerică intrapulmonară,
solitară, cu contur gros şi net, cu ax mare vertical, diametru de 3-5 cm şi nivel de
lichid orizontal (Fig. 15). Localizarea de elecţie a abceselor primitive este în
plămânul drept, în segmentul axilar superior sau segmentul Fowler. Abcesele
secundare au topografia leziunii bronho-pulmonare primitive. În faza de supuraţie
închisă aspectul nu este caracteristic, abcesul se prezintă ca o opacitate focală
imprecis delimitată. Un semn important este variaţia dimensiunilor şi a nivelului de
lichid între examinări.
Bronhoscopia şi examenul CT toracic sunt utilizate în cazurile cu diagnostic
dificil. Indicaţiile bronhoscopiei sunt tabloul clinic şi radiologic atipic, fără factori
predispozanţi, răspunsul inadecvat la tratament sau în suspiciunea de cancer bronho-
pulmonar, corp străin. Bronhoscopia poate preciza diagnosticul etiologic cât și viză
terapeutică (aspirație sau extracție de corp străin). Examenul CT toracic este folosit
pentru a diferenţia apartenenţa supuraţiei la parenchimul pulmonar (abces) sau la
pleură (empiem – infecţie purulentă limitată la spaţiul pleural) (Fig. 16).
Fig. 15. Imagine tipică de abces pulmonar în evoluţie. În imaginea din stânga abces
pulmonar stâng înainte de evacuare, imaginea din centru abces pulmonar drept în curs
de evacuare, imaginea din dreapta acelaşi abces evacuat (după Lieberman G [4])
66
Fig. 16. Aspect de abces pulmonar la examenul CT toracic
(după Lieberman G [4])
Date de laborator – există sindrom biologic de inflamaţie intens exprimat,

anemie normocromă normocitară. Cultura din spută şi hemoculturile sunt utile
pentru depistarea germenilor aerobi. Examinarea sputei purulente necesită tehnici
speciale de prelucrare pentru eliminarea florei de contaminare. În acelaşi scop se pot
utiliza puncţia aspiraţie transtraheală sau transtoracică. Aceste metode sunt indicate
pentru diagnosticul diferenţial al unui cancer bronho-pulmonar excavat. Culturile
din lichidul de empiem (asociat în 30% din cazuri) sunt foarte utile din punct de
vedere bacteriologic.
Diagnostic
Are următoarele etape:
- diagnostic pozitiv;
- diagnostic de formă clinică – abces primitiv (absenţa unei afecţiuni pulmonare
preexistente, predomină flora anaerobă, este localizat în zonele de elecţie) sau
secundar (afecţiune preexistentă pe care o complică, respectă topografia leziunii
de bază, predomină flora aerobă);
- diagnostic diferenţial orientat în principal spre stabilirea etiologiei unei cavităţi
pulmonare: carcinom bronşic, chist hidatic, cavernă TBC, limfom, sarcoidoză,
infecţii fungice, empiem, infarct pulmonar infectat etc.
Evoluţie, complicaţii
În caz de diagnostic şi tratament antibiotic precoce există o rată de
vindecare marcată, cu reducerea semnificativă a complicaţiilor locale şi generale. În
era preantibiotică abcesele evoluau către cronicizare (pioscleroză pulmonară
ireversibilă), frecvent către deces, iar complicaţiile erau severe şi multiple:
hemoptizii, piopneumotorax, bronşiectazii, TBC pulmonară, mediastinită,
pericardită purulentă, determinări septice la distanţă, amiloidoză etc. Abcesul cronic
poate fi sugerat de tusea persistentă cu expectorație purulentă, episoade supurative
în antecedente și imaginea radiologică hidroaerică cu contur gros.
67
Are următoarele obiective: distrugerea florei patogene, drenajul complet al
abcesului şi/sau empiemului, ablaţia la nevoie a focarelor cronicizate, înlăturarea
condiţiilor favorizante.
Tratamentul antimicrobian are următoarele principii:
- antibioticele utilizate trebuie să aibă spectru larg, toxicitate redusă, penetranţă
bună în focarele de supuraţie şi cost redus; tipul de antibiotic şi dozele se
ajustează în funcţie de aocierea insuficienţei hepatice, renale;
- antibioticele de elecţie sunt adresate germenilor anaerobi: penicilina G,
metronidazol, clindamicină, piperacilină/tazobactam, vancomicină etc. În
anumite situații, se pot asocia antibioticele pentru a avea un spectru de acțiune
larg;
- în infecţiile nosocomiale sau în supuraţiile pulmonare secundare cu floră
predominant aerobă sau mixtă spectrul antibiotic trebuie lărgit încât să fie
acoperiţi şi germenii gram negativi aerobi (se asociază aminoglicozid) sau
tratamentul este condus după antibiogramă;
- tratamentul utilizează sistematic combinaţii de antibiotice în doze mari şi
administrare intravenoasă;
- durata tratamentului este de minim 4-6 săptămâni pentru evitarea recăderilor;
- tratamentul iniţial (10-15 zile) este intensiv cu doze maxime admise, ulterior
dozele se reduc şi se poate continua cu tratament oral;
- tratamentul se întrerupe numai după ce ameliorarea clinică şi radiologică sunt
stabile;
- eşecul tratamentului după 5-7 zile necesită reevaluarea cauzelor.
Măsuri generale de tratament:
- tratament simptomatic pentru: febră, tuse, dureri toracice etc;
- tratament igieno-dietetic: repaus la pat în faza acută, hidratare, înlăturarea
factorilor iritanţi bronşici (fumat, poluare, variaţii de temperatură);
- tratamentul comorbidităţilor;
- fizioterapie pentru drenajul secreţiilor purulente: gimnastică respiratorie, vesta
terapeutică penumologică (vibraţii de energie înaltă aplicate pe torace);
- medicaţie care favorizează drenajul secreţiilor: antiinflamatorii steroidiene sau
nesteroidiene, antibiotice (eritromicina);
- drenaj postural în formele cu secreţie abundentă: înainte de mese, 10-30 min de
3 ori/zi, cu alegerea poziţiei care favorizează curgerea gravitaţionaă a secreţiilor
(în afectarea unilaterală de lob inferior decubit lateral pe partea sănătoasă, în
afectarea bilaterală poziţie Trendelenburg; în afectarea de lob superior poziţie
semişezândă; de lob mediu decubit dorsal; de segmente dorsale decubit ventral).
- tapotaj dorsal în cursul drenajului şi în timpul tusei provocate (după o respiraţie
normală, expir forţat apoi tuse puternică şi tapotaj).
- puncţie pleurală evacuatorie, spălătură pleurală cu ser fiziologic, antibioterapie
locală în empiemul asociat, eventual drenaj chirurgical (pleurotomie);
- bronhoscopie rigidă pentru aspirarea secreţiilor vâscoase bronşice, repetată la
nevoie;
- bronhodilatatoare, oxigenoterapie, hidratare.
Tratamentul chirurgical este rar indicat în prezent (< 5% din cazuri) în:
abcesele pulmonare cronicizate, după minimum 3 luni de tratament ineficient, în
68
suspiciunea de carcinom excavat, neoplazii, corpi străini, în hemoptizii
ameninţătoare vital. Constă în rezecţii lobare, mai rar segmentare, plurisegmentare
sau pulmonare. Se indică doar în absenţa contraindicaţiilor (risc operator crescut,
proces supurativ bilateral etc).
Tratamentul abceselor secundare necesită antibioterapie după principiile
expuse anterior, apoi îndepărtarea cauzei primare.
BRONŞIECTAZII
Definiţie
Bronșiectazia reprezintă dilatarea permanentă şi ireversibilă a unei/mai
multor bronşii de mărime medie (> 2 mm diametru) prin alterarea severă a structurii
peretelui bronşic şi obliterarea terminaţiilor distale din cauza inflamaţiei cronice sau
recurente. Dilataţia este cel mai frecvent localizată la un segment sau un lob (70-
75% din cazuri).
Etiologie
Bronșiectaziile pot fi primitive sau secundare. Cauzele cunoscute sunt:
- congenitale: anomalii de dezvoltare pulmonară (traheobronhomegalia,
bronhomalacia, agenezia parţială lobară sau pulmonară, diskinezia ciliară –
sindromul Kartagener, mucoviscidoza, deficitul de alfa 1 antitripsină etc);
- dobândite: postinfecţioasă (rujeolă, varicelă, gripă, pneumonii cu Klebsiella sau
stafilococ auriu, TBC pulmonară), corpi străini, obstrucţie bronşică tumorală,
stenoze cicatriceale, inhalare de gaze corozive;
- afecțiuni imunologice (ciroză biliară primitivă, colagenoze, aspergiloza
pulmonară etc).
Majoritatea bronşiectazillor (70% din cazuri) au etiologie infecţioasă sau
infecţia joacă un rol esenţial. Astfel, infecțiile respiratorii sunt responsabile pentru
30-35% din cazuri:
- bacterii: H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis, S. aureus, S. pneumoniae,
Klebsiella;
- virusuri: adenovirus, Herpes simplex, Influenza;
- fungi: Aspergillus, Histoplasma.
Morfopatologie şi fiziopatologie
Clasificarea Reid împarte bronşiectaziile în: cilindrice (tubulare),
moniliforme (varicoase), ampulare (în deget de mănuşă), chistice (rotunde) şi
saculare (ovalare) (Fig. 17, Planşa I).
Localizarea este preponderentă în teritoriile bazale şi/sau dorsale.
Localizarea în lobii superiori apare secundar TBC pulmonare, fibrozei chistice sau
aspergilozei pulmonare alergice. Bronşiectaziile dobândite sunt localizate, cele
congenitale sau cu componentă imunologică sunt generalizate.
Indiferent de etiologie, afectarea bronșică va altera structura și funcția
acesteia, cu alterarea clearance-ului muco-ciliar și afectarea eliminării secreției
bronșice care se va acumula și stagna local ceea ce va conduce la inflamație cronică
69
și suprainfecție. Astfel, inflamația cronică va agrava modificările bronșice, realizând
un cerc vicios nociv.
Microscopic epiteliul bronşic are metaplazie, este ulcerat şi denudat, cu
abcese, ţesutul muscular şi elastic sunt distruse şi apare neovascularizaţie.
Dilatarea ireversibilă a bronşiilor este determinată de alterarea structurii
peretelui prin inflamaţie şi de tracţiunea realizată de către ţesuturile normale din
vecinătate.
Tablou clinic
Este dominat de semnele de supuraţie pulmonară.
Debutul este insidios, cu bronşite sau pneumonii repetate, care în evoluţie
devin trenante. Iniţial pacientul este asimptomatic între puseuri, ulterior se
manifestă ca un bronşitic cronic.
Puseul acut are următoarele semne sugestive:
- tuse cu expectoraţie abundentă, favorizată de anumite poziţii, stratificată după
colectare (4 straturi: grunjos, purulent, mucos, seros), cu volum crescut în 24 de
ore (între 50-400 ml). Tusea este frecvent chintoasă, mai intensă dimineaţa
(˝toaleta bronşică matinală˝);
- hemoptizie manifestă prin striuri sanguinolente sau hemoptizie francă, uneori
masivă. Semnul este comun în bronşiectaziile cu cantitate minimă de spută
(bronşiectazia uscată sau seacă), care apare cel mai frecvent post TBC
pulmonară;
- sindrom de condensare pulmonară determinat de pneumonia peribronşiectatică.
Aceasta are caracter recurent şi apare în acelaşi teritoriu.
O particularitate este discordanţa între intensitatea supuraţiei şi
simptomele/semnele generale care sunt discrete (afebrilitate sau subfebrilitate,
astenie, inapetenţă, scădere ponderală).
Obiectiv se decelează raluri ronflante şi sibilante bazal sau decliv. În
formele severe şi avansate apar dispnee, cianoză, hipocratism digital.
Radiografia toracică poate fi normală sau este evocatoare prin aspectul de:
bronşii cu pereţi îngroşaţi (aspect ˝în linii de tramvai˝), benzi opace ramificate ˝în
deget de mănuşă˝ (bronşii pline de secreţii), zone transparente, areolare, cu aspect
˝în fagure de miere˝, accentuarea unilaterală a desenului braonhovascular hilio-
bazal.
Examenul CT pulmonar, fără substanță de contrast, este util pentru
diagnosticul pozitiv, topografic, de formă anatomică şi pentru leziunile care pot
provoca bronşiectazia. Este metoda de elecţie în prezent (Fig. 18).
70
Fig. 18. Bronşiectazie chistică. Imaginea din stânga aspect radiologic, în
dreapta aspectul corespondent la examenul CT pulmonar (după Lieberman G [4]))
Bronhoscopia devine o metodă obligatorie, fiind utilizată în formele

localizate, pentru evidenţierea substratului, aspirarea secreţiilor bronşice şi
eventuala îndepărtare a cauzei (corp străin, dilataţia unei stenoze etc).
Examenul funcţional respirator, prin intermediul spirometriei, evidenţiază
disfuncţia ventilatorie mixtă, predominant obstructivă. Apreciază rezerva
respiratorie funcțională și monitorizează evoluția bolii în timp din punct de vedere
al insuficienței respiratorii.
Examenul sputei permite stabilirea agentului etiologic și antibiograma
specifică. Determinarea sindromului inflamator evaluează impactul suplimentar atât
local cât și sistemic.
Teste speciale de identificare a cauzei în bronşiectaziile generalizate
(congenitale sau cu mecanism imunologic).
Etape de diagnostic
- diagnostic pozitiv: prezumţie clinică şi confirmare paraclinică;
- diagnostic diferenţial cu: bronşita cronică purulentă, abcesul pulmonar, TBC
pulmonară activă, afecţiuni preexistente suprainfectate (carcinom bronşic, corpi
străini intrabronşici);
- diagnostic etiologic: idiopatică sau secundară.
Bronșiectazia se poate suspiciona la pacientul cu tuse cronică, cu puseu
infecțios respirator repetitiv. Examenul clinic poate fi nespecific, sau poate simula
un sindrom de condensare, însoțite de modificarea caracterului tusei, dispnee,
hemoptizii sau dureri toracice. Radiografia toracică, dar mai ales examinarea CT
pulmonar, oferă diagnosticul de certitudine.
Evoluţie, complicaţii, profilaxie

În absenţa tratamentului evoluţia naturală duce la: hemoptizii, pneumonii
recurente, abcese peribronşiectatice cu pioscleroză pulmonară, fibroză pulmonară,
piopneumotorax, empiem, insuficienţă respiratorie cronică, cord pulmonar cronic,
abcese cerebrale, amiloidoză. În prezent majoritatea cazurilor pot fi recuperate
71
precoce sub tratament adecvat, cu excepţia leziunilor generalizate rebele la
tratamentul antibiotic şi cu contraindicaţii pentru tratamentul chirurgical.
Asistenţa terapeutică are două componente majore:
- influenţarea cauzei;
- prevenirea şi tratamentul complicaţiilor (infecţiile intercurente, hemoptiziile).
Tratamentul este medical şi chirurgical.
Măsuri medicale de tratament:
- profilaxia primară se referă la combaterea factorilor ce conduc la dilatație
bronșică: tratarea corectă a focarelor de infecție rino-buco-faringiene, precum și
a infecțiilor respiratorii cu potențial de vindecare defectă (TBC, supurații,
pleurezii), igiena și protecția muncii în atmosferă poluată, extragerea corpilor
străini endobronșici;
- profilaxie secundară se referă la prevenirea suprainfecțiilor bronșice: evitarea
expunerii la frig, umezeală; vaccinarea anuală anti-gripală și anti-
pneumococică; administrarea preventivă de antibiotice;
- tratament medical curativ:
 măsuri generale în puseul acut (ca în pneumonii);
 măsuri generale de tratament (ca în abcesul pulmonar);
 medicaţie mucolitică şi de fluidifiere a secreţiilor bronşice,
bronhodilatatoare după regulile din BPOC;
 combatera infecţiei în puseul acut cu antibiotice active asupra speciilor
implicate de obicei – Heamophilus influenzae sau pneumococ: amoxicilină,
augmentin, cefalosporine, doxiciclină, fluorochinolone timp de 10-14 zile.
În formele necomplicate tratamentul se poate face în ambulator. Formele
severe refractare la tratament necesită obligatoriu spitalizare şi
antibioterapie cu spectru larg şi în asociere de la început, timp de 21-30 de
zile;
 în cazul cronicizării bronhoreei şi a infecţiilor acute repetate se indică
asociere de antibiotice: amoxicilină/augmentin/cefalosporine +
aminoglicozid; în caz de spută fetidă se adaugă metronidazol;
 tratamentul hemoptiziei este o urgenţă: calmarea tusei, poziţie semişezândă,
pungă cu gheaţă pe stern, lichide reci, hemostatice (Etamsilat); în formele
severe hemostază cu balon endobronşic (introdus prin bronhoscopie),
embolizarea arterei bronşice responsabile, pneumotorax hemostatic
homolateral;
 drenajul postural constă în așezarea bolnavului într-o poziție care să
favorizeze drenarea secrețiilor gravitațional. Această poziție va fi menținută
progresiv de la 10 minute de 2-3 ori/zi, până la 30 minute/ședință. Drenajul
postural va fi însoțit de tapotaj.
Tratamentul chirurgical este indicat la tineri, în formele localizate (maxim
2 lobi), unilaterale, cu parenchim pulmonar restant funcţional, hemoptizii repetate,
forme cu obstrucţii reversibile, eşecul măsurilor medicale după minimum 12 luni,
absenţa unei cauze congenitale sau imunologice.
72
Se practică rezecţie de lob sau de segmente. Principiul de aplicare a
tratamentului chirurgical este: nu în puseu acut, nu prea devreme (minim 2-3
episoade supurative la intervale mici), nu prea tardiv (înainte de apariţia
complicaţiilor).
Nu se indică tratamentul chirurgical la vârstnici la care balanța risc-
beneficiu nu este clară, în formele difuze bilateral sau la pacienții în stare generală
gravă.
73
CANCERUL BRONHO-PULMONAR
Cancerul bronho-pulmonar (CBP) este prima cauză de mortalitate provocată

de neoplazii la nivel mondial, datorată mai ales diagnosticării tardive. 80% au o
evoluție asimptomatică, 75% nu mai sunt operabile la momentul diagnosticului, iar,
în absența tratamentului, majoritatea decedează în următoarele 12 luni.
Factori de risc
Sunt reprezentaţi de:
- expunerea la fumat – factor de risc major pentru fumătorii activi. Riscul creşte
proporţional cu vârsta la care a început fumatul, gradul de inhalare a fumului,
tipul şi numărul de ţigări utilizate. Riscul scade după întreruperea fumatului, dar
nu devine egal cu al nefumătorului nici după o perioadă îndelungată de
abstinenţă (peste 5 ani). Fumătorii pasivi au de asemenea risc crescut,
proporţional cu intensitatea expunerii;
- substanţe carcinogene profesionale şi din mediu: azbest, radon, arsenic,
hidrocarburi aromatice, nichel, gudroane, cromat de zinc etc, factori genetici
(posibilă susceptibilitate la efectele fumatului, incidenţa crescută în unele
sindroame genetice), consumul redus de fructe, legume verzi şi galbene,
oligoelemente;
- afecţiuni pulmonare preexistente: BPOC, bronşiectazii, fibroza pulmonară
interstiţială, azbestoza, în general afecţiuni care evoluează cu leziuni
cicatriceale;
- virusurile oncogene: sunt în studiu, este discutat rolul papilomavirusului.
Morfopatologie
În cadrul clasificării histologice OMS a tumorilor maligne pulmonare, CBP
are mai multe tipuri. Există două grupe principale:
- Carcinom fără celule mici (non small cell lung carcinoma = NSCLC), care
cuprinde adenocarcinomul, carcinomul scuamos și carcinomul cu celule mari.
- Carcinom cu celule mici (small cell lung carcinoma = SCLC)
Carcinomul cu celule mici este o tumoră cu origine neuroendocrină

pulmonară, este dependent de tutun, este de tip central. Principala diferenţiere faţă
de NSCLC este agresivitatea tumorii cu metastazare rapidă extratoracică şi
producerea de hormoni ectopici care determină sindroame paraneoplazice. Este mai
puţin chimio- şi radiorezistent.
Carcinomul scuamos (carcinom epidermoid) – formă de cancer dependent
de tutun, cu localizare preferenţială centrală (pe bronşiile mari), deşi există şi forme
periferice (pe cicatrici fibroase pulmonare sau bronşiectazii). Are tendinţă la
descuamare, la necroză şi formare de cavităţi (hemoptizie), obstrucţie endobronşică
(tuse, infecţii respiratorii recurente). Are ritm de dezvoltare lent şi se extinde mai
puţin extratoracic, produce mai rar manifestări paraneoplazice. Este relativ radio- şi
chimiorezistent, beneficiază de tratament chirugical radical. Este precedat de leziuni
displazice (precanceroase) şi de carcinom in situ.
74
Adenocarcinomul – cel mai frecvent tip histologic actual, mai frecvent la
femei şi nefumători, este un cancer independent de tutun. Este mai frecvent situat la
periferie. Are ritm de creştere lent dar metastazare precoce, deci prognostic mai
sever. Este puţin sensibil la radio- şi chimioterapie.
Alte tipuri: carcinomul nediferenţiat cu celule mari, carcinomul cu celule
gigante, adenocarcinomul fetal, adenoscuamos, cu elemente polimorfe
sarcomatoase, cu structură salivară, tumora carcinoidă, carcinom neclasificabil.
Tablou clinic
Majoritatea CBP sunt simptomatice în momentul diagnosticului (80-90%
din cazuri), ceea ce denotă descoperirea tardivă față de debut. Precoce, CBP poate fi
interpretat şi tratat ca BPOC, pneumonie cronică, pleurezie, abces pulmonar, TBC
pulmonară, deoarece nu există nici un simptom caracteristic.
Manifestările clinice sunt polimorfe şi pot fi sistematizate în:
- manifestări respiratorii determinate de tumora pulmonară primară:
 tusea seacă sau productivă este cel mai frecvent simptom, adesea pusă pe
seama iritaţiei bronşice determinate de fumat. Tusea persistentă cu spută
mucoasă, adesea rezistentă la antitusive, sau schimbarea caracterului tusei
la un fumător cu BPOC, paroxismele nemotivate, schimbarea cantităţii şi
calităţii sputei sunt semne importante de suspiciune pentru CBP. Într-un
număr redus de cazuri apare bronhoree, mai ales în carcinomul
bronhoalveolar.
 hemoptizia în cantitate mică, repetată, este un semn sugestiv în prezenţa
tusei. În cazuri rare poate fi masivă prin erodarea unui vas de calibru mare.
 dispneea apare la 30% din pacienţi, este un semn tardiv rezultat din
obstrucţia bronşică, atelectazie, limfangită carcinomatoasă sau revărsat
pleural.
 durerea toracică este un semn demascator al CBP. Poate fi intermitentă de
partea afectată, sau persistentă, progresivă, asociată stadiului avansat al
tumorii.
 wheezing-ul localizat, unilateral este însoţit de tuse şi persistă după tuse.
Este consecinţa obstrucţiei unei bronşii mari.
 semne generale: astenie, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilitate –
semnifică stadiul avansat al CBP.
- manifestări determinate de extensia intratoracică a tumorii:
 extensie pleurală: pleurezie cu citologie pozitivă pentru tumora primară;
 extensie cardiacă: pericardită exudativă adesea cu caracter de tamponadă
pericardică, tulburări de ritm;
 invazie nervoasă: disfonie prin paralizie de recurent, paralizia unui
hemidiafragm prin paralizia nervului frenic, nevralgie brahială etc;
 obstrucţie vasculară: sindrom de venă cavă superioară manifest prin ˝edem
în pelerină˝ (edem facial, gât, membre superioare), cianoză cu aceeaşi
distribuţie, circulaţie colaterală venoasă toracică, jugulare turgescente,
cefalee, dispnee;
75
 extensie mediastinală: compresie/invazie esofagiană (disfagie), fistule eso-
bronşice, compresiune traheală sau a bronşiilor mari (tiraj, cornaj, wheezing
localizat), obstrucţie limfatică (revărsat pleural chilos).
- manifestări determinate de extensia extratoracică a tumorii. Sunt legate de cele
4 sedii predilecte de metastazare ale CBP – creier, sistem osos, ficat, glande
suprarenale:
 sindrom de hipertensiune intracraniană, hemipareză/hemiplegie, convulsii,
confuzie, cefalee, tulburări de comportament;
 dureri osoase la nivel vertebral, costal, centură pelvină asociate cu fracturi
sau semne de compresiune nervoasă/medulară;
 hepatomegalie neregulată, uneori dureroasă însoţită de semne de icter
obstructiv şi slăbire.
- sindroame paraneoplazice – complex de manifestări clinice variate prin secreţia
de hormoni de către ţesutul tumoral (secreţie ectopică). Producerea de hormoni
este predominantă în cancerul cu celule mici (SCLC), dar apare şi în cancerele
NSCLC. Frecvent apar înaintea manifestărilor respiratorii ale tumorii sau
însoţesc evoluţia tumorii, pot regresa după rezecţia tumorii şi reapar în cazul
recidivelor sau metastazării.
Tipurile asociate cu cancerele SCLC sunt: sindromul secreţiei inadecvate
de ADH (sindromul Bartter) numit şi sindromul intoxicaţiei cu apă, sindromul
secreţiei ectopice de ACTH manifest prin sindrom Cushing, secreţia ectopică de
gonadotropină corionică umană manifestă prin ginecomastie, sindromul Eaton-
Lambert (pseudo-miastenic) etc.
Tipurile asociate cu cancerele NSCLC sunt: hipercalcemia nonmetastatică,
osteoartropatia hipertrofică şi hipocratismul digital. Forma completă de
osteoartropatia hipertrofică include hipocratism digital, creştere excesivă de părţi
moi ale degetelor (aspect de ˝băţ de toboşar˝), sindrom pseudoreumatoid (artralgii şi
tumefacţii articulare simetrice).
Sindroamele paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame sunt:
hematologice (trombocitoză, reacţie leucemoidă, anemii, coagulare diseminată
intravasculară, hiper-/hipofibrinogenemie), neuromiopatice (neuropatii periferice,
polimiozită), vasculare (stări de hipercoagulabilitate: tromboflebite migratorii,
flebotromboze, endocardita trombotică nonbacteriană), dermatologice (acanthosis
nigricans, sclerodermie etc).
Diagnosticul paraclinic are următoarele obiective:
- confirmarea diagnosticului de CBP;
- stabilirea tipului histologic;
- determinarea extensiei CBP și stadializarea tumorii.
1. Investigaţiile imagistice şi endoscopice sunt utile în toate etapele.
Radiografia toracică standard este metoda de diagnostic iniţial. Aspectul
este dependent de stadiul evolutiv, de tipul tumorii (centrală sau periferică) şi de
gradul extensiei intratoracice:
- aspect normal – situaţia cea mai rar întâlnită, corespunzătoare tumorilor
centrale, care afectează pintele traheal sau o bronşie principală;
76
- lărgirea unilaterală a hilului pulmonar – imagine relativ frecventă în formele
centrale. Aspectul este de hil mărit, cu margini imprecise, ce trebuie diferenţiată
de o adenopatie satelită (Fig. 19A);
- nodul solitar – imagine unică de dimensiuni variabile (2-6 cm), imprecis
delimitată, situată în plin parenchim normal, la distanţă de hil şi fără calcificări,
corespunde formei periferice (Fig. 19B);
A. B.
Fig 19. A. Imagine de CBP formă hilară. B. Imagine de CBP formă periferică
- forma atelectatică – interesează un lob, un segment de ventilaţie sau întreg

plămânul. Semnele de atelectazie includ: îngustarea spaţiilor intercostale,
tracţiunea traheei, a mediastinului, sau ascensiunea unui hemidiafragm de partea
atelectaziei (semnul Kienböck);
- leziune infiltrativă – imagine persistentă în parenchimul pulmonar, neomogenă,
imprecis delimitată, cu prelungiri numeroase („picioruşe de crab”), care poate
coexista cu o adenopatie hilară homolaterală;
- imagine cavitară – cavitate cu pereţi anfractuoşi, groşi („cu chenar sau „cu
ramă”);
- imagine de revărsat pleural – în cantitate variabilă, însoţită sau nu de opacitate
tumorală;
- limfangita carcinomatoasă – opacităţi liniare, orientate în sensul desenului
vascular, care pleacă din hil spre periferie (Fig. 20A);
- forme topografice particulare: sindromul Pancoast-Tobias (opacifierea vârfului
însoţită de eroziunea arcului posterior al coastei I, a-II-a sau a apofizelor
transverse ale vertebrelor D1-D2) (Fig. 20B), deformare voluminoasă a
mediastinului, aspecte legate de extensia intratoracică (pericardită lichidiană,
modificări ale esofagului etc).
77
A B
Fig. 20. A. (imaginea din stânga) – aspect de limfangită carcinomatoasă.

B. (imaginea din dreapta) – aspect de CBP formă apicală – opacitate la nivelul
vârfului pulmonului drept, cu eroziuni costale
Tomografia computerizată (CT) reprezintă actualmente examinarea de

elecție și permite precizarea caracterelor tumorii (Fig. 21) şi stabilirea extensiei
tumorale, detecţia adenopatiilor mediastinale şi abdominale, a metastazelor
cerebrale, hepatice şi suprarenale. De asemenea, permite aprecierea amplorii
rezecției chirurgicale sau locul optim pentru obținerea biopsiilor.
Fig. 21. Aspect CT de CBP – se observă o formaţiune opacă, cu margini

neregulate (spiculi) pe topografia lobului pulmonar superior drept (imaginea din
stânga). În imaginea din dreapta aspect de metastaze hepatice de la un CBP
Rezonanţa magnetică nucleară este superioară CT în evaluarea tumorii

Pancoast-Tobias, este de elecţie la pacienţii cu contraindicaţie la substanţă de
contrast prin CT sau la categoria de pacienți la care examinarea CT nu furnizează
suficiente detalii. RMN cerebral și/sau abdominal este mai sensibil pentru
aprecierea metastazelor cerebrale și/sau suprarenaliene.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) detectează ţesutul tumoral pe baza
activităţii metabolice crescute a acestuia. Utilizează un radiotrasor care conţine fluor
78
şi deoxiglucoză, este indicată în evaluarea formei periferice (nodul solitar),
stadializarea CBP, identificarea recidivelor și monitorizarea postterapeutică.
Fibrobronhoscopia este de elecţie pentru localizarea şi stadializarea
formelor centrale (Fig. 22, Planşa I). Avantajul major este realizarea biopsiei
bronşice (prelevarea de ţesut pentru diagnosticul histopatologic). Permite analiza
aspiratului bronşic (secreţie din regiunea care conţine celule exfoliate), broșajul
bronşic (recoltare de celule bronşice exfoliate), lavajul bronhoalveolar fiind util
pentru localizările periferice. Informațiile cumulate oferite de către bronhoscopie
pun diagnosticul în peste 90% din cazuri.
2. Examenul sputei permite analiza citologică (detecţia celulelor tumorale)
şi detecţia markerilor tumorali. Este considerată cu valoare limitată ca metodă de
diagnostic şi de screening.
3. Alte metode:
- toracoscopia, mediastinoscopia, videotoracoscopia sunt indicate pentru studiul
adenopatiilor intratoracice şi, în consecinţă, completarea stadializării, detecţia
revărsatelor pleurale (după două toracenteze negative), permit biopsie ţintită;
- toracotomia exploratorie este aplicată în situaţii extreme;
- biopsia prin aspiraţie percutană transtoracică sub control CT în caz de tumori
periferice;
- puncţia biopsie transbronşică pentru tumorile dezvoltate în submucoasă,
depistate prin CT;
- alte metode imagistice pentru bilanţul extensiei extratoracice: ecografie
abdominaă, scintigrafie osoasă cu techneţiu-99;
- explorări funcţionale respiratorii – utile pentru evaluarea preoperatorie. Cel mai
utilizat parametru rămâne VEMS. Când VEMS este > 40% din valoarea
teoretică se poate tenta rezecţia pulmonară.
Diagnostic
Etapele diagnosticului în CBP sunt:
- diagnostic pozitiv şi de formă histologică;
- stadializarea conform sistemului TNM;
- evaluarea funcţională a pacientului cu indicaţie de tratament chirurgical.
Clasificarea stadială a cancerului bronhopulmonar

Cea mai utilizată clasificare stadială este sistemul TNM. Scopul este
aprecierea prognosticului în funcţie de gradul de extensie tumorală, dar şi alegerea
conduitei terapeutice adecvate. Stadializarea este făcută în funcţie de 3 elemente:
- T – tumora (dimensiuni, extensie) – notare în funcţie de dimensiune şi
caracteristici de la T1 la T4.
- N – adenopatii - notate ca absente cu N0, iar dacă sunt prezente în funcţie de
localizare (N1-N3).
- M – metastaze la distanţă - notate ca absente cu M0 sau prezente M1.
Clasificarea cuprinde 4 stadii.
Aprecierea prognosticului pentru cancercul NSCLC se face în funcţie de
stadiul TNM, posibilitatea de a rezeca tumora, parametri clinici şi histologici,
inclusiv markeri moleculari genetici. Pentru tipul SCLC prognosticul se apreciază
79
diferit, fiind incluse separat metastazarea, prezenţa sindroamelor paraneoplazice,
tipul histologic, respectiv sexul feminin care are prognostic favorabil.
Este extensiv, în funcţie de forma anatomo-radiologică şi se face cu
majoritatea afecţiunilor care determină modificări segmentare, infiltrative, rotunde,
cavitare, pleurale sau mediastinale.
Tipurile de tratament sunt: chirurgical, radioterapie, chimioterapie,
endoscopic.
Tratamentul cancerului NSCLC este strict dependent de stadiul afecţiunii.
În general aceste tumori sunt radio- şi chimiorezistente. Din acest motiv:
- tratamentul chirurgical este metoda curativă;
- radioterapia are rol paleativ în majoritatea situaţiilor;
- chimioterapia are beneficiu redus şi se aplică doar în stadii avansate.
În stadii avansate metodele de tratament se asociază în următoarea secvenţă:
chimioterapie iniţială (poate reduce stadiul tumoral), rezecţia tumorii, radioterapie
loco-regională.
Tratamentul endoscopic este indicat când sunt obstruate căile aeriene
centrale (trahee, bronşii primitive), obstrucţia este simptomatică, sau în stadii
incipiente cu contraindicaţii operatorii (afectare cardiovasculară sau funcţională
respiratorie severe). Metodele constau în tehnici aplicate pe calea
fibrobronhoscopiei: rezecţie cu laser, electrocoagulare, crioterapie, terapie
fotodinamică, implantarea de surse radioactive în interiorul tumorii (brahiterapia),
dilatare cu balon şi/sau montare de stent în caz de leziuni stenozante.
Tratamentul cancerului SCLC utilizează aceleaşi tipuri de metode dar în
mod diferit.
Chimioterapia a devenit terapia majoră în CBP. De obicei se asociază
diferite citostatice, cu rezultate bune pe termen scurt, dar sunt necesare cure
repetate. În stadii avansate chimioterapia combinată agresivă este metoda de elecţie.
Sunt propuse diferite scheme terapeutice dar nici una nu prezintă superioritate certă
astfel încât alegerea schemei depinde de factori locali, toxicitate, contraindicații și
expertiză.
Radioterapia asociată chimioterapiei creşte supravieţuirea la 5 ani, fiind
astfel benefică. Poate fi cu scop curativ sau paliativ. Una dintre complicațiile
radioterapiei pe termen lung (> 3 luni) poate fi reprezentată de producerea
pneumonitei radice.
Tratamentul chirurgical nu este recomandat ca metodă unică, nici chiar în
stadii incipiente. Se efectuează numai la pacienții cu capacitate respiratorie
suficientă, după rezecția unui lob (lobectomie) sau a unui plămân (pneumectomie).
Se excizează tumora plus stațiile ganglionare invadate. Din păcate, doar 20% dintre
pacienții cu CBP au beneficiu de pe urma tratamentului chirurgical din cauza
diagnosticării tardive uzuale. În acest caz secvenţa este chimioterapie şi radioterapie
concomitent ± chirurgie.
Terapia genică este o metodă relativ recent introdusă cu rezultate
încurajatoare, care constă în transferul de material genetic străin prin intermediul
80
unor vectori (virusuri, complexe proteină-acizi nucleici etc). Aceste terapii cuplate
cu chimioterapia îmbunătățesc prognosticul pacienților cu CBP și vor crește
supraviețuirea.
Screening-ul se referă la detecţia precoce în stadii preclinice a tumorilor
pulmonare pentru scăderea ratei de mortalitate și apariția complicațiilor.
Descurajarea fumatului reprezintă cea mai eficientă metodă de profilaxie, inclusiv
limitarea fumatului pasiv. La ora actuală nu există un test de screening specific
pentru CBP, simptomatologia și controlul medical periodic putând depista anumite
semnale de alarmă care să conducă la efectuarea de investigații imagistice specifice.
Cancerul pulmonar secundar (metastatic)

Reprezintă ¼ din totalul metastazelor (MTS) tumorilor maligne. Majoritatea
tumorilor maligne de organ produc MTS pulmonare. Cel mai frecvent metastazează
pulmonar tumorile genitale (carcinomul uterin, testiculare, ovariene, mamare),
tumorile renale, osoase, melanoame, digestive. La femei MTS pulmonare au cel mai
frecvent punct de plecare cancerul mamar şi digestiv, la bărbaţi tumorile urogenitale
şi digestive.
MTS se produc pe cale hematogenă, limfatică, extensie directă de la o
tumoră de vecinătate, bronhogenică, pe cale pleurală (particulară cancerului
mamar).
Clinic, MTS pulmonare sunt frecvent asimptomatice sau au manifestări
respiratorii tardive şi nespecifice.
Metodele de elecţie pentru diagnostic sunt radiografia toracică standard şi
examenul CT (cu valoare particulară în diagnosticul diferenţial al nodulilor benigni
şi maligni). Aceste metode sunt utilizate periodic şi în bilanţul de investigare a
extensiei tumorii primare. Bronhoscopia este utilă doar în cazul MTS endobronşice.
Puncţia-aspiraţie transtoracică este metoda diagnostică cea mai specifică.
MTS se exprimă radiologic şi/sau clinic ca: noduli în parenchimul
pulmonar, limfangită carcinomatoasă, embolii tumorale, revărsat pleural, tumori
endobronşice. Nodulii parenchimatoși pot fi solitari (în cancerul de colon, sarcom
osos, melanom) sau multiplii (în cancerul tiroidian, genital) (Fig. 23).
Conduita terapeutică cuprinde chimioterapie, radioterapie, tratament
chirurgical. În schimb, tipul de tumoră primară este esenţial în vederea stabilirii
conduitei terapeutice ulterioare prin metodele mai sus menționate.
Fig. 23. Aspect radiologic de MTS pulmonare produse pe cale hematogenă. În

imaginea din dreapta detaliu care obiectivează MTS de dimensiuni mari (vezi săgeţi)
81
PLEUREZII
Definiţie
Pleureziile reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală delimitată
de cele două foiţe pleurale, viscerală şi parietală.
Mecanismul apariţiei revărsatelor pleurale

Acumularea de lichid pleural se poate realiza prin:
- producţie crescută de lichid (x30 ori mai mare faţă de normal) prin modificarea
presiunilor locale (creşterea presiunii hidrostatice de filtrare sau scăderea
presiunii coloidosmotice) sau prin creşterea permeabilităţii capilare;
- resorbţie scăzută de lichid din spaţiul pleural cauzată de depăşirea capacităţii de
preluare a lichidului de către vasele limfatice;
- ambele mecanisme.
Diagnosticul revărsatelor pleurale

Etapele diagnosticului sunt:
- diagnostic pozitiv – clinic şi paraclinic (imagistic);
- diagnostic etiologic – examenul lichidului pleural + explorări adresate cauzei
subiacente (pneumonie, neoplasm bronho-pulmonar etc).
Diagnostic clinic
Se bazează pe obiectivarea sindromului pleural:
a) simptomele sunt reprezentate de durere de tip pleural, tuse, dispnee.
Simptomul major este durerea cu caracter de junghi, ”lovitură de cuțit”,
accentuată în inspir la efortul de tuse. Durerea este produsă de inflamaţia
pleurei parietale şi de fricţiunea între cele două foiţe pleurale. Intensitatea este
variabilă (puternică, surdă, absentă) şi diminuă în momentul acumulării de
lichid şi îndepărtarea foiţelor pleurale. Durerea este calmată în poziţia de
decubit pe partea sănătoasă. Tusea este iritativă. Dispneea apare în acumularea
unei cantităţi importante de lichid, sau indiferent de cantitatea de lichid din
cauza procesului patologic subiacent pulmonar. Dispneea este ameliorată în
decubit pe partea bolnavă pentru a favoriza expansiunea plămânului sănătos (!
element sugestiv pentru diagnostic) şi de evacuarea lichidului pleural. Alte
simptome apar în mod variabil în funcţie de etiologie.
Simptome sugestive etiologiei:
- edeme + dispnee + ortopnee → insuficiență cardiacă;
- scădere ponderală + hemoptizii → neoplazie;
- transpirații nocturne + subfebrilitate + hemoptizii → tuberculoză;
- febră + expectorație mucopurulentă → pneumonie.
b) semne fizice: în pleurezia cu cantitate mare de lichid apare bombarea
hemitoracelui afectat, cu mobilitate diminuată, abolirea vibraţiilor vocale,
matitate, abolirea murmurului vezicular. La marginea superioară a lichidului
82
se poate asculta suflu pleuretic (pleurezie medie). La debutul pleureziei se
poate asculta frecătura pleurală, care dispare în momentul acumulării
lichidului.
Diagnostic paraclinic
Radiografia toracică este metoda standard de confirmare a suspiciunii
clinice. Din punct de vedere radiologic revărsatul pleural poate fi:
- liber în marea cavitate pleurală: opacitate situată decliv, omogenă, cu limita
superioară concavă şi ascendentă către axilă (curba Damoiseau), care se
mobilizează cu poziţia (Fig. 24A). Cantitatea mare de lichid determină lărgirea
spaţiilor intercostale de partea afectată şi devierea controlaterală a traheei şi a
mediastinului (Fig. 24B);
A. B.
Fig. 24. A. Pleurezie stîngă cu aspect de revărsat liber în marea cavitate pleurală. B.
Pleurezie masivă care deplasează controlateral traheea şi mediastinul
- închistat: opacitate omogenă cu sediu variabil, uneori multiloculară, bine

delimitată dar cu margini convexe (Fig. 25).
Tomografia computerizată este o metodă cu indicaţii limitate pentru
revărsatele cu etiologie incertă în urma investigaţiilor uzuale.
Ecografia pleurală este o metodă utilă pentru dirijarea locului de efectuare
a puncţiei pleurale în caz de pleurezii închistate.
83
Fig. 25. Aspect de pleurezie închistată dreaptă în incidenţă postero-anterioară şi
imagine de profil drept
Diagnostic etiologic. Examenul lichidului pleural

Este necesar pentru stabilirea cauzei pleureziei. Analiza lichidului pleural se
face după recoltare prin puncţie pleurală. Atunci când puncţia este urmată de
evacuare metoda se numeşte toracenteză. Puncţia pleurală are valoare diagnostică
dar şi terapeutică (evacuare pentru ameliorarea simptomelor clinice, introducerea de
substanţe sclerozante, antibiotice).
Notă! Nu se evacuează mai mult de 1 litru de lichid pleural într-o şedinţă.
Semnele care indică necesitatea întreruperii evacuării lichidului sunt: tuse iritativă,
durere în umărul homolateral accentuată progresiv, senzaţie de constricţie toracică
sau dispnee.
Analiza lichidului pleural cuprinde:
- examinarea macroscopică – caracterele lichidului (culoare, vâscozitate,
claritate, miros) poate da indicii asupra etiologiei. De exemplu, lichidul
hemoragic este malign sau apare în embolia pulmonară; lichidul cu aspect opac,
vâscos (puroi) defineşte empiemul pleural; lichidul opalescent, lăptos are nivel
crescut de trigliceride (revărsat chilos în obstrucţii/rupturi ale canalului toracic)
sau de colesterol (revărsat chiliform).
- examinarea biochimică conturează etiologia prin:
 determinarea caracterului de exsudat sau transsudat. Transsudatele apar
prin modificarea formării şi absorbţiei normale a lichidului pleural.
Exsudatele implică întotdeauna creşterea permeabilităţii pleurei determinată
de un proces patologic pleural, afecţiune locală sau sistemică. Criteriile de
diferenţiere sunt expuse în Tabelul 5. Dacă cel puțin unul din criterii este
îndeplinit, lichidul este exudat.
Caractere lichid Exudat Transudat

proteine > 3 g% < 3 g%
raport proteine pleurale/proteine serice ≥ 0,5 ≤ 0,5
LDH ≥ 200 UI ≤ 200 UI
raport LDH pleural/LDH seric ≥ 0,6 ≤ 0,6
Tabelul 5. Diferenţierea unui exudat de transudat
84
În general, revărsatele cu conţinut crescut de proteine sunt bacteriene sau în
cadrul TBC pulmonare. Nivelul crescut de LDH apare în pleurezia neoplazică. O
metodă rapidă de diferenţiere dar orientativă este reacţia Rivalta (pozitivă în cazul
exudatelor). De asemenea evaluarea pH-ului pleural este utilă, deoarece în exsudate
pH-ul este întotdeauna < 7,3.
 dozarea glucozei (glicopleuria). Valorile în lichidul pleural sunt
comparabile cu valorile serice. Valorile scăzute (≤ 60 mg/dl sau raportul
glucoză pleurală/glucoză serică ≤ 0,5) orientează spre 4 categorii etiologice:
parapneumonică, poliartrita reumatoidă, TBC şi neoplazică.
 dozarea amilazei orientează asupra cauzei în cazul valorilor crescute:
pleurezia din pancreatită, neoplazică şi ruptura esofagiană.
 alte examene biochimice se recomandă în funcţie de suspiciunea clinică:
dozarea ADA (adenozin-dezaminaza) în pleurezia TBC; colesterol – valori
crescute în pleureziile TBC vechi, mixedem; teste pentru revărsate din
colagenoze: anticorpi antinucleari, complementul total şi fracţiunea C3,
celule lupice, factorul reumatoid.
- examenul citologic urmăreşte tipul de celule şi numărul/mm3 de lichid pleural:
 hematiile – în număr mare (peste 100.000/mm3) definesc lichidul franc
hemoragic cauzat de neoplazii, embolie pulmonară sau traumatisme;
 leucocitele (polimorfonucleare) – peste 1.000/mm3 apar în exsudate, peste
10.000/mm3 în empieme, pleurezii parapneumonice, postembolice, TBC în
faza precoce, neoplazii, boli de colagen;
 eozinofilele – peste 10% apar în pleurezii hemoragice, parazitare, virale,
bacteriene în curs de vindecare, boala Hodgkin, vasculite sistemice,
hipersensibilizare la medicamente;
 limfocite – peste 50% semnifică o pleurezie TBC, malignă, virală;
 celule mezoteliale – sunt celule normale din structura pleurei, apar în
transsudatele vechi. Trebuie diferenţiate de celulele maligne, cu care pot fi
confundate.
 celule maligne – sunt celule atipice cu caractere foarte bine precizate. Apar
în peste 60% din pleureziile neoplazice, cel mai frecvent în pleureziile
metastatice din cancerul bronho-pulmonar, mamar, limfoame maligne.
- examenul bacteriologic are scopul de a identifica germenul cauzal, când se
suspectează o etiologie infecţioasă. Evaluarea se face pe frotiuri (coloraţie
Gram, Ziehl-Nielsen etc) şi după însămânţare pe medii de cultură pentru bacterii
aerobe, anaerobe, fungi, mycobacterii. Pentru bacilul Koch sunt disponibile
medii speciale cu creştere rapidă (14-18 zile).
Biopsia pleurală transtoracică este un examen complementar examenului
lichidului pleural. Se efectuează după o tehnică similară toracentezei dar cu ace
speciale (Cope, Abrams) care permit recoltarea de fragmente de pleură parietală
pentru examen anatomo-patologic şi culturi pentru bacilul Koch. Biopsia necesită
prezenţa obligatorie a lichidului pleural pentru evitarea pneumotoraxului prin
înţeparea plămânului. Indicaţiile sunt pleurezia neoplazică şi TBC când citologia,
respectiv examenul bacteriologic sunt negative. Când biopsia nu este diagnostică şi
lichidul se reface după evacuare se poate repeta biopsia prin toracoscopie
(pleuroscopie).
85
Pleuroscopia permite vizualizarea directă a suprafeţei celor două foiţe
pleurale şi recoltarea ţintită din zonele cu modificări macroscopice. Tehnica este
laborioasă, se face sub anestezie generală de către chirurgul toracic, randamentul
diagnostic este superior. Indicaţia principală este pleurezia suspect malignă
neconfirmată prin alte investigaţii. Avantajul suplimentar este posibilitatea insuflării
de talc intrapleural, care împiedică refacerea lichidului pleural cu tendinţă la
recidivă (pleurodeză).
Alte investigaţii sunt:
- bronhoscopia în pleureziile care se însoţesc de modificări în parenchim sau
hemoptizii;
- scintigrafia pulmonară – în pleureziile rămase fără diagnostic prin metodele
anterioare, suspectate a fi cauzate de tromboembolismul pulmonar (TEP).
Forme etiologice de pleurezii

Revărsatele pleurale sunt discutate etiologic conform împărţirii în
transsudate şi exsudate.
Cauze de transsudate: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, sindrom
nefrotic, mixedem, embolia pulmonară, obstrucţia venei cave superioare, dializa
peritoneală, sarcoidoză, sindrom Meigs (asociere de tumoră ovariană de obicei
benignă, revărsat pleural şi ascită).
Notă! Revărsatele pleurale din embolia pulmonară, sarcoidoză, sindromul
Meigs şi mixedem pot fi şi exsudate.
Cauze de exsudate:
- neoplazii (punctul de plecare poate fi o tumoră pleurală – mezoteliom sau
neoplasme de vecinătate sau la distanţă);
- boli infecţioase: pneumonii bacteriene, TBC, infecţii virale, fungice sau
parazitare;
- tromboembolismul pulmonar;
- afecţiuni gastrointestinale: boli pancreatice, ruptură de esofag, abces
intraabdominal (subfrenic, splenic) etc;
- colagenoze, vasculite, afecţiuni sistemice: lupus eritematos sistemic (LES),
poliartrită reumatoidă, sindrom Sjögren, sindrom Churg-Strauss, granulomatoza
Wegener, sarcoidoza etc;
- postmedicamentoase: amiodarona, nitrofurantoin, metisergide, bromocriptină
etc;
- iatrogene: post chirurgie abdominală, by-pass aorto-coronarian, după
scleroterapie endoscopică a varicelor esofagiene, post iradiere;
- sindromul postcardiotomie sau sindromul Dressler (post infarct miocardic acut);
- alte cauze: postpartum, uremie, sindrom Meigs, mixedem, arsuri electrice,
posttraumatice etc.
În continuare, vor fi prezentate tipurile cele mai frecvente de pleurezii.
Pleurezia parapneumonică
Este unilaterală. Revărsatul pleural are aspect serocitrin sau opalescent
asociat unei pneumopatii acute (pneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii,
atelectazia din cancerul bronhopulmonar). Revărsatul este exsudat abacterian, spre
deosebire de empiemul pleural în care exsudatul este purulent şi conţine germeni. O
86
pleurezie parapneumonică poate evolua către empiem, mai ales în cazul
pneumoniilor cu germeni anaerobi.
Etiologa pleureziei este cea a afecţiunii parenchimatoase subiacente.
Mecanismul de producere este trecerea exsudatului acumulat în interstiţiul
pulmonar în cavitatea pleurală prin creşterea permeabilităţii capilarelor subpleurale.
Dacă tratamentul antibiotic este corect, exsudatul se resoarbe concomitent cu
vindecarea afecţiunii de bază. În caz contrar, evoluează spre stadiul fibrino-purulent
sau empiemul pleural.
Tabloul clinic este dependent de manifestările pneumopatiei subiacente. În
mod clasic, obiectiv se asociază sindrom de condensare + sindrom lichidian pleural.
În pneumoniile bacteriene, pleurezia apare după câteva zile de la debut şi
determină recurenţa febrei, subfebrilitate, durere pleurală, tuse seacă. Revărsatul
este frecvent liber în marea cavitate pleurală, în cantitate mică sau medie,
maschează opacitatea pneumonică în revărsatele mari; uneori poate fi vizibilă la
marginea superioară a lichidului sau după evacuare. Lichidul este exsudat
abacterian, bogat în neutrofile. Evoluţia comună este spre vindecare fără sechele,
concomitent cu pneumonia. Când numărul de leucocite creşte > 20.000/mm3, scade
nivelul de glucoză şi pH-ul, se anunţă evoluţia complicată spre empiem.
Tratamentul se face cu antibiotice corespunzătoare tipului etiologic de
pneumonie. Se asociază medicaţie simptomatică: antitusive (codeină), analgezice,
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). În caz de evoluţie prelungită sau tendinţă la
închistare se recurge la toracenteză. În caz de empiem pleural se impune drenaj
pleural prin toracostomie.
Pleureziile asociate pneumoniilor nebacteriene (virale, mycoplasme,
ricketsii etc) sunt relativ rare, sau mai degrabă subdiagnosticate. Cel mai frecvent se
asociază pneumoniilor virale. Caracterele generale sunt exsudat în cantitate mică,
care conţine limfocite şi neutrofile, are manifestări clinice discrete/absente, tendinţă
la resorbţie rapidă, spontană (7-10 zile). Diagnosticul de certitudine se bazează pe
izolarea germenului din lichid sau spută şi creşterea în dinamică a titrului de Ac
specifici.
Dintre pleureziile parazitare o menţiune particulară necesită pleurezia
secundară unui chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic. Pleurezia apare
consecutiv ruperii chistului în pleură sau ca reacţie de vecinătate. Se manifestă
zgomotos cu durere toracică acută, dispnee, şoc anafilactic. Radiologic apare
hidropneumotorax, uneori vizualizarea chistului pulmonar. Particular este examenul
lichidului pleural cu conţinut crescut de eozinofile, vezicule şi scolecşi. Reacţia IDR
Casoni şi reacţiile serologice specifice sunt pozitive. Tratamentul constă în
intervenţie chirurgicală şi tratament antiparazitar specific.
Pleurezia tuberculoasă
Este o formă particulară de pleurezie infecţioasă. Apare ca rezultat al
localizării leziunilor specifice TBC la nivel pleural. Incidenţa este în scădere, este
mai frecventă la bărbaţii tineri. Este manifestare a primoinfecţiei tuberculoase
tardive (TBC a adultului) sau aparţine stadiului secundar al TBC când însoţeşte
leziuni pulmonare. Mecanismul cel mai probabil este diseminarea hematogenă,
limfatică sau prin contaminare de vecinătate (din focare pulmonare subpleurale).
87
Anatomopatologic elementul specific este foliculul tuberculos.
Clinic debutul este în general acut, sau este insidios la vârste mai înaintate.
Debutul este precedat de faza de ˝impregnare bacilară˝ manifestă prin stare de
astenie, fatigabilitate, tuse seacă, scădere ponderală, paloare. Sindromul pleural nu
are particularităţi. Atrage atenţia subfebrilitatea persistentă, capricioasă în absenţa
unei etiologii clare. Radiologic pleurezia este unilaterală, de obicei liberă în marea
cavitate, asociată leziunilor pulmonare active/inactive.
Argumentele pentru etiologia TBC sunt: vârsta tânără sub 35-40 de ani,
contextul epidemiologic (! orice suspiciune clinică impune anchetă epidemiologică
pentru depistarea unui contact TBC), IDR pozitivă la tuberculină sau virajul
tuberculinic (pozitivarea IDR după 3-4 săptămâni dacă reacţia iniţială a fost
negativă), lichid pleural serocitrin, cu caractere de exsudat, bogat în limfocite şi
sărac în mezotelii, cu ADA crescută şi raport lizozim pleural/lizozim plasmatic > 2.
Confirmarea poate fi adusă de examenul bacteriologic direct şi din culturi cu
evidenţierea bacilului Koch (20% din cazuri). Şansa de confirmare creşte prin
puncţie biopsie pleurală la peste 88%. Când nu există argumente etiologice de
certitudine, proba terapeutică poate tranşa dilema. Evoluţia favorabilă clinică şi
radiologică este un argument solid pentru cauza TBC.
Diagnosticul diferenţial se face cu pleurezia neoplazică la persoane peste 40
de ani, pleureziile infecţioase secundare pneumoniilor cu Chlamidia, ricketsii sau
Mycoplasme, pleureziile din colagenoze.
Evoluţia poate fi spontan favorabilă spre resorbţie, cu descoperirea fortuită
radiologică a sechelelor care constau în pahipleurită fibroasă sau fibrocalcară. Sub
tratament tuberculostatic evoluţia este spre resorbţia completă a lichidului în 2-3
săptămâni. Pleurezia netratată sau tratată incorect prezintă risc ftiziogen, adică de
apariţie a TBC pulmonare în următorii 2-3 ani.
Tratamentul este specific cu medicaţie tuberculostatică. În România se face
după norme oficiale emise de Ministerul Sănătăţii. Tratamentul presupune asociere
triplă de tuberculostatice: hidrazidă (H) + rifampicină (R) + pirazinamidă (P)
primele 2 luni, în administrare zilnică (7/7), apoi R + H timp de 4 luni, administrate
bisăptămânal (2/7). În asocierea leziunilor pulmonare sau în alte organe schema este
tot de 6 luni dar cu 4 tuberculostatice. Tratamentul adjuvant constă în corticosteroizi
în situaţia refacerii rapide în ciuda tratamentului corect, analgezice, antitusive,
gimnastică respiratorie. Toracenteza este un gest obligatoriu care trebuie efectuat
precoce.
Pleurezia neoplazică
Poate fi primitivă sau secundară (metastatică). Evoluează cu lichid în
cantitate mare, care se reface rapid după evacuare. Aspectul lichidului este deseori
hemoragic.
Pleurezia primitivă este produsă de o tumoră a pleurei numită mezoteliom
malign. Etiologia certă este expunerea la azbest, deşi şi alte materiale de construcţii
şi iradierea terapeutică pot fi incriminate. Pleurezia cauzată de mezoteliom este rară,
apare în jurul vârstei de 60 de ani. Lichidul este exsudat serocitrin sau
serohemoragic, cu aspect gelatinos şi citologie mixtă. Caracterul care atrage atenţia
este refacerea rapidă a lichidului după evacuare. Radiologic revărsatul este masiv,
iar după evacuare apare aspectul sugestiv de pleură îngroşată, mamelonată (˝pleură
88
pe bigudiuri˝). CT toracic tranşează cauza îngoşării pleurale. Explorarea de elecţie
pentru diagnostic este biopsia pleurală şi prelucrarea specială a fragmentelor
recoltate. Tratamentul nu aduce rezultate spectaculoase. Poate fi chirurgical,
chimioterapie sau radioterapie în cazuri selecţionate.
Pleurezia metastatică reprezintă a doua cauză de exsudat pleural după
cauza infecţioasă. Este cel mai frecvent determinată de CBP, cancerul mamar şi
limfoamele maligne. Tabloul clinic este nespecific, cu semne legate de tipul şi
stadiul tumorii primitive. Radiologic pleurezia este în cantitate mare, uni- sau
bilaterală. Lichidul este exsudat serohemoragic, predomină limfocitele şi poate avea
citologie tumorală pozitivă. Puncţia biopsie pleurală şi metodele diagnostice
adresate tumorii primare precizează etiologia. Tratamentul depinde de tipul şi
extensia tumorii primitive. O metodă specifică acestui tip de pleurezii este
pleurodeza – introducerea prin toracoscopie a unor substanţe (talc, tetraciclină,
citostatice) după evacuarea completă a lichidului. Acestea împiedică refacerea
lichidului prin crearea de simfize pleurale (aderenţe între cele două foiţe).
Prognosticul este extrem de rezervat (supravieţuire de câteva luni).
Pleurezia din tromboembolismul pulmonar

Este o cauză relativ frecventă de revărsat pleural, apare la 30-50% din
cazurile de TEP. Tabloul clinic poate fi tipic şi este sugerat de semne de tromboză
venoasă profundă a membrelor inferioare, manifestări respiratorii asociate: junghi
toracic instalat brusc, subfebrilitate, spute hemoptoice. Pleurezia este unilaterală, în
cantitate mică sau medie, cu aspect serocitrin sau serohemoragic şi evoluţie spre
vindecare în 10-14 zile. Adesea tabloul clinic este necaracteristic. Un element care
atrage atenţia este dispneea disproporţionată faţă de volumul revărsatului pleural în
absenţa unei cauze evidente de afectare pulmonară. Radiologic pot fi vizibile semne
de infarct pulmonar (opacităţi triunghiulare situate subpleural, atelectazii bazale,
zonă de hipertransparenţă pulmonară etc). Diagnosticul se bazează pe condiţiile
favorizante pentru TEP şi obiectivarea sa (vezi capitolul Tromboembolismul
pulmonar). Tratamentul este similar cu cel din TEP şi constă în principal în
medicaţie anticoagulantă.
Pleurezii în colagenoze
Apar cel mai frecvent în LES sau lupusul indus medicamentos, poliartrita
reumatoidă şi sclerodermie.
Diagnosticul de pleurezie lupică se face prin însumarea criteriilor de LES,
examenul lichidului pleural, excluderea altor cauze de pleurezie la femei tinere (în
principal alte colagenoze şi TBC). Lichidul este exsudat în cantitate mică sau medie,
cu citologie nespecifică dar cu markeri biologici sugestivi (celule lupice, scăderea
complementului total şi a fracţiunilor C3 şi C4). Tratamentul este comun cu LES,
sub care evoluţia este favorabilă cu resorbţie în câteva săptămâni.
Pleurezia din poliartrita reumatoidă este rar manifestă clinic, coexistă cu
modificări radiologice pulmonare în interstiţiu. Sugestiv este conţinutul crescut de
colesterol asociat în mod tipic cu glicopleuria scăzută, eventual evidenţierea titrului
crescut de factor reumatoid. Evoluţia este prelungită, de luni de zile, sub tratament
corect al bolii de bază.
89
Pleurezii de cauză subdiafragmatică
Apar din cauza defectelor anatomice ale diafragmului şi caracterele
circulaţiei limfatice transdiafragmatice. Cauzele sunt abcesul subfrenic, hepatic sau
splenic, supuraţiile perirenale, pancreatite, ruptura esofagului, iatrogene. Tabloul
clinic este fie dominat de afecţiunea de bază, fie de sindromul pleural. Examenul
lichidului arată exsudat cu citologie nespecifică, uneori empiem. În afecţiunile
pancreatice este caracteristic nivelul crescut de amilază şi localizarea stângă.
Diagnosticul se bazează pe depistarea cauzei pleureziei, tratamentul se adresează
afecţiunii primare.
O cauză frecventă este ciroza hepatică decompensată. Pleurezia este de
obicei localizată pe partea dreaptă, este transsudat în cantitate mare şi cu tendinţă la
refacere. Tratamentul este cel al cirozei hepatice. Nu se recomandă evacuarea
repetată a lichidului decât dacă pacientul este simptomatic.
Tipurile speciale de revărsate pleurale sunt reprezentate de:
- pleurezia cu eozinofile (minimum 10-20% ) din chistul hidatic, limfom Hogkin,
sindromul Löffler, panarterita nodoasă, sau afecţiuni comune (TEP,
colagenoze, reacţie la droguri, micoze);
- pleurezia cu colesterol din TBC şi poliartrita reumatoidă – un exsudat de
culoare galben aurie, cu colesterol peste 1000 mg%;
- chilotoraxul – produs prin acumularea de limfă în spațiul pleural, din cauza
afectării canalului toracic, în traumatisme sau obstrucţii (limfoame, metastaze,
tromboze venoase). Lichidul este în mod patognomonic alb-lăptos, inodor, gros,
cu concentraţie crescută de trigliceride şi chilomicroni.
Principii generale de tratament în pleurezii:

- nonfarmacologic: repaus la pat în perioada acută, dietă normocalorică, hidratare
adecvată;
- etiologic: antibiotice (etiologie bacteriană), antivirale, anticoagulant (în TEP),
tuberculostatice (TBC), chimioterapie (neoplazii), corticoterapie (colagenoze),
alte tratamente specifice formelor etiologice (ex.: din pancreatita acută)
- patogenic: antiinflamtor (corticoterapie sau AINS);
- simptomatic: antitermice, antitusive, antalgice;
- toracenteza: evacuarea lichidului pleural (pleurezii masive, ce cauzează
insuficiență respiratorie semnificativă, empiemul pleural, din neoplazii);
- chirurgical: pleurodeza, decorticarea pulmonară (formele complicate de
pahipleurită extinsă).
Transudatele necesită tratamentul de bază al afecțiunii determinante, iar cel
al exudatelor depinde de boala determinantă. Cu toate acestea, indiferent de tipul de
afectare, pleureziile în cantitate mare care determină simtome respiratorii
semnificative, trebuie să fie tratate prin toracenteză.
Evoluție și prognostic
Sunt influențate de cauza pleureziei și de rapiditatea diagnosticului și
tratamentului adecvat. Etiologia parapneumonică agravează prognosticul, iar
diagnosticarea tardivă și tratamentul incomplet pot favoriza apariția empiemului
pleural , evouția către sepsis și sechele de vindecare. Asocierea pleureziei în cadrul
90
unei neoplazii agravează prognosticul; cele mai frecente forme de neoplazii ce pot
asociat pleurezie sunt: cancerul bronhopulmonar la bărbați și cancerul de sân la
femei.
91
INSUFICIENȚA RESPIRATORIE
Mihai Ștefan Cristian Haba, Viviana Onofrei
Definiție
Insuficiența respiratorie este definită ca incapacitatea sistemului toraco-
pulmonar de a menține schimbul gazos normal între aerul de la nivel alveolar și
capilarele pulmonare în repaus și la efort. Astfel, insuficiența respiratorie este
caracterizată de valori anormale ale oxigenului și bioxidului de carbon în sângele
arterial:
- Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial (PaO2) < 60 mmHg –
HIPOXEMIE;
- Presiunea parțială a bioxidului de carbon în sângele arterial (PaCO2) > 50
mmHg – HIPERCAPNIE.
Hipoxemia însoțește întotdeauna insuficiența respiratorie, în timp ce
modificarea PaCO2 nu este obligatorie!!!
Fiziopatologia și etiologia insuficienței respiratorii

Principalele mecanisme care stau la baza insuficienței respiratorii și a
hipoxemiei sunt: scăderea concentrației insipiratorii a oxigenului, hipoventilația
alveolară, inegalitățile ventilație/perfuzie și tulburările de difuziune.
- scăderea concentrației inspiratorii a oxigenului
În această situație scăderea concentrației de oxigen din aerul alveolar duce
la hipoxemie, cu stimularea ulterioară a centrului respirator, care se manifestă prin
hiperventilație și hipocapnie.
Cauzele pot fi:
 externe (țin de mediul în care se află pacientul): altitudine, spații închise,
combustie care consumă oxigenul din incintă;
 interne (iatrogene): întreruperea furnizării de oxigen în cursul suportului
ventilator.
- hipoventilația alveolară
Este caracterizată de incapacitatea organismului de a asigura o compoziție
adecvată a gazului alveolar, datorită unei insuficiențe ventilatorie (de pompă)
generate de procese patologice extrapulmonare sau procese patologice pulmonare,
care afectează în final eficiența musculaturii respiratorii. Hipoventilația alveolară se
caracterizează prin hipercapnie cu hipoxemie moderată.
Cauzele hipoventilației alveolare pot fi de tip restrictiv (restricția mișcărilor
respiratorii ca frecvență și amplitudine) sau obstructiv (obstrucția căilor aeriene).
Insuficiența ventilatorie restrictivă:
 tulburări ale centrului respirator (intoxicații medicamentoase, intoxicația cu
monoxid de carbon; afecțiuni infecțioase ale SNC – meningite, encefalite;
tumori ale SNC; comele endogene – coma hepatică, uremică,
mixedematoasă);
 tulburări ale căilor nervoase de transmisie – afecțiuni medulare
(traumatisme, hemoragii, neoplasme), alterări ale joncțiunii neuro-
musculare (miastenia gravis, supradozarea relaxantelor musculare);
92
 afecțiuni musculare (distrofii musculare, paralizia periodică, polimiozită,
miozita trichinelozică, tulburări electrolitice severe ce pot duce la slăbiciune
musculară accentuată, atrofia musculaturii respiratorii);
 modificări ale peretelui toracic – acute (volet costal) sau cronice (cifoza,
scolioză, toracoplastii, fibrotorax, spondilita anchilopoetica);
 modificări ale conținutului cutiei toracice – procese înlocuitoare de spațiu
(pneumotorax, pleurezii masive, tumori intratoracice, diafragm ascensionat
– ascită voluminoasă, tumori abdominale, ocluzia intestinală).
Insuficiența ventilatorie obstructivă:
 obstrucția căilor aeriene superioare prin căderea limbii în hipofaringe și
căderea epligotei întâlnită în stările de comă;
 obstrucția căilor aeriene prin corpi străini solizi aspirați sau prin lichide
aspirate (sânge, conținut gastric, înec);
 edemul căilor respiratorii din reacțiile alergice (edem Quincke);
 patologii infecțioase ale căilor aeriene superioare (difterie, epiglotită,
laringită);
 tumori ale căilor respiratorii superioare;
 compresia externă determinată de formațiuni cervicale voluminoase (gușă,
tumori, adenopatii).
- inegalitatea ventilație/perfuzie
Se caracterizează prin neconcordanța dintre distribuția intrapulmonară a
aerului, și implicit a oxigenului și capacitatea circulației pulmonare (alternanță între
zone de hipo-, normo-, hiperventilație și zone de hipo-, normo-, hiperperfuzie
cuplate neomogen), afectând eficiența schimbului gazos. Astfel, în zonele
hiperventilate și hipoperfuzate raportul ventilație/perfuzie tinde spre infinit și se
creează un spațiu mort, în timp ce în zonele hipoventilate și hiperperfuzate raportul
tinde spre zero, creeându-se un șunt intrapulmonar. Atunci când predomină
ventilația spațiului mort, pacienții prezintă hipoxemie cu hipercapnie, în timp ce
atunci când predomină creșterea fracției de șunt pacienții prezintă hipoxemie cu
hipo/normocapnie. Cauze ale inegalității ventilație/perfuzie sunt BPOC, astm,
pneumonie, apnee de somn, embolia pulmonară, hipertensiunea pulmonară,
patologii cardiovasculare.
- tulburări de difuziune
Apar atunci când difuziunea oxigenului din alveolă în capilarele pulmonare
este alterată, din cauza afectării structurale a membranei alveolo-capilare. Pacienții
prezintă hipoxemie cu hipo/normocapnie (PaCO2 își păstrează eliminarea normală).
Principalel cauze sunt: edemul interstițial, edemul alveolar, fibroza pulmonară.
Clasificare
Insuficiența respiratorie poate fi clasificată în funcție de mecanismul
fiziopatologic (alterarea PaCO2) și clasificarea în funcție de evoluția și durata
insuficienței respiratorii.
- clasificarea fiziopatologică
 insuficiență respiratorie hipoxemică (PaO2 < 60 mmHg), normo/hipocapnică
(PaCO2 ≤ 40 mmHg) – numită și insuficiență respiratorie tip I sau
neventilatorie;
93
 insuficiența respiratorie hipoxemică (PaO2 < 60 mmHg), hipercapnică
(PaCO2 ≥ 50 mmHg) – numită și insuficiență respiratorie tip II, globală sau
insuficiență ventilatorie.
- clasificare în funcție de timpul necesar instalării
 insuficiența respiratorie acută – debut recent (ore, zile); asociază alterări ale
echilibrului acido-bazic (acidemie prin hipercapnie sau alcalemie prin
hipocapnie); este o stare care în lipsa corecției terapeutice rapide duce la
deces;
 insuficiența respiratorie cronică – interval lung de instalare (luni, ani),
mecanismele compensatorii mențin o concentrație normală a ionilor de
hidrogen (pH); reprezintă o stare cu risc vital potențial;
 insuficiența respiratorie cronică acutizată – combină caracteristicile ambelor
forme. Stresul fiziologic determinat de factori precum infecții respiratorii,
decompensarea cardiacă, intervențiile chirurgicale pot duce la agravarea
bruscă a pacienților cu insuficiență respiratorie cronică, cu agravarea
hipercapniei și modificarea pH-ului.
Manifestările clinice ale insuficienței respiratorii

Tabloul clinic al insuficienței respiratorii este determinat de manifestările
clinice caracteristice hipoxemiei și hipoxiei și de manifestările clinice ale
hipercapniei.
Manifestări clinice ale hipoxiei și hipoxemiei
- semne respiratorii
 tahipnee (> 18 respirații/minut) – mecanism compensator determinat de
activarea chemoreceptoriilor sinocarotidieni care stimulează ventilația la
nicel central. În cazul pacienților cu afecțiuni ale SNC sau în cazul
hipoxemiei extreme poate apărea bradipneea (< 10 respirații/minut).
- semne cardio-circulatorii
 tahicardia și creșterea TA – activarea chemoreceptorilor care determină o
reacție adrenergică. Sunt însoțite de extremități reci și traspirații profuze.
- semne ale sistemului nervos central
 fatigabilitate, scăderea atenției, diminuarea capacității intelectuale în fazele
incipiente. În formele avansate apare agitație psiho-motorie, stare de
conștiență deprimată, obnubilare, dezorientare, comă.
- semne legate de desaturarea hemoglobinei – cianoză
Gravitatea simptomelor variază în funcție de viteza de instalare, durata și
severitatea hipoxemiei.
Manifestări clinice ale hipercapniei
- semne ale sistemului nervos central
 hipercapnia induce vasodilatație cerebrală, creșterea presiunii intracraniene,
iar în stadiile severe duce la acidoză intracelulară care afectează funcțiile
neuronale. Principalele simptome neurologice sunt: somnolența,
dezorientarea temporo-spațială, confuzie. Creșterea PaCO2 > 80 mmHg
duce la comă și deces.
- semne respiratorii
94
 inițial polipnee, hipercapnia stimulând ventilația; în fazele avansate de
hipercapnie apare bradipneea, până la apnee.
- semne circulatorii
 inițial se produce o reacție adrenergică manifestă prin tahicardie,
hipertensiune arterială, transpirații reci. Ulterior odată cu instalarea acidozei
respiratorii și scăderea pH sub 7,2 apar tulburările de ritm, hipotensiunea
arterială și stopul cardio-respirator.
Examenul clinic
În cazul pacienților cu insuficiență respiratorie examenul clinic trebuie să
debuteze cu evaluarea funcțiilor vitale, datorită riscului acestei patologii. Astfel,
trebuie evaluată starea de conștiență, observat modul de respirație, colorația
tegumentelor (paloare, cianoza), aspectul extremităților (calde/reci, umede) și
evaluarea pulsului (frecvență, amplitudine, regularitate) și a valorilor tensiunii
arteriale.
Modificările respirației caracterizează travaliul respirator și sunt în
concordanță cu gravitatea insuficienței respiratorii:
- respirație frecventă și superficială;
- respirația abdominală (protruzie abdominală în inspir);
- respirația alternantă (alternanța dintre respirația abdominală și cea toracică –
mecanism prin care organismul menajează alternativ grupele musculare
implicate în inspir);
- balans abdomino-toracic (protruzia abdomenului și depresia toracică în inspir);
- recrutarea mușchilor respiratori accesori (muschi scaleni și sterno-cleido-
mastoidieni, mișcarea aripilor nazale);
- respirația agonică (mișcări toracice superficiale, neregulate, ineficiente, extensia
extremității cefalice odată cu efortul inspirator).
Balansul abdomino-toracic, recrutarea mușchilor respiratori accesori și
respirația agonică reprezintă urgențe majore și impun intubarea oro-traheală și
ventilația mecanică de urgență.
Examenul paraclinic
1. Măsurarea gazelor sanguine din sângele arterial
Această investigație stă la baza diagnosticului insuficienței respiratorii.
Aceasta permite:
- obiectivarea hipoxemiei (PaO2 < 60 mmHg) și stabilirea gravității acesteia;
- stabilirea tipului de insuficiență respiratorie prin determinarea PaCO2
(insuficiență respiratorie tip I/II);
- evaluarea modificării pH-ului, a compensării metabolice, decelarea tulburărilor
acido-bazice asociate;
- evaluarea saturației de O2 a hemoglobinei;
- permite evaluarea măsurilor de tratament.
2. Examenul radiologic (Radiografie toracică, examinare computer tomografică)
– rol în diagnosticul etiologic al insuficienței respiratorii. Permit diagnosticarea
unor procese infecțioase, trombembolismului pulmonar, tumorilor sistemului
respirator, patologii pleurale, pneumotorax etc.
95
3. Explorarea ventilatorie (spirometrie, capacitatea de difuziunea a monoxidului
de carbon) – reflectă funcția pulmonară.
4. Explorări biochimice: funcție renală, dozare electroliți, glicemie.
5. Explorarea aparatului cardiovascular (electrocardiogramă, ecocardiografie) –
decelează o etiologie cardiacă a insuficienței respiratorii (infarct miocardic,
valvulopatii severe, insuficiență cardiacă acută, malformații cardiace cu șunt
dreapta-stânga etc.).
Tratamentul insuficienței respiratorii constă în corectarea hipoxemiei prin
asigurarea patenței căilor respiratorii, oxigenoterapie și suport ventilator,
concomitent cu tratamentul cauzal al afecțiunii de bază. Astfel, suportul respirator
nu reprezintă decât o soluție temporară, care oferă o fereastră de timp pentru
elucidarea etiologiei și pentru inițierea terapiei care poate combate procesul
patologic. Tratamentul cauzal constă în: medicația bronhodilatatoare și
corticoterapia în patologia respiratorie obstructivă, tratamentul antibiotic al
patologiilor infecțioase, tratamentul patologiei cardiace etc.
1. Asigurarea patenței căilor respiratorii, reprezintă prima etapă a tratamentului
insuficienței respiratorii. Se poate realiza prin diferite tehnici, adaptate
patologiei care a determinat obstrucția căilor respiratorii (pipe oro-faringiene,
2. Oxigenoterapia
Scopul oxigenoterapiei este de a corecta hipoxemia. Prin creșterea
concentrației de O2 în aerul alveolar, peste valorile aerului atmosferic (concentrație
O2 de 21%), crește presiunea parțială a O2 și implicit gradientul alveolo-arterial,
facilitând difuziunea acestuia prin membrana alveolo-capilară.
Oxigenoterapia este indicată atunci când este suspectată sau documentată
hipoxemia (Sa O2 < 92% sau Pa O2 < 60 mmHg). Oxigenul provine din butelii sub
presiune sau stații centrale, putând fi administrat cu presiune joasă (1 atm) sau
presiune înaltă (2-4 atm). Între pacient și sursa de oxigen se găsește un dispozitiv
nunmit oxigenator care permite reglarea și măsurarea fluxului de O2 cât și
umidificarea acestuia prin barbotare.
Există diferite sisteme de administrare a oxigenoterapiei, adaptate la debitul
de oxigen necesar pacientului:
- canula nazală – tub cu vârful plasat la nivelul narinei, care permite un flux de
oxigen între 1-6 l/minut;
- mască facială simplă – formă și mărime adaptată la fața pacientului, permite
flux de 5l/min;
- masca cu balon cu rezervor – permite reinhalarea parțială și un flux de oxigen
de 7-10 l/min;
- masca Venturi – permite administrarea de concentrații fixe de oxigen, înscrise
pe mască;
- cortul de oxigen – utilizat la pacienții care nu tolerează masca de oxigen (ex.
nou-născuți, sugari);
- sonda de intubație oro-traheală sau canula de traheostomă – permit ventilația
artificială cu amestec gazos (aer îmobgățit cu oxigen), administrarea oxigenului
cu presiuni înalte.
3. Suportul ventilator
96
Principala indicație a suportului ventilator o reprezintă insuficiența
respiratorie. Alte patologii care pot necesita suport ventilator sunt: alterarea stării de
conștiență cu imposibilitatea menținerii permeabilității căilor aeriene, oprirea
cardio-respiratorie, stările de șoc, hipertensiunea intracraniană, cu necesitate de
hiperventilație terapeutică sau suportul în perioade de instabilitate a funcțiilor vitale
(postoperator, posttraumatic, în cursul transportului etc.)
Decizia de inițiere a suportului ventilator se face când:
- frecvență respiratorie ≥ 35/minut sau ≤ 8/minut;
- travaliu respirator crescut;
- balans abdomino-toracic, volet costal mobil;
- încărcare traheo-bronșică semnificativă, persistentă;
- starea de conștiență alterată.
Suportul ventilator se realizează utilizând aparatul de ventilație mecanică,
care permite reglarea tipului de ventilație mecanică și parametrilor ventilatori
(concentrația inspiratorie a oxigenului, volumul curent, frecvența respirațiilor,
presiunea în căile aerien, raportul inspir/expir etc.). În funcție de modul de
administrare a suportului ventilator, ventilația mecanică poate fi noninvazivă sau
invazivă.
Ventilația noninvazivă are ca scop evitarea intubației traheale și a
complicațiilor acesteia și se realizează pe mască facială, mască nazală sau coif.
Pentru a putea realiza ventilație non-invazivă este necesar ca pacientul să aibă
păstrată starea de conștiență, să fie cooperant. Totodată personalul medical implicat
să fie experimentat în utilizarea ventilației noninvazive.
Atunci când ventilația noninvazivă nu este posibilă sau nu este eficientă,
trebuie instituită ventilația invazivă.
Ventilația invazivă realizată pe sonda de intubație orotraheală rămâne
modalitatea cea mai folosită pentru suportul ventilator deoarece permite: un acces
sigur la calea aeriană, livrarea integrală a fluxului de oxigen spre plămâni (datorită
etanșeității sondei de intubație), ventilația oricărui tip de bolnav (agitat,
necooperant, cu starea de conștiență alterată sau pierdută), preluarea ventilației
externe și suport pentru musculatura respiratorie.
Principalele dezavantaje ale ventilației invazive constau în: anularea
reflexelor fiziologice de protecție a căilor aeriene, necesitatea sedării și analgeziei,
predispoziție la colonizarea și infecțiile nosocomiale ale căilor aeriene, complicații
locale (edem, leziuni traheale, hemoragie).
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE (SDRA)

SDRA reprezintă o formă de edem pulmonar necardiogen, care apare în
urma alterării microcirculației pulmonare. SDRA mai este cunoscut ca atelectazie
hemoragică, plămân de șoc, boala cu membrane hialine a adultului, „capillary leak
syndrome”.
Fiziopatologie
SDRA apare în urma unei agresiuni pulmonare directe sau sistemice care
duce la o lezare alveolară difuză. Secundar acestor agresiuni, permeabilitatea
membranei alveolo-capilare este afectată, rezulând în creșterea apei pulmonare
97
totale extravasculare, edem interstițial și alveolar, hemoragii intraalveolare, necroza
pneumocitelor tip I și formarea de membrane hialine alveolare. Acest proces are loc
în primele 1-3 zile de evoluție și caracterizează faza exudativă a SDRA. În
următoarele 3-7 zile începe procesul de reparare a leziunilor pulmonare numită fază
proliferativă, manifestat prin resorbția edemului, proliferarea pneumocitelor de tip
II, creșterea procesului inflamator și depunere de colagen. După 7 zile de la debutul
SDRA, se instalează faza de fibroză pulmonară, în care pacienții pot rămâne cu
sechele minime și cu păstrarea arhitecturii pulmonare sau pot dezvolta fibroză
extensivă, cu pierderea funcției pulmonare.
Etiologie
Deși numeroase patologii sistemice sau injurii directe sunt incriminate ca
factori cauzali pentru SDRA, legătura dintre acestea este greu de probat. Din acest
motiv este folosită terminologia de stări asociate/stări predispozante SDRA sau
factori de risc.
Stări asociate SDRA – injurie pulmonară Stări asociate SDRA – agresiune

directă pulmonară sistemică
Aspirația de conținut gastric Stările de șoc indiferent de etiologie
Infecții pulmonare bateriene sau virale Sepsis
Contuzii pulmonare Transfuzia masivă de sânge
Inhalare de toxice Politraumatisme, arsuri
Inecul Traumatisme cranio-cerebrale severe
Embolia pulmonară cu lichid amniotic, aer, Pancreatită acută
grăsime
Intoxicații
Coagulare intravasculară diseminată
Leziuni pulmonare de reperfuzie (după
circulație extracorporeală/transplant
pulmonar)
Tabelul 6. Stări asociate SDRA
Criterii diagnostic
Tabloul clinic al SDRA este acela al pacientului cu insuficiență respiratorie
acută. Acesta este dominat de un debut acut cu tahipnee, dispnee și respirație
superficială, cu travaliu respirator crescut și recrutarea musculaturii acesorii.
Examenul paraclinic este caracterizat prin hipoxemie asociată cu normo/hipocapnie
refractară la oxigenoterapie. Inițial nu există modificări pulmonare evidențiabile
radiologic, însă în timp pot apărea infiltrate difuze bilateral, nesistematizate
prezente atât pe radiografia toracică, cât și la CT. Un element important pentru
orientarea către diagnosticul de SDRA este coexistența stărilor asociate SDRA.
Criteriile de diagnostic al SDRA (conform Conferința de Consens
Americano-Europeană asupra SDRA 1994):
- debut acut;
- prezența factorilor predispozanți (pulmonari/extrapulmonari);
- raport PaO2/FiO2 < 200 indiferent de nivelul PEEP (peak expiratory end
pressure);
98
- infiltrate pulmonare bilaterale pe radiografia toracică;
- presiunea în capilarul pulmonar blocat ≤ 18 mmHg sau absența semnelor;
- clinice și radiologice de creștere a presiunilor în atriul stâng.
Tratamentul SDRA are la bază tratamentul cauzal al factorilor predispozanți
și tratamentul de suport, care are ca rol menținerea în viață a pacientului până la
rezoluția leziunilor pulmonare. Tratamentul de suport este alcătuit din terapia
ventilatorie (suportul ventilator) și terapia neventilatorie (farmacologică).
Tratamentul farmacologic în SDRA:
- administrarea de oxid nitric – determină vasodilatație în teritoriile ventilate,
scăderea fracției de șunt, scăderea hipertensiunii pulmonare;
- administrarea de surfactant – stabilizarea alveolelor pulmonare, scăderea fracției
de șunt, creșterea zonelor cu raport normal ventilație/perfuzie;
- restricția lichidiană și promovarea diurezei în faza exudativă a SDRA;
- suport inotrop pentru menținerea unui debit cardiac și a unei perfuzii tisulare
adecvate;
- suport nutrițional precoce atât parenteral, cât și enteral – atenție la aspirația
soluției alimentare în căile aeriene;
- corticoterapia – modulează reacția inflamatorie în fazele proliferative și de
fibroză. Se administrează în doze reduse/medii din ziua a 7a de evoluție.
99
Bibliografie selectivă
1. Atlas. www.hosptm.ro, 2010.

2. Albert E, Torres I, Bueno F, et al. Field evaluation of a rapid antigen test
(Panbio COVID-19 Ag rapid test device) for COVID-19 diagnosis in
primary healthcare centres. Clin Microbiol Infect. 2021; 27: 472.e7-
472.e10.
3. Albouaini K, Egred M, Alahmar A, Wright DJ. Cardiopulmonary exercise
testing and its application. Postgrad Med J. 2007;83(985):675-682.
4. Anestezie şi terapie intensivă. Principii de bază. Grigoraş, I., Institutul
European, 2007.
5. Aursulesei Viviana. Noţiuni elementare de medicină internă (vol. I), Ediţia
a-II-a revizuită şi adăugită. Manual pentru Facultatea de Medicină,
Asistenţă Medicală Generală. Iaşi: Ed. PIM, 2014.
6. Aursulesei Viviana. Noţiuni elementare de medicină internă (vol. II).
Manual pentru Facultatea de Medicină, Asistenţă Medicală Generală. Iaşi:
Ed. PIM, 2012.
7. Bârsăşteanu F, Mogoşeanu M, Moţoi S, Oneţ D, Aboud I. Lucrări practice
de radiologie.
8. Bernard, G. R., et al. "Report of the American-European consensus
conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and
clinical trial coordination. Intensive care medicine; 1994: 225-232.
9. Bogdan MA. Pneumologie. București: Editura Universității ”Carol Davila”,
2008.
10. Chiumello, Davide, Antonella Marino, and Antonio Cammaroto. "The
Acute Respiratory Distress Syndrome: Diagnosis and
Management." Practical Trends in Anesthesia and Intensive Care
2018 (2019): 189-204.
11. Compendiu de medicină internă. Cătălina Arsenescu Georgescu. Editura
Gr. T. Popa Iași, 2014.
12. Davidson, A. Craig, et al. "BTS/ICS guideline for the ventilatory
management of acute hypercapnic respiratory failure in adults." Thorax 71.
Suppl 2 (2016): ii1-ii35.
13. Dingermans A-M.C, Fruh M, Ardizzoni A et al. Small-cell lung cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2021; 32(7): 839-853.
14. Feather A, Randall D, Waterhouse M. Kumar and Clark's Clinical
Medicine. 10th Edition. Elsivier, 2020.
15. Gherasim L. Medicină Internă. Bolile aparatului respirator.
Bucureşti:Editura Medicală, 2000.
16. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA - https://ginasthma.org/wp-
content/uploads/2021/05/GINA-Pocket-Guide-2021-V2-WMS.pdf.
17. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to
COPD Diagnosis. Management and Prevention. A guide for Health Care
Professionals. 2020 Edition.
18. Harrison. Pneumologie și Terapie intensivă. Loscalzo J. Editura ALL. 2007.
100
19. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogianni K et al. Lung abcess – etiology,
diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3(13): 183.
20. Laurenţiu Şorodoc, Antoniu Octavian Petriş, Ciprian Rezuş, Cristian
Stătescu, Ioana Dana Alexa. Medicină internă – patologie respiratorie,
cardiovasculară şi hematologică. Iaşi: Editura Sedcom Libris, 2019.
21. Medicină Internă – patologie respiratorie, cardiovasculară și hematologică.
Șorodoc Laurențiu. Editura SEDCOM LIBRIS, Iași, 2019.
22. Ministerul Sănătăţii, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta. Ghid de
implementare a Programului Naţional de Prevenire, Supraveghere şi
Control al Tuberculozei, 2015, https://www.srp.ro/ghiduri/Ghid_pt BT.pdf.
23. Modi P, Cascella M. Diffusing Capacity Of The Lungs For Carbon
Monoxide. [Updated 2021 Mar 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556149/?report=classic.
24. Namdar R, Lauzardo M, Peloquin C. Tuberculosis. In: Chisholm-Burns M,
Schwinghammer T, Wells B, Malone P, DiPiro J, Kolesar JM (ed.).
Pharmacotherapy Principles and Practice. McGraw-Hill, 2016, 1123-1133.
25. Oxford textbook of anaesthesia. HARDMAN, Jonathan G.; HOPKINS,
Philip M.; STRUYS, Michel MRF (ed.). Oxford University Press, 2017.
26. Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ et al. European Respiratory
Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Resp J
2017; 50: 1700629.
27. Ponce MC, Sharma S. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure
Island (FL): Sep 2, 2020. Pulmonary Function Tests.
28. Potter AL, Bajaj SS, Jeffrey Yang CF. The 2021 USPSTF lung cancer
screening guidelines: a new frontier. Lancet Respir Med 2021; 9(7): 689-
691.
29. Rochwerg, Bram, et al. "Official ERS/ATS clinical practice guidelines:
noninvasive ventilation for acute respiratory failure." European Respiratory
Journal 50.2 (2017).
30. Ruxandra Ulmeanu, Cristian Oancea, Ariadna Petronela Fildan, Florin
Dumitru Mihălţan. Recomandări de diagnostic şi tratament în
bronhopneumopatia obstructivă cronică. Bucureşti: Editura Medicală, 2019.
31. Suzuki T, Yoshimi K, Ueki J, Fukuchi Y. [Measurement of diffusing
capacity by the intrabreath method]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2005
Jun;43(6):347-53.
32. Șorodoc L, Petriș AO, Stătescu C, Rezuș C, Alexa ID. Medicină internă:
patologie respiratorie, cardiovasculară și hematologică. Iași: Editura
Sedcom Libris, 2019.
33. Șorodoc L. Medicină Internă: patologie respiratorie, cardiovasculară și
hematologică, 2019.
34. Terapeutica medicală. Ungureanu G., Covic A.. Editura Polirom, Iași, 2014.
35. The Merk Manual of Diagnosis and Therapy, 19th Edition, 2011.
36. Ungureanu G, Covic A. Terapeutică Medicală, 2014.
101
37. Vansteenkiste J, Crino L, Dooms C et al. 2nd ESMO consensus conference
on lung cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25(8): 1462-1474.
38. WHO. Global Tuberculosis Report. Executive Summary, 2019.
102
CAPITOLUL II
BOLILE APARATULUI RENAL
NOŢIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE
Evaluarea clinică a pacientului cu patologie renală este prima etapă

necesară pentru diagnosticul uneia din principalele categorii de afecţiuni: nefropatii
glomerulare, nefropatii interstiţiale, nefropatii vasculare, insuficienţa renală acută
sau boala cronică de rinichi (BCR; termenul anterior utilizat – insuficienţă renală
cronică).
În general pacientul este adresat nefrologului pentru una din următoarele
cauze:
- modificări ale examenului de urină (proteinurie, hematurie, cilindrurie,
leucociturie);
- retenţie azotată (creşterea creatininei şi/sau ureei serice);
- hipertensiune arterială (HTA);
- infecţii urinare recidivante;
- sindrom anemic fără cauză evidentă;
- dureri lombare;
- tulburări micţionale etc.
În consecinţă culegerea datelor de semiologie va urmări evidenţierea informaţiilor
relevante pentru cauzele prezentării pacientului.
IMPORTANT! Afecţiunile renale sunt sărace în simptome şi semne proprii,
frecvent acestea sunt nespecifice, dar abundă în manifestări clinice „de împrumut”.
Anamneza trebuie să parcurgă următorii paşi:
- date demografice, comportament faţă de mediu:
 vârsta, sexul – oferă informaţii despre incidenţa anumitor afecţiuni, de ex.
glomerulonefrita acută (GNA) poststreptococică este mai frecventă la tineri,
infecţiile urinare sunt mai frecvente la femei;
 ocupaţia – expunerea la frig favorizează infecţiile urinare la femei,
expunerea cronică la metale grele (plumb, mercur, arsen, fosfor, tetraclorură
de carbon etc) determină nefropatii interstiţiale cronice, expunerea la
hidrocarburi se asociază cu incidenţă crescută a GN rapid progresive etc;
 obiceiuri alimentare – pot condiţiona dezvoltarea litiazei renale
 consum de medicamente – cronic (consumul constant, de lungă durată de
analgezice, AINS determină nefropatia analgezică, formă de nefropatie
interstiţială; medicaţia diuretică, cu IECA sau sartani favori-
zează/agravează retenţia azotată) sau de dată recentă (anumite antibi-otice
ca aminoglicozidele, cefalosporine sau chinolone pot determina IRA prin
103
mecanism toxic-necroză tubulară acută sau alergic; consumul de AINS
supraadăugat medicaţiei cronice la un pacient vârstnic, diabetic sau
hipertensiv poate determina IRA funcţională sau necroză tubulară acută;
acelaşi efect îl pot avea citostaticele, de ex. cisplatina).
- antecedente familiale de:
 afecţiuni renale – importante pentru boli cu transmitere genetică (boala
polichistică renală) sau care conferă predispoziţie/susceptibilitate (unele
glomerulopatii, istoric de insuficienţă renală cronică la rudele de gradul I);
 diabet zaharat (predispoziţia pentru nefropatia diabetică este parţial
condiţionată de factori genetici) sau diabet renal;
 ateroscleroză precoce (indiferent de forma de manifestare clinică) –
condiţionează inclusiv riscul de apariţie a unei stenoze de arteră renală cu
dezvoltarea HTA reno-vasculare şi a nefropatiei ischemice.
- antecedente personale de afecţiuni renale sau alte boli care pot evolua cu
afectare renală:
 infecţii urinare înalte repetate – sugerează prezenţa unei obstrucţii,
anomalii anatomice sau a unei pielonefrite cronice;
 colici renale repetate – formarea de calculi are risc de insuficienţă renală
acută (IRA) obstructivă sau de evoluţie spre nefropatie obstructivă cronică;
 GNA poate evolua cu defect renal persistent (anomalii urinare
asimptomatice – proteinurie sau hematurie);
 diabet zaharat, colagenoze şi vasculite (lupus eritematos sistemic,
panarterită nodoasă, granulomatoza Wegener sau sindromul Goodpasture,
purpura Henoch-Schönlein etc), HTA, mielom multiplu, hemopatii maligne
– afecţiuni care în evoluţie dezvoltă afectare renală cu caractere particulare;
 infecţii: streptococice (erizipel, scarlatina, faringită, reumatism articular
acut, infecţii cutanate) sau cu alţi germeni (stafilococ, bacil Koch, Escheria
coli, leptospire, germeni anaerobi, spirochete etc), infecţii virale (oreion,
gripa) – se pot complica cu afectare renală glomerulară sau tubulo-
interstiţială.
- modificări micţionale:
 poliurie (creşterea volumului urinar) nocturnă persistentă – sugestivă
pentru boala cronică de rinichi moderată sau avansată;
 oligurie (reducerea volumului urinar) – are caracter diferit în funcţie de
afecţiunea renală: debut brusc şi evoluţie rapidă spre anurie în caz de
obstrucţie (cel mai frecvent produsă de calculi), instalare rapidă în IRA,
instalare progresivă în GNA şi insuficienţa renală cronică (IRC);
 polakiurie (micţiuni frecvente) – în infecţii urinare, de obicei asociată cu
usturimi micţionale;
 disuria (dificultate în micţiune) – sugestivă pentru afecţiune prostatică sau
vezicală, de obicei se asociază cu nicturie (micţiuni nocturne), incontinenţă
urinară sau senzaţie de micţiune imperioasă.
- modificări de culoare a urinii – pot fi determinate de:
 volumul urinar (în poliurie-urini deschise la culoare, în oligurie-urini
concentrate);
104
 prezenţa în urină a unor constituenţi noi (mioglobină, hemoglobină,
porfirina, urobilină, bilirubină – urini roşii-brune, compuşi alimentari –
consum de sfeclă roşie, coloranţi alimentari, compuşi ai unor medica-mente
– furazolidon, nitrofurantoin, sulfamide, rifampicină etc) sau în cantităţi
nefioziologice (hematii – hematurie microscopică sau macros-copică).
- alte modificări ale urinii sunt:
 aspectul spumos – în prezenţa eliminării crescute de proteine (proteinurie), de
ex. în sindromul nefrotic;
 aspectul tulbure cu miros fetid – determinat de infecţia urinară;
 prezenţa de fragmente tisulare – indică necroza papilară.
- caracterul debutului manifestărilor clinice:
 acut: sugestiv pentru GNA, IRA, infecţie urinară joasă sau înaltă
(pielonefrită acută), colica renală;
 subacut: în glomerulopatii secundare sau glomerulonefrita (GN) rapid
progresivă;
 insidios: în afecţiuni cronice ca nefropatii glomerulare cronice, boală
cronică de rinichi, nefropatii tubulo-interstiţiale cronice, rinichi poli-chistic;
 inaparent – afecţiuni care evoluează fără manifestări clinice evidente pentru
pacient şi sunt descoperite fortuit clinic sau prin explorări diverse;
 necaracteristic – cu simptome generale (febră, cefalee, astenie progresivă,
tulburări ale somnului, scădere în greutate) care de obicei acompaniază
afecţiuni sistemice cu participare renală/afecţiuni renale severe sau
simptome/semne „de împrumut” (inapetenţă, greţuri, vărsă-turi matinale
persistente, stare confuzională, sindrom de retenţie hidro-salină, HTA
necontrolată, pericardită, edem pulmonar acut etc) frec-vente în cazul
insuficienţei renale acute sau cronice.
Simptome şi semne specifice afecţiunilor reno-urinare
1. Durerea lombară este un simptom major al suferinţei reno-urinare care
apare în general ca urmare a distensiei prin obstacol. Natura obstacolului este
diferită, cel mai frecvent prin calculi, dar şi corpi străini, cheaguri de sânge, tumori,
fragmente de papilă, compresiune externă (inflamaţii, tumori, anomalii vasculare).
Distensia rinichiului fără obstacol pe calea excretoare este mai rară şi poate fi
consecinţa edemului renal, a unui infarct renal, tromboze venoase renale, hematom
perirenal sau abces perinefretic.
Notă! Dispariţia durerii poate semnifica încetarea funcţiei rinichiului situat
în amonte de obstacol.
Durerea lombară necesită caracterizare sub următoarele aspecte:
- sediu şi iradiere: unilaterală (cel mai frecvent) sau bilaterală, localizată sau cu
iradiere (spre lomba controlaterală prin reflex reno-renal sau în mod tipic pe
flancuri, de-a lungul căii urinare până în hipogastru, organele genitale externe
sau faţa internă a coapsei, aşa cum se întâmplă în colica renală);
- caracterele în timp: continuă sau intermitentă, cu durată de ore-zile, calmare
progresivă (după micţiune) sau bruscă (de ex. după eliminarea unui calcul);
- intensitate: surdă sau sub formă de jenă, presiune, tracţiune (ptoză renală, litiaza
renală latentă, TBC renală, hidronefroză, rinchi polichistic, tumori renale) sau
violentă, cu paroxisme în colica renală (nefretică);
105
- factori declanşatori: spontană sau exacerbată de mişcare, trepidaţii, anumite
poziţii, alimentaţie (ape minerale, deshidratare, prânzuri copioase, alimente
acide sau alcaline în exces), medicaţie ce favorizează formarea de calculi sau
acid uric în exces (citostatice, antibiotice etc);
- factori ce ameliorează durerea: spontan, sub medicaţie, după micţiune,
eliminarea obstacolului ce a produs durerea, poziţia antalgică („cocoş de puşcă”
sugestivă pentru colică renală), aplicarea de căldură locală;
- manifestări de însoţire urinare (polakiurie, poliurie sau oligo-anurie, hematurie,
piurie, disurie, tenesme) sau digestive (greţuri, vărsături, dureri abdominale cu
caractere de crampă, tenesme rectale, meteorism abdominal).
Notă! Durerea lombară necesită diferenţierea de alte afecţiuni cu tablou
clinic similar (afecţiuni vertebrale, digestive sau genitale). Coexistenţa manifestărilor
urinare de însoţire reprezintă argumentul cel mai bun pentru originea reno-urinară a
durerii.
2. Tulburări în emisia urinii:
- polakiuria – micţiuni frecvente, fără creşterea volumului urinar în 24 de ore.
Apare în infecţii urinare, inflamaţii ale vezicii urinare (cistită) sau prostatei,
însoţeşte colica renală;
- disuria – dificultate în micţiune, care poate fi şi dureroasă. Apare în cistite,
uretrite, stricturi uretrale, afecţiuni ale prostatei;
- retenţia de urină – imposibilitatea eliminării conţinutului vezical, poate fi
completă sau incompletă, acută sau cronică. Retenţia acută completă se
însoţeşte clinic de glob vezical: formaţiune palpabilă în hipogastru, cu marginea
superioară convexă în jos, de dimensiuni variabile (poate depăşi ombilicul),
mată la percuţie, dureroasă, pacientul simte nevoia de a urina, dispare prin
sondaj vezical. Situaţiile clinice responsabile de retenţie de urină sunt: afecţiuni
urologice (adenom de prostată, stricturi uretrale, rupturi şi spasme ale uretrei)
dar şi extraurinare (fracturi de coloană lombo-sacrată, morb Pott,
traumatisme/hemoragii cerebrale, tabes, scleroza în plăci, post intervenţii
chirurgicale ano-rectale, patologie psihiatrică);
- incontinenţa urinară – pierderea involuntară de urină. Apare la copii în timpul
somnului (enurezis), la adulţi este produsă de afecţiuni ale vezicii urinare sau
prostatei (frecventă în adenomul de prostată), leziuni ale sistemului nervos
central sau măduvei spinării (sindromul de „coadă de cal”), intoxicaţii severe,
stări comatoase;
- micţiunea imperioasă – senzaţia de a urina urgent, apare în afecţiuni
inflamatorii ale vezicii urinare sau prostatei.
3. Tulburări ale diurezei – reprezintă modificarea volumului urinar în 24 de
ore, comparativ cu situaţia fiziologică (1000-2000 ml/24 ore):
- poliuria – diureza peste 2000 ml/24 ore poate fi fiziologică (aport crescut de
lichide, emoţii, frig) sau patologică (stări febrile, hipertiroidie, diabet zaharat,
diabet insipid, diabet renal, IRA în faza poliurică). Poliuria poate fi indusă
iatrogen de administrarea de diuretice, soluţii perfuzabile etc;
- oliguria – diureza sub 400 ml (la adult) poate fi fiziologică (aport scăzut de
lichide, deshidratare, regim uscat) sau patologică (nefropatii glomerulare, IRA,
boala cronică de rinichi în stadii avansate, insuficienţă cardiacă, şoc, obstrucţii
ureterale parţiale);
106
- anuria – diureza de 0-150 ml, trebuie deiferenţiată de retenţia de urină. În
anurie este suprimată formarea de urină la nivel renal (anurie secretorie) sau
este împiedicată eliminarea sa (anurie excretorie) sau mecanismul este mixt:
 anuria secretorie (adevărată) poate avea cauză prerenală (hemoragii,
deshidratare, şoc hipovolemic), renală (afecţiuni ce implică glomerulul,
tubii interstiţiali sau ambele);
 anuria excretorie (falsă, urologică) are mecanism postrenal obstructiv
organic (obstrucţie ureterală intrinsecă sau extrinsecă) sau funcţional
(spasm ureretal).
4. Hematuria se defineşte ca prezenţa de sânge în urină. Cuantificarea
numărului de hematii se poate face prin examen microscopic (nr. hematii/câmp
microscopic), prin raportare la debitul urinar (hematii/min) sau la volumul urinar în
24 ore (hematii/24 ore - proba Addis). În mod normal pot exista 1-2 hematii/câmp
microscopic sau 1000-3000 hematii/min. Numărul de hematii eliminate prin urină
poate creşte în mod fiziologic după efort. În funcţie de numărul patologic de
hematii eliminate, hematuria poate fi:
- microscopică (peste 3 hematii/câmp sau peste 3000 hematii/min);
- macroscopică (peste 300.000 hematii/min) determină modificarea de culoare a
urinii.
Notă! Nu există relaţie între gradul hematuriei şi severitatea leziunii
subiacente. Hematuria trebuie diefrenţiată de prezenţa hematiilor prin contaminarea
urinii cu sânge de origine genitală sau digestivă.
În funcţie de momentul eliminării de hematii în cursul micţiunii, hematuria
poate fi iniţială (prin leziuni de obicei inflamatorii ale prostatei, uretrei), terminală
(leziuni vezicale) sau totală (afectare renală sau ureterală).
Indiferent de tipul hematuriei este importantă stabilirea etiologiei, în funcţie
de care hematuria poate fi:
- de cauză nefrologică: frecventă în nefropatii glomerulare, poate apărea şi în
rinichiul polichistic, nefropatii interstiţiale acute, necroză papilară (PN acute
severe, siclemie, consum de analgezice, diabet), nefropatii vasculare (embolie
de arteră renală, tromboza venei renale), diateze hemoragice, medicaţie
favorizantă (anticoagulante, analgezice);
- de cauză urologică: tumori indiferent de localizare, litiaza renală, infecţia
urinară, traumatisme, patologie legată de tratamente oncologice (chimio- sau
radioterapie).
Notă! Stabilirea cauzei se face prin investigaţii specifice, dar primul
element de orientare este examenul sedimentului urinar. Hematuria de cauză
nefrologică se asociază cu proteinurie şi cilindri hematici, iar hematiile sunt
modificate morfologic (dismorfice).
5. Leucocituria-piuria se defineşte prin urină tulbure la emisie, ce nu se
clarifică prin fierbere (dizolvă uraţii) şi nici prin acidifiere cu acid acetic (dizolvă
fosfaţii). Trebuie diferenţiată de chilurie (urină lactescentă din cauza conţinutului de
grăsimi). În urina normală există maxim 5 leucocite/câmp microscopic, maxim 10
leucocite/mmc sau 5000/min. Este cauzată de prezenţa leucocitelor în număr
patologic sau de leucocite modificate morfologic (grupate, dispuse în placarde, sau
leucocite parţial/complet degradate, situaţie în care se numesc piocite). Ca şi hema-
107
turia, leucocituria poate fi microscopică sau macroscopică (piuria). Cauzele cele mai
frecvente sunt afecţiunile inflamatorii, infecţii reno-urinare specifice (TBC renală)
sau nespecifice, dar leucocituria poate însoţi şi alte afecţiuni (litiază, nefropatie la
analgezice, tumori, afecţiuni glomerulare, nefropatii vasculare) sau poate fi de
contaminare (leucocite de origine genitală).
6. Proteinuria este definită ca eliminarea de proteine în urină peste valoarea
fiziologică de 10-20 mg/100 ml urină sau 300 mg/24 ore.
După semnificaţia pe termen lung, proteinuria poate fi:
- tranzitorie – fără semnificaţie patologică, produsă de una din aşa-numitele
cauze benigne: febra, deshidratarea, efortul fizic susţinut, ortostatismul
prelungit, stres emoţional, inflamaţia tractului urinar;
- persistentă – cu semnificaţie patologică deoarece este unul din semnele cele mai
precoce de afectare cronică a funcţiei renale, are valoare prognostică pentru
evoluţia afecţiunii renale în cauză şi asupra riscului global cardiovascular.
După mecanismul de producere proteinuria poate fi:
- “fiziologică” – tranzitorie, produsă de una din cauzele benigne;
- glomerulară – produsă prin creşterea permeabilităţii la nivelul capilarelor
glomerulare. În urina primară sunt filtrate cantităţi anormale de proteine ce
depăşesc capacitatea de reabsorbţie tubulară, rezultând excreţia urinară anor-
mală. Permeabilitatea poate fi afectată în mod selectiv pentru albumine sau în
mod neselectiv, situaţie în care se elimină şi proteine cu greutate moleculară
mare (globuline);
- tubulară – prin scăderea reabsorbţiei tubulare a proteinelor excretate în filtratul
glomerular;
- de supraîncărcare (“prin prea-plin”- overflow) produsă prin mecanism mixt
glomerular şi tubular din cauza producţiei crescute sanguine de proteine
anormale care pot trece bariera glomerulară. Situaţia este întâlnită în hemopatii
maligne ca leucemii sau gamapatii monoclonale (ex. mielomul multiplu);
- tisulară – consecinţa unor procese inflamatorii sau neoplazice la nivelul
tractului urinar.
După cantitatea de proteine eliminată, proteinuria poate fi:
- uşoară (0,3-1 g/24 ore) – în nefropatii tubulo-interstiţiale, în IRA intrinsecă sau
în faza de remisiune a glomerulopatiilor;
- moderată (1-3 g/24 ore) – numită proteinurie subnefrotică, apare mai ales în
NG, dar şi în nefropatii tubulo-interstiţiale (în acest caz rămâne < 2 g/24 ore);
- severă (> 3 g/24 ore) – numită proteinurie nefrotică, apare mai ales în
glomerulopatii, dar şi în afectarea renală ce însoţeşte afecţiuni ca diabetul
zaharat sau amiloidoza.
Microalbuminuria reprezintă eliminarea a 30-300 mg/24 ore de proteine în
urină. Parametrul indică afectare renală incipientă, dar se corelează cu risc
cardiovascular crescut. Din acest motiv se vorbeşte despre necesitatea revizuirii
definiţiei, respectiv a pragului pentru “normal”.
Examenul fizic cuprinde:

- examenul general pe aparate şi sisteme care poate furniza informaţii importante
asupra afecţiunii reno-urinare;
- examenul aparatului renal.
108
1. Examenul general poate surprinde modificări ale tuturor aparatelor şi
sistemelor, fie în cadrul unei afecţiuni renale primare sau a altei afecţiuni compli-
cate cu afectare renală:
- alterarea stării generale – semn nespecific întâlnit în orice afecţiune sistemică
severă cu afectare secundară renală (diabet zaharat, colagenoze şi vasculite,
paraproteinemii, amiloidoză etc);
- atitudinea – de ex. poziţia antalgică “în cocoş de puşcă” adoptată de pacientul
cu colică nefretică (decubit lateral pe partea afectată, cu genunchii flectaţi pe
abdomen);
- faciesul – edemaţiat în regiunea palpebrală (edem sugestiv pentru afectare
renală), mai ales dimineaţa la trezire în NG;
- tegumentele – palide cu nuanţă pământie (teroasă), uscate, sugestive pentru
uremie (IRC avansată), frecvent asociate cu escoriaţii cauzate de prurit.
Semiologia clasică descrie şi aspectul de “piele pudrată” din cauza depunerii
cutanate de cristale de uree, depuneri calcice în derm cauzatoare de prurit sau
prezenţa de formaţiuni papulo-veziculare numite uremide. Peteşiile şi
echimozele apar în IRA severă şi în IRC avansată (traduc tulburări de
coagulare) sau în afecţiuni cu mecanism alergic (vasculite, colagenoze, purpura
Henoch-Schönlein, nefrita interstiţială acută imuno-alergică etc);
- ţesutul celular subcutanat – slab reprezentat în IRC avansată cu malnutriţie.
Elementul sugestiv şi frecvent întâlnit în afecţiunile renale este edemul cu
caractere clasice: alb, moale, nedureros, care apare iniţial în regiunile cu ţesut
celular lax (palpebral, genital, perimaleolar). Edemul impune însă diagnostic
diferenţial cu alte cauze de edem având în vedere relaţia rinchi-cord-ficat şi
suferinţa altor compartimente la pacientul renal (endocrin, vascular, cardiac,
hepatic etc);
- ţesutul muscular – slab reprezentat în caz de afectare renală primară avansată
sau secundară unei afecţiuni sistemice severe. Poate sugera polimiozita,
tratament cu corticosteroizi prelungit, apariţia bruscă, de dată recentă apare în
“sindromul de strivire” (complicat cu rabdomioloză masivă şi IRA);
- sistemul nervos central şi periferic – tulburări psihice în cazul retenţiei azotate
severe mergând până la coma uremică; tulburări neurologice (instabilitate la
mers, parestezii, alterarea stării de conştienţă etc) sau convulsii prin
diselectrolitemie (hipopotasemie, hiponatremie, alterarea metabolismului calciului);
neuropatie vegetativă (hipotensiune ortostatică, tahicardie, tulburări de tranzit
intestinal, micţionale) şi senzitivo-motorie, mai frecvente la pacientul
diabetic/alcoolic cu afectare renală severă; mononeuritis multiplex în panarterita
nodoasă (care poate asocia afectare renală); AVC frecvente în BCR terminală
sau la pacientul hipertensiv, diabetic;
- aparatul osteoarticular atrage atenţia prin:
 artralgii frecvent întâlnite la pacientul cu colagenoză sau vasculită
complicate cu afectare renală, deformări articulare în poliartrita reuma-
toidă, gută (poate coexista nefropatia urică), artroze la consumatorii cronici
de analgezice (complicaţie – nefropatia analgezică sau IRA în consumul
acut supraadăugat unei alte medicaţii cu potenţial nefrotoxic ca IECA,
diuretice etc);
109
 dureri oasoase, fracturi, deformaţii ale scheletului, periartrită acută, rupturi
tendinoase în cadrul ostedistrofiei renale la pacientul cu dializă de lungă
durată.
- aparatul respirator poate prezenta:
 afectare primară în boli ce asociază/determină suferinţă renală: infecţii
respiratorii complicate cu GNA sau nefropatia cu IgA; afectare
parenchimatoasă, hemoptizii în sindromul Good-Pasture, granuloma-toza
Wegener; pleurezii în colagenoze;
 afectare secundară unei boli renale avansate: pleurezie în context de
anasarcă; infecţii respiratorii nespecifice sau specifice (TBC), pneumonii la
pacientul cu IRC avansată/transplant renal şi imunodepresie; tromboembolism
pulmonar în afecţiuni cu risc trombotic crescut (sindrom nefrotic sever,
trombofilie); plămânul uremic (“fluid-lung”); insu-ficienţă respiratorie acută
în IRA severă din cadrul insuficienţei multiple de organ.
- aparatul cardiovascular este frecvent afectat în BCR. Între afecţiunile
cardiovasculare şi cele renale există o relaţie de intercondiţionare şi agravare
reciprocă:
 insuficienţa ventriculară stângă (până la forma extremă numită edem
pulmonar acut) apare în hiperhidratarea din IRA severă şi IRC avansată
complicată cu HTA şi oligoanurie;
 insuficienţă cardiacă congestivă – în stadiile avansate ale IRC, hipervolemie
indusă iatrogen;
 HTA cu mecanism complex în funcţie de cauza declanşatoare (în cadrul
IRC avansate, stenoză de arteră renală bilaterală complicată cu afectare
renală, nefropatie ischemică, diabetică etc);
 tulburări de ritm şi de conducere – expresie a diselectrolitemiei (de ex.
hipopotasemia poate induce tulburări de ritm ventricular maligne, hiper-
potasemia se poate complica cu bloc atrio-ventricular total), consecinţă a
medicaţiei sau a afectării cardiace structurale severe;
 afectarea pericardică – fie frecătură pericardică în IRC avansată, netratată, fie
pericardită lichidiană prin hiperhidratare sau în uremie;
 boala coronariană – fie la pacientul cu boală renală cronică avansată sau la
pacientul hipertensiv sau diabetic care asociază afectare renală;
 boala arterială periferică – frecventă la pacientul hipertensiv, diabetic,
fumător, la care afectarea funcţiei renale agravează evoluţia locală prin
modificările endoteliale şi calcinoza peretelui arterial.
- aparatul digestiv prezintă:
 suferinţă secundară afectării renale exprimată prin sindrom dispeptic
(greţuri, vărsături, meteorism abdominal) în IRC avansată, IRA; ulcer
gastro-duodenal ca expresie a gastritei uremice, a medicaţiei anticoa-
gulante sau cu corticosteroizi; hepatită virală B şi C la pacientul dializat;
 suferinţă primară cu impact asupra rinichiului în cazul afectării hepatice (de
ex. NG determinate de virusurile hepatitice B, C; sindromul hepato-renal
din ciroza hepatică avansată).
110
- aparatul genital – afectarea primară poate crea în mod secundar afectarea renală
(de ex. infecţiile genitale recidivante favorizează infecţiile urinare, afecţiunile
prostatei pot determina nefropatie/uropatie obstructivă etc);
- sistemul endocrin – hiperparatiroidismul secundar din cursul evoluţiei IRC;
- organe de simţ – surditatea face parte din tabloul clinic al unor afecţiuni renale
genetice (sindromul Alport); tulburări de vedere în asocierea retinopatiei
diabetice/cataracta diabetică, retinopatiei hipertensive, depuneri de calciu la
nivelul corneei şi conjunctivei (“red eye syndrome”).
2. Examenul aparatului renal se bazează pe metodele clasice de examinare:
a. inspecţia vizează atât regiunile lombare cât şi regiunea abdominală şi
poate constata prezenţa unei bombări lombare care poate fi extinsă spre flanc în caz
de tumori renale sau bombare însoţită de edem local în caz de flegmon perinefretic.
Globul vezical se poate vizualiza în mod direct dacă retenţia de urină este
importantă cantitativ – bombare în hipogastru cu eventuală extensie cranială;
b. palparea nu decelează în mod normal formaţiunile anatomice ale
aparatului reno-urinar. Doar la pacienţii cu ţesut adipos foarte sărac reprezentat se
poate palpa polul inferior al rinichiului drept, recunoscut prin faptul că păstrează
permanent contactul lombar. Palparea rinichiului urmăreşte poziţia, volumul, forma,
mobilitatea, consistenţa, suprafaţa şi sensibilitatea rinichiului. Creşterea în
dimensiuni apare în caz de hidro- sau pionefroză, tumori renale, rinichi polichisitc
(recunoscut prin faptul că este bilateral mărit şi cu suprafaţa boselată). Rinichiul
poate fi palpat fără a fi crescut în dimensiuni în caz de ptoză renală când se
deplasează în sens caudal (în jos). În această situaţie rinichiul este mobil deoarece
poate fi readus în poziţie prin împingere. Există 3 grade de ptoză renală, iar palparea
pune problema diagnosticului diferenţial cu alte organe abdominale (vezicula
biliară, splină, ficat). Consistenţa normală este dură, devine elastică sau fluctuentă
în caz de hidro- sau pionefroză. Suprafaţa netedă se modifică în tumori renale sau
rinichiul polichistic. În mod normal rinichiul nu este sensibil la palpare.
Procedeele de palpare pot fi monomanuale sau bimanuale. Cel mai folosit
este procedeul bimanual Guyon (Fig. 26).
Fig. 26. Procedeul Guyton de palpare bimanuală a rinichiului

(după www. Nursing Diagnosis. Urology)
Palparea pune în evidenţă şi puncte dureroase situate la distanţă de rinichi

(Fig. 27).
111
Fig. 27. Puncte dureroase reno-ureterale:
A. SC-subcostal; PO-paraombilical (ureteral superior); UM-ureteral mojlociu.
B. SIL-suprailiac; SIS-supraintraspinos; I-inghinal. C. CV-costovertebral; CL-
costolombar (după www. Nursing Diagnosis. Urology)
Notă! Evidenţierea acestor puncte dureroase coincide cu existenţa durerii

spontane renale din colica nefretică, pielonefrită acută etc.
c. percuţia este o metodă cu valoare redusă, cu excepţia manevrei Giordano
– provocarea durerii renale prin lovituri uşoare cu marginea cubitală a mâinii în
regiunea lombară (Fig. 28).
Fig. 28. Modalitatea de executare a percuţiei renale

(după www. Nursing Diagnosis. Urology)
d.ascultația – se pot percepe sufluri la nivelul arterelor renale în cazul stenozelor

de artere renale (responsabile de HTA secundară).
112
Investigaţiile biochimice sanguine au două etape necesare:

- evaluarea funcţiei excretorii renale;
- evaluarea ionogramei serice.
Evaluarea funcţiei excretorii renale face parte din bilanţul de rutină
obligatoriu efectuat anual oricărui pacient în ambulator, chiar în absenţa unei
afecţiuni. Evaluarea are la rândul său doi paşi:
- determinarea ureei şi creatininei serice;
- estimarea ratei de filtrare glomerulară (RFG) prin clearence-ul de creatinină.
Ureea plasmatică are valori normale de 10-40 mg%. Concentraţia serică
poate prezenta variaţii chiar în condiţii normale în funcţie de aportul de proteine,
rata metabolismului endogen, volumul şi excreţia urinară. De asemenea tulburările
metabolismului hidric şi accelerarea catabolismului proteic (stări de deshidratare
prin transpiraţii profuze, diaree excesivă, vărsături repetate; hemoragii digestive, stări
febrile, infecţii, cetoacidoză diabetică, hipercorticism etc) creează condiţii pentru
creşterea concentraţiei ureei, în absenţa afectării intrinseci a funcţiei renale. Ureea
creşte în orice afecţiune renală complicată cu IRA sau IRC şi scade în malnutriţie
sau afectare hepatică severă.
Creatinina serică are valori normale de 0,6-1 mg% la femei şi 0,8-1,3 mg%
la bărbaţi. Valorile „normale” sunt dependente de masa musculară, sex, vârstă,
greutate. Valori crescute se întâlnesc în IRA şi IRC, iar valorile scăzute în
malnutriţie, la persoane cu masă musculară redusă, în sarcină (prin hemodiluţie).
Creşterea valorilor ureei şi creatininei poartă numele de retenţie azotată.
În mod normal raportul uree serică/creatinină serică= 30:1
IMPORTANT! Creşterea valorilor apare după reducerea cu 50% a RFG
(Fig. 29). Din acest motiv, este mai fidelă evaluarea RFG numită şi clearence de
creatinină.
Fig. 29. Relaţia între creatinina serică şi clearance de creatinină
113
Clereance-ul de creatinină (Clc) se exprimă în ml/min/1,73 m², valorile
normale sunt de 125 ± 25 ml/min la bărbaţi şi 95 ± 20 ml/min la femei.
Poate fi estimat prin calcul:
- formula Cockroft-Gault (cel mai frecvent utilizată în practică):
Clc = [(140-vârsta) x greutatea (kg)/72 x creatinina serică (mg%)]

(x 0,85 la femei)
- formula MDRD (mai precisă, se poate determina cu calculatoare existente pe

site-uri de internet):
Clc = 186 [creatinina serică (μmol/l) x 0,0113] -1,154 x vârsta (ani) –

0,203] (x 0,742 la femei)
Afirmarea bolii cronice de rinichi presupune reducerea persistentă (peste 6

luni) a Clc, iar stadializarea urmăreşte severitatea reducerii:
- RFG estimată > 59 ml/min/1,73 m² = RFG normală sau scădere uşoară (stadiul
2 de BCR);
- RFG estimată 30-59 ml/min/1,73 m² = scădere moderată (stadiul 3 de BCR);
- RFG estimată 15-29 ml/min/1,73 m² = scădere severă (stadiul 4 de BCR);
- RFG estimată < 16 ml/min/1,73 m² = IR terminală (stadiul 5 de BCR).
Notă! Evaluarea RFG trebuie să ţină cont de faptul că după vârsta de 40 de
ani, există o reducere fiziologică cu 1ml/an.
Evaluarea ionogramei serice

Este esenţială la pacientul cu afecţiune renală, deoarece abaterile de la
valorile normale pot avea consecinţe multiple la nivelul diverselor aparate şi sisteme
până la implicaţii vitale. Valorile normale ale ionogramei serice sunt:
- Na+ 135-145 mEq/l;
- K+ 3,5-5- mEq/l;
- Ca2+ total 9-10 mg% (sau 4,5-5 mEq/l), calciul ionic reprezintă 50% din
valoarea calciului total;
- P3+ 2,6-4,5 mg%;
- Cl- 97-103 mEq/l;
- RA 24-27 mEq/l.
Modificările potasiului seric:

- hipopotasemia: tratament diuretic cu tiazidice, furosemid; corticosteroizi, boala
Cushing, hiperaldosteronism primar (adenom Conn) sau secundar (insuficienţă
cardiacă, afecţiuni hepatice cronice, sindrom nefrotic); pierderi digestive
(inclusiv tratament laxativ agresiv); cetoacidoza diabetică, anemia Biermer după
iniţierea tratamentului, alcaloza metabolică etc;
- hiperpotasemia: are risc înalt aritmogen sau pentru tulburări de conducere.
Apare în: IRA, IRC, tratament cu IECA, sartani, antialdosteronice, AINS,
insuficienţă corticosuprarenaliană, acidoza metabolică etc.
Notă! Potasiul poate creşte fals la recoltare (recoltare cu garou, stocare
prelun-gită, agitarea recipientului).
114
Modificările sodiului seric:
- hipernatremia: pierderi renale sau digestive excesive de apă liberă, deshidratare
prin aport scăzut, tratament agresiv cu diuretice, corticosteroizi, diabet insipid;
- hiponatremia: pierderi digestive, traumatisme, arsuri, secreţie inadecvată de ADH,
postmedicamentoasă (antidepresive, antidiabetice, citostatice, diuretice tiazidice),
faza poliurică a IRA, nefropatii interstiţiale „cu pierdere de sare”.
Modificările calciului seric:

- hipercalcemia: paraneoplazică, hiperparatiroidism secundar şi terţiar, tratament
cu tiazidice, săruri de litiu etc;
- hipocalcemie: hipoparatiroidism, sindrom nefrotic, ciroza hepatică, pancreatita
acută.
Modificările fosforului seric sunt importante în special la pacienţii cu

BCR avansată, deoarece condiţionează ostedistrofia renală.
Examenul de urină cuprinde examenul sumar de urină şi examenul

sedimentului urinar.
Examenul sumar de urină este un test uzual, recoltat în mod optim din
prima urină de dimineaţă, şi obligatoriu de urmărit periodic la pacientul renal. În
anumite situaţii recoltarea necesită sondaj vezical. În ambulator pentru interpretarea
sumarului de urină se utilizează bandelete speciale impregnate cu reactivi adecvaţi
elementului care va fi evaluat („dipstick”). Interpretarea se bazează pe o reacţie de
culoare după introducerea bandelelor câteva secunde în eşantionul de urină. Cu cât
virajul de culoare este mai intens cu atât elementul patologic este prezent în
cantitate mai mare. Dezavantajul este că evaluarea este semicantitativă (se exprimă
prin +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente (densitate urinară, ph) virajul de
culoare corespunde unei valori aproximative, pentru alte elemente (ex. nitriţii)
exprimarea este calitativă – absent/prezent.
Sumarul de urină oferă informaţii despre:
- ph-ul urinar: variază între 4,5-8 (în funcţie de alimentaţie);
- densitatea urinară: reprezintă capacitatea rinichiului de a concentra urina.
Valoarea normală este 1015-1030, scade în afectarea tubulo-interstiţială, IRA
sau IRC. Izostenuria reprezintă densitatea urinară similară densităţii plasmei,
adică 1010-1011;
- nitriţi: test sceening pentru bacteriurie (sugerează prezenţa bacteriilor gram
negative, ulterior confirmate prin urocultură);
- leucociturie: prezenţa a cel puţin 5-15 leucocite/câmp microscopic cu rezoluţie
înaltă;
- glicozurie: prezenţa glucozei în urină, apare când glicemia creşte peste 180
mg% (pragul de eliminare în urină), adică în diabetul zaharat dezechilibrat.
Poate fi prezentă în afecţiuni tubulo-interstiţiale în absenţa hiperglicemiei;
- corpii cetonici (cetonuria): prezenţi în diabetul zaharat complicat cu
cetoacidoză, după post prelungit sever (cetoza de foame) sau consum excesiv de
alcool fără alimentaţie în paralel (cetoza alcoolică);
115
- pigmenţii biliari: reprezentaţi de urobilinogen (prezent în cantitate mică în urina
normală), bilirubina şi biliverdina (absente în mod normal). Urobilinogenul
creşte în icterele hemolitice, hepatite acute, scade/absent în icterul obstructiv.
Bilirubina creşte în hepatite acute şi icterul obstructiv;
- proteinurie: determinarea este doar semicantitativă după cum urmează: urme =
5-20 mg/l; + = 30 mg/l; ++ = 100 mg/l; +++ = 300 mg/l; ++++ = > 2 g/l.
Metoda nu este deci sensibilă pentru detectarea microalbuminuriei;
- hematurie: evaluarea prin metoda dipstick se bazează pe coloraţia punctiformă a
bandeletei dacă în urină se elimină hematii sau coloraţia uniformă dacă se
elimină hemoglobină liberă (rezultată din hemoliza hematiilor). Este de notat că
mioglobina poate fi detectată ca falsă hematurie.
Notă! Oricare determinare calitativă (prezent/absent) sau semicantitativă
poate fi fals pozitivă sau fals negativă, fiind influenţată de factori diverşi
(fiziologici, metabolici, medicamentoşi etc).
Examenul sedimentului de urină este un examen microscopic care
urmăreşte prezenţa şi caracteristicile celulelor eliminate în urină (Fig. 30, Planşa
II). Evaluarea se realizează cu ajutorul unui obiectiv cu rezoluţie înaltă care
analizează sedimentul din urina centrifugată 5 minute la 1500-2000 rotaţii/minut şi
resus-pendată în câteva picături de urină. Analiza poate necesita coloraţii speciale şi
este obligatorie examinarea a cel puţin 10 câmpuri microsopice.
Hematiile sunt prezente în mod normal < 3 pe câmp microscopic de înaltă
rezoluţie. Forma hematiilor dă indicii asupra originii, cele glomerulare fiind defor-
mate (dismorfice).
Leucocitele se elimină în mod normal < 5 pe câmp microscopic de înaltă
rezoluţie. Prezenţa în număr crescut semnifică inflamaţia/infecţia tractului urinar,
dar şi afectare tubulo-interstiţială, mai rar glomerulară.
Notă! Examinarea necesită urină proaspătă.
Celulele epiteliale provin din tubii renali, pot fi prezenţi în urina normală.
Numărul mare sugerează lezarea epiteliului tubular (nefrita tubulo-interstiţială sau
necroza tubulară acută). Celulele epiteliale cu origine tubulară trebuie diferenţiate
de celulele epiteliale tranziţionale care au originea în epiteliul tractului urinar
inferior. O formă particulară de celule epiteliale sunt celulele grăsoase (celule
epiteliale care au reabsorbit lipide) sugestive pentru sindromul nefrotic.
Cilindrii reprezintă aglomerarea de celule specifice (hematii, leucocite,
celule epiteliale, grăsoase sau de proteine = cilindri hialini sau granulari) şi fixarea
de o matrice proteică. Prezenţa lor semnifică întotdeauna un proces patologic:
- hematici: specifici glomerulopatiilor;
- leucocitari: nefropatii tubulo-interstiţiale acute şi cronice;
- epiteliali: frecvenţi în necroza tubulară acută;
- hialini şi granulari: nespecifici pentru un anumit tip de afectare renală, cei
hialini sunt singurul tip care pot apărea în urina normală.
Cristaluria reprezintă prezenţa cristalelor în urină, normală în cantitate
redusă. Caracterele morfologice dau indici asupra compoziţiei, element important
de evaluat în litiaza renală.
Proteinuria (vezi şi „Noţiuni de semiologie”)
Evaluarea completă a proteinuriei necesită completarea determinării
semicalitative din examenul de urină cu determinarea cantitativă şi calitativă.
116
Determinarea cantitativă este necesară pe de o parte pentru orientarea
asupra cauzei proteinuriei, pe de altă parte pentru urmărirea pacientului renal în
evoluţie sub tratament. Exprimarea se face:
- în g/24 ore – necesită colectarea urinii din 24 de ore şi este modalitatea de
orientare asupra originii sale;
- ca raport proteinurie/creatinurie - are avantajul că se poate evalua din urina
emisă spontan, la orice categorie de pacienţi şi este mai fidelă în caz de
insuficienţă renală. Interpretare: raport < 1 – proteinurie uşoară; raport 1-3 –
proteinurie moderată; raport > 3 – proteinurie severă.
Determinarea calitativă se referă la caracterizarea proteinelor eliminate în
urină prin electroforeză urinară:
- proteinurie selectivă – conţine aproape în exclusivitate albumină, traduce
leziuni renale minime;
- proteinurie neselectivă – conţine albumină şi cantităţi semnificative de globuline şi
alte proteine cu greutate moleculară mare, traduce afectare glomerulară severă
acută sau evoluţie spre afectare glomerulară cronică.
Există situaţii când în urină se elimină proteine anormale, sugestive pentru
gamapatii monoclonale.
Metoda completează informaţiile şi asupra originii proteinuriei:
- glomerulară – conţine predominant albumină (apare în stadiile iniţiale ale GN);
- tubulară – în NTI acute şi cronice;
- mixtă (glomerulară şi tubulară) – în glomerulopatii avansate, cu afectare
concomitentă severă tubulo-interstiţială.
Hematuria (vezi şi „Noţiuni de semiologie”)
Evaluarea hematuriei presupune obiectivarea sa şi în mod obligatoriu
stabilirea cauzei prin anamneză amănunţită, examen fizic ţintit, teste de laborator şi
metode imagistice.
Obiectivarea hematuriei se face:
- calitativ:
 macroscopic: în mod normal urina are nuanţă de galben. Hematuria
macrosopică modifică culoarea de la roz deschis la brun (! atenţie la alte
cauze ca mioglobinuria, hemoglobinuria care presupun însă context clinic
sugestiv; consum de medicamente – rifampicina, imipemen, laxative;
prezenţa pigmenţilor biliari, sângerările genitale). Aspectul urinii poate
sugera originea hematuriei, de ex. aspectul de „zeamă de carne” în
glomerulopatii, în timp ce urina roşie are cauză extraglomerulară;
 în sumarul de urină – examinarea cu bandeleta reactivă şi exprimare de la +
la ++++;
 examinare după centrifugare – hematuria este prezentă când coloraţia roşie
apare numai în sedimentul urinar;
 examen microscopic – confirmă prezenţa hematiilor, caracterizează
morfologia (corect se utilizează un tip special de microscopie cu contrast de
fază) – normale sau dismorfice, izolate sau grupate sub formă de cilindri
hematici.
- cantitativ:
117
 prin examen microscopic – numărarea hematiilor pe câmp microscopic de
înaltă rezoluţie;
 prin proba Addis-Hamburger (sedimentul urinar minutat) – se efectuează
din urina de dimineaţă recoltată pe parcursul a 3 ore.
Notă! Evaluarea corectă a hematuriei presupune recoltarea corespunzătoare
a urinii: din prima urină de dimineaţă pentru sumarul de urină, a doua urină de
dimineaţă pentru examenul microscopic, recoltare sterilă, din jetul mijlociu, evitarea
recoltării în timpul fluxului menstrual, postprandial sau după efort fizic, examinare
şi prelucrare rapidă după recoltare.
Determinări adiţionale necesare:
- proteinuria cantitativă – orientează asupra originii hematuriei (de ex. proteinuria
> 2 g este de origine glomerulară);
- leucocituria.
Evaluarea paraclinică trebuie să răspundă la următoarele întrebări:
a) tipul hematuriei – microscopică sau macroscopică;
b) momentul producerii hematuriei în raport cu micţiunea (iniţială, terminală,
totală) – utilă pentru orientarea supra sediului;
c) hematuria este sau nu însoţită de durere – asocierea durerii orientează spre
infecţie urinară sau obstrucţie (obstacol), sau nefropatia cu IgA;
d) hematuria este sau nu însoţită de prezenţa cheagurilor – asocierea
sugerează cauza urologică, de obicei tumorală;
IMPORTANT! Orice hematurie macroscopică la adult trebuie considerată
până la proba contrarie ca simptom al unei afecţiuni maligne (cel mai frecvent
cancerul vezical) şi trebuie evaluată urologic;
e) hematuria este tranzitorie sau persistentă;
f) cauza hematuriei:
- nefrologică:
 glomerulară:hematurie microscopică, nedureroasă, fără cheaguri, cu
hematii dismorfice şi cilindri hematici, însoţită de proteinurie de tip
glomerular;
 extraglomerulară: cistita infecţioasă, nefropatii interstiţiale acute, rinichi
polichistic, afecţiuni vasculare, necroza papilară;
 extrarenală: prin tulburări de hemostază (diateze hemoragice, hemofilie,
coagulare diseminată intravasculară), tratament cu AINS sau
anticoagulante.
- urologică:nu se însoţeşte de proteinurie semnificativă, poate fi însoţită de
durere sau de cheaguri, este frecvent macroscopică şi cu caracter recidivant:
 tumori renale, vezicale (cel mai frecvent), prostatice;
 litiaza renală;
 infecţia urinară;
 traumatică, postchimio- şi radioterapie.
După confirmarea existenţei hematuriei şi orientarea asupa sediului este
necesară stabilirea cu precizie a etiologiei, ceea ce impune următoarele categorii de
explorări:
- imagistice: tehnici de ecografie, CT, RMN, scintigramă, urografie intravenoasă,
cistoscopie (în funcţie de cauză);
118
- imunologice;
- puncţie-biopsie renală.
Investigaţii imunologice
Sunt necesare deoarece există multiple afecţiuni renale cu determinism
imunologic. Investigaţiile urmăresc determinarea:
- imunoglobulinelor (Ig) serice (tip de imunoglobuline – IgA, IgM, IgG şi concentraţie
serică) – necesară pentru diagnosticul anumitor nefropatii glomerulare (ex.
nefropatia cu IgA) sau a gamapatiilor monoclonale adresate nefrologului în
contextul afectării renale asociate. Crioglobulinele sunt Ig specilae dotate cu
propreitatea de a precipita la temperaturi sub 37º Cşi redizolvarea la înclzirea
serului. Există mai multe tipuri de crioglobuline, dozarea este necesarea pentru
diagnosticul nefropatiei crioglobulinemice;
- complementul seric – se urmăreşte activitatea complementului total şi a unor
fracţiuni specifice (C1,C3, C4). Scăderea activităţii complementului seric apare
în GN acute, unele glomerulopatii, nefropatia lupică;
- autoanticorpi şi anticorpi (Ac) specifici – sunt dirijaţi împotriva anumitor
componente din structura celulară, unii cu înaltă specificitate pentru anumite
afecţiuni cu afectare renală (ex. Ac c-ANCA în granuomatoza Wegener, p-
ANCA în panarterita nodoasă, Ac anti-ADNdublu catenar în lupus etc).
Explorări imagistice
Fac parte din protocolul de diagnostic al oricărei afecţiuni renale, deoarece
pot oferi informaţii asupra structurii (morfologia) sau funcţiei renale:
A) tehnici ecografice renale:
1. ecografia bidimensională este o metodă curent utilizată, neinvazivă,
ieftină, rapidă, reproductibilă, care aduce informaţii morfologice (dimensiuni,
structură, anomalii – ex. pielon dublu; poziţie). Este indicată pentru:
- măsurarea dimensiunilor renale (ex. mic rinichi unilateral – congenital,
vascular prin afectarea arterelor renale sau inflamator; bilateral – afecţiuni
renale în stadiul de IRC; dimensiuni crescute – rinichi polichistic) şi a indicelui
parenchimatos (distanţa sinus-capsula renală, normal > 14 mm) important
pentru aprecierea viabilităţii parenchimului renal (Fig. 31);
Fig. 31. Aspect ecografic al rinichiului cu structură normală

(după www. elsevierimages.com)
119
Notă! Dimensiunile aproximative renale sunt12/6/3 cm. Rinichiul drept este
mai mic în mod fiziologic cu 0,5-1 cm decât cel stâng.
- evaluarea structurilor patologice – tumori, abcese, chisturi, calculi, hematoame
situate intrarenal sau perirenal (Fig. 32);
A B
C D
Fig. 32. A. Aspect de calcul renal în ecografie bidimensională şi

tridimensională (B). C. Calculi multipli. D. tumoră renală (săgeţi) dezvoltată lateral de
parenchimul renal normal (după www. elsevierimages.com)
- screening-ul bolii polichistice renale la rudele de gradul I a pacientului cu boală

diagnosticată (Fig. 33);
Fig. 33. Aspect ecografic de rinichi polichistic (după www. Elsevierimages.com)
- evidenţierea obstrucţiei şi a consecinţelor sale la pacienţii cu oligurie/anurie sau

colică renală; poate fi necesară în urgenţă pentru aprecierea cauzei (ex. calculi)
şi a consecinţelor (hidronefroză) şi dirijarea după caz spre medicul urolog (Fig.
34);
120
Fig. 34. Aspect ecografic de hidronefroză. În imaginea din dreapta balonizarea
pielonului şi dilatarea calicelor cu menţinerea însă a formei
- poziţia rinichilor pentru confirmarea unei ptoze renale, necesară pentru dirijarea
puncţiei unui chist renal sau a puncţiei biopsie renală (PBR).
2. ecografia Doppler vascular renală este utilă pentru aprecierea vascula-
rizaţiei renale în traiectul extra- şi intraparenchimatos, pentru diagnosticul de infarct
renal, tromboză de venă sau arteră renală, stenoză de arteră renală (Fig. 35, Planşa
II). În stenoza de arteră renală ecografia aduce şi informaţii asupra semnificaţiei
funcţionale/hemodinamice a stenozei.
B) tehnici radiologice:
1. radiografia renală simplă – este utilă pentru aprecierea dimensiunilor
renale, evidenţierea calculilor radioopaci, malpoziţia cateterului de dializă
peritoneală (Fig. 36).
Fig. 36. Radiografie renală simplă care evidenţiază pe aria de proiecţie a

rinichiului drept imagini radioopace multiple sugestive pentru calculi
121
2. tehnici care utilizează substanţă de contrast:
- urografia intravenoasă (UIV) – constă în radiografii secvenţiale efectuate la
anumite intervale prestabilite, înainte şi după administrarea substanţei de
contrast, pentru urmărirea structurii şi funcţiei aparatului renal (de la rinichi
până la vezica urinară inclusiv) (Fig. 37, Planşa II). Funcţia se referă la
capacitatea de secreţie a substanţei de constrast de către rinichi şi excreţia
acesteia (eliminarea în căile urinare). Metoda este indicată pentru evaluarea
hematuriei extraglomerulare, a infecţiilor urinare repetitive, pentru evidenţierea
substratului unei colici renale (cel mai frecvent calculi), evaluarea obstrucţiei
căilor urinare. Metoda este contraindicată în caz de alergie la substanţă de
contrast şi în cazul disfuncţiei renale (nefropatie de contrast cu risc de IRA).
- computertomografia (CT) – metodă complementară ecografiei şi urografiei, utilă
pentru detalii anatomice de fineţe şi date funcţionale precise. Furnizează date utile
în caz de tumori renale, calcificări intrarenale, este considerată standardul de
diagnostic pentru calculii renali, evaluarea consecinţelor unui traumatism renal,
ghidarea PBR şi pentru confirmarea imagistică a tumorilor de suprarenală
responsabile de HTA secundară (adenom Conn, feocromocitom), fibroza
retroperitoneală. Nu se efectuează cu substanţă de contrast când se urmăreşte
prezenţa hemoragiei sau a calcificărilor. CT poate fi combinat cu urografia
intravenoasă într-o tehnică nouă numită urografie CT, prin care se analizează
atât parenchimul renal cât şi căile excretorii. Metoda este considerată standardul
de aur în explorarea imagistică urologică (Fig. 38, Planşa II). În mod similar
pentru explorarea vaselor renale (pentru suspicinea de stenoză/tromboză de arteră
renală, tromboză de venă renală, infarct renal) poate fi combinată cu arteriografia
renală – angiografia CT.
- rezonanţa magentică nucleară (RMN) – examen complementar CT la pacienţii cu
alergie la substanţă de contrast (care conţine iod). Este neinvazivă, dar este mai
costisitoare. Nu este superioară însă CT pentru evaluarea tumorilor şi calcificărilor
renale. Există tehnici combinate cu RMN, de exemplu angiografia RMN sau
urografia RMN (Fig. 39, Planşa II).
- angiografia renală – metodă invazivă care constă în injectarea substanţei de
contrast după puncţia arterei femurale. Arteriografia poate fi neselectivă dacă
injectarea se face în aorta abdominală şi se obţine opacifierea ambelor artere
renale sau selectivă dacă se cateterizează originea fiecărei artere renale.
Indicaţiile metodei sunt diagnosticul anomaliilor vasculare renale
(stenoză/tromboză de arteră renală, fistule arterio-venoase, tromboza de venă
renală – evidenţiere în timpul venos tardiv al explorării), infarct renal,
panarterita nodoasă (aspect caracteristic al circulaţiei arteriale), evidenţierea
tumorilor vascularizate (Fig. 40, Planşa II).
C) scintigrafia renală şi nefrograma radioizotopică – este metoda prin care se
injectează o substanţă radioactivă (radioizotop – de ex. 99mTc
dimercaptosuccinic acid) şi se urmăreşte:
- aspectul rinichilor (se măsoară dimensiuni, simetrie) – scintigrama;
- secreţia (timpul vascular) şi excreţia substanţei – nefrograma.
Importanţa metodei a diminuat în prezent, dar poate fi utilă în caz de
contraindicaţii pentru celelalte metode (Fig. 41, Planşa II). Era o metodă folosită
pentru diagnosticul de stenoză de arteră renală şi aprecierea funcţionalităţii stenozei
122
(adică dacă stenoza este cauza HTA), depistarea precoce a obstrucţiei urinare şi a
refluxului vezico-ureteral.
Puncţia biopsie renală

Este o manevră invazivă care are ca scop precizarea tipului
anatomopatologic de afecţiune renală. Se efectuează în condiţii sterile, se utilizează
un dispozitiv special semiautomat dotat cu un ac care este introdus sub control
ecografic (Fig. 42).
Este indicată în special în nefropatii glomerulare (de ex. în sindromul
nefrotic, GN rapid progresivă), în caz de anomalii urinare asimptomatice
(proteinurie moderată, hematurie microscopică persistentă), IRA fără cauză clară
sau cu evoluţie nefavorabilă după 21 zile de tratament, disfuncţie renală de cauză
necunoscută sau la pacientul cu transplant renal.
Este contraindicată în afecţiunile cu risc de sângerare. Fragmentul recoltat
prin biopsie este examinat microscopic prin tehnici variate pentru obţinerea a cât
mai multe informaţii (microscopie optică, în contrast de fază, cu imunofluorescenţă,
microscopie electronică). Examinarea adecvată necesită prezenţa a cel puţin 8-10
glomeruli, optim 20.
Fig. 42. Tehnica PBR – introducere acului sub control ecografic

(adaptat după MayoClinic.com)
Explorări urodinamice
Testele urodinamice sunt utilizate pentru a diagnostica incontinența urinară
sau alte simptome urinare recurente sau fără o cauză specifică evidentă. Cele mai
multe teste obiectivează capacitatea vezicii urinare de a reține urina și apoi de a o
elibera complet, fără intermitențe.
Explorările urodinamice sunt utilizate pentru a măsura:
- funcția neuro-musculară a vezicii urinare;
- presiunea intra- și extra-vezicală;
- debitele urinare.
Aceste teste analizează modul de stocare și de eliminare a urinii la care
participă ansamblul: vezică urinară, sfincterele vezicale și uretra.
Indicații ale explorărilor urodinamice
Aceste testări sunt în general realizate pentru a diagnostica probleme ale
tractului urinar inferior. Cele mai multe teste urodinamice explorează dinamica
neuro-musculară vezicală, pentru a obiectiva posibile afecțiuni cu impact negativ
asupra calității vieții:
123
- orice tip de scurgere sau incontinență urinară;
- tendința imperioasă de a urina, precum și urinări frecvente în cantitate redusă
(polakiurie);
- durere la urinare (disurie) sau urinare cu debut dificil;
- tendința la infecții recurente ale tractului urinar;
- senzația de golire incompletă a vezicii urinare.
Testele urodinamice includ:
- cistometrie, cu măsurarea presiunii punctului de incontinență urinară;
- electromiografie urinară;
- studiul presiune-debit;
- uroflowmetrie (debitmetrie);
- evaluarea reziduului postmicțional;
- teste video urodinamice.
Majoritatea acestor teste nu necesită nicio pregătire specială, ceea ce poate
reprezenta un argument suplimentar pentru pacienții necomplianți la alte metode
invazive.
Cistometria
Un test cistometric sau o cistometrogramă este un test care utilizează
catetere pentru a măsura presiunea din interiorul vezicii urinare. Testul poate
determina capacitatea vezicală, elasticitatea acesteia, precum și momentul în care
este necesară urinarea. Testul poate identifica contracțiile anormale sau spasmele
mușchiului detrusor (mușchi neted din peretele vezicii urinare) în timp ce vezica
acumulează urină.
În timpul unui test cistometric, un manometru poate măsura presiunea
aferentă punctului de incontinență dacă apar contracții anormale sau dacă s-a
depășit capacitatea vezicală. În acest scop, pacientul poate fi rugat să tușească astfel
încât presiunea punctului de incontinență să poată fi determinată.
La sfârșitul unei cistometrograme, se cere pacientului să golească vezica.
Manometrul va măsura presiunea vezicii urinare și debitul urinar în funcție de
presiunea intra-vezicală. La bărbați, rezultatele acestui test ar putea indica o
hipetrofie a prostatei, care poate induce disurie.
Electromiografia
Dacă medicul curant consideră că problema urinară este legată de afectarea
neurologică sau musculară, electromiograma devine explorarea de elecție.
Electromiografia folosește senzori pentru a măsura activitatea electrică a mușchilor
și nervilor intra- și peri-vezicali, precum și a sfincterelor. Testul folosește electrozi
plasați în apropierea uretrei și a rectului pentru a înregistra potențialele electrice
atunci când mușchii din planșeul pelvin se contractă.
Uroflowmetria
Un alt test care măsoară debitul urinar este uroflowmetria. Pentru acest test,
pacientul trebuie instruit să se prezinte cu vezica urinară în repleție (sa nu urineze
câteva ore anterior prezentării). Ulterior, pacientul va urina în recipiente legate la
echipamente speciale care să permită efectuarea măsurătorilor. Un soft automat este
utilizat pentru a măsura automat cantitatea și debitul, creând un grafic care arată
abaterile de la normele fiziologice. Rezultatele testelor vor obiectiva posibile
afecțiuni musculare sau neurologice de la acest nivel.
124
Evaluarea reziduului postmicțional
Testul de măsurare a reziduului postmicțional măsoară cantitatea de urină
rămasă în vezică după golirea acesteia. Urina rămasă se numește reziduu
postmicțional, care se poate determina utilizând un echipament cu ultrasunete care
utilizează unde sonore pentru a crea o imagine a vezicii urinare (numit scaner
vezical). Reziduul postmicțional poate fi, de asemenea, evaluat prin utilizarea unui
cateter care este plasat în uretră și apoi în vezică pentru a elimina excesul de urină.
Teste video urodinamice

Testele video urodinamice combină cistometria, uroflowmetria și
cistografia cu raze X într-un singur test. Echipamentul digital utilizat în acest test
poate măsura fluxul și presiunea urinei în vezică și rect folosind raze X.
Echipamentul reproduce imagini ale vezicii urinare în timpul repleției și depleției.
Aceste teste oferă informații utile despre funcția vezicii urinare și a uretrei, indicând
și aspecte ce țin de dimensiunea și forma acestora. Se pot utiliza fluide care conțin
substanțe de contrast, ceea ce face ca imaginile să fie mai clare și cu o rezoluție mai
bună.
Conduită post-procedurală
După efectuarea testelor urodinamice, pacientul poate resimți un disconfort
ușor la urinat timp de câteva ore după explorare. Consumul unui pahar de apă la
fiecare jumătate de oră timp de 2-3 ore poate ameliora disconfortul. Se mai poate
recomanda o baie caldă sau menținerea unui prosop cald și umed peste meatul
uretrală pentru ca tratament simptomatic.
Un antibiotic poate fi prescris timp de 1 sau 2 zile pentru a preveni infecția,
dar nu este întotdeauna obligatoriu. Totuși, pacienții cu semne de infecție - inclusiv
durere, frisoane sau febră - ar trebui să anunțe imedit medicul curant urolog pentru o
abordare specializată.
125
ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A RINICHIULUI
Rinichiul este un organ pereche, situat în regiunea lombară, paravertebral,

imediat sub grilajul costal. Forma este de bob de fasole, iar dimensiunile medii sunt
de 12 cm lungime, 6 cm lăţime şi 3 cm grosime.
Hilul renal este zona situată la nivelul concavităţii rinichiului, unde se
regăsesc (Fig. 43):
- vascularizaţia (artera renală, vena renală, vase limfatice) şi inervaţia rinichiului;
- sinusul renal – zona în care se deschide ureterul formând pelvisul (bazinetul)
renal.
Rinichiul este format din parenchim şi sistemul colector.
Parenchimul are două zone distincte din punct de vedere morfologic şi
funcţional: corticala (situată extern) şi medulara (situată intern).
Fig. 43. Secţiune prin rinichi – aspect macroscopic (www.kidneycoach.com)
Corticala conţine unitatea morfologică şi funcţională de bază a rinichiului

numită nefron. Fiecare rinichi poate avea în medie 1.000.000 de nefroni. Nefronul
asigură procesul de filtrare glomerulară prin care se formează urina primitivă (Fig.
44, Planşa II).
Medulara este formată din structuri tubulare numite piramide Malpighi.
Fiecare rinichi are 10-18 piramide care conferă aspectul striat al medularei. Rolul
funcţional al piramidelor este de drenare a urinii către sistemul colector.
Sistemul colector este format din calice minore care se unesc în calice
majore, la rândul lor unite în pelvisul renal. Acesta drenează în ureter, elementul
anatomic care leagă rinichiul de vezica urinară.
Nefronul este format din: corpusculul renal, tubul proximal, ansa Henle
(care are două ramuri în formă de U – ascendentă şi descendentă, separate prin ţesut
interstiţial medular) şi tubul distal. Nefronul se continuă cu tubul colector.
Corpusculul renal (corpusculul Malpighi) este format din glomerul, capsula
Bowman şi aparatul juxtaglomerular (Fig. 45, Planşa II).
126
Corpusculul renal are doi poli: vascular (format din arteriola aferentă şi
eferentă) şi urinar care se deschide în tubul contort proximal.
Glomerulul este format dintr-o reţea de capilare. La acest nivel se realizează
filtrarea glomerulară. Bariera de filtrare este asigurată de peretele capilar (format
din endoteliul fenestrat şi membrana bazală glomerulară) şi de epiteliul podocitar
(foiţa viscerală a capsulei Bowman). Bariera este permeabilă pentru apă şi molecule
mici. Din acest motiv filtratul glomerular nu conţine în mod normal proteine sau
elemente figurate ale sângelui.
Capilarele glomerulare sunt susţinute de o structură numită mezangiu
glomerular, formată din celule mezangiale şi matrice mezangială.
Capsula Bowman are două foiţe – parietală şi viscerală care delimitează
camera urinară. Foiţa viscerală (epiteliul podocitar) înveleşte capilarele glomerulare.
Epiteliul podocitar este format din celule numite podocite, care prezintă prelungiri
care se sprijină pe membrana bazală. Prelungirile se numesc procese podocitare
(pedicele) (Fig. 46, Planşa II).
Aparatul juxtaglomerular este o structură complexă situată la polul vascular
al al corpusculului renal şi are rolul de a regla presiunea arteriolară glomerulară prin
chemo- şi baroreceptori locali. Reglarea este realizată de o substanţă secretată de
aparatul juxtaglomerular, numită renină, şi de concentraţia de NaCl.
Funcţiile rinichiului sunt:
1. excretorie realizată în etape: filtrarea glomerulară, reabsorbţia, secreţia
tubulară. Scopul este eliminarea “deşeurilor toxice” pentru organism.
În 24 de ore rinichii filtrează aproximativ 190 litri de sânge din care 1,9 litri
sunt excretaţi sub formă de urină. Prin filtrare glomerulară se formează urina
primitivă. După elaborarea sa, urina este drenată prin diferitele segmente ale tubilor
nefronilor şi modificată prin procese de reabsorbţie şi secreţie. Astfel, în tubul
contort proximal se realizează în principal reabsorbţia apei (în proporţie de 70%),
reabsorbţia completă a glucozei şi bicarbonatului, de asemenea sunt reabsorbiţi
electroliţi ca Na+, K+, Cl-, Ca2+, fosfaţi, aminoacizi. În ansa Henle se realizează
procesul de concentrare a urinii şi de reglare a concentraţiei de Na+. De asemenea la
acest nivel se reabsoarbe în principal Mg2+. Tubul distal în porţiunea terminală şi
tubul colector sunt implicate, ca şi ansa Henle, în procesul de concentrare a urinii.
Concentrarea urinii se face prin schimburi osmotice de apă şi solviţi, un rol esenţial
având hormonal antidiuretic (ADH) şi proteinele speciale de transport a apei numite
aqauporine.
2. de reglare a compoziţiei fluidelor, asigurarea echilibrului hidro-
electrolitic şi acido-bazic
3. endocrină prin secreţia de hormoni (renina, eritropoietină, vitamina D3
activă, prostaglandine), metabolizarea de hormoni (de ex. hormoni tiroidieni,
steroizi, insulina, hormon paratiroidian etc) şi modularea acţiunii unor hormoni
(prostaglandine, endotelină, oxid nitric, adenozină, ADH, aldosteron, peptidul
natriuretic atrial etc).
Renina este substratul uneia din cele mai puternice substanţe
vasoconstrictoare din organism angiotensina (Ag) II. La rândul său Ag II stimulează
secreţia de aldosteron şi catecolamine, retenţia de Na+, menţine RFG prin acţiune
asupra presiunii arteriolare.
127
Eritropoietina este un hormon esenţial pentru eritropoieză, dar are şi rol de
limitare a leziunilor de ischemie-reperfuzie renală, miocardică, cerebrală.
Rinichiul ajută şi la transformarea vitaminei D în metaboliţi activi asupra
absorbţiei intestinale de calciu.
128
NEFROPATII GLOMERULARE
Definiţie
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt afecţiuni renale de etiologie variată,
caracterizate prin leziuni cu localizare exclusivă sau predominantă la nivelul
corpusculului renal.
Etiologie
Nefropatiile glomerulare pot fi clasificate în funcţie de cauza care le
produce în:
1. NG primitive (idiopatice) – fără etiologie cunoscută şi fără afectare
concomitentă a altor organe;
2. NG secundare – cu etiologie cunoscută. În acest caz afectarea glomerulară
poate fi consecinţa unei alte boli care implică şi rinichiul sau afectarea
glomerulară poate avea consecinţe asupra altor aparate şi sisteme.
NG secundare pot fi cauzate de:
- infecţii:
 bacteriene: streptococ, stafilococ, pneumococ (GN este complicaţie a unei
pneumonii sau endocardite infecţioase), GN din febra tifoidă, sifilis,
tuberculoză, leptospiroză etc;
 parazitare: malaria, toxoplasmoza, schistosomiaza etc;
 fungice: infecţii cu Candida, Aspergilus etc;
 virale: hepatitice B şi C, HIV.
- substanţe toxice şi alergii:
 medicamente: captopril, AINS, penicilamina, litiu, săruri de aur,
Rifampicină, Hidralazină, Allopurinol;
 săruri ale metalelor grele;
 alte substanţe: droguri (heroina), vaccinuri, veninuri, seruri, solvenţi
organici, intoxicaţii alimentare.
- neoplazii: în neoplasme viscerale sau hemopatii maligne (limfoame, leucemie
limfatică cronică, mielom multiplu);
- disproteinemii: mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenström, amiloidoza;
- boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoză;
- colagenoze şi vasculite: lupus eritematos sistemic (LES), sclerodermie,
poliartrita reumatoidă, polimiozita, panarterita nodoasă, purpura Henoch-
Schönlein, crioglobulinemie, granulomatoza Wegener, boala Goodpasture
- boli genetice: boala Fabry, amiloidoza, sindromul Alport etc;
- afecţiuni cardiace: insuficienţa cardiacă, HTA esenţială şi secundară reno-
vasculară, tromboza de venă renală, pericardita constrictivă, tromboza de venă
cavă inferioară;
- alte afecţiuni: sindrom hemolitic şi uremic, preeclampsia.
129
Patogeneză
Afectarea glomerulară poate fi produsă prin:
1. mecanism imun – consecinţa conflictului Ag-Ac cu formare de complexe
imune şi activarea sistemului complement.
Antigenele pot fi:
- solubile sanguine (medicamente, microorganisme, Ag tumorale, Ig), caz în care
formează cu Ac complexe imune circulante ulterior depuse la nivelul
glomerulilor;
- fixate la nivelul glomerulului şi formarea de complexe imune in situ.
2. mecanism nonimun în NG din boli metabolice, genetice, produse de
substanţe toxice, tulburări de coagulare, afecţiuni cardiace etc.
Anatomie patologică
Leziunile elementare din NG sunt variate: exsudaţia, proliferarea, necroza
fibrinoidă, alterarea membranei bazale, fibroza, scleroza, hialinoza, incluziuni
celulare, infiltrate cu celule inflamatorii, depozite imune etc.
Leziunile pot afecta unele structuri ale glomerulului – leziuni segmentare
sau afectează întreg glomerulul – leziuni globale.
Din punct de vedere histologic NG se pot clasifica astfel:
1. NG cu leziuni proliferative numite glomerulonefrite (GN). Proliferarea
poate avea diverse localizări în relaţie cu etiologia.
2. NG cu leziuni neproliferative pentru care se utilizează termenul generic
de glomerulopatii. În acest caz, leziunile includ alte categorii de modificări
histologice decât proliferarea.
Consecinţele leziunilor glomerulare sunt:
- alterarea permeabilităţii capilare care permite trecerea de proteine şi elemente
figu-rate ale sângelui. În consecinţă apar proteinurie, hematurie, leucociturie,
cilindrurie;
- reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară cu scăderea ratei de filtrare
glomerulară (scade clearance-ul de creatinină);
- retenţie de apă şi sare cu apariţia edemelor şi HTA;
- retenţie azotată cu evoluţie posibilă spre IRC.
Caracteristici clinice
NG pot determina mai multe tipuri de sindroame:
- nefritic acut (GN acută);
- nefritic rapid progresiv (GN rapid progresivă);
- nefrotic;
- anomalii urinare asimptomatice;
- nefritic/proteinuric cronic (GN cronică);
- hematuria macroscopică izolată.
Sindromul nefritic acut (GN acută) este caracterizat prin:
1. clinic: debut acut, zgomotos, la pacienţi fără antecedente de afecţiune
renală, manifest prin HTA + edeme + oligurie + hematurie.
Notă! Sindromul nefritic acut apare izolat sau asociat cu semne extrarenale
(ex. purpura, artralgii, hemoptizii etc). În această ultimă situaţie sindromul nefritic
este secundar unei alte afecţiuni.
130
HTA este frecventă, edemele au caracterele generale ale edemului de
origine renală.
2. biologic: hematurie, cilindri hematici, proteinurie moderată, frecvent
retenţie azotată.
Hematuria (70% din cazuri) poate fi microscopică sau mai rar
macroscopică. Se însoţeşte în mod tipic de cilindri hematici şi hematii dismorfice
care atestă originea glomerulară a hematuriei.
Proteinuria este în mod tipic moderată (1-3 g/24 ore) şi se însoţeşte de
cilindrurie. Pentru diagnostic este importantă determinarea cantitativă şi aprecierea
selectivităţii. Cu cât leziunile sunt mai severe cu atât selectivitatea este mai redusă.
Retenţia azotată are ca şi corespondent clinic insuficienţa renală, frecvent
IRA.
3. histologic: proliferare celulară şi infiltrat inflamator.
Sindromul nefritic rapid progresiv este caracterizat prin:
- manifestările unui sindrom nefritic acut dar cu evoluţie rapidă spre insuficienţă
renală. În absenţa tratamentului evoluţia este ireversibilă spre IRC terminală şi
deces;
- histologic: proliferare intensă extracapilară cu apariţia tipică de crescents
(semilune epiteliale) în spaţiul urinar.
Sindromul nefrotic (SN) este caracterizat prin:
- proteinurie de tip nefrotic, adică > 3,5 g/zi (constituită în principal din
albumină);
- hipoproteinemie < 6 g% (consecinţa pierderii urinare de proteine) cu
hipoalbuminemie < 3 g%;
- edeme;
- oligurie;
- hiperlipidemie, lipidurie;
- tulburări de coagulare.
Elementele menţionate caracterizează SN pur.
SN impur este definit de elementele SN pur + manifestări ale sindromului
nefritic acut (izolate sau în asociere): HTA, hematurie, insuficienţă renală.
Leziunea morfologică în SN este localizată la nivelul membranei bazale
glomerulare (MBG) care îşi pierde funcţia de barieră:
- electrostatică (în SN pur), situaţie în care proteinuria este selectivă, adică se
pierd în mod preponderent albumina (> 85%) şi alte proteine cu greutate
moleculară mică (α-1, α-2 şi ß globuline, transferina, factori ai coagulării);
- mecanică (în SN impur), situaţie în care proteinuria devine neselectivă, adică
albuminuria se însoţeşte de pierdere de proteine cu greutate moleculară mai
mare (ex. IgG, IgA).
Mecanismul de producere poate fi imun sau nonimun (de ex. în diabetul
zaharat).
Proteinuria importantă duce la scăderea proteinelor şi fracţiunilor proteice
în sânge, adică hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. În cazul proteinuriei
neselective apare scăderea în sânge a unor proteine cu funcţii importante pentru
organism. Deficitul acestor proteine va duce la diverse carenţe clinice:
- anemie feriprivă prin pierdere de transferină (proteina de transport a fierului);
131
- osteoporoză, tulburări de creştere prin pierdere de proteină transportoare a
vitaminei D;
- hipotiroidie prin deficit de globulină care leagă tiroxina;
- infecţii prin deficit de Ig;
- risc de tromboze prin deficit de antitrombină III;
- risc de toxicitate medicamentoasă prin deficit de proteine transportoare de
medicamente etc.
Proteinuria importantă poate fi recunoscută clinic prin urina spumoasă
(aspect de “guler de bere”).
Edemele au caracterele edemului renal (albe, moi, lasă godeu) şi în funcţie de
severitatea hipoalbuminemiei pot fi localizate (palpebral, retromaleolar, gambe,
regiunea sacrată, regiunea scotală) sau devin extinse până la anasarcă (edeme
subcutanate generalizate + revărsate seroase pleurale/pericardice/ ascită/hidrocel +
edeme viscerale).
Hiperlipidemia este aproape constant întâlnită în SN, este proporţională cu
severitatea proteinuriei, dar nu are manifestări clinice. Se traduce prin creşterea
constantă a colesterolului total, LDL-colesterolului, trigliceridelor.
Lipiduria este consecinţa hiperlipidemiei şi explică prezenţa de cilindri
grăsoşi şi cristale de colesterol (microscopic aspect de “cruce de Malta”).
Tulburările de coagulare constau în status de hipercoagulabilitate prin
anomalii variate ale coagulării şi fibrinolizei.
Anomaliile urinare asimptomatice sunt reprezentate de proteinurie sau/şi
hematurie microscopică izolate, adică neînsoţite de manifestări clinice. Sunt
descoperite fortuit la controale de rutină. Pot persista mulţi ani, având evoluţie
ondulatorie, cu recidive şi remisiuni.
Sindromul nefritic/proteinuric cronic (GN cronică) este de regulă
consecinţa sindromului nefritic acut. Etiologia este heterogenă, patogeneza este
complexă. Se caracterizează prin evoluţie de lungă durată cu poliurie, proteinurie
uşoară-moderată şi hematurie microscopică persistente, frecvent cilindri granuloşi.
În puseele de acutizare pot apărea şi edemele. HTA este mai severă şi se însoţeşte
de afectarea organelor ţintă. Există forme în care tabolul clinic sau biologic este
dominat de HTA (forma hipertensivă) sau de proteinuria de tip “nefrotic”. Evoluţia
este spre IRC progresivă şi ireversibilă.
Evoluţie
Din punct de vedere evolutiv, NG se clasifică în: acute, subacute (rapid
progresive), cronice.
Măsuri generale de tratament în afecţiunile glomerulare
Obiectivul principal este nefroprotecţia, adică prevenirea progresiei afecţiunii
spre stadiul de IRC terminală.
Evoluţia spre IRC este condiţionată de doi factori majori: valorile TA şi
alterarea permeabilităţii membranei bazale pentru proteine. În consecinţă, controlul
HTA şi a proteinuriei reprezintă elementele cheie pentru tratament.
Tratamentul antihipertensiv se bazează pe:
- măsuri nonfarmacologice generale: restricţia aportului de sodiu, scăderea în
greutate la obezi, renunţarea la fumat, evitarea consumului de alcool şi a
132
medicamentelor care pot creşte TA (anticoncepţionale, AINS, vasoconstrictoare
nazale etc);
- tratament farmacologic: medicaţia de elecţie este IECA în doze mici, care se
cresc progresiv, sub controlul potasemiei şi a creatininei serice. Dacă TA nu
este suficient de bine controlată se poate asocia în ordinea preferinţei un diuretic
sau sartan sau betabolcant sau blocant de canale de calciu sau clonidină sau
alfa-1-blocant. Uneori este necesară triplă sau cvadruplă asociere.
Notă!
- IECA pot fi administraţi şi la creatinină > 3 mg% dacă valorile cresc iniţial dar
ulterior se stabilizează;
- ramiprilul este IECA de elecţie;
- sartanii (Losartanul, Irbesartanul) sunt indicate la pacienţii cu reacţii adverse la
IECA (tuse, angioedem, alergie);
- metoprololul este beta-blocantul cu proprietăţi antiproteinurice similare
ramiprilului şi superioare amlodipinei;
- blocantele de canale de calciu preferate sunt cele non-dihidropiridinice
(verapamil sau diltiazem) deoarece au şi efect antiproteinuric marcat. Totuşi
pentru controlul eficient al TA se pot administra şi dihidropiridine (Amlodipină,
Nifedipin retard, Felodipină) dacă sunt asociate cu alte medicaţii cu efect
antiproteinuric.
Măsuri de reducere a proteinuriei:
- restricţie proteică (0,7 g/kg/zi) indiferent de severitatea proteinuriei, cu condiţia
menţinerii adecvate a aportului caloric. Se recomandă proteinele din soia;
- restricţia aportului de sodiu, deoarece un aport peste 4,5 g/zi anulează efectul
antiproteinuric al IECA. Verificarea complianţei la restricţia de sare se face prin
măsurarea Na urinar în urina din 24 de ore;
- restricţie hidrică;
- medicaţie antihipertensivă;
- hipolipemiante, respectiv statine în doze mari;
- AINS în anumite situaţii, de ex. în SN sever. În majoritatea cazurilor cu BRC şi
HTA, AINS trebuie evitate.
- Alte măsuri nespecifice:
- dieta hipoproteică se aplică şi la pacienţii cu clearance de creatinină < 60
ml/min/1,73 m2;
- dieta hipolipidică se aplică în caz de SN cu displipidemie importantă;
- medicaţia anticoagulantă poate fi luată în calcul în SN cu hipoalbuminemie
severă pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice;
- oprirea fumatului;
- scăderea în greutate.
Principii ale tratamentului patogenic

Tratamentul patogenic are ca obiectiv inducerea remisiunii bolii şi ulterior
menţinerea sa prin reducerea/dispariţia proteinuriei şi stabilizarea sau încetinirea
declinului RFG.
Tratamentul se bazează pe medicaţie imunosupresoare reprezentată de:
corticosteroizi (Prednison, Metil- Prednisolon), agenţi alkilanţi (Ciclofosfamida,
133
Clorambucil), Ciclosporina A, Azatioprina, Mycofenolat mofetil. Deşi medicaţia
poate avea numeroase efecte secundare severe pe termen scurt, are beneficii reale
asupra prognosticului renal şi creşte supravieţuirea pe termen lung.
I. GLOMERULONEFRITE ACUTE
Definiţie
Glomerulonefritele acute (GNA) sunt NG proliferative de diverse etiologii
caracterizate clinic prin sindrom nefritic acut.
GN ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ
Epidemiologie
Reprezintă prototipul GN acute. Este cea mai frecventă formă de GNA
postinfecţioasă (60-68%), cu incidenţă maximă la copii între 2-10 ani, de sex
masculin. Este favorizată de frig, umezeală sau apare în context de epidemii
streptococice.
Etiopatogenie
Este secundară infecţiei cu streptococ beta-hemolitic grup A cu tropism
pentru rinichi (tipuri nefritigene). Localizarea primară a infecţiei poate fi în sfera
ORL sau cutanată.
Patogeneza este imună. Ag microbian circulant (exotoxina B) se depune la
nivelul capilarului glomerular/MBG şi formează complexe imune circulante sau in
situ care activează complementul seric.
Morfopatologie
Se caracterizează prin proliferare difuză endocapilară şi mezangială (Fig. 47,
Planşa II).
Tablou clinic şi paraclinic

Boala debutează după un interval mediu de 2-3 săptămâni de la infecţia
streptococică şi are caracterele generale ale sindromului nefritic acut manifest prin:
- edeme albe, pufoase, moi, iniţial localizate palpebral şi suborbitar, ulterior la
membrele inferioare, lombare, accentuate vesperal şi cu tendinţă la generalizare;
- HTA moderată dar cu evoluţie posibilă spre edem pulmonar acut sau
encefalopatie hipertensivă în special la copii;
- sindrom urinar: oligurie cu densitate urinară normală sau crescută, proteinurie
modestă (0,5-1 g/24 ore), hematurie microscopică, mai rar macroscopică,
însoţită de cilindri hematici, leucociturie modestă (inferioară hematuriei);
- IRA la peste 30% din cazuri.
Diagnostic
Argumentele pentru diagnosticul prezumtiv sunt:
- epidemiologic: apariţie frecventă în colectivităţi;
- clinice:
134
 absenţa unei nefropatii în antecedente;
 prezenţa unei infecţii streptococice şi apariţia GNA după o perioadă de
latenţă de 10-14 zile.
- bacteriologic: streptococ beta-hemolitic grup A în focarele infecţioase (exsudat
faringian, portaj nazal, tegumentar);
- serologic: titrul ASLO crescut, complement seric scăzut.
Diagnosticul este confirmat de prezenţa sindromului nefritic acut.
Alte explorări nu aduc elemente specifice pentru diagnostic. PBR este
indicată numai în situaţiile cu evoluţie nefavorabilă clinic.
Este variabilă în funcţie de virulenţa germenilor, reactivitatea organismului,
precocitatea şi corectitudinea tratamentului.
Factorul decisiv pentru evoluţie şi prognostic este tipul de proliferare.
Modalităţi evolutive:
- comună: 4-7 zile cu vindecare completă, deşi anomaliile urinare asimptomatice
pot persista 3-6 luni, chiar 1-2 ani
- evoluţie cu IRA rapid progresivă (formele cu proliferare extracapilară)
- cronicizare.
Complicaţiile posibile sunt: IRA, insuficienţă cardiacă (inclusiv edem
pulmonar acut), hemoragie cerebrală, infecţii (pneumonii, infecţii urinare, cutanate).
Tratamentul profilactic:
- profilaxia primară prin tratarea corectă a infecţiilor streptococice cu Penicilină
- profilaxia complicaţiilor prin tratament corect curativ
- profilaxia recăderilor prin prelungirea tratamentului până la vindecarea GNA.
Tratamentul curativ se bazează pe:
- măsuri nefarmacologice: repaus la pat până la dispariţia edemelor, HTA şi
hematuriei, regim normocaloric, hipoproteic în caz de retenţie azotată, aport
hidric/24 ore în funcţie de diureză + 700 ml;
- tratament antiinfecţios cu Penicilină G 400.000 UI la 4-6 ore i.m., timp de 14-
21 zile, urmat de profilaxie cu Moldamin 1.200.000 UI/săptămână timp de 3
luni, apoi la 2 săptămâni timp de 2-4 ani dacă boala a apărut la adult sau până la
vârsta de 40 ani dacă boala a survenit la copil. În caz de alergie la Penicilină se
poate administra eritromicina;
- tratament simptomatic cu diuretice de ansă în caz de edeme şi HTA,
antihipertensive cu efect antiproteinuric, în schemă adaptată statusului funcţiei
renale;
- corticosteroizii sunt indicaţi numai în caz de GN rapid progresivă.
ALTE TIPURI DE GLOMERULONEFRITE
1. GN postinfecţioase secundare
Sunt diagnosticate pornind de la semnele bolii de bază. Pentru practica
curentă sunt de menţionat:
135
- GN din endocardita infecţioasă care se poate manifesta clinic prin oricare din
cele 5 sindroame clinice;
- GN asociate hepatitelor virale. În hepatita virală B, GN poate fi secundară unei
complicaţii a afecţiunii hepatice şi anume panarterita nodoasă. Prognosticul este
mai nefavorabil la adult comparativ cu copilul (evoluţie către IRC terminală).
Tratamentul este cel al bolii de bază. În hepatita virală C, GN apare la distanţă
de infecţia iniţială. Cel mai frecvent, GN este secundară vasculitei
crioglobulinemice (artralgii, purpură, sindrom Raynaud) care complică hepatita
C. Tratamentul este adaptat formei de crioglobulinemie, în general
corticoterapia este de evitat.
2. GN cu depozite mezangiale de IgA
Este numită şi nefropatia cu IgA sau boala Berger. Este cea mai frecventă
NG primitivă pe plan mondial (20-30%), predomină la bărbaţii tineri. Manifestarea
clinică clasică este hematuria macroscopică care apare în maxim 48 de ore după o
infecţie respiratorie sau digestivă. HTA este frecventă, funcţia renală este de obicei
normală. Sugestive pentru diagnostic sunt IgA serice crescute şi complexe imune
circulante cu IgA. PBR este indispensabilă pentru diagnostic (Fig. 48, Planşa II).
Evoluţia este imprevizibilă, cu hematurie recidivantă şi progresia către IRA sau IRC
terminală. Tratamentul este controversat. Sunt recomandaţi IECA şi sartanii,
corticoterapie dacă există proteinurie, imunosupresoare în caz de evoluţie ca GN
rapid progresivă. Transplantul renal este grevat de posibilitatea de recidive
frecvente şi pierderea grefonului.
II. GLOMERULONEFRITE SUBACUTE (RAPID PROGRESIVE)
Definiţie
GN caracterizate histologic prin proliferare extracapilară, cu formare de
semilune epiteliale, iar clinic prin evoluţie rapidă spre IRC terminală.
Etiologie
GN rapid progresive pot fi primitive (idiopatice) şi secundare. Etiologia
este diversă: infecţioasă, autoimună (vasculite şi colagenoze), neoplazii viscerale
(plămân, vezică urinară, prostată) şi limfoame, medicamentoasă (ex. Alopurinol,
Rifampicină, Penicilină, Hidralazină).
Patogenie
Mecanismele patogenice implicate sunt complexe şi determină 3 tipuri
principale: cu Ac anti MBG, cu complexe imune circulante şi forma pauciimună (în
anumite vasculite).
Anatomie patologică
Leziunea elementară caracteristică este semiluna (crescent). Semilunele
sunt formate prin proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei Bowman (Fig. 49,
Planşa II). Proliferarea duce la comprimarea glomerulilor, cu apariţia leziunilor de
necroză fibrinoidă. În evoluţie proliferarea este înlocuită de acumulare ireversibilă
136
de colagen. Examinarea completă se face în microscopie optică şi cu
imunofluorescenţă.
Tablou clinic
Există mai multe modalităţi de debut:
- acut prin hematurie macroscopică, febră, cefalee, artralgii, tulburări digestive,
hemoragii pulmonare sau edem pulmonar acut, purpură reumatoidă (erupţie
purpurică însoţită de colici abdominale, artralgii, melenă);
- insidios – descoperire fortuită a unei proteinurii, hematurii sau HTA la un pa-
cient cu astenie, subfebrilitate, edeme moderate;
- în doi timpi – iniţial proteinurie apoi se descoperă BCR cu evoluţie rapidă.
Perioada de stare se caracterizează prin oligurie urmată cvasiconstant de
anurie, edeme discrete, TA normală sau uşor crescută în discordanţă cu severitatea
afectării renale.
Paraclinic
Disfuncţia renala constantă şi severă reprezintă trăsătura determinantă a
GN rapid progresive.
Examenul de urină obiectivează:
- hematurie de obicei microscopică cu hematii dismorfice;
- proteinurie neselectivă, rareori de tip nefrotic;
- leucociturie;
- cilindri hematici, hialini şi granuloşi.
Alte explorări
Biochimice:
- retenţie azotată cu progresie rapidă şi evoluţie spre IRC terminală în absenţa
tratamentului. GN rapid progresivă este definită prin dublarea creatininei serice
într-un interval mai mic de 3 luni;
- sindrom biologic de inflamaţie nespecific;
- produşi de degradare ai fibrinei crescuţi.
Imunologice care permit precizarea tipului de GN (Ac anti-MBG, complexe
imune circulante sau Ac ANCA)
Puncţia biopsie renală este frecvent necesară pentru diagnostic şi
prognostic.
Evoluţia este nefavorabilă şi ireversibilă spre BCR. Prognosticul este
rezervat în absenţa unei terapii agresive.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt: IRA, IRC terminală, edem pulmonar
acut, complicaţii legate de tratament.
Tratamentul curativ are următoarele direcţii:
1. regim igieno-dietetic şi tratament simptomatic după principii similare cu
cele din GN acută poststreptococică
2. tratament patogenic cu:
137
- corticosteroizi în “puls terapie” cu Metil-prednisolon (maxim 1g/24 ore) timp
de 3 zile, urmată de Prednison 1mg/kg/zi cu scădere treptată a dozei (în total 6
luni);
- imunosupresoare: ciclofosfamida timp de 3 luni sau până la dispariţia modifi-
cărilor anatomo-patologice;
- plasmafereza cu rol de îndepărtare a Ac anti-MBG din circulaţie. Se efectuează
în asociere cu terapia patogenică. Se folosesc 4 litri de plasmă/zi sau la 2 zile,
timp de 14 zile sau până la dispariţia Ac.
III. NEFROPATII GLOMERULARE NEPROLIFERATIVE

(GLOMERULOPATII)
Diagnostic
Reprezintă o categorie de NG caracterizate în general prin tablou clinic şi
biologic de sindrom nefrotic.
Diagnosticul porneşte de la elementele care caracterizează sindromul
nefrotic (SN). Diagnosticul complet de SN presupune mai multe etape:
- diagnostic pozitiv (detaliat la sindroamele din NG);
- diagnostic diferenţial cu alte cauze de edeme (insuficienţa cardiacă congestivă,
mixedem, ciroză hepatică decompensată vascular);
- diagnostic de formă clinică: pur sau impur;
- diagnostic etiologic: primitiv sau secundar prin PBR. Există mai multe tipuri de
NG primitive: glomerulopatia cu leziuni minime, cu scleroză segmentară şi
focală, glomerulopatia membranoasă, glomerulonefrita cronică proliferativă
mezangială, glomerulonefrita cronică membrano-proliferativă.
SN secundar poate fi cauzat de:
 medicamente (mercur, heroină, insecticide, bismut);
 alergeni (înţepături de albine, venin de şarpe, pole, vaccinuri);
 infecţii;
 neoplazii;
 colagenoze şi vasculite;
 boli metabolice (diabet zaharat, hipertiroidie, amiloidoza).
- diagnosticul anatomo-patologic (precizează tipul de NG);
- diagnosticul complicaţiilor.
Indiferent de tipul de NG, măsurile terapeutice includ:
- regim igieno-dietetic:
 reducerea aportului de sare proporţional cu severitatea edemelor şi HTA
(între 0,5-4 g sare/zi);
 hipolipidic – dieta vegetariană care include ulei de peşte şi produse din soia;
 aport proteic adaptat proteinuriei: 0,7 g/kg + proteinuria;
 aport caloric de 30-35 kcal/kg/zi.
138
- repaus la pat adaptat severităţii proteinuriei (! efortul creşte proteinuria)
alternând cu mobilizarea periodică pentru combaterea riscului de complicaţii
trombotice ;
- tratament simptomatic:
 antihipertensive cu efect antiproteinuric;
 pentru edeme – se asociază diuretice numai dacă există şi HTA. Este
importantă urmărirea pacientului prin măsurarea zilnică a greutăţii (scădere
de maxim 0,5-1 kg/zi), diurezei, ionogramei serice, funcţiei rénale;
 hipolipemiante în asociere cu dieta (statinele).
- tratamentul complicaţiilor: adaptat pacientului şi tipului de complicaţie.
GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME
Constituie cea mai frecventă cauză de SN la copil şi aproximativ 15-25%

din cazurile la adult. Majoritatea cazurilor sunt primitive.
Mecanismul de producere este o anomalie a limfocitului T care determină
leziuni ale epiteliului glomerular şi alterarea severă a barierei electrostatice cu
apariţia albuminuriei severe.
Tabloul clinic este de de SN pur brusc instalat şi cu manifestări severe
(edeme masive, proteinurie > 10 g/zi).
Esenţiale pentru diagnostic sunt proteinuria masivă şi PBR (modificări
minime în microscopie optică). Doar în imunofluorescenţă se observă dispariţia
proceselor podocitare (Fig. 50, Planşa II).
Evoluţia poate fi marcată de complicaţiile clasice sau afecţiunea poate intra
în remisiune spontană (25% din cazuri).
Tratamentul se iniţiază numai după efectuarea PBR. De elecţie la adult este
corticoterapia timp de câteva luni, administrată iniţial continu, apoi discontinu.
În situaţiile rare de recidive sau corticodependenţă se apelează în ordinea
preferenţei la levamisol, ciclofosfamida, ciclosporina.
GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTARĂ
Include NG în care sunt afectaţi numai o parte din glomeruli (focală) şi

numai o poţiune limitată a acestora (segmentară). Are incidenţă în creştere.
În funcţie de mecanismul de producere şi leziunea histologică (Fig. 51,
Planşa II), etiologia este diversă.
Din punct de vedere clinic, numai anumite forme evoluează cu SN frecvent
impur. Nu există teste specifice pentru diagnostic. Doar etiologia şi PBR pot orienta
diagnosticul final.
Evoluţia este variabilă, de la remisiune la insuficienţă renală sau anomalii
urinare asimptomatice persistente.
Tratamentul nu are particularităţi faţă de principiile generale şi posibilităţile
cu viză patogenică. După transplant renal recidivează frecvent, plasmafereza este o
metodă cae se încearcă pentru prelungirea supravieţuirii grefonului.
139
NEFROPATIA MEMBRANOASĂ
Este numită şi nefropatie sau glomerulopatie extramembranoasă.

Este cea mai frecventă cauză de SN la adult. Poate fi primitivă sau
secundară: medicamentoasă (săruri de aur, D-penicilamină), neoplazii, boli
autoimmune (frecvent LES), infecţii (hepatită B, lues etc).
Anatomo-patologic leziunile sunt consecinţa complexelor imune formate in
situ localizate pe versantul extern al MBG (Fig. 52, Planşa II).
Clinic se manifestă frecvent prin SN instalat progresiv dar sever. Particulară
este asocierea frecventă cu complicaţii tromboembolice. Evoluţia este variabilă,
prognosticul este definit de funcţia renală şi nivelul proteinuriei pe o perioadă de 6
luni. În funcţie de cele două elemente pacienţii pot avea risc scăzut, mediu sau înalt
de evoluţie spre IRC.
Tratamentul este adaptat gradului de risc. Se utilizează măsuri de
nefroprotecţie nespecifice, corticosteroizi, ciclofosfamidă, ciclosporină după caz.
Alţi agenţi propuşi sunt: tacrolimus (agent imunosupresor asemănător
Ciclosporinei), micofenolat de mofetil (suprimă proliferarea limfocitelor B şi
generarea limfocitelor T), rituximab şi eculizumab (Ac monoclonali creeaţi prin
inginerie genetică împotriva unor componente specifice implicate în patogenia
bolii).
NEFROPATIA GLOMERULARĂ MEMBRANO-PROLIFERATIVĂ
Este o formă de NG severă care reprezintă o cauză importantă de IRC

terminală. Incidenţa este scăzută, fără relaţie cu sexul, mai frecventă la vârste foarte
tinere.
Afecţiunea este frecvent idiopatică, mai rar secundară (apare frecvent în
hepatita cu virus C forma crioglobulinemică, afecţiuni autoimune etc).
Patogenia este în mod particular caracterizată de scăderea complementului
seric (hipocomplementemie).
Anatomo-patologic există 3 tipuri (Fig. 53, Planşa II).
Clinic are prezentare variabilă, de la hematurie asimptomatică la SN sau
GN acută severă. HTA este frecventă şi poate fi severă. În formele secundare se
asociază elementele corespunzătoare afecţiunii cauzale. Poate fi prima manifestare a
hepatitei cu virus C cu tablou clinic de crioglobulinemie.
Paraclinic se caracterizează prin scăderea complementului total, a
fracţiunilor C3 şi CH50. PBR este absolute necesară.
Evoluţia se caracterizează prin progresia în peste 50% din cazuri spre IRC
terminală, pacienţii cu HTA dezvoltă insuficienţă cardiacă congestivă, în formele de
SN apar complicaţiile specifice.
Tratamentul la pacienţi adulţi se bazează pe corticosteroizi cel puţin 6 luni
sau până la remisiune dacă există SN sau disfuncţie renală. IECA sunt utili pentru
controlul HTA şi a proteinuriei. În faza acută a bolii pot fi utilizaţi cu precauţie
agenţi imunosupresori sau plasmafereza. NG crioglobulinemică secundară hepatitei
cu virus C se tratează cu antivirale cel puţin 6 luni, apoi doze mici de
corticosteroizi. Se discută şi eficienţa îndepărtării crioglobulinelor prin criofiltrare.
Transplantul renal este o alternativă descuranjantă.
140
NEFROPATII GLOMERULARE CRONICE
Este un termen generic utilizat pentru NG cu evoluţie de lungă durată.

Din punct de vedere etiologic predomină cele primitive, formele secundare
sunt frecvent postinfecţioase, în colagenoze şi vasculite, diabet zaharat, amiloidoză,
prin afectare toxică (medicamentoasă). Reprezintă cea mai frecventă cauză de BCR
terminală în Europa.
Anatomo-patologic NG cronice pot îmbrăca oricere din tipurile histologice
de NG neproliferativă.
Tabolul clinic corespunde unuia din următoarele sindroame: nefritic cronic,
nefrotic sau anomalii urinare asimptomatice (hematurie şi/sau proteinurie).
NEFROPATIA DIABETICĂ
Reprezintă afectarea glomerulară cronică şi progresivă, frecvent întâlnită în
evoluţia diabetului zaharat (DZ). Este prima cauză de IRC terminală din ţările
dezvoltate, furnizează 30-40% din cazurile adresate dializei. Are incidenţă în
creştere.
Apariţia şi progresia nefropatiei diabetice este condiţionată de factori
genetici, durata de evoluţie a bolii (după 10-15 ani, în DZ tip 2 poate exista din
momentul diagnosticului), controlul glicemiei, coexistenţa altor factori de risc
(HTA, fumatul, dislipidemia) şi a altor manifestări de microangiopatie diabetică
(retinopatia diabetică).
Patogeneza este complexă şi implică factori genetici, hemodinamici (HTA,

creşterea RFG), metabolici (hiperglicemia), hormonali (sistemul renină-angiotensină-
aldosteron, endotelina, prostaglandine, oxid nitric, factori de creştere).
Anatomo-patologic se caracterizează prin rinichi măriţi de volum la

debutul bolii, iar microscopic prin leziuni de glomeruloscleroză. Leziunile
glomerulare sunt variate şi se asociază cu leziuni tubulo-interstiţiale şi vasculare
sclerotice (arteriale şi arteriolare) care determină în final ischemie glomerulară (Fig.
54, Planşa II). Un aspect frecvent întâlnit este cel de necroză papilară.
Tablou clinic şi de laborator

Semnul cel mai precoce este microalbuminuria (30-300 mg/24 ore).
Afirmarea sa necesită cel puţin două determinări în interval de 3-6 luni şi
excluderea altor cauze. Determinarea se poate face din urina de 24 ore sau din urina
de dimineaţă. Screening-ul pentru microalbuminurie este obligatoriu la diabetici
anual din momentul diagnosticului în DZ tip 2 şi după 5 ani de evoluţie în DZ tip 1)
Microalbuminuria semnifică şi afectare vasculară generalizată.
Microalbuminuria poate progresa spre proteinurie (> 500 mg/24 ore). Protei-
nuria poate îmbrăca forma nefrotică, uneori masivă (> 10 g/24 ore).
În evoluţie apare afectarea renală cronică manifestă prin HTA şi progresia
spre disfuncţie renală (vezi stadiile BCR).
141
Evoluţia nefropatiei diabetice este standardizată prin stadializarea
Mogensen:
- stadiul 1: creşterea RFG cu 20-50% faţă de pacienţii nondiabetici de aceeaşi
vârstă;
- stadiul 2: RFG normală sau crescută, excreţie normală de microalbumină;
- stadiul 3: microalbuminurie (30-300 mg/24 ore), RFG normală sau uşor scăzută,
poate apărea HTA;
- stadiul 4: macroalbuminurie (300-500 mg/24 ore) sau proteinurie (> 500 mg/24
ore), reducerea RFG, HTA este constantă, se asociază retinopatia;
- stadiul 5: definit prin IRC terminală.
La pacientul diabetic este recomandată prevenirea apariţiei şi progresiei
nefropatiei. Măsurile generale includ:
- control strict al glicemiei (urmărită prin parametrul numit hemoglobină glicată –
HbA1c care trebuie menţinută la valoarea de < 7%) prin dietă şi medicaţie
antidiabetică adaptată funcţiei renale (de ex. biguanidele sunt contraindicate la
creatinină > 1,3 mg%);
- oprirea fumatului;
- controlul HTA cu menţinerea valorilor între 130-139/80-85 mm Hg şi ţinte mai
joase dacă există proteinurie. Medicaţia de ales este cea cu efect simultan
antiproteinuric, este necesară de obicei asocierea de antihipertensive;
- scădere ponderală la obezi, activitate fizică regulată, moderată;
- dietă moderat hiposodată (< 6 g sare/zi) şi hipoproteică (0,8-1 g/kg/zi), aport
caloric adecvat (30-35 kcal/zi);
- evitarea medicaţiei nefrotoxice (AINS, anumite antibiotice etc);
- controlul dislipidemiei, indicaţia de elecţie fiind tratamentul cu statine. Fibraţii
sunt indicaţi dacă există hipertrigliceridemie.
La pacientul cu IRC avansată (Clc < 30 ml/min) este recomandată suprave-
ghere de către medicul nefrolog. Măsurile anterioare se continuă în mod obligatoriu,
dar se ridică problema indicaţiei de dializă sau transplant renal. Transplantul renal
este o soluţie net superioară dializei, dar este indicată la diabeticii cu o speranţă de
viaţă de cel puţin 5 ani care nu au contraindicaţii pentru tratamentul imunosupresor
şi au risc operator redus. La pacientul cu DZ tip 1 sub 50 de ani este recomandabil
transplant simultan de rinchi şi pancreas.
142
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR
Definiţie, epidemiologie, terminologie

Infecţiile tractului urinar (ITU) sunt afecţiuni secundare pătrunderii şi
multiplicării microoganismelor (cel mai frecvent bacterii) în tractul urinar.
Reprezintă o patologie frecventă, în special la femei, aproximativ 30% estimându-se
că vor face cel puţin un episod infecţios în timpul vieţii. În SUA anual se prezintă la
cabinetul medical 3,6 milioane de pacienţi pentru manifestări clinice determinate de
ITU. Prezenţa şi multiplicarea bacteriilor în tractul urinar se numeşte bacteriurie.
Clasificare
ITU pot fi clasificate în funcţie de:
I. localizare:
- joase:
 bacteriuria asimptomatică: bacteriurie descoperită la examenul bacteriologic
dar neînsoţită de simptome;
 uretrita, prostatita, cistita: infecţii localizate la un anumit nivel al tractului
urinar inferior – uretra, prostata, vezica urinară.
- înalte:
 pielonefrita: infecţia pielonului şi a interstiţiului renal. Distincţia de ITU
joase este importantă, deoarece pielonefrita se poate complica cu afectarea
parenchimului renal, septicemie cu punct de plecare urinar şi deces;
 abcese nefretice şi perinefretice.
II. simptome asociate:
- asimptomatice: bacteriuria asimptomatică;
- simptomatice: toate celelalte forme joase şi înalte.
III. evoluţie:
- necomplicate – apar mai frecvent la femei tinere, cu tract urinar şi funcţie renală
normale, nu sunt provocate de manevre/intervenţii locale, sunt determinate cel
mai frecvent de un germene gram negativ (Escherichia coli);
- complicate – apar mai frecvent la extreme de vârstă, la pacienţi cu anomalii
anatomice şi/sau funcţionale (ex. reflux vezico-ureteral) sau obstructive (ex.
litiaza renală) sau la pacienţi imunodeprimaţi. Microorganismele implicate sunt
frecvent multirezistente la antibiotice.
IV. populaţia afectată: persoane tinere, gravide, pacienţi diabetici, purtători
de sondă urinară etc.
Etiopatogenie
Pătrunderea microorganismelor în tractul urinar se poate face pe două căi:
1. ascendentă – situaţia cea mai frecventă, cu punct de plecare digestiv.
Sursa de infecţie este flora fecală. Escherichia coli (E. coli) este implicată în 95%
din cazuri. Germenii colonizează uretra, pătrund şi se multiplică în vezica urinară.
Dacă sunt depăşite mecanismele locale de apărare şi există factori favorizanţi
funcţionali sau anatomici, infecţia se propagă la ureter, pielon, interstiţiu renal.
143
Calea ascendentă este mai frecvent mecanismul de producere a ITU la femei,
deoarece uretra este mai scurtă, actul sexual favorizează contaminarea,
contraceptivele modifică ph-ul vaginal normal.
2. hematogenă – situaţie mai rară în care focarul de infecţie provine din
sfera ORL, dentară, cutanată etc. Este cel mai frecvent determinată de Stafilococus
aureus, dar şi de Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Salmonella, enterococi,
Candida, Mycoplasme etc.
Apariţia ITU este condiţionată de:
- virulenţa bacteriei care determină infecţia;
- factori de apărare ai mucoasei tractului urinar (flora periuretrală saprofită, fluxul
urinar, ph-ul vaginal acid, secreţia prostatică bactericidă, ph-ul acid urinar, Ig
din urină etc) şi eficienţa mecanismelor imune renale (producţie locală de Ig);
- factori care ţin de gazdă (factori de risc): sexul feminin, sarcina, activitatea
sexuală, utilizarea de spermicide sau diafragme, manevre/intervenţii la nivelul
tractului urinar, sondă urinară, refluxul vezico-ureteral, antecedente de ITU,
obstrucţii urinare (calculi, adenom de prostată), afecţiuni reno-urinare (rinichi
polichistic, vezică neurologică, transplant renal etc), aport redus de lichide,
constipaţie, micţiuni rare, pacient vârstnic sau cu afecţiuni neurologice, DZ,
deficienţe de estrogeni, HIV etc.
Forme clinice
1. Cistita acută – este cea mai frecventă formă de ITU joasă şi se manifestă
în mod clasic prin triada (sindrom cistitic): disurie + polakiurie + senzaţie
imperioasă de micţiune. Urinile au aspect tulbure (piurie), uneori sunt urât
mirositoare sau hipercrome (prin conţinut în hematii). Se pot asocia tenesme
vezicale/dureri suprapubiene, usturimi micţionale sau senzaţie de arsură accentuată
la sfârşitul micţiunii. Febra este în general absentă în ITU joase, examenul fizic
nerelevant.
Diagnosticul, sugerat de acuzele clinice, este confirmat biologic prin:
- testul cu bandeleta urinară: este cea mai rapidă metodă de diagnostic, poate
identifica prezenţa leucocitelor sau nitriţilor în urină - prezenţa nitriţilor
semnifică prezenţa enterobacteriilor, iar esteraza leucocitară semnifică
leucociturie sau bacteriurie semnificativă. Totuşi, sensibilitatea diagnostică este
mai redusă în comparaţie cu examenul sumarului de urină, încât nu poate
exclude boala în prezenţa simptomatologiei specifice;
- examenul de urină: leucociturie, hematurie, prezenţa bacteriilor la examenul
microscopic;
- urocultura: bacteriurie semnificativă – prezenţa ≥ 105 unităţi formatoare de
colonii (UFC)/ml de urină. Urocultura va fi necesară pentru diagnostic în cazul
ITU complicate, recidivante sau contractate în mediul spitalicesc. Aceasta nu va
fi necesară în situaţia unei primoinfecţii sau a unei ITU contactate în afara
mediului spitalicesc.
Notă! O bacteriurie cu număr de germeni între 103-105 UFC/ml se
interpretează drept contaminarea urinii, dar poate fi şi ITU dacă se asociază piurie şi
simptome clinice, dacă apare la un bărbat simptomatic sau cauza infecţiei este
stafilococul (chiar cu tulpini saprofite). De asemenea, sindromul cistitic fără
144
bacteriurie semnificativă se numeşte sindrom uretral, frecvent determinat de
Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhea.
- teste speciale necesare când cistita este recidivantă (peste 4 episoade/an):
ecografie abdominală, cistoscopie.
Cistita acută necesită diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni uro-genitale
acute (vaginită, prostatită, uretrită), sindromul uretral, pielonefrita acută.
Tratamentul cuprinde măsuri profilactice şi curative.
Profilaxia ITU se referă la prevenţia secundară prin tratarea
corespunzătoare a afecţiunilor favorizante (vezi factori de risc), a afecţiunilor
ginecologice, igienă corespunzătoare locală, hidratare suficientă, combaterea
constipaţiei, micţiune după actul sexual. În caz de ITU recidivante (în special la
femei) măsurile se completează cu administrarea de creme antiseptice înainte şi
după actul sexual, estrogeni intravaginali (femei la menopauză), tratament
antimicrobian în doze mici, administrat zilnic sau de 3 ori/săptămână, la culcare sau
după actul sexual, timp de câteva luni (de ex. Biseptol 1 tb/zi, Norfloxacin sau
Ciprofloxacin 1 tb/zi, Nitrofurantoin 100 mg 1 tb/zi). Tratamentul antimicrobian se
va aplica după sterilizarea urinii.
Tratmentul curativ reprezintă terapia aplicată primoinfecţiei şi include:
- măsuri nespecifice: hidratare cel puţin 3 litri/zi, băi de şezut, AINS (Diclofenac
100mg/zi), antalgice (ex. No-spa 3 cp/zi)
- tratament antimicrobian:
 în ITU necomplicate cea mai utilizată schemă este administrarea timp de 3-
5 zile de Biseptol 480 mg sau Norfloxacin 400 mg/Ciprofloxacin 250 mg
sau Augmentin 625 mg – câte 1 cp la 12 ore. Schema bazată pe
administrarea în doză unică (Biseptol 480 mg 4cp/ Norfloxacin 800 mg/
Ciprofloxacin 500 mg) este asociată cu risc crescut de recurenţă, iar
tratamentul prelungit de 7-10 zile nu a dovedit beneficii suplimentare. După
finalizarea schemei este necesar doar examen sumar de urină sau cu
bandeleta urinară. Urocultura de control este necesară la finalizarea
tratamentului doar în cazul infecţiilor contractate în mediul spitalicesc şi în
infecţiile recidivante;
 în ITU recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU/an) după
o cură de 3 zile, se face obligatoriu tratament antimicrobian 7-14 zile,
urmată de profilaxie. La femei, profilaxia poate fi continuă (la culcare, 3-7
zile/săptămână, timp de câteva luni) sau după actul sexual si poate include:
Nitrofurantoin 50-100 mg sau Biseptol 480 mg/zi sau Norfloxacin 400 mg
sau Ciprofloxacin 250 mg. La femeile aflate în postmenopauză infecţiile
recurente impun şi asocierea tratamentului de substituţie cu estrogeni, fie
local, fie oral.
Pielonefrita acută (PNA) reprezintă o ITU înaltă, definită prin afectarea
pielonului şi a interstiţiului renal.
145
Tablou clinic
- semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare surde sau colicative
(uni- sau bilaterale dacă infecţia este hematogenă) şi sindrom cistitic
(polakiurie, usturimi la micţiune, urină tulbure);
- sindrom infecţios (febră, frison, transpiraţii, greţuri, vărsături, cefalee, alterarea
stării generale);
- examen obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, Giordano prezent,
puncte ureterale dureroase (durerea poate fi absentă la diabetici, etilici denutriţi,
transplantaţi).
- biologic:
 sumar de urină: leucociturie/piurie + cilindri leucocitari (!atestă originea
înaltă a leucocituriei), hematurie (cu număr redus de hematii), proteinurie (<
1 g/24 ore);
 urocultură pozitivă (> 105 germeni/ml): obligatoriu de prelevat indiferent
de categoria de pacienţi (spre deosebire de ITU joase!);
 hemoculturi: necesare deoarece infecţia poate fi produsă pe cale
hematogenă şi este secundară infecţiei dintr-un alt focar. Cel mai frecvent
sunt implicaţi bacili gram negativi şi stafilococi;
 funcţia renală: poate apărea retenţia azotată (semn de gravitate), evoluţia se
poate complica cu IRA oligo-anurică;
 sindrom biologic de inflamaţie: leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute
ale proteinei C reactive si VSH.
- imagistic:
 ecografia renală, uneori CT renal sunt necesare pentru excluderea unui reper
anatomic care a determinat infecţia înaltă sau evidenţierea unei complicaţii;
 cistografia retrogradă sau alte metode cu substanţă de contrast în situaţii
particulare.
Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în cazurile care evoluează cu

sindrom dureros abdominal (apendicita, sarcina ectopică, ruptura de chist ovarian,
boala inflamatorie pelvină, diverticulita) sau numai cu sindrom febril (septicemii,
amigalita acută, pneumonie bazală, meningita). Este obligatorie diferenţierea faţă de
ITU joase.
Internarea în spital este necesară în următoarele situaţii: necesitatea
tratamentului parenteral (intoleranţă digestivă), pielonefrită complicată cu evoluţie
imprevizibilă, posibilitatea apariţiei complicaţiilor, necomplianţa la terapia
antibiotică.
- măsuri generale: repaus la pat în perioada febrilă, hidratare cel puţin 2-3 litri/zi,
căldură locală lombară, alcalinizarea urinilor cu bicarbonat de sodiu p.o.
(favorizează acţiunea anumitor antibiotice);
146
- tratament etiologic cu antibiotice: dirijat de rezultatul uroculturii (± a
hemoculturii) cu antibiogramă, se adminstrează antibiotice bactericide cu
spectru larg şi eliminare urinară:
 în formele uşoare şi moderate (necomplicate, la pacienţi nespitalizaţi):
fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin) sau
cefalosporine (Ceftibuten, Cefpodoxime proxetil) sau Biseptol (doar dacă
agentul patogen este sensibil, nu ca terapie empirică), sau Amoxiclav, timp
de 10-14 zile, pe cale orală;
 formele severe tratamentul se face în spital, cu asociere de:
ampicilină/cefalosporine/oxacilină+chinolone/aminoglicozide iniţial i.v. Se
continuă cu terapie orală după cedarea febrei până la 2-6 săptămâni în
formele complicate.
După sterilizarea uroculturii, controlul bacteriologic (urocultura de control)
se repetă la 7, 14, 30 de zile şi apoi lunar timp de 6 luni.
PNA necomplicată răspunde la tratament după 48-72 ore în majoritatea
situaţiilor. Dacă nu se obţine răspuns terapeutic este necesară cercetarea factorilor
favorizanţi, rezistenţa germenului la antibiotice sau existenţa unui germen
alternativ.
Complicaţiile posibile sunt: abcesul renal, flegmonul perinefretic, necroza
papilară (durere lombară colicativă + hematurie + bacteriurie + eliminare de
sfaceluri în urină), septicemie, IRA.
Forme clinice particulare

1. Bacteriuria asimptomatică este afirmată dacă există bacteriurie
semnificativă la două uroculturi succesive la femei asimptomatice sau o singură
urocultură la bărbat asimptomatic sau purtător de sondă vezicală. Apare mai
frecvent la pacienţi vârstnici. Se tratează doar în 3 situaţii: femei gravide, înainte de
intervenţii urologice şi după transplant renal.
2. ITU complicate sunt definite ca infecţii care survin la pacienţi cu
anomalii funcţionale (ex. reflux vezico-ureteral, nefropatie de reflux) sau
obstructive (ex. calculi) care reduc eficienţa tratamentului antimicrobian. Se
consideră ITU complicate şi infecţiile nosocomiale, cele care apar la copii şi bărbaţi
(în anumite situaţii), după transplant renal, la pacienţii cu diabet zaharat/
insuficienţă renală/ imunosupresie/ neutropenie deoarece există risc crescut de
complicaţii septice.
3. ITU în sarcină este foarte frecventă, are risc crescut de PNA şi de
complicaţii obstetricale (prematuritate, hipotrofie fetală, moarte in utero). Este
favorizată de contextul hormonal specific sarcinii, compresiunea uterului gravid,
compoziţia chimică a urinii (urină alcalină) etc. Se poate manifesta prin orice formă
clinică. Bacteriuria se determină la sfârşitul trimestrului I de sarcină pentru a
preveni evoluţia către PNA. Cistita este mai frecventă în trimestrul II de sarcină.
Terapia trebuie să fie energică, adaptată formei clinice, cu antibiotice fără efect
nociv asupra fătului (nu se administrează aminoglicozide, chinolone, cotrimoxazol),
se iniţiază cu aminopeniciline, de preferat în spital. Dacă nu există antibiogramă se
147
preferă cefalosporinele. Durata tratamentului este aceeaşi, cu menţiunea că
bacteriuria asimptomatică se tratează 3 zile. Răspunsul la tratament trebuie
obligatoriu verificat prin urocultură la 7 zile de la sfârşitul terapiei şi apoi lunar până
la sfârşitul sarcinii. În caz de recidivă durata tratamentului este de 14-21 zile, în
paralel cu cercetarea factorilor favorizanţi. Se preferă tratament dirijat de
antibiogramă, sunt utile chinolonele. Formele severe se tratează ca o PNA.
4. ITU la categorii speciale de pacienţi:
- la bărbat: necesită evaluarea factorilor favorizanţi funcţionali sau anatomici
Tratamentul se face după excluderea unei prostatite sau uretrite, necesită
urocultură şi durează 7 zile;
- la purtători de sondă urinară: sunt principala sursă de septicemie cu germeni
gram negativi din spital, sunt favorizate de vârsta înaintată, comorbidităţile
cronice, debilitante, durata cateterizării vezicii urinare. Se tratează doar ITU
simptomatice, după principiile expuse la PNA. Prevenţia este cheia
tratamentului. De aceea, după îndepărtarea unei sonde urinare, întotdeauna se
face examen de urină la 48 de ore şi trebuie reevaluată necesitatea înlocuirii;
- ITU cu fungi apar de obicei la purtătorii de sondă urinară, vârstnici, pacienţi
diabetici sau care au primit tratamente antibiotice cu spectru larg. Se tratează
doar infecţiile simptomatice cu antifungice adaptate funcţiei renale
(fluconazole, amfotericina B) timp de 7-14 zile sau pe perioade mai lungi dacă
se compică cu PNA sau septicemie;
- ITU la diabetici au frecvenţă crescută indiferent de forma clinică. Diabeticii
sunt predispuşi la o formă particulară de pielonefrită numită emfizematoasă, cu
evoluţie gravă, provocată de germeni gram negativi agresivi. Diagnosticul este
confirmat de prezenţa gazului în urină şi prin examen CT. Mortalitatea este
crescută numai cu tratament antibiotic, de aceea se asociază cu intervenţie
chirurgicală.
5. Prostatita se referă la afectarea atât de cauză infecţioasă cât şi
noninfecţioasă. Forma infecţioasă este cauzată de germeni gram negativi, rar de
enterococi sau stafilococi şi este favorizată de refluxul uretro-prostatic şi de calculi
prostatici. După evoluţie poate fi acută şi cronică (recurentă). Diagnosticul necesită
urocultură. Medicaţia preferată sunt chinolonele şi Biseptol timp de 4-6 săptămâni
urmată de urocultura de control.
148
NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE
Viviana Onofrei, Mihai Ștefan Cristian Haba
Definiţie, date generale

Nefropatiile tubulo-interstiţiale (NTI) reprezintă afecţiunile caracterizate
prin afectarea predominantă a ţesutului interstiţial şi a tubilor renali subiacenţi.
Sunt clasificate în acute şi cronice, fiecare dintre entităţi putând fi primară sau
secundară unei afecţiuni sistemice.
Anatomo-patologic se caracterizează prin inflamaţie în interstiţiu sau atrofie
tubulară sau dilataţie sau fibroză extinsă, însoţită de un grad de glomeruloscleroză.
Principalele fenotipuri anatomopatologice sunt următoarele:
- necroza tubulară acută – modificările interesează preponderent tubii, existând
un grad redus de afectare interstițială;
- nefrita interstițială – predomină inflamația la nivel interstitial, afectarea tubulară
este minoră sau chiar absentă;
- nefrita tubulo-interstițială – coexistă proporții egale de afectare tubulară și
interstițială;
- în leziunile cornice – coexistă atrofia tubulară și fibroza interstițială important,
fără a se putea preciza care a fost tipul inițial al agresiunii și mecanismul
patogenic.
Etiopatogenie
Este variată, reprezentată de:
- malformaţii (ex. reflux vezico-ureteral);
- obstrucția;
- infecţii – pielonefritele care pot fi bacteriene dar şi determinate de leptospire,
viruşi, paraziţi;
- toxice: medicamentoase (AINS, analgezice, litiu, metale grele, ciclosporina etc),
micelii (nefropatia balcanică);
- metabolice: guta, hipercalcemia, hipokaliemia etc;
- ereditare (ex. boala Wilson);
- hemopatii: paraproteiniemii, amiloidoza;
- infiltrarea celulară în cadrul afecțiunilor limfoproliferative;
- afecţiuni imune: LES, vasculite sistemice, sarcoidoză etc.
Mecanismul de producere, în funcţie de etiologie, poate fi imun sau nonimun
(prin efect toxic direct).
149
Infecția
- Nefrite tubulo-interstițiale acute infecțioase – pielonefrită acută
- Nefrite tubulo-interstițiale acute infecțioase associate cu infecții sistemice
- Nefrite tubulo-interstițiale cornice infecțioase – pielonefrita cronică
- Infecții renale specific
Nefrite tubulo-interstițiale determinate de medicamente
- Acute prin acțiunea directă tubulotoxică a medicamentului
- Prin hipersensibilitate la medicament
- Prin agresiune cronică
Nefrite tubulo-interstițiale asociate cu boli imunologice
- Determinate de anticorpi împotriva antigenelor tubulare
- Determinate de complexe imune
- Determinate sau în asociere cu hipersensibilitatea mediată celular
- Determinate de hipersensibilitate imediată (IgE)
Uropatie obstructivă
Nefropatia de reflux
Nefrite tubulo-interstițiale asociate cu necroza papilară
Nefrite tubulo-interstițiale determinate de metale grele
Suferința/ necroză tubulară acută toxică, ischemică
Nefropatia tubulo-interstițiale determinată de cauză metabolică
Patologie tubulo-interstițiale cu caracter ereditar
Nefrite tubulo-interstițiale asociate bolii neoplazice
Leziuni tubulo-interstițiale asociate leziunilor glomerulare sau/și vasculare
Nefropatia endemică balcanică – agresiune toxică determinată de Aristolochia
Tabelul 7. Clasificarea OMS a nefropatiilor tubuloi-nterstițiale
Diagnostic
Deşi biopsia renală este definitorie pentru diagnostic, metoda nu se aplică
de rutină. De aceea, diagnosticul se construieşte din date epidemiologice, clinice şi
de laborator. Dacă tabloul clinic este variabil în funcţie de etiologie, datele de
laborator sunt cele care orientează în final raţionamentul diagnostic. Examenul de
urină este esenţial şi poate diferenţia forma acută de cea cronică.
NTI acută se caracterizează prin sediment urinar activ:
- leucociturie şi cilindri leucocitari numeroşi;
- hematurie inferioară leucocituriei (număr redus de hematii, inferior celui de
leucocite);
- ± bacteriurie (în PNA).
În NTI cronică sediment urinarul poate fi activ sau inactiv (leucociturie şi
cilindri leucocitari în număr redus).
Indiferent de forma clinică, NTI se însoţesc de:
- proteinurie tubulară (< 1 g/24 ore), formată din proteine cu greutate moleculară
mică;
- afectarea funcţiei renale în mod variabil;
- în funcţie de etiologie, respectiv de porţiunea tubulară afectată pot fi evidenţiate
anomalii ca: glicozurie, aminoacidurie, fosfaturie, pierdere de Mg2+ sau K+,
pierdere de sare, tulburare de concentrare a urinii.
150
I. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE
NTI acute sunt afecţiuni dificil de evaluat ca incidenţă, deoarece multora

dintre pacienți nu li se efectuează biopsie renală, preferându-se terapia empirică;
formele medii de boală nu sunt de multe ori diagnosticate deoarece semnele de
boală sunt atribuite unei alte cauze de creștere a creatininei decât nefrita interstițială.
Etiopatogenie
Din punct de vedere etiologic, NTI acute pot fi împărţite în:
- infecţioase (vezi PNA);
- toxice medicamentoase – majoritatea cazurilor (30% determinate de
antibiotice);
- secundare bolilor sistemice (Sarcoidoză, sdr. Sjogren, Lupus eritematos
sistemic);.
- Idiopatică – anticorpi antimembrană bazală tubulară, TINU (nefrita interstițială
asociată cu uveită).
Mecanismele prin care un drog poate induce NTI acută sunt imunologice.
Drogurile implicate în producerea NTI acute sunt:
- majoritatea antibioticelor, cel mai frecvent penicilina G, ampicilina,
cefalosporine, methicilina, ciprofloxacin, rifampicina, sulfamidele;
- AINS – frecvent aspirina, ibuprofen, indometacin, fenilbutazonă, piroxicam.
Particularitatea este că aceste droguri tind să determine afectare renală
ireversibilă;
- anticonvulsivante: fenitoina (frecvent);
- diuretice – toate clasele, cel mai frecvent furosemidul;
- alte droguri frecvent implicate: alopurinol, cimetidină, omeprazol, mai rar warfarina,
captopril, fenofibraţi, săruri de aur, interferon, streptokinaza etc.
Notă! NTI acute trebuie diferenţiate de necroza tubulară acută în care
mecanismele sunt toxic şi ischemic.
Morfopatologie
NTI acute se caracterizează prin infiltrat inflamator polimorf difuz sau
parcelar, afectare tubulară constantă şi edem interstiţial (Fig. 55, Planşa II).
Glomerulii şi vasele renale sunt indemne. În unele cazuri se pot întâlni granuloame
interstițiale: sarcoidoză, tuberculoză, alte infecții, dar și în nefropatiile induse de
medicamente. În evoluţie infiltratul inflamator este înlocuit de ţesut fibros.
Tablou clinic şi de laborator

Manifestările clinice sunt nespecifice, de obicei debutul este de IRA cu
oligurie, alterarea stării generale, greţuri, vărsături, scăderea apetitului. Tabloul
clinic poate fi dominat de afecţiunea sistemică de bază sau este sugestiv pentru
PNA. În NTI acute induse de medicamente pot apărea manifestări alergice (febră,
rash cutanat) cu debut fie la 2-3 zile de la iniţierea medicamentului incriminat sau
după utilizarea cronică a unui drog (ex. AINS).
Modalitatea cea mai frecventă de diagnostic este descoperirea retenţiei
azotate după consum recent de medicamente. Sedimentul urinar este activ,
151
proteinuria de tip tubular, hematuria microscopică se întalnește la 2/3 din cazuri
(sunt absente hematiile dismorfe și cilindrii hematici – diferențiere de hematuria din
glomerulopatii), rinichii au dimensiuni normale ecografic şi ecogenitate crescută.
Biopsia renală este singura metodă care confirmă diagnosticul şi orientează asupra
etiologiei.
Se impune diferenţierea de necroza tubulară acută (este importantă
cercetarea etiologiei) şi GN rapid progresivă (există semne de retenţie hidro-salină).
Depind de factorul cauzal. Majoritatea cazurilor evoluează cu recuperarea
parţială sau completă a funcţiei renale într-un interval de aproximativ 3 săptămâni.
În caz contrar se afirmă prognosticul funcţional nefavorabil.
Tratamentul este diferenţiat în funcţie de cauză. În cazul NTI acute induse
de medicamente, primul gest este întreruperea agentului presupus a fi cauza
afecţiunii. În cazul NTI acute infecţioase se aplică tratament antimicrobian. Se
urmăreşte recuperarea funcţiei renale. Dacă după 10-15 zile nu se obţine
ameliorarea semnificativă a funcţiei renale sau la debut există o alterare rapidă a
funcţiei renale se aplică tratament cu metilprednisolon puls 250 mg/puls, 1 puls/zi 3
zile consecutiv, urmat de corticoterapie orală timp de 4-8 săptămâni, cu Prednison
0,5-1 mg/kg/zi cu reducere treptată a dozei. Corticoterapia poate fi cuplată cu
plasmafereză dacă sunt evidenţiaţi Ac antiMB tubulară. În caz de corticorezistenţă
sau contraindicaţii (ex. pacient diabetic) este util mycofenolat mofetil,
ciclofosfamidă, ciclosporina.
II. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Definiţie, date generale

Sunt afecţiuni tubulo-interstiţiale care nu s-au vindecat în absenţa
tratamentului sau care au fost rezistente la tratament în faza acută.
Pot fi descoperite şi în faza cronică după expunerea persistentă sau
intermitentă la un anumit agent etiologic (medicamente, factori fizici, infecţii).
Reprezintă 25-40% din cazurile de IRC terminală.
Etiologie
NTI cronice pot fi idiopatice sau secundare:
- infecţii bacteriene cel mai frecvent, dar şi virale (Polyoma virus, Epstein-Bar);
- droguri: prototipul este nefropatia prin abuz de analgezice, expunerea la litiu,
ierburi chinezeşti, metale grele, chimioterapie etc;
- metabolice, afecţiuni hematologice, boli imune, genetice (vezi NTI acute)
- nefropatia de reflux;
- neclasificate: nefropatia endemică balcanică, nefrita de iradiere.
152
Morfopatologie
Caracteristicile histologice sunt: inflamaţie cronică, atrofie tubulară, fibroză
interstiţială (Fig. 56, Planşa II). Din punct de vedere morphologic nefritele
tubolinterstițiale cornice pot fi primitive sau pot însoți glomerulopatiile primitive. În
NTI primitive procesul de fibrogeneză are loc la nivelul celulelor epiteliale tubare,
cu consecințe morfologice și funcționale (crește amoniogeneza care determină
activarea complementului pe calea alternativă, amplificând procesul inflamator).
NTI ce însoțesc glomerulopatiile primitive survin în urma proteinuriei datorate
afectării filtrării glomerulare, care duce la inițierea inflamației și a fibrozei în spațiul
intratubar. Fibrogeneza poate fi cauzată și de ischemia din afectarea vasculară, cea
mai frecventă cauză incriminată pentru acest mecanism fiind hipertensiunea
arterială.
Consecinţe fiziopatologice
Anomaliile structurale determină consecinţe funcţionale în relaţie cu
segmentul de tub afectat predominant.
Sediul agresiunii Manifestarea disfunției tubulare

Tubul proximal Scăderea reabsorbției bicarbonatului, glucozei, acidului uric, fosfatului,
aminoacizilor
Tubul distal Scăderea secreției ionului de hidrogen și potasiu
Medulară renală Tulburări de concentrare a urinii, scăderea reabsorbției de sodiu
Papilă Tulburări de concentrare a urinii, scăderea reabsorbției de sodiu
Tabelul 8. Consecințele funcționale în relație cu segmental de tub afectat

predominant
Forme etiologice de NTI cronice

Pielonefrita cronică
Definţie, etiopatogenie
Este o inflamaţie cronică a interstiţiului renal şi a sistemului pielocaliceal
determinată de infecţiile persistente sau recidivante ale tractului urinar. Majoritatea
cazurilor se asociază cu reflux vezico-ureteral, în acest caz termenul utilizat este de
nefropatie de reflux. Afectarea renală poate fi unilaterală sau bilaterală. Factorii care
influenţează apariţia şi progresia bolii sunt sexul (mai frecventă la femei), sarcina,
factori genetici, virulenţa microbiană, diabetul zaharat, asocierea disfuncţiei
vezicale neurologice sau alţi factori anatomici şi funcţionali reno-urinari care
favorizează ITU.
Refluxul vezico-ureteral reprezintă “regurgitarea” urinii din vezica urinară
în uretere. Poate fi produs prin anomalii congenitale ale joncţiunii uretero-vezicale
(la copil) sau este secundar unei afectări anatomice sau funcţionale a vezicii urinare.
În această ultimă situaţie consecinţa este apariţia pielonefritei cronice, forma care
apare la adult.
Anatomo-patologic rinichii sunt micşoraţi de volum, asimetrici, atrofici, cu
parenchim renal subţiat şi suprafaţa neregulată (boselată) determinată de cicatrici
cortico-papilare care apar în zonele în care se produce refluxul vezico-ureteral.
153
Caracteristică este afectarea parcelară (zone afectate care alternează cu zone
normale).
Clinic tabloul clinic este nespecific (70% din cazuri), simptomatologia apare
tardiv şi se manifestă predominant prin semne generale ca: cefalee, astenie,
fatigabilitate, scădere ponderală, inapetenţă, epigastralgii, sindrom dispeptic, paloare.
Pot apărea febră şi frison însoţite de lombalgii difuze şi vagi, eventual accentuate în
timpul micţiunii (sugerează reflux vezico-ureteral), disurie, polakiurie, eventual
poliurie, semne care atrag atenţia asupra punctului de plecare reno-urinar al
tabloului clinic. Progresia este lentă spre BCR. În stadii avansate apar manifestări
cardiovasculare, la 1/3 din bolnavi se instalează HTA.
Paraclinic se observă:
- examen de urină modificat: proteinurie tubulară, rar de tip nefrotic (când se
asociază leziuni glomerulare), sediment activ/inactiv, de obicei urina este
sterilă, uneori se evidenţiază bacteriurie (de obicei stafilococ auriu sau E. coli),
densitate urinară scăzută precoce;
- examenul sângelui: sindrom biologic de inflamaţie în perioadele de acutizare a
bolii, anemie normocromă;
- funcţie renală: normală sau apare retenţie azotată, hiperkaliemie şi acidoză,
uneori hiponatramie prin pierdere de sare;
- imagistic:
 ecografic: rinichi de dimensiuni reduse dacă PN este bilaterală sau există
asimetrie renală (mic rinichi unilateral) dacă afectarea este unilaterală,
reducerea grosimii parenchimului renal, contur neregulat (Fig. 57, Planşa
II);
 examen CT: cea mai sensibilă metodă pentru aprecierea dimensiunilor
rinichilor şi a configuraţiei (aspect boselat), prezenţa de calcificări (Fig.
58A, Planşa II);
 urografia-CT cu aspect sugestive (Fig. 58B, Planşa II);
 explorarea nucleară (99mTc-DMSA) (Fig. 59);
Fig. 59. Aspect sugestiv la scintigrama renală cu 99mTc-DMSA. Se observă captarea

diferită a radioizotopului la nivelul celor doi rinichi (după Helenon O.)
 anatomopatologic – macroscopic rinichi mic/mici, boselaţi prin cicatrici în

zona refluxului şi hipertrofie compensatorie a ariilor neafectate.
Microscopic apare infiltrat inflamator nespecific (Fig. 60, Planşa II).
Evoluţia este lent progresivă spre IRC, dar cu prognostic bun dacă este
controlată infecţia prin tratament antimicrobian. Formele care evoluează cu HTA au
154
prognostic mai puţin favorabil, deoarece este însoţită de preoteinurie şi evoluţie spre
IRC. Evoluţia spre IRC terminală este rară.
Principii de tratament. Cel mai bun tratament este prevenţia prin identificarea
pacienţilor cu risc. În boala constituită se aplică tratament antimicrobian agresiv, se
tratează eventualele complicaţii (în HTA sunt utili IECA), IRC. În caz de infecţii
urinare recidivante, necontrolate de medicaţia antimicrobiană se justifică tratamentul
chirurgical (nefrectomie), numai dacă nu au apărut proteinurie, HTA, disfuncţie
renală.
Nefropatia prin abuz de analgezice

Este cea mai frecventă formă de NTI cronică.
Apariţia bolii se corelează cu consumul zilnic de analgezice (fenacetină,
paracetamol, cafeină, aspirină şi combinaţii) şi de AINS. Consumul trebuie să fie
cronic, cel puţin 1g/zi, cel puţin 3 ani; 10 kg pe o perioadă medie de 13 ani, pentru a
determina progresia până la un stadiu avansat.
Locul injuriei este medulara renală care conţine porţiunea medulară a ansei
Henle, tubii colectori, vasele de la nivelul papilei. Consecinţa este necroza complete
a papilei cu eliminarea saau sechestrarea țesutului necrozat, atrofia tubulară şi
modificări interstiţiale. Apare o alternanță de zone cicatriceale cu zone hipetrofiate
care confer aspectul boselat al rinichiului.
Apare frecvent la femeile peste 60 de ani (de 2-6 ori mai frecvent) care
asociază afecţiuni cronice însoţite de sindrom algic.
Tabloul clinic este definit prin sindromul la analgezice:
- cefalee, dureri osoase, musculare sau articulare care motivează consumul de
analgezice;
- gastrită medicamentoasă sau ulcer gastro-duodenal;
- anemie secundară cu mecanism mixt (prin pierdere digestivă de fier, hemoliză,
deficit de eritropoietină în IRC);
- tulburări psihice: anxietate, depresie, labilitate psihică;
- afectare cardio-vasculară prin dislipiemia indusă de analgezice, HTA este
frecvent întâlnită;
- afectare renală manifestă prin:
 izostenurie, pierdere urinară de sodiu, acidifierea urinii;
 examen de urină: piurie sterilă sau ITU, proteinurie uşoară, hematurie
micro-/macroscopică;
 colică renală alitiazică - dureri lombare însoţite de hematurie şi IRA prin
necroză papilară (secundară ischemiei locale);
 deteriorare lentă a funcției renale în condițiile persistenței insultei toxice.
Notă! Hematuria poate fi şi semn al unui cancer uroepitelial pentru care
există risc crescut de apariţie sau de necroză papilară .
 în evoluţie simptome nespecifice şi semne de IRC;
 necroză papilară.
Cea mai sensibilă metodă este CT renal fără substanţă de contrast care
obiectivează aspect de NTI cronică: dimensiuni renale reduse uni- sau bilateral,
contur boselat, calcificări papilare.
155
Ecografia renală poate vizualiza modificările de formă şi dimensiune ale
rinichilor.
Radiografia renală simplă, ecografia renală, pielografia intravenoasă sau
urografia-CT sunt utile pentru evidenţierea necrozei papilare (Fig. 61).
A B
C D
Fig. 61. A. Aspect ecografic de necroză papilară. B. Aspect de imagini inelare

(“ring-shadow”) la radiografia renală simplă. C. Pielografie intravenoasă care
evidenţiază calice neregulate cu defecte de contrast. C. Urografie –CT în fază
excretorie – mici colecţii de substanţă de contrast în papile
(după www.adiographics.highwire.org/content)
Evoluţia naturală este spre IRC lent progresivă, iar stadiul terminal apare la
10% din cazuri. Necroza papilară este o complicaţie frecventă.
Tratament:
- oprirea consumului de analgezice, care determină stabilizarea funcţiei
renale şi chiar recuperare parţială. Trebuie avut în vedere riscul de
dependență determinat de compoziția combinațiilor de medicamente
antalgice;
- hidratare corectă în caz de consum și mai ales în caz de abuz;
- tratament conservator/de substituție al bolii renale cornice;
- corecția anemiei;
- este necesară supraveghere periodică şi după întreruperea agentului
etiologic (monitorizarea apariţiei hematuriei), deoarece persistă riscul de
cancer uro-epitelial.
156
LITIAZA RENALĂ
Definiţie, epidemiologie, clasificare

Litiaza renală reprezintă formarea şi prezenţa de calculi la nivelul rinichiului.
Mai mult, litiaza poate afecta orice segment al tractului urinar: rinichi, uterer, vezică,
uretră. Afecţiunea este mai frecventă în ţările civilizate, la sexul masculin (incidenţă
dublă faţă de femei), în decadele 3-5 de viaţă. Alături de calculul simptomatic, pot fi
diagnosticați și alți calculi asimptomatici care vor putea determina simptome.
Litiaza poate fi unică sau multiplă. Poate recidiva de aceeași parte sau pe partea
opusă, punând uneori probleme de diagnostic și strategie terapeutică.
Calculii pot fi unici sau multipli, au compoziţie variată în funcţie de care
sunt clasificaţi în:
- calculi calcici – 75-85% din cazuri, formaţi din săruri de calciu (oxalat, fosfat,
micşti). Pot fi deosebiţi după aspectul lor macroscopic. Calculii de fosfat apar la
pacienţi cu anumite afecţiuni renale, sunt frecvent coraliformi şi radioopaci;
- calculi de acid uric radiotransparenţi, mai frecvenţi la pacienţii cu gută. De obicei
litiaza urică are caracter familial;
- calculi de struvită (fosfat amoniaco-magnezian) mai frecvenţi la femei, secundari
infecției de tract urinar (de obicei cu Proteus care produce urează). Sunt
radioopaci şi pot fi coraliformi;
- calculi de cistină rar întâlniţi, radioopaci.
Calculii coraliformi au dimensiuni mari, mulează bazinetul şi/sau calicele,
sunt imobili, necesită proceduri urologice pentru eliminare. Calculii mai mici de 5
mm se pot elimina spontan. Există tendinţa de refacere a calculilor, ceea ce atrage
atenţia asupra unor factori care favorizează formarea.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru litogeneză

Urina cu compoziţie normală este o soluţie suprasaturată de substanţe
cristaloide cu provenienţă diferită (calciu, cistină, uree, amoniac, acid uric, acid
oxalic). Aceste substanţe sunt menţinute în stare solubilă datorită unor factori
antiprecipitanţi (acid hialuronic, mucoproteine, pirofosfat etc). Formarea de calculi
este determinată de ruperea echilibrului între cristaloizi şi factorii antiprecipitanţi.
Altfel spus, calculii apar când concentraţia unui cristaloid depăşeşte solubilitatea sa.
Există multipli factori ereditari şi dobândiţi care favorizează formarea de
calculi. De exemplu, nefrolitiaza este mai frecventă la pacienţi cu antecedente
familiale sau la gemenii monozigoţi, există afecţiuni genetice care predispun la
formare de calculi (cistinuria, hiperoxaluria etc) sau anomalii anatomice congenitale
(rinichiul în potcoavă, boala polichistică renală). Numeroşi factori de mediu şi
afecţiuni dobândite influenţează formarea de calculi:
- dieta: consumul excesiv de carne tânără (factor de risc pentru litiaza urică),
aportul crescut de sare (amplifică excreţia de calciu), aportul de sucroză,
restricţia excesivă de calciu (litiaza oxalică). Factorii alimentari reprezintă
prima cauză a creșterii incidenței în ultimii 20-30 de ani;
157
- deshidratarea produce oligurie cu hipersaturarea urinii în substanţe cristaloide.
Pacienţii cu poliurie nu fac niciodată litiază;
- variaţiile excesive de ph urinar: fosfații precipită în mediu alcalin, în timp ce
acidul uric și cistina precipită în mediu acid;
- infecţia urinară cu anumiţi germeni care produc urează şi protează (Proteus,
Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococus);
- staza urinară prin anomalii anatomice sau funcţionale (rinichiul în potcoavă,
boala polichistică renală, vezica neurologică etc). Tratarea litiazei, fără corecția
factorului de stază, va conduce la recidiva litiazei;
- afecţiuni dobândite: rezecţii de intestin, obezitatea, diabet zaharat etc.
Notă! Factorii dobândiţi sunt factori de risc adiţionali, adică favorizează
formarea de calculi la pacienţii care au predispoziţie ereditară.
Tablou clinic
Litiaza renală poate fi asimptomatică sau simptomatică.
Litiaza renală asimptomatică sau calculul latent se referă la un calcul care
nu determină simptome. Este foarte important de subliniat că un calcul latent nu
înseamnă că nu există consecinţe, deoarece favorizează infecţii urinare şi poate fi
cauză de nefropatie obstructivă şi insuficienţă renală cronică. De aceea, litiaza
trebuie depistată activ la pacienţii cu factori de risc.
Litiaza renală simptomatică are două tipuri de manifestări: nefralgia şi
durerea paroxistică numită colică renală (nefretică). Nu există o corelație între
mărimea calculului și severitatea simptomelor: un calcul mic poate migra și deveni
obstructiv, în timp ce un calcul coraliform voluminos poate să dea simptome
minime tocmai prin riscul scăzut de migrare în tractul urinar.
Nefralgia este o durere fixă, cu sediu lombar şi caracter surd, suportabil,
care survine după efort sau fără cauză aparentă. Poate fi exacerbată prin percuţia
manuală a regiunii lombare.
Colica renală este manifestarea clinică tipică şi frecventă a litiazei renale.
Colica renală este o durere foarte puternică, brusc instalată, cu caracter de sfâşiere,
în mod tipic localizată lombar. Durerea iradiază pe traiectul căilor urinare până în
hipogastru, organele genitale şi faţa internă a coapsei. Localizarea şi iradierea
depind de sediul iniţial al obstrucţiei şi mobilizarea calculului. De exemplu, un
calcul care a migrat până la nivelul ureterului terminal se poate manifesta ca durere
în hipogastru cu iradiere în organele genitale.
Durerea are caracter colicativ, adică apare, creşte progresiv în intensitate
până la un punct maxim după care descreşte şi dispare complet, apoi reapare după
un anumit interval de timp. Durata unei colici variază între 30 de minute şi 2 ore.
Este considerată una dintre cele mai intense dureri din sfera medicală. Este însoţită
de anxietate, pacientul caută o poziţie antalgică (“în cocoş de puşcă”) sau se
mobilizează pentru calmarea durerii. De aceea semiologia clasică spune: "colica
nefretică este frenetică".
Colica poate debuta în plină stare de sănătate, poate fi declanşată de
trepidaţii sau stres. Poate fi precedată de un prodrom, adică de manifestări care
anunţă colica: meteorism abdominal, urini hipercrome (prin hematurie), polakiurie
sau poliurie neexplicată. Odată instalată, colica se poate însoţi de fenomene
generale provocate de stimularea simpatică (tahicardie, paloarea tegumentelor,
158
transpiraţii reci), digestive (greţuri, vărsături, meteorism abdominal). Semnele
urinare (oligo-anurie, disurie, hematurie, polakiurie, tenesme vezicale, durere pelvi-
perineală) însoţesc constant colica renală şi orientează diagnosticul clinic.
Febra reprezintă un semn de gravitate prin stagnarea urinii infectate
deasupra obstacolului, cu evoluție către sepsis în cazul în care nu se intervine de
urgență pentru drenajul urinii infectate.
Investigarea unui pacient cu litiază renală cuprinde:
1. Investigații de laborator:
- examenul de urină care poate fi normal în afara colicii, în colică este prezentă
hematuria şi cristaluria care poate fi analizată morfologic. La pacienţii cu
obstrucţie veche poate apărea proteinurie, leucociturie, bacteriurie. Este
recomandată efectuarea uroculturii, ph-ul urinar, eliminarea de sodiu, potasiu,
uree, creatinină în urină;
- examenul urinii din 24 ore presupune 2-3 examinări succesive. În practică se
utilizează în litiaza calcică recurentă, dar există kit-uri disponibile de analiză a
ratei de excreţie urinară pentru acidul uric, oxalat, fosfat de calciu etc;
- analiza calculului poate fi efectuată dacă este surprinsă eliminarea sa în urină
sau după extracţie endoscopică. Analiza presupune examinare specială prin
spectroscopie cu infraroşii sau difracţie cu raze X;
- analizele biochimice sanguine pot orienta asupra tipului de litiază şi
mecanismului de producere. Se face un bilanţ minim al funcţiei renale, precum
şi dozarea calciului, acidului uric, parathormonului etc, în funcţie de pacient.
2. Metodele imagistice sunt orientate în funcţie de fiecare pacient: ecografia
renală, radiografia renală simplă, urografia intravenoasă, examen CT.
Examenul CT spiral fără substanţă de contrast este considerat metoda
optimă pentru diagnostic, deoarece aduce informaţii multiple. Metoda este
neinvazivă, rapidă, cu performanţă diagnostică crescută şi posibilitatea de
vizualizare a întregului aparat reno-urinar. Este superioară ecografiei în evidenţierea
calculilor migraţi, aduce informaţii funcţionale dacă este combinată cu urografia
(Fig. 62). Foarte important este că CT cu substanţă de contrast poate fi efectuat în
cursul colicii renale. Vizualizează atât calculii radiotransparenți cât și cei opaci.
Ecografia renală, deşi folosită în mod curent pentru diagnostic, nu poate
evidenţia calculi de dimensiuni mici cât şi calculii care migrează în timpul
examinării. Poate însă evidenţia consecinţele obstrucţiei prin calcul (ureter dilatat,
hidronefroză-dilatarea bazinetului etc), dă informaţii asociate asupra parenchimului
renal. Are avantajul că poate fi repetată în timp deoarece este neinvazivă, rapidă,
accesibilă şi nu utilizează substanţă de contrast (Fig. 63). Calculul se determină
printr-o imagine hiperreflectogenă cu con de umbră posterior.
159
A B
Fig. 62. A. Examen CT: calcul renal stâng. B. Urografie-CT: litiază renală bilaterală şi
tubi colectori dilataţi. C. Calcul migrat în ureter
A B
Fig. 63. A. Calcul renal unic. B. Hidronefroză produsă prin calcul ureteral
Radiografia renală simplă nu mai este utilizată în mod curent, deoarece

expune pacientul la raze X şi nu evidenţiază decât calculii care conţin calciu (Fig.
64).
Urografia intravenoasă evidenţiază calculul ca un defect de umplere, poate
evidenţia şi calculi radiotransparenţi (Fig. 65). Nu se efectuează în colică. Este
superioară CT în detecţia calculilor ureterali. Aduce informaţii morfologice şi
funcţionale. Are dezavantajul iradierii, a folosirii substanţei de contrast, a duratei
lungi de examinare. Necesită pregătirea tubului digestiv înainte de administrarea
substanței de contrast pentru a avea imagini interpretabile. Poate fi combinată cu
examinare CT sau RMN pentru creşterea performanţei diagnostice şi depăşirea
dezavantajelor.
160
Fig. 64. Imagini de calculi radioopaci pe aria de proiecţie a ambilor rinichi. În
dreapta imaginea unui calcul ramificat renal drept
(adaptat după www.emedicine.medscape.com)
Fig. 65. Aspect de calcul ramificat la urografia intravenoasă, vizualizat ca

defect de umplere înconjurat de substanţa de contrast
(adaptat după www.files.nyu.edu)
161
Litiaza renală poate determina următoarele tipuri de complicaţii:
1. mecanice – obstrucţia acută sau cronică. Obstrucţia acută se manifestă
prin aşa-numita anurie calculoasă, cea mai dramatică complicaţie. Se instalează de
obicei brusc, precedată de colică renală. Necesită îndepărtarea chirurgicală a
calculului în urgenţă. Obstrucţia cronică este consecinţa litiazei ignorate cu răsunet
morfologic şi funcţional asupra rinchiului prin afectarea sistemului pielo-caliceal şi
a interstiţiului. Apare hidronefroza (sistem pielo-caliceal dilatat care comprimă şi
compromite funcţional parenchimul renal), nefrita litiazică, rinichiul mic
scleroatrofic (poate îmbrăca aspect de pielonefrită cronică).
2. infecţioase – favorizate de staza urinară şi reflux urinar cu punct de
plecare bazinetal. Poate îmbrăca aspect de pielonefită acută sau cel mai frecvent de
pielonefrită cronică sau pionefroză calculoasă (rinchi transformaţi în cavităţi pline
cu puroi, calculi şi material amorf).
3. alte complicaţii sunt reprezentate de:
- IRC dacă litiaza este bilaterală sau pe rinichi unic, se manifestă tardiv şi lent;
- metaplaziile uroteliale precursoare malignităţii, complicaţie rară și discutabilă.
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferențial este variat și se referă la următoarele posibile
caracteristici:
- durere: afecțiuni abdominale (apendicita acută, colecistita acută, litiaza
veziculară, ocluzia intestinală, infarctul entero-mezenteric); compresiune
extrinsecă (fibroză, adenopatie); alte obstacole urinare (tumoră, cheag de
sânge); afecțiuni cardiovasculare (infarct miocardic, pleurezii); afecțiuni
ginecologice (salpingita acută, sarcina ectopică, torsiunea ovariană);
- hematurie macroscopică: tumori renale benigne/maligne, tumori vezicale, TBC
urinară, contuzii renale;
- calcificări pe radiografia renală simplă: TBC, tumori, calcificări condrocostale,
plăci de aterom.
Tratamentul este adresat afecţiunii necomplicate şi complicaţiilor.
Tratamentul litiazei renale necomplicate cuprinde:
- măsuri generale;
- măsuri adaptate compoziţiei calculului, funcţiei renale;
- afecţiunii sistemice care favorizează formarea de calculi etc.
Măsurile generale sunt:
- profilaxia litiazei renale la pacienţii cu risc implică evitarea şi terapia corectă a
infecţiilor urinare, evitarea manevrelor endoscopice urologice, a sondajelor
vezicale;
- cura permanentă de diureză – măsură valabilă indiferent de tipul de litiază, cu
efect profilactic cât şi curativ. Se recomandă aport hidric zilnic de 2-3 litri,
inclusiv în cursul nopţii, pentru a obţine o diureză de 2000 ml/24 ore. Aportul
nu trebuie înlocuit cu diverse alte băuturi (inclusiv ape minerale), ci trebuie să
conţină apă, ceaiuri diuretice.
162
Măsurile specifice tipului de litiază:
- litiaza calcică nu beneficiază de tratament curativ. Singura măsură este cura
permanentă de diureză. Importanţa dietei este discutabilă, cu excepţia reducerii
consumului de sare. În caz de hipercaliciurie fără cauză aparentă, singura
medicaţie eficientă este diureticul tiazidic (hidroclorotiazidă, Indapamidă). Este
necesară corecţia anomaliilor asociate (eliminarea excesivă de acid uric sau
redusă de citrat) şi a bolilor de bază;
- litiaza urică necesită alcalinizarea urinii prin administrare de bicarbonat de
sodiu 4-5 linguriţe/zi sau citrat de potasiu, ape bicarbonatate. Asociat se
menţine cura de diureză şi restricţie de purine (evitarea consumului de viscere,
peşte, carne de pasăre, oaie, animal tânăr, cacao, ciocolată, cafea, spanac,
conopidă etc). Dacă dieta este insuficientă se poate administra alopurinol
(uricozuric);
- litiaza cistinică se bazează pe cura de diureză cu realizarea unei diureze mari de
4000 ml/zi, obiectiv dificil de realizat în practică. De aceea se aplică măsuri
adjuvante ca alcalinizarea urinii, tratament cu D-penicilamină cu numeroase
efecte secundare;
- calculii de struvită sunt favorizaţi de ITU. Tratmentul este dificil, este combinat
chirurgical şi medical. Eliminarea necesită litotriţie (sfărâmare) cu laser sau
extracţie percutană (nefrolitotomie), deoarece calculii au dimensiuni mari.
Recidivele sunt frecvente, de aceea este considerată cea mai agresivă formă de
litiază. Evoluţia este frecvent spre nefrectomie şi IRC.
Tratamentul colicii renale reprezintă o urgenţă medicală.
În general este necesară supraveghere medicală temporară sau chiar
internare pentru tratament şi pentru prevenirea apariţiei obstrucţiei. Se recomandă
asigurarea unei diureze convenabile prin ingestie crescută de lichide şi administrare
în perfuzie de soluţii saline izotone urmate de furosemid, pentru a favoriza migrarea
şi eventual eliminarea calculului.
Sunt necesare spasmolitice (No-spa, Piafen, Scobutil), aplicarea de căldură
locală cu acelaşi efect, antalgice potente (Fortral, Tramadol, de tip morfinic –
Mialgin la nevoie), antiinflamatoare nesteroidiene (de preferat Ketoprofen).
Peste 90-95% din calculii sub 4 mm se elimină spontan. Tratamentul de
eliminare se indică la pacienții cu calculi de mici dimensiuni care nu prezintă dureri
semnificative, cu funcție renală normală și urocultură negativă.
Tratamentul urologic este necesar rareori, deoarece calculii se elimină
frecvent spontan. Este indicat pentru calculi peste 8 mm, în prezenţa hidronefrozei,
a colicilor prelungite, a infecţiei şi febrei. Există mai multe variante:
- litotriția extracorporeală (fragmentarea cu ajutorul ultrasunetelor) – indicată
pentru calculi bazinetali cu diametru < 2 cm, calculi caliceali care să permită
eliminarea fragmentelor, calculi ureterali mici;
- nefrolitotomia percutană (introducerea percutanată în rinichi a unui nefroscop
care dezintegrează calculii și extrage fragmentele, Fig. 66, Planşa II) – indicată
pentru litiaza coraliformă, calculi cu diametru > 2 cm, pretabilă în cazul
prezenței anumitor anomalii anatomice;
163
- ureteroscopia retrogradă (introducerea unui ureteroscop pe cală retrogradă și
distrugerea calculilor prin contact și laser) – indicată pentru tratamentul
majorității tipurilor de litiază;
- tratamentul chirurgical clasic – indicații limitate actualmente, în cazul eșecului
celorlalte forme de tratament.
164
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
Generalităţi, definiţie
Insuficienţa renală acută (IRA) este o afecţiune ameninţătoare vital, cu
incidenţă variabilă în funcţie de categoria de pacienţi la care apare.
Astfel, în populaţia generală incidenţa este de < 1%, la pacientul spitalizat
1-5%, în timp ce în secţiile de terapie intensivă poate ajunge la 30%. Indiferent de
patologia asociată, rata de mortalitate este de 5 ori mai mare.
IRA poate apărea pe rinichi anterior indemn sau cu afectare preexistentă.
Deşi în mod uzual este folosit termenul de IRA, este preferată noţiunea de
injurie renală acută.
Definiţia generală a IRA este reducerea bruscă şi rapidă în decurs de câteva
ore-zile a funcţiei renale, măsurată prin declinul ratei de filtrare glomerulară.
Rezultatul este creşterea ureei şi creatininei însoţită sau nu de oligurie.
Definiţia standardizată, a ultimului ghid de practică KDIGO utilizează
criteriile RIFLE și AKIN combinate, care fac referire la nivelul creatininei serice şi a
debitului urinar (Tabelul 9).
Modificările diurezei sunt definite prin: diureză prezentă > 500 ml/zi,
oligurie < 500 ml/zi, anurie < 100 ml/zi.
IMPORTANT! În mod practic, IRA este definită prin creşterea rapidă a
creatininei serice de 3 ori peste valorile bazale (sau creatinină ≥ 4 mg%). Dacă
survine la un pacient cu insuficienţă renală cronică este suficientă creşterea în valori
absolute cu > 0,5 mg%.
Stadiul Creşterea creatininei serice Debitul urinar

1 ≥ 0,3 mg/dl sau creșterea cu ≥ 1,5-1,9 x valoarea < 0,5 ml/kg/oră timp de 6-12
bazală ore
2 ≥ 2-2,9 x valoarea bazală < 0,5 ml/kg/oră timp de ≥ 12
ore
3 ≥ 3 x valoarea bazală sau creatinina ≥ 4 mg/dl < 0,3 ml/kg/oră timp de ≥ 24
sau terapie de supleere renală ore sau anurie ≥ 12 ore
Tabelul 9. Definiţia IRA după criteriile KDIGO 2011
Etiopatogenie
În funcţie de cauză şi mecanismul de producere (sediul agresiunii renale),
IRA se clasifică în:
- prerenală (funcţională) – cea mai frecventă (55-60% din cazuri), caracterizată
prin diminuarea fluxului sanguin renal. Este o formă complet şi rapid reversibilă
dacă este recunoscută precoce şi factorul cauzal este corectat în timp util.
Mecanismele de producere pot fi sistematizate astfel:
 hipovolemie (aport scăzut de lichide, hemoragii, pierderi renale sau
gastrointestinale excesive, sechestrare în spaţii extravasculare – ex.
peritonita, ocluzia intestinală);
 debit cardiac scăzut (insuficienţa cardiacă, embolie pulmonară);
165
 alterarea perfuziei renale (sepsis, medicaţie vasodilatatoare în exces,
anestezice, sindrom hepato-renal, tromboză de arteră sau venă renală);
 afectarea autoreglării renale (AINS, IECA, sartani);
 hipervâscozitate (hemopatii maligne).
- renală (intrinsecă) (35-40% din cazuri) – consecinţa afectării tubulare,
glomerulare, interstiţiale sau vasculare:
 necroza tubulară acută – cea mai frecventă cauză, apare la peste 90% din
pacienţii spitalizaţi cu IRA şi este indusă de toxice directe endogene (ex.
mioglobinurie în sindromul de strivire), sau exogene (antibiotice, substanţe
de contrast), ischemie (cauze persistente de IRA funcţională!)
 obstrucţie intratubulară (cristale, acid uric, proteine anormale);
 NG severe (de obicei GN rapid progresivă);
 afectare microvasculară/macrovasculară;
 NTI acute;
 rejetul acut al grefonului renal.
- postrenală (obstructivă) (< 5% din cazuri) – orice obstrucţie survenită acut, cu
răsunet pe ambii rinichi (afecţiuni ale prostatei, afecţiuni ginecologice,
retroperitoneale, litiaza renală) sau pe rinichi unic morfologic/funcţional.
Tablou clinic
IRA se caracterizează prin tablou clinic variabil, de la asimptomatic la
manifestări nespecifice legate de boala cauzală sau de prezenţa retenţiei azotate.
Tabloul clinic poate deveni sugestiv în prezenţa:
- suspiciunii clinice date de etiologie (afecţiune renală acută, medicaţie cu
potenţial nefrotoxic, sepsis, hipotensiune, hipovolemie, boli sistemice etc);
- patologie cronică preexistentă care determină risc crescut de IRA: HTA, diabet
zaharat, boală renală cronică, afecţiuni vasculare/chirurgie vasculară;
- oliguriei/anuriei (apare doar în 50% din cazuri).
Simptomele şi semnele care pot apărea sunt:
- legate de uremie (anorexie, gust metalic, greţuri, vărsături, stare de agitaţie,
confuzie, astenie intensă etc);
- semne de deshidratare (uscăciunea mucoaselor, pliu cutanat persistent, senzaţia
de sete intensă, în anumite situaţii semne neurologice, hipotensiune arterială,
tahicardie etc);
- semne de hiperhidratare (edeme periferice, revărsat pleural, pericardic, ascită,
creştere în greutate, edem pulmonar acut);
- semne legate de dezechilibre hidro-electrolitice sau acido-bazice.
Confirmarea suspiciunii clinice de IRA porneşte de la descoperirea retenţiei
azotate care se agravează rapid în absenţa tratamentului. Diagnosticul precis
necesită aplicarea criteriilor KDIGO. Un marker precoce de IRA (detectabil cu 24-
48 ore înainte de apariţia retenţiei azotate) este cystatina C.
Examenul sumar de urină şi sedimentul urinar sunt obligatorii, deoarece
confirmă afectarea parenchimatoasă (glomerulară sau tubulo-interstiţială). De
166
exemplu, în NG sunt prezente hematii şi cilindri hematici, proteinurie moderată/severă,
în NTA celule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minimă, etc.
Puncţia biopsie renală are indicaţii ţintite, în general limitate.
Alte explorări biochimice, serologice şi imagistice sunt indicate în funcţie
de pacient şi în boli sistemice.
În practică este importantă diferenţierea:
- IRA de insuficienţa renală cronică (IRC) avansată. În IRA rinichii au
dimensiuni normale, nu apare anemie sau HTA (decât dacă acestea sunt
preexistente), nu există semne clinice sugestive pentru IRC;
- formei etiopatogenice de IRA:
 IRA prerenală de IRA intrinsecă prin utilizarea unor parametri cu valori
bine definite numiţi indici urinari (osmolaritate urinară, sodiu urinar şi
fracţia de excreţie a sodiului, fracţia de excreţie a ureei, densitatea urinară).
Sedimentul urinar este obligatoriu deoarece este sărac în IRA funcţională şi
întotdeauna patologic în IRA renală;
 IRA prerenală de IRA obstructivă prin ecografie renală. Marca obstrucţiei
este hidronefroza.
Complicaţii, evoluţie, prognostic

IRA poate evolua spre complicaţii diverse cauzate de:
- injuria renală iniţială (afecţiunea/factorul cauzal)
- sindromul uremic acut (apare dacă diagnosticul este tardiv şi/sau terapia este
inadecvată)
 infecţioase (prima cauză mortalitate 30-70%): pneumonii/bronho-, infecţii
urinare, de cateter, septicemii etc;
 cardiovasculare: aritmii, angină pectorală, IMA, edem pulmonar acut,
pericardita;
 gastro-intestinale: anorexie, greață, vărsături, dureri abdominale, HDS;
 neurologice și psihice: confuzie, letargie, comă, tremor, agitație;
 hemoragice: hemoragie digestivă superioară, sângerări pe cateter;
 tulburări hidrelectrolitice și acidobazice: hiperkaliemia (> 6,5 mEq/l există
risc de stop cardiac!), acidoza metabolică, hipo- sau hipernatremia;
 denutriţia.
- condiţii de spitalizare/manevre terapeutice:
 repaus prelungit: escare, tromboză venoasă profundă, pneumonie
 stres/nutriţie artificială: esofagite peptice, ulcere digestive
 manevre de îngrijire: pneumotorax, embolii pulmonare, flebite de cateter,
infecţii intraspitaliceşti, alergii medicamentoase, etc
 dializă.
Evoluţia poate recunoaşte două faze: o fază oligurică cu durata de 1-2
săptămâni până la 4-6 săptămâni, urmată de o fază poliurică.
Prognosticul este influenţat de cauza IRA, comorbidităţi, promptitudinea
diagnosticului şi precocitatea măsurilor terapeutice.
IRA funcţională are în general evoluţie favorabilă.
167
Pacienţii spitalizaţi (indiferent de cauza IRA), vârstnicii, forma oligurică de
IRA au prognostic rezervat. În 5% din cazurile de IRA renală, evoluţia este
ireversibilă.
În IRA obstructivă, prognosticul depinde de precocitatea ridicăriii
obstacolului (optim până la două luni de la debut).
IMPORTANT! Pacientul cu un episod de IRA este vulnerabil, adică are risc
crescut de noi episoade. IRA recentă trebuie urmărită periodic în ambulator.
Obiectivele tratamentului sunt: refacerea echilibrului hidric și restaurarea
perfuziei renale, terapia etiologică, prevenirea şi terapia complicaţiilor inclusiv a
celor ameninţătoare vital, ameliorarea funcţiei renale, nutriţia adecvată, evaluarea
indicaţiilor pentru dializă, monitorizarea evoluţiei pacientului, evaluarea la distanţă
a funcţiei renale.
Resurse terapeutice:
- corectarea cauzei presupune după caz:
 hidratare adecvată (parenterală) în caz de deshidratare. În absenţa unei
sângerări active este preferată soluţia salină izotonă;
 înlăturarea medicaţiei care modifică autoreglarea renală (IECA, sartani,
AINS) şi a medicaţiei nefrotoxice (antibiotice, substanţă de constrast, etc);
 controlul aportului de sare, tratamentul agresiv al insuficienţei cardiace;
 în NTA utilizare de furosemid intravenos în doze mari.
- terapia de substituţie constă în hemodializă acută intermitentă sau hemofiltrarea
continuă. Indicaţiile terapiei de supleere în IRA sunt:
 retenţie azotată severă (uree > 240 mg%, creatinina > 10 mg%);
 tulburări grave hidro-electrolitice sau acido-bazice (kaliemia > 6.5 mEq/l,
acidoza metabolică severă cu pH < 7,3 şi RA < 15 mEq/l; Na+ > 160 mEq/l
sau Na+ < 120 mEq/l, hiperhidratare majoră;
 pericardită sau encefalopatie uremică ;
 intoleranţă digestivă majoră cauzată de uremie;
 unele intoxicaţii medicamentoase (etilenglicol).
- nutriţia adecvată deoarece IRA este o stare hipercatabolică. Presupune:
 aport lichidian după formula: diureza + 500 ml + pierderi extrarenale + 50
ml pentru fiecare grad peste tº normală;
 aport caloric aproximativ de 30-50 cal/kg/zi ;
 aport proteic de 0,3 - 0,5 g/kg/zi la pacienţi nedializaţi (exclusiv aminoacizi
esenţiali);
 aport de NaCl maxim 1 g/zi; în caz de edeme se reduce la 0,5 g/zi;
 reducerea aportului de K+;
 dacă alimentaţia per os sau pe sondă nu este posibilă, se recomandă soluţii
perfuzabile cu glucoză 10% (tamponată cu insulină 1 UI/5 g glucoză) +
aminoacizi esenţiali + lipide perfuzabile.
- monitorizarea evoluţiei pacientului presupune:
 urmărirea stării de hidratare prin parametri clinici (TA, edeme, greutate,
diureză, pierderi extrarenale, aport hidric per os şi parenteral) evaluaţi
zilnic;
168
 evaluarea retenţiei azotate şi ionogramei inclusiv la pacientul în faza
poliurică;
 evaluare ambulatorie periodică.
- tratamentul complicaţiilor ameninţătoare vital impune măsuri urgente:
 hiperkaliemia: ECG, dializă urgentă la K+ 6,5-7 mEq/l însoţit de modificări
ECG, glucoză hipertonă tamponată cu insulină, furosemid 6-12 fiole, beta2
simpatomimetice, bicarbonat de sodiu, rășini schimbătoare de ioni
(Kayaxalate);
 edemul pulmonar acut: pacient în poziție șezândă, oxigenoterapie,
furosemid în doze mari, i.v. în 30-60 min, nitroglicerină i.v. sub controlul
TA, venesecţie deoarece se câştigă timpul necesar inserţiei unui cateter
venos central şi iniţierii dializei, în funcţie de evoluţie ultrafiltrare prin
hemodializă;
 acidoza metabolică: prin calculul deficitului de bicarbonat si administrare
de bicarbonat de sodiu soluție 8,45% ;
 hemoragia digestivă superioară : din cadrul gastritei acute erozive – IPP,
sucralfate, blocanți de receptori H2.
169
BOALA CRONICĂ DE RINICHI
Definiție, terminologie
Boala cronică de rinichi (BCR) este un proces fiziopatologic complex, cu
etiologie multiplă, care are drept consecință alterarea ireversibilă a structurii și
funcției nefronilor.
Termenul de BCR l-a înlocuit pe cel de insuficiență renală cronică deoarece
se consideră că ar caracteriza mai bine disfuncția cronică a rinichiului.
Termenul de BCR terminală se referă la acea stare de disfuncție renală
cronică unde doar supleerea cronică a funcției excretorii renale (dializă sau
transplant renal) face posibilă supraviețuirea pe termen lung.
Definiția actuală, acceptată unanim, constă într-un cumul de 5 stadii
(Tabelul 10).
Stadiul Descriere RFG Termeni similari

(ml/min/1,73 mp)
1 Leziuni renale ≥ 90 microalbuminurie, proteinurie,
hematurie
2 Leziuni renale du RFG 60-89 idem
uşor scăzută
3 RFG moderat scăzută 30-59 BCR moderată
4 RFG sever scăzută 15-29 BCR severă
5 Insuficienţă renală < 15 (sau dializă) BCR terminală (uremie)
Tabelul 10. Clasificarea BCR în 5 stadii (adaptat după NKF-K/DOQI)
Conform acestei clasificări, BCR este definită, indiferent de prezența sau

absența leziunilor renale, dacă RFG este ≤ 60 ml/min/1,73 m2 pentru ≥ 3 luni.
Conform recomandărilor, RFG se calculează după formula MDRD:
RFG = 175 x [creatinina serică x 0,0113] -1,154 x vârsta (ani) -0.203

(la femei - x 0,742)
Principalul avantaj pe care îl constituie acestă clasificare este faptul că

indică existența unui continuum între disfuncția renală cronică, chiar în absența
reducerii RFG, şi stadiile în care aceasta este redusă progresiv.
Leziunea renală se poate manifesta prin: anomalii decelabile la PBR sau
modificări persistente ale urinii (proteinurie, microalbuminurie, hematurie) sau
anomalii structurale la testele imagistice.
Epidemiologie, etiologie
Din punct de vedere epidemiologic, BCR are o frecvență alarmantă în
Europa, inclusiv România, prevalența fiind de aproximativ 10% din populația
generală adultă. Cifra se dublează la populația peste 65 de ani.
Nefropatia diabetică, hipertensivă şi ischemică dețin ponderea etiologică cu
toate că orice afecțiune renală poate evolua spre BCR.
170
Fiziopatologie
Marca BCR este lezarea progresivă şi ireversibilă a nefronilor. Severitatea
şi progresia leziunilor variază condiâionată de boala renală de bază, pacient şi
factorii de progresie (evoluţia necontrolată a bolii de bază, HTA, proteinuria, Ag II,
hiperlipidemia, etc).
Pierderea progresviă de nefroni este compensată prin adaptarea nefronilor
restanţi. Altfel spus, are loc o apreciere a sarcinii funcţionale impuse fiecărui nefron
pentru meţinerea funcţiei normale pe ansamblu. Nefronii restanţi funcţionali sunt
hiperperfuzaţi, ceea ce duce la glomeruloscleroză şi fibroză interstiţială. Nefronul
poartă responsabilitatea în ceea ce privește excreţia apei, electroliţilor şi a
substanţeor azotate. Pentru menţinerea acestor funcţii se produc câteva schimbări la
nivel tubular (diminuă reabsorbţia apei, sodiului şi fosfaţilor, creşte secreţia de
potasiu şi de acizi, se produce acumularea reziduurilor azotate, apar anomalii în
metabolismul unor hormoni ca eritropoietina sau vitamina D). Aceste modificări
adaptative fac ca pacientul cu BCR să fie asimptomatic chiar la o pierdere de 70%
din funcţia normală.
Tablou clinic
În stadiile incipiente pacientul este frecvent asimptomatic sau are semnele şi
simptomele bolii care a cauzat disfuncţia renală. În aceste stadii diagnosticul este
posibil doar dacă se detemină microalbuminuria şi RFG. Cu alte cuvinte, la
pacienţii cu factori de risc/boli asociate cu BCR diagnosticul precoce implică
screening activ. Astfel de pacienţi sunt cei cu diabet zaharat, HTA, AVC, boală
coronariană, insuficienţă cardiacă, antecedente de IRA sau afecţiuni renale
cunoscute, infecţii severe, boli autoimune etc.
Când are loc reducerea RFG < 30 ml/min/1,73 m2 apar frecvent manifestări
nespecifice ca: anorexie matinală, greţuri, vărsături, poliurie nocturnă, insomnie,
astenie progresivă, incapacitate de concentrare, manifestări clinice generale ale
sindromului anemic (vezi capitolul "Anemii") sau determinate de HTA.
Reducerea RFG < 15 ml/min/1,73 m2 provoacă manifestări clinice evidente
de uremie. Sindromul uremic se traduce prin simptome și semne polimorfe, cauzate
de afectarea tuturor aparatelor şi sistemelor.
Simptomelor generale prezentate în stadiul anterior li se adaugă alterarea
severă a stării generale care poate ajunge până la obnubilare şi chiar comă. Pacientul
uremic este frecvent hiperhidratat ceea ce explică edemele generalizate (anasarcă),
agravarea HTA, EPA. Există şi situaţia de deshidratare ca efect a intoleranţei
digestive.
Pielea este uscată și are o coloraţie caracteristică pământie, prezentând
totodată leziuni de grataj, echimoze şi necroze în fazele avansate.
Afectarea osoasă este des întâlnită şi se manifestă prin: dureri osoase,
musculare, calcificări subcutanate, vasculare, articulare şi viscerale, fracturi
spontane, prurit, nanism la copii. Manifestările sunt cuprinse în noţiunea de
osteodistrofie renală şi sunt cauzate de anomalii în metabolismul calciului și
fosforului. În 40% din cazuri sunt evidenţiate modificări radiologice (Fig. 67).
171
Afectarea respiratorie are un caracter frecvent şi este consecința bolilor
cardiovasculare (pleurezie) sau a imunodepresiei cu infecţii secundare (pneumonie,
bronhopneumonie), dezechilibrului acido-bazic sever (respiraţia acidotică).
Afectarea digestivă este caracterizată prin grețuri în special matinale,
vărsături, anorexie, simptome care pot duce la malnutriţie. Alte caracteristici sunt
fetorul uremic (halenă uriniferă a respiraţiei, consecinţa eliminării prin salivă a
amoniului) şi gustul metalic. Sunt des întâlnite ulcerele peptice, HDS, hepatita
virală B şi C.
Afectarea cardiovasculară este cea mai frecventă şi redutabilă complicaţie,
totodată aceasta contituind principala cauză de deces (40-50% din cazuri).
Principalele maifestări clinice sunt: HTA severă, insuficienţa cardiacă cronică şi
acută (EPA), boală coronariană, boală arterială periferică, cerebrovasculară,
tulburări de ritm şi conducere, pericardita uremică. Un aspect particular în uremie
este procesul de arterioscleroză, respectiv rigidizarea difuză a mediei arterelor mari
şi aortei.
Fig. 67. Modificări radiologice în osteodistrofia renală – leziuni litice (resorbţii

subperiostale) sau calcificări (imagini de jos) (după http://www.emedicine.medscape.com)
Afectarea neurologică este manifestată prin AVC şi encefalopatia uremică:

insomnie, somnolenţă, anxietate, labilitate emoţională, depresie, tulburări de
memorie şi concentrare, dezorientare, confuzie și ocazinal halucinaţii. În lipsa
tratamentului simptomatologia progresează spre convulsii, comă şi deces. Nervii
periferici sunt frecvent afectaţi (neuropatia periferică). Afectarea poate fi tipică
172
senzitivă şi motorie, simetrică, la nivelul membrelor inferioare: picioare neliniştite,
senzaţie de arsură, ulterior slăbiciune, instabilitate la mers, pareze şi chiar paralizii.
Neuropatia autonomă este afectarea sistemului nervos vegetativ şi se manifestă prin
hipotensiune arterială ortostatică, tulburări de micțiune și de tranzit intestinal,
tulburări de sudoraţie, impotenţă.
Afectarea hematologică se distinge prin sângerări cutaneo-mucoase
(echimoze, purpură, epistaxis) şi viscerale (frecvent gastro-intestinale, mai rar
intracraniene).
Afectarea reno-urinară şi a sistemului de reproducere este manifestă prin
tulburări ale diurezei (oligurie, anurie), infecţii urinare frecvente, amenoree,
impotenţă, infertilitate.
Afectarea endocrină şi metabolică justifică practic episoadele de
hipoglicemie şi aşa-zisul pseudodiabet azotemic, creşterea trigliceridelor şi scăderea
HDL-colesterol, catabolismul proteic crescut (cauză de malnutriţie).
Diagnosticul de BCR este cert dacă există retenţie azotată, RFG afectată,
proteinurie, hematurie persistente cel puţin 3 luni.
În a doua etapă investigaţiile sunt aprofundate având drept scop clarificarea
etiopatogeniei.
Testele imagistice sunt utile pentru stabilirea aumitor etiologii, ca de
exemplu boala polichistică renală sau uropatia obstructivă şi pentru diferenţierea de
IRA. Cu unele excepţii (rinichiul în diabetul zaharat, boala polichistică etc) rinichii
sunt mici şi simetrici. Alte teste imagistice pot fi efectuate în funcţie de istoricul de
afecțiune renală a pacientului.
Testele serologice, funcţionale renale, imunologice, eventual biopsia renală
vor fi efectuate în situaţii particulare, individualizate.
Modelul de detecţie precoce şi management al pacientului cu BCR este
sintetizat în Fig. 68.
Măsurile de tratament conservator şi dieta se vor aplica în toate stadiile de
BCR. Din stadiul 4 este necesară urmărirea de către medical nefrolog. Dializa sau
transplantul renal devin necesare în stadiul 5.
Obiectivele tratamentului conservator sunt:
- metode de terapie specifică bolii cauzale şi controlul factorilor reversibili ca:
HTA, infecţia urinară, uropatia obstructivă, deshidratarea/hiperhidratarea,
îndepărtarea agenţior cu potenţial nefrotoxic etc;
- metode de prevenţie şi încetinire a progresiei BCR;
- prevenţia şi tratamentul complicaţiilor uremiei;
- controlul comorbidităţilor şi factorilor de risc cardiometabolic;
- pregătirea pentru tratamentul de substituţie (dializa, transplant renal).
Metodele de încetinire a progresiei BCR se bazează pe:
- controlul HTA este absolut necesar. IECA, sartanii şi spironolactona sunt
medicaţia de elecţie în BCR stadiile 1-4. TA ţintă este < 130/80 mmHg dacă
proteinuria este < 1g/zi şi < 125/75 mmHg dacă protinuria este > 1g/zi.
173
Deoarece aceste valori ale TA sunt dificil de obţinut în practică, sunt necesare
asocieri de antihipertensive în doze mari.
- controlul dislipidemiei este necesar la orice pacient cu BCR stadiile 1-4 şi LDL-
colesterol > 100 mg/zi, se recomnadă utilizarea statinelor.
- controlul glicemic strict este util mai ales dacă este instiutit precoce la pacientul
diabetic sau cu nefropatie diabetică în stadiile 1-2.
- măsuri dietetice:
 dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kg/zi) este necesară numai la pacienţii cu
progresie lentă a BCR şi care pot fi evaluaţi periodic din punct de vedere
nutriţional;
 dieta săracă în fosfaţi anorganici este indicată la pacienţii cu BCR stadiile
3-5 având în vedere riscul de calcificări/patologie cardiovasculară
determinate de hiperfosfatemie;
 dieta săracă în lipide este indicată la toţi pacienţii;
 restricţia sodată facilitează acţiunea medicaţiei antihipertensive.
Fig. 68. Detecţia precoce a BCR (adaptat după Lerma E.)
174
Prevenirea şi tratamentul complicațiilor uremiei
- măsurile dietetice sunt necesare pentru prevenirea anomaliilor hidro-
electrolitice şi acido-bazice:
 reducerea aportului de lichide sub 1,5 litri/zi pentru prevenţia
hiponatremiei;
 dietă cu 2-3 g sare/zi, reducerea aportului de potasiu (inclusiv a surselor
exogene ca transfuzii de sânge, substituenţi de sare, AINS, medicamente
care împiedică pierderea de potasiu);
 evitarea acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu.
- măsuri specifice pentru complicaţii:
 neurologice: atât encefalopatia uremică cât şi neuropatia au indicaţie de
dializă, sau chiar transplant renal;
 gastrointestinale: sindromul dispeptic se ameliorează la dializă, dar este
necesară evaluarea unei alte cauze şi aplicarea măsurilor care se impun;
 cardiovasculare: evitarea hiperhidratării şi controlul HTA prin restricţie
sodată, diuretice de ansă (furosemid), medicaţie antihipertensivă adecvată.
În cazul apariţiei complicaţiilor cardiovasculare se vor aplica metodele de
tratament specifice. Pericardita uremică are indicaţie de dializă, pot fi
utilizate de necesitate şi pe termen scurt AINS, în urgenţă se apelează la
pericadiocenteză;
 hematologice: se referă la managementul anemiei renale având în vedere
impactul nefavorabil complex (creşte morbi-mortalitatea cardiovasculară,
reduce funcţia cognitivă, determină cicluri menstruale neregulate,
impotenţă, alterarea răspunsului imun, afectează creşterea etc). Este
necesară administrarea de eritropoietină umană recombinată genetic de 1-3
ori/săptămână la toţi pacienţii cu CBR stadiile 4-5 şi Hb < 11 g%, după
excluderea altor cauze de anemie. Ca adjuvante se pot administra preparate
de fier i.v., vitamine din gupul B, C, acid folic;
 osteodistrofia renală implică măsuri complexe. Sunt necesare reducerea
aportului alimentar de fosfaţi (produse din carne conservate sau prelucrate,
lactate, cereale) concomitent cu administarea de fixatori de fosfor, vitamina
D activată, analogi de vitamina D etc. În unele cazuri este necesară
paratiroidectomia;
 malnutriţia constituie o problemă majoră, acesta fiind motivul pentru care
este necesară monitorizarea specializată a unui dietetician. Obiectivele
principale sunt asigurarea unui status nutriţional bun, reducerea riscului
cardiovascular, prevenirea şi ameliorarea efectelor uremiei şi a
dezechilibrelor metabolice. Este de asemenea necesară asigurarea unui aport
proteic de 0,7 g/kg/zi şi caloric de 30-35 kcal/kg/zi. Alimentaţia se va face
pe cale orală, cu utilizarea suplimentelor nutritive, sau după caz pe cale
parenterală. Pentru creşterea apetitului pot fi utile vitaminele antioxidante
(A, C, E), uleiul de peşte, agenţi antiinflamatori (hormoni steroidieni,
preparate de estrogeni şi progesteron, pentoxifilin etc). Pacientul
transplantat necesită măsuri speciale.
175
Pregătirea pentru terapia de substituţie cronică
Termenul de dializă provine de la cuvântul grecesc dialusis (dia – prin, lisis
– pierdere, împrăştiere). Principiul este difuziunea soluţiilor şi ultrafiltrarea fluidelor
la trecerea printr-o membrană semipermeabilă. Există două tipuri majore de dializă:
hemodializa şi dializa peritoneală.
Metodele de substituţie cronică a funcţiei excretorii renale sunt dializa şi
transplantul renal. Pregătirea este complexă şi are ca prim pas stabilirea indicaţiei
de iniţiere a dializei, informarea şi educaţia pacientului şi a familiei, asigurarea
condiţiilor de transport şi spitalizare, pregătirea şi întreţinerea abordului vascular
(fistula arterio-venoasă).
Dializa peritoneală utilizează peritoneul ca membrană. Excesul de apă şi
metaboliţi sau minerale este îndepărtat din sânge prin membrana peritoneală,
ajungând într-o soluţie specială numită dializat. Este o formă de dializă care se
poate efectua la domiciliu, simplă şi ieftină, echivalentă cu hemodializa ca rezultate
asupra supravieţuirii. Reprezintă unica posibilitate pentru pacienţii cu abord
vascular epuizat (complicaţii ale fistulelor). În același timp are dezavantajul riscului
de complicaţii infecţioase (peritonită), malnutriţie, hiperglicemie, dislipidemie,
degradarea peritoneului.
Hemodializa înlătură apa prin circularea sângelui pacientului înafara
corpului utilizându-se un filtru extern numit dializor (membrana semipermeabilă).
Curentul sanguin şi dializatul circulă în contrasens datorită faptului că soluţiile au
concentraţii diferite. Astfel este favorizată fie îndepărtarea excesului de metaboliţi
toxici, minerale din sânge (uree, creatinină, potasiu, fosfor) sau aportul altor soluţii
deficitare în sânge (bicarbonaţi).
Indicaţiile de dializă sunt:
- clearance de creatinină < 10 ml/min;
- complicaţii ale uremiei (encefalopatia uremică, manifestări severe de neuropatie
uremică, malnutriţia progresivă, HDS, pericardita);
- dificultatea controlului volemiei (hiperhidratare refractară), tulburări hidro-
electrolitice sau acidobazice refractare la tratament.
Transplantul renal este singura metodă curativă care asigură calitatea vieţii
şi totodată o supravieţuire superioară. Indicaţia ideală este ca această metodă să fie
utilizată la pacientul cu BCR stadiul 5 nedializat, fără complicaţii majore ale
uremiei. Este contraindicată la pacienţi cu tulburări psihice, alcoolici, vârstnici sau
cu comorbidităţi care reduc speranţa de viaţă, cu neoplazii, infecţii cronice,
incompatibilitate în sistemul ABO.
Transplantul renal necesită iniţierea şi urmărirea medicaţiei imunosupresive
pentru prevenirea rejetului de grefon.
Există posibilitatea ca transplantul renal să poată evolua spre complicaţii
acute (rejetul de transplant, IRA, complicaţii infecţioase particulare, ale
tratamentului imunosupresiv) şi cronice (rejetul cronic, HTA, dislipidemia, boala
coronariană şi insuficiența cardiacă, diabetul zaharat de novo, neoplazii induse de
tratamentul imunosupresiv).
176
Îndrumarea către specialistul nefrolog
Fie că avem de-a face cu un pacient nou diagnosticat cu BCR sau nu,
managementul acestor pacienți este complex; pe lângă un diagnostic corect,
monitorizare clinică și paraclinică, majoritatea pacienților au nevoie de terapie
pentru reducerea progresiei BCR, cu antihipertensive sau diuretice, de reducere a
riscului cardiovascular (statine sau fibrați), tratament cu imunosupresoare sau
corticoizi pentru nefropatiile glomerulare și, nu în ultimul rând, tratamentul
complicațiilor insuficienței renale: dezechilibre acido-bazice, ale metabolismului
mineral, anemie sau acutizarea leziunilor renale. Alegerea momentului când
pacientul va fi îndrumat către specialistul nefrolog poate fi argumentată de
următoarele modificări:
- leziune acută de rinichi sau o scădere marcată în RFG;
- RFG < 30 ml/min/1,73 m2 (stadiul G4-G5);
- albuminurie semnificativă la determinări succesive (raport albumină/creatinină
≥ 300 mg/g sau albumina urinară ≥ 300 mg/24 h, echivalent cu o proteinurie ≥
500 mg/24 h);
- progresia BCR;
- BCR și HTA refractară la tratament cu 4 sau mai mulți agenți antihipertensivi;
- modificări constante ale potasiului seric;
- nefrolitiază recurentă sau extinsă;
- patologie renală ereditară.
Pentru mulți dintre pacienți, BCR apare ca parte a unui complex de
comorbidități, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, HTA sau
sindromul metabolic. Această categorie de pacienți, care sunt la risc crescut atât din
cauza patologiei renale, cât și a celei cardiace, ar trebui să beneficieze de strategii
cost-eficiente de management în cadrul sistemului de sănătate. Cu toate că în ultimii
ani s-a observat o creștere a interesului pentru depistarea precoce și un management
proactiv, din punct de vedere clinic, obiectivele cele mai importante rămân
reducerea morbidității și mortalității generale. Și cum din ce în ce mai mulți bolnavi
sunt depistați zilnic cu alterarea funcției renale, sunt importante evaluarea și
monitorizarea corectă a acestor bolnavi, cu identificarea acelora care au cel mai
mult de câștigat dintr-o intervenție specializată precoce.
177
1. 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical

Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI).
2. Adrian Covic. Nefrologie – Principii teoretice şi practice. Iaşi – Casa
Editorială: Demiurg, 2011.
Ed. PIM, 2012.
5. Covic A, Covic Maria, Liviu Segall, Gusbeth-Tatomir P. Manual de
nefrologie. Editura Polirom, Iaşi, 2007.
6. Covic A. Nefrologie: Principii teoretice și practice. Iași: Casa Editorială
Demiurg, 2011.
7. Feather A, Randall D, Waterhouse M. Kumar and Clark's Clinical
Medicine. 10th Edition. Elsivier, 2020.
8. Fontenelle LF, Sarti TD. Kidney Stones: treatment and prevention. Am Fam
Physician 2019; 99(8): 490-496.
9. Joyce E, Glasner P, Ranganathan S, Swiatecka-Urban A. Tubulointerstitial
nephritis: diagnosis, treatment, and monitoring. Pediatr Nephrol.
2017;32(4):577-587. doi:10.1007/s00467-016-3394-5.
10. Kalpana Gupta, Thomas M. Hooton, Kurt G. Naber, et al. International
Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America and the European Society for Microbiology
and Infectious Diseases, Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 5, 1
March 2011.
11. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of
Glomerular Diseases. KIDNEYS, 10(4), 201-228. doi: 10.22141/2307-
1257.10.4.2021.247896.
12. Kumar, P., & Clark, M. Clinical medicine. London: Bailliere Tindall, 2020.
13. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. Urinary Tract Infection (UTI)
Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European
Association of Urology (EAU). EAU guidelines for the management of
urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI)
Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European
Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001.
14. Nefrologie. Principii teoretice și practice. Covic A. Editura Demiurg. Iași.
2011.
15. Perazella, Mark A., and Glen S. Markowitz. "Drug-induced acute interstitial
nephritis." Nature Reviews Nephrology 6.8 (2010): 461-470.
16. Privop C, Costache CR. Urologie Clinică, Ed. Gr. T. Popa 2013.
17. Rosier Pfwm Schaefer W, Lose G, Goldman HB, Guralnick M, Eustice S,
Dickinson T, Hashim H (2017). "International Continence Society Good
Urodynamic Practices and Terms 2016: Urodynamics, uroflowmetry,
178
cystometry, and pressure-flow study". Neurourol Urodyn. 36 (5): 1243–
1260.
18. Terapeutica medicală. Ungureanu G., Covic A.. Editura Polirom, Iași, 2014.
19. Truzzi JC, Almeida FM, Nunes EC, Sadi MV (July 2008). "Residual
urinary volume and urinary tract infection--when are they linked?". J.
Urol. 180 (1): 182–5.
20. Turk C, Petrik A, Sarica K et al. EAU Guidelines on diagnosis and
conservative management of urolithiasis. Eur Urol 2016; 69(3): 468-474.
21. Turk C, Petrik A, Sarica K et al. EAU Guidelines on interventional
treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016; 69(3): 475-482.
22. UK, Guideline Updates Team. "Acute kidney injury: prevention, detection
and management." (2019).
23. Ungureanu G, Covic A. Terapeutică Medicală, Ed. Polirom 2014.
24. Ursea N. Tratat de nefrologie, ediţia a II-a. Artprint, Bucureşti, 2006.
25. Vassalotti, Joseph A., et al. "Practical approach to detection and
management of chronic kidney disease for the primary care clinician." The
American journal of medicine 129.2 (2016): 153-162.
26. Ziemba JB, Matlaga BR. Guideline of guidelines: kidney stones. BJU Int
2015; 116(2): 184-189.
179
CAPITOLUL III
BOLI HEMATOLOGICE
NOȚIUNI DE SEMIOLOGIE
Anamneza aduce informaţii utile în ceea ce privește relaţia afecţiunilor

hematologice cu:
- profesia care poate genera anemie toxică (expunere la plumb) sau
parabiermeriană (botriocefaloza la pescari), leucemii acute (expunere la vapori
de benzen, radiaţii ionizante) etc;
- antecedentele personale de infecţii (endocardită infecţioasă, infecţii de focar,
TBC pulmonară etc), boala cronică de rinichi, afecţiunile hepatice cronice,
HDS, intoxicaţii etc;
- antecedentele heredocolaterale de hemofilie, anemie hemolitică congenitală
etc;
- medicamentele cu potenţial toxic care pot cauza anemii hemolitice,
pancitopenie, leucemii acute etc: penicilina, cloramfenicol, fenacetina, metil-
dopa, chinidina, anticonvulsivante, antimalarice, citostatice etc;
- istoricul de afecţiune hematologică (hemopatie) focusat pe modul de debut,
cauze potenţiale, evoluţie, tipul de tratament urmat etc;
- vârsta şi sexul – hemofilia este întâlnită numai la sexul masculin de la naştere
(la tăierea cordonului ombilical) sau din copilărie; purpura trombocitopenică
idiopatică (boala Werlhof) este mai frecventă în cazul femeilor tinere.
Simptome şi semne generale în hemopatii

- neuropsihice sunt necaracteristice şi diverse, în mare parte consecința
hipoxemiei (scăderea saturaţiei şi presiunii parţiale a oxigenului în sângele
arterial). Cel mai des se manifestă prin cefalee, ameţeli, astenie, diminuarea
capacităţii de concentrare, tulburări ale memoriei sau ale vederii. În cazul anemiilor
severe, leucemiilor sau paraproteinemiilor se poate ajunge până la comă. De
asemenea pot apare parestezii, amorţeli, modificări de reflexe osteotendinoase sau
diverse sindroame neurologice (de cordon lateral sau posterior etc ca în anemia
megaloblastică). Manifestările psihice sunt nespecifice.
- cardiovasculare – cel mai frecvent se manifestă prin variate grade de dispnee
cauzată de deficitul de transport a O2 către ţesuturi din cauza scăderii
hemoglobinei (Hb) sau a creşterii vâscozităţii sângelui (poliglobulie). O altă
reacție este manifestată de către palpitaţiile determinate de tulburări de ritm şi
conducere. Termenul de "angor anemic" face referire la crizele de angină
pectorală în cazul pacienţilor cu anemie.
181
- respiratorii sunt necaracteristice, cel mai frecvent apare dispneea asociată cu
dureri toracice, tuse în cazul complicaţiilor infecţioase (frecvente prin
imunodepresie). Disfonia rezultă în urma compresiunii în limfoamele
mediastinale.
- digestive manifestate prin scăderea apetitului până la anorexie totală (în anemia
Biermer), deglutiţie dificilă, senzaţia de usturime şi arsuri la nivelul limbii. Alte
manifestări pot fi greţuri, diaree sau constipaţie, vărsături, balonări
postprandiale, cauzate fie de afecţiunea hematologică, litiaza biliară (în anumite
anemii hemolitice), tumori gastrice (limfoame) sau sunt consecința
tratamentului (preparate de fier, citostatice etc).
- osteo-articulare sunt frecvente durerile osoase în sindromul mieloproliferativ,
boala Hodgkin, mielomul muliplu, hemofilie. Pot semnala prezența
metastazelor osoase sau a fracturilor patologice.
- sindromul hemoragic este manifestat prin sângerări cutanate (peteşii, echimoze)
şi mucoase (epistaxis, gingivoragii, HDS, rectoragii, metroragii, hemoptizii,
hematurie), hematoame cu localizare articulară, subcutanată, musculară etc.
Este manifestarea clinică majoră a diatezelor hemoragice. Acest sindrom face
obiectul unora din cauzele frecvente de anemie feriprivă, este cauza anemiei
posthemoragice acute și este parte din tabloul clinic al leucemiilor acute,
sindroamelor mieloproliferative, gamapatiilor monoclonale (boala
Waldenström) etc.
- alte simptome şi semne sunt pruritul, febra, transpiraţiile, icterul. Pruritul
generalizat este frecvent în orice hemopatie însoţită de hiperproducţie de acid
uric (sindroame mielo- şi limfoproliferative). Febra este des intâlnită în
leucemii, limfoame, pancitopenii (febră septică), crizele de hemoliză acută etc.
Starea generală a pacientului poate fi favorabilă în anemiile megaloblastice, în
rest este influenţată. Starea de nutriţie este bună în anemii sau precară
(denutriţie, caşexie) în hemopatiile maligne.
Examenul obiectiv în hemopatii

În ceea ce privesc afecţiunile hematologice există semne cauzate de
afectarea sistemului hematopietic la nivelul diverselor aparate şi sisteme.
Tegumentele şi mucoasele pot fi palide în anemii. Nivelul palorii este mai
precis la nivelul mucoaselor decât la nivelul tegumentului. Paloarea poate fi
marcată prin subicter/icter în anemia Biermer sau anemiile hemolitice, are tentă
teroasă (pământie) în anemiile din neoplazii sau boala cronică de rinichi, sau brun-
murdară în anemia din endocardita infecţioasă ("cafea cu lapte") sau albă ca varul în
anemia posthemoragică acută.
În policitemia vera, pe fondul creșterii numărului de hematii şi a
hemoglobinei, este generată coloraţia roşie purpurie (eritrodermie), generalizată a
tegumentelor şi mucoaselor ("omul roşu"). În leucemia limfatică cronică
eritrodermia se manifestă împreună cu infilatrarea tegumentului şi exfoliere (aspect
de "piele de reptilă").
Fanerele vine cu modificări în special în anemia prin carenţă de fier. Odată
cu aceste modificări unghiile devin subţiri, striate, friabile, se descuamează sub
formă de lamele, devin plate (platonichie) sau capătă aspect de linguriţă
(koilonichie). Părul devine uscat și cade uşor.
182
Purpura este erupţia hemoragică spontană sau după traumatism minor care
se precipită la nivelul tegumentelor (purpura simplex) şi mucoaselor (purpura
hemoragică) şi nu dispare la vitropresiune. Este întâlnită sub formă de peteşii (pete
punctiforme) sau sub formă de echimoze (vânătaia).
Ca și alte tipuri de modificări cutanate se pot enumera: leucemide (tumorete
de dimensiuni mici şi culoare roşie-violacee în leucemii, mielom multiplu etc),
rashul macular (erupţie de culoare roşie plană), papula (formaţiuni roşii care
bombează deasupra tegumentului) sau vezicule (conţinut clar sau hemoragic),
pustule (conţinut tulbure-purulent), leziuni de grataj secundare pruritului.
Ţesutul celular subcutanat poate prezenta edem, prezent decliv şi la nivelul
feţei în anemia Biermer (facies bouffi) sau limfatic prin compresiunea de către
adenopatii în leucemii.
Modificările osteo-articulare survin în anumite anemii congenitale, de
exemplu aspectul particular din microsferocitoză cu craniu în formă de turn, fruntea
largă, nas turtit, arcade orbitare proeminente, la care se adaugă deformaţii ale
oaselor gambei, polidactilie. În hemofilie prin hemartroze repetate articulațiile
afectate pot prezenta deformări.
Cavitatea bucală prezintă frecvent modificări în anemii. Modificările sunt
cunoscute sub numele de glosita Hunter. Buzele au ragade la comisuri (cheilosis),
limba este roşie, depapilată, cu aspect lăcuit, pacientul acuză arsuri. În leucemiile
acute pot apărea leziuni care interesează gingiile, amigdalele, mucoasa obrajilor,
glandele salivare. Leziunile evoluează către ulceraţii, hemoragii, necroze şi
gangrene, suprainfecţii care generează halenă fetidă (angina ulcero-necrotică). În
diatezele hemoragice își fac apariția peteşii, hemoragii mucoase. În leucemiile acute
şi cronice poate apărea hipertrofia glandelor salivare.
Aparatul cardiovascular poate prezenta semne de insuficienţă ventriculară
stângă sau globală, modificări ale TA (ex. HTA în policitemia vera), tulburări de
ritm şi de conducere, inclusiv blocuri atrio-ventriculare prin infiltrarea ţesutului de
conducere (ex. în leucemii, limfoame), sufluri sistolice funcţionale în anemii. Ca
manifestări vasculare sunt întâlnite trombozele arteriale şi venoase determinate de
hipervâsozitatea sanguină (mielom multiplu, policitemia vera) şi sindromul de venă
cavă superioară prin compresiune (limfoame mediastinale).
Sistemul ganglionar implică o examinare obligatorie, deoarece furnizează
informaţii valoroase prin existenţa adenopatiilor (mărirea ganglionilor care în mod
normal nu se palpează) şi caracterele lor. În leucemia limfatică cronică adenopatia
generalizată este semnul major de boală, în timp ce limfomul Hodgkin are ca primă
fază adenopatia cervicală. Dacă este bilaterală apare un aspect sugestiv numit "gât
proconsular".
Aparatul respirator prezintă semnele clinice ale infecţiilor respiratorii,
semne de pleurezie sau de afectare interstiţială (fibroză pulmonară) – manifestare a
limfoamelor non-Hodgkin sau consecinţa radioterapiei.
Hepatomegalia apare în anemiile însoțite de hemoliză (Biermer, anemii
hemolitice) caz în care se se poate detecta paloare, subiter/icter franc. În leucemii,
limfoame, paraproteinemii apare prin activarea focarelor extramedulare de
hematopoieză.
183
Splenomegalia este detectabilă şi se caracterizează prin palpare. S-au
stabilit 5 grade de splenomegalie. În faţa splenomegaliei trebuie menâionată
etiologia, condiționată de asocierea altor elemente clinice (hepatomegalie,
adenopatii, icter etc) şi a datelor sugestive de laborator. Splenomegalia este parte
din tabloul clinic al hemopatiilor maligne (leucemii, limfoame, paraproteinemii) şi a
anemiilor însoţite de hemoliză. Clinic determină dureri în hipocondrul stâng cu
iradiere în umărul homolateral, şi prin compresiune digestivă sindrom dispeptic,
tulburări de tranzit. Splenomegalia se poate însoţi de hipersplenism hematologic,
consecinţa disfuncţiei splinei.
Notă! Nu orice splenomegalie reprezintă o afecţiune hematologică.
184
Metode uzuale
Numărătoarea elementelor figurate sanguine
Este metoda de analiza cantitativă a celor trei serii celulare (eritrocitară,
leucocitară, plachetară). Determinarea se face din sângele venos recoltat pe
anticoagulant. Numărătoarea se poate face manual sau automat. Metoda manuală (la
microscop) utilizează dispozitive speciale numite hemocitometre (camere de
numărare), iar numărarea se face dintr-un volum cunoscut de sânge, diluat într-o
proporţie cunoscută.
Numărătoarea este inclusă în hemoleucogramă, un test screening extrem de
util în evaluarea oricărei afecţiuni hematologice.
Hemoleucograma completă constă în determinarea:
- numărului de eritrocite (hematii);
- concentraţiei de hemoglobină (Hb) şi a hematocritului (Ht);
- indicilor eritrocitari;
- numărului de leucocite şi formulei leucocitare;
- numărului de trombocite şi indicilor trombocitari;
- numărului de reticulocite.
Numărătoarea hematiilor (eritrocite, globule roşii)

Eritrocitul reprezintă elementul final de maturaţie a celulei cap de serie din
măduva osoasă numită eritroblast. Acesta trece prin stadii evolutive de eritroblast
bazofil, policromatofil şi acidofil. Procesul de maturare se numeşte eritropoieză.
Durata medie de viaţă a unei hematii este de 110-120 de zile. Distrugerea hematiilor
îmbătrânite se face zilnic la nivelul splinei, ficatului, măduvei osoase prin procesul
de hemoliză. Numărul final de hematii este rezultatul unui echilibru perfect între
producţie şi distrugere. Determinarea numărului de hematii este un test de bază
pentru evaluarea eritropoiezei. Valorile normale la adult sunt:
4,5 – 6 milioane/mm3 la bărbaţi,
4 – 5,5 milioane/mm3 la femei.
Valorile sunt influenţate de modificările volumului plasmatic, ca de
exemplu în sarcină sau în tulburările echilibrului hidro-electrolitic. Scăderea
valorilor globulului roşu defineşte anemia. Creşterea valorilor defineşte poliglobulia
care poate fi primitivă (policitemia vera) sau secundară.
Determinarea hemoglobinei
Hb este o moleculă proteică formată din 4 lanţuri polipeptidice: 2 lanţuri α
şi 2 lanţuri ß. Fiecare lanţ are o moleculă hem, un pigment care conţine fier (Fig.
69).
Ionul Fe leagă reversibil O2. Astfel, oxigenul se leagă de Hb în plămân şi
este eliberat în ţesuturi. Fiecare moleculă hem leagă 4 molecule de O2.
Determinarea Hb se face întotdeauna împreună cu ceilalţi parametri ai
hemogramei. Valorile normale sunt:
185
13 – 17 g% la bărbaţi,
12 – 16 g% la femei.
Interpretarea valorilor Hb se face în context clinic, deoarece există situaţii
de creştere sau scădere aparentă. De exemplu în sarcină concentraţia scade cu 2-3
g% din cauza creşterii volumului plasmatic în raport cu masa eritrocitară
(hemodiluţie). În caz de diaree, vărsături incoercibile, stări de şoc, diabet insipid etc
are loc creşterea falsă prin scăderea volumului plasmatic (hemoconcentraţie).
Scăderea reală a Hb apare în anemii, creşterea reală în poliglobulii (policitemie şi
poliglobulii secundare din cardiopatii congenitale, cord pulmonar cronic, boli
pulmonare cronice, tumori hipotalamo-hipofizare etc).
Fig. 69. Structura moleculei de hemoglobină (după www.scribd.com)
Determinarea hematocritului
Hematocritul (Ht) se mai numeşte şi raport eritro-plasmatic deoarece
reprezintă raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.
Valorile normale sunt:
35 – 45% la femei
40 – 55% la bărbaţi
Indicii eritrocitari permit aprecierea dimensiunilor şi încărcarea cu Hb a
eritrocitelor, constante importante pentru clasificarea anemiilor. Indicii utilizaţi
frecvent sunt:
1. volumul eritrocitar mediu (VEM) = [Ht/nr. eritrocite] x 10
Valorile normale sunt 80 – 100 fl (fentolitri) şi variază cu vârsta. Permite
clasificarea anemiilor în microcitare, normocitare, macrocitare.
2. hemoglobina eritrocitară medie (HEM) = [Hb/nr. eritrocite] x 10
Valorile normale sunt 26 – 32 pg (picograme), este o constantă care
apreciază încărcarea cu Hb a eritrocitelor, respective culoarea (cromia). Permite
clasificarea anemiilor în normocrome, hipocrome, hipercrome.
3. concentraţia medie de Hb (CHEM) = [Hb/Ht] x 100
Valorile normale sunt 30 – 36 g%. Măsoară cantitatea medie de Hb din 100
ml masă eritrocitară.
Determinarea reticulocitelor
Oferă informaţii despre capacitatea măduvei osoase de a sintetiza globule
roşii ca răspuns la situaţiile însoţite de scăderea numărului acestora. Valoarea
186
normală este de 0,5-1,5 % (din numărul de globule roşii) sau 25.000-100.000/mm3.
Numărătoarea reticulocitelor permite clasificarea anemiilor în regenerative şi
aregenerative, dar şi monitorizarea răspunsului la tratamentul de substituţie în
anemii (cu preparate de fier, vitamina B12, acid folic), evaluarea eritropoiezei după
transplantul medular. În anemii numărul de reticulocite trebuie corectat deoarece
poate fi fals crescut:
reticulocite (%) corectate = reticulocite (%) x Ht pacientului/45
Numărătoarea leucocitelor şi formula leucocitară

Leucocitele sau globulele albe sunt reprezentate de 3 linii celulare:
1. seria granulocitară formată din neutrofile nesegmentate (tinere) şi
segmentate (adulte), eozinofile şi bazofile. Denumirea seriei provine de la conţinutul
unor granulaţii specifice în citoplasmă. Rolul neutrofilelor este de a distruge
molecule "ţintă" diverse prin procesul de fagocitare (înglobarea moleculei şi
distrugerea sa prin eliberarea unui material enzimatic). Eozinofilele şi bazofilele
participă în procesele de inflamaţie şi reacţii de hipersensibilizare.
2. seria limfocitară este reprezentată de limfocitele T (auxiliare, citotoxice,
supresoare) şi B, celule cu activitate complexă, care prezintă markeri de suprafaţă
specifici şi intervin în procesele imune de tip umoral (limfocitul B) şi celular
(limfocitul T). Limfocitul B activat duce la formarea de imunoglobuline – anticorpi
orientaţi împotriva unor antigene specifice.
3. seria monocitară este reprezentată de monocite, celule care împreună cu
macrofagele din ţesuturi constituie sistemul reticulo-endotelial. Au două roluri
esenţiale – citotoxic şi de exprimare a antigenelor.
Fiecare din cele 3 linii celulare este elementul final de maturaţie a unei
celule cap de serie din măduva osoasă şi anume mieloblast, limfoblast, monoblast.
Valorile normale ale leucocitelor sunt variabile cu vârsta, la adult sunt 4000
– 10.000/mm3. Un număr de leucocite > 10.000/mm3 se numeşte leucocitoză, ia un
număr < 4000/mm3 se numeşte leucopenie. Leucocitoza masivă cu valori între
30.000 – 50.000/mm3 se numeşte reacţie leucemoidă. Leucocitozele fiziologice apar
la naştere, după efort, emoţii, postprandial, variaţii mari de temperatură, în ultimul
trimestru de sarcină, la copil după plâns, după admnistrarea de adrenalină,
epinerină, corticoterapie. Leucocitoza patologică apare în infecţii acute, leucemii şi
limfoame, în anumite forme de anemie. Leucopenia fiziologică apare la bătrâni şi
persoanele surmenate fizic, în timpul somnului. Leucopenia patologică apare în
anumite tipuri de infecţie (virale, febra tifoidă, hepatita epidemică), leucemii acute,
agranulocitoza, hipersplenism hematologic din afecţiuni hepatice cronice,
parazitoze, expunere la radiaţii ionizante etc.
Formula leucocitară este esenţială pentru analiza leucocitelor şi constă din
exprimarea procentuală şi în valori absolute a fiecărui tip de globule albe. La adult,
formula leucocitară normală este următoarea:
neutrofile 56 – 68% (1700 – 7000/mm3)
eozinofile 1 – 3% (50 – 500/mm3)
bazofile 0 – 1% (10 – 100/mm3)
limfocite 20 – 40% (1400 – 4000/mm3)
monocite 4 – 10% (100 – 1000/mm3).
187
Creşterea numărului de neutrofile se numeşte neutrofilie, care poate fi
fiziologică în cursul unor eforturi fizice mari, sarcină, stress, şi patologică în infecţii
acute, intoxicaţii, leucemie, după arsuri şi traumatisme. Scăderea numărului se
numeşte neutropenie, de regulă este patologică şi apare în lecemii acute, după con-
sumul de diverse substanţe toxice.
Creşterea numărului de eozinofile se numeşte eozinofilie şi apare în alergii,
parazitoze, afecţiuni dermatologice, limfoame, anumite forme de leucemie, anumite
faze ale infecţiei tuberculoase.
Creşterea numărului de bazofile se numeşte bazofilie şi apare în boli infec-
ţioase, leucemia mieloidă cronică etc.
Creşterea numărului de limfocite sau limfocitoza poate fi fiziologică la cpil
şi patologică în afecţiuni virale acute, mononucleoza infecţioasă, TBC, leucemia
limfatică cronică. Limfopenia (scăderea numărului de limfocite) apare în infecţii
virale, limfoame, SIDA etc.
Monocitoza reprezintă creşterea numărului de monocite şi apare în mono-
nucleoza infecţioasă, TBC, afecţiuni virale (hepatită, gripă, rujeoală), convalescenţa
bolilor infecţioase.
Numărătoarea trombocitelor
Trombocitele (plachetele) sunt elemental final de maturaţie al celulei cap de
serie din măduva osoasă numită megakarioblast care evoluează către megakariocit
şi dă naştere la aproximativ 6.000 de trombocite. Plachetele au o durată de viaţă
medie de 10 zile. Numărul normal de trombocite la adult este 150.000 –
400.000/mm3. Trombocitele au rol important în menţinerea integrităţii vasculare, în
procesul de coagulare cât şi în hemostază prin receptori specifici aflaţi la suprafaţa
celulei, în procesul de cicatrizare.
Creşterea numărului de trombocite se numeşte trombocitoză, care poate fi
fiziologică (după menstruaţie, efort fizic, la altitudine, utilizarea de corticoizi,
extracte hepatice, adrenalina). Trombocitoza patologică apare în sindroame
mieloproliferative, leucemii, limfoame, după splenectomie, traumatism şi intervenţii
chirurgicale, hemoragii şi hemolize masive, neoplazii. Scăderea numărului de
trombocite se numeşte trombocitopenie şi este fiziologică la nou născut şi
premenstrual, patologică în afecţiuni numite diateze hemoragice. Trombocitopenia
se însoţeşte clinic de sindrom hemoragipar.
Studiul frotiului de sânge periferic

Este o metodă curentă de analiză morfologică a celulelor sanguine. Constă
în recoltarea celei de a-2 a picături de sânge după puncţionare, etalarea sa pe partea
centrală a unei lame speciale, care se acoperă cu o lamelă (Fig. 70) şi se examinează
imediat la microscop folosind coloraţii obişnuite şi speciale. Examinarea confirmă
numărătoarea făcută automat, analizează anomaliile de formă, mărime, structură,
detectează celule anormale etc. Frotiul de sânge periferic se face sistematic când
numărătoarea elementelor figurate este anormală.
188
Fig. 70. Tehnica executării frotiului de sânge periferic
(adaptat după http://www .scribd.com)
Analiza seriei roşii

Eritrocitul este o celulă anucleată, cu formă de disc biconcav, care conţine
un pigment roşu numit hemoglobină. Globulul roşu are rolul esenţial de a transporta
oxigenul (dar şi ionul H+ şi 1% din CO2) prin intermediul hemoglobinei precum şi
de menţinere a homeostaziei sanguine (asigură volumul sanguin, presiunea
osmotică, determină vâscozitatea sîngelui, reglează afinitatea Hb pentru oxigen, este
sursă de ATP esenţială în condiţii de anaerobioză, menţine echlibrul acidio-bazic
normal etc) (Fig. 71). Configuraţia particulară creşte suprafaţa funcţională a celulei
(de intrare şi ieşire a O2) şi îi conferă capacitatea de deformabilitate, necesară
traversării cu uşurinţă prin pereţii capilarelor. Eritrocitele prezintă proprietatea de a
se afla în suspensie în plasmă. Opusul acestei proprietăţi se numeşte sedimentare. În
practica clinică se măsoară prin viteza de sedimentare a hematiilor (VSH).
Fig. 71. Aspectul eritrocitului şi capacitatea de deformare la trecerea prin pereţii

capilarelor (după http://www.scribd.com)
Metoda permite şi aprecierea modificărilor de:

- mărime: microcitoză (eritrocite mici), macrocitoză (eritrocite mari),
megalocitoză (eritrocite cu talie foarte mare > 12 μ), inegalitate de mărime
(anizocitoză) (Fig. 72, Planşa III);
- formă (poikilocitoză): în formă de inel (anulocite în anemiile hipocrome),
modificări sugestive în anemii congenitale: eritrocite ovale (eliptocite), sferice
(sferocite), în formă de seceră (drepanocite), "în semn de tras la ţintă" (în
talasemii), acantocitoză (cu spiculi), fragmente de eritrocite (schizocite în
anemii hemolitice, expunerea eritrocitelor la traumatisme la pacienţi cu proteze
valvulare) etc (Fig. 73, Planşa III);
- culoare: palide (hipocrome), hipercrome, prezenţa eritrocitelor normocrome şi
hipocrome (anizocromie) etc;
189
- de conţinut (incluziuni patologice): corpi Heinz (în anemii congenitale, sau
după expunere la unele medicamente), corpi Jolly (în anemii megaloblastice,
talasemii), inele Cabot (în anemii severe regenerative) (Fig. 74, Planşa III).
În fine, pe frotiul de sânge periferic sunt depistate reticulocitele – eritrocite
tinere, anucleate, care mai conţin granulaţii specifice şi sunt eliberate de măduva
osoasă în circulaţie (Fig. 75, Planşa III).
Analiza seriei albe

Pe frotiul de sânge priferic se pot obţine informaţii cu privire la anomaliile
calitative ale celor 3 linii celulare prin comparaţie cu aspectul morfologic normal.
Granulocitul este un leucocit cu nucleu lobulat şi diverse granulaţii. În funcţie de
aceste granulaţii se diferenţiază cele 3 tipuri de granulocite – neutrofil, eozinofil,
bazofil. Limfocitul este un leucocit de talie variabilă, cu nucleu unic, rotund, mare şi
citoplasmă bazofilă, subţire. Monocitul este un leucocit de talie mare, cu nucleu de
aspect reniform şi citoplasmă cu granulaţii fine azurofile (Fig. 76, Planşa III).
Câteva exemple de anomalii ale seriei albe sunt:
- granulaţii de diferite tipuri, de ex. granulaţiile toxice din granulocite care apar în
reacţiile leucemoide şi permit diferenţierea de leucemia mieloidă cronică;
- devierea la stânga a seriei granulocitare adică apariţia în sângele periferic a
precursorilor medulari (de ex. metamielocit). Apare în infecţiile severe, sarcină
dar şi în leucemii cronice. În leucemiile acute apar elemente foarte tinere, ca
mieloblast sau limfoblast, promielocite (Fig. 77A, Planşa III);
- hipersegmentarea neutrofilelor sugestivă pentru anemia megaloblastică (Fig.
77B, Planşa III) sau neutrofile hipo-/agranulate în sindromul mielodisplazic;
- procente crescute de monocite, limfocite etc care pun problema leucemiilor de
diferite tipuri;
- celule modificate morfologic ca: umbre nucleare (limfocite lizate în leucemia
limfatică cronică), limfocite atipice (ceule mari asemănătoare monocitelor,
bazofile, cu granulaţii în infecţii severe bacteriene şi virale) sau celule păroase
în leucemia cu acelaşi nume (Fig. 77C, Planşa III), vacuolizări în citoplasmă
(infecţii, chimioterapie, boli hematologice sistemice), plasmocite în procente
crescute > 12% (recunoscute după nucleul excentric cu cromatină "în spiţă de
roată" în infecţii cronice, stări alergice, sarcoidoză, boli de colagen, mielom
multiplu, leucemia cu plasmocite etc) (Fig. 77D, Planşa III).
Analiza seriei plachetare

Plachetele sau trombocitele sunt cele mai mici elemente sanguine circulante
(< 2-4 μ). Sunt elemente anucleate, cu formă de disc aplatizat. Sunt considerate
fragmente din citoplasma precursorului medular numit megakariocit (Fig. 78,
Planşa III).
Anomaliile morfologice constau în modificări de dimensiune: trombocite foarte
mici (< 2 μ), mari (7-10 μ) sau megatrombocite (10-20 μ), apariţia de fragmente de
citoplasmă sau modificări de formă şi structură ca în trombocitopenie.
Puncţia sternală şi studiul frotiului medular

Puncţia sternală este cea mai simplă metodă şi mai rapidă metodă de
exploare a măduvei osoase. Locurile de elecţie pentru puncţie la adult sunt sternul
190
(Fig. 79), creasta iliacă şi apofizele vertebrale lombare. La copil este preferabilă
puncţionarea platoului tibial, a crestei iliace sau a calcaneului. Puncţia necesită un
ac special numit trocar, prevăzut cu mandren şi opritor reglabil pentru adaptaerea
lungimii de pătrundere.
Fig. 79. Tehnica puncţiei sternale (după http://www.scrigroup.com)
Aspiratul medular este etalat pe lamă şi examinat la microscop

(mielograma). Se urmăreşte evaluarea semicantitativă a celularităţii medulare,
depistarea celulelor anormale, studiul calitativ (descrierea morfologiei celulare). În
mod normal 2/3 din celule sunt reprezentate de elementele seriei granulocitare, iar
1/3 este formată din precursorii seriei eritrocitare (Fig. 80, Planşa III). Indicaţiile
puncţiei medulare sunt diagnosticul patologiei hematologice, dar şi realizarea de
examene particulare (cariotip, biologie moleculară, imunofenotipare, culturi etc).
În esenţă, frotiul medular este evaluat conform următoarelor criterii:
- celularitate: măduvă normocelulară, măduvă hipercelulară (în anemii
hemolitice, megaloblastice), măduvă hipocelulară (cu grunji rari/absenţi în
hipoplazia/aplazia medulară);
- eritropoieza: sunt evidenţiaţi precursorii celulari ai hematiei – proeritroblastul,
eritroblastul bazofil, eritroblastul policromatofil şi eritroblastul ortocromatofil.
Seria roşie este apreciată din punct de vedere cantitativ si calitativ. Raportul
granulo-eritroblastic (G/E) este de 2-4/1 la adultul normal, iar scăderea sa apare
în diferite tipuri de anemii. Raportul este inversat în anemiile regenerative
(posthemoragică/hemolitică);
- granulopoieza: precursorii granulocitari sunt mieloblastul, promielocitul,
mielocitul neutrofil/eozinofil/bazofil şi metamielocitul, care se găsesc alături de
formele mature nesegmentate şi segmentate neutrofile/eozinofile/bazofile.
Celulele mieloide constituie elementul predominant din maduvă, celulele
mature fiind cele mai numeroase. Un număr crescut de celule imature indică de
obicei un proces patologic;
- megakariopoieza: precursorii medulari ai plachetelor sunt megakarioblastul
megakariocitul bazofil, megakariocitul granular şi megakariocitul
191
trombocitogen. Megakariocitele sunt celule foarte mari şi constituie tipul celular
cel mai putin abundent din maduvă, de obicei < 1%;
- limfocitele prezente în măduvă sunt de obicei mici. Uneori pot apărea
plasmocite;
- monocitele din măduvă sunt identice cu cele din sângele periferic. Macrofagele
(histiocitele) medulare sunt celule mari, cu morfologie caracteristică;
- celulele non-hematopoietice care pot fi uneori observate pe frotiurile de măduvă
sunt: adipocite, celule stromale, celule reticulare, mastocite. În mod normal
aceste celule reprezintă < 1% din celularitatea medulară;
- celulele atipice pot fi reprezentate de celule blastice, celule mielomatoase,
limfomatoase sau celule neoplazice.
Alte metode
Sunt indicate în funcţie de patologia sugerată de metodele uzuale de
explorare.
Biopsia osteo-medulară este metoda ce permite examinarea măduvei osoase
după puncţie la nivelul crestei iliace anterioare sau laterale cu ajutorul trocarului.
Este indicată în caz de suspiciune a invaziei medulare de către o patologie iniţial
extramedulară, în care mielograma este insuficientă: bilanţul extensiei unui limfom,
urmărirea metastazelor medulare, pancitopenie cu măduvă săracă la mielogramă,
mielofibroză, suspiciunea de mielom multiplu.
Puncţia ganglionară este metoda de explorare a unui ganglion modificat
clinic. Conţinutul aspirat este examinat microscopic cu diverse coloraţii (frotiu).
Este indicată pentru examenul citologic în situaţii în care clinica şi celelalte
explorări nu tranşează diagnosticul. Are valoare orientativă, examenul de certitudine
este cel anatomo-patologic din biopsia ganglionară.
Studiul cariotipului şi examene derivate
Cariotipul reprezintă analiza microscopică a numărului şi structurii
cromozomilor (Fig. 81). Se realizează pe culturi celulare din măduva osoasă, sânge,
ganglioni, care sunt prelucrate după tehnici speciale. Este indicat pentru
diagnosticul leucemiei mieloide cronice (LMC), aprecierea prognosticului
hemopatiilor maligne. Metodele derivate de hibridizare aprofundează studiul
anomaliilor de cariotip.
Fig. 81. Aspectul unui cariotip 46, xx (după http://www.oni.escuelas.edu.ar)
192
Tehnicile de biologie moleculară sunt metode de fineţe, rapide, sensibile şi
specifice, facil de utilizat dacă există tehnologia necesară, care permit
studiul/extracţia ADN, ARN, de proteine. Indicaţiile sunt detectarea unor
mutaţii/anomalii cromozomiale, studiul clonelor celulare în afecţiuni ca LMC,
leucemii acute, precum şi urmărirea efectului terapiei.
Imunofenotiparea este o metodă de studiu a sângelui periferic sau a
măduvei hematogene care urmăreşte detecţia markerilor de suprafaţă şi
intracitoplasmatici (utilizează Ac monoclonali pentru diferiţi markeri, tipuri celulare
etc). Este indicată în aplazia medulară, anumite tipuri de anemii, citopenii
neexplicate etc.
Studiile izotopice au indicaţii diverse: măsurarea duratei de viaţă a
eritrocitelor, a plachetelor, măsurarea volumului total al globulelor roşii şi a
volumului plasmatic indicată în diagnosticul policitemiei vera etc.
Investigaţiile speciale în anemii sunt destinate studiului cauzei şi
mecanismului anemiei: metabolismul fierului, al vitaminei B12, şi acidului folic,
evidenţierea hemolizei patologice (testul fragilităţii osmotice, electroforeza Hb,
testul Coombs etc).
Investigarea funcţională a granulocitelor urmăreşte testarea in vitro a
funcţiei de fagocitoză.
Explorarea hemostazei
Hemostaza reprezintă ansamblul mecanismelor care se opun sângerărilor
(coagularea) sau formării de tromboze spontane (fibrinoliza). Procesul asigură şi
repararea completă a vasului afectat şi angiogeneza. În hemostază intervin 3
elemente: peretele vascular, plachetele sanguine şi factorii plasmatici. De aceea se
consideră că hemostaza se desfăşoară în 3 timpi: vascular (parietal), plachetar şi
plasmatic (cascada coagulării). Primii 2 timpi constituie hemostaza imediată
(primară) care duce la formarea trombului alb plachetar după activarea, adeziunea şi
agregarea plachetelor. Timpul plasmatic (hemostaza tardivă) reprezintă coagularea
propiu-zisă şi duce la constituirea trombului fibrino-plachetar şi stabilizarea fibrinei.
Explorarea hemostazei se poate face global sau prin evaluarea separată a
timpului vasculo-plachetar şi a coagulării.
Hemostaza primară este evaluată prin:

- teste de rutină: numărătoarea trombocitelor şi determinarea timpului de
sângerare.
Timpul de sângerare măsoară durata necesară hemostazei. Valorile normale
diferă în funcţia de tehnica folosită: testul Duke – înţeparea pulpei degetului sau
lobulului urechii (2 – 4 minute); testul Ivy – incizie pe faţa anterioară a antebraţului sub
o presiune constantă de 40 mmHg obţinută cu manşonul de tensiometru, şi
cronometrarea timpului necesar hemostazei (4 – 10 minute).
Explorarea vasculară cercetează rezistenţa şi permeabilitatea vasului
sanguin. O metodă uzuală este proba Rumpell-Leed care utilizează manşeta de
tensiometru, gonflată la 100 mmHg timp de 10 minute. În mod normal pe o
suprafaţă cu diametrul de 5 cm apar cel mult 10 peteşii cutanate.
193
- teste speciale: determinarea factorului von Willebrand, evaluarea agregării pla-
chetare şi a activării plachetare).
Coagularea este evaluată prin:
- teste de rutină: timpul parţial de tromboplastină, timpul de protrombină,
indicele Quick (timpul de protrombină al pacientului raportat la un martor
normal), INR (International Normalized Ratio – raportul timpului de
protrombină al pacientului faţă de martor, înmulţit cu un indice de sensibilitate),
timpul de trombină.
Timpul de protrombină se recoltează pe citrat, valoarea normală este 80 –
100%.
Timpul parţial de tromboplastină reprezintă timpul de recalcificare al
plasmei săracă în trombocite cu suspensie de cefalină (tromboplastină parţială).
Valorile normale sunt 70-110 secunde.
- teste speciale: de explorare a diverşilor factori ai coagulării, teste de evaluare a
fibrinolizei etc.
Noi perspective de abordare diagnostică neinvazivă sau minim invazivă

Evaluarea rapidă, eficientă și cât mai puțin invazivă a diferiților parametri
hematologici a reprezentat un dintotdeauna un deziderat, mai ales pentru abordarea
în ambulator. De exemplu, recent a fost validat un test combinat, pentru anemie și
siclemie, putând deveni un nou instrument vital pentru detectarea și gestionarea
acestor patologii în medii cu resurse financiare scăzute, în care incidența siclemiei
este ridicată, multe cazuri rămânând adesea nediagnosticate. Prin această nouă
tehnologie diagnostică s-au evaluat cu succes 46 de pacienți, prezentând 100%
sensibilitate și peste 92,3% specificitate pentru anemie, dublată de o specificitate de
100% pentru variantele patologice de hemoglobină.
O altă direcție este dată de integrarea tot mai frecventă a dispozitivelor
smart, fie că este vorba de telefoane mobile sau ceasuri portabile. Acestea deja si-au
găsit o mare aplicabilitate în monitorizarea unor parametri de bază (frecvența
cardiacă, ritmul cardiac, mai nou chiar tensiunea arterială și saturația în oxigen).
Noile aplicații disponibile oferă și suport pentru o platformă de citometrie compactă
și cost-eficientă, cu instalare directă pe telefonul mobil, foarte utilă pentru
măsurarea densității eritrocitare și leucocitare, precum și a concentrației de
hemoglobină din mini-probele de sînge. Imaginile fluorescente ale probelor de
sânge sunt capturate folosind camerele foto ale telefonului mobil și sunt procesate
rapid printr-o aplicație inteligentă dezvoltată personalizat care rulează pe telefon
pentru numărarea celulelor sanguine și determinarea densității hemoglobinei.
Performanța diagnostică a acestei platforme de pe smartphone a fost evaluată și s-a
remarcat prin rezultate comparabile cu un analizor standard de hematologie
fundamentală. Rezultatele testelor pot fi stocate fie în memoria telefonului mobil,
fie transmise către un server central, oferind oportunități de diagnostic de la distanță
chiar și în zonele dificile sau cu acces deficitar la servicii medicale.
194
ANEMII
Viviana Onofrei
Definiţie
Anemia este starea patologică definită prin reducerea Hb sub valorile
normale corespunzătoare vârstei şi sexului.
IMPORTANT! Concentraţia de Hb este criteriul esenţial de diagnostic,
deoarece este unitatea funcţională a hematiei. Scăderea Hb se poate însoţi de
scăderea Ht şi/sau a numărului de eritrocite/mm3.
Clasificarea anemiilor
Există mai multe criterii: morfologic, funcţional, etiopatogenic.
Clasificarea morfologică se bazează pe indicii eritrocitari (Tabelul 11).
Morfologie Tipul anemiei Mecanism producere

Anemie normocitară, Anemia aplastică Eritropieză insuficientă
normocromă
Anemia posthemoragică Hemoragii acute
(VEM, HEM, CHEM acută
au valori normale) Distrugerea prematură a
Anemia hemolitică eritrocitelor
Anemia din inflamaţii Infecţii cronice, afecţiuni

cronice (majoritatea inflamatorii, maligne
cazurilor)
Anemie macrocitară, Anemia prin carenţă de Carenţa de vitamină B12
hipercromă vitamina B12
Carenţa de acid folic
(VEM, HEM, CHEM Anemia prin carenţă de acid
au valori crescute) folic
Anemie microcitară, Anemia feriprivă Deficit de fier
hipocromă
Anemia sideroblastică Captare defectuoasă de
(HEM, VEM, CHEM Fe de către eritroblaşti,
au valori scăzute) sinteză defectuoasă de
porforine şi hem
Talasemia
Sinteza defectuoasă a
lanţurilor α sau ß-globine
Tabelul 11. Clasificarea morfologică a anemiilor
Clasificarea funcţională se bazează pe evaluarea capacităţii de regenerare a

măduvei hematopoietice, cuantificată prin producţia de reticulocite. În funcţie de
acest criteriu anemiile sunt: regenerative (hemolitice, posthemoragică acută etc) şi
aregenerative (anemii aplastice, din boli endocrine, infecţii cronice, BCR etc).
195
Clasificarea etiopatogenică (Heilmeyer):
- prin scăderea producţiei de eritrocite (tulburări în formarea globulului roşu).
În mod normal trebuie să existe materialele de construcţie necesare (fier,
proteine, aminoacizi), biocatalizatori (acizi nucleici, vitamina B12, acid folic),
măduva osoasă trebuie să fie integră anatomic şi funcţional, să existe
eritropoietină (deficit în BCR, ciroza hepatică etc).
 tulburarea proliferării şi diferenţierii celulelor stem (anemia aplastică, din
boli endocrine, BCR);
 tulburarea proliferării şi maturării celulelor diferenţiate (anemii prin deficit
de vitamină B12 şi acid folic, anemia feriprivă, talasemii, anemii
nutriţionale, din boli cronice etc).
- prin creşterea distrucţiei eritrocitare sau pierderi excesive
 hemoliză – anemii hemolitice (toate tipurile);
 anemii posthemoragice acute.
- mecanism mixt (anemia din neoplazii, ciroza hepatică, BCR etc).
Fiziopatologie
Scăderea concentraţiei de Hb reduce capacitatea hematiei de a transporta
oxigenul către ţesuturi, ceea ce determină hipoxie. Urmarea este declanşarea unor
mecanisme compensatorii la nivel celular şi consecinţe clinice. Manifestările depind
de:
- nivelul Hb (ex. scăderea < 10 g% este foarte rar simptomatică);
- modul de instalare a anemiei – progresiv (bine tolerată) sau acut (manifestări
zgomotoase);
- starea anterioară a aparatelor şi sistemelor.
De exemplu, scăderea Hb < 7 g% poate fi asimptomatică dacă apare pe un
organism sănătos şi se instalează progresiv, sau poate determina manifestări de
insuficienţă cardiacă acută, sindrom confuzional/comă, sindrom coronarian acut etc
la un pacient cu afectare preexistentă sau dacă se instalează brutal.
Tablou clinic
Simptomele şi semnele sunt generale şi specifice tipului de anemie.
Manifestările clinice generale sunt determinate de:
- hipoxie: paloarea tegumentelor şi mucoaselor, astenie, vertij, cefalee, tinitus,
slăbiciune musculară, tulburări digestive, scăderea randamentului intelectual,
scăderea capacităţii de concentrare şi a atenţiei, simptome funcţionale de organ
în afectarea preexistentă (durere anginoasă, claudicaţie intermitentă sau durere
de repaus, ameţeli, confuzie etc);
Notă! Paloarea se apreciază mai bine la nivelul mucoaselor. Un semn fidel
de anemie cu Hb < 7 g% este paloarea pliurilor palmare. Necesită diferenţierea de
paloarea pseudoanemică prin pigmentaţie redusă a persoanelor cu ten alb,
vasoconstricţia periferică din stările de şoc, infiltraţia edematoasă din mixedem,
sindrom nefrotic.
- mecanismele de adaptare a organismului: dispnee de diferite grade cu polipnee,
tahicardie, sufluri sistolice, edeme, subfebrilitate etc;
196
- agravarea afecţiunilor preexistente, predominant bolile cardiovasculare şi ale
rinichiului (insuficienţă cardiacă acută, angină pectorală sau sindrom coronarian
acut, tulburări de ritm, agravarea bolii arteriale periferice sau a statusului
cerebrovascular, precipitarea unei IRA).
Manifestări clinice sugestive pentru substratul etiopatogenic:
- anemii hemolitice: icter, splenomegalie, urini hipercrome; litiază biliară, ulcere
de gambă, modificări ale scheletului, deficit de creştere etc în formele
congenitale;
- anemii aplastice: purpură, splenomegalie etc;
- anemia feriprivă: tulburări trofice ale fanerelor, ragade ale comisurilor, glosită;
- anemia prin deficit de vitamina B12: tulburări neurologice, gastrită, glosită,
vitiligo, încărunţire precoce.
Etapele de diagnostic în anemii

Pentru un diagnostic complet, planul de explorări trebuie să răspundă
succesiv la următoarele probleme (Fig. 82):
- există anemie? Necesită confirmare prin hemogramă.
- Notă! Evaluarea unei anemii obligă la analiza tuturor seriilor sanguine.
Leucocitele şi plachetele pot avea comportament variabil în funcţie de tipul de
anemie.
- care este tipul de anemie? Necesită calculul indicilor eritrocitari;
- caracterul regenerativ sau aregenerativ? Necesită evaluarea reticulocitelor;
- care este substratul etiopatogenic (deficit de fier, de vitamina B12, acid folic,
hemoliză, distrucţie centrală etc)? Necesită investigaţii specifice care vor fi
orientate şi de datele de anamneză, tabloul clinic, informaţiile din etapele
anterioare. Anamneza dă informaţii despre momentul şi modul debutului,
manifestări de debut (hemoragii, infecţii, expunere la diverse toxice etc) sau
asociate (icter, purpură, sindrom de malabsorbţie, semne ale altor afecţiuni),
tratamente anterioare, antecedente heredocolaterale, obiceiuri alimentare etc.
Plan de explorări
- examen complet sânge periferic ± frotiu (după caz);
- puncţie medulară (după caz);
- explorări biochimice în funcţie de mecanismul suspicionat:
 dozare fier seric, capacitate totală de legare a Fe etc;
 dozare vitamina B12, acid folic;
 determinare urobilinogen, stercobilinogen, haptoglobină, bilirubină;
 teste de hemoliză, inclusiv teste imunologice (ex. test Coombs, Ac
antieritrocitari).
- alte explorări în funcţie de cauză, de exemplu investigarea radiologică şi
endoscopică a tubului digestiv, evaluarea unui sindrom hemoragipar, căutarea
unei neoplazii, boli de sistem etc.
197
Fig. 82. Algoritm de abordare practică a anemiilor
Reguli generale de tratament

Diagnosticul precede terapia. Altfel spus, regula de aur este următoarea:
prezenţa unei anemii trebuie să fie urmată sistematic de căutarea unei cauze, înainte
de iniţierea tratamentului.
Se administrează întotdeauna numai ce lipseşte, adică se aplică tratament de
substituţie.
Eradicarea cauzei va conduce la succesul terapiei. Cu alte cuvinte,
tratamentul de substituţie este în acelaşi timp şi probă terapeutică.
ANEMIA FERIPRIVĂ
Este o anemie prin diseritropoieză (scăderea sintezei de hemoglobină)
secundară deficitului cronic de fier (Fe) din organism.
Carenţa de Fe este cea mai frecventă tulburare nutriţională la nivel mondial.
1/3-1/6 din persoanele cu carenţă de Fe au anemie secundară. Incidenţa şi
prevalenţa diferă în funcţie de vârstă, sex, statut socio-economic. Astfel, anemia
feriprivă este mai frecventă la femei comparativ cu bărbaţii, vârful de incidenţă este
198
la femeile gravide şi la copii. Afecţiunea este de două ori mai frecventă în ţările în
curs de dezvoltare comparativ cu ţările dezvoltate.
Etiopatogenie
Necesarul de Fe al organismului diferă în funcţie de vârstă şi este asigurat
prin aport alimentar, cu excepţia sugarului în primele 4-6 luni, care foloseşte Fe din
rezerve. Alimentele bogate în fier sunt: ficat, carne, scoici, ouă, în timp ce cerealele,
legumele (inclusive spanacul!), laptele de mamă sunt surse sărace. Necesarul zilnic
este de 8-10 mg.
Absorbţia Fe se face în proporţie de 10-20% la nivelul întregului intestin
subţire (preferenţial în duoden şi prima jumătate a jejunului) şi este favorizată de
sucul gastric, bilă, sucul pancreatic. Alimentele care conţin acid ascorbic, lactoză,
fructoză cresc absorbţia fierului, în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi,
oxalaţi scad absorbţia sa.
De la nivel intestinal, fierul este transportat fie spre eritroblaşti (măduva
hematopoietică – 80%), fie spre depozite (20%) de către transferină (siderofilină).
Fe transportat spre eritroblaşi este utilizat în mare parte pentru sinteza hemului din
Hb, mioglobină şi enzime celulare. Restul este stocat în depozite sub formă de
feritină şi utilizat prompt în funcţie de nevoile celulei. Eritroblaşii care conţin
granule de feritină se numesc sideroblaşti (normal 50% din eritroblaşti). Feritina
este şi forma de depozit la nivelul macrofagelor din ficat, splină, măduva
hematopoeitică. O altă formă de depozit a Fe este în macrofagele tisulare unde
rămâne stocat sub formă de hemosiderină. Spre deosebire de Fe depozitat de feritină
care este rapid returnat în plasmă la nevoie, hemosiderina reprezintă depozitul de
rezervă al organismului, de unde Fe este dificil eliberat. O sursă endogenă de Fe
este cel rezultat din distrucţia eritrocitelor îmbătrânite şi scindarea moleculei hem,
care este este reutilizat pentru o nouă sinteză de hem, restul este stocat.
O cantitate mică (1-1,5 mg) de Fe se pierde zilnic prin urină, scaun,
descuamarea tegumentelor. În cursul ciclului menstrual se pierd suplimentar, lunar,
5-10 mg de Fe. Sarcina şi lactaţia cresc eliminarea de Fe.
Fe este esenţial pentru sinteza Hb, de unde rezultă că în cazul deficitului
cronic producţia de Hb va fi deficitară. Se produce o oprire din creşterea hematiei
din cauza încărcării reduse cu Hb. Hematia va fi mică şi ulterior palidă.
Anterior producerii anemiei, organismul compensează deficitul de Fe prin
consumul rezervelor. Rezultă scăderea feritinei, creşterea capacităţii de legare a Fe
de către transferină (este absorbit mai mult Fe în intestin). Al doilea pas este
scăderea concentraţiei Fe circulant (sideremia), apoi apare anemia şi în final
manifestările clinice.
Ţesuturile care au necesar crescut de Fe (fanerele, pielea, muşchiul) vor
avea carenţe profunde cu consecinţe clinice.
Cauzele deficitului de Fe pot fi sistematizate astfel:
- deficit de aport prin alimentaţie necorespunzătoare cantitativ şi/sau calitativ în
caz de dietă, malnutriţie sau nutriţie parenterală prelungită;
- deficit de absorbţie în afecţiunile cu aclorhidrie (gastrita atrofică, gastrita cu
Helicobacter pylori, rezecţia gastrică) sau afecţiunile intestinului subţire
(rezecţii întinse, malabsorbţia pură de Fe, maladia celiacă);
199
- necesităţi crescute în perioadele de creştere, sarcină, lactaţie, consum crescut de
către paraziţi intestinali;
- pierderi excesive prin hemoragii repetate la nivelul oricărui aparat sau sistem,
dializa etc.
Notă! Cele mai frecvente cauze de sângerare sunt cele digestive la bărbat şi
genitale la femeie. Cauzele de sângerare dificil de recunoscut sunt cele pe care
pacientul le ignoră: menoragii, sângerări hemoroidale, epistaxis, hemoragii oculte
digestive (atenţie la medicamente ca AINS sau blocantele canalelor de calciu).
Tablou clinic
Manifestările clinice în anemia feriprivă sunt:
- sindromul anemic exprimat prin simptome şi semne generale, cu menţiunea că
paloarea tegumentară are aspect uşor translucid (paloare de alabastru);
- sindromul tisular feripriv cu simptome şi semne determinate de lipsa Fe în
ţesuturi şi nu de hipoxie. Acestea preced sindromul anemic şi determină:
 modificări particulare la nivelul tegumentelor şi mucoaselor: ragade
(fisurile) ale comisurilor (Fig. 83A, Planşa III), glosita Hunter – limba
roşie, depapilată, însoţită de usturimi, modificarea mucoasei esofagiene,
disfagie. Asocierea disfagie + stomatita angular (ragade) + glosita
realizează triada caracteristică deficitul de Fe (sindromul Patterson-Kelly).
La nivelul mucoasei tubului digestiv apare gastrita atrofică cu aclorhidrie
secundară, atrofia mucoasei intestinale cu malabsorbţie pentru lipide,
vitamina A, anumite glucide;
 modificări particulare ale fanerelor: unghii plate (platonichie) sau scobite,
"în linguriţă" (koilonichie - Fig. 83B, Planşa III), cu striuri evidente,
ondulate, friabile; păr friabil, lipsit de strălucire, cade uşor, creşte greu;
 scăderea capacităţii de apărare antiinfecţioasă (susceptibilitate la infecţii,
subfebrilitate);
 sindromul pica – tendinţa la ingestia de pământ, în special argilă, gheaţă,
apret, cărămidă;
 scăderea toleranţei la efort, a performanţelor fizice şi şcolare, iritabilitate,
tulburări de atenţie şi memorie;
 tulburări neuro-psihice;
 tulburări de creştere ponderală şi staturală (nanism);
 manifestări cardiovasculare: tahicardie, creşterea volumului plasmatic;
 hepatoslenomegalie, rar depigmentări cutanate.
- ± simptome şi semne determinate de afecţiunea cauzală.
Hemoleucograma evidenţiază anemie hipocromă, microcitară,
aregenerativă. Leucocitele şi trombocitele sunt normale. Dacă anemia persistă se
poate instala leuco- şi trombocitopenia. Anemia feriprivă însoţită de trombocitoză
uşoară atrage atenţia asupra unei sângerări.
Frotiul de sânge periferic confirmă hipocromia şi microcitoza, hematii cu
aspect de inel (anulocite) şi "în semn de tras la ţintă", se asociază anizocitoza şi
poikilocitoza (Fig. 84, Planşa III).
200
Frotiul medular nu este în general necesar pentru diagnostic. Confirmă
carenţa de fier prin apariţia eritroblaştilor cu aspect zrenţuiţi, scăderea procentului
de sideroblaşti şi scăderea depozitelor de Fe din macrofage (coloraţii speciale) –
criteriul cel mai sigur pentru diagnostic (Fig. 85, Planşa III).
Studiul metabolismului fierului utilizează markeri biochimici:
- sideremia (Fe seric) – cu valori scăzute;
- Fe din depozite: feritina scăzută – markerul cel mai precoce, se corecteză cel
mai tardiv după tratament;
- transferina plasmatică apreciată prin saturaţia transferinei (scăzută) şi
capacitatea totală de legare a Fe (CTLF) care este crescută. Altfel spus în
anemia feriprivă transferina este avidă de fier.
Testele etiologice sunt adresate evidenţierii cauzei deficitului de Fe. Sunt
obligatorii pentru diagnosticul complet de anemie feriprivă.
Anemia feriprivă necesită deiferenţeirea de alte anemii hipocrome: anemii
inflamatorii, tlasemie, anemie sideroblastică (deficit de utilizare a Fe) etc. Se
utlizează markerii biochimici uzuali şi frotiul medular. Pot fi adăugate teste
specifice tipurilor de anemie (ex. electroforeza Hb în talasemie).
Profilaxia cuprinde asigurarea aportului adecvat de Fe pentru acoperirea
nevoilor organismului, controlul afecţiunilor cu sângerare potenţială.
La grupele de populaţie cu risc se administrează terapie profilactică cu Fe:
persoane asistate social, gravide cu Hb < 11 g%, donatori de sânge, pacienţi cu
tratament anticoagulant sau antiplachetar cronic, vârstnici sub terapie cu blocante
ale canalelor de calciu, pacienţi rezecaţi gastric.
Tratamentul curativ constă în substituţia cu preparate de fier (terapie
marţială). Administrarea se poate face pe cale orală sau parenterală.
Tratamentul oral este întotdeauna preferat. Preparatele utilizate trebuie să
conţină Fe feros (singura care se absoarbe) în doză suficientă, să se descompună
uşor în mediul gastric. Doza zilnică necesară este de 150-200 mg. Administrarea se
face imediat după masă sau în timpul mesei (din cauza iritaţiei gastrice). Câteva din
preparatele utilizate sunt Glubifer, Sorbifer, Ferrogradumet. Doza variază în funcţie
de preparat, respectiv cu cantitatea de Fe conţinută/tabletă. Durata tratamentului este
până la normalizarea valorilor Hb şi obligatoriu încă 6 luni pentru refacerea
depozitelor. Efectele secundare cele mai frecvente sunt: gust metalic, cefalee, vertij,
epigastralgii, pirozis, greţuri, constipaţie sau diaree, coloraţia negru-cenuşie a
materiilor fecale (! pacientul trebuie informat pentru a se evita confuzia cu melena).
Tratamentul parenteral este indicat de excepţie din cauza riscurilor majore
în cazul necomplianţei la tratament oral, persistenţa sângerării cronice în afecţiuni
cu tratament etiologic precar (neoplazii, boala Rendu-Osler etc) sau HDS recente,
sindrom de malabsorbţie, tulburări digestive severe. Preparatele sunt disponibile
pentru uz intravenos sau intramuscular (Fier Polimaltozat, Venofer). Indiferent de
calea de administrare este necesar testul de hipersensibilitate şi urmărirea reacţiei
timp de două ore, deşi reacţii alergice pot apărea şi în zilele 7-22 de tratament.
201
Efectele adverse sunt: şoc anafilactic, sarcoame la locul de injectare, modificări de
culoare a tegumentului etc.
Răspunsul la terapia marţială apare clinic la 48-72 de ore prin ameliorarea
stării generale şi creşterea apetitului. La 7-10 zile se produce criza reticulocitară
(creşterea numărului de reticulocite ca semn de eficienţă a terapiei), Hb se
normalizează cu 1 g/săptămână. Semnele sindromului tisular se ameliorează lent şi
progresiv în 3-6- luni de tratament.
Tratamentul asociat constă în preparate de acid folic la gravide în ultimul
trimestru de sarcină, iar în gastritele cu aclorhidrie acidifierea mediului gastric cu
vitamina C per os sau Acidopeps.
Transfuziile (de preferat masă eritrocitară izogrup, izoRh) sunt indicate în
anemiile care sunt prost tolerate din cauza comorbidităţilor severe cardiovasculare
sau renale (Hb < 7 g%) şi în anemii severe (Hb < 4-5 g%). Durata tratamentului va
fi până la amelioare şi nu până la corectarea anemiei.
ANEMII MEGALOBLASTICE
Definiţie
Anemii de origine centrală determinate de tulburarea diviziunii şi maturării
celulare ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici.
Sunt în mare parte cauzate de deficitul de vitamina B12 sau acid folic (peste
95% din cazuri), mai rar de deficitul de acid ascorbic, tocoferol, tiamină.
ANEMII PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12
Definiţie
Anemii megaloblastice de tip central determinate de deficitul absolut sau
relativ de vitamina B12.
Etiopatogenie
Cauzele deficitului de vitamina B12 sunt:
- deficit de aport în caz de dietă exclusiv vegetariană, fără produse lactate şi ouă,
alcoolism cronic, carenţe alimentare persistente;
- deficit de absorbţie prin deficit congenital sau dobândit de factor intrinsec;
- utilizare inadecvată în caz de boli cronice hepatice şi renale, medicaţie care
antagonizează efectele vitaminei B12, deficite enzimatice etc;
- necesităţi crescute în sarcină, neoplazii, parazitoze, hipertiroidie etc;
- eliminare crescută în malabsorbţie, afecţiuni hepatice şi renale.
Frecvent cauzele se pot asocia, dar unul din factori are rol predominant în
producerea anemiei.
Vitamina B12 se numeşte şi cobalamină şi are structură asemănătoare
hemului din Hb. Spre deosebire de hem care are ca element central fierul, vitamina
B12 are cobalt. În organism există doi compuşi fiziologici ai vitaminei B12 care
participă la sinteza de ADN, respectiv sinteza de mielină.
Deficitul de vitamina B12 va duce implicit la tulburări în sinteza ADN.
Celulele cu înlocuire rapidă ca celulele sanguine, nervoase şi ale tubului digestiv nu
202
se pot regenera în mod normal şi apar consecinţe clinice. Astfel, eritroblastul nu
poate parcurge numărul de diviziuni normale în timp ce sinteza de Hb este normală.
Predomină celulele tinere în toate seriile sanguine, cu talie mare, cu nucleu mare,
înmugurit şi citoplasmă redusă, hipersegmentarea seriilor albă şi megacariocitară
(megacariocite "în explozie"). Concomitent are loc distrucţie intramedulară crescută
(hemoliză). La nivelul sistemului nervos nu are loc mielinizarea corectă, ceea ce
duce la apariţia tulburărilor neurologice.
Sursele de vitamina B12 sunt doar cele provenite din alimentaţie.
Alimentele bogate în B12 sunt ficatul, carnea, ouăle, laptele şi produsele lactate.
Organismul uman are mecanisme eficiente de economisire a vitaminei, depozitul
fiind de 2000-5000γ. Necesarul zilnic de B12 este de 2 γ. În consecinţă, în prezenţa
deficitului de B12 anemia apare după ani de zile.
Absorbţia de B12 are loc după cuplarea cu factorul intrinsec, o proteină
secretată de celulele parietale fundice şi ale corpului gastric. De aici complexul este
transportat la nivelul ileonului unde celulele înglobează complexul vitamină B12-
factor intrinsec, ulterior B12 se cuplează cu o nouă proteină şi trece în plasmă şi
ţesuturi unde este absorbită.
Anemia Addison-Biermer
Definiţie, clasificare, epidemiologie

Este anemia megaloblastică determinată de deficitul de factor intrinsec.
Denumirea clasică era de anemie pernicioasă din cauza prognosticului şi evoluţiei
nefavorabile.
Există două forme de anemie Biemer:
- congenitală (rar întâlnită) în care există un defect genetic care constă în
toleranţă imună scăzută faţă de celulele epiteliului gastric şi apariţia de
anticorpi sub influenţa unor factori supraadăugaţi. Rezultă deficit de factor
intrinsec. Se postulează că autoagresiunea imună este favorizată de factorii
etiologici ai gastritei atrofice (rezecţia gastrică, deficienţe nutritive,
alimente cu temperaturi crescute, administrarea de lungă durată a
inhibitorilor H2, boli endocrine etc), leziunea caracteristică, definitorie
pentru boală. De menţionat că în anemia Biermer se decelează şi alte tipuri
de Ac atât la pacient cât şi la rude, precum şi anomalii ale imunităţii
celulare;
- dobândită – forma cea mai frecventă, secundară patologiei gastrice asociate
cu deficitul sau absenţa de factor intrinsec.
Anemia Biermer este mai frecventă la populaţia nordică, la femei, incidenţa
creşte cu vârsta. Este descris şi un portret robot al persoanelor cu anemie Biermer:
pacient de rasă nordică, predominant de sex feminin, cu hipertelorism, păr blond şi
albit precoce, infiltrat, uşor obez, care asociază afecţiuni autoimune (tiroidită,
vitiligo, diabet etc).
Tablou clinic
Se caracterizează prin triada: sindrom anemic + sindrom digestiv + sindrom
neurologic.
203
Sindromul anemic are următoarele paticularităţi: paloare cu tentă gălbuie
din cauza subicterului sclero-tegumentar asociat, pacientul are aspect infiltrat, apar
splenomegalie, zone de hiperpigmentare asociate cu vitiligo, modificări ale
fanerelor similare cu cele din anemia feriprivă, părul albeşte precoce.
Sindromul digestiv se manifestă prin diminuarea apetitului până la anorexie
totală, dezgust pentru carne, disfagie, limbă roşie, depapilată, dureroasă, cu arsuri,
dureri faringiene şi epigastrice, senzaţie de plenitudine gastrică, vărsături cu gust
fad, diaree.
Sindromul neurologic se manifestă prin neuropatie periferică (senzaţia de
"mers pe ace" sau "pe pernuţe", nesiguranţă la mers) şi semne ale afectării medulare
(mers spastic, ataxie, sindrom pseudotabetic sau piramidal, poate evolua spre para-
plegie). Se asociază tulburări psihice, frecvent etichetate ca boli organice (sindrom
depresiv sau maniacal, stări paranoide, schizofrenie) şi spitalizate ani de zile
înaintea diagnosticului.
Hemoleucograma evidenţiază pancitopenie, adică scăderea numărului de
elemente figurate la nivelul celor 3 serii sanguine, însoţită de reticulocite scăzute.
Anemia este macrocitară hipercromă.
Frotiul de sânge periferic confirmă macro-megalocitoza şi hipercromia
(hematii de talie mare, bine încărcate cu Hb), apare anizo-poikilocitoză şi
ovalocitoză, precum şi hematii cu diverse granulaţii (inele Cabot, corpi Jolly). PMN
neutrofile au nucleu hipersegmentat (Fig. 86A, Planşa III), plachetele sunt inegale.
Puncţia sternală este obligatorie. Frotiul medular are aspect particular de
"măduvă albastră" din cauza predominanţei celulelor tinere cu citoplasmă intens
bazofilă şi talie mare (Fig. 86B, Planşa III).
Teste biochimice
- care reflectă hemoliza intramedulară – creşterea bilirubinei indirecte, Fe seric
uşor crescut, durata de viaţă a hematiei moderat redusă, LDH crescut;
- determinarea acidităţii gastrice (bazale şi după stimulare) relevă aciditate nulă în
anemia Biermer a adultului;
- concentraţia serică de vitamina B12 scăzută.
Teste specifice
- absenţa factorului intrinsec, prezenţa Ac specifici;
- testul de absorbţie a vitaminei B12 marcată radioactiv cu cobalt (testul
Schilling) care arată că absorbţia orală este foarte redusă, dar se corectează după
administrarea concomitentă de factor intrinsec;
- proba terapeutică;
- endoscopia digestivă superioară obligatorie pentru evidenţierea gastritei atrofice
cu risc crescut de cancer gastric.
Este necesară excluderea altor cauze de anemie megaloblastică, în primul
rând deficienţa de acid folic.
Este necesară diferenţierea anemiei Biermer de alte anemii prin deficit de
B12 numite anemii parabiermeriene (în malabsorbţie, infestarea cu botriocephal, în
caz de aport alimentar scăzut, consum crescut etc).
204
IMPORTANT! O anemie megaloblastică parabiermeriană trebuie să ridice
problema unei neoplazii oculte. Nu orice anemie megaloblastică este anemie
Biermer.
Profilaxia se va adresa corecţiei factorilor favorizanţi şi screening la
categoriile la risc.
Tratamentul curativ este substituţie cu vitamina B12 administrată
parenteral. Există mai multe scheme de tratament, importantă este respectarea
câtorva reguli:
- administrare obligatorie parenterală;
- doză mare de atac în anemia cu manifestări neurologice;
- tratamentul durează toată viaţa, cu doza de întreţienere de 100 γ i.m. (2
fiole/lună);
- în mod excepţional administrarea va fi orală (reacţii alergice, refuzul
pacientului);
- este necesar tratament asociat cu:
 acid folic (2 cp/zi) de la iniţierea tratamentului cu B12 până la corecţia
valorilor Hb;
 preparate de Fe oral imediat după criza reticulocitară timp de 6 luni din
momentul când Hb are valori normale;
 KCl pe cale orală (1,5 g/zi) din cauza hipopotasemiei asociate formării
celulare intense. La pacientţii cu afecţiuni cardiovasculare există risc de
tulburări de ritm şi de conducere severe, dezechilibre ale tranzitului
intestinal.
Răspunsul la tratament este rapid hematologic, la 5-7 zile se produce criza
reticulocitară concomitent cu normalizarea globulelor albe şi trombocitelor. Hb se
normalizează în 4-6 săptămâni (1g/săptămână). Cel mai tardiv dispar tulburările
psihice şi cele neurologice (6-10 luni).
Notă! Gastrita atrofică persistă deoarece persistă deficitul de factor
intrinsec. De aceea urmărirea prin EDS se face periodic.
Transfuziile (de preferat masă eritrocitară) se administrează când există
comorbidităţi severe pentru ameliorarea afecţiunilor în cauză şi nu pentru corecţia
Hb. Concomitent se administrează tratamentul de substituţie.
Tratamentul afecţiunilor autoimune este necesar dacă acestea coexistă
(diabet zaharat, tiroidită, insuficienţă medulo-/corticosuprarenaliană, miocardita
etc).
Dieta echilibrată va include obligatoriu proteine de origine animală şi
vegetale.
ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC
Definiţie
Anemie centrală megaloblastică prin diseritropoieză secundară deficitului
de sinteză a ADN determinat de carenţa în acid folic.
205
Etiopatogenie
Cauzele carenţei de acid folic sunt:
- deficit de aport în caz de alimentaţie precară la asistaţii social, bătrâni, nutriţie
parenterală, la alcoolici;
- deficit de absorbţie în rezecţii gastrice şi intestinale întinse, by-pass intestinal,
hipotiroidie, administrare de anticonvulsivante, contraceptive orale;
- eliminare crescută în bolile inflamatorii ale intestinului, hipotiroidie etc;
- necesităţi crecute în sarcină, parazitoze, anemii hemolitice, neoplazii etc;
- utilizare deficitară în afecţiuni hepatice cronice, utilizarea antagoniştilor de acid
folic etc.
Sursele alimentare de acid folic sunt: ficat, legume cu frunze verzi (spanac,
broccoli etc). Acidul folic se distruge prin preparare termică.
Rezerva de acid folic a organismului este în ficat şi se epuizează în 3-4 luni.
Absorbţia se face la nivelul duodenului şi jejunului, după metabolizare într-
o formă absorbabilă, inactivă. Este transportat legat de albuminele serice şi
transformat într-o formă activă. Stocarea se face la nivel intracelular hepatic.
Pierderea zilnică este de 1-2% prin descuamarea pielii, scaun, urină, salivă,
transpiraţie.
Acidul folic (vitamina B9) intervine în metabolismul aminoacizilor şi în
sinteza de ADN şi ARN.
Tablou clinic
Este identic cu cel din anemia prin deficit de vitamină B12 cu excepţia unor
manifestări neurologice.
Hemoleucograma şi frotiul de sânge periferic, puncţia medulară aduc
aceleaşi informaţii.
Testele specifice sunt dozarea nivelului seric de folat şi de homocisteină
(arată nivelul de acid folic din ţesuturi).
Diagnostic
Anemia prin carenţă de acid folic este un diagnostic de excludere, după
eliminarea anemiei prin deficit de vitamina B12. În practică este puţin important
pentru că în anemia prin deficit de B12 se administrează concomitent acid folic. În
schimb, tratamentul numai cu acid folic într- anemie prin deficit de B12 corectează
Hb dar manifestările neurologice se agravează.
Proba terapeutică este cel mai bun argument pentru diagnostic.
Profilaxia se adresează corectării factorilor de risc. Se administrează acid
folic 1-2 cp/zi în asociere cu vitamina B12 şi preparate de Fe.
Tratamentul curativ este substituţia cu acid folic administrat oral (2 cp/zi)
până la corectarea anemiei şi încă 3 luni. Dozele sunt mai mari la gravidele cu făt
mort şi tulburări neurologice. În cazul administrării concomitente de medicaţie care
inhibă acidul folic se utilizează preparate parenterale (Leucovorin) în doze mai
mari.
206
IMPORTANT! În cazul anemiilor megaloblastice refractare la tratamentul
cu vitamina B12 şi acid folic trebuie luate în considerare următoarele posibilităţi:
- tratament anterior nedeclarat de pacient/familie sau din contră tratament
întrerupt la domiciliu;
- tratament citostatic sau cu alte medicaţii antagoniste;
- doze insuficiente;
- nu s-a respectat asocierea indicată în toate tipurile de anemii megaloblastice
B12 + acid folic + Fe;
- există un diagnostic alternativ de sindrom mielodisplazic (stare preleucemică).
207
LEUCEMII ACUTE
Leucemiile acute reprezintă proliferări clonale medulare de celule imature
mieloide sau limfoide (blaşti).
Incidenţa leucemiilor acute este în medie de 3-5 cazuri/100.000 de
locuitori/an. La copil este mai frecventă leucemia acută limfoblastică (LAL – 80%).
La adultul peste 50 de ani este mai frecventă leucemia acută mieloblastică (LAM –
80%). Repartiţia pe sexe este egală pentru LAM, în timp ce LAL este mai frecventă
la bărbat.
Etiopatogenie
Deşi cel mai frecvent nu se poate stabili o relaţie cu un factor cauzal, se
discută implicarea următorilor factori de risc:
- radiaţii ionizante;
- substanţe chimice (benzen, arsenic, pesticide, ierbicide, insecticide), medicamente
(fenilbutazona, cloramfenicol, postchimioterapie cu agenţi alchilanţi etc);
- hipoplazia medulară secundară altor afecţiuni hematologice (ex. anemia
aplastică);
- factori genetici (ex. sdr. Down);
- agenţi virali (ex. HTLV1 retrovirus, Epstein Barr).
Mecanismele de apariţie a leucemiilor acute sunt în esenţă:
- transformarea malignă a unei clone celulare;
- proliferarea unei populaţii celulare imature, fără funcţie fiziologică, deoarece
este blocată diferenţierea celulară.
Consecinţele sunt infiltrarea medulară cu celule maligne urmată de insuficienţă
medulară (incapacitatea măduvei de a produce elemente figurate normale) precum şi
infiltrarea în diverse organe şi ţesuturi.
Elemente utile pentru diagnostic

Elemente generale:
- debut brusc în aparentă stare de sănătate prin manifestări nespecifice (astenie,
anorexie, scădere ponderală, febră fără cauză aparentă, iritabilitate, cefalee,
transpiraţii excesive, dureri osoase);
- evoluţie rapidă în câteva zile sau săptămâni spre triada clinică sugestivă:
infecţii severe (septicemie, angină, stomatită, otită etc.) + sindrom anemic +
sindrom hemoragipar cutaneo-mucos (purpură, echimoze, rar coagulare
intravasculară diseminată etc). Caracteristica infecţiilor este leziunea cu
caracter ulcerativ, fără evoluţie spre supuraţie.
Explorări de laborator:
1. examenul sângelui periferic:
 anemie normocromă, normocitară, aregenerativă;
 trombocitopenie (< 100.000/mmc);
 modificări ireversibile ale seriei albe:
208
a. cantitative: leucocitoză: 20-30.000/mm³ sau mai rar număr normal sau
scăzut (forme aleucemice de boală);
b. calitative (formula leucocitară modificată):
- predomină celule atipice, tinere, cu caracter blastic (nucleu mare ± nucleoli,
incluziuni nucleare, citoplasmă puţină, intens bazofilă);
- hiatus leucemic – prezenţa blaştilor şi celulelor adulte, fără forme intermediare.
Notă! Este obligatorie efectuarea frotiului de sânge periferic, deoarece la
analiza automată blaştii pot fi confundaţi cu limfocitele.
2. examenul măduvei hematopoietice evidenţiază măduvă bogată prin infil-
trare cu blaşti (criteriul obligatoriu este blaşti > 20%) (Fig. 87, Planşa III).
3. alte investigaţii: sindrom de liză celulară manifestat prin hiperpotasemie,
hipocalcemie, creşterea LDH, a acidului uric, insuficienţă renală, tablou de
coagulare intravasculară diseminată.
4. explorări specifice (permit diferenţierea tipului de blast):
- examen citochimic şi citoenzimatic: diferenţiază limfoblastul de mieloblast prin
coloraţii speciale, de ex. limfoblastul este PAS (+) şi peroxidazo (–) în timp ce
mieloblastul este peroxidazo (+) (Fig. 88, Planşa III);
- examene imunologice (citometrie în flux, imunfenotipare) – dau certitudinea
diagnosticului şi a gradului de maturare a celulelor;
- examen citogenetic şi de biologie moleculară permit identificarea diverşilor
markeri, depistează modificări la nivelul cromozomilor, unele specifice pentru
un anumit tip/subtip de leucemie acută.
Principii generale de tratament

Premisele tratamentului sunt:
- recunoaşterea curabilităţii bolii;
- recunoaşterea capacităţii limitate de eradicare a bolii cu monoterapie;
- utilizarea acelor citostatice care, individual, sunt capabile să inducă remisiune
completă.
Obiectivul tratamentului este obţinerea unei remisiuni complete, de durată,
sinonimă cu vindecarea.
Criteriile de remisiune completă sunt:
- blaşti în măduva osoasă < 5%;
- sânge periferic normal;
- cariotip normal;
- absenţa altor determinări de boală.
Măsuri generale de tratament
Abordare terapeutică
- individualizarea tratamentului în funcţie de tipul citologic, imunologic şi factorii
de risc;
- utilizarea terapiei sistemice + tratamentul aşa-numitelor “sanctuare
farmacologice” (sistem nervos central, testicule, ovar, rinichi) care sunt sursă de
recădere a bolii;
- după abordare iniţial agresivă (atac) şi obţinerea remisiunii complete este
necesară continuarea tratamentului pentru consolidarea efectului.
Măsurile terapeutice sunt:
209
- specifice bolii:
 medicaţie citostatică diferenţiată în funcţie de faza de tratament (Vincristin,
Daunoblastin, Asparginaza, Ciclofofamida etc) şi pentru sanctuarele
farmacologice. Există şi citostatice de rezervă utilizate pentru situaţii
speciale. Tratamentul necesită urmărire clinică, hematologică, biologică
periodică;
 corticoterapie;
 ± radioterapie.
- terapii adjuvante:
 substituţie cu masă eritrocitară, concentrat leucocitar, masă trombocitară;
 tratamentul infecţiilor (antibiotice cu spectru larg), izolare;
 Allopurinol (în hiperuricemie);
 reechilibrare hidroelectrolitică;
 psihoterapie;
 transplant de celule stem hematopoetice – opţiune în cadrul tratamentului de
consolidare numai dacă s-a obţinut răspuns la chimioterapie şi numai după
obţinerea remisiunii.
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOIDĂ (LAM)
Definiţie
LAM este o proliferare clonală malignă a celulelor precursoare hemato-
poietice mieloie (non-limfoide) care produce invazie medulară, eventual a sângelui
periferic.
Este tipul de leucemie cel mai frecvent întâlnit la adult.
Particularităţi de diagnostic
La tabloul clinic general se adaugă câteva elemente sugestive pentru acest
tip de leucemie: hipetrofie gingivală, noduli cutanaţi, manifestări de leucostază
(dispnee, confuzie, tulburări vizuale şi de auz etc).
Dacă prezenţa blaştilor în măduva hematopoietică > 20% este criteriu
obligatoriu, în sângele periferic sunt prezenţi în mod facultativ.
Caracteristicile citologice sunt prezenţa corpilor Auer (Fig. 89, Planşa III),
coloraţie pozitivă pentru mieloperoxidază etc.
Biopsia osteo-medulară (BOM) este rar indicată.
Celulele mieloide prezintă de asemenea numeroşi markeri imunologici (ex.
antimieloperoxidaza, CD13, CD33 etc), citogenetici şi moleculari.
Cariotiparea și biologia moleculară sunt importante, mai ales la pacientul
tânăr.
210
LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ (LAL)
Definiţie
LAL este o proliferare clonală malignă a celulelor precursoare
hematopoietice limfoide care produce invazie medulară şi a sângelui periferic.
Este tipul de leucemie cel mai frecvent întâlnit la copil.
Particularităţi de diagnostic
La tabloul clinic general se adaugă câteva elemente sugestive pentru acest
tip de leucemie: adenopatii, hepato-splenomegalie, hipertrofie testiculară, dureri
osoase, manifestări viscerale diverse prin infiltrare limfoblastică, sindrom de
compresiune mediastinală (edem în pelerină, jugulare turgescente, dispnee),
tulburări neurologice.
Exameul citologic permite diferenţierea celulei limfoide prin absenţa
granulaţiilor şi prin diferite coloraţii, de ex. reacţie pozitivă PAS, negativă pentru
mieloperoxidază.
Imunofenotiparea permite stabilirea diagnosticuui precis prin precizarea
gradului de maturare al blaştilor.
Examenul citogenetic prezintă un interes major pentru prognostic, în funcţie
de numărul şi anomaliile cromosomiale.
Examenul de biologie moleculară precizează tipul de blast – B sau T. Este
foarte util pentru depistarea celulelor reziduale după tratament, care nu pot fi
identificate pe frotiul medular sau examen citogenetic.
211
SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE
Definiţie, caracteristici, clasificare

Proliferare clonală a celulei stem hematopoietice responsabilă de creşterea
cronică a numărului de eritrocite, trombocite, granulocite, izolat sau în asociere.
„Mielo” se referă la măduva osoasă, iar „proliferarea” descrie creșterea celulelor
hematopoietice. Totuși, această creștere este anormală și necontrolată de aceea
vorbim despre afecțiuni hemato-oncologice.
Sindromul mieloproliferativ cronic cuprinde următoarele entităţi principale:
- policitemia vera rubra;
- leucemia mieloidă şi mielomonocitară cronică;
- trombocitemia esenţială;
- metaplazia mieloidă cu mielofibroză (MMM).
Entităţile au evoluţie cronică, iar proliferarea celor 3 serii se caracterizează
prin markeri biologici, citogenetici specifici şi splenomegalie.
Din punct de vedere evolutiv este posibilă transformarea dintr-o entitate în
alta, precum şi în leucemie acută, sau posibilă evoluţia spre mielofibroză.
POLICITEMIA VERA
Definiţie, epidemiologie, fiziopatologie

Este o boală mieloproliferativă cronică în care are loc proliferarea
predominantă a eritrocitelor, dar şi a granulocitelor şi trombocitelor. Proliferarea are
caracter monoclonal și va antrena poliglobulie.
Termeni sinonimi: poliglobulie primitivă, boala Vaquez.
Reprezintă 25% din sindroamele mieloproliferative cronice, are incidenţă
scăzută, cu uşoară predominanţă la sexul feminin şi vârstă medie la debut de 60 de
ani. Cauza nu este cunoscută, dar ca şi în cazul altor entităţi din sindrom este
prezentă o mutaţie genetică (gena proteinei Jak2) care stimulează continuu
receptorul de eritropoietină. În consecinţă organismul îşi diminuează sinteza de
eritropoietină.
Diagnostic
Tabloul clinic se instalează insidios şi se manifestă prin sindrom de
hipervâscozitate sanguină (datorită poliglobuliei): cefalee, ameţeli, tinitus, astenie,
insomnie, tulburări vizuale şi de echilibru, dispnee, dureri anginoase, claudicaţie
intermitentă. Există şi posibilitatea debutului acut printr-un episod trombotic
(ocluziv) sau hemoragic. Trombozele se produc mai frecvent în circulaţia venoasă
(flebotromboze ale membrului inferior dar şi în sistemul venos port, mezenteric,
splenic; tromboflebite) comparativ cu cea arterială (IMA, AVC, ischemie critică
cronică sau acută a membrelor). Modificările tegumentare și mucoase cuprind
eritroza facială cu tentă roșie purpurie, echimoze, tergumente uscate, prurit
generalizat. Manifestările hemoragice (epistaxis, echimoze, HDS, hematurie etc)
constituie un paradox deoarece şi numărul trombocitelor este crescut, dar există
212
defecte calitative care afectează funcţia plachetară. Frecvent apar dureri articulare,
consecinţa hiperuricemiei prin distrucţie celulară crescută.
Obiectiv pacientul are hiperemie conjunctivală, facies pletoric (aspect de
"om roşu"), semne de grataj. Splenomegalia este prezentă frecvent (75% din cazuri),
cu sau fără hepatomegalie. HTA este comună şi creşte riscul de AVC şi IMA.
Paraclinic
Hemoleucograma relevă:
- creşterea hematocritului > 50% la bărbat şi > 45% la femeie, Hb > 16 g% la
femeie şi > 17 g % la bărbat, creşterea numărului de eritrocite;
- leucocitoză moderată, incostantă (> 12000/mm3) însoţită de bazofilie (marker
de sindrom mieloproliferativ) şi neutrofilie;
- trombocitoză moderată (până la 500.000/mm3).
Notă! Leucocitoza şi trombocitoza apar în proporţie variabilă, nu sunt
constante.
Evaluarea volumului total sanguin este obligatorie pentru diagnostic, are
valori crescute (> 125% din valoarea teoretică).
Alte teste utile sunt:
- evaluarea gazelor sanguine (absenţa hipoxemiei – SaO2 normală);
- fosfataza alcalină leucocitară (crescută);
- sideremia (trebuie urmărită periodic din cauza riscului de anemie feriprivă prin
flebotomii repetate), VSH (foarte scăzut), dozarea serică a vitaminei B12
(crescută);
- hiperuricemie;
- dozarea eritropoietinei care este scăzută;
- explorări imagistice pentru eliminarea altor cauze de poliglobulie. Ecografia
abdominală obiectivează adesea splenomegalie.
Biopsia osteo-medulară (BOM) permite evaluarea celularității medulare. În
90% din cazuri, BOM confirmă diagnosticul, cu măduvă osoasă bogată,
hiperplazică, cu predominanța liniilor eritroblastică și megakariocitară, hiperplazie
granulocitară, absența depozitelor de fier.
Teste de certitudine (de rezervă)
- evidenţierea mutaţiei genetice specifice;
- biologie moleculară – evidențiază mutația JAK2 în 95% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv se construieşte pe baza acestor teste, care se constituie
în criterii majore (valoarea crescută a hemoglobinei, prezența mutației JAK2) şi
minore (BOM cu hipercelularitate cu proliferare crescută, EPO sczăut, formarea
spontană de colonii eritrocitare in vitro). Diagnosticul necesită prezența ambelor
criterii majore cu cel puțin unul minor SAU al primului criteriu major cu două
criterii minore.
Este necesară excluderea poliglobuliilor secundare prin investigaţii
specifice care evidenţiază cauza (hipoxie de altitudine sau din boli cronice
pulmonare, cardiace, intoxicaţii; hemoglobinopatii, neoplasm renal, hepatic, tumori
cerebrale, ovariene, fibromul uterin, tumori de glandă suprarenală etc).
213
După 8-10 ani de evoluţie este posibilă apariţia MMM şi mult mai rar
transformarea în leucemie acută cu evoluţie rapidă, fatală.
Riscul major este cel al ocluziilor vasculare, în special AVC, risc
proporţional cu vârsta. Complicaţiile neurologice sunt însă posibile şi din cauza
sindromului de hipervâscozitate sanguină. Hemoragiile pot afecta prognosticul vital
și sunt favorizate de trombopatie și dilatația vasculară antrenată de poliglobulie.
În absența tratamentului, decesul survine, în medie, după 18 luni de
evoluție, principala cauză fiind tromboza. Sub tratament, afecţiunea evoluează
favorabil, speranţa de viaţă este de peste 15 ani.
Criteriile de risc sunt: vârsta > 60 ani; antecedente trombotice;
trombocitoza; leucocitoza; splenomegalia asimptomatică.
Mijloacele de tratament disponibile sunt:
- sângerarea (flebotomia) 300-400 ml urmată de înlocuire volemică în cantitate
echivalentă. Poate fi repetată la intervale regulate de timp (2-3 luni), este extrem
de eficientă, utilizabilă şi în urgenţă. Are risc de instalare a deficitului de fier şi
de accentuare a trombocitozei. Scopul este de a scădea hematocritul sub 48-
50%;
- fosfor radioactiv (32P) cu eficienţă prelungită după o injecţie unică. Este preferat
la vârstnici, pacienţi la care urmărirea este dificilă sau cu antecedente/risc de
accidente vasculare;
- chimioterapie (ex. hidroxiuree, anagrelid) pe cale orală este tratamentul de fond,
este bine tolerată, dar creşte riscul de leucemie acută;
- Interferon la pacienții tineri și de preferat la gravide;
- Terapie nouă – inhibitori de JAK2 kinază (ruxolitinib);
- medicaţie adjuvantă: inhibitori ai sintezei de acid uric (Allopurinol); preparate
orale de fier; antialergice pentru calmarea pruritului; aspirina 75-100 mg/zi în
caz de tulburări microvasculare.
LEUCEMIA MIELOIDĂ (GRANULOCITARĂ) CRONICĂ
Este o boală mieloproliferativă cronică în care se produce proliferarea liniei
granulocitare, care îşi păstrează capacitatea de diferenţiere si maturare. Se
caracterizează prin creșterea parametrilor seriei granulocitare.
Reprezintă 10-20% din cazurile de leucemie, apare în jurul vârstei de 55-60
de ani, crește incidența odată cu vârsta și cu o uşoară predominanţă la sexul
masculin.
Fiziopatologie
În majoritatea cazurilor este întâlnită o anomalie citogenetică a celulei stem
hematopoietice cunoscută sub numele de cromozomul Philadelphia (cr Ph1).
Rezultă o genă aberantă bcr-abl care este şi marca leucemiei mieloide cronice
(LMC). Consecinţa este intensificarea activităţii unei proteine (tip tirozin-kinază)
214
care stimulează creşterea, diferenţierea şi apoptoza (moartea programată) patologică
a celulelor ca răspuns la o serie de stimuli interni şi externi. Anomaliile ar fi
favorizate de expunerea prelungită la radiaţiile ionizante şi posibil la benzen.
Diagnostic
Manifestările clinice sunt în relaţie cu forma de evoluţie clinică: cronică,
accelerată şi acutizată.
Adesea, debutul este insidios, iar descoperirarea este fortuită (25-35% din
cazuri). Simptomele apar adesea de la valori ale leucocitelor > 30000/mm2.
Cel mai frecvent apare forma cronică în care debutul este nespecific:
astenie, pierdere în greutate, stare subfebrilă, transpiraţii nocturne (prin metabolism
crescut), cefalee, tulburări neurologice, senzaţie de disconfort în hipocondrul stâng,
dispnee, palpitaţii etc. Mai rar apar sângerări, infecţii, dureri osoase, colici renale
(litiază urică). Boala poate fi descoperită fortuit cu ocazia unor explorări de rutină.
În faza accelerată se accentuează fenomenele de hipermetabolism.
În faza acuta (criza blastică) apare tablou clinic caracteristic leucemiei
acute.
Obiectiv atrage atenţia splenomegalia cu dimensiuni variabile, uneori
gigantă, neînsoţită de adenopatii sau hipertensiune portală. Splenomegalia se
corelează cu numărul de leucocite în sângele periferic şi este consecinţa
hematopoiezei extramedulare. În fazele avansate apare hepatomegalie. În acutizări
apar adenopatii. Poate apărea gută, priapism. La examenul fundului de ochi apare
edem papilar, obstrucţii venoase, hemoragii.
Paraclinic
Hemoleucograma atrage atenţia prin leucocitoza marcată > 50.000/mm3
(valorile pot atinge 400.000/mm3) cu toate etapele de maturaţie ale granulocitului
(mieloblaşti, promielocite, mielocite, metamielocite, neutrofile nesegmentate şi
segmentate) adică absenţa hiatusului leucemic. Aspectul poartă numele de "măduvă
circulantă" (Fig. 90A, Planşa III). Caracteristic este procentul crescut de bazofile.
Poate apărea anemie normocromă normocitară, trombocitele sunt normale sau
crescute.
Mielograma arată măduvă bogată, hipercelulară, cu hiperplazia liniei
granulo-citare şi megakariocitare (Fig. 90B, Planşa III). Nu este necesară în faza
cronică, dar este importantă pentru diagnosticul fazelor de accelerare şi acutizare.
Teste esenţiale pentru diagnostic
- fosfataza leucocitară absentă – exprimă faptul că celulele mature sunt
nefuncţionale, deci enzimele celulare sunt deficitare sau absente. Este criteriu
diagnostic;
- test citogenetic (cariotipul medular) evidenţiază în mod specific cromozomul
Philadelphia în 90% din cazuri. Este de asemenea criteriu diagnostic;
- test de biologie moleculară (prezenţa genei aberante bcr-abl) – caracteristică
pentru diagnostic în 100% din cazuri;
Alte teste: hiperuricemie, creşterea LDH, hipoglicemie (consum crescut de
către neutrofile), hiperpotasemie.
215
În faza de acceleraţie (tranziţie) creşte procentul de blaşti în sângele
periferic şi măduva osoasă (dar < 20%), creşte procentul de bazofile, eozinofile,
apar constant trombocitopenie şi anemie.
În faza de acutizare modificările sunt similare leucemiei acute.
Scopul este obţinerea remisiunii hematologice, citogenetice şi moleculare.
Resurse terapeutice
- tratamentul convențional, mai vechi: busulfan, hidroxiureea. Poate conduce la
remisie hematologică dar fără răspuns citogenetic, astfel încât evoluția bolii nu
este influențată;
- imatinib: reprezintă terapia standard, de primă intenție;
- Inhibitorii de tirozin-kinază (BCR-ABL): inhibitori mai puternici decât
imatinib; anrenează răspunsuri citogenetice și moleculare mai precoce și
îmbunătățește supraviețuirea;
- transplantul medulo-osos: la pacienţii tineri (< 55 ani) cu donor compatibil;
- interferon alfa – de elecţie pentru pacienţii neeligibili pentru transplant medulo-
osos; rezultate bune mai ales când debutul tratamentului este precoce;
- leukafereza (separare de celule) – tratament utilizat în urgenţă pentru scăderea
rapidă a leucocitozelor semnificative şi pentru ameliorarea sindromului de
hipervâscozitate;
- iradiere splenică numai în splenomegaliile gigante rezistente la tratament.
TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ
Este o boală mieloproliferativă cronică în care are loc creşterea constantă şi
severă a numărului de trombocite, adesea peste 600000/mm3.
Este o afecţiune rară, care apare la adultul de vârstă medie. În jumătate din
cazuri este prezentă mutaţia Jak2.
Supraviețuirea trombocitelor este normală, dar producția trombocitară
anormal crescută este cea patologică.
Diagnostic
În aproximativ 25% din cazuri, boala nu prezintă simptome. În mod
paradoxal, pot apărea atât evenimente hemoragice cât și evenimente trombotice.
Tabloul clinic constă în sângerări recurente, severe asociate cu accidente
trombotice arteriale şi venoase, mai frecvente la vârstnic. În 50% din cazuri apar
tulburări funcţionale vasomotorii (senzaţie de arsuri cutanate la extremităţi,
eritromelalgie) care dispar în mod caracteristic la aspirină; cefalee, tinitus, tulburări
de vedere (muşte zburătoare).
Obiectiv se constată splenomegalie în fazele timpurii de boală, ulterior se
atrofiază prin tromboze repetate (infarcte splenice). Hepatomegalia este mai rară, iar
hipertensiunea este prezentă în 30% din cazuri.
Paraclinic
Hemograma atrage atenţia prin numărul foarte mare de trombocite >
600.000/mm3 (uneori valori de 4 mil/mm3) cu dimensiuni mari şi forme bizare pe
216
frotiul de sânge periferic. Se asociază leucocitoză modestă cu bazofilie,
hemoglobină normală sau crescută uşor în fazele iniţiale. În evoluţie apare anemie
hipocromă feriprivă severă prin sângerările recurente.
Biopsia medulară arată măduvă osoasă bogată, cu număr crescut de
megakariocite cu dimensiuni mari/gigante. Depozitele de fier sunt diminuate din
cauza sângerărilor.
Anomalii ale hemostazei prin defect calitativ (funcţional) al plachetelor:
alungirea timpului de sângerare, scăderea agregării trombocitare.
Alte teste:
- hiperuricemie, creşterea nivelului de vitamina B12, hipokaliemie (refractară la
tratament), hiposideremie;
- cariotip şi culturi spontane de megakariocite (în cazurile incerte);
- biologie moleculară: mutația JAK2 este prezentă la 50% din pacienți;
- explorări imagistice pentru investigarea cauzei unei trombocitoze reactive.
Necesită excluderea oricărei alte cauze de trombocitoză reactivă (inflamaţii
cronice şi infecţii, posthemoragie, postpartum, carenţă marţială, neoplazii,
poliglobulie, mielodisplazie) şi diferenţierea de celelalte entităţi ale sindromului
mieloproliferativ cronic.
Durata de evoluţie a bolii este dificil de apreciat din cauza riscului
determinat de hemoragii şi accidentele trombotice predominant arteriale. Un procent
redus de cazuri evoluează către mielofibroză şi leucemie acută. Anemia hipocromă
feriprivă poate deveni o complicaţie severă deoarece hipoxia asociată sindromului
anemic stimulează măduva osoasă, creşte şi mai mult numărul de trombocite şi
riscul de accidente trombotice letale.
Obiectivul tratamentului este scăderea numărului de trombocite < 450.000
mm3.
Mijloace terapeutice:
- antiagregante plachetare – Aspirina 100-200 mg/zi este medicația de referinţă la
pacienții cu risc sau antecedente de tromboze arteriale. Riscul major este cel
hemoragic;
- chimioterapie (hidroxiuree) – indicaţia ideală pentru formele cu trombocitoză
excesivă, la vârstnic cu factori de risc cardiovascular;
- anagrelide – inhibitor specific al seriei megakariocitare cu efect antiagregant.
Este o alternativă în caz de intoleranţă la hidroxiuree;
- interferon-α – tratamentul de elecţie în sarcină, are efecte secundare numeroase.
217
MIELOFIBROZA PRIMITIVĂ
Generalităţi
Termeni sinonimi: spenomegalie mieloidă, mielofibroză idiopatică,
metaplazie mieloidă cu mielofibroză (MMM).
Este o formă rară de sindrom mieloproliferativ cronic care apare după
vârsta de 50 de ani, fără predilecţie pentru un anumit sex sau rasă. În 50% din cazuri
este prezentă mutaţia Jak2. Etiologia rămâne necunoscută.
Diagnostic
Tablou clinic
Debutul este insidios după o lungă perioadă asimptomatică, afecţiunea este
frecvent descoperită întâmplător.
Semnele generale de boală sunt nespecifice: anorexie, scădere în greutate
până la caşexie, febră, transpiraţii nocturne, prurit, dureri osoase, crize de gută. În
evoluție, infecțiile pot fi mai dese din cauza scăderii imunității.
Obiectiv apare aproape constant splenomegalie moderată sau gigantă,
însoţită de hepatomegalie şi semne de hipertensiune portală. În evoluţie apar
manifestări hemoragice şi semne de infarct splenic, mult mai rar adenopatii.
Paraclinic
1. Hemoleucograma
- anemie normocromă, normocitară însoţită de reticulocitoză;
- hiperleucocitoză cu neutrofilie şi bazofilie modestă;
- număr variabil de trombocite.
2. Frotiul de sânge periferic prezintă elemente caracteristice: eritrocite cu
forme bizare "în lacrimă" sau "în picătură" (Fig. 91A, Planşa III), anizo-
poikilocitoză, aspect leucoeritroblastic (eritroblaşti şi precursori ai seriei
granulocitare care apar în mod normal doar în măduvă), plachete anormale.
3. Frotiul de măduvă osoasă se realizează din biopsia de măduvă osoasă din
creasta iliacă şi nu prin puncție sternală care este dificil de efectuat din cauza osului
dur. Măduva este dislocată de fibre de colagen şi fibroblaşti, există zone mici de
hematopoieză normală (Fig. 91B, Planşa III).
4. Examenul citogenetic nu este specific, dar ajută în diagnosticul
diferențial cu alte sindroame mieloproliferative.
Este necesară excluderea altor afecţiuni însoţite de splenomegalie şi
anemie: leucemii cronice, limfoame splenice, parazitoze.
Acutizarea se produce rar, dar este posibilă agravarea anemiei, evoluţia spre
pancitopenie. Complicaţiile frecvente sunt infecţioase, hemoragice, insuficienţa
cardiacă, transformarea leucemică.
Tratamentul este necesar doar la pacientul simptomatic.
Singurul tatament curativ este transplantul autolog de măduvă osoasă.
218
Alte resurse terapeutice sunt:
- chimioterapie: hidroxiuree, interferon-alfa, talidomida;
- tratament simptomatic: transfuzii, Allopurinol, hormoni androgeni, tratarea
anemiei;
- noi medicații: inhibitori de Jak2-kinaza;
- splenectomie – indicaţie dificilă, cu riscuri, efectuată doar în centre specializate.
219
SINDROAME LIMFOPROLIFERATIVE
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ
Definiţie epidemiologie
Boală clonală medulară a celulelor limfoide caracterizată prin acumulare
progresivă de limfocite mici, imunologic incompetente, în măduvă, ganglioni
limfatici, splină, ficat, alte organe. În majoritatea cazurilor proliferează limfocitul B.
Se caracterizează prin coexistenţa fenomenelor autoimune urmată de
imunodeficienţă umorală şi celulară. Este considerată un limfom nonHodgkin de
malignitate joasă (vezi limfoame).
Este cea mai frecventă dintre leucemiile adultului, survine mai frecvent la
populaţia europeană de sex masculin cu vârsta medie de 65 de ani. Se discută rolul
favorizant al infecțiilor și expunerii la agenți fizici și chimici. Factorul genetic este
susţinut de aglomerarea în anumite familii.
Diagnostic
Tablou clinic
Debutul şi manifestările clinice sunt nespecifice, frecvent este descoperită
în mod fortuit. Starea generală este adesea conservată, astfel încât pacientul poate
duce o viaţă normală.
Examenul fizic atrage atenţia prin prezenţa adenopatiilor şi splenomegaliei
moderate.
Adenopatiile reprezintă un semn esenţial pentru diagnostic. Cele
superficiale sunt bilaterale, simetrice, nedureroase, mobile, de dimensiuni moderate.
Adenopatiile profunde sunt frecvente la nivel retroperitoneal, mult mai rar
mediastinale. Splenomegalia este de talie moderată, inconstantă. Hepatomegalia
este rar întâlnită. Pot fi interesate glandele salivare, lacrimale, amigdalele.
Paraclinic
1. Sângele periferic prezintă limfocitoză constantă timp de câteva luni, peste
5000/mm3. Poate apărea anemie şi trombocitopenie. Pe frotiu sunt prezente
limfocite mature şi resturi nucleare (nucleu gol) numite "umbre Gumprecht", extrem
de evocatoare pentru boală.
2. Mielograma şi biopsia osoasă nu trebuie efectuate de rutină, dar confirmă
diagnosticul prin limfocitoză > 30%. Pot fi necesare în cazuri dificile pentru
diagnostic diferenţial cu alte entităţi însoţite de limfoproliferare, precum și pentru
caracterizarea tipului histologic care are valoare prognostică.
3. Examenul citochimic şi imunofenotiparea sunt necesare pentru
caracterizarea populaţiei de limfocite și caracterul monoclonal al proliferatului.
4. Alte teste:
- anomalii imunologice: imunitatea umorală este imediat afectată, cea celulară
variabil, exprimată prin anegie tuberculinică, hipersensibilizare la înţepături de
insecte etc;
- anomalii citogenetice;
- biopsia ganglionară este utilă doar pentru diagnostic diferenţial cu limfomul;
220
- nivelul de gamaglobuline este frecvent scăzut;
- CT toraco-abdomino-pelvin pentru studiul grupurilor ganglionare afectate.
Este necesară diferenţierea de alte entităţi ale sindromului limfoproliferativ:
limfoame, hiperlimfocitoze, hemopatii leucemizante, boala Waldenström.
Stadializarea leucemiei limfatice cronice

Este utilizată pentru aprecierea evoluţiei şi prognosticului.
Cea mai cunoscută este clasificarea RAI (Tabelul 12). Există şi clasificarea
Binet în care se iau în consideraţie ariile ganglionare afectate (cap şi gât, axilare,
inghinale, spleno- şi hepatomegalia).
Risc Stadiu Caracterizare Supravieţuire

Scăzut 0 Limfocitoză izolată > 13 ani
Intermediar I Se adaugă adenopatii 8 ani
II Apare şi spleno-/hepatomegalie 5 ani
Înalt III Apare anemie (Hb < 11 g%) 2 ani
IV Apare trombocitopenie 2 ani
(< 100.000/mm3)
Tabelul 12. Clasificarea RAI modificată
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia este lentă, de lungă durată. Apariţia adenopatiilor mediastinale,
rare în leucemia limfatică cronică, sugerează transformarea limfomatoasă. Rareori
se produce acutizarea (LLA). Supravieţuirea medie este de 10 ani.
Complicaţiile frecvente sunt anemia (hemolitică, prin invazie medulară sau
prin hipersplenism), infecţiile, insuficienţa medulară (pancitopenie), risc crescut de
neoplazii.
Indicaţii: tratmentul se iniţiază când sunt afectate cel puţin 3 grupe
ganglionare, când sunt asociate anemia şi trombocitopenia, timpul de dublare a
populaţiei de limfocite este scurt, apar semne generale, splenomegalia şi/sau
adenopatii voluminoase, la pacienţi tineri, în afectarea altor organe şi ţesuturi,
stadiile III și IV Rai etc.
Resurse terapeutice
- chimioterapia este tratamentul de primă linie, în asociere: Ciclofosfamidă,
Doxorubicin, Vincristina, Prednison;
- analogi nucleozidici;
- anticorpi monoclonali: Rituximab, Alemtuzumab etc - eficienţi asupra invaziei
medulare şi splenomegaliei;
- transplant de celule stem: la pacienții cu prognostic rezervat, cu răspuns
terapeutic slab la celelalte terapii;
221
- alte metode terapeutice complementare: corticoterapie în anemia hemolitică,
radioterapie, imunoglobuline intravenos în infecţiile determinate de
hipogamaglobulinemie, splenectomie în anumite situaţii etc.
LIMFOAME
Definiţie, epidemiologie, etiologie

Limfoamele sunt proliferări clonale ale celulelor limfoide de origine
extramedulară.
Reprezintă patologia oncologică cea mai frecventă din hematologie (45%).
Majoritatea limfoamelor nu au etiologie cunoscută. Se discută rolul virusurilor
(HIV, Epstein Barr, HTLV1, hepatitic C), implicarea Helicobacter pylori în
limfomul gastric, rolul deficitelor imunitare şi radiaţiilor ionizante.
Criterii generale de diagnostic

Tabloul clinic cuprinde:
- semne generale: astenie, febră, transpiraţii nocturne, scădere în greutate,
neuropatie periferică, prurit etc;
- sindromul tumoral: adenopatii ferme, indolore, mobile la palpare, care cresc progresiv
în dimensiuni, splenomegalie. 1/3 din limfoame au localizare extraganglionară
iniţială (diferite organe şi ţesuturi).
Plan de explorări
- puncţia ganglionară cu biopsie este diagnosticul de certitudine. Permite
clasificarea limfoamelor în cele două tipuri – Hodgkin şi nonHodgkin, precum
şi diferenţierea subtipurilor de limfoame. Diagnosticul anatomo-patologic este
completat cu imunofenotipare şi cariotipare;
- imagistică (ecografie şi CT) pentru obiectivarea adenopatiilor profunde sau a
infiltrării organelor nonlimfoide (stomac, plămân etc);
- teste biochimice.
LIMFOMUL HODGKIN
Este un limfom caracterizat prin prezenţa celulelor maligne tip Sternberg-
Reed şi a unui granulom specific.
Apare mai frecvent la bărbaţi, are două vârfuri de incidenţă – unul major
între 20-30 de ani şi unul mai mic peste 60 de ani. Se discută rolul factorului
genetic, a virusurilor Epstein Barr şi HIV. Extinderea se realizează pe cale limfatică
către teritoriile ganglionare învecinate.
Diagnostic
Tabloul clinic este dominat de adenopatii la care se pot adăuga manifestări
generale. Adenopatiile superficiale sunt unice sau multiple, nedureroase, de o
singură parte a diafragmului (mai frecvent cervicale, supraclaviculare şi axilare) sau
de ambele părţi, cu extindere previzibilă din aproape în aproape. Extrem de
evocatoare este durerea ganglionară după ingestia de alcool. Adenopatiile
222
profunde pot fi mediastinale şi latero-aortice. Rar adenopatiile mediastinale îmbracă
aspect tumoral (“bulky disease”) şi determină fenomene de compresiune cu apariţia
sindromului de venă cavă superioară. Splina este aproape constant afectată. Tardiv
în evoluţie apare afectare extraganglionară (sistem nervos central şi periferic, ficat,
plămân, piele). Manifestările generale "tip B" sunt reprezentate de: scădere > 10%
din greutate, astenie, inapetenţă, transpiraţii profuze nocturne, febră oscilantă în
absența unui focar infecțios. Alte manifestări generale sunt pruritul persistent,
rezistent la tratament, durerile osoase, dureri ganglionare după ingestia de alcool.
Tabloul clinic permite stadializarea, importantă pentru prognostic şi tratament
(actualmente
Paraclinic
- diagnosticul de existenţă a bolii prin biopsie ganglionară cu examen anatomo-
patologic şi imuno-histochimie. Examenul histopatologic este esențial,
obiectivând celula Sternberg-Reed. Există 4 tipuri histologice (Fig. 92, Planşa
III) împărţite în:
 forma scleronodulară (60-70% din cazuri);
 forma cu celularitate mixtă (20-30% din cazuri);
 forma cu depleție limfocitară (1% din cazuri) – cea mai agresivă;
 forma bogată în limfocite (3-5% din cazuri).
- diagnostic de extensie:
 examene imagistice: radiografie toracică, ecografie abdomino-pelvină, de
părţi moi şi de organ (testicul, glandă mamară etc), CT, PET, scintigrafie
osoasă sau RMN, biopsie din sediile extraganglionare.
- alte teste:
 sindrom biologic de inflamaţie;
 hemoleucograma: anemie + leucocitoză moderată cu neutrofilie şi limfopenie,
uneori eozinofilie + trombocitoză;
 teste funcţionale hepatice şi renale – afectate în cazul infiltraţiei tumorale;
 hipo-/hiperglicemie, hipercalcemie (în caz de infiltraţie pancreatică);
 obligatorie determinarea HIV și altor markeri virali.
Complicații
Pot fi tumorale (dezvoltarea de leucemii acute, limfoame non-Hodgkin,
neoplazii solide) sau non-tumorale (pulmonare și cardiovasculare – secundare
iradierilor, infecțioase, digestive, de ordin reproductiv).
Reguli generale
- tratamentul se aplică în centre specializate în funcţie de stadiul de boală;
- terapia combinată (radio- şi chimioterapia) este de preferat în majoritatea cazurilor;
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este esenţială pentru aprecierea evoluţiei şi
a sediilor reziduale;
- scopul tratamentului este obţinerea remisiunii complete, adică absenţa oricărui
semn clinic sau paraclinic de boală.
Resurse terapeutice
- radioterapie;
223
- chimioterapie după următoarele reguli:
 asocierea mai multor citostatice în doze optime;
 administrare în cure repetate.
- chirurgical: biopsie, laparotomie + splenectomie, excizia radicală a
adenopatiilor;
- transplantul de celule stem hematopoietice – la pacienții tineri cu evoluție
nefavorabilă sau rezistenți la primele scheme de tratament.
LIMFOAME NON-HODGKINIENE
Limfoamele nonHodgkin (LMNH) sunt proliferări monoclonale ale
celulelor limfoide.
Sunt mai frecvente decât boala Hodgkin. Incidenţa este mai mare la bărbaţi
şi la rasa albă, creşte cu vârsta, expunerea la radiaţii şi substanţe chimice (benzen,
coloranţi, azbest, arsenic, cauciuc, îngrăşăminte, insecticide). Se discută şi rolul
virusurilor, asocierea cu anumite anomalii cromozomiale, precum și factori
familiali.
Comparativ cu limfomul Hodgkin, afectează mai multe teritorii
ganglionare, extinderea este mai puțin sistematizată, iar evoluția naturală a bolii, în
absența tratamentului, este mai scurtă.
Diagnostic
Debutul poate fi prin manifestări generale sau prin complicaţii determinate
de compresiunea prin adenopatii voluminoase (sindrom de venă cavă superioară,
sindrom subocluziv etc). Descoperirea poate fi adesea întâmplătoare.
Tabloul clinic variază în funcţie de localizarea ganglionară sau
extraganglionară a limfomului. Limfoamele ganglionare nu au particularităţi.
Limfoamele extraganglionare prezintă manifestări legate de aparatul afectat: dureri
osoase, tulburări digestive nespecifice, neurologice, pleurezie, pericardită etc.
Paraclinic
Este necesar un bilanţ complet (hemoleucogramă, sindrom biologic de
inflamație, teste funcţionale hepatice şi renale, teste imagistice pentru stadializare).
Testele de certitudine sunt anatomo-patologice din biopsie osteo-medulară
şi imunofenotipare pentru precizarea exactă a tipului de limfom.
Stadializare şi clasificare
Stadializarea este similară cu boala Hodgkin.
Clasificarea internaţională (OMS) stabileşte 3 mari categorii de limfoame.
Fiecare categorie are subtipuri specifice în funcţie de aspectul histologic şi
imunohistochimic. În funcţie de clona de celule limfoide care proliferează, LMNH este
cu celule B (cel mai frecvent) şi T. Tipurile de limfom sunt:
- cu grad redus de malignitate: ex. LMNH limfocitic cu celule mici, leucemia cu
celule păroase, boala Waldenström etc;
- agresive (risc intermediar): ex. LMNH prolimfocitare, mielomul multiplu,
limfom cu celule mari etc;
224
- foarte agresive (risc înalt): ex. LMNH şi leucemia limfoblastică, leucemia cu
celule T, LMNH şi leucemia Burkitt etc.
- tratamentul se aplică în funcţie de tipul de limfom (conform clasificării).
Obiectivul este obținerea remisiunii complete;
- în LMNH cu grad redus de malignitate, la pacienţii asimptomatici, cu adenopatii
mici, se urmăreşte evoluţia. Se tratează stadiile III şi IV cu scheme puţin agresive;
- în celelalte forme se utilizează monochimioterapie/polichimioterapie moderat
agresivă sau polichimioterapie agresivă în funcţie de pacient şi de tipul de
limfom;
- alte resurse sunt: anticorpi monoclonali, radioterapie (complementară
chimioterapiei);
- în LMNH agresive şi foarte agresive se preferă tratament combinat: chimioterapie +
anticorpi monoclonali anti-CD20 + radioterapie. Poate fi indicat precoce
transplantul autolog de măduvă osoasă.
225
DIATEZE HEMORAGICE
Definiţie, noţiuni generale

Diatezele hemoragice (sindroamele hemoragice) sunt stări patologice
caracterizate prin sângerări spontane sau provocate, determinate de alterarea
procesului normal de hemostază.
Hemostaza este un ansamblu de procese fiziologice care permit atât oprirea
rapidă a sângerării, indiferent de cauză, precum şi repermeabilizarea vasului prin
dizolvarea trombului format la locul unei agresiuni externe sau interne. Hemostaza
este un proces continuu care asigură repararea completă a vasului afectat cât şi
procesul de angiogeneză (formarea de vase noi).
Hemostaza are două componente:
- hemostaza primară care implică vasul (timpul vascular), trombocitele (timpul
plachetar) şi factorii plasmatici (esenţiali sunt factorul von Willebrand şi
fibrinogenul în procesele de adeziune respectiv agregare plachetară);
- hemostaza tardivă (coagularea propiu-zisă) urmată de fibrinoliză. Coagularea
este în esenţă procesul care duce la constituirea trombului fibrino-plachetar şi
stabilizarea fibrinei. Se realizează datorită intervenţiei succesive a factorilor de
coagulare plasmatici şi tisulari (cascada coagulării). Cuprinde două faze:
extrinsecă şi intrinsecă.
Patologia hemostazei include entităţi cauzate de afectarea unei singure faze
sau a tuturor fazelor. Schema generală de abordare a unei diateze hemoragice
cuprinde stabilirea etiologiei, date de anamneză, examen clinic şi explorări de
laborator.
Stabilirea etiologiei presupune răspunsul la următoarele întrebări: caracterul
acut sau cronic al sindromului hemoragic, natura congenitală sau dobândită,
faza/fazele de hemostază afectată/afectate (Fig. 93).
Fig. 93. Schema etiologiei sindroamelor hemoragice

(adaptat după Hanganu E.)
Datele de anamneză sunt esenţiale şi se referă la:

- antecedentele personale de sângerări spontane sau provocate de diferite
manevre medicale (tratament stomatologic, intervenţii chirurgicale etc),
afecţiuni cunoscute (ex. hemofilie, purpură trombocitopenică idiopatică – PTI),
226
boli infecţioase, expunere la medicamente, toxice, radiații, aditivi alimentari,
conservanți;
- antecedente heredo-colaterale de diateze hemoragice transmise ereditar (ex.
hemofilie).
Este importantă stabilirea vârstei apariției primei sângerări, gravitatea
sindroamelor hemoragice, circumstanțele de apariție (spontană sau provocată) etc.
Sunt disponibile și anamneze stereotipizate.
Examenul clinic obiectiv este orientat spre urmărirea caracterelor,
aspectului, localizării sindromului hemoragic, asocierii cu semne generale
nespecifice sau sugestive pentru o boală de sistem sau hemopatie.
Explorările de laborator vor fi sistematizate în:
- obligatorii: timp de sângerare, timp de coagulare, trombocite
- suplimentare: în funcţie de suspiciunea clinică şi de informațiile furnizate de
parametrii obligatorii.
În funcție de datele obţinute, diatezele hemoragice se pot clasifica astfel:
- de cauză vasculară (purpure vasculare);
- de cauză plachetară care includ entităţi multiple legate fie de scăderea
numărului de trombocite sau de defecte calitative (trombopatii ereditare–
trombastenia Glanzmann, sindromul Bernard-Soulier, boala von Willebrand de
tip plachetar etc sau trombopatii dobândite);
- boala von Willebrand şi deficitele dobândite de factor von Willebrand;
- coagulopatii – boli de coagulare determinate de reducerea activității unuia sau
mai multor factori de coagulare prin mecanisme diverse. Includ în esență
hemofilia dar și deficite ale căii intrinseci a coagulării.
I. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE VASCULARĂ
Sunt afecțiuni determinate de anomalii ale hemostazei primare prin

alterarea peretelui vascular, caracterizate clinic prin purpură şi manifestări
hemoragice superficiale (în principal echimoze), iar biologic prin teste de
hemostază normale.
În funcţie de cauză pot fi:
- înnăscute: boala Rendu-Osler (telangiectazia hemoragică ereditară), purpura din
sindromul Marfan etc;
- dobândite: purpura simplex (predomină la femei în funcţie de fazele ciclului
menstrual), senilă, din deficitul de vitamina C (scorbut), din afecţiuni cronice
hepatice, traumatică, microembolică, imunologică (crioglobulinemică), alergică,
hormonală, infecţioasă, psihogenă etc.
PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN
Definiţie, generalităţi
Este afecţiunea caracterizată prin asocierea sugestivă a purpurei vasculare
cu afectare articulară, renală, digestivă.
Este numită şi purpura alergică sau anafilactoidă.
Asocierea de:
227
- leziuni cutanate + articulare = purpura Schönlein
- leziuni cutanate + manifestări digestive sau/şi renale = purpura Henoch.
Este o afecţiune dobândită cu caracter acut la copil sau frecvent cronic la
adult, cu repartiţie egală între sexe şi incidenţă mai mare primăvara şi toamna.
Etiopatogenie
Descrierea cazurilor familiale a dus la supoziţia predispoziţiei genetice. Se
asociază frecvent cu infecții virale şi bacteriene (în special de căi aeriene
superioare), reacții alergice la alimente şi medicamente, substanțe chimice, toxine
animale şi muşcături de insecte, boli cu componentă autoimună (colagenoze),
neoplazii.
Deoarece între acțiunea factorilor etiologici şi aparința purpurei există un
interval de 14-21 de zile, se discută mecanismul autoimun şi anume depunerea de
complexe imune circulante cu IgA urmată de activarea complementului.
Complexele imune sunt prezente în biopsia din leziunile cutanate acute şi în ser.
Tablou clinic
Elementul clinic caracteristic este purpura cu anumite trăsături particulare.
Leziunile sunt strict simetrice, palpabile, grupate, nu dispar la vitropresiune şi nu
sunt pruriginoase, apar în valuri (coexistă leziuni de vârste diferite), sunt localizate
pe faţa de extensie a membrelor (distal, în jurul articulaţiilor) şi pe fese, trunchiul şi
faţa sunt rareori afectate, se pot asocia cu urticarie, bule hemoragice, pot evolua
către necroză locală, se accentuează la frig şi ortostatism (Fig. 94, Planşa III).
Leziunile cutanate se asociază cu:
- artralgii la nivelul articulaţiilor mari, mai rar artrită, edeme ale extremităţilor
membrelor;
- manifestări gastrointestinale: dureri abdominale colicative, melenă, împăstare
abdominală. Manifestările pot mima abdomenul acut. Există însă şi riscul
declanșării unui abdomen acut chirurgical prin apariţia invaginării şi a
perforaţiei intestinale;
- manifestări renale: sunt mai rare clinic, se manifestă ca sindrom nefritic acut
incomplet. Cel mai frecvent apare hematurie macroscopică, uneori evoluţie spre
insuficiență renală acută;
- stare de rău general, posibil sindrom confuzional. Foarte rar, mai ales la copii,
pot apărea convulsii, comă, neuropatii periferice sau afectarea organelor
genitale.
Testul garoului (Rumpell-Leed) este alterat în mod specific.
Testele de hemostază sunt normale.
Sindromul biologic de inflamaţie este nespecific, în schimb se decelează
creşterea IgA şi prezenţa complexelor imune circulante în ser.
Explorarea funcţiei renale confirmă hematuria, proteinuria în 25% din
cazuri, eventual retenţie azotată. Poate fi necesară biopsia renală în cazul evoluţiei
nefavorabile a funcţiei renale, expresie a glomerulonefritei rapid progresive. În
cazul alterării funcţiei renale este necesară supravegherea periodică la 2-3 zile.
228
Explorările pentru eliminarea unei alte cauze de purpură sunt orientate de
tabloul clinic.
Explorările imagistice pot fi necesare în cazul suspiciunii de abdomen acut.
Biopsia cutanată relevă acumularea de celule inflamatorii la nivelul vaselor
mici din derm, iar imunofluorescența evidențiează depozitele de IgA și complement.
În forma acută boala are caracter autolimitat şi evoluează spre remisiune
completă, fără sechele, în aproximativ 30 de zile. Există posibilitatea apariţiei
recăderilor. La adult sunt frecvente remisiunile incomplete şi evoluţia către cronicizare
în cazul afectării renale.
Prognosticul imediat este determinat de evoluția către abdomen acut sau
glomerulonefrita rapid progresivă și IRA. Prognosticul pe termen lung este marcat de
cronicizarea afectării renale.
Tratamentul cuprinde măsuri nefarmacologice şi farmacologice. Spitalizarea
este obligatorie având în vedere iminenţa abdomenului acut şi a agravării funcţiei
renale.
Măsurile igieno-dietetice sunt obligatorii şi includ evitarea strictă a alimentelor
alergizante, aditivilor alimentari, conservanţilor, hidratare adecvată, regim hiposodat,
adaptat funcţiei renale după caz, efort fizic moderat, sistarea medicaţiei prealabile în
funcţie de pacient.
Tratamentul farmacologic este orientat de forma clinică:
- afectarea vasculară necesită administrare de vasculotrope, vitamina C şi E;
- afectarea articulară şi viscerală de orice tip se tratează cu metilprednisolon
în pulsterapie i.v. urmată de prednison pe cale orală;
- numai în caz de afectare renală se asociază ciclofosfamida. Plasmafereza
este indicată în glomerulonefrita rapid progresivă cu afectare severă a
funcției renale;
- în afectarea digestivă este absolut necesară asocierea de inhibitori de pompă
de protoni pentru evitarea riscului de HDS;
- dacă se dovedeşte etiologia infecţioasă antibioterapia este orientată de
agentul implicat. De exemplu etiologia streptococică impune tratament cu
Penicilină în cursul perioadei active a bolii.
Tratamentul chirurgical este necesar în caz de abdomen acut. Amigdalectomia
este luată în discuţie în cazul etiologiei streptococice.
II. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE PLACHETARĂ
Sunt afecțiuni determinate de anomalii ale hemostazei primare prin defect

cantitativ, calitativ sau mixt al trombocitelor. Ca și sindroamele hemoragice de
origine vasculară se caracterizează clinic prin purpură și manifestări hemoragice
superficiale (în principal echimoze), dar biologic timpul de sângerare este alungit,
în timp ce testele de coagulare sunt normale.
229
Defectele calitative înnăscute sunt complexe, iar diagnosticul presupune
metode speciale de laborator (agregometrie plachetară). Anomaliile dobândite pot avea
cauze multiple: uremie, by-pass cardio-pulmonar, afecţiuni hepatice cronice, coagulare
diseminată intravasculară (CID), boli hematologice (leucemii acute, sindroame
mieloproliferative etc.), medicamente, alimente (etanol, acizi grași, aditivi alimentari
etc).
Defectele cantitative se referă la scăderea de orice cauză a numărului de
trombocite (trombocitopenia). Scăderea numărului de plachete sub 50.000/mm3 are
risc de hemoragii spontane severe, inclusiv hemoragie cerebrală. Anomaliile pot fi
ereditare/congenitale, rar întâlnite în practica medicală, şi dobândite (induse de alcool,
infecţii, deficite nutriţionale, aplazie medulară, sarcină, transfuzii, autoimunitate; există
două entităţi distincte – purpura trombotică trombocitopenică numită sindromul
hemolitic uremic şi purpura trombocitopenică idiopatică).
PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ (PTI)

PTI este afecţiunea caracterizată prin triada: trombocitopenie + scăderea
duratei de viaţă a trombocitelor + megakariopoieză medulară normală sau crescută.
Termenii sinonimi sunt: purpura trombocitopenică imună, purpura
trombocitopenică autoimună.
Reprezintă 2/3 din trombocitopenii, deşi este o afecţiune rară. La adult există
predilecţie pentru sexul feminin.
Etiologia nu este cunoscută. Mecanismul de producere este apariţia de
anticorpi IgG/IgM antiAg plachetare de suprafaţă, în principal anti receptori
glicoproteici IIB/IIIA. Consecinţa este distrucţia plachetelor predominant la nivelul
splinei.
Tablou clinic
Prezentarea comună este apariţia bruscă de manifestări hemoragice la femei
tinere fără antecedente patologice semnificative. Există şi situaţia în care pacientul
poate fi complet asimptomatic în momentul diagnosticului.
Hemoragiile sunt cutaneo-mucoase: purpură maculară, echimoze spontane
sau după traumatisme minore, hematoame la locul de puncţie, sângerări gingivale,
epistaxis, hemoragii digestive, genitale, hematurie, hemoragie intracraniană (rară,
dar de temut). Sugestivă este absenţa adenopatiilor şi a hepato-splenomegaliei.
Există două forme clinice: acută cu remisiune completă (90% din cazurile la
copil) şi cronică la adult.
Diagnosticul sugerat clinic este confirmat:
- hematologic prin:
 trombocitopenie izolată, adesea sub 50000/mm3, plachete tinere pe frotiul
de sânge periferic;
 măduvă osoasă bogată în megakariocite.
- de prezenţa Ac antiplachetari (test Coombs).
230
PTI este un diagnostic de excludere. Este necesară eliminarea altor
trombocitopenii de cauză periferică, în principal a CID, infecţiilor virale (frecvent
HIV), sindromul hemolitic uremic, cauze iatrogene (trombocitopenia indusă de
heparine), afecţiuni autoimune (ex. lupusul eritematos sistemic).
Tratamentul este non-farmacologic şi farmacologic.
Tratamentul nu este necesar în formele cu trombocite > 50.000/mm3,
asimptomatice, situaţie în care pacientul este supravegheat periodic. Dacă apar
hemoragii este necesar tratament.
Măsurile igieno-dietetice cuprind:
- evitarea strictă a aditivilor alimentari, conservanţilor, băuturilor alcoolice,
medicaţiei hemato-toxice (inclusiv aspirina, AINS);
- regim alimentar hiposodat, hipoglucidic în cazul administrării corticoterapiei;
- evitarea strictă a expunerii la soare (risc de hemoragie cerebrală), frig, stres,
efort fizic, toxice, radiaţii;
- repaus la pat în hemoragii severe şi/sau plachete < 30.000/mm3 (risc de
hemoragie cerebrală).
Tratamentul farmacologic constă în triada: glucocorticoizi + Imunoglbuline
i.v. + splenectomie. În hemoragiile severe este necesară substituție cu concentrat
plachetar eventual asociată cu administrare de Ig i.v. Splenectomia este indicată
numai la cazurile la care tratamentul medical a fost ineficient.
Alte variante de tratament sunt: danazol, interferon-α, tratament
imunosupresor (vinblastină, ciclofosfamidă), rituximab, trombopoietină,
plasmafereze.
III. COAGULOPATII
Sunt afecțiuni produse prin anomalii ale coagulării caracterizate clinic prin
hemoragii de toate tipurile, spontane sau la traumatisme minore, iar biologic prin
afectarea testelor de coagulare.
Pot fi clasificate astfel:
- prin deficite izolate ale factorilor coagulării (deficit de factor VIIII, de factor IX,
afibrinogenemia etc.);
- prin defecte asociate ale factorilor coagulării (insuficiența hepatică, CID, deficit
de vitamina K).
Pot fi determinate genetic sau dobândite.
Anomaliile congenitale ale coagulării pot fi cantitative sau calitative, au
transmitere autosomal recesivă, la același pacient pot coexista defecte asociate.
Prototipul acestor forme este hemofilia.
Anomaliile de coagulare dobândite sunt relativ frecvente, cauzate în
principal de afecţiuni hepatice cronice, deficitul de vitamina K (nutriție parenterală
îndelungată, sindrom de malabsorbţie, obstrucții biliare, rezecţii intestinale întinse,
administrare de antivitamine K, aspirină, anticonvulsivante, antibiotice,
231
hipoproteinemie etc), CID (generare anormală de micro cheaguri în sângele
circulant determinată de condiții diverse ca neoplazii, destrucții tisulare importante,
sarcină complicată, septicemie, boli vasculare, agresiune imunologică, pancreatită
acută, veninuri de şarpe, intoxicaţii cu ciuperci etc.), prezenţa anticoagulanţilor
circulanţi (Ac anti factori de coagulare, anticoagulantul lupic etc).
HEMOFILIA

Este o anomalie a coagulării determinată de deficitul de factor VIII
(hemofilia A) sau factor IX (hemofilia B), cu transmitere ereditară autosomal
recesivă legată de cromozomul X.
Afectează numai sexul masculin, incidenţa este de 1:5000. Sexul feminin
este întotdeauna purtător de boală.
Hemofilia A este cea mai frecventă (85%). Severitatea afecţiunii (blândă,
moderată, severă) este condiționată de intensitatea deficitului factorului de
coagulare. Deficitul este constant la același pacient și este comparabil în familia
acestuia. Ancheta familială este importantă, iar boala poate fi depistată antenatal.
Tablou clinic
Elementul clinic central este sindromul hemoragic exprimat cu atât mai
intens şi mai precoce cu cât deficitul de factor de coagulare este mai important (Fig.
95, Planşa III).
În mod clasic hemoragiile sunt provocate de traumatisme minore sau sunt
spontane fără cauză aparentă, nu au tendinţa la oprire spontană, recidivează uşor şi
sunt disproporţionate în raport cu cauza. Hemoragiile pot avea orice sediu, inclusiv
visceral, dar atrag atenţia hemoragiile la nivelul articulaţiilor (hemartroze),
muşchilor (hematoame), alveolelor dentare, planşeului cavităţii bucale, peri- sau
retro-orbitar. În formele severe sângerarea este precoce şi este sesizată încă de la
naştere la tăierea cordonului ombilical. Hemartrozele sunt constante în aceste forme,
există predilecţie pentru articulaţia genunchiului, sunt foarte dureroase şi necesită
tratament de urgenţă. În formele blânde boala este descoperită cu ocazia unor
traumatisme majore sau intervenţii chirurgicale. Hemoragiile repetitive conduc la
instalarea anemiei prin deficit de fier.
Parametrii utilizaţi sunt:
- timpul de coagulare şi aPTT (timpul parţial de protrombină activat): prelungite
(uneori sângele este “incoagulabil”). Parametrii se corectează la amestecul
plasmei pacientului cu plasmă martor.
- timpul de sângerare, timpul de protrombină şi numărul de trombocite sunt
normale;
- dozarea F VIII şi F IX în sânge reprezintă diagnosticul de certitudine;
- măsurarea activității factorului de coagulare deficitar permite aprecierea
severității.
232
Evoluție, prognostic
Afecțiunea are prognostic bun în formele blânde şi moderate.
Evoluția este grevată de riscul infecțiilor transfuzionale (foarte scăzut
astăzi), sechelelor articulare după hemoragii repetate, apariției Ac circulanți anti
factor de coagulare deficitar.
Din momentul diagnosticului este obligatorie dispensarizarea pacientului și
evaluarea completă biologică și clinică. Există servicii specializate în tratamentul
hemofiliei. Se recomandă consiliere, evitarea traumatismelor și a medicamentelor
care interferă cu hemostaza, injecțiile intramusculare sunt interzise.
În familiile de hemofilici este necesar diagnosticul fetal şi a stării de
purtător.
Tratamentul este indicat în caz de sindrom hemoragic şi reprezintă un gest
esențial. Terapia constă în:
- măsuri specifice:
 administrarea factorului deficitar prin utilizarea de concentrate liofilizate de
la donatorii de sânge sau concentrat sintetic de factor deficitar. Dozele şi
ritmul de administrare depind de severitatea deficitului. Există preparate
disponibile pentru administrare la domiciliu în formele severe;
 în formele blânde şi moderate cu hemoragii minore este suficientă
administrarea de DDAVP (desmopresin acetat, un analog sintetic de
hormon antidiuretic).
- măsuri nespecifice:
 în hematroze: antalgice, imobilizare pe termen scurt, kinetoterapie pentru
prevenirea deficitelor motorii, puncţie evacuatorie în sângerările abundente
care nu se ameliorează rapid;
 preoperator: creşterea nivelului de factor de coagulare deficitar la un nivel
constant, acceptabil, timp de 10 zile.
- alte măsuri:
 anchetă familială;
 dispensarizarea afecțiunii, realizarea unui card de sănătate personalizat;
 vaccinare pentru hepatita B;
 limitarea traumatismelor, a deplasării cu vehicule care expun la trepidații, a
exercițiilor fizice, mersului îndelungat pe jos etc.
233
1. Alapan, Yunus et al. “Emerging point-of-care technologies for sickle cell

disease screening and monitoring.” Expert review of medical devices vol.
13,12 (2016): 1073-1093.
Ed. PIM, 2012.
4. Bachy E, Houot R, Lemoine J. Hématologie - Hématologie adulte et
pédiatrique. 8e édition, Ellipses, 2020.
5. Danaila C, Dascalescu A, Antohe I. Hematologie clinica. Ed. „Gr. T. Popa”,
UMF Iasi, 2017.
6. Provan D. ABC of Clinical Haematology. 3th Ed., Blackwell Publishing
Ltd, BMJ Books, 2007.
7. Silberstein L.S, Anastasi J, Benz EJ, Heslop H, Weitz JI. Hematology:
Basic Principles and Practice. Elsevier, 2017.
8. Ungureanu G, Covic A. Terapeutică Medicală. Ed. Poliraom, 2014.
9. Zhu H, Sencan I, Wong J, Dimitrov S, Tseng D, Nagashima K, Ozcan A.
Cost-effective and rapid blood analysis on a cell-phone. Lab Chip. 2013
Apr 7;13(7):1282-8.
234
PLANŞE
PLANȘA I
Fig. 12. Formarea și evoluția granulomului TB. A. Conflictul între bacilii Koch și
celulele sistemului imunitar. B. Granulom cu bacili dormanți în interior. C. Nodul
fibro-calcar. D. Granulom cu cazeificare și corespondentul macroscopic
Fig. 14. Stadiile evolutive ale abcesului pulmonar
236
Fig. 17. În imaginea din stânga secţiune necropsică ce evidenţiază bronşii
dilatate pline cu mucus, puroi sau sânge. În imaginea din dreapta tipuri bronhografice
de bronşiectazie (schemă) (după Morrissey B)
Fig. 22. Examinarea fibronhoscopica vizualizează aspectul tumoral de la

nivelul bronșiei, înalt sugestiv pentru CBP
237
PLANŞA II
A B
C D
Fig. 30. Aspect microscopic al leucocitului şi hematiei din urină (A), al celulei
epiteliale (B), cilindri hematici şi epiteliali (C), cristale (D)
(adaptat după www. anamedex.ro)
A B C
Fig. 35. A. Aspect normal în Doppler color a arterei şi venei renale. B. Mozaic de
culoare sugestiv pentru stenoza arterei renale. C. Stenoza arterei renale confirmată cu
tehnica Doppler continuu (adaptat după www. GE Healthcare.com)
A B
Fig. 37. A. Aspect normal urografic care evidenţiază secreţia şi excreţia substanţei de
contrast cu vizualizarea calicelor (săgeţi), a pielonului (P) numit şi bazinet, a ureterelor
(puncte roşii) şi vezicii urinare (V). B. Excreţie inegală a substanţei de contrast
(imagine asimetrică a ureterelor) (după www. centerformedical imaging.com)
238
A B
C D
Fig. 38. A. Aspect CT normal al rinichilor (săgeţi). B. Aspect de calcul renal stâng.
C. Aspect de cancer renal. D. Aspectul aparatului renal la urografia-CT
(după www. centerformedical imaging.com)
A B
C D
239
E F
Fig. 39. A, B. Aspect RMN de tumoră renală. C. Aspect RMN de rinichi

polichistic. D. Urografie RMN – obstrucţia completă a joncţiunii pielo-ureterale
sugerată de dilatarea pielonului şi calicelor renale drepte şi absenţa opacifierii
ureterului drept prin comparaţie cu ureterul stâng vizibil pe tot traiectul până la
vezica urinară. E. Aspect RMN al aparatului renal după reconstrucţie tridimensională.
F. Aspect normal angio-RMN (după www. sciencephotolibrary.com)
A B C
D E F
Fig. 40. A. Arteriografie renală neselectivă – aspect normal. B. Arteriografie renală

selectivă – aspect normal. C. Stenoză aterosclerotică bilaterală de arteră renală. D.
Stenoză de arteră renală prin fibrodisplazie muscular – aspect tipic de “şirag de
mărgele”. E. Formaţiune renală vascularizată de ramuri ale arterei renale.
F. Aspect de microanevrisme sugestive pentru panarterită nodoasă
240
Fig. 41. Raport de scintigrafie renală şi nefrograma radioizotopică. Se observă
diferenţa semnificativă de dimensiuni între rinichi (rinichiul drept mic) căreia îi
corespunde şi diferenţa marcată de funcţie (după www.medscape.com)
Fig. 44. Structura nefronului (www.kidneycoach.com)
241
Fig. 45. Anatomia corpusculului renal (www.kidneycoach.com)
Fig.46. Detaliu pentru evidenţierea podocitului şi mezangiului

(www.nieronline.org/index)
A B
Fig. 47. Aspect microscopic normal (A) şi în GN acută poststreptococică (B)

(după anatpat.unicamp.br/erim.html)
242
A B
Fig. 48. A. Aspect de proliferare mezangială difuză. B. Depozite mezangiale de

IgA în imunofluorescenţă (după www.ndt-educational.org)
A B
Fig. 49. Aspect de proliferare – semiluna (crescent). A. Proliferare fibroasă în

interiorul capsulei Bowman. B. Proliferare celulară pe capsulă
(după www.sinoemedicalassociation.org)
A B
C D
Fig. 50. A. Aspect de glomerul optic normal. B. Aspectul normal al podocitului

în microscopie electronică. C. Aspect comparativ în NG cu leziuni minime – ştergerea
proceselor podocitare. D. Aspectul corespunzător în imunofluorescenţă
(după www.sinoemedicalassociation.org)
243
Fig. 51. Aspecte diverse în glomeruloscleroza focală şi segmentară. A. Leziuni
precoce. B şi C. Leziuni tipice. D. Un glomerul hipocelularizat cu scleroză globală
(după www.nature.com)
A B
C D
Fig. 52. A. Schema modificărilor din nefropatia membranoasă. B. Aspectul în

imunofluorescenţă. C şi D. Aspectul precoce şi tardiv în microscopie optică
(după www.nature.com)
244
A B
C D
Fig. 53. A. Aspect schematic al leziunilor. B. Aspect comparativ glomerul

normal şi în NG membrano-proliferativă. C. Depozite de C3 în imunofluorescenţă. D.
Aspect caracteristic în microscopie electronică, absolut necesar pentru diagnostic
(după www.fondazionedamico.org)
A B
Fig. 54. A. Glomeruloscleroză nodulară (depozite mezangiale de material

eozinofil, acelular). B. Glomeruloscleroză difuză (după www.fondazionedamico.org)
A B
Fig. 55. A. Aspect de NTI acută cu infiltrat inflamator format din limfocite şi
eozinofile. B. NTI în care glomerulii sunt normali, interstiţiul este invadat de limfocite
şi eozinofile, tubii sunt şterşi (după www.anatpat.unicamp.br/erim)
245
Fig. 56. Aspect de NTI cronică cu infiltrat inflamator leucocitar, atrofie
tubulară şi fibroză (după www.anatpat.unicamp.br/erim)
A B
Fig. 57. Aspect ecografic sugestiv pentru pielonefrită cronică. A. Parenchim de

grosime normală (steluţa) comparativ cu zonă de parenchim atrofiat corespunzător
afectării anatomopatologice (săgeţi). B. Aspect neregulat al conturului
(după www.med-ed.virginia.edu/courses/rad)
A B
Fig. 58. A. Aspect CT sugestiv pentru pielonefrită cronică. Se observă

asimetria între RD normal şi rinichiul stâng mic, cu parenchim subţiat şi contur
neregulat. B. Aspect corespunzător la urografia CT
(după www.med-ed.virginia.edu/courses/rad)
246
Fig. 60. Aspect schematic a modificărilor anatomopatologice în NTI cronică
(stânga). Aspectul macroscopic al rinichiului (A). Aspectul microscopic al
rinichiului (B) (după www. bp.blospot.com)
Fig. 66. Tehnica nefrolitotomiei percutane
247
PLANŞA III
Fig. 72. Modificări de mărime a eritrocitului (de la stânga la dreapta): eritrocite

normale (săgeata), anizopoikilocitoză, microsferocite (săgeata)
(după http://www.scrigroup.com)
Fig. 73. Modificări de formă a eritrocitelor (de la stânga la dreapta): schizocite,

sferocite, drepanocite, ovalocite, acantocite, hematii "în semn de tras la ţintă"
Fig. 74. Hematii cu incluziuni patologice: corpi Heinz, corpi Jolly

248
Fig. 75. Aspectul reticulocitului (stânga) prin comparaţie cu hematia adultă
(adaptat după http://www.scrigroup.com)
Fig. 76. Aspectul normal al elementelor celulare a seriei albe: granulocit neutrofil,
eozinofil, bazofil, limfocit, monocit (de la stânga la dreapta)
A B
C D
Fig. 77. A. Aspect de mieloblast. B. Neutrofil hipersegmentat. C. Celule păroase.

D. Plasmocit (după http://www.scrigroup.com)
249
Fig. 78. Aspecul trombocitelor pe frotiul de sânge periferic (notate cu 1)
Fig. 80. Aspect normal al măduvei hematogene

A B
Fig. 83. A. Ragade ale comisurilor B. Koilonichie (după http://www.duke.edu)
Fig. 84. Aspectul frotiului de sânge periferic în anemia feriprivă. Imaginea din
dreapta: aspect de hematie "în semn de tras la ţintă" (după http://www.duke.edu)
250
Fig. 85. Evidenţierea depozitelor de Fe medular la coloraţia Perls (albastru de Prusia).
În dreapta procent redus de sideroblaşti (săgeţi) (după http://www.duke.edu)
A B
Fig. 86. A. Frotiu de sânge periferic în anemia megaloblastică. Ovalocite şi PMN

hipersegmentate (săgeţi). B. Aspect de măduvă albastră (după http://www.duke.edu)
A B
Fig. 87. Aspect de mieloblast (A) şi limfoblast (B)

(după http://health-careforall.com)
A B
Fig. 88. A. Blast PAS + (limfoblast). B. Blast + pentru mieloperoxidază (mieloblast)
251
Fig. 89. Mieloblast identificat datorită prezenţei corpilorAuer

Fig. 90. A. Prezenţa de mieloblaşti şi promielocite în sângele periferic (celulele

albastre, de dimensiuni mai mari) prin comparaţie cu aspectul de măduvă circulantă
(imagine dreapta sus). B. Aspectul măduvei osoase
(după http://pathwiki.pbworks.com/)
A B
Fig. 91. A. Aspect de hematii "în lacrimă". B. Măduvă osoasă cu celularitate

scăzută, înlocuită de benzi de colagen şi mulţi fibroblaşti. În partea stângă a imaginii
focar de hematopieză normală (după http://pathwiki.pbworks.com/)
252
A
Fig. 92. A. Tipuri histologice de limfom Hodgkin. B. Aspectul celulei Sternberg

Reed (după http://www.webpathology.com/image)
Fig. 94. Aspectul erupţiei în purpura alergică

(după http://www.umm.edu/imagepages)
Fig. 95. Manifestări ale sindromului hemoragic în hemofilie

(http://www.healthoncare.com/hemophilia)
253

Carte Final Curs 2022

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Final Curs 2022

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VIVIANA ONOFREI

Editura „Gr. T. Popa”

Prof. Univ. Dr. Ionela Lăcrămioara ŞERBAN

Coperta: Doru Hobjilă

Editura „Gr. T. Popa” Iaşi

Editura „Gr. T. Popa” Iaşi este acreditată de CNCSIS - Consiliul

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr. T.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie

Razan Al Namat Asistent universitar, Universitatea de Medicină

Noţiuni elementare de semiologie..................................................................... 9

Noţiuni elementare de semiologie..................................................................... 103

Noţiuni elementare de semiologie..................................................................... 181

Această carte vine ca un răspuns la necesitatea studenților de la Asistență

Viviana Onofrei, Ovidiu Mitu

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

NOŢIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE

Viviana Onofrei, Razan Al Namat

Anamneza are ca drept scop urmărirea principalelor cauze şi a condiţiilor

Viviana Onofrei, Radu Ștefan Miftode

Radiografia toracică este metoda de investigaţie clasică, iniţială, a oricărui

Fig. 1. A. Dispozitivul utilizat pentru spirometrie. B. Reprezentarea grafică a

În practică se utilizează frecvent un alt parametru numit PEF – "peak

Vg = [k * (A) (ΔP)] / T, unde:

 V = volumul de gaz transferat pe unitatea de timp;

VO2 = (VB × FC) × (CaO2 – CvO2), unde:

 SV este volumul-bătaie, HR este frecvența cardiac;

VO2 max = (SV max × HR max) × (CaO2 max - CvO2 max)

Aceasta reflectă capacitatea maximă a unei persoane de a prelua, transporta

Fig. 2. Ansamblu tehnic pentru efectuarea testului de efort cardiopulmonar

Există mai multe metode diferite pentru măsurarea parametrilor ventilatori

Viviana Onofrei, Adriana Ion, Mihai Ștefan Cristian Haba

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)

Morfopatologie şi consecinţe funcţionale

Fig. 3. Aspectul comparativ al spirogramei la normal şi în BPOC

c) Alte teste sunt adresate formelor moderate şi severe:

b) Explorarea funcţională respiratorie prin:

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ

Stadiu BPOC Criterii

Tabelul 1. Clasificarea BPOC după GOLD

Metode adjuvante de tratament

Tabelul 2. Terapia în trepte a BPOC

Explorarea funcţională respiratorie este obligatorie pentru diagnostic. Se

Diagnosticul etiologic este necesar pentru depistarea factorilor declanşatori.

Caractere AB extrinsec AB intrinsec

Tabelul 3. Caractere comparative în cele două tipuri de astm bronşic

Fig 6. Tipuri de spacer (1) şi paşii de utilizare a spacerului (2-7)

În criză se utilizează agonişti beta2 adrenergici cu durată medie de acţiune

Tabelul 4. Tratamentul în trepte al AB (după Expert Panel II)

Tratamentul stării de rău astmatic (astmul acut grav)

Viviana Onofrei, Ana-Maria Buburuz

Pneumonia pneumococică (pneumonia francă lobară)

Fig. 7. Aspect radiologic de pneumonie de lob mediu în incidenţa postero-

Pneumonii cu germeni gram negativi

Fig. 10. Aspect radiologic de pneumonie cu Klebsiella cu afectarea lobului

Pneumonia cu Legionella este o formă particulară prin calea de

Fig. 11. Aspect radiologic de pneumonie interstiţială. Detaliu în imaginea din

Pneumonia cu germeni anaerobi

Fig. 13. A. Infiltrat TB subclavicular stâng. B. Cavernă TB subclavicualră

Viviana Onofrei, Ovidiu Mitu

Clasificarea supuraţiilor pulmonare

Este forma cea mai comună a supuraţiilor pulmonare caracterizată prin

Date de laborator – există sindrom biologic de inflamaţie intens exprimat,

Bronhoscopia devine o metodă obligatorie, fiind utilizată în formele

Evoluţie, complicaţii, profilaxie