Curs 1

CORPI STRAINI ENDOSINUSALI IATROGENI

Prof. Dr. Codrut Sarafoleanu Clinica ORL si CCF “SF. Maria” - Bucuresti

Generalitati
 Patologie rara, dar cu incidenta in continua crestere
 Sexul feminin > masculin (57,7% /42,82%)
 Etiologia cea mai frecventa este cea
 Iatrogena (60%)
 Procedee stomatologice, ORL, oftalmologice
 Accidentala (25%)
 Cel mai frecvent afectat sinus
 Maxilar (75%)
 Frontal (18%)

De ce gresim?
 Insuficienta cunoastere a anatomiei regiunii alveolo-sinusale
 Insuficienta pregatire imagistica a pacientului
 Graba……(suprasolicitarea medicului !)
 Superficialitatea medicului
 $$$$$$$
Consideratii anatomice :
procesul alveolar <=> planseu sinus – copil: in acelasi plan cu planseul foselor nazale
- adult : la 1.5 mm sub planseul foselor nazale
Raporturi dento sinusale – In functie de
- Marimea sinusului
- Lungimea radacinilor
- Inaltimea proc.alveolar
(+ slide )
In functie de dintele afectat:
 M1 – cel mai frecvent afectat (22,51%)
 M2 – 17,21%
 PM2 – 2,2%
 Canin – 0,66%

Corpi straini endosinusali iatrogeni

 Factori favorizanti:
 Interni
- – pneumatizare excesiva
- - procese inflamatorii locale
- - procese degenerative in boli ale tesutului osos
- - procese degenerative in bolile de sistem
- - procese degenerative maligne
 Externi
- - traumatisme
- - interventii multiple asupra dintilor sinusali si arcada dentara
- - manevre agresive in timpul tratamentului
Fiziopatologie
 Patrunderea accidentala/iatrogena a unui corp strain endosinusal
 Inflamatia mucoasei sinusale
 Blocaj ostial
 Stagnarea secretiilor sinusale
 Anaerobioza
 Dezvoltarea germenilor endosinusali (bacterii, FUNGI !!!)
 SINUZITA

Simptomatologie
 Rinoree mucopurulenta unilaterala
 Obstructie nazala unilaterala
 Durere moderata si senzatie de presiune
 Cacosmie
 Exteriorizare la nivelul cavitatii nazale de material dentar endosinusal

Algoritm diagnostic
 Anamneza
 Examen clinic ORL / stomatologic
 Investigatii:
- examen endoscopic
- nazal
- endosinusal – sinusoscopie
- examene radiologice
- Orto-pan-tomografia
- Radiografie SAF
- CT sinusal
Algoritm terapeutic
Principii de tratament:
 Tratament polimodal
 Colaborare interdisciplinara
- ORL-ist – Medic de Medicina Dentara
 Principii de tratament:
 Extractia corpului strain
 Rezolvarea cauzei dentare (in cazul etiologiei odontogene)
 Tratamentul medicamentos/chirurgical al sinuzitei

Manevre de extractie a corpului strain

 In functie de
 Posibilitatile tehnice
 Pregatirea medicului
 Localizarea corpului strain
 Complicatiile produse de corpul strain
 Sinusoscopie
 Chirurgie endoscopica rinosinusala
 Cura radicala Caldwell - Luc

Sinusoscopia
 Manevra diagnostico-terapeutica ce permite
- explorarea endoscopica a sinusului maxilar printr-un trocar introdus endosinusal prin
meatul inferior
- Prelevarea de secretii patologice
- Extractia de corpi straini
- Ablatia/biopsia de mici formatiuni tumorale intrasinusale (chiste, polipi, etc.)
 Se poate realiza pe cale diameatica / fosa canina / abord mixt

Chirurgia endoscopica rinosinusala

 Metoda moderna de tratament chirurgical,
 Avantaje certe in ceea ce priveste conservarea functiei rinosinusale si a calitatii vietii pacientilor
 Permite o buna vizualizare a reperelor anatomice nazale si sinusale
 Permite, in acelasi timp operator
 Extractia corpului strain
 Rezolvarea chirurgicala a rinosinuzitei produse
 Scopul ESS:
 Prezervarea mucoasei sanatoase endosinusale
 Asigurarea unei bune ventilatii/drenaj sinusal

Chirurgia endoscopica rinosinusala

 Tipuri de interventii chirurgicale
 Meatotomia inferioara
 Meatotomie mijlocie
  Abord mixt
Chirurgia radicala (Cura Caldwell-Luc)
 Chirurgie antifiziologica
 Realizeaza indepartarea in intregime a mucoasei sinusale
 Necesita spitalizare mai indelungata (5-7zile)
 Poate conduce la
 Anestezia tegumentelor obrazului
 Devitalizarea dintilor hemiarcadei dentare ipsilaterale
 Exista si tehnici combinate mini-Caldwell-Luc+ESS
 Corpi straini endosinusali iatrogeni
 Discutii
 Posibile complicatii:
- Sinuzite fungice
- Chiste de retentie
- Granuloame
- Osteomielita
- Sinuzite supurate + complicatii

Sinuzita maxilara odontogena – dificultati de diagnostic si tratament

Introducere
 Sinuzita maxilara odontogena – afectiune binecunoscuta atat specialistilor ORL cat si stomatologi
 Apare in urma penetrarii membranei Schneideriene de afectiuni inflamatorii/infectioase sau iatrogenii
dezvoltate la nivelul unitatii dento-alveolare.
 Diferita de celelalte tipuri de rinosinuzite in ceea ce priveste:
 fiziopatologia,
 microbiologia,
 diagnosticul
 tratamentul,
 Esecul decelarii cauzei odontogene poate conduce la:
 Persistenta simptomatologiei
 Esecul tratamentului medicamentos sau chirurgical.
 In trecut - 10-12% din rinosinuzitele maxilare – au ca punct de plecare infectiile dentare (*, **).
 In publicatiile recente – pana la 30-40% din rinosinuzitele cronice maxilare li se atribuie un punct de
plecare dentar (***).

Etiologie (*)
 Meta-analiza (*)
 Cele mai frecvente cauze de SMO – iatrogenia (55.97%).
- Fistulele oroantrale si radacinile dentare restante (iatrogenia dupa extractii dentare)
- 47.56%
- Materialele de inchidere ale fistulelor oroantrale - 19.72%,
- Patrunderea de materiale de obturatie de canal in sinusul maxilar - 22.27%,
- amalgam restant post apicoectomie -5.33%,
- Chirurgia de implant de tip sinus lift - 4.17%,
- Implante dentare pozitionate gresit si cele migrate in sinusul maxilar - 0.92%
 periodontite (40.38%)
 Chisturi odontogene (6.66%).
 Patel (**)
 Cauze ce tin de implatul dentar - 37%
 Complicatii legate de extractiile dentare - 29.6%
 Chisturi dentare - 11.1%,
 Carii dentare, dinti supranumerari- fiecare cate 7.4%

Evaluare radiologica (1)

Radiografia panoramica dentara:
 Utila in stabilirea
- Raportului dintilor sinusali cu sinusul maxilar,
- pneumatizarea,
- pseudochiste.
 - Radacini dentare dislocate, dinti sau corpi straini in sinusul maxilar
 Suprapunerea limitelor palatului dur limiteaza utilitatea acestei examinari radiologice
 Este mai putin precisa decat incidenta Water in identificarea sinuitelor maxilare, dar asigura
informatii mai detaliate privitoare la podeaua SM

 Radiografiile dentare
- Sensibilitatea estimata de aprox. 60% pentru carii si 85% pentru afectarea
periodontala
 Conform Longhini & Ferguson (*), 86% din evaluarile dentare la pacienti diagosticati ulterior cu
sinuzita odontogena nu reusesc sa identifice afectiunea dentara!!!
 !!! Evaluarea radiologica dentara negativa nu exclude definitiv cauza dentara de sinuzita, in
special la pacienti cu RSC recidivanta

CT scan – gold standard in evaluarea pacientilor cu SMO

 Patel (*) arata in studiul sau ca toti pacientii cu sinuzite odontogene arata semne de afectare
dentara la ex.CT, cu 95% din pac.prezentand abcese periapicale.
 Cone beam volumetric CT
- Popularitate in crestere, in special in chirurgia de implant
- Rezolutie crescuta comparativ cu CT –ul conventional, aspect extrem de util in
special in cazurile controversate de SMO

Tratamentul SMO
 Tratament concomitent al cauzei dentare si sinuzitei asociate =>
 Rezolutia completa a procesului infectios
 Prevenirea recurentelor si complicatiilor
 Colaborare stransa intre ORL-ist si stomatolog !!!

Tratamentul chirurgical
 Chirurgia cauzei dentare
 Inchiderea fistulelor oro-antrale
 Indepartarea corpilor straini
 Tratamentul chistelor, abceselor dentare, etc.
 Chirurgia sinuzitei odontogene
 Chirurgie endoscopica rinosinusala.
 Abord extern.
 Abord combinat.

Concluzii
 Incidenta sinuzitelor odontogene este adesea sub-raportata in literatura de specialitate .
 Cele mai frecvente cauze sunt iatrogeniile si infectiile periodontale.
 Simptomele si aspectele clinice sunt adesea similare in sinuzitele odontogene comparativ cu cele
rinogene
 Evaluarea radiologica dentara clasica prin radiografii dentare sau Rx panoramice dentare esueaza
adesea sa identifice afectarea dentara la pacientii cu SMO
 In cazul pacientilor cu RSC recidivante unilaterale, asociate cu rinoree fetida – ex.CT sinusal sau
CBVCT pot fi salutare in decelarea cauzei dentare!!!
 Tratamentul medicamentos maximal si tratamentul cauzei dentare sunt obligatorii inaintea gestului
chirurgical sinusal.
 Chirurgia endoscopica rinosinusala a devenit metoda chirurgicala de electie a SMO

Curs 2
Rinitele
Rinitele - Definitie
 Inflamatia mucoasei nazale indusa de un numar mare de stimuli: alergene inhalatorii, infectii
virale, bacteriene si fungice ale nasului si nazofaringelui, expunere la noxe chimice,
medicamente sau iritanti
 Simpatomatologie: obstructie nazala, prurit nazal, stranuturi, rinoree.
 CLASIFICAREA RINITELOR
1. Infecţioase 4. Induse medicamentos
- virale - aspirină
- bacteriene - altele
- alţi agenţi infecţioşi 5. Hormonale
2. Alergice 6. Alte cauze
- intermitente - NARES
- persistente - iritanţi
3. Ocupaţionale - alimente
- intermitente - emoţionale
- persistente - atrofia mucoasei
- reflux gastro-esofagian
7. Idiopatice

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC CORECT AL RINITELOR

Ex. clinic ORL
Ex. endoscopic
Imagistică
Ex. bacteriologic, micologic şi virusologic din secreţia nazală
Consult alergologic
Teste imunologice
Teste de permeabilitate nazala: rinomanometria, rinometria acustica

Rinomanometria
 Test diagnostic ce stabileste gradul obstructiei nazale
 Uneori, gradul obstructiei nazale nu se coreleaza cu simptomatologia
 20% dintre pacientii cu obstructie nazala – gradul congestiei nazale a fost egal sau inferior cu
populatia generala
Rinitele acute virale
 Definitie:
 afecţiuni frecvente atât datorită varietăţii de virusuri existente cât şi nespecificităţii
mijloacelor de apărare antivirală.
 Etiologia
 Virala
 > 200 de tipuri de virusuri izolate şi studiate
 Rinovirusurile - incriminate în 80% dintre cazuri.
 Coronavirusuri - 10 % din rinitele virale
 Virusul synciţial respirator, virusul influenza sau parainfluenza şi adenovirusuri - 10%
 Clinica:
 Incubaţia - aproximativ 3 zile.
 Starea generală - uşor modificată - cefalee, dureri musculare.
 Mucoasa nazala – iritata
 Simptomatologie: strănuturi în salve.
 Rinoscopie
- mucoasa nazală congestionată difuz
- secreţii - seroase, abundente
- obstrucţia nazală este permanentă - cedează la descongestionante şi reapare după
câteva ore.
- Poate apărea şi hiposmia.
- Obstrucţia nazală
 Dacă apar complicaţiile:
- secreţiile devin mucopurulente,
- cefaleea devine pulsabilă
- se asociază semnele specifice organelor afectate-sinuzită, otită, faringită etc.
 Tratament
 În practica obişnuită tratamentul se rezumă la:
- decongestionante nazale
- antipiretice
- Antibioticele sunt rezervate pentru complicaţiile prin suprainfecţie bacteriană.
 Rinitele vasomotorii
 Sunt afecţiuni ale mucoasei nazale caracterizate prin:
- Rinoree seroasă
- Stranuturi
- Uneori, obstructie nazala
 Triggeri din mediul ambiental:
- aerul rece
- anumite mirosuri sau substanţe chimice
- efortul fizic
- stări emoţionale
- consumul anumitor alimente.
 Fara componentă alergică - explorări şi investigaţii alergologice negative.
 Tratamentul cu LASER rămâne cel mai eficace.

Rinitele medicamentoase
 Prin abuz sau administrarea îndelungată a unor medicamente
 Simptomatologie:
 obstrucţie nazală
 uscăciunea mucoasei nazale.
 Sunt incriminate:
 antihipertensive, sedative, hipnotice şi neuroleptice.
 abuzul de descongestionante nazale
- dependenţa locală de vasoconstrictor
- dependenţa psihică a pacientului de administrarea de picături.
- Pe măsură ce boala se agravează se remarcă scăderea perioadei de bine de după
administrarea de vasoconstrictor şi necesitatea de a creşte doza.
 Tratament:
 schimbarea medicamentului incriminat sau renunţarea la picături
 se încearcă lavajul cu soluţii saline izotonice sau cu preparate de apă de mare sterile în
vederea refacerii fiziologiei mucoasei.
 Frecvent se ajunge la tratament chirurgical cu LASER.

Rinita cronica hipertrofica

 Diagnostic – tipuri diferite de rinita? Algoritm diagnostic standard sau individualizat?
 Stadializarea gradului de hipertrofie? Este posibil?
 Tratament – Conservator + chirurgie/ Chirurgie ?
 Cea mai buna varianta chirurgicala…
Tipuri de patologie
 Hipertrofie mucoasa compensatorie
 Hipertrofie osoasa
 Hiperplazia globala a cornetului nazal
 Hiperplazie izolata a capului cornetului nazal inferior
 Hiperplazia cozii cornetului nazal inferior
Rinitele alergice
 Răspuns clinic al mucoasei nazale, mediat IgE, la un alergen din mediu
 Periodice si perene (intermitente/ persistente)
 Diagnosticul pozitiv: examenul clinic ORL si consultul alergologic
 Sugestive si definitorii:
 rinoreea apoasa,
 obstructia nazala,
 pruritul si stranuturile
 Testele cutanate – valoroase dar atentie la rezultatele fals negative (lipsa substante, testari selective,
neatentie,etc)
Clasificarea rinitelor alergice
 Intermitente, cu simptome prezente:
- mai puţin de 4 zile/săptămînă
- mai puţin de 4 săptămâni
 Persistente, cu simptome prezente:
- mai mult de 4 zile/săptămână
 - mai mult de 4 săptămâni
 Uşoare, dacă nu asociază:
- tulburări ale somnului
- perturbarea activităţilor cotidiene, hobby-uri, sport
- perturbarea activităţilor şcolare, a muncii
 Moderate/severe, dacă apar:
- tulburări ale somnului
- perturbarea activităţilor cotidiene, hobby-uri, sport ,perturbarea activităţilor şcolare, a muncii
- simptome deranjante

Limitele clasificarii clasice

 Exista zone geografice unde polenurile si mucegaiurile sunt alergene perene
 Alergia perena nu se manifesta tot timpul anului
 Majoritatea pacientilor au multiple sensibilizari si simptome tot timpul anului dar unii au si exacerbari
sezoniere
 La pacientii sensibilizati atat la polen cat si la mucegai exista dificultati in definirea sezonului de
polen
 Dozele joase de alergen determina la nivelul mucoasei nazale un fenomen de priming si o inflamatia
minima persistenta, asa incat simptomele nu se coreleaza strict cu sezonul de polenizare

Congestia nazală: impactul asupra pacienţilor (schema slide 16)

Opţiuni terapeutice pentru congestia nazală

 Tratament etiologic
 Evitarea factorilor de mediu
 Imunoterapie – SLIT/SCIT
 Tratament simptomatic
 Antagonişti H1
 Decongestive orale şi topice
- pseudoefedrina
- fenilefrina
 Corticosteroizi topici nazali
- Furoat de mometazonă
 Pentru sanctionarea obstructiei nazale, optiunile terapeutice sunt limitate la grupele de medicamente
de mai sus. In continuare vom prezenta avantajele (pros) si dezavantajele (cons) fiecarei clase
terapeutice.

Opţiuni terapeutice pentru congestia nazală : Decongestionante ( schema slide 18)

 Decongestivele regleaza tonusul simpatic actionand asupra receptorilor vasculari adrenergici
generand vasoconstrictie. Efectul clinic este rapid; tratamentul trebuie limitat insa la cateva zile pentru
prevenirea efectelor adverse.
 Dupa tratament prelungit (> 10 zile) pot apare: tahifilaxie, rebound (edem) la oprirea tratamentului,
rinita medicamentoasa.
 Efectele adeverse posibile includ cresterea TA, palpitatii, hipertrofie de prostata, simptome urinare,
tremor, insomnie, inapetenta, cefalee. La copii pot avea un effect stimulativ.
 Efectele adverse mentionate impun prudenta in administrare la cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni,
pacienti cu glaucom , cu adenom de prostata, etc.
 In plus, stimulante cum sunt preparatele cu pseudoefedrina sunt interzise in sporturi competitionale
sau nivele universitare.

Opţiuni terapeutice pentru congestia nazală : CS topici nazali ( slide 19)

• Cs topici isi exercita actiunea anti-inflamatorie prin reducerea eliberarii de citokine si chemokine si
consecutiv a infiltratului cellular nazal. Sunt eficienti in controlul blocajului nazal, a rinoreei,
stranutului si pruritului nazal la pacientii adulti si copii cu rinita alergica.
• Cs nazali au un debut mai lent de actiune iar intensitatea maxima a efectului clinic se obtine in cateva
zile ridicand probleme de complianta la unii pacienti.
• Uneori este necesara folosirea decongestivelor topice pentru facilitarea contactului substantei active
(CS) cu mucoasa nazala intens congestionata.
 • Spre deosebire de agentii decongestivi, folosirea Cs topici nazali nu este limitata la un interval scurt
de timp.
• Efectele adverse sunt locale, usoare: uscaciunea mucoasei nazale, cruste nazale, epistaxis minor.
Preparatele moderne de Cs au un risc minim de a dezvolta supresia axului HT-Hip-CSR.

Opţiuni terapeutice pentru congestia nazală : Antagonişti H1 (slide 20)

• Ah1 sunt considerate tratamentul de prima intentie pentru rinita alergica. Sunt eficiente in controlul
rinoreei, pruritului si stranutului.
• Cu toate acestea, majoritatea studiilor au demonstrat eficienta limitata a acestora in combaterea
obstructiei nazale, folosirea concomitenta a decongestivelor nazale fiind necesara pentru anularea
acestei limitari.

Tratamentul rinitelor cronice hipertrofice

Medical:
 Corespunzator etiologiei (steroizi topici etc)
 Alte optiuni terapeutice: injectare steroizi (utilizata in trecut, risc de cecitate)
Chirurgical:
 Determinarea tipului de hipertrofie (osoasa/mucoasa)
 Hipertrofie mucoasa – diverse tehnici disponibile
 Hipertrofie osoasa – rezectie totala/submucoasa a cornetelor nazale.

Tratamentul chirurgical
Indicatii generale
 Hipertrofie compensatorie a cornetului nazal
 Esecul tratamentului medicamentos dupa 3 luni, evaluat subiectiv si obiectiv (rinomanometrie activa
anterioara, rinometrie acustica)
Indicatiile tratamentului chirurgical
 Persistenta simptomelor, in ciuda tratamentului simptomatic (CSIN, antiH etc)
 Simptomul predominant – obstructia nazala
 Afectarea calitatii vietii
 Afectarea calitatii somnului
 Efecte adverse terapie medicamentoasa
 Complicatiile rinitei (disfunctie tubara, rinosinuzita, otita medie seroasa)
Optiuni terapeutice – Nu exista tehnica ideala!
 Scopul principal – prezervarea functionalitatii mucoasei, cu crearea unei filiere respiratorii
 Mol si Huizing *- 13 tehnici chirurgicale diferite pentru reducerea volumetrica a cornetelor nazale
“The less is known about the disease the more treatment options are available”
Tipuri de tehnici chirurgicale:
 Lateropozitie
 Tehnici rezectionale
Turbinectomie totala
Turbinectomie partiala
Turbinectomie submucoasa
Turbinoplastie inferioara (anterioara)
Turbinectomie anterioara
Concho-antrompexie
 Proceduri de cauterizare
Diatermie submucoasa
Electrocoagularea mucoasei cornetelor nazale;
Crioterapie;
Coagulare cu Argon plasma
Radiofrecventa
Proceduri cu LASER
+ Coblatie
+ LASER
Laser, Radiofrecventa, Electrocauterizare, Crioterapie
- rezultate favorabile pe termen scurt
- Rezultate nefavorabile termen lung
- cea mai buna tehnica este cea mai ieftina si cel mai bine tolerata de pacient
Mucotomia cu microdebriderul are rezultate stabile in timp
Radiofrecventa
 Cruste minime
 8 saptamani pentru efectul final de reducere a mucoasei
 Repetabil, in cazul persistentei obstructiei nazale
 Sangerare postoperatorie extrem de rara
 Nu necesita tamponament nazal
 Control durerii: Paracetamol

LASER Diode vs Radiofrecventa

Modificari histologice – aspectul CNI la 8 zile dupa turbinoplastie cu RF
 necroza, ulceratii
 depozite de fibrina in mucoasa
 sialometaplazie necrotizanta
 proliferare tesut de granulatie
Modificarile in cazul turbinoplastiei cu LASER Diode au fost mai importante:
 Lezare tisulara intensa
 Regenerare tisulara diminuata

Rinitele atrofice
 Sunt caracterizate prin atrofia mucoasei nazale.
 Există forme de atrofii ale mucoasei la vârstnici,
 falsa senzaţie de obstrucţie nazală
 uscăciunea mucoasei
 alteori de o rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor.
 Simptomele devin supărătoare.
 Tratamentele medicamentoase
 nu pot substitui involuţia fiziologică a mucoasei.
 lavaj cu soluţii saline izotonice sau soluţii sterile de apă de mare (Physiomer, Rhinomer),
 aplicaţii locale de lubrifiante ale mucoasei (Vitamina A uleioasă).
 antisecretoriile sunt recomandate în formele însoţite de rinoree abundentă, dar trebuie
administrate cu prudenţă datorită celorlalte efecte secundare.
 Tratament chirurgical
 Recalibrarea foselor nazale

Ozena
 Ozena este caracterizată de apariţia unor cruste fetide, răspândite în cavitatea nazală şi uneori
şi în rinofaringe.
 Simptomatologia
 obstrucţie nazală în ciuda atrofiei mucoasei turbinale.
 Atrofia mucoasei dar fără cruste fetide se poate întâlni după abuzul de medicamente
(Xylometazoline) sau după intervenţii chirurgicale extinse.
 Ozena pare a fi o boală multifactorială (malnutriţie cu deficienţe de fier şi vitamina A,
funcţionarea anormală a sistemului neurovegetativ, imunodeficienţe în special ale IgA).
 Tratamentul în fazele iniţiale se face cu spălături saline, aerosoli salini şi aplicaţii de unguente
grase.
 Tratamentul chirurgical se adresează eşecurilor tratamentului medicamentos

RINOSINUZITELE
Definitie: Entitate clinica de etiologie multifactoriala ce implica un raspuns inflamator al mucoasei
nazale si sinusurilor paranazale cu evolutie acuta, subacuta sau cronica.
Mecanism fiziopatologic (schema slide 32)
Obstructia mecanica sau functionala a complexului ostio-meatal conduce la un ciclu patologic
sinusal, care, prin auto-intretinere determina inflamatia sinusala:
Etiologie
 Factori de mediu
 clima
 Agenti infectiosi
 poluarea
  iatrogeni
 traumatisme
 Factori ce tin de gazda
 Alterari anatomice
 Alterari genetice
 Alterari imunologice
 Alterari hormonale
 Alterari neuromusculare

CLASIFICAREA CLINICA A RINOSINUZITELOR

1. Acute
≤ 12 saptamani
Rezolutie completa a simptomelor.
2. Acute recurente
2 episoade de rinosinuzita acuta pe an
Rezolutie completa a simptomelor
3. Cronice +- polipi nazali, fungice
a. 12 saptamani
b. Fara rezolutie completa a simptomelor.

Etiologia bacteriana a rinosinuzitelor acute (schema slide 36)

Rinosinuzitele cronice
Etiologie
 Culturi aerobe:
 Staph. Aureus 21%
 Staph coagulazo negativ 9%
 Influentiae 26%
streptococus pneumoniae 17%
 Culturi anaerobe:
 Coci gram pozitivi 3%
 Culturi fungice:
 Penicillum 4%
Diagnosticul rinosinuzitelor
 In principal CLINIC
dublat de:
 Ex. Endoscopic nazal
 Ex. Radiologic
 Clasic – Rg SAF, Rg SPF – DEPASIT
 Modern – CT – de electie!!!
– RMN
Semne si simptome sugestive pt diagnosticul de RS
 Majore
- Durere, senzatie de plenitudine sau presiune faciala
- Obstructie nazala
- Rinoree ant. sau post. sau rinoree purulenta anamnestic obiectivata la examenul clinic
- Hiposmie /anosmie
- Febra (doar pt RS ac)
 Minore
- Cefalee
- Febra(in alte circumstante decat RS ac)
- Halitoza
- Oboseala
- Dureri dentare
- Tuse
- Otalgie sau senzatie de presiune auriculara
Cauzele cronicizarii rinosinuzitelor
 Tratamentele incorecte, incomplete inadecvate conditiilor locale
 Dezordini ciliare cronice
  Alergice
 Incompetenta imuna
 Factori agresivi de mediu
 Factori iatrogeni
 Modificari nazale preexistente

Rinosinuzitele - principii terapeutice Schema slide 46

Alegerea Ab
 Eficient si bine tolerat
 Capabil sa actioneze asupra mucoasei tuturor sinusurilor paranazale
 Activ impotriva agentilor patogeni (“Infernal trio”)
Esecul tratamentului de prima intentie impune prelevarea bacterologica!
 Tehnica prelevarii corecte
Din fosa nazala:
• Numai din meatul mijlociu
• Cu ajutorul endoscopului
• Prin aspiratie cu cateter suplu-mobil
• Ecuvionaj al meatului mijlociu cu tampon uscat sau de tip culturette
Din sinus:
• Prin punctie diameatica – sinusoscopie
• Prin aspiratie sau lavaj al sinusului cu ser fiziologic
Recoltarile din fosa nazala si narine NU au valoare bacteriologica
RSA – tratamentul antibiotic
• Doar in cazul RS acute bacteriene/agravarea simptomatologiei in forme usoare sau moderate
 De electie
Quinolone (Levofloxacin)
Amoxicilin /Amoxicilin + Acid Clavulanic
Macrolide
 Linia II
Cefalosporine generatia a II-a
Macrolide de generatie noua
 La copii
Amoxicilin/ Amoxicilin + Acid clavulanic
 Durata 10-14 zile
 Primele ameliorari la 72 de ore
 Altfel se schimba Antibioticul
 Vaccinarea antipneumococica si antigripala scad incidenta IACRS si implicit a RSA

Tratamente complementare antibioterapiei

 Vasoconstrictoare
 Steroizi (topici)
 Antiinflamatoare nesteroidiene
 Antialergice

Principii terapeutice actuale in RSC

 Principii cheie:
 Pacientul trebuie privit in intregul sau, cu toate comorbiditatile
 Trebuie sa reflecte cele mai noi descoperiri in patogenia RSC
- ex. sindromul hipereozinofilic sau hiper-IgE sunt de obicei asociate RSC cu polipi
nazali.
 Trebuie sa ia in considerare cele mai recente dezvoltari farmacologice:
- inhibitori de citokine/factori de crestere implicati in fiziopatogenia RSC
 Scheme terapeutice in conformitate cu medicina bazata pe dovezi (ghiduri teraputice!!!)
Scopul tratamentului ideal in RSC
 Să întrerupă mecanismul fiziopatologic al rinosinuzitei în oricare punct al său:
 Sa reducă inflamaţia mucoasei rinosinusale,
 Sa favorizeze drenajul sinusal, cu evacuarea secreţiilor intrasinusale,
 Sa producă eradicarea microbiană (bacteriană sau fungică).
Tratamentul factorului etiologic al RSC
 Atunci cand este corect identificat, PRIMUL PAS in tratamentul RSC ar trebui sa fie reprezentat de
managementul factorului etiologic.
 Antihistamine orale
- pacientii cu alergie dovedita,
 Inhibitori de pompa de protoni
- Sunt alternativa cea mai eficienta in tratamentul RGE asociat cu RSC
 Etiologie bacteriana a RSC – antibioterapia
 Factorii de mediu
- Reducerea expunerii la poluare, fumatului, prafului, mucegaiuri sau alti irutanti
chimici
Tratamentul AB in RSC
 Tipul de antibiotice recomandate a fi utilizate în RSC
 nu există studii clare care să demonstreze eficacitatea netă a unei clase de antibiotice.
 folosite peniciline (amoxicilină), singure sau în asociere cu inhibitori de β-lactamază
(amoxicilină-clavulanat), cefalosporine de generaţia II-a, quinolone, macrolide, etc
 !!! Timpul de administrare: 21-28 zile !!!
Macrolidele in trat. RSC
 Utilizarea macrolidelor pe termen lung nu se bazează pe efectul lor antimicrobian,
 Tratamentul cu macrolide pe termen lung, în doze scăzute (aproximativ 1/2 din doza zilnică obişnuită)
se bazeaza pe efectul lor antiinflamator dovedit
 De aceea, tratamentul cu macrolide pe termen lung poate fi benefic pentru pacienţii cu RSC,
reducând utilizarea corticoterapiei în aceste cazuri.
 !!! posibilitatea de selectare a tulpinilor rezistente la macrolide.
Corticoterapia topica
 Amelioreaza permeabilitea meatului mijlociu si superior
 Reduce inflamatia mucoasei nazale
 Inhiba atat reactiile de faza imediata si tardiva la strimularea antigenica (dupa 7-10 zile de tratament)
 Reactii adverse
 Iritatia nazala, epistaxis-uri, cruste nazale
 Lavaje cu solutii saline concomitente pentru eliminarea reactiilor alergice
Schema slide 59
Esecul tratamentului medicamentos sau in caz de complicatii =>
 Tratament chirurgical
 Endoscopic (FESS/ESS)
 Pe cale deschisa
Indicatiile tratamentului chirurgical
 Absolute
 Polipoza nazala bilaterala ce produce obstructia totala a foselor nazale, cu complicatii,
 Rinosinuzitele complicate la adult,
 Rinosinuzita cronica cu mucocel sau mucopiocel,
 Rinosinuzita fungica invaziva sau alergica la adult,
 Fistulele LCR,
 Tumorile foselor nazale si a sinusurilor paranazale.
 Relative
 Rinosinuzitele cronice rezistente la tratamentul medicamentos.
- Polipi, mucoasa hipertrofiata, edem si secretii mucopurulente
- Obiectivarea CT a sinuzitei sau a obstructiei cailor de drenaj
 Prezenta unor episoade repetate de rinosinuzita acuta
- (1) mai mult de patru episoade pe an in ultimele 12 luni;
- (2) ineficienta imunoterapiei in rinosinuzitele alergice;
- (3) prezenta variantelor anatomice, in special a celor care produc obstructia ostiumurilor
naturale de drenaj;
- (4) esecul tratamentului cu decongestionante nazale, mucolitice si corticosteroizi nazali
Chirurgie minim-invaziva
 Fiecare cavitate sinusala are o cale de drenaj a mucusului catre nazofaringe
 Tehnicile de chirurgie sinusala care nu pledeaza pentru conservarea totala a membranei ciliate ce
acopera caile de drenaj, nu pot fi denumite “minim invazive”
 Scopul etapelor chirurgicale ale acestei proceduri este asigurarea permeabilitatii ostiumului natural
de drenaj.
 Obiectivele FESS/ESS
 Restabilirea ventilatiei si drenajului
 De la nivelul complexului osteomeatal (FESS)
 la toate compartimentele paranazale (ESS)
 Largirea cailor de drenaj ingustate = “Chirugia istmurilor” (Wigand 1981)
Importanta tratamentului postoperator
 Chirurgia ca metoda unica, nu poate obtine sau mentine starea de sanatate mucoasei nazale in
majoritatea cazurilor de rinosinuzita noninfectioasa
 Pacientii trebuie sa fie constienti de necesitatea continuarii tratamentului pentru a obtine cel mai bun
rezultat posibil si pentru imbunatatirea calitatii vietii

CURS 3
Complicatiile Rinosinuzitelor
Generalitati
 Complicatiile RS
 Incidenta in scadere (antibioterapia moderna)
 Redutabile (morbiditate/mortalitate ↑)
 Susceptibilitate ↑
 Copii
 Imunosupresati ( pacientii cu transplant de maduva, ficat, etc, infectii HIV, diabetici,
tratamente oncologice, etc.)
Factori favorizanti
 Hipervirulenta bacteriana
 Imunodepresia pacientului
 Suferinte vechi, trenante, neglijate
 Factori anatomici si de vecinatate
Factori favorizanti anatomici
 Prezenta si dezvoltarea rapida a etmoidului la copil – complicatii orbitooculare frecvente
 Lamina papiracee subtire si dehiscenta
 Tavanul etmoidal subtire, dehiscent mai ales in zona sa mediala –” punct slab” de propagare a
infectiilor endocraniene
 Existenta canalelor venoase transosoase intre sinusuri si fata endocraniana a osului
 Rarefactii osoase in jurul elementelor neurovasculare
 Perete superior sfenoidal subtire, nervul optic si ACI uneori dehiscente in sfenoid
Clasificare
 Locale
 Complicatii intracraniene
o Meningite
- epidural
o Abces - subdural
- intracerebral
o Tromboza sinus sagital superior
o Tromboza sinus cavernos
 Complicatii orbitare
o Celulita - periorbitara
- orbitara
o Abces - subperiostal
- orbitar
o Tromboza sinus cavernos
 Mucocele
 La distanta
 Pulmonare
o Astm bronsic
o Bronsita
o BPOC
o Fibroza chistica
 Afectare sistemica
o Sepsis
o Soc toxico-septic
Complicatii orbitare - generalitati
 Epidemiologie:
 Incidenta - 6%
 75% din infectiile orbitale se datoreaza RS
 Frecventa crescuta la copii
 Cel mai frecvent implicat sinus – ETMOIDUL
 Penetrarea orbitala:
 Dehiscente osoase congenitale/chirurgicale/traumatice
 Osteite
 Tromboflebita retrograda (sistem venos avalvular)
 Simptome dominante – durere orbitara unilaterala, tumefactia ochiului respectiv, febra, cefalee
 Flora microbiana :
 frecvent polimicrobiene cu predominenta – stafilococ, streptococ si anaerobi
 Diagnosticul si tratamentul precoce sunt esentiale
Celulita periorbitara
 Infectie limitata la tesutul cutanat si subcutanat al pleoapei
 Clinic
 Eritem si tumefactie a pleaopei
 Fara limitarea miscarilor globului ocular
 Fara tulburari ale acuitatii vizuale
Tratament - antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical al RS cauzale
Celulita orbitara
 Edem difuz al continutului orbitar prin infiltrarea tesutului adipos orbitar cu celule inflamatorii si
bacterii
 Clinic
 Tumefactie orbitara severa
 Tulburări ale acuităţii vizuale
 Tulburari ale motilitatii oculare
 Tratament
- antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical al RS cauzale
- eventual decompresia orbitei
 Indicatiile tratamentului chirurgical de decompresie orbitara:
 Progresia bolii in ciuda tratamentului antibiocortizonic
 Evidentierea colectie purulente la ex.CT
 Pierderea acuitatii vizuale
Abces subperiostal
 Definitie = colectie purulenta circumscrisa intre periorbita si peretele osos orbitar
 Determina deplasarea lateroinferioara a globului ocular
 Clinic:
 chemosis,
 proptosis
 Limitarea miscarilor globului ocular
 Usoara scadere a acuitatii vizuale
 Este considerat urgenta medico-chirurgicala
Abces orbitar
 Definitie = colectie purulenta la nivelul tesutului orbitar
 Clinic:
 Proptosis masiv,
 Chemosis
 Oftalmoplegie
 Scadere severa a acuitatii vizuale
 Uneori dificil de diferentiat de celulita orbitara.
 Tratament
 Antibiocorticoterapie masiva
 Tratamentul chirurgical al RS cauzale
 Tratamentul chirurgical al abcesului orbitar
- endoscopic transnazal pentru localizarea mediala sau medio-inferioara
 - Abord orbitar oftalmo/neurochirurgie pentru alte localizari
Tromboza sinusului cavernos
 Progresia simptomelor de la grupul anterior:
 Edem palpebral, chemozis, exoftalmie, scadere severa a acuitatii vizuale
 Afectarea ochiului controlateral
Tromboflebita sinusurilor venoase
 Edem palpebral, chemozis, exoftalmie – TSC
 Edem frontal voluminos + semne de HTIc -TSLS
 F.O. – dilatarea venelor retiniene, edem papilar minor
 Febra + semne de RS Cronica
 Diagnostic pozitiv - angioRMN
 Tratament - Antibioterapie parenterala masiva, depletorizante cerebrale, anticoagulante, tr. suportiv,
anticomitiale, tr. chirurgical al focarului infectios
 Urmarirea – starea clinica + punctia lombara si examenul LCR
Complicatii intracraniene - Generalitati
 Relativ rare, cu prevalenta intre 0.3% si 2.4% din pacientii spitalizati.
 Mortalitatea ramane crescuta – intre 5% si 21% in literatura.
 Pana la 40% din pacienti vor ramane cu dizabilitati permanente
 Cel mai frecvent implicat - sinusul frontal
 Varsta cea mai afectata – adolescenti si adulti tineri.
 Patogenia:
 Cel mai frecvent – tromboflebita retrograda
 Extensie directa prin
- Dehiscente congenitale/traumatice
- Lize osoase sinusale
Meningita purulenta
 Cea mai frecventa complicatie intracraniana
 Clinic:
 Cefalee intensa,
 febra 39-40,
 redoare de ceafa,
 somnolenta,
 fotofobie,
 Deficite neurologice focale, etc
 Diagnostic:
 Punctia lombara – lichid hiperton,purulent cu probele calitative edificatoare + antibiograma
 Atentie la formele latente mascate de Ab.
 Tratament: Ab. parenteral, punctii lombare evacuatorii, cura chirurgicala a Rsinuzitei cauzale
 Urmarirea evolutiei prin punctiile lombare si starea clinica
Abcesul extradural
 Persistenta si agravarea Rsinuzitei
 Clinic:
 Obnubilare,
 crize convulsive si
 semne neurologice de focar
 Diagnostic pozitiv – clinic + examen CT
 Tratament – drenajul neurochirurgical al abcesului, cura chirurgicala a Rsinuzitei si antibioterapia
parenterala masiva
Empiemul subdural
 Tabloul clinic – sever, asociind:
 sindromul meningeal si infectios cu
 semne neurologice de focar prezente,
 EEG modificat
 F.O.- edem papilar important, contraindica punctia lombara
 Diagnostic pozitiv – clinic + examen CT
 Tratament:
 cura chirurgicala radicala a Rsinuzitei, drenajul neurochirurgical al abces, tr. suportiv si Ab
(echipa mixta)
Abcesul cerebral
 Sediul cel mai frecvent - lobul frontal
 Tipurile topografice predispozante - supuratiile frontale si etmoidale
 Clinic:
 Cefalee, febra, curbatura, varsaturi spontane,
 tulburari de comportament,
 semne neurologice de focar
 semnele de supuratie rinosinuzala
 Diagnostic: - CT craniofacial
 Tratamentul - de maxima urgenta
 Ab,
 drenaj neurochirurgical al abcesului,
 drenajul focarului supurativ sinuzal
Osteomielita oaselor craniului
 Apare cel mai frecvent ca o complicatie a Rsinuzitelor frontale
 Clinic:
 Edem prefrontal si supraorbitar care
poate progresa in partile moi +
 dureri intense,
 fotofobie si
 accentuarea rinoreei purulente
 Starea generala se agraveaza,febra creste
 Ex. CT obiectiveaza liza corticalei osului frontal
 Ab parenteral (3S) + cura chirurgicala radicala a Rsinuzitei

Tumorile rinosinusale
 Epidemiologie
- reprezinta o patologie rara
- incidenta in Europa este de 1/100.000
- in stadiile precoce ridica uneori probleme de diagnostic
CLASIFICARE BENIGNE MALIGNE
Epiteliale  Adenom  Carcinom epidermoid
 Papilom cu celule  Adenocarcinom
tranzitionale  Carcinom cu celule tranzitionale
 Adenom pleomorf  Carcinom adenoid chistic
 Adenom monomorf  Carcinom mucoepidermoid
 Oncocitom

Neuroectodermale  Schwanom  Melanom malign

 Neurofibrom  Estezioneuroblastom
 Meningiom extracranian
Limforeticulare -  Limfom non Hodgkin
 Plasmocitom
 Midline granuloma
Vasculare  Hemangiom  Angiopericitom
 Angiofibrom  Hemangiopericitom
Osoase  Osteom  Sarcom osteogenic
 Fibrom osifiant
 Displazie fibroasa
Cartilaginoase  Condrom  Condrosarcom
Musculare  Leiomiom  Leiomiosarcom
 Rabdomiom  Rabdomiosarcom
Origine dentara  Ameloblastom -
 Chist odontogenic calcifiant
 Tumora odontogenica
epiteliala calcifianta
Altele -  Cordom
Tumori benigne rinosinusale
 Generalitati
 Se prezinta sub o diversitate mare de forme anatomopatologice
 Nu pun probleme de diagnostic decat in situatii deosebite ( tumori cu extensie intracraniana
sau orbitara, cele ce produc liza osoasa la nivelul masivului facial sau in cazul papilomului
inversat )
 Simptomatologia rinosinusala poate fi confundata cu patologia infecto-inflamatorie

Tumori vasculare nazosinusale

Hemangioamele si angiofibroamele
- Se situeaza de obicei la nivelul anterior al septului nazal determinand aparitia asa-numitului “polip
sangerand” al septului nazal.
- Pot apare atat la nivelul foselor nazale cat si endosinusal
- Exista si hemangioame cavernoase de dimensiuni mari care se extind endosinusal ( maxilar,
etmoidal ) sau endoorbital!!
- Angioamele cu extensie endoorbitara se asociaza cu atingere angiomatoasa palpebrala, care
permite un diagnostic mai usor
- Se pot asocia unei maladii Rendu-Osler sau Lindau von Hippel
- Manifestari clinice:
- epistaxis recidivant, uneori abundent
- cefalee
- Diagnostic:
- examen clinic
- examen endoscopic
- examen CT (cu substanta de contrast)
- examen angiografic
- Tratament:
- chirurgical
- de preferat dupa embolizarea prealabila a pediculului nutritiv al tumorii
- daca embolizarea este corect efectuata si dimensiunile tumorale sunt rezonabile, se poate incerca
abordul endoscopic
- ablatia tumorii se face impreuna cu pericondrul abiacent
- tumorile unice, de dimensiuni mici, se pot electrocoagula

Polipul sangerand al septului nazal

 Tumora vasculara
 Manifestare clinica
 Epistaxisuri recidivante
 Diagnostic:
 Clinic
 Tratament:
 Chirurgical – excizie completa impreuna cu pericondrul si cartilajul septal subiacent
Angiofibromul nazo-faringian
Generalitati:
- apare predominant la adolescentii de sex masculin
- localizata la nivelul cadrului coanal si gaurii sfenopalatine
- culoare rosiatica, consistenta ferma
- tumora benigna hipervascularizata
- prezinta un potential mare distructiv!!
Vascularizatia:
- provine din pediculii vasculari ai arterei carotide externe
- in 80% din cazuri, artera maxilara homolaterala este sursa
 - daca dimensiunile tumorii se maresc, pot participa la vascularizatia ei in ordine: artera maxilara
controlaterala, artera faringiana ascendenta si chiar artera palatina ascendenta
!!! Evolutia naturala se face catre extensie, cu distructia peretilor ososi si penetrarea in cavitatile invecinate
Cai de extensie:
• Endosfenoidal si endocranian
• Via foramen sfenopalatin in fosa pterigopalatina
• Prin fisura orbitala interna – endoorbitar
• Prin gaura ovala in regiunea infratemporala si paracavernoasa
• Sper regiunea zigomatica si geniana
• Spre fosa nazala omolaterala
• Spre cavum in zona peretelui superior si lateral
Manifestari clinice:
- obstructia nazala este primul simptom in 92% din cazuri ( adesea este neglijat acest simptom )
- obstructia nazala se asociaza cu rinoree mucopurulenta de staza, rinolalie inchisa, microepistaxisuri
recurente
- epistaxisul reprezinta primul semn care determina prezentarea la medic (apare spontan sau la
suflarea nasului)
- daca tumora atinge dimensiuni mari, tabloul clinic este dominat de semne de invazie a organelor
vecine: disfunctie tubara, deformari faciale, tulburari de acuitate vizuala
Diagnostic:
- anamneza
- examen clinic
- endoscopic
- imagistica este esentiala si se recomanda:
- examenul CT cu contrast,
- RMN si
- angiografia
- se proscrie orice tentativa de biopsie a formatiunii tumorale in afara contextului operator ( uneori
simpla atingere cu endoscopul produce sangerare)!!!
Diagnostic diferential se face cu:
- tumorile sangerande ale foselor nazale (prepubertar) si cavumului
- polipul antrocoanal Killian
- vegetatiile adenoide hipertrofiate
Tratament:
- chirurgical
- depinde de stadiul in care se diagnosticheaza tumora
- toate interventiile se efectueaza dupa embolizarea selectiva
- daca nu se poate efectua embolizarea, se recomanda ligatura arterei carotide externe
- cele mai folosite cai de abord chirurgical sunt rinotomia paralateronazala (Moure) si “midfacial
degloving”
- stadiile avansate se abordeaza in echipa interdisciplinara ORL/neurochirurg
- unii autori au raportat abordul endoscopic in stadiile I si IIA sau IIB
Clasificarea radiologica (Radkowski):
IA - tumora limitata la fosa nazala sau arcul coanal
IB - extensie la un sinus paranazal
IIA - extensie minima la nivelul fosei pterigopalatine
IIB - extensie la fosa pterigopalatina si/sau eroziunea cadrului orbital
IIC - invazia fosei infratemporale, si/sau obrazului sau extensia retropterigoidiana
IIIA - extensia la baza de craniu si/sau invazia intracraniana minima
IIIB - extensia intracraniana importanta

Papiloamele foselor nazale si sinusurilor

Localizare:
- fosele nazale / sinusuri paranazale
- Papiloamele keratinizate de la nivelul vestibulelor nazale se aseamana cu cele cutanate si se
trateaza prin cauterizare sau excizie
Simptomatologie:
- obstructie nazala, eventual rinoree
- Apar ca niste formatiuni tumorale vegetante, sesile (rar pediculate), care sangereaza usor
- Au marimi diferite, consistenta variabila
 - Pot fi confundate cu polipii nazo-sinuzali
Diagnostic:
- examenul clinic si examenele paraclinice pun diagnosticul
- examenul endoscopic permite o vizualizare a localizarii tumorale net superioara
- examenul CT apreciaza extensia tumoarala, eventualele distructii osoase si posibilele entitati
patologice de insotire
- diagnosticul de certitudine este histopatologic!

Aspecte radiologice specifice legate de origine ?

Hiperostoza focala se coreleaza puternic cu originea *
Aspecte CT
– ingrosari osoase sub forma de lamele la nivelul peretelui lateral al fosei nazale
- ingrosari osoase conice endosinusale
RMN
- Infiltrare mucoasa si extensie locala?
Tratament:
- chirurgical, sub control endoscopic
- au tendinta sa recidiveze
- ablatia incompleta cu patologie restanta produce recidive!!!

Alte formatiuni tumorale benigne rinosinusale

Adenoamele
 Morfopatologie:
 deriva din glandele sero-mucoase ale pituitarei
 bine delimitate, cu marimi variabile, gri-rozate
 se gasesc in special la nivelul septului si cornetelor
 localizarea in portiunea superioara a fosei nazale predispune la fenomene de liza
osoasa ce dau complicatii de vecinatate
Fibroamele
 Morfopatologie:
 provin din periost
 sunt localizate pe peretele lateral al fosei nazale, sunt sesile, aderente la os
Mixomul şi gliomul
 Entitati patologice rare la nivelul foselor nazale
Osteomul
- este rar intalnit de sine-statator, fiind uneori descoperit ca o prelungire a unui osteom frontal
- osteoamele frontale se pot extinde şi la etmoid sau chiar la sinusul maxilar
- etiologia posttraumatică este indicata de anumiţi autori
Diagnostic
- imagistic
Simptomatologie
- Este silentioasa pana cand tumora atinge dimensiuni importante
- Cefaleea este uneori singurul symptom
Tratament
- chirurgical si are ca indicatii cazurile simptomatice
- se poate face prin abord endoscopic sau extern atunci cand situatia impune acest lucru
Schwanoamele si neurofibroamele
- Entitati clinice rare ( 5%din tumorile benigne ale nasului)
- Pot fi solitare sau intalnite in cadrul maladiei Reklinghausen
Simptomatologie:
- pot fi asimptomatice
- cel mai frecvent apare obstructie nazala, episoade de epistaxis
- tumorile de dimensiuni mari pot determina sinuzite de insotire prin blocarea drenajului
Diagnostic:
- examen endoscopic si imagistic
- aspectul endoscopic este al unei formatiuni tumorale, carnoase, rosiatica, uneori acoperita de cruste
– poate fi confundata cu polipii banali
Tratament:
- chirurgical, de preferat endoscopic cu peace-meal resection sau rezectie in bloc
- prin abord extern in cazul tumorilor de dimensiuni mari si cele cu extensie endosinusala importanta
Condroamele
- afectează de obicei adultul tânăr
- se dezvoltă în special în partea inferioară şi anterioară a septului nazal sub o mucoasă normală (atenţie
la biopsiile superficiale!)
Simptomatologie:
- semnul revelator este obstrucţia nazală.
Tratament:
- chirurgical

TUMORILE MALIGNE NAZO-SINUSALE

 Sunt tumori rare (0,1- 1% din toate neoplaziile)
 Predispozitie pentru sexul masculin
 Afecteaza predominant persoanele in varsta:
 Prima decada de viata: 0.1 – 0.3 : 100.000 locuitori
 Decada a opta: 7 : 100.000 de locuitori
Etiologie
 Aprox 44% dintre tumorile maligne rinosinusale au ca etiologie factorii de mediu:
 Fumul de tigara
 Praful de lemn (expunerea prelungita creste de 540 ori riscul de aparitie a
adenocarcinoamelor)
 Crom (risc de 250 ori mai mare)
 Nichel
 Izopropil alcoolul
 Cei care lucreaza in industria pielariei si marochinarie
 Azbestul
Clasificare dupa tipul histologic
 Epiteliale
 Neuroectodermale
 Limforeticulare
 Vasculare
 Osoase
 Cartilaginoase
 Musculare
TUMORI EPITELIALE
- carcinom scuamos
- carcinomul tranziţional sau cilindric
- adenocarcinom
- cu origine în glandele salivare mici:
- carcinomul adenoid chistic (cilindroame)
- carcinomul mucoepidermoid
- carcinom nediferenţiat
! Epitelioamele sunt întâlnite la adulţi în jurul vârstei de 50 ani, sunt mai frecvente decât sarcoamele, iar locul
de predilecţie este etmoidul.
TUMORI NEUROECTODERMALE
Neuroblastom recidivat – origine în epiteliul olfactiv
- Melanomul malign – origine în melanocitele din glandele mucoase ale septului, cornetelor, epiteliul
olfactiv sau mucoasei sinusale. Metastazare precoce!
TUMORI CONJUNCTIVE
- fibrosarcom
- angiosarcom
- condrosarcom
- limfosarcom
- fibromixosarcom
- rabdomiosarcom
- histiocitom fibros malign
- sarcom Kaposi etc.
! Sarcoamele au localizarea obişnuită la nivelul septului şi se pot întâlni şi la vârste mai tinere
TUMORI HEMATOLIMFOIDE
- limfom malign non Hodgkinian
- plasmocitom
 - hemangiopericitom
TUMORI OSOASE
- osteosarcom
- sarcom Ewing
- tumoare cu celule gigante
Semne clinice
 SINDROMUL NAZO-SINUZAL
- Este cel mai frecvent
- Obstructie nazala
- Epistaxis
- Tulburari de miros (hipo/anosmie)
- Rinoree mucoasă-rinoree mucopurulentă-apoi sanguinolentă
- Unilateralitate deobicei
 SINDROMUL ORBITAR
 Apare in special in afectarea etmoido-maxilara
 Diplopie, scaderea acuitatii vizuale, exoftalmie, edem periorbitar, lăcrimare, etc.
 SINDROMUL BUCO-DENTAR
 Apare mai ales in afectarea sinusului maxilar si a planseului foselor nazale:
 Ulceraţii palatine si gingivale
 dureri dentare
 Mobilitatea anormala a dintilor din zona afectata
 fistule buco-sinusale
 trismus( atingerea fosei PTM )
 SINDROMUL FACIAL
- deformări faciale, edeme, parestezii trigeminale
 SINDROMUL NEUROLOGIC
- apar complicaţii infecţioase endocraniene: meningite, abcese cerebrale, etc.
Diagnosticul tumorilor nazo-sinusale
I. Anamneză
II. Examenul clinic şi în cadrul acestuia pe:
- examen ORL
- examen stomatologic
- examen oftalmologic
- examen neurologic
III. Examenului paraclinic:
- radiologic – Rx standard SAF
- incidenţa Hirtz
- CT
- RMN
- Endoscopie nazo-sinusală
- ecografie sinusală şi laterocervicală
- biopsie – (diag. de certitudine)
Stadializare
 Se face conform clasificarii TNM
 In functie de structurile pe care le invadeaza:
 T1 (tumorala limitata la un singur sinus)
 T4 (invazie la nivelul structurilor cerebrale)
 In functie de invazia tumorala ganglionara:
 N0 (fara metastaze ganglionare)
 N3 (metastaze ganglionare peste 6 cm)
 In functie de prezenta metastazelor:
 Mx – fara posibilitatea de a evidentia metastaze la distanta
 M0 – fara metastaze la distante
 M1 – metastaze la distanta prezente
COMPLICAŢII DE VECINĂTATE
 Înainte – distrugerea septului, oaselor nasale, ramurii ascendente a maxilarului, tumefacţia
considerabilă a nasului şi ulcerarea tegumentelor prin care se poate exterioriza ( evoluţia obişnuită a
tumorilor sarcomatoase )
 În jos – distrugerea bolţii palatine, vălul palatin
  În afară – ( neoplasmul etmoidal ) se extide spre sinusul maxilar, frontal şi orbită. Apare
siptomatologie asemănătoare cu sinuzitele cronice şi tulburări oculare.
 În sus - distrugerea lamei ciuruite a etmoidului – aparând meningite, abcese cerebrale
 Înapoi – invazia orificiului trompei lui Eustachio, sinusul sfenoidal, nazofaringele, infectarea urechii
medii
 Posterior – fosa pterigomaxilară – trismus + nevralgii intese
 TRATAMENT
 TRATAMENT CHIRURGICAL - trat. chir. al tumorii
- trat. chir. al adenopatiei
- reconstrucţia chirurgicală
- reabilitarea protetică
- Abord endoscopic
- Abord extern
- Abord combinat
 RADIOTERAPIE
 CHIMIOTERAPIE

CURS 4
FRINGOLOGIE
Anatomie
 Tub musculo-fibros (12-14 cm)
 Se intinde de la baza craniului la gura esofagului
 Este situat inaintea coloanei vertebrale
 Inapoia foselor nazale, a cavitatii bucale si a laringelui
Etajele faringelui
 Rinofaringe
– sinonime: cavum, epifaringe
– Orofaringe
– sinonime: mezofaringe, bucofaringe
– Hipofaringe
– sinonime: laringo-faringe
Rinofaringele
 Comunica anterior cu fosele nazale prin orificiile coanale
 Posterior corespunde partii bazilare a occipitalului si lig. atlanto-occipital ant.
 Inferior se intinde pana la valul palatin
 Peretele lateral prezinta:
– Orificiul faringian al trompei lui Eustachio
– Plica salpingo-palatina si plica salpingo-faringiana
– Amigdala peritubara Gerlach
 Pe bolta faringelui - amigdala faringiana a lui Luschka
Orofaringele
 Se intinde de la valul palatin la aditusul laringian
 Comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul orofaringian
 In timpul deglutitiei valul palatin se orizontalizeaza separand orofaringele de rinofaringe
 Stalpii amigdalieni anteriori si posteriori delimiteaza lojile amigdaliene
 Amigdalele palatine - organe limfoide pereche, apartin inelului limfatic Waldayer
Hipofaringele
 De la aditusul laringian la gura esofagului
 Anterior se deschide in laringe
 Sinusurile piriforme

Structura faringelui
 Mucoasa
- de tip respirator epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat - in rinofaringe
- de tip digestiv - in oro si hipofaringe
 Submucoasa – mai dezvoltata in etajul superior
 Tunica musculara
– Mm constrictori (superior, mijlociu si inferior)
– Mm cu fibre longitudinale: palatofaringian, stilofaringian, salpingofaringian.
Vascularizatia
 Arteriala - Ramuri ale ACE:
– a. faringiana ascendenta
– a. palatina ascendenta
– rr. ale a. Linguale
 Venoasa
– vena faciala
– plexul pterigoidian
– VJI
Inelul limfatic Waldayer
 Amigdala faringiana Luschka
 Amigdalele peritubare Gerlach
 Amigdalele palatine
 Amigdala linguala
 Ggl. retrofaringieni Gillette
Elemente de fiziologie
 Functia respiratorie
 Deglutitia
 Apararea imunologica
 Gustul
 Rolul in fonatie
Metode de explorare
 Inspectia
– Rinoscopia posterioara
– Examenul cavumului cu ridicare de val
– Bucofaringoscopia
– Laringoscopia indirecta
– Endoscopia flexibila sau rigida
– Endoscopia de contact
 Palparea
– Tuseul de cavum
– Palparea cavitatii bucale si a lojilor amigdaliene
 Investigatia radiologica
– Clisee de profil ale craniului cu/fara substanta de contrast - studiul rinofaringelui
– Incidenta axiala a bazei craniului (Hirtz)
– CT/IRM
– Angiografia carotidiana
– Seriografia in timpul deglutitiei -
prin tranzit baritat faringo-esofagian
 Determinarea functiei gustative:
– Gustometria subiectiva
– Gustometria obiectiva - electrogustometria
 Prelevarea de produse biologice
– Probe bacteriologice (exudatul faringian, raclat lingual)
– Biopsia cu examen histopatologic si imunohistochimic

Patologie faringiana
Traumatismele
 Externe
- traumatisme cervicale ce asociază leziuni cervicale, laringiene, esofagiene, vasculonervoase.
 Interne
- plăgi tăiate, înțepate, zdrobite.
- dezinserții amigdaliene, ale vălului palatin.
- plăgi transfixiante cu leziuni vasculare, nervoase, ale coloanei cervicale sau bazei craniului.
Traumatismele faringelui
 Metode de explorare:
- endoscopică rigidă sau flexibilă
- imagistică (RMN) în caz de dilaceratii sau contuzii – apar in contextul unor traumatisme faciale
 Complicații postraumatice:
 - flegmonul retro- și laterofaringian
- mediastinită
- celulita cervicală
- edem faringian
- insuficiență respiratorie acută ce necesită traheostomie
Traumatismele faringelui
 Arsuri (chimice, termice)
– Simptome: durere vie autolimitanta in timp
- Leziuni congestive
- Flictene
- Ulceratii
- Arsuri profunde
- Necroze musculare
- Stenoze
Tratament: gargarisme antiseptice, antibiotice
 Leziune chimica

Corpii straini faringieni

– Frecvent se intalnesc:
- oase de peste, monede, fragmente de jucarii
– Simptomatologie
- rinofaringe:
• obstructie nazală uni/bilaterală
• rinoree mucopurulentă/sangvinolentă
• rinolalie închisă
- orofaringe:
• mici hemoragii
• Durere
• edem moderat al mucoasei
• Odinofagie
• Disfagie
• regurgitații, sialoree.
- hipofaringieni (valecule, repliuri ariepiglotice, sinusuri piriforme): disfagie, senzație de corp străin, uneori
stridor sau insuficienta respiratorie acuta.
– Tratament: extragere
Inflamatiile acute ale Cavitatii bucale
 Mucoasa labiala
– Ragade
– Cheilite
– Herpes
 Mucoasa bucala
– Stomatita ulcero-membranoasa
– Stomatita aftoasa
– Boala Behcet
– Pemfigusul
– Glositele
 Mucoasa faringiana - anginele
Ragadele comisurii labiale
- Simptome:
 Ulceratie
 Sangerare
 durere
- Cauze: dantura neingrijita, micoze, diabet, anemie feripriva, cancer al comisurii labiale
- Tratament:
 pomada corticoida
 nitratare
Cheilita angulara
 Inflamatia buzelor
 Cauze: fumat, arsuri termice, radioterapie
Cheilita, glosita, paralizie de facial = sd. Melkerson- Rosenthal
Stomatita herpetica
 Etiologie: HSV tip I
 Clinic:
– inflamatie veziculara la limita cutaneo-mucoasa
– sialoree
 Tratament:
– atingeri cu violet de gentiana
– antivirale.
 Leziuni herpetice linguale
Stomatita aftoasa
 Leziuni izolate 1-5mm
 Localizare: mucoasa jugala, limba, palat, gingii
 Durere intensa, disfagie
 Uneori adenopatie
 Etiologie necunoscuta
 Tratament: simptomatic
Boala Behcet
 Boala autoimuna
– Stomatita aftoasa
– Aftoza genitala
– Suferinta oculara: edem papilar, cecitate
– Artrita
– Afectare renala
 Tratament imunosupresor
Pemfigusul
 Boala autoimuna
 20-60 ani
 Leziuni buloase pe mucoasa bucofaringiana
 Simptome: halena fetida, adenopatie, leziuni similare cutanate
 Diagnostic: biopsie, citologie Tzank
 Tratament: corticoterapie
Glositele
 Glosita banala
 Glosita geografica
 Glosita fisurata
 Glosita alergica

CURS 5
Patologia infecto-inflamatorie acuta a faringelui
Faringite acute
 Faringitele acute (anginele) reprezinta inflamatia sau infectia faringelui sau amigdalelor
 Etiologie:
 Virala Copii Adulti
 Bacteriana Virusuri 60 - 75% 75 - 90%
 Micotica
 Secundara altor afectiuni Streptococi 25 - 40% 10 - 25%
 Etiologie
 Virala
 Adenovirus
 Mixovirus
 Coxsackie
 Bacteriana
 Streptococ
 Pneumococ
 Stafilococ
 Bacil Loeffler
 Bacil Koch
< 3 ani – cel mai probabil etiologie virala
5-15 ani – predomina etiologia streptococica
 > 15 ani – predomina etiologia virala
Clasificare clinica
Anginele rosii, virale Febre eruptive, gripa, virus adeno-faringo-conjunctival
Anginele cu false membrane Suprainfectii cu streptococ, stafilococ, pneumococ, Klebsiella
Anginele ulceroase Angina difterica
Angina herpetica, zosteriana
Angina aftoasa
Angina pemfigoida
Anginele ulcero-necrotice Angina Moure
Angina Vincent
Angina scorbutica
Angina monocitara
Angina granulocitara
Angina leucemica
Simptomatologie
 Difuze, bilaterale, cu exceptia anginei fusospirilare Plaut –Vincent.
 Se insotesc de semne generale: febra, inapetenta, oboseala, oligurie, albuminurie
 La copil pot reprezenta manifestarea de debut a bolilor infecto-contagioase sau a unor hemopatii
maligne
 Simptomul dominant este durerea faringiana, iradiata in urechi si insotita de disfagie
Angina eritematoasa
 Inflamatie acuta a amigdalelor palatine si orofaringelui, insotita de durere si febra, cauzata de o gama
variata de agenti patogeni
 Virala
 Precede formele eritemato-pultacee
 Factori favorizanti: frigul, umezeala, depresia imuna, tare ereditare endocrino-metabolice
 Simptome:
 Coriza, febra, frison, curbatura
 Odinofagie, otalgie, disfagie
 Roseata difuza a faringelui, adenopatie subangulo-mandibulara
 Forme clinice: dupa evolutie (trenante, recidivante), dupa localizare (amigdalita
palatina, linguala)
 Tratament:
 Repaus la pat
 Igiena buco-faringiana
 Antitermice, AINS, antiseptice locale
 NU antibiotice
 Regim alimentar hidro-lacto-zaharat
Angina eritemato-pultacee
 Bacteriana: streptococ beta-hemolitic grup A, stafilococ, pneumococ, bacil Friedlander, bacil difteric,
Haemophilus
 Aceiasi factori favorizanti
 Clinic: odinofagie, disfagie, otalgie, febra, frison (mai accentuate decat in angina eritematoasa), limba
saburala
 Local: depozite de fibrina pe fond hiperemic, adenopatie subangulomandibulara
 Complicatii: flegmon periamigdalian, adenoflegmon laterocervical, complicatii generale (renale,
RAA, cardiace)

Diagnosticul pozitiv in infectia streptococica

Teste rapide de identificare streptococica la un pacient cu semne si simptome de faringita acuta ->
faringita acuta streptococica
Cele 4 criterii Centor pentru pacientii cu faringita acuta de etiologie streptococica:
1. Febra
2. Depozite de fibrina pe amigdale
3. Lipsa tusei
4. Adenopatie laterocervicala
Daca este prezent un singur criteriu – nu este necesara terapie antibiotica!
Pacientii cu 2 sau mai multe criterii
a. test rapid streptococic pozitiv - antibiotice
b. 2 sau 3 criterii Centor - test rapid streptococic pozitiv - tratament antibiotic
c. fara testare la pacientii cu 4 criterii Centor - antibiotic
Pacientii cu rezultate negative la testul rapid (sensibilitate >90%, specificitate 95%) – fara culturi pentru
streptococul de grup A
NB: Secretia se recolteaza din criptele amigdaliene!!

Obiective principale in managementul diagnostic si terapeutic in faringoamigdalita acuta cu streptococ de

grup A Beta-hemolitic:
Infectious Diseases Society of America (IDSA)
1. Preventia febrei acute reumatice
2. Preventia complicatiilor supurative
3. Scaderea ratelor de recurenta
Tratament
 Penicilina sau
 Cefalosporine de generatia a 3a sau
 Macrolide (la pacientii alergici)

Flora comensala sau patogena poate contine bacterii secretoare de β-lactamaze - penicilina devine ineficienta
Recomandarile de tratament ale Academiei Americane de Otolaringologie in faringoamigdalitele
acute non-streptococice
Prima linie:
• Macrolide
• Cefuroxima, Cefpodoxima
• Ceftibuten +/- Metronidazol
Alternative:
• Clindamicina
• Amoxicilina/Acid Clavulanic
• Cefalexine sau cefalosporine de generatia I +/- Metronidazol

Durata tratamentului
Faringo-amigdalite streptococice
- 10 zile de Penicilina
- 5 zile Cefalosporine de 2 ori pe zi – eficienta superioara fata de 10 zile de Penicilina
Faringo-amigdalite non-streptococice
- 10 zile de Macrolide sau Cefalosporine
Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomanda:
Eradicarea streptococului β-hemolitic, grup A:
Terapia antimicrobiana trebuie administrata pentru 10 zile

De retinut - Scopurile antibioterapiei

 Eradicarea infectiei
 Reducerea convalescentei
 Prevenirea recurentelor
Angine cu false membrane
 Foarte rare
 Etiologie: bacil difteric (Loeffler)
 Exudat fibrinos pe amigdalele palatine, stalpul posterior si peretele posterior al faringelui
 Falsele membrane- aderente, tendinta la extindere.
 Forme clinice:
 simpla,
 grava (status toxico-septic),
 forma larvata (fara false membrane),
 forma pseudoflegmonoasa
 Complicatii: laringiene (crup), otice, nazale, cardiace, renale
 Diagnostic: bacteriologic
 Tratament: ser antidifteric, Penicilina, tonicardiace, tratament local
Anginele ulceroase
 Insotite de pierdere de substanta
  Ulceratia intereseaza stratul epitelial
 Angina herpetica
 Vezicule pe fond eritematos- pe peretele posterior al faringelui, pe stalpii amigdalieni
 Tratament antiviral, AINS,
 Angina aftoasa - se poate asocia cu stomatita aftoasa
 Vezicule izolate diseminate pe mucasa faringiana, laringiana
 Angina zosteriana
 asemanatoare cu cea herpetica, in contextul varicelei.
 Leziunile urmeaza traiectul nervului maxilar
 Angina din pemphigus
 leziuni buloase pe mucoasa buco-faringiana.
 Tratament: cortizonic
Anginele ulcero-necrotice
 Angina tip Moure
 Angina lacunara - ulceratie la polul superior al amigdalei palatine.
 Vindecare spontana in 10-14 zile.
 Tratament simptomatic
 Angina Plaut Vincent
 fusospirilara- ulceratii pseudomembranoase
 Angina scorbutica
 avitaminoza C
Anginele hematogene
 Angina monocitara
 Angina agranulocitara
 Angina leucemica - hiperleucocitoza
Angina monocitara
 Mononucleoza infectioasa, “boala sarutului”
 Virus Ebstein Barr
 Debut insidios: astenie, cefalee, febra, frisoane, adenopatii cervicale si axilare mobile
 Debut brusc: febra, poliadenopatie, splenomegalie
 Clinic: amigdale hipetrofice, congestionate – depozite pultacee – ulceratii, necroze
 Diagnostic: sd. Inflamator sistemice, ELISA EBV, enzime hepatice, EKG
 Afectiune benigna, 15-20 zile
 Tratament: antibiotic, dezinfectante faringiene locale, AINS, vitamin.
Angina leucemica
 Poate fi simptomul de debut al unei leucemii acute
 Diagnostic: ex. Clinic, hematologic, punctie sternala
 Clinic: angina eritematoasa – pseudomembranoasa/ulceronecrotica
 Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa faringiana, cavitate bucala
 Hematologic: trombocite, hematii,proliferare mielo- si limfoblasti
 Tratament hematologic
Angina agranulocitara
 Mielotoxicoza
 Etiologie necunoscuta (infectii bucodentare, intoxicatii medicamentoase)
 Clinic: amigdala cu leziuni ulceroase, multiple sfaceluri, miros gangrenos; Adenopatie cervicala
 Leucopenie 300-1000/mm3
 Evolutia grava, cu exitus in 2-3 saptamani
 Tratament: antibiotic, corticosteroizi, transfuzii sangvine

Angine din boli infecto-contagioase

Scarlatina
 Enantem rosu-aprins al mucoasei faringiene si amigdalelor, exudat pultaceu
 Limba de culoare rosu-aprins (“limba de zmeura”)
 Dupa 24-48 ore: exantem caracteristic pe tot corpul, respecta fata si extremitatile
 Tratament: penicilina G, antialgice, antiseptic locale
Angina din rujeola
 Precedata de IACRS
 Enantem: pete rosii inchise pe valul palatin
  Puncte mici, albe, langa deschiderea canalului Stenon (pete Koplick)
 Exantem caracteristic
Angina din rubeola
 Angina eritematoasa + inflamatie discreta tesutului limfatic faringian
 Adenopatii occipital, retroauriculare
 Tratament simptomatic
Adenoidita acuta
 Inflamatia amigdalei Luschka
 Sugari, copii mici, in anotimpul rece
 Evolutie benigna
 Etiologie virala cel mai frecvent (Rhinovirus, Mixovirus, Adenovirus)
 Etiologie bacteriana: Streptococ betahemolitic grup A, Stafilococ, Pneumococ
 Tabloul clinic prezinta 2 forme:
 Adenoidita acuta a sugarului
 Adenoidita acuta a copilului mare
Adenoidita acuta a sugarului
 Debut brutal
 Febra 39-40 gr
 Agitatie
 Obstructie nazala, polipnee – dificultati in alimentatie
 Convulsii
 Obiectiv:
 Rinoree mucopurulenta
 Hiperemie faringiana
 Congestie membrane timpanice
Adenoidita acuta a copilului mare
 Febra moderata/subfebrilitate
 Obstructie nazala moderata
 Obiectiv
 Mucoasa nazala si faringiana congestionata
 Secretii seromucoase - mucopurulente
Adenoidita acuta
 Antitermice, AINS
 Decongestionante nazale
 Aspirare secretii nazale
 Aerosoli
 Antibiotice: febra importanta, alterarea starii generale, afectare pulmonara
Uvulita acuta
 Inflamatia acuta a luetei
 Intepaturi insecte, disfunctii vasomotorii, consum alimente reci
 Clinic: lueta tumefiata, edematiata, congestionata
 Reflex de voma prin atingerea luetei de baza limbii
 Dimensiuni mari lueta (aspect de “clopot”) – insuficienta respiratorie acuta
 Tratament de urgenta:
 HHC
 Antihistaminic
 +/- Antibioterapie
Amigdalita acuta linguala
 La pacientii amigdalectomizati
 Clinic
 Alterarea starii generale, febra, odinofagie, otalgie, durere proiectata in dreptul hioidului
 Trismus
 Vorbire dificila
 Amigdala congestionata, edematiata, depozite pultacee
 Tratament: antibiotic, AINS, antitermice, corticosteroizi, antiseptic faringian
Complicatiile anginelor
 Loco-regionale
 supuratii faringiene si perifaringiene
  De vecinatate
 Otite, sinuzite, laringite
 Generale
 Sepsis
 Endocardite acute maligne
 Reumatism poliarticular acut
 Glomerulonefrite
Complicatiile supurative ale anginelor
 Flegmonul periamigdalian
 Adenoflegmonul laterocervical
 Abcesul retrofaringian
 Flegmonul planseului bucal
Flegmonul periamigdalian
 Colectie intre capsula amigdaliana si peretele lateral faringian
 Disfagie, trismus sialoree, febra
 Voce flegmonoasa
 Bombarea regiunii periamigdaliene
 Tratament: drenaj, antibiotice
Adenoflegmonul latero-faringian
 Se dezvolta in afara peretelui faringian
 Satelit al anginei
 Germeni virulenti
 Clinic: tumefactie laterofaringiana cu caracter inflamator
 Tratament: drenaj extern, antibiotice
Abcesul retrofaringian
 La sugar
 Afecteaza ggl. Retrofaringieni
 Clinic: disfagie, dispnee, voce modificata
 Peretele posterior faringian bombeaza
 Tratament: drenaj, antibiotice
Flegmonul planseului bucal
 Tumefactia limbii
 Diminuarea mobilitatii limbii
 Durere intensa
 Tulburari de vorbire
 Planseu bucal bombat
 Semne generale de inflamatie
 Etiologie: carii dentare, inectii buco-faringiene
 Tratament: deschiderea colectiei, antibioterapie, tratament suportiv

CURS 6
Patologia infecto-inflamatorie cronica a faringelui
Faringita cronica
 Forme anatomo-clinice:
– Catarala
– Hipertrofica
– Atrofica
 Simptomatologie: uscaciune, senzatie de corp strain, parestezii, arsura, hemaj, reflex de voma
 Examen obiectiv
– Catarala: hiperemie, hipertrofia foliculilor limfoizi
– Hipertrofica: ingrosarea mucoasei pe peretele posterior, ingrosarea stalpilor posteriori si a
valului palatin
– Atrofica: mucoasa palida, subtire, uscata.
 Tratament
Adenoidita cronica
 Specifica copilariei- hipertrofia amigdalei faringiene
 Simptome:obstructie nazala, rinolalie inchisa, scadere de auz prin obstructia trompei lui Eustachio
 Semne generale: subfebrilitate, oboseala, lipsa de concentrare, facies adenoidian
  Obiectiv: respiratie bucala, vicii de implantare dentara, orificii narinare reduse, bolta palatina ogivala,
rinoree mucopurulenta anterioara si posterioara, amigdale hipertrofice
 Diagnostic: ex. clinic ORL, ex. endoscopic nazal
 Tratament: chirurgical- adenoidectomie
Amigdalita palatina cronica - focarul infectios
 Saturarea cu germeni saprofiti si patogeni a tesutului amigdalian
 Amigdala devine organ nonself
 Semnul dominant: retentie de cazeum in criptele amigdaliene
 Simptome: parestezii faringiene, senzatie de corp strain, durere difuza iradiata in ureche, halena
fetida, hipertrofie amigdaliana
 Semne biologice: VSH, titrul ASLO, MIF la streptolizina, proteina C reactiva, teste bacteriologice
Complicatiile focarului de infectie
 Locale:
– Calculoza amigdaliana
– Flegmonul periamigdalian
– Rinite cronice, rinofaringite cronice
– Otite
– Afectiuni oculare
– La distanta:
– Reumatismul articular acut
– Cardita: miocardita, endocardita
– Glomerulonefrita
– Bronsite
– Afectiuni digestive
Tratamentul amigdalitei palatine cronice
 Chirurgical
– Amigdalectomie
– Criptoliza LASER CO2
– Radiofrecventa
 Indicatiile amigdalectomiei:
– Amigdalita cronica – focar de infectie – angine, flegmoane
– Amigdalita cronica hipertrofica + tulburari respiratorii si/sau de deglutitie
– Amigdaliza cazeoasa cu halitoza permanenta
– Suspiciune neoplazie
Tumorile benigne
 Tumorile rinofaringelui pot fi:
- chisturi, fibroame, angio-fibroame, polipi coanali si antro-coanali, chisturi de retentie, teratoame,
papiloame, meningioame, cranio-meningioame, craniofaringiomul fibromul nazo-faringian
 Tumorile oro- si hipofaringelui
- adenom pleomorf, cilindrom, lipom, histiocitom, leiomiom, rabdomiom, mixom, limfangiom, neurinom,
gliom, schwannom, neurofibrom, condrom, osteom, chisturi, granuloame, fibroame, angioame, chisturi,
papiloame, limfadenoame.
 Tumori rinofaringiene
Benigne Maligne
Tumori vasculare Carcinomul nasofaringian
• Angiofibromul nazofaringian
Vegetatii adenoide Carcinomul adenoid chistic
Chiste mucoase/Tornwaldt Chondrosarcomul
Polipi choanali/fibromixomatosi Osteosarcomul
Fibroame Tumori extracraniene
Chondroame Craniofaringioame
Osteoame Meningioame
Displazia fibroasa Chordoame
Tumori mixte de glande salivare
Managementul tumorilor benigne rinofaringiene
 Diagnostic
– Clinic
 – Endoscopie rigida/flexibila
– Radiologie (CT/RMN)
– Examen HP
 Tratament
– Ideal – Indepartarea completa a tumorii (Control local al bolii)
 Chirurgie deschisa – transpalatala /rinotomie laterala /mid-face degloving
 Chirurgie endoscopica
 Abord combinat
Fibromul nazofaringian
 “Tumora pubertatii masculine”
 Structura histologica: tesut fibromixomatos intens vascularizat
 Afecteaza sexul masculin
 Dezechilibru hormonal - scaderea 17-cetosteroizilor urinari
 Simptome: obstructie nazala, epistaxis repetat, cefalee profunda
 Obiectiv: tumora neteda, dura, multilobata, sangeranda la atingere
 Diagnostic: imagistic- CT, RMN, Angiografie cu embolizare selectiva a surselor de vascularizatie
 Tratament: chirurgical
 Evolutie
– Endosfenoidal, endocranian
– In fosa perigopalatina
– In orbita
– In regiunea infratemporala
– Spre regiunea zigomatica si geniana
– Spre fosa nazala
– Spre peretele superior si lateral al cavumului
 Clasificarea Radkowski
– IA - tumora limitata la fosa nazala sau arcul coanal
– IB - extensie la un sinus paranazal
– IIA - extensie minima la fosa pterigopalatina
– IIB - extensie la fosa pterigopalatina si/sau eroziunea cadrului orbitar
– IIC - invazia fosei infratemporale, si/sau obrazului
– IIIA - extensie la baza craniului si/sau invazie intracraniana minima
– IIIB - extensie intracraniana importanta
Cancerul de cavum
 Are incidență și prevalență mare la asiatici
 Afecteaza egal ambele sexe
 2-3 % din cancerele ORL
 Se asociaza cu infectia cu virus Ebstein-Barr
 Forme histopatologice:
– Epitelioame
– Carcinom scuamos keratinizat și epidermoid nekeratinizat
– Carcinom nediferentiat/ slab diferențiat
– Limfoepitelioame, cilindroame
– Sarcoame: limfosarcom, reticulosarcom, rabdomiosarcom
– Plasmocitom
– Tumori maligne disembrioplazice
 Simptomatologie- evolutie pe stadii
– Forme de debut:
 Otologic
 Rinologic
 Adenopatic
 Oftalmologic
 neurologic
– Perioada de stare: acuzele se amplifica, tumora palpabila la tuseul cavumului, adenopatie
laterocervicala
– Perioada invaziva: extensie spre baza craniului, fosele nazale, orbita, orofaringe
 Diagnosticul pozitiv
 Clinic
Simptomatologie:
- Adenopatie submandibulară sau laterocervicală joasă supraclaviculară
- Obstructie nazală, rinoree serosangvinolentă, epistaxis uni- sau bilateral.
- Otită seroasă cu hipoacuzie uni- sau bilaterală
- Polineuropatie pt nervii cranieni VI,V,IV,III
- Cefalee „în cască”
 Paraclinic
 Imagistica:
- CT incidente axiale și coronare,
- RMN cu substanță de contrast
- PET/SPECT pentru tumorile situate submucos și pentru identificarea metastazelor la distanță
 Histopatologic: biopsie tumorala, ganglionara

Abord endoscopic in cancerul de rinofaringe

 Abord endoscopic:
– Biopsie
– Tumori mici – permit cura chirurgicala endoscopica
– Reducere volum tumoral, urmata de radioterapie
– Chirurgie paliativa (debulking tumoral)
Tratament oncologic complex: Radioterapie, Chimioterapie, Imunoterapie

Cancerul bucofaringelui
 Apare de trei ori mai frecvent la bărbați decât la femei
 Factori favorizanti: alcoolul si tutunul, infecție HPV, stările precanceroase oro-faringiene, factorul
profesional
 Localizare:
– amigdala palatină
– val palatin
– baza limbii
– sant amigdalo-glos
– peretele posterior faringian
 Forma histologica:
– carcinom epidermoid spinocelular(90% din cazuri)
– Limfoame
– tumori derivate din glande salivare
– sarcoame sau leziuni metastatice.
 Metastazele ganglionare sunt frecvente
 Simptomatologie evolutiva pe stadii
 Tratament: oncologic (radio si chimioterapie)
Cancerul amigdalei palatine
 Localizare: amigdala palatina si loja amigdaliana
 Forme histologice: carcinom epidermoid spinocelular (90%), limfom non-Hodgkinian, carcinom
nediferentiat
 Simptomatologie evolutiva pe stadii:
– Debut: jena difuza faringiana, hipertrofie amigdaliana unilaterala, ulceratie amigdaliana
– Stare: adenopatie laterocervicala ipsilaterala sau bilaterala, simptome accentuate, disfagie,
odinofagie, otalgie reflexa, halena fetida
– Terminala: deglutitie imposibila, respiratie dificila
 Diagnostic pozitiv
– Clinic
– Ex. endoscopic – extensie tumorala
– Imagistic (CT, RMN, PET)
– Histopatologic: biopsie
 Tratament: complex - in functie de stadiu
– Chirurgical: in stadiul initial (tumora strict localizata la amigdala palatina) sau chirurgia
relicvatelor ganglionare
– Radioterapie postoperatorie sau initiala (tumora inoperabila)
– Chimioterapie
– Imunoterapie
Cancerul hipofaringian
  Cancerul hipofaringian
 Diagnostic:
– Anamneza
– Examen clinic ORL
– Panendoscopie
– Imagistica (CT/RMN, echografie cervicala, tranzit baritat. PET-CT)
– Biopsie si examen histopatologic
 Simptome:
– Disfagie, odinofagie
– otalgie unilaterala
– sialoree, regurgitatii
– tuse, hemoptizie
– dispnee, disfonie
 Semne: voce modificata, adenopatii, hemoptizii, scadere ponderala, dispnee
 Tratament: multimodal
– 3 optiuni terapeutice:
o Chirurgia tumorii primare si a ganglionilor metastatici
o Chirurgie + RT/RT+CHT adjuvant
o RT-CHT primar

CURS 7
PATOLOGIA INFLAMATORIE A URECHII
Otite
 Otite externe
 Otite medii
 Labirintite

Otita externa
 Definitie - Infectie bacteriana/fungica a tegumentelor CAE
 Otita externa
 Difuza
 Localizata (furunculul)
Furunculul CAE (conduct auditiv extern)
 Etiologie : stafilococ (cel mai frecvent)
 Simptomatologie :
• otalgie violentă ( spontană, accentuată la apăsare pe tragus, mobilizarea pavilionului )
• + hipoacuzie
• + febră moderată
 Otoscopie : mică proeminenţă roşie , ulterior cu vârful alb
 Eventual adenopatie satelită
 Tratament :
• general : antibiotice, AINS
• local : soluţii otice antibiotice, antiinflamatoare; incizie, drenaj
Otita externă difuză
 Etiologie : traumatisme
climă umedă, caldă
pătrunderea apei în CAE ( piscină)
 Leziuni de dermita, traumatisme locale
 Stafilococ patogen, piocianic, proteus, streptococ, colibacil
• Semne, simptome :
• otodinie accentuate la tractiunea pavilionului si apasarea pe tragus
• congestia şi tumefacţia tegumentelor CAE cu îngustarea lumenului
• adenopatie
• otoree seroasa –> purulentă
• Tratament : vindecare spontană în 2-3 săptămâni
local : toaletă prin aspiraţie
mese cu AB şi antiinflamator
AB pe cale generală
Dg diferential al otitei externe
 Eczema acuta a conductului
  Furunculul conductului
 Erizipelul urechii
 Otita medie supurata acuta
Otita externă malignă
• la pacienţii vârstnici, debilitaţi ( diabetici )
• osteomielită temporală
• piocianic , anaerobi
• simptomatologie :
 otalgie
 otoree fetidă
 hipoacuzie
 artrită temporo – mandibulară
 ţesut de granulaţie la nivelul istmului CAE
• paraclinic : ex. bacteriologic secreţie otică
biopsie
CT
• diagnostic diferenţial cu tumorile maligne ulcerate
• tratament : medical : AB, AINS, local
chirurgical
Eczema
• Acută :
 prurit intens
 otalgie (moderată)
 congestia tegumentelor CAE
 leziuni tegumentare superficiale zemuinde
 cruste galbene
• Cronică :
- tegumentul CAE subţiat, uscat, acoperit de depozite crustoase (prin descuamare)
• Tratament :
- antihistaminice
- local : - dezinfecţie ( alcool boricat 4%
betadină )
- preparate cortizonice
- evită pătrunderea apei şi gratajul
Otomicoza
• candida
• aspergillus ( flavus, fumigatus, niger )
• mediul cald şi umed (stagnarea apei în CAE)
• simptome :
 senzaţie de plenitudine auriculară
 otodinie (moderată)
 hipoacuzie
 otoree purulentă
• tratament : local zilnic (aspiraţii)
alcool iodat, betadină
antifungice local
Pericondrita pavilionului
• etiologie : traumatisme (iatrogene)
otite externe cronice
supuraţii auriculare
Pseudomonas Aeruginosa
• simptomatologie : otodinie (accentuată la palpare)
febră
congestia pavilionului (tegument roşu, tumefiat cu fistule purulente)
adenopatie
palparea cu stiletul - cartilaj denudat
• tratament : medical general AB
local
chirurgical terapeutic drenaj
corector (plastie)
Otita medie
Otite medii
 Otita medie acuta
 Otita medie seroasa
 Otita medie supurata cronica
 Otita medie adeziva
Otita medie acuta
 Durata episod inflamator < 3 saptamani
 Etiologie:
Virusuri 80%: virus sincitial respirator, rinovirusuri, virusul influenza tip A, parainfluenza, adenovirusuri, etc
Bacterii 20%: Streptococcus pneumoniae (40–50%), Haemophilus influenzae (30–40%), Moraxella
catarrhalis,
Staphylococcus pyogenes, and Staphylococcus aureus(10–20%)
Aspecte histopatologice
 Stadiu congestiv :
 Inflamatie catarala a ty, mucoasa UM, trompei si mastoidei
 Regresie spontana / evolutie spre stadiul urmator
 Stadiu supurativ
 Colectie purulenta in CT
 Evacuare prin drenaj / perforatia ty
 Cronicizare
Otita medie acuta catarala
- simptomatologie :
• Otodinie (pulsatila), hemicranie
• senzaţie de plenitudine auriculară
• senzatie de ureche infundata,
• acufene de tonalitate joasa
• hipoacuzie
• vertij
• autofonie
• semne generale, mai intense la copil, agitatie
- otoscopie : congestia timpanului ( bombeaza in totalitate )
modificarea triunghiului luminos
- acumetrie : hipoacuzie de transmisie
- evoluţie :
• vindecare în 7-14 zile
• cronicizare
• otită purulentă
- tratament :
• decongestionante nazale
• AINS
• insuflaţii tubare
Otite medii acute supurate
 inflamaţia acută supurată a urechii medii
 etiologie : streptococ piocianic
stafilococ proteus
haemophilus influenzae coli
pneumococ
 evoluţie : faza preperforativă : febră
stare generală alterată
otalgie pulsatilă
hipoacuzie
vertij
otoscopia membranei timpanice :
- congestie
- dispariţia reperelor
- bombare
 faza postperforativă : după 2-3 zile
ameliorarea simptomatologiei
otoree purulentă în conduct
 Otitele medii acute ale bolilor infectocontagioase: scarlatina rujeola gripa zona zoster
Tratament OMA
Tratament medical
 Antibioterapie (amoxicilina, amoxicilina-acid clavulanic, eritromicina)
 Antiinflamatoare nesteroidiene ( diclofenac, ibuprofen, ketoprofen)
 DNF (nafazolina, xilometazolina, oxymetazolina)
Tratament chirurgical
 Miringotomia
Otomastoidita acuta
 Extensia infectiei UM la nivelul celulelor mastoidiene
 Initial – inflamatie catarala a mucoasei celulelor mastoidiene – reversibila cu antibiotic
 Faza osteitica supurativa – trat chirurgical
 Durere spontana si la palpare a mastoidei, hemicranie, semne generale
 Rx Schuller, CT – semne de osteita
 Tratament : atb, AINS, mastoidectomia
Otita seroasa (sero-mucoasa, glue ear)
 Acumularea de lichid nepurulent la nivelul cavitatii urechii medii; asociata disfunctiei tubare
 Acuta sau cronica
 Lichidul poate avea diferite vascozitati
 Simptomatologie: hipoacuzie, senzatie de plenitudine auriculara sau presiune, acufene

Disfunctia tubara
Trompa Eustachio
 Uneste urechea medie cu rinofaringele
 Forma de 2 trunchiuri de con unite la nivelul istmului
 Structura osteo-cartilaginoasa
 Lungime ~ 35mm
 Inclinare (adult) ~ 30-40grade
 La nou-nascut – trompa este mai scurta, fara angulatii si istm, inclinare doar de 10grade
Functiile trompei
2 functii fundamentale: - echipresiva
-de drenaj
Cauze disfunctii tubare
 Adenoidita cronica hipertrofica
 Rinite si rinosinuzite trenante
 Deviatiile de sept
 Beanta tubara
 Patologia inflamatorie si tumorala rinofaringe
Simptomatologia disfunctiei tubare
 Hipoacuzie de transmisie
 Senzatie de presiune auriculara
 Infundarea urechii cu autofonie
 “Pacanituri” in ureche la deglutitie, cascat, masticatie
Examenul clinic
 Obiectiv: retractie a membrane timpanice, usoara congestie timpanala, semne clinice nazosinuzale
sugestive pentru a produce disfunctia tubara
 Audiometric – hipoacuzie de transmisie
 Impedanta – curbe mai plate, usoara deviere spre zona presiunilor negative
Otite seroase - etiologie
 Disfunctia tubara
 Alergia - alimentara (proteine din lapte, oua, cereale)
- respiratorie – praf, acarieni, mucegai etc
 Infectiile repetate (virale, bacteriene)
 Carente alimentare – deficiente de vitamina A, Zn si Fe
Examinare clinica
Otoscopie:
 membrana timpanica retractata; nivel de lichid sau bule in spatele timpanului-> otita acuta
 membrana timpanica retractata, gri, galbuie mai inchisa la culoare-> otita cronica
  mobilitate redusa a membrane timpanice la otoscopia pneumatica
Hipoacuzie de transmisie (audiograma tonala, probe cu diapazonul)
Timpanograma tip B
Obligatoriu endoscopie nazofaringiana!!!

Tratamentul otitei seroase

Tratament conservator
 Antibiotic in otita seroasa acuta
 Antiinflamatorii – steroidiene sau AINS
 Antihistaminice – ( loratadina, desloratadina, levocetirizina)
 Antihistaminic + descongestionant – (Clarinase, Aerinaze)
 Descongestionant nazal (xylometazolina), +/- Corticoid topic
 Exercitii pentru trompa lui Eustachio (Valsalva)
Tratament chirurgical
 Timpanotomia
 Aerator transtimpanic
 Chirurgia cauzei favorizante – vegetatii, sept, cornete, rinosinuzita, etc
Otita medie supurata cronica
 Inflamatie cronica supurativa a urechii medii cu perforatie a membrane timpanice, care dureaza > 6-
12 sapt
 Mecanism fiziopatologic: initiat ca OMA
 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus species, Klebsiella pneumoniae, anaerobi
(Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus), fungi etc
Forme clinico-evolutive ale OMC
 OMC supurata simpla (otoree tubara)
 Perforatie anteroinferioara, secretii mucoase
 Determinata de disfunctia tubara
 Otoree intermitenta, legata de infectii rinotubare
 Fara leziuni evolutive
 OMC supurata propriu-zisa
Simptomatologie
 Hipoacuzie
 Otoree
 Rar durere, febra
Examinare clinica
 Perforatie membrane timpanica
 Caracteristici otoree
 Hipoacuzie tip transmisie
Otita medie supurata cronica simpla
 Perforatie centrala a ty
 Inflamatie proliferativa cronica a mucoasei CT
 Supuratie nefetida continua / intermitenta
 Hipoacuzie de transmisie
 Eburnare radiologica a mucoasei
 CAE are tegumentele macerate (otoree cronica)
OMC supurata propiu-zisa (osteitica, necrozanta)
 Evolutie perfida, paucisimptomatica
 Fetiditate, striuri sangvine – continua procesul osteitic – posibila complicatie endocraniana
 Otoscopic : perforatie marginala epitimpanica, margini neregulate, zid atical erodat, formatiuni
polipoase / granulatii singerinde
 Imagistica: Rgf clasice mastoida si CT os temporal pun in evidenta leziunile osoase
 Tratament
- Inlaturarea cauzelor nazale si faringiene
- Corectarea terenului predispozant
- Tratament local :
 Toaleta prin aspiratie, instilarea de solutii dezinfectante/antibiotice
- Tratament general :
 Antibiotic dupa antibiograma
  Antiinflamatorii
 DNF
- Tratament chirurgical: timpanoplastie, mastoidectomie
Otomastoidita cronica supurata
 Cauze :
 Tratament insuficient al otitelor
 Conditii morfopatologice locale
 Conditii patologice generale (DZ, anemie, etc)
 Etiologie : polimorfism microbian ( G+, G-)
 Subiectiv : fara durere, uneori ameteli
 Functional : hipoacuzie transmisie / mixta (lezarea labirintului)
 Perforatie superioara, otoree redusa si intermitenta
Otomastoidita cronica supurata colesteatomatoasa
 Otoree permanenta, fetiditate
 Perforatie in cadranele superioare sau in membrana Shrapnell (cel mai frecvent)
 Lamele de colesteatom (alb-argintii) ce plutesc in lichidul de spalatura
 Prognostic sever – tendinta eroziva, de propagare a infectiei spre endocraniu
 Tratament chirurgical
Complicatiile endocraniene ale supuratiilor otomastoidiene
 Abces extradural
 Abces subdural
 Abces cerebral
 Abcescerebelos
 Meningita otogena
 Tromboflebita sinusului jugular
 Supuratia – cale directa, osteitica (frecvent)
 Pneumococ –>meningita
 Stafilococ –> abces
 Dg – examen CT, RMN, examinarea LCR
 Tratament chirurgical mixt – echipa ORL - neurochirurgie

CURS 8
OTOSCLEROZA
DEFINITIE - Afectiune a capsulei labirintice ce determina blocarea scaritei in fereastra ovala
ETIOLOGIE
- Putin cunoscuta
- Mai frecventa la femei
- Mai frecventa in deceniile 3-4
- Componenta ereditara 60% cazuri
- Sarcina accelereaza evolutia bolii
SIMPTOMATOLOGIE
 Hipoacuzia de transmisie (faze avansate cu evolutie spre ureche interna-hipoacuzie tip mixt sau
perceptie)
 Evolutie progresiva conditionata de tulburarile hormonale (sarcina, menopauza), oboseala, depresiune
nervoasa, surmenaj
Tratamentul otosclerozei
 Nu exista tratament medical
 Tratamenul este doar chirurgical sau protetic

PATOLOGIA TRAUMATICA A URECHII

TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE
 Pavilion si CAE
 Accidente de munca, sport, agresiuni
 Lezarea pericondrului duce la necroza cartilaginoasa prin infectie bacteriana
 Plagile pavilionului - contuze
-penetrante
 Sectionarile - partiale
-totale
  Tratament - asepsie locala + sutura
 Amputatii - pina la 1 ora – sutura imediata asigura vindecare buna
OTHEMATOMUL
 Traumatism la nivelul pavilionului
 Revasat sanguin intre cartilaj si pericondru
 Treimea superioara a pavilionului , pe fata externa – tumefactie rotunda, neteda renitenta, rosie-
violacee, sensibila
 Tratament chirurgical : incizie, drenaj + pansament compresiv
 Antibiotice , antialgice
DEGERATURILE
 GRADUL 1 : cianoza prin spasm vascular
 GRADUL 2 : ischemie, formare vezicule
 GRADUL 3 : necroza profunda
 Tratament : -pansamente sterile
-antibiotice
-vasodilatatoare intravenoase
-combaterea deshidratarii
ARSURILE
 Clinica si tratamentul arsurilor tegumentare
 Particularitati : necroza pavilionului, stenoza CAE

TRAUMATISMELE URECHII MEDII

 TRAUMATISMELE TIMPANULUI
 FRACTURA PERETILOR CUTIEI TIMPANICE
 BAROTRAUMATISMULUI
TRAUMATISMELE TIMPANULUI
 Etiologie : instrumente , agresiuni (palma peste ureche), diferente de presiune,fractura cadru timpanal
 Simptomatologie : durere, otoragie, hipoacuzie, acufene
 Suprainfectia duce la otita supurata
 Tratament : toaleta locala, antibiotice, antiinflamatorii, DNF
 Aplicarea tutore de epitelizare
BAROTRAUMATISMUL
 Variatii bruste presiune atmosferica
 Chesonieri, scafandrii, aviatori
 Diferenta de presiune duce la hemoragii chiar la ruptura membranei timpanice
 Simptomatologie: otalgie, hipoacuzie, ameteli
 Tratament : antiinflamator, antialgic, repermeabilizare tubara
FRACTURILE STANCII TEMPORALULUI
In cadrul traumatismelor craniene
Leziuni timpan, cutie timpanica, lant osicular, cohlee, labirint
1. Fracturi timpano - labirintice : UM+UI, fracturi axiale sau oblice posterioare ; otoragie, paralizie
faciala, sd vestibular cu areflexie vestibulara, cofoza(surditate de receptie nervoasa totala)
2. Fracturi labirintice fara interesare UM : doar UI, fracturi transversale areflexie vestibulara,cofoza
3. Comotia labirintica este secundara traumatism cu sau fara fractura sau traumatism sonor ; edem cu
hipertensiune la nivelul labirintului
 Comotia labirintica veritabila : fenomene de comotie cerebrala, soc, sd. vestibular tip periferic
(nistagmus, deviatie segmentara, Romberg pozitiv), hipoacuzie de perceptie nervoasa
 Comotia cerebrala cu tulburari vestibulare : simtomatologie vestibulara estompata predomina semne
cerebrale
TRAUMATISMUL SONOR - trauma acustica profesionala
 Sonotrepidoza – sunet + trepidatii
 Intensitate zgomot peste 90-100 dB asociat cu trepidatii
Simptomatologie
1. Prima faza : afectare audiometrica a frecventei de 4000 Hz cedeaza la repaus
2. A doua faza : scadere audiometrica la frecventele acute accentuata, hipoacuzia devine permanenta
3. A treia faza : suditate pronuntata ce intereseaza intreaga scara tonala implicit frecventele de
conversatie 500, 1000, 2000 Hz
 Profilaxie : depistare caracteristici zgomot, selectia medicala (audiograma inainte si dupa expunere ),
casti de protectie
  De obicei tratamentele medicamentoase nu sunt eficiente
CORPII STRAINI AURICULARI
Clasificare:
 exogeni sau endogeni
 animati sau inerti
 organici sau anorganici
SIMPTOMATOLOGIE : otalgie,
acufene,
vertij
hipoacuzie
TRATAMENT : extractie

Tumorile auriculare
TUMORILE BENIGNE AURICULARE
Frecvent tragus si regiune pretragiana
 Fibroame
 Condroame
 Papiloame
 Chisturi
 Angioame
 Limfangioame
 Tumori dermoide
 Nevi
 Osteoame, exostoze CAE – hiperplazie osoasa intemperii marine (pescari, inotatori, scufundatori,
marinari)
 Diagnosticul de certitudine –ex. HP
 Tratament chirurgical
TUMORILE MALIGNE AURICULARE
 Extrem de rare 0.2% din tumorile capului si gatului
 Leziuni precanceroase boala Bowen, keratoza senila
 Tumori de origine epiteliala sau conjunctiva
 Tumori epiteliale-carcinom bazocelular sau spinocelular
 In general sunt localizate la nivelul urechii externe
 Expunere la intemperii, radiatii solare substante toxice – agricultori , muncitori in aer liber, industrie
chimica)
 Barbati > 60 ani
SIMPTOME SI SEMNE
 Otalgie
 Otoree
 Paralizie faciala
 Scadere de auz
 Tinitus
 Vertij
 Leziuni auriculare
 Tumori in CAE
 Tumefactii parotidiene
 Leziuni cutanate
 Deficite nervi cranieni: V, IX, I, XI
Complicatii : hemoragia vaselor cervicale, meningita, invazia intracraniana
EXAMENUL CLINIC
EXAMINARE COMPLETA ORL + NERVI CRANIENI
 Fisuri, ulceratii sangerande, granuloase cu inflamatie perilezionala
 Formatiuni cornoase helix, lobul-hiperkeratoza epiteliomatoasa
 Adenopatie rara, tardiva la invadarea regiunilor invecinate
 Audiometrie
TRATAMENT
 CHIRURGICAL - exereza
 RADIOTERAPIE (cobalt, betatron)
 MIXT – cel mai eficace
Prognosticul epitelioame spinocelulare mai prost decat la bazocelulare
Prognosticul cancerului pavilionului auricular mai bun decat cel al CAE
Malformatiile pavilionului auricular
 Urechea in ansa : cresterea unghiului cefalo-auricular
 Agenezia partiala (microtia) sau totala – se pot asocia unei atrezii sau stenoze a CAE
 Macrotia – marit in totalitate/doar superior
 Poliotia
 Lobul bifid, hipertrofia lobulului
Fistulele congenitale
Coloboma auris :
 Persistenta unui traiect fistulos
 Perioade de suprainfectie
 Deasupra tragusului, rar inaintea helixului, foarte rar in santul retroauricular
 Alipire vicioasa la nivelul primei fante branhiale
Tratament curativ chirurgical!
Malformatiile CAE
 Atrezii membranoase – diafragm la nivelul istmului
 Atrezii osoase
 Anomalii de forma
Nervul Facial (VII)
 Nerv mixt
 Traiect
 Intracranian
o Trunchi acusticovestibular (fosa cerebrala posterioara)
o Portiune intratemporala
- Segment labirintic (portiunea I)
- Segment timpanic (portiunea II)
- Segment mastoidian (portiunea III)
 Extracranian (dupa gaura stilomastoidiana)
o Ram temporal
o Ram cervical
Ramurile colaterale ale nervului VII
 Nerv mare petros superficial
 Nerv mic petros superficial
 Nervul muschiului scaritei
 Nervul coarda timpanului
 Nervul auricular posterior
 Ramul digastric si stilo-hioidian
 Ramul lingual
Paralizia faciala periferica (PFP)
Cauze :
o Idiopatica, “a frigore”
o Virusuri neurotrope (ZZ, Coxsackie, poliomielitic)
o Poliradiculita Guillain-Barre
o Sarcoidoza (sdr Heerfordt : uveita, parotidita, PFP)
o Otogena – otite medii, mastoidite, colesteatom, iatrogen (chirurgia UM, a parotidei)
o Traumatica, tumorala
Tablou clinic PFP
 Asimetria fetei de partea nervului afectat
 Pliurile si santurile fetei sint sterse
 Gura deviata de partea sanatoasa, comisura bucala de partea paralizata este coborita
 Nara de partea leziunii e turtita
 Lagoftalmie, epifora, absenta clipitului
 Semnul Bell
 Nu increteste fruntea
Topodiagnosticul leziunilor VII
 Testul Schirmer – secretia glandei lacrimale
 Impedancemetria – reflex stapedian
 Examenul secretiei salivare pentru glanda submaxilara
  Examenul calitativ al gustului si electrogustometria – 2/3 anteripoare ale limbii
Tratamentul PFP
 PF traumatice, neoplazice – tratament chirurgical
 PFP “a frigore :
 Protocolul Stennert”
 Decompresie chirurgicala (dupa 3-4 saptamini)
 Fizioterapia (ultrascurte, ionizari)
 PF definitiva – tarsorafie, operatii plastice

CURS 9
SURDITĂŢI
Fiziologia auzului
 Sunetul - vibratia particulelor unui mediu
 Sunete percepute de urechea umana : 16-20000 Hz
 Frecventele “conversationale”: 500-2000Hz ( 64-8000 Hz )
 Unitatea audiometrica pentru masurare intensitate : decibel
 Sunetele ajung la cohlee pe 2 cai :
 Calea aeriana
 Calea osoasa
SCĂDEREA AUZULUI
- Hipoacuzie sau surditate -
 Cofoză = abolirea totală a auzului
 Presbiacuzie = scăderea auzului odată cu vârsta
 Hipoacuzie:
Unilaterală
Bilaterală
- Hipoacuzie de transmisie
- Hipoacuzie de percepţie (neurosenzoriala)
- Hipoacuzie mixtă
Hipoacuzia de transmisie
 Corpi straini endogeni sau exogeni
 Otite externe cu obstructia lumenului CAE
 Disfunctia tubara
 Otite medii acute si cronice, otomastoidite acute si cronice
 Sechele otite
 Otoscleroza
 Traumatisme
 Tumori benigne si maligne ureche medie
Diagnosticul hipoacuziei de transmisie
 Acumetrie instrumentala: Triada Bezold
- Weber lateralizat ureche bolnava
- Schwabach prelungit
- Rinne negativ
 Examenul otoscopic
 Examen audiometric+impedancemetrie
Hipoacuzie de tip perceptie (neurosenzoriala)
 Presbiacuzie
 Ototoxicitatea
 Traumatismul sonor
 Malformatiile urechii interne
 Labirintitele
 Boala Meniere
 Neurinomul de acustic
 Alte tumori
 Neuropatia aauditiva
 Surditatea psihogena (socuri emotionale)
Diagnosticul hipoacuziei de perceptie
 Acumetrie instrumentala:
 Weber lateralizat urechea sanatoasa
  Schwabach prescurtat
 Rinne pozitiv
 Examen audiometric
 Examen clinic
 Examen vestibular: (nistagmus, deviatie segmentara, deviatie tronculara)
A. Brusc instalată
 virală : - urlian
- rujeolic
- influenzae
- mononucleozei infecţioase
- herpes zoster
 vasculară
B. Fluctuantă
 cu vertij - sindroame menieriforme
 fără vertij – fistula perilimfatica
C. Progresivă
 presbiacuzia
 toxică medicamentoasă : - antibiotice (aminoglicozide)
- diuretice
- analgezice
- antineoplazice
 toxică nemedicamentoasă : - plumb
- oxid de carbon
- arseniu
- bromură de potasiu
 profesională
 metabolică : - diabet
- ateroscleroză
- boli renale

TULBURARI AUDITIVE LA COPIL

 Auzul conditioneaza limbajul
 Surditati instalate inaintea achizitonarii limbajului:
• Momentul instalarii: - congenitale
- precoce
• Gravitate: - severe
- medii
- usoare
 Pot determina:
- mutitate: nedezvoltarea totala a limbajului
- dislalie audiogena: intarziere in structurarea vorbirii insotita de o tulburare fono-articulatorie
caracteristica
 Surditati dupa achizitia limbajului > 3 ani
-Surditatea brusc instalata - poate determina:
• Cofolalia – alterarea exprimarii verbale consecutiva pierderii auzului, dupa ce limbajul a fost
complet insusit in rostire, scriere si citire, prin scolarizare
• Tulburari comportamentale
-Surditate de transmisie, progresiva, fluctuanta in functie de starea rinofaringiana
Metode de examinare
 Examenul clinic
- anamneza parintilor
- examen ORL
 Examen audiometric:
- evalueaza raspunsul copilului la stimuli sonori:
- reflexe innascute
- reflexul cohleopalpebral
- reflexe dobandite
Audiometrie comportamentala
 Examen ortofonic
- vocea
 - articularea cuvintelor
- bagajul de cuvinte
 Examen neuropsihiatric
- nivelul de inteligenta
- dezvoltarea afectiva
- dezvoltarea motorie
- Otoemisiile acustice
- Potentiale evocate de trunchi cerebral, ASSR
- EEG, CT, RMN
- Electrocohleografia

Curbele audiometrice normale sunt intre 0 si 30 decibeli - AUZ NORMAL

Etiologie
A. Surditati prenatale
 Surditati genetice
a. Izolate
- sdr. Tip Michel: aplazia totala a labirintului
- sdr. Tip Mondini (autosomal dominant)
- sdr. Tip Scheibe (autosomal recesiva)
- sdr. Tip Alexander
- anomalii cromozomiale: Trisomia 13-15 (D)
Trisomia 18 (E)
b. Asociate cu alte anomalii
- albinismul
- hiperpigmentarea
- onicodistrofia
- boala lui Pendred (gusa neendemica)
- boala lui Jewel (crize sincopale Adam-Stokes)
- sindromul Usher
 Embriopatii (afectarea in primele 3 luni de sarcina)
 Fetopatii (afectarea in ultimele luni de sarcina)
- agenti infectiosi: rubeola
rujeola
hepatita virala
toxoplasmoza
gripa
- agenti fizici: radiatii
- agenti chimici: aminoglicozidele
- surditatea de natura tiroidiana (din sindromul “cretinism endemic”, este o surditate de tip mixt)
B. Surditati neonatale
- traumatism obstetrical
- deteriorari cohleare prin anoxie
- prematuritatea
- surditatea prin incompatibilitate Rh cand se complica cu maladia hemolitica a nou-nascutului
(eritroblastoza enterofetala) sau cu icterul nuclear
C. Surditati post-natale
- cauze infectioase: otita seromucoasa cronica
catar tubar
sechele post-otitice
- cauze toxice: CO2
arsenic
antibiotice ototoxice
- cauze traumatice: traumatism sonor
traumatism mecanic
- cauza congenitala negenetica: luesul congenital
D. Surditati neuro-senzoriale genetice manifestate tardiv
- degenerarea ereditara a organului Corti complet format
- sunt progresive
• Surditatea genetica tardiva izolata
• Boala lui Alport (nefropatie progresiva)
 • Sindromul Hurler (deformatii scheletale, hepato-splenomegalie, cecitate)
• Sindromul Klippel-Feil
• Boala Refsum
• Boala Paget
• Boala Recklinghausen (neurofibromatoza)
• Boala Cruzon (disostoza craniofaciala)
- Conduita diagnostica in fata unei hipoacuzii recente sau brusc instalate – Schema slide 26
- Conduita terapeutica in fata unei hipoacuzii progressive schema 27
Tratamentul surditatii
- Medicamentos :
 Tratamentul otitelor externe, medii
 Vasodilatatoare, antiedematoase, vitamine, etc
- Chirurgical :
 Restaurarea lantului osicular
 Timpanoplastii
Protezarea auditiva – atasarea unor amplificatori miniaturali de sunete

Traumatismul sonor
 Trauma acustica profesionala
 Zgomot >90-100dB, asociat cu trepidatii
 Debut – scadere audiometrica la 4000Hz
 A II-a faza – scaderea audiometrica se accentueaza la frecventele acute, permanenta
 A III-a faza – surditate ce intereseaza intreaga scala tonala
Recuperarea hipoacuziei prin protezare & rolul aparatului auditiv
 Proceduri
 Tehnici de asamblare

Orientarea protetica
- reglarea aparatului dupa audiograma
- alegerea tipului de proteza in functie de gradul hipoacuziei si preferinte
 Discretie si confort
 Compenseaza toate gradele de hipoacuzie
Se programeaza prin computer
Se adapteaza automat la medii sonore diferite
 Adaptarea audio input si transmiterea sunetelor prin sisteme FM
IMPLANTUL COHLEAR
 Implantul cohlear este un dispozitiv electronic medical care lucrează în locul părţii afectate a urechii
interne (cohlee) pentru a oferi semnale sonore către creier

CURS 11
LARINGOLOGIA
Elemente de anatomie
 Cartilajele laringelui
– Tiroid
– Aritenoide
– Epiglota
– Cricoid
– Accesorii (Wrisberg, Santorini)
 Membranele laringelui
– Membrana tirohioidiana
– Membrana crico-tiroidiana
 Ligamentele laringelui
 Lig. Vocal (din structura corzii vocale)
 Lig. Tiroepiglotic
 Lig. Tirohioidiene, cricotiroidiene
 Muschii laringelui
 M. Abductori (cricoaritenoidianul posterior)
 M. Adductori (cricoaritenoidian lateral, interaritenoidian, tiroaritenoidian)
 M. Tensori ai corzilor vocale (cricotiroidianul, tiroaritenoidianul- fasciculul intern)
  Inervatia musculaturii laringiene
– Ramul extern al n laringeu superior
– Nervul recurent
– Vascularizatia
– A. Laringiana superioara- pentru etajul supraglotic
– A. Laringiana inferioara- pentru etajul infraglotic
– Drenajul limfatic al laringelui se face in ggl jugulari profunzi superiori si inferiori
 Etajele laringelui
– Etajul supraglotic (aditus laringian-cv )
– Etajul glotic(glota este spatiul virtual dintre cv)
– Etajul infraglotic (corespunde cartilajului cricoid)
 Spatiul transglotic (cv, glota, ventriculi Morgagni, bv)
Functiile laringelui
 Functia fonatorie – sunetul de baza = ton fundamental
 Functia respiratorie – prin deschiderea reflexa a glotei
 Functia de protectie a cailor respiratorii inferioare
– In timpul deglutitiei, se opreste respiratia, se contracta repliurile ariepiglotice, bv, epiglota
acopera partial cv
– Reflex de tuse
 Functia de fixare toracica
– Inchiderea glotei - Cresterea presiunii intratoracice - Cresterea presiunii intraabdominale
– Cresterea presiunii venoase si cresterea fortei musculare in centura scapulara.
 Functia reflexa
– Reflexe vago-vagale (prin iritarea mecanica a mucoasei laringiene)
Metode de explorare paraclinica
 Metode imagistice
– Radiografiile cervicale anterioare pe gol
– Tomografia clasica
– Examenul CT – extensiile tumorale, invazia spatiilor preepiglotic si paracordal
– RMN – ggl. laterocervicali, tesuturile moi
Evaluarea endoscopica
 Fibroscopia faringolaringiana
 Examenul videostroboscopic (modificari in dinamica, vibratiile cv)
 Examenul endoscopic prin LS (+/- endoscopie de contact)
Alte explorari:
 Examenul tranzit baritat faringo-eso-gastric
 Examenul anatomo-patologic al fragmentelor de tesut prelevate prin biopsie

Traumatismele laringelui
 Traumatismele externe
– Izolate sau in cadrul unor politraumatisme
– Contuzii, luxatii, fracturi
 Simptome:
 Obstructie laringiana, dispnee
 Edem, hematom, hemoragie
 Disfonie, disfagie, durere
 Tratament
 Asigurarea respiratiei: traheotomia
 Combaterea socului
 Combaterea hemoragiei
 Antibioterapie
 Respiratie asistata
 Traumatismele interne
– Prin inhalare
– Traumatism prin intubatie
– Traumatismul vocal
– Ulcerul de contact
Traumatisme prin inhalare
  Vapori (aburi)/produsi chimici (gaze toxice)/fum
 Clinic:
– Criza de dispnee acuta
– Senzatie de arsura, lacrimare
– Asfixie, tuse
 Obiectiv : congestie, ulceratii, edem
 Tratament :
– Corticoterapie
– Antihistaminice
– Aerosoli cu mucolitice si cortizon
– Atmosfera umeda
Traumatism post-intubational
 Intubatii prelungite/manevre incorecte/materialul sau calibrul sondei
 Clinic :
– dispnee
– Disfonie
– Senzatie de arsura laringiana
– Senzatie de corp strain
Traumatism post-intubational
 Semne clinice
– Hematom submucos
– Ulceratii mucoase
– Edem
– Subluxatii aritenoidiene
 Tratament (in functie de gravitatea leziunilor):
– Remisiune spontana
– Corticoterapie
– Tratament chirurgical
Traumatism vocal acut
 Fortarea vocii in conditii de surmenaj vocal
 Clinic :
– Disfonie sau afonie
– Durere in fonatie
 Obiectiv :
– Hiperemie
– Tumefierea CV
– Hemoragii submucoase
Ulcerul de contact
 Traumatism cronic al corzilor vocale
 Folosirea incorecta, abuziva, a vocii
 Clinic :
– Disfonie
– Durere in fonatie
 Obiectiv :
– Ulceratie la nivelul procesului vocal
– Pahidermie reactionala pe cealalta CV
Stenozele laringo-traheale pot fi:
 congenitale
 dobândite
Stenozele congenitale se clasifică în:
 I. Stenoze organice: membranoase sau cartilaginoase;
 II. Stenoze funcţionale: laringomalacie, traheomalacie.

Malformatiile laringelui
 Laringomalacia (stridorul congenital)
– Dispnee cu stridor inspirator- imediat dupa nastere
– Cianoza
– Cauza: deficienta a metabolismului calcic- consistenta redusa a cartilajelor laringiene
 – Diagnosticul de certitudine: prin laringoscopie si bronhoscopie- aspirarea structurilor
cartilaginoase in timpul inspirului
– Tratament: sedativ, alimentare pe sonda, reglarea metabolismului calciului
 Atrezia laringiana
– Boala incompatibila cu viata
– La nastere nou-nascutul face eforturi violente respiratorii, se cianozeaza rapid si decedeaza.
 Stenoza laringiana subglotica
– Anomalie a cartilajului cricoid
– Sdr dispneic mixt inspirator si expirator
– Voce normala
– Diagnostic: laringoscopie directa
– Tratament: traheotomie urmata de procedee de largire a filierei respiratorii
 Laringocelul
– Dezvoltarea unor formatiuni saculare ale laringelui provenind din ventriculul Morgagni
– Aceste formatiuni pot fi umplute cu aer sau cu mucus
– Laringocelul poate fi endo sau exolaringian
– Clinic: disfonie, dispnee
– Tratament chirurgical
Stenozele laringo-traheale dobândite - etiologie:
 Posttraumatice: accidente, răniri prin arme, postcombustionale, postcaustice, postoperatorii,
postintubaţionale.
 Postiradiere
 Postinflamatorii: granulomatoze (Boala Wegener), granulomul eozinofil, boli de colagen
(policondrita recidivantă), boli degenerative (amiloidoza), boli infecţioase acute şi cronice
 Boli de etiologie necunoscută: traheopatie osteoplastică
 Stenoze laringo-traheale idiopatice
 Refluxul gastro-esofagian.
 Neurologice prin paralizii ale adductorilor de cauza centrală si periferică.
 Tumorale benigne sau maligne laringiene sau traheale
 Prin compresiuni extrinseci datorate tiroidei, adenopatiilor sau altor tumori extra laringo-traheale

CURS 12
LARINGOLOGIA
Laringitele acute
 Inflamatii acute ale laringelui cu etiologie polimorfa si aspect simptomatic variabil
Laringitele copilului
 Laringitele simple (benigne) – fara dispnee
– Clinic: raguseala, tuse iritativa
– Congestie difuza supraglotica si a cv
– Stare generala relativ buna
 Laringitele dispneizante
– Laringita striduloasa (falsul crup)
 Inflamatie a hipofaringelui
 Spasm laringian
 Crize nocturne de sufocare cu respiratie sacadata, zgomotoasa
 Tuse latratoare, tiraj suprasternal
 Criza poate ceda spontan, in 1/2h, dar se poate repeta
– Laringita supraglotica (virala)
 localizare epiglotica
 Dispnee, tiraj, cornaj, voce infundata
 Epiglota ingrosata, edem alb, moale pe fata laringiana si marginea libera
– Laringita subglotica
 Edem subglotic, stare generala alterata
 Edem inflamator rosu, sub corzile vocale
 Complicatii bronho-pulmonare
Tratamentul laringitelor dispneizante ale copilului
 Observarea copilului
  Uneori necesita intubatie sau traheotomie
 Oxigenoterapie
 Aerosoli cu vasoconstrictoare
 Mucolitice
 Corticoterapie
 Antibiotice
 Tonice cardiace

Laringitele acute ale adultului

 Laringita catarala
– Inflamatie acuta banala secundara unei infectii rino-faringiene
– Etiologie: virala, microbiana
– Clinic: disfonie, tuse seaca, durere laringiana
– Corzi vocale rosii, tumefiate
– Tratament: repaus vocal, comprese caldute, antiinflamatoare, antitusive, lichide caldute
 Laringita acuta edematoasa
– Apare pe fondul unei viroze
– Clinic: dispnee, febra, senzatie de corp strain
– Laringoscopia: edem rosu, infectios al laringelui
– Tratament: antibiotice, corticoterapie, supraveghere
Epiglotita acuta
– Infectie bacteriana
– Clinic: dispnee, disfagie, durere cervicala, disfagie, odinofagie
– tumefactia epiglotei cu aspect de rulou rosu aprins cu zone galbui (colectii in curs de
abcedare)
– Tratament: antibiotice, corticoterapie, reechilibrare, la nevoie traheostomie, drenajul colectiei
Pericondrita laringiana
– Infectarea cu tendinta la abcedare a pericondrului laringian
– Apare dupa traumatisme laringiene sau la persoane imunodeprimate
– Clinic: dispnee, dureri locale la palpare, febra,disparitia cracmentului laringian, curbatura,
febra
– Uneori, progresia infectiei poate duce la distructii cartilaginoase
– Tratament complex, medico-chirurgical
Laringitele cronice
 Laringita cronica catarala – inflamatie rosie predominant la nivelul cv
 Laringita cronica hipertrofica
– Cordita pahidermica difuza simpla
 Cv cilindrice, ingrosate
– Cordita pahidermica verucoasa
 Cv improscate cu excrescente rotunde congestionate, repartizate neregulat pe
suprafata corzii
– Cordita hipertrofica posterioara
 Leziuni hipertrofice in 1/3 posterioara a cv; prin contact cu CV contralaterala – aspect
de ulcer posterior tip Jackson
– Pahidermia interaritenoidiana
 Leziune ca un pinten interaritenoidian
– Pahidermia alba leucoplazica
 Epiteliu mult ingrosat si keratinizat
 Stare precanceroasa
– Laringita atrofica crustoasa
 Cruste galben-verzui la nivelul cv si interaritenoidian
 Hemaj, senzatie de sufocare
 Senzatie de uscaciune si arsura laringiana
Tratamentul laringitelor cronice
 Renuntarea la fumat
 Evitarea noxelor profesionale
 Tratamentul BRGE
 Tratamente antiinflamatoare
 Tratament chirurgical - uneori
Tumorile benigne laringiene
 Nodulii vocali:
– Formatiuni simetrice la unirea
1/3 anterioare cu 1/3 medie a corzilor vocale
– Frecvent la sexul feminin
– Clinic: raguseala
– Cauza: efortul vocal prelungit, necontrolat
– Obiectiv : noduli spinosi/nodozitati/atrofie usoara a cv
– Tratament: repaus vocal, medicamentos, chirurgical, ortofonic
Polipul laringian
 Mica tumora mixomatoasa sau angiomatoasa localizata pe coarda vocala
 Pediculati sau sesili
 Clinic: disfonie
 Tratament chirurgical
Papiloamele laringiene
 Neoformatii epiteliale si conjunctive benigne
 Etiologia: infectii virale
 Papilomul cornos al adultului
– Se poate maligniza
– Clinic: disfonie
– Obiectiv: masa tumorala conopidiforma gri-rosietica/ albicioasa
– Tratament: biopsie exereza endoscopica
Papilomatoza recidivanta juvenila
– La copilul mic, uneori si la adolescent
– Formatiune tumorala difuza, recidivanta
– Clinic: raguseala, dispnee
– Formatiune tumorala proliferativa difuza, cu granulatii vegetante de culoare rosie
– Localizare – cv dar si pe intreaga coroana laringiana
– Evolutie – regresie spontana/afectare strict laringiana/ invazie spre trahee si arborele bronsic
– Tratament chirurgical cu scop de dezobstructie, imunostimulare, interferon
Chisturile laringiene
 Chisturile congenitale
– Se manifesta precoce dupa nastere
– Clinic: dispnee, stridor, sufocare
– Localizare laterala (repliul ari-epiglotic, banda ventriculara)
– Tratament: punctionare de urgenta si evacuare, marsupializare
 Chisturile dobandite (de retentie)
– Distensia canalului excretor al unei glande seromucoase
– Localizare: epiglota, corzi vocale
– Tratament: deschiderea si aspirarea continutului chistic pe cale endoscopica
 Condroamele laringiene
- Afecteaza in special cricoidul
- Clinic: disfonie, dispnee, disfagie – in functie de modul si ritmul lui de dezvoltare
- Localizarea subglotica – examinare dificila indirectoscopic
- Tratament: chirurgical, pe cale externa
 Laringocelul
- Anomalie congenitala a ventriculului Morgagni
- Boli tusigene, suflatori, trompetisti
- Poate aparea si secundar unei tumori de ventricul Morgagni
- Tumora moale, aparenta intermitent
- Tratament : chirurgical, pe cale externa
Tumorile maligne
 Frecvent la sexul masculin
 Factori favorizanti: fumatul, varsta 40-70 ani, stari precanceroase
 Histopatologic: carcinoame spino- sau bazocelulare, cu grade diferite de diferentiere; sarcoame,
condrosarcoame
 Localizare: supraglotica, glotica si subglotica
- Leziuni displazice
- Carcinom in situ
 - Leziuni maligne
 Simptome: in functie de localizare
– Disfonie – se instaleaza tardiv in localizarea subglotica
– Dispnee
– Disfagie – prim simptom in localizarea epiglotica si a plicilor ari-epiglotice
– Jena faringolaringiana, senzatie de corp strain hipofaringian, tulburari parestezice, durere
faringiana iradiata in ureche
 Diagnosticul pozitiv
– Ex. Clinic - laringoscopia indirecta
 Formatiune tumorala infiltrativa/vegetanta/ulcerata
 Diverse grade de afectare a mobilitatii cv
– Fibroscopia
– Biopsia
– Examenele imagistice CT, RMN
 CT – extensia tumorala, distructiile cartilaginoase, invadarea spatiilor paracordale
sau preepiglotic
 Evolutia
 Obstructie completa a lumenului laringian
 Extensie ganglionara
 Metastaze la distanta
 Casexie si exitus
– Debut: disfonie
– Stare: dispnee si disfonie
– Perioada disfagica
– Perioada terminala - diseminarea generala
 Forme clinice
 Cancerul corzii vocale
 Cancerul supraglotic
 Cancerul subglotic
 Cancerul epiglotei
Cancerul corzii vocale
 Origine – in 1/3 anterioara a corzii
 Debut disfonic
 Cand e limitat strict la coarda, nu da invazii ganglionare
 Extensie
 Anterior – comisura
 Posterior – aritenoid
 Superior – ventricul
 Inferior – subglotic
Cancerul supraglotic
 Origine – ventricul, BV
 Asimptomatic la debut
 Disfonia – dupa extensia spre cv
 Disfagia – extensie spre hipofaringe
 Primul semn poate fi dispneea
 Invadare ganglionara precoce
 Cea mai limfofila forma de cancer laringian
 Extensie – loja preepiglotica, regiunea interaritenoidiana, sinusul piriform
Cancerul subglotic
 Localizare mai rara
 Singura sa forma de manifestare – dispneea (tardiv)
 Evolutie descendenta, spre trahee
Cancerul epiglotei
 Multa vreme e asimptomatic
 Invazie – spre spatiul preepiglotic si retrohioidian
 Cand evolueaza spre pliurule faringoepiglotice – disfagie
 Invazie ganglionara frecventa
Diagnostic
  Disfonie cu durata >3-4 saptamani – consult ORL
 Examen CT regiune cervicala nativ + substanta de contrast
 Biopsie din masa tumorala
 Precocitatea diagnosticului – sanse mai mari de supravietuire (70% la 5 ani pt cei depistati in stadiul I,
90% pt cancerul CV)

Tratamentul cancerului laringian

 Multimodal - in functie de stadiu
– Chirurgie
– Iradiere
– Chimioterapie
– Imunoterapie
Cel mai eficace : chirurgie + radioterapie
Recidive : chirurgie + chimioterapie
Tratamentul chirurgical
 Chirurgie sub control endoscopic si/sau microscopic
 Chirurgie pe cale externa
 LP orizontala
 Supraglotica
 Transglotica
 LP verticale
 Frontolaterala
 Frontala anterioara
 Laringectomia totala
 Evidarea ganglionara

Insuficienta respiratorie acuta

URGENTA MAJORA IN ORL fiind determinata de obstructia laringelui cu fenomene de sufocare !!!
 Cauze 1. infectioase – laringite acute edematoase, pericondrite
2. mecanice – corpii straini laringieni
3. traumatice - traumatisme laringiene cu fracturi sau luxatii, edeme
4. alergice – edemul Quincke
5. tumorale - tumori laringiene de obicei maligne
Clinic
 Dispnee inspiratorie (imposibilitatea de a respira)
 Cornaj
 Tiraj intercostal in inspir
 Cianoza
 Senzatie de moarte iminenta
 Transpiratii reci
 Agitatie
 Turgescenta venelor jugulare
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC
 Obstrucţia supralaringiană:
 nu exista disfonie si cornaj.
 Obstrucţia laringiană:
 disfonie cu voce stinsă sau afonie
 Cornaj
 dispnee inspiratorie cu bradipnee
 Tiraj
 ortopnee cu cap in hiperextensie
 Obstrucţia bronsică
 tuse spasmotică, dureroasă, chintoasă
 wheezing expirator sau in ambii timpi
 Afecţiunile bronhopulmonare
 dispnee inspiratorie cu polipnee
 tuse cu expectoraţie
 Obstrucţia traheală:
 tuse lătrătoare
  cornaj la sfarşitul inspirului si expirului
 dispnee inspiratoorie si expiratorii
 ortopnee cu capul puţin flectat
 Polipnee
 puls paradoxal Kussmaul
Tratament
 Tratamentul trebuie să se efectueze în urgenţa şi trebuie modulat in functie de cauza care a produs
fenomenul obstructiv.
 Dacă inflamaţia-edemul laringian este cauza dispneei
 Traheotomia albă – injectarea de substanţe antiinflamatorii steroidiene in doze mari
 Antialergice,
 Daca edemul nu cedează – traheotomie chirurgicală
 In caz de corp strain hipofaringo-laringian
 Extractia corpului strain
 +/- traheotomia
 In caz de tumori hipofaringo-laringiene
 Traheotomia chirurgicala
Traheostomia
 Asigură respiraţia pacientului printr-un orificiu creat la nivelul traheei, realizandu-se astfel
scurcircuitarea laringelui obstruat prin deschiderea traheei la piele.
 În funcţie de orificiul de deschidere al traheei în raport cu istmul glandei tiroide traheotomia poate fi
 transistmică (cel mai frecvent),
 supraistmică şi
 subistmică.
Tehnica traheostomiei
 Cap si gat in hiperextensie
 Incizie verticala la 2 cm deasupra manubriului sternal
 Deschidere loja viscerala gat la nivelul liniei albe
 Identificare, decolare, ligaturare si sectionare istm tiroidian
 Expunere trahee de la cartilaj tiroid la inelul 4
 Deschidere trahee dupa injectare xilina
 Introducere canula traheala
Incidente si accidente ale traheostomiei
 Hemoragie
 Lezare organe vecine (n. Recurent, lobii tiroidieni, dom pleural procident)
 Stop cardiac
 Crize de apnee
 Introducere gresita canula traheala
 Fracturarea si detasarea in bronhii a unui fragment cartilaginos
 Canula cu curbura neadecvata
Alte tehnici de permeabilizare a cailor aeriene in urgenta
 Traheotomia intercrico-tiroidiana (coniotomia)
 Traheostomia reglata
 Traheostomia percutana

Coniotomia
 Definitie: deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea intertirocricoidiana.
 Se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei pacientului,este obligatorie efectuarea
traheotomiei clasice (se previne instalarea stenozei subglotice postoperatorii).
 Tehnica: incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea inferioara a cartilajului traheal si
marginea superioara a cartilajului cricoidian, evidentierea membranei cricotiroidiene si sectionarea
acesteia sau strabaterea ei cu ajutorul unui trocar, pana in regiunea subglotica, asigurandu-se in felul
acesta respiratia pacientului.
 Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidiana este putin
vascularizata, iar in regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc vase sanguine mari sau glanda
tiroida.
Insuficienta respiratorie acuta prin aspirarea de corpi straini
 Manevra Heimlich:
 - Tehnica:Apropiati-va de victima din spate, cuprindeti-o pe sub brate, îndepartati
picioarele, aseaza-ti o mâna la mijlocul distantei dintre ombilic si apendicele xifoid,
cu cealalta mâna prindeti mâna înclestata si faceti miscari bruste înauntru si în sus.
- Aceste miscari vor comprima diafragmul care la rândul lui va comprima plamânii si
presiunea creata în bronhii va arunca corpul strain în cavitatea bucala.
- Faceti aceste miscari pâna eliberati caile aeriene.
- Indepărtarea corpilor străini prin metode endoscopice cu tub rigid sau flexibil
 In caz de esec - traheotomie
Nevralgiile
 Definitie
 Iritatia fibrelor senzitive de pe traiectul unui nerv – inclusiv a ggl/radacinii nervoase
 Clasificare
 Esentiale
 Simptomatice

Nevralgia trigeminala
 Dureri paroxistice violente, cu o durata scurta, ce pot aparea pe intreg teritoriul inervat de nervul
trigemen.
 Poate fi esentiala sau secundara
 Nevralgia esentiala
 predominant - femei
 are caracter fulgurant, asemanator cu o lovitura de cutit, cu o durata de aproximativ 10-30 de
secunde.
 respecta de fiecare data acelasi tipar de distributie, cel mai frecvent implicat fiind traseul
nervului maxilar
 aparitia unor contracturi ale musculaturii faciale, cu spasme palpebrale sau labiale
omolaterale - “ticul dureros al fetei”.
 factori “triggeri”:
- Stimuli tactili, vibratori, masticatie, vorbire, inghitit, sughit
- Zone triggeri:
 Pielea fetei
 Mucoasa gingivo-labiala
 Durerea din nevralgia trigeminala esentiala trebuie sa indeplineasca 6 criterii
- Paroxistica
- Provocabila
- Unilaterala
- Localizata strict pe traiectul nervului trigeminal
- Fara semne de afectarea organica
- Fara dureri remanente intre crize
 Diagnosticul pozitiv:
- clinic (caracteristicile durerii)
- prezenta zonelor “trigger”
 Diagnosticul diferential: nevralgia trigeminala simptomatica, migrena simpla, tumori
localizate pe traseul nervului trigemen

Nevralgia trigeminala simptomatica sau secundara

Cauze
- afectiuni dentare (nervul maxilar si mandibular)
- afectiuni maxilare (tumora benigna sau maligna de os maxilar)
- tumori sau procese proliferative de os maxilar
- tumori de unghi ponto-cerebelos;
- nevralgia ramurii oftalmice a nervului trigemen (sindromul Raeder) – cauze inflamatorii,
tumorale.
- Compresiuni vasculare – arteriale sau venoase
Tratamentul nevralgiei trigeminale
- medicamentos sistemic: antiepileptice (carbamazepina, oxcarbazepine), AINS, etc
- medicamentos local: infiltratii anestezice, cu sau fara cortisteroid la nivelul zonei de
emergenta a nervului incriminat
- Chirurgical: simptomatologia este refractara la tratamentele administrate anterior
 - diverse tehnici: rizotomii, ganglionectomii, sectionarea nervului, decompresie nervoasa,
radiochirurgie stereotactica.
Nevralgia de nerv supraorbitar
 Crize algice in regiunea arcadei sprincenoase si fruntii
 Durata – minute, rar ore
 Palpare dureroasa, poate declansa criza
 Infiltratia anestezica cupeaza criza
 Forme clinice
 A frigore
 Dupa chirurgia SF
 Postzosteriana
Nevralgia infraorbitara
 Crize dureroase unilaterale, in regiunea obrazului / profunzimea maxilarului
 Durata – minute
 Nu se insoteste de fenomene vegetative
 Forme clinice :
 A frigore
 Posttraumatica
 Dupa chirurgia SM
 Tratament : analgetice, blocaj anestezic, crioaplicatia pe cale externa
Nevralgia Sluder
 Sdr algic in teritoriul nn pterigopalatini, iradiat pe rr vegetative ale ggl sfenopalatin
 Regiunea nazala, orbitara, maxilar
 Congestia mucoasei nazale si oculare
 Durata 10min – 2h
 Forme clinice :
 Idiopatica
 A frigore
 Prin spina iritativa
Tratament
 Bonainizarea ggl sfenopalatin (element de dg)
 Antialgice, AINS, antiepileptice
 Crioaplicatia la orificiul sfenopalatin
 Neurectomie vidiana
Sindromul Charlin
 Nevralgie nerv etmoidal anterior
 Unghi superointern al orbitei si peretele lateral al piramidei nazale
 Fenomene vegetative
 Tulburari trofice ale polului anterior ocular
 Antialgice, antiepileptice, infiltratii

Curs 13
DUREREA CRANIO-CERVICO-FACIALA
Durerea
 Definitie
 Fenomen complex multidimensional:
- Medical: - o experienta neplacuta senzoriala sau emotionala asociata cu o leziune
tisulara actuala sau potentiala
- Semantic: - are şi o semnificaţie de tristeţe si suferinţa morala
- Neuropsihologic - durere legata de noţiunea de NOCICEPŢIE ( efectele induse de
unul sau mai mulţi factori –stimuli- susceptibili de a compromite integritatea unor
organe si sisteme)
 Reprezinta principalul motiv de prezentare la medic in Europa *
 Afecteaza 1 din 5 adulti (aproximativ 75 milioane de oameni in Europa) *
 Episoadele dureroase sunt o parte a vietii si un simptom important al bolilor.
 Durerea are impact asupra unei persoane la mai multe nivele:
 suferinta senzoriala si fizica,
 la nivel personal, psihologic si financiar
Caracteristicile durerii
 Caracteristicile si perceptia durerii sunt influentate de 4 componente
 Componenta somestezica - de analiza senzoriala
- intensitate, durata, loc
 Componenta afectiva - punctul de plecare
- dezagreabil, agreabil
 Componente emotionala
 Componenta cognitiva - explica particularitatea durerii la copil, adult si e completata de
componenta mnezica
- memoria durerii – de adio, de nastere
Clasificarea durerii
 Durerea acuta
o Surprinde – este noua
o Severa
o Continua
o Alarmanta
o Cu antecedente familiale
 Durerea cronica
o Este repetabila –cunoscuta
o De intensitate mai scazuta
o Durata variabila
o Distributie difuza
o Poate fi prevenita sau evitata
Durerea provocata de afectiuni ORL
 De cauza
 Rinogena
 Craniofaciala
 Faringo-laringiana
 Cervicala
 Otologica
Durerea acuta nazala
1. Piramida nazala
 Foliculite
 Furunculoza
 Fisurile si ulcerele narinare
 Herpes
 Traumatismele
-hematoame
-fracturile piramidei
-fracturile septului
 Pericondrita recidivanta
2. Fosele nazale
 Rinosinuzitele
 Deviatii de sept / creste septale
 Afectarea celulei Agger Nasi, a recesului frontal
 Variante anatomice ale unciformei, CM, bulei etmoidale
 Abcesele septului nazal
 Corpi straini intranazali
Durerea din rinosinuzite
 Conform criteriilor International Headache Society (IHS)*, cefaleea este atribuita unei rinosinuzite
daca:
 este o RS acuta (RS cronica NU este validata ca si cauza de cefalee, cu exceptia cazurilor de
reacutizare)
 Se vizualizeaza secretii purulente la nivelul foselor nazale, insotite de obstructie nazala,
hipo/anosmie
 Examenele radiologice (CT+/- RMN) si alte explorari paraclinice sunt sugestive pentru
diagnosticul de RS
Tratamentul RS acute
 Antibioterapie (ideal dupa Ab grama) 14 zile
  Antiinflamatoare nesteroidiene sistemice /antialgice - 7-10 zile
 Decongestionante nazale
 Lavaj nazal cu solutii saline
 Antihistaminice
 +/- tratament chirurgical (in formele complicate sau in cazul esecului tratamentului medicamentos)
Durerea produsa de variantele anatomice rinosinusale
 Creste septale
 Pneumatizari ale cornetelor nazale (concha bullosa)
 Pneumatizari ale unciformei, Agger nasi, bula etmoidala
 Tratament
 Chirurgical (indepartarea cauzei)
 Antialgice (ibuprofen)
Variatii in dezvoltare
Hiperpneumatizare Hipoplazie Aplazie
Aplazie sinus frontal: 4-5%
Hipoplazie sinus frontal: 20%
Hipoplazie sinus maxilar: 6 - 10%
Hipoplazie sinus sfenoidal: rar

Durerea acuta auriculara

Urechea externa si medie
 Celulita
 Traumatismele
 Impetigo
 Pericondrita recidivanta
 Degeraturile
 Arsurile
 Zona zoster
 Herpes simplex
 Otita externa acuta
 Furunculul C.A. Ext
 Otita externa maligna
 Otita acuta medie
 Otita medie supurata acuta
 Disfunctia tubara (aerootita)
 Mastoidita acuta
Durerea iradiata
Afectiuni dentare
Anginele
Amigdalita linguala
Abcesul peritonsilar
Dureri ale ATM
Tiroiditele
Parotiditele
Tratament:
 Afectiuni inflamatorii =>
o Tratament antiinflamator/antialgic
o + tratament etiologic (antibiotic, antiviral, etc)
o +/- tratament chirurgical
Nevralgiile
 Definitie
 Iritatia fibrelor senzitive de pe traiectul unui nerv – inclusiv a ggl / radacinii nervoase
 Clasificare
 Esentiale
 Simptomatice
Nevralgia trigeminala
 Dureri paroxistice violente, cu o durata scurta, ce pot aparea pe intreg teritoriul inervat de nervul
trigemen.
  Poate fi esentiala sau secundara
 Nevralgia esentiala
 predominant - femei
 are caracter fulgurant, asemanator cu o lovitura de cutit, cu o durata de aproximativ 10-30 de
secunde.
 respecta de fiecare data acelasi tipar de distributie, cel mai frecvent implicat fiind traseul
nervului maxilar
 aparitia unor contracturi ale musculaturii faciale, cu spasme palpebrale sau labiale
omolaterale - “ticul dureros al fetei”.
 factori “triggeri”:
o Stimuli tactili, vibratori, masticatie, vorbire, inghitit, sughit
o Zone triggeri:
 Pielea fetei
 Mucoasa gingivo-labiala
 Durerea din nevralgia trigeminala esentiala trebuie sa indeplineasca 6 criterii
 Paroxistica
 Provocabila
 Unilaterala
 Localizata strict pe traiectul nervului trigeminal
 Fara semne de afectarea organica
 Fara dureri remanente intre crize
 Diagnosticul pozitiv:
 clinic (caracteristicile durerii)
 prezenta zonelor “trigger”
 Diagnosticul diferential: nevralgia trigeminala simptomatica, migrena simpla, tumori localizate pe
traseul nervului trigemen
Nevralgia trigeminala simptomatica sau secundara
Cauze
 afectiuni dentare (nervul maxilar si mandibular)
 afectiuni maxilare (tumora benigna sau maligna de os maxilar)
 tumori sau procese proliferative de os maxilar
 tumori de unghi ponto-cerebelos;
 nevralgia ramurii oftalmice a nervului trigemen (sindromul Raeder) – cauze inflamatorii,
tumorale.
 Compresiuni vasculare – arteriale sau venoase
Tratamentul nevralgiei trigeminale
 medicamentos sistemic: antiepileptice (carbamazepina, oxcarbazepine), AINS, etc
 medicamentos local: infiltratii anestezice, cu sau fara cortisteroid la nivelul zonei de
emergenta a nervului incriminat
 Chirurgical: simptomatologia este refractara la tratamentele administrate anterior
 diverse tehnici: rizotomii, ganglionectomii, sectionarea nervului, decompresie nervoasa,
radiochirurgie stereotactica.
Nevralgia de nerv supraorbitar
 Crize algice in regiunea arcadei sprincenoase si fruntii
 Durata – minute, rar ore
 Palpare dureroasa, poate declansa criza
 Infiltratia anestezica cupeaza criza
 Forme clinice
 A frigore
 Dupa chirurgia SF
 Postzosteriana
Nevralgia infraorbitara
 Crize dureroase unilaterale, in regiunea obrazului / profunzimea maxilarului
 Durata – minute
 Nu se insoteste de fenomene vegetative
 Forme clinice :
 A frigore
 Posttraumatica
 Dupa chirurgia SM
  Tratament : analgetice, blocaj anestezic, croaplicatia pe cale externa
Nevralgia Sluder
 Sdr algic in teritoriul nn pterigopalatini, iradiat pe rr vegetative ale ggl sfenopalatin
 Regiunea nazala, orbitara, maxilar
 Congestia mucoasei nazale si oculare
 Durata 10min – 2h
 Forme clinice :
 Idiopatica
 A frigore
 Prin spina iritativa
Tratament
 Bonainizarea ggl sfenopalatin (element de dg)
 Antialgice, AINS, antiepileptice
 Crioaplicatia la orificiul sfenopalatin
 Neurectomie vidiana
Sindromul Charlin
 Nevralgie nerv etmoidal anterior
 Unghi superointern al orbitei si peretele lateral al piramidei nazale
 Fenomene vegetative
 Tulburari trofice ale polului anterior ocular
 Antialgice, antiepileptice, infiltratii
Durerea acuta la nivelul cavitatii bucale
Cavitatea bucala
 Durere dentara
 Traumatisme
 Infectii
 Arsuri
 Stomatite
 Candidoza
 Leucoplazia
 Boala Kaposi
 Nevralgii
Limba
 Glosita
 Glosodinia
 Arsurile
 Alergia de contact
 Muscatura
 Candidoza
Buze
Cheilitele
Impetigo
Sindrom Stevens Johnson
Eroziuni labiale (frig, vant)
Durerea acuta faringiana si parafaringiana
 Faringoamigdalitele
 Complicatiile locale ale faringoamigdalitelor
 Epiglotitele
 Angina Ludwig
 Abcesul retrofaringian
 Hematomul CAS
 Traumatismele laringo-traheale
Cauzele durerilor faringiene
 Ambientale
 conduc la uscarea şi iritarea gâtului, facilitează apariţia infecţiei
 poluarea
 Virale
  viruşi, precum banala răceală sau gripa, generează cele mai multe dureri de “gât”
 Bacteriene
 aproximativ 20% din durerile de “gât” sunt provocate de bacterii
 Altele
 refluxul gastro-esofagian
 Intervenţii chirurgicale
Cauze ambientale – slide 28

Durerea faringiana poate fi gestionată cu:

 Emoliente
 Anestezice locale
 Medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS)
 Analgezice sistemice
 Antibiotice
Durerea acuta cervicala
Anterioara
 Glanda tiroida
 Abces de triunghi cervical anterior
 Sd. de os hioid
 Traumatismele
 Esofagitele
 Cancerul esofagian
 Durere iradiata – cardiaca, vasculara, mediastin, pulmon
Laterala
 Parotida
 Limfadenita cervicala
 Supuratiile laterofaringiene
 Afectiunile SCM
 Miofasceita mm. Trapez
 Chisturile infectate
 Dureri iradiate – IMA, pericardita acuta, anevrismul disecant de aorta
Posterioara
Meningite si meningism
Afectiunile discurilor vertebrale
Osteoartrita cervicala
Osteomielita cervicala
Subluxatia atlanto-axiala
Miozita cervicala
Nevralgia occipitala
Traumatisme
Nevralgia laringeu superior
 Este declansata in general de variatiile bruste de temperatura, expunerea la aer conditionat
 Determina dureri “lancinante” laterocervicale cu iradiere spre ureche
 Infiltratia anestezica cupeaza criza
 Tratament:
 AINS
 Infiltratii anestezice / antiinflamatorii
Cefaleea acuta
 Posttraumatica
 Hemoragica
 Infectiile intracraniene
 Bolile cerebro vasculare
 Tumori cerebrale
 Encefalitele
 Migrena
 Cefalee la : efort fizic, foame, alimente si bauturi, endocrina, eclampsie, act sexual, posturala.
Cefaleea vasculara a fetei
 Durere stereotipa
  Localizare periorbitara si retro- oculara unilaterala
 Iradiaza spre
 dinti,
 maxilar,
 ureche sub forma de junghi la 2-3 sec.
 Durata totala criza - 3 ore (15- 30’ media)
 Pot coexista cu extrasistole, tulburari de ritm, tahicardii, tulburari gastrointestinale
 Ipoteze fiziopatologice
 Ipoteza inflamatiei
o inflamatia zonei sinusului cavernos cu compresiune pe zonele parasimpatice si ortosimpatice anexate
V1 si V2.
o Inflamatia explica succesul terapeutic cu antiinflamatorii
 Ipotezea centrala:
o interventia ciclica a hipotalamusului (perturbarea ritmului somn- veghe). Raspunde la tratamentul cu
litium
o Tratament
 Triptani (sumatriptan s.c.)
 Oxigen
 Antiinflamatoare
 Litium
 Propanolol
Cefalee de tensiune
 Cea mai frecventa
 Poate fi episodica sau cronica (3%, mai frecvent ♀)
 Are si o componenta psihogena
 Cauze:
 stres,
 oboseala,
 insomnii,
 foame
Cefalee de tensiune episodica
 Cu tensiunea muschilor pericranieni
 Intensitatea se mareste la palparea craniului
 E.M.G. muschilor pericranieni se modifica
Cefalee de tensiune cronica
 cu frecventa medie de 15 zile
 intensitatea lejera moderata
 localizare bilaterala
 fara modificari la efort fizic si intelectual
Pentru diagnostic corect, atentie la urmatoarele cauze:
-disfunctii cranio- mandibulare
-stres psiho-social
-anxietate
-depresie
-contracturi musculare
-supradoza de antialgice