LITIAZA SALIVARA Glandele salivare si canalele lor excretoare sunt destul de frecvent sediul unor concretiuni litiazice, care

provoaca o serie de tulburari, uneori destul de importante. Cel mai frecvent sunt afectate glandele submandibulare iar localizarile parotidiene nu sunt rare, dar mai dificil de evidentiat prin metodele clinice si paraclinice cunoscute. Litiazele glandelor sublinguale si glandelor salivare mici sunt exceptionale. In prezent litiaza salivara este considerata ca o boala cu frecventa mare, mai mica insa decat localizarile renale sau hepatice. Etiopatogenie. Boala este intalnita indeosebi la adulti avand maximum de frecventa intre 3-50 ani. Poate fi intalnita insa si la copii si la batrani. Litiazele salivare sunt considerate de majoritatea autorilor ca litiaze de organ, fara anomalii ale mecanismelor hormonale. Barbatii fac mai des calculi salivari, se pare din cauza rolului pe care il joaca igiena bucala defectuoasa, fumatul si alcoolismul. In etiologia calculozei salivare sunt incriminati diferiti factori, dintre care amintim: - factorii de mediu, frecventa mai mare fiind citata in tarile nordice cu climat rece si umed; - factorii alimentari: supraalimentatia azotata (cu proteinE) abuzul de alimente conservate, picante, alcoolismul. Sunt de asemenea incriminate intoxicatiile exo- si endogene, fumatul , septicitatea mediului bucal, traumatismele, patrunderea accidentala de corpi straini in canalele excretoare ale glandelor (fire din periuta de dinti, spice de graminee, fragmente de tartru, praf de dentina rezultat dupa slefuiri dentare etC). Mecanismul patogenic al litiazei este inca discutat, deoarece diferitele teorii emise pana in prezent nu au reusit sa intruneasca acceptiunea generala (teoria mecanica, infectioasa, chimica etC). Se admite un ansamblu de cauze si anume : sub influenta diversilor factori endogeni si exogeni se produc tulburari functionale neuroglandulare, care au drept urmare modificarea chimismului salivei care atrage si modificarea echilibrului, coloidomineral al acesteia. Au loc de asemenea modificari morfologice ale insusi tesutului glandei (acini, canaliculE), precum si tulburari de evacuare a salivei cu incetinirea dinamicii salivare (staza salivarA) care creeaza conditii prielnice depunerii sarurilor. Intr-o prima etapa se produce asa zisul "catar litogen" format din descuamari ale epiteliului glandular si canalicular: coloizii din saliva se precipita, dand nastere unui nucleu organic central pe care apoi se depun sarurile minerale continute in saliva (fosfati, carbonati de calciu, rodanati etC). Microconcentratiunea initiala se formeaza in acini, migrand apoi in canalele intraglandulare, mai departe spre conductele excretoare si crescand progresiv in volum. Anatomie patologica. Calculii sunt de obicei unici, dar se pot gasi si calculi multiplii. Ca marime variaza de la dimensiunile unui graunte de nisip pana la cea a unei nuci verzi. De obicei calculii parotidieni sunt mici. Calculii salivari se intalnesc atat in canalele excretoare cat si in glanda propriu-zisa. In ordinea frecventei ei se gasesc mai des in canalul Warthon si glanda submandibulara, mai rar in canalul Stenon si glanda parotida si cu totul exceptional in glanda sublinguala si glandele salivare mici. Forma calculilor din canale este alungita iar cea a calculilor intraglandulari este rotunjita. Suprafata calculilor este rareori neteda, de obicei ea este rugoasa, neregulata. Adesea sunt brazdati de santurile longitudinale, prin care se scurge saliva. Pot fi de consistenta dura, alteori sunt sfaramiciosi sau moi. Calculii intraparotidieni sunt mici cu tepi ca un arici si adeseori coraliformi. Calculii au o culoare alba-cenusie; cand sunt amestecati cu sange devin bruni, alteori sunt galbui (contin rodanat de potasiU) sau rosietici (calculi uricI).

Pe sectiune, calculii se pot prezenta ca o masa omogena sau granulata; frecvent se gaseste o dispozitie stratificata, care demonstreaza cresterea lor prin aditiune succesiva. Nucleul central inconstant, poate contine corpi straini (oase de peste, tepi de spice, aschii de lemn etC). In compozitia chimica a calculilor intra: substante minerale in proportie de aproximativ 90% (fosfati de calciu, in cea mai mare proportie, apoi carbonati de calciu, rodanat de potasiu, Cl, Mg, Fe etC) si substante organice in proportie de 10% (mucina, epitelii descuamate, micelii actinomicotice etC). Leziunile glandelor salivare si a canalelor de excretie. Prin obstructia data de calcul se produce de obicei o dilatatie in amonte de calcul (calculoceluL). Prin migrarea calculilor se produc eroziuni ale endoteliului canalicular cu diseminari ale epiteliului; daca se supraadauga infectia, peretele canalului se ingroase, se edematiaza si se infiltreaza. Infectia se poate propaga apoi in jurul canalelor (periwarthonita si peristenonitA). In glanda apar: edem interstitial, dilatarea acinilor si supuratie intraglandulara. Prin repetarea si cronicizarea proceselor septice se produc leziuni inflamatorii care mai tarziu prin procesele de scleroza de vindecare fibroconjunctiva endo- si perilobulara, pericanaliculara si interstitiala duc la atrofia elementelor secretorii. Glanda devine in timp dura, capatand caracter pseudotumoral. Forme clinice si simptomatologie. Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva a bolii. Leziunilor anatomopatologice descrise le corespund formele clinice sub care se manifesta litiaza. Aceste forme clinice descrise de Dan Theodorescu sub denumirea de "triada salivara" sunt: colica salivara, abcesul salivar si tumora salivara. Ele sunt caracteristice pentru litiaza submandibulara si cea parotidiana.

A. LITIAZA SUBMANDIBULARA prezinta in general o perioada de latenta, in care bolnavii nu au nici o tulburare chiar daca uneori elimina mici calculi. Ulterior bolnavii prezinta in timpul meselor o usoara durere sub limba si in regiunea submandibulara, iar daca se palpeaza singuri, simt o tumefactie, care dispare repede dupa masa, fara alta tulburare. In perioada de stare bolnavii prezinta dureri, fenomene inflamatorii sau hipertrofie pseudotumorala a glandei bolnave. 1.Colica salivara - descrisa de Morestin se produce in litiaza canaliculara datorandu-se migrarii calculului si spasmului peretelui canalului, care produce blocajul momentan, dar total al fluxului salivar, cu destinderea brusca a canalului in amonte de calcul. Simptomele colicii salivare sunt mai sterse sau pot lipsi, in cazurile in care calculii sunt localizati in interiorul glandei. Colica salivara are orar tipic, legat de alimentatie, aparand inainte sau in timpul meselor si este favorizata de un flux abundent de saliva. Colica se manifesta prin doua semne clinice caracteristice: durerea si tumora salivara "fantoma", pasagera sau asa-zisa "hernie salivara". Bolnavii simt o durere vie in limba si sub planseul bucal, care iradiaza spre ureche. Regiunea submandibulara se tumefiaza repede prin oprirea scurgerii salivei. In cazul in care calculul este angajat pe canalul Warthon, pe langa tumefactia submandibulara apare si o tumefactie in planseul bucal (hernie salivarA) prin distensia peretilor canalului, datorita obstacolului realizat de calcul. Durerea dispare imediat dupa evacuarea unui val de saliva de staza pe care bolnavul il percepe ca fiind mai sarat, dar tumefactia glandei persista cateva ore, sau chiar cateva zile, retrocednad treptat. In timpul crizei bolnavul acuza o uscaciune a gurii si diminuarea senzatiei gustative. Criza dureaza cateva minute, alteori mai mult (pana la o orA) si se repeta, fapt care

face pe bolnavi sa aiba frica de apropierea meselor. In intervalul dintre crize examenul clinic poate descoperi: o usoara tumefactie a regiunii sublinguale, congestia mucoasei sublinguale: caruncula sublinguala proeminenta cu ostiumul intredeschis, congestiv sau chiar ulcerat; la palpare bimanuala se simte glanda marita de volum si, uneori, calculul ca un corp dur, fie in grosimea glandei (litiaza glandularA), fie in regiunea sublinguala (in litiaza canalului WarthoN). Prin presiunea exercitata asupra glandei se scurge saliva de aspect normal sau usor tulbure, opalescenta. Migrarea periodica a calculului in timpul colicilor salivare il apropie din ce in ce mai mult de orificiul canalului si astfel poate fi eliminat uneori spontan. De obicei se supraadauga infectia si atunci boala imbraca o alta forma - abces salivar. 2.Abcesul salivar - este o complicatie a litiazei. Uneori poate fi chiar primul semn al unei litiaze submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare, dar poate difuza si in tesuturile vecine (loja sublinguala, submandibularA). Apar semne de inflamatie: dureri vii, febra, tulburari de masticatie si deglutitie, tumefierea inflamatorie a regiunii. In litiaza canalului Warthon, tumefactia se dezvolta endobucal, bomband sub mucoasa hemiplanseului bucal care devine rosie, violacee, edematiata, plica sublinguala imbraca un aspect de creasta de cocos. Prin palpare se simte o impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un cordon si chiar un calcul. In litiaza glandei sau a portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a glandei si lojei submandibulare. Tumefactia subangulomandibulara si a santului mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii, iradiante, in ureche si in limba, trismus moderat si jena in deglutitie. Caruncula sublinguala este edematiata, proeminenta, cu ostiumul intredeschis, congestionat, iar prin presiunea exercitata pe glanda se scurge puroi, semn clinic caracteristic. Netratate supuratiile se pot deschide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin care se elimina puroi si uneori chiar calculii. 3.Tumora salivara se dezvolta in urma infectiilor repetate care duc la transformarea scleroasa a glandei si instalarea unei sialadenite (submaxilitA) cronice (forma pseudotumoralA). Glanda submandibulara este marita de volum, avand o suprafata neregulata, de consistenta dura, aderenta de tesuturile vecine si dureroasa la presiune. Endobucal se observa congestia sau ulceratia papilei, prin orificiul canalului se scruge la apasarea pe glanda o picatura de puroi. Uneori se pot elimina chiar mici calculi sub forma de nisip sau noroi salivar. Tulburarile functionale sunt reduse, bolnavii avand rareori dureri, de obicei au senzatie de greutate sau de apasare in regiunea sublinguala, accentuata prin miscarile limbii.

B. LITIAZA PAROTIDIANA - este mai frecventa decat se banuia pana acum. Totusi este mai rara decat litiaza submandibulara si acest lucru se pune in legatura, pe de o parte cu situatia canalului excretor, care nu ingaduie patrunderea corpilor straini, iar pe de alta parte, cu faptul ca saliva parotidiana este mai saraca in mucina si saruri minerale si este secretata in cantitati mai abundente decat saliva submandibulara. Sediul calculului este fie in portiunea maseterina sau jugala a canalului Stenon fie in glanda. In litiaza canalului Stenon se produc colici salivare de mai mica intensitate precum si tumefierea moderata a glandei in legatura cu mesele. Sediul durerii este in obraz sau in regiunea maseterina si iradiaza in ureche. Prin palpare bidigitala endo- si exobucala se poate simti calculul in grosimea obrazului sau un cordon gros care merge in obraz din dreptul celui de al doilea molar superior pana in portiunea anterioara a glandei.

Daca se supraadauga infectia, se formeaza abcesul salivar localizat, exceptional doar la nivelul canalului; de obicei se instaleaza o parotidita supurata, prin infecttrea ascendenta a glandei. In litiaza glandei nu se produc colici, sau daca se produc, au un caracter mult mai atenuat decat in litiaza submaxilara; manifestarile clinice apar numai dupa complicatia septica, care evolueaza in puseuri. Prin cronicizarea infectiei se produce o scleroza partiala sau totala a glandei parotide. Glanda apare marita de volum (tumora salivarA) de consistenta dura, scleroasa, nedureroasa. Cu timpul, in urma unor repetate pusee inflamatorii, se produce scleroza atrofica a glandei. Atat in litiaza canalul Stenon, cat si in litiaza glandei, papila canalului de excretie apare la examenul endobucal tumefiata, congestionata, iar la presiunea exercitata pe glanda prin orificiul canalului se scurge saliva tulbure si puroi.

C.LITIAZA GLANDEI SUBLINGUALE este cu totul exceptionala si se confunda adesea cu litiaza canalului Warthon, din cauza raporturilor stranse pe care le are acest canal cu glanda. Ea nu da tulburari, decat prin complicatiile septice. Se dezvolta astfel un abces al glandei sublinguale care difuzeaza repede in tesuturile vecine si bombeaza sub mucoasa.

D.LITIAZA GLANDELOR SALIVARE MICI (labiale sau jugalE) este exceptzionala, calculul fiind de obicei mic, unic, dimensiunea sa nedepasind 1-3 cm. Diagnostic. Diagnosticul litiazei salivare, simple sau complicate se face fara dificultate in majoritatea cazurilor deoarece afectiunea se manifesta prin semne clinice caracteristice. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul examenului radiologic si prin explorarea cailor salivare. Se fac cel mai adesea radiografii simple si mai rar sialografii, ele sunt contraindicate in fazele acute. Trebuie avut in vedere ca imagini de falsi calculi pot da si alte formatii nodulare calcificate, ca de exemplu: ganglionii calcifiati, fleboliti, miozite calcifiate etc. Sialografia are indicatii retranse in litiaza. Ea se utilizeaza numai atunci cand banuim existenta unui calcul radiotransparent, in vederea localizarii lui. In litiaza submandibulara sunt recomandate : radiografii simple cu film "muscat" in incidenta axiala a hemiplanseului bucal pentru a depista calculii situati in canalul Warthon si radiografia glandei submaxilare in incidenta laterala pentru calculii situati intraglandular. In litiaza parotidiana sunt utilizate urmatoarele incidente: incidenta tangentiala san anteroposterioara, incidenta laterala pentru ramul ascendent (mandibula defilatA) precum si radiografia canalului Stenon cu film retrojugal sau vestibulojugal pentru calculii situati in portiunea extraglandulara a canalului. Explorarea cailor salivare se face in afara perioadelor de inflamatie acuta folosind fire de setolina sau nylon, sau cu sonde subtiri de polivinil, care fiind elastice, nu lezeaza peretii canalului si pot detecta contactul cu concretiunea, simtindu-se un obstacol in cateterizare. Sondele metalice nu sunt indicate, existand riscul perforarii canalului sau mucoasei. Diagnosticul diferential a/ Colica salivara - prezinta un tablou bine precizat (durerea violenta, tumefactia ritmata de mese etC), care o deosebeste net de durerile de alta cauza, cum ar fi: pulpita, parodontita acuta, nevralgia esentiala a nervului trigemen etc, cu care trebuie facut diagnosticul diferential. b/ Abcesul salivar trebuie deosebit de alte leziuni inflamatorii acute ca: celulitele si abcesle obrazului, planseului bucal, lojii submandibulare, de adenite supurate. Elementele care

precizeaza diagnosticul sunt scurgerea de puroi prin orificiul canalului respectiv si prezenta concretiunilor pe canalul de excretie sau intraglandular evidentiate prin examenul radiologic. c/ In forma tumorala se va face diagnosticul diferential cu tumorile benigne, tumorile mixte sau tumorile maligne ale glandelor lor; leziuni tertiare sifilitice sau leziuni tbc (forma tumorala neulceratA) cu adenopatiile cronice ( banale nespecifice, tbC) cu actinomicoza (forma tumoralA), cu boala Mickulicz, care afecteaza glandele salivare si lacrimale, celulite cronice circumscrise, osteoperiostita ramului ascendent mandibular etc. Evolutie, complicatii. Sunt calculi salivari care nu produc nici o tulburare si sunt descoperiti accidental cu ocazia unor radiografii facute pentru alte afectiuni; in formele de colica, crizele dureroase se pot repeta periodic pana la eliminarea calculului care se poate face prin mai multe mecanisme: fie prin dilatarea progresiva a canalului, fie prin ulcerarea peretelui canalului de excretie, fie prin ruperea calculocelului sau prin deschiderea spontana a abcesului salivar. In litiazele infectate, procesul supurativ poate interesa numai glanda si arborele canalicular, dar poate invada loja respectiva si difuza in lojile vecine, dand nastere unor abcese care pot imbraca forme destul de grave. Tratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea calculului avandu-se in vedere modificarile pe care acesta le-a produs in aparatul salivar, precum si complicatiile supraadaugate. . In calculozele latente si in stadiile clinice incipiente fara modificari ale aparatului salivar sau modificari glandulare usoare, considerate reversibile, extirparea calculului constituie metoda de electie. Diferitele procedee recomandate pentru a determina eliminarea eliminarea calculilor (stimulante ale secretiei salivare, injectii endocanaliculare sub presiune cu ser fiziologic sau cu sulfat de magneziu 30%, cateterismul dilatator, zdrobirea endocanaliculara a calculului cu pensa Hartmann, litotritia cu ultrasunete, masaje etC) nu dau rezultate scontate, ele putand uneori sa agraveze evolutia afectiunii (accentuarea colicilor, favorizarea aparitiei proceselor septicE). Incercarile de a dizolva calculii printr-o medicatie litolitica sau prin instilatii endocanaliculare nu au fost nici ele incununate de succes. Metoda de electie este extirparea chirurgicala a calculilor (sialolitotomiA). Descoperirea si extirparea pe cale endobucala este de obicei usoara ca tehnica pentru calculii situati pe traiectul canalului Warthon si in portiunea jugala, premaseterina a canalului Stenon. Pot fi de asemenea extrasi pe cale endobucala si calculii din glanda submandibulara situati in polul superior al glandei, care se percep usor sub mucoasa. . In formele complicate prin suprainfectare, tratamentul se va adresa in primul rand combaterii fenomenelor inflamatorii si numai dupa aceea se va face suprimarea calculului. Tratamentul antiinfectios general cu antibiotice si antifilogistic local fac sa retrocedeze fenomenele inflamatorii. In supuratiile limitate ale arborelui salivar pentru a favoriza drenajul puroiului pe cale canaliculara, se pot adauga instilatii cu solutii de tripsina sau alfachemotripsina si cu antibiotice indicate de antibiograma efectuata dupa prealabila recoltare a salivei. Daca supuratiile au difuzat in lojile glandulare sau in lojile vecine, se impune deschiderea lor chirurgicala si drenajul, la care se asociaza si tratamentul general cu antibiotice. Uneori prin plaga operatorie, se poate elimina chiar calculul situat in cloaca purulenta. Dupa linistirea procesului acut, atitudinea va fi decisa de la caz la caz, in raport cu localizarea calculului si starea glandei. In calculii situati pe canalul Warthon si accesibili pe cale endobucala, daca tumefactia glandulara scade progresiv si glanda are tendinta evidenta de a-si relua supletea normala este de obicei suficienta ablatia calculului.

Extirparea calculilor din canalul Werthon, se face sub anestezie tronculara periferica. Dupa reperarea prin palpare a canalului, se incarca pe un fir canalul, distal de calcul, pentru a impiedica migrarea in amonte a acestuia in zona bazinetala a glandei. Incizia paralela cu plica sublinguala se face la nivelul la care se percepe calculul. Se descopera prin disectie canalul Warthon care trebuie deosebit de nervul lingual, aceste doua formatiuni incrucisandu-se. Canalul Warthon o data descoperit, se diseca pe o distanta mai lunga - permitand astfel evidentierea zonei in care este situat calculul. Se sectioneaza canalul longitudinal la zone de bombare maxima, calculul eliminandu-se odata cu cantitatea de saliva purulenta. Canalul se lasa deschis, nu se sutureaza ci dimpotriva se aplica o mesa iodoformata care mentine boante marginile plagii pentru a permite eliminarea in continuare a unor eventuali calculi mai mici si a salivei de staza. . Daca supuratia se cronicizeaza, prin canal evacuandu-se secretie tulbure, iar tumefactia glandei nu cedeaza, parenchimul sau percepandu-se infiltrat, indurat, este indicata submaxilectomia. Extirparea glandei submandibulare trebuie considerata ca o operatie de electie in toate formele de litiaza cronica, recidivanta, cu procese scleroatrofice de tip pseudotumoral, cand de fapt glanda este exclusa functional. Ablatia glandei este indicata si in cazurile calculilor intraglandulari care nu pot fi extirpati pe cale endobucala. In cazul in care glanda a prezentat procese inflamatorii repetate, submaxilectomia este o interventie destul de complicata, datorita aderentei glandei de mucoasa planseului bucal, de nervul lingual, de ramul cervical al nervului facial si chiar de artera carotida externa. Deschiderea glandei in timpul decolarii si disectiei sale si mai ales patrunderea calculilor in loja glandei in timpul interventiei, poate fi urmata de suprainfectarea plagii. Este de asemenea necesar ca in timpul manoperelor de disectie sa se protejeze ramul cervical al facialului care trimite filete la comisura bucala. Acest ram se identifica intre platysma si fascia cervicala superficiala. In litiaza canalului Stenon bine identificat clinic si radiologic se practica ablatia calculului pe cale endobucala. Canalul cateterizat cu un ac bont se sectioneaza longitudinal pana la nivelul calculului. Daca acestia sunt situati in portiunea maseterina se evacueaza destul de usor. Daca sunt situati in regiunea supramaseterina catre zona bazinetala a canalului Stenon calculii sunt de obicei coraliformi, fiind inclavati in acinii glandulari anteriori ai parotidei, extirparea este mai dificila; trebuie sa fim foarte atenti pentru a nu ramane vreun fragment din calcul care sa se fractureze in timpul manoperelor de izolare. Plaga se dreneaza cu un tub de polietilen care se lasa pe loc 7-8 zile pentru a preveni aparitia de cicatrici stranse fibroase care sa favorizeze retentia de saliva. Extirparea pe cale cutanata a calculilor parotidieni prezinta riscul instalarii unei fistule salivare; din aceasta cauza aceasta cale de abordare este mai rara, necesitand sutura plagii in 2-3 planuri. In calculii situati intraglandular cind fenomenele de parotidita se repeta si exista riscul aparitiei de abcese parotidiene glanda devenind cu timpul exclusa functional, se practica parotidectomia cu conservarea nervului facial. Interventia este dificila datorita proceselor sclerocicatriceale postinflamatorii, care ingreuneaza disectia nervului facial.