Sunteți pe pagina 1din 12

Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Litiaza salivar
Este o boal de organ. E mai frecvent la glanda submandibular.
Litiaza salivar e o boal de organ care se produce la nivelul glandelor salivare mari, n
interiorul glandei, sub influena unor factori externi.
Etiopatogenie
Igien defectuoas
Consum toxice
Factori morfologici
Factori funcionali
Factori de mediu
Factori alimentari
Corpi strini la nivelul canalelor
De ce corpi strini? Corpi straini pt ca acesti calculi sunt o precipitare a sarurilor de fosfati,
oxalati, carbonati in jurul unui nucleu in general organic. Ce nucleu organic pot sa am pe canal sau in
glanda? Celule epit descuamate (acele epiteliile permanent se regenereaz aa c, se desprind
celulele moarte, se descuameaza, se elimina prin saliva si sunt inlocuite cu cel noi care cresc dinspre
stratul bazal. Aceste cel pot reprezenta un centru in jurul caruia sa se precipite multe saruri.
Mai pot fi microorganisme sau corpi straini.
Fiecare dintre noi probabil avem microcalculi care datorita functionalitatii normale a glandei
sunt permanent eliminati, nu cresc suficient cat sa fie blocati intr o zona a glandei si sa nu mai poata
fi eliminati. Nisip n gland = depuneri care sunt eliminate permanent cu fluxul de saliv.
Calculii
- Unici/multiplii
- Dimensiune variabil
- n canale/n gland
- Wharton > submandibular > Stenon > parotid
- Fusiformi/rotunjii/coraliformi
- Au dispoziie stratificat
- Substane minerale/substane organice
In anumite cond, acesti calculi se pot dezvolta. Ei pot fi unici sau multipli. Pot avea dimensiuni
variabile si mai ales forma variabila.
Poza: calcul de canal lunguiet slide 3 care a stat in canal (pt ca se dezv luand forma canalului).
Pe acesti calculi de canal se pot observa mici santuri, striuri care inseamna presiune de saliva, care
scapa pe langa el si creaza un sant. De asemenea, sunt rosiatici (nu la suprafa ci n structura lor)
deoarece s-au miscat, au lezat peretele si au produs microhemoragii, acel sange fiind inglobat in
straturile de carbonati, oxalati, fosfati (ei sunt stratificati)
Poz slide 3 jos: ceilali calculi au aspect coraliformi (ovalai cu tot felul de prelungiri). Sunt
calculi de bazinet i sunt cei mai frecveni (la intersecia canalelor mari, n speciali la glandele

1
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

subamandibulare). Bazinetul e zona unde se strng canalele i pleac whartonul (e inseria proximal
a Whartonului). Acolo se produce un vrtej, un curent, un flux de saliv care nu i permite calcului s
ias n Wharton => el se dezvolt n bazinet i aceste prelungiri sunt spre canalele principale. Aceti
calculi nu pot fi eliminai dect mpreun cu glanda, n general ei sunt cei mai frecveni.
Forme clinice
n funcie de localizarea calcului i de faza de evoluie, se difereniaz:
Colica salivar
Abcesul salivar
Tumora salivar
Tabloul clinic dependent de localizare.
La submaxilitele nelitiazice, inflamatorii, exist abces salivar. Tumora salivar: n urma
abceselor repetate se produce fibrozarea glandei i aceast pseudotumor. Pn acum nu am
discutat despre colica salivar.
Slide 4: Pacient cu hernia glandei: distensia progresiv rapid, n cteva min a glandei, prin
fenomen obstructiv, nsoit de durere. Durerea apare deoarece fascia glandei are un grad de
extensibilitate limitat i este foarte bine inervat, n momentul n care se ntinde provoac durere
important pacientului.
Abcesul salivar: e mai important, nsoit de toate semnele celsiene.
Tumora salivar: glanda crete n volum, e dur la palpare i e hipo/nefuncional.
Exist iniial o perioad de laten (asimptomatic). Apoi apare triad simptomatic compus
din: colic salivar, abces salivar i tumoral salivar.

Colica salivar
Colica salivar:
- n litiaza canalului / mai rar n litiaza glandular
- Blocaj total al fluxului salivar => distensia brusc a arborelui salivar
- Simptomele sunt reduse n litiaza intraglandular (poate trece neobservat)
- Clinic subiectiv
Durere ascuit, lancinant n limb, planeu, submandibular cu iradiere n
ureche;
Apare n timpul sau dup mas;
Senzaie de uscciune a gurii
Diminuarea senzaiilor gustative
Durata variabil: minute-ore
Dispare dup eliminarea unui val de saliv de staz
- Clinic obiectiv
Tumefacie brutal, bine delimitat, a glandei; dispare treptat n urmtoarele
orale = tumoral salivar fantom

2
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Tumefacia plicii sublinguale i a ostiumului Wharton; ostium ntredeschis,


congestiv, ulcerat;
Palpatoric
- Glanda mrit/dureroas
- Calcul n canal/bazinet
- Saliva opalescent sau chiar amestecat cu puroi
Colica salivar apare cnd calculul este suficient de mare i este n aa fel poziionat nct s
poat produce obstrucia salivei (deci saliva nu se mai elimin n mod normal). Cum se ntmpl asta?
n litiaza canalului n general. Dac avem calcul n gland, cel mai probabil se produce infecia
retrograd (caz n care aceast litiaz debuteaz cu un abces salivar). Dac avem un calcul pe canal,
probabil, o vreme vor aprea episoade de colic.
Aceast colic se produce nainte de mas cu 30 min sau n timpul mesei. Debuteaz cu o
distensie brusc a arborelui salivar prin fenomen obstructiv (calculul e asemntor unui baraj care
oprete curgerea salivei, glanda produce saliv pentru c exist stimul salivar i toat saliva este
retenionat n arborele salivar care este destins cu putere). Apare hernia salivar: nsoit de
hiposialie, uscciune a gurii, tulburri de gust i mai ales durere intens (comparabil cu durerea de
pulpit). Durerea iradiaz spre nervul lingual, spre ureche, spre unghiul mandibulei, spre regiunea
mastoidian.
Durata durerii: de la 10 min la 2 ore. Se produce o micare a calcului care se soldeaz cu
eliminarea brusc a salivei de staz, o saliv cu gust srat, moment n care cedeaz durerea. Poate s
dureze 2-3 ore sau 15 min.
Aa numita tumor fantom: pacientul vine n cabinet i relateaz: azi dimineaa am mncat,
mi s-a umflat, m-a durut i apoi mi-a trecut. l palpm i considerm c nu putem ajuta pacientul.
Pacientul revine. I se spune fantom pentru c apare umfltura i dispare. Cnd consultm pacientul
e foarte probabil s ne lum dup simptomatologia pe care o relateaz i s nu l prindem n colic.
Cnd se interneaz i putem prinde n colic.
Cel mai frecvent, lucrul sta se ntmpl la glanda submandibular.
Endooral
Se observ o inflamaie a ostiumului, o ntredeschidere + hiposialie.
Palparea dureroas a glandei.
Glanda e deja afectat inflamator. Semnele de la o submaxilit nelitiazic acut: la palpare
glanda e sensibil pn la extrem de dureroas n funcie de gradul de inflamaie, crescut n volum.
La palpare nu se elimin saliv (atunci e foarte dureroas) sau se elimin saliv de staz vscoas,
opalescent sau se elimin pictura de puroi dac este deja abces.
Slide 7: pacient n colic. Tumefacie care apare i dispare. Pe o radiografie cu film mucat
(axial de planeu) se observ un calcul moderat radioopac, de form ovalar, poziionat n dreptul
M3 inferior stng, la nivelul jumtii stngi a planeului oral posterior. Poate fi un calcul radioopac
poziionat n bazinetul glandei care a produs distensia glandei, nsoit de fenomenele clinice.

3
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Abcesul salivar
E urmtoarea etap sau poate s nceap sub form de abces salivar (deci s fie prima
manifestare a litiazei).
Este prima manifestare a litiazei, cnd exist un calcul n gland. Dac exist un calcul n
gland, e f probabil ca acest calcul poziionat n interiorul glandei s nu produc colic, s nu
reueasc s opreasc n totalitate fluxul salivar ns cu siguran va ncetini fluxul i va crea condiii
pentru infectarea retrograd a glandei (mai ales dac avem un megawharton). Megawhartonul poate
fi dat de litiaz sau poate produce litiaza.
Acest abces salivar se produce prin infectarea salivei de staz cu microorg din cavitatea oral:
Supuraie localizat n arborele salivar
Posibilitate de difuziune extraglandular
Stare general alterat
Semne infecioase generale i locale
Cum se manifest? Dintr-un punct de vedere mai violent dect colica, nu ca i durere ct ca i
semne care nsoesc abcesul: stare general alterat, apar fenomene inflamatorii iniial locale i apoi
generale. Apar dureri la nivelul planeului, pulsatile, accelerate de orice micare funcional:
masticaie, deglutiie, vorbire, mobilizarea limbii i a planeului bucal.
Clinic
- Durerii vii, tensiune, pulsaii la nivelul planeului oral i lojei submandibulare
accentuate de alimentaie, masticaie, deglutiie, palpare
- Tumefacia plicii sublinguale (Creasta de coco)
- Ostium wharton congestionat, deschis, elimin puroi
- Impstarea planeului oral sau a recesului
- Se poate palpa chiar calculul endocanalicular
- Tumefacie submandibular, trismus
- Netratat, abcesul salivar poate conduce la fistule endo/exoorale
Endooral : inflamaia hemiplaneului de partea afectat. n etape mai avansate se produce
elevarea glandei sublinguale n creast de coco cu inflamaie, congestie, depuneri de fibrin.
La Pa se elimin o pic de puroi urmat de secreia sanguinolent sau o pic de saliv de staz,
urmat de puroi, urmat de secreie sero-sanguinolent.
Aceast palpare este dureroas din cauza mpstrii planeului anterior, dar mai frecvent a
recesului dac inflamaia este n gland. Recesul glandei, glanda este mrit de V, este f dureroas la
pa, Pa duce la eliminarea puroiului.
n poza de jos: un calcul aflat n gland a erodat fascia glandei i mucoasa oral i s-a eliminat
spontan mpreun cu puroiul la nivelul planeului posterior (undeva n recesul glandei).
n faze mai avansate se poate ajunge la trismus, n general trismusul este moderat (inflamaia
continu, dac nu se elimin puroiul i crete, poate eroda fascia glandei i se poate transforma ntr-
un abces de loj submandibular adevrat).

4
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Tumora salivar
- Apare dup episoade repetate de infecie glandular
- Reprezint transformarea scleroas a glandei = submaxilit cronic faza
pseudotumoral
Clinic
Dureri reduse, sub form de tensiune
Glanda mrit, consisten dur, suprafaa boselat, uor sensibil, aderene
periglandulare
Papila Wharton congestiv, ulcerat, elimin saliv redus i modificat
Tulburri funcionale reduse
Fibrozare a glandei care apare dup una sau mai multe etape de abces salivar. E o faz
pseudotumoral deoarece la palpare aceast gland are caractere tumorale: mrit de volum,
consisten dur, boselat, funcional este redus sau nefuncional (la Pa intens se poate elimina
o pic de puroi vscos sau deloc), papila Wharton poate fi congestiv. Pot s nu existe semne dac
glanda este complet nefuncional sau poate prezinte fenomene de submaxilit cronic (afeciune
cronic, recurent care d disconfort pacienilor. n acele condiii se poate extirpa glanda).
Tulburrile funcionale sunt reduse, pacienii sunt obinuii deja cu un flux de saliv mai redus.
Sunt absente fenomenele de inflamaie, este doar o gland mrit de volum uor i dur la
palpare care poate prezenta aderene (mobilitatea fiind redus) deoarece de fiecare dat cnd s-a
produs o infecie, inflamaie, abces s-au produs i fenomene de aderene periglandulare (deci glanda
e aderent de milohioidian, de platisma, de musculatura suprahioidian => lucruri care fac dificil
disecia i ndeprtarea chirurgical a glandei.
Poz: calcul voluminos (conglomerat de calculi). Rx defilat de mandibul. Fisutula pe unde s-
a eliminat puroiul. Specimenul de rezecie: glanda submandibular i conglomeratul de calculi. Mai
avem esut glandular doar n zonele glbui, restul fiind esut fibros. Slide 11. Dac glanda i reia
funcionalitatea dup un abces salivar nu se intervine asupra ei chirurgical, dac nu i reia
funcionalitatea i fenomenele inflamatorii se reacutizeaz sau se cronicizeaz atunci se ndeprteaz
chirurgical.
Orice colecie puruelnt are tendina de fistulizare i exteriorizare. Uneori fistulizeaz spre
spaiile profunde, drumul cel mai scurt este spre spaiile profunde (pterigomaxilar,
pterigomandibular, fosa infratemporal). Sunt situaii n care se elimin n planeul posterior. Se
elimin puroiul, eventual unii dintre calculi (care sunt mai mici), fenomenel inflamatorii ncep s
scad i se produce fibrozarea glandei. n poz se vede carcterul boselat, fascia. n dreapta jos: glanda
secionat n 2.

5
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Litiaza parotidian
Este destul de frecvent dar mai puin frecvent dect litiaza submandibular din cauze
morfologice (curgere gravitaional) i funcionale (saliva mixt).
Localizarea calculului
- Canalul stenon
- n gland
Litiaza submandibular reprezint 70-90% dintre situaii.
Cea parotidian e mult mai puin frecvent dect cea submandibular i poate s fie mai puin
evident clinic, deoarece litiaza poate s obstrueze doar un segment al glandei (ex: litiaza parotidian
care afecta doar un segment al glandei - lob superficial, lob inferior- i mai rar toat glanda.
Probabilitatea s am un calcul pe Stenon e mai redus deoarece e decliv, e drept (fr sinuoziti),
avem saliv seroas-mixt mai fluid dect cea submandibular => calculul apare mai frecvent n
gland dect n canal i obstrueaz un segment al glandei i nu ntreaga gland. Din acest punct de
vedere, simptomatologia i fenomenele funcionale sunt mai reduse.
Slide 13: pacient cu litiaz pe Stenon, undeva n poriunea distal deci f aproape de
eliminarea lui spontan sau provocat de medic.
Clinic
Colica salivar de slab intensitate
- Apare mai rar
- De mic intensitate
- Semne clinice clasice
Durere localizat n obraz, regiunea maseterin, iradiere n ureche
Tumefacie moderat a obrazului i/sau a glandei
Papila Stenon tumefiat, ostium deschis
Palparea calculului bimanual n obraz
Poate aprea abcesul salivar = parotidita supurat cu toate semnele clinice exo i
endoorale
Apoi tumora salivar
Colica salivar e de intensitate mult mai slab, dac exist. Rar se observ colic parotidian
pentru c distensia parenchimului parotidian permite o cantitate mult mai mare de saliv (glanda
submandibular e o gland mic aa c e necesar o mic cantitate de saliv pentru a o destinde a
s produc durere pacientului). Glanda parotid e mult mai voluminoas, are lob superficial, profund,
superior, inferior i atunci i trebuie o cantitate mult mai mare de saliv pentru a o destinde => colica
nu mai e att de intens, de violent ca i cea submandibular.
Exist totui dureri i tumefacie.
Poz: stadiu de abces => tumefacie moderat, se vede orificiul canalului Stenon inflamat i la
ndep obrazului i Pa glandei se observ eliminare de puroi urmat de o secr salivar sanguinolet
datorat traumatismului pe care l produce calculul la nivelul glandei sau canalului.

6
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Nervul facial poate fi lezat? Nu, doar dac ar fi o distensie f important puin probabil. Dac
exist deja o efracie a capsulei i un abces parotidian, pot exista afectri ale facialului (tranzitorii, nu
definitive). Afectarea definitiv se produce doar n tumori maligne i traume.
Slide 14 Abces salivar: aceeai tumefacie discret. n colic distensia e mai localizat, nu e aa
difuz ca n abces, se observ umflarea unei zone coresp unui lobul al glandei parotide. n abces
fenomenele de edem mbrac toat reg parotidian, genian, delimitarea fiind mai slab. Poz:
stenon reliefat i inflamat i puroi n cantitate abundent. Cnd se elimin puroi prin orificiu e f bine,
e i dg dif al parotiditlelor sau submaxilitelor n comparaie cu toate celelalte supuraii: faptul c
secreia salivar este modificat. n celelalte abcese :submandibular, maseterin, parotidian, genian
nu avem modificarea secreiei salivare. Modificarea secr salivare e strict un semn legat de inflamaia
arborelui salivar.
Tumora salivar = parotidita cronic
- Glanda mrit
- Consisten dur, scleroas
- nedureroas
Dup mai multe ep inflamatorii, parotiditele cronice sunt specifice, f bine definite i mai
frecvent prezente dect submaxilitele cronice (unde simpt e mult mai violent i se ajunge la
submaxilectomie mai repde). La parotid nu se intervine att de repede s se ndeprteze un lob
parotidian dup o inflamaie pentru c e o altfel de intervenie, mai traumatic pentru pacient.
Slide 15
Astfel poate s apar o pseudotumor, o zon mai dur la palpare, imprecis delimitat, mai
difuz, nu e aa boselat ca i glanda submandibular. E nedureroas sau uor sensibil la Pa.
Pe sialografie: nu se vede seringa aa c este testul de eliminare a subst radioopace.
Eliminarea se produce foarte lent pentru c glanda este hipo/nefuncional.
Dac simptomatologia este redus poate s rmn glanda n stadiul cronic, dac deranjeaz
i exist simptomatologie se pot face lobectomii sau parotidectomii superficiale, ns ca i indicaie
mai rar dect n submaxilectomii.

Diagnosticul pozitiv al litiazei salivare


Anamnestic: prezena triadei simptomatice. de cele mai multe ori un pacient cu o colic
salivar nu l putem surprinde n momentul colice => trebuie s tim s ne dm seama c poate fi
vorba de o colic salivar.
Semne clinice: caracteristice pentru fiecare etap evolutiv.
- Colic
- Abces salivar: se poate confunda cu abces de loj (secreia salivar modificat duce la dg de
inflamaie a glandei + examinri imagistice: radiografie pentru calculi radioopaci, ecografie:
pentru calculi cu mineralizare mai redus)
- Pseudotumor

7
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Cateterismul canalului Wharton sau Stenon


Examinri complementare
- Radiografie simpl: OPT, axial de planeu
- Sialografie
- Ecografie
- CT doar ntmpltor
Axiala de planeu: calcul coraliform n bazinetul glandei sau calcul lunguie aproape de orificiul
Wharton, undeva n zona distal a canalului (favorabil pentru a ndeprta calculul). (slide 17)
OPT: nu se indic pentru a decela calculii ns se pot observa ntmpltor la indicaii pentru
alte patologii. Nu se indic pentru c calculii din submand i parotid se suprapun pe corpul, unghiul
sau ramul asc mand i atunci e dificil de vzut. Poate fi confundat cu o leziune din corpul mandibulei
sau cu hioidul.
Defilata sau retrojugala: se foloseau n trecut, cnd tehnicianul i customiza poziia filmului.
Se poate face retrojugal cu film de retroalveolar dac avem un calcul pe stenon, punem filmul n
gur i venim cu raza prin grosimea obrazului i se obine o astfel de imagine. Dect aceast metod
se poate palpa probabil.
Sialografia
Cum se vede un calcul pe sialografie? O zon radiotransparent sau de o radioopacitate mai
redus dect substana de contrast. Subst de contrast poate s treac pe lng calcul i s ajung n
gland sau se poate opri la calcul.
Nu e o investigaie specific pentru litiaz.
Ecografia
Bun pentru observarea calculilor n canal dar mai ales n gland. Calculii apar sub forma unor
structuri hiperecogene + apariia unui con de umbr distal de calcul
Avantaj: se pot decela inclusiv calculi care nu sunt radioopaci.
Calculul se deceleaz prin apariia unui con de umbr distal de calcul (deoarece calculul
respinge ultrasunetul) i se pot vedea chiar i acele colmatri, acel nisip din gland.
CT
Este overtreatment. Putem decela calculi ntmpltor pe tomografii fcute cu alte indicaii.
Nu se indic CT pentru diagnostic de litiaz pentru c e mult prea invaziv, iradierea e prea
mare i nu se justific. Se poate justifica pentru traum, tumori etc.
Diagnostic diferenial
Trebuie luat pe fiecare dintre etape:
Pe etapa de colic: n care e dominant durerea sau tumora fantom/hernia glandei
Dureri pulpitice
Dureri parodontotice
Nevralgia nervului lingual, nevralgia trigemnal, nevralgia glosofaringian

8
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Foarte rar prindem pacientul n colic (doar dac e internat de obicei). Din anamnez relateaz:
dureri foarte mari.
Muli pun diagnostic de nevralgie trigeminal i l trimit la BMF.
Putem s o comparm cu durerile pulpitice. Ex caz: de la disf temporo mand, oto mastoidite.
Era de fapt un M3 cu o carie sub o obturaie i cu o pulpit cronic. Durere care iradia spre ureche,
inconstant. Pulp acut e mai uor de dg dect cronica.
Dureri parodontotice: pot fi comparate cu o faz de litiaz cronicizat. Durerile paro sunt
dureri de intensitate moderat, cu caracter cronic (nu cu I mare, nu acute)
Nevralgii trigeminal, glosofaringian i a nervului lingual. Cea trigeminal are caracter diurn
i se caracterizeaz prin crize dureroase, care apar i dispar fr motiv, durat: fraciune de secund
i 3 min (deci nu se poate ca o durere care dureaz cteva zile s fie diagnosticat ca nevralgie
trigeminal). Se poate compara cu colica tocmai datorit crizelor.
n etapa de abces salivar se face diagnostic diferenial cu
Abcesul sublingual (submentonier): tumefacie submentonier, creasta de coco cu
inflamaie, congestie, depozite de fibrin. Se poate confunda cu litiaza -> verificm
secreia salivar: dac e modificat e de cauz glandular, dac nu e modificat , e de
cauz odontogen.
Abcesul submandibular: contur ters, congestie, trismus, stergerea imaginii bazilarei,
marginii anterioare a SCM. eventual etiologie litiazica. Verificam prin calit secr salivare.
Limfadenita supurat submandibular: congestie, delimitare precis, aspect nodular
Abces genian, se vede comp palpebral inferioar: poate s fie de la un C superior,
iniial V, apoi perforeaz zona de buccinator i transf n abces genian.
Limfadenit supurat genian
Abcesul lojii parotide
Limfadenit supurat intraparotidian: congestie, delimitat, nodular. Se
caracterizeaz prin: anamnez cu debut nodular.
Abcesul lojii maseterine : poate fi abces de loj maseterin deoarece se vede o
localizare mai profund, se caract prin trismus intens, cauza e de obicei M3 inferior.
Tumora salivar, cand nu mai avem fenomene inflamatorii
- Submaxilite sau parotidite cronice: se pot i suprapune
- Sialadenite specifice: sifilis, tbc, acinomicoz
- Limfadenite cronice
- Tezaurismoz/parotidomegalie: secr salivar nemodificat, normal i abundent
- Sdr sjogren, sicca: care duc la absena secr salivare
- Tumori B sau M de glande salivare. Cu tumori B ntr-un anumit mom al evol parotidiene
paote fi dar o ecografie ne clarific situaia

9
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Evoluie
Poate fi asimptomatic pn la dimensiuni mari ale calculilor (litiaza glandular)
Colici repetate
Abces salivar repetat
Abcesul lojilor
Fistule salivare endo/exoorale
Scleroza glandei => forma pseudotumoral
Poate s debuteze cu colic i poate s existe mai multe ep de colic care s remit spontan
prin eliminarea calculului. Sau poate s existe mai multe ep de colic care s continue apoi cu abcesul
salivar, urmat de fibrozarea glandei (de faza de tumor/pseudotumor).
Poate s nceap direct cu abces, fr colic.
Poate s existe un singur episod sau mai multe de abces.
Variabilitatea evoluiei e mare.
Abcesul e mai frecvent dect celelalte 2.
Prin evol abcesului salivar pot s apar fistule salivare.
Tratament
Este la fel de variabil ca i etapele n care surprindem evol afeciunii.
n funcie de forma clinic i de localizarea calculului:
n colic
Antialgice, antiinflamatorii
Hidratare, administrare stimulente salivare
Drenaj salivar
Suprimarea calculului
Abces salivar
Antibiotice conform antibiogramei, antiinflamatorii
Drenajul secreiei purulente
Suprimarea calculului
Hidratare, administrare stimulente salivare (pilocarpina)
Incizia i drenajul lojii (dac e cazul)
Tumora salivar
Expectativ
Suprimarea glandei
n colic: dac prindem pac n colic dm medicamente s treac colica. Apoi o examinare
clinic i img s vedem unde e calculul: dac e abordabil ncercm s l eliminm (dac e pe wharton
spre regiunea distal se poate ndep chiru, dac e mic se poate elimina, dac e mare se intervine chiru
strict la nivelul canalului i se face sialolitotomie). Sialolit = calcul. Sialolitotomie = tiem s scoatem
calculu / ndep chiru a calculului din canal.

10
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Dac avem abces recoltm secr purulent, dm AB cu spectru larg pn la rezultat, hidratm
pac, antiinflamatorii i masaj pentru evacuarea secreiei din gland. Stimularea secr salivare s spele
infecia din gland i masaj.
La pseudotumor: ne gndim dac ndeprtm chiru glanda sau un lob al su.

Pilocarpina: metoda de adm.


Dac evoluia abcesului e prin ruperea fasciei i exteriorizarea secr purulente n loj: trat abces
de loj cu etiologie litiazic.

Tumora salivar
2 variante: expectativ cnd nu exist modificri estetice sau funcionale importante. nu se
produce o cronicizare a afeciunii .
Dac exist episoade recurente de acutizare, chiar pe fondul unei pseudotumori: fibroz
periglandular. Disecia glandei dupa unul sau mai multe episoade e dificila pt ca glanda va adera de
milohiodian, tendonul intermediar al digastricului , de musculatura plansului prin fenonemene de infl
periglandulara.

Suprimarea calculului
Am descoperit calculul, ce putem face cu el?
Litotriie
Endoscopie
Sialolitotomie
Suprimare chirurgical
n calculii localizai n partea accesibil a canalului
n calculii din gland i/sau bazinet se suprim mpreun cu glanda.
Litotriia extracorporal: aparat care bombardeaz calculul i se fragmenteaz a s poat fi
eliminat. Greu la cap gt: la rinichi e o zon larg, se sparge sau nu. La cap gt e o concentraie mare
de elem anatomice de mici dimensiuni. Acel con nu e suficient de direct i redus pt aceast
intervenie.
Endoscopic, se intr cu endoscop mic special pt glandele salivare cu camer i gherue care
prind calculul i l ndeprteaz. Are balon n fa care dilat canalul. Asta facem dac avem un calcul
ovalar situat n canal. Dac avem calcul n bazinet e mai dificil (prima i a 2 a curbur de pe wharton).
ndeprtare chirurgical: sialolitotomie. Se poate tri f ok fr o gland submandibular.
Intervenia e de dificultate mic-medie. Sublinguala dreneaz tot n acelai canal: rmne i continu
s lucreze. ndeprtm glanda, pensm canalul i e suficient.

11
Chirurgie curs 4, an VI, sem 2

Dac avem whartonit cu periwhartonit atunci mpreun cu glanda submandibular ndep


ntregul traiect wharton. Se ligatureaz sublinguala i se atrofiaz nemaifiind funcional (nu trebuie
neaprat s o ndeprtm).
n general, cnd avem calcul n bazinet nu trebuie s ndeprtm wharton. ndeprtm tot
wharton cnd e afectat de whartonit, cnd e fibros i ngroat.
Sialolitotomia: ndep chiru a calculului din canal se face n zonele n care se poate aborda:
- n regiunea distal a steonului (unde perforeaz deja m si ajunge submucos n port distala 1
2 cm).
- La wharton putem merge pn spre post.
Pt ca s nu plece calculul napoi se merge cu un fir i se face ligatur n spatele calcului.
Anestezie, cu ligatur transfixiant srngem nodul pt ca n manoperele de disecie s nu mpingem
calculului napoi n gland. Incizie longitudinal care pornete de la orif wharton, se disec mucoasa,
se identif wharton, incizie longitudinal mic. Cnd am incizat wharton nu tr s cutm calculul pt c
va fi adus la suprafa de saliv i apoi se las deschis. Nu se pun fire, nu se nchde plaga petru c nu
vrem s producem stenoze, lsm ca o fistul salivar endooral. Se vindec secundar.
Sialolitotomie: Se disec practic wharton, cnd se face incizia longit, se indep calcul, se
maseaz glanda i se elimin ali calculi sau saliv de staz sau puroi, se laveaz glanda, se stim secr
salivar (f imp stim secr salivare pt c crescnd fluxul salivar se ndep din int glandei bact i secr
purulent).

Slide 35: submaxilectomia


Slide 36: zona fibroas a glandei. Gland dur din pufoas cum e nomrla. Calcul coralliform

12